Боль в груди и блокада правой ножки пучка Гиса

Очередное переосмысление Стивом «старого» случая: Chest pain and Right Bundle Branch Block

62-летний мужчина с анамнезом ИБС и стентом в 1-й артерии тупого края обратился с болью в груди, возникшей во время езды на велосипеде. Жизненные показатели были в норме. Была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется блокада правой ножки пучка Гиса (также с блокадой левой передней ветви?) с большим зубцом R в отведении V1 (первый зубец R в rsR’ отсутствует) и широким зубцом S в боковых отведениях I, aVL, V5 и V6. Наблюдается небольшой подъем сегмента ST (1 мм) в отведении V3 и немного больше в отведениях V4-V6. Зубец T положительный в отведениях V2 и V3. Обычно, но не всегда, при блокаде правой ножки пучка Гиса наблюдается инвертированный зубец T с депрессией сегмента ST до 1 мм в отведениях V2 и V3, поэтому эти положительные зубцы T с небольшим подъемом сегмента ST вызывают серьезные подозрения на передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Самое важное, что в отведениях V4-6 наблюдаются острейшие зубцы Т, что является диагностическим признаком инфаркта миокарда, связанным с левой передней нисходящей артерией (ИМО ПМЖВ). Подъем сегмента ST в отведениях V4-6 также является диагностическим признаком.

Я направил пациента на экстренную катетеризацию.

Королева Червей диагностирует инфаркт миокарда (эквивалент ИМпST):

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

В данном случае диагностика была не особо трудной, поскольку имелась предыдущая ЭКГ:

Здесь легко увидеть нормальную ЭКГ для сравнения. Ранее наблюдался признак rsR’ (сейчас первый зубец R может отсутствовать из-за ишемии передней стенки), инверсия T (норма) и депрессия сегмента ST (норма) в отведениях V2 и V3. В боковых отведениях не было элевации сегмента ST (ее никогда не должно быть при блокаде правой ножки пучка Гиса).

Результаты катетеризации были сложными, но достаточно сказать, что при катетеризации в левой передней нисходящей артерии был получен кровоток TIMI-2.

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как неоднократно отмечалось в блоге доктора Смита об ЭКГ, ЭКГ-диагностика острого ИМО в сочетании с блокадой левой или правой ветви пучка Гиса может быть сложной. Тем не менее, внимательное изучение анамнеза и пристальное внимание к выявлению острых изменений сегмента ST-T на удивление часто дают необходимые подсказки для постановки окончательного диагноза.

• Сегодняшний случай является отличным примером.

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел обе ЭКГ из сегодняшнего случая. Как отметил доктор Смит, несмотря на наличие блокады правой ножки пучка Гиса на сегодняшней первоначальной ЭКГ, окончательный диагноз острого инфаркта миокарда должен быть установлен на основании этой самой записи — даже до того, как будет получен доступ к предыдущей ЭКГ пациента:

• Анамнез указывает на следующее: у этого 62-летнего мужчины в анамнезе имеется известная ишемическая болезнь сердца, и он поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, что сразу же относит его к группе гораздо более высокого риска острого сердечного приступа.
• Мое внимание сразу же привлекли острейшие зубцы Т в отведениях V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на Рисунке 1). Ключевой момент, который следует отметить, заключается в том, что, хотя элевация сегмента ST отсутствует, а зубец T в отведении V2 невелик, у пациента с новой болью в груди и с блокадой правой ножки пучка Гиса, ST-T в отведении V2 имеет явно аномальный вид (поскольку в норме при блокаде правой ножки пучка Гиса ST-T должен быть направлен противоположно последнему отклонению QRS в передних отведениях).
• Подтверждением того, что этот аномальный вид ST-T в отведении V2 является «реальным», служит незначительная, но четкая элевация сегмента ST, которой не должно быть в соседнем отведении V3.
• Наличие острейших зубцов T становится еще более очевидным в остальных грудных отведениях (= отведения V4, V5, V6), в которых амплитуда зубца T превышает амплитуду крошечных комплексов QRS в этих отведениях. Почему он соответствует острейшим — обратите внимание на обширную «область» под этими чрезмерно высокими зубцами T (которые явно непропорционально высоки, учитывая крошечную амплитуду QRS).
• И, возвращаясь к отведению V1 — хотя в отведении V1 ST-T направлен в противоположную сторону от положительного зубца R — учитывая то, что мы видим в следующих 5 грудных отведениях, я подозреваю, что степень депрессии точки J в отведении V1 меньше, чем мы бы увидели, если бы наблюдалась ожидаемая степень депрессии ST-T, обычно встречающаяся в соседних отведениях V2, V3, когда блокада правой ножки пучка Гиса не осложнена «чем-то острым».
• Изменения ЭКГ рисунке 1 в отведениях от конечностей менее выражены на, но тем не менее имеется острейший T в отведении II (который очень похож на острейшие T в отведениях V4, V5, V6) и довольно тонким, но все же определенно имеющимся подъемом сегмента ST в отведениях III и aVF. (Примечание: небольшие зубцы q присутствуют в верхних боковых отведениях I и aVL, но это, вероятно, нормальные септальные зубцы q, и ST-T в этих боковых отведениях не выглядят острыми).
• Впечатление от ЭКГ №1: У этого пациента с известной ишемической болезнью сердца, у которого теперь наблюдается новая боль в груди, мы видим острейшие зубцы Т в прекардиальных отведениях — с отклонениями в 9 из 12 отведений ==> ЭКГ №1 является диагностической для острого инфаркта миокарда при поражении левой передней нисходящей артерии, пока не доказано обратное.

Пошаговое сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 1 устраняет все сомнения.

• Подчеркну, что, хотя мы не знаем клинических обстоятельств, имевших место на момент записи ЭКГ №2 (т.е. на ЭКГ №2 присутствует выраженная синусовая тахикардия), нельзя отрицать изменения ST и T между двумя ЭКГ.

======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел 2 ЭКГ из сегодняшнего случая.

«Сепсис» с неожиданной ЭКГ и эхокардиографией

«Сепсис» с неожиданной ЭКГ и эхокардиографией

Оригинал: “Sepsis” with an ECG and Echo surprise

80-летняя женщина обратилась с жалобами на низкое давление. Она чувствовала себя плохо в течение 3 дней. Опекуны сообщают о незначительном изменении психического состояния. Артериальное давление при поступлении составляло 70/40.

Первоначальное впечатление о пациентке – сепсис.

При поступлении была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

В отведениях V3-4 наблюдаются острейшие зубцы Т. Однако при опросе пациентки не было выявлено никаких симптомов, указывающих на острый коронарный синдром.

Королева согласна:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королевы Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

В рамках обследования по поводу гипотонии была проведена прикроватная эхокардиография:

Врачи, наблюдавшие за пациенткой, предпологали у нее сепсис и возможный холецистит на основании ультразвукового исследования и КТ брюшной полости.

Затем первый анализ на высокочувствительный тропонин показал 9000 нг/л.

Поэтому была записана еще одна ЭКГ:

Зубцы Т больше не острейшие.

Выше было видео, записанное при УЗИ сердца. Вот стоп-кадр из этого видео. Что вы видите?

Вот стоп-кадр, демонстрирующий находки. Вы это видите?

Здесь я указываю находку стрелкой:

Обнаружен большой разрыв межжелудочковой перегородки. Я едва мог поверить своим глазам, потому что пациент чувствовал себя комфортно, без одышки или боли в груди, а после введения жидкости артериальное давление было в норме.

Из-за этого я совсем не был уверен, что правильно интерпретирую результаты УЗИ.

Я проконсультировался с кардиологом, было проведено формальное эхокардиографическое исследование:

• Нормальные размеры левого желудочка и систолическая функция с расчетной фракцией выброса 58%.
• Региональные нарушения движения стенок – гипокинез переднего верхушечного, перегородочно-верхушечного, нижнего верхушечного и бокового верхушечного сегментов.
• Дефект межжелудочковой перегородки верхушки, лево-правый шунт.

После долгих обсуждений с семьей было решено, по возможности, провести операцию. Состояние пациентки ухудшилось в течение нескольких часов, и перед ангиографией потребовалась интубация.

Ангиография подтвердила значительное поражение коронарных артерий, но артерии были открытыми:

ЛПНА: сосуд большого калибра. В проксимальной и средней частях ЛПНА имеется проходимый стент с умеренным рестенозом внутри стента. После стента наблюдается 90% стеноз на коротком сегменте. Дистальная и апикальная части ЛПНА имеют умеренное диффузное поражение без значительного стеноза. Имеется крупная в бифуркации диагональная артерия с выраженным стенозом в нижней ветви.

Второй уровень тропонина был несколько ниже.

Дополнительный анамнез показал, что за 3 дня до этого пациентка чувствовала дискомфорт в груди.

Позже семья решила НЕ проводить операцию, и пациентка скончалась.

Что касается ЭКГ:

Обычно на ЭКГ при инфаркт-связанном разрыве межжелудочковой перегородки выявляется ПОДОСТРЫЙ инфаркт, без острейших зубцов Т. Таким образом, это необычно по следующим причинам:

1. Пациентка не была смертельно больна и не имела отека легких (обычное проявление острого разрыва межжелудочковой перегородки), и
2. На ЭКГ не было признаков подострого инфаркта, а были обнаружены признаки острого инфаркта.

Магнус правильно пишет: «Я бы предположил, что у этой пациентки был инфаркт миокарда за три дня до этого, а затем произошла реперфузия. Показанные ЭКГ соответствуют повторной окклюзии с псевдономализацией (с острейшими зубцами Т), а затем еще одному эпизоду реперфузии с уменьшением амплитуды зубцов Т».

=================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

ВОПРОС:

• Что вы подумали о двух ЭКГ в сегодняшнем случае, когда впервые их увидели?

=====================

ПРИЗНАНИЕ:

• Мое первое впечатление было ошибочным — потому что я не следовал своим собственным принципам…
• Урок, который я усвоил: — Если мы не будем регулярно оценивать серийные ЭКГ, располагая обе записи рядом друг с другом, мы упустим тонкие, но потенциально важные изменения между серийными записями, которые иногда передают важные «динамические» изменения сегмента ST-T, указывающие на необходимость немедленной катетеризации, которая не была очевидна (или, возможно, была очевидна — но недостаточно, чтобы убедить сомневающегося интервенциониста) в необходимости немедленной катетеризации!

=====================

Мой ВЫЗОВ нашим ЧИТАТЕЛЯМ:

• Если вы еще этого не сделали — пожалуйста, ВЕРНИТЕСЬ к двум ЭКГ, размещенным выше в обсуждении доктора Смита.
• Есть ли какие-либо потенциально важные различия (изменения) между этими двумя ЭКГ?
• После того, как вы сделали это — пожалуйста, еще раз ВЗГЛЯНИТЕ на эти две ЭКГ на Рисунке 1, где я объединил их для облегчения сравнения отведений. Изменили бы вы теперь каким-либо образом свое первоначальное впечатление?

=====================

Рисунок 1: Для облегчения сравнения отведений — я объединил две ЭКГ из сегодняшнего случая. В чем разница (если она есть) между этими двумя ЭКГ?

=====================

Что я теперь вижу на Рисунке 1:

Теперь, когда я объединил обе ЭКГ — разве не намного проще (и быстрее) сравнить эти две ЭКГ?

• Ритм на обеих ЭКГ – синусовая тахикардия с частотой ~110 в минуту. На ЭКГ №1 наблюдается немного больше артефактов, что несколько затрудняет выявление «реальных» различий в морфологии ST-T между двумя записями.
• Ось во фронтальной плоскости на обеих ЭКГ практически одинакова. То же самое относится к прогрессии зубца R и морфологии комплекса QRS между истинными ЭКГ — это означает, что наше пошаговое сравнение этих двух ЭКГ будет корректным! (что не обязательно было бы верно, если бы ось во фронтальной плоскости или морфология комплекса QRS в грудных отведениях значительно отличались!).
• Трудно сказать, присутствовал ли ранее зубец Q в отведении III — но теперь в отведении III на ЭКГ №2 отчетливо присутствует зубец Q. (ПРИМЕЧАНИЕ — На ЭКГ №2 теперь отчетливо виден паттерн S1Q3T3. В отсутствие других изменений на ЭКГ это не означает наличие острой ТЭЛА, но этот признак было бы ЛЕГКО пропустить, если бы я не действовал систематически).
• Что более важно для сегодняшнего случая — на ЭКГ №2 я теперь определенно вижу выпуклость сегмента ST с инверсией зубца T в отведениях III и aVF, тогда как на ЭКГ №1 этот признак не присутствовал во всех комплексах.
• По словам доктора Смита, ST-T в отведениях V3, V4 на ЭКГ №1 выглядят острейшими (т.е. начало сегмента ST в обоих этих отведениях на ЭКГ №1 явно выпрямлено, и в обоих этих отведениях наблюдается едва заметный, но реальный подъем сегмента ST в точке J).
• Кроме того, в соседних отведениях V2 и V5 на ЭКГ №1, по-видимому, наблюдается выпрямление сегмента ST, что указывает на более широкую область потенциальной остроты на этой первоначальной записи!
• В сравнении с ЭКГ №2 — элевация сегмента ST в точке J уменьшилась, а зубцы Т в отведениях V2-V5 теперь выглядят менее острейшими!
• Мое впечатление от ЭКГ на рисунке 1: Теперь, когда я рассматриваю ЭКГ №1 и №2 рядом, я бы интерпретировал эти серийные записи как показывающие острейшие изменения сегмента ST-T, соответствующие развивающемуся событию в левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) на ЭКГ №1, а наличие «динамических» изменений сегмента ST-T на ЭКГ №2, которое, после клинической корреляции, может соответствовать некоторой степени реперфузии.

=====================

Мой урок из сегодняшнего случая:

• Полезно время от времени испытывать смирение, когда я не следую своим собственным принципам.
• Простое действо по оценке серийных записей путем одновременного просмотра обеих ЭКГ, а затем анализа каждого отведения по отдельности, — это ЛУЧШИЙ способ не упустить потенциально важные изменения между двумя ЭКГ.

Эта ЭКГ все еще легкая для Вас?

См. ЭКГ до ознакомления с анамнезом:

==============================

Женщина около 40 лет обратилась с одышкой и болью в груди. У неё была тахикардия, но другие жизненные показатели были в пределах нормы, однако она выглядела очень больной. Её ЭКГ при поступлении представлена выше.

Один из моих многочисленных отличных бывших ординаторов, лечивший эту пациентку, распознал признаки острой перегрузки правого желудочка на ЭКГ, с высокоспецифичным паттерном одновременного появления зубца Т в нижних и передних отведениях, с правильной субъективной морфологией, которую легче запомнить, чем описать, но обычно она включает V2-V4 с маленьким r и большой s, за которыми следует выпуклый сегмент ST перед инверсией зубца Т. Тахикардия делает диагноз ещё более специфичным.

Он немедленно выполнил прикроватное ультразвуковое исследование и обнаружил значительно расширенный правый желудочек.

Смит: выраженное расширение правого желудочка при прикроватной эхокардиографии может быть признаком легочной эмболии или хронической гипертрофии правого желудочка (ГПЖ). Но эта ЭКГ говорит о том, что это ТЭЛА! Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) — хроническое заболевание, и, в отличие от острой перегрузки правого желудочка, в отведении V1 наблюдается большой зубец R. Отведение V1 расположено непосредственно над правым желудочком (ПЖ), и ПЖ, который годами работал против высокого давления в легочной артерии, гипертрофируется, что проявляется в виде высоких положительных амплитуд в отведениях над ним. См. ссылки ниже на случаи ГПЖ.

Ей назначили гепарин, выполнили КТ-ангиографию легких, которая быстро подтвердила наличие седловидной ТЭЛА.

Она поправилась.

==============================

См. почти четыре десятка других случаев острой перегрузки правого желудочка / легочной эмболии по ключевому слову ТЭЛА.

Смотри также случаи гипертрофии правого желудочка в блоге.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важнейшим компонентом оптимальной интерпретации ЭКГ в неотложной медицине является распознавание паттернов. Хотя тщательный сбор анамнеза — систематический подход — сопоставление времени проведения ЭКГ с симптомами пациента крайне важны, трудно превзойти мгновенное распознавание ЭКГ с признаками синдрома Бругада-1, гиперкалиемии, элевации сегмента ST в виде «акульего плавника», фасцикулярной желудочковой тахикардии и ряда других неотложных ЭКГ-диагнозов, которые чаще всего сразу же диагностируются опытным врачом, знающим, на что обращать внимание.

• Сегодняшний случай является еще одним ярким примером такого распознавания закономерностей — еще до того, как был известен анамнез, доктор Майерс, Смит и я в течение нескольких секунд после просмотра сегодняшней ЭКГ поняли, что вероятен диагноз острой легочной эмболии (ТЭЛА), пока мы не докажем обратное.

==============================

Сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ. Указывающие на острую ТЭЛА признаки следующие:

• Синусная тахикардия (здесь около 115 в минуту).
• Симметричная инверсия зубца Т в передних грудных отведениях (т. е. в отведениях V1-V4 на рисунке 1) — и в отведении III. Дополнительным признаком острого ТЭЛА является наличие выпуклости сегмента ST без элевации ST, который наблюдается непосредственно перед инверсией зубца Т в этих отведениях.

ЖЕМЧУЖИНА. Как неоднократно подчеркивали доктора Смит и Майерс: при наличии инверсии зубца Т в передних грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца Т наблюдается как в отведении V1, так и в отведении III ==> следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром коронарном заболевании).

• Клиническая картина острой ТЭЛА многогранна (Boey et al — Singapore Med J 56(10):533-537, 2015). Отчасти это объясняется тем, что под общим термином «легочная эмболия» может быть: i) массивная ТЭЛА (при которой наблюдается угрожающая жизни гипотензия, если не шок); — против — ii) Субмассивная ТЭЛА (при которой наблюдается «перегрузка» правого желудочка, часто с его дилатацией, но без гипотензии); — против — iii) Широкая, гораздо более благоприятная с точки зрения прогноза категория ТЭЛА «низкого риска» (при которой отсутствует гипотензия, а спектр симптомов и изменений на ЭКГ очень широк).
• Как и следовало ожидать, мгновенная диагностика острой ТЭЛА по ЭКГ, пока не доказано обратное, чаще всего связана либо с массивной ТЭЛА, либо с субмассивной ТЭЛА, которая наблюдалась в сегодняшнем случае.
• К счастью, врач скорой помощи в сегодняшнем случае мгновенно распознал острую ТЭЛА, как только увидел: i) ЭКГ на рисунке 1; — и — ii) эту остро больную пациентку, у которой основными симптомами были боль в груди и одышка.

Ключевой момент: В сегодняшнем случае не было потрачено время на попытки связать боль в груди и инверсию зубца Т с острым коронарным заболеванием, поскольку одышка (и тахипноэ) у этого пациента в сочетании с выраженной тахикардией и данными ЭКГ, демонстрирующими выпуклость сегмента ST с инверсией зубца Т в отведениях V1 и III, были настолько убедительными.

• Прикроватная эхокардиография, выполненная в течение следующих нескольких минут, показала значительно расширенный правый желудочек, что: i) подтвердило диагноз острой легочной эмболии (и необходимость немедленной антикоагулянтной терапии); — и — ii) подтвердило, что данные ЭКГ об инверсии зубца Т в передних отведениях не являются результатом острого коронарного заболевания.
• На КТ-ангиограмме легких была выявлен тромб-наездник ЛА.
• И, по словам доктора Майерса, состояние пациентки улучшилось.

==============================

Рисунок 1: Я разметил изменения на сегодняшней ЭКГ.

==============================

Дополнительные данные об изменениях ЭКГ при острой легочной эмболии:

Среди более чем 20 ссылок на другие случаи острой легочной эмболии, отмеченных выше доктором Майерсом, я выделю сообщение Женщина лет 40 с острой болью в груди и одышкой, в котором я суммирую дополнительные ЭКГ-находки, которые могут быть связаны с острой легочной эмболией (Рисунок 2 ниже — выдержка из моего комментария к этому сообщению).

• Сегодняшний случай показался мне интересным тем, что единственные 2 дополнительных ЭКГ-находки из списка на Рисунке 2, которые наблюдаются на сегодняшней ЭКГ, это: i) сохранение зубцов S во всех грудных отведениях; — и, ii) элевация сегмента ST ограничена отведением aVR.
• Отсутствуют отклонение оси вправо — ГПП — полная (или неполная) блокада правой ножки пучка Гиса — и паттерн S1Q3T3. Однако эти дополнительные ЭКГ-находки не требуются для предварительной диагностики острого тромбоэмболизма легочной артерии в данном случае, учитывая тревожную клиническую картину и наблюдаемые на ЭКГ признаки синусовой тахикардии с острой «перегрузкой» правого желудочка (инверсия зубца Т в передних грудных отведениях + отведение III).

ЖЕМЧУЖИНА 2: В литературе есть данные, свидетельствующие о том, что некоторые изменения на ЭКГ у пациентов с острым тромбоэмболизмом легочной артерии, как правило, связаны с более тяжелым течением заболевания (Shopp et al: Acad Emerg Med 22(10):1127-1137, 2015 — Boey et al: Singapore Med J 56(10):533-537, 2015 — Kukla et al: Am J Emerg Med 32(6):507-510, 2014). К таким изменениям на ЭКГ относятся:

• Новая низкая амплитуда.
• Острая «перегрузка» правого желудочка (инверсия зубца Т в передних и нижних отведениях).
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
• Подъем сегмента ST в отведении V1 (и другие паттерны псевдоинфаркта).
• Подъем сегмента ST в отведении aVR.
• Фибрилляция предсердий и/или другие предсердные аритмии.
• Значительная синусовая тахикардия.
• Паттерн S1Q3T3.

==============================

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, связанные с острой легочной эмболией.

Дофетилид (и ибутилид — антиаритмические препараты III класса). В чем риск? Как это проявляется на ЭКГ? Что делать при возникновении осложнений?

Примечание АЛЦ: тоже относится и к отечественному кавутилиду (он же рефралон)…

Автор: Вилли Фрик (Dofetilde (and ibutilide -Class III antidysrhythmics). What is the risk? How does it show on the ECG? What to do about the complication?)

ПРЕЗЕНТАЦИЯ СЛУЧАЯ

Женщина среднего возраста с ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ 25-30%) и персистирующей фибрилляцией предсердий была госпитализирована в плановом порядке для нагрузочной терапии дофетилидом. Дофетилид — антиаритмический препарат III класса, полезный для пациентов, стремящихся к стратегии контроля ритма при фибрилляции предсердий. Стратегия контроля ритма — это попытка восстановить синусовый ритм. Прием дофетилида необходимо начинать в стационарных условиях из-за известного риска развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsades de Pointes, TdP). Риск TdP особенно высок при низкой фракции выброса, как в данном случае. Исходная ЭКГ пациентки — первая, показанная ниже.

Комментарий Смита (особенно актуальный для врачей скорой помощи): Дофетилид относится к тому же классу препаратов, что и ибутилид, который может использоваться для облегчения кардиоверсии фибрилляции предсердий в отделении неотложной помощи (см. подробное и важное обсуждение в конце сообщения). Дофетилид и ибутилид относятся к антиаритмическим препаратам III класса. Они действуют как блокаторы калиевых каналов, в первую очередь ингибируя быструю составляющую задержанного выпрямляющего калиевого тока. Именно этот ток реполяризует миокард. Если задержать этот ток, то задержится реполяризация, и, следовательно, удлинится реполяризация и, таким образом, удлинится интервал QT. Поэтому основным осложнением применения дофетилида и ибутилида является удлинение интервала QT и риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Рисунок 1: Исходная ЭКГ. Здесь частота сердечных сокращений составляет 55.

Аппарат показывает интервал QT 526 мс, что, по-видимому, правильно и QT удлинен. Однако к пациентам с широким комплексом QRS применяется несколько большая снисходительность. Строго говоря, в инструкции не рекомендуется начинать лечение дофетилидом у пациентов с широким комплексом QRS и QTc (или нескорректированным QT при частоте сердечных сокращений ниже 60 ударов в минуту). Тем не менее, в этой области существуют различия в практике, и многие электрофизиологи принимают решения, основываясь на абсолютной ширине комплекса QRS.

Смит: обратите внимание, что также имеется синусовая брадикардия. Это значительно повышает вероятность развития полиморфной желудочковой тахикардии (TdP), поскольку позволяет увеличить рефрактерный период и вероятность возникновения желудочковой экстрасистолы (ЖЭ). Это также известно как «паузозависимость», поскольку любая пауза увеличивает вероятность развития TdP.

Почему так происходит?

Риск развития TdP пропорционален QTc. TdP возникает, когда ЖЭ деполяризует желудочек, когда он еще частично рефрактерен. Это называется «феномен R на T». ЖЭ представляет собой зубец R, а зубец T — это уязвимый период, когда желудочек частично рефрактерен. Полезно будет посмотреть это изображение из книги «Жизнь на скоростной полосе»:

Рисунок 2: Сердечные интервалы

Здесь мы ясно видим, что:

Интервал QT = длительность QRS + интервал ST

Следовательно, всё, что удлиняет длительность QRS (например, внутрижелудочковая задержка проводимости в случае нашей пациентки), неизбежно удлиняет и интервал QT. Но на самом деле уязвимым периодом для R на T является лишь часть интервала ST. Во время QRS желудочек уже деполяризуется. Если часть желудочка стимулировать ОЧЕНЬ скоро после QRS, желудочек будет абсолютно рефрактерным, и ничего не произойдёт. Но если стимуляция происходит немного позже (где-то в середине или конце зубца T), желудочек лишь частично рефрактерен и может снова деполяризоваться, что приводит к TdP.

Смит: именно поэтому некоторые авторы утверждают, что лучший способ измерения удлинения QT при блокаде левой ветви пучка Гиса (БЛНПГ) — это использование времени от пика T до конца T (TpTe). Это интервал, в котором существует наибольший риск, и интервал, который удлиняется при удлиненном QT. Удлиненное время TpTe составляет от 85 до 100 мс. См. нашу статью: Dodd KW, Elm KD, Dodd EM, Smith SW. Among patients with left bundle branch block, T-wave peak to T-wave end time is prolonged in the presence of acute coronary occlusion. Int J Cardiol [Internet] 2017;236:1–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.01.064

Некоторые авторы рекомендуют коррекцию Раутахарью для широкого комплекса QRS.

——QTcR = QT – 0,185(RR – 1) + k, где k = +0,006 для мужчин и 0 для женщин.

Другие рекомендуют использовать интервал JT и скорректированный интервал JT (JTc).

——(JTc = QTc – QRSd)

Вернемся к случаю:

Из соображений предосторожности ее клиническая команда решила начать лечение с дозы 250 мкг. (Обычная начальная доза для пациента с нормальной функцией почек составляет 500 мкг.) ЭКГ через 2 часа после этой дозы показана ниже:

Рисунок 3: ЭКГ через 2 часа после первой дозы дофетилида. Частота сердечных сокращений опасно низкая — 48 в минуту. Интервал QT увеличился примерно до 560 мс, что значительно больше, чем предыдущие 526 мс.

Если QTc (или QT, если ЧСС < 60) превышает 550 мс у пациентов с широким комплексом QRS, дозу следует уменьшить на 50%. В данном случае QTc составил 554 мс. Назначение было изменено таким образом, что на следующее утро пациентка получит дозу 125 мкг.

Однако позже тем же вечером телеметрия показала следующее:

Рисунок 4: Кардиотелеметрия

У пациентки наблюдался феномен R на T, приведший к полиморфной желудочковой тахикардии (TdP), которая быстро перешла в фибрилляцию желудочков (вскоре после этой записи ритма). Поскольку за ней велось наблюдение с помощью кардиотелеметрии, медицинская бригада активировала тревогу и начала расширенную сердечно-легочную реанимацию. Пациентку быстро интубировали и дефибриллировали, после чего перевели в отделение интенсивной терапии. В течение оставшейся части ночи рецидивов аритмий не наблюдалось, и прием дофетилида был, очевидно, прекращен.

В середине следующего дня (= 2-й день госпитализации), будучи еще интубированной и под седацией, у нее наблюдалась синусовая брадикардия в состоянии покоя с частотой около 40 ударов в минуту, которая первоначально протекала без осложнений. На этой сжатой записи, показывающей 12 минут телеметрии, видно, что у нее не было желудочковых экстрасистол.

Рисунок 5: Синусовая брадикардия по данным телеметрии

Однако у нее внезапно начались желудочковые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ).

Рисунок 6: Желудочковые экстрасистолы и рецидивирующая ПЖТ

Рисунок 7: Увеличенный фрагмент короткого эпизода ПЖТ

Клиническая бригада быстро ввела пациентке 4 г магния внутривенно, но желудочковые экстрасистолы и ПЖТ сохранялись.

Задумайтесь на мгновение: что бы вы сделали дальше?

Ответ: Увеличить частоту сердечных сокращений. Стимуляция с высокой частотой — высокоэффективный способ подавления полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ). Точный механизм действия не совсем ясен, но, вероятно, он обусловлен двойным воздействием тахикардии: 1) укорочением интервала QT и 2) уменьшением дисперсии реполяризации (то есть региональной неоднородности состояний реполяризации в разных областях сердца в данный момент сердечного цикла).

Как можно увеличить частоту сердечных сокращений? Два распространенных метода: 1. Временная трансвенозная кардиостимуляция или 2. Непрерывная инфузия бета-1-агониста. Ранее наиболее часто используемым бета-1-агонистом был изопротеренол, но сейчас он настолько дорог, что добутамин используется чаще. Однако оба этих метода обычно требуют 20 минут или более для начала лечения. 20 минут — это долго, когда вы стоите у постели больного и наблюдаете за повторяющимися приступами ПЖТ на мониторе.

Что мы можем сделать для пациента прямо сейчас, используя имеющиеся в реанимационной укладке средства? Атропин! Атропин всегда есть в реанимационном наборе, и он может немедленно повысить частоту сердечных сокращений, пока вы ждете, пока получите изопротеренол. Этот метод лечения полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ) не получил широкого распространения, но часто оказывается чрезвычайно эффективным. В изопротереноле нет ничего волшебного, это просто титруемый внутривенный препарат, который можно использовать для поддержания повышенной частоты сердечных сокращений относительно легко.

Вернемся к случаю:

Пациентке ввели 1 мг атропина внутривенно из реанимационного набора, и посмотрите, что произошло:

Рисунок 8: Телеметрия до и после введения атропина

Просматривая этот фрагмент, представляющий 11 минут (я обрезал верхнюю строку, чтобы сосредоточиться на важных моментах), мы видим повторяющиеся приступы ПЖТ. Красные прямоугольники выделяют артефакты компрессии грудной клетки во время эпизодов устойчивой ПЖТ. Красные стрелки указывают на артефакты от внешней дефибрилляции. Черная стрелка указывает на время введения атропина.

Впоследствии пациентке был назначен изопротеренол, доза которого титровалась до достижения целевой частоты сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Доза постепенно снижалась в течение 48 часов по мере выведения дофетилида. Рецидивов желудочковой тахикардии типа «пируэт» у пациента не наблюдалось.

Уроки:

• В дополнение к внутривенному введению магния, следует рассмотреть возможность применения атропина при лечении желудочковой тахикардии типа «пируэт», если имеется сопутствующая брадикардия.
• Интерпретация интервала QTc затруднена у пациентов с широким комплексом QRS.

Полиморфная желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом QT (Torsades de Pointes)

• Обычно самокупируется, может прогрессировать до фибрилляции желудочков
• «Зависимая от паузы» (ухудшается при брадикардии)
• Лечение: коррекция электролитов (калий, магний)
• При риске развития пируэтной тахикардии: магний, 2 г в течение 15 мин
• Активная желудочковая тахикардия
• Кардиоверсия
• Магний, 2 г в течение 30-60 сек, максимум 6 г
• Довести уровень калия в сыворотке до 4,0-4,5
• Лидокаин может предотвращать желудочковые экстрасистолы, но не удлиняет интервал QT, как другие препараты
• Стимуляция с высокой частотой (100-140 ударов в минуту): самая низкая частота стимуляции, предотвращающая желудочковые экстрасистолы
• Изопротеренол (бета-1 и 2 агонист!), если стимуляцию нельзя начать немедленно.
• Дофамин является заменой и сейчас дешевле. 
• Предотвращает зависимый от пауз синдром удлиненного интервала QT (LQTS) типа «пируэт» за счет увеличения частоты сердечных сокращений.
• Применяется, если Torsades кажется зависимой от пауз.
• Если зависит от пауз, то это почти всегда приобретенный синдром удлиненного интервала QT (из-за приема лекарств или нарушений электролитного баланса).
• Наличие брадикардии перед тахикардией («зависимость от пауз»).
• Остерегайтесь катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ).
• Этот тип полиморфной ЖТ ухудшается при применении бета-1-агониста!
• Также ухудшается при кардиоверсии (из-за выброса катехоламинов).
• Электрошок и бета-блокаторы одновременно.
• ЭКГ без удлиненного интервала QT.

Применение ибутилида для облегчения кардиоверсии фибрилляции предсердий в отделении неотложной помощи

Ибутилид может быть использован для облегчения кардиоверсии у пациентов, у которых одной электрической кардиоверсии недостаточно. См. эту статью (не относящуюся к применению в отделении неотложной помощи), подробно описанную ниже: Facilitating Transthoracic Cardioversion of Atrial Fibrillation with Ibutilide Pretreatment

А это описание применения ибутилида в отделении неотложной помощи (они были гораздо менее ограничительными, чем в оригинальном исследовании, описанном ниже, с небольшим количеством осложнений): Ibutilide Effectiveness and Safety in the Cardioversion of Atrial Fibrillation and Flutter in the Community Emergency Department

Facilitating Transthoracic Cardioversion of Atrial Fibrillation with Ibutilide Pretreatment. Oral H et al., New Engl J Med June 17, 1999; 340(24):1849-54.

Реферат

Введение. Фибрилляцию предсердий не всегда удается перевести в синусовый ритм с помощью трансторакальной электрической кардиоверсии. Мы изучили влияние ибутилида, антиаритмического препарата III класса, на потребность в энергии для дефибрилляции предсердий и оценили эффективность этого препарата в облегчении кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий, резистентной к обычной трансторакальной кардиоверсии.

Методы. Сто пациентов, у которых фибрилляция предсердий длилась в среднем (± стандартное отклонение) 117±201 дней, были случайным образом распределены на две группы: одна группа проходила трансторакальную кардиоверсию с предварительной терапией 1 мг ибутилида, а другая — без нее. Мы разработали протокол с постепенным увеличением мощности разрядов, в котором для трансторакальной кардиоверсии использовались разряды мощностью 50, 100, 200, 300 и 360 Дж. Если трансторакальная кардиоверсия оказалась безуспешной у пациента, не получавшего предварительное лечение ибутилидом, ибутилид вводили повторно, и трансторакальную кардиоверсию проводили снова.

Результаты. Восстановление синусового ритма произошло у 36 из 50 пациентов, не получавших ибутилид (72%), и у всех 50 пациентов, получавших ибутилид (100%, P<0,001). У всех 14 пациентов, у которых трансторакальная кардиоверсия сама по себе оказалась неэффективной, синусовый ритм был восстановлен при повторной попытке кардиоверсии после введения ибутилида. Предварительное лечение ибутилидом было связано со снижением средней энергии, необходимой для дефибрилляции (166±80 Дж по сравнению с 228±93 Дж без предварительного лечения; P<0,001). Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия наблюдалась у 2 из 64 пациентов, получавших ибутилид (3%), у обоих фракция выброса составляла 0,20 или менее. Показатели отсутствия фибрилляции предсердий после шести месяцев наблюдения были схожими в двух рандомизированных группах.

Выводы. Эффективность трансторакальной кардиоверсии для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий повышалась при предварительном лечении ибутилидом. Однако следует избегать применения этого препарата у пациентов с очень низкой фракцией выброса. (N Engl J Med 1999;340:1849-54.) *

Важные замечания:

Доза составляла 1 мг в течение 10 минут внутривенно.

В исследование были включены пациенты с фибрилляцией предсердий продолжительностью менее 48 часов.

Из исследования были исключены пациенты с фибрилляцией предсердий продолжительностью более 48 часов, если только по данным эхокардиографии с транзиентной эластографией не было доказано отсутствие тромба в предсердии ИЛИ если им предварительно не проводилась антикоагулянтная терапия в течение 3 недель.

Таким образом, к нашей группе относятся пациенты с фибрилляцией предсердий продолжительностью менее 48 часов или принимавшие антикоагулянты.

Из исследования были исключены все пациенты с интервалом QTc > 480 мс, поскольку ибутилид может привести к развитию желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes».

Доза составляла 1 мг в течение 10 минут.

У двух пациентов, у которых развилась желудочковая тахикардия типа «torsade de pointes» (у обоих низкая фракция выброса, <20%), состояние легко контролировалось.

Авторы рекомендуют не использовать ибутилид по этому показанию у стабильных пациентов, если фракция выброса < 30%. Однако он по-прежнему является вариантом лечения у нестабильных пациентов.

Ибутилид значительно увеличил интервал QTc (432±37 до и 482±49 после).

Хотя этот момент не обсуждается в статье, я бы не отправил такого пациента домой, пока интервал QT не будет скорректирован.

Наконец, я всегда сначала использую электрическую кардиоверсию без ибутилида. Как и в этом исследовании, я использую ибутилид только в том случае, если электрическая кардиоверсия не помогает.

==========================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Оценка потенциального риска развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsades de Pointes) всегда представляет собой сложную задачу, но особенно это касается случаев с расширением комплекса QRS и брадикардией (как в сегодняшнем случае).

Брадикардия приводит к удлинению интервала R-R. Поскольку интервал R-R перед данным комплексом QRS влияет на длительность интервала QT этого комплекса QRS, более низкая частота сердечных сокращений приводит к увеличению длительности интервала QT для последующих комплексов (и, следовательно, к удлинению последующего «уязвимого» периода). Именно поэтому, когда нас беспокоит «риск» развития TdP, вероятно, не стоит «корректировать» интервал QT с помощью частоты сердечных сокращений ниже 60 ударов в минуту (поскольку низкая частота сердечных сокращений автоматически увеличивает риск развития Torsades de Pointes).

Поэтому я бы добавил к выводам доктора Фрика следующее: i) Увеличение выраженности брадикардии может существенно повысить риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт»; — и, ii) Формулы коррекции для оценки QTc становятся менее точными при низкой частоте сердечных сокращений (так что меньшая, если вообще какая-либо, коррекция измеренного QT может быть наилучшим подходом для оценки «QTc», когда частота сердечных сокращений составляет менее 60 в минуту).

Быстрый, узкий, регулярный. Что это? Сложнее: что делать??

Оригинал: Fast, narrow, regular. What is it? More difficult: what to do??

Мужчина средних лет с анамнезом астмы обратился с одышкой, особенно при физической нагрузке. У него также наблюдаются боли в груди, зависящие от положения тела. Ухудшение началось несколько недель назад и усиливается. Альбутерол не помогает. Он курит и сильно похудел.

К моменту обращения пациент уже прошел обследование на предмет легочной эмболии, и у него была обнаружена большая опухоль в легком, сдавливающая бронхи и легочные артерии, а также «опухолевый тромб» (распространение солидной опухоли в кровеносные сосуды, создающее закупорку, состоящую из раковых клеток, а не только компонентов крови).

Вот его ЭКГ:

Ритм?

Увидев это, я сразу понял, что это трепетание предсердий, и был немного удивлен, что врачи, которые лечили пациента, этого не заметили. Мне всегда нужно напоминать себе, что ЭКГ очень сложны для людей, которые еще не умеют мгновенно распознавать все паттерны.

Почему это трепетание предсердий:

1. Лучшие отведения для тщательного изучения — это отведения II и V1.
2. Если активность предсердий синусовая, то в отведении V1 наблюдается зубец P вверх-вниз. Почти всегда. Начальный «вверх» — это активность правого предсердия, а второй «вниз» — левого. В этом случае присутствуют только полностью положительные предсердные комплексы (см. стрелки в V1 ниже), которые идут с совершенно одинаковым интервалом, и на каждый комплекс QRS приходится по 2 сокращения. Таким образом, соотношение проведения 2:1.
3. Посмотрите на отведение II. Вы легко увидите пилообразный или волнообразный паттерн, по 2 сокращения на каждый комплекс QRS.
4. Частота желудочковых сокращений составляет 160, следовательно, частота предсердных сокращений — 320.

Как же нам вести этого пациента?

Во-первых, необходимо знать функцию левого желудочка. Было проведено прикроватное эхокардиографическое исследование, которое показало очень плохую функцию левого желудочка.

Из-за плохой функции левого желудочка введение бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов для замедления атриовентрикулярной проводимости может быть довольно опасным, поскольку это отрицательные инотропные препараты (снижают сократительную способность).

Как насчет кардиоверсии?

Симптомы у него наблюдаются уже несколько недель, поэтому существует риск образования тромба в ушке предсердия, который может вызвать эмболию и инсульт.

Пациент был очень стабилен в состоянии покоя, поэтому экстренная кардиоверсия не потребовалась.

Поэтому я попробовал нагрузочную дозу дигоксина (0,5 мг внутривенно в качестве первой дозы).

Через 3 часа, когда можно было бы увидеть какой-то эффект, если бы он сработал, изменений не было.

Я проконсультировался со своей группой в мессенджере «ЭКГ-ботаников», в которую входят Пенделл, Вилли Фрик и Марк Хеллеман. Они рекомендовали компьютерную томографию ушка предсердия, о которой я никогда раньше не слышал. Оказалось, что этот метод очень чувствителен к тромбам, и если результат отрицательный, то можно безопасно провести электрическую кардиоверсию. См. эту статью: Выводы — Компьютерная томография сердца, особенно при отсроченном исследовании, является надежной альтернативой чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) для выявления тромбов/сгустков в левом предсердии/ ушке левого предсердия, позволяя избежать дискомфорта и рисков, связанных с ЧПЭ.

К сожалению, исследование не дало однозначных результатов.

Мы госпитализировали пациента. Его пульс не удавалось контролировать с помощью блокаторов атриовентрикулярного узла, и на следующий день ему провели ЧПЭ, которая исключила тромбоз, после чего была успешно проведена кардиоверсия.

=================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

ЭКГ в сегодняшнем случае показывает трепетание предсердий (ТП) — однако этот диагноз был упущен из виду врачами, лечившими пациента. В своем комментарии я сосредоточусь на нескольких дополнительных моментах, помимо тех, которые подчеркнул доктор Смит. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

• По моему опыту, наиболее распространенная ошибка в интерпретации аритмий, допускаемая даже опытными врачами, — это «преждевременное закрытие». Тенденция заключается в том, чтобы сразу поставить конкретный диагноз ритма, игнорируя систематический подход.
• Как всегда, первоочередная задача — убедиться, что пациент перед вами гемодинамически стабилен. Сегодняшний пациент был стабилен, а значит, по определению, есть хотя бы момент времени для систематического подхода.
• Как я уже говорил в сообщении Клинический разбор: Чем является эта регулярная СВТ?, «Подход ищите P, оцените QRS, частоту, регулярность, связь» ЭКГ на рисунке 1 показывает регулярную наджелудочковую тахикардию (НЖТ) с частотой ~160-170 в минуту.
• Этот ритм не является синусовой тахикардией — просто потому, что во втором отведении нет положительного зубца P. Вместо этого во втором отведении наблюдается глубокое отрицательное отклонение, что по определению означает, что, если нет реверсии электродов или декстрокардии, ритм не является синусовой тахикардией.
• Хотя это и не невозможно, частота около 170 ударов в минуту немного высоковата для синусовой тахикардии у взрослого. Вместо этого — осознание того, что наиболее часто упускаемой из виду устойчивой аритмией является трепетание предсердий (ТП) — и — понимание того, что при отсутствии синусовых зубцов P, всякий раз, когда мы видим регулярную наджелудочковую тахикардию с частотой около 150 в минуту, это должно немедленно указывать на возможность ТП.
• Нелеченная ТП чаще всего проявляется атриовентрикулярной проводимостью 2:1 — это означает, что при поиске ТП мы ищем отведения, в которых для каждого комплекса QRS видны 2 волны трепетания. По словам доктора Смита, отведения II и V1, как правило, являются лучшими для обнаружения волн трепетания 2:1 (красные стрелки на рисунке 1). Но при поиске волн трепетания я всегда сосредотачиваюсь на 3 дополнительных отведениях = отведения III, aVF и aVR (синие стрелки на рисунке 1). Другие отведения также могут иногда показывать атриовентрикулярную активность 2:1 (как в отведении aVL на рисунке 1) — но, когда явные зубцы P отсутствуют, я считаю отведения II, III, aVF; отведение aVR  и отведение V1 — своими «основными» отведениями для выявления скрытой предсердной активности.
• ЗАКЛЮЧАЯ: Самый простой способ избежать пропуска диагноза трепетания предсердий — просто думать о трепетании предсердий всякий раз, когда вы видите регулярную наджелудочковую тахикардию с частотой желудочковых сокращений около 150 в минуту при отсутствии синусовых зубцов P.

=================================

P.S.: Заключительное замечание…

За эти годы я был впечатлен тем, как часто я видел предсердные аритмии в сочетании с хроническими заболеваниями легких. Большинство врачей скорой помощи знают о тесной связи между многофокусной предсердной тахикардией (МПТ) и пациентами с ХОБЛ (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Мерцательная аритмия? Многофокусная предсердная тахикардия? Не смотрите компьютерную интерпретацию до тех пор, пока вы не оцените ЭКГ сами!) — но трепетание предсердий также удивительно часто встречается в этой клинической ситуации, а также в сочетании с другими формами хронических, тяжелых заболеваний легких.

• Литературные данные подтверждают эту частую связь предсердных аритмий с тяжелым заболеванием легких — возможно, посредством механизма хронической гипоксии с последующей перегрузкой правого предсердия давлением, приводящей к его растяжению и фиброзному ремоделированию (Pulm Circ 10(1):1-13, 2020).
• Учитывая известный анамнез пациента — астму, курение и обнаружение большого образования в легком — эта история болезни стала еще одной причиной для рассмотрения трепетания предсердий как этиологии регулярной наджелудочковой тахикардии, с которой обратился этот пациент.

=================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

Как интерпретировать эту ЭКГ без клинического контекста (который мне неизвестен)?

Я наткнулся на эту интересную ЭКГ без клинического контекста (How do you interpret this ECG without the clinical context (which I don’t know)?):

Что вы думаете?

Ритм: Мне кажется, это ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) [в отличие от узлового ритма/выскальзывания с блокадой правой ножкии пучка Гиса и блокадой левой передней ветви] — (см. подробное обсуждение Кена ниже). Зубцов P нет. Желудочек запускается с частотой выше, чем медленный синусовый узел. Также видны ретроградные зубцы P после каждого комплекса QRS. Как я узнал, что это УИВР? Широкий, регулярный, медленный (не может быть желудочковой тахикардией). Выскальзывание происходит с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой передней ветви, что означает, что оно происходит из левой задней ветви.

Что еще? Хотя прекардиальные отведения напоминают блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), комплекс QRS в отведениях от конечностей напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), поэтому я бы оценивал отведения от конечностей, используя модифицированные критерии Сгарбосса-Смита. Таким образом, в отведениях с отрицательным комплексом QRS (например, отведение III) должна наблюдаться нормальная пропорциональная (по отношению к комплексу QRS) дискордантная элевация сегмента ST. Трудно точно определить местоположение точки J в нижних отведениях, но я думаю, что она в отведении III приподнята примерно на 5 мм, что делает соотношение ST/S равным 25%. Таким образом, в отведении III наблюдается чрезмерно дискордантная элевация сегмента ST, а в отведении aVL — чрезмерно дискордантная реципрокная депрессия сегмента ST (30%).

В прекардиальных отведениях, которые напоминают БПНПГ, депрессия сегмента ST в V2-3 непропорциональна (> 30%). Комплекс QRS в V4 изоэлектричен (зубцы R и S имеют одинаковые амплитуды), поэтому должен наблюдаться изоэлектричный сегмент ST. Но имеется депрессия. То же самое и для V5.

Таким образом, это диагностические признаки ИМО (выполняются критерии Смита). УИВР указывает на реперфузию, поскольку УИВР — это ритм реперфузии.

Я не знаю наверняка, но полагаю, что это ЭКГ ИМО нижней и задней стенки, с ЧКВ у пациента, которая была проведена всего несколько минут назад, и всё ещё сохраняется значительная остаточная ишемия с изменениями сегмента ST-T, которая, как я подозреваю, разрешится в течение нескольких минут.

Вот интерпретация модели PMCardio Queen of Hearts:

==============================

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Клиническая интерпретация ЭКГ требует анамнеза. Этот анамнез может быть кратким (обычно достаточно 1-3 строк), но без краткого и содержательного анамнеза мы вынуждены гадать об истинном значении любой записи.

• Тем не менее, многие (большинство) из нас хотя бы иногда сталкиваются с несколькими записями, которые необходимо интерпретировать без наличия анамнеза.
• Я считаю интерпретацию таких записей чрезвычайно сложной задачей, поскольку это заставляет нас представлять, как может отличаться наша клиническая оценка в зависимости от того, испытывал ли пациент острую боль в груди, была ли недавно боль, которая больше не присутствует, или же эта ЭКГ была записана по какой-либо другой причине.

==============================

В сегодняшнем случае анамнеза нет.

• Итак, как ВЫ подошли к интерпретации сегодняшней ЭКГ? Надеюсь, вы бросили себе вызов, прежде чем ознакомиться с мастерской интерпретацией доктора Смита…

==============================

Мои мысли…

• Предложение: Что касается интерпретации любой записи — я предпочитаю начинать с систематического описания того, что мы видим. Это не затягивает процесс интерпретации. Напротив, систематический подход является наиболее эффективным с точки зрения времени методом интерпретации ЭКГ, с дополнительным преимуществом, заключающимся в том, что систематическая интерпретация предотвращает упущения альтернативных возможностей.

Я разметил сегодняшнюю ЭКГ на Рисунке 1. В соответствии с моим предпочтительным подходом «ищи Р, оцени QRS, частоту, регулярность, связь» для интерпретации, мои соображения относительно сегодняшнего ритма следующие:

• ПРИМЕЧАНИЕ: Последовательность оценки 5 параметров в подходе «ищи Р, оцени QRS, частоту, регулярность, связь» не важна — я часто меняю порядок оценки наличия зубцов P, ширины QRS и ЧРС (Частота и Регулярность ритма, а также, если присутствует предсердная активность, Связана ли эта активность с соседними комплексами QRS).
• На рисунке 1 комплекс QRS широкий. В некоторых грудных отведениях он может выглядеть не таким широким, но в отведениях, таких как V1, очевидно, что длительность QRS четко превышает 0,12 секунды.
• Желудочковый ритм регулярный — с интервалом R-R ~5,5 больших клеток (т.е. с частотой желудочковых сокращений ~55 в минуту).
• Зубцы P присутствуют — и, как показано ЖЁЛТЫМИ стрелками на Рисунке 1, зубцы P явно связаны с предшествующим им комплексом QRS (лучше всего это видно на длинной записи отведения II — что подтверждает ретроградную проводимость этих зубцов P в соотношении 1:1 по фиксированному интервалу RP’).
• Подчеркну: обнаружение В-А ретроградной активности предсердий в соотношении 1:1 (т.е., атриовентрикулярной) не представляет собой «АВ-диссоциацию», поскольку ретроградные зубцы P на Рисунке 1 связаны с соседними комплексами QRS постоянным интервалом RP’. При АВ-диссоциации зубцы P никак не связаны с соседними комплексами QRS.

==============================

Так ПОЧЕМУ же на сегодняшней ЭКГ комплекс QRS широкий?

Изначально я не был уверен в ответе на этот вопрос.

• Ретроградная проводимость 1:1 может наблюдаться как при желудочковых, так и при наджелудочковых ритмах. В результате я не мог исключить возможность узлового ритма на сегодняшней ЭКГ, где ранее наблюдалась бифасцикулярная блокада (= БПНПГ/БПВЛН).
• С учетом вышесказанного, я полностью согласен с оценкой доктора Смита, поскольку в отсутствие предыдущей ЭКГ для сравнения желудочковая этиология кажется гораздо более вероятной, потому что: i) очень широкий комплекс QRS с небольшим терминальным зубцом S в отведении I и крошечными начальными зубцами r в нижних отведениях — «выглядит» гораздо больше похожим на желудочковый ритм; — и, ii) как указал доктор Смит, наличие слегка ускоренного желудочкового ритма чаще всего наблюдается как реперфузионная аритмия после недавнего инфаркта миокарда.

==============================

Как определить УИВР:

Различение между идиовентрикулярным «замещающим» ритмом — и УИВР (ускоренным идиовентрикулярным ритмом) — и желудочковой тахикардией (ЖТ) — лучше всего проводить, обращая внимание на: i) клиническую ситуацию; — и, ii) частоту желудочкового ритма.

• УИВР — это «усиленный» желудочковый эктопический ритм, который возникает быстрее, чем собственная (идиовентрикулярная) частота желудочкового замещающего ритма (которая у взрослых составляет ~20-40 в минуту) — и медленнее, чем гемодинамически значимая желудочковая тахикардия (т.е. ЖТ, которая обычно проявляется с частотой >130-140 в минуту).
• Таким образом, обычная частота УИВР составляет ~60-110 в минуту (с областью «перекрытия» между УИВР и быстрой ЖТ ~110-130 в минуту).
• В сумме: Ритм в сегодняшнем случае лучше всего описывается как УИВР — с частотой желудочковых сокращений, которая явно выше обычной частоты «замещения» 20-40 в минуту, но заметно ниже обычной ≥130-140 в минуту, которая обычно является порогом гемодинамически значимой желудочковой тахикардии.

==============================

Доказательства недавнего инфаркта миокарда в сегодняшнем случае:

Хотя при желудочковом ритме, безусловно, сложнее распознать и оценить потенциальную значимость аномально выглядящих ST-T, бывают случаи, когда такие изменения являются диагностическим признаком острого инфаркта миокарда! (См. мой комментарий внизу страницы в публикации 30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным? и в публикации Не реагирующий и в ацидозе: ИМО? Острый, подострый или реперфузируемый? Что за ритм? Почему дисфункция ПЖ? Может ли помочь КТ?). Это, скорее всего, также отражает то, что мы наблюдаем в сегодняшнем случае:

• Наиболее впечатляющим на рисунке 1 является выраженная депрессия сегмента ST в грудных отведениях, максимальная в V2, V3, V4. Это убедительно свидетельствует о заднем инфаркте миокарда.
• Ретроградные зубцы P в нижних отведениях искажают сегменты ST в отведениях II, III, aVF (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях). Чтобы компенсировать это, я нарисовал КРАСНЫЕ дуги в этих нижних отведениях, чтобы показать, как бы выглядели сегменты ST, если бы не было ретроградной проводимости (т.е. сегменты ST в нижних отведениях были бы выпуклыми, приподнятыми и выглядели бы острейшими).
• В сочетании с непропорциональной депрессией ST в высоких боковых отведениях I, aVL (т.е., реципрокными изменениями ST-T) — эти острейшие изменения в нижних отведениях подтверждают впечатление от отведений от конечностей о нижнем инфаркте миокарда.
• По словам доктора Смита, эти данные ЭКГ о нижне-заднем инфаркте миокарда в сочетании с УИВР убедительно свидетельствуют о реперфузионном ритме как причине расширения комплекса QRS в сегодняшнем случае.

==============================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ.

==============================

Подробнее об УИВР…

УИВР обычно возникает в одной из следующих клинических ситуаций: i) как ритм во время остановки сердца; ii) на этапе мониторинга острого инфаркта миокарда (особенно в сочетании с нижним инфарктом миокарда); — или, iii) Как реперфузионная аритмия (после тромболизиса, острой ангиопластики или спонтанной реперфузии). Она также может возникать у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией и/или интоксикацией дигоксином.

• УИВР часто является «замещающим ритмом» — поскольку возникает из-за того, что синусовый и атриовентрикулярный узлы не функционируют нормально. ЕСЛИ требуется лечение (что может произойти, если потеря предсердного «толчка» приводит к гипотензии) — препаратом выбора является атропин (в надежде ускорить работу синусового узла настолько, чтобы возобновить его функцию кардиостимуляции). УИВР не следует подвергать дефибрилляции или лечить антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон/прокаинамид, — поскольку это может привести к асистолии.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: В редких случаях УИВР может периодически возникать у здоровых людей без сопутствующих заболеваний сердца. Если такие пациенты бессимптомны во время эпизодов, то лечение не требуется.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Когда УИВР возникает у здоровых людей, это обычно связано с повышением тонуса вагуса, способного оказывать влияние на эктопический желудочковый очаг (это особенно характерно для УИВР у спортсменов).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: Когда УИВР рассматривается как реперфузионная аритмия в сочетании с острым или недавним инфарктом миокарда, она обычно носит транзиторный и бессимптомный характер и не требует лечения.

ИТОГ: Важно различать УИВР (т.е. «медленную желудочковую тахикардию») и «быструю желудочковую тахикардию» (частота сердечных сокращений обычно ≥130 в минуту) — активное лечение УИВР обычно не требуется (при условии гемодинамической стабильности пациента и переносимости ритма), тогда как для устойчивой желудочковой тахикардии верно обратное.

• «Политика невмешательства» (= наблюдение) обычно является наиболее разумным подходом при УИВР (помимо обеспечения адекватной оксигенации, нормального уровня электролитов и т. д.), поскольку эта форма желудочкового ритма гораздо реже переходит в быструю желудочковую тахикардию/фибрилляцию желудочков.
• Запомните: существует промежуточный (= «серая зона») диапазон частоты сердечных сокращений, в котором желудочковый ритм находится в пределах ~110-130 ударов в минуту — для определения необходимости активного лечения желудочкового ритма (в зависимости от ситуации) требуется клиническое суждение.

Наконец — для читателей, заинтересованных в последовательных лестничных диаграммах сложного ритма УИВР, — ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в публикации Интересная запись ритма. Что это?