Повторяющиеся судороги у женщины возрастом около 40

Повторяющиеся судорожные приступы у женщины возрастом около 40

Автор: Мэтью МакАртур (оригинал: Recurrent Seizures in a 40-something woman)

Я смотрел 40-летнюю женщину, у которой дома, вскоре после полуночи, произошла потеря сознания, длившаяся около 3 минут. Ее партнер утверждает, что она внезапно потеряла сознание, у нее закатились глаза, она несколько раз билась в конвульсиях, изо рта пошла пена, она сильно побледнела, а затем у нее развилось агональное дыхание, и она перестала дышать. Он вызвал скорую помощь. Весь эпизод длился около 3 минут, и она пришла в себя до прибытия скорой. На момент прибытия скорой помощи она была в сознании, оценка по шкале Глазго составляла 15, жизненные показатели были в норме. Она употребляет фентанил и призналась, что курила фентанил ранее в тот вечер, а также принимала высокие дозы метадона и гидроморфона по рецепту врача для лечения опиоидной зависимости. Она принимала эти препараты в течение нескольких лет без недавних изменений в лечении. В остальном она здорова, без острых заболеваний, тошноты, рвоты или диареи.

Посмотрите на её первичную ЭКГ:

Её первичная ЭКГ явно аномальна: синусовый ритм с желудочковыми экстрасистолами/бигеминией и удлинённым интервалом QT. Внимательно посмотрите на зубцы Т после синусовых сокращений, которые резко прерываются желудочковыми экстрасистолами. Эта ЭКГ демонстрирует феномен R на T и представляет высокий риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Изучив эту ЭКГ и учитывая ее анамнез, я эмпирически ввёл внутривенно сульфат магния, подключил телеметрию и установил электроды дефибриллятора.

Смит: Желудочковые экстрасистолы довольно необычны, с огромными, раздутыми зубцами Т. См. ссылку ниже для ещё более необычных зубцов Т, связанных с этой патологией.

Предыдущие визиты

Дополнительный анамнез показал, что в течение последних двух недель у нее периодически возникали внезапные обмороки продолжительностью менее 1 минуты, иногда сопровождавшиеся недержанием мочи, тоническими и миоклоническими судорогами (партнер беспокоился о том, чтот это судороги), всего около 10 эпизодов. Вне эпизодов она была бессимптомна и чувствовала себя как обычно. За 10 дней до этого она была обследована в местном отделении неотложной помощи после одного из таких эпизодов — ее партнер привел ее туда, опасаясь, что у нее были судороги. Во время этого визита ее выписали домой с нормальными результатами анализов крови и КТ головы, при этом врач отделения неотложной помощи указал, что подозревает, что это были эпизоды измененного уровня сознания, вызванные употреблением запрещенных веществ, поскольку пациентка подтвердила употребление фентанила в рекреационных целях.

Вот ЭКГ на тот момент.

Компьютер оценивает QTc в 438, но мне кажется, что зубцы Т имеют низкую амплитуду и являются двухфазными (особенно это заметно в отведениях V4-V5), что искажает показания компьютера, и QTc явно НАМНОГО длиннее 438; с учетом двухфазного зубца Т мы видим, что интервал QT значительно превышает 3 больших клетки (600 мс). Это не было отмечено врачом отделения неотложной помощи 10 дней назад.

Смит: Более того, когда частота сердечных сокращений ниже 60, коррекция QT УКОРАЧИВАЕТ QTc. Не рекомендуется корректировать частоту сердечных сокращений ниже 60. Номограмма QT, которая специально предназначена для приобретенного удлинения QT, вызванного приемом лекарств, не корректирует QT при замедлении частоты сердечных сокращений. Кроме того, когда у пациента замедленная частота сердечных сокращений, он более подвержен развитию «зависимой от пауз» желудочковой тахикардии типа «пируэт». В этом посте вы найдете все, что нужно знать об интервале QT: Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

Кроме того:

Анализ медицинской карты показал, что за 6 месяцев до этого она обращалась в местное отделение неотложной помощи по поводу обмороков. Ее снова выписали, при этом врач отделения неотложной помощи предположил, что потеря сознания связана с употреблением наркотиков. На этом визите ЭКГ показала следующее:

Удлиненный интервал QT, который на этот раз был правильно определен компьютером (QTcB=622 мс при ЧСС 63/мин), не был отмечен врачом отделения неотложной помощи.

Смит: В большинстве случаев компьютер неточно измеряет интервал QT и выдает ложноотрицательные результаты. Всегда измеряйте QT самостоятельно!

Посмотрите эти случаи, которые показывают, насколько плохо традиционный алгоритм измеряет QT и каковы последствия:

Припадок у 20-летней девушки

Обморок у 20-летней женщины

Синкопе и брадикардия

Long QT Syndrome with Continuously Recurrent Polymorphic VT: Management

Вернемся к случаю

У пациентки в приемном отделении был кратковременный обморок длительностью менее 20 секунд. Телеметрия подтвердила желудочковую тахикардию типа «пируэт», которая разрешилась спонтанно без дефибрилляции.

Вот ее телеметрическая запись за период обморока:

А вот ЭКГ после эпизода «пируэт» без желудочковых экстрасистол, снова демонстрирующая удлиненный интервал QT, с гораздо более четко видимыми двухфазными зубцами Т.

Уровень магния был в пределах нормы, а уровень калия немного понижен (3,1). Под моим наблюдением пациентке вводили дозы магния и хлорида калия.

Я проконсультировался с ближайшим кардиологическим центром по поводу транспортировки в отделение интенсивной терапии кардиологического профиля (10 минут езды). Вскоре после прибытия в отделение интенсивной терапии у пациентки произошла остановка сердца с желудочковой тахикардией типа «пируэт», которая была успешно купирована одним разрядом. Для стимуляции с высокой частотой был установлен трансвенозный кардиостимулятор.

Пациентке постепенно отменили метадон, и интервал QT нормализовался в течение нескольких дней, после чего трансвенозный кардиостимулятор был удален, и пациентка была выписана.

Чтобы предотвратить рецидив желудочковой тахикардии типа «torsades de pointes», если бы я снова вел этот случай, я бы начал стимуляцию сердца посредством инфузии изопротеренола в приемном отделении в ожидании осмотра кардиолога, как описано в этом недавнем посте (Дофетилид (и ибутилид — антиаритмические препараты III класса). В чем риск? Как это проявляется на ЭКГ? Что делать при возникновении осложнений?).

Основные выводы:

• тщательно изучите ЭКГ при необъяснимой потере сознания: если удлиненный интервал QT, дайте эмпирический препарат магния и подготовьтесь к стимуляции сердца с высокой частотой;
• метадон может стать причиной удлиненного интервала QT;
• компьютер может неверно оценивать QTc;
• не списывайте потерю сознания на употребление психоактивных веществ, соберите подробный анамнез;
• обморок vs припадок (даже в очевидных случаях обморока свидетели часто расценивают ситуацию как судорожный припадок, наблюдая миоклонические подергивания, недержание мочи, закатывание глаз и т. д.). См. примечания ниже:

Примечание о тонических и миоклонических судорогах

Я уже сбился со счета, сколько раз за свою молодую карьеру семьи пациентов становились свидетелями обмороков, включая множественные остановки сердца из-за фибрилляции желудочков, и говорили мне, что они обеспокоены тем, что у их близкого человека случился припадок, в основном из-за тонических и миоклонических судорог, которые крайне распространены при обмороках.

В этом исследовании, опубликованном в журнале Neurology в 2018 году, сравнивались видео- и ЭЭГ-записи 65 случаев обморока, вызванного тилт-тестом, и 50 случаев судорог в академическом центре в Нидерландах. Тонические судороги присутствовали в 65% случаев обмороков, а миоклонические судороги — в 51% случаев обмороков. В их исследовании ни один припадок не имел <10 миоклональных судорог, и ни одно синкопальное событие не имело> 20, что побудило авторов предложить правило 20/10 для дифференциации припадка против обморока на основе количества наблюдаемых миоклональных судорог.

После миоклонических и тонических судорог все эпизоды обморока переходили в атонию, тогда как ни один из припадков не сопровождался атонией. Миоклонические подергивания при припадках были более ритмичными, чем при обмороке.

Замечание о недержании мочи при обмороке

Часто считается, что недержание мочи увеличивает вероятность припадка, однако недержание мочи может возникать при различных причинах потери сознания. В данном систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в журнале Seizure в 2013 году, рассматривались исследования, оценивающие наличие недержания мочи как при эпилептических приступах, так и при неэпилептических состояниях, имитирующих их (обморок или психогенные неэпилептические приступы). В этом исследовании было установлено, что наличие недержания мочи не имеет диагностического значения для дифференциации судорог от обморока или неэпилептических припадков.

Посмотрите на все эти странные желудочковые экстрасистолы (много примеров по этой ссылке) и еще один случай удлинения интервала QT от метадона: Что это за необычная бигеминия???

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я обнаружил, что ЭКГ в сегодняшнем случае оказались сложными. Тем не менее, я пришел к выводу, аналогичному описанному докторами МакАртуром и Маклареном, хотя и с небольшими отличиями в пути его достижения.

• В интересах академической дискуссии я сосредоточусь на своем ином пути. Я иллюстрирую свою точку зрения на Рисунке 1, где я воспроизвел 3 из сегодняшних ЭКГ (с ретроспективным анализом 4-й 12-канальной ЭКГ, выполненной у этого пациента, на Рисунке 2).

===============================

Каков интервал QTc на сегодняшних записях?

Мне было особенно трудно определить «истинный» интервал QTc на 3 из 4 сегодняшних 12-канальных записей. Тем не менее, истинная длина скорректированного интервала QT на этих трех ЭКГ не имеет особого значения, поскольку:

i) Большинство опиоидов могут удлинять интервал QTc, особенно при приеме этих препаратов в больших количествах (Hu et al — Cardiovasc Toxicol 24(5):472-480, 2024), и — употребление сегодняшней пациенткой известных «высоких доз» рецептурного метадона и гидроморфона (для лечения опиоидной зависимости) в сочетании с признанием этой пациенткой употребления фентанила в рекреационных целях вечером, когда была записана ЭКГ № 1, увеличивает потенциал удлинения интервала QTc и связанной с этим кардиотоксичности;

ii) Сопутствующий электролитный дисбаланс синергически усиливает эффект удлинения интервала QTc, вызванный высокими дозами трех опиоидов (и синергически усиливает кардиотоксичность) — с документально подтвержденной значительной гипокалиемией ( = 3,1 ммоль/л) в день записи ЭКГ № 1 и № 3 — и с зубцами U, указывающими на низкий уровень калия в день записи ЭКГ № 2.

iii) Доктора Макартур и Макларен записью ритма очень хорошо задокументировали эпизод желудочковой тахикардии типа «пируэт» (с убедительными признаками многочисленных обмороков в анамнезе — некоторые из которых, по всей видимости, представляют собой повторные эпизоды «пируэт»).

iv) Учитывая документированную желудочковую аритмию типа «пируэт» (с подозрением на множественные рецидивы этой аритмии) — брадикардию на ЭКГ — и прием высоких доз 3-х опиоидов, известных своей способностью удлинять интервал QTc, усугубляемую гипокалиемией, ==> показания к заместительной терапии калием и внутривенному введению магния в качестве мер лечения желудочковой аритмии являются надежными независимо от длительности интервала QTc.

v) Любое выраженное удлинение интервала QT, которое может присутствовать, вероятно, исчезнет после заместительной терапии калием, внутривенного введения магния и разумного снижения дозы опиоидов, насколько это возможно.

===============================

3 ЭКГ на рисунке 1:

• ЭКГ № 1: Ритм — желудочковая бигеминия (обратите внимание на ретроградную желудочковую проводимость 1:1, отмеченную отрицательной выемкой после каждой желудочковой экстрасистолы в длинном отведении II). Я не вижу четкого окончания зубца Т для синусовых сокращений ни в одном из 12 отведений (красные вопросительные знаки). Вместо этого —ST-T почти аморфны (уплощены). Поэтому я не знал, как измерить интервал QT.
• Как я сказал ранее — я сильно подозревал удлинение интервала QT из-за предрасполагающего воздействия опиоидов и гипокалиемии.
• Мое предположение: Мне показались удивительными размер и форма зубцов Т желудочковых экстрасистол на ЭКГ №1! За эти годы мы опубликовали ряд случаев острого инфаркта миокарда, при которых в синусовых сокращениях ST-T были неспецифичны, но изменения ST-T желудочковых экстрасистол были для ИМ диагностическими! Хотя я не встречал подобных сообщений, я подозреваю, что здесь происходит аналогичное явление: зубцы Т каждой желудочковой экстрасистолы на ЭКГ №1 выглядят непропорционально большими, с заметно удлиненным интервалом QTc, который просто не был очевиден при оценке синусовых комплексов.

===============================

Рисунок 1: Для облегчения сравнения я разметил и расположил вместе 3 из 4 сегодняшних 12-канальных ЭКГ.

===============================

• ЭКГ № 2: Ритм синусовой брадикардии около 50 в минуту. Артефакты искажают отведение V1. За исключением отведений V3 и V4, большинство ST-T выражены плохо. Это снова затрудняет определение окончания зубца T в большинстве отведений. Тем не менее, я посчитал отведение V3 примечательным из-за наличия зубцов T и U, и, учитывая брадикардию, я не считаю, что интервал QT обязательно был аномальным (т.е. наблюдалось удлинение «Q-U», но, на мой взгляд, не обязательно удлинение QT). Я был менее уверен в интерпретации отрицательного отклонения в отведении V4, учитывая артефакты в других местах и отсутствие подобных отрицательных отклонений в других грудных отведениях.
• ПРИМЕЧАНИЕ: В блоге мы часто касаемся оценки QTc. Среди 5 наиболее часто используемых формул для расчета QTc, которые мы используем, универсального согласия нет, а идеального метода расчета QTc не существует. К сожалению, точность оценки QTc особенно снижается при медленном ритме, что клинически становится менее важным, поскольку сама брадикардия предрасполагает к желудочковой тахикардии типа «пируэт». Тем не менее, я взял отведение V3 на ЭКГ № 2 за наиболее надежные ориентиры длительности QT, и поэтому я не оценил QTc как превышающий пограничный уровень, учитывая медленный ритм сердца ~50 в минуту.
• ЭКГ №4: Синусовый ритм около 60 в минуту. Наконец-то мы видим четкое разграничение сегмента ST и зубцов T на этой записи — и интервал QTc заметно удлинен. Однако следует отметить, что у этого пациента незадолго до записи этой ЭКГ был эпизод желудочковой тахикардии типа «пируэт». Насколько эти гиперобъемные зубцы T на ЭКГ №4 могут быть результатом «эффекта памяти» этого короткого эпизода желудочковой тахикардии типа «пируэт», а не базового удлинения интервала QTc? (особенно учитывая, что сегмент ST-T на предыдущей ЭКГ, записанной немного раньше у этого пациента, был сглажены — как видно на ЭКГ №1).

===============================

Еще один взгляд на 3-ю 12-канальную ЭКГ…

Зная «ответ» (т.е., про желудочковую тахикардию типа «пируэт»), я вернулся и еще раз взглянул на 3-ю 12-канальную ЭКГ, показанную в приведенном выше обсуждении врачами. В сегодняшнем случае речь идет о ЭКГ МакАртура и МакЛарена (то есть, это ЭКГ, сделанная 6 месяцев назад в местном отделении неотложной помощи).

• Как видно на рисунке 2, ST-T на этой записи (сделанной 6 месяцев назад) снова почти аморфны из-за сглаживания ST-T — НО — кажется, что у зубца T есть четкое окончание (возможно, лучше всего видимое в отведении V3). Учитывая частоту сердечных сокращений при синусовом ритме ~60 в минуту, QTc будет таким же, как и измеренный нами интервал QT, который, похоже, составляет около 600 мс.

===============================

Дополнительные выводы из сегодняшнего случая:

i) Оценка QTc иногда является непростой задачей.

ii) Просмотр предыдущих записей может быть очень информативным.

iii) Причины развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» часто носят многофакторный характер (в данном случае это 3 опиоида, гипокалиемия и брадикардия).

iv) Нормализация уровня калия и внутривенное введение магния являются ключевыми методами лечения.

===============================

Рисунок 2: ЭКГ шестимесячной давности.

===============================

Дофетилид (и ибутилид — антиаритмические препараты III класса). В чем риск? Как это проявляется на ЭКГ? Что делать при возникновении осложнений?

Примечание АЛЦ: тоже относится и к отечественному кавутилиду (он же рефралон)…

Автор: Вилли Фрик (Dofetilde (and ibutilide -Class III antidysrhythmics). What is the risk? How does it show on the ECG? What to do about the complication?)

ПРЕЗЕНТАЦИЯ СЛУЧАЯ

Женщина среднего возраста с ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ 25-30%) и персистирующей фибрилляцией предсердий была госпитализирована в плановом порядке для нагрузочной терапии дофетилидом. Дофетилид — антиаритмический препарат III класса, полезный для пациентов, стремящихся к стратегии контроля ритма при фибрилляции предсердий. Стратегия контроля ритма — это попытка восстановить синусовый ритм. Прием дофетилида необходимо начинать в стационарных условиях из-за известного риска развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsades de Pointes, TdP). Риск TdP особенно высок при низкой фракции выброса, как в данном случае. Исходная ЭКГ пациентки — первая, показанная ниже.

Комментарий Смита (особенно актуальный для врачей скорой помощи): Дофетилид относится к тому же классу препаратов, что и ибутилид, который может использоваться для облегчения кардиоверсии фибрилляции предсердий в отделении неотложной помощи (см. подробное и важное обсуждение в конце сообщения). Дофетилид и ибутилид относятся к антиаритмическим препаратам III класса. Они действуют как блокаторы калиевых каналов, в первую очередь ингибируя быструю составляющую задержанного выпрямляющего калиевого тока. Именно этот ток реполяризует миокард. Если задержать этот ток, то задержится реполяризация, и, следовательно, удлинится реполяризация и, таким образом, удлинится интервал QT. Поэтому основным осложнением применения дофетилида и ибутилида является удлинение интервала QT и риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Рисунок 1: Исходная ЭКГ. Здесь частота сердечных сокращений составляет 55.

Аппарат показывает интервал QT 526 мс, что, по-видимому, правильно и QT удлинен. Однако к пациентам с широким комплексом QRS применяется несколько большая снисходительность. Строго говоря, в инструкции не рекомендуется начинать лечение дофетилидом у пациентов с широким комплексом QRS и QTc (или нескорректированным QT при частоте сердечных сокращений ниже 60 ударов в минуту). Тем не менее, в этой области существуют различия в практике, и многие электрофизиологи принимают решения, основываясь на абсолютной ширине комплекса QRS.

Смит: обратите внимание, что также имеется синусовая брадикардия. Это значительно повышает вероятность развития полиморфной желудочковой тахикардии (TdP), поскольку позволяет увеличить рефрактерный период и вероятность возникновения желудочковой экстрасистолы (ЖЭ). Это также известно как «паузозависимость», поскольку любая пауза увеличивает вероятность развития TdP.

Почему так происходит?

Риск развития TdP пропорционален QTc. TdP возникает, когда ЖЭ деполяризует желудочек, когда он еще частично рефрактерен. Это называется «феномен R на T». ЖЭ представляет собой зубец R, а зубец T — это уязвимый период, когда желудочек частично рефрактерен. Полезно будет посмотреть это изображение из книги «Жизнь на скоростной полосе»:

Рисунок 2: Сердечные интервалы

Здесь мы ясно видим, что:

Интервал QT = длительность QRS + интервал ST

Следовательно, всё, что удлиняет длительность QRS (например, внутрижелудочковая задержка проводимости в случае нашей пациентки), неизбежно удлиняет и интервал QT. Но на самом деле уязвимым периодом для R на T является лишь часть интервала ST. Во время QRS желудочек уже деполяризуется. Если часть желудочка стимулировать ОЧЕНЬ скоро после QRS, желудочек будет абсолютно рефрактерным, и ничего не произойдёт. Но если стимуляция происходит немного позже (где-то в середине или конце зубца T), желудочек лишь частично рефрактерен и может снова деполяризоваться, что приводит к TdP.

Смит: именно поэтому некоторые авторы утверждают, что лучший способ измерения удлинения QT при блокаде левой ветви пучка Гиса (БЛНПГ) — это использование времени от пика T до конца T (TpTe). Это интервал, в котором существует наибольший риск, и интервал, который удлиняется при удлиненном QT. Удлиненное время TpTe составляет от 85 до 100 мс. См. нашу статью: Dodd KW, Elm KD, Dodd EM, Smith SW. Among patients with left bundle branch block, T-wave peak to T-wave end time is prolonged in the presence of acute coronary occlusion. Int J Cardiol [Internet] 2017;236:1–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.01.064

Некоторые авторы рекомендуют коррекцию Раутахарью для широкого комплекса QRS.

——QTcR = QT – 0,185(RR – 1) + k, где k = +0,006 для мужчин и 0 для женщин.

Другие рекомендуют использовать интервал JT и скорректированный интервал JT (JTc).

——(JTc = QTc – QRSd)

Вернемся к случаю:

Из соображений предосторожности ее клиническая команда решила начать лечение с дозы 250 мкг. (Обычная начальная доза для пациента с нормальной функцией почек составляет 500 мкг.) ЭКГ через 2 часа после этой дозы показана ниже:

Рисунок 3: ЭКГ через 2 часа после первой дозы дофетилида. Частота сердечных сокращений опасно низкая — 48 в минуту. Интервал QT увеличился примерно до 560 мс, что значительно больше, чем предыдущие 526 мс.

Если QTc (или QT, если ЧСС < 60) превышает 550 мс у пациентов с широким комплексом QRS, дозу следует уменьшить на 50%. В данном случае QTc составил 554 мс. Назначение было изменено таким образом, что на следующее утро пациентка получит дозу 125 мкг.

Однако позже тем же вечером телеметрия показала следующее:

Рисунок 4: Кардиотелеметрия

У пациентки наблюдался феномен R на T, приведший к полиморфной желудочковой тахикардии (TdP), которая быстро перешла в фибрилляцию желудочков (вскоре после этой записи ритма). Поскольку за ней велось наблюдение с помощью кардиотелеметрии, медицинская бригада активировала тревогу и начала расширенную сердечно-легочную реанимацию. Пациентку быстро интубировали и дефибриллировали, после чего перевели в отделение интенсивной терапии. В течение оставшейся части ночи рецидивов аритмий не наблюдалось, и прием дофетилида был, очевидно, прекращен.

В середине следующего дня (= 2-й день госпитализации), будучи еще интубированной и под седацией, у нее наблюдалась синусовая брадикардия в состоянии покоя с частотой около 40 ударов в минуту, которая первоначально протекала без осложнений. На этой сжатой записи, показывающей 12 минут телеметрии, видно, что у нее не было желудочковых экстрасистол.

Рисунок 5: Синусовая брадикардия по данным телеметрии

Однако у нее внезапно начались желудочковые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ).

Рисунок 6: Желудочковые экстрасистолы и рецидивирующая ПЖТ

Рисунок 7: Увеличенный фрагмент короткого эпизода ПЖТ

Клиническая бригада быстро ввела пациентке 4 г магния внутривенно, но желудочковые экстрасистолы и ПЖТ сохранялись.

Задумайтесь на мгновение: что бы вы сделали дальше?

Ответ: Увеличить частоту сердечных сокращений. Стимуляция с высокой частотой — высокоэффективный способ подавления полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ). Точный механизм действия не совсем ясен, но, вероятно, он обусловлен двойным воздействием тахикардии: 1) укорочением интервала QT и 2) уменьшением дисперсии реполяризации (то есть региональной неоднородности состояний реполяризации в разных областях сердца в данный момент сердечного цикла).

Как можно увеличить частоту сердечных сокращений? Два распространенных метода: 1. Временная трансвенозная кардиостимуляция или 2. Непрерывная инфузия бета-1-агониста. Ранее наиболее часто используемым бета-1-агонистом был изопротеренол, но сейчас он настолько дорог, что добутамин используется чаще. Однако оба этих метода обычно требуют 20 минут или более для начала лечения. 20 минут — это долго, когда вы стоите у постели больного и наблюдаете за повторяющимися приступами ПЖТ на мониторе.

Что мы можем сделать для пациента прямо сейчас, используя имеющиеся в реанимационной укладке средства? Атропин! Атропин всегда есть в реанимационном наборе, и он может немедленно повысить частоту сердечных сокращений, пока вы ждете, пока получите изопротеренол. Этот метод лечения полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ) не получил широкого распространения, но часто оказывается чрезвычайно эффективным. В изопротереноле нет ничего волшебного, это просто титруемый внутривенный препарат, который можно использовать для поддержания повышенной частоты сердечных сокращений относительно легко.

Вернемся к случаю:

Пациентке ввели 1 мг атропина внутривенно из реанимационного набора, и посмотрите, что произошло:

Рисунок 8: Телеметрия до и после введения атропина

Просматривая этот фрагмент, представляющий 11 минут (я обрезал верхнюю строку, чтобы сосредоточиться на важных моментах), мы видим повторяющиеся приступы ПЖТ. Красные прямоугольники выделяют артефакты компрессии грудной клетки во время эпизодов устойчивой ПЖТ. Красные стрелки указывают на артефакты от внешней дефибрилляции. Черная стрелка указывает на время введения атропина.

Впоследствии пациентке был назначен изопротеренол, доза которого титровалась до достижения целевой частоты сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Доза постепенно снижалась в течение 48 часов по мере выведения дофетилида. Рецидивов желудочковой тахикардии типа «пируэт» у пациента не наблюдалось.

Уроки:

• В дополнение к внутривенному введению магния, следует рассмотреть возможность применения атропина при лечении желудочковой тахикардии типа «пируэт», если имеется сопутствующая брадикардия.
• Интерпретация интервала QTc затруднена у пациентов с широким комплексом QRS.

Полиморфная желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом QT (Torsades de Pointes)

• Обычно самокупируется, может прогрессировать до фибрилляции желудочков
• «Зависимая от паузы» (ухудшается при брадикардии)
• Лечение: коррекция электролитов (калий, магний)
• При риске развития пируэтной тахикардии: магний, 2 г в течение 15 мин
• Активная желудочковая тахикардия
• Кардиоверсия
• Магний, 2 г в течение 30-60 сек, максимум 6 г
• Довести уровень калия в сыворотке до 4,0-4,5
• Лидокаин может предотвращать желудочковые экстрасистолы, но не удлиняет интервал QT, как другие препараты
• Стимуляция с высокой частотой (100-140 ударов в минуту): самая низкая частота стимуляции, предотвращающая желудочковые экстрасистолы
• Изопротеренол (бета-1 и 2 агонист!), если стимуляцию нельзя начать немедленно.
• Дофамин является заменой и сейчас дешевле. 
• Предотвращает зависимый от пауз синдром удлиненного интервала QT (LQTS) типа «пируэт» за счет увеличения частоты сердечных сокращений.
• Применяется, если Torsades кажется зависимой от пауз.
• Если зависит от пауз, то это почти всегда приобретенный синдром удлиненного интервала QT (из-за приема лекарств или нарушений электролитного баланса).
• Наличие брадикардии перед тахикардией («зависимость от пауз»).
• Остерегайтесь катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ).
• Этот тип полиморфной ЖТ ухудшается при применении бета-1-агониста!
• Также ухудшается при кардиоверсии (из-за выброса катехоламинов).
• Электрошок и бета-блокаторы одновременно.
• ЭКГ без удлиненного интервала QT.

Применение ибутилида для облегчения кардиоверсии фибрилляции предсердий в отделении неотложной помощи

Ибутилид может быть использован для облегчения кардиоверсии у пациентов, у которых одной электрической кардиоверсии недостаточно. См. эту статью (не относящуюся к применению в отделении неотложной помощи), подробно описанную ниже: Facilitating Transthoracic Cardioversion of Atrial Fibrillation with Ibutilide Pretreatment

А это описание применения ибутилида в отделении неотложной помощи (они были гораздо менее ограничительными, чем в оригинальном исследовании, описанном ниже, с небольшим количеством осложнений): Ibutilide Effectiveness and Safety in the Cardioversion of Atrial Fibrillation and Flutter in the Community Emergency Department

Facilitating Transthoracic Cardioversion of Atrial Fibrillation with Ibutilide Pretreatment. Oral H et al., New Engl J Med June 17, 1999; 340(24):1849-54.

Реферат

Введение. Фибрилляцию предсердий не всегда удается перевести в синусовый ритм с помощью трансторакальной электрической кардиоверсии. Мы изучили влияние ибутилида, антиаритмического препарата III класса, на потребность в энергии для дефибрилляции предсердий и оценили эффективность этого препарата в облегчении кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий, резистентной к обычной трансторакальной кардиоверсии.

Методы. Сто пациентов, у которых фибрилляция предсердий длилась в среднем (± стандартное отклонение) 117±201 дней, были случайным образом распределены на две группы: одна группа проходила трансторакальную кардиоверсию с предварительной терапией 1 мг ибутилида, а другая — без нее. Мы разработали протокол с постепенным увеличением мощности разрядов, в котором для трансторакальной кардиоверсии использовались разряды мощностью 50, 100, 200, 300 и 360 Дж. Если трансторакальная кардиоверсия оказалась безуспешной у пациента, не получавшего предварительное лечение ибутилидом, ибутилид вводили повторно, и трансторакальную кардиоверсию проводили снова.

Результаты. Восстановление синусового ритма произошло у 36 из 50 пациентов, не получавших ибутилид (72%), и у всех 50 пациентов, получавших ибутилид (100%, P<0,001). У всех 14 пациентов, у которых трансторакальная кардиоверсия сама по себе оказалась неэффективной, синусовый ритм был восстановлен при повторной попытке кардиоверсии после введения ибутилида. Предварительное лечение ибутилидом было связано со снижением средней энергии, необходимой для дефибрилляции (166±80 Дж по сравнению с 228±93 Дж без предварительного лечения; P<0,001). Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия наблюдалась у 2 из 64 пациентов, получавших ибутилид (3%), у обоих фракция выброса составляла 0,20 или менее. Показатели отсутствия фибрилляции предсердий после шести месяцев наблюдения были схожими в двух рандомизированных группах.

Выводы. Эффективность трансторакальной кардиоверсии для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий повышалась при предварительном лечении ибутилидом. Однако следует избегать применения этого препарата у пациентов с очень низкой фракцией выброса. (N Engl J Med 1999;340:1849-54.) *

Важные замечания:

Доза составляла 1 мг в течение 10 минут внутривенно.

В исследование были включены пациенты с фибрилляцией предсердий продолжительностью менее 48 часов.

Из исследования были исключены пациенты с фибрилляцией предсердий продолжительностью более 48 часов, если только по данным эхокардиографии с транзиентной эластографией не было доказано отсутствие тромба в предсердии ИЛИ если им предварительно не проводилась антикоагулянтная терапия в течение 3 недель.

Таким образом, к нашей группе относятся пациенты с фибрилляцией предсердий продолжительностью менее 48 часов или принимавшие антикоагулянты.

Из исследования были исключены все пациенты с интервалом QTc > 480 мс, поскольку ибутилид может привести к развитию желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes».

Доза составляла 1 мг в течение 10 минут.

У двух пациентов, у которых развилась желудочковая тахикардия типа «torsade de pointes» (у обоих низкая фракция выброса, <20%), состояние легко контролировалось.

Авторы рекомендуют не использовать ибутилид по этому показанию у стабильных пациентов, если фракция выброса < 30%. Однако он по-прежнему является вариантом лечения у нестабильных пациентов.

Ибутилид значительно увеличил интервал QTc (432±37 до и 482±49 после).

Хотя этот момент не обсуждается в статье, я бы не отправил такого пациента домой, пока интервал QT не будет скорректирован.

Наконец, я всегда сначала использую электрическую кардиоверсию без ибутилида. Как и в этом исследовании, я использую ибутилид только в том случае, если электрическая кардиоверсия не помогает.

==========================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Оценка потенциального риска развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsades de Pointes) всегда представляет собой сложную задачу, но особенно это касается случаев с расширением комплекса QRS и брадикардией (как в сегодняшнем случае).

Брадикардия приводит к удлинению интервала R-R. Поскольку интервал R-R перед данным комплексом QRS влияет на длительность интервала QT этого комплекса QRS, более низкая частота сердечных сокращений приводит к увеличению длительности интервала QT для последующих комплексов (и, следовательно, к удлинению последующего «уязвимого» периода). Именно поэтому, когда нас беспокоит «риск» развития TdP, вероятно, не стоит «корректировать» интервал QT с помощью частоты сердечных сокращений ниже 60 ударов в минуту (поскольку низкая частота сердечных сокращений автоматически увеличивает риск развития Torsades de Pointes).

Поэтому я бы добавил к выводам доктора Фрика следующее: i) Увеличение выраженности брадикардии может существенно повысить риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт»; — и, ii) Формулы коррекции для оценки QTc становятся менее точными при низкой частоте сердечных сокращений (так что меньшая, если вообще какая-либо, коррекция измеренного QT может быть наилучшим подходом для оценки «QTc», когда частота сердечных сокращений составляет менее 60 в минуту).

Почему после 70 это стало проблемой? И какие на этой ЭКГ маркеры риска?

Оригинал: Why did it take 70 years for this to cause trouble? And what are the markers of risk in this ECG?

Пациентка поступила после обморока, возникшего в положении сидя. Каково основное отклонение на этой ЭКГ, и какой дополнительный, более тонкий ЭКГ-признак предсказывает будущие события?

ЭКГ №1

Скорость записи 25 мм/с. Стандартная ЭКГ.

На этой ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 55 уд./мин. Интервал PR нормальный, комплексы QRS узкие, ось QRS во фронтальной плоскости в пределах нормы. Зубцы T выглядят необычно выраженными по сравнению с предшествующими зубцами R, особенно в отведениях I и aVL. На первый взгляд, их можно ошибочно принять за острейшие зубцы T.

Однако это не так. Интервал QT значительно удлинён, и важно понимать, что зубцы T могут выглядеть «острейшими» или гигантскими при значительном удлинении QTc. Это особенно актуально для синдрома удлинённого интервала QT 1-го типа (LQTS1), при котором зубцы T имеют широкое основание. Более того, клиническая картина — обморок без каких-либо признаков боли в груди — не подтверждает диагноз острейших зубцов T, вызванных ишемией миокарда.

Королева Червей знает, что это не острейшие зубцы T:

Измерение интервала QT иногда может быть затруднено, особенно если зубцы T имеют низкую амплитуду или если присутствуют зубцы U, сливающиеся с зубцом T, образуя интервал QTU. Большие зубцы U, сливающиеся с зубцами T, следует включать в интервал QT(U) (1).

При оценке QT/QTc традиционные алгоритмы ЭКГ не всегда надежны. Однако в данном случае компьютер определил удлиненный QT. Моё ручное измерение с коррекцией по Базетту показало интервал QTc около 630 мс (другие методы: Ходжес, Фридеричия, Фрамингем и Раутахарью).

Комментарий Смита:

Компьютерный расчёт QT/QTc

Поскольку частота сердечных сокращений почти точно равна 60 (55), любой метод коррекции QT приведёт к получению значения QTc, очень близкого к исходному QT. Однако, вероятно, не стоит корректировать интервал QT при частоте сердечных сокращений ниже 60. Это связано с тем, что низкая частота сердечных сокращений повышает риск развития желудочковой тахикардии (Торсады). Таким образом, при частоте сердечных сокращений ниже 60 целесообразно использовать номограмму QT (особенно при приобретённом удлинении QT). Любой интервал QT, расположенный выше линии, считается длинным.

Вот:

Всё, что вам нужно знать о методах коррекции QT: Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

Во время госпитализации у пациентки было несколько эпизодов желудочковой тахикардии типа «пируэт» (TdP) и фибрилляции желудочков. Некоторые эпизоды аритмии купировались самостоятельно, в то время как другие требовали дефибрилляции для восстановления нормального ритма. Телеметрические записи ниже демонстрируют некоторые эпизоды желудочковой аритмии.

Продолжение:

Пробежка TdP

ФЖ после дефибрилляции

У пациентки в сегодняшнем случае, ранее не было обмороков. Однако у её дочери была остановка сердца, и впоследствии был диагностирован синдром удлинённого интервала QT (LQTS). В рамках семейного обследования пациентка прошла генетическое тестирование, и была обнаружена мутация в гене KCNQ1, ассоциированная с LQTS 1-го типа.

Возникает вопрос, почему на восьмом десятке жизни у неё развился аритмический шторм?

У многих пациентов с синдромом удлинённого интервала QT интервал QT большую часть времени нормальный или лишь немного удлинён. Аритмии встречаются редко и обычно возникают после воздействия триггера, вызывающего удлинение интервала QT. Кроме того, определенные клинические ситуации могут провоцировать аритмию при различных типах синдрома удлиненного интервала QT.

Наиболее частыми триггерами являются определенные лекарственные препараты, включая антиаритмические препараты (такие как соталол, дофетилид, хинидин), некоторые антибиотики (например, макролиды и фторхинолоны), антипсихотики, антидепрессанты, антигистаминные и противорвотные средства, а также электролитные нарушения. Наиболее частыми электролитными нарушениями, которые могут удлинять интервал QT, являются гипокалиемия и гипомагниемия.

Наша пациентка не принимала никаких препаратов, удлиняющих интервал QT. В таблице 1 ниже представлены результаты анализа крови при поступлении и результаты повторного забора крови.

Первичный и повторный анализы крови. Обратите внимание на повышение уровня магния после внутривенного болюсного введения.

Электролиты были в норме. У пациентки сохранялись приступы TdP, несмотря на внутривенное введение магния. Была испробована комбинация антиаритмических препаратов, включая инфузию метопролола и лидокаина. Ни один из препаратов не оказался эффективным. В конечном итоге был имплантирован временный кардиостимулятор и начата стимуляция с ускорением. Это значительно снизило частоту аритмий.

___________________

Большинство эпизодов TdP у пациентов с LQTS (примерно 75%) провоцируются паузами (2). После увеличения интервала RR происходит удлинение интервала QTc. Это зависимое от паузы удлинение интервала QT является признанным фактором риска аритмии. У нашей пациентки эпизоды TdP, как правило, не провоцировались паузами.

Помимо пауз, фактором риска аритмии при удлинении QTc является брадикадия. Имплантация временного кардиостимулятора может эффективно предотвращать паузы и брадикардию, тем самым снижая риск аритмических событий. Если временная стимуляция невозможна, в качестве альтернативы можно рассмотреть инфузию изопротеренола.

В начале пребывания в больнице у пациентки наблюдалась спутанность сознания и сонливость. Это было расценено как следствие рецидивирующей аритмии и внутривенного введения бензодиазепинов. Однако сонливость сохранялась дольше, чем можно было бы ожидать от аритмии и седации. Также стало очевидно, что у пациентки наблюдаются признаки зрительного игнорирования, а последующая компьютерная томография выявила инфаркт головного мозга.

=================================

Обсуждение

У этой пациентки в возрасте около семидесяти лет внезапно развился аритмический шторм, вызванный преходящим выраженным удлинением интервала QT. Провоцирующие препараты и электролитные нарушения не применялись. Эхокардиография была в пределах нормы, и не было никаких подозрений на стресс-индуцированную кардиомиопатию (которая может вызывать удлинение интервала QT).

При отсутствии этих распространенных причин удлинения интервала QT, вероятно, инфаркт мозга, выявленный на КТ, вызвал стресс-ассоциированное нарушение реполяризации, приведшее к опасному удлинению интервала QT у этой пациентки с синдромом удлиненного интервала QT 1-го типа.

Возможно ли, что удлиненный интервал QT всегда присутствовал, но инсульт лишь спровоцировал брадикардию, что повышает риск развития желудочковой тахикардии (Trsades)?

Эта гипотеза была опровергнута обнаружением другой ранее сделанной ЭКГ с интервалом QT удлиненным до 480 мс. Таким образом, инсульт, вероятно, усугубил и без того удлиненный интервал QT, который (пока) не был опасно удлинен, и, возможно, добавил брадикардию, что привело к развитию тахикардии типа TdP.

___________________

Как упоминалось в первом абзаце сегодняшнего случая, помимо чрезвычайно длинного интервала QT, на исходной ЭКГ наблюдается еще один интересный и редкий признак. Ниже отведения V1 и V2 увеличены для вашего удобства.

• ВОПРОС: Какой признак предсказывает высокую вероятность остановки сердца у нашего пациента?

Фрагмент ЭКГ №1

• ОТВЕТ: Помимо значительного удлинения интервала QTc, на исходной ЭКГ выявляется еще одна примечательная особенность: альтернация зубцов T. Тщательное изучение зубцов T во всех отведениях, и особенно увеличенное изображение отведений V1 и V2, показывает чередование амплитуды и/или формы зубцов T от комплекса к комплексу. То есть каждый второй зубец T отличается по высоте или морфологии от соседнего.

Вверху: Синий круг и синяя стрелка показывают более выраженный отрицательный терминальный компонент зубца T, в отличие от красного круга и красной стрелки. Патология похожа на бигеминию - изменения каждого второго комплекса.

Это явление, известное как альтернация зубца T, визуально проявляется в данном случае и считается маркером электрической нестабильности и повышенного риска желудочковых аритмий, особенно в контексте синдрома удлиненного интервала QT.

Существует множество типов LQTS (синдромов удлинения QT), при этом LQTS 1-3 составляет большинство случаев. LQTS1 является наиболее распространенным вариантом и составляет примерно 30-35% всех случаев. Как показано в таблице ниже, каждый из типов LQTS имеет отличительные особенности с точки зрения электрокардиографии, генетики и клинических ситуаций, приводящих к остановке сердца.

Ключевые различия между подтипами LQTS

При синдроме удлиненного интервала QT 1-го типа (тип, который наблюдается у данной пациентки) зубцы T имеют широкое основание и могут создавать впечатление острейших. При синдроме удлиненного интервала QT 2-го и 3-го типов обычно наблюдаются зубцы T меньшей амплитуды. При синдроме удлиненного интервала QT 3-го типа сегмент ST удлинён, а зубец T появляется поздно и заострён.

Морфологические типы синдрома удлиненного интервала QT

Изображение взято с сайта ECGwaves.com

Исход

В конечном итоге пациентка, о которой идёт речь, поправилась. В связи с синдромом удлиненного интервала QT и сопутствующим аритмическим штормом ей был имплантирован ИКД. После инсульта интервал QT постепенно укоротился до 476 мс.

Ответы на вопросы в заголовке: 1) Инсульт произошёл только в возрасте 70 лет, что привело к удлинению интервала QT и, возможно, к брадикардии. 2) Маркёры риска: A) очень длинный интервал; QT B) альтернация зубца T; C) брадикардия.

Полезные советы

Синдром удлиненного интервала QT, особенно 1-го типа, может создавать ложное впечатление острейших зубцов T.

Чередование зубцов T является тревожным предиктором желудочковой аритмии.

Ускоряющая стимуляция часто полезна для подавления аритмии у пациентов с удлиненным интервалом QTc, особенно если эпизоды TdP зависят от паузы.

Ссылки

1. Rawshani, A., MD PhD, & Rawshani, A., MD PhD. (2025, January 11). Long QT (QTc) interval, long QT syndrome (LQTS) & torsades de pointes. The Cardiovascular. https://ecgwaves.com/topic/longt-qt-syndrome-interval-lqts-torsades-de-pointes/
2. Viskin, S. (2000). Arrhythmias in the congenital long QT syndrome: how often is torsade de pointes pause dependent? Heart, 83(6), 661–666. https://doi.org/10.1136/heart.83.6.661

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Увлекательный случай доктора Носсена — «врожденное» отклонение ЭКГ, которое не было выявлено врачом, пока пациентке не исполнилось 70 лет!

• В своем комментарии я хотел бы остановиться на ряде дополнительных моментов, помимо тех, что были затронуты в превосходном обсуждении доктора Носсена выше.
• Для ясности на рисунке 1 я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ области на сегодняшней первичной ЭКГ, которые оставили меня в неведении относительно того, что я вижу.

Какова продолжительность QTc на сегодняшней ЭКГ?

Напоминание: Точное определение QTc (= интервала QT с поправкой на частоту сердечных сокращений) крайне важно для оптимального лечения ряда важных клинических состояний. Это особенно актуально для сегодняшнего случая, когда у пациента развился аритмический шторм с эпизодами желудочковой тахикардии типа «пируэт» (= состояния, требующего точного определения QTc для отличия от полиморфной желудочковой тахикардии, при которой QTc нормальный).

Доктор Носсен оценивает интервал QTc на сегодняшней первичной ЭКГ примерно в 630 мс.

• Возможно, доктор Носсен прав.
• Моё мнение: я не знаю, чему равен интервал QTc на сегодняшней первичной ЭКГ (которую для ясности я воспроизвёл на рисунке 1).
• Причина, по которой я не знаю, чему равен интервал QTc на ЭКГ №1, заключается в наличии электрической альтернации, при которой либо зубец T, либо зубец U меняют размер и форму с каждым последующим сокращением.
• Я просто не уверен на рисунке 1, где заканчивается зубец T (и начинается зубец U). Не имея возможности определить это, невозможно точно определить интервал QTc.

============================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. Где заканчивается зубец T и начинается зубец U? (Есть ли альтернация зубца T или U?).

Подробнее о сегодняшней первичной ЭКГ:

Почему так сложно оценить интервал QTc на ЭКГ №1? Имеет ли это значение для ведения пациента сегодня?

• Первая сложность при оценке сегодняшней записи заключается в том, что на рисунке 1 у нас есть только 5 комплексов для анализа (т.е. те же 5 комплексов, что и в грудных отведениях, также видны и в отведениях от конечностей). Кроме того, интервал R-R не совсем регулярный. Таким образом, при этой синусовой аритмии у нас есть только 5 комплексов, по которым можно определить QTc.
• Далее — присутствует какая-либо форма альтернации зубца T или U (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Такая форма зубца Т что-нибудь означает?, где представлен обзор различных форм и клинического значения электрической альтернации). Согласно вышеприведенному обсуждению доктора Носсена (и как было отмечено в цитируемом выше случае), наличие альтернаций зубца T (и, предположительно, также зубца U) должно служить предупреждением для врачей о значительном повышении риска развития желудочковой тахикардии (торсады) — если не будут своевременно устранены провоцирующие факторы, и особенно не нормализован уровень электролитов в сыворотке (часто с помощью дополнительного внутривенного введения магния).

Например, ещё раз взгляните на рисунок 1:

• Обратите внимание на чередование размеров и морфологии, которое происходит после каждого второго комплекса QRS (лучше всего видно в отведениях I, II и V1, V2).
• Разве в отведениях I и V1 не видно, что зубец T резко меняется (становится значительно больше для зубца T комплексов № 1, 3, 5?).
• Но что насчёт отведений II и V2? Разве не похоже, что при чередовании комплексов значительно увеличивается зубец U (а не зубец T)? (с гигантским отрицательным зубцом U, который теперь виден в отведении V2 для комплексов № 1, 3, 5?).
• Или, возможно, не зубец T или зубец U, а слияние этих двух зубцов ЭКГ ответственно за необычное изменение морфологии, наблюдаемое после чередования комплексов QRS?
• ПРИМЕЧАНИЕ: В большинстве случаев нетрудно отличить окончание зубца T от начала зубца U. Но сегодняшний случай иллюстрирует один случай, в котором я не могу быть уверен в этом.
• Привожу рекомендации по измерению интервала QT при наличии выраженных зубцов U (см. ниже). Но что касается панели D на моем рисунке 2 ниже, то включение большого зубца U, который, по-видимому, сливается с предыдущим зубцом T при определении QT, создает риск переоценки продолжительности QTc при наличии неопределенности относительно места окончания зубца T.
• Риера и др. (Cardiol J 15(5):408-421, 2008) предлагают использовать термин «интервал Q(T + U)» — когда наблюдается выраженное удлинение этого интервала, при котором кажущаяся огромная волна U маскирует конечную точку зубца T.
• Риера также цитирует эту рекомендацию при обсуждении разницы между двугорбым зубцом T и зубцом T и зубцом U — измерять расстояние между двумя видимыми пиками (как я схематически показал в отведении V5 на рисунке 2). Если расстояние между этими двумя пиками <150 мс. ==> то предположительно - это двугорбый зубец T. Но если расстояние между пиками >150 мс. ==> предположительно - есть как зубец T, так и зубец U. (т. е. на рисунке 2 — расстояние между пиками = 1 большой квадрат на ЭКГ-бумаге = 200 мс, что, если приведенная выше рекомендация верна, предполагает, что мы видим зубец T и зубец U на рисунке 2). Однако, учитывая расхождение, которое я привел ранее между тем, что мы видим в отведениях I, II и V1, V2 на рисунке 2 — мне трудно принять рекомендацию по расстоянию между пиками.

ГЛАВНОЕ:

Я до сих пор не понимаю, где заканчивается зубец T на рисунке 1 (то есть в точке пересечения голубой вертикальной линии с изолинией — или в точке пересечения красной вертикальной линии с изолинией?).

• С клинической точки зрения — это различие не имеет значения. Хотя моя оценка интервала QTc на ЭКГ №1 в сегодняшнем случае меньше 630 мс, рассчитанных доктором Носсеном, мы оба согласны, что QTc значительно удлинён!
• Мы оба также согласны, что необычное изменение морфологии чередующихся комплексов (независимо от того, является ли это изменением зубца T или зубца U или каким-то неразличимым их слиянием) — указывает либо на чередование зубца T, либо на альтернацию зубца U, что служит предупреждением о высоком риске развития желудочковой тахикардии, если метаболические условия (и особенно уровни K+ и Mg++ в сыворотке) не будут быстро оптимизированы.
• Попутно — причина появления зубцов U на ЭКГ остаётся неопределённой. Среди гипотез генерации зубцов U — реполяризация волокон Пуркинье, замедленная реполяризация папиллярных мышц, постпотенциалы, вызванные механическими силами в стенке желудочка, длительная реполяризация средних миокардиальных «М-клеток». Но — никто точно не знает…
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Независимо от этиологии зубца T или зубца U, выраженная степень кажущегося слияния зубцов T и U, наблюдаемая на сегодняшней первичной ЭКГ, типична для синдрома удлиненного интервала QT, тип 1, который был обнаружен у сегодняшней пациентки.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Я давно разработал легко запоминающийся, но удивительно полезный СПИСОК из 3 причин, которые следует учитывать всякий раз, когда вы сталкиваетесь с удлиненным интервалом QT у пациента без широкого комплекса QRS. Подумайте о следующем! — i) Лекарственные препараты (как отмечалось выше в обсуждении доктора Носсена); — ii) Электролиты (особенно низкий уровень сывороточного K+ и Mg++, но также и низкий уровень Ca++); и, iii) нарушения ЦНС (например, инсульт [как в случае с пациентом в сегодняшнем случае] — кровоизлияние в ЦНС — опухоль головного мозга — кома — судороги — черепно-мозговая травма — поскольку некоторые из наиболее патологических изменений на ЭКГ наблюдаются у пациентов с той или иной формой неотложных состояний ЦНС).
• В 2025 году я дополню приведенный выше СПИСОК, добавив, при соответствующих клинических обстоятельствах, — iv) кардиомиопатию такоцубо (стрессовую) (с необычным анатомическим распределением изменений ST-T на ЭКГ, которое сочетается с неожиданно длинным интервалом QTc — что позволяет предположить наличие данной нозологии у пациента с впервые выявленной болью в груди ДЦП, сердечной недостаточностью, тяжелым стрессом и т. д.).

===============================

Как измерить интервал QTc при наличии зубцов U:

На рисунке 2 я адаптировал рисунок, опубликованный Равшани в первой ссылке, цитируемой выше доктором Носсеном (Rawshani — Cardiovasc Med, 2025). Ниже я обобщил несколько полезных советов, данных Равшани:

• Для оптимальной точности — измеряйте интервал QT вручную, в идеале используя серию последовательных комплексов, взятых в нескольких отведениях, выбрав самый длинный интервал QT, для которого можно четко видеть начальные и конечные точки QT.
• Интервал QT следует измерять от начала комплекса QRS до конца зубца T (т.е. если зубец Q отсутствует, начните измерение с зубца R).
• Рекомендуется избегать отведений с большими зубцами U. Хотя рекомендуется включать в измерение большие зубцы U, сливающиеся с предшествующим зубцом T, следует учитывать, что это может привести к завышению интервала QT (что в данном случае может быть серьёзной проблемой!).
• Обязательно корректируйте интервал QT с учётом частоты сердечных сокращений! (См. «Моё напоминание» выше, в начале комментария).

===============================

Рисунок 2: Как измерить QTc при наличии зубцов U (Рисунок адаптирован из Rawshani — Cardiovasc Med, 2025).

Обычный компьютерный алгоритм ЭКГ не учитывает еще одну потенциально смертельную аномалию. Как работает ИИ?

Автор Пенделл Мейерс: Conventional computer ECG algorithm misses another potentially deadly abnormality. How does AI perform?

У женщины 70 лет с множественными сопутствующими заболеваниями в течение нескольких дней периодически возникали эпизоды слабости и предобморока, а затем в течение нескольких часов произошло три эпизода обмороков. Ее доставили в отделение неотложной помощи для обследования. По прибытии она была в сознании, ориентирована, у нее не было никаких симптомов, жизненно важные показатели также были нормальными, за исключением частоты сердечных сокращений ниже 50/мин.

Вот ее ЭКГ:

Что вы думаете?

Вот компьютерные измерения:

Какая из ошибок потенциально опасна для жизни?

Интервал QT сильно занижен. На этой ЭКГ видна синусовая брадикардия с очень длинным интервалом QT (или QU?), длительностью более 600 мс. Это очень тревожно, особенно при наличии брадикардии и синкопальных эпизодов, из-за высокого риска летальных аритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию (называемую Torsades de Pointes при удлиненном интервале QT).

К сожалению, врач скорой помощи почему-то не заметил такого сильного удлинения интервала QT и просто согласился с компьютерной интерпретацией, что на ЭКГ не было значительных отклонений.

Больную отправили домой!

На следующий день у нее было еще несколько приступов синкопа, и ее вернули в другое отделение неотложной помощи.

Вот ее ЭКГ на тот момент:

Вот компьютерные измерения:

QT 382 мс!?!?

Невероятно, насколько плохи могут быть традиционные компьютерные алгоритмы в этом важном измерении.

QT снова превышает 600 мс.

Если бы вы использовали приложение PM Cardio, посмотрите, что бы вы обнаружили. Ниже мы применили его к первой ЭКГ вверху.

Приложение PMCardio — это больше, чем просто «Королева червей» для диагностики ИМО. Он также диагностирует 38 различных нарушений ЭКГ, таких как гипертрофии, блокады пучков пучка Гиса, АВ-блокады, аритмии и т. д. И он был обучен этому с помощью искусственного интеллекта (ИИ), глубокой сверточной нейронной сети.

Традиционный алгоритм измерил QT = 374 мс с поправкой на частоту до 356 мс. Приложение PMcardio показывает 513 мс и 493 соответственно и ставит диагноз подозрения на синдром удлиненного интервала QT. Хотя удлиненный интервал QT не приводит непосредственно к синдрому удлиненного интервала QT, суть ясна.

На этот раз врач не поверил компьютеру и заметил чрезвычайно длинный интервал QT.

Все электролиты находились в пределах нормы (в том числе магний и калий 4,2 ммоль/л). Были проверены принимаемые ей лекарственные препараты, и выяснилось, что пациентка принимает амиодарон (по поводу мерцательной аритмии, но в течение нескольких месяцев после недавней абляции мерцательной аритмии у него был синусовый ритм).

Никаких других препаратов или состояний, удлиняющих интервал QT, обнаружено не было, и это было связано с амиодароном, прием которого был прекращен.

Вот ее ЭКГ через несколько дней:

Нормализация QT.

Во время госпитализации у нее не было дальнейших эпизодов обмороков и эпизодов аритмии по данным сердечной телеметрии. Ее выписали домой.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важное сообщение от доктора Мейерса подчеркивает ЭКГ-находку, которую явно нельзя пропустить. Тем не менее, ниже я предлагаю дополнительную точку зрения.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

По поводу «пропущенного» Компьютером...

• Хотя стандартный компьютерный алгоритм ЭКГ совершенно не смог диагностировать заметно удлиненный интервал QTc (на самом деле «QU») в сегодняшнем случае — это не «вина» компьютера. Вместо этого вина лежит исключительно на клиницисте, который неосознанно «доверился» компьютерным измерениям.
• Стандартизированные компьютерные программы интерпретации ЭКГ имеют свои плюсы и минусы. Компьютеризированные программы ЭКГ обычно точны для оценки интервалов на ЭКГ, ЕСЛИ начало и окончание интервала легко определить.
• Сегодняшняя первоначальная ЭКГ показалась мне интригующей, так как она была одной из самых сложных ЭКГ, с которыми я когда-либо сталкивался, для определения границ зубцов T и зубцов U на записи. Поскольку у меня (как у эксперта-интерпретатора) возникают проблемы с определением конечной точки зубца Т и зубца U на ЭКГ на рисунке 1, мы не должны ожидать, что компьютер сможет лучше определить конечные точки зубца Т и зубца U. Одним словом — вы не можете использовать компьютерное «измерение» интервала QT в сегодняшней ЭКГ — и клиницисты должны понимать этот важный момент.

Общее «правило» оценки удлинения интервала ЭКГ (включая удлинение интервала PR, продолжительности QRS и QTc) — это просмотр всех 12 отведений — и затем выбор того отведения (или отведений), в котором можно четко определить начало и окончание интервала, на который вы смотрите и в котором интервал самый длинный.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Если вы не будете регулярно включать оценку интервалов (PR-QRS-QTc) в свою систематическую интерпретацию ЭКГ, возникнут потенциально опасные для жизни ошибки, как это видно в сегодняшнем случае. Мой способ не пропустить какие-либо аномальные интервалы — автоматически вставлять «Интервалы» сразу после оценки частоты и ритма для каждой ЭКГ с 12 отведениями, с которой я сталкиваюсь.

В сегодняшнем случае сразу должно быть очевидно, что измерение QTc – дело непростое.

• Хотя QTc может не показаться слишком удлиненным при осмотре длинной полосы ритма в отведении V1 на рисунке 1, исследование одновременно записанных соседних длинных полос ритма в отведении II и V5 предполагает иное. На самом деле, кажется, что изолиния в длинном отведении II состоит из трех отдельных «сегментов» (которые я обозначил «а» — «б» — «в»). Это не артефакт — и это должно насторожить врача, чтобы тот присмотрелся повнимательнее.
• Обзор остальных 9 отведений на этой записи должен сделать очевидным, что определение границ QTc не является очевидным. Мы не сможем доверять компьютерным измерениям QTc на рисунке 1.
• Присмотревшись, я подумал, что виден отчетливый «провал», определяющий конец зубца Т комплекса № 8 в отведении V5 (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении).
• Это согласуется с тем, что окончание зубца U отмечено СИНЕЙ стрелкой в отведении V4. Вертикальные красные и синие линии показывают, где появляются эти конечные точки в других одновременно записываемых отведениях. Согласно доктору Мейерсу — QTc (Q-U) превышает 600 мс , т.е. значимо удлинен!

Уроки:

Сегодняшней пациенткой была пожилая женщина со сложным анамнезом (включая недавнюю абляцию мерцательной аритмии), которая принимала несколько лекарств, включая амиодарон. Ее симптомы включали слабость и ряд синкопальных эпизодов.

• Приведенный выше анамнез более чем оправдывает необходимость госпитализации до выяснения причины ее синкопальных эпизодов. Тем не менее, эту пациентку первоначально отправили домой.
• Несмотря на сильное предположение на ЭКГ №1 о гипокалиемии и/или гипомагниемии, эти уровни электролитов были, очевидно, нормальными. Необходимо искать другую причину синкопальных эпизодов у пациента.
• Учитывая вышеизложенное, оценка интервала QTc является важной частью оценки неотложной помощи. Но, учитывая отсутствие четких границ зубцов T и U на представленных ЭКГ, компьютерным измерениям QTc нельзя доверять.
• Ручная оценка интервала QTc (QU) ясно показывает заметное удлинение, которое необходимо распознать.

40-летний мужчина с неспецифическими симптомами, включая головокружение

Оригинал: A 40 year old with nonspecific symptoms including dizziness

Что вы заметили на ЭКГ?

Интервал QT очень короткий. Это часто встречается при гиперкальциемии. Подробности смотрите в комментариях Кена Грауэра ниже.

При биохимическом исследовании крови у пациента выявлено повышение ионизированного кальция до 1,57 ммоль/л (норма 1,16 – 1,32 ммоль/л).

Последующее наблюдение: у него обнаружили гиперпаратиреоз.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Сегодняшняя ЭКГ примечательна необычным, но важным открытием, которое мы периодически не замечаем, потому его слишком легко упустить из виду. Например: ВЫ заметили короткий интервал QTc на сегодняшней записи?

• ЖЕМЧУЖИНА №1: ЛУЧШИЙ способ гарантировать, что потенциально важные тонкие изменения (такие как укороченный интервал QTc в сегодняшнем случае) не будут упущены из виду — это БЫТЬ систематическим в своем подходе к интерпретации ЭКГ.
• Независимо от того, следуете ли вы нашей системе или предпочитаете свою собственную систему, которую вы разработали с годами, одна из КЛЮЧЕВЫХ «привычек» заключается в том, чтобы всегда смотреть на интервалы (= интервал PR – продолжительность QRS – интервал QTc) на ранней стадии процесса анализа. Причина всегда смотреть на интервалы как можно раньше — это то, что выявление аномального (или изменяющегося) интервала PR — или широкого QRS — или очень длинного (или очень короткого) QTc — изменит вашу интерпретацию остальной части записи.
• (Подробнее о моем систематическом подходе  — здесь).

Взгляните еще раз на сегодняшнюю ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 1):

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил первоначальную запись.

Насколько короткий QTc на сегодняшней записи?

QTc определяется путем измерения самого длинного интервала QT, который вы можете уверенно найти на ЭКГ в 12 отведениях, а затем корректировки этого интервала QT с учетом частоты сердечных сокращений.

• При частоте сердечных сокращений более 60/мин (при использовании формулы Базетта) интервал QTc будет больше измеряемого вами интервала QT.
• При более медленной частоте сердечных сокращений (менее 60/мин, если использовать формулу Базетта) интервал QTc будет меньше измеряемого вами интервала QT.

Глядя на запись в 12 отведениях на рисунке 1, я решил, что самый длинный интервал QT, который я мог четко измерить, находился в отведении V2. Я измерил его, получив 0,33 с = 8,2 маленьких клеточки (тонкие вертикальные КРАСНЫЕ линии в V2, показывающие место, где я измерял).

• Я прикинул, что средняя частота сердечных сокращений на ЭКГ №1 составляет ~75/мин (хотя есть небольшие вариации в интервале R-R — и, следовательно, небольшие вариации частоты сердечных сокращений).
• MD CALC — это удобная ссылка, которая обеспечивает практически мгновенную коррекцию измеренного интервала QT в зависимости от частоты сердечных сокращений, позволяя рассчитать QTc по любой из 5 наиболее часто используемых корректирующих формул (= Базетт — Фридеричии — Фремингема — Ходжес — Раутахарью). Ввод приведенных выше чисел в MD CALC для частоты сердечных сокращений 75/мин дало результаты в диапазоне 0,353–0,367 с для QTc (в зависимости от того, какую из этих 5 формул вы выберете).

============================

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Для тех, кому интересно: я давно разработал удобный для пользователя поправочный коэффициент, который оказался для меня удивительно точным при оценке значений QTc, которые я оценивал за последние 3 с лишним десятилетия. Согласно тексту под ЭКГ на рисунке 2 — вам нужно запомнить всего 3 значения (т. е. 1,1 для частоты ~75/мин; 1,2 для ~85/мин; и 1,3 для ~100/мин). Немного попрактиковавшись в использовании этого метода, вы сможете оценить QTc за считанные секунды.

• Применяя мой метод к сегодняшней ЭКГ (которая показана выше на рисунке 1) — поскольку самый длинный интервал QT, который я измерил, составлял 330 мс (в отведении V2 — как показано на рисунке 1) — а средняя частота сердечных сокращений составляла ~75/мин — я оценил QTc = 0,330 + [0,330 X 0,1 = 0,033) = 0,330 + 0,033 ~0,363 с.
• Для скорости и удобства расчета — я обычно округляю значения (в любом случае это все прикидочные значения!) — но как видно моя оценка ~0,36 с. очень близко к значениям формулы, рассчитанным на сайте MD CALC.

Рисунок 2: Быстрый метод оценки QTc (рисунок из моего комментария в сообщении от 21 марта 2019 г.).

============================
Клинические последствия короткого интервала QTc:

Дифференциальный диагноз для сегодняшней записи с коротким QTc ~360 мс. это: i) SQTS (синдром короткого интервала QT); и ii) гиперкальциемия.

• Хотя нам говорят, что сегодняшний пациент — мужчина с гиперкальциемией в результате гиперпаратиреоза (со значительно повышенным уровнем ионизированного Са⁺⁺ в сыворотке - 1,57 ммоль/л при норме 1,16 – 1,32 ммоль/л) — стоит рассмотреть оба вышеуказанных субъекта, возможно ответственных за короткий QTc.

Особенности синдрома короткого интервала QT:

Из моего комментария внизу в публикации ЭКГ-блога «О чем нужно думать при такой, весьма необычной ЭКГ?»:

• SQTS — это наследственная сердечная каналопатия, определяемая наличием симптомов (обморок, остановка сердца) — положительным семейным анамнезом — и обнаружением на ЭКГ аномально короткого интервала QTc.
• SQTS — относительно новый диагноз, который был признан как отдельная клиническая единица только с 2000 года. Заболевание встречается редко, но оно приобретает важное значение как потенциальная причина предсердных и желудочковых аритмий, включая остановку сердца. Лечение проводится с помощью ИКД (имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора).
• Мужчины с QTc ≤330 мс и женщины с QTc ≤340 мс определяются как имеющие SQTS, даже если они бессимптомны.
• Сообщают, что мужчины с QTc ≤360 мс и женщины с QTc ≤370 мс имеют «короткий» QTc. У таких пациентов может быть SQTS, если помимо «короткого» QTc в анамнезе имеется остановка сердца, необъяснимые синкопе или фибрилляция предсердий в раннем возрасте.
• Что касается сегодняшнего случая: нам сказали, что сегодняшний пациент — 40-летний мужчина. С учетом QTc оценен для сегодняшнего пациента в 360 мс (0,36 с) — его ЭКГ соответствует критериям «короткого» QTc (но не настолько короткого, чтобы соответствовать критериям SQTC). Если предположить, что у пациента не было гиперкальциемии и в анамнезе не было остановки сердца, необъяснимых обмороков или мерцательной аритмии в раннем возрасте, то сердечный риск от «короткого» QTc явно меньше, чем у пациентов с явным SQTC.

ЭКГ-диагностика гиперкальциемии:

Из моего комментария внизу страницы в публикации «Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST»:

• Хотя в учебниках описание ЭКГ-находок при гиперкальциемии часто ограничивается «укорочением интервала QT», укорочение интервала QT не так легко распознать на ЭКГ (даже если вы его ищете!). Кроме того, в учебниках не описано, насколько высоко должен подняться уровень Са⁺⁺ в сыворотке крови, чтобы произошло такое укорочение интервала QT. В качестве врача-терапевта я тщательно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми встречался, у которых уровень кальция в сыворотке был повышен. По моему опыту, НИКАКИХ изменений на ЭКГ не отмечалось у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией до тех пор, пока уровень Са⁺⁺ в их сыворотке не был значительно повышен (т. е. общий уровень кальция не превысил 3 ммоль/л в N 2,2-2,5). КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: — Не ожидайте обнаружить гиперкальциемию на ЭКГ, если сывороточный Ca⁺⁺ не повышен значительно. (Уровень ионизированного кальция в сыворотке крови 1,56 ммоль/л в сегодняшнем случае явно квалифицируется как достаточно повышенный, чтобы вызвать изменения на ЭКГ).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Это больше, чем просто «укорочение» интервала QT. Основным признаком значительной гиперкальциемии на ЭКГ является укорочение интервала Q-пик-T. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое зубцу Т для достижения своего пика, сокращается при значительной гиперкальциемии. Я не знаю ни одного средства измерения этого сокращенного времени до пика зубца Т. Вместо этого — это субъективное суждение — что с опытом (вооруженным возросшим индексом подозрительности в данном случае) ВЫ можете научиться оценивать.
• Что касается сегодняшней ЭКГ — я выбрал отведение с наибольшим отклонением ST-T (= отведение V2 на рисунке 1), чтобы нарисовать две вертикальные СИНИЕ линии, подчеркивающие точку, где, по моему мнению, виден четкий «пик зубца Т». Субъективно. — Не кажется ли вам, что время до достижения пика зубца Т довольно маленькое?