ЭКГ при пневмоперикарде и вероятном ушибе миокарда показывает типичный перикардит

ECG of pneumopericardium and probable myocardial contusion shows typical pericarditis

Молодой человек попал в ДТП с рваной раной грудной клетки и болью в груди.

Ему сделали КТ грудной клетки:

Очень небольшой пневмоторакс спереди от сердца

Это изображение немного ниже:

В перикарде немного воздуха

Тропонин оказался повышенным, поэтому была записана эта ЭКГ:

Имеется некоторая минимальная элевация ST в нижних и боковых отведениях. Это соответствует перкардиту. Тропонин показывает, что есть некоторое повреждение миокарда. Это ушиб миокарда или миоперикардит? Или перикардит в результате ушиба миокарда?

6 часов спустя:

Имеется диффузная элевация ST без больших зубцов T (низкое соотношение зубца T к сегменту ST, что типично для перикардита по сравнению с ИМпST). Наблюдается депрессия PR. Также наблюдается «признак Сподика» (нисходящий сегмент TP); является ли это высокоточным признаком перикардита, неизвестно.

На следующее утро:

Наблюдается нарастание подъема ST

Профиль тропонина:

Урок

Повреждение сердца воспалительной природы может при вести к подобным изменениям на ЭКГ.

Огнестрельное ранение груди с элевацией ST

Оригинал: Gunshot wound to the chest with ST Elevation

32-летний мужчина поступил с огнестрельным ранением, где пуля, судя по всему, вошла в переднюю часть грудной клетки по нисходящей траектории, пересекла грудную клетку и вышла из левого бока. У него были боли в передней части грудной клетки при движении или дыхании. ЭКГ была сделана в рамках обследования в 03:00:

Паттерн повреждения с подъемом ST в V3-V6, I и aVL соответствует либо повреждению миокарда, либо воспалению перикарда.

Экстренно выполненное ЭХО не выявило выпота в перикарде, показав хорошую сократимость миокарда и отсутствие серьезных нарушений движения стенок.

Сделана КТ грудной клетки:

Стрелка показывает воздух (в перикарде?), где пуля прошла прямо перед сердцем. Никаких серьезных повреждений органов, кроме повреждения диафрагмы и сальниковой грыжи, не было.

Повторная ЭКГ была запиcана в 04:54 (через 114 минут):

Элевация ST почти полностью разрешилась

Тропонин I быстро поднялся до 5,26 нг/мл, а эхокардиограмма показала определенное, но небольшое нарушение движения передневерхнего сегмента.

Это могло быть связано с прямым ушибом или повреждением коронарной артерии, поэтому была проведена КТ-коронарная ангиограмма, которая показала, что все коронарные сосуды открыты без каких-либо признаков повреждения.

После этого пика тропонин пошел вниз.

Пациент был доставлен в операционную для пластики диафрагмы и сальниковой грыжи.

Он был выписан на 4-й день без каких-либо побочных эффектов, включая отсутствие аритмий.

Диагноз: Пулевой ушиб миокарда.

Тупая травма у ребенка

Чтобы посмотреть оригинал, нажмите здесь.

Ребенок 5-10 лет, пострадавший в результате дорожно-транспортного происшествия, получил множественные травмы грудной клетки, поэтому была записана ЭКГ:

Ритм синусовый. Ось около -50° (отклонена влево), тогда как норма для этого возраста от 0 до +90°. В V1 имеется крошечный зубец R, за которым следует зубец  s, затем r' и зубец S'. В норме должен быть RS, а с 8 лет зубец S будет более выражен, как и у взрослых. Длительность QRS составляет 102 мс, что является большим для этого возраста (норма - 80-85 мс, см.: Rijnbeek PR.  European Heart Journal (2001) 22, 702–711). Таким образом, имеет место аномальная задержка проводимости. Вероятно, это атипичная БПНПГ, учитывая наличие rsr'S'. Более того, прогрессия зубца R у детей происходит значительно раньше, чем у взрослых, поэтому зубец R в V2 должен быть более развит. Выраженных нарушений реполяризации нет (нет подъема ST, депрессии или инверсии зубца Т). QTc составляет 373 мс.

Таким образом, на ЭКГ имеются отклонением от нормы, и это побудило к оценке тропонина, первоначальное значение которых было нормальным. 6-часовой тропонин был первым обнаруживаемым и первым положительным на уровне 0,044 нг/мл (Ortho Clinical Diagnostics, URL 99% = 0,034 нг/мл). Серийный тропонин I достиг пика 0,927 нг/мл.

Трансторакальная эхокардиограмма показала истонченный и расширенный правый желудочек с плохой функцией и некоторой трикуспидальной регургитацией.

Через 36 часов была записана контрольная ЭКГ:

QRS все еще удлинен (106 мс), имеются новые нарушения реполяризации (инверсия зубца Т). QTc составляет 396 мс.
Из-за изменений ЭКГ и повышения тропонина было повторено эхо, которое показало меньшую трикуспидальную регургитацию. Имело место расширение ПЖ и значительное истончение апикальной свободной стенки ПЖ, которая была акинетичной и двигалась парадоксально. Было очень небольшое количество перикардиальной жидкости (крови? -неопределенно). Также наблюдалось некоторое аномальное движение перегородки.

 Через 60 часов записали последнюю ЭКГ:

QRS составляет 107 мс, а QTc — 486 мс. Имеется причудливая инверсия зубца Т.

Этот ребенок в больнице хорошо себя чувствовал, не было гипотонии, тахикардии или аритмии, и его передали на попечение амбулаторного детского кардиолога. Это очень важно, поскольку ушиб миокарда с отклонениями ЭКГ может иметь катастрофические последствия. См. этот трагический случай: Обсуждаем со Стивеном Смитом: блокада правой ножки пучка Гиса после тупой травмы.

Молодой человек с огнестрельным ранением в грудь справа, геморрагический шок, но пуля сердце не задела

Молодой человек поступил огнестрельным ранением правой половины грудной клетки, гемопневмоторакс и геморрагический шок: Young man with Gunshot wound to right chest with hemorrhagic shock, but bullet path not near heart.

Ему поставили плевральную дренажную трубку, выполнили интубацию, массивное переливание крови и состояние стабилизировалось.

КТ грудной клетки показала траектория пули пролегла через правое легкое, но далеко от сердца.

Записали ЭКГ:

Что это такое? Были моменты, когда доминировала синусовая тахикардия, то возврат к этому ритму.

Комплекс широкий, нерегулярный, небыстрый (не может быть ЖТ), активность предсердий отсутствует, что могло бы указывать на фибрилляцию предсердий.

Имеется то, что можно интерпретировать как дельта-волны, если и только если перед QRS были зубцы P или другая предсердная активность (предвозбуждение может произойти только тогда, когда есть импульс, исходящий из предсердий). Следовательно, это НЕ дельта-волны и это НЕ предвозбуждение!

Я мог только заключить, что это нерегулярный ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР). Я пришел к выводу, что он безопасен и не требует лечения, и следует оставить его в покое, если только он не станет слишком медленным, и в этот момент будет показан атропин для ускорения синусового ритма, чтобы позволить этому синусовому ритму «перехватить» ритм.

УИВР никогда не следует лечить антиаритмическими средствами! Это стабильный ритм. Атропин можно использовать для ускорения синусового ритма, если частота сердечных сокращений слишком медленная.

Все тропонины были отрицательными.

Формальное эхо было нормальным.

Вот еще 4 ЭКГ, записанные в последующие часы:

Опять нерегулярный УИВР

Возврат к синусовому ритму

Это обычный регулярный УИВР

Еще один обычный регулярный УИВР

Что касается этой первой ЭКГ, я не был полностью уверен, поскольку никогда не видел и не слышал о нерегулярном УИВР и не могу найти сообщений о нем в литературе. Но я видел УИВР у молодых людей с травмой (см. случай ниже).

Поэтому я отправил это Кену Грауэру, и вот его комментарии:

===========================
Для ясности — я воспроизвел на рисунке 1 ЭКГ, которую мне прислал доктор Смит.
===========================

Рисунок 1: ЭКГ, отправленная Кену Грауэру (показывающая некоторое подобие «групп» комплексов).

Привет, Стив. Это выглядит ОЧЕНЬ странно... Я не вижу зубцов P. При огнестрельном ранении груди и тем, что определенно выглядит как заметные изменения ST (включая выраженную элевацию ST в I, aVL) — предположительно имеется серьезное повреждение сердца, которое может вызвать «странные ритмы».

• QRS ОЧЕНЬ широкий, а очень широкий Q в отведении I (показывающий заметное отклонение оси) определенно указывает на желудочковую этиологию. Многие отведения выглядят почти как дельта-волны, но я ненавижу диагностировать дельта-волны, когда нет зубцов P.
• Это НЕ кажется достаточно нерегулярным для ФП... Вместо этого наблюдается почти «группы комплексов» с «периодикой Венкебаха». То есть интервалы R-R уменьшаются внутри групп - и паузы (т.е. между комплексами №3-4; 8- 9 и 13-14) менее чем в два раза короче кратчайшего интервала R-R.
• Я предполагаю, что это нерегулярный ускоренный желудочковый ритм (который может возникнуть при «триггерной» активности) — возможно, с проведением Венкебаха за пределами эктопического желудочкового фокуса.
• Тем не менее, при ФП + полная АВ-блокада не исключено проявление проводимости Венкебаха за пределами АВ-узла (мы видели это, когда токсичность Дигиталиса была обычным явлением...) — но я предполагаю, что в этом случае имеется «триггерная» нерегулярная активность УИВР...
• В любом случае, я не думаю, что буду пытаться лечить этот ритм, учитывая разумную частоту желудочковых сокращений (и я надеюсь, что ритм улучшится по мере лечения его огнестрельной раны груди...).

===========================

Ранее, у нас был подросток с травмой и болью в груди, у которого также был УИВР:

Подросток с травмой, болями в груди и ритмом с широкими комплексами

Из этого сообщения: «УИВР НЕ распространен у здоровых детей. Я приложил статью и аннотацию (к сожалению, эта статья на японском языке...), которые документально подтверждают, что вы МОЖЕТЕ, однако, иногда обнаружить УИВР у здоровых детей — и Я полагаю, что именно это мы и имеем. Возможно, обстоятельства госпитализации в отделение неотложной помощи вызывают небольшое ускорение частоты желудочков, что позволяет всему этому произойти».

Вот полный текст статьи: Accelerated Idioventricular Rhythm: History and Chronology of the Main Discoveries

Нарушения на ЭКГ у подростка после аварии

Автор Пенделл Мейерс: A teenager involved in a motor vehicle collision with abnormal ECG

Подросток попал в дорожно-транспортное происшествие и был доставлен в отделение неотложной помощи скорой помощью в потенциально в критическом состоянии без сознания. Его интубировали. При первоначальном осмотре была заподозрена травма грудной клетки.

Вот его первоначальная ЭКГ около 13:30:

Что вы думаете?

На ЭКГ имеется синусовая тахикардия с БПНПГ и БПВЛН без явных дополнительных наслоившихся признаков ишемии. Очень маловероятно, чтобы у ранее здорового подростка были такие изменения проводящей системы, что в данной клинической ситуации повышает вероятность тупого повреждения сердца.

КТ после травмы показало «перелом грудины с легким смещением и небольшую загрудинную гематому».

Исходный тропонин I высокой чувствительности: 3830 нг/л (URL 20 нг/л для мужчин)

14:45

Аналогично исходной ЭКГ.

15:20

QRS немного сузился, но морфология аналогична.

Тропонины:

3830 нг/л
4098 нг/л
1343 нг/л

Эхо:

• ЛЖ: размеры и толщина полости нормальные. Систолическая функция по данным визуальной оценки незначительно снижена. ФВ 45%, с умеренным глобальным гипокинезом.
• ПЖ: Размер полости нормальный. Систолическая функция нормальная только по визуальной оценке, невозможно хорошо визуализировать для дальнейшей характеристики.

19:00

БПНПГ и БПВЛН почти полностью разрешились.

23:00

QRS сейчас в пределах нормы.

Других серьезных травм обнаружено не было. Пациент поправился и был выписан. МРТ сердца не проводилось. Надеемся, повторная эхокардиограмма будет выполнена амбулаторно.

См. другие случаи ушиба миокарда и связанные с ним ситуации (некоторые из которых имеют важный диагноз, НЕТ ушиба миокарда!):

Обсуждаем со Стивеном Смитом: блокада правой ножки пучка Гиса после тупой травмы. Посмотрите, как ЭКГ может указать на тонкие признаки ушиба миокарда, и что произойдет, если вы пропустите его.

Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина.

Мужчина 30 лет, через 2 дня после автомобильной аварии пожаловался на боль в груди и одышку

Из архива Стивена Смита: Лобовое столкновение на мотоцикле. Депрессия ST. Контузия миокарда?

При травме ваш рентгенолог сам поставит такой диагноз или вам стоит записать ЭКГ?

40-летний мужчина пострадавший в лобовом столкновении автомобилей и с травмой селезенки

Мужчина 40 лет с множественной травмой в результате автомобильного столкновения

---

Вот информация о тупой травме сердца из одной из наших предыдущих публикаций:

ЭКГ обычно имеет плохую чувствительность к ушибу сердца. Правый желудочек занимает большую часть передней части сердца, которая наиболее восприимчива к прямому повреждению при тупой травме грудной клетки. Ушиб сердца может проявляться на ЭКГ по-разному: Подъем сегмента ST или депрессия, удлинение интервала QT, новые зубцы Q, нарушения проводимости, такие как БПНПГ, монофасцикулярные блокады, нарушения атриовентрикулярной проводимости (АВ-блокада 1, 2 и 3 степени) и аритмии, такие как синусовая тахикардия, предсердные и желудочковые экстрасистолы, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, синусовая брадикардия и предсердная тахикардия (Sybrandy). БПНПГ при тупой травме грудной клетки, по-видимому, является показателем серьезного повреждения ПЖ. Фибрилляция предсердий также является предиктором худших исходов в этом случае (Alborzi).

См. эти публикации для получения дополнительной информации.

В целом, лечение ушиба сердца в основном поддерживающее, если не развиваются хирургические осложнения, включая соответствующее лечение аритмий и гемодинамической нестабильности. При тупой травме грудной клетки 80-95% опасных для жизни желудочковых аритмий и острой сердечной недостаточности возникают в течение 24–48 часов после госпитализации. Тропонины и ЭКГ следует отслеживать до нормализации (Sybrandy).

Отсроченный разрыв сердца является потенциальным последствием, особенно если имеется элевация ST. У пациентов из группы риска физическая активность должна быть ограничена в течение нескольких месяцев после травмы.

Литература

1. Alborzi, Z., Zangouri, V., Paydar, S., Ghahramani, Z., Shafa, M., Ziaeian, B., Radpey, M. R., Amirian, A., & Khodaei, S. (2016, April 13). Diagnosing myocardial contusion after blunt chest trauma. The journal of Tehran Heart Center. Retrieved July 2, 2022, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5027160/
2. Moyé, D. M., Danielle M. Moyé From the Division of Cardiology, Dyer, A. K., Adrian K. Dyer From the Division of Cardiology, Thankavel, P. P., Poonam P. Thankavel From the Division of Cardiology, & The Data Supplement is available at http://circimaging.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCIMAGING.114.002857/-/DC1.Correspondence to Poonam Punjwani Thankavel. (2015, March 1). Myocardial contusion in an 8-year-old boy. Circulation: Cardiovascular Imaging. Retrieved July 2, 2022, from https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.114.002857
3. Sybrandy, K. C., Cramer, M. J. M., & Burgersdijk, C. (2003, May). Diagnosing cardiac contusion: Old Wisdom and new insights. Heart (British Cardiac Society). Retrieved July 2, 2022, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1767619/

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Мейерса дает представление о последовательной эволюции серийных ЭКГ во время ушиба сердца.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и отметил ряд изменений на первоначальной ЭКГ из сегодняшнего случая.

Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае:

По словам доктора Мейерса, первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае показывает синусовую тахикардию с бифасцикулярной блокадой (= БПНПГ/БПВЛН). Важно, особенно учитывая точку зрения доктора Мейерса, что у ранее здорового подростка вряд ли будут такие значительные отклонения ЭКГ и я подумал, что имеется ряд дополнительных ЭКГ-находок, свидетельствующих о тяжелой травме, к ним я отношу:

• Заметная фрагментация комплекса QRS в отведении V1, в котором вместо картины четкого трехфазного комплекса rsR', ожидаемого при БПНПГ у здорового молодого человека в этом отведении, виден полностью положительный, невнятный и заметно расширенный (до ≥0,16 с) комплекс QRS (внутри КРАСНОГО овала на рисунке 1).
• Небольшие, но присутствующие начальные зубцы Q видны в 4 из 6 грудных отведениях (т. е. в отведениях V2, V3, V4, V5 — согласно КРАСНЫМ стрелкам на рисунке 1). Зубцы Q в сочетании с БПНПГ в передних отведениях обычно не наблюдаются, если нет легочной гипертензии или переднего инфаркта.
• Хотя вид ST-T на рисунке 1 вряд ли является результатом острого ИМО у сегодняшнего ранее здорового пострадавшего от травмы подростка — я думал, что по крайней мере в 4 из 12 отведений на ЭКГ № 1 наблюдаются потенциально острые изменения, и в их числе: i) ST-T в отведении V1 выглядит непропорционально глубоким, с глубиной инверсии зубца T, сравнимой с высотой зубца R в этом отведении (в пределах СИНЕГО прямоугольника на рисунке 1); и, ii) подъем сегмента ST в отведениях V4, V5 и V6 распрямлен, с потерей нормального постепенного, плавного наклона сегмента ST в грудных отведениях (внутри СИНИХ прямоугольников в этих отведениях). ST-T в отведениях V5, V6 выглядят непропорционально большими (т. е. острыми) по отношению к амплитуде QRS в этих отведениях.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Какими могут быть изменения ЭКГ при ушибе сердца?

Я скопировал КЛЮЧЕВЫЕ моменты из своего комментария в сообщении «Мужчина 40 лет с множественной травмой в результате автомобильного столкновения» в качестве ответа на этот вопрос.

• ЭКГ менее чем оптимально чувствительна для выявления повреждения сердца после тупой травмы. Это связано с тем, что переднее анатомическое  положение правого желудочка и его непосредственная близость к грудине делают ПЖ гораздо более восприимчивым к тупой травме, чем ЛЖ.
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Хотя ПЖ гораздо более восприимчив к тупой травме, чем ЛЖ, из-за гораздо большей электрической массы ЛЖ электрическую активность (и, следовательно, отклонения ЭКГ) от гораздо меньшего и тонкого ПЖ обнаружить труднее.

ДЛЯ ОБЗОРА: Sybrandy et al: Heart 89:485-489, 2003 — Alborzi et al: J The Univ Heart Ctr 11:49-54, 2016 — and Valle-Alonso et al: Rev Med Hosp Gen Méx 81:41-46, 2018 — изменения ЭКГ, обычно описываемые в связи с ушибом сердца, включают следующее:

• Нет (т. е. ЭКГ может быть нормальной — отсутствие каких-либо отклонений на ЭКГ не исключает возможности ушиба сердца).
• Синусовая тахикардия (распространена при любой травме...).
• Другие аритмии (ПЭ, ЖЭ, мерцательная аритмия, брадикардия и нарушения атриовентрикулярной проводимости — потенциально летальные ЖТ/ФЖ).
• БПНПГ (как наиболее распространенный дефект проводимости — из-за более уязвимого анатомического расположения ПЖ). Фасцикулярные блокады и БЛНПГ наблюдаются реже.
• Признаки повреждения миокарда (т. е. зубцы Q, элевация и/или депрессия ST — эти находки указывают на поражение ЛЖ).
• Удлинение QTc.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Прогнозирование «тяжести» ушиба сердца на основании нарушений сердечного ритма и данных ЭКГ — несовершенная наука.

Дополнительные КЛЮЧЕВЫЕ пункты:

Несмотря на преобладание повреждений ПЖ (а не ЛЖ), использование правостороннего отведения V4R не показало пользы по сравнению с использованием стандартной ЭКГ с 12 отведениями для выявления отклонений ЭКГ.

• Помимо отклонений ЭКГ, связанных с тупой травмой или ушибом сердца, следует иметь в виду возможность других форм повреждения сердца у этих пациентов (например, повреждение клапана, расслоение аорты, разрыв перегородки), а также возможность первичного повреждения сердца вследствие сердечного события (т.е. острый ИМ мог быть причиной несчастного случая, приведшего к травме).
• Нарушения ЭКГ могут быть отсроченными, поэтому повторение ЭКГ, если первая запись нормальна, уместно, если есть опасения по поводу серьезного травматического повреждения.
• При этом — ЕСЛИ тропонин в норме через 4–6 часов и ЕСЛИ ЭКГ в норме — то риск сердечных осложнений крайне низок.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КОММЕНТАРИЙ: Хотя литература не предоставляет нам конкретных критериев ЭКГ для оценки тяжести ушиба сердца, сегодняшний случай дает представление о том, как клиническая корреляция с серийными ЭКГ может подтвердить, что пациент выздоравливает.

• Выше я отметил множество различных нарушений ЭКГ на этой сегодняшней первоначальной записи. По словам доктора Мейерса, все отклонения ЭКГ нормализовались в течение 5 последовательных записей.
• Какой бы аномальной ни была первоначальная ЭКГ на рисунке 1, финальная ЭКГ в сегодняшнем случае была нормальной, что коррелировало с заметным улучшением состояния пациента, что привело к его выписке домой из больницы.

Пациент после ДТП: что это за подъем сегмента ST с пиковым уровнем тропонина 6500 нг/л?

Оригинал: Patient in Single Vehicle Crash: What is this ST Elevation, with Peak Troponin of 6500 ng/L?

30-летний мужчина попал в автомобильную аварию и получил множественные травмы.

В качестве обычного обследования при тяжелой травме ему записали ЭКГ:

В V1 и V2 имеется rSR' с нисходящим сегментом ST и инвертированным зубцом T, что очень похоже на фенокопию Brugada типа 1. Мне показали эту ЭКГ, и я подумал, что это может быть Brugada, но я больше подозревал контузию миокарда правого желудочка (ПЖ). ПЖ ближе всего к передней части грудной клетки и, скорее всего, при передней травме грудной клетки будет его ушиб. Кроме того, такая выраженность подъема сегмента ST очень нетипична для Brugada.

С другой стороны, авария не была объяснена. Был ли у пациента эпизод ЖТ из-за Brugada, и он потерял сознание во время вождения?

Вот один срез КТ грудной клетки пациента.

Обратите внимание на пневмоторакс, но пневмоторакс лежит под отведениями V3-V5, а не V1 и V2.

С другой стороны, ПЖ лежит непосредственно под отведениями V1 и V2; это делает пневмоторакс менее вероятным как этиологию аномальной ЭКГ.

Пневмоторакс убран с помощью плевральной дренажной трубки.

Через17 часов была записана еще одна ЭКГ:

Теперь картина гораздо менее драматична и имеет морфологию 2 Brugada типа.

Уровень hs-тропонина I достиг пика в 6500 нг/л, что свидетельствует о контузии миокарда. Это все еще Бругада?

Сделали эхокардиограмму. Вот результат:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 50%.
• Нарушений движения стенки левого желудочка не выявлено.
• Увеличение правого желудочка.
• Нормальная систолическая производительность правого желудочка нижняя граница нормы.

Через 40 часов была записана еще одна ЭКГ:

Опять же, на ЭКГ имеются признаки BrugadaType 1.

Электрофизиолог, с которым мы консультировались, беспокоился о Бругаде:

«Неясно, что спровоцировало его автомобильную аварию. Пациент не может вспомнить события, предшествовавшие аварии (обморок, головокружение, предобморочное состояние). У него есть семейный анамнез, касающийся аритмии. Учитывая обстоятельства его автомобильной аварии, мы предполагаем, что это было связано с фоновой аритмией. Я подозреваю, что его повышение тропонина связано с острым повреждением миокарда (не острым тромбом), связанным с его политравмой, возможно, с ушибом сердца, и обнадеживает, что у него нет нарушений движения стенки при ТТЭ».

Сделали МРТ:

1) Нормальная функция ЛЖ без нарушений движения стенки.
2) Нормальные размеры всех камер сердца
3) Отсутствие признаков рубца миокарда левого желудочка на последовательных кадрах с отсроченным усилением после введения контраста
4) Гипокинез свободной стенки правого желудочка с отсроченным усилением, относящийся к ушибу правого желудочка. По-видимому, его зона находится непосредственно под переломом грудины. На этом этапе рекомендуется краткосрочное последующее МРТ сердца с оценкой правого желудочка через несколько дней после выздоровления пациента.

2 недели

Вот заключительная запись электрофизиолога:

Неясно, что привело к ДТП. Пациент не может вспомнить события, предшествовавшие аварии (обморок, головокружение, предобморочное состояние, но сообщает о громком звуке). У него есть семейный анамнез, связанный с аритмией: его отцу в молодом возрасте потребовалось какое-то устройство (постоянный ЭКС, ИКД, неясно). У него на ЭКГ картина Бругада с возможным обмороком, что указывает на лежащую в основе пароксизмальную желудочковую аритмию. Однако МРТ его сердца показывает рубец, который также, возможно, связан с переломом грудины, учитывая его локализацию.

Учитывая возможность желудочковой аритмии, мы рекомендуем пациенту носить жилет Zoll LifeVest перед выпиской и повторить МРТ сердца через 2-3 недели.

В ожидании результатов МРТ ему можно было бы рассмотреть возможность установки ИКД, если это больше соответствует синдрому Бругада, а не повреждению правого желудочка в результате ушиба. Тем временем он будет использовать спасительный жилет, чтобы без осложнений пройти период восстановления после ушиба ПЖ.

Диагноз:

1. Определенный ушиб миокарда правого желудочка и
2. Возможно на фоне синдром Бругада.

Если и когда я получу подтверждение или опровержение синдрома Бругада, я обновлю это сообщение.

См. описанные нами другие случаи ушиба миокарда и связанные с ним случаи (некоторые из которых имеют важный диагноз, ИНОЙ, НЕЖЕЛИ ушиб миокарда!):

Прежде всего это: Обсуждаем со Стивеном Смитом: блокада правой ножки пучка Гиса после тупой травмы. Посмотрите, как ЭКГ может тонко указывать на ушиб миокарда, и что произойдет, если вы ееэто пропустите.

Мужчина 40 лет с множественной травмой в результате автомобильного столкновения

Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина

Мужчина 30 лет, через 2 дня после автомобильной аварии пожаловался на боль в груди и одышку

Из архива Стивена Смита: Лобовое столкновение на мотоцикле. Депрессия ST. Контузия миокарда?

При травме ваш рентгенолог сам поставит такой диагноз или вам стоит записать ЭКГ?

40-летний мужчина пострадавший в лобовом столкновении автомобилей и с травмой селезенки

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Очень интересное сообщение доктора Смита о 30-летнем мужчине с многочисленными травмами при ДТП. КЛЮЧЕВЫЕ вопросы выделены д-ром Смитом в заголовке этого сообщения = «Что это за подъем сегмента ST с пиковым уровнем тропонина 6500 нг/л?»

Когда я впервые увидел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае, я интерпретировал изменения ЭКГ в отведениях V1, V2 как соответствующие паттерну Бругада-1, скорее всего, фенокопии Бругада.

• Как мы обсуждали в других сообщениях в блоге об ЭКГ (см. комментарий в сообщении «Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете?»), было обнаружено, что растущее число состояний, отличных от синдрома Бругада, временно вызывать ЭКГ-паттерн Бругада-1. К ним относятся (среди прочего) — острое лихорадочное состояние — изменения вегетативного тонуса — гипотермия — ишемия-инфаркт — злокачественные аритмии — остановка сердца — и особенно гиперкалиемия. Пациенты с такими состояниями, которые могут временно имитировать изменения ЭКГ в виде паттерна Brugada-1, как говорят, имеют фенокопию Brugada. Важность осведомленности об этом феномене фенокопии Бругада заключается в том, что коррекция основного состояния может привести к исчезновению ЭКГ-паттерна Бругада-1 с гораздо лучшим прогнозом по сравнению с пациентами с истинным синдромом Бругада.
• Kazmi et al. сообщили о случае, когда травма грудной клетки временно ассоциировалась с развитием ЭКГ-паттерна Brugada-1 (J Am Coll Cardiol 73 [9-Supp-1], 2019) см. рис. ниже. Авторы постулируют, что механизм формирования ЭКГ-паттерна Brugada-1 заключался в том, что травма передней грудной стенки вызвала негомогенный деполяризующий ток (возможно, связанный с открытием механически чувствительных кардиальных K+АТФ-каналов). В случае, о котором они сообщают, эта аномалия на ЭКГ была преходящей, что соответствовало фенокопии Бругада, вызванной травмой.
• В качестве альтернативы (согласно доктору Смиту) может быть, что злокачественная аритмия, которая изменила сознание, была провоцирующей причиной как автомобильной аварии, так и паттерна Бругада-1 на ЭКГ.

Рисунок 1. ЭКГ пациента, пострадавшего в ДТП. Генетический анализ на м-и Бругада был отрицательным. В течение недели картина ЭКГ полностью разрешилась (из статьи TRAUMA INDUCED BRUGADA PATTERN в J Am Coll Cardiol 73).

Как отмечалось выше, д-р Смит особенно подозрительно отнесся к ушибу миокарда ПЖ (правого желудочка) как к главной причине исходной картины ЭКГ пациента.

• Хотя невозможно исключить злокачественную аритмию как причину дорожно-транспортного происшествия, я считаю целесообразным рассматривать комбинацию фенокопии Brugada-1 + ушиб миокарда ПЖ как вклад в серийные изменения ЭКГ, наблюдаемые в сегодняшнем случае.

Каковы ЭКГ-признаки ушиба сердца?

Я скопировал КЛЮЧЕВЫЕ моменты из «Моего комментария» в сообщении «Мужчина 40 лет с множественной травмой в результате автомобильного столкновения» — относительно ответа на этот вопрос. В целом — чувствительность ЭКГ ниже оптимальной для выявления повреждения сердца после тупой травмы. Это связано с тем, что анатомически переднее положение ПЖ (правого желудочка) и его непосредственная близость к грудине делают правый желудочек гораздо более восприимчивым к тупой травме, чем левый желудочек. Но из-за гораздо большей электрической массы ЛЖ - электрическую активность (и, следовательно, отклонения ЭКГ) от гораздо меньшего и более тонкого ПЖ обнаружить труднее. ИЗ ОБЗОРОВ (Sybrandy et al: Heart 89:485-489, 2003 — Alborzi et al: J The Univ Heart Ctr 11:49-54, 2016 — and Valle-Alonso et al: Rev Med Hosp Gen Méx 81:41-46, 2018) — изменения ЭКГ, обычно сообщаемые в связи с ушибом сердца, включают следующее:

• Нет (т. е. ЭКГ может быть нормальной, так что отсутствие каких-либо отклонений от нормы на ЭКГ не исключает возможность ушиба сердца).
• Синусовая тахикардия (часто встречается у любого травмированного пациента...).
• Другие аритмии (ПЭ, ЖЭ, ФП, брадикардия и нарушения AV-проводимости — потенциально летальные ЖТ/ФЖ).
• БПНПГ (как наиболее распространенный дефект проводимости — из-за более уязвимого анатомического расположения ПЖ). Реже наблюдаются фасцикулярные блокады и БЛНПГ.
• Признаки повреждения миокарда (т. е. зубцы Q, элевация сегмента ST и/или депрессия — эти данные свидетельствуют о поражении ЛЖ).
• Удлинение интервала QTc.
• Фенокопия Brugada (согласно ссылке Kazmi et al, которую я цитировал выше).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Прогнозирование «тяжести» ушиба сердца на основании сердечных аритмий и данных ЭКГ — несовершенная наука.

Дополнительные КЛЮЧЕВЫЕ моменты, касающиеся ушиба сердца:

Несмотря на преобладание повреждений правого желудочка (а не левого желудочка), для выявления аномалий ЭКГ использование правостороннего отведения V4R оказалось неэффективным по сравнению с использованием стандартной ЭКГ с 12 отведениями.

• В дополнение к аномалиям ЭКГ, связанным с самой тупой травмой ушиба сердца — имейте в виду возможность других форм повреждения сердца у этих пациентов (т. е. повреждение клапана, расслоение аорты, разрыв перегородки) — а также возможность первичного сердечного события (т. е. острый ИМ мог быть причиной несчастного случая, приведшего к травме).
• Изменения на ЭКГ могут быть отсрочены, поэтому повторение ЭКГ, если 1-я запись в норме, уместно при подозрении на тяжелую травму.
• Тем не менее, ЕСЛИ тропонин через 4-6 часов в норме и ЕСЛИ ЭКГ в норме, риск сердечных осложнений чрезвычайно низок.

Что насчет сегодняшнего случая?

Когда я пересмотрел сегодняшний случай, я думаю, что 3 серии ЭКГ согласуются как с подъемом сегмента ST в отведениях V1, V2 из-за острого ушиба миокарда правого желудочка, так и с вариациями фенокопии ЭКГ-паттернов Brugada-1 и Brugada-2.

• Для ясности — на рисунке 2 я собрал визуальный обзор двух паттернов ЭКГ Brugada (из моего комментария в сообщении «Еще одна смертельная и запутанная ЭКГ. Вас по-прежнему способна одурачить подобная ЭКГ, или вы сразу все поймете?») — с отведениями V1, V2, V3 из трех ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае.
• На ЭКГ № 1 мне все еще трудно отличить ЭКГ-паттерн Brugada-1 от подъема сегмента ST в отведениях V1, V2 при остром повреждении ПЖ и некоторую их комбинацию. Я подозреваю, что мы наблюдаем комбинированный ЭКГ-эффект (а также высокий тонкий R' в отведении V1 из-за неполной блокады правой ножки, вызванной ушибом миокарда).
• На ЭКГ № 2 аномалия ST-T значительно уменьшилась и теперь в основном обнаруживается в отведении V2. Несмотря на сходство с паттерном ЭКГ Brugada-2 (на панели B на рис. 2), форма спуска сегмента ST от пика r' необычна для паттерна Brugada-2 тем, что включает короткий дугообразный сегмент (обведен КРАСНЫМ — выделен СИНЕЙ стрелкой). Не кажется ли, что эта форма более соответствует наложенной элевации ST, чем одному паттерну Brugada-2?
• На ЭКГ № 3 этот дугообразный сегмент необычной формы (обведен КРАСНЫМ — выделен СИНЕЙ стрелкой) стал еще более заметным. Я думал, что этот дугообразный сегмент больше соответствует наложенной элевации ST из-за острой травмы правого желудочка, а не является исключительно результатом паттерна Brugada-1 и/или Brugada-2.
• РЕЗЮМЕ: Согласно приведенному выше обсуждению доктора Смита, заметно повышенный уровень тропонина в сыворотке, а также дополнительные визуализирующие исследования подтвердили ушиб миокарда ПЖ. Хотя я считаю, что серийные ЭКГ в сегодняшнем случае показывают варианты фенокопии Brugada-1 и -2 - я подозреваю, что СИНИЕ стрелки на рисунке 2 указывают на наложенную элевацию ST из-за острой травмы правого желудочка. Тем не менее, «хорошая новость» — это то, что этот пациент должен выздороветь (и его ЭКГ, скорее всего, нормализуется, как и его состояние!).

Рисунок 2: Визуальное резюме паттернов ЭКГ при синдроме Бругада (адаптировано из статьи Brugada et al. в JACC: Vol. 72; Issue 9; 2018) — A) ЭКГ-паттерн Brugada-1, показывающий выпуклый подъем сегмента ST ≥2 мм в ≥1 правом прекардиальном отведении с последующим отрицательным зубцом T. — B) Паттерн ЭКГ Brugada-2 («Седловидный») — показывает вогнутую элевацию сегмента ST ≥0,5 мм (обычно ≥2 мм) в ≥1 правом прекардиальном отведении, за которым следует положительный зубец T. — C) Дополнительные критерии диагностики ЭКГ-паттерна Brugada-2 (ВЕРХ: угол ß; ВНИЗ: паттерн Brugada-2 присутствует, если на 5 мм ниже точки максимального подъема r' — основание сформированного треугольника ≥4).

НИЖЕ этой сводной картинки ЭКГ-паттернов Brugada — я собрал вместе отведения V1, V2, V3 из 3 серийных ЭКГ, полученных в сегодняшнем случае (см. текст).

Мужчина 40 лет с множественной травмой в результате автомобильного столкновения

Представлено и написано Эндрю Иде, доктором медицины, рецензировано Мейерсом, Грауэром, Смитом: A man in his 40s with multitrauma from motor vehicle collision

40-летний мужчина поступил после ДТП, в котором он был не пристегнутым водителем автомобиля, двигавшегося на высокой скорости. Служба скорой помощи обнаружила его на месте аварии без сознания и интубировала его в полевых условиях. При первичном обследовании в отделении неотложной помощи у пациента была обнаружена гипотония и тахикардия с множественными явными ортопедическими повреждениями. Ему была проведена экстренная трансфузия и установлены плевральные дренажные трубки с 2-х сторон. Прикроватное УЗИ при поступлении было неопределенным, но не показало большого количества свободной жидкости. Он был признан стабильным для компьютерной томографии.

При КТ выявлены следующие повреждения: гемопневмоторакс слева, пневмоторакс справа, пневмомедиастинум, перелом грудины, переломы II-VI ребер справа спереди, флотирующий реберный клапан слева в области II-IX ребер, перелом поперечного отростка L2, перелом ключицы слева, разрыв печени 1-2 степени и разрыв селезенки 1 степени. Больной госпитализирован в отделение хирургической травмы.

Той ночью у него было несколько эпизодов эктопического ритма, которые, как оказалось в дальнейшем, были эпизодами неустойчивой ЖТ. Электролиты оказались в пределах нормы, была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

У пациента не было предыдущих ЭКГ для сравнения. На ЭКГ синусовый ритм с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Сегмент ST и зубцы T после БПНПГ в V1-V3 необычны по морфологии и потенциально чрезмерно дискордантны по сравнению с нормальной БПНПГ. Кроме того, отведения V5 и V6 необычны тем, что в них вместо деформированного зубца S который мы видим и в I и aVL, дополнительно имеется R', что позволяет предположить, что боковые грудные отведения смещены к грудине (вероятно, из-за дренажной трубки).

Был заподозрен ушиб сердца. Помните: другими важными факторами изменения ЭКГ в условиях травмы являются травматическая коронарная диссекция или разрыв.

Был назначен тропонин и повторная ЭКГ, показанная ниже.

В основном без изменений.

Высокочувствительный тропонин I (в норме менее 20 нг/л) оказался 20 973 нг/л, и была проведена консультация кардиолога. Кардиологи рекомендовали эхокардиограмму и определение тренда тропонинов, заявив, что их первоначальное впечатление - ушиб сердца.

Повторный уровень тропонина в течение ночи на следующее утро составлял> 25 000 нг/л (лаборатория не определяет более высокие значения).

К этому времени была выполнена стандартная эхокардиограмма, которая выявила нормальную фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) с выраженным гипокинезом правого желудочка. Эти результаты были интерпретированы как соответствующие ушибу сердца. Пациента наблюдал кардиолог, но катетеризация сердца не была сочтена необходимой. Кардиологи одобрили остеосинтез системой Matrix Rib.

После индукции анестезии в операционной, в ожидании системы фиксации ребер, у пациента развился эпизод аритмии, который предположительно был неустойчивой желудочковой тахикардией (ЖТ), хотя этот фрагмент телеметрии не была доступен для повторного просмотра. Затем у него развилась брадиаритмия, и процедура была прервана. По возвращении в отделение интенсивной терапии была записана приведенная ниже ЭКГ, показывающая фибрилляцию предсердий с ЖЭ.

Мерцательная аритмия, более узкая БПНПГ, чем раньше, одна экстрасистола. По сравнению с предыдущими ЭКГ в ряде отведений, таких как I, II, aVF, V6, по-видимому, имеется элевация ST и, возможно, острейшие зубцы T.

К 3 дню госпитализации тропонин существенно снизился, вплоть до 2243 нг/л.

Повторная эхокардиограмма не выявила аномалий движения стенки левого желудочка и нормальную его ФВ, но сниженную ФВ ПЖ и акинез свободной стенки ПЖ и середины желудочка к верхушке с увеличением обоих предсердий. Пациенту поставили капельницу с амиодароном, и в конечном итоге восстановился синусовый ритм. Он оставался гемодинамически стабильным.

Дополнительные ЭКГ были записаны на 6-й и 9-й дни:

Эти ЭКГ показывают постепенное разрешение БПНПГ и значительное улучшение предшествующих изменений сегмента ST.

Дальнейшее госпитальное течение характеризовалось множеством осложнений. В конце концов, он был выписан на реабилитацию примерно через месяц, проведенный в больнице.

См. наши другие случаи ушиба миокарда и связанные с ним случаи (некоторые из которых имеют ДРУГОЙ, важный диагноз, а не ушиб миокарда!):

Массивное переливание крови после автомобильной аварии, с кровотечениеми и с повышенным уровнем тропонина

Мужчина 30 лет, через 2 дня после автомобильной аварии пожаловался на боль в груди и одышку

Из архива Стивена Смита: Лобовое столкновение на мотоцикле. Депрессия ST. Контузия миокарда?

При травме ваш рентгенолог сам поставит такой диагноз или вам стоит записать ЭКГ?

40-летний мужчина пострадавший в лобовом столкновении автомобилей и с травмой селезенки

Обсуждение

Это случай, когда клинический контекст имеет жизненно важное значение, поскольку ЭКГ-проявления ушиба сердца довольно непредсказуемы. Для ушиба сердца характерны внутримиокардиальное кровоизлияние, отек и некроз миокардиальных мышечных клеток. Все это вызывает повышение уровня тропонина, что делает тропонин очень специфическим маркером повреждения сердца. Предполагается, что тропонин, находящийся в пределах нормы примерно через 4-6 часов после провоцирующего события, убедительно свидетельствует об отсутствии повреждения сердца при тупой травме грудной клетки (Sybrandy).

ЭКГ обычно не чувствительна к ушибу сердца. Правый желудочек занимает большую часть передней части сердца, которая наиболее подвержена прямому повреждению при тупой травме грудной клетки. Ушиб сердца может проявляться на ЭКГ по-разному, включая элевацию или депрессию сегмента ST, удлинение интервала QT, появление новых зубцов Q, нарушения проводимости, такие как БПНПГ, блокады ветвей левой ножки, нарушения проводимости в атриовентрикулярном узле (АВ-блокада 1, 2 и 3 степени), а также такие аритмии, как синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, синусовая брадикардия и предсердная тахикардия (Sybrandy). БПНПГ при тупой травме грудной клетки, по-видимому, свидетельствует о тяжелом повреждении правого желудочка. Мерцательная аритмия также является предиктором неблагоприятных исходов в этом случае (Alborzi).

См. эти публикации для получения дополнительной информации

Если не развиваются хирургические осложнения, то в целом, лечение ушиба сердца в основном поддерживающее, включая соответствующее лечение аритмий и гемодинамической нестабильности. При тупой травме грудной клетки, в конечном счете, нормальная ЭКГ и нормальный уровень тропонина через 4-6 часов после первоначального травматического происшествия являются хорошим предиктором отсутствия будущих сердечных осложнений. От 81 до 95% опасных для жизни желудочковых аритмий и острой сердечной недостаточности возникают в течение 24-48 часов после госпитализации. Тропонины и ЭКГ должны отслеживаться до нормализации (Sybrandy).

Потенциальным последствием является отсроченный разрыв сердца, особенно если имеется элевация ST. Пациентам из группы риска следует ограничить физическую активность в течение нескольких месяцев после травмы.

Использованная литература

• Alborzi, Z., Zangouri, V., Paydar, S., Ghahramani, Z., Shafa, M., Ziaeian, B., Radpey, M. R., Amirian, A., & Khodaei, S. (2016, April 13). Diagnosing myocardial contusion after blunt chest trauma. The journal of Tehran Heart Center. Retrieved July 2, 2022, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5027160/
• Moyé, D. M., Danielle M. Moyé From the Division of Cardiology, Dyer, A. K., Adrian K. Dyer From the Division of Cardiology, Thankavel, P. P., Poonam P. Thankavel From the Division of Cardiology, & The Data Supplement is available at http://circimaging.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCIMAGING.114.002857/-/DC1.Correspondence to Poonam Punjwani Thankavel. (2015, March 1). Myocardial contusion in an 8-year-old boy. Circulation: Cardiovascular Imaging. Retrieved July 2, 2022, from https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.114.002857
• Sybrandy, K. C., Cramer, M. J. M., & Burgersdijk, C. (2003, May). Diagnosing cardiac contusion: Old Wisdom and new insights. Heart (British Cardiac Society). Retrieved July 2, 2022, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1767619/ 

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Отличный обзор доктора. Yde и Meyers — о множественной травме с сопутствующей контузией сердца! Я сосредоточу свой комментарий на ряде дополнительных специфических аспектов серийных ЭКГ, полученных в сегодняшнем случае.

Согласно докторам. Yde и Meyers — ЭКГ менее чем оптимально чувствительна для обнаружения повреждения сердца после тупой травмы. Это связано с тем, что переднее анатомическое положение правого желудочка (ПЖ) и его непосредственная близость к грудине делают правый желудочек гораздо более восприимчивым к тупой травме, чем левый желудочек. Но из-за гораздо большей электрической массы ЛЖ - электрическую активность (и, следовательно, отклонения ЭКГ) от гораздо меньшего и более тонкого ПЖ обнаружить труднее. Изменения ЭКГ, обычно сообщаемые в связи с ушибом сердца, включают следующее:

• Нет (т. е. ЭКГ может быть нормальной, так что отсутствие каких-либо отклонений от нормы на ЭКГ не исключает возможность ушиба сердца).
• Синусовая тахикардия (часто встречается при любой травме...).
• Другие аритмии (НЖЭ, ЖЭ, ФП, брадикардия и нарушения АВ-проводимости — потенциально летальные ЖТ/ФЖ).
• БПНПГ (как наиболее распространенный дефект проводимости — из-за более уязвимого анатомического расположения ПЖ). Реже наблюдаются фасцикулярные блокады и БЛНПГ.
• Признаки повреждения миокарда (т. е. зубцы Q, элевация сегмента ST и/или депрессия — эти данные свидетельствуют о поражении ЛЖ).
• Удлинение интервала QTc.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Прогнозирование «тяжести» ушиба сердца на основании сердечных аритмий и данных ЭКГ — несовершенная наука.

Дополнительные КЛЮЧЕВЫЕ моменты:

Несмотря на преобладание повреждений правого желудочка (а не левого желудочка), для выявления аномалий ЭКГ использование правостороннего отведения V4R оказалось неэффективным по сравнению с использованием стандартной ЭКГ с 12 отведениями.

• В дополнение к отклонениям ЭКГ, вследствие самого ушиба сердца связанным с тупой травмой, имейте в виду возможность других форм повреждения сердца у этих пациентов (например, повреждение клапана, расслоение аорты, разрыв перегородки), а также возможность первичного сердечного события (т. е. острый ИМ мог быть причиной несчастного случая, приведшего к травме).
• Аномалии ЭКГ могут быть отсрочены, поэтому повторение ЭКГ, если 1-я запись в норме, уместно при подозрении на тяжелую травму.
• Тем не менее (согласно докторам Иде и Мейерсу) - ЕСЛИ тропонин через 4-6 часов в норме и ЕСЛИ в норме ЭКГ  - тогда риск сердечных осложнений чрезвычайно низок.

Как ВЫ интерпретировали исходную ЭКГ?

Я нашел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае чрезвычайно интересной. Очевидно, что этот пациент с тяжелой сочетанной травмой после автомобильной аварии перенес ушиб сердца, что подтверждается наличием явных отклонений на ЭКГ и выраженным повышением уровня тропонина.

• В то время как в литературе признается сложность попыток предсказать «тяжесть» ушиба сердца по данным ЭКГ, существует ряд тревожных аномалий ЭКГ, присутствующих на начальной записи (рис. 1).

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил исходную ЭКГ для сегодняшнего случая.

МОИ мысли об исходной ЭКГ:

• Ритм на ЭКГ №1 синусовый (КРАСНАЯ стрелка в отведении II) — с частотой ~90 в мин.
• Интервал PR выглядит несколько удлиненным (особенно учитывая относительно высокую ЧСС). Среди дефектов проводимости, наблюдаемых при ушибе сердца, — АВ-блокада 1-й степени.
• Комплекс QRS расширен, а заметное расширение QRS с морфологией qR в отведении V1 в сочетании с широким конечным зубцом S в отведении I является диагностическим признаком БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса).
• ПРИМЕЧАНИЕ. ЭКГ на рис. 1 представляет собой отличный пример того, как визуальная ширина комплекса QRS может варьироваться в зависимости от того, какое отведение рассматривается. Я добавил вертикальные линии, чтобы прояснить начало и конец комплекса QRS (КРАСНЫЕ и ФИОЛЕТОВЫЕ пунктирные линии соответственно). Несмотря на очевидное расширение комплекса QRS — обратите внимание, насколько узким выглядит комплекс QRS в одновременно регистрируемом отведении II из-за того, что большая часть последней части комплекса QRS в этом отведении находится на изолинии.
• В отведениях V1, V2, V3 QRS кажется очень широким и фрагментированным. Хотя я не нашел литературы, подтверждающей эту степень расширения и аморфную морфологию QRS в качестве прогностического фактора тяжести ушиба сердца, я думал, что наблюдение за серийными записями и наличие прогрессирующего сужения QRS с возвращением к более нормальной трехфазной морфологии БПНПГ подтверждает опасения относительно этой первоначальной записи.
• Дополнительные ненормальные находки на ЭКГ на рисунке 1 представлены: i) глубокими зубцами Q в отведениях III и aVF; ii) чрезмерно остроконечными (острейшими?) зубцами T в отведениях I, II, aVL и aVF; и, iii) Чрезмерной депрессией ST-T в передних отведениях (которая явно превышает ожидаемую при простой БПНПГ).
• Вы заметили, насколько нетипичны боковые грудные отведения для БПНПГ? (комплексы QRS внутри пунктирных СИНИХ прямоугольников). В норме при БПНПГ — боковые грудные отведения показывают положительный зубец R с широким конечным зубцом S — и не персистирование похожих трехфазных комплексов со стойкой депрессией ST-T. Я подозреваю, что причина такой атипичной морфологии QRST в отведениях V4, V5, V6 заключается в том, что у этого пациента с множественными травматическими повреждениями грудной клетки,  требующих плевральной дренажной трубки, шинирования, перевязок и т. д. пришлось изменить расположение отведений электродов. Отметьте: распознавание этой атипичной морфологии БПНПГ связано с ее потенциальным влиянием на сравнение серийных ЭКГ.
• Вы заметили отчетливые зубцы J (зубцы Осборна) в нижних отведениях? В отведениях I и aVL также имеется заметная отрицательная засечка (СИНИЕ стрелки в отведениях от конечностей). Ранее мы отмечали, что такие заметные зубцы J могут наблюдаться не только при гипотермии, но и при других состояниях, включая ишемию миокарда, и что было обнаружено, что вызванные ишемией зубцы J повышают риск развития злокачественных желудочковых аритмий (см. Мой комментарий в сообщении «Женщина 60 лет с болью в груди и бросающимися в глаза зубцами J»).
• Также было показано, что зубцы J являются маркером значительно повышенного риска после проникающей травмы сердца (Nicol and Navsaria: J Injury 45:112-115, 2014).
• Независимо от того, называете ли вы эти отклонения выраженными зубцами J или зубцами Осборна — я нашел, что эти отклонения присутствовали на обеих из первых двух ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае и что был замечен эпизод предполагаемой ЖТ, за которым последовала значительная брадикардия в операционной вскоре после этого, но эти отклонения точки J больше не наблюдались на последних 3 ЭКГ (которые были записаны после того, как опасные для жизни аритмии разрешились).

Что произошло на серийных ЭКГ?

Я выбрал 3 из 5 ЭКГ из сегодняшнего случая, чтобы подчеркнуть эволюцию изменений ЭКГ, которые развились в ходе госпитализации этого пациента (рис. 2).

Рисунок 2: Сравнение 3 из 5 ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об этих серийных ЭКГ:

Мне было интересно проследить постепенное улучшение изменений ЭКГ в течение госпитализации этого пациента:

• Я уже обсуждал значимые находки на ЭКГ № 1.
• ЭКГ №3 — снята после эпизода предполагаемой ЖТ и выраженной брадикардии, что потребовало прекращения операции. По сравнению с ЭКГ № 1 теперь есть: i) ФП с ЖЭ; ii) Некоторое сужение QRS с появлением более отчетливого трехфазного комплекса в передних отведениях (что теперь гораздо более типично для морфологии БПНПГ); iii) гораздо меньшая депрессия ST-T в передних отведениях; iv) развитие значительной элевации ST в отведениях I и II (и в меньшей степени в отведениях aVL и aVF); v) Потеря заметной засечки в точке J, которая была замечена на ЭКГ № 1; и, vi) изменение морфологии QRS в боковых грудных отведениях, которое кажется более соответствующим дефекту проводимости в виде БПНПГ (возможно, в результате улучшенного размещения электродов?).
• ЭКГ № 4 (записана на 6-й день госпитализации) — На данный момент: i) возврат к нормальному синусовому ритму с более медленной частотой; ii) Дальнейшее сужение комплекса QRS, что теперь соответствует картине неполной БПНПГ; iii) уменьшение размера зубца Q в отведении III с разрешением зубца Q в отведении aVF; и iv) продолжающееся улучшение ST-T.
• РЕЗЮМЕ: Хотя в литературе нет конкретных ЭКГ-критериев для оценки тяжести ушиба сердца, сегодняшний случай дает представление о том, как клиническая корреляция с серийными ЭКГ может подтвердить, что пациент выздоравливает. Я счел важным, что у этого тяжело травмированного пациента с множественной травмой изначально был чрезвычайно широкий QRS (с БПНПГ и аморфной морфологией QRS), который постепенно сужался и приобретал более отчетливую морфологию БПНПГ (с возможным разрешением дефекта проводимости). Попутно — у пациента проявлялись подъем и депрессия ST-T, изменение размера зубца Q и ряд изменений ритма (ЖТ, брадикардия, ФП, ЖЭ) — с возможным улучшением всех этих показателей ЭКГ, которые соответствовали его прогрессирующему восстановление.

При травме ваш рентгенолог сам поставит такой диагноз или вам стоит записать ЭКГ?

Would your radiologist make this diagnosis, or should you record an ECG in trauma?

Очень молодой человек получил тяжелую тупую травму с тяжелой травмой головы.

Как часть его оценки, у него было назначено «панорамное сканирование», которое, конечно же, включает КТ грудной клетки, брюшной полости и таза.

Вот один срез на уровне его груди:

Что Вы видите?

Давайте посмотрим на более близкий вид, а также облегчённый просмотр с помощью Spectral CT:

И еще одно изображение:

Очень темная область в перегородке и верхушке обоих желудочков — трансмуральная ишемия. Контраст не проникает в эту область, которая должна перфузироваться ПМЖВ.

Вот такое же цветное изображение:

Обратите внимание на чрезвычайно темную область на верхушке апикальной части перегородки.

Рентгенологом был доктор Гопал Пенджаби, настоящий волшебник, который часто диагностирует острый ИМ при компьютерной томографии грудной клетки. Он сразу увидел это и сообщил врачам.

Из-за этой интерпретации КТ была записана ЭКГ:

Понятно, что эта трансмуральная ишемия (ИМпST/ИМО) могла быть диагностирована ранее с помощью ЭКГ.

Эта ЭКГ почти диагностическая для окклюзии ПМЖВ (окклюзионный ИМ или ИМО).

Изменения почти наверняка связаны с окклюзионным ИМ ПМЖВ. Вполне возможно, что то же самое можно увидеть и при очень тяжелом ушибе миокарда. Однако КТ подтверждает отсутствие притока крови к пораженному миокарду.

Можно рассмотреть Такоцубо, но такая ЭКГ-картина будет очень необычна для Такоцубо, потому что элевация ST является фокальной для одного коронарного распределения.

Был измерен только один исходный тропонин. Он составил 73 нг/л (URL = 34 нг/л для мужчин).

Из-за тяжелой черепно-мозговой травмы у пациента была выявлена ​​смерть головного мозга, и  ни тропонины, ни ангиограмма и ни формальная эхокардиограмма не проводились.

Вероятный диагноз: ушиб и расслоение ПМЖВ.

Я вернулся к доступным данным УЗИ и там был единственный доступный вид. (Извините за плохое качество - я не смог скачать и просто снял видео с экрана на свой телефон):

УЗИ ясно показывает нарушение движения в области верхушки.

Только по эхо можно подумать, что это апикальное баллонирование при Такоцубо. А вот ЭКГ совсем не типична для Такоцубо.

Я не могу с уверенностью сказать, что при Такоцубо не было бы похожих изменений при КТ сердца, но я сомневаюсь в этом. Было бы маловероятно обнаружить подобное на ЭКГ, как объяснялось выше.

Это все, что мне удалось найти по теме усиления миокарда на КТ при Такоцубо (один клинический случай): Sueta D et al. Comprehensive assessment of takotsubo cardiomyopathy by cardiac computed tomography.  Emerg Radiol 2019;26(1):109–12. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s10140-018-1610-2

Уроки

1. Запись ЭКГ у пациента с тупой травмой может иметь решающее значение. В этом случае ведение пациента не изменилось лишь из-за тяжелой травмы головы. Это могло иметь огромное значение.

2. Кроме того, если ЭКГ ненормальная, обратите на это внимание!! Смотрите этот случай: Обсуждаем со Стивеном Смитом: блокада правой ножки пучка Гиса после тупой травмы

Краткий комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

====================================

Интересный случай с этим несчастным молодым человеком, который умер от тяжелой травмы головы. Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я воспроизвел на рисунке 1) заметно ненормальна — с глубокой выпуклой элевацией ST не только в передних отведениях, но и в высоких боковых отведениях I и aVL + зеркальное отраженной депрессией ST в нижних отведениях (к элевации ST в aVL) + выраженное отклонение оси вправо (согласуется с блокадой задней ветви) + и не только потеря передних зубцов R, но изасечка на нисходящем сегменте зубца S в отведении V3 (часто само по себе является признаком переднего инфаркта).

Доктор Смит привел 2 возможные причины, объясняющие эти изменения ЭКГ: i) острая окклюзия ПМЖВ; и, ii) На основании результатов ЭхоКГ — кардиомиопатия Такоцубо.

Я бы добавил 3-й потенциальный фактор = тяжелое повреждение ЦНС, которое печально известно тем, что вызывает удлинение интервала QTc с часто непредсказуемыми аномалиями ST-T, которые часто приводят к «псевдоинфарктным» паттернам.

Очевидно, что серьезное повреждение ЦНС является не единственной причиной изменений ЭКГ в сегодняшнем случае, учитывая выраженные спектральные КТ и эхо-нарушения, но я подумал, что форма элевации и депрессии ST-T на сегодняшней исходной ЭКГ явно необычная для такой выраженности  «утолщения» зубца Т (практически округлый на вершине зубца T)  и/или засечке (в тех отведениях, где имеется депрессия ST). Я подумал, что по крайней мере часть необычных изменений ЭКГ на рис. 1 может быть связана с тяжелым повреждением ЦНС.

Дополнительные уроки

• Катастрофы ЦНС (т. е. инсульт, кровотечение, травма, опухоль, кома, судороги и т. д.) печально известны тем, что иногда вызывают странные изменения ЭКГ (удлинение интервала QTc,  «псевдоинфарктную» картину, выраженные аномалии ST-T, которые невозможно предсказать).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у молодого человека с тяжелой тупой травмой и тяжелой травмой головы (см. текст).