Коматозный больной с уровнем карбоксигемоглобина более 50%

A comatose patient with a carbon monoxide level over 50%

Молодой человек случайно подвергся воздействию угарного газа (СО). Он был в коме и интубирован, а его исходный уровень карбоксигемоглобина превышал 50%.

При отравлении угарным газом всегда регистрируется ЭК . Вот она:

Мне показали эту ЭКГ, так как беспокоились по поводу ишемического подъема сегмента ST, что, безусловно, возможно из-за тяжелой интоксикации угарным газом или сопутствующего ОКС.

На самом деле, есть лабораторные доказательства того, что токсичность угарного газа увеличивает агрегационную способность тромбоцитов и нейтрофилов и концентрацию миелопероксидазы (МПО) в плазме и, таким образом, может спровоцировать ОКС (хотя это никоим образом не доказано клинически). Внутрисосудистая активация нейтрофилов вследствие отравления угарным газом:  Intravascular Neutrophil Activation Due to Carbon Monoxide Poisoning

Что вы думаете об этой ЭКГ?

Моя интерпретация заключалась в том, что это был нормальный вариант элевации ST.

Нижняя элевация ST: заметные зубцы J во всех отведениях. В aVL нет реципрокной депрессии ST.

Передняя элевация ST: выраженные зубцы J и высокие амплитуды комплекса QRS.

Если мы используем формулу окклюзии ПМЖВ vs нормальный вариант реполяризпции, мы получаем:

QTc = 436 мс

Зубец R V4 = 13 мм, QRS V2 = 21 мм, элевация ST через 60 мс после точки J в V3 = 2,5

Значение формулы = 18,7. Это указывает на окклюзию ПМЖВ. Тем не менее, переменная, которая больше всего способствует этому, - это QTc 436 мс, что является довольно длинным и искажает результат формулы в сторону окклюзии ПМЖВ. Для сравнения, если бы QT был средним значением окклюзии ПМЖВ (420 мс) по сравнению с нормальным вариантом (390 мс) из нашего исследования, QTc составил бы 405 мс, а значение формулы было бы 17,06, что редко наблюдается при окклюзии ПМЖВ. 

У нас есть доказательства, но это не очень известный факт, что токсичность угарного газа, вероятно, удлиняет интервал QT. Таким образом, этот относительно длинный интервал QT НЕ связан с ишемией, но может быть результатом токсичности угарного газа. Yelken B et al. The assessment of QT intervals in acute carbon monoxide poisoning

Меня не беспокоила эта ЭКГ.

Пациент полностью пришел в себя после трех процедур гипербарической оксигенации в нашем ультрасовременном центре.

Подробнее об отравлении угарным газом и ишемии сердца читайте здесь (ЭКГ дана ниже): Как лечить эту субэндокардиальную ишемию?

Пик тропонина составил 43 нг/л (едва повышен; у большинства пациентов с такой тяжелой токсичностью угарного газа уровень тропонина был значительно повышен просто из-за кислородного голодания и из-за непосредственного воздействия угарного газа на кардиомиоциты).

Вот его ЭКГ на следующий день:

По существу то же самое, без изменений, что доказывает, что предыдущая ЭКГ является его исходным нормальным вариантом подъема ST.

Иногда окклюзионный ИМ и отравление угарным газом сочетаются!

пациент был выписан неврологически интактным.

Посмотрите на этот случай пациента в сознании без боли в груди, но с уровнем CO 34%:

Отравление угарным газом. Рутинная ЭКГ записана перед гипербарической терапией... Есть ли связь ЭКГ с ситуацией?

Вот такая ЭКГ:

См. этот типичный случай отравления угарным газом:

Как лечить эту субэндокардиальную ишемию?

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Содержательный случай, представленный доктором Смитом, этого молодого человека, у которого произошло случайное отравление угарным газом. Я сосредоточу свои комментарии на часто упускаемом из виду техническом моменте — и — на важном клиническом моменте, который, к сожалению, не очень хорошо оценивается клиницистами, за исключением тех, кто регулярно следит за блогом доктора Смита.

Часто упускаемый из виду технический момент:

По словам доктора Смита, в поддержку нашего впечатления о том, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае представляла собой доброкачественный вариант реполяризации, было отсутствие каких-либо значительных изменений в общей картине ST-T на повторной ЭКГ (записанной на следующий день) - по сравнению к исходной ЭКГ, снятой в отделении неотложной помощи (= ЭКГ №2 по сравнению с ЭКГ №1 на рис. 1). Тем не менее, разница между двумя записями ЕСТЬ!

• КЛЮЧ к точному сравнению последовательных записей ЭКГ — убедиться, что вы «сравниваете яблоки с яблоками, а не сравниваете яблоки с апельсинами».
• Обычно на серийных записях можно увидеть изменения оси во фронтальной плоскости и/или прогрессии зубца R в грудных отведениях. Это может быть связано с небольшими изменениями наклона кровати пациента (т. е. если при первоначальной записи у пациента была слишком одышка, чтобы лежать ровно) — или с изменениями в расположении электродов грудных отведений — или просто из-за необъяснимых небольших изменений в морфологии QRST, которые иногда возникают между записями. Эти изменения могут вызывать различия в морфологии QRS и ST-T от одной записи к другой, не связанные с какими-либо изменениями в клиническом состоянии пациента.

ПРОВЕРЬТЕ 2 серийные записи на рисунке 1:

• Одинакова ли ось во фронтальной плоскости на обеих записях?
• Одинаковая ли прогрессия зубца R (и переходная зона)?
• ЕСЛИ изменилась ось или прогрессия зубца R — как это изменение повлияло на внешний вид комплексов QRS и ST-T?

ОТВЕТ:

Ось во фронтальной плоскости на ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рис. 1  идентична (т.е. примерно +70°). При сравнении этих двух записей по отведениям видно, что морфология QRS практически идентична в каждом из 6 отведений от конечностей. Это говорит нам о том, что пошаговое сравнение изменений ST-T в 6 отведениях от конечностей является «сравнением яблок с яблоками», так что любые различия в морфологии ST-T в любом из этих 6 отведений от конечностей будут реальными!

• Поскольку никаких изменений (кроме минимального увеличения амплитуды зубца Т в отведении aVL на ЭКГ №2) не произошло, мы можем с уверенностью сказать: «Изменений нет».

Напротив, прогрессия зубца R на ЭКГ № 2 отличается от того, что было на ЭКГ № 1.

• Переходная зона (отведение, в котором высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S) — на ЭКГ №1 находится между отведениями V3-V4. Обратите внимание, что амплитуда зубца R равнялась глубине зубца S уже в отведении V3 на ЭКГ №1.
• Переходная зона на ЭКГ № 2пасположена левее (т. е. высота зубца R не превышает глубину зубца S до отведений V4-V5, а QRS в отведении V4 по-прежнему преимущественно отрицательный).
• Это означает, что последовательное сравнение в поисках изменений ST-T на рисунке 1 между этими двумя записями не похоже на «сравнение яблок с яблоками» — потому что переходная зона на ЭКГ № 2 сместилась левее, а морфология QRS не одинакова.
• Разве зубец T в отведении V1 на ЭКГ № 2 теперь не отрицательный, тогда как на ЭКГ № 1 он был положительным?
• Разве зубец Т в отведении V2 на ЭКГ №1 не значительно выше, чем зубец Т в отведении V2 на ЭКГ №2?
• Нет ли большей элевации ST в точке J в отведениях V2 и V3 на ЭКГ №1?

Заключение: когда во фронтальной плоскости ось или прогрессия зубца R на серийных записях изменяется (как это часто бывает!) — мы должны учитывать такие изменения с помощью «ценностного суждения» относительно того, считаем ли мы, что такие различия в морфологии ST-T являются «реальными» (т. е. клинически значимыми) изменениями — или такие различия вряд ли будут клинически значимыми.

• Я полностью согласен с оценкой доктора Смита о том, что в сегодняшнем случае различия, которые мы видим в морфологии ST-T между двумя записями, вряд ли будут клинически значимыми (и, скорее всего, являются результатом небольшого изменения размещения электродов грудных отведений).
• ЗАМЕЧАНИЕ: Не забывайте учитывать ось во фронтальной плоскости и прогрессию зубца R при сравнении серийных записей!

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в отделении неотложной помощи (= ЭКГ №1) — с контрольной ЭКГ, снятой на следующий день (= ЭКГ №2).

Важный клинический момент:

До работы с доктором Стивеном Смитом концепция деформации конечной части комплекса QRS (терминальной деформации - тдQRS) была мне неизвестна. Это красивая концепция, которая иногда может оказать неоценимую помощь в дифференцировке ранней реполяризации и острого ИМО. 3 ЭКГ, показанные выше доктором Смитом в сегодняшнем случае, дают представление о том, что является, а что не является тдQRS.

• тдQRS — определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S либо в отведении V2, либо в отведении V3 (а иногда и в отведении V4). Хотя определение простое, мне потребовалось немного практики, чтобы научиться чувствовать себя комфортно и распознавать такие изменения уверенно.

В блоге доктора Смита появляется все больше примеров того, что является тдQRS, а что он не является. Для удобства — рассмотрите эти 2 ссылки:

Рисунок 2: Сравнение элевации ST в отведении V3 из-за варианта реполяризации и острого ИМО, который проявляется тдQRS.

А как насчет ЭКГ, показанных в сегодняшнем случае?

Чтобы проиллюстрировать разницу между тем, что является тдQRS, и что не является, я объединил 1-ю и 3-ю записи, показанные в сегодняшнем случае, на рисунке 3.

• ЭКГ № 1 (= ВЕРХНЯЯ запись на рис. 3): согласно д-ру Смиту — изменения ST-T на этой записи убедительно указывают на вариант реполяризации. В дополнение к выраженной зазубрине в точке J в нескольких отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3) — имеется нормальная прогрессия зубца R с достаточной амплитудой комплекса QRS — нет реципрокной депрессии ST — аналогичная морфология ST-T в нескольких отведениях (т. е. отсутствие локальных изменений, которые обычно наблюдаются при остром инфаркте) — и «смазанность» терминальной части QRS (РОЗОВЫЕ стрелки), которые имеют те же клинические последствия, что и заметная засечка в точке J. Отсутствие динамики на повторной записи, сделанной на следующий день (ЭКГ № 2), подтверждает вывод о том, что ЭКГ № 1 представляет собой вариант реполяризации и не свидетельствует об остром сердечном эпизоде.
• ЭКГ № 3 (= Нижняя запись на рисунке 3) — была добавлена ​​к сегодняшнему случаю доктором Смитом, чтобы предоставить пример, в котором острое отравление угарным газом сопровождалось явным ИМпST (случай подробно обсуждается в сообщении Отравление угарным газом. Рутинная ЭКГ записана перед гипербарической терапией... Есть ли связь ЭКГ с ситуацией?). Обратите внимание на СИНИЕ стрелки, которые выделяют очевидную тдQRS, показанную здесь в 3 отведениях с наибольшей элевацией ST.

ЗАМЕЧАНИЕ: Ясно, что на ЭКГ № 3 диагноз острой окклюзии ПМЖВ очевиден без необходимости идентифицировать тдQRS. Но всегда подвернется случай, когда вы можете быть не уверены в наличии (или отсутствии) острого ИМО — в этом случае распознавание тдQRS может мгновенно подтвердить ваши подозрения в необходимости быстрой катетеризации.

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3 из сегодняшнего случая, чтобы проиллюстрировать, что является — и что не является тдQRS (см. Текст).

Как лечить эту субэндокардиальную ишемию?

Как лечить эту субэндокардиальную ишемию?

Оригинал: What is the treatment for this subendocardial ischemia?

Этот пожилой пациент случайно отравился угарным газом. У пациента не было ишемических симптомов, но мы регулярно регистрируем ЭКГ для выявления ишемии. Вот его ЭКГ:

Имеется ишемическая депрессия ST, типичная для диффузной субэндокардиальной ишемии.

Уровень карбоксигемоглобина составил 28%.

Окись углерода вытесняет кислород из гемоглобина и, таким образом, эффективно снижает насыщение кислородом, в этом случае на 28%, до 72%. Но она также связывается с цитохромоксидазой, ингибируя образование АТФ. Таким образом, его эффект такой же, как от ишемии.

Мы считаем, что ишемия сердца (на ЭКГ или при повышенном уровне тропонина) сама по себе является показанием к проведению гипербарической оксигенации (ГБО), даже если нет других показаний, таких как неврологическая инвалидность, потеря сознания, уровень HbCO выше 40%, беременность или другие показания.
У нас, в Медицинском центре округа Хеннепин (HCMC), имеется один из лучших в мире центров для гипербарической оксигенации. Доктор Шер Адкинсон спроектировал и построил центр, и теперь им руководит наш директор по гипербарической терапии Крис Лог, доктор медицинских наук.

Мы лечим многие хронические заболевания, но открыты 24/7/365 для неотложных состояний, включая отравление угарным газом, воздушную эмболию, декомпрессионную болезнь и окклюзию центральной артерии сетчатки.

Пациент прошел гипербарическую оксигенотерапию. Вот его ЭКГ после процедуры:

Имеется только минимальная остаточная депрессия ST.

Тропонин I на пике достиг 5,1 нг/мл.

Исследования доктора Адкинсона, проведенные здесь в HCMC, опубликованные в JAMA, показали, что повреждение миокарда (о чем свидетельствует повышение уровня тропонина, а также ишемия на ЭКГ) часто встречается при отравлении угарным газом и независимо связано с повышенным риском годичной смертности (38% против 15%). Последующая публикация в JACC сообщила, что повреждение миокарда вообще невозможно предсказать по уровню CO.

Эхо после ГБО показало:

• Нормальная оценочная фракция выброса левого желудочка - 65%.
• Нет нарушений движения стенок
• Нормальный размер левого желудочка.

Пациент чувствовал себя хорошо и поправился.

Отравление угарным газом. Рутинная ЭКГ записана перед гипербарической терапией... Есть ли связь ЭКГ с ситуацией?

Отравление угарным газом. Рутинная ЭКГ записана перед гипербарической терапией... Есть ли связь ЭКГ с ситуацией?

Оригинал: CO poisoning. Routine ECG recorded before hyperbaric therapy....Are they related?
Этот пациент чинил свой грузовик в гараже без вентиляции и все это время двигатель машины работал. Внезапно он почувствовал головокружение и потерял сознание. Следующее, что он помнит, это очнулся в машине скорой помощи. В последний раз его видели в нормальном состоянии в 09:00, а обнаружили в 10:30. Он отрицал боль в груди, боль в животе, одышку или любые другие симптомы, хотя и указывал на ощущение давления в груди, когда его спрашивали конкретно.

Перед гипербарической терапией по поводу отравления угарным газом ему была записана обычная ЭКГ:

Очевидный массивный ИМпST вследствие проксимальной окклюзии ПМЖВ.

Уровень CO оказался 34%.

Кроме того, выяснилось, что более года назад ему был установлен  стент в проксимальный сегмент ПМЖВ вследствие ИМ без окклюзии и он принимал клопидогрел в течение одного года, но не больше.

Была назначена экстренная катетеризация.

Интервенционист сказал пациенту, что его ЭКГ может быть следствием только отравления угарным газом.

Я покачал головой, потому что ТОЛЬКО вследствие отравления угарным газом это было бы почти невозможно. Такие изменения могут быть возможны при чрезвычайно тяжелом стенозе проксимального отдела ПМЖВ, но такой ИМпST никогда не является результатом только отравления угарным газом.

Мне было ясно, что это будет проксимальная окклюзия ПМЖВ, возможно, в прежде установленном стенте.

Было решено сначала выполнить ангиографию/ЧКВ, а затем поместить пациента в камеру для гипербарической оксигенации.

Ангиограмма: поражение(я): тромботическая окклюзия стента, установленного  в проксимальном сегменте ПМЖВ (внутри стента).

Эхо через 24 часа:
Регионарное нарушение движения стенки - акинез передне-перегородочного верхушечного сегмента и верхушки.

Регионарное нарушение движения стенки - акинез передне-бокового, переднего и передне-перегородочного средних сегментов.

После вмешательства пациент прошел несколько сеансов гипербарической оксигенации в нашей лаборатории (см. изображения по этой ссылке). Пациент находился на дыхании 100% кислородом при давлении 2 атмосферы, так что рО₂ может быть выше 1000 мм рт.

ЭКГ через 48 часов после открытия артерии и определения уровня СО:

На ЭКГ имеются зубцы QS и заметна стойкая элевация ST. Это плохой признак, и он указывает на то, что имеется феномен no-reflow (сформировавшиеся ниже по течению агрегаты тромбоцитов и фибрина препятствуют кровотоку по мелким сосудам), являющийся причиной формирования аневризмы ЛЖ в будущем.

Плохая микрососудистая реперфузия («No Reflow») лучше всего диагностируется с помощью ЭКГ

Максимальное значение тропонина I (лабораторный тест Эббот) составил 401,00 нг/мл (это один из самых высоких тропонинов, которые я когда-либо видел или слышал).

Пояснение от Смита:

Окись углерода вытесняет кислород из гемоглобина и, таким образом, эффективно снижает насыщение кислородом, в данном случае на 34%, до 66%. Но он также связывается с цитохромоксидазой, ингибируя образование АТФ. Таким образом, его эффект такой же, как и у ишемии.

Мы считаем, что ишемия миокарда при отравлении СО (по ЭКГ или повышенному уровню тропонина) сама по себе является показанием для экстренной гипербарической оксигенации (ГБО), даже если нет других показаний, таких как поражения нервной системы, потеря сознания, уровень СО выше 40%, беременность или др.

Исследования доктора Адкинсона, проведенные здесь в HCMC, опубликованные в JAMA, показали, что повреждение миокарда (о чем свидетельствует повышение уровня тропонина, а также ишемия на ЭКГ) часто встречается при отравлении угарным газом и при 7-летнем наблюдении было независимо связано с повышенным риском смерти (38% против 15%). Последующая публикация в JACC сообщила, что повреждение миокарда вообще не возможно было предсказать по уровню CO.
Тем не менее, при отравлении угарным газом ИМпST встречается довольно редко, что отражено лишь незначительным количеством случаев в литературе. Все сообщения указывают на коронарную окклюзию как причину.

Связано ли это с токсичностью СО?

Некоторые авторы считают, что токсичность СО повышает агрегацию тромбоцитов и тромбогенность. Таким образом, возможно, что токсичность CO привела к  тромбозу стента и ИМпST.

Но итоговый этап патогенеза ИМпST при токсичности СО - это коронарная окклюзия, а не сама токсичность СО. Таким пациентам сначала должна быть проведена ангиография/ЧКВ, а только после этого они направляются на ГБО.

Ссылки

Late stent thrombosis secondary to carbon monoxide poisoning
A Case of Acute Carbon Monoxide Poisoning Resulting in an ST Elevation Myocardial Infarction
Ikeda H, et al. Free oxygen radicals contribute to platelet aggregation and cyclic flow variations in stenosed and endothelium-injured canine coronary arteries. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1749–1756.

Marius-Nunez AL. Myocardial infarction with normal coronary arteries after acute exposure to carbon monoxide. Chest 1990; 97: 491–494.  This ECG showed diffuse ischemia, but no focal ST elevation.

Комментарий Кена Грауера, MD

Этот случай ставит интригующий вопрос о том, может ли само по себе отравление СО быть причиной острого ИМпST у этого пациента?

• Следует отметить, что у этого пациента был установлен стент в проксимальный сегмент ПМЖВ из-за неокклюзионного инфаркта миокарда более 1 года назад.
• Он поступил в «неотложку» после потери сознания из-за острого отравления угарным газом (начальный уровень СО = 34%). Хотя пациент отрицал «боль в груди», он позже уточнил, что было «давление в груди»...

Я чувствую, что тщательное изучение двух ЭКГ, показанных в этом случае, заслуживает дополнительного обсуждения.

• Для ясности - я воспроизвел эти 2 записи на рисунке 1.

Рисунок 1: 2 ЭКГ, показанные в этом случае (см. текст).

Согласно д-ру Смиту - ЭКГ № 1 (которая была самой первой ЭКГ, записанной при поступлении, еще до отправки этого пациента на гипербарическую терапию) - показала очевидный, обширный ИМпST, почти наверняка являющийся результатом острой проксимальной окклюзии ПМЖВ.

ВОПРОСЫ:

• Вопрос № 1 - Каковы все специфические изменения, которые вы видите на ЭКГ № 1?
• Вопрос № 2 - Почему ЭКГ № 1 с высокой вероятностью указывает на острую проксимальную окклюзию ПМЖВ?
• СОВЕТ к вопросу № 2: Если вы не видите 5 основных признаков, из-за которых ЭКГ № 1 может отражать острую проксимальную окклюзию ПМЖВ - ВЕРНИТЕСЬ НАЗАД И ПОСМОТРИТЕ ЭКГ СНОВА.

ОТВЕТЫ. ​​Следующие находки на ЭКГ №1 подтверждают вероятность наличия у больного проксимальной окклюзии ПМЖВ:

• Элевация сегмента ST начинается уже в отведении V1. При окклюзии среднего или дистального сегментов ПМЖВ, элевация ST в прекардиальных отведениях обычно начинается дальше (т. е. в отведении V2 или V3). Учитывая относительно небольшую амплитуду комплекса QRS в отведении V1 - в этом первом грудном отведении наблюдается значительное повышение ST. Подъем ST становится экстремальным уже в отведении V2.
• В каждом из нижних отведений отмечена реципрокная депрессия ST. Реципрокные изменения в нижних отведениях гораздо реже можно увидеть, когда острый передний ИМпST возникает при окклюзии ПМЖВ ы среднем или дистальном сегментах.
• Имеется выраженная элевация ST в aVL, что является почти «зеркальным отражением» депрессии ST, наблюдаемой в отведении III. Значительная элевация ST в aVL менее вероятна, если острый передний ИМпST обусловлен средней или дистальной окклюзией ПМЖВ. Также имеется повышение ST в отведении I, хотя aVL отведения является гораздо более надежным критерием проксимальной окклюзии ПМЖВ.
• Похоже, что на ЭКГ № 1 имеется картина неполной блокады правой ножки, что можно заподозрить по терминальному R' в отведении V1, связанному с узким S в отведении V6. Ясно, что комплекс QRS недостаточно широк, чтобы его можно было квалифицировать как полную БПНПГ, а в боковом отведении I нет характерного «пальцеобразного» терминального зубца S. Но обычно комплекс QRS в отведении V1 должен быть преимущественно отрицательным и его совершенно определенно нет на ЭКГ №1.
• Имеется блокада передней ветви левой ножки, что проявляется преимущественно отрицательными комплексами QRS в каждом из нижних отведений. В связи с новой неполной БПНПГ, которую мы подозреваем, это потенциально представляет собой новую бифасцикулярную блокаду и такая комбинация нарушений проводимости, являющаяся новой и возникшая в связи с острым передним ИМпST, является характерной находкой прогностического значения, указывающее на острую проксимальную окклюзию ПМЖВ, БПНПГ / блокада передней ветви (или неполная БПНПГ / блокада передней ветви) менее вероятны, если окклюзия ПМЖВ возникает более дистально.

Чтобы завершить ответ на вопрос № 1: Какие дополнительные изменения ЭКГ вы видите на ЭКГ № 1, которые еще не были упомянуты?

• На ЭКГ № 1 в нескольких отведениях уже есть зубцы Q. Хотя зубцы Q в aVL достаточно малы и узкие (и они могут быть «нормальными» перегородочными зубцами q), в условиях очевидного обширного острого переднего ИМпST с подъемом ST в отведении aVL, следует предположить, что этот зубец Q в aVL - «инфарктный зубец Q».
• Кроме того, в отведениях V1, V2 и даже V3 также есть небольшие, но совершенно отчетливые зубцы Q! Зубец Q в отведении V1 является причиной того, что картина неполной БПНПГ представлена QR’, а не rSR’. И хотя зубец Q в отведении V2 мал, как и мал он в отведении V3, в этих отведениях вообще не должно быть никакого зубца Q, учитывая картину неполной БПНПГ. Все эти передние зубцы Q являются «реальными» находками и в связи с драматическим подъемом ST они предвещают то, что скоро последует на ЭКГ №2.
• В отведениях V2 и V3 имеется отчетливая деформация конечной части QRST (терминальная деформация QRS). Морфологически ,такая деформация QRS также присутствует и в отведении V4 ЭКГ № 1, хотя мы определяем деформацию QRS как отсутствие как зубцов J, так и зубцов S только в отведении V2 либо V3, а не в V4. ПРИМЕЧАНИЕ. Очевидно, что на этой ЭКГ терминальной деформации QRS не требуется для диагностики большого острого переднего ИМпST. Но ЭКГ № 1 является отличным примером этого явления, которое иногда может оказаться очень важным для своевременного распознавания.

Теперь СРАВНИТЕ ЭКГ № 1 с ЭКГ № 2. Доктор Смит суммировал изменения ЭКГ между этими двумя записями в подписи к 2-у рисунку в своем обсуждении выше. Но чтобы отточить свои навыки интерпретации ЭКГ, каковы ВСЕ специфические изменения ЭКГ между этими двумя записями?

НАШ ОТВЕТ:

• Хотя по сравнению с ЭКГ № 1 величина подъема сегмента ST на ЭКГ № 2 значительно уменьшилась, в отведениях V2-V5 по-прежнему имеется подъем сегмента ST в 2-3 мм, а также относительно большая остаточная элевация сегмента ST в отведениях I и aVL (особенно с учетом небольшого размера QRS в этих высоких боковых отведениях).
• Точно так же, хотя количество реципрокной депрессии ST на ЭКГ №2 в нижних отведениях значительно меньше, сохраняется тревожная величина реципрокных изменений ST-T.
• Маленькие передние зубцы Q, которые мы выделили на ЭКГ №1 в отведениях V1-V3, превратились на ЭКГ №2 в крупные комплексы QS. Это сопровождается значительной потерей амплитуды зубца R в боковых грудных отведениях V4-V6, а также в высоких боковых отведениях I и aVL. Тонкий момент: несмотря на потерю амплитуды зубца R в отведении aVL, зубец Q в этом отведении углубился и расширился.
• Отведения, которые на ЭКГ №1 демонстрировали элевацию ST теперь демонстрируют глубокую инверсию зубца Т. Это эволюционное изменение.
• Неполная картина БПНПГ, замеченная на ЭКГ №1, разрешилась.
• Критериев блокады передней ветви больше нет (т. е. учитывая большую площадь под зубцом R в отведении II, ЭКГ № 2 по сравнению с меньшей площадью внутри узкого S в этом отведении, ось во фронтальной плоскости теперь не превышает -20°, чего явно не достаточно, чтобы квалифицироваться как блокада передней ветви).
• Подстрочник: в соответствии с доктором Смитом, выявление на ЭКГ № 2 крупных комплексов QS + потеря амплитуды зубца R +такая постоянная элевация ST через 48 часов после успешного ЧКВ является очень тревожным прогностическим признаком.