Острая боль в груди у пациента за 50 - разрешается, повторяется, проходит: показывает ли ЭКГ в приемном отделении «Раннюю репозицию»?

Случай

Мужчина примерно 50 лет позвонил в службу 911 из-за остро возникшей болью в груди. У него был очень серьёзный анамнез инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца с множественными стентами (в D1 и RCA), а также ишемическая кардиомиопатия.

Прибывшие медики записали следующие ЭКГ:

ЭКГ 1, нулевой момент времени:

Что вы думаете?

Имеются диагностические признаки окклюзии левой передней нисходящей артерии (ИМО ПМЖВ).

Королева знает это:

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Оговорка: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Боль начала уменьшаться, и были записаны последовательные ЭКГ:

ЭКГ 2, время 2 минуты:

ЭКГ 3, время 16 минут

ЭКГ 4, время 32 минуты:

Теперь все нормализовалось!

В это время пациент не испытывал боли, и последовательные ЭКГ показывают полную реперфузию на догоспитальном этапе.

Затем он поступил в отделение неотложной помощи, и у него возобновилась боль в груди. Это зафиксировано на 58 минуте. Таким образом, это ЭКГ 5, записанная в отделении неотложной помощи.

Это «последняя ЭКГ», упомянутая в ЗАГОЛОВКЕ сообщения.

Что вы видите сейчас?

Наблюдается повторная элевация сегмента ST. Также наблюдается исчезновение ранее присутствовавшего зубца S в отведениях V2-V5. Отсутствие зубца S в отведениях V2-3 никогда не наблюдается при нормальном варианте, за одним исключением: иногда (10%) зубец S в отведении V3 может отсутствовать, ЕСЛИ ПРИСУТСТВУЕТ зубец J. Отсутствие как зубца S, так и J в отведениях V2-3 я называю «деформацией конечной части QRS», и я показал, что оно никогда не присутствует при ранней реполяризации (нормальный вариант элевации ST в отведениях V2-V4).

В этом случае в отведении V3 фактически наблюдается зазубренность точки J!! Однако зубец S исчез по сравнению как с предыдущей серийной ЭКГ, так и со старой ЭКГ (показана ниже). Таким образом, несмотря на эту зазубренность, наблюдается деформацией конечной части QRS.

Более того, я никогда не имею в виду «нормальный вариант элевации ST» или «раннюю реполяризацию», когда наблюдается элевация сегмента ST на 5 мм. Это слишком много. Все это изложено в статье 2012 года. Дифференциальная ЭКГ-диагностика окклюзии левой передней нисходящей артерии (ИМО ПМЖВ) от ранней реполяризации.

Деформацией конечной части QRS может присутствовать при ИМО ПМЖВ, но отсутствует при ранней реполяризации.

Продолжение случая

К сожалению, Королева Червей этого не увидела, хотя и беспокоилась об этом (неопределенный результат с числовым значением 0,4 — положительный результат 0,5 или выше):

Этот результат получен из «PMCardio для организаций». «Неопределенный» означает, что это действительно может быть ИМО, но с неопределенностью. Он пока недоступен в PMCardio для частных лиц, но скоро появится.

Чтобы это доказать, давайте посмотрим на ЭКГ, записанную у этого пациента за 2 месяца до этого:

Это подтверждает, что у пациента наблюдаются нормальные зубцы S в отведениях V2-3, как и при всех ранних реполяризациях.

Интервенционный кардиолог заявил, что ЭКГ в отделении неотложной помощи (ЭКГ 5) была «ранней реполяризацией». Это явно не так. До госпитализации она нормализовалась, но затем произошла повторная окклюзия.

Затем у пациента снова исчезла боль.

Ангиография показала 95% поражение левой передней нисходящей артерии с поражением трех сосудов. Пациенту была назначена операция аортокоронарного шунтирования. Чрескожная коронарная интервенция не проводилась.

Пиковый уровень тропонина I составил 328 нг/л.

ЭКГ после купирования боли:

Это подтверждает спонтанную реперфузию с восстановлением зубцов S и типичными зубцами Т реперфузии.

Эхокардиография:

Нормальный размер полости левого желудочка с незначительным увеличением толщины стенки и незначительно сниженной фракцией выброса. 40–45%. Региональные нарушения подвижности стенки — нижние и нижнебоковые (после перенесенного инфаркта миокарда). Обратите внимание, что нарушений подвижности передней стенки нет. Быстрая реперфузия часто приводит к отсутствию нарушений подвижности; иногда это приводит к временным нарушениям подвижности («оглушение»), которые проходят со временем. Поэтому, если вы думаете, что можете диагностировать ОКС с высокой чувствительностью, получив эхокардиографию на следующий день, подумайте еще раз.

Важный момент:

Научитесь распознавать деформацию конечной части QRS. Вот ужасный случай:

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Мне нравится, как в сегодняшнем случае представлены 5 последовательных ЭКГ, записанных в течение первого часа после осмотра пациента с новой болью в груди.

• В своем комментарии я сосредоточусь на первых трех последовательных ЭКГ, записанных в течение первых 16 минут.
• Признание: я просмотрел первые две записи, но ничего не увидел, рассматривая ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 по отдельности. Затем я отдельно посмотрел ЭКГ № 3, и мне показалось, что есть «некоторое улучшение», но я не смог точно определить, что именно улучшилось, когда рассматривал эту запись отдельно.

Попробуйте САМИ!

• Посмотрите на ЭКГ №1. Затем отложите ЭКГ №1 в сторону.
• Теперь посмотрите на ЭКГ №2 отдельно. Выглядит ли она лучше или хуже, чем ЭКГ №1?
• Теперь отложите ЭКГ №1 и 2 в сторону — и посмотрите только на ЭКГ №3. Насколько сильно изменилась картинка?
• Теперь посмотрите на все 3 ЭКГ вместе на Рисунке 1. Сравните каждую ЭКГ с другими, рассматривая отведения по отдельности, чтобы проверить различия.

======================================

Рисунок 1: Первые 3 ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходные ЭКГ с помощью PMcardio).

======================================

Сравнение по отведениям:

Я думал, что КЛЮЧЕВЫЕ различия при сравнении отведений обнаруживаются в отведениях V1-V4.

• ЭКГ №1 — наиболее тревожная ЭКГ! Наблюдается выпуклость сегмента ST с незначительным подъемом сегмента ST в отведении V1 — выпрямление сегмента ST с подъемом не менее 1,5 мм в отведении V2 — распрямление (если не выпуклость!) приподнятого сегмента ST в отведении V3 — с выпрямлением сегмента ST и все еще подъемом сегмента ST на 1 мм в отведении V4.
• ЭКГ №2 — записанная всего через 2 минуты после ЭКГ №1, уже показывает улучшение. Выпуклость сегмента ST в отведении V1 менее выражена, чем 2 минуты назад — теперь меньше выпрямления сегмента ST и меньше подъема сегмента ST в отведении V2 — явно меньше «выпуклости» сегмента ST и меньше подъема точки J в отведении V3 — и наблюдается незначительное уменьшение выпрямления сегмента ST в отведении V4 по сравнению с тем, что наблюдалось на ЭКГ №1.
• ЭКГ №3 — имеет больше артефактов, но изменение нарушений ST-T по сравнению с ЭКГ №2, записанной за 14 минут до этого, поразительно. Сегмент ST в отведении V1 теперь плоский, а степень элевации ST уменьшилась, теперь наблюдается более выраженная вогнутость сегмента ST вверх в отведениях V2, V3, V4, чем на ЭКГ № 2.

======================================

Урок:

В сегодняшнем случае для установления диагноза острого продолжающегося инфаркта миокарда, требующего немедленной катетеризации с ЧКВ, не должно было требоваться понимание вышеупомянутых, иногда едва заметных изменений ST-T, наблюдаемых на этих 3 последовательных записях (поскольку это должно быть очевидно из первоначальной ЭКГ и анамнеза новой боли в груди у этого пациента высокого риска).

• Тем не менее, существует множество случаев при обследовании пациентов с новой болью в груди, когда обнаружение «динамических» изменений ST-T может быть решающим признаком на ЭКГ, убеждающим нерешительного интервенционного кардиолога в необходимости немедленной катетеризации и ЧКВ.
• Если не сравнивать серийные записи отведений по одной, располагая каждую запись рядом с той, с которой вы сравниваете, то тонкие, но важные изменения сегмента ST-T будут упущены!

======================================

ДОПОЛНЕНИЕ

Дополнительные «важные моменты», заслуживающие повторения, из сегодняшнего случая включают следующее:

• Уточнение нашего понимания деформации конечной части QRS. Я проиллюстрировал «картину» того, что является (и что не является) таковой, в своем комментарии в самом низу страницы в публикации Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром».
• Доктор Смит подчеркнул в своем обсуждении выше, что отсутствие зубца S (т.е., достигающего изолинии) никогда не наблюдается в нормальном варианте, за одним исключением (т.е., примерно в 10% случаев зубец S может отсутствовать, и это не является деформацией конечной части QRS — если присутствует зубец J). Но в сегодняшнем случае — ЭКГ № 5 показывает зубец J в отведении V3 (выделено на рисунке 2 синей стрелкой в этом отведении V3).
• Однако, учитывая наличие зубца S на ЭКГ № 1, № 2 и № 3 (см. рис. 1) — несмотря на появление зубца J в отведении V3 на ЭКГ № 5, — мы все же должны определить картину ЭКГ в отведении V3 на ЭКГ № 5 как деформацию конечной части QRS, поскольку в связи с рецидивом боли в груди ранее присутствовавший зубец S исчез.
• Аналогично — несмотря на наличие зубца J в отведении V4 на ЭКГ № 5 — зубец S, ранее присутствовавший на ЭКГ № 1, № 2, № 3, исчез — поэтому это также следует квалифицировать как деформацию конечной части QRS.
• При этом следует отметить, что 4 синие стрелки на ЭКГ № 5 выделяют зубцы J в каждом из этих отведений! И эти зубцы J не наблюдались на предыдущих ЭКГ в сегодняшнем случае!
• Важно отметить, что ишемические зубцы  J иногда могут наблюдаться в сочетании с продолжающимся острым инфарктом (при этом появление новых зубцов J на ЭКГ № 5 соответствует рецидиву боли в груди у этого пациента и рецидиву элевации сегмента ST!).
• В подтверждение того, что эти зубцы J в грудных отведениях, которые мы видим на ЭКГ № 5, являются результатом острой ишемии, — исчезновение зубцов J в отведении V3 и снижение выраженности зубцов J в отведениях V4 и V5 на ЭКГ № 7, зарегистрированной после разрешения боли в груди, в сочетании с исчезновением элевации сегмента ST, которая присутствовала на ЭКГ № 5. (Мне показалось, что чрезмерный артефакт в сегменте ST в отведении V2 ЭКГ № 7 препятствует оценке того, действительно ли видны зубцы J).

======================================

Ишемические зубцы J…

В литературе появились новые данные о зубцах J, потенциально служащих маркером ишемии (Andreou — Cardiol J 28(4):638-639, 2021 – and – Andreou — Eur Heart J Case Rep 6(7):ytac249, 2022)

• Считается, что механизм развития ишемических зубцов J связан с задержкой проводимости в ишемизированном миокарде и усилением зазубрины потенциала действия, опосредованной калиевым током, во время ранней желудочковой реполяризации в эпикарде, но не в эндокарде.
• Ишемические зубцы J могут увеличиваться в размере, если острая ишемия сохраняется и/или ухудшается. Зубцы J могут уменьшаться в размере и/или исчезать по мере разрешения боли в груди и связанного с ней подъема сегмента ST (как это наблюдалось в сегодняшнем случае!).
• Локализация зубцов J часто позволяет определить «виновный» сосуд (синие стрелки на ЭКГ № 5 соответствуют острой окклюзии ПМЖВ в сегодняшнем случае).
• Клинически — было показано, что развитие ишемических зубцов J повышает риск развития фибрилляции желудочков (считается, что это отражает увеличение трансмуральной дисперсии реполяризации желудочков, маркером которой служат эти зубцы J).

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ № 5 (записанной через 58 минут — когда боль в груди повторяется!) с ЭКГ № 7 (записанной некоторое время спустя после ЭКГ № 5 — когда боль в груди полностью разрешилась).

Устойчивый ювенильный зубец T

Статья и дискуссия в блоге Смита из уже далекого 2015 г, не потерявшая актуальность до сих пор... Persistent Juvenile T-wave Pattern

Эта статья написана Бруксом Уолшем, доктором медицины, врачом неотложной помощи, а также Стивом Смитом, и Кеном Грауэром, который является настоящим экспертом в ЭКГ.

Брукс обсуждает сложную проблему стойких/персистирующих ювенильных зубцов T (ПЮВЗТ). Это слегка асимметричные инвертированные зубцы T в V1-V3, но не дальше. Суть в том, что по этой теме мало четких рекомендаций.

Если кратко

Важные соображения относительно ПЮВЗТ:

1. Пациенты, как правило, афроамериканки в возрасте до 30 лет. У мужчин старше 19 лет инверсия зубца T за пределами отведения V1 встречается редко, если только не происходит неправильное размещение электрода или, возможно, не происходит глубокого вдоха во время записи (1).

2. Зубцы T слегка асимметрично инвертированы в V1-V3. Инверсия зубца T, которая распространяется на V4 и далее, должна наблюдаться только у пациентов младше 12 лет.

3. «Доброкачественная инверсия зубца T» — это другая форма непатологической инверсии зубца T. Она часто распространяется до V4 и даже  далее, имеет некоторую элевацию ST и двухфазные зубцы T. Она наблюдается в основном у молодых афроамериканских мужчин.

4. Нет никаких структурных сердечных аномалий.

5. Основные опасные для жизни патологии при дифференциальной диагностике:

a) Передняя ишемия (вследствие тромбоэмболии легочной артерии или ОКС). Напомню: «если выбор между ОКС и ТЭЛА из-за инверсии зубца T в V1-V3, то инверсия зубца T в III делает ТЭЛА гораздо более вероятной». Это из 2 исследований Косуге и др.

b) АДПЖ, аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ-кардиомипатия). Это состояние встречается относительно редко, но вызывает смертельные аритмии.

АДПЖ: инверсия зубца T в отведениях V1-V3 с типичной морфологией ПЮВЗТ, но связанная с

i) обмороком без продромального периода,
ii) желудочковыми экстрасистолами с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса,
iii) желудочковыми аритмиями или
iv) эпсилон-волнами, которые, конечно, очень специфичны, но нечувствительны к АДПЖ
v) мужчинам старше 19 лет определенно требуется дальнейшее обследование.

6. Хотя эти Т и называются «персистирующими», они не всегда такие уж персистирующие. Вместо этого, как и все доброкачественные находки, включая раннюю реполяризацию, кажется, что они могут отсутствовать на предыдущей ЭКГ и все равно быть доброкачественными.

Примечание АЛЦ: по своему опыту скажу - что это не только афроамериканцы.

Паттерн персистирующего ювенильного зубца T (ПЮВЗТ) — постоянная путаница?

32-летняя афроамериканка обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на ощущение сердцебиения и «учащенный» ритм сердца. У нее в анамнезе был сахарный диабет и артериальная гипертензия. Жизненно важные показатели и физикальное обследование были без особенностей. Была записана такая ЭКГ:

Рисунок 1. Асимметричная инверсия зубцов T в V1-V3. Это нормальный вариант? Стойкие ювенильные зубцы T? Или же - патологические? У нее «передняя» ишемия?

Эта запись в сравнении с ЭКГ 7 лет назад:

Рисунок 2. На этой предыдущей ЭКГ также есть инверсия зубцов T в V1 и V2 и двухфазная инверсия T в V3.

Демонстрирует ли ЭКГ данная ЭКГ ПЮВЗТ? Является ли тот факт, что он не был полностью виден ранее, исключающим диагноз ПЮВЗТ?

Это сложный вопрос, но за последние несколько лет было несколько публикаций, которые проливают свет на ПЮВЗТ. Я рассмотрю 5 вопросов, которые освещаются в этой литературе, а затем вернусь к нашей пациентке.

Вопрос 1. Определение ПЮВЗТ

Четкое описание ПЮВЗТ на удивление трудно найти.

Определение истинных паттернов ювенильных зубцов T

Стоит пересмотреть «истинный» паттерн ювенильных зубцов T. Вспомним, что ПЖ новорожденного провел 9 месяцев, борясь с легочным кровообращением с высоким сопротивлением, и поэтому ПЖ (непатологически) гипертрофирован. В результате у маленьких детей могут быть выявлены признаки доминирования правого желудочка на ЭКГ, включая инверсию зубца T в отведениях V1-V3 или V4. Как правило, этот паттерн развивается до взрослого паттерна (т. е. инверсия T, ограниченная V1) примерно к 10 годам.

Характеристики «истинного» ювенильного паттерна зубца T включают неглубокие инверсии, ограниченные V1-V3/V4, асимметричную морфологию инвертированного зубца T и отсутствие значительного отклонения сегмента ST. Например, вот ЭКГ здоровой 3-летней девочки:

Рисунок 3. Мы назовем их слегка асимметричными зубцами T в V1-V3.

Некоторые назвали бы их симметричными, в отличие от очень асимметричных зубцов T, например, при гипертрофии левого желудочка ниже.

Рисунок 4. Это инверсия зубцов T, которую все назвали бы асимметричными

Для сравнения, вот симметричные зубцы T при синдроме Wellens тип B:

Рисунок 5. Обратите внимание на почти идеальную симметрию в V2 и V3. Это НЕ нормально, не ПЮВЗТ.

Комментарий Кена:

«Симметрия» зубцов T зависит от наблюдателя. Назвать зубец T «симметричным» или «асимметричным» во многом зависит от того, что называется началом зубца «T» (по сравнению с концом сегмента ST). Лучшей иллюстрацией этой концепции являются 1-й и 3-й комплексы QRS в отведении V6 на рисунке 4, в которых сегмент ST провисает (медленно спускается) на пути к зубцу T, который затем быстро возвращается к базовой линии. В отведении V5 на рисунке 4 наблюдается отклонение изолинии, но если использовать позднее начало для начала зубца T для среднего комплекса в отведении V5 на рисунке 4, то на самом деле не наблюдается типичной асимметрии «перегрузки» ЛЖ... Тем не менее, не может быть НИКАКИХ СОМНЕНИЙ в том, что глубокие инверсии зубца T в отведениях V2, V3, V4 на рисунке 5 явно симметричны по любому определению, которое можно использовать. Актуальность этого, по общему признанию, «капризного» момента заключается в том, что каждый из нас должен разработать собственное последовательное внутреннее определение того, как инверсия зубца T в отведении V3 на рисунке 6 ниже (из-за ПЮВЗТ) выглядит иначе, чем ишемически выглядящие инвертированные зубцы T в отведениях V2, V3, V4 на рисунке 5.

ЭКГ другого здорового 3-летнего ребенка, взятая из Chan et al. (2)

Рисунок 6. Обратите внимание, что инвертированные зубцы T в V1-V3 немного асимметричны.

Пример ювенильного паттерна зубцов T у здорового 11-летнего мальчика приведен в статье Sharieff и Rao [3]:

Рисунок 7. Здесь инверсия T ограничена V1 и V2; она немного асимметрична.

Определение «стойкого» ювенильного паттерна зубцов T у взрослых

Не существует последовательных определений этого взрослого варианта инверсии зубца T. Хотя один автор предложил «асимметричные инверсии зубца T в правых прекардиальных отведениях без каких-либо других отклонений» [4] в качестве критериев, не все исследователи согласны с этим.

Например, по крайней мере три статьи предполагают, что ПЮВЗТ обычно ассоциируется со значительным подъемом сегмента ST в тех же отведениях [5, 6, 7].

Посмотрите на них внимательно, поскольку мы не согласны с тем, что это ПЮВЗТ!

Uberoi

Рисунок 8. Один комплекс куполообразной элевации ST, предшествующий инверсии зубца T. Это не ПЮВЗТ, а скорее доброкачественная инверсия зубца T, также известная как нормальный вариант ST-T [8].

Choo 2002

Рисунок 9. Куполообразная элевация ST, предшествующая инверсии T — мы не считаем, что это ПЮВЗТ, скорее это также - доброкачественная инверсия зубца Т как вариант нормы...

2009 Papadakis

Рисунок 10. Куполообразная элевация ST, предшествующая инверсии Т — мы не считаем, что это ПЮВЗТ, скорее это также Bдоброкачественная инверсия зубца Т как вариант нормы.

Все три из этих ЭКГ показывают куполообразную элевацию ST, которая предшествует инверсии T в прекардиальных отведениях, особенность, которая обычно не наблюдается у детей. Этот паттерн был назван «доброкачественной инверсией зубца T» или «подъемом ST и инвертированным зубцом T» или нормальным вариантом ST-T разными авторами. Смотрите примеры такой инверсии здесь и у Смита. В отличие от ПЮВЗТ, этот паттерн элевации ST/инверсии T чаще встречается у мужчин, чем у женщин [8], и некоторые считают его вариантом, связанным с тренировками. Он особенно распространен среди мужчин-афроамериканцев [8].

Примечание АЛЦ: все также - это не только афроамериканцы. Тот же Смит в своих статьях приводит статистику, что у белого населения доброкачественная инверсия Т встречается реже, но встречается (в 3-4 раза реже, заметно чаще у мужчин, еще более чаще - у молодых). Да, попадается и у женщин, и не очень молодых. В своей копилке имею такие случаи... Есть отдельные сообщения о большей распространенности такого паттерна у уроженцев южных республик. Я регулярно встречаю и консультирую подобные ЭКГ и такая картина часто трактуется ошибочно... 

Вопрос 2. ПЮВЗТ чаще встречается у женщин.

Большинство исследований показывают, что передняя инверсия T встречается чаще у женщин, чем у мужчин. В финском исследовании подавляющее большинство (87%) людей с правой прекардиальной инверсией T были женщинами [9], а ретроспективный обзор, проведенный в Нью-Джерси, также обнаружил схожую пропорцию [4]. На другом конце света, в популяции израильских бедуинов, только женщины показали эту картину [10].

Вопрос 3. Инверсия Т (ПЮВЗТ или доброкачественная?) чаще встречается у людей африканского происхождения

Подобно другим атипичным моделям аномалий реполяризации, ПЮВЗТ, по-видимому, чаще встречается у пациентов африканского происхождения. В когорте чернокожих и белых женщин в Великобритании у 15% чернокожих женщин проявилась TWI в передних отведениях, тогда как у белых женщин она была только у 4% [11]. Похожие результаты были получены в когорте британских и французских спортсменов [12]. В группе профессиональных игроков в американский футбол 4,3% чернокожих игроков показали эту закономерность, в то время как только 1% белых игроков показали ее [6]. Исследование 2008 года показало, что инверсия T (неуказанной локализации) были гораздо более распространены у чернокожих спортсменов, чем у белых [13]. К сожалению, эти исследования осложняются путаницей между паттернами ПЮВЗТ и доброкачественной инверсией T.

Вопрос 4. Это может не быть частью «ЭКГ спортсмена».

Ряд вариантов ЭКГ были описаны у высококвалифицированных спортсменов; например, низкоуровневые АВ-блокады, псевдо-ГЛЖ паттерны, RSr' и ранняя реполяризация [14]. Однако неясно, является ли передняя инверсия T частью этой группы вариантов.

Ряд исследований предположили, что инверсия переднего зубца T чаще встречается у спортсменов и что она проходит с прекращением интенсивных тренировок [15]. Однако Sharma обнаружил одинаковую частоту передней инверсии T более 2 мм как у спортсменов, так и у неспортсменов [16].

Другие эксперты согласны с этой точкой зрения [17]. Соответственно, по крайней мере 3 различные группы рекомендовали, чтобы спортсмены с инверсией T в V2 и V3 прошли дальнейшее обследование, даже если в настоящее время у них нет симптомов [5, 18, 19].

Вопрос 5. ПЮВЗТ рассматривается после исключения ишемии, ТЭЛА и АДПЖ

Диагноз ПЮВЗТ следует рассматривать всерьез только после рассмотрения более опасных причин передней инверсии зубца T. Такие изменения ЭКГ могут отражать тяжелую ХОБЛ, ТЭЛА или легочную гипертензию. Задний инфаркт миокарда или переднюю ишемию также следует исключить.

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АДПЖ) — редкое заболевание, ЭКГ-картину которого можно ошибочно принять за ПЮВЗТ. Критерии распознавания АДПЖ на стандартной ЭКГ включают «инвертированные зубцы T в правых прекардиальных отведениях (V1, V2 и V3) или за их пределами у лиц старше 14 лет (при отсутствии полной блокады правой ножки пучка Гиса QRS ≥120 мс)» как основной критерий диагностики». [20]. Очевидно, что в правильном контексте, таком как обморок, сердцебиение или тахикардия, АДПЖ необходимо учитывать перед диагностикой ПЮВЗТ на ЭКГ.

Итак, у нашей пациентки персистирующий ювенильный паттерн зубца T?

ЭКГ 2014 года показывает асимметричную инверсию зубца T в отведениях V1–V3 без подъема сегмента ST или других тревожных находок на ЭКГ. Однако обзор ее старых ЭКГ показал, что эта инверсия зубца T не изменилась с предыдущей и была более выраженной, чем 7 лет назад. В частности, зубец T в V3 теперь имеет глубину более 2 мм.

Была проведена консультация кардиолога, последовательные уровни тропонина были отрицательными, а эхокардиограмма за 3 года до этого была признана нормальной. Она была выписана из отделения неотложной помощи с планами амбулаторного наблюдения у кардиолога.

Рисунок 11. Обратите внимание, что инверсия зубца T в 2014 году была глубже, чем в 2013 году. Можем ли мы доказать, что это все еще нормально? Или ненормально?

У каждого пациента было записано несколько ЭКГ, поэтому вероятность технической ошибки (размещение электродов), вызывающей эту картину, маловероятна. В случае № 1 были записаны 2 ЭКГ в разные месяцы в 2007 и 2014 году, и они были согласованными.

Можно возразить, что без окончательной оценки с использованием эхокардиографии, ангиографии, МРТ и т. д. мы не можем быть уверены, что инверсия зубца Т не вызвана недиагностированным структурным расстройством, включая АДПЖ. Оценка проводилась только в той степени, в которой отдельный врач считал обоснованной для предъявленной жалобы.

С другой стороны, нам не известны какие-либо продольные исследования нормальных популяций, которые подтверждают, что то, что кажется ПЮВЗТ, НЕ имеют дальнейшей динамики. Мы знаем, что многие паттерны инверсии зубца T являются доброкачественными.

Учитывая, что этот паттерн обычно считается доброкачественным, врачи могли «недооценить» изменения ЭКГ в этом случае. Предубеждения относительно инверсии T у афроамериканцев могут играть роль в ограниченном исследовании, что приводит к преждевременному диагностическому закрытию.

Эти ограничения говорят в пользу пересмотра доброкачественности ПЮВЗТ.

Итак, можно ли диагностировать ПЮВЗТ, если паттерн на самом деле не является постоянным? Несмотря на количество новых статей по этой теме, здесь нет никаких указаний.

Кроме того, как обсуждалось в выпуске № 1 выше, большая часть литературы по ПЮВЗТ включает ЭКГ со значительным подъемом ST в передних отведениях, отчетливо неювенильный паттерн. Насколько отличается этот паттерн элевации ST/инверсии Tот «истинного» ПЮВЗТ? Является ли он второстепенным вариантом или он клинически важен? Опять же, ответ не ясен.

Я полагаю, можно сказать, что наш случай и обзор предполагают, что «персистирующий ювенильный» паттерн зубца T может быть ни персистирующим, ни ювенильным. Дьявол, как говорится, в деталях...

Комментарий Кена: Ближе к концу обсуждения Брукса поднимает вопрос о том, была ли выписка этой пациентки из отделения неотложной помощи оправданной без более «определенной оценки», включая ЭхоКГ, ангиографию, МРТ и т. д. Дилемма того, насколько далеко зайти в своем обследовании, чтобы исключить все возможные патологии, бесконечна — особенно в неотложной медицине. Просто не хочется упустить ту «иголку в стоге сена, которая может привести к смерти пациента». Но в этом случае — поиск таких сущностей, как АДПЖ, действительно является поиском иголки в стоге сена. АДПЖ встречается редко, и количество ложноположительных результатов, которые суждено обнаружить, если провести полную оценку для всех пациентов с передней инверсией зубца T, неисчислимо. Часто упускается из виду потенциальный вред от дополнительных обследований (которые, несомненно, что-то случайно выявят , что приведет к большему количеству последующих обследований с обычно незначительным реальным результатом). Дополнительные обследования при ЭКГ 2014 года в этом случае просто не нужны.

Наконец, я думаю, важно осознать тонкости сравнения последовательных записей для выявления различий. Я полностью согласен с Бруксом, что ДЕЙСТВИТЕЛЬНО похоже, что инверсия переднего зубца T в этом случае увеличилась, но прийти к такому выводу не так просто, как может показаться. Обратите внимание на разницу в амплитуде QRS между двумя записями на рисунке 11 — с ранней переходной зоной (между V2 и V3) в 2007 году — тогда как в 2014 году QRS остается изоэлектрическим в V3. Отведение V2 в 2014 году могло быть расположено некорректно, поскольку его амплитуда QRS необъяснимо больше, чем в V3. И возвращаясь к рисункам 1 и 2 (показывающим полные 12 отведений за 2007 и 2014 годы) - ось во фронтальной плоскости не одинакова на 2 записях, и зубец T в отведении III в 2014 в году отрицательный (тогда как он не был инвертирован в 2007 году = паттерн S1Q3T3 в 2014). И в поддержку моей теории о том, что в 2014 году произошло некоторое смещение отведений, говорят гораздо более резкие изменения морфологии по сравнению с более последовательным развитием амплитуды зубца R в отведениях V3-V6, показанным на рисунке 2.

Вопросы анонима:

1) У пациентки имеется симптоматика.. Инверсия T в передних и нижних отведениях плюс уплощение зубца T в боковых отведениях на ЭКГ 2014 года... Разве не нужно хотя бы эхо, помимо просто тропонина???

2) Вы упомянули - ПЮВЗТ (асимметричная инверсия T в V1-V3) и доброкачественная инверсия Т (подъем ST и двухфазные зубцы T в V1-V3 +/-V4 и далее), но в этом случае (ЭКГ 2014) есть небольшая депрессия ST и инверсия T в V3 и V4.... Ожидается ли депрессия ST при ПЮВЗТ? (Не говоря уже о доброкачественных инверсиях Т, поскольку, по вашим словам, там есть элевация ST)...

Ответ Брукса

1. Еще одно эхо в отделении неотложной помощи могло быть оправдано, хотя кардиолог так не считал. Учитывая отсутствие ГКМП на более старом эхо, структурно явная причина ее сердцебиения, вероятно, была маловероятна. Тем не менее, это не была моя пациентка на том визите, и я, вероятно, сам бы выполнил эхо в месте оказания помощи! Хотя сомневаюсь, что я бы решился «плотно» искать АДПЖ!

2. ЭКГ от 2014 года показывает инверсию Tв V1-V4, что соответствует ПЮВЗТ. Депрессия ST в V3 и V4, по-видимому, незначительна, до 0,5 мм в худшем случае. Смещение изолинии в V3 может заставить это выглядеть хуже, чем есть на самом деле. И чтобы расставить точки над «i»: депрессия ST никогда не описывалось как характерная находка для ювенильного паттерна. Значительная передняя депрессия ST должна предполагать исключение ишемии, ТЭЛА и т. д.

Ссылки

1. Marcus FI.  Prevalence of T-Wave Inversion Beyond V1 in Young Normal Individuals and Usefulness for the Diagnosis of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia.  Am J Cardiol 2005;95:1070-1071.
2. Chan TC, Sharieff GQ, Brady WJ. Electrocardiographic Manifestations: Pediatric ECG. J. Emerg. Med. 2008;35(4):421-430. doi:10.1016/j.jemermed.2007.09.039.
3. Sharieff GQ, Rao SO. The Pediatric ECG. Emerg. Med. Clin. North Am. 2006;24(1):195-208. doi:10.1016/j.emc.2005.08.014.
4. Kaid KA, Maqsood A, Cohen M, Rothfeld E. Further characterization of the “persistent juvenile T-wave pattern” in adults. J. Electrocardiol. 2008;41(6):644-645. doi:10.1016/j.jelectrocard.2008.08.028.
5. Uberoi A, Stein R, Perez MV, et al. Interpretation of the Electrocardiogram of Young Athletes. Circulation 2011;124(6):746-757. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.013078.
6. Choo JK, Abernethy III WB, Hutter Jr. AM. Electrocardiographic observations in professional football players. Am. J. Cardiol. 2002;90(2):198-200. doi:10.1016/S0002-9149(02)02454-2.
7. Papadakis M, Basavarajaiah S, Rawlins J, et al. Prevalence and significance of T-wave inversions in predominantly Caucasian adolescent athletes. Eur. Heart J. 2009;30(14):1728-1735. doi:10.1093/eurheartj/ehp164.
8. Roukoz H.  Wang K.  ST Elevation and Inverted T Wave as Another Normal Variant Mimicking Acute Myocardial Infarction: The Prevalence, Age, Gender, and Racial Distribution.  Annals of Noninvasive Electrocardiology 16(1):64-69, January 2011.   doi:10.1111/j.1542-474X.2010.00410.x.
9. Aro AL, Anttonen O, Tikkanen JT, et al. Prevalence and Prognostic Significance of T-Wave Inversions in Right Precordial Leads of a 12-Lead Electrocardiogram in the Middle-Aged Subjects. Circulation 2012;125(21):2572-2577. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.098681.
10. Assali A-R, Khamaysi N, Birnbaum Y. Juvenile ECG pattern in adult black arabs. J. Electrocardiol. 1997;30(2):87-90. doi:10.1016/S0022-0736(97)80014-3.
11. Malhotra A, Dhutia H, Gati S, et al. 103 Prevalence and significance of anterior T wave inversion in females. Heart Br. Card. Soc. 2014;100 Suppl 3:A60. doi:10.1136/heartjnl-2014-306118.103.
12. Rawlins J, Carre F, Kervio G, et al. Ethnic Differences in Physiological Cardiac Adaptation to Intense Physical Exercise in Highly Trained Female Athletes. Circulation 2010;121(9):1078-1085. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.917211.
13. Magalski A, Maron BJ, Main ML, et al. Relation of Race to Electrocardiographic Patterns in Elite American Football Players. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51(23):2250-2255. doi:10.1016/j.jacc.2008.01.065.
14. Wu J, Stork TL, Perron AD, Brady WJ. The athlete’s electrocardiogram. Am. J. Emerg. Med. 2006;24(1):77-86. doi:10.1016/j.ajem.2005.04.009.
15. Wilson MG, Sharma S, Carré F, et al. Significance of deep T-wave inversions in asymptomatic athletes with normal cardiovascular examinations: practical solutions for managing the diagnostic conundrum. Br. J. Sports Med. 2012;46(Suppl 1):i51-i58. doi:10.1136/bjsports-2011-090838.
16. Sharma S, Whyte G, Elliott P, et al. Electrocardiographic changes in 1000 highly trained junior elite athletes. Br. J. Sports Med. 1999;33(5):319-324.
17. Corrado D, Biffi A, Basso C, Pelliccia A, Thiene G. 12-lead ECG in the athlete: physiological versus pathological abnormalities. Br. J. Sports Med. 2009;43(9):669-676. doi:10.1136/bjsm.2008.054759.
18. Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the “Seattle Criteria.” Br. J. Sports Med. 2013;47(3):122-124. doi:10.1136/bjsports-2012-092067.
19. Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur. Heart J. 2010;31(2):243-259. doi:10.1093/eurheartj/ehp473.
20. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia Proposed Modification of the Task Force Criteria. Circulation 2010;121(13):1533-1541. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.840827.
21. Dalal D, Nasir K, Bomma C, et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia A United States Experience. Circulation 2005;112(25):3823-3832. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.542266.
22. Jha AK, Varosy PD, Kanaya AM, et al. Differences in Medical Care and Disease Outcomes Among Black and White Women With Heart Disease. Circulation 2003;108(9):1089-1094. doi:10.1161/01.CIR.0000085994.38132.E5.

Два пациента с болью в груди и скрытым комплексом QRS: у кого был положительный ИМпST, а у кого был окклюзионный ИМ?

Автор Джесси Макларен: Two patients with chest pain, with QRS obscured: which was STEMI positive, and which had Occlusion MI?

У двух пациентов возникла острая боль в груди, ниже приведены прекардиальные отведения V1-6 каждого: Пациент 1 (ЭКГ слева) — мужчина 45 лет, а пациент 2 (ЭКГ справа) — мужчина 70 лет. Отведения от конечностей не показаны, поскольку в этих отведениях не было подъема ST, комплексы QRS были скрыты, поскольку это не имеет отношения к критериям ИМпST и были добавлены красные линии для измерения подъема сегмента ST.

Используя текущую парадигму, можете ли вы определить, у какого пациента была острая коронарная окклюзия? Используя амплитуду зубца Т, можете ли вы определить, на какой ЭКГ имеются острейшие зубцы Т? Какие еще элементы ЭКГ вы хотели бы увидеть и как вы будете использовать это для уточнения своей интерпретации?

Пациент 1

Пациент 2

Критерии ИМпST основаны только на миллиметровой оценке подъема ST, измеренных отдельно от QRS и стратифицированных по возрасту/полу, поэтому это единственная информация, представленная выше. В зависимости от возраста/пола критерием ИМпST для обоих пациентов является подъем ST в 2 смежных отведениях 2 мм в V2-3 и 1 мм во всех остальных отведениях.

У вас есть вся информация, необходимая для применения критериев ИМпST: ЭКГ слева — положительный ИМпST, а ЭКГ справа — отрицательный ИМпST. Таким образом, исходя из текущей парадигмы, экстренную катетеризацию следует активировать для пациента слева, но не для пациента справа. Если вы посмотрите на амплитуду зубца Т по отдельности, обе ЭКГ будут иметь зубцы Т одинакового размера, поэтому это, похоже, не помогает дифференцировать эти ЭКГ.

ИМпST vs ИМО

Теперь давайте посмотрим обе ЭКГ целиком: можете ли вы сказать, у какого пациента острая коронарная окклюзия и у кого на ЭКГ острейшие зубцы Т?

Пациент 1 (ЭКГ слева): что вы думаете?

Теперь, когда мы можем видеть QRS, мы замечаем большой вольтаж, выходящие за пределы страницы в V4, с пропорциональными ST/T. Смит показал, что окклюзия ПМЖВ и нормальные варианты могут иметь одинаковую элевацию ST и амплитуду зубца Т, но их отличает QRS в V2, зубец R в V4 и интервал QT [1] – все это здесь обнадеживает.

Но критерии ИМпSTигнорируют все это и рассматривают сегмент ST изолированно. Первоначальная компьютерная и окончательная кардиологическая интерпретация была дифференцированной: «Элевация ST, соответствует ранней реполяризации, перикардиту или повреждению». На основе критериев ИМпST и бесполезной компьютерной интерпретации пациент был срочно доставлен в рентгеноперационную, но коронарные сосуды были в норме, серийный тропонин был в норме, результаты КТ грудной клетки были в норме, и пациента выписали.

Пациент 2 (ЭКГ справа): что вы думаете?

Глядя на QRS, мы видим небольшие зубцы Q в V2-3 и потерю зубца R в V3, что исключает нормальный вариант. Амплитуда QRS в V2 и зубец R в V4 намного меньше, чем на ЭКГ выше, что делает передний подъем ST более тревожным. И по сравнению с QRS в V2-3, зубцы Т массивные. Этого достаточно, чтобы диагностировать окклюзию ПМЖВ, но, глядя на остальную часть ЭКГ, мы также видим сегмент ST в III с морфологией вверх/вниз, реципрокный намеку на элевацию ST в aVL, что локализует окклюзию в проксимальном отделе ПМЖВ.

Но первоначальная компьютерная интерпретация была: «нормальная ЭКГ», она была подписана врачом, поэтому пациент остался в палате наблюдения. К счастью, его первый тропонин был 97 нг/л (норма <26 у мужчин), поэтому пациенту записали повторную ЭКГ:

Теперь в V2 имеется полноценный зубец Q, но зубцы T «сдулись», что указывает на некоторую реперфузию ко времени регистрации  ЭКГ. Была активирована рентгеноперационная где врачи обнаружили 100% окклюзию ПМЖВ, а с пиковый уровень тропонина I достиг 8227 нг/л. Этот случай был один из 4% истинно положительных ИМпST с исходной ЭКГ, помеченной компьютерной интерпретацией как «нормальная», [2].

ЭКГ в динамике показала продолжающуюся потерю зубца R в V2 и передне-боковую реперфузионную инверсию зубца Т:

Компьютерная интерпретация ИМпST против искусственного интеллекта

Сравнивая две ЭКГ, включая QRS видим, что элевация ST слева больше, но она пропорциональна большим амплитудам. Амплитуда зубцов Т аналогична, но относительно соответствующих QRS зубцы Т слева нормальны, а зубцы Т справа - являются острейшими. Вот почему ключом к оценке острейших зубцов Т является пропорциональность относительно комплекса QRS.[3]

Пациент 2

Пациент 2

Парадигма ИМпSTи основанные на ней компьютерные интерпретации рассматривает только сегмент ST и измеряет их изолированно от QRS. Неудивительно, что это приводит к высокому уровню ложноположительных и ложноотрицательных результатов. ЭКГ-признаки ИМО, включая просмотр ЭКГ в целом и оценка сегментов ST и зубцов T на основе пропорциональности – гораздо более точны [4] и пригодны для обучения ИИ.[5]

Я отправил Королеве Червей первые ЭКГ от каждого пациента:

Пациент 1

Пациент 2

Таким образом, королева была абсолютно уверена, что «положительная» ЭКГ с ИМпST не была ИМО, и была совершенно уверена, что «нормальная» ЭКГ была ИМО. Это могло бы предотвратить ненужную катетеризацию для первого пациента с нормальными коронарными сосудами и ускорить ангиографию/ЧКВ для второго пациента с окклюзией ПМЖВ.

К сожалению, покупка приложений (PM CARDIO OMI AI или PM Cardio с функцией Queen of Hearts) в России невозможна, так как наша страна не поддерживается (при регистрации в приложении вам нужно указать, что вы из поддерживаемой страны ЕС). Вы получите целых 5 бесплатных отчетов. После этого это подписка будет стоить 30 долларов в месяц.

Уроки

1. Критерии ИМпST рассматривают только сегмент ST и измеряют их изолированно от QRS, что приводит к высокому уровню ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

2. ЭКГ-признаки ИМО включают просмотр ЭКГ в целом (включая острые зубцы Q, потерю зубцов R, реципрокную депрессию ST, незначительную элевацию ST и сверхострые зубцы T), а также оценку ST/T относительно QRS.

3. Обычные компьютерные интерпретации ненадежны (в том числе те, которые помечены как «нормальные»), но обученный экспертами ИИ гораздо точнее.

Ссылки

1. Driver et al. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion – adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol 2017
2. McLaren, Meyers, Smith and Chartier. Emergency department Code STEMI patients with initial electrocardiogram labeled 'normal' by computer interpretation: a 7-year retrospective review. Acad Emerg Med 2023
3. Smith, Meyers. Hyperacute T waves can be a useful sign of occlusion myocardial infarction if appropriately defined. Ann Emerg Med 2023
4. Meyers, Bracey et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. IJC Heart and Vasc 2021
5. Herman, Meyers, Smith et al. International evaluation of an artificial intelligence-powered electrocardiogram model detecting acute coronary occlusion myocardial infarction. Eur Heart J Dig Health 2023

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний пост доктора Макларена еще раз подчеркивает важность «пропорциональности» для оценки клинической значимости изменений ST-T у пациента с болью в груди.

• Полностью соглашаясь с КЛЮЧЕВОЙ концепцией, изложенной доктором Маклареном (а именно с тем, что буквальное использование до сих пор слишком общепринятой «парадигмы ИМпST» приводит к слишком большому количеству ошибочных диагнозов), я предложу дополнительный взгляд на то, как Я рассматриваю эти идеи.

Моя точка зрения предполагает запоминание одной или нескольких следующих коротких фраз, которые могут служить «ЭКГ-мантрами» (= клиническими напоминаниями) об этих КЛЮЧЕВЫХ принципах.

• «Есть ли 1 или 2 из 12 потенциальных отведений которые дают вам ответ?»
• «Форма важнее количества».
• «Соседние отведения? — и остальная ЭКГ!»
• «Можете ли вы объяснить все находки?»

Соревнование:
Я немного подробнее расскажу об этих ЭКГ-мантрах, но СНАЧАЛА. Взгляните еще раз на две первоначальные ЭКГ в сегодняшнем случае, которые для ясности я собрал вместе на рисунке 1:

• КАК одна или несколько из приведенных выше ЭКГ-мантр могут быть применимы к двум ЭКГ на рисунке 1?

Рисунок 1. Я разметил исходные ЭКГ Пациента 1 и Пациента 2.

=================================
Применение вышеупомянутых ЭКГ-мантр: Учитывая наличие впервые возникшей боли в груди у обоих пациентов в сегодняшней публикации, эффективное использование времени для определения необходимости немедленной катетеризации имеет важное значение для оптимального результата.
=================================

Есть ли 1 или 2 потенциальных отведения, которые дадут вам ответ?

• «Вооруженный» знанием о том, что Пациент №2 был 70-летним мужчиной с новой болью в груди — мне буквально потребовалось менее 5 секунд, чтобы понять, что показана срочная катетеризация. Мой «глаз» сразу же сосредоточился на двух отведениях в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ  № 2. По словам доктора Макларена — острейшие зубцы Т в отведениях V2 и V3 массивные (= равны или превышают высоту зубца R в том же отведении — с зубцами Т «толще» на вершине и шире в основании, чем ожидалось, учитывая амплитуды QRS в V2, V3).
• Итак, как только я увидел ST-T в отведениях V2, V3 ЭКГ № 2, я понял, что необходима срочная катетеризация с ЧКВ по поводу этого острого ИМО. Оценка изменений ЭКГ в других отведениях подтвердила мою оценку, но эти 2 отведения — это все, что мне было нужно для «Ответа».
• Что касается Пациента №1, оценка комплекса QRST внутри КРАСНОГО прямоугольника еще раз сразу же подсказала мне ответ. Это связано с тем, что амплитуда QRS в отведении V4 огромна — в сочетании с относительно коротким QTc — засечкой в точке J (СИНЯЯ стрелка в этом отведении) — и очень характерное «лицо» сегмента ST в виде варианта реполяризации с доброкачественной на вид инверсией терминального зубца Т (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Боль в груди, одышка, инверсия зубца T и повышение уровня тропонина у молодого здорового бегуна»).

Форма важнее количества!

Эта ЭКГ-мантра, касающаяся формы отклонений ST-T, включает в себя концепцию «пропорциональности» (поскольку «нормальная» форма ST-T зависит от размера по отношению к комплексу QRS в исследуемом отведении). Кроме того, небольшие отклонения в форме ST-T могут оказаться более важными, чем степень отклонение сегмента ST.

• Подчеркну: хотя я полностью согласен с доктором Маклареном в том, что ЭКГ №1 почти наверняка представляет собой вариант реполяризации, а не ИМО, мой «глаз» не мог не заметить аномальную форму выпрямленного взлета сегмента ST в отведениях V1, V2, V3 (выпрямленные КРАСНЫЕ линии в этих отведениях). В норме в этих передних отведениях сегментов ST должен наблюдаться плавный наклон вверх (а не выпрямление). Поэтому, хотя я совершенно согласен с заключением «не ИМО» у этого 45-летнего мужчины, у которого  наиболее вероятно имеется ГЛЖ и вариант реполяризации — я чувствовал, что форма поднятых и аномально выпрямленных сегментов ST в 3 последовательных передних отведениях заслуживает дополнительной информации, прежде чем я смогу быть на 100% убежден, что ЭКГ № 1 не представляет собой сопутствующее острое изменение.
• Другой пример роли формы также очевиден на ЭКГ № 2 — в виде терминальной деформации QRS — если не в отведении V2 (где усеченный зубец s почти достигает изолинии), то в отведении V4 (см. мой комментарий и иллюстрацию такой деформации в публикации «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST»).

Соседние отведения? — и остальная часть ЭКГ!

• Выше я подчеркнул, что взгляд на отведение V4 на ЭКГ № 1 убедительно указывает на вероятную ГЛЖ и вариант реполяризации (а не ИМО). Затем я применяю концепцию, согласно которой, чем больше отведений показывают аналогичные результаты в одной и той же анатомической области — тем больше вероятность того, что ваше впечатление окажется точным. Таким образом, мое впечатление о вероятной ГЛЖ у пациента с вариантом реполяризации усиливается засечкой в точке J в соседних отведениях (СИНИЕ стрелки не только в отведениях V4, но и в отведениях V5,V6 ЭКГ №1), а также очень высокими зубцами R в отведениях V5, V6.
• На ЭКГ № 2 я подчеркнул, что одного взгляда на 2 отведения внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ № 2 было достаточно, чтобы убедить меня в необходимости срочной катетеризации. Предположение о терминальной деформации QRS в соседнем отведении V4 дополнительно это поддерживает (СИНАЯ стрелка показывает неспособность волны s в V4 опуститься до базовой линии).
• В этом контексте значительная потеря зубца r в отведении V1, в результате чего появляются небольшие, но значимые зубцы q не только в отведениях V2, V3, но и в соседних отведениях V4, V5, V6 (т. е. септальные зубцы q обычно могут быть видны в отведениях V4, V5, V6 — но они не должны быть видны так далеко впереди в отведениях V2, V3 — и зубец Q в отведениях V2 не должен быть больше, чем зубец q в отведениях V5, V6).
• По мнению доктора Макларена, остальная часть ЭКГ № 2 соответствует ИМО ПМЖВ, поскольку там имеется тонкий острейший (чуть приподнятый) сегмент ST в отведении aVL, а также небольшие реципрокные изменения в нижнем отведении III (депрессия сегмента ST с терминальным зубцом Т вниз/вверх) и aVF (приплюснутым сегментом ST).

Можете ли вы объяснить все находки?

Хотя нашей первоочередной задачей при обследовании пациента с новой болью в груди является определение необходимости срочной катетеризации (если мы не видим признаков ИМО, но ЭКГ не «нормальная»), я предпочитаю искать причину, ПОЧЕМУ ЭКГ не в норме. (т.е. может ли боль в груди пациента быть результатом тахиаритмии или тромбоэмболии легочной артерии?).

• Например, в сегодняшнем случае - катетеризация сердца, выполненная Пациенту 1, была нормальной, и острый ИМО был исключен. Но ЭКГ № 1 не является «нормальной». Вместо этого у 45-летнего мужчины наблюдается значительное увеличение вольтажа - с высокими зубцами R в отведениях V1, V2 (7 мм в отведении V1 и 15 мм уже в отведении V2!). Эти изменения ЭКГ могут соответствовать ГКМП (гипертрофической кардиомиопатии), которая может быть ответственна за боль в груди этого пациента. [Предположительно — значительную ГКМП, если бы она имела место, можно было бы увидеть при рентгенографии коронарных артерий, но дело в том, что ЛУЧШИЙ способ чувствовать себя полностью комфортно в своей интерпретации — это когда вы можете объяснить все отклонения от нормы].

==========================

Сегодняшние «Уроки»
Среди уроков, которые следует извлечь из сегодняшнего случая, есть ряд КЛЮЧЕВЫХ понятий, которых нет в учебниках.

• Применение пропорциональности в вашей оценке (неспособность учесть такую пропорциональность является одной из основных причин неудачи парадигмы ИМпST).
• Оценка формы, а не отклонения сегмента ST на определенные миллиметры.
• Ищите 1 или 2 отведения, которые могут мгновенно дать вам ответ, а затем просмотр соседних отведений, чтобы дополнительно подтвердить свой ответ.
• Попытка понять что именно изменило ЭКГ, даже если вы не думаете, что это ИМО.

Мужчина возрастом около 30 лет с острой болью в груди и подъемом сегмента ST

Прислано Дэном Сингером, доктором медицины, написано Мейерсом, отредактировано Смитом, переведено и адаптировано доц. Цеповым А.Л.: A man in his late 30s with acute chest pain and ST elevation

Мужчина возрастом около 30 лет поступил с жалобами на острую боль в груди, жизненно важные функции выглядели нормально, за исключением тахикардии до 115 в минуту. Вот его ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?

Доктор Сингер прислал мне это только с информацией: «~40 лет, острая боль в груди». Я сразу же ответил: «Классная имитация! Не ИМО. У вас есть анамнез? В этом случае есть разумная вероятность перикардита, или это может быть обычная ЭКГ пациента».

Картину легко можно принять за переднебоковой ИМО типа флага Южной Африки с элевацией ST в I, aVL, V2. Но важно то, что в III нет реципрокной депрессии ST (что обычно можно было бы ожидать, если бы элевация ST в aVL указывала на острый трансмуральный инфаркт). Кроме того, в I и aVL имеются заметные заметные зубцы J. Значительная депрессия ST в aVR противоречит выраженному вектору диффузной элевации ST, который максимален влево и вниз.

Предыдущих ЭКГ не было.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Не ИМО; уверенность высокая

В связи с подозрением на ИМпST была активирована рентгеноперационная.

У меня мало клинических подробностей, но кардиолог отменил катетеризацию по какой-то совокупности причин.

Три серийных тропонина высокой чувствительности были ниже предела обнаружения.

Формальное эхо показало нормальную функцию, отсутствие локальных нарушений сократимости и выпота.

Ангиограмма не проводилась.

ОИМ был исключен, также как и ИМО.

Информация о других исследованиях недоступна. К сожалению, я не получил достаточно данных, чтобы решить, есть ли у этого пациента перикардит или нет.

Я отправил это доктору Смиту, и вот его ответ: «Вероятно, перикардит, но это опасно. Значительная депрессия PR и элевация в aVR. Вектор ST нетипичен для ИМО. Плеврит? Позиционный? Шум трения? Лихорадка? Острая боль?»

- (У доктора Смита есть поговорка: «Вы диагностируете перикардит на свой страх и риск — или на риск вашего пациента» — см. комментарии Кена Грауэра ниже). И это потому, что ИМО часто неправильно диагностируется как перикардит. Всегда самым важным фактором ПРОТИВ перикардита является его относительная редкость по сравнению с ИМО. Претестовая вероятность имеет решающее значение для ЭКГ-диагностики ИМО или имитаторов ИМО.

Как Кен говорит ниже, тахикардия не характерна для ИМО и искажает сегмент ST, поэтому хорошей стратегией является купирование тахикардии и повторение ЭКГ.

Уроки:

Это один из многих примеров ложноположительных критериев ИМпST, которые различимы опытными специалистами, а теперь и искусственным интеллектом, таким как QOH.

В парадигме ИМО мы стремимся не только улучшить диагностику ИМпST(-) ИМО, но и уменьшить число ложноположительных результатов.

Неотложная КТ коронарная ангиография также, вероятно, играет роль в таких случаях. Представьте: медицинские работники в приведенном выше случае недостаточно уверены в том, что у указанного выше пациента нет ИМО. Как и при любом другом синдроме острой артериальной окклюзии (например, при подозрении на острый инсульт при поражении крупного сосуда), они немедленно выполняют КТ-ангиограмму (коронарографию), показывающую открытые коронарные артерии. Экстренно выполненное эхо также подтверждает отсутствие региональных нарушений движения стенки. Таким образом, им не нужно выбирать между: А) ожиданием быстрого роста тропонинов, что для ИМО приводит к упущению важного преимущества, основанного на времени, или Б) пустых трат на доставку пациента в центр с рентгеноперационной.

Комментарий Кена Грауера

===================================
Я был заинтригован сегодняшним случаем — больше тем, чего мы не знаем, чем тем, что мы знаем.

• По словам доктора Мейерса (и это часто случается, когда пациентом не занимается один из нас) — информация, предоставленная нам, была ограничена. Тем не менее, я по-прежнему считал этот случай весьма поучительным для обсуждения.
• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел единственную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Сегодняшняя ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о сегодняшнем случае:

По словам доктора Мейерса, в сегодняшнем случае мы не знаем «окончательного ответа». Вместо этого все, что мы знаем, это результаты ряда тестов и то, что у этого пациента не было острой коронарной окклюзии. Я бы подчеркнул следующее:

• Пациентом в сегодняшнем случае является мужчина в возрасте около 30 лет, который поступил в отделение неотложной помощи с острой болью в груди и быстрой синусовой тахикардией (~ 115-120 в минуту). Хотя в сегодняшнем случае важно, чтобы было принято правильное решение не активировать катетеризацию, не менее важно, чтобы этот пациент не был выписан из отделения неотложной помощи до тех пор, пока не будет найдено какое-либо объяснение его боли и выраженной синусовой тахикардии. Учитывая, что перед выпиской были проведены 3 тропонина и формальная ЭхоКГ, можно было бы подумать, что ЕСЛИ бы лечащие врачи пришли к какому-то объяснению, это было бы частью протокола.
• По словам доктора Мейерса, ЭКГ на рисунке 1 не свидетельствует об остром ИМО. Это связано с тем, что элевация ST значимо диффузная (т. е. присутствует в 9/12 отведениях!), а форма элевации ST везде одинаковая (т. е. слегка восходящая) вместе с заметной засечкой в точке J (в 4 отведениях), но без какой-либо реципрокной депрессии ST. Согласно интерпретации ИИ QoH (Queen of Hearts) — эта картина ЭКГ просто не похожа на острый ИМО. Наоборот, это больше похоже на пациента с вариантом реполяризации плюс синусовая тахикардия или, возможно, на острый перикардит. Хотя вполне уместно проверить наше впечатление о том, что ЭКГ № 1 вряд ли является ИМО (как это было сделано с 3 отрицательными тропонинами и ничем не примечательным Эхо), трудно понять, почему нет дополнительных ЭКГ.
• ЕСЛИ ЭКГ № 1 была первоначальной записью остро развивающегося сердечного события — учитывая впервые возникшую боль в груди у этого пациента в сочетании со всей наблюдаемой нами элевацией ST — в течение 10-20 минут (максимум), вероятно, было бы по крайней мере некоторая эволюция изменений ЭКГ, которые подтвердили бы диагноз. С другой стороны, отсутствие такой эволюции на серийных записях в течение следующих 30–90 минут подтверждает наше мнение о том, что ЭКГ № 1 вряд ли указывает на острое событие.
• Подумайте: Было бы неоптимально выписывать пациента, обратившегося в отделение неотложной помощи по поводу новой боли только с одной ЭКГ, показывающей тахикардию 115-120 в минуту.

Дополнительные соображения относительно синусовой тахикардии:

Зная клиническую картину сегодняшнего пациента и окончательное решение (т. е. выписка из отделения неотложной помощи после исключения острого ИМО) — следует вспомнить несколько дополнительных соображений. К ним относятся следующие:

• Тахикардия является потенциальной причиной подъема сегмента ST! Я был сбит с толку этой клинической реальностью в ряде случаев, когда кажущаяся острейшая элевация ST (иногда с реципрокной депрессией ST!) — разрешалась по мере замедления сердечного ритма без каких-либо признаков острого инфаркта. В результате, хотя я определенно рассматриваю возможность нового события на ЭКГ, такого как сегодняшняя запись, я научился оставлять окончательное суждение относительно как элевации ST, так и/или депрессии ST до тех пор, пока не увижу тревожные изменения ST-T, сохраняющиеся на более медленном сердечном ритме.
• Тревога является частой причиной боли в груди с тахикардией. Если у такого пациента была некоторая исходная реполяризационная элевация ST, можно было бы увидеть ЭКГ, подобную показанной на рисунке 1 (с величиной элевации ST, потенциально увеличивающейся из-за тахикардии).
• Гипертиреоз может проявляться в отделении неотложной помощи болью в груди и тахикардией (которая может давать ЭКГ, подобную показанной на рис. 1, если имелась некоторая исходная элевация сегмента ST при ранней реполяризации).
• Рекреационное употребление лекарственных препаратов/наркотиков и/или злоупотребление алкоголем — может сделать то же самое…
• Наконец — у сегодняшнего пациента мог быть острый перикардит…

================================

Может ли у сегодняшнего пациента быть острый перикардит?

Возможно, мне больше всего нравится среди многих клинических трюизмов, придуманных доктором Смитом, следующее утверждение: «Вы ставите диагноз острого перикардита на свой страх и риск!» Клиническая реальность, которую мы много раз подчеркивали в блоге доктора Смита об ЭКГ, заключается в том, что диагноз острого перикардита редко встречается у пациентов с болью в груди, поступающих в отделение неотложной помощи.

• Это не означает, что острый перикардит никогда не возникает, а скорее подчеркивает, что диагноз острого перикардита следует ставить только после того, как вы исключили острый коронарный синдром.
• С другой стороны, то, что я слишком часто наблюдал, заключалось в том, что клиницисты ставят диагноз острого перикардита, не документируя выслушивание шума трения перикарда, и не уточняя, являются ли данные анамнеза/обследования признаками, которые могли бы навести на мысль о диагнозе (т. е. недавняя вирусная инфекция у молодого взрослого — и — плевритическая или позиционная боль в груди, усиливающаяся при вдохе и/или в положении лежа на спине). При отсутствии шума и данных анамнеза/физикальных признаков острый перикардит маловероятен.
• Нормальные значения тропонина в сегодняшнем случае исключают миокардит. Некоторое повышение тропонина (обычно умеренное, если оно присутствует) может быть или не быть при остром перикардите.
• Ничем не примечательное Эхо в сегодняшнем случае не исключает перикардита (Эхо часто нормальное при остром перикардите; у большинства пациентов с острым вирусным перикардитом нет перикардиального выпота).

Соответствует ли сегодняшняя ЭКГ острому перикардиту?

Сегодняшняя запись действительно показывает массу изменений ЭКГ, которые согласуются с диагнозом острого перикардита. К ним относятся:

• Диффузная элевация ST, присутствующая во всех 9 отведениях, которая может быть проявлением острого перикардита. 3 отведения, которые наиболее последовательно не показывают элевации ST при остром перикардите — это правосторонние отведения III, aVR и V1 — и это единственные отведения, в которых элевация ST отсутствует на рисунке 1.
• Плавно восходящая форма подъема сегмента ST на сегодняшней записи соответствует форме, наблюдаемой при остром перикардите.
• Форма ST-T в отведении II гораздо больше напоминает форму ST-T в отведении I. Напротив, при остром ИМ форма зубца ST-T в отведении II гораздо больше напоминает ST-T в отведении III.
• Имеется заметная депрессия сегмента PR в нескольких отведениях (наиболее выраженная в отведении II, но также наблюдается в 8 других отведениях). Сегмент PR в отведении aVR приподнят.
• Реципрокной депрессии ST нет (в то время как при остром инфаркте обычно наблюдается реципрокная депрессия ST, за возможным исключением менее проксимальной окклюзии ПМЖВ).
• Инфарктные зубцы Q не видны. (Подчеркну, что во многих отведениях действительно видны зубцы q, но они узкие и наиболее соответствуют септальным зубцам q у пациентов с относительно вертикальной осью).
• Отношение ST-T в отведении V6 выглядит повышенным (хотя ясно, что это трудно оценить, учитывая депрессию сегмента PR в этом отведении).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Согласно д-ру Мейерсу, нам не хватает клинической информации по сегодняшнему делу. Однако, ЕСЛИ клинические признаки наводили на мысль об остром перикардите (и если диффузная элевация ST на ЭКГ № 1 сохранялась после некоторого замедления частоты сердечных сокращений) — ЭКГ на рис. 1 могла бы явно согласовываться с этим диагнозом.