Пожилой мужчина с остро возникшей болью в груди

Автор: Магнус Носсен (An elderly male with acute chest pain)

Пациент в данном случае — мужчина за 90 с анамнезом рака предстательной железы и хронической мерцательной аритмии, принимающий пероральные антикоагулянты. Пациент вызвал скорую медицинскую помощь из-за внезапно возникшей боли в груди. Ниже представлена ЭКГ, записанная сотрудниками неотложной медицинской помощи до госпитализации.

Эта ЭКГ была записана со скоростью бумаги 25 мм/с. Формат записи — формат Кабрера (см. комментарий доктора Грауэра в публикации Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?, для ознакомления с форматом Кабрера). Ниже представлена ЭКГ, оцифрованная с помощью приложения PMcardio.

==========

— Что вы думаете об этой ЭКГ, записанной до госпитализации? —

===========

Дежурный кардиолог описал эту ЭКГ как «необычную и сложную для интерпретации». В связи с наличием типичных симптомов пациенту была показана срочная коронарография. Несмотря на необычную ЭКГ, важно тщательно проанализировать её для выявления основной патологии.

Интерпретация

Ритм нерегулярный, частота сердечных сокращений составляет 82 уд./мин. Ритм – фибрилляция предсердий. Комплексы QRS широкие, что свидетельствует о блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) в сочетании с отклонением электрической оси сердца влево, что соответствует блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛН). В боковых отведениях I и aVL визуализируются острейшие зубцы T. В отведениях V4, V5 и V6 также наблюдаются острейшие зубцы T, но им предшествует депрессия сегмента ST, характерная для морфологии deWinter. В нижних отведениях II, III и aVF наблюдаются реципрокные изменения с лёгкой депрессией сегмента ST и инверсией зубца T.

Эта ЭКГ подтверждает диагноз окклюзии левой передней нисходящей артерии (ПМЖВ), на что указывают острейшие зубцы T и паттерн deWinter в переднебоковых отведениях. БПНПГ и блокада левой передней ветви (БПВЛН) затрудняют выявление этих признаков.

Если эта ЭКГ вас не убедила, взгляните на сравнение прекардиальных отведений, записанных на догоспитальной ЭКГ, с ЭКГ 12-летней давности. Обратите внимание на резкие изменения сегмента ST-T.

Старая ЭКГ в архиве с данными о БПНПГ и блокаде передней ветви левой ножки (БПВЛН)

===========

В данном случае для интерпретации ЭКГ «Королева Червей» не использовалась. Однако, если бы мы ее применили, то она бы выявила ИМО. См. изображение ниже, где представлена интерпретация и пояснения «Королевы Червей» при предоставлении мне первичной догоспитальной ЭКГ.

Интерпретация и пояснения «Королевы Червей»

Интерпретация ритма и проводимости «Королевы Червей»

Результат:

Пациент был срочно доставлен в рентгеноперационную, где был выявлен субтотальный стеноз проксимального отдела левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и проведено стентирование. При поступлении уровень тропонина Т составлял 353 нг/л, а затем увеличился до 4409 нг/л (очень высокий уровень тропонина Т, соответствующий обширному инфаркту миокарда, эквивалентный пиковому уровню тропонина I 20 000–40 000 нг/л или выше). Эхокардиография выявила аномалию движения верхушки, согласующуюся с данными ЭКГ и данными, полученными во время процедуры катетеризации.

Фрагмент видео выше апикальной 4-х камерной проекции, демонстрирует нарушения движения дистального перегородочного сегмента и верхушки, как и ожидалось на основании данных ЭКГ и ангиографии.

ЭКГ, записанная на следующий день после процедуры ЧКВ

Изначально ЭКГ была записана со скоростью движения бумаги 50 мм/с. Здесь она «сжата» по оси X, так что создается впечатление, что она была записана со скоростью 25 мм/с. Формат представлен в формате Кабреры (см. комментарий доктора Грауэра в публикации, указанной выше, для обзора формата Кабреры).

===========

После процедуры ЧКВ и восстановления кровотока в ПМЖВ на ЭКГ наблюдаются классические признаки реперфузии. Инверсия зубца T в ранних прекардиальных отведениях V1 и V2 обычно наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) как часть вторичных изменений реполяризации. Однако на данной ЭКГ инверсия зубца T распространяется на все прекардиальные отведения. Кроме того, амплитуда зубца R в отведениях V4 и V5 значительно снижена по сравнению с догоспитальной ЭКГ, что указывает на значительную потерю миокарда.

Отмечается стойкая блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛН), которые, если они вызваны острым инфарктом миокарда, связаны с неблагоприятным прогнозом. Однако, поскольку эта бифасцикулярная блокада присутствовала на ЭКГ, зарегистрированной 12 лет назад, она не имеет такого же прогностического значения. Пациент чувствовал себя хорошо в краткосрочной перспективе.

Уроки:

• БПНПГ и БПВЛН могут затруднить интерпретацию ЭКГ при острой ишемии. В случае сомнений всегда сравнивайте данные со старой ЭКГ, если она доступна.
• Королева Червей обучена выявлять ишемические изменения при нарушениях проводящей системы и может оказать помощь врачам в выявлении ишемии при широком комплексе QRS.

=============

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Согласно доктору Носсену, изменения на сегодняшней первичной ЭКГ соответствуют зубцам T deWinter, что, учитывая анамнез новой боли в груди у этого мужчины старше 90 лет с диагностированной фибрилляцией предсердий, является диагностическим признаком острого ИМО ПМЖВ. Я считаю эту запись примечательной по следующим причинам:

• Она представляет собой отличный пример зубцов T deWinter — с некоторой модификацией этого паттерна из-за ранее существовавшей блокады ножек пучка Гиса и предшествующих изменений сегмента ST-T.
• Отмечен плавный переход от одного отведения от конечности к следующему в формате Кабреры.
• Флуктуация низкого вольтажа в отведениях от конечностей, по-видимому, отражает соответствующее изменение функции ЛЖ.

============

Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ с записью 2013 года:

Для удобства сравнения на рисунке 1 я поместил сегодняшнюю исходную ЭКГ вместе с предыдущей ЭКГ 2013 года. Обратите внимание на следующее:

• В последние годы в блоге доктора Смита, посвящённом электрокардиограммам, мы рассматривали множество разновидностей зубцов T deWinter (обзор этого синдрома, включая описание из оригинальной рукописи deWinter 2008 года, см. мой комментарий в публикации Еще одна ЭКГ которую ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно знать, и почему ее известность раздражает доктора Смита).
• По словам доктора Носсена, в отведениях V4, V5, V6 на ЭКГ №1 наблюдается характерная депрессия точки J, из-за которой возникает резкий подъём сегмента ST, завершающийся высокими, объемными зубцами T в этих трёх отведениях.
• Удивительно, но в передних отведениях на ЭКГ №1 таких острейших зубцов T нет. Предыдущая ЭКГ (2013 г.) позволяет понять причину этого: ЗЕЛЕНЫЕ стрелки на ЭКГ №2 указывают на ранее существовавшую депрессию точки J в отведениях V2, V3 (и, возможно, даже на небольшое снижение ST в отведении V1).
• По сравнению с записью 2013 г., я интерпретировал сегмент ST в отведении V1 на ЭКГ №1 как выпуклый и теперь слегка приподнятый. Необычно сформированные двухфазные зубцы T в отведениях V2, V3 на ЭКГ №1 я интерпретировал как результат паттерна зубца T deWinter — депрессии ST-T вследствие ранее существовавшей блокады ножки пучка Гиса — и обширного развивающегося переднеперегородочного инфаркта, «пытающегося» приподнять сегмент ST в передних отведениях.
• Хотя в кратком анамнезе, который нам предоставили, об этом не упоминается, глубокий и широкий зубец Q в отведении V1 на ЭКГ №2 свидетельствует о том, что у пациента к 2013 году в анамнезе был перенесенный переднеперегородочный инфаркт. На сегодняшней первичной записи (в пределах пунктирных КРАСНЫХ кругов на ЭКГ №1) наблюдается расширение этих передних зубцов Q.
• По словам доктора Носсена, в отведениях aVL и I на ЭКГ №1 наблюдаются острейшие зубцы T («более широкие» на вершине и более широкие у основания, чем должны быть) с реципрокной депрессией сегмента ST в каждом из нижних отведений (СИНИЕ стрелки в отведениях II, III, aVF). Эти изменения в отведениях от конечностей типичны для острой проксимальной окклюзии ПМЖВ. 
• Как я уже отмечал в своём комментарии в вышеуказанной публикации, «красота» формата Кабреры заключается в гораздо более логичном отображении последовательности отведений от конечностей, при котором между каждым из 6 отведений от конечностей имеются равноудалённые 30-градусные интервалы (что позволяет реализовать это благодаря замене отведения -aVR на отведение +aVR). Это легко оценить на ЭКГ №1, где отведения -aVR и II служат «переходными отведениями» между острейшими зубцами T в отведениях aVL и I и выраженной реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях aVF и III.
• Наконец, обратите внимание на низкий вольтаж, который уже присутствовал в отведениях от конечностей на записи 2013 года. Амплитуда QRS в отведениях от конечностей была немного больше на сегодняшней исходной ЭКГ, но обратите внимание, насколько крошечной стала амплитуда QRS на сегодняшней окончательной записи, записанной после процедуры ЧКВ (эта окончательная ЭКГ показана выше в обсуждении доктора Носсена). Этот экстремально низкий вольтаж, который теперь виден на сегодняшней ЭКГ после ЧКВ, имеет значение, поскольку он почти наверняка отражает снижение функции ЛЖ («оглушение миокарда») вследствие обширного переднебокового инфаркта у этого пациента.

===========

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ и ЭКГ 2013 года.

Боль в груди и очень широкая БПНПГ

Оригинал: Chest pain and a very wide RBBB. Мне прислал эту ЭКГ без какой-либо информации один из читателей:

Что вы думаете?

Интерпретация читателя была такой: «У пациента, предположительно, старая блокада, но не знаю, какая именно. Мне показалось, что это блокада правой ножки и она похожа на плавник акулы».

Это «плавник акулы»?

Нет, это не «плавник акулы». Это БПНПГ и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, а длительность комплекса QRS настолько велика (около 195 мс), что он почти похож на плавник акулы. Но «плавник акулы» возникает из-за слияния зубца R с сегментом ST (см. пример ниже и множество примеров здесь). Можно подумать о гиперкалиемии, когда QRS при БПНПГ такой широкий, но, насколько мне известно, в данном случае гиперкалиемии не было.

Это просто очень широкая БПНПГ (большинство БПНПГ менее 170 мс, а большинство БЛНПГ менее 190 мс).

ЭКГ позволяет диагностировать окклюзию ПМЖВ, даже без синдрома «плавника акулы». Обратите внимание на небольшую элевацию ST в V2, где должна быть дискордантная депрессия ST, элевацию ST в V3-6 и острейший зубец T в отведении V5. ИМО ПМЖВ связанный с БПНПГ/БПВЛН ужасен.

Отсутствует начальный зубец r в rSR' («кроличьи уши»), типичный для БПНПГ. Вместо этого наблюдается небольшой зубец q. Это говорит о том, что инфаркт, вероятно, подострый и соответствует многочасовой боли в груди. Это также наблюдается при БПНПГ с аневризмой ЛЖ. (Но V4-6 исключают аневризму и являются признаком подострого ИМП).

Я сразу ответил, что это ИМП ПМЖВ, а не «плавник акулы».

Затем он сказал мне, что это был мужчина средних лет с периодическими болями в груди, которые беспокоили его в течение нескольких дней, которые стали постоянными и сохранялись в течение многих часов.

Модель PMCardio «Королева сердец» с искусственным интеллектом видит всё:

Диагноз поставлен с высокой степенью уверенности.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева сердец» и возможности ИИ-пояснений (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/

Пациенту была немедленно была выполнена ангиография, и у него была обнаружена проксимальная окклюзия ПМЖВ (в устье — очень опасная).

Вот акулий плавник ПМЖВ из этой публикации:

Вот еще один из примеров (нижнезаднего) плавника акулы из этой публикации:

=========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины

Сегодняшний случай иллюстрирует, насколько сложно иногда бывает оценить острое ишемическое изменение по одной ЭКГ при наличии фонового нарушения проводимости. Это особенно актуально, когда: i) комплекс QRS очень широкий; — ii) есть признаки перенесенного инфаркта; — и iii) отсутствует «старая» ЭКГ для сравнения.

• Для ясности на рисунке 1 я обозначил на сегодняшней первичной ЭКГ те изменения, которые, по моему мнению, наиболее точно указывают на диагноз.

Почему на ЭКГ № 1 видны острые изменения:

На ЭКГ на рисунке 1 — синусовый ритм с частотой ~ 60 в минуту, нормальный интервал PR и очевидное расширение комплекса QRS:

• Как показывают начальные и конечные границы комплекса QRS в одновременно зарегистрированных отведениях I, II, III, я оценил длительность QRS = 0,16 с. Такая степень расширения QRS при отсутствии острой интоксикации почти всегда сопровождает выраженное фоновое заболевание сердца.
• Преобладающая позитивность комплекса QRS в правом отведении V1 (паттерн qR) — в сочетании с широкими конечными зубцами S в левых отведениях I, aVL — наиболее характерна для блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• Преобладающая негативность (паттерн rS) в каждом из нижних отведений в сочетании с паттерном qR в боковых отведениях I, aVL соответствует блокаде передней ветви левой ножки (БПВЛН), что позволяет предположить наличие двухпучковой блокады (БПНПГ/БПВЛН).

Патологические зубцы Q:

• При неосложненной двухпучковой блокаде не должно быть широкого начального зубца Q в отведениях aVL, V1, V2. И хотя зубец Q в отведении I крошечный, он выглядит шире, чем должен быть (4 зубца Q внутри пунктирных СИНИХ овалов на рисунке 1). Особенно в сочетании с широким комплексом QRS, указывающим на БПНПГ/БПВЛН, это убедительно свидетельствует о переднебоковом инфаркте вследствие окклюзии ПМЖВ в какой-то момент времени.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Без «старой» ЭКГ мы не смогли бы определить, является ли какой-либо из вышеперечисленных признаков острым. Однако отведения V3–V6 являются острыми!

• Мой «взгляд» сразу же привлекли два отведения в КРАСНОМ прямоугольнике. В отведениях V4 и V5 наблюдается выпрямление сегмента ST со значительным подъёмом точки J, чего быть не должно (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• Хотя это трудно оценить из-за небольшого размера комплекса QRST с некоторой артефактной волнообразностью сегмента ST, я интерпретировал изменения под КРАСНОЙ стрелкой в отведении V4 как указание на деформацию терминальной части QRS, что подтверждает наличие острого ИМО ПМЖВ (см. мой комментарий и иллюстрацию в публикации Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST, чтобы узнать больше о таком симптоме).

Соседние отведения указывают на участие дополнительных отведений в остром процессе:

• Аномальное выпрямление сегмента ST с избыточным подъёмом точки J также наблюдается в отведении V6 (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• Изменения в отведении V3 довольно тонкие. В норме при БПНПГ депрессия сегмента ST-T, которую мы видим в отведениях V1, V2, не должна резко заканчиваться в отведении V3, особенно учитывая стойкое преобладание зубца R в этом отведении. Вместо этого пунктирная КРАСНАЯ линия в этом отведении показывает некоторую элевацию сегмента ST в отведении V3, хотя её не должно быть. Я интерпретировал картину ST-T в отведении V3 как «переходное отведение» между депрессией сегмента ST-T, вызванной БПНПГ, в отведениях V1, V2 и аномальной острой элевацией ST вследствие ишемического инфаркта миокарда в области ПМЖВ, наблюдаемым в отведениях V4, V5.

=========================================

Подводя итоги:

У этого пациента с тревожными симптомами последние 3 дня сегодняшняя ЭКГ указывает на острый ишемический инфаркт миокарда в области ПМЖВ, требующий немедленной катетеризации. Являются ли БПНПГ/БПВЛН и аномальные зубцы Q «новыми» (появившимися в течение последние 3 дня) — и/или перенес ли пациент ранее передний инфаркт миокарда, а сейчас у него новый наслоившийся ИМО ПМЖВ — неизвестно без дополнительного анамнеза и без предыдущей ЭКГ.

• Но независимо от того, что можно считать «новым» или «старым» или «новым, наложенным на старый», аномальные изменения ST-T в отведениях V3–V6 следует считать новым острым событием, пока не будет доказано обратное с помощью неотложной катетеризации.

Рисунок 1:  Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Клинический разбор: Вспомнить все...

К сожалению, у Стива затянувшаяся пауза. А мы прподолжаем и в конце лета вспомним многие ключевые моменты диагностики ИМО (ECG Blog #494 — Much to Learn from this Case ...). Большое спасибо Кену за блестящий разбор. 

ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилого пациента с анамнезом «диспепсии» и болью в груди. Он принял 2 таблетки «Тумс», симптомы облегчились настолько, что он заснул, но проснулся от боли в груди 10/10.

ВОПРОСЫ:

• Как бы вы интерпретировали ЭКГ №1, записанную по поступлении в отделение неотложной помощи?
• Вы бы назначили катетеризацию? (Подумайте, ПОЧЕМУ вы бы назначили или не назначили катетеризацию, основываясь на вышеприведенном анамнезе и ЭКГ на рисунке 1).

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае, записанная в отделении неотложной помощи у пожилого пациента с впервые появившейся болью в груди. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Дальнейшее наблюдение за пациентом:

Катетеризация не была инициирована. Проблема заключалась в том, что ЭКГ №1 не вполне соответствует «критериям ИМпST». То есть, у этого пациента элевация сегмента ST в отведениях V2 и V3 не превышает 1,5 мм (Akbar and Mountfort — StatPearls, Oct. 2024).

• Исходный уровень тропонина был немного повышен.
• Боль в груди пациента начала стихать благодаря морфину, назначенному в отделении неотложной помощи.

 ВОПРОС:

• Что вы думаете о вышеописанной ситуации?

==========================

Продолжение случая:

Была найдена предыдущая ЭКГ пациента (показана на рисунке 2).

 ВОПРОС:

• Изменяет ли ваше мнение об этом случае наличие этой предыдущей ЭКГ?

Рисунок 2: Предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента.

МОИ мысли:

Согласно материалам сегодняшнего КОММЕНТАРИЯ В КОНЦЕ СООБЩЕНИЯ, строгое соблюдение критериев ИМпST, основанных на измерении миллиметров, приводит к пропуску массы острых ИМО (= инфарктов миокарда, вызванных окклюзией). Проще говоря, соответствие критериям ИМпST в большей степени зависит от того, когда в ходе процесса была снята ЭКГ, а не от того, произошла ли острая окклюзия крупной коронарной артерии.

• Этот процесс не «статичен». Напротив, ИМО обычно начинается с острой коронарной окклюзии (сопровождающейся впервые возникшей болью в груди и подъёмом сегмента ST), но на протяжении всего события процесс может быть «прерывистым» (т.е. ещё до начала лечения «виновный» сосуд может спонтанно открываться, а затем спонтанно закрываться, иногда переходя из открытого состояния в закрытое, пока в конечном итоге не будет достигнуто конечное состояние «виновной» артерии).
• Данные анамнеза указывают на то, что в какой-то момент могла произойти спонтанная реперфузия, поскольку симптомы у пациента не постоянны, а то усиливаются, то ослабевают. Если исходная ЭКГ снята после того, как симптомы уменьшились (или исчезли), то может наблюдаться некоторая степень «псевдонормализации» (т.е. подъём сегмента ST может возвращаться к исходному уровню, двигаясь к депрессии ST и инверсии зубца T, поскольку «виновная» артерия теперь открыта).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Анамнез в данном случае потенциально соответствует некоторой степени спонтанной реперфузии, поскольку «несварение желудка» и начальная боль в груди у этого пациента улучшились настолько, что она смог заснуть. Причина, по которой важно знать этот аспект анамнеза, заключается в том, что он предупреждает ВАС о том, что наличие едва заметных, кажущихся минимальными изменений ST-T может иметь значение, ЕСЛИ ЭКГ находится в процессе «псевдонормализации». Также подчеркивается, что для выявления «динамических» изменений ST-T, которые могут сохраняться до полного развития острого ИМО, может потребоваться частая регистрация серийных ЭКГ.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Клиническая проблема заключается в том, что спонтанно открывающаяся артерия может так же легко спонтанно закрыться. Именно поэтому после распознавания острого ИМО необходимо радикальное лечение (в идеале — экстренная катетеризация с чрескожным коронарным вмешательством), даже если пациент уже не испытывает боли, чтобы предотвратить повторное закрытие «виновной» артерии.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Морфин не следует назначать до тех пор, пока не будет принято решение о проведении экстренной катетеризации (или, если круглосуточная катетеризация недоступна, — до тех пор, пока не будет принято решение о начале тромболитической терапии). Это связано с тем, что морфин может маскировать боль в груди пациента, создавая ложное чувство уверенности в завершении процесса. Нам известно, что именно это и произошло в сегодняшнем случае, поскольку решение о катетеризации сердца было отложено на следующий день.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Подробности сегодняшнего случая отсутствуют. Мы знаем об этом, потому что: i) Временная корреляция между наличием и относительной тяжестью боли в груди у данного пациента и исходной ЭКГ не была отмечена (самый простой способ задокументировать эту корреляцию — это записывать на каждой ЭКГ симптомы пациента на тот момент по шкале от 1 до 10); и ii) Частые серийные ЭКГ, по-видимому, не проводились (т.е. повтор исходной ЭКГ в течение 15–30 минут часто выявляет острые «динамические» изменения ST-T, подтверждающие продолжающийся острый процесс, требующий немедленной катетеризации и радикального лечения).
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Необходимо часто записывать повторнные ЭКГ в течение нескольких минут или первых нескольких часов, пока не будет получена уверенность в том, что у вашего пациента был (или нет) острый ИМО. Тем не менее, у пациента с тревожными новыми симптомами (как в сегодняшнем случае) любое повышение уровня тропонина достаточно для явного показания к неотложной катетеризации.
• ЖЕМЧУЖИНА № 6: Тропонины — далеко не идеальный индикатор острого процесса. Напротив, они служат своего рода «зеркалом заднего вида» уже произошедшего повреждения миокарда (из-за естественной задержки после острой коронарной окклюзии до момента высвобождения достаточного количества тропонина для определения в анализе крови). Иногда, несмотря на острый ИМО, начальный уровень тропонина может быть отрицательным (это может произойти, если острая коронарная окклюзия была очень короткой, о чем может свидетельствовать анамнез кратковременного церебрального паралича). 

==========================

МОЕ Впечатление от сегодняшней начальной ЭКГ:

Я посчитал, что в данном случае неотложная катетеризация была показана сразу после регистрации первой ЭКГ. Для ясности на рисунке 3 я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ признаки, подтверждающие моё мнение о необходимости неотложной катетеризации.

• Сегодняшний пациент поступил в отделение неотложной помощи с новой болью в груди. Это сразу же помещает его в категорию повышенного риска острого сердечного события.
• Ритм на рисунке 3 — синусовая тахикардия с частотой чуть более 100 в минуту. Важно понимать, насколько реже у пациентов с неосложнённым острым инфарктом миокарда наблюдается синусовая тахикардия, если только не наблюдается «что-то ещё» (например, сердечная недостаточность; шок).
• Имеется двухпучковая блокада (= БПНПГ/БПВЛН), которая, будучи острой, является особенно тревожным признаком, особенно в сочетании с острой окклюзией левой передней нисходящей артерии (ЛПНА).
• Итак, мой «взгляд» сразу же привлекли отведения внутри КРАСНОГО прямоугольника. Небольшие, но чёткие начальные зубцы Q видны в отведениях V1 и V2. Пока не доказано обратное, эти начальные зубцы Q не являются признаком неосложнённой БПНПГ, а служат маркером того, что в какой-то момент времени произошёл переднеперегородочный инфаркт.
• Обычно при БПНПГ наблюдается некоторая депрессия сегмента ST-T в одном или нескольких передних отведениях. В результате небольшая элевация сегмента ST, особенно в отведении V2 (а также, хотя и в меньшей степени, в отведениях V3, V4, V5), является значимой и указывает на острый процесс. (Настойчивое требование наличия миллиметровой элевации сегмента ST в отведениях V2, V3 у пациента с БПНПГ, при которой депрессия ST обычно ожидаема, бессмысленно).
• КРАСНЫЕ стрелки в ряде отведений на рисунке 3 указывают на острейшие ST-T (особенно в отведениях V3, V4, V5, где эти зубцы T непропорционально увеличены по сравнению с умеренными зубцами S в этих отведениях).
• И наконец, наблюдается реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (особенно это отмечено СИНЕЙ стрелкой в отведении III).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У этого пожилого пациента с впервые выявленной болью в груди (даже без учета повышенного уровня тропонина и наличия предыдущей ЭКГ) ЭКГ №1 следует интерпретировать как крайне тревожную, учитывая синусовую тахикардию, бифасцикулярную блокаду (БПНПГ/БЛПН), потенциально значимые зубцы Q в отведениях aVL, V1, V2 и элевацию ST в отведениях V2, V3 с острейшими ST-T в отведениях V2–V5 ==> острая проксимальная окклюзия ПМЖВ (ЛПНА), пока не будет доказано обратное.

• Ожидание дальнейшего подъема сегмента ST (который может и не произойти) или ожидание новых результатов тропонинов, серийных ЭКГ или ЭхоКГ не принесет никаких результатов, поскольку не изменит необходимости неотложной катетеризации с чрескожным коронарным вмешательством.

Рисунок 3: Я разметил начальную ЭКГ.

А как насчет предыдущей ЭКГ?

Несмотря на веские показания к неотложной катетеризации на основании анамнеза и начальной ЭКГ, консультанты (и ваш врач) иногда могут не хотеть проводить катетеризацию сердца так быстро.

• ЖЕМЧУЖИНА №7: Если необходимо убедить вашего консультанта, сравнение начальной ЭКГ вашего пациента с предыдущей ЭКГ и/или с одной или несколькими последовательными ЭКГ часто покажет различия в морфологии ST-T, подтверждающие остроту изменений на начальной ЭКГ.

ЖЕМЧУЖИНА №8: Слишком часто упускается из виду, насколько полезным может быть сравнение разных ЭКГ по отведениям после объединения обеих ЭКГ. 

• Предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента представлена на рисунке 2. Теперь, когда я сопоставил обе записи, не стало ли гораздо проще сравнить ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 4?
• Какие из описанных мной выше изменений ЭКГ, как мы теперь видим на рисунке 4, являются острыми? Теперь, когда мы можем сравнить эти две ЭКГ, рассматривая их по отведениям?

Рисунок 4: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с предыдущей ЭКГ этой пациентки. 

Сравнение с предыдущей ЭКГ:

Ритм на обеих ЭКГ на рисунке 4 синусовый, с частотой около 100 уд./мин (на ЭКГ № 1 частота сердечных сокращений несколько выше).

• Оказывается, бифасцикулярная блокада (= БПНПГ/БПВЛН) не новая! Напротив, она присутствовала на предыдущей записи. С одной стороны, хорошо, что острый ИМО у этого пациента не связан с новой БПНПГ/БПВЛП, поскольку это особенно тяжёлое нарушение проводимости, возникающее в результате острой окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА).
• С другой стороны, длительное наличие бифасцикулярной блокады в сочетании с фрагментацией комплекса QRS (= зазубрина, которую мы видим в нескольких отведениях ЭКГ № 2) — убедительно свидетельствует о наличии тяжёлой ишемической болезни сердца у пациента.
• Вышесказанное означает, что изменения ST-T, описанные мной ранее на сегодняшней первичной ЭКГ, являются новыми! На ЭКГ №2 не было элевации ST в отведениях V2 и V3, а также не было острейших зубцов T в отведениях V2–V5. Кроме того, отведения от конечностей на предыдущей записи не показывали изменений, отмеченных цветными стрелками на ЭКГ №1.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сравнение на рисунке 4 сегодняшней первичной ЭКГ и предыдущей записи этого пациента подтверждает остроту диффузных изменений ST-T у этой пожилого пациента, у которого сейчас развилась новая боль в груди. Любые сомнения в наличии острой окклюзии ПМЖВ (и необходимости неотложной катетеризации) должны были быть устранены сразу после обнаружения этой предыдущей записи.

===========================

Заключение по случаю:

Через день после поступления пациента в больницу была проведена катетеризация сердца. Это подтвердило наличие «виновной» артерии ЛПНА, которая была стентирована. К сожалению, к тому времени повреждение уже было произошло.

===================================

Благодарность: Благодарю за анонимное сообщение об этом случае и предоставленную запись.

==================================

КОММЕНТАРИЙ №1

Дополнительные материалы — об интерпретации ЭКГ при инфарктах миокарда (ИМ), не соответствующих критериям инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (ИМпST) на основе миллиметрового диапазона. В блоге имеется длинный список ключевых слов, ведущих к многочисленным публикациям (более 1500) с дополнительной информацией об инфарктах миокарда.

P.S.: Чтобы узнать отрезвляющий и наводящий на размышления случай, который обсудил кардиолог доктор Вилли Фрик (с моими редакционными комментариями внизу страницы, в публикации Нормальное лечение ОКС, все по инструкции! Но нормальное лечение ОКС могло бы быть намного лучше. Это сообщение все пояснит), ознакомьтесь с этим случаем.

• Как мы с доктором Фриком подчеркиваем, не только текущая «парадигма ИМпST» устарела, но и в случаях, подобных описанному нами, поскольку врачи ждали окончательного выполнения критериев ИМпST, катетеризация сердца и ЧКВ задерживались более чем на сутки.
• НО — поскольку рентгеноперационная была активирована в течение часа после ЭКГ, которая наконец-то соответствовала критериям ИМпST, — этот случай будет занесен в регистры как «высокоуспешный с быстрой активацией катетеризации в течение часа после выявления ИМпST». Эта ошибочная интерпретация событий полностью игнорирует клиническую реальность: у этого пациента была напрасно потеряна значительная часть миокарда, поскольку первичная ЭКГ (записанная более чем за 24 часа до этого) явно диагностировала ИМпST(-)/ИМпST(+), но не была предпринята никаких мер, поскольку врачи «застряли» на протоколе ИМпST.
• К сожалению, результатом является появление ошибочной литературной «поддержки», предполагающей обоснованность устаревшей и совершенно неверной парадигмы.
• КЛЮЧЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ РЕАЛЬНОСТЬ: Многие из наблюдаемых нами острых коронарных окклюзий никогда не сопровождаются подъемом сегмента ST (или подъем сегмента ST развивается только на поздних стадиях), в то время как внимание к дополнительным ЭКГ-критериям в приведенных выше источниках может позволить нам выявить острый ИМО во многих из этих случаев ИМпST(-).

==================================

70-летняя пациентка с острой болью в груди, блокадой правой ножки пучка Гиса, подъемом сегмента ST и большими зубцами T

Пациентка около 70 лет без сердечного анамнеза, вызвала службу 911 из-за острой боли в груди (70-something with acute chest pain, Right Bundle Branch block, ST Elevation, and large T-waves)

Вот догоспитальная ЭКГ:

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокада передней левой ножки пучка Гиса. Подъём сегмента ST на 2 мм в отведениях V3 и V4. Подъём сегмента ST более 1 мм в отведениях V5 и подъём сегмента ST = 1 мм в отведениях V6. При БПНПГ «должен» отсутствовать подъём сегмента ST. Обычно в отведениях V1-V3 наблюдается депрессия сегмента ST, дискордантная положительному зубцу R’. В данном случае в отведениях V3 положительный зубец R’ отсутствует. Вместо этого наблюдается отрицательный зубец S, поэтому можно ожидать дискордантную элевацию сегмента ST. То же самое относится к отведениям V4-6. Однако при БПНПГ в отведениях V4-6 обычно наблюдается широкий зубец S, но «должен» отсутствовать подъём сегмента ST. Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокады левой передней ветви (БПВЛН) при подозрении на окклюзию ПМЖВ (ИМО) – особенно неблагоприятное сочетание. Мне доводилось наблюдать его обычно после остановки сердца, до остановки сердца или при остром кардиогенном шоке. Это действительно ужасно (см. примеры ниже).

Кроме того, зубцы T указывают на острейшие зубцы T в отведениях V3–4.

Рентгеноперационная была активирована догоспитально в связи с подъёмом сегмента ST.

Я не был лечащим врачом, но пришёл и посмотрел на эту догоспитальную ЭКГ. Я подумал, что это, вероятно, «фейк» (имитация ИМпST или ИМО). Просто мне это не показалось похожим на ИМО.

Мы записали ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Выглядит так же.

Я всё равно думал, что это имитация.

Поэтому я пропустил эту ЭКГ через приложение PMCardio Queen of Hearts AI:

Она также считает, что нет «ИМпST или эквивалента».

Предыдущей ЭКГ для сравнения не было.

Я не считал, что ЭКГ была специфична для ИМО, как и Королева Червей, но у нас обоих была низкая уверенность, и предыдущей ЭКГ для сравнения не было. Но претестовая вероятность была высокой, а последствия пропуска ИМО в ПМЖ при наличии БПНПГ и блокады передней ветви левой ножки были слишком серьёзными, чтобы на них полагаться, поэтому мы направили пациента на катетеризацию.

Ангиограмма была отрицательной, а все тропонины ниже уровня определения.

У нас есть данные, представленные для публикации, показывающие снижение ложноположительных ЭКГ с 45% до 10% при использовании Королевы Червей.

Несколько примеров БПНПГ/БПВЛН с ИМО ПМЖ или ИМО левой главной коронарной артерии.

Вот два из них (оба были точно диагностированы как ИМО PMCardio Queen of Hearts)

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Полное восстановление после 68 минут компрессии грудной клетки. Плюс рекомендации при остановке сердца

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Оценка ЭКГ при острой ишемии в сочетании с нарушением проводимости (например, БПНПГ, БЛНПГ) часто представляет собой сложную задачу. Тем не менее, в большинстве случаев такую оценку можно провести быстро, учитывая ряд специфических особенностей. Сегодняшний случай иллюстрирует применение некоторых из этих особенностей.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и обозначил исходную ЭКГ из сегодняшнего случая.

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Согласно доктору Смиту, сегодняшний пациент — женщина 70 лет с впервые выявленной болью в груди, исходная ЭКГ которой представлена на рисунке 1.

• То, что ритм синусовый, подтверждается наличием положительных зубцов P с постоянным и нормальным интервалом PR во II отведении. Комплекс QRS широкий с бифасцикулярной блокадой (БПНПГ, формирующая rsR’ в отведении V1, и БПВЛН, формирующая преимущественно отрицательный комплекс QRS в нижних отведениях).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Как подчёркивалось в моём комментарии внизу страницы в публикации Мужчина за 60 с болью в груди. Сегмент ST и зубец Т ВСЕГДА интерпретируются в контексте их QRS, среди прочего, ST-T в отведении V1 при блокаде правой ножки пучка Гиса должен быть направлен противоположно последнему отклонению QRS. Это показано на рисунке 1 (т.е. последнее отклонение QRS — это большой положительный зубец R’, при этом ST-T в отведении V1, соответственно, отрицательный).
• Кроме того, аналогичный противоположно направленный ST-T должен наблюдаться как минимум в отведении V2, а то и в V3. Однако вместо депрессии ST-T в отведении V2 наблюдается едва заметная, но реальная выпуклость и подъём сегмента ST (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1).
• КРАСНАЯ стрелка в соседнем отведении V3 указывает на выпрямление сегмента ST и элевацию ST в точке J, которых быть не должно!
• В этом контексте выпрямление сегмента ST с элевацией ST в точке J, наблюдаемое в 5 других отведениях (СИНИЕ стрелки на рисунке 1), потенциально представляет собой продолжение острейших изменений в отведениях V2 и V3.
• По мнению доктора Смита, обнаружение блокады правой ножки пучка Гиса/блокады передней ветви левой ножки в сочетании с описанными выше изменениями у этой пожилой пациентки с новой болю в груди должно предполагать возможность острого ИМО в области ПМЖВ, пока не будет доказано обратное = обоснование для проведения катетеризации!

Рисунок 1: Я воспроизвел и промаркировал сегодняшнюю первичную ЭКГ (для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

P.S.: Как отметил доктор Смит выше, заключение катетеризации было отрицательным. Тем не менее, бифасцикулярная блокада реальна. Доступ к предыдущей ЭКГ помог бы избежать необходимости катетеризации сердца, но предыдущие записи не всегда доступны в острой ситуации.

• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Вышеуказанные изменения сегмента ST-T в 7/12 отведениях достаточно подозрительны, чтобы оправдать неотложную катетеризацию. По мнению доктора Смита, лучше немедленно провести катетеризацию, чем рисковать пропустить потенциально летальный ИМО ПМЖВ.

==============================

Одна из тех ЭКГ с которыми учащиеся поначалу могут столкнуться с трудностями, но которые нужно сразу распознать

Автор: Пенделл Мейерс (One of those ECGs you need to instantly recognize, which learners may struggle with at first)

Взрослый мужчина обратился с острой болью в груди. Он выглядел тяжелобольным. Несколько недель назад ему было произведено стентирование ПМЖВ (неясно, было ли это плановым из-за стабильных симптомов или в ответ на острый коронарный синдром).

Вот его ЭКГ из приемного:

Вот оцифрованная версия с более высоким качеством изображения:

Его срочно доставили в реанимацию с «нестабильной ЖТ».

Это регулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой 120. Это желудочковая тахикардия?

Если искать зубцы Р, они хорошо видны:

Стрелками показаны зубцы P в отведениях II и V1. Линия показывает, что волны, являющиеся зубцами P в отведениях II и V1, соответствуют друг другу (одновременны).
Также: обратите внимание, что имеется нисходящая элевация ST в I, aVL и V2.

Продолжение

Один из моих бывших ординаторов (которому я рассказывал об этой закономерности много лет назад!) сразу узнал эту ЭКГ и понял ее значение и серьезность.

Он прислал ее мне без какой-либо информации, и я, конечно, ответил: «Определенный ИМО ПМЖВ, худшая возможная картина при ишемической БПНПГ и БПВЛН. Почти 100% смертность без быстрой реперфузии».

На ЭКГ выявляются синусовая тахикардия, БПНПГ+БПВЛН и признаки переднебоковой острой трансмуральной ишемии (скорее всего, вследствие острой коронарной окклюзии), с конкордантной элевацией ST в I и aVL, несоответствующей элевацией ST в V4-6 (хотя и немного смазанной артефактом движения, но все же вполне определённой). Конечно, в нижних отведениях имеется реципрокная, конкордантная депрессия ST.

Как вы можете видеть выше, в оригинальном программном обеспечении ЭКГ, используемом в реальной практике, продолжительность QRS была грубо измерена и составляла 284 мс (я никогда не видел фактической продолжительности QRS в 284 мс, все, что расширяет QRS, убивает пациента задолго до 284 мс). Я боюсь, что многим учащимся также будет нелегко распознать, где на самом деле заканчивается QRS, и я боюсь, что некоторые могут подумать, что это желудочковая тахикардия из-за неспособности отличить QRS от сегмента ST. Вы можете видеть, что наше программное обеспечение PM Cardio в этом случае измеряет длительность QRS более точно — 139 мс.

Здесь мы показываем изображение усредненного комплекса с точкой J, отмеченной вертикальными пунктирными линиями, чтобы показать, где на самом деле заканчивается QRS. Программное обеспечение еще не идеально в этом плане, но в большинстве случаев я согласен с ним:

Королева червей, конечно же, распознает ИМО с чрезвычайно высоким уровнем доверия в целом.

Вот изображение этой ЭКГ с объяснением Королевы:

К сожалению, несмотря на немедленную активацию катетеризации и медикаментозное лечение, пациент умер на столе рентгеноперационной до того, как удалось провести экстренную ангиографию.

Если вы не сможете мгновенно распознать эту ЭКГ-картину и преодолеть ее ловушки, у пациента будет даже еще меньше шансов, чем у этого.

Посмотрите другие наши случаи с похожими закономерностями, чтобы хорошенько запомнить эту морфологию:

Смит: По моему опыту, эти случаи ИМО ПМЖВ с БПНПГ и БПВЛН встречаются либо до остановки, либо после остановки, либо до или во время кардиогенного шока. Элевация ST НЕ является типичной. Часто она косонисходящая.

Это тоже было расценено как тахикардия с широкими комплексами. Рентгеноперационную активировали, но интервенционист отказался, заявив, что это «желудочковая тахикардия». Больной умер от кардиогенного шока через 8 часов:

См. элевацию ST в I, aVL и V2: она вся нисходящая и совсем не типична для случаев без БПНПГ и БПВЛН. Их часто ОЧЕНЬ трудно распознать (Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST)

Другие случаи в блоге:

Острая боль в груди, блокада правой ножки пучка Гиса, нет критериев ИМпST и отрицательный начальный тропонин

Пожилая женщина с острой рвотой, предобморочным состоянием, гипотензией и широким комплексом QRS.

Мужчина 40 лет, которому действительно нужно, чтобы вы разобрались с его ЭКГ

Остановка сердца в аэропорту с несложной, но важной ЭКГ, которую узнают все

Женщина 60 лет болью в груди в течение 6-часов, а также одышкой, тахикардией и гипоксемией

Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача

Какой диагноз у этого 70-летнего пациента с болью в груди?

Полное восстановление после 68 минут компрессии грудной клетки. Плюс рекомендации при остановке сердца

Смертельный алкоголь: мужчина 30 лет с болью в груди и нормальным тропонином I высокой чувствительности

Реанимация после фибрилляции желудочков: возможен ли диагноз по ЭКГ?

Мужчина 80 лет с болью в груди

Боль в груди и блокада правой ножки

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

По словам доктора Мейерса: «Необходимо распознавать!» такую картину, как сегодняшняя ЭКГ, потому что: i) этот паттерн ЭКГ до сих пор слишком часто неправильно интерпретируется (свидетельством ошибочного диагноза в сегодняшнем случае является «нестабильная ЖТ»); - и, ii) Пациент может умереть, если эта закономерность не будет немедленно распознана (свидетельством тому является смерть сегодняшнего пациента, несмотря на быстрое распознавание с помощью ранней катетеризации).

Для меня КЛЮЧАМИ к пониманию того, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ не отражает ЖТ, были следующие:

• Несмотря на весь «шум» и артефакты движения изолинии — синусовые зубцы P присутствуют! Хотя во многих отведениях их увидеть нелегко, определенные положительные зубцы P во II отведении с постоянным интервалом PR последовательно видны для каждого из комплексов в длинной полосе ритма II отведения (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1).
• Что основной жалобой сегодняшнего пациента была остро возникшая боль в груди — с известной ишемической болезнью сердца в анамнезе и установкой стента в ПМЖВ несколькими неделями ранее. Хотя, конечно, у пациентов с устойчивой ЖТ возможно развитие острой боли в груди. Подумайте об остром ИМО при такой клинической картине.
• Это (по мнению доктора Мейерса) — сочетание: i) выраженной синусовой тахикардии (частота ~120/мин) у пациента в критическом состоянии с остро возникшей болью в груди; ii) БПНПГ/БПВЛН; - и, iii) элевации ST в нескольких отведениях (в сочетании с депрессией ST в нижних отведениях) представляет собой паттерн «в котором необходимо распознать» острую проксимальную окклюзию ПМЖВ + кардиогенный шок, пока не доказано обратное.

Возможно, самый сложный аспект сегодняшней первоначальной ЭКГ — определение точки J, которая отделяет конец комплекса QRS от начала сегмента ST (поскольку этот ориентир служит маркером для определения наличия и величины подъема и депрессии сегмента ST ). Мы предпочитаем тот же метод, который используется при наличии морфологии плавника акулы (см. мой комментарий в публикации «Реанимация в течение 1 часа, затем ЭКМО, затем успешная дефибрилляция...»).

• Цитируя доктора Мейерса и Смита: «Когда QRS широкий, точка J скрыта. Итак, ваш следующий шаг — проследить его и скопировать».
• На рисунке 1 вертикальная КРАСНАЯ линия, проходящая через одновременно записанные отведения V1, V2, V3, показывает мою отправную точку, потому что САМЫМИ ПРОСТЫМИ отведениями для определения конца комплекса QRS на этой записи являются отведения V1, V2.
• Продолжение этой вертикальной КРАСНОЙ линии вниз через одновременно записанную длинную полосу ритма в отведениях показывает точку во II отведении, где находится окончание QRS.
• «Копирование» этой точки во II отведении, определяющей конец QRS, — позволяет нам продлить вверх вертикальные СИНИЕ линии в каждой из 3 оставшихся групп одновременно записываемых отведений. Сегмент ST начинается справа от этих вертикальных СИНИХ линий в каждом из оставшихся 9 отведений.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Мой последовательный подход к ЭКГ №1:

Последовательность действий, которую я выполнил за считанные секунды, впервые увидев запись на рисунке 1, была следующей:

• 1-е - распознать ритм как синусовую тахикардию (проще всего это сделать, поочередно выявляя зубцы P в длинной полосе ритма).
• 2-е - распознать явное расширение QRS (проще всего это сделать, посмотрев на QRS в отведениях V1, V2) - и увидеть двухпучковую блокаду = БПНПГ/БПВЛН (определяется широким, полностью положительным QRS в отведении V1 - и почти -полностью отрицательным QRS в каждом из нижних отведений).
• 3-е — видна определенная элевация ST в отведении I, а также в другом высоком боковом отведении (= отведение aVL). Более выраженной является реципрокная депрессия ST в нижних отведениях, хотя, как только она распознается, подтверждается острый ИМО. Оценив степень подъема ST в отведении I, я подумал: «Не может быть, чтобы это не был обширный продолжающийся ИМпST».
• 4-е — распознавание четкой элевации ST в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 (и, как следствие — начавшаяся элевация ST также в отведении V3).
• 5-е - думаю, что резкая инверсия зубца Т в отведении V2 была непропорционально глубже, чем я ожидал от простой БПНПГ (следовательно, ишемической).
• 6-е — был впечатлен комплексом QS в отведении V6 — и очень широкого и глубокого зубца Q в отведении V5 (СИНИЕ стрелки на рисунке 1).
• 7-е — увидел терминальную деформацию QRS в отведении V4 (подробнее об терминальной деформации QRS — см. Мой комментарий в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST» и в сообщении «Коматозный больной с уровнем карбоксигемоглобина более 50%»).

Вывод: По словам доктора Мейерса — «Совершенно четкий проксимальный ИМО ПМЖВ в «наихудшей возможной картине», демонстрирующий БПНПГ/БПВЛН».

• Помимо бифасцикулярной блокады дополнительными показателями неблагоприятного прогноза в сегодняшнем случае являются: i) выраженная синусовая тахикардия; ii) диффузная элевация ST с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях; - и, iii) Потеря электрических сил в боковых грудных отведениях (особенно Qr в отведении V5 и QS в отведении V6) - а также почти почти полностью отрицательные комплексы QRS в нижних отведениях - причем эти данные предполагают уже обширный некроз с надвигающимся кардиогенным шоком.

Острая боль в груди, блокада правой ножки пучка Гиса, нет критериев ИМпST и отрицательный начальный тропонин

Автор: Пенделл Мейерс: Acute chest pain, right bundle branch block, no STEMI criteria, and negative initial troponin.

Мужчина примерно 40 лет вызвал скорую помощь из-за острой боли в груди, которая его разбудила, а также тошноты и одышки. В анамнезе у него была известная сердечная недостаточность с фракцией выброса 18%, инсулинозависимым диабетом и злоупотреблением различными веществами. Жизненные показатели были в пределах нормы, за исключением тахипноэ.

Вот его ЭКГ, записанная скорой помощью вместе с интерпретациями Queen of Hearts под каждой из них:

ЭКГ №1 06:50

ЭКГ №2 07:07

На этих ЭКГ видны БПНПГ и БПВЛН с небольшой, но важной конкордантной элевацией ST в V2. На ЭКГ скорой помощи №2 зубцы T в V5, возможно, являются острейшими. Поскольку наиболее тяжелые ИМО ПМЖВ могут вызвать ишемию правой и передней ветви левой ножки и, у любого пациента с симптомами ОКС и новыми БПНПГ и БПВЛН с любой конкордантной элевацией ST есть ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное.

Фельдшер позвонил врачу отделения неотложной помощи перед приездом и обсудил случай и ЭКГ, и оба согласились активировать «Код ИМпST» (хотя, конечно, это не ИМпST по определению), чтобы острую окклюзию ПМЖВ можно было вылечить как можно быстрее. Поэтому была активирована рентгеноперационная.

Вот его ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи, все еще с активной болью:

ЭКГ №1 в отделении неотложной помощи в 07:27

Была доступна ЭКГ, записанная месяц назад:

Первый тропонин был взят перед катетиризацией, который оказался на уровне 14 нг/л (в пределах нормы).

Его быстро доставили в рентгеноперационную, и вот несколько показательных изображений до и после вмешательства:

Острая проксимальная окклюзия ПМЖВ (виновник) с потоком TIMI 0, 100% стенозом, тромботической окклюзией, требующей тромбэктомии и ЧКВ.

После катетеризации:

ФВ оценивалась в 15% с тяжелым глобальным гипокинезом и акинезом верхушки.

Отдаленные результаты недоступны.

Уроки:

• В настоящее время по определению, к сожалению, нет такого понятия, как формальный диагноз ИМпST или критериев ИМпST на фоне БПНПГ и БПВЛН. В настоящее время в рекомендациях США эквивалентность ИМпST в этой ситуации не признается. Мы рекомендуем использовать модифицированные критерии Sgarbossa для всех значительно расширенных комплексов QRS.
• Это реально острый смертельный проксимальный тотальный ИМО ПМЖВ признан «ИМбпST». Вы должны намного превзойти рекомендации и современную мировую парадигму, чтобы оказать хорошую помощь этим пациентам. Как вы можете видеть выше, ИИ может помочь.
• Начальный отрицательный тропонин не редкость даже в самых опасных случаях ИМО, если время от окклюзии до тропонина составляет первые несколько часов.
• Смит: ИМО ПМЖ с БПНПГ/БПВЛН не только неявно проявляется на ЭКГ, но и большинство этих пациентов находятся в крайне тяжелом состоянии: большинство из тех, кого я видел, в состоянии после реанимации, в кардиогенном шоке или вскоре после этого происходила остановка сердца. НЕ ПРОПУСТИТЕ ЭТО!

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

КЛЮЧЕВОЕ соображение в сегодняшнем случае — насколько эффективно мы можем диагностировать острый ИМО у пациента с БПНПГ? Полностью признавая сложность распознавания ИМО у такого пациента, в той степени, в которой можно убедить дежурного врача в необходимости немедленной катетеризации, сегодняшний случай показывает, что это можно сделать весьма быстро.

• «Хорошая новость» в сегодняшнем случае — это то, что и бригада скорой помощи, и врач отделения неотложной помощи быстро заметили высокую вероятность острой проксимальной окклюзии ПМЖВ уже на догоспитальных ЭКГ, что позволило активировать экстренную катетеризацию еще до прибытия пациента в отделение неотложной помощи.
• Я сосредоточил свой комментарий на КЛЮЧЕВЫХ изменениях ЭКГ, которые привели к этому решению. Для ясности на рисунке 1 — я разметил 2 ЭКГ скорой помощи и старую ЭКГ, записанную примерно месяцем ранее.

Клиническая ситуация в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Сегодняшний пациент — мужчина 40 лет с сопутствующими заболеваниями, включая известную сердечную недостаточность с значительно сниженной функцией сердца (ФВ ~18%) — который проснулся от сильной боли в груди.

• Даже до того, как посмотреть на начальную ЭКГ — этот пациент находится в группе с высокой распространенностью острого события. Поэтому — даже незначительные отклонения ЭКГ заслуживают особенно тщательного изучения.

Начальная ЭКГ «по скорой»:

Я отметил основные изменения на ЭКГ № 1:

• Ритм синусовый с частотой ~90/мин. Интервал PR нормальный, но QRS широкий с морфологией, соответствующей блокаде правой ножки пучка Гиса — в том смысле, что широкий QRS преимущественно положителен в отведении V1 (с паттерном QR) — и есть терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6.
• Имеется фрагментация (особенно зубца S в нижних отведениях — и изменения морфологии зубца R в отведениях V3, V4, V5) — что соответствует тяжелому фоновому заболеванию сердца у этого пациента.
• Преимущественно отрицательный комплекс QRS в каждом из нижних отведений указывает на выраженное отклонение оси влево (желудочковая левограмма), что соответствует блокаде передней ветви левой ножки — и комбининации БПНПГ/БПВЛН, указывающим на двухпучковую блокаду.
• Что касается увеличения камер — предполагаются нарушения в обоих предсердиях, что видно по высоким, заостренным зубцам P в нижних отведениях (соответствующим ГПП) — и глубокому отрицательному компоненту зубца P в отведении V1 (соответствующему ГЛП).
• Оценка ГЛЖ и ГПЖ затруднена, поскольку: i) БПНПГ усложняет такую оценку; — и, ii) Как это часто бывает с записями скорой — амплитуда QRS обрезается в случае если амплитуда зубца R или зубца S превышает 10 мм (пунктирные ПУРПУРНЫЕ линии на рисунке 1, которые «отрезают» R в отведениях V3 и V4 — а также S в отведении V6).
• Не только БПНПГ — имеются глубокие и широкие зубцы Q в отведениях V1 и V2 (СИНИЕ стрелки в этих отведениях). При выявлении в сочетании с БПНПГ — такие зубцы Q указывают на то, что в какой-то момент произошел инфаркт перегородки.
• Кроме того, имеются едва заметные, но реальные нарушения ST-T в отведениях V1-V4, указывающие на недавнее острое событие. КРАСНАЯ стрелка выделяет наиболее очевидные из них, поскольку относительная степень депрессии ST-T при БПНПГ должно уменьшаться, а не увеличиваться по мере перемещения по прекардиальным отведениям. СИНИЕ линии над этими первыми 4 грудными отведениями отмечают едва заметный аномальный изгиб сегмента ST в отведениях V1-V4 с намеком на подъем ST в отведениях V1, V2 (тогда как при неосложненной БПНПГ — ST-T должен быть слегка снижен).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Учитывая анамнез (= этот пациент с известным заболеванием сердца был разбужен тяжелой болью в груди) — эта начальная ЭКГ, записанная скорой, предполагает острый ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное. Некоторые изменения малозаметны — что может быть результатом некоторой «псевдонормализации» на пути к развитию реперфузионной инверсии зубца T (мы не знаем, уменьшилась ли боль в груди у этого пациента на данный момент времени) — и у нас пока нет предыдущей ЭКГ для сравнения — но, как признала сегодняшняя бригада скорой медицинской помощи, это может быть острым!

Рисунок 1: Для упрощения сравнения серийных ЭКГ — я поместил ЭКГ № 1 и № 2 вместе со «старой» ЭКГ, записанной примерно месяцем ранее.

Повторная ЭКГ «по скорой»

17 минут спустя — диагноз острого ИМО ПМЖВ подтверждается серией едва заметных, но определенно присутствующих изменений ST-T в грудных отведениях (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ № 2).

• Слабые изменения ST-T на серийных ЭКГ ЛУЧШЕ всего оцениваются путем сравнения каждых отведений, когда обе записи располагаются рядом (как на рисунке 1).
• КРАСНЫЕ пунктирные линии на ЭКГ № 2, которые отмечают изолинию сегмента ST в отведении V2 и отведениях V4, V5, V6, — документируют новый подъем ST, который отсутствовал на ЭКГ № 1. То, что это открытие реально, подтверждается увеличенным выпуклости ST в отведении V4 и выпрямлением родъема сегмента ST в отведениях V5, V6 (сравните светло-СИНИЕ с КРАСНЫМИ линиями над 1-м комплексом QRST в отведениях V4, V5, V6 ЭКГ № 1 и 2).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя я полностью признаю, насколько незначительны эти изменения в форме ST-T, но когда они происходят в нескольких отведениях, как здесь (у этого пациента с новой тяжелой болью в груди), то это реальные изменения!

ЖЕМЧУЖИНА: ВЫ заметили сливной комплекс на ЭКГ № 2?

Хотя нет длинной полосы ритма отведений, на ЭКГ № 2 есть сливной комплекс (F). Красные стрелки показывают своевременные синусовые зубцы P в отведении aVF этой записи — со слишком коротким для проведения с интервалом PR перед 3-м комплексом, указывающим на слияние синусового проведения с желудочковым комплексом поздней экстрасистолы.

• Понимая, что ST-T этого сливного комплекса ослаблена противоположно направленным вкладом ST-T от частичного синусового проведения, форма ST-T в отведениях aVL и aVF этого сливного комплекса выглядит «более демонстративной» и подтверждает изменения ST-T в грудных отведениях, которые предполагают острое событие.

И, наконец, старая ЭКГ!

В сегодняшнем случае бригада скорой помощи знала, что нужно активировать экстренную катетеризацию в течение 17 минут, которые потребовались для записи первых 2 ЭКГ. Бригаде скорой помощи не нужна была базальная ЭКГ, чтобы принять это решение. Тем не менее — как только была найдена эта базальная ЭКГ, все сомнения были развеяны.

• Предыдущая запись примерно за месяц до этого показывает синусовый ритм, БПВЛН, ГПП и выраженную ГЛЖ (R ≥12 в aVL — и особенно очень глубокие волны S в V2, V3 + изменения ST-T в форме «перегрузки» ЛЖ в нескольких отведениях) — но никаких острых изменений!
• Сравнение этой базальной записи с ЭКГ № 1 и № 2 подтверждает, что БПНПГ, септальные зубцы Q и описанные выше изменения ST-T являются новыми и соответствуют острой окклюзии ПМЖВ, обнаруженной при катетеризации.