Мужчина 60 лет с болью в шее и плечах, без боли в груди.

Автор: Пенделл Майерс (оригинал у Смита - A 60s year-old man with neck and shoulder pain, no chest pain.)

Мужчина 60 лет обратился из-за остро возникшей боли в плечах, шее, горле и челюсти после интенсивной физической активности без травмы. Он категорически отрицал какую-либо боль или дискомфорт в груди. Его показатели жизненно важных функций при поступлении были в пределах нормы.

Смит: 33% случаев острого инфаркта миокарда не сопровождаются болью в груди. Необъяснимая боль в плече, шее или горле является стенокардией/инфарктом миокарда, что вызывает серьезные подозрения на острый инфаркт миокарда.

Вот его ЭКГ при поступлении с активной болью в 17:00:

Синусный ритм с относительно нормальным комплексом QRS. Диагностически значимого подъема сегмента ST нет, но есть намек на депрессию сегмента ST в отведениях V3 и V6. Аномально большие зубцы Т в отведениях I, aVL и V2, с вероятной аномальной инверсией зубца Т в отведениях III и aVF. Если эти данные обусловлены ИМО, то возникает вопрос, отроажают ли они нижнюю реперфузию или высокую боковую активную коронарную окклюзию. Конечно, мы знаем, что у пациента активная боль в груди, что серьезно склоняет к рассмотрению высокого бокового активного ИМО, а не к реперфузии (которая обычно связана с улучшением или отсутствием симптомов).

Вот его исходная ЭКГ, доступная несколько месяцев назад (без каких-либо острых ишемических событий на тот момент):

Врач интерпретировал ЭКГ как «Отсутствует ИМпST или ИМО. Имеются инверсии зубца Т в отведениях III и aVF, которые ранее не наблюдались».

Вот интерпретация Queen of Hearts исходной ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи:

Как видите, показатель от ИИ составляет 0,46. Показатель выше 0,50 является диагностическим признаком ИМО. Таким образом, это почти диагностический признак, поэтому мы обозначаем его как «Неопределенная зона ИМО». Это ситуация очень высокого риска, когда клиническая ситуация вызывает опасения по поводу ОКС. Этот результат находится на грани положительного/диагностического результата.

Оценка острейших Т: 0,85 (>=0,70 — положительный результат)

В отведениях I и aVL (и V2) зубцы Т соответствуют нашей формальной формуле острейших зубцов Т, специфичной для ИМО.

Вот, что сообщает  «Королева Червей» об исходной ЭКГ:

0,00 из 1,00. Самый низкий показатель для QOH.

Изменение с 0,00 до 0,44 — это огромное изменение, вызывающее серьезную обеспокоенность. QOH пока не включает автоматически серийную ЭКГ или анализ исходной ЭКГ по сравнению с острой ЭКГ. Врач должен делать это до выхода будущих версий.

Здесь они наложены друг на друга (розовый — исходная ЭКГ, синий — ЭКГ в приемном отделении).

ЭКГ была признана отрицательной, и пациент прошел обследование опорно-двигательного аппарата, включая КТ шейного отдела позвоночника, которая не выявила острого перелома или травмы. Затем были сделаны рентгеновские снимки обоих плеч, результаты также отрицательные.

Был назначен анализ на тропонин, результат оказался повышенным — 102 нг/л.

В это время в медицинской карте указано:

«Пациент был повторно обследован, он по-прежнему отрицает боль в груди или одышку, жалуется только на продолжающуюся боль в передней части шеи. Однако, учитывая двустороннюю боль в плечах и челюсти, а также повышенный уровень тропонина, будет назначена повторная ЭКГ, проверена дельта-тропонина».

Повторная ЭКГ была записана в 18:49, через 109 минут после первой (помните, что королева рекомендовала записывать ЭКГ каждые 15 минут!!):

Очевидно, что это ИМпST + ИМО. Паттерн «южноафриканского флага».

«К сожалению, на второй ЭКГ пациента в боковых отведениях, отведениях I и aVL, наблюдаются признаки развития ИМпST. Реципрокные изменения с инверсией зубца Т в отведениях III и aVF. В это время был инициализирован код ИМпST…»

Ангиограмма в 20:17:

Виновная артерия - D1 99%, выполнена ЧКВ.

Эхокардиограмма:

Нарушения подвижности стенок: гипокинезия средней и апикальной переднебоковой области миокарда, средней и апикальной нижнебоковой области миокарда

Второй анализ на тропонин: 5265 нг/л (дальнейших измерений не проводилось)

Пациент пережил госпитализацию.

Как вы считаете, улучшился бы его долгосрочный прогноз (сердечная недостаточность, продолжительность жизни), если бы ему было оказано лечение примерно на 2 часа раньше по поводу острой коронарной окклюзии, вызвавшей ИМпST на ЭКГ???

Я считаю, что Да.

Хотели бы вы, чтобы вашу коронарную окклюзию лечили на 2 часа раньше, чем это показано на ЭКГ при ИМпST?

Думаю, да.

Уроки:

• Мы можем обнаружить ИМпST раньше, чем это позволяют критерии ИМпST.
• Серийные ЭКГ — хорошая идея, независимо от того, насколько хорошо вы умеете их записывать. Пожалуйста, не ждите положительного результата на тропонин, чтобы их назначить.
• «ЭКГ при ИМпST», подобные этому случаю, составляют приблизительно 15% всех ИМпST (данные будут опубликованы позже).
• Даже если вас интересуют только ИМпST (а не ИМпST-ИМО), пожалуйста, подумайте о том, как вы можете быстрее выявлять такие случаи с помощью более качественной интерпретации ЭКГ.
• Следите за новостями о нашем многоцентровом исследовании с участием более 1000 пациентов по этой теме, которое скоро будет опубликовано.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Майерсом, подчеркивает, как необходимость незамедлительной катетеризации может (и должна) быть распознана не только до развития инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, но иногда даже до постановки диагноза острого инфаркта миокарда.

• В сегодняшнем случае врачи были введены в заблуждение отсутствием боли в груди. Тем не менее, хорошо известно, что не у всех пациентов с острым инфарктом миокарда развивается боль в груди. Сегодняшний ранее здоровый 60-летний мужчина обратился с острыми впервые возникшими симптомами (включая боль в плече, горле, шее и челюсти), которые появились после интенсивной физической активности без травмы. В результате, вместо того чтобы «успокаиваться» отсутствием боли в груди, сегодняшний анамнез, наоборот, усиливает беспокойство, поскольку сразу же относит этого пациента к группе повышенного риска острого сердечного приступа (особенно учитывая сохранение «активной боли», которая все еще присутствовала при поступлении в отделение неотложной помощи на момент записи первоначальной ЭКГ на рисунке 1).

===================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 я объединил 3 сегодняшние ЭКГ, обозначив ключевые находки на первоначальной ЭКГ. Рассмотрим сначала эту первоначальную запись:

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый, около 75 ударов в минуту. Интервал PR нормальный, комплекс QRS узкий, а интервал QTc не удлинен. Расширения камер сердца нет.
• В отведении V1 присутствует rSr’ (возможно, неполная блокада правой ножки пучка Гиса — учитывая небольшие, узкие терминальные зубцы s в отведениях I, V6) — с артефактом изолинии в отведении V1 требует оценки возможности наличия фенокопии Бругада в этом случае  (см. мой комментарий в публикации Мужчина 50 лет с болью в груди при поступлении относительно фенокопии Бругада).
• Следует отметить незначительную фрагментацию начальной части комплекса QRS в отведениях III и aVF (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях) — это поднимает вопрос о том, не перенес ли пациент инфаркт нижней стенки в какой-то момент времени.
• Также наблюдается потеря зубца r от отведения V1 к отведению V2 — с потенциальным наличием очень небольшого инфарктного зубца q в отведении V2 (ЖЕЛТАЯ стрелка в отведении V2).

Как я уже сказал, мое внимание привлекло следующее:

• Зубец T в отведении V2 выглядит непропорционально увеличенным по сравнению с умеренной глубиной зубца S в этом отведении (КРАСНАЯ стрелка в V2).
• Почти столь же заметно непропорциональное увеличение размера положительных зубцов T в отведениях I и aVL и отрицательного зубца T в отведении III, особенно учитывая отсутствие инверсии зубца T в отведении II (РОЗОВЫЕ стрелки в отведениях I, III, aVL). Хотя инверсия зубца Т иногда может наблюдаться, когда комплекс QRS преимущественно отрицательный в отведении III, я посчитал инверсию зубца Т в отведении III на ЭКГ № 1 неоправданно глубокой.
• Хотя элевация сегмента ST в точке J не наблюдается в отведениях I, aVL или V2, неожиданная выраженность зубца Т в отведениях I, III, aVL и V2 заставило меня задуматься, не представляют ли эти находки на ЭКГ № 1 ранний вариант паттерна «южноафриканского флага» (см. мой комментарий в публикации Боль в животе у пациента среднего возраста — обзор и иллюстрация паттерна «южноафриканского флага»).
• В подтверждение возможного поражения левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и/или окклюзии 1-й или 2-й диагональной коронарной артерии (ИМО) у этого 60-летнего мужчины с продолжающейся болью и впервые возникшими симптомами, — это уплощение сегмента ST с небольшим снижением, которое отчетливо присутствует в отведении V6 (и в меньшей степени в отведении V5).
• Наконец, в отведении aVR наблюдается элевация сегмента ST, которая в сочетании с уплощением/небольшим снижением ST-T в боковых грудных отведениях указывает на компонент диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) — потенциально результат многососудистого поражения.
• И мне стало интересно, что могла бы показать предыдущая ЭКГ этого пациента?

ИТОГ: Хотя ЭКГ №1 не является диагностической, я посчитал её весьма подозрительной на продолжающееся острое событие, которое, скорее всего, потребует немедленной катетеризации сердца:

• Согласно интерпретации QOH — показаны серийные ЭКГ (каждые 10-20 минут) — наряду с серийным определением уровня тропонина и поиском предыдущей ЭКГ для определения того, что является новым, а что старым.
• Учитывая тревожный анамнез в сегодняшнем случае, сопровождающийся продолжающейся болью, необходимо своевременно подтвердить необходимость немедленной катетеризации (т.е., любой признак в виде повышения уровня тропонина или «динамическое» изменение ST-T на серийных ЭКГ, или очевидные новые изменения ST-T по сравнению с предыдущей ЭКГ должны быть достаточными для подтверждения необходимости немедленной катетеризации).

===================================

Рисунок 1: Сравнение 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

===================================

Предыдущая ЭКГ найдена…

Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ и базовой ЭКГ, записанной несколько месяцев назад «бок о бок» на Рисунке 1,  облегчает распознавание значимых острых изменений на ЭКГ № 1:

• Изменения ST-T на исходной ЭКГ, выделенные РОЗОВЫМИ стрелками, являются новыми по сравнению с базовой записью. Кроме того, я заметил увеличение выраженности зубца T в отведении V2 на ЭКГ № 1. Учитывая появление новых симптомов — я подумал, что это подтверждает мои подозрения на картину «южноафриканского флага» — необходимость немедленной катетеризации была подтверждена сразу после получения этой предыдущей базовой записи.
• Другие незначительные изменения, выявленные при сравнении ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, включают: i) Схожая незначительная фрагментация в начале комплекса QRS в отведениях III и aVF на базовой записи — что предполагает возможность перенесенного ранее инфаркта нижней стенки; — ii) Отсутствие признаков элевации сегмента ST в отведении V1 на базовой записи — что подтверждает возможность разрешения фенокопии Бругада, возникшего в результате ишемии на исходной ЭКГ; — и, iii) Уплощение/депрессия ST-T в отведениях V4, V5, V6 были более выражены на базовой записи, сделанной несколькими месяцами ранее, — что предполагает, что к тому времени, вероятно, уже присутствовало значительное коронарное заболевание.

===================================

Повторная ЭКГ (записанная почти через 2 часа после ЭКГ № 1):

Как сказал доктор Майерс, повторная ЭКГ (записанная «всего» через 109 минут после первой ЭКГ) показала явный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с полностью сформировавшимся паттерном «южноафриканского флага» (соответствующим инфаркту миокарда при поражении первой диагональной, обнаруженному при катетеризации).

• Как это часто бывает, после получения результатов катетеризации сердца полезно вернуться к первоначальной записи, чтобы лучше понять, как первоначальные изменения ЭКГ давали тонкие подсказки о том, что должно было произойти. Я всегда учусь, наблюдая за тем, как менялась первоначальная ЭКГ.
• Как сказал доктор Майерс, нам нужно извлечь из этого случая урок о том, как необходимость в срочной катетеризации могла (должна была) быть подтверждена на несколько часов раньше, чем это потребовалось.

===================================

Обморок у здорового человека

Я смотрел этого пациента в приемном отделении (Syncope in a healthy person)

«47-летний мужчина обратился сегодня после обморока. Он говорит, что потерял сознание, когда вставал, сначала почувствовал головокружение и тошноту, затем на несколько секунд потерял сознание. Он медленно упал, не ударившись головой. Нет болей в груди, животе, рвоты или головных болей. Говорит, что чувствует дрожь».

Он здоров, без анамнеза, не принимает никаких лекарств, сейчас чувствует себя хорошо. См. историю болезни ниже.

Мы записали эту ЭКГ:

Что это за ритм?

Я сразу подумал, что это ускоренный узловой ритм с эпизодическими ретроградными зубцами P, и, следовательно, это «изоритмическая АВ-диссоциация», что является безопасным ритмом. Изоритмическая АВ-диссоциация может быть вызвана одним из следующих факторов:

1. «ритмом по отказу» — это происходит из-за замедления синусового узла — «выскальзывание» происходит из атриовентрикулярного узла, поскольку АВ-ритм является ритмом по умолчанию, когда синусовый узел не активен, или

2. «узурпацией» — это происходит, когда атриовентрикулярный узел ускоряется и «узурпирует» ритм сердца.

В данном случае ЭКГ демонстрирует КОМБИНАЦИЮ как «ритма по отказу», так и «узурпации».

Уровень электролитов был в норме, тропонин не определялся.

Я был убежден, что это вазовагальный обморок, и отправил пациента в поликлинику.

Ниже приведен более подробный анализ Кена Грауэра с использованием этой наглядной графики и лестничной диаграммы:

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Приведенная выше лестничная диаграмма наводит меня на мысль о механизме ритма:

• В целом, частота синусовых зубцов P (частота = определяется по интервалу между 4 красными стрелками) не такая уж и низкая — она составляет примерно 70 в минуту.
• Для первых 2 красных стрелок наблюдается атриовентрикулярная диссоциация, но, предположительно, синусовая проводимость для 4-го и 5-го комплексов (поскольку интервал PR одинаков для этих 2 комплексов). В поддержку синусовой проводимости для 4-го и 5-го комплексов говорит тот факт, что 5-й комплекс возникает немного раньше, чем ожидалось, при этом сохраняется тот же интервал PR, что и перед 4-м комплексом (технически, для уверенности в синусовой проводимости мне потребуется провести дополнительные исследования с синусовой проводимостью, демонстрирующие тот же интервал PR).
• Предположительно, частота синусового ритма замедляется после 5-го комплекса — именно поэтому мы не видим зубца P перед 6-м комплексом.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Насколько замедляется частота синусового ритма после 5-го комплекса, точно неизвестно — поскольку 6-й комплекс представляет собой слегка ускоренное узловое сокращение (с предшествующим интервалом R-R чуть меньше 5 больших клеток ==> что соответствует слегка ускоренной частоте узлового выскальзывания ~65 в минуту).
• После узлового комплекса № 6 мы начинаем видеть ретроградные зубцы P после узловых комплексов № 7, 8, 9 и 10 (ЖЕЛТЫЕ стрелки — которые указывают на удивительно длинный, но постоянный интервал RP').
• ПРИМЕЧАНИЕ: Частота синусового ритма немного увеличивается до ~67 в минуту для комплексов с 7 по 11 — поэтому, предположительно, причина, по которой мы не видим больше синусовых зубцов P после комплекса № 5, заключается в том, что частота синусового узла снизилась ниже 67 в минуту (но не обязательно значительно ниже — поскольку ретроградные зубцы P могут препятствовать «пробуждению» синусового узла).

Итог: Я бы описал ритм на рисунке 1 как синусовую аритмию с интермиттирующей атриовентрикулярной диссоциацией, обусловленную сочетанием «отказа» (из-за прерывистого замедления синусового ритма) и «узурпации» (из-за слегка ускоренного узлового пейсмейкера).

• 12-канальная ЭКГ не показывает никаких острых изменений — поэтому ритм на рисунке 1 не обязательно является патологическим. Увеличение тонуса вагуса (по любой причине) может это объяснить. Хотя мы обычно не видим ретроградных зубцов P при синусовых комплексах, это не обязательно является патологическим.
• Возможно, причиной обморока (и ритма на рисунке 1) у этого в остальном здорового человека является просто временное повышение тонуса вагуса?
• В зависимости от особенностей анамнеза и физикального обследования, может потребоваться лишь рассмотрение обычных причин обморока (употребление рецептурных или запрещенных наркотиков, алкоголь, обезвоживание, ортостатическая гипотензия и т. д.) и ограниченное по времени кардиомониторирование, чтобы убедиться в отсутствии чрезмерного замедления общей частоты сердечных сокращений.

Одышка, обморок и элевация сегмента ST у молодой женщины

Автор: Магнус Носсен (Dyspnea, syncope and ST-elevation in a young female)

Женщина примерно тридцати лет вызвала скорую помощь из-за прогрессирующей одышки. Она сообщила о беременности и первоначально связывала свои симптомы с беременностью. Несколькими днями ранее она посетила своего лечащего врача, где ей была записана 12-канальная ЭКГ. Поскольку ее одышка быстро усиливалась в течение предыдущих нескольких дней, она решила обратиться за неотложной медицинской помощью.

Ниже приведена 12-канальная ЭКГ, записанная тремя днями ранее в кабинете ее лечащего врача. Эта ЭКГ была описана как нормальная. Что вы думаете?

ЭКГ №1

На этой ЭКГ виден синусовый ритм 80 в минуту. В отведениях V1 и III присутствуют инверсии зубца Т. В отведении V1 наблюдается R>S, что является отклонением от нормы. Ось QRS составляет 5 градусов, а ось зубца Т — 23 градуса. Это приводит к небольшому углу QRST, что означает, что инверсия зубца Т в отведении III может быть нормальным вариантом. (Для более подробного обсуждения инверсии зубца Т см. комментарий доктора Грауэра ниже для получения дополнительной информации о соотношении R/S в V1.)

По-видимому, врач поликлиники отправил пациента домой.

Смит: Хотя отклонения оси вправо нет, большой зубец R в V1 убедительно указывает на гипертрофию правого желудочка. Пациентке следует сделать эхокардиографию. В любом случае, пациента с одышкой никогда не следует отправлять домой, если нет определенного диагноза, и этот диагноз не является опасным.

==============================

Теперь вернемся к сегодняшнему дню, когда она вызвала скорую помощь: Когда прибыла скорая помощь, они обнаружили явно больную пациентку с тахипноэ и тахикардией, сатурацией кислорода в районе 90% и частотой сердечных сокращений около 125 в минуту. Пациентка выглядела встревоженной, жаловалась на одышку, но отрицала боль в груди. Ей дали кислород и доставили в ближайшее отделение неотложной помощи, расположенное всего в нескольких минутах езды.

По прибытии в отделение неотложной помощи у пациентки наблюдался кратковременный эпизод нарушения психического состояния, за которым последовал обморок. После этого обморока у нее сохранялась выраженная гипотензия и тяжелое состояние. Была немедленно записана ЭКГ, представленная ниже. На основании клинической картины и ЭКГ, представленных в данном случае, каков наиболее вероятный диагноз?

ЭКГ № 2

На этой ЭКГ видна синусовая тахикардия с частотой 156 ударов в минуту. По сравнению с предыдущей ЭКГ, записанной три дня назад, наблюдается новая блокада правой ножки пучка Гиса с конкордантным подъемом сегмента ST и инверсией зубца T в отведениях V1-V3, а также конкордантный подъем сегмента ST с конкордантным зубцом T в отведении V4.

Синусовая тахикардия редко встречается при ИМО, если только не возникает новый кардиогенный шок. Конечно, возможно, что изменения на ЭКГ могут быть обусловлены ИМО, а беременность увеличивает риск спонтанной диссекции коронарной артерии (СДКА). Однако клиническая картина в сегодняшнем случае не типична для ИМО — острота наслоилась на подострую одышку и отсутствие боли в груди.

Смит: ОКС или ИМО вызывают гипоксию только в том случае, если они приводят к отеку легких (небольшое исключение: при шоке плохая периферическая перфузия может давать артефактно низкие показания пульсоксиметра, но не фактическое низкое артериальное pO2). Это случай, когда диагноз является клиническим, а НЕ диагнозом по ЭКГ. ЭКГ соответствует диагнозу ТЭЛА.

Более правдоподобным объяснением является обструктивный шок, вызванный массивной легочной эмболией. Этот диагноз был немедленно поставлен на основании клинических данных, убедительно подтвержденных ультразвуковым исследованием, демонстрирующим сильно расширенный правый желудочек и недонаполненный левый желудочек (= данные, соответствующие острой перегрузке правого желудочка давлением). Были экстренно введены системные тромболитики, и пациентка была интубирована для защиты дыхательных путей и дыхательной недостаточности.

Смит: следует остерегаться интубации у пациентов с легочной эмболией в состоянии шока. Экстренная интубация у любого пациента с правожелудочковой недостаточностью (острой или хронической) может быть необходима, но сопряжена с очень высоким риском гемодинамического коллапса. Недавно было опубликовано исследование: Характеристики и краткосрочные результаты лечения пациентов с острой легочной эмболией, требующей интубации.  Characteristics and Short-Term Outcomes of Patients With Acute Pulmonary Embolism Requiring Intubation. Acad Emerg Med. 2026 May;33(5):e70317. doi: 10.1111/acem.70317. PMID: 42084455.

Продолжение случая: После тромболизиса ее гемодинамическое состояние быстро улучшилось, и после стабилизации — КТ-ангиография легких подтвердила диагноз острой легочной эмболии.

В контексте внезапной массивной легочной эмболии, вызывающей обструктивный шок, на ЭКГ может наблюдаться элевация сегмента ST в правых прекардиальных отведениях. Эти изменения можно объяснить трансмуральной ишемией правого желудочка вследствие значительно сниженной коронарной перфузии правого желудочка.

Смит: изменения на ЭКГ могут имитировать изменения при инфаркте правого желудочка, с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3.

В нормальном состоянии правый желудочек непрерывно перфузируется на протяжении всего сердечного цикла, поскольку его систолическое давление остается ниже системного диастолического давления. Это обеспечивает непрерывный кровоток в правой коронарной артерии. В случае массивной легочной эмболии легочное сосудистое сопротивление может резко возрасти. Это резко увеличивает систолическое давление в правом желудочке. В то же время ударный объем левого желудочка и сердечный выброс снижаются из-за обструктивного шока, что снижает давление коронарной перфузии. Вышеуказанное сочетание событий может критически снизить кровоток в правой коронарной артерии и привести к трансмуральной ишемии правого желудочка. Конечным результатом этих гемодинамических изменений может стать обморок, шок и/или остановка сердца.

Учитывая, что ИИ «Королева сердец» обучен распознавать паттерны, соответствующие окклюзионному инфаркту миокарда, неудивительно, что модель ИИ интерпретировала ЭКГ № 2 как эквивалент ИМпST (хотя и с низкой степенью достоверности).

==============================

Вернемся к случаю:

Как отмечалось, гемодинамика пациентки быстро улучшилась после тромболизиса. ЭКГ была записана через 10 часов, к тому времени частота сердечных сокращений упала ниже 100 в минуту.

ЭКГ № 3

Элевация сегмента ST исчезла, и частота сердечных сокращений значительно снизилась. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) по-прежнему сохраняется. Инверсия зубца Т распространяется через отведения V1-V4. Также присутствует зубец Q и инверсия зубца Т в отведении III (Q3T3).

Обсуждение:

На исходной ЭКГ в этом случае наблюдается инверсия зубца Т в отведениях III и V1. Угол QRST был низким, что может быть обнадеживающим, однако морфология и глубина инверсии зубца Т в отведении V1 (как видно на ЭКГ № 1) вызывают беспокойство. Инверсия зубца Т в отведении III встречается примерно у 2–10% бессимптомных взрослых и может быть нормальным вариантом. Однако, если у пациента внезапно появляется одышка, а на ЭКГ в отведении III наблюдается инверсия зубца Т, следует рассмотреть возможность острого тромбоэмболического события, даже если угол QRST нормальный. У этой пациентки клиническая картина не соответствовала ишемии.

Kosuge и его коллеги продемонстрировали, что одновременная инверсия зубца Т в отведениях V1 и III (симптом Косуге) помогает дифференцировать острый коронарный синдром от легочной эмболии: этот паттерн присутствовал у 88% пациентов с легочной эмболией, но только у 1% пациентов с острым коронарным синдромом.

У нашей пациентки, вероятно, произошло несколько легочных эмболий, что привело к прогрессирующему нарастанию одышки и, в конечном итоге, к гемодинамическому коллапсу. Легочная эмболия обычно классифицируется как массивная, субмассивная или низкого риска (простая, легкая), а их соответствующие характеристики и показатели смертности суммированы в таблице 1 ниже.

==============================

Хотите лучше распознавать острую легочную эмболию?

Ознакомьтесь с приведенными случаями, чтобы увидеть больше примеров легочной эмболии и связанных с ней изменений на ЭКГ: случаи ТЭЛА из этого блога.

==============================

Уроки:

• Инверсия зубца Т в отведении III может быть нормой, но при острой одышке следует рассматривать ТЭЛА как возможное объяснение. Это особенно актуально в контексте других подозрительных признаков, таких как тахикардия, гипоксия или факторы риска тромбоэмболии.
• При массивной ТЭЛА с гемодинамическими нарушениями тромболитическая терапия часто спасает жизнь.
• Правый желудочек обычно получает кровоснабжение на протяжении всего сердечного цикла. Острая ТЭЛА может нарушить коронарную перфузию правого желудочка, что приводит к трансмуральной ишемии правого желудочка.
• Правый желудочек податлив и имеет тенденцию к расширению в ответ на острое увеличение постнагрузки. Это может ухудшить наполнение левого желудочка и сердечный выброс, что еще больше ухудшает гемодинамику.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В то время как некоторая одышка чаще всего является распространенным физиологическим сопутствующим явлением нормальной беременности, прогрессирующая одышка, достаточно сильная, чтобы побудить пациентку обратиться к врачу (как это произошло в сегодняшнем случае), является поводом для беспокойства о возможной серьезной проблеме. Среди уроков, извлеченных из сегодняшнего случая, можно выделить следующие:

i) Будьте внимательны к едва заметным признакам отклонений на ЭКГ; — и —

ii) Имейте низкий порог для проведения эхокардиографии у беременных пациенток с прогрессирующей одышкой (эхокардиография является отличным неинвазивным методом для выявления перинатальной кардиомиопатии и легочной эмболии — двух основных потенциально опасных для жизни причин прогрессирующей одышки во время беременности, которые на первый взгляд могут быть обманчиво незаметными).

==============================

ЭКГ №1: Записана 3 дня назад в кабинете терапевта…

Для ясности и удобства сравнения на Рисунке 1 я сопоставил первую ЭКГ, записанную в сегодняшнем случае (записанную лечащим врачом пациентки), с первоначальной ЭКГ, записанной 3 дня спустя по прибытии в отделение неотложной помощи. До прочтения описания произошедшего в этом случае я интерпретировал эту первую ЭКГ (записанную за 3 дня до первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи) как недиагностическую, но аномальную и явно указывающую на проблему с правыми камерами сердца.

• Хотя зубец R, превышающий зубец S в отведении V1, часто встречается в детском возрасте (являясь скорее правилом, чем исключением до 5 лет), высокий зубец R в отведении V1 (т.е. R > S в V1) обычно не является у взрослых нормой. У беременной женщины с одышкой это должно побудить к рассмотрению гипертрофии правого желудочка.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Физиологические адаптации при нормальной беременности связаны с изменениями на ЭКГ, включая небольшое смещение оси во фронтальной плоскости влево (что объясняется подъемом диафрагмы по мере развития беременности) — и иногда инверсию зубца Т в отведениях III и/или V1, V2, V3 (Ananthakrishnan et al — J Mar Med Soc 22:187-192, 2020). Тем не менее, эти изменения не должны влиять на нормальное преобладающее соотношение зубцов S>R в отведении V1.
• В подтверждение моего предположения о том, что соотношение R>S в V1 действительно может быть аномальным, были следующие факты: i) я интерпретировал удивительно глубокий, симметричный зубец Т в отведении V1 как непропорционально большой, учитывая умеренную общую амплитуду комплекса QRS в этом отведении; — ii) ST-T в отведении V2 плоским и кажется с небольшой депрессией, тогда как ST-T в отведениях V2, V3 обычно имеют плавный восходящий наклон и небольшую элевацию сегмента ST; — iii) Хотя сегмент ST в отведении V3 имеет восходящий наклон, элевации точки J нет (ЖЕЛТАЯ стрелка в этом отведении), и iv) в отведении III наблюдается четкая инверсия зубца T (и, учитывая крошечный зубец S в отведении I, предполагается паттерн S1Q3T3).
• Мой вывод: Хотя возможно, что описанные выше изменения ST-T в отведениях III, V1, V2, V3 являются частью физиологической адаптации к беременности (согласно вышеупомянутой статье Анантакришнана), в сочетании с аномальным соотношением R>S в отведении V1 эти данные могут представлять собой тонкий развивающийся паттерн «перегрузки» правого желудочка.
• Поэтому у беременной пациентки с прогрессирующей одышкой и ЭКГ с тонкими признаками, потенциально связанными с «перегрузкой» правого желудочка, эхокардиография может служить быстрым неинвазивным тестом для подтверждения или уточнения аномалий правого желудочка, требующих немедленной оценки.

==============================

Рисунок 1: Сравнение первой ЭКГ (записанной за 3 дня до этого в кабинете лечащего врача пациента) со второй ЭКГ, сделанной по прибытии в отделение неотложной помощи.

==============================

ЭКГ № 2: Первоначальная ЭКГ, записанная по прибытии в отделение неотложной помощи…

К моменту записи второй ЭКГ состояние пациентки резко ухудшилось. По словам доктора Носсена, эта первоначальная запись, сделанная в отделении неотложной помощи, показала тревожные изменения:

• Выраженная синусовая тахикардия (более 150 в минуту).
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• Подъем сегмента ST в отведениях V1-V4. Мне показалось интересным, что в отведениях V2 и V3 (и в меньшей степени в отведении V4) — несмотря на выраженный подъем сегмента ST, — наблюдалась удивительно глубокая инверсия конечного зубца Т в этих отведениях (красные стрелки в отведениях V2, V3, V4).
• Подъем сегмента ST фактически начинается в отведении V1 — поскольку в норме при блокаде правой ножки пучка Гиса в отведении V1 должна наблюдаться депрессия сегмента ST, тогда как точка J в этом отведении изоэлектрична.
• ПРИМЕЧАНИЕ: В некоторых случаях подъем сегмента ST в передних отведениях (вместо инверсии зубца Т) может наблюдаться как признак острой легочной эмболии (Zhan et al — Ann Noninvasive Electrocardiol 19(6):543-551, 2014 – and – Omar HR — Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care 5(8):579-586, 2016). Поэтому я интерпретировал тот факт, что, несмотря на выраженный подъем сегмента ST, который мы видим в отведениях V1-V4, — глубокая инверсия зубца Т в передних отведениях все еще является признаком выраженной «перегрузки» правого желудочка на ЭКГ №2.

Дваумя дополнительными интересными признаками, соответствующих тяжести массивной острой легочной эмболии у этого пациентки, были:

i) Аномалия правого предсердия (или гипертрофия правого предсердия) — о чем свидетельствуют высокие, заостренные треугольные зубцы P ≥2,5 мм в одном или нескольких нижних отведениях. (ПРИМЕЧАНИЕ: ГПП отсутствовала на ЭКГ № 1!).

ii) Вместо типичного паттерна rSR' при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) в отведении V1 наблюдается паттерн QR. При БПНПГ потеря первоначального положительного отклонения зубца r с образованием паттерна qR в отведении V1 указывает на легочную гипертензию! (См. мой рисунок 2 в комментариях внизу страницы в публикации Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа? для наглядного объяснения причин этого).

==============================

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ № 2 с повторной ЭКГ, выполненной через 10 часов после клинического улучшения.

==============================

ЭКГ №3: Повторная ЭКГ, выполненная через 10 часов после ЭКГ №2…

Я счел интересным сравнение ЭКГ №2 и ЭКГ №3 (как показано выше на Рисунке 2) — и увидеть значительное улучшение ЭКГ-признаков острой «перегрузки» правого желудочка, соответствующее заметному клиническому улучшению состояния этой пациентки после 10 часов лечения.

• Как сказал доктор Носсен, частота сердечных сокращений пациентки на ЭКГ №3 вернулась в нормальный диапазон.
• Комплекс QRS сузился с ≥0,12 с, когда блокада правой ветви пучка Гиса была «полной», как это было на ЭКГ №2, до ~0,10-0,11 секунды на ЭКГ №3 (со значительным сужением конечного зубца S в левом отведении V6) — теперь это больше соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса.
• Зубец Q в отведении V1, который был виден на ЭКГ №2, больше не присутствует на ЭКГ №3 (что, скорее всего, указывает на улучшение эхокардиографических данных о выраженном расширении правого желудочка с соответствующим снижением легочного давления).
• На ЭКГ №3 больше не присутствуют ЭКГ-критерии острого расширения правого предсердия.
• Наконец, элевация сегмента ST в передних отведениях, которая была так заметна на ЭКГ №2, практически исчезла (что, вероятно, объясняет, почему инверсия зубца T в передних отведениях на ЭКГ №3 теперь кажется гораздо более очевидной, несмотря на все клинические показатели, указывающие на снижение «нагрузки» правого желудочка).

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что своевременное распознавание в отделении неотложной помощи молниеносного обструктивного шока вследствие массивной острой легочной эмболии привело к немедленному началу жизнеспасающей тромболитической терапии.

==============================

Изменения ЭКГ, которые должен знать каждый врач, встречается чаще, чем вы думаете!

Сообщение доктора Марка Хеллермана (An ECG Finding Every Doctor Should Recognize — It’s More Common than You Think!).

Два пациента старше 80 лет с известной распространенной ИБС обратились в наше отделение неотложной помощи в один и тот же день с дискомфортом в груди. В обоих случаях сработала «кардиотревога» — это побудило к экстренной кардиологической оценке для рассмотрения вопроса об активации рентгеноперационной — на основании следующих находок на ЭКГ:

Пациент А:

Пациент B:

Вы бы активировали экстренную катетеризацию для обоих пациентов, ни для одного из них или только для одного?

==============================

Рассмотрев каждый случай более подробно, мы обнаруживаем, что:

Пациент А — женщина старше 80 лет с распространенной ИБС, у которой во время кардиореабилитации развилась боль в груди 6/10.

На первый взгляд, выраженные зубцы Т могут сразу же вызвать опасения по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) — даже напоминая симптом «плавника акулы» (паттерн ЭКГ, при котором комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т сливаются в гигантскую треугольную волну, связанную с тяжелой трансмуральной ишемией и высоким риском окклюзии коронарной артерии).

Однако опытные читатели этого блога быстро поймут, что следующим лучшим шагом в лечении является не гепарин или активация катетеризации, а перестановка электродов отведений от конечностей!

Я отправил ЭКГ группе энтузиастов ЭКГ — включая Стива Смита и Пенделла Майерса — которые сразу же распознали в этом паттерне АПВ (артефакт пульсовой волны).

К счастью, ответивший мне участник был читателем блога. После запроса на изменение положения электродов предполагаемый диагноз — артефакт пульсовой волны — был подтвержден:

Характерным признаком было наличие странного, нефизиологического искажения ST-T, которое не соответствовало коронарному распределению и не затрагивало только одно отведение - т.е. виновен только ОДИН электрод из отведений I, II и III. После простого перемещения проблемного электрода подальше от пульсирующего сосуда артефакт исчез.

Уровень высокочувствительного тропонина I оставался практически неизменным: 24 –> 30 –> 28 (на фоне хронической болезни почек с уровнем креатинина при поступлении 220). Трансторакальная эхокардиография также не показала значительных изменений по сравнению с предыдущим исследованием, с низкой нормальной систолической функцией левого желудочка (ФВ 52%) и хроническими региональными нарушениями движения стенок, включая выраженную базальную нижнюю и умеренную септальную апикальную гипокинезию.

Шесть часов спустя, во время той же смены, ординатора-кардиолога снова вызвали для экстренного обследования с целью рассмотрения вопроса об экстренной катетеризации сердца — на этот раз для пациента В, восьмидесятилетнего пациента с распространенной ИБС после АКШ, у которого наблюдалась одышка, сопровождающаяся дискомфортом в груди.

На первый взгляд, эта ЭКГ демонстрирует острейшие зубцы Т в нижних отведениях с реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL — что вызывает опасения по поводу острого нижнего инфаркта миокарда.

Этот случай сложен как минимум по двум причинам:

1) Эти зубцы Т действительно выглядят острейшими в нижних отведениях — настолько, что даже Королева Червей поддержала опасения по поводу острого инфаркта миокарда.

2) Когнитивные искажения могут привести к тому, что у второго пациента, появившегося всего через несколько часов, отбросят возможность артефакта пульсовой волны — рассуждая, что такой «редкий» диагноз не может правдоподобно возникнуть дважды за одну смену. В действительности, этот артефакт ЭКГ, скорее всего, остается незамеченным, а не является действительно редким явлением — и как только вы научитесь его распознавать, вы начнете видеть его гораздо чаще в повседневной практике.

Смит: у меня тоже такой опыт: АПВ ОЧЕНЬ распространен, но иногда он настолько незаметен, что врачи не ищут объяснения изменениям ЭКГ.

==============================

И снова я отправил эту ЭКГ той же группе энтузиастов ЭКГ. Пенделл, заметив необычно сохранное отведение от конечности (= отведение II), немедленно ответил: «Попробуйте пореставить электроды, на всякий случай».

И действительно, после перестановки электродов очевидные острейшие отклонения зубца Т полностью исчезли:

Смит: ЭКГ, тем не менее, диагностирует гипертрофию правого желудочка (ГПЖ). Наблюдается отклонение оси вправо и очень большой зубец R в отведении V1, при этом соотношение R/S в отведении V2 почти равно 1. В отведении V2 присутствуют типичные для ГПЖ нарушения реполяризации. Депрессия сегмента ST и зубец T в отведении V2 могут навести на мысль о заднем ИМО, но данные, соответствующие ГПЖ не позволят поставить такой диагноз, поскольку это типичные для ГПЖ изменения ST-T!

В конечном итоге, одышка/дискомфорт в груди у пациента были связаны с острой гипоксической дыхательной недостаточностью на фоне хронической РСВ-инфекции с выраженным обострением ХОБЛ. Уровень высокочувствительного тропонина I оставался практически неизменным (39 –> 41), а повторная трансторакальная эхокардиография показала улучшение систолической функции левого желудочка по сравнению с предыдущим исследованием (с 30% до 50%), а также хронические региональные нарушения подвижности стенок.

==============================

Обсуждение: Артефакт пульсовой волны

Итак, что же такое артефакт артериальной пульсовой волны и как его распознать на ЭКГ?

Лучший способ объяснить ответ — на примере третьего случая, с которым я столкнулся всего несколько недель назад.

• Этот третий случай был недавно опубликован (Nerkar M, Rainer K, Frye J, Zhang DT, and Hellerman MB — JACC Case Rep: 31(20): May, 2026).
• Приведенная ниже ЭКГ — это исходная ЭКГ из этой статьи в JACC Case Reports. Двухминутное видео с объяснением этого случая (также из этой рукописи JACC) затем рассматривает физиологические методы, используемые для распознавания «виновной» конечности за считанные секунды!

Видео на английском с объяснением. Для тех, кто не хочет "шаманить" с ютубом - ссылка на оригинальное видео у Смита.

==============================

Уроки

• Подозрение на артефакт пульсовой волны возникает, когда необычные изменения ST-T не затрагивают одно из 3 стандартных отведений от конечностей.
• Единичное отведение I, II и III, не имеющее аномалий, указывает на 2 электрода, которые не затронуты.
• Усиленное отведение (aVR/aVL/aVF) с максимальным артефактом указывает на «виновный» электрод.
• Подтверждение наличия артефакта пульсовой волны просто: переместите электрод и повторите ЭКГ перед началом катетеризации.
• АПВ встречается чаще, чем думает большинство врачей! Как показывают приведенные выше случаи, вы можете столкнуться с множеством подобных ситуаций за одну смену. Своевременное распознавание может предотвратить ненужную активацию катетеризации!

Запомните:

Идентификация «виновного» электрода проста — как это элегантно неоднократно описывалось в блоге доктора Смита об ЭКГ докторами Смитом, Майерсом, Грауэром и Фриком [Острая боль в груди и странная ЭКГ, Мне показали эту ЭКГ без какой-либо информации. Что вы думаете?, Это острейшие зубцы T?, 60-летний мужчина с болью в груди, Женщина 50 лет с болью в груди и одышкой, Острая одышка у пожилой женщины – это ИМО?] ==> усиленное отведение (aVR/aVL/aVF) с максимальным артефактом идентифицирует виновный электрод:

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Всего несколько лет назад я никогда не слышал о АПВ (артефакте пульсовой волны, также называемом AАП= артефакте артериальной пульсации). К настоящему времени я приобрел «опыт» в распознавании этой удивительно распространенной сущности, которой вы, несомненно, произведете впечатление на своих коллег, предоставив мгновенную уверенность в том, что рентгеноперационную не нужно активировать для таких случаев, как пациенты А и В (из блестящего обсуждения доктором Хеллерманом выше «Как и почему» для распознавания АПВ). Затем вы подтвердите своим коллегам, что простое изменение положения электродов приводит к волшебному исчезновению тревожных отклонений.

• Прелесть этого явления АПВ заключается в том, что вы также сможете мгновенно сказать своему коллеге, какой электрод на конечности является «виновником», вызывающим АПВ.
• И волшебным образом ваш коллега в течение удивительно короткого периода времени свяжется с вами и расскажет вам о нескольких дополнительных случаях АПВ, которые они только что обнаружили, теперь, когда они знают, что искать!
• И в конечном итоге (надеюсь!) новость распространится среди достаточного количества специалистов, так что АПВ будет легко распознаваться не только службами экстренной помощи, но также техническими специалистами и другими лицами, которые записывают ЭКГ, так что они мгновенно распознают и исправят неправильное расположение электродов на пульсирующей артерии без необходимости возвращаться к пациенту для записи второй ЭКГ.
• Я призываю всех читателей блога доктора Смита по ЭКГ посмотреть поучительное двухминутное видеообъяснение в приведенном выше обсуждении доктора Хеллермана (это видео взято из недавней публикации доктора Неркара, Хеллермана и др. в журнале JACC Case Rep: 31(20): May, 2026: за май 2026 г.).
• Моя «рекомендуемая» картинка независимо от того, сколько раз я обнаруживаю «злоключения» с АПВ — я возвращаюсь к Треугольнику Эйнтховена в качестве наглядного пособия, помогающего мне определить, какие отведения регистрируют электрическкю активность, исходящую от какого из электродов на конечностях (рис. 1).

==============================

Рисунок 1: Треугольник Эйнтховена — впервые предложенный Виллемом Эйнховеном в 1912 году, остается моей основной фигурой для визуализации взаимосвязей между отведениями ЭКГ и записывающими электродами отведений от конечностей.

==============================

Еще один взгляд на ЭКГ пациентов А и Б…

Доктор Хеллерман искусно проанализировал «Как и почему» для распознавания следов АПВ. Но уловили ли вы другие важные изменения ЭКГ в представленных им случаях?

• Взгляните еще раз на записи пациентов А и В (которые я воспроизвел на рисунке 2)…

==============================

Рисунок 2: Я воспроизвел первоначальные ЭКГ пациентов А и В, а также повторную ЭКГ пациента В. Какие дополнительные изменения вы видите?

==============================

Ответы:

• Пациент-А: На ЭКГ пациента-А присутствует как предсердная, так и желудочковая электрическая стимуляция. Оценка острых изменений ST-T часто бывает более сложной, хотя определенно возможна в большом количестве случаев ЭКС. Этот случай представляет собой хороший пример того, как одни и те же принципы используются для обнаружения АПВ и «виновной» конечности как при кардиостимуляции, так и при отсутствии кардиостимуляции.
• Пациент В: После изменения положения записывающего электрода ЛР и повторения ЭКГ у пациента Б следует отметить 2 важных вывода: i) Ритм не синусовый. Вместо этого — интервал R-R слегка нерегулярный, без зубцов P = фибрилляция предсердий, здесь с контролируемой частотой желудочков; - и, ii) имеется выраженная ГПЖ - о чем свидетельствует преобладающий зубец R в отведениях V1 + обнаружение «перегрузки» ПЖ (инверсия зубца Т в отведениях V1, V2). Кроме того, некоторые комплексы в отведении V1, по-видимому, проявляют паттерн qR, который обычно связан со значительной легочной гипертензией. Другие находки ЭКГ, связанные с длительным и тяжелым заболеванием легких, включают низкий вольтаж в ряде отведений (особенно в левых грудных отведениях V5, V6) и зубцы S не менее чем в 10/12 отведениях! Понимание того, насколько тяжёлой является длительная ХОБЛ у этого пациента, является важным фактором для принятия решения об оптимальном лечении — и это можно легко определить, бегло просмотрев эту запись!

==============================

Правильное решение по неправильной причине?

Оригинал = The Right Decision for the Wrong Reason?

85-летний мужчина с анамнезом инфаркта миокарда с установкой стентов проснулся, почувствовав себя плохо. Он сообщил, что первоначальное ощущение было трудно описать, но впоследствии у него появилась боль в груди. Он вызвал скорую медицинскую помощь, которая в экстренном порядке организовала транспортировку вертолетом экстренной медицинской помощи в центр ЧКВ. Это была первая ЭКГ, записанная бригадой в вертолете (ЭКГ 1, время неизвестно):

Наблюдается синусовый ритм с блокадой правой ножки пучка Гиса. В нижних отведениях присутствуют зубцы Q, указывающие на инфаркт миокарда и соответствующие анамнезу пациента, но отсутствовала исходная запись, подтверждающая, что эти зубцы Q старые. Наблюдается депрессия сегмента ST в передних отведениях, максимальная в V3-V4, которая может наблюдаться при блокаде правой ножки пучка Гиса, но только если она дискордантна терминальной части комплекса QRS. Таким образом, это особенно тревожно в данном случае, поскольку в V3-V4 отсутствует зубец R', а в этих отведениях наблюдается положительная терминальная часть зубца T (подробнее см. в этом сообщении - Доктор Смит спрашивает: блокада правой ножки и депрессия ST в V1-V3. Это норма? И осложнение.). Сама по себе эта ЭКГ вызывает подозрение на острый инфаркт миокарда и требует крайней осторожности при повторном мониторинге ЭКГ, если не при немедленной активации экстренной катетеризации.

Королева Червей не видит здесь инфаркта миокарда. Это может быть связано с сочетанием блокады правой ножки пучка Гиса и зубцов Q, которые являются причинами отклонения сегмента ST у пациента без инфаркта миокарда:

Внимательные фельдшеры санавиации записали ЭКГ 2 через неизвестное время после первой:

По сравнению с ЭКГ 1 наблюдаются значительные изменения. Отмечается усиление депрессии сегмента ST в передних отведениях, что является диагностическим признаком заднего инфаркта миокарда. Также наблюдается странная область нового подъема сегмента ST одновременно в верхних боковых отведениях I и aVL и в нижних отведениях II и aVF, а также смещение оси вправо. Как это могло произойти?

Перестановка электродов ЛР и ПР: Если перепутать наклейки на электродах или кабели между правой и левой руками, это повлияет на центральный терминал Вильсона, в результате чего запись ЭКГ в отведении I окажется перевернутой, а отведения II и III, а также aVR и aVL поменяются местами. Отведение aVF останется неизменным. Таким образом, то, что выглядит как новый подъем сегмента ST в отведении I, на самом деле является новой депрессией сегмента ST. Фактически, всю ЭКГ можно скорректировать, внеся соответствующие правки (спасибо доктору Марку Хеллеману за редактирование ЭКГ в этом случае):

Коррекция перестановки отведений позволяет выявить развивающийся нижний + задний ИМО.

Королева не видит ИМО на ЭКГ 2 без коррекции перестановки электродов:

Однако, когда отведения скорректированы на ЭКГ 2, Королева видит ИМО:

Продолжение случая: Медики санитарной авиации активировали катетеризацию, увидев на ЭКГ 2 «динамические изменения ЭКГ». Неясно, оценили ли они перестановку электродов, но не упомянули об этом принимающей больнице.

Врач скорой помощи, принявший сообщение о поступлении пациента в рентгеноперационную, написал: «Учитывая анамнез и клиническую картину пациента, предварительный диагноз при первичном осмотре — нестабильная стенокардия, изменения на ЭКГ, записанными бригадой скорой помощи, динамические. Будет записана (еще одна ЭКГ) после прибытия, обсудили возможность экстренной катетеризации с кардиологом».

По прибытии в больницу была записана ЭКГ № 3 (состояние боли у пациента на тот момент неизвестно):

На этот раз электроды установлены правильно. Депрессии и элевации сегмента ST в значительной степени исчезли, что свидетельствует о реперфузии.

Сравнив эту ЭКГ со второй ЭКГ, дежурный врач отделения неотложной помощи и кардиолог, прибывшие для осмотра пациента, написали: «Элевация сегмента I, aVL на ЭКГ в отделении неотложной помощи разрешилась». Пациенту незамедлительно была назначена внутривенная инфузия гепарина, и его направили в рентгеноперационную из-за «динамических изменений ЭКГ», где были обнаружены следующие поражения:

• Левая главная: 30%
• Проксимальная ЛПНА: 50%
• Средняя ЛПНА: 80%
• Проксимальная ОА: 90%
• 1-я диагональная: 90%
• Средняя ПКА: 100%

Невозможно сказать, получил бы этот пациент необходимую экстренную катетеризацию, если бы не были перепутаны электроды. Возможно, особенно учитывая, что перестановка, по-видимому, не была выявлена в данном случае, что пациенту очень повезло, что его ЭКГ была записана неправильно!

Уроки:

• Умение распознавать адекватную и неадекватную депрессию сегмента ST в передних отведениях ЭКГ у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса является важным навыком в диагностике ИМО.
• Распознавание как наличия, так и последствий транспозиции электродов может объяснить иначе странные изменения ЭКГ. После определения типа транспозиции врач может не обращать внимания на ошибку, а рассматривать истинную ЭКГ.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Мы уже много раз сталкивались с «темой» сегодняшнего случая в блоге доктора Смита об ЭКГ — а именно, с выявлением тонкостей того, что является «новым», «старым» и «новым, наслоившимся на старое» — при этом выявление этих тонкостей в сегодняшнем случае затруднено наличием блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и отсутствием предыдущей записи для сравнения (см. мой комментарий в публикации Пожилая женщина с анамнезом инфаркта миокарда жалуется на тошноту и головокружение, при этом наблюдается БПНПГ. Каковы данные о тромболитической терапии у пациентов без подъема сегмента ST? для еще одного примера БПНПГ с тонкими изменениями и без предыдущей записи).

• В своем комментарии ниже я сосредоточусь на нескольких дополнительных тонкостях, помимо тех, которые были рассмотрены в превосходной презентации Ханса Хельсета.
• Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил первые две ЭКГ, показанные в сегодняшнем случае.

===================================

Первоначальная ЭКГ:

Учитывая, что сегодняшний пациент — 85-летний мужчина с известной ишемической болезнью сердца, история болезни которого началась с «трудноописываемого» симптома (который лишь позже перерос в боль в груди), и отсутствие доступной предыдущей ЭКГ для сравнения, мне было сложно определить, указывает ли первоначальная ЭКГ на Рисунке 1 на острое развивающееся событие.

• Даже определить ритм на этой записи сложно — зубцы P плохо видны в отведениях от конечностей, а интервал R-R демонстрирует небольшие колебания. К счастью, в отведениях V1, V2 видны регулярные зубцы P с постоянным интервалом PR ==> это синусовый ритм, а не предсердный.
• Как отметил Ханс Хельсет, большие нижние зубцы Q явно являются маркером перенесенного ранее инфаркта миокарда нижней стенки. Обратите особое внимание на выраженную фрагментацию в отведениях III и aVF (которая приводит к зубцу Q, за которым следует «псевдо-зубец R» в этих отведениях — что указывает на «рубцевание» после перенесенного ранее инфаркта у этого пациента).
• Зубцы Q, характерные для инфаркта, фактически присутствуют как минимум в 7 (если не в 8) из 12 отведений (ЖЕЛТЫЕ стрелки в отведениях II, III, aVF; V3, 4, 5, 6 — и меньший, узкий зубец q в отведении I).
• Общая амплитуда комплекса QRS снижена (ни в одном из 12 отведений она не превышает 10 мм — и амплитуда комплекса QRS в большинстве отведений значительно меньше этого значения, что, возможно, является результатом снижения функции левого желудочка вследствие перенесенных ранее инфарктов).
• Кроме того, имеется упомянутая выше блокада правой ножки пучка Гиса (диагностированная по rSR’ в правом отведении V1 — и широким, терминальным зубцам S в боковых отведениях I и aVL — с меньшим, узким зубцом S в отведении V6).

С учетом вышеперечисленных «статических» изменений (и без предварительной записи для сравнения) очевидно, что у этого 85-летнего пациента, по меньшей мере, имеется обширное основное коронарное заболевание.

• Без предварительной записи для сравнения — и без гораздо лучшего понимания симптомов этого пациента и корреляции между наличием и тяжестью боли в груди на момент записи этой первоначальной ЭКГ — мне было трудно различить «новое», «старое» и «новое, наслоившееся на старое».

===================================

Подсказки к остроте состояния…

Как было сказано ранее — я согласен с подозрением Ханса Хельсета на острое развивающееся событие, хотя я бы не стал проводить катетеризацию только на основании ЭКГ № 1 без: i) дополнительной клинической информации; — ii) в идеале, обнаружения предыдущей записи этого пациента (очевидно, это невозможно во время транспортировки пациента вертолетом в больницу); — и, iii) повторной регистрации ЭКГ (в идеале в течение 10-20 минут после записи этой первоначальной ЭКГ). Тем не менее, в этой записи есть подсказки к потенциальной остроте состояния.

• Обычно при неосложненной блокаде правой ножки пучка Гиса в отведении V1 наблюдается как минимум небольшая депрессия сегмента ST. Вместо этого в отведении V1 наблюдается выпуклость сегмента ST с изоэлектрическим (если не слегка приподнятым) сегментом ST.
• Соседние отведения V2, V3 демонстрируют выпрямление сегмента ST с небольшой его депрессией.
• Выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией ST продолжается в отведениях V4, V5, V6.
• В отведениях от конечностей наблюдается довольно глубокая инверсия зубца Т в отведениях III и aVF — с положительной конечной частью зубца Т в отведении aVF (т.е. потенциальное указание на реперфузионные зубцы Т — как и следовало ожидать при недавнем инфаркте миокарда). Выпрямление сегмента ST с депрессией наблюдается в отведении II — с небольшим восходящим снижением сегмента ST в высоких боковых отведениях I и aVL.
• Наконец, в отведении aVR наблюдается элевация сегмента ST, которая в сочетании со снижением сегмента ST в нескольких отведениях предполагает диффузную субэндокардиальную ишемию (ДСИ), предположительно, вследствие многососудистого поражения.

===================================

Рисунок 1: Я разметил первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

===================================

Повторная ЭКГ…

Как указал Ханс Хельсет, повторная ЭКГ показывает: i) перестановку электродов ЛР-ПР (см. Приложение ниже); — и, ii) по сравнению с ЭКГ № 1 — на ЭКГ № 2 теперь четко видны «динамические» изменения ST-T, подтверждающие острый инфаркт миокарда и необходимость немедленной катетеризации.

• Рисунок 1 подчеркивает, насколько проще сравнивать серийные ЭКГ, если расположить обе записи рядом. При этом не остается сомнений в наличии очень глубокого отрицательного компонента (глубокий зубец S, следующий за крошечным начальным зубцом r) в отведении I ЭКГ № 2 (внутри пунктирного КРАСНОГО прямоугольника), который связан с глубоким отрицательным зубцом T в этом отведении. Эти изменения отсутствовали в отведении I ЭКГ № 1.
• Жемчужина № 1: Обычно вы почти никогда не увидите такого выраженного отрицательного отклонения перед положительным зубцом R в левом отведении I (особенно если зубцы P и T в этом отведении также отрицательные — как на ЭКГ № 2). Поэтому, когда вы видите «картину» в отведении I, которую мы видим внутри пунктирного КРАСНОГО прямоугольника — подумайте об перепутанных электродах на руках.

ПРИМЕЧАНИЕ: Ханс Хельсет в своем обсуждении выше показал, что коррекция изменения положения электродов на руках на ЭКГ № 2 подтвердила наличие «динамических» изменений ST-Т, соответствующих острому нижне-заднему инфаркту миокарда.

• Жемчужина № 2: ST-T при желудочковой экстрасистолии иногда может указывать на острый инфаркт миокарда — если эта желудочковая экстрасистолия демонстрирует изменения ST-T, «которых явно быть не должно». Мы наблюдаем это явление у желудочковой экстрасистолы на ЭКГ № 2 (второй комплекс в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3) — на которой КРАСНАЯ стрелка указывает на непропорционально выраженную депрессию сегмента ST.

===================================

Дополнение:

Перестановка электродов удивительно распространена — и все же она слишком часто остается незамеченной.

• Мой любимый онлайн-справочник по наиболее распространенным типам перестановки отведений — это LITFL ( = Life-In-The-Fast-Lane). Я годами использую превосходную веб-страницу, которую они размещают на своем сайте по этой теме. Ее ЛЕГКО найти — просто введите «LITFL Lead Reversal» в строку поиска — и ссылка появится мгновенно.
• На этой странице LITFL описаны 7 наиболее распространенных типов перестановки отведений. Существуют и другие возможности (например, неправильное расположение нескольких отведений), но они встречаются реже и их сложнее предсказать.
• Наиболее распространенным вариаетом перепцтывания электродов является путаница электродов на руках (ЛР и ПР). Именно такая «» представлена на ЭКГ №2 на моем рисунке 1.
• Для большей ясности на рисунке 2 я воспроизвел иллюстрацию из LITFL о перепутанных электродах ЛР/ПР, а ниже приведена вторая запись сегодняшнего случая. Это должно помочь распознать, что на ЭКГ №2 действительно произошла перестановка электродов на руках.

===================================

Рисунок 2. Влияние перестановки отведений ЛР-ПР на ЭКГ (адаптировано из LITFL) — ниже приведена вторая запись сегодняшнего случая.

===================================