Острое нарушение психики, элевация сегмента ST, острейшие зубцы Т и развивающаяся инверсия зубца Т. ИМО?

Оригинал: Acute altered mental status, ST Elevation, Hyperacute T-waves, and evolving T-wave inversion. OMI?

Скорая помощь была вызвана в дом по сигналу «тревоги за жизнь» (простое устройство, используемое пациентами для вызова медицинской помощи в амбулаторных условиях). По прибытии была обнаружена женщина около 60 лет с нарушенной психикой и дыхательной недостаточностью. Уровень глюкозы в крови был в норме. Ее жизненные показатели характеризовались гипоксией, тяжелой гипертензией 280/160 мм рт. ст. и тахикардией 133 удара в минуту. Во время транспортировки была записана ЭКГ:

Отмечается тахикардия, что всегда заставляет с подозрением отнестись к диагнозу ИМО, если нет кардиогенного шока. Элевация сегмента ST и острейший зубец Т в отведении V2 и вероятно и в отведении V3. (Наш количественный балл «острейших Т» составил 0,6).

Вот интерпретация Королевы (оценка 0,35; положительный результат >0,50):

ЭКГ была передана в принимающее отделение неотложной помощи.

По прибытии из-за нарушений психики и дыхательной недостаточности пациентка была интубирована, и была продолжена интенсивная терапия. Была записана ЭКГ:

Обе приведенные выше ЭКГ показывают синусовую тахикардию с аномальным переднебоковым подъемом сегмента ST и острейшими зубцами Т (наша оценка «острейших Т» составляет 94%!!). Эти данные, безусловно, соответствуют острому трансмуральному повреждению передней стенки (наиболее распространенной причиной которого является острый окклюзионный инфаркт миокарда).

Вот интерпретация Королевы, если есть серьезные подозрения на ОКС:

Оценка 0,98 (очень высокая степень достоверности)

Вот интерпретация Королевы при низкой вероятности ОКС:

Продолжение случая

Была активирована тревога по ИМпST, которая была отменена кардиологами из-за неясного анамнеза и ЭКГ.

КТ головы не выявила острого кровотечения, но показала «лакунарный инфаркт неопределенной давности».

Экстренная прикроватная трансторакальная эхокардиография больной показала 30% ФВ, выраженную гипокинезию левого желудочка с сохранением верхушки, а также выраженное снижение функции правого желудочка при сохраненной функции базальной свободной стенки. Результаты были интерпретированы как вызывающие опасения по поводу «стресс-индуцированной кардиомиопатии или многососудистой ИБС».

Повторная ЭКГ через 1 час после поступления:

Начальный уровень тропонина I составил 646 нг/л.

Примерно через 4 часа после поступления пациентка была направлена в рентгеноперационную, где ей была проведена катетеризация, в ходе которой была выявлена лишь умеренная диффузная ИБС во всех сосудах (процент стеноза для каких-либо сосудов не указан), без каких-либо обструктивных изменений. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование не проводилось.

Она была госпитализирована в отделение интенсивной терапии.

Дальнейшие анализы на тропонины:

• 1511 нг/л
• 2546 нг/л
• 856 нг/л
• (дальнейшие анализы не назначались)

Повторная ЭКГ через 6 часов:

Повторная ЭКГ на следующий день (примерно через 18 часов после поступления):

Повторная ЭКГ на 3-й день:

Пациентка ожидает проведения МРТ и полного неврологического обследования после экстубации, но предварительный диагноз – острый/подострый инсульт, вызывающий кардиомиопатию Такоцубо/стресс-кардиомиопатию.

Некоторые замечания и мнения о такоцубо/стресс-кардиомиопатии:

• Наш опыт согласуется с небольшим количеством литературных данных, свидетельствующих о том, что у многих таких пациентов наблюдается ЭКГ-динамика, включающая:
• начальную фазу с изменениями, которые могут быть неотличимы от острого инфаркта миокарда с окклюзией коронарной артерии;
• переход в течение нескольких часов или дней к глубокой и полной инверсии зубца Т с прогрессирующим удлинением интервала QT.
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30309474/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32702407/
• Клинический тест «Королева Червей» очень хорошо выявляет состояния, имитирующие инфаркт миокарда (снижение количества ложноположительных результатов с 42% до 8% при одновременном повышении чувствительности), но Такоцубо — состояние, в котором она выявляет лишь около 50% не ИМО.
• Хотя клинический анамнез иногда может помочь в дифференциации, ни ЭКГ, ни эхокардиография не могут легко отличить Такоцубо от инфаркта миокарда. Когда анамнез и ЭКГ соответствуют ИМО, мы считаем, что диагноз «Такоцубо» может быть поставлен только после того, как ангиография подтвердит отсутствие необходимости в экстренной реперфузионной терапии.
• Тахикардия (без шока) часто является косвенным признаком, не связанным с патологией ОКС.
• Однако тахикардия с шоком и нарушением функции левого желудочка, как в данном случае, полностью соответствует острой коронарной окклюзии.
• Важно: Самый важный признак того, что это Такоцубо (или «стресс-кардиомиопатия»), а НЕ острая коронарная окклюзия, — это клиническая картина измененного психического состояния. Безусловно, шок может вызвать изменение психического состояния, и если клиническая оценка соответствует шоку, то пациенту необходимо провести катетеризацию сердца.
• С другой стороны, если «измененное психическое состояние» — это кома или состояние, близкое к коме, кардиогенный шок сам по себе этого не вызовет. Такой случай будет либо
1. внутричерепной катастрофой (т.е. обычно внутричерепным кровотечением) с Такоцубо, ИЛИ
2. двумя патологиями одновременно (т.е. инсультом и острым инфарктом миокарда).

Вот 2 соответствующих случая с представленными ЭКГ:

Внезапная кома, затем остановка сердца без пульса, но с электрической активностью на глазах у парамедиков, с ИМпST на ЭКГ?

Коллапс, желудочковая тахикардия, кардиоверсия, коматозное состояние при поступлении. Клинический диагноз - ИМО.

А вот еще один пациент с инсультом: Признак Кайзеровского шлема

===================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Когда я впервые увидел сегодняшнюю первичную ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 2 ниже), я был уверен, что у пациента развивается обширный острый передний инфаркт миокарда (из-за острой окклюзии левой передней нисходящей артерии). Тем не менее, неосложненный острый инфаркт миокарда редко проявляется выраженной синусовой тахикардией, которую мы видим на этой ЭКГ, если только не происходит «что-то еще».

• Учитывая исходное артериальное давление = 280/160 мм рт. ст., у этой пациентки явно не было кардиогенного шока.
• Вместо этого, нарушение психического состояния пациента было расценено как результат инсульта, который спровоцировал кардиомиопатию Такоцубо (при этом выброс катехоламинов, связанный с Такоцубо, объясняет тахикардию).
• КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ, ВЫСКАЗАННЫЕ ДОКТОРОМ МЕЙЕРСОМ: — i) Тахикардия (без шока) является признаком чего-то иного, чем неосложненный инфаркт миокарда; — и, ii) Бывают случаи, когда ни эхокардиография, ни ЭКГ не могут надежно отличить кардиомиопатию Такоцубо от острого инфаркта миокарда (поэтому доктор Мейерс предлагает не диагностировать кардиомиопатию Такоцубо до тех пор, пока катетеризация сердца не подтвердит отсутствие необходимости в неотложной реперфузии).

ПРИЗНАНИЕ: Как я уже неоднократно признавал ранее, — кардиомиопатия Такоцубо легко упускается из виду. Даже опытные врачи иногда забывают учитывать Такоцубо, когда сталкиваются с ЭКГ с тревожным подъемом сегмента ST — именно поэтому сегодняшний случай служит таким полезным напоминанием.

• По этой причине я воспроизвел на Рисунке 1 сводную таблицу, которую я включил в сообщение Женщина 40 лет с некупируемой тошнотой и рвотой, одышкой и головокружением в блоге по ЭКГ, где я рассматриваю ключевые данные ЭКГ, помогающие идентифицировать кардиомиопатию Такоцубо.

===================================================

Рисунок 1: Изменения ЭКГ при «типичной» форме кардиомиопатии Такоцубо — адаптировано из работы Namgung in Clin Med Insights Cardiol (см. текст). Переведено АЛЦ.

===================================================

Дополнительные моменты для распознавания кардиомиопатии Такоцубо:

• Рассмотрите возможность кардиомиопатии Такоцубо, если у пациента наблюдается выраженная аномалия на ЭКГ, которая не совсем «соответствует» клинической картине.
• Изменения на ЭКГ могут быть непропорциональны клиническим данным. Изменения на ЭКГ могут затрагивать несколько отведений (особенно нижние и передние прекардиальные отведения — которые обычно оценивают верхушку сердца).
• Может присутствовать элемент сердечной недостаточности.
• Уровень сывороточного тропонина может быть положительным (хотя обычно не таким высоким, как ожидалось, учитывая выраженность изменений на ЭКГ).
• Чаще всего пациент — пожилой человек (особенно женщина в постменопаузе).
• Как правило, пациент уже пережил какой-либо сильный стресс.
• Обычно вы обнаружите, что интервал QTc значительно увеличен.

===================================================

• ПРИМЕЧАНИЕ: При расстройствах, связанных с «типичной» Такоцубо, могут быть поражены и другие области, помимо верхушки сердца. К ним относится вариант, известный как инвертированная (или «реверсивная») кардиомиопатия Такоцубо (см. мой комментарий в указанной выше статье Женщина 40 лет с некупируемой тошнотой и рвотой, одышкой и головокружением для получения дополнительной информации об «реверсивной» Такоцубо).

===================================================

Вернемся к сегодняшнему случаю:

Для большей ясности на Рисунке 2 я выбрал 4 из 6 сегодняшних ЭКГ и объединил их для облегчения сравнения. Эти серийные ЭКГ рассказывают историю, поскольку они дают важную подсказку к этиологии сегодняшнего случая.

• Проследите динамику сегодняшнего случая на протяжении 4 серийных ЭКГ, показанных на Рисунке 2. Рассматривая сводную таблицу на Рисунке 1 — какие изменения вы видите?
• Задание (дополнительные баллы): Вы заметили «техническую ошибку», которая присутствует на двух из ЭКГ?

===================================================

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ № 1, № 2, № 4, № 5 в сегодняшнем случае.

Мои соображения по поводу ЭКГ на рисунке 2:

Сегодняшняя пациентка — женщина в постменопаузе, в возрасте около 60 лет, обнаруженная без сознания, предположительно, после острого инсульта. (В связи с отсутствием сознания у пациентки мы не знаем, испытывала ли она боль в груди до потери сознания). Начальное артериальное давление пациентки = 280/160 мм рт. ст.

• ЭКГ № 1 — показывает выраженную синусовую тахикардию с частотой ~125 в минуту. Кроме того, наблюдается блокада левой передней ветви (преимущественно отрицательный комплекс QRS во всех 3 нижних отведениях) — замедленное нарастание зубца R (QS в отведениях V1, V2 — и не более чем небольшой начальный зубец r в отведении V3) — с острой элевацией сегмента ST в отведениях V2, V3 (и менее значимой элевацией сегмента ST в отведении V1).
• Примечательно отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST.
• Моё первоначальное впечатление от ЭКГ №1: На этом этапе у меня возникло подозрение на острую проксимальную окклюзию ЛПНА. Тем не менее, неожиданными для неосложненного инфаркта миокарда оказались: i) симптомы острого инсульта (без признаков боли в груди до инсульта); ii) выраженная синусовая тахикардия и резко повышенное артериальное давление = 280/160 мм рт. ст.; и iii) отсутствие элевации сегмента ST в отведении aVL, а также отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST в нижних отведениях — оба эти явления обычно наблюдаются в той или иной степени при остром проксимальном ЛПНА инфаркте миокарда.

===================================================

ПРИМЕЧАНИЕ: На этом этапе мы могли бы продолжить оценку оставшихся 3 ЭКГ, которые я включил в рисунок 2, НО — заметили ли вы глобальную негативность (зубца P, комплекса QRS и зубца T) в отведении I ЭКГ №2?

• Эта «глобальная негативность» (зубцов P, QRS и T) в отведении I отсутствовала на ЭКГ № 1!
• Эта глобальная негативность в отведении I сохраняется на ЭКГ № 4 (которая была записана, когда пациентка еще находилась в отделении неотложной помощи). В отличие от этого, глобальная негативность больше не наблюдается на ЭКГ № 5 (которая была записана на следующий день — предположительно, другим специалистом по ЭКГ).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Под термином «глобальная негативность» в отведении I я подразумеваю наличие инвертированного зубца P и инвертированного зубца T, а также глубокий и более широкий, чем ожидалось, зубец Q с преобладающей негативностью (т.е., виден небольшой терминальный зубец r в комплексе QRS).
• Глубокий зубец Q с преобладающей негативностью в узком комплексе QRS в отведении I практически никогда не наблюдается в норме — за исключением случаев реверсии отведений, декстрокардии или аномально измененной исходной ЭКГ.
• И когда помимо преимущественно отрицательного комплекса QRS в левом отведении I — вы также видите отрицательные зубцы P и T на ЭКГ, где декстрокардия исключена соответствующей прогрессией зубца R (как мы видим на ЭКГ № 2) — причиной почти всегда является путаница левого и правого электродов.

ВЫВОД: Я считаю, что на ЭКГ № 2 и ЭКГ № 4 (а также на 3-й ЭКГ, записанной в этом случае в отделении неотложной помощи примерно через час после поступления пациента) наблюдается перестановка электродов на руках.

• Я взял иллюстрацию, представленную на Рисунке 3, из некоторых наших примеров перепутанных электродов отведений ЛР-ПР, чтобы подчеркнуть влияние этой наиболее распространенной формы технической ошибки регистрации ЭКГ.

===================================================

Рисунок № 3: Влияние перепутанных электродов LA-RA на ЭКГ (Рисунок адаптирован АЛЦ).

===================================================

Коррекция перепутанных электродов:

Как показано на рисунке 3, мы можем «скорректировать» перепутанные электроды ЛР-ПР (и, следовательно, предсказать, как бы выглядела ЭКГ, ЕСЛИ бы электроды на конечностях были установлены правильно) следующим образом:

• Инвертировать отведение I.
• Поменять местами отведения II и III.
• Поменять местами отведения aVL и aVR.
• Оставить отведение aVF как есть.

===================================================

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Что касается сегодняшнего случая — для облегчения оценки острых изменений, произошедших в течение 4 последовательных записей, показанных на рисунке 2, — я выполнил вышеуказанные манипуляции с ЭКГ № 2 и ЭКГ № 4 на рисунке 4, чтобы предсказать, как бы выглядели эти записи, если бы электроды ЛР и ПР были установлены правильно.

• Взгляните еще раз на эти 4 последовательные записи на рисунке 4.

Рисунок 4: Я внес поправку на перепутанные электроды на руках, которая изначально присутствовала на ЭКГ № 2 и № 4. Как бы вы теперь интерпретировали эти 4 последовательные записи?

===================================================

Подводя итог:

• После коррекции отведений на ЭКГ № 2 и № 4 — обратите внимание, что зубец R в отведении I теперь преимущественно положительный на всех 4 записях на Рисунке 4. Обратите также внимание, что комплекс QRS теперь преимущественно отрицательный в отведении aVR на всех 4 записях. Это доказывает, что на Рисунке 2 имелась картина перепутанных электродов на руках.
• За пределами основного обсуждения: Обратите внимание на Рисунке 2, что, несмотря на синусовый ритм на каждой из 4 записей, зубец P в отведении III был выше, чем зубец P в отведении II на ЭКГ № 2 и № 4 (= 2 записи с перепутанными электродами), — но не на ЭКГ № 1 и № 5. А на рисунке 4 (после коррекции положения электродов) зубец P на всех 4 ЭКГ выше во II отведении, чем в III, как и должно быть при синусовом ритме (= дополнительное доказательство того, что электроды были перепутаны).
• Эволюционные изменения на рисунке 4 теперь идеально соответствуют паттерну №1 для кардиомиопатии Такоцубо, как описано на рисунке 1:
• подъем сегмента ST, начинающийся в передних отведениях ЭКГ №1 — с этим подъемом сегмента ST, увеличивающимся и распространяющимся на ЭКГ №2, охватывая первые 5 грудных отведений — но без обычного подъема сегмента ST в отведении aVL и без реципрокной депрессии сегмента ST в нижних отведениях, которая так часто сопровождает обширный проксимальный инфаркт миокарда левой передней нисходящей артерии.
• А затем, в течение короткого времени на ЭКГ №4 (записанной всего через 6 часов после ЭКГ №2) — подъем сегмента ST почти полностью исчез — теперь с началом инверсии зубца T в большинстве грудных отведений и с полной потерей положительности зубца T в нижних отведениях.
• Всего через 12 часов, на ЭКГ № 5, частота сердечных сокращений замедлилась (снижение уровня катехоламинов, наблюдавшегося на ранних стадиях кардиомиопатии Такоцубо), а элевация сегмента ST полностью сменилась диффузной симметричной инверсией зубца Т, наиболее выраженной в боковых грудных отведениях, в сочетании с заметным удлинением интервала QTc.
• И наконец, важный момент: обратите внимание на изменения размера зубца P в нижних отведениях на рисунке 4. Высокие, заостренные пикообразные зубцы P на ЭКГ № 4 легко превышают критерий 2,5 мм для гипертрофии правого предсердия (ГПП) — но на остальных 3 ЭКГ этого не наблюдается. Вместо того чтобы быть исключительно функцией «размера» предсердий, повышение давления в предсердиях (из-за дисфункции левого желудочка) иногда может объяснять временное появление критериев ГПП или ГЛП (при этом критерии ГПП, присутствовавшие на ЭКГ № 4, исчезли к моменту записи ЭКГ № 5).

Не прерывайте врача, чтобы показать ему/ей эту «нормальную ЭКГ»!! (Если только он/она не использует Королеву Червей).

Оригинал: Do not interrupt the physician to show him/her this “Normal ECG”!! (Unless he/she uses the Queen of Hearts).

Потому что врач вряд ли поставит диагноз без Королевы.

Это мне прислала коллега, работающая в небольшой сельской больнице без рентгеноперационной.

Она написала: «Королева так помогает. Вероятно, она помогла мне спасти жизнь этому парню. Для меня, как для врача скорой помощи, это самый ценный инструмент!»

Мужчина лет шестидесяти с анамнезом гипертонии и гиперлипидемии был за рулем, когда у него внезапно возникла боль в груди. Он приехал в отделение неотложной помощи через 5 минут, и через 3 минуты после прибытия была записана эта ЭКГ:

Обычный алгоритм говорит: «Нормальная ЭКГ».

— Что думаете Вы? —

===============================

Согласно 4 исследованиям, приведенным ниже, эту ЭКГ даже не следует показывать врачу, проводящему сортировку, потому что это будет ненужным прерыванием работы занятого врача. Он/она может подождать до полного обследования, чтобы увидеть запись, потому что в экстренной ситуации алгоритм никогда не скажет, что эта ЭКГ - нормальная.

1. Tabner, A.; Jones, M.; Fakis, A.; Johnson, G. Can an ECG performed during emergency department triage and interpreted as normal by computer analysis safely wait for clinician review until the time of patient assessment? A pilot study. J. Electrocardiol. 2021, 68, 145–149. [Google Scholar] [CrossRef]
2. Hughes, K.E.; Lewis, S.M.; Katz, L.; Jones, J. Safety of computer interpretation of normal triage electrocardiograms. Acad. Emerg. Med. 2017, 24, 120–124. [Google Scholar] [CrossRef]
3. Deutsch, A.; Poroksy, K.; Westafer, L.; Visintainer, P.; Mader, T. Validity of computer-interpreted “normal” and “otherwise normal” ECG in emergency department triage patients. West. J. Emerg. Med. 2024, 25, 3–8. [Google Scholar] [CrossRef]
4. Langlois-Carbonneau, V.; Dufresne, F.; Labbé, È.; Hamelin, K.; Berbiche, D.; Gosselin, S. Safety and accuracy of the computer interpretation of normal ECGs at triage. Can. J. Emerg. Med. 2024, 26, 857–864. (accessed on 5 January 2025). [Google Scholar] [CrossRef]

===============================

Смит: В отведениях V1-V3 наблюдается элевация сегмента ST и острейший зубец T. В отведении V6 отмечается небольшая депрессия сегмента ST. Также наблюдается минимальная депрессия сегмента ST в нижних отведениях. Итак, это паттерн прекардиального вихря вследствие окклюзии ЛПНП проксимальнее септального перфоратора, указывающий на септальный инфаркт миокарда.

Для этой ЭКГ, которая является диагностической для инфаркта миокарда, традиционный алгоритм даже не указывает на наличие «неспецифических изменений сегмента ST-T»!! Вместо этого — «Норма»!!

• Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

Мы опубликовали это исследование о паттерне прекордиального вихря:

• Паттерн прекардиального вихря: новый ЭКГ-паттерн инфаркта миокарда при окклюзии левой передней нисходящей артерии

Еще одна соответствующая публикация: Мы показали, что из 42 случаев инфаркта миокарда, которые я распознал как инфаркт миокарда на ЭКГ, но традиционный алгоритм диагностировал как совершенно нормальные, Королева Червей диагностировала 80% как инфаркт миокарда: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms

У меня естьь десятки случаев «нормальной ЭКГ по компьютерному алгоритму». Большинство из них — это ИМО (и диагностические для ИМО). Многие — гиперкалиемия или синдром удлиненного интервала QT. 

===============================

Продолжение случая:

Врач сомневалась в этой ЭКГ, поэтому она пропустила её через «Королеву Червей», и вот результат:

Дополнительные данные, полученные от Queen:

Милллиметровые критерии ИМпST: НЕ выполнены

Числовое значение = 0,99 (почти абсолютная уверенность!)

Показатель острейшего зубца Т: 0,66 (чуть ниже порогового значения специфичности 98% 0,70)

Артерия: Левая передняя нисходящая, вероятность 86%

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Отказ от ответственности: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами, имеющими маркировку CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR), и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США и пока недоступна в США.

В связи с результатами обследования, проведенного Королевой, доктор активировала экстренную катетеризацию в референтной больнице.

• Как только пациента собрались переводить, первый анализ на тропонин показал неопределяемый уровень.
• Время от поступления до перевода составило 41 минуту.

По прибытии в больницу, где проводилось ЧКВ, врачи были в замешательстве, следует ли направлять пациента на катетеризацию, поскольку «ЭКГ не соответствовала техническим критериям». Но поскольку референтный врач активировал протокол, они забрали пациента.

Ангиограмма

• Была обнаружена 100% окклюзия устья (очень проксимального отдела) левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Согласно приведенной ниже схеме, окклюзия располагалась проксимальнее септального перфоратора, с септальным ИМО, как и предполагалось. Честно говоря, мне это не кажется очевидным, но я далеко не эксперт в ангиографии.

Время проведения ЧКВ составило 41 минуту. Вот ангиография до и после ЧКВ, а также схема:

Общее время от поступления в больницу до баллонной ангиопластики в больнице, где проводится ЧКВ, составило 88 минут! (В случаях перевода пациентов в другую больницу, допустимое время по рекомендациям составляет 120 минут от первого контакта с медицинским персоналом до баллонной ангиопластики)

• Время от начала симптомов до поступления в отделение неотложной помощи = 5 минут
• Время от поступления в отделение неотложной помощи до ЭКГ = 3 минуты.
• Время от ЭКГ до принятия решения составило 5 минут. Это благодаря королеве!
• Время от поступления до перевода составило 41 минуту.
• Время транспортировки составило 14 минут.
• Время от поступления (в центр ЧКВ) до баллонной ангиопластики составило 33 минуты.

Вот результат применения формулы с 4 переменными, которая позволяет дифференцировать нормальный вариант элевации ST от элевации ST при окклюзии ЛПНА:

• 12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ

Уроки:

• Часто, диагностическая для ИМО ЭКГ, будет расценена как абсолютно нормальная (даже без «неспецифических изменений сегмента ST-T») по обычному алгоритму.
• «Королева Червей» диагностирует ИМО в 80% случаев, когда ЭКГ диагностична, но обычный алгоритм говорит «нормальная ЭКГ».
• Прекардиальный вихрь — это паттерн проксимального ИМО ЛПНА, который часто пропускается.
• Часто первый уровень тропонина при полной коронарной окклюзии оказывается неопределяемым.
• Чтобы убедиться, что вы не пропустили незначительный ИМО, следует пропускать все ЭКГ через «Королеву Червей».

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В 2026 году — традиционные алгоритмы ЭКГ (которые буквально включают все алгоритмы интерпретации ЭКГ, кроме QOH) не имеют места быть в диагностической оценке пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острой болью в груди.

• Эта концепция неоднократно подтверждалась в многочисленных сообщениях в блоге доктора Смита об ЭКГ. Причины этой прописной истины просты:

i) Традиционные алгоритмы ЭКГ сосредоточены на выявлении ИМпST — но базис на критериях ИМпST в миллиметрах приведет к пропуску до 1/3 острых инфарктов миокарда, при которых наблюдается острая коронарная окклюзия (и даже в тех случаях, когда инфаркт миокарда выявляется, ожидание, пока критерии ИМпST будут выполнены, часто задерживает время до реперфузии на слишком много часов!).

ii) Традиционные алгоритмы ЭКГ обладают низкой чувствительностью к выявлению незначительных отклонений (вспомним ошибочную компьютерную интерпретацию «нормальной ЭКГ» в сегодняшнем случае — когда изменения на ЭКГ даже не такие уж и незначительные).

iii) Традиционные алгоритмы ЭКГ не учитывают анамнез (вспомним сегодняшний случай с мужчиной в возрасте около 60 лет с факторами риска, у которого остро развилась боль в груди, достаточно тяжелая, чтобы немедленно обратиться за неотложной помощью — таким образом, в течение нескольких минут (!) этот пациент попадает в группу высокого риска развития острого коронарного эпизода задолго до того, как мы успеваем взглянуть на его первичную ЭКГ!). Порог для принятия даже незначительных отклонений как подозрительных на ИМО при обследовании пациентов «повышенного риска», у которых имеется тревожный анамнез остро возникшей боли в груди необходимо снижать!

В итоге: врачам неотложной помощи необходимо прерывать работу и смотреть ЭКГ всех пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острым коронарным синдромом:

• При наличии подготовки и опыта работы по парадигме ИМО врачам скорой помощи не потребуется много времени, чтобы просмотреть исходную ЭКГ на наличие признаков острой коронарной окклюзии (т.е. менее минуты).
• Принятие решения становится проще, когда критерии ИМпST четко выполняются (==> быстро устанавливается необходимость немедленной катетеризации с ЧКВ).
• Для многих пациентов с острым коронарным синдромом, у которых на исходной ЭКГ критерии ИМпST не выполняются четко (как в сегодняшнем случае), быстрый доступ к алгоритму QOH оптимизирует точность и ускоряет процесс (при условии, конечно, что интерпретация QOH легко доступна в момент просмотра записи врачом отделения неотложной помощи). Таким образом, интерпретация QOH служит проверкой, которая может как обучить, так и обязать врача отделения неотложной помощи повторно изучить случай, если QOH случайно заподозрит ИМО, который не был замечен (как это эффективно произошло в сегодняшнем случае).
• Дополнительные преимущества, которые можно получить от «прерывания» работы занятого врача отделения неотложной помощи для быстрого просмотра всех ЭКГ пациентов с остро возникшей болью в груди, включают следующее:
• Если первоначальная ЭКГ неоднозначна (т.е. неинформативна), врач отделения неотложной помощи может дать указание повторить ЭКГ в течение 10-20 минут (тем самым не допуская, чтобы прошли часы, как это часто бывает, когда никто не осведомлен о случае или первоначальной ЭКГ). Удивительно часто в течение короткого периода времени остро развивающиеся ИМО проявляют «динамические» изменения сегмента ST-T, которые подтверждают необходимость немедленной катетеризации.
• Обучение идет! Например, в сегодняшнем случае врачи в больнице, проводившей ЧКВ, были в замешательстве относительно того, следует ли проводить катетеризацию пациенту. К счастью, они выполнили решение лечащего врача об активации экстренной катетеризации — и эти врачи, очевидно, извлекли урок из проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) на катетеризации, поняв, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ действительно отражает острый инфаркт миокарда, который, как они надеются, они смогут легче распознать в следующий раз (особенно если у них будет доступ к QOH для получения помощи!).

===============================

Более пристальный взгляд на сегодняшнюю первоначальную ЭКГ

Я считаю, что лучший способ оптимизировать использование интерпретации QOH — это сначала сформулировать свое беспристрастное мнение, которое затем можно сравнить с интерпретацией QOH.

• В сегодняшнем случае я за считанные секунды понял, что первоначальная ЭКГ у этого пациента с остро возникшей болью в груди отражает острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.

Для наглядности на рисунке 1 я отметил КЛЮЧЕВЫЕ находки на сегодняшней первоначальной ЭКГ.

• Мое внимание сразу же привлекло картина ST-T в отведениях V1, V2, V3 (внутри красного прямоугольника), потому что: i) выпрямление сегмента ST с едва заметным, но реальным подъемом сегмента ST в отведении V1 явно является аномальным (непропорциональным) малой амплитуде зубца S в этом отведении (в отведении V1 обычно не должно наблюдаться выпрямления и подъема сегмента ST у пациента с новой болью в груди); — и, ii) соседние отведения V2, V3 продолжают острейшую картину, поскольку ST-T «толще» в пике и шире у основания, чем должны быть (т.е. непропорциональны), учитывая, насколько малы зубцы S в этих отведениях.
• И — мы знаем, что изменения ST-T внутри красного прямоугольника являются «реальными» — из-за едва заметного, но явно аномального уплощения ST-T (с едва заметным снижением сегмента ST) в каждом из нижних отведений (синие стрелки в этих отведениях). В контексте остро возникшей боли в груди — обнаружение реципрокных изменений в нижних отведениях убедительно подтверждает вероятность острой проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии.
• Общее время, затраченное мной на оценку этих изменений, составляет менее 5 секунд.
• P.S.: Знание прекардиального «вихря», на которое ссылается доктор Смит в своем обсуждении, позволяет нам отметить уплощенную депрессию сегмента ST в отведении V6 (синяя стрелка) — но следует подчеркнуть, что оценка этого едва заметного признака в отведении V6 не является обязательной для немедленного определения необходимости катетеризации сердца по этой начальной ЭКГ.

===============================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

===============================

Выводы:

К сожалению, клиническая реальность (подтвержденная бесчисленное количество раз в случаях, которые мы регулярно представляем в блоге доктора Смита об ЭКГ) заключается в том, что большинство врачей (включая кардиологов) просто не могут надежно выявлять едва заметные признаки острого ИМО.

• Основная причина этой неспособности — стойкая зависимость от устаревшей парадигмы ИМпST, которая пропускает и/или существенно задерживает распознавание слишком многих острых коронарных окклюзий, которые могли бы (и должны) быть выявлены с помощью принципов парадигмы ИМО.

Понимание ключевых моментов, изложенных доктором Смитом, облегчает этот процесс и заслуживает повторения.

• Не следует использовать традиционные алгоритмы ЭКГ. Они неточны и вводят в заблуждение при оценке состояния пациента с острым коронарным синдромом.
• Привлечение приложения ИИ QOH (Queen-Of-Hearts) для помощи врачам скорой помощи облегчает и ускоряет распознавание острых ИМО с впечатляющей точностью — с дополнительным преимуществом в виде демонстрации (обучения) врачам скорой помощи, насколько быстро они могут выявлять важные, едва заметные признаки острой коронарной окклюзии.
• Помощь со стороны QOH особенно важна, учитывая задокументированное предостережение о том, что первое значение тропонина может быть в пределах нормы (особенно в случаях, подобных сегодняшнему пациенту, который обратился в отделение неотложной помощи вскоре после появления симптомов!).

Что вы думаете об этой инверсии зубца Т?

Автор: Магнус Носсен (What do you make of these T wave inversions?)

Сегодняшний пациент — 77-летний мужчина с избыточным весом, страдающий ХОБЛ и ХБП 5 стадии, который проходит обследование на предмет трансплантации почки. В анамнезе у него ИМ вследствие окклюзии артерии тупого края, леченный ЧКВ четыре года назад. После инфаркта миокарда была проведена эхокардиография, в ходе которой был обнаружен апикальный тромб в левом желудочке. После лечения варфарином тромб рассосался.

В рамках предоперационной оценки пациент был направлен на коронарографию (КАГ). Он не жаловался на боли в груди и был бессимптомным на момент записи ЭКГ при поступлении (показана ниже).

Что вы думаете об этой инверсии зубца Т?

ЭКГ, записанная при поступлении

Первоначальная запись ЭКГ производилась со скоростью 50 мм/с. Здесь изображение «сжато» по оси X, так что кажется, будто запись произведена со скоростью 25 мм/с. Формат представлен в формате Кабреры (см. комментарий доктора Грауэра в публикации от 27 октября 2020 г. в блоге об ЭКГ для ознакомления с форматом Кабреры).

Сегодняшние клинические данные не указывают на окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО). На приведенной выше ЭКГ наблюдается обширная инверсия зубца Т, как это бывает при реперфузированном ИМО. Искусственный интеллект Queen of Hearts помечает «Реперфузированный ИМО», когда считает, что инверсия зубца Т обусловлена реперфузией. В данном случае модель ИИ правильно определяет, что эти инверсии зубца Т НЕ соответствуют реперфузии.

Смит: важно отметить, что подозревать реперфузию следует только в правильном клиническом контексте, обычно при стихании или исчезновении боли в груди. Эта ЭКГ была записана только в рамках предоперационного обследования.

Смит: сравните вышеуказанные инверсии зубца Т с классической динамикой волн Wellens:

Каково наиболее вероятное объяснение изменений на ЭКГ и анамнеза пациента?

На ЭКГ в сегодняшнем случае наблюдается синусовая брадикардия с частотой 50 в минуту. Комплекс QRS узкий. Следует отметить инверсию зубца Т во многих отведениях, наиболее выраженную в переднебоковых отведениях V4-V6. Нередко у пациентов с ХБП инверсия зубца Т является частью вторичных изменений реполяризации вследствие гипертрофии левого желудочка. В результате легко отмахнуться от инверсии зубца Т как от неспецифической и объяснить ее гипертрофией левого желудочка.

По моему опыту, у пациентов с гипертрофией левого желудочка вследствие концентрической гипертрофии не наблюдается морфология ST-T, как в сегодняшнем случае. См. изображение ниже для типичного паттерна перегрузки при гипертрофии левого желудочка.

Типичная картина «перегрузки», наблюдаемая при гипертрофии левого желудочка: За большими зубцами R следует депрессия ST-T с медленным спуском и более быстрым конечным подъемом. Морфология сегмента ST и инвертированного зубца T значительно отличается от исходной ЭКГ в сегодняшнем случае.

У этого пациента ранее был боковой инфаркт миокарда. Однако, поскольку ветвь тупого края левой огибающей артерии не кровоснабжает верхушку левого желудочка, инфаркт в этой артерии не должен вызывать апикальную гипокинезию, приводящую к образованию тромба в этом месте.

Внутрижелудочковые тромбы обычно развиваются в областях с гипокинезией, акинезией или дискинезией стенки желудочка. Наиболее распространенными причинами являются инфаркт миокарда или стресс-кардиомиопатия, которые приводят к региональным нарушениям движения стенки и могут предрасполагать к последующему образованию тромбов. Кроме того, выраженная систолическая дисфункция со значительно сниженным внутрижелудочковым кровотоком также может предрасполагать к образованию тромбов.

Существует несколько других состояний, связанных с внутрижелудочковым тромбозом. Интересно, что изменения ST-T, наблюдаемые в сегодняшнем случае, убедительно указывают на одну из этих менее распространенных этиологий.

• После изучения медицинской карты и оценки представленной ЭКГ пациент был направлен на эхокардиографию. Ниже я привел сфокусированный апикальный вид левого желудочка. Что вы наблюдаете?

Левый желудочек, апикальной вид.

Эта эхо-петля показывает сфокусированный вид левого желудочка. Верхушка левого желудочка находится в верхней части изображения (ближе к датчику), а основание левого желудочка и митральный клапан видны ближе к нижней части изображения. Как вы видите, миокард НЕ является диффузно гипертрофированным, как можно было бы ожидать, если бы гипертрофия была вторичной по отношению к гипертонии при ХБП. Скорее, наблюдается асимметричная гипертрофия, локализованная в апикальной области.

Обсуждение

Эхокардиография подтвердила предполагаемый диагноз в сегодняшнем случае. У этого пациента -апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП). Увидев ЭКГ, я сразу подумал об этом состоянии из-за умения «распознавания паттернов». Я еще больше убедился в вероятности АГКМП, изучив анамнез, поскольку развитие апикального тромба после окклюзии артерии тупого края не ожидалось бы. АГКМП, напротив, ассоциируется с апикальным тромбом.

Апикальная ГКМП имеет очень характерный паттерн ЭКГ из-за концентрации гипертрофии в апикальной области левого желудочка. Обычно присутствуют вольтажные критерии. У пациента в сегодняшнем случае была ХОБЛ и избыточный вес, что, вероятно, способствовало более низкой амплитуде комплекса QRS, чем ожидалось для пациента с АГКМП. Больше случаев АГКМП см. в этом ообщении.

Некоторая информация о (апикальной) ГКМП

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это разнообразная группа заболеваний сердечной мышцы, традиционно выявляемых по гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) на эхокардиографии, без аномальных условий сердечной нагрузки. Хотя первоначально ГКМП описывалась морфологически, в настоящее время признано, что она в основном является результатом аутосомно-доминантных мутаций в генах саркомерных белков. Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП) — это вариант ГКМП, при котором утолщение происходит главным образом в верхушке сердца. Она чаще встречается в азиатских популяциях (до 40% случаев ГКМП) и реже в западных популяциях (~8% случаев ГКМП).

АГКМП, как правило, диагностируется в более позднем возрасте. Ее исход вариабелен — как правило, с более низким риском смертности, чем при типичной ГКМП. Чаще поражаются мужчины, а симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых. При ГКМП существует несколько типов гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), включая, помимо прочего, классическую асимметричную септальную ГКМП (также известную как обструктивная ГКМП), концентрическую ГКМП и апикальную (АГКМП). Также существуют редкие варианты, такие как изолированная латеральная или нижнесептальная ГЛЖ.

Схематическое изображение различных типов АГКМП. Изображение изменено по данным M. Fuad Jan et. al У сегодняшнего пациента была чистая АГКМП без аневризмы (соответствует «А» на рисунке выше).

АГКМП была впервые описана в 1979 году Yamaguchi et al.(1) Yamaguchi провел обзор вентрикулографии у пациентов с этим заболеванием и обнаружил пикообразную (иногда говорят – лопатообразную) полость левого желудочка у ряда пациентов, ЭКГ которых характеризовалась «гигантскими» отрицательными зубцами Т. АГКМП иногда называют кардиомиопатией Ямагучи. По сравнению с классической ГКМП, апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП) встречается более спорадически, характеризуется меньшим количеством мутаций саркомеров и более высокой частотой фибрилляции предсердий. АГКМП не так редка, как считалось ранее — она составляет до 25% случаев ГКМП в азиатских популяциях и от 1% до 10% в неазиатских популяциях (2).

В одном исследовании АГКМП, охватившем 105 пациентов, у 94% были выявлены изменения ЭКГ с вольтажными критериями гипертрофии левого желудочка (65%) и инверсией зубца Т (93%), но только у 47% наблюдались гигантские отрицательные зубцы Т (3).

Вентрикулография с пикообразной/лопатообразной формой полости желудочка. Изображения воспроизведены из работы Courtney R. Usry et. al.

Символ карт пикиовой масти и стоп-кадр из вышеуказанной эхокардиографии: Вверху: Слева: Символ пиковой карточной масти. Справа: Стоячий кадр из вышеуказанной эхокардиографии. Внутренний просвет левого желудочка выделен оранжевым цветом. Классически форма карт пиковой масти наблюдается в конце диастолы, но у некоторых пациентов с апикальной гипертрофической кардиомиопатией (АГКМП) отмечается значительный эндомиокардиальный фиброз и сглаживание верхушки желудочка, что делает форму пик более заметной во время систолы (это относится и к нашему пациенту).

В сумме:

Пациент был проинформирован о своем диагнозе, было проведено генетическое тестирование, результаты которого ожидаются. Приблизительно четверть случаев апикальной гипертрофической кардиомиопатии (АГКМП) являются семейными, что ниже, чем при классической форме заболевания.

АГКМП у него не была выявлена при эхокардиографии после окклюзии ветви тупого края четыре года назад. АГКМП стала причиной образования тромба в желудочке. Терапия варфарином была продолжена после рассасывания тромба в желудочке, а этому пациенту показана пожизненная антикоагулянтная терапия. У пациентов с ГКМП рекомендуется антикоагулянтная терапия при выявлении фибрилляции предсердий независимо от оценки по шкале CHA2DS2-VASc. В результате следует рассмотреть возможность проведения холтеровского мониторирования для выявления фибрилляции предсердий в этой группе пациентов.

Я также отдаю предпочтение магнитно-резонансной томографии сердца в отдельных случаях, поскольку она может выявить апикальные аневризмы, которые трудно обнаружить при эхокардиографии. У сегодняшнего пациента вентрикулография также была выполнена во время проведения коронарографии в рамках предоперационного обследования. Вентрикулография исключила апикальную аневризму.

Наблюдение за пациентами с апикальной ГКМП должно быть персонализировано с учетом факторов риска. Как правило, эхокардиография проводится каждые 1–2 года. Холтеровский мониторинг рекомендуется для выявления фибрилляции предсердий или желудочковых аритмий, и следует рассмотреть возможность имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при необходимости.

Основные моменты:

• Морфология и распределение инверсии зубца Т имеют значение. Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП) характеризуется характерной морфологией ST-T.
• Апикальный тромбоз и апикальные аневризмы связаны с этим вариантом гипертрофической кардиомиопатии.
• Тромбоз в левом желудочке вне рамок острого коронарного синдрома/стресс-кардиомиопатии и тяжелой систолической дисфункции встречается редко.
• В целом считается, что АГКМП имеет лучший прогноз, чем обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Тем не менее, аритмии и неблагоприятные сердечно-сосудистые события все же встречаются — особенно у пациентов с апикальной аневризмой.
• Более подробная информация об АГКМП содержится в этой обзорной статье.

Литература

1. Yamaguchi H, et. al. Hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy with giant negative T waves (apical hypertrophy): ventriculographic and echocardiographic features in 30 patients. Am J Cardiol. 1979;44:401–412.
2. Hughes, R. K. Et. al. (2020). Apical hypertrophic cardiomyopathy: the variant less known. Journal of the American Heart Association, 9(5). https://doi.org/10.1161/jaha.119.015294
3. Eriksson MJ. Et.al. Long‐term outcome in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002;39:638–645

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшняя публикация доктора Носсена показалась мне особенно интересной, поскольку я не был так убежден, как он, на основании сегодняшней первоначальной ЭКГ, что у этого пациента имеется апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП). В результате я предложу другой взгляд на морфологию ST-T и ЭКГ-признаки «перегрузки» левого желудочка и АГКМП.

• Для наглядности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ и сравнил эту запись с другим примером АГКМП, опубликованным в сообщении от 28 декабря 2023 года в блоге об ЭКГ.
• Как указал доктор Носсен, сегодняшняя первоначальная ЭКГ была записана в формате Кабрера со скоростью 50 мм/сек, а затем «уплотнена» на 50%, чтобы выглядеть так, как если бы запись производилась со скоростью 25 мм/сек. Нижняя ЭКГ записана со скоростью 25 мм/сек.

==============================

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Следует отметить, что на сегодняшней начальной ЭКГ мы видим только 4 комплекса, поскольку те же 4 комплекса показаны во всех 12 отведениях (верхняя ЭКГ на рисунке 1).

• Ритм на ЭКГ № 1 — синусовая брадикардия с частотой ~50 в минуту.
• Наблюдается общее снижение амплитуды (для ознакомления с критериями и причинами снижения амплитуд QRS — НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ). Обратите внимание, что в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ № 1 при нормальной калибровке амплитуда QRS в грудном отведении (а также в отведениях от конечностей) значительно снижена.
• Ось во фронтальной плоскости смещена влево, но недостаточно, чтобы квалифицировать это как БПВЛН (в отведении II по-прежнему наблюдается чистое положительное отклонение QRS).
• Хотя зубцы r в отведениях V2 и V3 крайне малы, эти начальные положительные отклонения присутствуют (т.е., помимо QS в отведении V1, зубцов Q нет).
• По словам доктора Носсена, наблюдается диффузная инверсия зубца Т, наиболее выраженная в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 (красные стрелки в этих отведениях).
• Синие стрелки указывают на отведения с меньшей степенью инверсии зубца Т (некоторые отведения показывают двухфазные зубцы Т с терминальной отрицательностью).

Мое клиническое впечатление от ЭКГ №1:

Учитывая анамнез этого пациента (т.е. пожилой мужчина с избыточным весом, ХОБЛ, известной ишемической болезнью сердца и тяжелой ХБП), многие потенциальные причины низкой амплитуды на ЭКГ могут быть связаны плевральным и/или перикардиальным выпотом, телосложением, ХОБЛ, кардиомиопатией, снижением функции левого желудочка).

• Хотя я полностью согласен с доктором Носсеном в том, что распределение наиболее глубокой инверсии зубца Т в боковых грудных отведениях необычно для реперфузии после инфаркта миокарда, подавляющее большинство случаев гипертрофической кардиомиопатии, которые я наблюдал, имели гораздо большую амплитуду комплекса QRS, чем та, что видна на ЭКГ № 1.
• Я посчитал, что размер, форма и распределение изменений ST-T на ЭКГ № 1 соответствуют нескольким потенциальным причинам низкой амплитуды, перечисленным выше.
• Особенно учитывая отсутствие боли в груди, я предположил, что инверсия зубца Т на ЭКГ № 1 вряд ли свидетельствует об остром или недавнем сердечном приступе.
• Очевидно, необходимо установить причину аномалий ST-T на ЭКГ № 1, для чего, как мне кажется, эхокардиография почти наверняка даст ключевые ответы.

Более типичная ЭКГ-картина при апикальной гипертрофической кардиомиопатии (АГКМП):

Я добавил нижнюю запись к рисунку 1 — в качестве иллюстрации типа ЭКГ, которая сразу же заставляет меня рассматривать АГКМП, пока не будет доказано обратное.

• Как указано в превосходной статье Hughes et al, на которую ссылался доктор Носсен в своем обсуждении, не во всех случаях АГКМП проявляются гигантские зубцы Т и заметно увеличенная амплитуда QRS (зубцы Т 8 и 9 мм в отведениях V4 и V5 не соответствуют критерию гигантского зубца Т ≥10 мм — а амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка на этой нижней записи удовлетворяется только в отведении aVL).
• Несмотря на ограничения, указанные выше, вторая запись на рисунке 1 просто «выглядит» как АГКМП, потому что: i) Хотя она немного не соответствует амплитудным ЭКГ-критериям гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях — амплитуда зубца R в грудном отведении все еще «выглядит» достаточно высокой, QRS кажется слегка расширенным — и отведение aVL удовлетворяет амплитудным критериям; и, ii) Выпуклая (но не приподнятая) форма сегмента ST с непропорционально глубокими, симметрично инвертированными зубцами Т в отведениях V4, V5, V6 выражена гораздо сильнее, чем обычно наблюдается при простой гипертрофии левого желудочка.

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ и сравнил ее с начальной ЭКГ из сообщения от 28 декабря 2023 года в блоге об ЭКГ.

==============================

Что насчет формы ST-T при «перегрузке» левого желудочка?

Я завершаю свои размышления о сегодняшнем захватывающем случае схематической иллюстрацией на Рисунке 2, которую я впервые нарисовал десятилетия назад, чтобы упростить диапазон возможных форм сегмента ST-T для того, как может выглядеть «перегрузка» или «эквивалент» перегрузки левого желудочка.

• Подпись к Рисунку 2 говорит сама за себя.
• Суть, на которую я хотел бы обратить внимание, описана в разделе «Предостережение» внизу легенды к рисунку. Хотя «чистая гипертрофия левого желудочка» теоретически будет проявляться более асимметричной морфологией ST-T, как показано на рисунке «C» (с медленным нисходящим и более быстрым восходящим наклоном), я наблюдал бесчисленное количество пациентов с выраженной гипертензией и/или различными формами кардиомиопатии, у которых наблюдалось высокие амплитуды, характерные для гипертрофии левого желудочка, с идеально симметричной инверсией зубца T в боковых отведениях, как показано на рисунке «D». По моему опыту, вид ST-T, подобный морфологии «D», не исключает «перегрузку» левого желудочка и/или перегрузку левого желудочка в сочетании с ишемическим компонентом.

Рисунок 2: Иллюстрация и описание «перегрузки» левого желудочка и «эквивалента» перегрузки.

Как бы вы интерпретировали такую инверсию зубца Т? И что такое «невинный свидетель» на ангиограмме?

Автор: Магнус Носсен (How would you interpret these T wave inversions? And what is an “innocent bystander” on angiogram?)

Я просматривал ЭКГ за компьютером, когда наткнулся на сегодняшний случай. У меня ограниченная информация об исходе. Я знаю только, что пациенту около 30 лет, и ему была проведена ЧКВ левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Было отмечено умеренное повышение уровня тропонина.

Приведенная ниже ЭКГ была записана после ЧКВ. Как бы вы описали наблюдаемые изменения, и ожидаете ли вы, что эти изменения постепенно исчезнут со временем или сохранятся?

ЭКГ № 1

На ЭКГ - синусовый ритм примерно 65 в минуту с узким комплексом QRS. В прекардиальных отведениях наблюдаются инверсия зубца Т, наиболее выраженная в V3-V4.

После прочтения см. интерпретацию доктора Смита внизу.

После процедуры реперфузии наиболее вероятным объяснением появления предполагаемой новой инверсии зубца Т является то, что она отражает изменения, связанные с реперфузией.

Однако существует множество потенциальных причин инверсии зубца Т. Паттерны инверсии Т трудно различить, и для уверенной интерпретации ЭКГ необходим опытный специалист. Иногда очень полезны серийные ЭКГ и сравнение с предыдущими ЭКГ. Иногда такая инверсия действительно неспецифична или неинформативна.

Некоторая информация и примеры различных причин инверсии зубца Т

Инверсия Т может преобладать в правых отведениях, левых отведениях или может быть распространена и глобально распределена на ЭКГ. В общих чертах можно сказать, что инверсия Т, преобладающие в правых отведениях V1-V3, с большей вероятностью отражают патологию правого желудочка, тогда как инверсия Т, преимущественно наблюдаемая в боковых отведениях, с большей вероятностью представляет патологию левого желудочка. Распространенная инверсия Т может иметь множество причин, некоторые из которых находятся «вне» сердца.

Внешние причины инверсии зубца Т включают, помимо прочего, внутричерепную патологию, которая может приводить к гигантской инверсии зубца Т, включая «Признак Кайзеровского шлема». Другой внешней причиной инверсии зубца Т является стресс-индуцированная кардиомиопатия, также называемая кардиомиопатией Такоцубо. Это клиническое состояние вызвано чрезмерной реакцией сердца на катехоламины и активацией вегетативной нервной системы.

Реперфузионные зубцы Т могут наблюдаться в разных отведениях, поскольку соответствуют коронарному распределению. Реперфузионные зубцы Т динамичны, постепенно изменяются и обычно исчезают через несколько часов или дней. В качестве примера динамического характера ОКС и эволюции реперфузионных зубцов Т можно привести этот недавний случай. А вот недавний пример псевдонормализации.

Преимущественно правосторонняя (V1–V3) инверсия зубца Т распространена в педиатрической популяции и являются физиологическим признаком для этой группы пациентов. Этот паттерн может наблюдаться и у взрослых и называется персистирующими ювенильными зубцами Т. Инверсия зубца Т справа также может наблюдаться при острой перегрузке правого желудочка, чаще всего вследствие острой легочной эмболии. Инверсия зубца Т справа также встречается при других причинах, таких как жировая эмболия или острая гипоксическая вазоконстрикция при ХОБЛ или обострении астмы. Хроническая инверсия зубца Т справа наблюдается при гипертрофии правого желудочка (ГПЖ), а также при аритмогенной кардиомиопатии, хронической перегрузке правого желудочка давлением и хронической объемной перегрузке правого желудочка.

Преимущественная инверсия зубца Т слева (V4–V6 и боковые отведения I, aVL) наблюдается при ГЛЖ и (апикальной) гипертрофической кардиомиопатии. Более распространенная инверсия зубца Т может наблюдаться при приступах Стокса-Адамса, кардиомиопатии Такоцубо, артефактах или цереброваскулярных нарушениях. Кроме того, инверсия зубца Т может быть вторичной по отношению к широким комплексам QRS, включая блокаду ветвей пучка Гиса, ритмы, вызванные стимуляцией, желудочковые экстрасистолы и преждевременное возбуждение.

Вернемся к случаю. Когда я впервые увидел ЭКГ №1, я не был уверен, что она специфична для реперфузии. Трудно точно объяснить почему. Инверсия зубца Т происходит в начале интервала QT, а комплекс QRS имеет довольно высокую амплитуду. Я не думал, что ЭКГ отражает зубцы Т при реперфузии Wellens, и что стеноз, леченный в рентгеноперационной, вероятно, не связан с изменениями ЭКГ. Я показал запись доктору Херману и доктору Смиту, и оба ответили, что они тоже считают, что это, вероятно, имитация Wellens. Модель искусственного интеллекта Queen of Hearts также не классифицировала это как паттерн реперфузии, дав очень низкий прогнозируемый балл реперфузии.

Прогнозируемые баллы QoH

Различные результаты модели для ЭКГ №1. Значение aOMI (активный ИМО) представлено сине-серой точкой. Если прогнозируемый балл для aOMI > 0,5, QoH покажет активный ИМО. Как видите, значение близко к нулю. Если прогностический балл для mACS repf (фиолетовая точка) > 0,5, модель классифицирует ЭКГ как ИМбп высокого риска (=реперфузированный ИМО). Как видите, балл реперфузированного ИМО < 0,1.

Так совпало, что пока мы обсуждали ЭКГ № 1, доктор Смит получил еще одну запись с похожей картиной. Вот клиническая информация, которую он получил: «20-летний мужчина без предшествующего анамнеза заболеваний обратился с болью в эпигастральной области в течение 3 дней. ЭКГ в приемном отделении».

ЭКГ № 2 (другой пациент)

Отправитель использовал QoH для интерпретации ЭКГ и был очень удивлен, что модель ИИ не отметила инверсию зубца Т на этой ЭКГ как «ИМбп высокого риска».

Ниже приведена интерпретация ЭКГ № 2 моделью Queen of Hearts. Модель ИИ не интерпретирует эту ЭКГ как вызывающую опасения активный или реперфузированный ОМО.

Почему ни одна из этих ЭКГ не отражает реперфузию?

ЭКГ, представленные в сегодняшнем случае, немного похожи на доброкачественную инверсию зубца Т (BTWI), но немного отличаются. Во-первых, при BTWI обычно наблюдаются выраженные зубцы J, которые не так заметны в сегодняшних примерах ЭКГ.

Для первого пациента предыдущие или серийные ЭКГ позволили бы уточнить, имела ли инверсия зубца Т какой-либо компонент реперфузии. Я предполагаю, что ЭКГ осталась бы в основном неизменной, но для уверенности необходимы серийные ЭКГ. Думаю, это был бы единственный способ оценить, способствовала ли реперфузия изменениям на ЭКГ. К сожалению, ни серийные записи, ни предыдущая ЭКГ для сравнения не были доступны. Что заставило меня предположить, что это, вероятно, не вызвано реперфузией, так это морфология сегмента ST и зубца Т, а также большое положительное отклонение, возникающее после инверсии зубца Т в отведениях V3-V5. Эти положительные отклонения, вероятно, представляют собой зубцы U. По моему опыту, такие большие зубцы U встречаются редко, и я не наблюдал их при реперфузии.

ЭКГ-картина, показанная во втором сегодняшнем случае, более явно доброкачественная. Эта картина обычно наблюдается у молодых мужчин и характеризуется высокими амплитудами. Снова отмечаются выраженные зубцы U и короткий интервал QTc, при этом инверсия зубца Т происходит «раньше». Следует отметить, что эта инверсия зубца Т асимметрична. Зубцы Т при реперфузии, особенно на поздних стадиях, обычно более симметричны, чем наблюдаемые на ЭКГ, представленных в этом сообщении. Второй пациент исключен по результатам серийных анализов на тропонины. Эта ЭКГ-картина не требует дополнительного обследования.

Смит: Что заставляет меня очень скептически относиться к волнам Велленса, так это: 1) большие зубцы U и 2) большие амплитуды зубца R в отведениях V4-5. Я много раз видел эту картину и, кажется, уже писал о ней раньше (см. ниже).

Смит: Почему это важно? Разве повышенный уровень тропонина и поражение ЛПНА не доказывают, что это синдром Welelns? Не обязательно! Повышенный уровень тропонина может быть обусловлен многими причинами, включая как не связанные с ОКС этиологии, так и поражение другой артерии. ЭКГ подсказала интервенционному кардиологу, что это поражение левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Но поражение ЛПНА, в отношении которого проводилось вмешательство, могло быть «невинным свидетелем». Невинный свидетель — это стенотическое поражение, которое интервенционный кардиолог считает виновником, хотя это не так. Именно поэтому важно распознавать такие паттерны — они могут изменить тактику лечения. Единственное, что могло бы убедить меня в том, что эта ЭКГ отражает реперфузию ЛПНА, — это если бы наблюдалась динамика на последующих серийных ЭКГ (чего у нас нет).

Что такое «невинный свидетель»? См. это сообщение: Передний ИМО. Что показывает ангиограмма?

Этот тип инверсии зубца Т не следует путать с двусторонними раздвоенными зубцами Т (см. отведение V2).

Смит: Наконец, еще один пример, который, как мне кажется, взят из блога Смита об ЭКГ (возможно, я нашел его на чьем-то другом сайте. Если так, пожалуйста, сообщите мне).

==========================================

Уроки

1. Хотя инверсия зубца Т может быть неспецифичной, изучение различных паттернов инверсии зубца Т значительно поможет вам наилучшим образом вести пациентов.
2. Знание того, какие паттерны инверсии зубца Т являются доброкачественными, позволит сократить количество ненужных исследований и последующего наблюдения.
3. Многие типы инверсии зубца Т носят динамический характер. Серийные ЭКГ, сравнение с предыдущими ЭКГ пациента и оценка с помощью эхокардиографии часто оказываются очень полезными при оценке паттернов инверсии зубца Т.

==========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Представьте, что вам показывают ЭКГ на рисунке 1 и говорят, что эта запись была сделана в рамках медицинского осмотра перед приемом на работу у здорового молодого мужчины без симптомов. Учитывая этот клинический сценарий:

— Как бы ВЫ интерпретировали эту запись? —

Рисунок 1: Сегодняшняя ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал оригинальную ЭКГ с помощью PMcardio).

==========================================

Мои мысли:

Если бы мне сказали, что ЭКГ на рисунке 1 была записана у здорового молодого мужчины без симптомов, я бы заподозрил, что эта запись представляет собой доброкачественный вариант реполяризации, потому что:

• Она «выглядит» как доброкачественный вариант реполяризации.
• Ритм синусовый. Интервал PR нормальный, комплекс QRS узкий, и, если уж на то пошло, интервал QTc выглядит относительно коротким. Ось во фронтальной плоскости нормальная. В зависимости от возраста этого пациента, относительно большая амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях может (или не может) соответствовать признаку гипертрофии левого желудочка.
• Зубцы Q отсутствуют, а прогрессия зубца R совершенно нормальная (с выраженным зубцом R в отведении V3 — и нормальной переходной зоной между отведениями V3 и V4).
• Наиболее примечательным является обнаружение инверсии зубца Т в нескольких отведениях, но это связано со следующими признаками:
• Безопасная картина в отведении V3, где в этом отведении с наиболее глубокой инверсией зубца Т наблюдается очень плавная выпуклость сегмента ST с небольшим подъемом ST (и подъемом конечного зубца U).
• Столь же доброкачественная картина в отведении V4, где глубокая инверсия зубца Т сопровождается значительной амплитудой зубца R, минимальным зубцом S (и подъемом конечного зубца U).
• Плавный «переход» в соседних отведениях, ведущих к этим доброкачественно выглядящим отведениям V3, V4 и от них (т.е. в отведениях V1, V2 и V5, V6).
• Не более чем умеренные неспецифические отклонения сегмента ST-T в отведениях от конечностей.
• Мое впечатление от рисунка 1: Учитывая вышеизложенную историю болезни, если бы эта ЭКГ попала ко мне на стол, я бы заподозрил, что эта запись представляет собой форму доброкачественной инверсии зубца Т (BTWI). Тем не менее, я бы однозначно рекомендовал клиническую корреляцию (т.е., целенаправленный опрос, чтобы убедиться, что пациент активен и действительно не имеет симптомов, а также тщательную аускультацию сердца, чтобы исключить шумы). Я мог бы порекомендовать эхокардиографию для подтверждения отсутствия скрытых структурных аномалий, но я бы заподозрил синдром «доброкачественную инверсию Т» (см. ниже в моем ДОПОЛНЕНИИ).

==========================================

Вернемся к сегодняшнему случаю:

Теперь представьте, что вам говорят, что эта же ЭКГ (которую я снова воспроизвел на Рисунке 2) была записана у мужчины в возрасте около 30 лет, который обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди, и у которого было обнаружено умеренное повышение уровня тропонина, что послужило поводом для катетеризации сердца с ЧКВ по поводу поражения левой передней нисходящей артерии. Вам не предоставляется никакой дополнительной клинической информации, кроме того, что ЭКГ на Рисунке 2 была записана после ЧКВ. Учитывая этот клинический сценарий (который, по сути, является историей болезни, предоставленной доктором Носсеном для первого пациента, к которому он обратился).

— Как бы ВЫ теперь интерпретировали ЭКГ на Рисунке 2? —

==========================================

Рисунок 2: Взгляните еще раз на сегодняшнюю ЭКГ — теперь, учитывая, что этот мужчина 30 лет обратился с жалобами на боль в груди, что у него наблюдалось умеренное повышение уровня тропонина и что ему была проведена ЧКВ по поводу «виновной» ЛПНА, а эта ЭКГ представляет собой первую запись после ЧКВ.

Мои соображения по поводу ЭКГ на рисунке 2:

Это та же ЭКГ, что и на рисунке 1, но, учитывая предоставленную нам альтернативную историю болезни (в которой у этого пациента наблюдалась новая боль в груди, умеренное повышение уровня тропонина и была проведена ЧКВ по поводу «виновной» ЛПНА — при этом данная ЭКГ является записью после ЧКВ), я бы предположил, что по крайней мере часть инверсии зубца Т в грудном отведении представляет собой компонент реперфузии после ЧКВ.

• Я все же считаю, что общая картина ЭКГ на рисунке 2 выглядит несколько необычно для реперфузии «виновного» поражения ЛПНА, учитывая нормальную прогрессию зубца R с большой амплитудой и эти диффузные изменения сегмента ST-T вскоре после ЧКВ — но изменения в нижних отведениях могут представлять собой реципрокные изменения — и, учитывая описание клинических данных и результатов катетеризации, у этого пациента должно было быть поражение ЛПНА, которое было реперфузировано с помощью ЧКВ — поэтому, по крайней мере, часть этой инверсии зубца T может представлять собой изменения, связанные с реперфузией.
• Я бы сделал все возможное, чтобы найти в медицинской карте пациента предыдущую запись, сделанную до сегодняшнего дня.
• Я бы поискал сегодняшнюю медицинскую карту (т.е. должна быть более ранняя ЭКГ, сделанная в приемном отделении или в отделении неотложной помощи до проведения катетеризации!).
• Моё впечатление от рисунка 2: Я бы предположил, что у этого молодого взрослого мужчины может быть какая-то форма предшествующего варианта реполяризации, на фоне которой некоторые изменения в виде инверсии зубца Т, которые мы видим на рисунке 2, представляют собой наложенные изменения реперфузии после ЧКВ.

==========================================

ДОПОЛНЕНИЕ: Ключевые особенности ЭКГ, указывающие на доброкачественную инверсию зубца Т

Ниже я привожу выдержку из своего комментария в публикации Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями — 9 критериев, выведенных за эти годы докторами Вангом и Смитом как указывающие на доброкачественную инверсию зубца Т. С опытом распознавание этих критериев становится автоматическим, но до тех пор, пока этот опыт не будет достигнут, обращение к следующему списку из этих 9 критериев может оказаться бесценным. (ПРИМЕЧАНИЕ: После каждого критерия в скобках указаны данные, относящиеся к сегодняшней ЭКГ):

• Критерий № 1: Относительно короткий интервал QT (предполагая, что округлое приподнятое положительное отклонение после инверсии зубца Т в отведениях V3, V4, V5 представляет собой зубец U — QTc составляет всего около 400 мс).
• Критерий № 2: В отведениях с инверсией зубца Т часто наблюдаются очень отчетливые зубцы J (не наблюдаются на сегодняшней ЭКГ…).
• Критерий № 3: Инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V3-V6 — что контрастирует с синдромом Велленса, при котором инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V2-V4 (инверсия зубца Т на сегодняшней ЭКГ максимальна в отведениях V3, V4, V5).
• Критерий № 4: Инверсия зубца Т не развивается и, как правило, стабильна во времени — что контрастирует с синдромом Велленса, который всегда развивается. (К сожалению, в сегодняшнем случае у нас нет этой информации…).
• Критерий № 5: В грудных отведениях с инверсией зубца Т часто наблюдается некоторый подъем сегмента ST (небольшое повышение сегмента ST наблюдается в отведениях V2, V3 сегодняшней ЭКГ).
• Критерий № 6: В правых грудных отведениях часто наблюдается подъем сегмента ST, типичный для классической ранней реполяризации (отсутствует на сегодняшней ЭКГ…).
• Критерий № 7: Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S (в отведениях V5, V6 сегодняшней ЭКГ наблюдаются лишь очень небольшие зубцы S).
• Критерий № 8: Инверсии зубца Т в боковых грудных отведениях V4-V6 предшествует высокая амплитуда зубца R (на сегодняшней ЭКГ наблюдается нормальная прогрессия зубца R — и зубцы R в отведениях V4-V6 довольно высокие!).
• Критерий №9: Отведения II, III и aVF также часто демонстрируют инверсию зубца Т (нижние отведения на современной ЭКГ показывают выпрямление сегмента ST с небольшим снижением — но не инверсию зубца Т, сравнимую с той, что наблюдается в грудных отведениях; вместо этого — отведения I, aVL показывают некоторое смещение сегмента ST и инверсию зубца Т…).

==========================================

Критерий № 10: Основываясь на сегодняшней ЭКГ и комментариях докторов Носсена и Смита выше, я добавлю 10-й критерий в пользу BTWI = большие положительные зубцы U на ЭКГ у молодого взрослого в сочетании с большей амплитудой QRS и «доброкачественно выглядящими» ST-T (поскольку большие положительные зубцы U в этом контексте обычно не связаны с реперфузионными зубцами T).