ИМО у 50-летнего мужчины подтвержден прикроватным Эхо

Оригинал: OMI Confirmed by POCUS Echo in a 50 year man. В оригинале имеется аббревиатура POCUS - см больше здесь: ЧТО ТАКОЕ POCUS (ПОРТАТИВНЫЙ АППАРАТ УЗИ)?

Случай представлен и описан Алексом Брейси.

Мужчина около 50 лет, не имевший значимого медицинского анамнеза поступил с местного пляжа с жалобой на «жгучую» эпигастральную боль, которая была прерывистой в течение 4 дней до сегодняшнего утра, когда она стала постоянной и в покое. У него были тошнота и потливость, но в целом он выглядел хорошо и приехал в приемное на личном транспорте. Там была записана ЭКГ, которую передали врачу отделения интенсивной терапии для анализа:

Что вы думаете?

• Элевация ST в V2-4, которая едва ли соответствует критериям ИМпST
• Элевация SE в aVL, и в меньшей степени в отведении I
• Очевидная реципрокная депрессия  ST во II, III, aVF/

Независимо от того, действительно ли эта ЭКГ соответствует критериям ИМпSTEMI, это, очевидно, диагностические для ИМО изменения, скорее всего, вследствие окклюзии ПМЖВ. Возможно, имеется начальная терминальная инверсия зубца T в V4 -5, скорее всего предполагающая некоторую реперфузию, но в целом ЭКГ ясно указывает на активную окклюзию.

Поскольку ЭКГ была «пограничная» в отношении соответствия критериям ИМпSTEMI, для анализа самого случая и ЭКГ были вызваны кардиолог и интервенционист, не активируя при этом других сотрудников рентгеноперационной, что позволяет быстро оценить потребность в ЧКВ без дополнительного использования ресурсов.

Дежурный кардиолог осмотрел пациента и следующую дополнительную ЭКГ, которая была записана буквально перед его приходом:

• Элевация ST в V2-V4 и aVL все еще присутствует, хотя и в меньшей степени, чем первоначально.
• Развитие терминальной инверсии зубца T в V2-5, I и aVL, подразумевающее реперфузию.

Кардиолог вновь вернулся к пациенту. Он спросил о недавнем употреблении алкоголя пациентом, что оказалось заметно больше по сравнению с обычным, поскольку он был в отпуске. У него был дискомфорт при глубокой пальпации эпигастрия.

В этот момент кардиолог был обеспокоен, но не убежден, что данные пациента и ЭКГ в действительности указывают на ИМО, и прежде чем везти пациента в рентгеноперационную, хотел дождаться уровня тропонина.

Боль  у пациента сохранялась, несмотря на ЭКГ-картину реперфузии, поэтому мы вводили гепарин 4000 в/в в дополнение к аспирину.

В нашей клинике, к сожалению, пока нет контрастной эхокардиографии «по дежурству». Поэтому мы немедленно выполнили прикроватное эхо.

Несмотря на несовершенное качество, Эхо свидетельствует о выраженном гипокинезе передней стенки со сниженной функцией ЛЖ.

Я просмотрел УЗИ с коллегой-кардиологом, который согласился с тем, что совокупность симптомов и результатов достаточно важна, чтобы на этом этапе экстренно выполнить ангиографию. Тропонин еще не был получен.

Между нашим диагнозом ИМО и решением кардиологов «взять» пациента на экстренную катетеризацию была задержка примерно в 20 минут.

До вмешательства: проксимальная или средняя 100% окклюзия ПМЖВ (поток TIMI 0).

После вмешательства: установка стента с результирующим потоком TIMI 3

Исходный тропонин Т был 0,61 нг/мл.
Через 5,5 часов повторный уровень тропонина Т составил уже 9,0 нг/мл, что соответствует очень большому инфаркту миокарда.

Через 24 часа была выполнена формальная эхокардиограмма, которая выявила тяжелый гипокинез передней стенки, перегородки и верхушки с фракцией выброса 27%.

Баллы обучения:

Чтобы вы могли защищать своих пациентов Вы должны научиться хорошо диагностировать ИМО.
То, что очевидно для вас, может быть совершенно неочевидным для ваших коллег и консультантов. Дополнительные исследования в самой клинике, оказывающей экстренную помощь, такие как УЗИ для выявления отклонений в движении стенок, могут иметь значение для экстренной катетеризации (воспринимайте это как диагностику ОКС!). Вы должны регулярно проводить прикроватные исследования, чтобы практиковаться в выявлении нарушений движения стены. Простое задание - выполнять прикроватное УЗИ всем пациентам с ИМпST, направляемым на катетеризацию, очевидно, имеющих нарушение движения стенок; когда есть явный ИМпST, а вы не видите нарушений кинетики, то вы можете пропустить ИМ!
Несмотря на то, что представленная ЭКГ является полностью диагностической, при ургентном эхо все-равно полезно искать нарушения движения стенки в тех случаях, когда ЭКГ менее диагностическая, или когда направляющий врач(и) не распознают ИМО на диагностической ЭКГ. Только высококачественное контрастное эхо, сделанное обученным специалистом и прочитанное экспертом, может реально исключить дискинезы стенок миокарда. Конечно, можно использовать эхо любого меньшего качества, с пониманием, что оно действительно полезно только в том случае, если вы обнаруживаете нарушение движения стенок, тем самым увеличивая ваши подозрения в отношении ИМО и помогая принять решение о направлении не экстренную катетеризацию.
Не позволяйте POCUS убедить вас в отсутствии ИМО, если ЭКГ является диагностической. Неадекватное эхо, или прочитанное не экспертом, может быть ложно отрицательным.
Не забудьте регистрировать серийные ЭКГ. Даже если прогрессии ИМпST нет, динамические изменения (например, развитие картины реперфузии) могут помочь ускорить назначение соответствующего лечения.

Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости, седловидная элевация ST в III, с реципрокной депрессией ST в aVL: это псевдо-ИМО или ИМО? Эхо с Speckle Tracking дал ответ

Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости, седловидная элевация ST в III, с реципрокной депрессией ST в aVL: это псевдо-ИМО или ИМО? Эхо с Speckle Tracking дал ответ

Оригинал.

77 лет женщина с гипертонией и застойной сердечной недостаточностью в анамнезе обратилась с острой болью в груди и одышкой. Она рассказала, что проснулась утром из-за чувства давления в центре груди и одышки.Накануне она чувствовала себя хорошо.

В ее анамнезе не было указаний на ИБС, но имелись сведения о «неуточненной кардиомиопатии».

Никаких старых ЭКГ или ангиограмм не было.

Эта ЭКГ была направлена мне без какой-либо информации:

ЭКГ 77-летней женщины с болью в груди при поступлении.

Что вы думаете?
Имеется элевация ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST в aVL, поэтому следует настойчиво подозревать острый нижний ИМ.

Тем не менее, 3 находки заставили меня думать, что это может быть ложной диагносттикойм (псевдо-ИМО*):

1) Имеется гипертрофия ЛЖ;
2) Имеется нарушение внутрижелудочковой проводимости с удлинением QRS до 0,125 с
3) RSR' (c седловидной морфологией ST-T) в отведении III.

Я сообщил, что диагноз нижнего ИМО вероятен, но я не уверен на 100%.
Когда я высказывал свое мнение, я смотрел на эту ЭКГ на экране смартфона; глядя сейчас на полноразмерное изображение, я больше уверен в ИМО, чем тогда.

Продолжение:

Врачи «неотложки» также не были уверены.

В итоге, они решили выполнить УЗИ сердца,

Вот парастернальная позиция, короткая ось:

В области левого нижнего угла изображения имеется плохая сократимость.

Апикальная 4-камерная позиция:

На мой взгляд, имеется нарушение движения в области верхушки и верхушечно-перегородочного отдела.

Эта запись показывает эхокардиографию с использованием спекл-трекинга:

Сиреневая линия связана с сиреневым сектором, это нижняя стенка.

• Этот сектор явно не движется так же, как сектор выше (более светлый, а всего - сиреневый, темно-розовый, зеленый).
• Но вам не нужно зависеть от догадок.
• Вы можете просто посмотреть график справа.
• Чем глубже линия (самый глубокий желтый, то есть передний), тем лучше сокращение.
• Сиреневый сектор лаванды сокращается менее чем на 10 по шкале слева, так что имеется реальное нарушение движения нижней стенки.
• Вы можете удивиться, почему нижняя стенка выглядит так медиально.
• Расположение зависит от врача, который сообщает машине, что это за стенка, путем размещения точечных маркеров на эндокарде. Таким образом, если нижняя стенка не имеет точной маркировки, компьютер определит ее неправильно.

Продолжение:

Исходный тропонин I составил 0,012 нг/мл (URL = 0,030 нг/мл).

Было решено выполнить ангиографию.

Второй тропонин был уже 0,047 нг/мл (повышенный).

Ординатор сообщил, что при катетеризации была выявлена только окклюзия огибающей.

Он задал мне 2 очень интересных вопроса:

• «Может ли окклюзия огибающей вызвать нижний ИМ?»

и связанный с ним:

• «Могут ли нарушения ЭКГ быть исходными (базальными), и у него действительно была окклюзия, которая не проявлялась на ЭКГ?»

Мой ответ:

При доминатной левой КА, огибающая артерия может кровоснабжать нижнюю стенку, но это маловероятно. В этом случае, судя по изменениям ЭКГ, это вероятно. Но доказательство будут на последующих ЭКГ: была ли динамика? Если нарушения ЭКГ являются результатом ишемии, на ЭКГ всегда будетдинамика. Сегменты ST разрешится, или произойдет инверсия зубца T, или и то, и другое.

Была ли динамика на ЭКГ?

Сначала полный отчет по ангиограмме:

• Левая главная - нормальная
• ПМЖВ - нормальная
• Огибающая  -  большая кодоминантнаяй, нормально контрастируется до точки окклюзии в средней части артерии
• - Так что эта огибающая действительно кровоснабжает нижнюю стенку.
• ПКА отдает только заднюю нисходящую артерию - нормальная.
• Выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ветви огибающей (2-я артерия тупого края). Дистально, сосуд трудно визуализировать. Кровоток в конечном итоге восстанавливается после нескольких проходов с помощью аспирационного катетера и тромбэктомии.

Вот пост ЭКГ после ЧКВ:

Элевация ST разрешилась (и реципрокнаяя депрессия ST также).

Поэтому изменения ЭКГ, безусловно, являются следствием ишемии.

Тропонин после ЧКВ составил 22,4 нг мл.

Стандартное эхо позже:

• Умеренное - сильное снижение систолической функции левого желудочка с оценочной ФВ 30%.
• Регионарное нарушение движения стенки - апикально-перегородочный, средний передне-септальный, средний и апикальный передний и апикальный боковой гипокинез.
• Регионарное нарушение движения стенки - базальный, средний нижний и нижнебоковой гипокинез.

Комментарий Кена Грауера, MD

Есть несколько причин, по которым мне действительно нравится этот случай: 1) Согласно названию, выбранному доктором Смитом, - это прекрасный пример того, как совместное использование ЭКГ + Эхо с отслеживанием спеклов решает диагностику; 2) Он иллюстрирует некоторые важные моменты, касающиеся оценки ЭКГ, в случае если первоначальная ЭКГ показывает необычную форму нарушения внутрижелудочковой проводимости; и 3) показывает, как последующая (т. е. 2-я) ЭКГ подтверждает диагноз.

Для ясности - я собрал обе записи этого случая на одном изображении, а также пометил некоторые ключевые находки (Рисунок 1):

Рисунок 1: 2 ЭКГ, показанные в этом случае (см. текст).

====================

КОММЕНТАРИЙ

Согласно доктору Смиту, важно подчеркнуть, что у этого пожилого пациента с основным заболеванием сердца и новой болью в грудни  следует предполагать острый ИМО, пока не доказано обратное. Я бы сказал, что первоначально, только после оценки единственной ЭКГ №1, я был менее уверен в этом диагнозе, особенно учитывая отсутствие ранее записанных ЭКГ для сравнения (= Мое Мнение).

• На ЭКГ №1 в пользу острого ИМО, пока не доказано обратное - все 3 нижних отведения показывают незначительный, но реальный подъем ST - и зеркальное отражение в виде реципрокной депрессии ST в aVL. Чтобы облегчить распознавание в этих отведениях я добавил горизонтальные красные и синие линии.
• Моя оговорка о том, были ли эти изменения острыми, проистекала из того, насколько нетипичным было такое неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ №1. У этого пациента явно имеется органическое заболевание сердца, которое может повлиять на внешний вид ST-T так, что трудно увидеть новые изменения, не видя базальной ЭКГ. Комплекс QRS широк. Хотя QRS не выглядит очевидно широким в ряде отведений - для измерения продолжительности QRS я использовал один из самых широких найденных мною QRS, и я оценил его в 0,12 с (QRS в отведениях V2 и V3). Следовательно, имеется нарушение проводимости. Однако трехфазный (= rsR') комплекс в отведении I (четырехфазный в отведении aVL) явно нетипичны для БЛНПГ, как и узкий зубец R в отведении V6. Типичная БЛНПГ также не приводит к появлению зубца R амплитудой 6 мм уже в отведении V2, что видно на ЭКГ №1. Это позволяет классифицировать нарушение проводимости на ЭКГ №1 как «неспецифическое нарушение внутижелудочковой проводимости» потому что картина не соответствует ни типичной БПНПГ, ни БЛНПГ. Оценка изменений ST-T, а также увеличения полостей при наличии неспецифических нарушений проводимости часто более сложна. (ПРИМЕЧАНИЕ: я не сказал «невозможно», но я сказал, что зачастую более сложно оценить острые изменения ST-T при наличии на ЭКГ необычного нарушения проводимости, типа такого, как мы видим здесь).
• Согласно доктору Смиту, на ЭКГ №1 также имеются признаки ГЛЖ, и наличие ГЛЖ может быть причиной неверного распознавания острого инфаркта миокарда на ЭКГ. Подчеркну, что ЭКГ-критерии диагностики ГЛЖ различны, и зачастую их гораздо сложнее применить при наличии какого-либо нарушения проводимости (БПНПГ, БЛНПГ или неспецифического нарушения в/ж проводимости). Это происходит потому, что последовательность деполяризации и реполяризации желудочков изменяется при наличии нарушения проводимости. В результате - распознавание изменений ST-T в виде «перегрузки» левого желудочка менее надежно - и обычные числовые критерии, установленные для диагностики ГЛЖ с помощью ЭКГ, отличаются и недостаточно точны. Тем не менее, выявление очень глубоких зубцов S в передних отведениях (то есть ≥ 25-30 мм в V1, V2 или V3) коррелирует с высокой статистической вероятностью ГЛЖ. Этому критерию соответствует зубец S в отведении V2 на ЭКГ №1 достигающий 32 мм.
• Наличие предыдущей ЭКГ этого пациента дало бы неоценимые доказательства того, что изменения в отведении от конечностей на ЭКГ №1 были острыми, а не «старыми». К сожалению, ранее записанные ЭКГ этого пациента были недоступны. Это подчеркивает значение Эхо в клинике неотложных состояний - с демонстрацией локальных нарушений движения стенок сердца, подтверждающих необходимость немедленной катетеризации (Мы благодарим доктора Смита за эти прекрасные видео «Speckle Tracking Echo»!).

====================

КОММЕНТАРИЙ к ЭКГ № 2

На ЭКГ № 2, выполненной после успешной ЧКВ, имеется ряд важных находок, которые следует отметить:

• Согласно доктору Смиту, на ЭКГ № 2 разрешились как нижняя элевация ST, так и реципрокная депрессия ST в aVL.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Морфология QRS в отведениях I и aVL на ЭКГ №2 еще более необычна, чем на ЭКГ №1, поскольку в обоих отведениях I и aVL теперь видны четырехфазные (rsR's) комплексы с почти изоэлектричным общим отклонением. «Многозубые» комплексы QRS (т.е. фрагментированные), также наблюдается в отведениях III, aVF; как и в зубцах S отведений V5 и V6. Такая фрагментация часто указывает на «рубец» - либо вследствие кардиомиопатии, предшествующего инфаркта, либо от того и другого.
• Следует принимать во внимание, что прогрессия зубца R на ЭКГ №2 заметно отличается по сравнению с ЭКГ №1. То есть, переходная зона (отведения, где зубец R по амплитуде становится больше зубца S) на ЭКГ №1 располагается между отведениями V3-V5, но переход нигде не происходит на ЭКГ №2 (т. е. зубец S остается преобладающим вплоть до отведения V6 на ЭКГ № 2). Как правило, я не ожидал бы, что это заметное изменение прогрессии зубца R было результатом реперфузии, что поднимает вопрос о том, располагались ли грудные электроды в одном и том же положении при записи обеих ЭКГ? Понимание этой разницы в прогрессии зубца R является существенным при попытке сравнить последовательные изменения ST-T!
• Тем не менее, несмотря на эту заметную разницу в прогрессии зубца R между этими двумя ЭКГ, не должно быть никаких сомнений в том, что произошла эволюция ST-T. Обратите внимание на гораздо более скромную амплитуду зубца Т (заключены в пунктирные СИНИЕ прямоугольники - с крошечными, почти плоскими зубцами Т в других отведениях) на ЭКГ №1. Напротив, зубцы Т во всех грудных отведениях ЭКГ № 2 явно более высокие и имеют более узкое основание (заключены в КРАСНЫЕ прямоугольники). Я интерпретирую это различие как эволюцию реперфузионных изменений ST-T, которые еще больше подтверждают остроту изменений, которые мы видели на ЭКГ №1.

______________________________________
*- ИМО - инфаркт миокарда вследствие окклюзии (коронарной артерии).