Догоспитальная ЭКГ у пациента с болью в груди. Парамедики говорят мне, что она нормальная

Оригинал: A prehospital ECG in a patient with chest pain. The paramedics tell me it is normal.

Я работал был в приемном, когда скорая привезла этого пациента 65 лет, которого боль в груди мучала уже 12 часов.

Они записали догоспитальную ЭКГ в 21:12 и сказали, что она «нормальная». Ее уже скомкали и бросили в корзину для мусора.

Поэтому я ее расправил:

Что вы думаете? Вы можете увеличить запись и хорошо рассмотреть просто кликнув по ней мышью.

У меня возникли подозрения на нижний и задний ИМО (большой зубец T в aVF, небольшая элевация ST в отведении III с инвертированным зубцом T в aVL и слегка нисходящий ST с отрицательным зубцом T в V2 и минимальная депрессия ST в I, V5 и V6).

Однако, на мой взгляд, это очень тонко и не диагностично. Но все равно очень подозрительно.

Я записал ЭКГ в приемном сразу по прибытии в 22:04, через 52 минуты после первой (время догоспитальной транспортировки было долгим):

Что вы думаете?

Я думал, что изменения почти диагностические, но все еще до конца неопределенные, и я захотел узнать, что думает Королева Червей:

Если Королева говорит ИМО с большой уверенностью, а я волнуюсь, то я ОЧЕНЬ волнуюсь.

Я перевел пациента в отделение интенсивной терапии и по дороге подробнее его расспросил. Боль была прерывистой, пока где-то за час до прибытия он не решился вызвать «скорую».

Мы активировали экстренную катетеризацию.

Еще одна ЭКГ была записана во время ожидания бригады интервенционистов:

Теперь это определенно ИМпST.

Давайте снова посмотрим на первую (догоспитальную ЭКГ):

Очень тонко!

На следующий день я задавался вопросом, что бы сказала Королева по поводу этой догоспитальной ЭКГ:

ИМО с большой уверенностью!!

Первый тропонин составил 7 нг/л.

Пациента взяли на ангиографию и обнаружили окклюзию ПКА (поток TIMI-0).

Окклюзию открыли и стентировали.

Пик тропонинов составил 7000 нг/л (так как вмешательство было очень быстрым)!!

Если бы врачи обратились к королеве, ИМО был бы диагностирован на 52 минуты раньше. Это был поздний вечер выходного дня, и поэтому бригаде катетеризации потребовалось время, чтобы добраться до больницы.

Догоспитальная активация сэкономила бы много времени и была бы возможна, если бы парамедики использовали ИИ приложение Queen of Hearts PMCardio AI.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний случай иллюстрирует важность внимания к едва заметным изменениям серийных ЭКГ.

• Для ясности на рисунке 1 — я собрал 3 серийные ЭКГ из сегодняшнего случая.

Рисунок 1: Я собрал 3 серийные ЭКГ из сегодняшнего случая. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Исходная ЭКГ на рисунке 1:

Пациент в сегодняшнем случае — 65-летний мужчина с болью в груди в течение предыдущих 12 часов до обращения в службу неотложной помощи. По словам доктора Смита, хотя первоначальная ЭКГ была интерпретирована как «нормальная» — она явно подозрительна на ИМО.

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый — с нормальными интервалами; нормальная (горизонтальная) ось во фронтальной плоскости — и без увеличения камер.
• Трудно определить, что за комплекс в отведении III, то ли QS или же rS. Тем не менее — даже если это комплекс QS, изолированный зубец Q в отведении III не обязательно является ненормальным. Других зубцов Q нет.
• Прогрессия зубца R нормальная — с нормальной переходной зоной - между отведениями V3 и V4.

Тонкости на ЭКГ № 1 заключаются в оценке изменений ST-T:

• У пациента с новой болью в груди последние 12 часов — мой «глаз» сразу же привлекло отведение aVF (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ № 1). Учитывая крошечный размер комплекса QRS в этом отведении — зубец T в отведении aVF явно острейший (этот зубец T возвышается над крошечным зубцом r в отведении aVF — и может легко «поглотить» QRS в своих границах).
• Хотя он и не так непропорционально увеличен, как зубец T в отведении aVF — зубец T в отведении III выглядит более «громоздким», чем я ожидал для QRS в этом отведении.
• В контексте явно аномального ST-T в отведениях III и aVF — инвертированный зубец T в отведении aVL согласуется с реципрокным изменением (тогда как в отведении aVL инверсия зубца T сама по себе не обязательно аномальна — глубина зубца T, наблюдаемая здесь, непропорционально велика по сравнению со скромной высотой зубца R в aVL, что далеко не удовлетворяет критериям ГЛЖ).
• В контексте аномальных отведений III, aVL и aVF — уплощение сегмента ST с небольшой депрессией в отведении I подтверждает обоснованность реципрокного изменения в aVL.
• Наконец — наблюдается неспецифическое уплощение ST-T в грудных отведениях. Сам по себе — эта находка не указывает на что-либо острое. Но в контексте вышеупомянутых находок в отведениях от конечностей, предполагающих нижний ИМО (с началом в какой-то момент в течение 12-часового анамнеза боли в груди этого пациента) — отсутствие положительных зубцов T с небольшой восходящей элевацией ST соответствует заднему ИМО, который так часто сопровождает нижний ИМО.
• ЗАКЛЮЧАЯ: Согласно доктору Смиту — хотя и не диагностические, вышеуказанные тонкие находки у этого пациента с продолжающейся болью в груди в течение нескольких часов следует рассматривать как крайне подозрительные для нижне-заднего ИМО, пока не будет доказано обратное.

Ценность последовательных записей:

Из-за длительной транспортировки — повторная ЭКГ была записана только через 52 минуты (= ЭКГ №2).

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: оптимальное сравнение последовательных записей достигается путем просмотра каждого отведения в 2-х записях, удерживая обе ЭКГ рядом друг с другом! Если каждую из записей рассматривать отдельно — слишком легко упустить тонкие различия.
• Так же и со сравнением ЭКГ №1 и ЭКГ №2 в сегодняшнем случае. Видя обе записи рядом друг с другом (как мы это делаем на рисунке 1) — я подумал, что есть тонкое, но реальное нарастание остроты на ЭКГ №2 — в том, что сегмент ST стал прямее, а «объем» зубца T немного (но четко) увеличился в отведениях II, III, aVF и aVL.
• Хотя небольшие изменения в картине ST-T в грудных отведениях на ЭКГ №2 остаются неспецифическими — у этого пациента, у которого мы сильно подозреваем нижний ИМО — нет сомнений, что отсутствие плавно восходящей, небольшой элевации ST в точке J, которая обычно наблюдается в отведениях V2, V3, отсутствует.
• ЗАКЛЮЧАЯ: Согласно доктору Смиту — следует активировать экстренную катетеризацию.

Итоговая ЭКГ:

Последняя ЭКГ в сегодняшнем случае была записана в ожидании катетеризации сердца.

• Частота сердечных сокращений на ЭКГ №3 увеличилась, появились предсердные экстрасистолы.
• Согласно пунктирной КРАСНОЙ линии — теперь наблюдается явная элевация ST в отведении III, а также в других нижних отведениях. Этому сопутствуют реципрокные изменения ST-T с увеличением степени депрессии точки J в отведении aVL.
• Хотя трудно оценить на фоне артефактов — но теперь, по-видимому, наблюдается уступообразная депрессия ST в отведении V2, что соответствует продолжающемуся заднему ИМО.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Согласно доктору Смиту, последовательные изменения ЭКГ в сегодняшних первых двух записях крайне незначительны, пока явная элевация ST наконец не будет замечена на ЭКГ № 3. Но в контексте тревожной истории новой боли в груди у этого 65-летнего мужчины, эти незначительные изменения ЭКГ на ЭКГ № 1 и № 2 должны быть достаточными для понимания необходимости немедленной катетеризации.
• ЛУЧШИЙ способ научиться хорошо распознавать эти важные ранние подсказки ЭКГ — это Вернуться назад после того, как вы узнаете ответ, — ПОСМОТРЕТЬ СНОВА ЭКГ № 1, затем ЭКГ № 2 и УВИДЕТЬ, как эти изначально незначительные изменения перерастают в очевидный острый инфаркт миокарда, ясно видимый на ЭКГ № 3.

Каковы варианты лечения этого ритма, когда, казалось бы, ничего не помогает?

Автор: Магнус Носсен — под редакцией Кена Грауэра и Смита: What are treatment options for this rhythm, when all else fails?

Пациент в сегодняшнем случае — ранее здоровый мужчина возрастом около 40 лет, который обратился в отделение нотложной помощи из-за остро возникшей давящей боли в груди. Боль была 10/10 по интенсивности, иррадиировала в оба плеча, а также в левую руку и шею. Была записана ЭКГ, показанная ниже:

ЭКГ показывает очевидный ИМпST(+) ИМО из-за вероятной проксимальной окклюзии ПМЖВ.

Величина и распределение подъема ST и депрессии ST вызывают большое беспокойство. В отведениях V1 и V2 наблюдается массивный подъем ST, уменьшающийся к V4. В отведениях II, III, aVF и V6 наблюдается значительная депрессия ST. В отведении I веден небольшой подъем ST и острейший зубец T, в то время как в отведении aVL наблюдается значительный подъем ST. На этой ЭКГ нет типичного для окклюзии ПМЖВ вектора ST.

==============================
См. ниже комментарий Кена Грауэра по поводу первоначальной ЭКГ...
==============================

Продолжение: пациент был госпитализирован для на первичного ЧКВ. Он поступил в плохом состоянии, с гипотензией и холодной и липкой кожей. Его немедленно доставили в рентгеноперационную. Ниже представлено первоначальное ангиографическое изображение. Оно показывает проксимальную окклюзию ПМЖВ в сочетании с субтотальной окклюзией левой главной коронарной артерии. ПКА была окклюзирована проксимально с ретроградным заполнением из огибающей. Вы можете видеть, насколько плохо виден контраст на изображении ниже, что указывает на сильное снижение потока контраста через стенозированную левую главную.

Вы можете видеть обструкцию левой главной и проксимальной ПМЖВ, но с некоторым потоком, что спасает жизнь этого пациента.

Сразу после введения контраста в левую главную у пациента произошел циркуляторный коллапс с резким падением артериального давления. Была начата инфузия адреналина. Было установлено устройство Impella для поддержания сердечного выброса и перфузионного давления. В последующем было выполнено ЧКВ левой главной и ПМЖВ. Ниже представлено ангиографическое изображение после ЧКВ (ориентация немного отличается, что объясняет, почему теперь ПМЖВ видна ниже ОА). На изображении показано установленное устройство impella. После ЧКВ — в стволе, артериях ПМЖВ и ОА поток был приемлемым.

Ангиография:

• Ствол — 90–99% устьевой стеноз.
• ПМЖВ — 100% проксимальная окклюзия; с 70–89% сужением среднего сосуда.
• ОА — 50–69% стеноз 1-й ветви тупого края; со 100% дистальной окклюзией ОА.
• ПКА — 100% проксимальная окклюзия.

Пациент в сегодняшнем случае поступил с кардиогенным шоком из-за проксимальной окклюзии ПМЖВ в сочетании с субтотально стенозированной левой главной. ПКА была окклюзирована проксимально — и заполнялась ретроградно из левых сосудов. После инъекции контраста в левую главную состояние пациента ухудшилось, так как левая главная была серьезно поражена, и поток во все коронарные артерии (ПМЖВ, ОА и ПКА) был скомпрометирован.

После ЧКВ — пациент стал неконтактным и возбужденным, и ему потребовалась интубация. В течение следующих нескольких дней пациент был отлучен от механической поддержки кровообращения. Были продолжены инотропные препараты. Тропонин Т достиг пика 38 398 нг/л (= очень большой инфаркт миокарда).

Эхоизображения ниже были получены в день поступления после ЧКВ. Сердечная функция плохая, с акинезом территории ПМЖ. Катетер с Импелла виден в выходном тракте левого желудочка (ВОЛЖ).

Ниже приведено повторное Эхо левого желудочка в апикальной 4-камерной проекции. (Оно было записано через несколько дней). Для сравнения — вы можете оценить разницу в сократимости территории ПМЖ и общей систолической производительности ЛЖ.

Пациент был экстубирован на 3-й день пребывания в больнице. К сожалению, ему потребовалась повторная интубация через несколько дней из-за респираторного дистресса из-за тяжелой двусторонней пневмонии. Пребывание в отделении кардиореанимации дополнительно осложнилось сепсисом, делирием, желудочно-кишечным кровотечением и анурической почечной недостаточностью с необходимостью заместительной почечной терапии.

Состояние пациента улучшилось, и на 11-й день пребывания в больнице он перестал принимать инотропы и получал небольшую дозу ß-блокатора. Однако у него внезапно развилась серия злокачественных желудочковых аритмий. ЖА постепенно переросли в электрический шторм с непрекращающейся полиморфной желудочковой тахикардией (ПМЖТ) и повторяющимися эпизодами фибрилляции желудочков (ФЖ). ​​Ему потребовалось несколько дефибрилляций в течение нескольких часов. Ниже приведены распечатки некоторых зафиксированных аритмий. Что вы думаете?

На приведенной выше ЭКГ показана серия пробежек ПМЖТ, которая прекращается сама по себе. Затем следуют 3 синусовых сокращения — перед тем, как происходит еще одна пробежка ПМЖТ. Оба эпизода инициируются феноменом «R-на-T». Синусовые сокращения показывают завершенный инфаркт миокарда передней стенки с зубцами QS в прекардиальных отведениях. Нет никаких определенных доказательств острой ишемии. (т. е. нет чрезмерного подъема ST или острейших зубцов T). Морфология QRS в отведениях V1-V3 демонстрирует признаки, напоминающие морфологию Бругада.

Имеется еще одна запись:

Эта ЭКГ в 12 отведениях показывает еще один эпизод ПМЖТ. На этот раз аритмия не прекратилась спонтанно — а скорее трансформировалась в фибрилляцию желудочков, что потребовало дефибрилляции.

==============================

Обсуждение:

У сегодняшнего пациента наблюдаются множественные эпизоды ПМЖТ и ФЖ. Синусовый ритм в приведенных выше примерах показывают нормальный интервал QTc. Это важная находка, связанный с этиологией и лечением этих злокачественных аритмий, поскольку по определению ПМЖТ с удлиненным QTc классифицируется как тахикардия типа «пируэт» (и влечет за собой различные рекомендации по лечению).

Схема ниже демонстрирует классификацию типов ПМЖТ:

В сегодняшнем случае — синусовый ритм до и между эпизодами ПМЖТ показывают наличие завершенного инфаркта миокарда передней стенки. При этом — на ЭКГ нет никаких доказательств повторной окклюзии инфарктной артерии. На обеих записях — документирована чрезвычайно быстрая ПМЖТ. Аритмия начинается с ЖЭ с коротким интервалом сцепления. Интервалы R-R во время ЖТ составляют менее 200 мс, а частота желудочковых сокращений > 300 уд/мин! (Различие ПМЖТ и ФЖ в данном случае является академическим). И ПМЖТ, и ФЖ возникали многократно. Некоторые эпизоды ПМЖТ прекращались спонтанно, но во многих случаях ПМЖТ трансформировалась в ФЖ, требуя дефибрилляции.

Ситуация в сегодняшнем случае была связана тяжелобольным молодым человеком с чрезвычайно электрически нестабильным миокардом. Проще говоря, у пациента была рецидивирующая ПМЖТ без удлинения интервала QTc и без признаков продолжающейся трансмуральной ишемии. (Если бы были ЭКГ-находки, указывающие на повторную окклюзию артерии, была бы оправдана ангиограмма), хотя могла все еще присутствовать некоторая остаточная ишемия на границе инфаркта. Не было никаких доказательств того, что брадикардия приводила к пробежкам ПМЖТ (что обычно происходит при Torsades). Если бы они были, то можно было бы рассмотреть временный предсердный кардиостимулятор, как способ увеличения частоты сердечных сокращений для подавления аритмии, зависящей от брадикардии («ускоренная стимуляция»).

ВОПРОС:

• Как вы будете справляться с этой аритмией, учитывая клиническую ситуацию?

ПРИМЕЧАНИЕ: этот пациент уже принимал низкие дозы ß-блокаторов. Был назначен амиодарон в/в, но он не снизил частоту желудочковых эктопий или количество эпизодов ЖТ. У пациента продолжался аритмический шторм с повторяющимися эпизодами ПМЖТ и ФЖ.

• Каковы дополнительные варианты лечения?

Наши мысли:

Непрекращающаяся ПМЖТ, как известно, трудно поддается лечению. Она может быть устойчива к кардиоверсии и часто плохо поддается лечению антиаритмическими препаратами по сравнению с мономорфной ЖТ. Следует попробовать ß-блокатор короткого действия в высоких дозах. ß-блокатор ультракороткого действия, такой как Эсмолол, можно вводить внутривенно (т. е. в качестве ударной дозы 500 мкг/кг — с последующей инфузией 50 мкг/кг/мин). Из-за короткого периода полувыведения препарат легко титровать и/или прекратить в случае непереносимости. Интубация и седация пропофолом оправданы, если они еще не были сделаны, чтобы снизить симпатическую стимуляцию и дискомфорт для пациента.

Сегодняшний пациент страдал гипотензией и недавно был «снят» с инотропной поддержки. Метопролол в/в был введен без видимого эффекта на частоту эктопии и аритмию. Пациент уже был интубирован и седирован. Было принято решение попробовать Хинидин (так как этот случай, как считалось, представляет собой состояния, соответствующие хинидин-чувствительной ПМЖТ).

Хинидин-чувствительная ПМЖТ — это хорошо описанная сущность (Viskin et al — Circulation 139(20), 2019 — and — Viskin et al —  Circulation 144(10), 2021) — которая возникает во время «фазы заживления» после острого инфаркта миокарда, в которой аритмия возникает в клетках Пуркинье (что объясняет, почему эта желудочковая аритмия имеет тенденцию быть столь чувствительной к препаратам типа 1А, таким как Хинидин). Механистически — Хинидин является мощным блокатором транзиторного внешнего калиевого тока. Это важно, поскольку транзиторные каналы внешнего калиевого тока хорошо развиты в волокнах Пуркинье.

• Напротив, традиционное лечение этого типа желудочковой аритмии с помощью таких агентов, как ß-блокаторы, амиодарон, магний и лидокаин — слишком часто не дает результата.
• Исследования пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых развился аритмический шторм с эпизодами ПМЖТ после ИМ, показывают аритмии, неотличимые от описанных в этом случае. В таких случаях для контроля аритмического шторма требовалась радиочастотная абляция эктопических ударов, вызывающих злокачественные желудочковые аритмии, поскольку испробованные антиаритмические препараты были неэффективны (Marrouche et al — JACC 5;43(9): 1715-20, 2004).
• Интересно, что эктопические комплексы, вызывающие ПМЖТ/ФП в таких исследованиях, часто картировались на эндокардиальных участках, отражающих потенциалы Пуркинье в пределах рубца в миокаре, что предполагает потенциальную чувствительность к антиаритмику 1A группы (Nogami — Pacing Clin Electrophysiol 34(8): 1034-1049, 2011).

Нашему пациенту мы стали давать перорально хинидина сульфат (400 мг х 4/день) — с быстрым прекращением всех эпизодов ПМЖТ и ФЖ. В случае, подобном сегодняшнему, все противопоказания относительны, если препарат, который вы даете, эффективен, поскольку основное состояние, которое вы лечите, смертельно, если его не контролировать.

Наиболее распространенными побочными эффектами хинидина являются гипотония и удлинение интервала QTc. Это также наиболее часто сообщаемые результаты при токсических передозировках, при этом желудочковые аритмии считаются основной причиной смерти. Информации о том, что составляет токсическую дозу, мало. Приведенные цифры основаны в целом, на сообщениях о случаях. Сообщалось о летальности при приеме 5 граммов у ребенка младшего возраста, в то время как подросток после приема 8 граммов выжил.

Что насчет прокаинамида?

Исследование PROCAMIO включало гемодинамически стабильных пациентов с ЖТ. В этом исследовании — Прокаинамид превзошел Амиодарон в прекращении мономорфной ЖТ, а также имел меньше побочных эффектов, чем Амиодарон (Ortiz et al — Eur Heart J 1;38 (17): 1329-1335, 2017).

Прокаинамид, как и Хинидин, является антиаритмическим препаратом типа 1A. Поскольку Прокаинамид не продается в Норвегии — у меня нет опыта использования этого средства (прим. АЛЦ - прокаинамид в России зарегистрирован в виде новокаинамида разных производителей).

• В Соединенных Штатах (и в других местах, где Хинидин не так легко доступен) — Прокаинамид, по-видимому, является рекомендуемым выбором для рассмотрения при аритмиях, подобных тем, что наблюдаются в сегодняшнем случае, особенно если они не поддаются обычному антиаритмическому режиму.
• Хиниди́н — основной алкалоид коры хинного дерева, стереоизомер хинина. Применяется в медицине как антиаритмическое средство.

  С 2012 года хинидин исключён из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. По состоянию на 2013 год регистрация в России аннулирована, хотя препарат по прежнему можно купить...

==============================

Комментарий Смита: Я согласен с тем, что начинать следует с бета-блокатора, например, эсмолола, поскольку это, скорее всего, гиперкатехоламинергическое состояние. Другой подход — блокада симпатической цепи (звездчатого ганглия), если у вас есть навыки, чтобы это сделать: это требует определенного опыта и ультразвукового контроля. Если они не работают, то антиаритмический препарат типа 1a, безусловно, является разумным выбором (прокаинамид или в Норвегии хинидин). Вводится прокаинамид в дозе от 10-17 мг/кг со скоростью 20 мг/мин. Доза 1000 мг вводится примерно 50 минут. Следует вводить до: 1) хорошего эффекта или 2) гипотонии или 3) увеличения продолжительности QRS до 1,5x исходного уровня (это то, что большинство рекомендует, но мне кажется слишком большим расширением QRS).

===============================

См. эти статьи и этот рисунок:

1. A Multicenter Study of Stellate Ganglion Block as a Temporizing Treatment for Refractory Ventricular Arrhythmias 

2. Stellate ganglion blockade for the management of ventricular arrhythmia storm

Блокада звездчатого ганглия для устранения аритмического шторма.

Заключение по СЛУЧАЮ:

Сегодняшний пациент в конечном итоге полностью выздоровел — и был выписан домой. Перед выпиской был установлен ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор). Хинидин в конечном итоге был отменен из-за развития гемолитической анемии. Дополнительное наблюдение не проводилось.

Уроки

ПМЖТ после ИМ может быть очень трудно поддающейся лечению. Хинидин (или, возможно, прокаинамид, если Хинидин недоступен) можно рассматривать как вариант для рефрактерных случаев, особенно если другие методы оказались неэффективными.

При ведении пациента с рецидивирующими эпизодами ПМЖТ — внимание к интервалу QTc синусовых сокращений имеет важное значение для различения торсадов и других типов ПМЖТ.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктор медицины:

Интересный пост доктора Носсена, в котором он обсуждает случай непрекращающейся ЖТ с множественными эпизодами ПМЖТ/ФП, возникшими после инфаркта миокарда у пациента с нормальным интервалом QTc, который не отреагировал на обычное антиаритмическое лечение, но который немедленно отреагировал на лечение хинидином! (См. мое примечание к приложению ниже).

• Я сосредоточил свой комментарий на первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае, которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1.

Драматический характер ЭКГ на рисунке 1 очевиден сразу. Я обращу внимание на следующее:

• Паттерн как минимум проксимальной окклюзии ПМЖВ — очевиден из выраженного подъема ST, начинающегося в отведении V1 — достигающего пика амплитуды в отведении V2 — и продолжающегося до отведения V4.
• Проксимальная окклюзия левой коронарной артерии подтверждается находками в отведениях от конечностей - выраженном подъеме ST в отведении aVL (с острейшим ST-T в отведении I) — и еще более резкой реципрокной депрессией ST в каждом из нижних отведений.
• Приведенные выше в обсуждении доктора Носсена данные катетеризации подтверждают многососудистое заболевание, включая 90-99% устьевой стеноз левой главной. Как мы часто подчеркивали в блоге доктора Смита по ЭКГ — на практике редко можно увидеть окклюзию ствола, потому что большинство таких пациентов умирают до поступления в больницу. Тем не менее, эта нозология иногда встречается — и важно оценить ее ЭКГ-картину. Как я рассматриваю в своем комментарии в сообщении «Какая артерия поражена ????? А Вы когда-нибудь видели такие тропонины?» (и воспроизвел на рисунке 2 ниже) — ЭКГ пациентов с острой окклюзией ствола/левой главной может быть разной. Сегодняшняя обширная элевация и депрессия ST-T (с элевацией ST в отведении aVR) — соответствует одному из этих паттернов.

Хотя это явно не нужно для диагностики — сегодняшняя начальная ЭКГ является поучительной записью, поскольку она иллюстрирует:

• Прекардиальный «вихрь» — который доктора Мейерс и Смит иллюстрируют 20 примерами случаев vs «похожими» на случаи Вихря (с моим синтезом результатов ЭКГ при «вихре» в моем комментарии к этому сообщению) в сообщении «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него». На рисунке 1 из сегодняшнего случая — выпуклая элевация ST в отведении V1 против почти зеркально противоположной депрессии ST в отведении V6, представлены как четкий пример острой ишемии перегородки, что я и отметил.
• T-QRS-D (терминальная деформация QRS) — с моими КРАСНЫМИ стрелками, выделяющими почти обучающий пример T-QRS-D, которую я заметил. Доктора. Смит и Мейерс подчеркивают, что эта находка на ЭКГ является диагностической для острого ИМО, если она видна в отведениях V2 и/или V3 (и, вероятно, также в отведении V4) — хотя картина T-QRS-D, видимая в отведении aVL на рисунке 1, явно говорит о похожей истории (см. мой комментарий в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST» — для наглядного описания T-QRS-D).

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

==================================

Ниже на рисунке 2 — я воспроизвел таблицу из моего комментария в сообщении «Какая артерия поражена ????? А Вы когда-нибудь видели такие тропонины?», в которой освещаются потенциальные изменения ЭКГ при острой окклюзии левой главной коронарной артерии.

Рисунок 2: Причины различной картины ЭКГ при острой окклюзии ЛКА — отрывок из сообщения «Какая артерия поражена ????? А Вы когда-нибудь видели такие тропонины?».

Мужчина 80 лет с болью в груди и ритмом стимуляции желудочков

Автор: Пенделл Мейерс, под редакцией Смита: A man in his 80s with chest pain and ventricular paced rhythm

Мужчина 80 лет поступил с остро возникшей болью в груди и нормальными жизненными показателями.

Вот его ЭКГ при поступлении в момент времени = 0:

Что вы думаете? (Предыдущая ЭКГ для сравнения не была доступна)

На ЭКГ имеется ритм стимуляции желудочков с находками, очень подозрительными для заднего ИМО, включая неадекватно изоэлектрические сегменты ST в V2-V3 (мы знаем по принципу должной дискордантности, что в этих отведениях должна обязательно быть соответствующая дискордантная элевация ST).

Последний комплекс в V2 на самом деле имеет небольшую конкордантную депрессию, хотя и не 1,0 мм. Таким образом, это соответствует одной из альтернативных версий модифицированных критериев Сгарбоссы, которые мы изучали, но не основному определению, на котором была сосредоточена главная публикация.

Также наблюдается чрезмерно дискордантная депрессия ST в V4 (которая в данном случае является переходным отведением, но имеет больший компонент вверх, чем вниз). Соотношение ST/R в V4 составляет 2/5,5 = 36%. В нашем исследовании ИМ при БЛНПГ соотношение > 30% было почти 100% чувствительным и 88% специфичным. В валидационном исследовании оно оставалось 98% специфичным, но было только 64% ​​чувствительным. Мы не оценивали его при наличии ритма желудочковой стимуляции, но нет причин, по которым его не следует применять.

Если вы понимаете, что при широких комплексах QRS должна быть соответствующая дискордантность, вы поймете, что эта ЭКГ показывает ишемическую депрессию ST, максимальную в V1-V4, что является лучшей и самой простой из доступных характеристик, которые мы изучали для выявления заднего ИМО. Эта ЭКГ отражает эквивалентную находку, но при ритме желудочковой стимуляции, но без соответствия критериям конкордантной депрессии ST в V1-V3.

Лечащий врач и кардиолог, пересматривавшие ЭКГ, расценили запись как «Ритм стимуляции, без ИМпST».

Поскольку боль у пациента продолжалась, а начальный тропонин был положительным и рос, ему поставили диагноз «ИМпST» и госпитализировали без плана неотложной катетеризации.

А что говорит Королева Червей?

К сожалению, Версия 1 не распознает изменения на этой ЭКГ. Мы также отправили его Версии №2, которая пока недоступна, и версия 2 также его пропустила. Нам нужно больше таких ЭКГ для обучения, но мы постоянно работаем над алгоритмом, и однажды он поставит этот диагноз.

=============================================
Но разве продолжающаяся боль в груди при ИМпST не является показанием к неотложной ангиографии?

Да, но в обычной практике, согласно моему опыту и опыту многих других, эта рекомендация соблюдается очень редко. Фактически, в одном известном мне исследовании, в котором это изучалось, только 6,4% пациентов с ИМбпST очень высокого риска прошли ангиографию менее чем за 2 часа в соответствии с рекомендациями ACC/AHA 2014 года.

Lupu et al. Clinical Cardiology. 2022;1-11. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high risk and high risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/clc.23781

============================================

Через 12 часов после прибытия, с продолжающейся болью и ростом тропонинов, вот следующая записанная ЭКГ:

Аналогичные изменения, немного более очевидная депрессия ST в V4-V6, но все еще пропорционально максимальная в V3-V4.

Поскольку тропонин T был 1521 нг/л (пик тропонина T более 1000 нг/л типичен для ИМпST) и продолжал расти, больше тропонинов не измеряли.

Наконец, через 60 часов после прибытия, ангиограмма показала острую (не менее 60 часов) окклюзию виновной проксимальной левой огибающей артерии, было проведено ЧКВ.

Вот ЭКГ через несколько часов после ЧКВ:

Восстановление ожидаемой соответствующей дискордантной элевации ST в V2-V3, разрешение депрессии ST в V4.

Окончательный диагноз: ИМбпST.

К сожалению, исход неизвестен (эхо, выживаемость и т. д.)

Диагноз должен быть ИМО! А это был пропущенный ИМО.

Критерии Смита, или модифицированные критерии Сгарбосса:

1. Конкордантная элевация ST 1 мм в одном или нескольких отведениях
2. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ): конкордантная депрессия ST 1 мм в V1-V3
2. Ритм желудочковой стимуляции (ЖСЖ): конкордантная депрессия ST 1 мм в V1-V6
3a. Чрезмерно пропорционально дискордантная элевация ST в любом отведении с элевацией ST не менее 1 мм и соотношением ST/S > 20-25%
или
3b. Любая чрезмерно дискордантная депрессия ST с соотношением ST/R > 30%

Ссылки:

Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med [Internet]. 2012;60:766–776. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.07.119

Meyers HP, Limkakeng AT Jr, Jaffa EJ, Patel A, Theiling BJ, Rezaie SR, Stewart T, Zhuang C, Pera VK, Smith SW. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J [Internet]. 2015;170:1255–1264. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2015.09.005

Dodd KW, Zvosec DL, Hart MA, Glass G 3rd, Bannister LE, Body RM, Boggust BA, Brady WJ, Chang AM, Cullen L, Gómez-Vicente R, Huis In ’t Veld MA, Karim RM, Meyers HP 3rd, Miranda DF, Mitchell GJ, Reynard C, Rice C, Salverda BJ, Stellpflug SJ, Tolia VM, Walsh BM, White JL, Smith SW, PERFECT study investigators (the complete list of PERFECT study investigators is provided in Appendix E1, available at http://www.annemergmed.com). Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med [Internet]. 2021;Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.03.036

Другие ссылки:

Lindow T, Mokhtari A, Nyström A, Koul S, Smith SW, Ekelund U. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol [Internet]. 2023;131569. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2023.131569

Khawaja M, Thakker J, Kherallah R, Ye Y, Smith SW, Birnbaum Y. Diagnosis of Occlusion Myocardial Infarction in Patients with Left Bundle Branch Block and Paced Rhythms. Curr Cardiol Rep [Internet]. 2021;23:187. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s11886-021-01613-0

Не используйте Барселонское правило: Барселонский алгоритм при блокаде левой ножки: множество проблем

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Интерпретация кардиограммы с ритмом ЭКС у пациента с новой болью в груди всегда была сложной задачей. Тем не менее — как мы показали в нескольких сообщениях в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. мои комментарии в сообщении Кардиологи должны быть непредвзятыми и уметь слушать врача скорой помощи и учиться у него и Передний ИМ на фоне ритма ЭКС, не распознанный кардиологом, пациент умер) — на кардиограмме с ритмом ЭКС часто будут подсказки к ИМО — ЕСЛИ вы знаете, как их искать.

• Для ясности на рисунке 1 — я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. В дополнение к сильному подозрению на острый ИМО на этой записи (согласно обсуждению выше д-ра Мейерса) — я обращаю внимание на ряд дополнительных аспектов интерпретации 12-канальной записи у пациента с новой болью в груди и ритмом ЭКС, уделяя особое внимание проблемам сегодняшнего случая.
• Из-за сложности устранения неполадок кардиостимулятора — я был рад найти замечательный онлайн-«праймер» (с цветными иллюстрациями) д-ра Гарри Монда — в котором излагается удобный подход к — «Откуда я веду кардиостимуляцию?» — как можно определить на основе внешнего вида 12-канальной ЭКГ (см.  CardioScan — May 5, 2021).

Применение к сегодняшней начальной ЭКГ:

Я думал, что сегодняшняя начальная ЭКГ была далеко не простой. Применяя концепции из подхода д-ра Монда — мой мыслительный процесс был следующим:

• Хотя на рисунке 1 нет длинной полосы ритма — мы можем легко определить, что это ритм желудочковой стимуляции. Это связано с тем, что маленькие КРАСНЫЕ кружки заключают спайки стимуляции желудочков, которые видны непосредственно перед QRS в нескольких отведениях.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Как это часто бывает — спайки стимулятора видны не в каждом отведении (ни один спайк стимулятора не виден перед QRS в отведении aVL или отведении V1). Такие факторы, как размещение электрода кардиостимулятора в желудочке, а также настройки фильтров, являются одними из причин, по которым спайки кардиостимулятора не всегда видны во всех отведениях (см. мой комментарий в сообщении Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?).
• Ситуация в одновременно записанных отведениях I, II, III более сложная — в том, что имеются заметные артефакты (записавшиеся над пунктирными СИНИМИ линиями в отведениях II и III на рисунке 1). В результате — я сначала подумал, что это предсердная стимуляция! Только после того, как я обнаружил, что не могу различить никакой последовательности в этих беспорядочных колебаниях изолинии, я понял, что никакой предсердной стимуляции не было.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Иногда сложно ответить на, казалось бы, простой вопрос, данная ЭКГ перед нами записана у пациента с кардиостимулятором,или нет!

• Если бы у меня не было доступа к грудным отведениям, я бы не подумал, что у сегодняшнего пациента есть кардиостимулятор, судя только по отведениям от конечностей.
• Только потому, что я знаю по грудным отведениям, что маленькие КРАСНЫЕ кружки на рисунке 1 — заключают спайки желудочковой стимуляции, я могу сделать вывод, что маленькие БЕЛЫЕ кружки заключают спайки желудочковой стимуляции в отведениях I, II, III.
• Обратите внимание, что комплекс QRS в отведении II выглядит обманчиво узким! Как показывает вертикальная пунктирная КРАСНАЯ линия (которая синхронизирована с началом QRS в одновременно записанных отведениях I и III), начальная часть комплекса QRS в отведении II лежит на изолинии. Это подчеркивает важность использования более одного отведения для различных измерений ЭКГ, таких как «ширина» QRS, которая может быть некорректной, если используется только одно отведение.

ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Я всегда люблю искать наличие базового ритма в записях с кардиостимулятором. ВЫ заметили, что подлежащий ритм на рисунке 1, по-видимому, является предсердной тахикардией? (регулярно расположенные СИНИЕ стрелки в отведении V1 с частотой ~190/мин). По крайней мере, по-видимому, имеет место АВ-блокада высокой степени — что и может быть причиной установки кардиостимулятора.

• Интересно, что базовая предсердная активность наблюдается только в отведении V1. Тем не менее — я считаю, что это «реальная» предсердная активность из-за того, насколько точен интервал P-P для ограниченного количества комплексов, которые мы видим в отведении V1.

Рисунок 1: Для удобства сравнения — я поместил сегодняшнюю начальную ЭКГ сверху от моей размеченной версии этой записи.

Какой из желудочков стимулируется?

Согласно учебнику доктора Монда, конфигурация блокады ножек пучка Гиса говорит нам, какой желудочек стимулируется первым.

• ЕСЛИ имеется конфигурация БЛНПГ (определяется преобладающей отрицательностью в отведении V1) — то первым стимулируется ПЖ.
• Напротив, если есть конфигурация БПНПГ (определяется положительным QRS в отведении V1) — то первым стимулируется ЛЖ. Наиболее распространенной причиной стимуляции ЛЖ в первую очередь является бивентрикулярная стимуляция (которая обычно проявляется правой осью во фронтальной плоскости).
• Терминология: Причина, по которой используется термин «конфигурация» (а не блокада ножек пучка Гиса), заключается в том, что, несмотря на вид ЭКГ, при желудочковой стимуляции — деполяризация не происходит через проводящую систему.

В прошлом — традиционным местом для стимуляции ПЖ была верхушка ПЖ. По физиологическим причинам в последние годы наблюдается тенденция к предпочтению ПЖ-стимуляции более высокого участка в правом желудочке.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: при ПЖ-стимуляции — наличие или отсутствие зубцов R в боковых грудных отведениях указывает на то, где кончик электрода для стимуляции расположен в камере правого желудочка.
• При стимуляции у верхушки ПЖ — будет конфигурация БЛНПГ (т. е. с отрицательным QRS в отведении V1) — при которой QRS остается отрицательным до отведения V6.
• При стимуляции из выходных отделов ПЖ — будет конфигурация БЛНПГ с более типичным паттерном БЛНПГ в грудных отведениях (т. е. отрицательный QRS в передних отведениях — но с положительным QRS в боковых грудных отведениях, начинающихся с отведения V4 или V5 — и остающихся положительными в V6). Ось во фронтальной плоскости будет направлена ​​вправо.
• При стимуляции середины ПЖ — будет конфигурация БЛНПГ с более типичным паттерном БЛНПГ в грудных отведениях. Ось фронтальной плоскости имеет тенденцию быть нормальной или направленной влево (в зависимости от того, насколько высоко расположен стимулирующий электрод).

Что касается сегодняшнего СЛУЧАЯ:

Морфология QRS желудочковых стимулированных комплексов на рисунке 1 демонстрирует картину проводимости, очень похожую на морфологию БЛНПГ (т. е. отрицательный QRS в передних грудных отведениях — положительный QRS в боковых грудных отведениях). Ось во фронтальной плоскости направлена ​​влево (полностью положительны в отведении I — отрицательны в отведении aVF).

• Эта морфология QRS, описанная для ЭКГ на рисунке 1, соответствует стимуляции ПЖ в области средней стенки ПЖ. Важность распознавания этой модели заключается в том, что она помогает нам оценить вид ST-T, который может или не может быть соответствующим, учитывая морфологию QRS стимулированных комплексов.
• Я поддерживаю качественный подход к оценке ST-T стимулированных сокращений. У пациента с расширением QRS из-за стимуляции и новой болью в груди — я начинаю подозревать острое сердечное событие, когда изменения ST-T выглядят так, как будто их не должно быть.
• Самое ненормальное отведение на рисунке 1 — это отведение V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Учитывая относительно небольшой размер зубца R в отведении V4 — нет никакого способа, чтобы величина депрессии ST в точке J и нисходящая форма сегмента ST в этом отведении были бы нормальными.
• В контексте того, что ST-T в отведении V4 определенно ненормален — изгиб ST и величина депрессии ST в точке J в отведении V5 непропорциональны (внутри СИНЕГО прямоугольника). Аналогично — изгиб ST в отведении V6, по-видимому, является продолжением аномалий, наблюдаемых в соседних отведениях V4, V5.
• И наконец — тонкий, симметричный пик зубца T с узким основанием в отведениях V2 и V3 (внутри СИНИХ прямоугольников) — определенно ненормален. Если предположить, что уровень сывороточного K⁺ в норме, у пациента с новой болью в груди эти заостренные зубцы T в отведениях V2, V3 могут представлять собой заднюю реперфузию.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У этого пожилого мужчины с новой болью в груди и кардиостимуляцией, по  ЭКГ — следует предположить, что 5 аномальных отведений (внутри цветных прямоугольников на рисунке 1) указывают на острый ИМО, пока не будет доказано обратное.

Синкопе и брадикардия

Оригинал - см. здесь.

У пожилой женщины во время дефекации развился синкопальный эпизод. У нее был отмечен шум аортального стеноза. Ниже ее ЭКГ:

ЭКГ пациентки с обмороком.

• • Синусовая брадикардия, не так ли?
  • Или есть зубцы P, скрытые в в зубцах Т, и это фактически АВ-блокада второй степени, Mobitz II?
  • Компьютерная оценка: PR интервал 0,174 с, QRS 0,106 с, QT 0,474 с, QTc 0,442 с, ось QRS 43°, ось волны T 53º.

Есть какие-либо мысли?

Дифференциальный диагноз ее обморока изначально включал:

• синдром слабости синусового узла (из-за брадикардии)
• нормальный синусовый ритм или АВ-блокада II степени, Mobitz II
• аортальный стеноз
• вагальный обморок при дефекации

Что является самым важным пунктом, отсутствующим в этом списке?

Длинный QT. И опять компьютер не может измерить интервал QT правильно.

Вот ручное измерение в отведении V₅. Один из способов заключается в том, чтобы провести линию вдоль нисходящего колена зубца Т, пока она не пересечет изолинию:

Рис. 2. От начала QRS (вертикальная линия) до окончания зубца T (наклонная линия) помещается 15,75 маленьких клеточек, каждая из которых составляет 0,04 с. 0,04 с x 15,75 =0,630 с.

Предыдущий интервал R-R составил 1200 мс = 1,2 с. Квадратный корень из 1,2 равен 1,095. Получаем QTc: 630, деленное на 1,095 = 575 мс

Компьютер указал QTc 0,442 с (против нашего "ручного" измерения 0,575 с !!)

Иногда то, что кажется удлиненным QT, действительно является интервалом QU (волна U визуально удлиняет QT). Так ли это в данном случае? Нет.

Дальнейшее развитие случая:

Пациентке дали 2 г магния в/в. Лаборатория дала низкий уровень Mg = 1,2 mEq / L. Пациентку поместили под мониторное наблюдение. Mg вводили до тех пор, пока уровень его не достиг 2,2 мЭкв/л. Во время мониторирования был зафиксирован 12-секундный эпизод Torsades de Pointe. У нее также было несколько пробежек неустойчивой ЖТ и много ЖЭ. Эхо показало только лишь умеренный стеноз аорты.

Было установлено, что она принимала 2 антибиотика, которые могут удлинять интервал QT.

Был дополнительно введен магний. Было также намерение начать инфузию изопротеренола, если тахикардия повторится.

Опять компьютеризированное измерение интервала QT терпит неудачу. Компьютер хорошо измеряет интервал QT менее 0,45 с. Учитывая весь мой опыт могу сказать почти наверняка: удлинение QT компьютер обычно не регистрирует.

Уроки:

1. Вы должны визуально оценить интервал QT. Если он выглядит длинным, измерьте его вручную (в отведении, в котором он длиннее). Потенциально опасен интервал QTc, превышающий 500 мс.
2. Приобретенный длинный QT чаще вызывает Torsades, когда у пациента брадикардия («зависимая от паузы»). Более длинная пауза создает более длинный интервал QT, позволяя большему времени для ЖЭ "сесть" на уязвимую часть зубца T. Таким образом, увеличение частоты сердечных сокращений с помощью изопротеренола или ускоренная стимуляция предотвращает Torsade.
3. Хотя медленный сердечный ритм приводит к более короткому QTc (с поправкой на частоту сердечных сокращений), брадикардия все равно приводит к более высокому риску возникновения Torsade при любом исходном QTc!
4. При удлинении QT ориентируйтесь прежде не на QTc, а на оригинальный QT, особенно при брадикардии.

Медиков раскритиковали за то, что они не активировали катетеризацию

Оригинал: Medics were criticized for not activating the cath lab

Это догоспитальная ЭКГ 81-летнего мужчины с остро возникшей болью в груди.

Вам нужно будет щелкнуть по ней, чтобы увеличить и рассмотреть получше:

Что вы думаете?

Фельдшер НЕ активировал катетеризацию.

Но на фельдшера «наехали» сотрудники отделения неотложной помощи, заявив, что ему следовало бы удаленно активировать катетеризацию, заявив, что это нижний инфаркт миокарда».

ЭКГ:

В нижних отведениях наблюдается то, что похоже на элевацию ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Но если это элевация ST, интервал QT слишком короткий.

Этот нижний «подъем ST», очевидно, не вызван ИМО. Но что это?

Помните, что вы всегда должны сначала оценить ритм. Ищите зубцы P. Зубцы P лучше всего видны в отведениях V1 и II. Посмотрите на V1. На каждом QRS есть 2 предсердных комплекса. Один из них скрыт в QRS, поэтому его не так легко увидеть.

Здесь я нарисовал стрелки:

Стрелки показывают медленные волны трепетания предсердий. Они имитируют подъем ST. Но элевации ST нет.

Конечно, королева знает, что это не ИМО:

Вот другие случаи того же самого явления: 

50-летний мужчина с внезапным изменением психического статуса и нижней элевацией ST. Вы бы дали тромболитики? Да, но не из-за ЭКГ

Аритмия? Ишемия? И то и другое? Электричество, лекарства, электролиты, рентгеноперационая? Вам решать.

Тахикардия и элевация ST

---

Комментарий КЕН ГРАУЕРА, доктора медицины:

Среди самых приятных случаев для меня за время работы в отделении неотложной помощи — был случай с пациентом, у которого была остро возникшая боль в груди, — которого я смог «вылечить», просто распознав и вылечив его аритмию. Сегодняшний случай напомнил мне этот сценарий, поскольку он включает распознавание аритмии, которая обманула персонал отделения неотложной помощи, заставив его думать, что ЭКГ показывает острый инфаркт.

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел, переформатировал и разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Будьте систематичны:

Согласно доктору Смиту, при интерпретации ЭКГ ЛУЧШИЙ способ избежать упущения важных изменений — регулярно применять систематический подход.

• Сегодняшний случай иллюстрирует важность того, чтобы нужно всегда начинать с ритма, прежде чем рассматривать остальную часть 12-канальной ЭКГ. Персонал отделения неотложной помощи не смог этого сделать — и в результате полностью упустил из виду аритмию.

Я предпочитаю подход «ищите P, оцените QRS, частоту, регулярность и связь P и QRS» — как суперкраткое напоминание, облегчающее запоминание 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров для интерпретации ритма (см. комментарий Кена в сообщении Вернемся к основам: что это за ритм? Каковы ваши варианты лечения этого пациента?).

• Ритм на рисунке 1 — регулярный, с частотой ~100/мин.
• Комплекс QRS узкий во всех отведениях — поэтому подтверждается, что ритм суправентрикулярный.
• Присутствуют зубцы P! (КРАСНЫЕ стрелки в отведении II).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Возникает соблазн назвать ритм синусовым — и двигаться дальше.

• Проблема в том, что интервал PR от положительного отклонения в отведении II (под КРАСНЫМИ стрелками) относительно длинный (явно больше, чем 1 большая клетка по длительности) — и, если уж на то пошло, интервал PR должен укорачиваться при тахикардии.
• ЖЕМЧУЖИНА в том, что распознавание более длинного, чем ожидалось, зубца P при наджелудочковой тахикардии должно заставить нас вспомнить «правило Бикса» (см. мой комментарий в посте Мужчина среднего возраста с болью в груди, гипотонией и тахикардией).
• Названное в честь известного венского кардиолога, правило Бикса (см. также Правило Бикса) гласит, что если при СВТ неясной этиологии вы видите зубец P, возникающий около середины интервала R-R, то, вероятно, внутри комплекса QRS скрыт еще один зубец P! Полностью признавая, что КРАСНАЯ стрелка над зубцом P на рисунке 1 не совсем в середине интервала R-R, ЖЕМЧУЖИНА заключается в том, чтобы распознать более длинный, чем ожидалось, интервал PR при этой тахикардии, и признать, что это явление, по крайней мере, заслуживает более пристального внимания.
• Циркуль облегчает (и значительно ускоряет) ваш поиск. Мои отведения которые я оцениваю в первую очередь, когда я ищу предсердную активность, — это отведения II, III, aVF — отведение aVR — и отведение V1. Синусовые зубцы P определяются как положительные зубцы P в отведении II, а отведение V1 является вторым лучшим для идентификации синусовых зубцов P где он двухфазный, но я обнаружил, что другие 3 отведения (= отведения III, aVR, aVF) могут иногда быть бесценными для обнаружения волн трепетания или эктопических зубцов P.
• Подчеркну: мне потребовалось не более секунды, чтобы найти этот дополнительный зубец P, который частично скрыт в близкорасположенном предыдущем QRS. Цветные линии в отведении III иллюстрируют процесс, который я использую = ЖЕЛТЫЕ линии, которые я разместил точно посередине между КРАСНЫМИ линиями, попадают прямо на 2-й горб, который подтверждает активность предсердий 2:1.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: «Прелесть» отведения V1 для обнаружения аритмии — в том, что дополнительная активность предсердий так часто проявляется как псевдо-r' (внутри пунктирного КРАСНОГО овала в этом отведении V1). И еще раз — ЖЕЛТЫЕ линии, которые я разместил точно посередине между КРАСНЫМИ линиями в отведении V1, подтверждают активность предсердий 2:1.

Заключение: Ритм в сегодняшнем случае — это регулярная СВТ с АВ-проводимостью 2:1, частотой предсердий 200/мин и желудочков 100/мин.

• Частота предсердий 200/мин будет медленной для нелеченного трепетания предсердий, но это может быть атипичным трепетанием предсердий (учитывая отсутствие «пилообразного» паттерна), ЕСЛИ этот 81-летний мужчина принимал какие-либо препараты, замедляющие частоту. ИЛИ это может быть ПТ с проводимостью 2:1, причем различие между этими двумя состояниями не оказывает существенного влияния на первоначальное неотложное лечение.
• По словам доктора Смита, важным клиническим моментом в сегодняшнем случае является то, что первоначальное беспокойство персонала отделения неотложной помощи о том, что боль в груди пациента является результатом острого нижнего ИМ, было явно ошибочным, поскольку псевдоподъем сегмента ST, несомненно, исчезнет, ​​как только ритм преобразуется в синусовый.
• И — возможно, что «боль в груди» у этого 81-летнего мужчины также исчезнет, ​​как только восстановится нормальный синусовый ритм.

Рисунок 1: Я разметил и переформатировал исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Какой из случаев, если таковой имеется, является ОИМ? Кто из пациентов перенес неотложную ангиографию и ЧКВ? А кому нужно было это сделать?

Отправлено анонимно, написано Пенделлом Мейерсом: Which of these, if either, is OMI? Which of these underwent emergent angiography and PCI? Which should have?

Случай 1:

Мужчина 50 лет обратился с острой болью в груди. Нормальные показатели жизнедеятельности.

Вот его ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

Вот что думает ИИ 1-й версии QOH:

Имеются диагностические признаки острого ОИМ ПМЖВ с паттерном прекардиального вихря. Посмотрите это сообщение, если вы еще не знаете этот паттерн: Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

Вот повторная ЭКГ, записанная в течение 20 минут (все еще при продолжающейся боли):

Мне все еще кажется, что это активный ИМО, но, возможно, картина немного лучше, чем на первой.

Пациента доставили в рентгеноперационную и ангиограмма показала 99% стеноз с потоком TIMI 2 проксимального сегмента ПМЖВ, признанного виновником и стентированного менее чем за 90 минут с момента прибытия.

Случай 2:

Мужчина 60 лет обратился с остро возникшей болью в груди. Нормальные жизненные показатели.

Ниже приведена его ЭКГ при поступлении:

Первичная ЭКГ расценена как «наличие легкой депрессии сегмента ST».

Что вы думаете?

Эта ЭКГ тоже имеет паттерн «вихря» и является диагностической для окклюзии ПМЖВ.

ИИ QOH Версия 1:

Врач написал: «Тропонин был слегка повышен».

Повторная ЭКГ (ниже) расценена как «Никаких изменений».

Исход случая 2?

«Поступил с ИМбпST. Катетеризация через несколько дней показала полную окклюзию ПМЖВ, стентирование. Оценка тропонинов прекращена в день поступления на уровне около 5000 нг/л, так как они все еще росли».

Еще один пропущенный ИМО из-за ложной дихотомии ИМпST-ИМбпST.

Не пропустите их!!!

Используйте Королеву Червей и спасите миокард и жизни!

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Польза сегодняшнего превосходного поста доктора Мейерса заключается в том, что он подчеркивает разницу в исходах у 2 пациентов с похожей клинической картиной (т. е. впервые возникшая боль в груди из-за ИМО ПМЖВ с паттерном прекардиального «вихря») — в зависимости от того, была ли правильно интерпретирована начальная ЭКГ.

• Я сосредоточил свои комментарии на некоторых дополнительных моментах, касающихся тонкостей в интерпретации сегодняшних записей.

СЛУЧАЙ № 1: Мужчина 50 лет с острой болью в груди...

Для ясности на рисунке 1 — я оцифровал начальную ЭКГ в случае № 1. Согласно доктору Мейерсу — эта начальная запись является диагностической для острого ИМО ПМЖВ с паттерном прекардиального «Вихря» (я суммирую «Мое мнение» о распознавании прекардиального «Вихря» в сообщении «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него»).

• Пациенты с прекардиальным «Вихрем» — имеют признаки острого ИМО ПМЖВ. Кроме того — наблюдается трансмуральная ишемия перегородки, чаще всего возникающая из-за окклюзии проксимальнее 1-й септальной ветви ПМЖВ (1-го септального перфоратора).
• Самая яркая аномалия, «бросившаяся мне в глаза» на рисунке 1 — в отведении V2 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). У пациента с новой болью в груди — просто невозможно, чтобы картина ST-T в отведении V2 была нормальной. Хотя небольшая восходящая элевация ST обычно наблюдается в отведениях V2 и V3 в норме — величина элевации ST в точке J, наблюдаемая на рисунке 1, намного больше, тогоь, что можно было бы принять за «норму». ST-T в этом отведении явно острейшие — в том смысле, что они непропорционально объемные (намного выше, чем им следует быть, учитывая небольшую амплитуду зубца S в отведении V2 и намного шире в основании, чем должны быть эти ST-T — и с более прямым подъемом сегмента ST по сравнению с плавным восходящим подъемом, обычно наблюдаемым на нормальной ЭКГ).
• При наличии острого ИМО ПМЖВ — «Вихрь» распознается по характерным нарушениям ST-T в отведениях V1 и V6. Очевидно аномальная форма ST-T в отведении V2 подтверждает, что ST-T в соседнем отведении V1 также аномальна. То есть, есть едва заметная, но значимая степень подъема ST в отведении V1, а также аномальная выпуклость сегмента ST в этом отведении.
• В отличие от диффузной субэндокардиальной ишемии, при которой подъем ST в отведении aVR обычно больше, чем любой подъем ST, который может быть виден в отведении V1 — противоположное наблюдается при прекардиальном вихре. Таким образом, несмотря на выраженные артефакты в отведениях от конечностей на рисунке 1 — изогнутый и приподнятый сегмент ST в отведении V1 более заметен, чем небольшой подъем ST в отведении aVR, с морфологией в отведении V1, которая характерна для «вихря».
• Распознавание септальной трансмуральной ишемии с «вихрем» подтверждается в случае № 1 реципрокными изменениями ST-T, наблюдаемыми в отведении V6, которые показывают относительно выпрямленный и сниженный сегмент ST (СИНИЕ стрелки в отведении V6).
• Подтверждающее доказательство проксимального ИМО ПМЖВ — следует из реципрокной депрессии ST по крайней мере в 2 нижних отведениях (СИНИЕ стрелки в отведениях II и aVF).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Обратите внимание, что мы видим 3 комплекса QRS в одновременно записанных отведениях V4, V5, V6. Разве ST-T среднего комплекса QRS не сильно отличается по морфологии от ST-T 1-го комплекса QRS в этих отведениях? Паттерн прекардиального «вихря» не мог бы быть диагностирован, если бы морфология ST-T среднего комплекса QRS была реальной — потому что нет уплощенной депрессии ST в отведении V6.

• КЛЮЧ — понимание того, что длинная полоса ритма отведения II также записана одновременно. Обратите внимание на странный провал и искажение ST-T комплекса № 12 в длинном отведении II. Это очевидный артефакт — и он требует нам игнорировать ST-T среднего комплекса в одновременно записанных отведениях V4, V5, V6.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по СЛУЧАЮ № 1:

Быстрое распознавание паттерна прекардиального «Вихря» при остром ИМО ПМЖВ привело к реперфузии и стенту менее чем через 90 минут с момента поступления в отделение неотложной помощи.

• Быстрая, точная интерпретация ЭКГ спасает миокард!

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в СЛУЧАЕ № 1. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

=======================================

СЛУЧАЙ №2: пациент 60 лет с остро возникшей болью в груди...

Для удобства сравнения я разметил обе записи из Случая №2 и объединил их на Рисунке 2.

• ЭКГ №1 в Случае №2 была интерпретирована врачами как «легкая депрессия сегмента ST».
• ЭКГ № 2 в случае № 2 — сравнивалась с ЭКГ № 1 и интерпретировалась врачами как не показывающая «Никаких изменений».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ для СЛУЧАЯ № 2:

По словам доктора Мейерса (и по ИИ QOH) — ЭКГ в случае № 2 снова являются диагностическими для острого ИМО ПМЖВ с паттерном прекардиального «Вихря». Этот ИМО был подтвержден выраженным повышением тропонина и окончательной катетеризацией сердца (выполненной несколько дней спустя), показавшей полную окклюзию ПМЖВ.

• Неточная интерпретация ЭКГ у пациентов с новой болью в груди приводит к потере миокарда, который можно было бы спасти.
• Неспособность оценить свои пробелы в интерпретации ЭКГ + неспособность рассмотреть помощь ИИ QOH — задерживает диагностику и увеличивает количество потерянного миокарда. В конечном итоге в случае № 2 была сделана катетеризация сердца со стентированием «виновного» поражения ПМЖВ. К сожалению — это произошло слишком поздно для оптимальной пользы.

Чему можно научиться из СЛУЧАЯ №2?

Ритм на обеих записях в случае №2 показывает ФП с контролируемым желудочковым ответом (с ЖЭ на 2-й ЭКГ).

• Нам не сообщается, является ли эта ФП новой (в результате острого ИМО ПМЖ) — или является ли эта ФП давним ритмом этого пациента (и нам не сообщается, принимает ли пациент антикоагулянтную терапию или принимает ли он препараты для замедления частоты сердечных сокращений). Предположительно ФП не является новым ритмом — поскольку впервые возникшая ФП обычно сопровождается более высокой ЧСС.
• ПРИМЕЧАНИЕ: важно определить, является ли ФП новой или старой — поскольку прогноз острого ИМО ПМЖ, вызывающего новую ФП, связан с более тяжелым течением и худшим исходом. В то время как новая ФП, возникающая в результате острого ИМО ПМЖ, может потребовать немедленной кардиоверсии — давняя ФП с контролируемым желудочковым ответом, скорее всего, не потребует какого-либо специального лечения.

ЭКГ №1 в СЛУЧАЕ №2:

• Самая поразительная аномалия, бросающаяся в глаза на рисунке 2 — видна в отведении V1 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). У пациента с новой болью в груди — просто невозможно, чтобы вид ST-T в отведении V1 был нормальным. Хотя величина подъема ST в этом отведении минимальна — выпуклая форма сегмента ST в отведении V1 явно ненормальна (и характерна для паттерна «вихря» в отведении V1 — здесь видна с едва заметной инверсией терминального зубца T).
• Мне показалось интересным, что форма ST-T в соседнем отведении V2 (внутри СИНЕГО прямоугольника) совершенно отличается от формы ST-T в отведении V1. Учитывая, что мы знаем, что ST-T в отведении V1 ненормален — ST-T в отведении V2 «объемнее», чем должен быть (острейший!), особенно с учетом очень скромной амплитуды зубца S в этом отведении V2.
• В поддержку этих изменений V1, V2, указывающих на проксимальный ИМО ПМЖВ, — это реципрокная депрессия ST-T в каждом из нижних отведений (СИНИЕ стрелки в отведениях II, III, aVF).
• В этом контексте — депрессия ST в отведениях V5 и V6 соответствует критериям прекардиального «вихря» (с плоской депрессией ST в V5 и ковшеобразной депрессией ST в V6, показывающей 2 формы ST-T, характерные для завихрения).

Самая очевидная ошибка в СЛУЧАЕ № 2:

У пациента с новой болью в груди — объединенные данные в отведениях, выделенных выше, являются диагностическими для острого ИМО ПМЖВ с паттерном прекардиального «вихря». Тем не менее — есть тонкость в изменениях ЭКГ № 1, так что врачи могут быть не совсем уверены в диагнозе на основе этой первоначальной записи.

• ЕСЛИ вообще не уверены — следующий шаг очень ПРОСТОЙ - повторите ЭКГ не более чем через ~10-20 минут. Нам не сообщают, сколько времени прошло между записью этих двух ЭКГ в случае № 2, но, учитывая интерпретацию ЭКГ № 1 врачом (= «легкая» депрессия ST), вероятно, что между записями прошло гораздо больше 10–20 минут.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: ЛУЧШИЙ и наиболее эффективный по времени способ сравнения серийных ЭКГ — это разместить обе записи рядом (как показано на рисунке 2), а затем сравнить две ЭКГ, следуя от отведения к отведению.

• Это параллельное сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, очевидно, не было сделано в сегодняшнем случае, поскольку, если бы это было сделано, врачи не могли бы не заметить: i) потерю зубца R в отведениях V2 и V3 — по сравнению с амплитудами зубцов R, наблюдаемыми в этих отведениях на исходной ЭКГ; и, ii) Изменение формы подъема сегмента ST в отведении V2 по сравнению с восходящей формой подъема сегмента ST в V2 исходной ЭКГ (КРАСНЫЕ стрелки, подчеркивающие определенное выпрямление подъема сегмента ST в отведении V2 ЭКГ № 2 — и гораздо более очевидно непропорциональный ST-T на этой повторной записи).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Обратите внимание на момент переключения отведений между отведениями aVR, L, F и V1, 2, 3 на ЭКГ №2 — и на сегмент ST (первая КРАСНАЯ стрелка) в отведении V2. Совершенно прямой сегмент ST во всех 3 ST-T в этом отведении V2 — подтверждает, что это «реальное» изменение. ЖЕМЧУЖИНА — в том, чтобы понять, что иногда важные подсказки «спрятаны» в переключении отведений, которое может разделить комплекс на комплекс QRS из первых 3 отведений (сразу перед переключением отведений) — и сегмент ST для следующих 3 отведений (сразу после переключения отведений).
• ПРИМЕЧАНИЕ: если бы каждая запись рассматривалась отдельно, то можно было легко подумать, что в ST-T в отведении V3 на ЭКГ №1 и ЭКГ №2 нет «никакой разницы». Именно поэтому последовательное сравнение ЭКГ должно осуществляться путем просмотра каждого отведения. СИНИЕ стрелки в отведении V3 ЭКГ №2 подчеркивают, что на этой повторной записи сегмент ST стал более прямым, а зубец T — более непропорциональным!
• Наконец, СИНИЕ стрелки в отведении aVL ЭКГ №2 теперь безошибочно показывают выпуклость ST и небольшой подъем, который не был очевиден на ЭКГ №1. Это существенное изменение, поскольку подъем ST в отведении aVL является отличительным признаком проксимального ИМО ПМЖВ.
• ВЫВОД: У пациента с новой болью в груди — любые сомнения, которые могли возникнуть после оценки ЭКГ №1, должны были быть рассеяны после сравнения каждого отведения с ЭКГ №2.

Рисунок 2: Сравнение 2-х ЭКГ в СЛУЧАЕ №2. (Для улучшения визуализации — исходные ЭКГ были оцифрованы с помощью PMcardio).