Обморок и тахикардия с широким комплексом QRS после физической нагрузки

Автор: Магнус Носсен (Syncope and WCT after physical exertion)

Сегодняшний пациент — мужчина около 60 лет с анамнезом фибрилляции предсердий, лечение которой проводилось с применением стратегии контроля ритма (метопролол и флекаинид). В остальном он здоров и физически активен. Предыдущая эхокардиография не выявила отклонений, отмечалась лишь умеренная митральная регургитация. В день обращения он внезапно почувствовал слабость, головокружение и обморок во время уборки снега. После того, как он пришел в себя, у него быстро случился второй обморок. Очевидцы вызвали скорую помощь, и по прибытии скорой пациент был в сознании и бодрствовал, не жалуясь на боль в груди. Прибывшие на место происшествия парамедики оценили состояние пациента как стабильное. Первоначальная ЭКГ показана ниже.

Какова ваша интерпретация и как бы вы поступили с этим пациентом?

ЭКГ №1, записанная скорой помощью

На этой ЭКГ видна тахикардия с широким комплексом QRS. Интервал RR составляет 0,345 с, что соответствует частоте желудочковых сокращений около 175 ударов в минуту.

Медики на месте происшествия, одновременно с записью ЭКГ №1, зафиксировали систолическое артериальное давление 100 мм рт. ст. и сатурацию кислорода в районе 90. После консультации с терапевтом местной больницы было решено ввести амиодарон болюсно в дозе 300 мг во время транспортировки пациента в ближайшее отделение неотложной помощи. После введения амиодарона частота сердечных сокращений нормализовалась.

Смит: Является ли это изменение результатом действия амиодарона? Или это совпадение? Эта морфология представляет собой синусоидальную волну. На мой взгляд, амиодарон не является решением проблемы. Я бы опасался очень широкого комплекса QRS, вызванного либо флекаинидом, либо гиперкалиемией. Моей стратегией лечения было бы немедленное введение высоких доз кальция, и это было бы уместно в любом случае. Желудочковая тахикардия любой из этих этиологий также возможна, поэтому, если кальций не помог, я бы попробовал кардиоверсию.

Магнус продолжает: Я бы сказал, что состояние этого пациента нестабильно. Лечение седацией и экстренной кардиоверсией было бы еще одним вариантом, поскольку у этого пациента было два обморока и продолжающуюся тахикардию с широкими комплексами. 

Транспортировка в отделение неотложной помощи прошла без осложнений. Приведенная ниже ЭКГ была записана после первоначального обследования в отделении неотложной помощи, примерно через 30 минут после введения амиодарона и достижения контроля частоты сердечных сокращений.

ЭКГ №2, записанная в отделении неотложной помощи

Теперь на ЭКГ видна предсердная аритмия с контролируемой частотой желудочковых сокращений. Аритмия напоминает, но не полностью соответствует трепетанию предсердий. Ритм, по-видимому, представляет собой трепетание в отведении III, но регулярно возникающие волны трепетания не наблюдаются в отведениях V1-V2 — поэтому это, вероятно, какой-то переходный ритм между трепетанием предсердий и фибрилляцией предсердий или наоборот. Явных признаков ишемии нет, патологических зубцов Q тоже. Во многих отведениях отмечаются неспецифические изменения сегмента ST. Эти изменения являются результатом наложения волн «трепетания».

Продолжение случая: При поступлении АД составляло 185/100. Частота сердечных сокращений около 80 в минуту, сатурация кислорода в районе 90%. В приемном отделении больше не наблюдалось тахикардии с широкими комплексами. ЭКГ, выполненная до госпитализации, была интерпретирована как желудочковая тахикардия, и пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение для дальнейших диагностических исследований. Была выполнена трансторакальная эхокардиография, которая показала умеренную митральную регургитацию, но без нарушений сократимости миокарда, увеличения камер сердца или других патологических изменений. МРТ сердца показала норму, исключая перенесенный инфаркт миокарда или фиброз миокарда. Также была выполнена коронарная ангиография, показавшая полностью нормальные коронарные артерии.

Что вы считаете наиболее вероятной причиной тахикардии с широкими комплексами у этого пациента?

Я не принимал непосредственного участия в лечении пациента. Однако я ознакомился с догоспитальной ЭКГ в день поступления. Я не рассматривал желудочковую тахикардию как наиболее вероятный диагноз. Почему я так считаю? Есть несколько причин. Несмотря на то, что большинство тахикардий с широким комплексом QRS в этой возрастной группе пациентов являются желудочковой тахикардией, мы знаем, что у этого пациента нормальная эхокардиограмма и он получает медикаментозное лечение фибрилляции предсердий. Комплексы QRS на ЭКГ № 1 очень широкие и во многих отведениях имеют синусоидальный характер! Я измерил длительность QRS в 0,225 с. Такой широкий комплекс QRS редко встречается при желудочковой тахикардии. Он был бы еще реже у пациента с нормальной систолической функцией по данным эхокардиографии и без известного расширения камер сердца.

Я воспроизвел отведения V1-V3 из оригинальной ЭКГ. Оригинальная ЭКГ была записана со скоростью 50 мм/секунду.

В приведенном выше фрагменте, показывающем правые прекардиальные отведения, я признаю, что очень сложно точно определить начало и конец комплекса QRS. Я думаю, что «проще всего» оценить начало и конец комплекса QRS в отведении V2. Очевидно, что длительность комплекса QRS значительно превышает 0,2 с, я получил её на уровне 0,225 с.

Всякий раз, когда трудно определить начало и конец комплекса QRS, и комплекс QRS очень широкий (>0,18 с), в первую очередь следует думать о блокирующем эффекте натриевых каналов.

Пациенту был назначен флекаинид (100 мг) два раза в день вместе с бета-блокатором в низкой дозе. Флекаинид может преобразовывать фибрилляцию предсердий в трепетание предсердий, а также значительно замедлять частоту трепетания. У этого пациента симптомы появились во время физической нагрузки. Это характерно для трепетания предсердий типа 1:1, поскольку повышение адренергического тонуса усиливает проводимость в атриовентрикулярном узле, что делает проведение типа 1:1 более вероятным.

Флекаинид проявляет свойства, зависящие от применения, то есть его эффекты — и потенциальная токсичность — зависят от частоты сердечных сокращений. Чем выше частота сердечных сокращений, тем сильнее становится блокирующий эффект натриевых каналов. Это объясняет, почему тахиаритмии у пациентов, получающих лечение флекаинидом, могут проявляться значительно расширенными и необычными комплексами QRS.

Нередко блокирующий эффект натриевых каналов проявляется «морфологией, подобной синдрому Бругада» в отведениях V1-V2, что мы также наблюдаем в сегодняшнем случае. (ЭКГ №2 имеет некоторые признаки, похожие на синдром Бругада).

После проведения обширного обследования был сделан вывод, что эта тахикардия с широкими комплексами была на самом деле трепетанием предсердий 1:1, причем чрезвычайно широкие и необычные комплексы QRS объясняются зависимыми от применения флекаинида свойствами. Была проведена абляция трепетания предсердий, и применение флекаинида было прекращено. Данные долгосрочного наблюдения отсутствуют.

Дополнение к сегодняшнему случаю

Имеет ли зависимый от применения флекаинида клиническое значение?

Да!

Ниже представлены две кардиограммы от ДРУГОГО пациента. Этот пациент в возрасте 70 лет получал флекаинид для контроля ритма при фибрилляции предсердий. Приведенные ниже записи, полученные с интервалом примерно в 60 минут, иллюстрируют, как зависящие от использования свойства флекаинида во время тахикардии могут значительно изменять длительность и морфологию комплекса QRS.

ЭКГ № 1 в нулевой момент времени

Первоначальная ЭКГ пациента с фибрилляцией предсердий и быстрым ритмом желудочков. Эта ЭКГ в отведении V1 демонстрирует умеренный эффект блокирования натриевых каналов с небольшим удлинением комплекса QRS.

ЭКГ № 2 через 60 минут

Повторная ЭКГ того же пациента примерно через 60 минут после первой записи. Эта запись показывает заметно аномальный вид комплекса QRS, демонстрирующий атипичный паттерн, подобный синдрому Бругада, спровоцированный зависящим от использования эффектом флекаинида! Вскоре после регистрации этой второй ЭКГ у пациента произошла остановка сердца из-за фибрилляции желудочков. Этот случай подробно описан ЗДЕСЬ - Пресинкопе и причудливый широкий комплекс.

Все случаи с применением флекаинида в этом блоге см. здесь.

Основные выводы

• Всякий раз, когда комплекс QRS становится заметно расширенным и/или приобретает необычный вид, следует учитывать эффект блокирования натриевых каналов, как это наблюдается при применении флекаинида, гиперкалиемию или токсичность трициклических антидепрессантов.
• У пациента с фибрилляцией предсердий, получающего лечение флекаинидом, всегда следует рассматривать трепетание предсердий как потенциальную причину тахикардии с широким комплексом QRS.
• Важно помнить, что флекаинид проявляет свойства, зависящие от применения, с более сильным эффектом и более высоким риском побочных реакций при более высокой частоте сердечных сокращений.
• Зависимость флекаинида от применения наблюдается в миокарде предсердий и желудочков. Наиболее клинически значимым является воздействие на миокард желудочков, поскольку это может привести к фибрилляции желудочков, как показано в случае, упомянутом в приложении.

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Интересный случай, описанный доктором Носсеном, подчеркивает ряд важных моментов, касающихся оценки регулярного ритма тахикардии с широким комплексом QRS у пациента, принимающего флекаинид.

• По словам доктора Носсена, легко упустить из виду следующие изменения ЭКГ № 1 (записанной скорой помощью): i) комплекс QRS очень широкий! — и ii) морфология комплекса QRS при мономорфной желудочковой тахикардии с высокой, но не чрезмерно высокой частотой ~170 ударов в минуту не должна проявляться в виде такой странной формы, напоминающей синусоиду, без четкого разграничения начала и окончания каждого комплекса QRS на ЭКГ № 1.
• Вместо этого, при осмотре ЭКГ № 1 следует немедленно заподозрить токсическое воздействие (например, гиперкалиемию, блокаду натриевых каналов и т. д.).

===============================

Токсичность флекаинида:

Как я уже писал в комментарии в сообщении Пожилой пациент с обмороком, одышкой и слабостью и легкой гиперкалиемией, но без боли в груди, токсичность флекаинида — относительно редкое, но крайне важное состояние, которое необходимо распознавать. Механизм этой токсичности многофакторный. Потенциал для широкого спектра неблагоприятных клинических эффектов велик. Механизм и результирующие клинические эффекты включают:

• Блокада натриевых каналов — которая ингибирует быстрые натриевые каналы, приводя к снижению скорости проведения с существенным (если не выраженным) расширением комплекса QRS и удлинением интервала PR.
• Замедление кальциевых и калиевых каналов — с последующим снижением сократительной способности (отрицательный инотропный эффект) и гипотензией.
• Зависимость от частоты сердечных сокращений (как подчеркнул выше доктор Носсен): Поскольку связывание препарата увеличивается при более высокой частоте сердечных сокращений, токсичность (особенно расширение комплекса QRS) усиливается при тахикардии (что, по-видимому, произошло в сегодняшнем случае с развитием фибрилляции предсердий 1:1).

В итоге: помимо отрицательного инотропного и гипотензивного действия флекаинида, наблюдается угнетение всех основных проводящих путей (например, в атриовентрикулярном узле, системе Гиса-Пуркинье и в желудочках). Это может привести к ряду нарушений проводимости, включая различные формы атриовентрикулярной блокады, блокады ветвей пучка Гиса, нарушение функции водителя ритма.

• Комплекс QRS может быть значительно расширен с необычной морфологией (как показано на ЭКГ №1 в сегодняшнем случае).
• Летальные аритмии могут быть терминальным событием (желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков; асистолия).
• В целом, токсическое действие флекаинида предполагается при: i) увеличении длительности комплекса QRS на ≥50% (обычно до QRS ≥0,18 с); — и/или, ii) увеличении длительности интервала PR на ≥30% (обычно до PR ≥0,26 с). Также может увеличиться интервал QTc (хотя большая часть этого эффекта является результатом удлинения комплекса QRS, а не QT).

===============================

Рекомендации по лечению:

Сегодняшний пациент получал лечение амиодароном, после чего частота сердечных сокращений замедлилась, а комплекс QRS нормализовался как по ширине, так и по морфологии (как показано на ЭКГ № 2). Но если клинические проявления токсичности флекаинида сохранялись:

• Бикарбонат натрия — является препаратом выбора (бикарбонат обеспечивает высокую натриевую нагрузку, которая конкурентно вытесняет флекаинид из натриевых каналов, тем самым повышая pH крови, что снижает активную ионизированную фракцию флекаинида).
• Внимание: Применение обычных антиаритмических препаратов может быть неэффективным или даже усугубить аритмии, вызванные флекаинидом, за счет усиления блокады натриевых каналов (Stolear et al — Cureus 16(6),e62923- 2024). Амиодарон может еще больше усугубить токсичность флекаинида, ингибируя CYP450 2D6, изофермент, ответственный за метаболизм флекаинида (Drugs.com).
• Внутривенная липидная эмульсия (ВЛЭ) — еще один предлагаемый метод лечения, выходящий за рамки этого блога об ЭКГ (ВЛЭ действует как «липидный резервуар», который притягивает и изолирует липофильный препарат в крови, тем самым уменьшая связывание с кардиомиоцитами).

Острая боль в груди и элевация сегмента ST. Посмотрите карту пациента!

Мужчина лет сорока обратился с болью в груди 10/10 после употребления кокаина. Боль в груди длилась 1 час (сообщение у Стива Смита - Acutechest pain and ST Elevation. Take a moment to look through the chart)

По прибытии в отделение неотложной помощи эхокардиография показала хорошую функцию.

Вот первоначальная ЭКГ:

Что вы думаете?

Мне показали эту ЭКГ в клиническом контексте, и я интерпретировал ее как нормальный вариант с элевацией сегмента ST.

Королева сердец PMCardio согласна:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы сердец и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: Некоторые модули ЭКГ с искусственным интеллектом являются медицинскими устройствами, имеющими маркировку CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR), и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Критический момент: Анализ медицинской карты показывает, что за 3 месяца до этого ему была проведена КТ-коронарная ангиография, которая показала совершенно нормальные коронарные артерии.

Затем мы поискали старую ЭКГ для сравнения:

Здесь также наблюдается элевация сегмента ST, хотя и не такая выраженная.

Позже я увидел, что пациент был доставлен на машине скорой помощи, поэтому я поискал догоспитальную ЭКГ и нашел ее:

Смит: это гораздо более тревожно, чем первоначальная ЭКГ выше. В отведении V2, по-видимому, наблюдается острейший зубец Т. Если бы я увидел это без анамнеза нормальной КТ-коронарной ангиографии, я бы назначил экстренную катетеризацию. Это показывает, насколько важен тщательный анализ медицинской документации.

Что об этом думает королева?

Исходный результат составил 0,36. Результат от 0,30 до 0,50 является неопределенным. Неопределенный результат имеет довольно высокую специфичность, поэтому следует насторожиться, получив такой результат.

Была проведена консультация кардиолога.

Формальная эхокардиография с контрастным веществом не выявила нарушений подвижности стенок:

• Нормальный размер полости левого желудочка, нормальная толщина стенок и нормальная систолическая функция левого желудочка с расчетной фракцией выброса левого желудочка 55%.
• Нарушений подвижности стенок левого желудочка не выявлено.

Уровень тропонина I был незначительно повышен и снижался в течение нескольких часов:

Это перефразированная оценка из кардиологического отделения, с которой я согласен:

Пациент обратился с неиррадиирующей загрудинной болью в груди 10/10. Ощущение стеснения в груди, усиливающееся при пальпации. До госпитализации употреблял кокаин и марихуану. Утверждает, что боль не связана с употреблением наркотиков. Ничто не улучшило и не ухудшило состояние. Не замечает изменений в положении сидя или усиления боли при вдохе. Симптомы сохраняются в течение последних нескольких месяцев. Боль не купируется нитроглицерином. Предыдущее обследование с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) и КТ-коронарной ангиографии показало нормальные результаты при последнем визите. ЭКГ с диффузным подъемом сегмента ST и депрессией сегмента PR.

Учитывая эти данные и клиническую картину, подозрение на острый коронарный синдром очень низкое. Повышение уровня тропонина считается вторичным по отношению к ишемии, вызванной повышенной потребностью в кислороде. Боль в груди в основном оставалась неизменной и постоянной в течение последних нескольких месяцев. Уровень тропонина снизился с 205 до 130. Повышенный уровень тропонинов, скорее всего, является следствием дисбаланса спроса и предложения (уровень лактата снизился с 4,3 до 1 после введения жидкости), однако нельзя исключить перикардит или миокардит. Боль в груди может быть вызвана вазоспазмом вследствие употребления психоактивных веществ, компонентом остеохондроза. Ангиография не требуется.

Смит: Я думаю, что ЭКГ показывает нормальный вариант элевации сегмента ST. Последующие ЭКГ не изменились, что доказывает, что это нормальный вариант (ишемия, и перикардит должны были бы развиться).

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Различение между элевацией сегмента ST, вызванной вариантом реполяризации, и острым инфарктом может быть затруднительным. А когда пациент только что принял кокаин, это различие становится еще сложнее.

• В своем комментарии я сосредоточусь на первых двух ЭКГ из сегодняшнего случая, которые для ясности я воспроизвел на рисунке 1.

=============================

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Последовательность, в которой я рассматривал сегодняшний случай, заключалась в том, чтобы сначала увидеть только ЭКГ № 1, получив информацию о том, что пациент поступил в отделение неотложной помощи с новой болью в груди после употребления кокаина. Мои мысли по поводу первоначальной ЭКГ на рисунке 1 были следующими:

• Ритм – синусовая тахикардия (частота чуть более 100 в минуту).
• Интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Амплитуды выглядят достаточно высокими (глубокие передние зубцы S), но не соответствует критериям гипертрофии левого желудочка у этого мужчины в возрасте около 40 лет.
• В нескольких отведениях наблюдается элевация сегмента ST (т. е., отведения I, II, aVL; и V2-V6) — хотя и вогнутой формы («улыбающаяся» конфигурация), которая так часто встречается при вариантах реполяризации.
• В поддержку варианта реполяризации свидетельствует отсутствие зубцов Q, отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST и наличие зазубрин в точке J в отведениях с элевацией сегмента ST (ЖЕЛТЫЕ стрелки).
• Вышеупомянутые факторы, вызывающие потенциальную обеспокоенность, заключаются в следующем: i) величина элевации сегмента ST в отдельных отведениях значительна (= 5 мм в отведении V3; почти 4 мм в отведении V4); — и ii) хотя в 7 из 8 отведений, демонстрирующих элевацию сегмента ST, наблюдается доброкачественная вогнутость, — в отведении V2 наблюдается явное выпрямление сегмента ST, а в отведении V1 — несколько необычная выпуклая форма сегмента ST.
• Моё впечатление: В целом — мне показалось, что ЭКГ №1 больше всего похожа на доброкачественный вариант реполяризации, хотя мои замечания, изложенные выше, не позволяют мне быть в этом уверенным на 100%.

=============================

После того, как была найдена предыдущая ЭКГ…

Затем я посмотрел предыдущую ЭКГ, показанную на рисунке 1.

• Следует отметить, что нам не сообщается, при каких обстоятельствах была записана ЭКГ №2. И тот факт, что мы снова видим синусовую тахикардию (с немного большей частотой ~110 в минуту), предполагает, что эта предыдущая ЭКГ могла быть записана во время посещения отделения неотложной помощи из-за употребления кокаина.
• Ещё раз — амплитуда достаточно высока (зубец S = 20 мм в отведении V1, что соответствует критериям амплитуды для гипертрофии левого желудочка) — и снова наблюдается восходящая вогнутость сегмента ST в нескольких отведениях.
• Как сказано ранее — мои потенциальные опасения относительно ЭКГ №1 усилились после просмотра предыдущей ЭКГ, поскольку: i) элевация сегмента ST значительно меньше во всех грудных отведениях на этой предыдущей ЭКГ, чем на ЭКГ №1; — и, ii) ни выпрямление сегмента ST в отведении V2, ни выпуклость сегмента ST в отведении V1 не наблюдаются на этой предыдущей ЭКГ!
• Итог: я по-прежнему не был убежден, что ЭКГ №1 представляет собой острый инфаркт миокарда, — но на данном этапе анализа я посчитал необходимым предпринять следующие шаги для исключения этой возможности: i) серийные ЭКГ; ii) серийные анализы на тропонин; iii) прикроватная эхокардиография во время боли в груди (для выявления локализованных нарушений подвижности стенок); — и, iv) тщательное изучение медицинской карты пациента с учетом предыдущих посещений отделения неотложной помощи и госпитализаций, включая документацию о любых дополнительных диагностических исследованиях, которые были проведены.

=============================

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

=============================

Вы заметили увеличение зубцов J?

Хотя выраженные отклонения в точке J являются распространенным сопутствующим признаком доброкачественных вариантов реполяризации, зубцы J иногда могут быть маркером острой ишемии.

• В литературе отмечалось, что зубцы J потенциально могут служить маркером ишемии(Andreou — Cardiol J 28(4):638-639, 2021 – and – Andreou — Eur Heart J Case Rep 6(7):ytac249, 2022).
• Считается, что механизм развития ишемических зубцов J связан с задержкой проводимости в ишемизированном миокарде и усилением зазубрины потенциала действия, опосредованной калиевым током, во время ранней желудочковой реполяризации в эпикарде, но не в эндокарде.
• Ишемические зубцы J могут увеличиваться в размере, если острая ишемия сохраняется и/или ухудшается. Зубцы J могут уменьшаться в размере и/или исчезать по мере разрешения боли в груди и связанного с ней подъема сегмента ST (как было показано в публикации от 19 января 2026 г.). Кроме того, локализация ишемических зубцов J может помочь определить «виновный» сосуд.
• Клинически — было показано, что развитие ишемических зубцов J повышает риск развития фибрилляции желудочков (считается, что это отражает увеличение трансмуральной дисперсии реполяризации желудочков, маркером которой служат эти зубцы J).
• Комментарий редактора: Я думал, что «жизнь проще», пока не узнал о существовании «ишемических зубцов J». В целом, по моему опыту, это редкое явление, и я продолжаю связывать обнаружение зазубрин в точке J и сглаживания конечного зубца R с обычными сопутствующими признаками того, что обычно оказывается доброкачественным вариантом реполяризации с подъемом сегмента ST.
• НО — Когда я вижу явное увеличение количества отведений с зазубринами в точке J и размера этих отклонений в течение серии записей, сделанных у пациента, обследуемого на предмет новой боли в груди, — я рассматриваю возможность ишемических зубцов J.
• В результате, усиливая мои опасения относительно изменений ЭКГ № 1, я счел примечательным, что количество и размер зазубрин в точке J значительно увеличились при сравнении сегодняшней начальной ЭКГ с предыдущей ЭКГ, как показано на рисунке 1.
• К счастью, как подчеркнул выше доктор Смит, анализ медицинской карты сегодняшнего пациента показал совершенно нормальную КТ-коронарную ангиографию, эхокардиографию у постели больного, которая была абсолютно нормальной без нарушений подвижности стенок, и серийные ЭКГ не показали никакой динамики, что позволило сделать безопасный вывод о инфаркте миокарда 2-го типа (из-за дисбаланса между потребностью и поступлением кислорода), объясняющем умеренное повышение уровня тропонина, без необходимости катетеризации сердца.

=============================

О КАБГ (= Кокаин-ассоциированной Боли в Груди — боль в груди, связанная с употреблением кокаина):

Я нашел следующие 2 источника полезными относительно понятия «боль в груди, связанная с употреблением кокаина» (Havakuk et al — JACC Archives 70(1):101-113, 2017 — and — McCord et al — Circ 117(14):1897-1907, 2008).

• Осложнения, связанные с употреблением кокаина, приводят к примерно 500 000 обращений в отделения неотложной помощи ежегодно в США, при этом боль в груди является наиболее распространенной причиной обращения этих пациентов в отделение неотложной помощи.
• Несмотря на такое большое количество обращений в отделения неотложной помощи, менее 6% пациентов, употребляющих кокаин, в конечном итоге получают подтверждение острого инфаркта миокарда по повышению уровня тропонина. Таким образом, подавляющее большинство пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в груди после употребления кокаина, не имеют острого инфаркта миокарда (и, как показано в сегодняшнем случае, среди тех, у кого все же произошел инфаркт миокарда, значительную часть может составлять несоответствие между потребностью и поступлением кислорода, а не острая коронарная окклюзия).
• Тем не менее, интерпретация исходной ЭКГ у таких пациентов может быть сложной, поскольку удивительно большое количество случаев демонстрирует элевацию сегмента ST из-за преобладания молодых мужчин среди потребителей кокаина, причем именно эта группа наиболее подвержена элевации сегмента ST вследствие вариантов реполяризации.
• Синусовая тахикардия, часто наблюдаемая при остром употреблении кокаина, является еще одним потенциальным фактором, способствующим элевации сегмента ST вследствие ишемии миокарда, вызванной повышенной потребностью в кислороде (т.е., учащенное сердцебиение сокращает период диастолического наполнения, одновременно увеличивая потребность в кислороде).
• Механизмы неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов, вызванных кокаином, многочисленны: i) Повышенная симпатическая активность (с последующей тахикардией, повышением артериального давления, усилением сократительной способности сердца); — ii) Коронарная вазоконстрикция (альфа-адренергическая стимуляция; нарушение выработки оксида азота [вазодилататора]; повышение уровня эндотелина-1); — и, iii) Протромботический эффект (повышенная активность и агрегация тромбоцитов; повышенная активность ингибитора активатора плазминогена).
• Итог: острая боль в груди после употребления кокаина является распространенной причиной обращений в отделение неотложной помощи. Хотя у подавляющего большинства этих пациентов не будет острой коронарной окклюзии (т.е. у многих будет дисбаланс между потребностью и поступлением кислорода или некардиальные причины их хронической боли), употребление кокаина печально известно своими многогранными неблагоприятными сердечно-сосудистыми эффектами, которые включают тромботическую предрасположенность, которая иногда может привести к острому инфаркту миокарда. Поэтому необходим осмотрительный подход до тех пор, пока не будет с уверенностью исключено острое сердечное событие (что, к счастью, удалось в сегодняшнем случае!).

Рецидивирующая и рефрактерная боль в груди после инфаркта в развивающейся стране

Пациентка возрастом около 70 лет примерно за час до обращения почувствовала боль в груди (оригинал сообщения - Recurrent and refractory Chest pain after infarct in a developing country).

Около двух недель назад у нее был «сердечный приступ» в развивающейся стране, и она утверждает, что боли похожи на те же самые. Также наблюдалась одышка. В той стране лечение проводилось медикаментозно. В последнее время никаких симптомов не было. Артериальное давление составляло 134/79.

Что вы думаете?

Я увидел это в системе и другой информации, кроме того что это «Подострый инфаркт миокарда. Также типично для аневризмы левого желудочка» не было.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Ей была назначена внутривенная инфузия нитроглицерина. Первоначальный анализ на высокочувствительный тропонин I показал 42 нг/л (незначительно повышенный уровень). Повторный анализ показал 30 нг/л.

Боль не купировалась.

Поэтому была проведена консультация кардиолога, и из-за некупируемой боли пациентке была назначена ангиография. Это превосходный пример лечения в соответствии с рекомендациями.

Как и предписывала королева, при сохранении симптомов «активация экстренной катетеризации оправдана».

Она показала наличие пораженного участка в левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), охватывающего первую диагональную артерию, с кровотоком TIMI-2. По-видимому, кровотока достаточно, чтобы предотвратить дальнейший инфаркт, но недостаточно, чтобы предотвратить боль в груди!

Формальное эхокардиографическое исследование:

• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 20-25%.
• Нормальный размер полости левого желудочка и толщина стенки.
• Региональные нарушения подвижности стенки: дискинезия верхушки и всех верхушечных сегментов миокарда; гипокинезия средних и базальных переднеперегородочных и ижнеперегородочных сегментов.
• Тромб левого желудочка в апикальной боковой области (1,47 см x 0,78 см).

Иными словами, имеется аневризма левого желудочка с тромбом. Дискинезия = аневризма.

Тромб в левом желудочке очень часто встречается при аневризме левого желудочка, поскольку происходит воспаление субэндокарда и застой крови. Раньше, при завершенном переднем инфаркте миокарда, мы всегда начинали лечение гепарином для предотвращения тромбоза левого желудочка.

Серийные ЭКГ до катетеризации не показали изменений.

ЭКГ после катетеризации: также без изменений.

Таким образом, после завершенного переднего инфаркта миокарда с аневризмой левого желудочка действительно наблюдалась так называемая «нестабильная стенокардия» (минимальные падающие тропонины — возможно, они просто падают из-за предыдущего инфаркта!).

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Первоначальная ЭКГ, записанная сегодня, говорит не об одном, а о двух потенциальных вариантах развития событий.

• Нам сообщили, что пациентке около 70 лет, у неё в анамнезе инфаркт миокарда, перенесённый в развивающейся стране примерно две недели назад, и сейчас у неё снова боли в груди, начавшиеся примерно за час до записи ЭКГ на рисунке 1.
• Интерпретация ЭКГ № 1 была бы намного проще, если бы у нас был доступ к последней ЭКГ этой пациентки, записанной во время её инфаркта миокарда в той развивающейся стране. Но у нас его нет.

==============================

Вариант № 1:

Как сказал доктор Смит, ЭКГ на рисунке 1 говорит нам о том, что у этой пациентки в какой-то момент был передне-перегородочный инфаркт миокарда — почти наверняка в результате окклюзии левой передней нисходящей артерии.

• Ритм синусовый, около 70 в минуту. Комплекс QRS узкий.
• В отведениях V1 и V2 наблюдаются комплексы QS. В отведении V3 присутствует небольшой зубец r, но фактически зубец r исчезает между отведениями V3 и V4 (что, по-видимому, является реальным эффектом, учитывая, что, несмотря на большую амплитуду зубца S в отведении V4, зубец r в этом отведении меньше, чем зубец r в V3).
• В отведении V5 весь комплекс QRS очень маленький, но, тем не менее, можно было бы ожидать, что к отведению V5 будет наблюдаться большая положительная амплитуда, чем зубец r размером 1 мм, который мы видим.
• Переходная зона, наконец, видна в отведении V6.
• В остальном, сегмент ST в отведениях V2-V5 выпуклый с небольшим подъемом сегмента ST и терминальной инверсией зубца T.
• Заключение: Хотя трудно (невозможно) «датировать» полученные на ЭКГ №1 данные по этой единственной записи, эта картина уменьшения прогрессии зубца R с исчезновением зубца r и связанными с этим изменениями сегмента ST-T является диагностической для переднесептального инфаркта, который может быть недавним или «более давним».

Анамнез — КЛЮЧЕВОЙ момент для сопоставления событий в этого первого «варианта истории». Изменения ЭКГ № 1 полностью соответствуют описанию пациентки перенесшей инфаркт миокарда примерно за 2 недели до этого. Незначительное повышение сегмента ST с куполообразной морфологией и сопутствующая инверсия зубца T в отведениях V2-V5 выглядят скорее «старыми», чем острыми (что полностью соответствует подозрению доктора Смита на аневризму левого желудочка).

• Вышесказанное означает, что рецидив боли в груди у этой пациентки означает, что, несмотря на отсутствие острых изменений сегмента ST-T на ЭКГ № 1, необходима срочная катетеризация для определения анатомии (результаты катетеризации, описанные выше доктором Смитом, подтверждают наши клинические подозрения).

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

==============================

Возможная история № 2:

Дополнительный признак на ЭКГ на Рисунке 1 — это почти нулевой вектор, который мы видим в отведении I (внутри ЖЕЛТОГО прямоугольника). Хотя это никоим образом не меняет нашу клиническую оценку недавнего переднесептального инфаркта миокарда, теперь с вероятной аневризмой левого желудочка и необходимостью немедленной катетеризации, внимательный врач заметит это интересное и редкое изменение на ЭКГ — почти нулевой вектор в отведении I, которое должно побудить к рассмотрению 3 возможных объяснений:

#1) Обнаружение плоской линии (= нулевой потенциал) комплекса QRST в одном из 3 стандартных отведений от конечностей (т.е. в отведении I, II или III) — должно немедленно навести на мысль о возможности перепутанных электродов (см.  комментарий Кена внизу страницы в публикации Пожилой мужчина с острым нарушением психики и огромным подъемом сегмента ST). Если отведение с нулевым потенциалом — это отведение I, это предполагает двустороннюю реверсию электродов с рук и с ног. Причины, по которым я не считаю, что реверсия отведений является причиной вида комплекса QRS и зубца T в отведении I внутри ЖЕЛТОГО прямоугольника на рисунке 1, заключаются в том, что вместо плоской линии на ЭКГ #1 виден комплекс QRS и зубец T. Кроме того, комплекс QRS в нижних отведениях имеет положительное направление, тогда как при двустороннем изменении положения электродов с рук и с ног он обычно преимущественно отрицательный.

#2) Практически нулевой вектор в отведении I на рисунке 1 может быть просто результатом низкого вольтажа. Как мы рассматриваем ЗДЕСЬ, среди многих причин низкого вольтажа — «оглушение» миокарда, которое может наблюдаться при обширном инфаркте. Хотя, исходя из единственной ЭКГ, показанной на рисунке 1 это объяснение нельзя исключить (и у этого пациентки недавно был обширный инфаркт — и общая амплитуда QRS на этой записи снижена), кажется менее правдоподобным, чтобы «низкий вольтаж» привел только к одному нулевому вектору в отведении I, как это видно на сегодняшней записи.

#3) Практически нулевой вектор в отведении I может представлять собой признак Шамрота, при котором зубец P, комплекс QRS и зубец T имеют размер менее 2 мм. Хотя чувствительность этого признака очень низкая (то есть, он встречается редко), его наличие весьма убедительно свидетельствует о длительном и тяжелом заболевании легких.

• ВНИМАНИЕ: Диагностика гипертрофии правого желудочка по ЭКГ часто представляет собой сложную задачу. В некоторых случаях я обнаружил, что знание признака Шамрота помогает распознать вероятное тяжелое заболевание легких при гипертрофии правого желудочка, когда другие данные ЭКГ были неубедительными.
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ МНЕНИЕ: Мне бы хотелось знать немного больше об анамнезе этой пациентки (и о том, что может показать эхокардиография).

50-летний пациент с одышкой

Автор: Мэтт МакАртур, редактор: Джесси МакЛарен (50 year old with shortness of breath)

Медсестра приемного отделения подошла ко мне и просит посмотреть ЭКГ 50-летнего пациента. Он поступил из-за прогрессирующей одышки в течение нескольких дней, а также постоянной тошноты, болей в груди и спине. В остальном здоров, без существенного анамнеза заболеваний, без астмы/ХОБЛ или сердечных заболеваний, нормальное телосложение. Показатели жизнедеятельности при поступлении: ЧСС 100, АД 140/100, SpO2 100%, пациент не выглядел больным или встревоженным.

Что вы думаете?

Наблюдается синусовая тахикардия с диффузными низким амплитудами в отведениях от конечностей (все <5 мм) и грудных отведениях (все <10 мм), а также неспецифическая инверсия зубца Т в отведениях V3-5. Это вызывает опасения по поводу перикардиального выпота, учитывая анамнез необъяснимой одышки, тахикардии и отсутствие других известных причин для столь низких амплитуд.

Я посмотрел ЭКГ и сообщил медсестре приемного отделения, что, основываясь на этой ЭКГ, я опасаюсь, что у пациента большой/симптоматический перикардиальный выпот, пока не будет доказано обратное. Я принес УЗИ и немедленно подтвердил этот диагноз при первичном осмотре у постели больного.

Эти статичные изображения УЗИ (субкостальная позиция слева и апикальная 4-х камерная справа) показывают большой циркулярный перикардиальный выпот. Видеоизображения (не показаны) демонстрируют тампонаду сердца с диастолическим коллапсом правого желудочка/правого предсердия и неколлапсирующей нижней полой веной, а также небольшим двусторонним плевральным выпотом.

Дальнейший анамнез показал, что самочувствие пациента стало ухудшаться 3-4 недели назад, когда у него внезапно появились боли в пояснице и груди. Пациент обратился в поликлинику, где предположили, что это, вероятно, скелетно-мышечный синдром, и посоветовали принимать парацетамол/НПВП. Боль не проходила. Затем у пациента появились одышка, непереносимость физической нагрузки и пресинкопе, прогрессировавшие в течение 3 дней, что и послужило поводом для обращения в отделение неотложной помощи.

Уровень высокочувствительного тропонина был неопределяемым (<2). Уровень BNP был повышен до 1000 (норма <221). Уровень СРБ был повышен до 110.

Пациента срочно перевели в ближайший кардиологический центр, где ему установили перикардиальный дренаж, из которого откачали 800 мл желтой жидкости. Окончательный диагноз: идиопатический перикардит, осложненный перикардиальным выпотом с тампонадой.

Таким образом, у пациента была тампонада, несмотря на нормальное артериальное давление и отсутствие электрической альтернации. Это неудивительно, поскольку классическая клиническая триада тампонады (гипотензия, расширенные шейные вены и приглушенные сердечные тоны) имеет низкую чувствительность — в большинстве случаев гипотензия отсутствует. Кроме того, «классическая ЭКГ-триада» для тампонады (синусовая тахикардия + низкие амплитуды + электрическая альтернация) также имеет низкую чувствительность к тампонаде, при этом у большинства пациентов электрическая альтернация отсутствует.

Основные выводы:

1. Классическая клиническая триада (гипотензия, расширенные шейные вены и приглушенные сердечные тоны) и классическая ЭКГ-триада (синусовая тахикардия + низкие амплитуды + электрическая альтернация) имеют низкую чувствительность к тампонаде.
2. Одышка при синусовой тахикардии + низкая амплитуда = тампонада, пока не доказано обратное: УЗИ сердца для оценки перикардиального выпота и тампонады.
3. Смит: В нашем отделении каждому пациенту с болью в груди и/или одышкой проводится прикроватное ультразвуковое исследование сердца, чтобы диагноз выпота/тампонады был поставлен даже без ЭКГ. Но эхокардиография проводится не так скоро после обращения, как ЭКГ. Таким образом, ЭКГ, записанная немедленно при поступлении в отделение неотложной помощи, позволяет поставить очень быстрый диагноз.

См. другие случаи тампонады:

Пожилая пациентка с одышкой и почти обмороком

Острая боль в груди и элевация ST. КТ сделана для выявления расслоения аорты...

Женщина 20 лет с обмороком

==============================

Мой комментарий, Кен Грауэр, доктор медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный докторами МакАртуром и Маклареном, напоминает нам о двух важных моментах в неотложной медицине:

#1) Хотя истинной низкий вольтаж на ЭКГ является относительно редким явлением, он связан с рядом важных диагностических соображений (показано ниже на Рисунке 1, к которому я добавил сегодняшнюю ЭКГ).

#2) Прикроватная эхокардиография — это удивительный и бесценный инструмент, который иногда может решить проблему, которая в противном случае могла бы быть сложной, и — и это может произойти за считанные минуты. Среди неотложных состояний, при которых прикроватная эхокардиография может спасти жизнь, можно выделить следующие: i) Выявление острой ТЭЛА (прикроватная эхокардиография, выполненная опытным специалистом, значительно ускоряет диагностику и лечение потенциально опасных для жизни ТЭЛА); — ii) Оценка функции сердца (включая выявление локализованного нарушения движения стенки, которое может ускорить подтверждение острого ОМИ); — и iii) Выявление и относительная количественная оценка перикардиального выпота (а в сегодняшнем случае — диагностика тампонады перикарда, требующей срочного перикардиоцентеза).

==============================

По словам докторов МакАртура и Макларена, сегодняшний случай примечателен тем, что у пациента артериальное давление составляло 140/100 мм рт. ст., и он не выглядел больным или подавленным, несмотря на большой перикардиальный выпот, осложненный признаками тампонады перикарда.

• ЭКГ на рисунке 1 примечательна синусовой тахикардией, и особенно генерализованным снижением амплитуды комплекса QRS, при этом в нескольких отведениях размер комплекса QRS составлял ≤3 мм. Такая степень снижения амплитуды должна немедленно побудить к рассмотрению причин, перечисленных на рисунке 1, — для которых прикроватная эхокардиография в сегодняшнем случае дала быстрый и однозначный ответ.

==============================

Рисунок 1: Я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ, к которой добавил нашу таблицу, содержащую определение и важные причины низкого вольтажа. (Примечание: Для улучшения визуализации и корректировки сетки ЭКГ на сегодняшней записи я оцифровал оригинальную ЭКГ с помощью PMcardio).

Задача: у обоих пациентов посреди ночи остро возникла боль в груди, кому из них, обоим или никому из них нужна экстренная реперфузия?

Оригинал в блоге доктора Смита: Quiz post: both patients with acute chest pain in the middle of the night, which or both or neither need emergent reperfusion?

Опубликованное исследование: Когда ЭКГ была очень сложной, вероятность правильного ответа Королевы Червей была в 7,36 раза выше, чем при стандартном оказании помощи.

Пациент №1: Мужчина 50 лет с остро возникшей нетравматической болью в груди, нормальными жизненными показателями и этой ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

Пациент №2: Мужчина 60 лет с остро возникшей нетравматической болью в груди, нормальными жизненными показателями и этой ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

У какого пациента, у обоих или ни у кого из них есть признаки острой коронарной окклюзии на ЭКГ и кому нужна экстренная реперфузия?

Вот что думает Королева Червей:

Пациент 1:

Пациент 2:

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Смит: Я посмотрел на оба случая без какой-либо информации и сразу понял, что они оба имитаторы («Не ИМО» или «Нет признаков ИМпST/эквивалентов ИМпST»).

Пенделл продолжает:

Лечащий врач заподозрил у обоих пациентов «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». Для обоих пациентов ночью была активирована экстренная катетеризация, и у обоих были нормальные коронарные ангиограммы и отрицательные результаты серийных анализов на тропонин.

Других опасных причин симптомов обнаружено не было, и оба были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Обе ЭКГ имитируют ишемический подъем сегмента ST. См. подробный анализ Кена Грауэра ниже. Случай 1 – гипертрофия левого желудочка, имитирующая прекардиальный вихрь. Случай 2 – вариант исходной ЭКГ, для которого у меня нет конкретного названия, но который я встречал много раз. В случае 2 также могут присутствовать признаки гипертрофии левого желудочка, вызывающие косонисходящую депрессию ST/инверсию Т в высоких боковых отведениях.

У пациента №1 была доступна исходная ЭКГ, но она была обнаружена только после катетеризации сердца:

У пациента №2 исходная ЭКГ отсутствовала.

Ложноположительные результаты активации экстренной катетеризации из-за сложных ЭКГ — распространённая и важная проблема, даже если она не так важна, как многочисленные пропущенные ИМО, с другой стороны. Обе проблемы можно значительно приглушить, развивая (или используя) экспертные знания в области ЭКГ.

Мы, авторы блога доктора Смита об ЭКГ, с 2008 года изо всех сил стараемся помочь всем бесплатно изучить эту тему! И мы всегда будем предоставлять бесплатный доступ к блогу. Для тех, кто также хочет использовать ИИ для этой цели, мы делаем всё возможное, чтобы сделать «Королеву» максимально точной.

Смит: Время от времени мне присылают ЭКГ, при которых «Королева» дала ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Однако, Всем следует понимать, что «Королева» не идеальна. Мы постоянно делаем её лучше, но она не совершенна. Однако люди гораздо менее совершенны. Есть те, кто критикует беспилотные автомобили, потому что иногда происходят дорожно-транспортные происшествия из-за управления ИИ; но люди гораздо хуже.

Недавно мы опубликовали исследование, сравнивающее активацию катетеризации по методике «Королевы» и по методике «Стандартной помощи» (и помните, что «стандартная помощь» — это врачи, имеющие ЭКГ, симптомы, записи, старую ЭКГ, прикроватную эхокардиографию и т. д.). У методики «Королевы» нет контекста, который мог бы ей помочь; у нее есть только сама ЭКГ. Врач или фельдшер должен использовать этот контекст для интерпретации результата. Методика «Королевы» снизила количество ложноположительных результатов с 42% до 8%, одновременно повысив чувствительность первой ЭКГ с 71% до 92%. У методики «Королевы» были и ложноотрицательные, и ложноположительные результаты. Но приведенная ниже таблица показывает, что иногда ЭКГ бывает очень сложной (75 ЭКГ, в которых и методика «Королевы», и методика «Стандартной помощи» дали неверные результаты), а иногда — простой (497 случаев, в которых обе методики дали правильные результаты). Но в сложных случаях, когда либо методика «Королевы», либо методика «Стандартной помощи» дали неверный результат, методика «Королевы» оказалась правильной в 405 случаях, тогда как методика «Стандартной помощи» — в 55 случаях.

Когда ЭКГ была очень сложной (ЭКГ и «Стандартной помощи» расходились во мнении), вероятность правильного ответа по «Королевы» была в 7,36 раза выше.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важный вопрос, поставленный в сегодняшнем сложном сообщении доктора Майерса, — нуждаются ли два пациента с новой болью в груди в сегодняшнем случае в экстренной реперфузии на основании их первоначальной ЭКГ?

• Я считаю подобные случаи особенно показательными, потому что у нас есть результаты катетеризации, которые дают нам ответ.
• Тем не менее, я предложу несколько иной подход к этой проблеме.

=======================================

Мой подход:

Я добавляю к своему подходу умеренность, заключающуюся в том, что вместо ограничения двумя вариантами ответа (например, необходима ли экстренная катетеризация с ЧКВ или нет) я предпочитаю рассмотреть третий возможный вариант ответа, который в сегодняшнем посте заключался в том, что я еще не готов дать окончательный ответ для пациента №2, основываясь исключительно на его ЭКГ при поступлении.

• Очевидно, что мы не можем сильно затягивать. «Время — это мышца (миокард)». Как подчеркивали доктора Смит и Майерс в сообщениях Получит ли эта пациентка помощь, ориентированную на прошлое, или на будущее? (ИМбпST — бесполезный диагноз), Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло?, Женщина 60 лет с болью в груди и «отсутствием ИМпST» и многих других, наибольшая польза от реперфузии достигается в течение первых 4 часов после острой коронарной окклюзии (каждая двухчасовая задержка приводит к увеличению инфаркта миокарда на 60%).
• Как подчеркнуто выше — в большинстве случаев решение о необходимости немедленной катетеризации должно быть принято в кратчайшие сроки при наличии дополнительной информации, включая: i) одну или несколько повторных ЭКГ (при этом первая повторная запись должна быть сделана в течение следующих 10-15 минут); — ii) более подробный анамнез (с последующим наблюдением за состоянием пациента); — iii) как минимум первоначальный результат анализа на тропонин (понимая, что нормальный результат первого анализа на тропонин не полностью исключает острое событие); — и, iv) оценку с помощью прикроватной эхокардиографии, выполненной во время боли в груди, с целью выявления локализованных нарушений подвижности стенок (которые, если будут обнаружены, подтвердят необходимость немедленной катетеризации).

=======================================

Что касается первоначальной ЭКГ пациента №1:

Я бы не стал активировать катетеризацию на основании первоначальной ЭКГ пациента №1, поскольку, на мой взгляд, эта запись наиболее точно указывает на гипертрофию левого желудочка с «перегрузкой». Как показано на рисунке 1:

• Амплитуда комплекса QRS заметно увеличена в нескольких отведениях, что соответствует многим из наиболее часто упоминаемых амплитудных критериев гипертрофии левого желудочка (т. е. зубцы R в нижних отведениях >>20 мм — глубокий зубец S в отведении V3 [который перекрывается с высоким зубцом R на длинной полосе ритма отведения II] — очень высокий зубец R в отведении V4, который обрезается по краям из-за аппаратных ограничений — зубец R ≥25 мм в отведении V5 — зубец R >18 мм в отведении V6).
• Типичная картина сегмента ST-T в виде «перегрузки» левого желудочка наблюдается в нескольких левосторонних отведениях (= отведениях I, V5, V6 — в каждом из которых наблюдается медленная нисходящая депрессия сегмента ST, которая заканчивается более быстрым конечным возвратом зубца T к исходной линии).

Другие особенности исходной ЭКГ пациента №1:

• Хотя в отведениях V1, V2, V3 наблюдается значительный подъем сегмента ST в точке J — как обсуждалось в комментарии Кена в сообщении Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ — у некоторых пациентов с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) «перегрузка» левого желудочка может наблюдаться в передних отведениях, которые проявляют зеркально противоположную картину «перегрузки» левого желудочка, которую мы привыкли видеть в левосторонних отведениях (т.е. вогнутый сегмент ST с подъемом точки J в отведениях V1, V2 и/или V3).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Интервал PR выглядит «коротким» (я измерил его на нижнем пределе нормы для синусовой проводимости у взрослого = 0,12 с). Кроме того, в нескольких отведениях наблюдается небольшое искажение начального восходящего участка зубца R. Подчеркну: я бы не диагностировал синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) у этого пациента, поскольку мы не видим явных признаков дельта-волн. Однако интервал PR на этой ЭКГ необычно короткий для 50-летнего пациента — а проведение по дополнительному проводящему пути (ДПП) может быть как прерывистым, так и частичным — поэтому было бы разумно собрать больше анамнеза и просмотреть дополнительные ЭКГ этого пациента, чтобы убедиться, что мы не наблюдаем частичного предвозбуждения.
• Итог: как только увидел эту ЭКГ, я сильно заподозрил гипертрофию левого желудочка как имитатора ИМ. В результате — я бы не стал активировать катетеризацию на основании этой первоначальной ЭКГ пациента №1. Тем не менее, относительная величина элевации сегмента ST в точке J в отведениях V1, V2 у этого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, больше, чем я обычно ожидаю для «перегрузки» левого желудочка в передних отведениях. Поэтому я бы повторил ЭКГ и получил серийные анализы на тропонин, чтобы подтвердить свое предположение о том, что это «ложный ИМ», т.е. гипертрофия левого желудочка.

=======================================

Рисунок 1: Сравнение двух первоначальных ЭКГ в сегодняшнем случае.

=======================================

Первоначальная ЭКГ пациента №2:

Я интерпретировал первоначальную ЭКГ пациента №2 как недиагностическую. В результате я бы не стал активировать катетеризацию на основании  первоначальной записи. Тем не менее, я посчитал, что у этого мужчины 60-лет, поступившего в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, есть некоторые нетипичные признаки, которые заслуживают подтверждения того, что ничего острого не происходит.

• Ритм синусовый, около 75 в минуту. Интервалы и ось в норме, расширения камер сердца нет.
• Зубцы q в нижних отведениях маленькие и узкие, и, вероятно, незначимые. В боковых отведениях I, V5, V6 видны крошечные нормальные зубцы q возбуждения межжелудочковой перегородк.
• Прогрессия зубца R примечательна крошечными начальными зубцами r в отведениях V1, V2 и предположением о начальном зубце Q в отведении V3.
• Мое внимание привлекли изменения зубца Т в ряде отведений: i) зубец Т в отведении V3 (в котором, по-видимому, присутствует начальный зубец Q) выглядит непропорциональным крошечному зубцу r в этом отведении, особенно учитывая небольшую элевацию сегмента ST в отведении V3; — ii) ST-T в отведениях V1, V2 выглядят соответствующими передней «перегрузке» левого желудочка, за исключением того, что ни одно из отведений на этой ЭКГ не приближается к амплитудным критериям гипертрофии левого желудочка; — и, iii) положительный зубец Т в отведении III и отрицательный зубец Т в отведении aVL выглядят более заостренными, чем я обычно ожидаю, особенно учитывая умеренную амплитуду комплекса QRS в этих отведениях.
• Подчеркну: я не считал ни одно из этих изменений диагностическим признаком острого события, и я бы не стал назначать катетеризацию на основании этой первоначальной ЭКГ. Но учитывая, что этот мужчина 60 лет поступил в отделение неотложной помощи из-за новой боли в груди, я бы хотел повторить ЭКГ, проверить уровень тропонина в крови и сделать прикроватную эхокардиографию, чтобы подтвердить свое предположение, что у пациента №2 не было острого события.

=======================================

Острый кардиогенный шок у пациента с кардиостимуляцией желудочков

Оригинал в блоге доктора Смита: Acute Cardiogenic Shock in a patient with ventricular paced rhythm.

70-летний пациент с анамнезом ишемической болезни сердца и легочной эмболии обратился с внезапно возникшей болью в груди, повышенным потоотделением и болью в животе, возникшей за 2 часа до обращения. Артериальное давление 70/30. Острый шок (холодная и влажная кожа, гипотензия и боль в животе).

Первое, что нужно сделать при шоке, — оценить функцию сердца:

Очевидно, что функция левого желудочка очень плохая, и наблюдается выраженное нарушение подвижности стенок. Это соответствует острому окклюзионному инфаркту миокарда. Правый желудочек не увеличен.

Острый кардиогенный шок с болью в груди может быть следствием обширного острого окклюзионного инфаркта миокарда, острого разрыва клапана, острого разрыва миокарда, острого гемоперикарда или острой легочной эмболии. Эхокардиография у постели больного показывает, что функция левого желудочка ужасна, правый желудочек фактически мал, перикардиальной жидкости нет. Итак, это острый инфаркт миокарда, пока не доказано обратное, даже без ЭКГ.

Далее нам нужно записать ЭКГ:

Что вы думаете?

На этом изображении виден ритм электрокардиостимуляции, а в нескольких отведениях имеются изменения, подтверждающие окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) по модифицированным критериям Сгарбосса Смита: во всех нижних отведениях наблюдается пропорционально чрезмерно дискордантная элевация сегмента ST (в отведении III элевация составляет 3,5 мм, разделенные на 5 мм = 70%). Наличие всего одного отведения с соотношением > 25% является высокоспецифичным признаком ИМО при желудочковом стимулированном ритме. Отведения V5-6 также имеют соотношение > 25%. В отведении aVL наблюдается пропорционально чрезмерно реципрокная дискордантная депрессия сегмента ST (>30% в одном отведении – 100% специфичность!). В отведении V2 наблюдается конкордантная депрессия сегмента ST (опять же, этого ОДНОГО достаточно для постановки диагноза).

См. нашу статью (старший автор – Смит): Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med [Internet] 2021;Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.03.036

Если вы этого не видите, возможно, поможет просмотр недавней предыдущей ЭКГ:

Давайте посмотрим снова на первую ЭКГ, чтобы вы могли увидеть обе рядом; вот снова исходная ЭКГ в состоянии шока:

Есть ли какие-либо сомнения в том, что происходит?

К сожалению, Королева не уверена. Но «неопределенный» по Королеве Червей результат все еще очень специфичен, и в сочетании с чрезвычайно высокой претестовой вероятностью это явно острый инфаркт миокарда, вызывающий кардиогенный шок.

К сожалению, врачи не были уверены в диагнозе инфаркта миокарда. Кардиологи посчитали, что состояние пациента «слишком нестабильно» для проведения катетеризации сердца.

Из-за опасений по поводу легочной эмболии и болей в животе пациенту была назначена компьютерная томография. Были назначены вазопрессоры. Рассматривались варианты использования устройств вспомогательного кровообращения левого желудочка, ЭКМО и т.д.

Вот фрагмент КТ, показывающий сердце:

Обратите внимание на участки пятнистости из-за выраженной  гипоперфузии миокарда. Это связано с острой коронарной окклюзией. Опять же, правый желудочек значительно меньше левого.

Перед катетеризацией пациенту также было проведено длительное формальное эхокардиографическое исследование:

• ФВ = 20%. Региональные нарушения подвижности стенок: акинезия верхушечного, бокового, средне-базального переднебокового, верхушечного нижнего, средне-базального переднего, средне-базального нижнебокового сегментов.

Все соответствует острой коронарной окклюзии.

На мой взгляд, это очевидный острый кардиогенный шок, вызванный острой окклюзией коронарной артерии. Не должно было быть никакой задержки с направлением в рентгеноперационную. «Слишком нестабильное состояние», на мой взгляд, не является основанием для задержки.

Я бы сказал своему интервенционному кардиологу: «Единственный способ выжить пациенту — это НЕМЕДЛЕННАЯ реваскуляризация. Если он умрет по дороге в рентгеноперационную или в самой рентгеноперационной, пусть так и будет. Не бывает «слишком нестабильного состояния», чтобы не получить единственную терапию, которая может спасти пациента».

Между прибытием и ангиографией прошло почти 5 часов:

Причины поражения: Предполагаемые причины включают острую окклюзию устья ramus intermedius и стенозы проксимальной и средней части огибающей артерии.

Пациент умер.

Важные выводы:

1. Научитесь диагностировать ИМО на фоне кардиостимуляции желудочков. Это не так уж и сложно!
2. При кардиогенном шоке, вызванном инфарктом миокарда, коронарное вмешательство — это то, что спасет пациента!
3. Никогда не откладывайте вмешательство из-за того, что «пациент слишком нестабилен».
4. Если бы у вас не было возможности проведения ЧКВ, были бы показаны тромболитические препараты!
5. Смертность при кардиогенном шоке высока, но при своевременной реваскуляризации смертность может быть значительно снижена. См. 2 исследования ниже.

Среднее время до реваскуляризации в этом исследовании составило 12 часов, а смертность — 50% в обеих группах («ранняя» реваскуляризация против медикаментозной терапии) Hochman JS. EARLY REVASCULARIZATION IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTIONCOMPLICATED BY CARDIOGENIC SHOCK. New England Journal 1999.

Saito Y et al. Door-to-Balloon Time and Mortality in STEMI With Cardiogenic Shock: A Nationwide Registry. JACC Asia 2024;4(5):421-2

В этой статье Сайто показано, что короткое время от поступления в стационар до баллонной ангиопластики при кардиогенном шоке привело к смертности в 17%, что значительно лучше, чем в вышеупомянутом исследовании, благодаря быстрому вмешательству!

Результаты:

Внутрибольничная смертность была выше у пациентов с кардиогенным шоком (КШ) и остановкой сердца (ОС), за которыми следовали пациенты с КШ без ОС и пациенты без КШ (36,7% против 17,0% против 2,3%; P < 0,001). Примечательно, что время от поступления в стационар до баллонной ангиопластики имело положительную корреляцию с наблюдаемой и скорректированной внутрибольничной смертностью у пациентов с ИМпSТ и КШ (Рисунок 1). Многофакторный анализ выявил более короткое время от поступления в стационар до баллонной ангиопластики как фактор, связанный с лучшей выживаемостью (ОР: 1,07; 95% ДИ: 1,05-1,09; P < 0,001). Время от поступления пациента до проведения баллонной ангиопластики было значительно связано с внутрибольничной смертностью в подгруппах с наличием КА, использованием устройств вспомогательного кровообращения (ВК) и объемом работы больницы, а влияние более короткого времени от поступления пациента до баллонной ангиопластики на выживаемость было более выраженным у пациентов без КА или использования устройств ВК, хотя различия в относительной смертности между наличием и отсутствием КА или использования устройств ВК были незначительными.

Мы не знаем, можно ли было спасти пациента. Никто никогда не узнает. Но каждая минута задержки – это потеря миокарда. С момента начала боли в груди до 4 часов – теряется 80% пользы от тромболитической терапии в плане снижения смертности. Со 2-го по 4-й час – 60%. В данном случае задержка составила 7 часов с момента начала боли в груди.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В прошлом — ЭКГ с ритмом ЭКС представляла собой большую проблему из-за часто повторявшегося утверждения: «Нельзя диагностировать острый инфаркт миокарда, если у пациента установлен кардиостимулятор». Это утверждение давно опровергнуто во многих (если не в большинстве) случаях пациентов с кардиостимуляторами, у которых впервые возникла боль в груди.

• Особенно показательный пример того, как ЭКГ с полной стимуляцией может иметь диагностические признаки острого инфаркта миокарда, был приведен в публикации от 20 августа 2019 года (см. мой комментарий внизу страницы в этой публикации - Пожилой пациент с ритмом кардиостимулятора, возможными ишемическими симптомами и измененной ЭКГ в соответствии с Sgarbossa, а также другие примеры из блога об ЭКГ, в которых критерии Смита-Сгарбосса, диагностические для острого инфаркта миокарда, выполняются, несмотря на ЭКГ с полной стимуляцией).

================================

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае…

Как указано выше в обсуждении доктора Смита — несмотря на то, что на первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае имеются только стимулированные комплексы, она диагностирует обширный продолжающийся острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

• В особенности учитывая, что 70-летний мужчина в сегодняшнем случае поступил с новой болью в груди и в состоянии шока (АД = 70/30 мм рт. ст. — с холодными, влажными конечностями) — представленная и размеченная мной на Рисунке 1 запись должна быть идентифицирована как острый ИМпST.

================================

Обзор изменений ЭКГ на Рисунке 1:

Как указано доктором Смитом, диагноз острого продолжающегося события становится очевидным, как только была найдена предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента (нижняя запись на Рисунке 1). Но диагноз острого ИМпST должен быть очевиден даже без доступа к предыдущей записи.

• Я склоняюсь к концепции пропорциональности как к наиболее полезному признаку для определения наличия (или отсутствия) изменений ST-T, которых там быть не должно.
• На рисунке 1 — мой «взгляд» сразу же привлекло куполообразное («хмурое») строение сегмента ST в отведении III (внутри красного прямоугольника на ЭКГ № 1). Учитывая умеренную глубину зубца S в отведении III, величина подъема сегмента ST в точке J явно непропорциональна. Подтверждение того, что этот подъем сегмента ST является острым явлением у этого 70-летнего мужчины с гипотонией и недавно возникшей болью в груди, следует из: i) аналогичного непропорционального подъема сегмента ST в двух других нижних отведениях (= отведениях II и aVF); — и, ii) обнаружения столь же непропорционального реципрокного снижения сегмента ST в отведении aVL.

Что касается грудных отведений на ЭКГ № 1:

• В отрыве от грудных отведений может быть сложно определить, является ли заостренный зубец T в отведении V2 на ЭКГ № 1 острейшм или нет. Тем не менее, гораздо эффективнее начинать оценку с отведений, для которых мы знаем, что вид ST-T не является «нормальным».
• Почти одинаковая амплитуда чрезмерно «громоздкого» зубца T в отведении V4 по сравнению с зубцом S в этом отведении — у этого гипотензивного пациента с впервые возникшей болью в груди явно ненормально (внутри синего прямоугольника).
• Аналогично, в соседних отведениях V5, а затем V6, проявляются лишь крошечные стимулированные комплексы QRS, которые связаны с непропорционально «громоздкими» зубцами T, достаточно большими, чтобы «спрятать» эти крошечные стимулированные комплексы QRS внутри себя.
• В другом направлении прекардиальных отведений зубец T в соседнем отведении V3 также выглядит непропорционально увеличенным по сравнению со скромным зубцом S в этом отведении.
• И, теперь, рассматривая это в контексте, я подозреваю, что выраженный пикообразный зубец T, который мы видим в отведении V2, вероятно, также указывает на высокую остроту.
• Подводя итог: не менее 9 из 12 отведений на ЭКГ №1 являются аномальными. В совокупности, у этого пациента с гипотонией и новой болью в груди, данная ЭКГ имеет диагностические признаки острого нижне-бокового инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, пока не будет доказано обратное.

================================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ, показанных в сегодняшнем случае. Обратите внимание на заметное изменение формы ST-T на сегодняшней начальной ЭКГ по сравнению с предыдущей ЭКГ этого пациента.