4 пациента с подъемом сегмента ST, инфекцией и повышенным уровнем тропонина: у кого окклюзионный инфаркт миокарда, а у кого миокардит?

Мэтью МакАртур и Джесси Макларен (4 patients with ST elevation, infection, and elevated troponin: which is Occlusion MI and which is myocarditis?)

4 пациента поступили с подъемом сегмента ST, активной инфекцией с лихорадкой или без нее и повышенным уровнем тропонина. У кого из них был истинный ИМпST, а у кого миокардит?

Пациент 1: 70 лет, проходит химиотерапию, поступил с лихорадкой, тошнотой/рвотой и уровнем высокочувствительного тропонина I 7000 нг/л

–

Пациент 2: 55 лет, недавно кашлял и озноб, поступил с ощущением давления в груди в течение 6 часов

–

Пациент 3: 25 лет, недавно переболел стрептококковой инфекцией, поступает с острой болью в груди

–

Пациент 4: Здоровый 30-лет, недавно перенес гастроэнтерит, с острой болью в груди, которая носила позиционный характер и была плевритической. Компьютерная интерпретация указала *Острый инфаркт миокарда/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST*.

ИМпST против миокардита

Критерии ИМпST имеют высокий уровень ложноположительного срабатыванияи, т.е. определяют ИМпST без виновного поражения. Их можно стратифицировать по предотвратимым ложноположительным результатам (например, тропонин-отрицательный, когда ЭКГ имеет идентифицируемую причину подъема ST, не связанную с ОКС, например, ранняя реполяризация, перикардит, ГЛЖ, БЛНПГ без модифицированных критериев Сгарбосса), и соответствующим ложноположительным, когда диагноз требует ангиографии для исключения острой коронарной окклюзии (например, тропонин-положительный с подъемом ST из-за Такоцубо, спонтанной диссекции коронарной артерии, вазоспазма). Королева Червей (QoH) может уменьшить предотвратимые ложноположительные результаты, включая все случаи перикардита в этом исследовании.

Миокардит представляет собой более сложную задачу, поскольку тропонин положителен, и при нем может наблюдаться ряд изменений ЭКГ – от неспецифического до диффузного подъема ST, такого как перикардит, до регионарных/реципрокных изменений ST, которые имитируют истинно положительный ИМпST. Но последний является ангиографическим диагнозом исключения, в том числе у молодых пациентов (у которых может возникнуть острая коронарная окклюзия или диссекция), у пациентов без факторов риска (до первого события) и у пациентов с вирусными продромами (которые являются протромботическими). После первоначального обследования, включая ЭКГ, тропонин и эхо, экспертный консенсус ACC 2024 года по оценке миокардита рекомендует «исключать обструктивную ишемическую болезнь сердца с помощью коронарной ангиографии (инвазивной или с помощью КТ), если это клинически целесообразно», с последующей диагностикой с помощью МРТ сердца.

Новое исследование показало, что QoH может с высокой специфичностью идентифицировать воспалительные миоперикардиальные синдромы как не-ИМ. Обратные случаи, которые были положительными по критериям ИМпST, но не имели признаков ИМО, выявленных с помощью QoH, преимущественно демонстрировали диффузные нетерриториальные воспалительные паттерны. Специфичность была выше для перикардита, чем для миокардита, с большим количеством ложноположительных результатов QoH для миокардита, чем для перикардита, что вполне соответствует действительности. Другими словами, качество медицинской помощи может помочь стратифицировать воспалительные миоперикардиальные синдромы на предотвратимые ложноположительные ИМпST без признаков ИМО (которые все еще могут потребовать исключения обструктивной коронарной болезни, но не обязательно с помощью экстренной ангиографии) и соответствующие ложноположительные ИМпST с ЭКГ, которые имитируют ИМО и остаются ангиографическим диагнозом исключения.

Вернемся к случаям

Пациент 1: 70-летний пациент, получающий химиотерапию, обратился с лихорадкой, тошнотой/рвотой и уровнем высокочувствительного тропонина I 7000 нг/л.

Наблюдается умеренная элевация сегмента ST в нижнебоковой области, II>III, без реципрокных изменений сегмента ST в aVL (что делает нижний ИМО крайне маловероятным) и реципрокными изменениями только в aVR. Из-за критериев ИМпST+ повышения уровня тропонина была активирована катетеризация, но QOH не обнаружила признаков ИМО. Коронарные артерии были в норме, пиковый уровень тропонина составил 9000. Эхокардиография показала гипокинезию нижнебоковых стенок, а МРТ сердца выявила перикардиальный отек и выпот. Диагноз: миоперикардит. ЭКГ при выписке показала нормализацию:

Пациент 2: 55 лет, недавно наблюдались лихорадка и озноб, в течение 6 часов ощущалось давление в груди.

Наблюдается синусовая тахикардия, зубцы Q в передней стенке с подъемом сегмента ST и острейшие зубцы T, без изменений в боковых или нижних отделах – что соответствует окклюзии среднего сегмента ЛПНА, идентифицированной как ИМО по данным QoH. Катетеризация: 100% окклюзия среднего сегмента ЛПНА. Первый уровень hs-trop I составил 1000 нг/л, пиковое значение 90 000, эхокардиография показала передний гипокинез. Также тест на COVID-19 дал положительный результат. ЭКГ при выписке показала сохраняющиеся передние зубцы Q и реперфузионную инверсию зубца T:

Смит: первая ЭКГ в этом случае мне совсем не похожа на миокардит, и причина в том, что зубцы T острейшие. При миокардите наблюдается подъем сегмента ST, но не острейшие зубцы T. В некоторых случаях ИМО также отсутствуют острейшие зубцы Т, и именно такие случаи могут быть либо ИМО, либо миокардитом. Но если присутствуют острейшие/коронарные зубцы Т, это ИМО, пока не доказано обратное!

Пациент 3: 25 лет, недавно перенес стрептококковую инфекцию, обратился с острой болью в груди.

Наблюдается нижняя элевация сегмента ST с реципрокной депрессией сегмента ST в aVL и умеренной депрессией сегмента ST в передних отделах – что вызывает опасения по поводу нижне-заднего ИМпST(+)ИМО, что было отмечено QOH как ИМО. Соответственно, была активирована катетеризация сердца, которая исключила острую коронарную окклюзию. Первый уровень hs-trop I составил 500, пиковое значение – 7000 нг/л. Эхокардиография была в норме, без региональных нарушений подвижности стенок или перикардиального выпота. МРТ сердца показала нижнелатеральное субэпикардиальное усиление с прилегающим небольшим перикардиальным выпотом. Диагноз: миокардит. ЭКГ при выписке показала нормализацию:

Пациент 4: Здоровый 30-летний пациент, недавно перенесший гастроэнтерит, с острой болью в груди, которая носила позиционный характер и сопровождалась плевритом. Компьютерная интерпретация показала *Острый инфаркт миокарда/инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST*.

Наблюдаются последовательные подъемы сегмента ST в нижних отведениях и боковых прекардиальных отведениях. В отведении aVL отмечается реципрокная депрессия сегмента ST. Конечно, это вызывает опасения по поводу нижнебокового инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Врач скорой помощи поставил диагноз инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и оценкой по шкале AI 87%.

Из-за возраста и вирусного продрома пациенту за 80 минут до обследования в приемном отделении был назначен аспирин, и с тех пор интенсивность боли в груди снизилась с 8/10 до 1/10. Повторная ЭКГ:

Сохраняется подъем сегмента ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией в отведении aVL, но теперь наблюдается инверсия терминального зубца T в отведении III, что характерно для реперфузированного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST – врач скорой помощи поставил диагноз реперфузированного инфаркта миокарда с оценкой по шкале AI 51%. Прикроватное ультразвуковое исследование показало нормальную фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), отсутствие перикардиального выпота, отсутствие явных нарушений сократимости миокарда, в целом нормальный правый желудочек без перегрузки. Высокочувствительный тропонин I составил 4000 нг/л (норма <20).

Я посчитал наиболее вероятным диагнозом вирусный миокардит, но острый (возможно, реперфузированный после применения аспирина) нижний инфаркт миокарда не исключался, особенно на основании данных ЭКГ, поэтому я вызвал дежурного врача по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. После изучения случая и ЭКГ врач посчитал, что экстренная катетеризация не требуется, и посоветовал обратиться к терапевту для медикаментозного лечения миокардита, а не «инфаркта миокарда без подъема сегмента ST». Затем пациента осмотрел дежурный терапевт, который посчитал, что случай наиболее соответствует миоперикардиту. Пациент был госпитализирован и получал лечение НПВП и колхицином. Уровень тропонина достиг пика в 11 000 на следующий день, а уровень С-реактивного белка (СРБ) первоначально был незначительно повышен и составлял 19 (норма <5), после чего в стационаре снизился до 12. Эхокардиография, проведенная в стационаре, подтвердила нормальную функцию обоих желудочков без перикардиального выпота и нарушений подвижности стенок. Пациент был выписан через несколько дней с планом повторной амбулаторной эхокардиографии через несколько недель.

Однако ангиография или коронарная КТ не были выполнены для исключения обструктивной коронарной болезни, а МРТ сердца не была подтверждена для подтверждения миокардита. Это рискованное решение — предполагать вирусную инфекцию, леченную противовоспалительными препаратами, вместо того, чтобы исключить тромботическую окклюзию, которая может спонтанно реперфузироваться, но так же легко может спонтанно реокклюзироваться.

Смит: динамика, с быстрым исчезновением боли и инверсией зубца Т в конце, в этом последнем случае практически диагностична и совершенно не типична для миокардита. Существует очень высокая вероятность того, что это острый окклюзионный ИМ с реперфузией. Я подозреваю, что должных мер предосторожности не было предпринято из-за молодого возраста пациента.

ИМО не редкость у молодых пациентов, и даже у молодых женщин.

Обратите особое внимание на этот случай: Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией».

Уроки:

• Молодой возраст, отсутствие факторов риска или вирусная продрома не исключают острую коронарную окклюзию — см. эти случаи подростка с окклюзией ЛПНА (Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией») и 30-летнего пациента с транзиторным ИМО (Боль в груди и вот такая ЭКГ. Ангиограмма полностью нормальная. Это миокардит?).
• (Мио)перикардит с «критериями ИМпST», но без признаков ИМО, — это предотвратимый ложноположительный ИМпST.
• (Пери)миокардит с «критериями ИМпST», имитирующий ИМО, остается ангиографическим диагнозом исключения.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В начале моей подготовки, а затем и в качестве молодого преподавателя, меня «захватил» острый перикардит с его ожидаемым развитием в течение 4 конкретных стадий (= Диффузная элевация сегмента ST — Псевдонормализация — Диффузная инверсия зубца T — и возвращение к нормальной ЭКГ). В конце концов я понял реальность:

• Чистый острый перикардит редко встречается в клинической практике. Гораздо чаще в качестве обращения в отделение неотложной помощи проявляется острая ишемия/острый инфаркт миокарда — настолько часто, что изречение доктора Смита: «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента» — звучит у меня в голове как «мантра» каждый раз, когда я задумываюсь о диагнозе острого перикардита. А затем, когда я ищу дальше, я почти всегда прихожу к выводу, что у пациента нет перикардита. Конечно, мы опубликовали в блоге доктора Смита случаи истинного перикардита. Но эти случаи «чистого» перикардита редки.
• Вместо этого, в большинстве случаев — вместо «чистого» перикардита или «чистого» миокардита — у пациента миоперикардит (то есть некоторая комбинация, затрагивающая как перикард, так и миокард).
• Миоперикардит встречается чаще, чем «чистый» перикардит, хотя среди пациентов, обращающихся за неотложной помощью, миоперикардит всё ещё встречается гораздо реже, чем острые коронарные синдромы.
• Несмотря на вышеизложенные истины, острый перикардит по-прежнему диагностируется избыточно. Это досадно, поскольку заболеваемость и смертность от пропуска случая «чистого» перикардита относительно незначительны по сравнению с потенциально опасной для жизни ошибкой классификации острого ИМО как «перикардита».
• Подчеркну: последствия пропуска острого миоперикардита не являются незначительными; но они всё же меньше, чем от пропуска острого ИМО.

==================================

О сегодняшнем сообщении…

Доктор Макларен проверяет вышеизложенные концепции на практике, предлагая нам выбрать между миоперикардитом и острым ИМО на основе 4 клинических случаев и сопровождающих их начальных ЭКГ. В качестве подтверждения — я еще раз повторю основные Уроки, которые я сделал из превосходной презентации доктора Макларена:

• Мы должны признать, что у пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с болью в груди, первоначальная ЭКГ сама по себе может не позволить исключить острый коронарный эпизод. Это связано с тем, что острый миокардит обычно сопровождается повышением уровня тропонина и изменениями на ЭКГ, которые могут имитировать острый окклюзионный инфаркт миокарда. Для дифференциации может потребоваться катетеризация сердца, и в таких случаях вполне уместно активировать рентгеноперационную.
• В тех случаях, когда данные первоначальной ЭКГ позволяют минимизировать вероятность острого сердечного приступа, лучшим признаком, пожалуй, является ЭКГ, похожая на ЭКГ пациента № 1, когда полное отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL практически исключает вероятность острого нижнего окклюзионного инфаркта миокарда (т.е., когда ЭКГ совершенно не соответствует ожидаемой анатомической картине острой окклюзии данной «виновной» артерии).
• Для подтверждения или исключения острого коронарного события могут потребоваться дополнительные исследования (например, серийные ЭКГ; серийные измерения тропонина; прикроватная эхокардиография) — однако ложноположительной активации катетеризации часто можно избежать, не активируя ее немедленно, если первоначальная ЭКГ не указывает на окклюзию конкретной «виновной» артерии.
• Если у врача остаются сомнения, то было показано, что оценка (QoH) очень точна и помогает различать инфаркт миокарда от его отсутствия (т.е. врач может быть уверен в своем решении не активировать катетеризацию немедленно, если QoH также показывает «ИМО отсутствует»).
• Анамнез крайне важен! Хотя распространенность перикардита и миоперикардита низка среди всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью с болью в груди, — молодой возраст и наличие в анамнезе лихорадки, вирусной симптоматики, травмы грудной клетки, приема определенных лекарственных препаратов (например, химио- или иммунотерапии, или препаратов, вызывающих системную красную волчанку и имеющих известную связь с предрасположенностью к миоперикардиту) — должны, по крайней мере, повысить нашу настороженость относительно миоперикардита как к возможной причины (как и молодой возраст и вирусная продрома, которые снизили вероятность острого ИМО у пациента №4).

==================================

Заключение:

• Мы стремимся сделать все возможное для постановки окончательного диагноза, всегда помня (как говорил доктор Макларен), что «молодой возраст, отсутствие факторов риска и даже вирусный продромальный период не исключают острую коронарную окклюзию».
• В результате, исключение острой коронарной окклюзии часто включает в себя серийные ЭКГ, серийные анализы на тропонин и прикроватную эхокардиографию.
• Иногда до выписки пациента домой может потребоваться коронарная КТ, МРТ сердца и даже катетеризация сердца.

==================================

80-летняя женщина с жжением в эпигастральной области и ранее диагностированной блокадой левой ножки пучка Гиса

Автор - Джесси Макларен (80 year-old female with epigastric burning and previously diagnosed LBBB)

80-летняя женщина с анамнезом диабета и аортокоронарного шунтирования вызвала скорую помощь из-за жжения в эпигастральной области, продолжавшегося 2 часа и не прошедшего после нитроглицерина. АД составляло 130/60, ЧСС — 50. ЭКГ, показала «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST», поэтому пациентку доставили в ближайшую клинику с возможностью катетеризации. По прибытии на ЭКГ была выявлена блокада левой ножки пучка Гиса. Что вы думаете?

Что вы думаете?

Имеется эктопическая предсердная брадикардия (инвертированный зубец P в нижних отведениях) и блокада левой ножки пучка Гиса, как указано в окончательной интерпретации. Но также имеется конкордантный подъем сегмента ST в III отведении (с реципрокным изменением в aVL) = положительный критерий Сгарбосса.

В рентгеноперационной возникли трудности с получением сосудистого доступа, поэтому необходимость процедуры была пересмотрена. В качестве аргументов было сказано, что у пациентки были следующие признаки: 1) отсутствие боли в груди, 2) анамнез блокады левой ножки пучка Гиса, 3) лишь умеренная элевация сегмента ST в одном отведении на фоне широкого комплекса QRS, и 4) отсутствие явных региональных нарушений подвижности стенок сердца по данным УЗИ. Поэтому наличие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST было расценено как «маловероятное» и пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии для наблюдения.

Однако:

• Острый коронарный синдром без боли в груди — очень типичное проявление у пожилых женщин с сахарным диабетом.
• УЗИ может пропустить незначительные новые региональные нарушения подвижности стенок сердца, особенно у пациентов с предшествующим аортокоронарным шунтированием и блокадой левой ветви пучка Гиса.
• Хронология блокады левой ветви пучка Гиса не имеет отношения к интерпретации ЭКГ при инфаркте миокарда. Вопрос лишь в том, имеются ли модифицированные критерии Сгарбосса, обладающие высокой (80%) чувствительностью и очень высокой (99%) специфичностью, требующие анализа только одного отведения. Как показывает QOH, имеется только одно отведение с подъемом сегмента ST, но наблюдается реципрокная депрессия сегмента ST в отведении aVL и избыточно дискордантная депрессия сегмента ST в отведении I. Таким образом, три отведения указывают на нижний ИМО, что также может объяснить брадикардию (из-за окклюзии ОА или ПКА).
• Таким образом, это похоже на нижний ИМО, что очень согласуется с ощущением жжения в эпигастральной области. Приблизительно 1/3 случаев нижнего ИМ сопровождаются дискомфортом в эпигастральной области. Поэтому дискомфорт в эпигастральной области является симптомом с высокой претестовой вероятностью, особенно если отсутствует болезненность в эпигастральной области.
• Вот модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI:

Первая версия Queen имела чувствительность 61% и специфичность 93% для ИМО при наличии блокады левой ножки пучка Гиса. Последние версии намного лучше.

В отделении интенсивной терапии первоначальные серийные уровни высокочувствительного тропонина I составляли 130 и 280 нг/л (норма <16 у женщин), и ЭКГ повторили:

Наблюдается улучшение нижней элевации ST, с инверсией зубца Т (двухфазной) в отведении III, согласующейся с реперфузией (или длительной окклюзии с завершающимся инфарктом миокарда!) и доказывает наличие ишемической динамики – однако QOH по-прежнему называет это ИМО на основании отведений III/aVL/I.

Повторный анализ на тропонин показал повышение до 2100, а повторная эхокардиография выявила аномалию движения нижней стенки сердца. Брадикардия у пациентки прогрессировала, появились синусовые паузы, чередующиеся с эктопией:

Для интерпретации QOH слишком мало комплексов, что приводит к неубедительному результату. Но у пациентки наблюдается явный инфаркт миокарда по повышению уровня тропонина, а также гемодинамическая нестабильность, требующая ангиографии независимо от ЭКГ, и новая аномалия движения стенки сердца на ЭКГ.

Пациентку повторно доставили в рентгеноперационную: окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) 100%, пиковое значение высокочувствительного тропонина I составило 47 000 нг/л (очень высокий показатель: у большинства пациентов с ИМпST он находится в диапазоне 5000-10 000; здесь он в 5-10 раз выше). ЭКГ при выписке показала разрешение первичных ишемических изменений и возвращение соответствующей дискордантности (которую QOH теперь интерпретирует как отсутствие признаков ИМО).

На основании претестовой вероятности, трех последовательных измерений уровня тропонина, ухудшения брадикардии и видимых региональных нарушений подвижности стенок сердца и интерпретации ЭКГ пациентка могла бы получить реперфузию на несколько часов раньше.

Выводы:

• Предварительная оценка: ОКС без боли в груди не является атипичным явлением. 80-летняя женщина, страдающая диабетом и жалующаяся на эпигастральную боль, имеет очень типичное проявление ОКС, и в сочетании с анамнезом АКШ это дает пациентке высокую претестовую вероятность.
• Тестирование: Модифицированные критерии Сгарбосса обладают очень высокой специфичностью, и QOH, обученный на ИМО, может помочь подтвердить это в сомнительных случаях. С другой стороны, тропонин — это зеркало заднего вида, которое показывает повреждения из прошлого, но дает ложно обнадеживающие результаты при острых состояниях, а POCUS может пропустить незначительные региональные нарушения подвижности стенок, особенно у пациента с ранее проведенным АКШ и блокадой левой ножки пучка Гиса.
• После теста: клиническое обследование (пожилая женщина с диабетом и анамнезом АКШ + жалобы на жжение в эпигастральной области) + ЭКГ (брадикардия + критерии Сгарбосса) = очень высокая послетестовая вероятность ИМО, требующая экстренной ангиографии независимо от результатов прикроватной эхокардиографии или первоначального уровня тропонина.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Оценка ЭКГ пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на предмет наличия острой ишемии всегда представляет собой сложную задачу — вспомните серию случаев БЛНПГ, которые мы представили в блоге об ЭКГ (см. мой комментарий в публикации Острая боль в груди с БЛНПГ и очевидным ОИМ, динамикой на серийных ЭКГ, но неоднократно пропущенная врачами и Marquette 12SL и в публикации Боль в груди и блокада левой ножки пучка Гиса, это лишь два из этих случаев).

• Сложность сегодняшнего случая еще больше усугублялась отсутствием боли в груди (сегодняшняя 80-летняя женщина жаловалась на «жжение в эпигастральной области» — но не на боль в груди), а также отсутствием каких-либо региональных изменений подвижности стенок на эхокардиографии и трудностями с получением сосудистого доступа.
• Тем не менее, сегодняшняя первичная ЭКГ явно указывала на острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное. В своем комментарии я сосредоточусь на нескольких дополнительных моментах, объясняющих, почему это так.

===================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности и удобства сравнения на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил первоначальную ЭКГ за сегодня.

• Как указал доктор Макларен, ритм на ЭКГ № 1 не синусовый, поскольку зубец P во II отведении не положительный (зеленая стрелка во II отведении). Комплекс QRS широкий — с морфологией QRS, которую лучше всего описать как соответствующую блокаде левой ножки пучка Гиса (хотя технически — обнаружение преимущественно положительного комплекса QRS уже в отведении V3 явно нетипично для блокады левой ножки пучка Гиса).
• Кроме того, очень глубокий (почти 30 мм глубиной) зубец S в отведении V3 соответствует критериям гипертрофии левого желудочка в сочетании с описанным выше нарушением проводимости.

Как подчеркнул доктор Макларен, вид ST-T в 3 отведениях соответствует модифицированным критериям Смита-Сгарбосса (на основании конкордантного подъема сегмента ST в отведении III и чрезмерного дискордантной депрессии сегмента ST в отведениях I и aVL).

• Как я уже отмечал в других постах, качественные критерии (основанные на изменениях сегмента ST-T, которых просто не должно быть у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса) явно присутствуют во многих других отведениях ЭКГ № 1.
• Подчеркну: именно форма сегмента ST-T в отведениях I, aVL и III сразу же указывает на острый инфаркт миокарда, пока не доказано обратное. Даже несмотря на то, что элевация сегмента ST в отведении III невелика, учитывая блокаду левой ножки пучка Гиса, в этом отведении элевации сегмента ST вообще не должно быть. Аналогично, депрессию сегмента ST и явно непропорциональную депрессию сегмента ST-T в отведениях I и aVL у этого пожилой пациентки, у которой наблюдается потенциальный симптом, «эквивалентный боли в груди» (в виде внезапно возникшего «жжения в эпигастральной области»), следует считать острой, пока не будет доказано обратное.

Важные моменты:

• Я бы просто не ожидал, что при всех положительных комплексах QRS в нижних отведениях,  зубцы T будут положительными, учитывая блокаду левой ножки пучка Гиса. И отдельно взятые — я бы не был уверен в наличии отклонения от нормы, если бы видел только положительные зубцы Т без элевации сегмента ST в отведениях II и aVF (следовательно, вопросительный знак в этих отведениях) — в контексте едва заметной, но явно выраженной элевации сегмента ST в отведении III — я предположил, что положительные зубцы Т в отведениях II и aVF представляют собой аналогичное первичное изменение сегмента ST-Т.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Чтобы быстро проверить мою догадку (т.е., что положительные зубцы Т в отведениях II и aVF действительно являются отклонением от нормы), нужно поискать в медицинской карте этой пациентки предыдущие ЭКГ (трудно поверить, что у этой 80-летней пациентке с известной блокадой левой кожки пучка Гиса и известной ишемической болезнью сердца нет доступного набора предыдущих записей для сравнения).
• Учитывая явное предположение (из картины в отведениях I, II, III; aVL, aVF) об остром нижнем ИМО — я далее искал признаки сопутствующего заднего ИМО (который так часто наблюдается в сочетании с нижним ИМ).
• Невозможно, чтобы полностью плоский сегмент ST в отведении V3 был нормой (синяя стрелка в этом отведении).
• Более тонким моментом является выпрямленный (хотя и слегка наклоненный) сегмент ST в отведении V2 (знак вопроса в этом отведении) — я ожидал бы более выраженного положительного ST-T в отведении V2, учитывая глубину зубца S в V2 у этой пациентки с БЛНПГ и гипертрофией левого желудочка.
• Я расценил картину, представленную этими ST-T в отведениях V2 и V3, как убедительное свидетельство сопутствующего заднего ИМО.
• Наконец: при блокаде левой ножки пучка Гиса — в норме —ST-T должен быть направлен в противоположную сторону (т.е. депрессия и инверсия) в левосторонних отведениях, где наблюдается положительный зубец R. Тот факт, что зубец T положительный в обоих отведениях V5 и V6, является аномалией и потенциально острой реакцией ST-T, если предыдущие записи не показывают того же результата (синие стрелки в этих боковых грудных отведениях).

===================================

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае с заключительной ЭКГ, записанной перед выпиской пациентки.

===================================

Итог:

По словам доктора Макларена, модифицированные критерии Смита-Сгарбосса положительны на сегодняшней исходной ЭКГ, чего должно было быть достаточно для немедленной катетеризации. Моя точка зрения заключается в том, что чем больше отведений на ЭКГ явно отклоняются от нормы, тем сильнее аргументы в пользу немедленной катетеризации с ЧКВ.

• Как только вы можете идентифицировать 1 или 2 отведения с изменениями сегмента ST-T, которые, как вы знаете, являются аномальными, становится легче выявить более тонкие отклонения в других отведениях. Этот принцип верен независимо от того, имеет ли комплекс QRS нормальную длительность или присутствует блокада левой ножки пучка Гиса или другой дефект проводимости.
• Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае показывает не только отклонения в 3 отведениях, соответствующих модифицированным критериям Смита-Сгарбосса, но и указывает на наличие еще 6 отведений (всего 9 из 12 отведений), в которых потенциально могут наблюдаться острые изменения ST-T.

===================================

Проверьте это сами!

• Взгляните ещё раз на две ЭКГ на рисунке 1.
• Сравните ЭКГ № 1 с ЭКГ № 4 (записанной после ЧКВ при выписке из больницы, когда ЭКГ пациента возвращается к исходному состоянию).
• Как я и ожидал, при блокаде левой ножки пучка Гиса расширенные положительные комплексы QRS в каждом из нижних отведений обычно сопровождаются депрессией ST-T в нижних отведениях (что мы теперь видим на ЭКГ № 4). Возможно, причина небольшого подъема сегмента ST, который мы первоначально наблюдали в отведении III ЭКГ № 1, заключается в том, что «начальной точкой» этого сегмента ST была депрессия ST-T, которую мы теперь видим как исходное состояние этой пациентки на ЭКГ № 4.
• На ЭКГ №4 теперь видна «базовая» картина ST-T для отведений V2, V3 у этой пациентки с блокадой левой ножки пучка Гиса— на ней заметен более выраженный положительный ST-T в отведении V2 и исчезновение полностью плоского сегмента ST в отведении V3, который мы наблюдали на исходной ЭКГ.
• Наконец, на ЭКГ №4 зубец ST-T в отведении V6 (и в меньшей степени в отведении V5) теперь направлен в противоположную сторону от полностью положительного зубца R в этих боковых грудных отведениях.

===================================

Эту запись мне прислали. Диагноз?

ОЛригинал см. здесь: This was sent to me. What is the diagnosis?

Что вы думаете?

Выглядит очень странно.

Дифференциальный диагноз:

1) Тяжелая ишемия

2) Артефакт артериальной пульсовой волны (АПВ) (но это не АПВ, потому что ни одно из отведений I, II, III не выглядит полностью нормальным),

3) синдром Такоцубо с очень длинным интервалом QT и странными инвертированными зубцами Т.

4) Симптом «кайзеровского шлема».

См. подробный ответ Кена внизу.

Мой ответ: K = 1,2 ммоль/л. Всякий раз, когда я вижу то, что я называю «волновым» паттерном, как на этой ЭКГ, я думаю о гипокалиемии. На этой ЭКГ она действительно сильно выражена, поэтому я предположил очень низкий уровень K. Также: когда интервал QT выглядит невероятно длинным, это почти наверняка зубец U. В отведении V3 наблюдается массивный зубец U. Это то что мы видим, когда говорим про «волновой» паттерн.

Ответ: K = 1,6 ммоль/л

В модели PMCardio Queen of Hearts AI Model появился новый модуль под названием Karl, который может диагностировать гипо- или гиперкалиемию с очень высокой точностью.

Вот результат для этой ЭКГ:

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Доктор Смит достоин благодарности за то, что несмотря на отсутствие анамнеза на сегодняшней записи он немедленно распознал тяжелую гипокалиемию.

• Я полностью признаю, что моя оценка была далеко не столь точной.
• В своем комментарии я хотел бы подчеркнуть, что, если мы будем систематически подходить к интерпретации ЭКГ, мы все равно сможем добиться эффективного по времени результата, который позволит нам быстро найти ответ, как только: i) мы узнаем немного об анамнезе; и ii) получим результаты лабораторных анализов.

=================================

Систематический подход к сегодняшней ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю запись.

• На сегодняшней ЭКГ наблюдается много артефактов и блуждание изолинии. Это, безусловно, затрудняет интерпретацию. Тем не менее, мы все еще можем определить частоту и ритм: в отведении II видны положительные зубцы P с фиксированным интервалом PR (красные стрелки в этом отведении) — а синусовые зубцы P, по-видимому, присутствуют на протяжении всей длинной, полной артефактов полосы ритма в отведении II. Следовательно, ритм синусовый с частотой ~90 в минуту.
• Что касается интервалов — интервал PR нормальный, а комплекс QRS узкий. Но интервал QT длинный. Если бы мы не были систематичны в интерпретации, было бы очень легко упустить из виду тот факт, что интервал QTc заметно удлинен — особенно учитывая все артефакты на этой записи.
• Мы знаем, где находятся зубцы P (красные стрелки в отведении II). Маленькие двойные СИНИЕ стрелки в отведении V2 выделяют то, что выглядит как двойной горб — который я интерпретировал как точку разделения между концом выраженного зубца U и началом следующего зубца P.
• Затем я провел вертикальную КРАСНУЮ временнУю линию через одновременно записанные отведения V1, V2, V3 и длинное отведение II. Все, что находится слева от этой вертикальной КРАСНОЙ временнОй шкалы, представляет собой сегмент ST + зубцы T/U.
• Я посчитал, что ЛУЧШИМ отведением для визуализации зубцов U является отведение V3. «U», которую я изобразил в отведении V3, показывает, насколько велик этот зубец U. Также хорошо видно, насколько заметно удлинен интервал QTc (или интервал Q-U) — поскольку этот интервал занимает около 3/4 интервала R-R!
• Ось во фронтальной плоскости нормальная (приблизительно +50 градусов).
• Что касается увеличения камер сердца — я обнаружил, что форма зубца P, страдающая от артефактов, слишком изменчива для оценки аномалий предсердий. И хотя традиционные критерии гипертрофии левого желудочка отсутствуют, зубец R в отведении V3 явно чрезмерен и > 25 мм.
• Наконец, что касается изменений зубцов Q–R–S–T: значимых зубцов Q нет — прогрессия зубца R показывает раннюю переходную зону (с преобладающим зубцом R уже в отведении V2 — плюс комплекс rSr’ в отведении V1). Но основным изменением ST-T является глубокая инверсия зубца T в нескольких отведениях.

Подчеркну: хотя мое вышеописанное систематическое описание оценки может показаться замедленной съемкой, с практикой систематическая интерпретация осуществляется в реальном времени (т.е. я делаю это за секунды).

• Благодаря систематичности вы гораздо реже пропускаете важные результаты (сколько из вас заметили удлиненный QTc и большие зубцы U на этой записи?).
• Впечатление: Сегодняшняя ЭКГ показывает синусовый ритм — очень удлиненный QTc — большие зубцы U — и глубокую инверсию зубца T в нескольких отведениях.

==================================

Рисунок 1: Я разметил ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

==================================

Сложив все вместе:

Существует немало клинических состояний, которые могут привести к появлению на ЭКГ признаков удлинения интервала QTc — больших зубцов U — и диффузной инверсии зубца T.

• Я предполагаю, что если бы у нас был краткий анамнез этого пациента, мы смогли бы определить наиболее вероятные причины. И поскольку этому может способствовать не одно состояние, то некоторые базовые лабораторные исследования явно показаны.

Жемчужина: Среди состояний, которые могут значительно удлинять интервал QTc, можно выделить:

• Нарушения проводимости (например, блокада правой ножки пучка Гиса, блокада левой ножки пучка Гиса, неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости).
• Ишемия/инфаркт (помните, что кардиомиопатия Такоцубо известна удлинением интервала QTc с диффузными изменениями ST-T).

Но комплекс QRS на сегодняшней записи не широкий — поэтому нарушений проводимости нет. Анамнез наверняка подскажет, была ли причиной ишемия/инфаркт и/или синдром Такоцубо.

В отсутствие нарушений проводимости или ишемии/инфаркта — ЕСЛИ интервал QTc явно удлинен, следует рассмотреть этот короткий СПИСОК из 3 важных факторов:

i) ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (многие препараты удлиняют интервал QT, а комбинации препаратов могут привести к его очень значительному удлинению);

ii) ЭЛЕКТРОЛИТЫ (например, низкий уровень K+ и/или низкий уровень Mg++ и/или низкий уровень Ca++);

iii) катастрофа в ЦНС (например, инсульт, кровоизлияние, кома, судороги, травма, опухоль головного мозга).

==================================

Ответ на сегодняшний вопрос:

По словам доктора Смита, у сегодняшнего пациента был обнаружен значительно сниженный уровень K+ в сыворотке крови — 1,2 ммоль/л.

• Низкое значение K+ совсем не удивительно, учитывая данные ЭКГ, включающие заметно удлиненный интервал QTc (QU) и огромный зубец U в отведении V3.
• Более подробную информацию об изменениях ЭКГ при гипокалиемии можно найти в моем комментарии внизу страницы в публикации Такие разные лица Гипокалиемии....
• Также необходимо контролировать уровни Mg++ и Ca++ в сыворотке крови, учитывая частое возникновение множественных (а не одноионных) электролитных нарушений.
• Является ли диффузная инверсия зубца Т исключительно результатом гипокалиемии, станет ясно из анамнеза, клинического состояния пациента и того, вернутся ли ST-T к более нормальному виду после коррекции электролитного дефицита.
• В заключение: удивительные способности доктора Смита к интерпретации ЭКГ, приобретенные за десятилетия опыта, позволяют ему регулярно ставить практически мгновенные и точные диагнозы. Но в итоге мы пришли к этому благодаря вышеописанному систематическому подходу к сегодняшнему случаю.

==================================

Может ли пациенту повезти, если у него разовьется фибрилляция желудочков? Да. Но точная интерпретация ЭКГ (и Королева Червей) могут это предотвратить.

P.S. Cлушайте молодых врачей. Они часто знают гораздо больше, чем опытные. [Прескриптум – перед написанным, часто также сокращается до P.S.; прим. АЛЦ]

Это сообщение прислал Ахмед Адель. Оригинал: Can a patient be lucky if he goes into ventricular fibrillation? Yes. But accurate ECG interpretation (and the Queen of Hearts) can prevent it.

Здравствуйте, доктор Смит. Надеюсь, у вас все хорошо. Я ординатор второго года обучения по специальности «Внутренняя медицина» из Ирака. Я слежу за вашей работой последние несколько лет и искренне ценю все, что вы сделали. Я хотел бы поделиться с вами этим интересным случаем и был бы очень признателен за любые ваши соображения, когда у вас будет время.

Эта ЭКГ принадлежит 55-летнему мужчине без анамнеза, обратившемуся с болью в груди.

Что вы думаете?

Смит: Эта ЭКГ диагностирует окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) ЛПНА. Наблюдается элевация сегмента ST в отведениях V2-4 и далее. Является ли это вариантом нормы? Наблюдается терминальная деформация комплекса QRS (TД-QRS или деформация конечной части комплекса QRS), что исключает нормальный вариант. Следовательно, это связано с острой окклюзией ЛПНА, пока не доказано обратное. Более подробное обсуждение приведено ниже. TД-QRS определяется при наличии некоторой элевации сегмента ST в отведениях V2-V4, при отсутствии зубца S в отведениях V2 или V3, ЕСЛИ только нет выраженного зубца J.

В данном случае отсутствует зубец S в обоих отведениях V2 и V3, без зубца J.

Числовой балл Королевы составил 0,81, что примерно на 98% специфично для ИМО. Интересно, что она не выделяет терминальную деформацию QRS, за исключением отведений V4-5! Возможно, TД-QRS в отведениях V4-5 действительно очень значима, и может быть значимой также в нижних отведениях. Однако мы никогда этого не изучали. Королева изучила десятки тысяч ЭКГ с положительным результатом на тропонин и миллионы ЭКГ с отрицательным результатом на тропонин (и она помнит, в отличие от нас, ошибающихся людей!), поэтому она, возможно, знает лучше всех.

Продолжение случая:

«Старший кардиолог диагностировал у пациента перикардит и хотел назначить индометацин и колхицин. Но мой коллега (который изначально принял этого пациента в приемном отделении) не был убежден и позвонил мне за вторым мнением».

Мое (Ахмеда) мнение было таким: «Отведение II записано с артефактом (смещение изолинии), создавая ложное впечатление депрессии PR и симптома Сподика. В отведении V3 наблюдается терминальная деформация QRS (TД-QRS), что является ОГРОМНЫМ ТРЕВОЖНЫМ СИГНАЛОМ окклюзии ЛПНА. Я думаю, было бы разумно пока воздержаться от НПВП и записать повторную ЭКГ и взять тропонин, прежде чем ставить диагноз перикардит». Примерно через 20 минут мой коллега написал мне, что у пациента развилась фибрилляция желудочков, и у него дважды восстанавливали синусовый ритм с помощью дефибрилляции!»

Эта ЭКГ была записана после дефибрилляции.

Теперь ЭКГ стала ещё более информативной.

Этому пациенту повезло, что у него развилась фибрилляция желудочков. Если бы этого не случилось, он мог бы часами ждать в палате, пока миокард умирал.

Так часто бывает. Вот ещё один пример:

Иногда пациенту повезло, что у него остановилось сердце. 

See what happens when hyperacute T-waves are missed. And can you be lucky to have a cardiac arrest?
- Посмотрите, что происходит, когда острейшие зубцы Т пропускаются. А можно ли повезти, если случится остановка сердца? (в оригинальном блоге доктора Смита)

Ахмед задал такой вопрос:

Вы бы назначили экстренную катетеризацию, основываясь на клиническом подозрении и первоначальной ЭКГ (на которой единственным достоверным признаком ИМО, который я смог найти, была только TД-QRS в отведении V3…)?

• Были ли какие-либо другие «тревожные сигналы» на первоначальной ЭКГ, которые были пропущены?
• Известна ли вам какая-либо литература о ценности TД-QRS в дифференциации ИМО ЛПНА от перикардита? Я знаю только о его использовании при ЛПНА ИМО и ранней репорляризации.

Мой ответ: Забудьте о перикардите! Перикардит встречается редко. Мне неизвестна какая-либо литература по этому вопросу, но если есть TД-QRS, то это ИМО, пока не доказано обратное. Перикардит — это просто способ отрицать наличие у пациента ИМО.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай снова поднимает вопрос: «Острый перикардит или острый ИМО?». Я считаю, что ответ на этот вопрос состоит из двух частей:

• Часть №1: Похожа ли первоначальная ЭКГ больше на острый перикардит или на острый ИМО?
• Часть №2: Учитывая ответ на Часть №1 — почему острый перикардит маловероятен?

==================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 — я разметил первоначальную ЭКГ. Я интерпретировал эту ЭКГ с учетом краткой информации, которую нам предоставили: 55-летний мужчина с отрицательным анамнезом, обратившийся с болью в груди.

• Ритм синусовый, около 70 в минуту. Интервалы (PR-QRS-QTc) и ось в норме. Увеличения камер сердца нет.

Что касается изменений Q–R–S–T:

• Зубцы Q: Потенциально значимые зубцы Q присутствуют в каждом из нижних отведений.
• Прогрессия зубца R: Наблюдается ранняя переходная зона (преобладающий зубец R присутствует уже в отведении V2).
• Изменения ST–T: В нескольких отведениях (т.е., отведениях I, II, III; aVF; и V2–V6) наблюдается элевация сегмента ST в точке J. В большинстве этих отведений начало сегмента ST выпрямлено.
• Сегмент ST в отведениях aVL и V1 уплощен— с небольшой депрессией сегмента ST в отведении aVL (синяя стрелка в этом отведении).

==================================

Впечатление: Острый перикардит или острый ИМО?

На сегодняшней первичной ЭКГ наблюдается ряд признаков, которые могут соответствовать острому перикардиту. К ним относятся:

• Элевация сегмента ST в нескольких отведениях (как отмечалось выше — элевация сегмента ST присутствует в 9 из 12 отведений!).
• Отсутствует потеря электрической силы зубца R в грудных отведениях (преобладающий зубец R уже присутствует в отведении V2).
• Если использовать сегмент PR в качестве изолинии сегмента ST, то соотношение ST/T в отведении V6, по-видимому, больше 0,25 (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Острая боль в груди, 2-й год подряд «Мое мнение» по этому и другим ЭКГ-признакам острого перикардита).

К признакам ЭКГ, более соответствующим острому ИМО, относятся следующие:

• Элевация сегмента ST в нескольких отведениях выглядит острейшей.
• В каждом из нижних отведений присутствуют потенциально значимые зубцы Q (с элевацией сегмента ST в каждом из этих отведений). Учитывая невертикальную ось фронтальной плоскости, было бы необычно увидеть «нормальные зубцы Q межжелудочковой перегородки» в этих отведениях (а глубина зубца Q в отведении III почти половина амплитуды убца R в этом отведении).
• Хотя оценить это сложно из-за крошечной амплитуды QRST в отведении aVL, я интерпретировал уплощенный с легкой депрессией сегмент ST в этом отведении как признак реципрокной депрессии сегмента ST (которая не должна присутствовать при остром перикардите).
• Если использовать сегмент T-P в качестве базовой линии сегмента ST, то соотношение ST/T, по-видимому, меньше 0,25 (что противоречит диагнозу перикардита).
• ST-T в отведении II больше похож на зубец, наблюдаемый в отведении III, чем на зубец, наблюдаемый в отведении I (что чаще встречается при остром ИМО).
• Значительной депрессии сегмента PR нет. (Генерализованное снижение PR с подъемом PR в отведении aVR является «мягким» критерием, иногда приводимым в пользу острого перикардита — хотя специфичность этого критерия низка).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Присутствует TД-QRS (терминальная деформация QRS)!

==================================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

==================================

Относительно TД-QRS

Как подчеркивалось в обсуждении доктора Смита выше, важность распознавания TД-QRS заключается в том, что ЕСЛИ этот уникальный признак на ЭКГ присутствует, он, по сути, исключает варианты реполяризации и острый перикардит, а также, по сути, подтверждает острый ИМО (для иллюстрации и обзора TД-QRS — см. мой комментарий внизу страницы в сообщениях Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром» и Острая боль в груди у пациента за 50 - разрешается, повторяется, проходит: показывает ли ЭКГ в приемном отделении «Раннюю репозицию»?).

• TД-QRS определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S в отведении V2 или V3 (и, вероятно, также в отведении V4). Хотя это просто определить, данное явление может быть едва заметным!
• Зубец J может проявляться в виде зазубрины или сглаживания в месте соединения окончания QRS с началом сегмента ST (т.е. точка J соединяет зубец S QRS с началом сегмента ST).

Подчеркну: TД-QRS не является распространенным признаком острых инфарктов миокарда. Но из-за диагностической специфичности TД-QRS, когда она обнаруживается, я тщательно рассмотрел отведения V2-V5 на рисунке 1 на предмет возможности этого признака.

• TД-QRS четко присутствует в каждом из 3 комплексов, зарегистрированных в отведении V3!
• По-видимому, деформация также присутствует в среднем комплексе в обоих отведениях V2 и V4, но не четко проявляется в двух других комплексах в этих отведениях.
• По-видимому, TД-QRS присутствует в каждом из 3 комплексов в отведении V5 — однако данные о специфичности TД-QRS в отведении V5 отсутствуют.

==================================

Часть №2. «Итог» относительно этой ЭКГ:

Я не мог исключить возможность острого перикардита исключительно на основании ЭКГ на рисунке 1 — поскольку наблюдается элевация сегмента ST в нескольких отведениях. Тем не менее:

• Причина, по которой мне всегда вспоминается высказывание доктора Смита: «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента», — заключается в том, что на практике острый перикардит — редкий диагноз (особенно когда ранее здоровый мужчина среднего возраста обращается с новой болью в груди — у которого острый инфаркт миокарда встречается гораздо, гораздо чаще). Поэтому — нам необходимо предполагать острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Обнаружение TД-QRS в отведении V3 убедительно подтверждает диагноз острого инфаркта миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Последствия пропуска диагноза острого перикардита не представляют угрозы для жизни. Напротив, последствия игнорирования острого ИМО, с которым сегодня поступил пациент, были почти смертельными!
• К счастью, сегодняшнего пациента успешно реанимировали после остановки сердца, что, по крайней мере, привлекло внимание к его острому ИМО, требующему немедленной катетеризации и ЧКВ.

=====================================

Дополнительные замечания:

• Даже если бы в сегодняшнем случае имелись убедительные клинические подозрения на острый перикардит, необходимо помнить, что бремя доказывания лежит на враче, который должен доказать, что у пациента нет острого ИМО. Это делается путем повторной ЭКГ в ближайшее время (в идеале в течение 10-20 минут после первоначальной ЭКГ), проведения прикроватной эхокардиографии (для выявления локализованных нарушений подвижности стенок или перикардиального выпота, которые могут быть диагностически значимыми) и серийного определения тропонина.
• Из предоставленной нам истории болезни трудно сказать, был ли тщательно выслушан шум трения перикарда? Выслушивание шума (а также обнаружение значительного перикардиального выпота при эхокардиографии) — это практически единственные способы четко диагностировать перикардит у постели больного.
• Учитывая клиническую значимость распознавания того, что является (и что не является) TД-QRS, может оказаться полезным ознакомиться с моим комментарием внизу страницы в публикации Пациент отделения неотложной помощи с раком пищевода и необходимостью замены гастростомической трубки, где приведен пример ситуации, когда диагноз не является острым ИМО (а также отличная иллюстрация тонкостей определения наличия или отсутствия TД-QRS).

==================================

Если вы не можете прислушаться к хорошему студенту (и использовать Королеву Червей), у вашего пациента могут быть проблемы 

Оригинал: If you can’t listen to a good student, your patient might be in trouble (and use the Queen of Hearts)

Этот случай мне прислал Ахмед Мараи, студент-медик. Ахмед получил его от Омара Мохаммеда, студента пятого курса медицинского факультета из Ирака. Омар начал читать блог доктора Смита по ЭКГ всего 2 месяца назад.

Омар был в больнице, когда наткнулся на этот случай.

70-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с постоянной загрудинной болью, продолжавшейся около 6 часов, сопровождавшейся одышкой. Пациент был активным курильщиком. В анамнезе у него - гипертония, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. Примерно за 2 месяца до этого у него был аналогичный эпизод боли в груди.

Немедленно по прибытии была записана ЭКГ.

Что вы думаете?

Омер позже увидел ее и подумал, что это паттерн Аслангера с задним ИМО. Я согласен. Диагностические признаки ИМО (острой коронарной окклюзии).

Это гибрид:

1) паттерна Аслангера (нижний ИМО с подъемом сегмента ST в III отведении от конечностей, одновременно с субэндокардиальной ишемией («СЭИ»), выраженная депрессия сегмента ST в V5-6) и

2) заднего ИМО (выраженная депрессия сегмента ST в V2).

Таким образом, это комбинация паттерна Аслангера и заднего ИМО.

Модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts видит нижний/задний компонент, но наша другая модель искусственного интеллекта Queen, которая диагностирует СЭИ, дала оценку только 24,6% для СЭИ, а Queen не выделяет V5-6:

Первый результат анализа высокочувствительного сывороточного тропонина I стал доступен через 69 минут и составил 0,030 нг/мл.

Комментарий к тропонину: показатель 0,300 нг/мл типичен для тропонинов 2-го или 3-го поколения; тропонины 4-го поколения — последние, для которых используются единицы измерения нг/мл. Тропонины 5-го поколения обладают высокой чувствительностью и сообщают результаты целыми числами в единицах нг/л, или иногда пг/мл (пг = пикограммы).

Пациенту был поставлен совершенно бесполезный диагноз «ИМбпST».

Через 120 минут, когда пациент все еще испытывал боль в груди, была записана еще одна ЭКГ.

Наблюдается та же тревожная картина.

Ахмед Мараи через 4,5 часа после прибытия: Второй результат анализа на высокочувствительный сывороточный тропонин I составил 717 нг/л (по-видимому, это действительно был высокочувствительный тропонин?).

Через 5 часов 20 минут после прибытия его перевели в отделение коронарной интенсивной терапии с диагнозом ИМбпST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST). Из-за сильной боли ему в качестве анальгетика был назначен трамадол.

Смит: Сколько раз мы уже видели эту ошибку? Лечение ишемической боли анальгетиками вместо реперфузии связано с высокой смертностью, потому что это маскирует ишемию! Морфин или другие анальгетики следует применять только после того, как пациент будет направлен на экстренную катетеризацию.

См. этот пост: Что происходит, когда вы даете морфин при боли в груди вследствие ОКС? И что такое псевдонормализация зубцов T?

Боль немного уменьшилась, однако полностью не исчезла. Пациенту назначили катетеризацию через 2 дня.

Именно тогда, во время своей стажировки в отделении интенсивной терапии для пациентов с заболеваниями сердца, Омар впервые столкнулся с этим пациентом. Он сразу же понял, что это может быть паттерн Аслангера с задним инфарктом миокарда. Он обратился к лечащему врачу пациента и сказал ему, что пациенту может потребоваться немедленная реперфузия. Оказалось, что врач ничего не знал об инфаркте миокарда. Омар начал объяснять ему изменения ЭКГ и показал несколько похожих случаев на своем телефоне, но врач не был убежден. Он сказал: «Это просто инфаркт миокарда без подъема сегмента ST».

Омар обратился к другому врачу, но не нашел никого, кто бы его выслушал. Никто не воспринял его всерьез, потому что он был студентом, а не специалистом по принятию решений.

В 20:40 того же дня была записана еще одна ЭКГ. У пациента все еще была боль в груди:

На следующий день, в 17:45, пришли результаты третьего анализа на высокочувствительный сывороточный тропонин I, которые составили >15 000 нг/л (15 000 нг/л — максимальное значение, измеряемое в больничной лаборатории). Боли в груди у пациента продолжались.

Пациент оставался в отделении интенсивной коронарной терапии, ожидая назначенного на следующий день обследования в рентгеноперационной, но так и не смог попасть на катетеризацию, поскольку скончался утром того же дня, незадолго до того, как его доставили на катетеризацию.

Основные выводы

• ИМбпSТ — это бесполезный диагноз. Диагноз ИМбпST убивает. Миллиметры убивают.
• Студенты могут разбираться в ЭКГ даже лучше, чем кардиологи. Не обязательно быть кардиологом, врачом скорой помощи или даже врачом, чтобы быть экспертом в интерпретации ЭКГ на предмет ИМ. Нужно усердно работать, быть внимательным и игнорировать авторитеты. Затем, когда возникает случай, нужно глубоко вникнуть в него и понять, что те, кто должен знать, что показывает ЭКГ и как лучше всего лечить «ИМбпST», часто ужасающе невежественны.
• Часто студенты, фельдшеры и медперсонал, записывающий ЭКГ, разбираются намного лучше своих коллег-врачей.
• Используйте модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI для диагностики ИМО (окклюзионного ИМ).
• Морфин:
• Никогда не назначайте опиоидные обезболивающие, если вы не готовы к катетеризации сердца!! Вы замаскируете симптомы и подумаете, что ваше медикаментозное лечение направлено на облегчение ишемии, тогда как оно лишь снимает боль!!

Опиоидные анальгетики связаны с худшими исходами при инфаркте миокарда.

Посмотрите этот случай: Мужчина 50 лет с болью в груди. Что происходит, если вы лечите морфином, а не реперфузией?

—См. это исследование, показывающее связь между морфином и смертностью при ОКС:

Применение морфина при ОКС независимо связано со смертностью, с отношением шансов 1,4. Meine TJ, Roe M, Chen A, Patel M, Washam J, Ohman E, Peacock W, Pollack C, Gibler W, Peterson E. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–1049.

И нашу собственную статью:

—Bracey, A. Meyers HP. Smith SW. Wei L. Singer DD. Singer A. Bracey, A.  Meyers HP.  Smith SW.  Wei L. Singer DD.  Singer A.  Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020.  Abstract 556.

Основной результат: Пациенты с ИМпST(-)ИМО

У 65 (23,9%) пациентов на момент катетеризации сердца был выявлен ИМпST(-) окклюзионный инфаркт миокарда. У 45 пациентов с ИМпST(-)ИМО без применения опиоидов до катетеризации время от поступления до баллонной ангиопластики составило 75 минут, по сравнению с 684 минутами у 25 пациентов с ИМпST(-)ИМО с применением опиоидов до катетеризации.

Рекомендации по лечению ОКС высокого риска соблюдаются лишь у 6% пациентов:

Lupu L, Taha L, Banai A, Shmueli H, Borohovitz A, Matetzky S, Gabarin M, Shuvy M, Beigel R, Orvin K, Minha S ’ar, Shacham Y, Banai S, Glikson M, Asher E. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet]. 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Очень печально, когда пациент умирает, прежде чем к мнению знающего студента прислушаются.

• Как человек, преподававший основы кардиологии студентам-медикам, ординаторам и коллегам-врачам в течение 30 лет моей работы в академической медицине, меня больше всего беспокоили встречи с теми, кто считал, что знает все ответы, и поэтому отказывался рассматривать альтернативные варианты, отличные от их собственных убеждений. Эти люди — опасные врачи.
• Эти опасения особенно актуальны в настоящее время в отношении пациентов с впервые выявленной болью в груди, у которых на первоначальной ЭКГ не выявлены четкие критерии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).
• В блоге, посвященном ЭКГ, мы показали бесчисленные случаи пациентов с острым ИМ, у которых на ЭКГ не были выявлены критерии ИМпST, но которым в конечном итоге была проведена катетеризация сердца, подтвердившая острую коронарную окклюзию, которая была очевидна за несколько часов (а иногда и дней) до этого, поскольку на первоначальной ЭКГ присутствовали нераспознанные критерии острого окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).
• Подчеркну: даже в тех случаях, когда критерии ИМпST в конечном итоге были выполнены, все равно уходит слишком много часов, потому что критерии ИМО, присутствовавшие на первоначальной ЭКГ, были проигнорированы врачами, которые должны были бы лучше разбираться в ситуации.
• А иногда (как это произошло в сегодняшнем трагическом случае) катетеризация сердца так и не проводится, потому что пациент умирает. Как и в сегодняшнем случае, эти трагические смерти можно предотвратить. Предстоит еще много работы на международном уровне, прежде чем мы сможем обучить множество врачей, которым необходимо лучше понимать следующие понятия, необходимые для обучения «Основам оказания помощи при болях в груди» [АЛЦ: в оригинале "Chest Pain 101". «Основы оказания помощи при болях в груди» — это базовое руководство или образовательный обзор, объясняющий распространенные причины, симптомы и действия в экстренных случаях, связанные с дискомфортом в груди. В нем рассматриваются критически важные проблемы, связанные с сердцем, такие как инфаркт и стенокардия, а также причины, не связанные с сердцем, такие как расстройство пищеварения, мышечное напряжение и тревожность.].

==================================

Что говорят «Основы оказания помощи при болях в груди»?

Признаки, которые могли бы предотвратить трагическую смерть в сегодняшнем случае, многочисленны и просты. К ним относятся следующие:

• Пациент, поступающий в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, автоматически попадает в группу повышенного риска острого сердечного события. Это означает, что нам необходимо немедленно повысить уровень подозрения на острый сердечный приступ (что означает немедленное снижение порога распознавания острых изменений на ЭКГ).
• Вышеуказанный пункт верен для любого взрослого, поступающего в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди. Но сегодняшний случай был гораздо более тревожным, потому что: i) Пациент был старше (т.е., 70 лет); — ii) У пациента были очень тревожные факторы риска (гипертония; активное курение, история сердечной недостаточности и анамнез ишемической болезни сердца); — и, iii) Новая боль в груди у этого пациента была постоянной (уже длилась 6 часов на момент поступления в отделение неотложной помощи). В результате — любые отклонения на ЭКГ должны были побудить лечащего врача немедленно рассмотреть необходимость катетеризации.
• Первоначальная ЭКГ сегодня явно ненормальна (см. ниже). По определению из рекомендаций «Основы оказания помощи при болях в груди»— для любого врача, чьи навыки интерпретации ЭКГ недостаточны для оценки явно аномальных результатов сегодняшней первоначальной ЭКГ:

i) в качестве проверки необходимо использовать  QOH (Queen Of Hearts). Это занимает минимальное время — и, весьма вероятно, предотвратило бы трагическую смерть этого пациента.

ii) В Рекомендациях подчеркивается, что исходный уровень тропонина может быть в пределах нормы (как это было в сегодняшнем случае) — и — что если есть какие-либо сомнения относительно того, происходит ли у пациента острый сердечный приступ, — исходную ЭКГ следует повторить в течение следующих 10-20 минут (вместо того, чтобы ждать 120 минут, которые потребовались для повторения ЭКГ в сегодняшнем случае).

• В таких случаях, как сегодняшний необходима обратная связь! Практически во всех больницах должен быть какой-либо механизм для анализа оказанной помощи пациенту (особенно когда пациент умирает в течение короткого периода времени после госпитализации). Как бы ни было болезненно анализировать события сегодняшнего случая, мы должны сделать все возможное, чтобы подобные события не повторялись. Это невозможно, если лица, непосредственно участвовавшие в лечении сегодняшнего пациента, не получат обратную связь о том, что следовало сделать по-другому. Мы должны извлечь уроки из болезненных ошибок, допущенных в сегодняшнем случае.

==================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

На рисунке 1 для облегчения оценки я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ.

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый с нормальным интервалом PR, узким комплексом QRS и слегка удлиненным интервалом QTc. Фронтальная плоскость нормальная, расширения камер сердца нет.

Что касается изменений Q–R–S–T:

• В каждом из нижних отведений видны зубцы Q неопределенного значения. Хотя эти зубцы Q не глубокие, они кажутся слегка расширенными.
• Прогрессия зубца R показывает раннюю переходную зону (т.е. зубец R становится выше, чем глубина зубца S довольно рано, между отведениями V2 и V3).

Наиболее заметные изменения касаются ST-T:

• Элевация сегмента ST отмечается в отведениях III, aVR и V1.
• Как показано синими стрелками, депрессия сегмента ST отмечается как минимум в 7 из 12 отведений! (в 8 из 12 отведений, если считать отведение II). Эта депрессия сегмента ST косонисходящая и выражена значительно. Эту диффузную депрессию сегмента ST невозможно пропустить!

==================================

Впечатление: По словам доктора Смита, сегодняшняя первичная ЭКГ, записанная у этого 70-летнего мужчины с новой персистирующей болью в груди, диагностирует острый ИМО (= острую коронарную окклюзию).

• ДСИ (диффузная субэндокариальная ишемия) подтверждается наличием ≥6-7 отведений с депрессией сегмента ST в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении aVR.
• Острый нижний ИМО предполагается по паттерну Аслангера (т.е. наличие ДСИ в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении III).
• Вероятно, также присутствует острый задний ИМО, учитывая выраженную депрессию сегмента ST в отведениях V2, V3, V4.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Даже если лечащие врачи не распознают эти элементы ДСИ + продолжающийся нижне-задний ИМО, выраженную диффузную депрессию сегмента ST НЕ УВИДЕТЬ невозможно.
• P.S.: Как сказал доктор Смит, диагноз «ИМбпST» не имеет клинической ценности и его лучше избегать. Но если врачи не хотят отказаться от этого термина, им крайне важно хотя бы знать, что: i) у многих пациентов, которым ставят диагноз «ИМбпST», имеется подтвержденная катетеризацией острая коронарная окклюзия, требующая немедленной катетеризации и ЧКВ; — и ii) независимо от того, какой диагноз вы укажете в карте при поступлении, у пациента высокого риска, поступающего в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, данные ЭКГ, демонстрирующие выраженную диффузную депрессию сегмента ST, требуют немедленной катетеризации для определения анатомии (и почти наверняка потребуют немедленной ЧКВ).

==================================

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==================================