Огнестрельное ранение груди с элевацией ST

Оригинал: Gunshot wound to the chest with ST Elevation

32-летний мужчина поступил с огнестрельным ранением, где пуля, судя по всему, вошла в переднюю часть грудной клетки по нисходящей траектории, пересекла грудную клетку и вышла из левого бока. У него были боли в передней части грудной клетки при движении или дыхании. ЭКГ была сделана в рамках обследования в 03:00:

Паттерн повреждения с подъемом ST в V3-V6, I и aVL соответствует либо повреждению миокарда, либо воспалению перикарда.

Экстренно выполненное ЭХО не выявило выпота в перикарде, показав хорошую сократимость миокарда и отсутствие серьезных нарушений движения стенок.

Сделана КТ грудной клетки:

Стрелка показывает воздух (в перикарде?), где пуля прошла прямо перед сердцем. Никаких серьезных повреждений органов, кроме повреждения диафрагмы и сальниковой грыжи, не было.

Повторная ЭКГ была запиcана в 04:54 (через 114 минут):

Элевация ST почти полностью разрешилась

Тропонин I быстро поднялся до 5,26 нг/мл, а эхокардиограмма показала определенное, но небольшое нарушение движения передневерхнего сегмента.

Это могло быть связано с прямым ушибом или повреждением коронарной артерии, поэтому была проведена КТ-коронарная ангиограмма, которая показала, что все коронарные сосуды открыты без каких-либо признаков повреждения.

После этого пика тропонин пошел вниз.

Пациент был доставлен в операционную для пластики диафрагмы и сальниковой грыжи.

Он был выписан на 4-й день без каких-либо побочных эффектов, включая отсутствие аритмий.

Диагноз: Пулевой ушиб миокарда.

Женщина немного старше 40 с сильной болью в груди и подъемом сегмента ST

A 40-something woman with severe chest pain and ST Elevation

40-летняя женщина поступила с сильной болью в передней части грудной клетки.

Медики были обеспокоены подъемом сегмента ST (догоспитальная ЭКГ выглядела также) и ИМпST/ИМО.

А Вы что думаете?

Имеется элевация ST, соответствующая критериям ИМпST в 3 последовательных отведениях V2-V4.

Зубцы Т в V2-V4 выглядят острейшими/коронарными.

ЧСС 125!!

Но, как мы часто обсуждали, при наличии тахикардии вы должны усомниться в диагнозе острого ИМО. Если ИМО не приводит к снижению ударного объема или нет осложняющих расстройств, тахикардии быть не должно. Должна быть другая этиология или дополнительные процессы.

Что делать? Прикроватное эхо!

Немедленное прикроватное УЗИ показало гипердинамическое сердце с огромным ударным объемом.

Дальнейшее обследование выявило сепсис и бактериемию.

Стандартное эхо также было в норме.

Тропонины были слегка повышены, что может быть связано с повреждением миокарда в результате сепсиса или, возможно, миокардита. Последующие ЭКГ для подтверждения или отсутствия динамики не проводились.

Посмотрите также и этот случай:

Из архива Смита: тахикардия должна заставить вас сомневаться в диагнозе ОКС или ИМпST

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Я был счастлив увидеть этот случай от доктора Смита, потому что он чудесным образом подкрепляет концепцию, которую я наблюдал, но не имел хорошего объяснения: при тахикардии иногда наблюдается вызывающая тревогу элевация ST, не связанная с острой коронарной окклюзией.

• Эта тревожно выглядящая элевация ST часто разрешается при замедлении ЧСС.

Моим первым впечатлением от просмотра сегодняшней ЭКГ было очевидное беспокойство по поводу диффузной элевации ST. Находки, говорящие в пользу острого ИМО включали:

• Отсутствие какой-либо локализации этой элевации ST (что обычно наблюдается при остром инфаркте) — поскольку элевация ST на сегодняшней записи в той или иной степени видна во всех отведениях, кроме aVR и V1.
• Отсутствие реципрокной депрессии ST. Элевация ST максимальна в отведении V2, поэтому, ЕСЛИ это была острая окклюзия ПМЖВ, она должна быть достаточно проксимальной, чтобы показать некоторые признаки реципрокной депрессии ST в нижних отведениях.
• Выраженная тахикардия (по словам доктора Смита) — ЕСЛИ это был настоящий острый ИМО из-за окклюзии проксимального отдела ПМЖВ с частотой синусовой тахикардии 125 в минуту — я бы ожидал у этой пациентки кардиогенный шок.

С другой точки зрения - на этой ЭКГ имеются признаки, которые можно отнести к острому перикардиту (см. мой комментарий в конце  сообщения «Перикардит» снова поражает). Они включают:

• Диффузную элевацию ST.
• Картина ST-T в отведении II больше похожа на отведение I, чем на отведение III.
• Депрессия PR (лучше всего видна в отведениях I, II, V2, V3) — с подъемом PR в aVR.
• Отсутствие реципрокной депрессии ST
• Повышенное отношение сегмента ST/зубца T в отведении V6 (см. мой комментарий в публикации указанной выше).

Мои мысли:

• Истинный «чистый» острый перикардит встречается редко (это обстоятельство не раз подчеркивалось д-ром Смитом!). И у этой пациентки септицемия!
• Я подозреваю, что у этой пациентки может быть компонент острого миокардита в сочетании с септицемией.
• Моему академическому любопытству хотелось бы увидеть последующие записи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Элевация ST, вызывающая беспокойство, не связанная с острым ИМО, иногда может наблюдаться в сочетании с тахикардией. По мнению доктора Смита, наличие тахикардии у больного, не находящегося в кардиогенном шоке, должно заставить пересмотреть диагноз острого ИМО.

50-летний пациент с внезапной сильной болью в эпигастральной области и грудной клетке выглядит серьезно больным

50-летний пациент с внезапной сильной болью в эпигастральной области и грудной клетке выглядит серьезно больным

50-летний пациент с внезапной сильной болью в эпигастрии и грудной клетке выглядел при  поступлении серьезно больным. Оригинал: A 50-something Australian with sudden severe epigastric and chest pain presented looking extremely ill.

Вот ЭКГ, записанная при обращении:

Что вы думаете?
В V2-V6 наблюдается подъем ST, вызывающий беспокойство относительно возможной ишемии.

Или что это?

Обратите внимание на очень большие зубцы R и очень заметный «крючок» в точке J с маленькими зубцами S.

Это типично для доброкачественной инверсии зубца Т (АЛЦ - в России такую картину обобщенно относят к вариантам «ранней реполяризации»), которая обычно наблюдается у чернокожих пациентов африканского происхождения (АЛЦ - но не только, у белого населения просто встречается реже примерно 8-10:1, у женщин еще реже, 4:1 к мужчинам).

Этот случай был прислан из Австралии, и пациент был местным аборигеном. Я никогда не слышал и не видел доброкачественных инверсий зубцов Т у небелых австралийских аборигенов.

Пациент был взят на экстренную ангиографию, которая была нормальной.
Липаза оказалась 16000. У больного был панкреатит.

Еще один совет: панкреатит часто вызывает боль в груди, но обычно приводит к сильной болезненности в эпигастральной области; острый инфаркт миокарда, хотя и может вызывать боль в эпигастральной области, обычно не «дает» выраженной болезненности в эпигастрии.

Если у пациента действительно была сильная болезненность, и вы распознаете такую доброкачественную ЭКГ-картину, то вам, конечно же, надо отговорить специалистов от проведения больному неотложной ангиографии.

Если не бы было обнаружено другой причины боли и вы не уверены в правильности «понимания» ЭКГ, то, конечно, выполнить ангиографию будет совершенно обоснованным решением.

При любой патологии пациент может выглядеть серьезно больным.
Ссылка выше включает множество случаев, одним из которых является этот (если вы хотите прочитать только один типичный): 15 летний юноша с элевацией ST и инверсией зубца Т. Гипертрофическая кардиомиопатия или нормальный вариант ЭКГ?

Комментарий от Кена Грауера, MD

Интересный случай, который, по крайней мере, частично соответствует варианту нормальной реполяризации, поскольку  была проведена экстренная катетеризация сердца ,которая была признана нормальной. Тем не менее, я предложу несколько иную точку зрения на этот случай, поскольку я не совсем убежден (= мое мнение), что все изменения ЭКГ являются исключительно результатом некоего варианта реполяризации.

• Для ясности - я воспроизвел и разметил ЭКГ на рисунке 1.

Рисунок 1: ЭКГ в этом случае (см. текст).

Пациентом в этом случае был чернокожий абориген в возрасте около 50 лет, у которого внезапно развились сильные боли в эпигастрии и груди. Пациент выглядел тяжелобольным, но было обнаружено заметное увеличение сывороточной липазы, что соответствует острому панкреатиту.

В соответствии с данными доктора Смита - изменения ЭКГ, показанные на рис. 1, для возможного острого сердечного события включают в себя:

• Сегмент ST в грудных отведениях имеет выпуклую форму с небольшой элевацией.
• Довольно глубокая и симметричная инверсия зубца Т в нескольких отведениях.

С другой стороны - изменения ЭКГ, указывающие на вариант реполяризации, включают:

• Совершенно отчетливую засечку/зубец в точке J, который особенно заметен в отведении V3, а также хорошо виден в отведении V2 (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки на рисунке 1).
• Типичная восходящая форма сегмента ST в отведениях V2 и V3, переходящая в инверсию зубца Т с картиной, аналогичной целому ряду вариантов реполяризации, показанных в ссылке, предоставленной доктором Смитом в конце его комментария.

Дополнительные находки на ЭКГ, говорящие против острого ИМО включают:

• Вольтаж комплексов, соответствующий ГЛЖ в отведении aVL (который явно превосходит амплмиудный критерий зубца R в этом отведении, составляющий 12 мм). Большая амплитуда зубца R в других грудных отведениях. Имеется также инверсия зубца Т в верхних боковых отведениях I и aVL (а также в боковых грудных отведениях) - хотя отсутствует медленная наклонная депрессия ST, типичная для «перегрузки» ЛЖ ...
• Необычная картина маленьких, но определенных зубцов q в 5 из 6 грудных отведений (синие стрелки). В большинстве случаев, когда в нескольких грудных отведениях видны небольшие зубцы q одинакового размера (как на рис. 1) - это не результат инфаркта.
• ЖЕМЧУЖИНА: Знание того факта, что диффузные нарушения ST-T могут появиться следствие тяжелого острого панкреатита (см. ЗДЕСЬ).

Итак: на представленной ЭКГ - ритм синусовый с частотой 65 в минуту, но амплитуда QRS наводит на мысль о ГЛЖ, поскольку R в I + S в III составляет более 25 мм, а RaVL - более 11 мм. Ось QRS равна -30°, а прогрессия зубца R также является ненормальной, поскольку переходная зона расположена в V2.
Что касается зубцов Q: cиние стрелки на моем рисунке 1 (выше) указывают на небольшие зубцы q, реально имеющиеся в 5 из 6 грудных отведений.

• В боковых грудных отведениях зубцы q, маленькие и узкие и почти наверняка являются «нормальными перегородочными зубцами q», однако, «перегородочные зубцы q» не должны регистрироваться спереди, например в V2, V3.
• Я периодически встречаю такие q. Я находил литературу, предполагающую, что у пожилых пациентов это может быть связано с «извилистой аортой». У пациентов молодого или среднего возраста это крайне маловероятно.
• Небольшие передние зубцы q могут отражать рубец, например вследствие предшествующего инфаркта или кардиомиопатии, но в большинстве случаев, по моему опыту, это не так.
• Когда я встречаю их - я просто отмечаю наличие как факт в моей интерпретации, т.е. сообщив в «Описательном анализе», что «в отведениях V2-V6 есть маленькие и узкие зубцы q». Далее я информирую о необходимости «клинической корреляции».
• Тем не менее, как я отметил выше - в подавляющем большинстве случаев при похожих зубцах q, как в этом случае, это не результат инфаркта (особенно если ST-T не предполагают острого ИМО).

МОИ МЫСЛИ: Это явно трудный случай - и я полностью согласен с доктором Смитом, что лечащих врачей нельзя обвинить в необоснованной катетеризации. Я думаю, что изменения ЭКГ на рисунке 1, скорее всего, были результатом комбинации факторов:

• Я подозреваю, что у этого пациента есть зазубрина в точке J и компонент нарушений ST-T, согласующийся с доброкачественной инверсией зубца T, чаще встречающейся у чернокожих пациентов африканского происхождения.
• Кроме того, эта ЭКГ предполагает ГЛЖ (заметное увеличение амплитуды QRS в aVL у этого пациента). По крайней мере, некоторая боковая инверсия зубца Т, которую мы видим, может быть результатом «перегрузки» при ЛЖ.
• Для меня - сегмент ST (до того, как он перейдет в инверсию зубца Т) выглядит просто «отличающимися» от большинства вариантов реполяризации, которые я привык видеть, в том, что сегмент ST не такой изогнутый и не такой восходящий.
• МОЯ ТЕОРИЯ - Я думаю, что у этого пациента имеется как ГЛЖ, так и компонент неишемической инверсии зубца Т в результате ее тяжелого острого панкреатита (который, как известно, вызывает нарушения ST-T) - которые наслаиваются на исходно существующий вариант реполяризации.
• Способ прояснить ситуацию - без дополнительной информации я не верю, что мы можем полностью приписать изменения ЭКГ на рис. 1 доброкачественному варианту реполяризации. Нам нужно: 1) больше анамнеза (есть ли у этого пациента гипертоническая болезнь?); 2) эхо (есть ли значимая ГЛЖ?); и 3) либо базовую ЭКГ для сравнения, либо контрольную ЭКГ этой пациента после излечения. До тех пор - самое нужное, что я могу сказать, это то, что эта ЭКГ, скорее всего, не отражает острого ИМО.