Пациент с остановкой сердца, восстановлением гемодинамики и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

Пациент с остановкой сердца, восстановлением гемодинамики и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

Оригинал представил Стив Смит.

Пациент поступил после остановки сердца, компрессий грудной клетки и интубации, эпизода беспульсового ритма, восстановления спонтанной гемодинамики.

Вот его первая ЭКГ 12 отведений:

Первая ЭКГ пациента.

В какой терапии нуждается этот пациент?
Эта ЭКГ является практически диагностической для гиперкалиемии. Имеется нерегулярный, медленный, ритм с широкими комплексами. Это желудочковый замещающий ритм? (Нет, потому что данный ритм нерегулярен и, как можно увидеть, имеются проведенные зубцы P). Или это фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом? (Нет, потому что несмотря на выраженную нерегулярность имеются зубцы Р, которые проводятся на желудочки).
Поскольку во отведении II внизу вы можете видеть некоторую проведенную на желудочки предсердную активность, вы понимаете, что ритм имеет наджелудочковое происхождение. В таком случае становится ясно, что имеется блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Однако комплексы QRS чрезвычайно широкие (компьютер измерил их как 193 мс, и я думаю, что это верно), гораздо шире, чем должно быть при БПНПГ. Кроме того, во многих отведениях вы можете увидеть заостренные зубцы T.

Лечащие врачи не распознали эти ЭКГ-изменения, но они решили дать кальций эмпирически. К оказался 7,1 ммоль/л и пациенту была проведена полная терапия гиперкалиемии.

Вот ЭКГ после терапии:

ЭКГ после терапии.

• • Вероятно, АВ-узловой ритм.
  • БПНПГ
  • Компьютер измерил QRS 133 мс (выглядит похоже).

Смотрите еще подобные случаи в блоге: гиперкалиемия.

Продолжительность QRS при БПНПГ и БЛНПГ

БПНПГ по определению приводит к длительному QRS (не менее 120 мс). Но очень редко QRS превышает 190 мс. Литературу по этому вопросу найти довольно сложно, но в этом исследовании пациентов с БПНПГ и острым инфарктом миокарда только у 2 % пациентов с ранее существовавшей БПНПГ QRS имел продолжительность более 200 мс. В этом исследовании сообщалось только о длительности QRS с интервалами в 10 мс до 150 мс, но по его данным можно было бы экстраполировать, что примерно у 10% пациентов с исходной БПНПГ длительность QRS превышает 160 мс. 193 мс было бы довольно необычно.

Дело в том, что если вы видите блокаду ножек с очень длинным QRS, вы должны подозревать гиперкалиемию или блокаду натриевых каналов (например, флекаинид). Тогда, конечно, остроконечные зубцы T должны вас навести «на след». Если только у пациента нет тяжелой гиперкальциемии (это должно быть ясно по короткому QT на ЭКГ, как показано далее) или тяжелой гиперфосфатемии (что очень необычно), лечение кальцием безвредно, даже если вы пошли по ложному следу и оценили ЭКГ как убедительную в отношении гиперкалиемии.

Так что, не ждите лабораторного K+, иначе вам придется заниматься реанимацией остановки сердца.

Что насчет БЛНПГ?

В этом исследовании, описанном в American Heart Journal ряда госпитализированных пациентов с БЛНПГ, имевших эхокардиограмму, только у 13% имелась длительность QRS более 170 мс, и только 1% имели длительность более 190 мс.

Гиперкальциемия (любезно предоставлено профессором К. Wan):

Гиперкальциемия. Обратите внимание на очень короткий интервал QT и очень короткий сегмент ST.

Комментарий Кена Грауера

Кен для нас прокомментировал этот замечательный случай.

Важная тема распознавания множества «гримас» гиперкалиемии прекрасно иллюстрируется этим случаем, представленным доктором Смитом. Я хотел бы акцентировать некоторые моменты, показанные доктором Смитом, и исследовать некоторые из них более подробно.

• ПУНКТ №1: ЕСЛИ ритм суправентрикулярный, но комплекс QRS слишком широк - думайте о гиперкалиемии! Слишком легко пропустить этот диагноз, если вы активно не рассматриваете возможность гиперкалиемии каждый раз, когда вы видите суправентрикулярный ритм, комплексы QRS которого оказывается шире, чем вы предполагаете.
• ПУНКТ №2: Как только вы подумали о возможности гиперкалиемии - внимательно посмотрите на зубцы Т. Они могут быть не такими высокими или «классически пикообразными» с узким основанием зубца Т, как это обычно бывает на ранних стадиях гиперкалиемии (т. е. когда комплекс QRS все еще узок), - но заметное легче оценить вершину зубца, которая, вероятно, более острая, чем должна быть, если вы это ищете.
• ПУНКТ №3: Тяжелая гиперкалиемия иногда приводит к инверсии зубца Т, а не к пикообразным зубцам Т! Это может быть только в нескольких отведениях - в отличие от положительных пиковобразных зубцов Т, которые имеют тенденцию быть более генерализованными. Инверсия зубца Т, которую я видел при тяжелой гиперкалиемии, часто является почти зеркальным отражением положительного заостренного зубца Т (т. е. являются отрицательными пикообразными зубцами Т).
• ПУНКТ № 4: Тяжелая гиперкалиемия обычно приводит к снижению амплитуды зубца Р. В конечном итоге может возникнуть синовентрикулярный ритм - при котором, несмотря на исчезновение зубцов Р на ЭКГ, проводимость от синусового узла через предсердия и желудочки сохраняется. Это может привести к тому, что, несмотря на регулярный широкий ритм QRS без зубцов Р, синусовый механизм может быть сохранен.
• ПУНКТ № 5: Тяжелая гиперкалиемия обычно приводит к брадикардии (которая может быть весьма выраженной) - и ко всем видам необычных нарушений проводимости. Многие из этих аритмий не поддаются логической интерпретации. Тем не менее, точное определение ритма не является клинически важным - потому что лечение тяжелой гиперкалиемии часто является всем, что необходимо для восстановления нормального синусового ритма.
• ПУНКТ № 6: В дополнение к заметному расширению QRS - тяжелая гиперкалиемия может искажать морфологию QRS, включая заметное отклонение оси.
• ПУНКТ № 7: Вы даже и предположить НЕ можете, как реально выглядят комплексы QRS и ST-T, пока вы не устраните тяжелую гиперкалиемию. Например, существовавшая ранее тяжелая диффузная депрессия ST может ослабить диффузные высокие пикообразные зубцы Т из-за тяжелой гиперкалиемии, что приведет к обманчиво доброкачественной картине. Только после нормализации уровня К+ сыворотки может стать очевидным, что ранее существовала тяжелая ишемия.

Для ясности - я разместил 2 ЭКГ из этого случая вместе, чтобы проиллюстрировать вышеуказанные моменты (рисунок ниже):

2 ЭКГ из этого случая на одном изображении.

===================

Я думаю, что можно ЛЕГКО не обратить внимание на источник ритма на верхней ЭКГ (= ЭКГ №1) на рисунке выше потому, что комплекс QRS не выглядит таким широким в большинстве отведений! Проблема возникает из-за сложности понимания, где заканчивается комплекс QRS...

• 2-я ключевыми зонами на ЭКГ №1 являются отведения V1 и V2. Это 2 отведения на этой записи, в которых нет НИКАКИХ сомнений в том, где начинается и заканчивается QRS. Я провел вертикальные КРАСНЫЕ линии, чтобы показать, где комплекс заканчивается QRS в одновременно записанном отведении V3, а также в длинной полосе ритма II отведения в нижней части записи.
• Используя точную продолжительность QRS, которую я получил проведя вертикальные КРАСНЫЕ линии, я нарисовал вертикальные СИНИЕ линии в оставшихся отведениях этой записи, чтобы проиллюстрировать продолжительность комплекса QRS. Таким образом, вместо глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V4, V5 и V6 - у этого пациента с тяжелой гиперкалиемией проявляется странная морфология QRS.
• И как только мы понимаем, насколько широким и причудливым является комплекс QRS на ЭКГ №1 (что означает, что мы должны учитывать гиперкалиемию, т.е. «странный» = гиперкалиемия!!!), становится легче понять, что, хотя широкие в основании, зубцы Т в отведениях I, II, aVL, aVF и от V3 до V6 выглядят заостренными ...

===================

Какой ритм на ЭКГ № 1?

Длинная полоса ритма II отведения в нижней части ЭКГ №1 показывает, что 9 комплексов этой записи проявляются нерегулярно. Это не синусовый ритм - потому что в отведении II нет положительного зубца Р. Но постоянная предсердная активность в форме крошечной амплитуды отрицательных зубцов Р присутствует перед 5 комплексами (КРАСНЫЕ стрелки).

• Мы знаем, что эти несинусовые зубцы P проводятся, потому что интервал PR, предшествующий комплексам № 4, 5, 7, 8 и 9, является постоянным! Поэтому, несмотря на выраженное расширение QRS - это наджелудочковый ритм.
• Комплекс № 6 является узловым выскальзывающим - потому что он заканчивает паузу и имеет морфологию QRS, идентичную таковой у комплексов, проведенных из предсердий. Ни в одном из одновременно записанных отведений не видно никакого зубца P (т. е. P не предшествуют комплексу № 6 в отведениях V1, V2, V3 или в длинном отведении II).
• Никаких зубцов Р нет и перед комплексами № 1 и № 3, так что это, вероятно, также узловые выскальзывющие комплексы.
• Я не уверен, чем является комплекс №2. Он формируется раньше, чем ожидалось, но большой предшествующий зубец Т может (или не может) скрывать предсердную активность.
• ПОДЧЕРКНУ: Это необычный ритм. Тем не менее, доктор Смит указал важный момент, а именно то, что, несмотря на заметное расширение QRS и определенную нерегулярность, - тот факт, что ряд зубцов Р проводится (хотя они и не синусовой этиологии), подтверждает, что это наджелудочковый ритм.
• Клинически: не имеет значения, что это за ритм - потому что он, вероятно, трансформируется в синусовый после коррекции гиперкалиемии и стабилизации состояния пациента.

==================

Что мы видим на ЭКГ № 2?

По словам доктора Смита - на ЭКГ №2 длительность комплекса QRS значительно уменьшилась. Морфология QRS теперь выглядит гораздо более типичной для БПНПГ (комплекс rsR в отведении V1; узкий R с широкими терминальными зубцами S в отведениях I и V6). Но сейчас вообще нет НИКАКОЙ предсердной активности...

• Предположительно, ритм на ЭКГ № 2 является узловым, с предсуществующей БПНПГ. Тем не менее, учитывая клинический сценарий (то есть продолжительную остановку сердца с беспульсовой электрической активностью до восстановления гемодинамики) - я думаю, вполне возможно, что имел место значительный сопутствующий ацидоз, который вполне мог привести к еще более тяжелой гиперкалиемии, чем предполагает первоначальное лабораторное значение 7,1 ммоль/ л (В зависимости от того, когда лаборатория была задействована относительно текущей реанимации). Может иметься отставание между лабораторной коррекцией электролита и нормализацией сердечного ритма так, что может это синовентрикулярный ритм?
• Я думаю, что интересно сравнить морфологию QRS на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2. Разве начальная часть комплекса QRS не идентична на обоих записях?
• На ЭКГ №1 ось явно больше направлена вправо. Иногда при выраженной гиперкалиемии я видел причудливые отклонения оси  - включая полностью отрицательный комплекс в I отведении, который полностью исчез после коррекции электролитных нарушений.
• Нам не говорят, каково было конечное значение сывороточного K+. Почти независимо от того, каким был этот уровень - я подозреваю, что во время регистрации ЭКГ №2 еще не было истинной стабилизации этого пациента - поскольку зубцы Т на ЭКГ № 2 все еще кажутся более высокими и более острыми, чем должны быть при обычной БПНПГ. Кроме того, инверсия зубца Т в отведениях V1 и V2 на ЭКГ №2 выглядит более глубокой и более резкой, чем типичные вторичные изменения ST-T при БПНПГ. Хотя это может быть и вследствие ишемии - эти изменения могут также отражать остаточные изменения ST-T при разрешении выраженных электролитных нарушений. Мы не узнаем ответа пока не запишем дополнительные ЭКГ (спустя какое-то время).
• Наличие более ранних ЭКГ этого пациента может помочь решить некоторые из вопросов, которые я только что поднял...