Какой диагноз у этого 70-летнего пациента с болью в груди?

Какой диагноз у этого 70-летнего пациента с болью в груди?

Оригинал: What is the Diagnosis in this 70-something with Chest Pain?
Это очень часто пропускаемая ЭКГ в ужасной ситуации. В этом случае, диагноз был практически неверен. Я представил еще несколько других подобных ЭКГ далее, которые действительно были пропущены или неверно истолкованы.

Случай

Я получил картинку этой ЭКГ от ординатора, который подрабатывает в нескольких небольших отделениях неотложной помощи.

Он достаточно умен и хорошо обучен неотложной медицине (потому, что обучался у нас).

Он добавил короткий текст:

«Что вы думаете? 70-летний мужчина с сахарным диабетом, гипертонией и без предыдущего ИМ, поступил с болью в груди»

Итак, что вы скажете?

Вот что ответил Я:
«Совершенно определенный огромный окклюзионный ИМ (ИМО). ИМпST! Это ужасно. Имеется БПНПГ и блокада передней ветви, которые являются очень зловещим признаком».

Он ответил:

«Я решил также, но кардиолог (в приемном отделении) убежден не был».
Для меня диагноз очевиден. Однозначно. Больше ничего не может быть.
Имеется БПНПГ с огромной элевацией ST, наиболее выраженной в V2-V4 (также тонкая элевация ST в aVL).

(Ритм неясен, но он наджелудочковый и, вероятно, предсердная бигемия (с зубцами Р, которые плохо видны), но заключение по ритму для диагноза ИМО совершенно некритично.)

Чтобы вы могли оценить высоту ST я нарисовал линию, обозначающую окончание QRS и начало сегмента ST:

Изображение искажено, потому что это - фотография бумажной ЭКГ.

Вот почему линии не совсем параллельны сетке.

Обратите внимание, что сам QRS может имитировать отклонение ST; это особенно заметно в нижних отведениях.

Также обратите внимание, что приподнятые сегменты ST в V2 и V3 наклонены. Во многих случаях БПНГПГ + блокада передней ветви при переднем ИМ, которые я видел, это правило, а не исключение.

Продолжение:

Врачи быстро связались центром, способным оказать помощь и, по сообщениям, ЭКГ стала еще более очевидной. Пациент был взят на экстренную катетеризацию:

Проксимальная окклюзия ПМЖВ 90% с тромбом.
80% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ с тромбом
80% дистальная окклюзия ПМЖВ с тромбом

Были установлены 3 стента. Пик hs Troponin T составил 23 нг/мл (это огромный инфаркт!).

Эхо показало нарушение движения передней, боковой и перегородочной стенок и фракцию выброса 29%.

Комментарий:

Некоторые изменения ЭКГ, которые очень ясны для меня, не ясны для других. Я стараюсь не публиковать легкие случаи. Я бы решил, что это легко. Но, очевидно, это не так, поскольку подобные ЭКГ очень часто пропускаются самыми разными специалистами, включая кардиологов.

Другие похожие случаи

Другие примеры ИМО + БПНПГ и блокада передней ветви, в которых кардиолог вступил в противоречие с интерпретацией врача неотложной помощи и не согласился на экстренную катетеризацию [АЛЦ: когда-нибудь мы и до них доберемся...]:

Пример первый
После 68 минут СЛР я только что реанимировал этого пациента после остановки сердца вследствие ФЖ:

Я сказал кардиологу, что это проксимальная окклюзия ПМЖВ, а он закатил глаза и сказал: «Возможно...». Это был действительно острый ИМО вследствие окклюзии ПМЖВ:

68 minutes with chest compressions, full recovery. Plus recommendations from a 5-member panel on cardiac arrest.

____________________________

Вот еще один пример с отчетливой элевацией ST, в котором вначале решили выполнить экстренную катетризацию, а затем кардиолог отложил процедуру.
Этот пациент умер через 8 часов после поступления так и не дождавшись ангиографии:

И с разметкой:

Wide Complex Tachycardia; It's really sinus, RBBB + LAFB, and massive ST elevation

_________________________

Вот еще один ИМ, который был пропущен:

Ссылка: Resuscitated from ventricular fibrillation: what is the ECG Diagnosis?
________________________

Наконец, вот этот:
Вот случай молодой женщины, поступивший с острым отеком легких. ЭКГ была зарегистрирована во время отека легких. Пациентку уже было направили на катетеризацию, но развилась остановка сердца и после 30 минут реанимации собственный ритм был восстановлен, но у нее развился тяжелый кардиогенный шок.

• Это синусовая тахикардия (а НЕ ЖТ!). См зубцы P во отведении II внизу.
• БПНПГ и блокада передней ветви (широкие комплексы).
• В aVL, V2 и V3 есть ясная элевация ST.
• Имеется глубокая реципрокная депрессия ST во II, III, aVF.

Никто ИМ не увидел, ангиографию не выполнили. Пациентка умерла от 100% окклюзии ствола и пика тропонина I 500 нг/мл (самый высокий тропонин, который я когда-либо видел).
___________________________

Вот еще один ИМ, который был пропущен врачами неотложки...
Это пациент с болью в груди и вот такой догоспитальной ЭКГ:

Вот линии, которые отмечают окончание QRS и начало сегмента ST:

Здесь также имеется БПНПГ и блокада передней ветви с элевацией ST, но более тонкой.

Этот ИМпST распознан не был и у пациента развилась остановка. Реанимирован он не был.

Баллы обучения:

1. Уровень подготовки не прогнозирует способность диагностировать ИМО по ЭКГ. Парамедики и врачи скорой порой достигают выдающегося уровня.
2. Остерегайтесь БПНПГ с блокадой передней ветви. Элевация ST может быть НЕ очевидной. Это искажает ЭКГ и сбивает с толку многих специалистов по ЭКГ.