Увлекательная тахикардия с широким комплексом QRS и информативные ЭКГ во время боли в груди

Автор: Магнус Носсен (Fascinating Wide Complex Tachycardia and instructive ECGs during chest pain)

Сегодняшний пациент — мужчина около 80 лет с анамнезом аортокоронарного шунтирования (АКШ). После операции шунтирования, проведенной несколько лет назад, у него не было стенокардии. У него была хроническая фибрилляция предсердий, лечившаяся пероральными антикоагулянтами, и давняя блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ.

После физической активности у него возник дискомфорт в животе и груди, который сохранялся, несмотря на отдых. По прибытии скорой помощи он сообщил о продолжающейся боли в груди. Жизненные показатели были в норме, за исключением тахикардии 125 ударов в минуту. ЭКГ № 1 была записана во время боли в груди.

Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ? Как бы вы поступили с этим пациентом, учитывая описанные симптомы? — и что, по вашему мнению, является причиной изменений на ЭКГ?

ЭКГ № 1

Стандартная схема отведений, скорость 25 мм/с. Запись прекардиальных и отведений от конечностей производилась одновременно, так что первый комплекс в отведениях от конечностей совпадал по времени с первым комплексом в прекардиальных отведениях.

================================

Эта ЭКГ была интерпретирована как ЭКГ, показывающая блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) по типу бигеминии.

Согласны ли вы с этой интерпретацией? Что входит в ваш список дифференциальных диагнозов и потенциальных причин?

Интерпретация: На приведенной выше ЭКГ виден регулярная тахикардия с широкими комплексами с двумя различными морфологиями QRS. Это не фибрилляция предсердий с желудочковой бигеминией, так как ритм регулярный. Морфология QRS на приведенной выше ЭКГ не соответствует БЛНПГ (которая была описана как «базовая» для этого пациента). Вместо этого наблюдается морфология БЛНПГ с чередующейся морфологией блокады левой передней ветви (БПВЛН) и левой задней (БЗВЛН). Эта ЭКГ соответствует двунаправленной желудочковой тахикардии с частотой около 125 ударов в минуту.

Среди желудочковых тахикардий двунаправленная желудочковая тахикардия является наименее распространенным вариантом. Эта редкая аритмия обычно связана с интоксикацией дигоксином или катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией (КПЖТ). Существуют и другие этиологии, связанные с этой аритмией, такие как миокардит, гипокалиемия и даже отравление растительным аконитом.

• Пациент в сегодняшнем случае не принимал дигоксин.
• Пациенты с КПЖТ обычно проявляют симптомы в детском или раннем подростковом возрасте.
• Аритмия, выявленная на сегодняшней первоначальной ЭКГ, сохранялась около 10 минут, затем спонтанно прекратилась. Повторная ЭКГ (ниже) была записна после изменения ритма пациента.

ЭКГ № 2

Скорость записи 25 мм/с. Отведения от конечностей и прекардиальные отведения регистрировались одновременно.

================================

Приведенная выше запись очень интересна. Внимательно изучите ее — и попытайтесь определить причину симптомов пациента (а также причину желудочковой аритмии, выявленной на ЭКГ № 1).

Интерпретация: ЭКГ № 2 демонстрирует фибрилляцию предсердий с частыми желудочковыми экстрасистолами. Отведения от конечностей и прекардиальные отведения регистрировались одновременно. Комплексы № 1 и 4 являются наджелудочковыми с паттерном блокады левой ножки пучка Гиса и демонстрируют явные ишемические изменения — в частности, конкордантный подъем сегмента ST в нижних отведениях и конкордантную депрессию сегмента ST в отведении aVL.

Комплексы № 2 и 5 представляют собой ЖЭ с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой задней ветви, в то время как комплексы № 3 и 6 представляют собой ЖЭ с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой передней ветви. Эти желудочковые экстрасистолы соответствуют модифицированным критериям Сгарбосса для ИМО при широком комплексе QRS. Морфология желудочковых экстрасистол идентична той, которая наблюдается при двунаправленной желудочковой тахикардии.

Та же ЭКГ, что и ЭКГ № 2. Ритм — фибрилляция предсердий, при этом комплексы № 1 и 4 являются наджелудочковыми и проводятся с аберрацией по типу блокады левой ножки пучка Гиса. Комплексы № 2 и 5 — это желудочковые экстрасистолы с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой задней ветви, а комплексы № 3 и 6 — это желудочковые экстрасистолы с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой передней ветви. Красные стрелки указывают на конкордантный подъем сегмента ST, а синие стрелки — на конкордантную депрессию сегмента ST в исходно проводимых комплексах.

================================

Вкратце, у этого пациента (с анамнезом аортокоронарного шунтирования и симптомами острого коронарного синдрома) на ЭКГ выявлены признаки продолжающегося нижнезаднебокового окклюзионного инфаркта миокарда с частыми многофокусными желудочковыми экстрасистолами и ишемически-индуцированной двунаправленной желудочковой тахикардией!

Как уже неоднократно демонстрировалось в этом блоге, широкий комплекс QRS не означает невозможности диагностики ишемии. Доктора Смит и Майерс подтвердили модифицированные критерии Сгарбосса для ишемии при блокаде левой ножки пучка Гиса и ритмах, вызванных кардиостимуляцией. Вероятно, модифицированные критерии применимы и к другим морфологиям широких комплексов QRS, особенно при наличии очень высоких соотношений ST/R или ST/S. На изображении ниже представлена сводная информация об оригинальных и модифицированных критериях Сгарбосса.

Краткое изложение оригинальных и модифицированных критериев Сгарбосса

================================

При повторном анализе ЭКГ — ретроспективно, ЭКГ № 1, демонстрирующая двунаправленную желудочковую тахикардию, убедительно указывает на наличие ИМО как причины желудочковой аритмии. Хотя модифицированные критерии Сгарбосса, предложенные Смитом, при желудочковой тахикардии формально не изучались и не были подтверждены, ОЧЕНЬ высокие соотношения ST/R и ST/S должны насторожить врача и указать на вероятную возможность того, что эта двунаправленная желудочковая тахикардия обусловлена ИМО! На изображении ниже показаны отведения V2 и V6, соответствующие модифицированным критериям. Фактически, модифицированные критерии Сгарбосса положительны для большинства отведений на ЭКГ № 1.

Увеличенное изображение отведений V2 и V6 с ЭКГ № 1. Применение модифицированных критериев Смита-Сгарбосса дает соотношение ST/R в отведении V2 равное 1,75 и соотношение ST/S в отведении V6 равное 1,5 — что значительно выше порогового значения 0,25. Хотя модифицированные критерии не подтверждены при желудочковой тахикардии, соотношение такой величины следует считать следствием ИМО, пока не будет доказано обратное.

================================

Для такого редкого проявления острого коронарного синдрома (ОКС) впечатляет, что модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI точно определила лежащий в основе ИМО на исходной ЭКГ и обозначила его как эквивалент ИМпST. Эти данные были упущены интерпретатором, оценивавшим исходную ЭКГ.

Интерпретация Queen of Hearts с объяснимой исходной ЭКГ в сегодняшнем случае. Модель ИИ интерпретировала ритм как тахикардию с широкими комплексами QRS, что технически верно. Из-за редкости двунаправленной желудочковой тахикардии алгоритм не обучен специально распознавать эту аритмию.

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева сердец» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

================================

Продолжение случая: сотрудниками скорой помощи пациенту были введены аспирин, нитроглицерин и морфин, после чего он был доставлен в местное отделение неотложной помощи. При поступлении состояние пациента несколько улучшилось. Была записана приведенная ниже ЭКГ.

Что говорит нам эта ЭКГ, учитывая клиническую картину уменьшения боли в груди?

ЭКГ № 3 – в местном отделении неотложной помощи

Скорость записи 25 мм/с. Отведения от конечностей и прекардиальные отведения записаны одновременно.

================================

Эта ЭКГ (ЭКГ № 3) демонстрирует фибрилляцию предсердий с блокадой левой ножки пучка Гиса и эпизодические приступы полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ). Наджелудочковые комплексы QRS (3-й и 8-й комплексы) больше не демонстрируют конкордантных изменений сегмента ST, что – вместе с улучшением симптомов – указывает на некоторую степень реперфузии. Однако возникновение ПЖТ остается крайне тревожным признаком в контексте острого коронарного синдрома у этого пациента.

• Уровень тропонина был повышен и составил 237 нг/л (референсное значение <34 нг/л).
• Учитывая наличие ряда непродолжительных эпизодов желудочковой тахикардии, сохраняющуюся, хотя и стихающую, боль в груди и положительный результат анализа на тропонин, пациент был переведен в отделение с возможностью  чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

По прибытии в центр ЧКВ пациент не чувствовал боли, а его ЭКГ показана ниже.

ЭКГ № 4 до ЧКВ

Фибрилляция предсердий, инверсия зубца Т как признак реперфузии. В комплексе №3 наблюдается несколько иная морфология и его длительность, что может быть связано со сверхнормальной проводимостью или слиянием желудочковой экстрасистолы, возникшей одновременно с нативным комплексом QRS.

================================

ЭКГ демонстрирует фибрилляцию предсердий и атипичную блокаду левой ножки пучка Гиса (типичная блокада левой ножки пучка Гиса должна иметь монофазный зубец R в отведении I), а также признаки, указывающие на реперфузию (непропорционально большая инверсия зубца Т в нижних отведениях, а также в отведениях V5, V6).

• Пациенту была проведена коронарная ангиография, которая выявила окклюзию трех нативных сосудов: 100% окклюзию как проксимальной части левой передней нисходящей артерии (проксимальная ПМЖВ) так и проксимальной части правой коронарной артерии (проксимальная ПКА), а также дистальной части левой огибающей артерии (ОА). Артериальный трансплантат к ПМЖВ и венозные трансплантаты к ПКА и первой диагональной артерии были проходимы.

Стрелками указаны пораженные участки до вмешательства (A) и после стентирования (B).

================================

Исход сегодняшнего случая:

Виновником была признана субтотальная окклюзия венозного трансплантата на 99% в крупную вторую краевую ветвь левой огибающей артерии, которая была устранена путем стентирования. Пиковый уровень тропонина I достиг 40 758 нг/л, а эхокардиография показала нарушение подвижности заднебоковой стенки с фракцией выброса 39%. После реваскуляризации наблюдались частые желудочковые экстрасистолы, но не было устойчивой желудочковой тахикардии. Была начата современная терапия сердечной недостаточности, включая метопролол пролонгированного действия 75 мг дважды в день.

Из-за частых желудочковых экстрасистол вскоре после выписки было проведено 24-часовое амбулаторное холтеровское мониторирование, выявившее 6955 ЖЭ, 23 триплета и 3 коротких эпизода (3-5 ударов) неустойчивой желудочковой тахикардии. Средняя частота сердечных сокращений составляла 42 удара в минуту, что сопровождалось значительной непереносимостью физических нагрузок. Вследствие этого доза бета-блокатора была снижена — было запланировано повторное холтеровское мониторирование для оценки желудочковой экстрасистолии и частоты сердечных сокращений. После корректировки дозы бета-блокатора пациент сообщил об улучшении самочувствия и лучшей переносимости физических нагрузок.

• Затем, во время повторного холтеровского мониторирования, когда пациент носил устройство дома, он внезапно потерял сознание. Была начата расширенная сердечно-легочная реанимация, которая продолжалась 45 минут, включая многочисленные попытки дефибрилляции. Несмотря на все усилия, реанимация оказалась безуспешной.

Выдержка из амбулаторного холтеровского мониторирования. Короткий эпизод мономорфной желудочковой тахикардии, переходящий в фибрилляцию желудочков. Аритмия была вызвана желудочковой экстрасистолией типа «R-на-T». К сожалению, реанимировать пациента не удалось.

================================

Обсуждение:

Двунаправленная желудочковая тахикардия, вызванная острой ишемией, встречается крайне редко и описана лишь в отдельных случаях. Тем не менее, как показано в сегодняшнем случае, это возможно. Врачи должны учитывать эту возможность, если нет других очевидных причин такой тахикардии, а клиническая картина подтверждает острый коронарный синдром (ОКС).

Подробные механизмы аритмии, лежащие в основе ДЖТ, выходят за рамки этой статьи. Однако, как и катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия и токсичность дигоксина, ишемия миокарда может нарушать кальциевый цикл в кардиомиоцитах, вызывая замедленные постдеполяризации и желудочковые аритмии. Поскольку ДЖТ часто устойчива к электрической кардиоверсии, устранение основной причины ДЖТ имеет важное значение для достижения оптимального результата.

У сегодняшнего пациента двунаправленная ЖТ разрешилась спонтанно, поэтому мы не знаем, отреагировала бы аритмия на кардиоверсию. Несмотря на лечение, соответствующее рекомендациям, у этого пациента произошла внебольничная остановка сердца, реанимационные мероприятия оказались безуспешными. Это подчеркивает непредсказуемый характер злокачественных желудочковых аритмий — даже при адекватной терапии. Учитывая трагический исход, можно задаться вопросом, были ли показания к имплантации ИКД у этого пациента старше 80 лет с ишемической кардиомиопатией и желудочковой аритмией.

После реваскуляризации наблюдались частые желудочковые экстрасистолы, но устойчивой аритмии не возникло. Согласно действующим рекомендациям, имплантация ИКД пациенту, основанная исключительно на частых желудочковых экстрасистолах и кратковременной неустойчивой желудочковой тахикардии (3–5 ударов), не рекомендуется. Возможно, можно было бы рассмотреть возможность установки постоянного кардиостимулятора для предотвращения брадикардии и, таким образом, поддержания высокодозной терапии бета-блокаторами. Подобные соображения всегда очевидны задним числом, но редко бывают простыми в клинической практике.

Полный текст описания случая:

Отчет о случае – Европейский кардиологический журнал

================================

Основные выводы

• Двунаправленная ЖТ чаще всего ассоциируется с интоксикацией дигоксином или катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией (КПЖТ), но, как показывает этот случай, может быть связана с острым коронарным синдромом (ОКС).
• Двунаправленная ЖТ часто устойчива к электрической кардиоверсии, поскольку механизм заключается в повышении автоматизма, а не в рециркуляции.
• Двунаправленная ЖТ часто плохо поддается лечению антиаритмическими препаратами. В результате первостепенное значение имеет выявление и устранение основной причины.
• Двунаправленная ЖТ, наблюдаемая при КПЖТ, должна лечиться бета-блокаторами и седацией.
• Двунаправленная ЖТ, наблюдаемая при интоксикации дигоксином, должна лечиться антителами к дигоксину и поддержанием высокого нормального уровня калия в сыворотке крови.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, описанный доктором Носсеном, представляет собой невероятно увлекательное исследование множественных, но искажающих друг друга морфологий комплекса QRS у этого пациента, у которого была выявлена двунаправленная желудочковая тахикардия.

• Жемчужина № 1: Ключевым моментом для понимания того, какая морфология комплекса QRS соответствует какому ритму, является одновременная регистрация отведений от конечностей и грудных отведений, представленные выше доктором Носсеном.

================================

Что такое двунаправленная ЖТ?

В качестве повторения полезно знать 4 основных типа морфологии ЖТ (желудочковой тахикардии): i) мономорфная ЖТ; — ii) полиморфная ЖТ (ПМЖТ), которая включает в себя желудочковую тахикардию типа «пируэт» (Torsades de Pointes); — iii) плеоморфная ЖТ; — и, iv) двунаправленная ЖТ (ДЖТ). Я рассматриваю эти термины в публикации Другой вариант «широкого» ритма - плеоморфная желудочковая тахикардия — и здесь мои комментарии ограничиваются двунаправленной желудочковой тахикардией (ДЖТ):

• Двунаправленная желудочковая тахикардия (ДЖТ) — Из 4 морфологических форм желудочковой тахикардии, которые я перечислил выше, ДЖТ является наименее распространенной. Этот ритм характеризуется чередованием оси QRS от комплекса к комплексу. Он отличается от полиморфной желудочковой тахикардии и плеоморфной желудочковой тахикардии тем, что на протяжении всего эпизода ЖТ наблюдается устойчивый паттерн (обычно чередующиеся длинные и короткие циклы). Как следует из названия, при двунаправленной ЖТ существует 2 морфологии QRS — и они обычно чередуются через каждый второй комплекс.

================================

Жемчужина №2: Важно понимать, насколько сложно распознать двунаправленную ЖТ! Это связано с тем, что: i) Этот ритм не является распространенным (по моему опыту — он встречается редко!); — ii) Частота двунаправленной желудочковой тахикардии обычно высокая (поэтому нелегко определить, скрываются ли зубцы P внутри зубцов T или внутри широких комплексов QRS!); — и iii) Двунаправленную желудочковую тахикардию очень легко спутать с желудочковой бигеминией или альтернирующей блокадой ножек пучка Гиса (поскольку эти два состояния встречаются гораздо чаще, чем ДЖТ).

================================

Жемчужина №3: При рассмотрении диагноза двунаправленной ЖТ следует учитывать одно из следующих состояний, которые, как известно, предрасполагают к этой аритмии:

• Токсическое действие дигиталиса
• Острый миокардит
• Острый инфаркт миокарда
• Гипокалиемический периодический паралич
• Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) — Пожалуйста, ознакомьтесь с моим комментарием к публикации от 3 июля 2025 года, где описан интересный случай, в котором ТГВ была обнаружена у этого пациента с КПЖТ!
• Метастатические опухоли сердца
• Некоторые типы синдрома удлиненного интервала QT
• Отравление аконитом

ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя острый инфаркт миокарда указан выше как одно из состояний, которые, как известно, «предрасполагают» к двунаправленной ЖТ, по моему опыту, двунаправленная ЖТ как единственное следствие острой ишемии встречается крайне редко, хотя сегодняшний случай представляет собой исключение из этого правила!

================================

Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для наглядности на Рисунке 1 я пронумеровал комплексы на этой начальной ЭКГ чередующимися цветами. Как указано в Жемчужине №1 выше, на этой записи всего 10 комплексов, и используемый формат позволяет нам видеть морфологию QRS для каждого из этих 10 комплексов в каждом из 12 отведений!

• При первоначальной оценке, я не знал, какой ритм на Рисунке 1. Общая частота ритма на ЭКГ № 1 явно высокая (= около 130 в минуту). Ритм имеет повторяющийся характер (= чередующаяся морфология QRS через каждый комплекс).
• Хотя я задавался вопросом, не представляет ли «небольшой горб» в сегменте ST каждого четного комплекса в отведении I какую-либо форму предсердной активности, синусовые зубцы P явно отсутствовали (= Мы не видим положительного зубца P, предшествующего ни одному из комплексов в отведении II).
• Признаюсь: Пока я не пронумеровал комплексы и не вспомнил, что отведения от конечностей и грудные отведения записаны одновременно, я путался, какие комплексы в отведениях от конечностей соответствуют какой морфологии QRS в грудных отведениях.
• Жемчужина №4: Когда все остальное не помогает — ВЕРНИТЕСЬ к анамнезу! У 83-летнего мужчины в сегодняшнем случае длительный анамнез ишемической болезни сердца — с записью об эпизоде новой боли в груди — у этого пациента длительная фибрилляция предсердий, а на исходной ЭКГ была блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

================================

Жемчужина №5: При записи исходной ЭКГ на рисунке 1 сегодняшний пациент был гемодинамически стабилен. В результате у врачей был момент, чтобы внимательнее изучить ритм (т.е., если бы пациент был гемодинамически нестабилен, то уже не имело бы значения, какой ритм на рисунке 1, поскольку тогда была бы показана немедленная кардиоверсия).

• Для облегчения оценки двух различных морфологий QRS на рисунке 1 — сначала рассмотрим нечетные сокращения (красным цветом), а затем четные (синим цветом).
• Все комплексы QRS широкие.
• Сокращения, окрашенные красным цветом, соответствуют морфологии БПНПГ-БЗВЛН.
• Сокращения, окрашенные синим цветом, соответствуют морфологии БПНПГ-БПВЛН.
• Почти все отрицательные комплексы QRS для синих сокращений в нижних отведениях — и почти все отрицательные комплексы QRS в отведении V6 как для синих, так и для красных сокращений — предполагают, что обе морфологии QRS, вероятно, имеют желудочковое происхождение!
• И затем (как указано в пункте 4) — я вернулся к анамнезу и вспомнил, что у сегодняшнего пациента длительно наблюдается фибрилляция предсердий с проводимостью в виде БЛНПГ. Как регулярность чередующихся комплексов QRS, так и тот факт, что ни одна из двух морфологий QRS совершенно не похожа на проводимость при блокаде левой ножки пучка Гиса (которая никогда не должна приводить к преобладающей положительной активности QRS в отведении V1), — убедительно свидетельствуют о том, что основной ритм не является фибрилляцией предсердий, и — что обе морфологии QRS имеют желудочковое происхождение.
• ИТОГ: Вышеизложенные последовательные выводы привели меня к диагнозу двунаправленной желудочковой тахикардии (несмотря на кажущееся отсутствие каких-либо предрасполагающих к двунаправленной желудочковой тахикардии условий, перечисленных в Жемчужине №3).

Рисунок 1. Я пронумеровал комплексы на исходной ЭКГ.

================================

Повторная ЭКГ  по скорой помощи:

По словам доктора Носсена, в течение следующих 10 минут ритм на рисунке 1 спонтанно перешел в ритм на ЭКГ № 2.

• Для большей наглядности на рисунке 2 я снова использовал цветные цифры для обозначения 7 имеющихся комплексов, чтобы облегчить оценку морфологии QRS.
• По словам доктора Носсена, основной ритм теперь — фибрилляция предсердий. Мы видим повторяющийся паттерн групп из 3 ударов с различной морфологией QRS.
• Комплексы № 1, 4, 7, обозначенные черным цветом, соответствуют проводимости при блокаде левой ножки пучка Гиса, которая, как нам сказали, является длительным нарушением проводимости у этого пациента (= преобладающая отрицательность для комплексов № 1, 4, 7 в передних грудных отведениях — и полностью положительный QRS в боковых грудных отведениях V5, V6). Обратите внимание, что, хотя QRS очень маленький для комплексов № 1, 4, 7 в отведении I, QRS по-прежнему полностью положительный в этом левостороннем отведении.
• Комплексы, выделенные КРАСНЫМ цветом № 2, 5, соответствуют морфологии БПНПГ-БЗВЛН (с практически той же морфологией QRS, что и для комплексов, выделенных КРАСНЫМ цветом на Рисунке 1).
• Комплексы, выделенные СИНИМ цветом № 3, 6, соответствуют морфологии БПНПГ-БПВЛН (с практически той же морфологией QRS, что и для комплексов, выделенных СИНИМ цветом на Рисунке 1).
• И, как указано в Жемчужине № 4 — Если ничего не помогает, ВЕРНИТЕСЬ к анамнезу, в котором этот 83-летний мужчина сообщает об эпизоде новой боли в груди как об одной из главных причин обращения в скорую помощь.
• Жемчужина № 6: Я выделил цветными стрелками на Рисунке 2, что отведения III, aVL и aVF, помимо проведения по БЛНПГ, демонстрируют первичные изменения ST-T при остром инфаркте (= элевация ST, которой не должно быть в отведениях III, aVF, и реципрокная депрессия ST в отведении aVL). Неудивительно — катетеризация сердца выявила тяжелое многососудистое поражение.

================================

Заключительная мысль: Среди главных выводов из сегодняшнего случая — двунаправленная желудочковая тахикардия иногда может наблюдаться при ишемии (которая явно была у сегодняшнего пожилого пациента, учитывая анамнез новй боли в груди, повышенный уровень тропонина и результаты катетеризации, выявившие тяжелое многососудистое поражение).

================================

Рисунок 2. Я разметил повторную ЭКГ, записанную сотрудниками скорой после спонтанной конверсии ритьма.

Это ритм с широкими комплексами QRS?

Оригинал: Is this a wide complex rhythm?

Это НЕ тахикардия с широкими комплексами QRS. Это фибрилляция предсердий с паттерном «плавника акулы», паттерном ИМО, и на этот раз он локализуется в нижних отведениях, с вовлечением задних отведений, что видно по перевернутым акульим плавникам в V2. Окончание зубца R сливается с элевацией сегмента ST, которая имеет нисходящий наклон. Это также называют «гигантским зубцом R».

«Плавник акулы» также называют:

«Гигантским зубцом R»

«Треугольная форма QRS-ST-T»

Madias JE. The “giant R waves” ECG pattern of hyperacute phase of myocardial infarction. J Electrocardiol 1993;26:77–82.

Cipriani A, D’Amico G, Brunello G, et al. The electrocardiographic “triangular QRS-ST-T waveform” pattern in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Incidence, pathophysiology and clinical implications. J Electrocardiol [Internet] 2018;51(1):8–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2017.08.023

Вот анамнез:

Эту ЭКГ мне прислали в СМС вместе с информацией об укусе пчелы.

Вопрос: какой диагноз?

Мой ответ: «Синдром Куниса»

Пациент находился на улице, когда его ужалили несколько пчел, это видели члены семьи. Аллергии на пчел в анамнезе не было. Затем пациент упал и ударился головой о перила крыльца, после чего у него начались судороги.

Медицинская бригада скорой помощи обнаружила пациента с открытыми глазами и стонами без признаков анафилаксии, но затем он потерял сознание и у него произошла остановка сердца. Была начата расширенная сердечно-легочная реанимация и у него была обнаружена фибрилляция желудочков, затем была проведена дефибрилляция, после чего была отмечена желудочковая тахикардия, и снова была проведена дефибрилляция с применением других препаратов: адреналина и амиодарона.

Он поступил в отделение неотложной помощи с периодическими эпизодами фибрилляции желудочков.

Реанимация продолжалась, несколько раз вводили адреналин, также выполнили несколько дефибрилляций. У пациента произошло восстановление собственного кровообращения с трехкратным исчезновением пульса, в конечном итоге – устойчивое восстановление спонтанного кровообращения. Из-за гипотензии и плохой функции левого желудочка по данным прикроватной эхокардиографии была начата инфузия адреналина.

Именно тогда была записана вышеупомянутая 12-канальная ЭКГ.

Продолжение случая:

Эта ЭКГ была прислана мне только с информацией о том, что пациента ужалили несколько пчел. Я ответил: «Синдром Куниса» (СК).

До получения моего ответа врачи считали, что имеют дело с «широкими комплексами QRS», и лечили его лидокаином. Комплекс QRS сузился, и они связали это с лидокаином.

Через 25 минут после первой ЭКГ:

Синдром «плавника акулы» исчез, восстановился синусовый ритм (я полагаю, что были перепутаны электроды отведений, поскольку зубец P отрицательный во II отведении).

Через 70 минут после первой ЭКГ:

Синусовый ритм. Остаточная ишемия присутствует.

Ангиограмма показала спазм, но коронарной болезни не выявлено:

Легкая бляшка, ангиографически значимого обструктивного поражения коронарных артерий нет. Спазм коронарных артерий (на фоне приема вазопрессоров) купировался после внутрикоронарного введения нитроглицерина, спазм отмечен в проксимальной части левой передней нисходящей артерии и средней части правой коронарной артерии.

Эхокардиограмма:

Нормальный размер полости левого желудочка, толщина стенок и умеренно сниженная систолическая функция; расчетная фракция выброса левого желудочка 35-40%.

Умеренная глобальная гипокинезия.

Пиковое значение высокочувствительного тропонина I составило 23 000 нг/л

Синдром Куниса — синдром коронарной окклюзии вследствие анафилактической реакции

Cahuapaza-Gutierrez NL, Calderon-Hernandez CC, Chambergo-Michilot D, De Arruda-Chaves E, Zamora A, Runzer-Colmenares FM. Clinical characteristics, management, diagnostic findings, and various etiologies of patients with Kounis syndrome. A systematic review. Int J Cardiol [Internet] 2025;418(132606):132606. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2024.132606

Основные моменты

• При синдроме Куниса уровень смертности составляет 7,47 %. Однако своевременное и адекватное лечение снижает риск смертности.
• Синдром Куниса— это острый коронарный синдром, возникающий вследствие анафилактической реакции, чаще всего встречающийся у мужчин в возрасте 54,4 ± 16,5 лет.
• В настоящее время предложены четыре варианта СК, при этом тип I, аллергический коронарный вазоспазм, является наиболее распространенным.
• Сообщалось о новых случаях, связанных с синдромом ATAK-комплекса и вакцинами против COVID-19.
• Что касается диагностических данных, в большинстве случаев наблюдалось повышение уровня сердечного тропонина I, а также подъем сегмента ST.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай, описанный доктором Смитом, убедительно свидетельствует о синдроме Куниса — важном заболевании, о котором следует знать (см. сообщение Анафилаксия, боль в груди и подъем сегмента ST в aVR).

• Ранее здоровый 67-летний мужчина в сегодняшнем случае занимался садоводством, когда его внезапно ужалили несколько пчел. Это привело к остановке сердца, потребовавшей нескольких дефибрилляций.
• В конечном итоге было достигнуто и поддерживалось восстановление спонтанного кровообращения. Катетеризация сердца не выявила значимого обструктивного поражения коронарных артерий, а был найден спазм коронарной артерии в проксимальной части левой передней нисходящей артерии и средней части правой коронарной артерии, который разрешился после внутрикоронарного введения нитроглицерина.

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю начальную ЭКГ. Ритм нерегулярный — зубцы P отсутствуют — и комплекс QRS кажется широким. Тем не менее, я предположил, что большая часть расширения комплекса QRS была искусственно вызвана выраженными отклонениями сегмента ST-T (т. е. элевацией и депрессией сегмента ST типа «плавник акулы» — как обсуждалось в сообщении «Плавник акулы»: смертоносная находка на ЭКГ, которую вы должны знать!, среди многих других упоминаний этого явления в блоге по ЭКГ).

• КЛЮЧ к идентификации сегмента ST-T типа «плавник акулы» заключается в определении окончания комплекса QRS — это часто легче сказать, чем сделать, из-за слияния комплекса QRS и расширенных сегментов ST-T.
• Хотя, признаюсь, я не совсем уверен в своей точке J на Рисунке 1, моя лучшая догадка представлена здесь двумя вертикальными КРАСНЫМИ временными линиями, которые я нарисовал в отведениях I, II, III; и в V1, V2, V3.
• Используя пересечение этих вертикальных временных линий с комплексами QRS в длинном отведении II, я продлил вверх фиолетовые временные линии, чтобы определить конец комплекса QRS в остальных 6 отведениях.
• Итог: Внезапное появление резких отклонений ST-T в форме «акульего плавника» после тяжелой аллергической реакции на укус пчелы — в сочетании с обнаруженным при катетеризации сердца коронарным спазмом (купированным IC-NTG) — согласуется с одним из механизмов синдрома Куниса.

=======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.

=======================================

Синдром Куниса:

Я считаю, что рукопись Родригеса-Руиса и др. является отличным обзором синдрома Куниса (Heart Views 20(3):122-125, 2019 ). Подзаголовок их рукописи «Распространенная причина острого коронарного синдрома» подчеркивает важность осведомленности об этом синдроме, поскольку он может возникать не только у пожилых людей с известной ишемической болезнью сердца, но и de novo у молодых взрослых без предшествующей истории ишемической болезни сердца.

• Синдром возникает после аллергической реакции или реакции гиперчувствительности, которая приводит к активации тучных клеток, вызывая высвобождение различных воспалительных медиаторов (включая гистамин, серотонин, лейкотриены, цитокины, простагландины и другие).
• Потенциальными триггерами синдрома Куниса являются многочисленные факторы, включая антибиотики (среди прочих лекарств), укусы насекомых (пчел, ос, пауков), контрастные вещества, пищевые продукты (моллюски, некоторые фрукты) и саму крапивницу.
• Реакция Куниса может инициировать острый ОКС одним из 3 механизмов: — i) коронарный спазм (как у сегодняшнего пациента); — ii) Острая коронарная окклюзия (в результате повреждения существующих бляшек воспалительными медиаторами, что может привести к повреждению бляшек, их разрыву и острому тромбозу); — или, iii) Тромбоз стента вследствие повреждения воспалительными медиаторами.
• Что касается симптомов — начало может быть внезапным (как в сегодняшнем случае) — или более постепенным, с тошнотой, рвотой, болью в груди, одышкой или аллергическими проявлениями в виде зуда, крапивницы, отека.
• КЛЮЧЕВЫМ моментом в лечении является прекращение аллергической реакции (т. е., использование внутривенных стероидов, антигистаминных препаратов, кислорода, адреналина [при необходимости]) — а также обычных методов лечения коронарного спазма или окклюзии.

Дополнительные соображения, изложенные в этой рукописи Родригеса-Руиса, включают следующее:

• Активное применение нитратов/блокаторов кальциевых каналов, если механизмом является коронарный спазм, по сравнению с ЧКВ при остром коронарном тромбозе.
• При подозрении на коронарный спазм следует избегать бета-блокаторов (β-блокаторы могут усугубить спазм за счет некомпенсированного альфа-адренергического эффекта этого препарата).
• Необходимо помнить, что адреналин может усилить вазоконстрикцию у пациентов с коронарным спазмом (требуется тщательный мониторинг).
• Следует избегать морфина, поскольку он может стимулировать дальнейшее высвобождение гистамина (и, таким образом, усугубить аллергический каскад синдрома Кумиса).
• После лечения необходимо оценить причину аллергической реакции.

«Недиагностическая» (даже задним числом), по мнению целой конференции врачей скорой помощи и кардиологов.

Подзаголовок: «Недиагностической» является не ЭКГ, а врачи!

(Оригинал: “Non-diagnostic” (even in retrospect) according to an entire conference full of ED docs and cardiologists.)

Эту ЭКГ мне прислал бывший ординатор без какой-либо информации.

Что вы думаете?

Смит: «Диагностические признаки нижнего инфаркта миокарда».

Вопрос: «Почему вы так считаете?»

Смит: «III и aVF, с реципрокной депрессией ST в aVL. Также имеются острейшие зубцы Т в V1-V3, поэтому это, вероятно, проксимальная окклюзия правой коронарной артерии с инфарктом правого желудочка (проксимальнее ветви острого края правого желудочка)».

Его ответ: «Да, это была проксимальная окклюзия правой коронарной артерии».

Описание случая:

45-летний мужчина обратился с болью в груди. Была записана ЭКГ, показанная выше. Она была интерпретирована как нормальная.

У пациента было два показателя высокочувствительного тропонина I, оба на уровне 24 нг/л (ниже верхнего предела нормы). Дальнейших ЭКГ не записывалось.

Пациент был выписан.

Некоторое время спустя он был доставлен в больницу на машине скорой помощи в состоянии остановки сердца, с фибрилляцией желудочков.

Восстановление спонтанного кровообращения было достигнуто после длительной реанимации.

Ангиография подтвердила острую окклюзию средней части правой коронарной артерии.

После этого состоялось совещание. Все врачи посчитали ЭКГ неинформативной. Когда мой друг высказал им свое мнение, они отнеслись к этому пренебрежительно.

Постоянно наталкиваюсь на принцип: «Если я этого не вижу, значит, этого не существует».

Вот почему приятно иметь нейтрального арбитра, такого как Королева Червей:

Эта ЭКГ ДИАГНОСТИРУЕТ нижнее повреждение. Тропонинам можно доверять только тогда, когда ЭКГ полностью не ишемическая.

Числовое значение, полученное Королевой, составило 0,73. Значения от 0,67 до 0,83 имеют 98% специфичность. Поэтому она ОЧЕНЬ уверена, что это - ИМО (иначе известный как «эквивалент ИМпST»).

Важные моменты:

• Не ЭКГ является «недиагностической». «Недиагностическим» является врач.
• То, что вы этого не видите, не означает, что это недиагностическая ЭКГ.
• Всем нужно МНОГО смирения. Выявить ИМО на ЭКГ может быть чрезвычайно сложно, и вряд ли кто-то является настоящим экспертом в её чтении.
• Всем нужна Королева Червей. Именно те ЭКГ, которые кажутся вам нормальными, больше всего нуждаются в Королеве, потому что именно они вас больше всего удивят.
• ИИ «Королева» — результат многолетней (моей и Пенделла) страсти к ЭКГ при острой коронарной окклюзии, в моем случае — более 35 лет.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

События сегодняшнего случая трагичны. Нам нужно извлечь из этого урок.

• Как и доктор Смит, я посмотрел на сегодняшнюю ЭКГ, не имея никакой информации.
• Как и доктор Смит, я сразу понял, что эта ЭКГ не «нормальная».

=======================================

Для ясности на Рисунке 1 я отметил потенциальные признаки, вызывающие опасения.

• Подчеркну: поскольку это была всего лишь одна ЭКГ, я посчитал эту запись недиагностической, но потенциально вызывающей опасения в ожидании дополнительной информации. Очевидно, что необходим анамнез.
• Впоследствии, узнав, что этот 45-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, мы должны автоматически усилить свою обеспокоенность — поскольку даже до анализа ЭКГ это сразу же относит пациента к группе повышенного риска развития острого события. Это означает, что нам необходимо обращать внимание на едва заметные изменения, которые у бессимптомного пациента могут быть незначительными.
• Мы должны помнить, что — даже если ЭКГ кажется «без особенностей», — это не исключает острого события. Это связано с тем, что «псевдонормализация» часто наблюдается, если ЭКГ записана в промежутке между подъемом сегмента ST и появлением инверсии зубца Т, характерной для реперфузии. Или же, ЭКГ может быть записана незадолго до развития острых изменений сегмента ST-T.

=======================================

Изменения ЭКГ, вызывающие потенциальное беспокойство (рис. 1)…

Учитывая анамнез впервые возникшей боли в груди, я отметил ряд едва заметных, но потенциально важных изменений на ЭКГ (рис. 1):

• Мое внимание сразу привлекло картина ST-T в отведениях V1, V2, V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). КЛЮЧЕВОЙ момент — пропорциональность, и я подумал, что непропорционально высокий зубец T в отведении V1 никак не может быть «нормальным» у пациента с впервые возникшей болью в груди, учитывая очень небольшой размер зубца S в этом отведении.
• В подтверждение того, что зубец T в отведении V1 является аномальным, — едва заметное выпрямление сегмента ST в отведениях V2, V3.
• Артефакты затрудняют интерпретацию отведений V4, V5, V6, однако ясно видно, что в отведениях V5, V6 происходит уплощение сегмента ST (если не инверсия терминального зубца T, то, по крайней мере, в отведении V5). У пациента с впервые возникшей болью в груди и в связи с моими опасениями по поводу отведений V1, V2, V3 я задался вопросом, не представляют ли эти изменения в грудных отведениях ранний паттерн прекордиального вихря?
• Дополнительным подтверждением того, что на рисунке 1может быть острое состояние, является вид ST-T в отведениях от конечностей. Хотя выпрямление сегмента ST в отведении III явно незначительно, нельзя отрицать аномальную инверсию зубца T в отведении aVL (синяя стрелка в этом отведении).
• В контексте этих находок в отведениях III и aVL я интерпретировал уплощение сегмента ST в отведении aVF (синяя стрелка) как также аномальное.
• Хотя уплощение ST-T в отведении I явно неспецифично, я подумал, что оно может иметь аналогичное значение, как и уплощение зубца ST-T в боковых грудных отведениях.

=======================================

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае.

=======================================

Мой вывод по поводу сегодняшней ЭКГ:

Хотя важно подчеркнуть, что описанные выше изменения на Рисунке 1 являются незначительными и недиагностическими при рассмотрении изолированно — у сегодняшнего пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, я интерпретировал изменения сегмента ST-T в отведениях V1, V2, V3 и aVL как отклонения от нормы, пока не будет доказано обратное. И в этом контексте я интерпретировал изменения сегмента ST-T не менее чем в 9 из 12 отведений как потенциально соответствующие острому инфаркту миокарда, пока не будет доказано обратное.

• Нам сообщили, что два значения высокочувствительного тропонина составили 24 нг/л каждое. Предполагая верхний предел нормы для мужчин в 20 нг/л, эти повторные значения в 24 нг/л не будут «нормальными», а повышенными. Даже незначительное повышение уровня тропонина является значимым у пациента с впервые возникшей болью в груди и потенциально вызывает опасения в связи с изменениями ЭКГ, как показано на Рисунке 1.
• Тем не менее, нормы высокочувствительного тропонина могут различаться в зависимости от учреждения и используемого метода анализа. Но независимо от того, повышены ли один или оба из этих двух показателей высокочувствительного тропонина, это не исключает возможности острого инфаркта миокарда (т.е., высокочувствительный тропонин может не повышаться, несмотря на острую коронарную окклюзию, ЕСЛИ период окклюзии короткий).
• Цитируя доктора Смита: «Использование тропонина для диагностики острой коронарной окклюзии — это как полагаться на зеркало заднего вида, чтобы избежать столкновения: оно показывает аварию позади вас, которая уже произошла, но не может видеть дорогу впереди». В результате — «Нормальный начальный уровень тропонина может дать ложное чувство безопасности, когда в реальном времени происходит лобовое столкновение!» (из сообщения 85-летний мужчина с болью в груди, ИМпST отрицательный, затем нормальный тропонин, но с относительно большой дельтой: отпустить домой?).

=======================================

Основные выводы:

• Независимо от того, нормальны ли первые два анализа на высокочувствительный тропонин — одна нормальная ЭКГ не исключает острого продолжающегося события.
• У пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, подозрительных изменений на первоначальной ЭКГ часто бывает достаточно для обоснования экстренной катетеризации.
• ЕСЛИ есть сомнения в том, является ли первоначальная ЭКГ «нормальной» (как это было у врачей в сегодняшнем случае), — повторите ЭКГ! Ожидание в 10 (максимум 20) минут часто бывает достаточно, чтобы продемонстрировать «динамические» изменения сегмента ST-T, которые доказывают, что у вашего пациента развивается острый инфаркт миокарда.
• Учитывая анамнез впервые возникшей боли в груди, сегодняшней первоначальной ЭКГ должно было быть достаточно для экстренной катетеризации. Если бы это было сделано, возможно, исход сегодняшнего случая мог бы быть другим.

Некто лет пятидесяти с болью в груди. Посмотрите, что происходит, если не использовать Королеву Червей.

Это «критическое переосмысление» одного из старых случаев доктора Смита (A 50-something with chest pain. Look what happens if you don’t use the Queen of Hearts), к которым нужно возвращаться.

Итак, собственно случай:

Смит наткнулся на эту ЭКГ, просматривая все ЭКГ в системе.

Компьютерная интерпретация, подтвержденная кардиологом, такова:

• «Синусовая брадикардия с умеренной внутрижелудочковой задержкой проводимости, неспецифические нарушения зубца Т, аномальная ЭКГ».

===============================

Что вы думаете?

===============================

Вот моя интерпретация: в III и aVF наблюдается незначительная элевация сегмента ST. В aVF она «выпуклая» (выпуклостью вверх). Зубец Т инвертирован в III и aVF и реципрокно положителен в aVL (в aVL довольно большой положительный реципрокный зубец Т), с реципрокной депрессией сегмента ST в aVL. Наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях V4-V6. Это диагностический признак ОКС; похоже, это реперфузированный острый нижний инфаркт миокарда.

Позже я отправил это сообщение пяти участникам моей группы «ИМО-ботаники» без какой-либо клинической информации или результатов лечения, и все пятеро независимо друг от друга ответили с абсолютно одинаковым диагнозом: «реперфузия нижнего ИМО».

• Хотя эти изменения ОЧЕНЬ незначительны, они диагностически значимы. Но они настолько незначительны, что я ожидаю, что их распознают лишь немногие люди в мире.

Увидев это, я сразу же отправился выяснить, что произошло:

Описание случая:

Пациент — 55-летний мужчина, обратившийся в отделение неотложной помощи после примерно 3-4 дней периодической боли в центре груди, первоначально купируемой нитроглицерином, но теперь ставшей более постоянной и не поддающейся лечению нитроглицерином.

Неизвестно, когда эта боль возобновилась и стала постоянной.

Больше из анамнеза: гипертония, курение, ишемическая болезнь сердца с двухсосудистой ЧКВ правой коронарной артерии и огибающей артерии несколько лет назад. Ангиография, выполненная несколько лет назад, показала поражение ПМЖВ III типа с 60% поражением среднего сегмента ПМЖВ. Поражение РА умеренной степени. Поражение ПКА легкой степени.

Пациент жаловался на тошноту и рвоту. Он отметил, что эта боль в груди отличалась от боли в груди, которая была у него во время инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST/операции на открытом сердце, но не смог более подробно описать характер боли. Он отрицал прием аспирина или антигипертензивных препаратов в течение последних полутора лет. Он отрицал наличие других симптомов, но оставшаяся информация в анамнезе была ограничена из-за рвоты пациента.

Его доставили в палату с телеметрией.

Двигательный режим пациента не ограничивали.

Вот его ЭКГ еще раз:

===============================

Продолжение случая:

Изменения ЭКГ не были распознаны.

• Боль в груди у пациента продолжалась, несмотря на признаки реперфузии на ЭКГ; стойкая боль в груди с ишемической ЭКГ является показанием для активации экстренной катетеризации!
• В начале, пациента поместили в коридор, так как найти свободную палату было очень сложно. А уже примерно через 30 минут его перевели в палату.

===============================

Время прибытия = 0

• ЭКГ через 7 минут.
• Размещен в коридоре через 17 минут.
• Переведен в палату с монитором через 37 минут.
• Пациента кратко осмотрел врач, после чего врач пошел за аппаратом УЗИ.
• Через 47 минут, когда врач вернулся, у пациента была обнаружена фибрилляция желудочков с агональным дыханием. Быстро были предприняты попытки реанимации.

ФВ оказалась резистентной к амиодарону, лидокаину, двойной последовательной дефибрилляции, эсмололу и др. В конечном итоге произошла асистолия, и пациент скончался.

• Первый анализ на тропонин-I (который был взят до остановки сердца, но результат был получен значительно позже) составил 500 нг/л.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот результат:

Используйте модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts, и вы ничего подобного не пропустите!!

А пока вот вам урок: даже если вы считаете ЭКГ нормальной или недиагностической — у пациентов с высокой претестовой вероятностью ИМО, записывайте серийные ЭКГ!!

• Даже если Королева сказала бы: «ИМО не подтвержден с высокой степенью уверенности», вам следует записать серийные ЭКГ у пациента с высокой претестовой вероятностью ИМО.

Может быть Королева Червей просто называет все ИМО? Настолько, что это бесполезно? НЕТ! Она очень точна. Недавнее исследование показало, что она может снизить количество ложноположительных срабатываний с 42% до 8%!! И в то же время выявить 92% случаев ИМО на первой ЭКГ (против 71% у врачей). Специфичность составила 81% (против 29% у врачей).

А что, если ЭКГ действительно отрицательна? Претестовая вероятность ИМО у этого пациента чрезвычайно высока. У него в анамнезе поражение трёх сосудов с установленными стентами, и боли у него периодически возникают уже несколько дней. Это симптомы ОЧЕНЬ высокого риска. Поэтому, независимо от исходной ЭКГ, необходимо записывать серийные ЭКГ.

Имело бы значение, если бы ИМО был диагностирован до остановки сердца? Возможно. Предположим, ИМО был бы распознан, или если бы была записана другая ЭКГ, которая показала бы явный ИМО. Тогда пациента доставили бы в отделение интенсивной терапии с дефибриллятором рядом, пока ждали бы готовности рентгеноперационной. Но в данном случае задержка с дефибрилляцией была недолгой, и, возможно, ничего бы его не спасло. Поражение трёх сосудов может значительно затруднить реанимацию, поскольку сердечно-лёгочная реанимация не обеспечивает достаточного кровоснабжения поражённых сосудов.

===============================

Старая ЭКГ пациента, записанная 2 года назад, была найдена позже. Изначально данные были недоступны из-за альтернативного номера медицинской карты:

Сравните ее с ЭКГ при поступлении:

Такие ужасные случаи могут вызывать чувство стыда и вины. Все мы сталкивались с подобными ситуациями. Все мы испытывали эти ужасные чувства. Прошлое осталось в прошлом, и оглядываясь назад, мы сможем найти то, что можно было сделать по-другому. Поэтому мы делимся такими случаями в надежде, что другие смогут извлечь из них уроки и предотвратить подобные смерти.

В этом и заключается суть неотложной медицины.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Оговорка: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины, обновленного для нынешней публикации:

Я заметил «общую тему» во многих ЭКГ, которые представляют доктора Смит, Майерс и Макларен, рассматривая случаи, с которыми они сталкиваются (лично или по присланным им другими врачами), а именно:

• КАК мы можем распознать «то самое» на ЭКГ, которая в остальном малозаметна и сразу же говорит нам: «Осторожно!»?

Сегодняшний случай является прекрасным примером этой клинической проблемы. Мне показали сегодняшнюю первичную ЭКГ (которую я воспроизвел на Рисунке 1) — сообщив лишь, что эта запись относится к пациенту из отделения неотложной помощи (следовательно, пациенту, предположительно, с каким-то дискомфортом в груди, хотя продолжительность и тяжесть которого не указаны).

======================================

Рисунок 1: Я разметил первичную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Мои соображения по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Присутствуют небольшие артефакты изолинии (особенно в отведениях от конечностей), но кривая всё ещё поддаётся интерпретации.

• Ритм на ЭКГ № 1 – синусовая брадикардия с частотой ~50-55 ударов в минуту. Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости нормальная, +70 градусов. Увеличения камер сердца нет.

Что касается изменений Q–R–S–T:

• В нижних отведениях наблюдаются крошечные, узкие зубцы Q неопределённого значения.
• Прогрессия зубца R нормальная, хотя и с небольшим замедлением перехода (зубец R становится выше, чем глубина зубца S между отведениями V4 и V5) – умеренная амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях – и сохранение зубцов S до отведения V6.

Что касается аномалий сегмента ST-T:

Обратите внимание на рисунок 1, где я отметил нарушения сегмента ST-T (многие из которых едва заметны, но реальны) не менее чем в 10 из 12 отведений!

• Возвращаясь к главному моменту, который я поднял в начале своих комментариев — тому «нечто», что присутствует на сегодняшней начальной ЭКГ и сразу же подсказало мне: «Осторожно!» — это форма сегмента ST-T в отведении aVL. Просто невозможно, чтобы у пациента с болью в груди это уплощение сегмента ST с непропорционально большим, «громоздким» острейшим зубцом T в отведении aVL не указывало на недавний или острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Подчеркну: без этого изменения сегмента ST-T в отведении aVL я бы все равно распознал аномальные изменения в остальных 9 отведениях. Но я был бы менее уверен в остром событии без дополнительной информации и предыдущих и/или серийных записей. Учитывая характер ST-T, наблюдаемый в отведении aVL, я за считанные секунды понял, что необходима немедленная катетеризация, как только это станет возможным.

Какие еще изменения ST-T мы наблюдаем?

• Менее выраженное, но похожее по виду, — уплощение сегмента ST с непропорционально большим (острейшим) зубцом T в отведении I.
• Тонкая, но реальная выпуклость сегмента ST отведений III и aVF без его элевации, которая заканчивается инверсией зубца T.
• В третьем нижнем отведении (= отведение II) наблюдается явное уплощение ST-T.
• В контексте вышеописанных изменений в отведениях от конечностей я предположил, что зубец T в отведении V2 непропорционально высок, а также «толще» в пике и шире у основания, чем ожидалось, учитывая амплитуду зубца R в этом отведении.
• Сегмент ST в соседних отведениях V3, V4 явно прямые (более плоские), чем должны быть в норме (обычно наблюдается как минимум небольшая, восходящая элевация сегмента ST в отведениях V2 и V3).
• Наконец, красные стрелки в отведениях V5, V6 показывают, что эти уплощенные сегменты ST имеют небольшую, но реальную депрессию сегмента ST.

======================================

Подводя итог:

В дополнение к вышеотмеченным результатам — в отведениях V3, V4, V5 наблюдаются зубцы U, поэтому необходимо проверить уровень калия и магния в сыворотке крови.

• Учитывая «то самое» в отведении aVL, это сразу же привлекло мое внимание — в сочетании с незначительными, но реальными отклонениями сегмента ST-T в 9 дополнительных отведениях — я посчитал, что катетеризация сердца показана, как только это можно будет сделать.
• Как отметил выше доктор Смит, недавний/острый нижне-задний инфаркт миокарда, теперь со спонтанной реперфузией, казался наиболее вероятным объяснением — потенциально с многососудистым коронарным заболеванием, учитывая депрессию сегмента ST в боковых грудных отведениях.
• Как только распознается эта ЭКГ-картина недавней спонтанной реперфузии, мы сталкиваемся с проблемой, что то, что спонтанно открывается, может с такой же легкостью (и в любое время) спонтанно закрыться снова — при этом спонтанная реокклюзия «виновной» артерии, предположительно, является причиной остановки сердца у этого пациента через 47 минут после поступления. Именно по этой причине по-прежнему показана немедленная катетеризация с ЧКВ, особенно если у пациента все еще сохраняется боль в груди.

======================================

Получит ли эта пациентка помощь, ориентированную на прошлое, или на будущее? (ИМбпST — бесполезный диагноз)

Отправлено анонимом (Will this patient get care of the past or care of the future? (NSTEMI is a worthless diagnosis))

Женщина возрастом около 40 обратилась с остро возникшей болью в груди. Ее жизненные показатели были в пределах нормы. Вот ее ЭКГ при поступлении:

Читателям блога не понадобится исходная/базальная ЭКГ для сравнения. Но вот она для тех, кому она нужна:

Что вы думаете? Получит ли эта пациентка своевременную помощь в вашем учреждении?

Вот что произойдет, если вы умеете читать ЭКГ или используете ИИ Королевы Червей:

На ЭКГ при поступлении видны явные и диагностические признаки острого инфаркта миокарда с окклюзией ПМЖВ. Наблюдаются острейшие зубцы T в отведениях V2-V5 и некоторая элевация сегмента ST (менее критериев ИМпST) в отведениях V3, V4, II, III, aVF.

Многие и без специальной подготовки скажут, что в стандартных 12 отведениях нет реципрокной депрессии сегмента ST (что верно в половине случаев окклюзии ПМЖВ!), но в данном случае они ошибаются: реципрокная депрессия сегмента ST наблюдается в отведении aVL из-за III.

Если вас интересует, где находятся реципрокные изменения на передней стенке, это довольно легко выяснить, если только вы не находитесь под влиянием общераспрстраненной системы обозначений стенок миокарда. Где бы находились отведения, противоположные передним? Они были бы прямо напротив, задние отведения. Единственная причина, по которой большинство передних ИМпST/ИМО «не имеют реципрокных изменений» на стандартных 12 отведениях, заключается в том, что никто не регистрирует задние отведения, чтобы увидеть реципрокные изменения.

Вот наша объективная, опубликованная оценка острейших зубцов T, примененная к этой ЭКГ (красным цветом обозначен зубец Т, соответствующий критериям острейших зубцов T):

Некоторые могут подумать, что королева просто называет все положительным. Они ошибаются. По моему опыту, её точность выше, чем у примерно 100% людей, которые так считают. Вот её заключение по исходной ЭКГ (когда у пациента не было ИМпST):

Вот как выглядит наша формула для нормальной исходной ЭКГ без зубцов Т (зелёный цвет означает зубцы Т в пределах нормы):

Статья, в которой мы вывели и подтвердили формулу для острейших зубцов Т.

Итак, что произошло с этой пациенткой в реальной жизни?

Ее ЭКГ при поступлении была интерпретирована как «Без ИМпST». И после взятия анализов ее отправили в общую палату.

Все, кто не имеет хорошей подготовки по ЭКГ, были удивлены, когда уровень тропонина I оказался 181 нг/л.

Таким образом, это был инфаркт миокарда, но только ИМбпST.

Только после этого была записана повторная ЭКГ (примерно через 2 часа после поступления), несмотря на продолжающуюся боль:

Теперь она едва соответствует критериям ИМпST всего лишь по нескольким отведениям. Поэтому ИИ называет это «ИМпST» вместо «эквивалента ИМпST», но это так же просто, как и в первом случае.

Тем не менее, врач с обычной подготовкой не увидел никаких «признаков явного ИМпST». Они проконсультировались с кардиологом, который согласился, что это «не настоящий ИМпST». Они посоветовали проверить уровень тропонина повторно.

Смит: При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) с сохраняющимися симптомами пациенты должны быть немедленно направлены на экстренную катетеризацию, как только это будет обнаружено на ЭКГ. Поэтому, даже если вы не распознаете острую окклюзию на ЭКГ, стандартная процедура предполагает направление на катетеризацию. (Конечно, этот стандарт ТАКЖЕ приводит к неприемлемо задержке в оказании помощи — в данном случае, к задержке в 2 часа, а задержка в 2 часа сводит на нет большую часть пользы от реперфузии.) В любом случае, единственное исследование показало, что эти рекомендации по лечению ИМбпST соблюдаются только в 6% случаев!

Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

Повторный анализ на тропонин показал 368 нг/л.

Примерно через 4 часа была назначена повторная ЭКГ для проверки на наличие ИМпST:

Тем не менее, диагноз был прежним  - «ИМбпST НЕТ».

Ей назначили обезболивающие препараты. Лечащий врач повторно проконсультировался с кардиологом, когда повторный анализ на тропонин показал >25 000 нг/л.

Примерно через 8 часов после поступления ей была проведена ангиография:

Причиной была описана полная тромботическая окклюзия средней части левой передней нисходящей артерии, и ей была проведена чрескожная коронарная интервенция (ЧКВ).

Вот её ЭКГ через несколько часов после ЧКВ:

Королева обучена действовать очень осторожно, поэтому, даже несмотря на то, что наши модели ИИ видят некоторую картину реперфузии (от терминальной к полной инверсии зубца Т) во многих отведениях, Королева всё равно говорит «ИМпST», потому что она не знает о проведении ЧКВ, а видит сохраняющуюся элевацию сегмента ST и признаки продолжающейся ишемии (вероятно, из-за ужасной задержки в оказании помощи, что привело к меньшей эффективности вмешательства).

Вы также можете видеть, что модель определения ФВЛЖ у Королевы выявила снижение ФВ (которого не было в начале её ОИМ при поступлении!).

Это было подтверждено формальной эхокардиографией с ФВЛЖ 37% и передними, септальными и апикальными нарушениями сократимости миокарда.

Она пережила госпитализацию, но мы знаем из бесчисленных данных (см. Хан, Ван и др.), что у неё плохой долгосрочный прогноз по сравнению с ОИМ без коронарной окклюзии (НеИМО). Я думаю, что прогноз был бы лучше при немедленной реперфузии, а не с 8-часовой задержкой.

Диагноз при выписке: «Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) передней стенки».

Ей оказали помощь при остром коронарном синдроме как в прошлом (и, к сожалению, во многих местах и сейчас оказывают также). Мы работаем так быстро, как можем, чтобы это изменить.

Смит: «ИМбпST» — это бесполезный диагноз. 30-40% случаев ИМбпST — это окклюзионный инфаркт миокарда, и у них гораздо худший прогноз, чем у ИМбпST с открытыми артериями, несмотря на то, что они моложе и здоровее на исходном этапе. НИКОГДА не ставьте диагноз ИМбпST. Это бесполезный диагноз. Он не имеет никакого физиологического или анатомического значения.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева сердец» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний пост доктора Майерса показался мне сложным для чтения. Диагноз в сегодняшнем случае нельзя было пропустить, но это произошло (что привело к 8-часовой задержке в проведении катетеризации сердца с ЧКВ).

• «Время — это мышца (миокард)». Как подчеркивалось в сообщении Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло? (и на графике, который доктор Смит добавляет к сообщению Женщина 60 лет с болью в груди и «отсутствием ИМпST») — наибольшая польза от реперфузии достигается в течение первых 4 часов после острой коронарной окклюзии (каждые 2-часа задержки приводят к увеличению инфаркта миокарда на 60%).

================================

В сегодняшнем сообщении доктор Майерс подробно иллюстрирует неоспоримые преимущества новейшего приложения QOH (Queen-Of-Hearts) App 3.0 с объяснимостью на основе ИИ. Надеюсь, в самом ближайшем будущем недостаточно подготовленные врачи (включая кардиологов), которые до сих пор не знакомы с парадигмой ИМО, хотя бы начнут доверять и использовать приложение QOH.

• Моя мысль: До такого не должно было дойти. То, что сегодняшняя первичная ЭКГ так очевидно отражает острый ИМО, должно быть очевидно любому врачу, который осматривает пациентов с болью в груди.
• Простой обзор всего лишь нескольких из почти 2000 клинических случаев, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ с момента его создания в 2008 году, должен быть всем, что нужно, чтобы оценить (и начать применять) основные принципы, которые делают острый ОМИ в сегодняшнем случае таким очевидным!

================================

Как не пропустить такой же как сегодняшний диагноз…

Как я подчеркиваю в своем комментарии внизу страницы в сообщении Мужчина примерно 60 лет с болью в груди. Являются ли эти очень маленькие зубцы Т острейшими?, мой список из 3 КЛЮЧЕВЫХ факторов для упрощения интерпретации ЭКГ при остром инфаркте миокарда основан на внимании к: — i) клиническому контексту; — ii) форме; — и, iii) пропорциональности. Чтобы рассмотреть роль моих КЛЮЧЕВЫХ факторов в отношении сегодняшнего случая, рассмотрим следующее.

• Клинический контекст: Сегодняшняя пациентка — женщина около 40 лет, которая обратилась в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди. Эта ситуация сразу же относит ее к группе повышенного риска острого сердечного события.

Теперь рассмотрим Рисунок 1, на котором я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ этой пациентки.

• Ритм на Рисунке 1 — синусовый с 2 желудочковыми экстрасистолами. Интервалы (PR-QRS-QTc) нормальные. Ось нормальная. Расширения камер сердца не наблюдается.
• Форма непропорционально увеличенных зубцов Т в отведениях V3 и V4 (внутри красных прямоугольников на рисунке 1) у этой пациентки с впервые возникшей болью в груди убедительно свидетельствует о том, что ST-T в обоих этих отведениях являются острейшими (= гораздо «более объемными» и широкими в основании, а также «толще» в пике, чем ожидалось, учитывая небольшой размер комплекса QRS в этих отведениях — особенно в отведении V3).
• В контексте того, что зубцы Т в отведениях V3 и V4 явно острейшие, соседние отведения V2 и V5, хотя и не так явно аномальны, как отведения V3 и V4, все же указывают на продолжение острого процесса. Тот факт, что зубец R исчезает от отведения V2 до V3, подтверждает это предположение о том, что поражение грудных отведений начинается с отведения V2.

================================

Дополнительное подтверждение остроты:

• Хотя ST-T в отведении III менее заметен, чем ST-T в отведениях V3 и V4, ST-T также явно острейший (еще раз подчеркивая важность формы и пропорциональности). Учитывая крошечный размер комплекса QRS первого сокращения в отведении III, сегмент ST зубца T этого комплекса заметно выпрямлен, с более «толстым», чем ожидалось, пиком зубца T и непропорционально широким основанием зубца T.
• К сожалению, последняя часть ST-T третьего сокращения в отведении III «обрывается» сменой отведения, которая происходит между комплексами №3 и №4. Тем не менее, мы видим выпрямление сегмента ST и непропорционально широкое основание зубца T перед этой сменой отведения, и это подтверждает наше впечатление, что зубец T первого сокращения в отведении III острейший.
• Дополнительное подтверждение остроты зубца Т в отведении III дает реципрокное снижение сегмента ST-T в отведении aVL (синяя стрелка в этом отведении).
• Наконец, есть желудочковые экстрасистолы (преждевременные желудочковые сокращения)! Хотя наличие желудочковых экстрасистол не является специфическим признаком острого инфаркта миокарда, желудочковая эктопия представляет собой еще один признак, соответствующий острой ишемии.

================================

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

================================

В сумме:

Подчеркну: ряд из описанных выше изменений на ЭКГ являются незначительными и могут быть не сразу очевидны при рассмотрении в отрыве от контекста. Однако нам необходимо оценить сегодняшнюю первичную ЭКГ, сосредоточив внимание на 3 КЛЮЧЕВЫХ факторах: i) клинический контекст; ii) форма; и iii) пропорциональность.

• Сегодняшний клинический контекст – это пациентка с новой болью в груди, что относит ее к группе повышенного риска острого сердечного события. Это означает, что даже незначительные изменения на ЭКГ приобретают дополнительную важность.
• У пациента с недавно возникшей болью в груди принципы формы и пропорциональности сразу же определяют ST-T в отведениях V3, V4 как острейшие.
• В контексте как минимум двух явно острых зубцов T (в отведениях V3 и V4) менее очевидные изменения ST-T, наблюдаемые как минимум в 5 других отведениях, дополнительно подтверждают наличие продолжающегося острого инфаркта миокарда, пока не будет доказано обратное.

Что делать в этой ситуации должно быть ПРОСТО. У пациентки, подобной женщине в сегодняшнем случае, поступившей в отделение неотложной помощи с новой болью в груди и первоначальной ЭКГ, на которой видны острейшие зубцы Т в общей сложности не менее чем в 7 из 12 отведений с потенциально острыми изменениями сегмента ST-T, диагноз острого ИМО действует до тех пор, пока не будет доказано обратное (и требует немедленной катетеризации). Но если у врачей на данном этапе есть какие-либо сомнения относительно показаний к немедленной катетеризации, есть несколько ПРОСТЫХ действий. К ним относятся:

• Действия на основании первого положительного результата анализа на тропонин. Это должно было стать основанием для немедленной катетеризации в сегодняшнем случае.
• Обращение к предыдущей ЭКГ. При просмотре предыдущей ЭКГ этой пациентки (которую доктор Майерс показал выше) не может быть никаких сомнений в том, что описанные выше изменения на ЭКГ носят острый характер.
• Повторная ЭКГ не позднее чем через 10-20 минут! Хотя иногда для проявления изменений на ЭКГ при остром событии требуется время, в блоге доктора Смита, посвященном ЭКГ, можно найти бесчисленное множество примеров драматической эволюции ST-T, происходящей в течение нескольких минут после первоначальной ЭКГ. Развитие таких «динамических» изменений ST-T является диагностическим признаком острого развивающегося события, требующего немедленной катетеризации.
• Проведение прикроватной эхокардиографии (т.е. обнаружение локализованной аномалии движения стенки в контексте впервые возникшей боли в груди является диагностическим признаком острого события).

Итог: Чтение о событиях из сегодняшнего случая вызывает разочарование. Предстоит еще много работы, чтобы продолжать «распространять информацию» о том, что такие ошибки не обязательно должны быть…

================================

Вы заметили? — За пределами основного обсуждения…

Хотя это не является существенным для диагностики и лечения сегодняшнего случая, есть некоторые интересные особенности желудочковых экстрасистол, показанных на рисунке 1:

• Комплекс QRS № 2 и № 6 не слишком широк. Хотя мы не видим появления этих желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в грудных отведениях (поскольку после переключения 2-го отведения ЖЭ отсутствуют), морфология 2-го комплекса QRS в отведениях I, II, III напоминает проведение при блокаде  левой задней ветви (rS в отведении I — с qR в отведении III), а широкие терминальные зубцы S в отведениях I и aVL (для комплексов № 2 и 6), вместе с высоким зубцом R в отведении aVR для комплекса № 6, указывают на проведение при блокаде правой ножки пучка Гиса. Эти признаки позволяют предположить, что комплексы № 2 и 6 являются фасцикулярными комплексами, исходящими из левой передней ветви (с преждевременными фасцикулярными сокращениями, предвещающими аналогичные клинические проявления, как и ЖЭ).
• Оба этих фасцикулярных сокращения проявляют ретроградные зубцы P (= ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 1). Эти ретроградные зубцы P сбрасывают состояние синусового узла и объясняют короткие паузы после сокращений № 2 и 6. Атриовентрикулярной блокады нет. (Примерно половина желудочковых сокращений характеризуется ретроградной проводимостью обратно в предсердия, тогда как в другой половине синусовые зубцы P, сохраняющие свою форму, продолжаются без перерыва, «проходя» через желудочковые экстрасистолы).