Мужчина 70 лет с болью в груди, появившейся во время езды на велосипеде

Мужчина 70 лет с болью в груди, появившейся во время езды на велосипеде

Случай представлен Райаном Барниклом, MD, с правками Пенделла Мейерса. Оригинал: A man in his 70s with chest pain during a bike ride.

Мужчина 70-летнего возраста обратился в медицинское учреждение из-за боли в груди. Боль в груди появилась где-то час назад во время езды на велосипеде. Это была постоянная боль в левой половине грудной клетки, которая заставила его прекратить поездку на велосипеде и вызывать скорую помощь. Боль иррадиировала в оба плеча. Боль сопровождалась тошнотой, но пациент пояснил, что одышки, головокружения и головной боли НЕ было.

Он также сообщил, что у такая же боль в груди была и вчера днем, вечером и ночью, но она прекращалась и возобновлялась самопроизвольно. Предыдущий эпизод начался во время подъема по длинной лестнице в гору. Боль также иррадиировала в плечи в течение вечера и ночи, но это не побудило его обратиться за медицинской помощью.

Пациент заявил, что у него давний анамнез хорошо контролируемой гипертонии и он постоянно принимал ингибитор АПФ. Он также лечился от эректильной дисфункции, но в последнее время не принимал никаких лекарств. У него не было предшествующего инфаркта миокарда, и он припоминает «отрицательный» стресс-тест где-то год назад.

Его жизненные показатели при поступлении были ЧСС 77, АД 148/95, ЧДД 16, SpO₂ 95%. Пациент явно выглядел неважно.

Ниже представлена его первая ЭКГ, записанная в течение нескольких минут после поступления.

Что вы думаете?
Комментарий Мейерса: Райан прислал мне эту ЭКГ без информации, и мой ответ был «Трудно. Я беспокоюсь о нижнем и заднем ИМО, но на 100% не убежден. Запишите серийные ЭКГ, это должно помочь. Была ли активная боль во время регистрации? Дайте мне больше информации».

Позже я отправил эту же ЭКГ без какого-либо контекста доктору Смиту, который ответил: «Тончайший нижний ИМО + задний. Отличный случай».
Во-первых, вы, вероятно, заметили небольшую депрессию ST в V2-V6, по-видимому, максимальную в V3-V4. Она еще тоньше в I и AVL. Морфология в V2 также имеет значение, и кажется, что сегмент ST смещен, как при депрессии ST. В отведении III имеется минимальнейшая элевация ST, которую трудно измерить из-за очень низкой амплитуды. Эти данные относятся к ишемии нижней стенки с возможным вовлечением задней.
Повторные ЭКГ минутами позже (одна показана ниже) не указали на какие-либо существенные изменения.

Никаких значительных изменений, постоянная боль.

К счастью у его кардиолога (из другого региона) по факсу очень быстро нам удалось получить копию его единственной известной ранее ЭКГ. Эта пленка была записана четыре года назад.

В сравнении, все отмеченные отклонения оказались новыми. Исходно, у пациента была ожидаемая, нормальная элевация ST в отведении V2, что дополнительно демонстрирует, что морфология депрессии ST на представленной выше ЭКГ является «верной» и диагностической.
Вы заметили, что эта ЭКГ по сути ничем не примечательна, за исключением ряда наджелудочковых экстрасистол. Эта ЭКГ заставила нас беспокоиться, что изменения на его первой ЭКГ были реальными. В это же время лаборатория дала первые данные, а наиболее заметным было повышение сердечного тропонина-I до 8,7 нг/мл.

Случай был консультирован дежурным кардиологом ближайшего территориального центра коронарной помощи и были предприняты все усилия чтобы доставить пациента туда санавиацией. Ожидалось, что его смогут доставить в кардиоцентр в течение 60 минут после звонка. Он был нагружен аспирином, тикагрелором и гепарином. В пути не было никаких аритмий.

ЭКГ пациента по прибытии в отделение неотложной помощи показана ниже. Обратите внимание на немного более очевидную элевацию ST в III с более выраженной ишемической морфологией.

Его начальный cTnI в принимающей клинике составлял уже 27 нг/мл, и дальнейших оценок тропонинов после этого не было. Его срочно доставили в рентгеноперационную и обнаружили, что у него имеется многососудистое поражение коронарного русла с почти окклюзией виновной ПКА, возможно, с повторной реперфузией. Медленный TIMI 2 первоначально с отличным нарастанием кровотока после чрескожного коронарного вмешательства (18-мм стент с лекарственным покрытием).

На доступном изображении ПКА выглядит полностью закрытой.

Насколько нам известно, пациент поправился. К сожалению, нет доступной эхокардиограммы, потому что пациент выписался из больницы по собственному желанию раньше, чем оно планировалось. Дальнейшая информация о его состоянии недоступна.

Баллы обучения:

Все пропорционально. Очень маленький комплекс QRS может «дать» только очень небольшую степень элевации ST. У этого пациента была полная окклюзия ПКА с минимально видимой элевацией ST.
Базальные и серийные ЭКГ значительно повышают вероятность выявления ИМО.
Использование парадигмы ИМпST привело бы у этого пациента к значительным задержкам, что соответствует удвоенной смертности и заболеваемости при окклюзионном ИМбпST, наблюдавшуюся у более чем 50 000 пациентов в исследованиях ИМбпST.

Комментарий Кена Грауера, MD

СПАСИБО д-ру Райану Барниклу за то, что он поделился этим случаем, а также отличным комментарием по ключевым пунктам доктора Мейерса. Находки ЭКГ в этом случае неуловимы и заслуживают повторного обсуждения. К этому я добавлю несколько дополнительных пунктов с акцентом на 1-й и 3-й ЭКГ, показанных выше в данном случае.

• Для ясности, я объединил эти 2 записи на рисунке 1.

Рисунок 1: Начальная ЭКГ(= ЭКГ №1) в сравнении с базальной ЭКГ пациента, записанной 4 годами ранее (= ЭКГ №3).

МОИ МЫСЛИ: Именно из-за того, что изменения ЭКГ неуловимы, в этом случае мы должны обратить особое внимание на детали:

• Из анамнеза понятно, что этот пациент обратился к врачу из-за «боли в груди» и что эти симптомы начались примерно за 1 час до того, как пациент появился в клинике. НО - анамнез также говорит, что у него была та же самая боль в груди днем ​​ранее. Длительность симптомов не менее 24 часов может объяснить наличия изменений ЭКГ, которые не выглядят слишком острыми.

Когда я сталкиваюсь с тонкими изменениями ЭКГ, которые почти заставляют меня задаться вопросом, реальны ЛИ ОНИ - мне нравится: I) поискать 1 или 2 отведения, про которые Я точно ЗНАЮ ,что они ненормальные; и затем, II) Посмотреть, КАК МНОГО отведений, которые также показывают тонкие отклонения которые я могу найти. У пациента с беспокоящей болью в груди - чем больше отведений, которые показывают аномальные результаты, даже если они незначительные - тем больше вероятность того, что эти результаты реальны.

• Изменения на ЭКГ №1, про которые я ЗНАЮ, что они являются реальными - это зеркальное отражение ST-T в отведениях III и aVL. Мы часто ссылались на это почти волшебное зеркальное взаимоотношение ST-T в отведениях III и aVL и что, когда оно присутствует, означает острый нижний ИМО до тех пор, пока вы не докажете обратное (см. мой комментарий к сообщению в блоге 58-летний мужчина со слабостью и элевацией ST V3 более чем 4 мм). Хотя элевация ST в отведении III на ЭКГ № 1 минимальна (едва заметна), зеркальное отражение сегмента ST в выпуклой («хмурой») конфигурации в отведении III наблюдается и в отведении aVL. Когда вы зеркально отразите сегмент ST в отведении aVL (как я сделал для увеличенного фрагмента, помещенного чуть выше отведения III на ЭКГ №1), то разве такая дугообразная форма сегмента ST теперь не выглядит практически такой же, как выпуклый ST, который мы видим в отведении III?
• В подтверждение того, что выпуклость ST в отведении III ЭКГ №1 реальна - разве мы не видим такую ​​же форму его изгиба в отведении aVF?
• Другое высокое боковое отведение (= отведение I) также демонстрирует небольшое, но реальное распрямление сегмента ST и его депрессию (0,5 мм).
• Доктор Майерс обратил внимание на небольшую, но реальную депрессию ST в точке J в отведениях V2-V6. Еще до того, как была обнаружена предыдущая ЭКГ (= ЭКГ № 3), следует подчеркнуть, что точка J в этих грудных отведениях выглядит так, как будто она слегка вдавлена ​​ниже базовой линии сегмента PR, даже если величина этой депрессии минимальна.
• Объединяя вышесказанное - у этого пациента с беспокоящей болью в груди мы наблюдаем изменения ЭКГ №1 в виде зеркального отражения ST-T в отведениях III и aVL + незначительные, но реальные нарушения ST-T не менее чем в 9 из 12 отведений (то есть отведений I, III, aVL, aVF и V2-V6). Добавьте тот факт, что симптомы появились по крайней мере 24 часа назад - и эти тонкие, но реальные изменения ЭКГ предполагают недавнее событие, пока мы не докажем обратное.
• Наличие базальной ЭКГ этого пациента (записанной 4 года назад) - дополнительная поддержка того факта, что изменения ЭКГ № 1 являются новыми. Согласно доктору Мейерсу - ковшеобразный сегмент ST в отведении V2 ЭКГ № 3 был явно выше, чем на ЭКГ № 1, а также не было и депрессии точки J в отведениях V3-V6 ЭКГ № 3. Магическая обратная связь ST-T в отведениях III и aVL также не наблюдалась на базальной ЭКГ.
• Вне обсуждения: Вы заметили, что на ЭКГ №1 зубец R становится преобладающим в отведении V3, тогда как на базальной запсиси переходная зона более поздняя.  Ранняя переходная зона (с преобладающими зубцами R в отведении V3) может быть еще одним признаком заднего инфаркта у этого пациента.

ВОПРОС: Что за ритм на ЭКГ № 3?
СОВЕТ: Если вы сказали, что синусовый или синусовый с НЖЭ - взгляните еще раз!
ОТВЕТ: Разве размер и морфология зубца Р, а также интервал PR и интервал R-R не меняются практически при каждом сокращении на длинной полосе ритма второго отведения? Зубцы Р, предшествующие комплексам № 1, 3 и 4, имеют засечку, зубец Р, предшествующий комплексу № 6 - крошечный, зыбцы Р, предшествующие комплексам № 8 и 9- заострены, а амплитуда Р непостоянна в других округлых зубцах Р. Я реально не вижу 2 зубцов P подряд с одинаковой морфологией. Учитывая минимальные артефакты на этой записи - я считаю, что эти изменения морфологии зубца Р реальны!

• ЗАКЛЮЧАЯ: Это не синусовый ритм. Это также не миграция водителя ритма, потому что изменение локализации водителя ритма в предсердиях при этих нарушениях постепенные. Вместо этого, учитывая изменение морфологии зубца Р и интервала PR от комплекса к комплексу - это может указывать на МПР (многофокусный предсердный ритм), за исключением того, что самым частым представителем такого ритма является многофокусная предсердная тахикардия, но частота явно не тахикардическая!
• Некоторые ритмы сердца не читают книжки! Наблюдая за этим явлением в течение многих лет, я заметил, что вместо полярных классификаций ритмов, таких как миграция водителя ритма; синусовые ритмы с частыми НЖЭ; и МПР, существует целый спектр похожих на эти нарушений ритма.
• Клинически - ритм, который мы видим в длинном отведении II ЭКГ № 3, ведет себя подобно многофокусному, хотя тахикардии нет. Большинство пациентов с МПР имеют длительно существующее заболевание легких. Вместо того, чтобы принимать антиаритмические препараты, оптимальным методом лечения для них является оптимизация функции легких. Вне обсуждения: Есть ряд находок на ЭКГ № 3, согласующихся с патологией легких (т. е. неполная картина БПНПГ; относительно низкие амплитуды в отведенияхот  конечностей; многочисленные зубцы S [т.е. в отведениях I, II, III и во всех грудных отведениях)). Ритм, который мы видим в длинном отведении II, не является обычным. Поэтому - я хотел бы знать, имелись ли у этого пациента во время регистрации ЭКГ № 3 проблемы с легкими, анамнез курения или какое-либо другое значительное системное расстройство...
• ЖЕМЧУЖИНА: Более трех десятилетий преподавания интерпретации ЭКГ - самая распространенная ошибка, которую я наблюдал даже среди опытных специалистов - игнорирование несинусовых ритмов. Велико искушение принять синусовый ритм и перейти к «интересным» находкам на записи. Гарантирую, что вашему «образованному глазу» потребуется не более 3 секунд, чтобы начать интерпретацию каждой ЭКГ, которую вам дают, с БЫСТРОГО СКАНИРОВАНИЯ длинной полосы ритма II отведения внизу под 12 отведениями, чтобы оценить ПРЕДШЕСТВУЕТ ЛИ каждому комплексу QRS положительный зубец P с постоянным интервалом PR. Если это не так - тогда простого синусового ритма нет...

Отведения Льюиса

Отведения Льюиса

Сегодня мы поговорим о малоизвестных помощниках II отведения. Они призваны служить достаточно простой, но важной цели - четко дифференцировать предсердные комплексы.

Говоря о системе отведений сэра Томаса Льюиса обычно не уточняют, о какой модификации идет речь. Томас Льюис предложил несколько вариантов отведений, используемых для разных целей. В настоящее время обычно используют единственную модификацию Льюиса с единственным отведением для более четкой регистрации предсердного зубца. Это отведение часто называется S5*.
______________________________________________________________
* - в России эти отведения часто называют отведениями по Лиану. В своем сообщении я хочу восстановить справедливость. Первым был Льюис!

Отведение Льюиса может помочь обнаружить активность предсердий и ее связь с желудочковой активностью. Этот метод был описан сэром Томасом Льюисом (1881-1945) в его книге «Клиническая электрокардиография», изданной в 1931 г. Сэр Льюис разработал данную конфигурацию отведений с целью увеличения амплитуды регистрируемых предсердных комплексов, выявляющихся при фибрилляции предсердий. Как показано на рисунке ниже, ​​он разместил 2 электрода справа от грудины, регистрируя максимальные предсердные комплексы в отведении I.
В оригинальной модификации S5 используется положение электрода с правой руки во 2 межреберье справа от грудины, а электроды с левой и правой ноги остаются на своих местах.

Иллюстрация из единственной публикации на эту тему. Оригинальное отведение S5. Первоначальная схема сэра Томаса Льюиса, иллюстрирующая его концепцию отведений. Источник: Lewis T. Auricular fibrillation. In: Clinical Electrocardiography. 5th ed. London, UK: Shaw and Sons; 1931:92.

В данной статье была приведена интересная клиническая иллюстрация:
80-летний мужчина госпитализированный с жалобами на головокружение и сердцебиение. В анамнезе - передний ИМ 26 лет назад. Пациент был гемодинамически стабилен, АД 95/60 мм рт. ст., ЧСЖ 120 уд / мин. На ЭКГ (показана ниже, рис. А) -тахикардия с широкими комплексами QRS, 120 в мин. Электрическая ось - далеко влево (иногда такое отклонение называют северо-западным). По записи была предположена АВ-диссоциация, но это не очевидно. Морфология QRS в V1 (qR) и V6 (R/S <1) соответствовала диагнозу желудочковой тахикардии.
Было записано отведение Льюиса (рис. B ниже). Калибровка должна быть настроена на 1 мВ = 20 мм. На рис. B очевидна атриовентрикулярная диссоциация, что, без сомнения, подтверждает диагноз желудочковой тахикардии. После электрической кардиоверсии был восстановлен синусовый ритм.

ЭКГ при поступлении -  регулярная тахикардию 120 уд/мин с широкими комплексами. Рис. B, отведении Льюиса с электродом с правого плеча, установленным справа от грудины во втором межреберье, и электродом с левого плеча, установленным в четвертом межреберье. После записи, это отведение следует интерпретировать в отведении I.

Имеется АВ-диссоциация, синусовые зубцы P обозначены вертикальными черными штрихами.

Модифицированные отведения Льюиса

В последнее время чаще используют "Модифицированные" отведения Льюиса. По этой схеме необходимо:

• Разместить электрод с правой руки на рукоятке грудины пациента.
• Разместить электрод с левой руки в 5-м межреберье справа от края грудины.
• Разместить электрод с левой ноги на правый край реберной дуги по передне-подмышечной линии.
• Записать отведение I.

Классическое расположение электродов. Наш главный помощник - треугольник Эйтховена.

К сожалению, электроды располагаются на отдалении от сердца, регистрируя электрические процессы пропорционально массе миокарда. Учитывая меньшую активность предсердий, это не всегда удобно.

Расположение электродов в модифицированной системе Lewis. Стрелками соответственного цвета указаны перемещаемые электроды.

• В данной схеме - уже два полезных отведения. Это и I и II.

Обратите внимание на изменение направления каждого отведения. Отведение I теперь указывает в направлении обычного среднего вектора деполяризации предсердий. Отведения II и III почти перпендикулярны обычному среднему вектору деполяризации желудочков. Что это значит? Активность предсердий увеличивается, активность желудочков уменьшается.

Давайте посмотрим, что получается:

Запись отведений по Льюису у одного из пациентов. Отведения S5 регистрируются в I и во II.

Оригинальные отведения пациента.

Отведениe S5-I.

Отведение S5-II.

Новое направление отведения I не совсем перпендикулярно среднему вектору деполяризации желудочков, поэтому мы видим явную желудочковую активность. Однако положительный полюс отведения S5-I сейчас, смотрит прямо в направлении волны деполяризации предсердий, регистрируя отчетливые зубцы Р. Отведение S5-II показывает еще больший зубец Р и небольшой, почти изоэлектричный желудочковый комплекс.

Еще один пример:

Оригинальные отведения пациента. 

Отведения S5 (читаем в I и во II).

Отведения Льюиса (по прежнему обозначены I и II), обратите внимание на амплитуду P в сравнении с QRS. Зубец P реально дифференцируется четче. Для еще большей дифференцировке включайте калибровку 20 мм/мВ.

Клинический пример:

Мужчина 40-лет с ИБС в анамнезе пожаловался на внезапное головокружение и боль в груди. Врач отметил у него частый пульс, а на добольничной ЭКГ 12-отведений (не показана) выявлен ритм с широкими комплексами с постоянной частотой 135 в мин.
ЭКГ в приемном идентична добольничной ЭКГ и регистрируется та же частота ритма:

Имеется регулярный ритм с широкими комплексами QRS. Не видно зубцов P. Широкие комплекыс имеет морфологию блокады правой и левой передней ветви ножки пучка Гиса. Нет волн трепетания.

Это, скорее всего, СВТ (пароксизмальная СВТ) с аберрацией  по типу двухпучковой блокады, потому что: а) типичная картина БПНГ делает ЖТ маловероятной; б) отсутствие зубцов P и постоянство ритма делает маловероятной синусовую тахикардию и с) при трепетании предсердий в отведениях II и/или V1 должно быть что-то похожее на трепетание.

Исходя из этих предположений был введен аденозин: пациент ответил несколькими секундами асистолии. Не были визуализированы волны ff, лежащие в основе трепетания предсердий, не было видно и каких либо волн P. Ритм постепенно вернулся к своему исходному состоянию и частоте 135. Это не ЖТ, но поведение ритма вызывает недоумение. Либо пароксизмальная СВТ была купирована и запустилась вновь, либо это -  синусовая тахикардия.
Пользуясь описанием модифицированных отведений по Льюису, они были записаны:

В результате записи I отведения - получилась следующая полоса ритма:

 Теперь волны P очевидны (и большие!)

ЭКГ пациента через 24 часа.

• Зубцы P на фоне снижения частоты сокращений видны гораздо лучше.
• Морфология QRS идентична, подтверждая, что этот ритм должен быть суправентрикулярным.
• Суправентрикулярный ритм был синусовым.

Синусовая тахикардия при некоторых заболеваниях  может быть компенсаторной!Возможно, у пациента есть обезвоживание, сепсис, кровотечение или ТЭЛА. Если вы введете такому пациенту с тахикардией, вторичной по отношению к другой патологии, антиаритмик, например верапамил, то вы наверняка ему навредите и, возможно, спровоцируете гипотонию и шок.

Изменяя ориентацию отведений можно зарегистрировать активность предсердий с гораздо более высокой чувствительностью. Хотя конфигурация отведений по Льюису редко используется в клинической практике, я хотел рекомендовать использование данных отведений в тех ситуациях, когда дифференцировка суправентрикулярного или желудочкового происхождение аритмии затруднено.

Лестничная диаграмма

Лестничная диаграмма

Лестничная диаграмма представляет собой наглядную диаграмму проведения через сердце, представленную как минимум на трех уровнях: предсердий, АВ-соединения и желудочков. Лестничная диаграмма очень полезна для демонстрации и тестирования вашей гипотезы аритмии. Преподаватели часто используют их для иллюстрации сложных механизмов нарушений ритма.

Если у вас еще нет опыта использования лестничных диаграмм, перейдите по этой ссылке, чтобы найти короткую презентацию PowerPoint или документ в формате PDF, которые дадут вам основы для начала работы. Будьте осторожны - это может увлечь и Вас и Ваших студентов. Если вы хотите использовать лестничные диаграммы для обучения, эта презентация может помочь вам представить ее концепцию.

Наша благодарность Джейсону Родигеру, эксперту по ЭКГ Гуру, за представленную здесь диаграмму. Далее мы неоднократно будем обращаться к лестничным диаграммам, рассматривая сложные случаи нарушений ритма и проводимости.