Клинический разбор: Какой комплекс является ключевым?

Отличный разбор и наглядное представление своих размышлений при анализе сложного ритма от Кена Грауера: ECG Blog #546 — Which Beat is Key?

Кену прислали эту запись...

Пациент, чья ЭКГ представлена на Рисунке 1, — мужчина за 60 лет с ХБП (хронической болезнью почек), обратившийся с жалобами на головокружение.

ВОПРОСЫ:

Сразу понятно, почему у пациента может быть головокружение: сердечный ритм явно нарушен.

• С чего начать анализ этого ритма?
• ПОДСКАЗКА: Какой именно комплекс является КЛЮЧЕВЫМ для понимания этиологии этого ритма?
• И — что может быть причиной такого ритма?

Рисунок 1: Мне прислали эту запись, сообщив лишь, что она принадлежит мужчине за 60 с ХБП. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью программы PMcardio).

Мои размышления:

Признаюсь, мне потребовалось время, чтобы понять, как подступиться к анализу этого ритма. Дело в том, что ритм явно нерегулярный и включает множество различных элементов.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Когда вы сталкиваетесь с ритмом, состоящим из множества разнообразных элементов (некоторые из которых явно сложнее других для интерпретации), — начинайте с более ПРОСТЫХ участков! Короче: не гадайте, начинайте с того, что вы знаете наверняка (АЛЦ).
• А сложные для анализа фрагменты записи оставьте на потом...

Поначалу я не был уверен, что именно вижу на ЭКГ на Рисунке 1.

• Я сосредоточил внимание на длинной записи ритма во II отведении. На Рисунке 2 я выделил комплекс, который сразу бросился мне в глаза.

Рисунок 2: КЛЮЧОМ к пониманию этого ритма является комплекс №2.

КЛЮЧ к пониманию ритма...

Комплекс №2 — это ключ к пониманию данного ритма.

• Комплекс №2 — это желудочковый комплекс, проведенный из синусового узла (КРАСНАЯ стрелка на длинной записи ритма во II отведении указывает на положительный зубец P синусового происхождения и нормальный интервал PR перед этим комплексом). Я выделил этот комплекс №2 красным прямоугольником на фрагменте II отведения из стандартной записи ЭКГ в 12 отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Комплекс №2 критически важен для понимания этого ритма, поскольку именно он демонстрирует нам, как выглядит «нормальный зубец T»!

ВОПРОС:

• Объясняет ли «ЖЕМЧУЖИНА № 2», почему сегмент ST и зубцы T в комплексах № 1, 3, 4, 6, 8, 9 и 11 выглядят иначе, чем в комплексе № 2?
• ПОДСКАЗКА: Посмотрите на Рисунок 3...

Рисунок 3: На что указывают ЖЕЛТЫЕ стрелки?

ОТВЕТ:

Комплекс №2 — единственный на данной записи, имеющий синусовое происхождение.

• Все комплексы на Рисунке 3 (за исключением №10) имеют узкий QRS. Это подтверждает, что все они являются наджелудочковыми. Поскольку перед комплексами №1, 3, 6, 8, 9 и 11 отсутствует зубец P, они, почти наверняка, представляют собой выскальзывающие комплексы из АВ-соединения.
• ЖЕМЧУЖИНА №3 (Продвинутый уровень!): Хотя форма выскальзывающих комплексов из АВ-соединения напоминает форму синусового комплекса №2, все выскальзывающие комплексы, следующие за короткими паузами на длинной записи ритма во II отведении (комплексы №1, 3, 6, 8, 9, 11), выглядят по амплитуде несколько больше, чем синусовый комплекс №2.
• Иногда при сложных нарушениях ритма бывает трудно определить, является ли комплекс синусовым или выскальзывающим из АВ-соединения. Знание о том, что выскальзывающие комплексы могут иметь небольшие отличия в морфологии QRS, может дать важную подсказку относительно их происхождения.

ЖЕМЧУЖИНА №4: Наиболее вероятная причина появления отрицательных отклонений, отмеченных ЖЕЛТЫМИ стрелками на длинной записи ритма во II отведении (Рисунок 3), — это ретроградные зубцы P, возникающие в результате проведения импульса из выскальзывающих комплексов АВ-соединения.

• Обратите внимание, что интервал RP' (расстояние от зубца R комплексов №1, 3, 6, 8, 9, 11 до следующего за ними отрицательного отклонения) везде одинаков!
• Также заметьте, что за ретроградными зубцами P комплексов №3, 6, 8 и 9 следует очередной комплекс QRS, образуя комплексы №4, 7 и 10. Эти комплексы (№4, 7 и 10) называют «эхо-комплексами» (поскольку импульс, предшествующий им, не проводился вниз к желудочкам, а «разворачивался» и возвращался в предсердия).

==============================

Иллюстрация (лестничная диаграмма):

Ритм, представленный сегодня, довольно сложен. Тем не менее, он служит отличным примером того, как построение лестничной диаграммы помогает понять механизм ритма типа «выскальзывание-захват» (escape-capture), где «захват» является результатом возникновения ретроградных зубцов P, вызывающих «эхо-комплексы».

• Гарантирую: этот сложный механизм станет понятнее, если проследить за тем, как я пошагово строю сегодняшнюю диаграмму, — начиная с условных обозначений на Рисунке 4.

Рисунок 4: Как уже упоминалось, комплекс № 2 — единственный на данной записи, проведенный из синусового узла (поскольку это единственный комплекс, которому предшествует положительный зубец P на этой длинной полосе ритма во II отведении).

Рисунок 5: Следующий этап построения диаграммы — заполнение уровня желудочков. Я делаю это, проводя почти вертикальные КРАСНЫЕ стрелки, обозначающие быстрое проведение возбуждения по желудочкам для узких комплексов № 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 11 (ситуацию с комплексом № 10 я поясню чуть позже).

Крупные СИНИЕ стрелки на этом рисунке схематично показывают, что я соотнес каждую КРАСНУЮ стрелку на уровне желудочков с моментом появления соответствующих комплексов на полосе ритма.

Рисунок 6: Как я объяснял перед началом построения диаграммы, нам известно, что комплексы № 1, 3, 6, 8, 9 и 11 — это узловые «выскальзывающие» комплексы, так как каждый из них следует за короткой паузой примерно одинаковой длительности, и ни одному из них не предшествует зубец P. Я обозначаю источник этих комплексов из АВ-узла с помощью КРАСНЫХ кружков, размещенных на уровне АВ-узла.

Рисунок 7: Далее я обозначаю временные характеристики ретроградных зубцов P пунктирными СИНИМИ линиями, схематично показывающими проведение возбуждения обратно к предсердиям.

Рисунок 8: Проведение через АВ-узел происходит медленнее, чем проведение по предсердиям. Я схематично отображаю это с помощью наклонных пунктирных СИНИХ линий, добавленных на Рисунок 8 для обозначения ретроградного проведения к предсердиям от каждого из узловых выскальзывающих комплексов. Теперь мне остается объяснить происхождение комплексов № 4, 5, 7 и 10! (что я и делаю на Рисунке 9).

Рисунок 9: Наиболее вероятное объяснение природы комплексов № 4, 7 и 10 заключается в том, что это «эхо-комплексы»: ретроградный импульс, возникающий в узловых комплексах № 3, 6 и 9, возвращается обратно, обеспечивая антеградное проведение, которое приводит к появлению комплексов № 4, 7 и 10. Однако теперь мне необходимо объяснить происхождение комплекса № 5! (что я и делаю на Рисунке 10).

Рисунок 10: Комплекс № 5, по-видимому, также является «эхо-комплексом». Единственный способ объяснить его возникновение — предположить, что во время антеградного проведения через АВ-узел (в процессе формирования комплекса № 4) вновь происходит ретроградное проведение импульса к предсердиям (пунктирная СИНЯЯ линия на Рисунке 10).

Рисунок 11: Сплошная СИНЯЯ линия, добавленная на Рисунок 11, завершает построение лестничной диаграммы. Таким образом, этот рисунок демонстрирует наличие двух последовательных «эхо-комплексов» (комплексы № 4 и 5).

Обратите внимание: на Рисунке 11 показано, что ретроградное проведение к предсердиям, за которым следует антеградное проведение и формирование очередного комплекса QRS, происходит не всегда. Причины, по которым это явление то возникает, то отсутствует, остаются неясными.

Рисунок 12: Здесь представлена готовая лестничная диаграмма. Осталось лишь объяснить, почему 10-й комплекс QRS расширен (это я делаю на Рисунке 13, возвращаясь к исходной записи ЭКГ в 12 отведениях).

==============================

Колонка редактора [АЛЦ]

Отвлечение: еще на заре своей функциональной карьеры я не раз задавал себе вопрос: «Кто/что правит балл в проводящей системе сердца?» После зрелого размышления я понял - это волшебная «Р». Рефрактерность! Парадоксально заключающаяся не в возможности, а в НЕвозможности. Именно рефрактерность почти всегда решает вопрос «куда», кто потом и прочее. Т.е. работой проводящей системы системы рулит простое «не могу» (не трогай меня, я рефрактерная). Это забавно. Выходит, чтобы рулить достаточно НЕ делать!

• Впервые столкнувшись с феноменом эхо-комплексов я решил, что это настолько моментное стечение остоятельств, что этот феномен не может быть часто встречаемым и заслуживающим внимания. Ну как же: из желудочков подняться через АВ в предсердия, как-то там развернуться и нырнуть опять в АВ на желудочки! Что должно быть с рефрактерностью? Это периодически «не давало мне покоя» (думаю, аж спать не могу...).
• Однако, серъезно копнув базу (а именно анатомию и физиологию АВ-системы) я догадался: эхо комплексы возможны и существуют благодаря множественным (как минимум 2-м) проводящим путям в самой АВ-системе. Наличие нескольких путей с разными свойствамии (рефрактерность/скорость проведения) и делает возможность путешествий вверх-вниз (по одним в П, по другим в Ж, а вы что подумали?). А командует всем рефрактерность!
• В итоге - эхо-комплексы оказались весьма очень наглядной иллюстрацией множественности путей проведения в АВ-системе и довольно частым явлением при разного рода аритмиях (в т.ч. одним из механизмов конверсии ритма при лечении) и перестали быть для меня феноменом. А «запретное» слово на «Р» - одним из базовых принципов преподавания и объяснения процессов в миокарде (Почему запретное ? Поищите, как часто оно упоминается в ваших классических учебниках по ЭКГ).
• Этот случай показался мне очевидной «эхо-комнатой» и я решился представить его своим читателям, размышлениями Кена подтверждая, что аритмии - один из самых логичных разделов патофизиологии миокарда (в отличии от ишемии - ИМХО).
  

Спасибо за внимание, завершаем!

==============================

Подводя итоги:

При столкновении со сложной аритмией всегда важно возвращаться к клинической картине и исходной записи ЭКГ в 12 отведениях.

• Единственные сведения об анамнезе данного пациента — это жалобы на головокружение и наличие хронической болезни почек (ХБП).
• Учитывая, что при ХБП - гиперкалиемия довольно частое явление и также часто вызывает необычные аритмии (характеризующиеся брадикардией и нестандартными нарушениями АВ-проводимости), в данном случае крайне важно проверить уровень калия в сыворотке крови.
• Хотя изменения были неявными, мне показалось, что зубцы T в некоторых грудных отведениях были более остроконечными, чем ожидалось; это заставило меня заподозрить гиперкалиемию как сопутствующий фактор. (К сожалению, мне не удалось узнать точный уровень калия в сыворотке для данного пациента).
• Анализ сегмента ST в отведениях V3, V4 и V5 (выделены синим прямоугольником на Рисунке 13) указывает на их выпрямление и некоторую депрессию. Возможно, это признаки недавнего или острого заднего инфаркта миокарда (ИМО), который и мог стать причиной брадикардии с выскальзывающими узловыми сокращениями? (К сожалению, получить дополнительную информацию для подтверждения этой версии не удалось).
• Наконец, если посмотреть на Рисунок 13 (на синхронную запись грудных отведений для 10-го комплекса), становится очевидно, что это сокращение проводится с аберрацией по типу блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ): в отведении V1 наблюдается комплекс rsR', а в отведении V6 — широкий терминальный зубец S. Этим объясняется, почему 10-й комплекс на длинной записи ритма во II отведении выглядит иначе и имеет большую длительность по сравнению с остальными сокращениями на этой ЭКГ.
• Также это объясняет, почему 7-й комплекс на длинной записи ритма во II отведении короче остальных (он проводится с аберрацией по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, на что указывает морфология комплекса rSr' в синхронно записанном отведении V1).

Рисунок 13: Возврат к исходной записи ЭКГ в 12 отведениях, представленной в начале (см. текст).

==================================

Благодарность: Выражаю признательность Линь Бо-чжи (Тайвань) и М. Шаху (Сринагар, Индия) за разрешение использовать этот клинический случай и данную запись ЭКГ.

==================================

То, что вы говорите пациенту, имеет значение. Особенно если эта информация неверна.

Оригинал: What you tell a patient matters. Especially if it is incorrect.

Автор: д-р Ахмед Мараи, недавно окончивший медицинский факультет в Ираке.

Редактура: Смит и Грауэр.

45-летний мужчина, активно курящий и без имеющий значимого анамнеза, обратился в районную больницу с жалобами на внезапную сильную боль за грудиной, иррадиирующую в левое плечо; боль возникла менее чем за час до обращения. Болевой синдром сопровождался повышенным потоотделением и тошнотой. Пациент охарактеризовал боль в груди как крайне интенсивную.

Показатели жизнедеятельности пациента находились в пределах нормы. В отделении неотложной помощи была записана стандартная ЭКГ в 12 отведениях. (К сожалению, это было изображение наилучшего качества, которое удалось получить).

==============================

Что вы думаете?

Данная ЭКГ указывает на нижний окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО). В отведении III наблюдается острейший зубец T (сам по себе он не велик, но по сравнению с крошечным комплексом QRS выглядит очень «крупным», «массивным» и «раздутым», а также имеет непропорционально высокую амплитуду). В отведении aVL отмечаются реципрокная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T. Депрессия сегмента ST в отведениях V2 и V3 убедительно свидетельствует в пользу окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

Лечащие врачи расценили эту ЭКГ как нормальную. Учитывая крайне тревожную клиническую картину, подозрение на острый коронарный синдром возникло даже без учета данных ЭКГ. Пациенту назначили клопидогрел, подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина и трамадол для обезболивания.

Впоследствии боль в груди прошла (комментарий Смита: прошла ли она благодаря трамадолу? НЕ используйте анальгетики при ОКС, пока не принято окончательное решение о направлении пациента в рентгенооперационную!).

Была записана повторная ЭКГ, которую интерпретировали как «аналогичную исходной». (К сожалению, Ахмеду не удалось получить копию этой второй ЭКГ.)

• ПРИМЕЧАНИЕ: При поступлении пациент жаловался на сильную боль в груди. Он хватался за грудь и описывал свои ощущения как «давящую боль». После регистрации ЭКГ врачи были удивлены, увидев картину, характерную для нормы. Учитывая тяжесть симптомов, они ожидали увидеть выраженную элевацию сегмента ST. Они недоумевали, как у пациента с нормальной ЭКГ может быть столь сильная боль в груди.

==============================

Смит: Эта ЭКГ не является нормальной. Я отправил ее в нашу группу «EKG Nerdz» без каких-либо пояснений, и все сразу поняли, что это нижне-задний окклюзионный инфаркт миокарда.

• Ниже приведена интерпретация, выданная ИИ-моделью PMCardio Queen of Hearts:

==============================

Таким образом, следовало активировать экстренную катетеризацию, не дожидаясь результатов анализа на тропонин.

Был взят анализ крови на тропонин I; результат вернулся примерно через час.

• В больнице используется качественный тест на тропонин I, который дает ответ «положительно» или «отрицательно», а не указывает количественную концентрацию тропонина. Результат оказался отрицательным.
• На тот момент боль у пациента отсутствовал. Он хотел пойти домой, полагая, что с ним все в порядке. Несмотря на настоятельные рекомендации лечащих врачей остаться для дальнейшего обследования, пациент отказался, подписал документы о выписке и покинул больницу, считая, что больше не подвергается риску, поскольку врачи сообщили ему, что ЭКГ в норме.
• Примерно через час пациента вернули в отделение неотложной помощи в состоянии клинической смерти из-за остановки сердца. Реанимационные мероприятия не увенчались успехом, была констатирована смерть.
• Если сказать пациенту, что ЭКГ и анализы крови в норме, он решит, что здоров, и может противиться любым уговорам остаться. Введение обезболивающих препаратов лишь усиливает это ложное чувство безопасности!
• См. публикацию: Что происходит при введении морфина пациенту с болью в груди при ОКС? И что такое псевдонормализация зубцов T?

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как обсуждалось выше, сегодняшний пациент — 45-летний мужчина, у которого в течение часа наблюдалась сильная «давящая» боль за грудиной, сопровождавшаяся тошнотой и повышенным потоотделением.

• Как следует из приведенного выше обсуждения, медицинские работники понимали, что такой анамнез (внезапная сильная «давящая» боль в груди) сразу же относит пациента к группе высокого риска развития острого сердечно-сосудистого события.
• Однако врачи не в полной мере осознали следующий факт: поскольку данный пациент относится к группе повышенного риска, необходимо снизить порог оценки ЭКГ как «патологической» (отклоняющейся от нормы).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Как неоднократно подчеркивалось в блоге, исходный уровень высокочувствительного тропонина может быть отрицательным, даже если у пациента развивается инфаркт миокарда вследствие острой окклюзии коронарной артерии.
• Первоначальный отрицательный результат теста на высокочувствительный тропонин у пациентов с острой коронарной окклюзией встречается чаще, чем многие врачи полагают!

==============================

Первичная ЭКГ: технические сложности

В клинической практике качество записи ЭКГ в остром состоянии далеко не всегда бывает идеальным. Причин тому множество: у пациента могут наблюдаться одышка или сильная боль; он может быть беспокоен, возбужден, испытывать озноб или тремор — словом, не иметь возможности сохранять неподвижность.

• Здесь уместно вспомнить известную истину из сферы информационных технологий: «На входе — некачественные данные, на выходе — некачественный результат». Тем не менее, реальность такова, что по ряду причин получить ЭКГ идеального качества удается не всегда. Представленный сегодня клинический случай наглядно демонстрирует, как можно извлечь максимум пользы из имеющихся данных!

К числу технических сложностей данной записи ЭКГ относятся следующие:

i) Запись имеет выраженный наклон (с направленным вниз трендом в стандартных и грудных отведениях и направленным вверх трендом в отведении V1, используемом для длительной регистрации ритма, как показано на Рисунке 1). Это приводит к значительным искажениям результатов измерений, а также затрудняет выбор изоэлектрической линии для сегмента ST, относительно которой определяется элевация или депрессия ST (по сути, мы нигде не видим последовательности комплексов с неизменной горизонтальной изоэлектрической линией).

ii) Помимо выраженного наклона записи на Рисунке 1, наблюдаются артефакты в двух комплексах QRS, зарегистрированных одновременно в усиленных отведениях от конечностей (комплексы № 4 и 5, обозначенные мной как «A» и «B»). Возникает вопрос: какой из этих комплексов (A или B) соответствует истинной морфологии сегмента ST и зубца T в отведении aVF?

==============================
Мои соображения по поводу Рисунка 1:

На Рисунке 1 обратите внимание на смещение изоэлектрической линии в отведении V1 (длительная запись ритма в нижней части ЭКГ). Искажение записи настолько сильное, что у меня возникает подозрение: общий ритм на самом деле довольно правильный, несмотря на кажущееся значительным различие интервалов R-R между 11-ю комплексами на этой ЭКГ.

• Однако заметьте, что начиная с комплекса № 5 изоэлектрическая линия на записи ритма становится практически горизонтальной. Это подтверждает мое предположение о том, что комплекс № 5 (комплекс «B» на Рисунке 1) демонстрирует истинную морфологию сегмента ST и зубца T в отведении aVF.
• Это предположение логично, поскольку выпрямление сегмента ST с едва заметной, но реальной элевацией ST, наблюдаемое в комплексе «B» в отведении aVF, выглядит идентично морфологии ST-T в комплексе № 2 в отведении III.
• Кроме того, комплекс «B» (комплекс № 5) в отведении aVL демонстрирует классическую картину реципрокной депрессии ST (отмечена синей стрелкой в отведении aVL); у пациента с новой «давящей» болью в груди это практически подтверждает наличие острого нижнего инфаркта миокарда!
• Как я всегда поступаю, когда рассматриваю возможность (а в данном случае — высокую вероятность) острого окклюзионного нижнего инфаркта миокарда — я ищу признаки, указывающие на сопутствующий задний инфаркт (поскольку общее кровоснабжение нижней и задней стенок левого желудочка у большинства пациентов часто приводит к их одновременному поражению).
• ЭКГ-признаки острого заднего инфаркта миокарда в отведении V2 включают: i) исчезновение характерного для этого отведения небольшого подъема сегмента ST с восходящим наклоном (отмечено СИНЕЙ стрелкой); и ii) наличие доминирующего зубца R уже в отведении V2 (такой доминирующий зубец R является эквивалентом зубца Q при заднем инфаркте).

==============================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил ЭКГ, представленную в сегодняшнем клиническом случае.

==============================

Основные выводы:

Медицинским работникам в данном случае было трудно принять тот факт, что у пациента с такой сильной болью в груди (возникшей недавно) ЭКГ может выглядеть «нормальной».

• По мнению доктора Мараи, данная ЭКГ не является нормальной. Напротив, у пациента с недавно возникшей сильной болью в груди эта картина указывает на острый нижне-задний инфаркт миокарда (пока не доказано обратное) и требует неотложной катетеризации для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
• Причины, по которым ЭКГ может выглядеть относительно нормальной, несмотря на продолжающуюся острую коронарную окклюзию, следующие: i) просто «потому что» (то есть иногда так бывает); ii) «красота в глазах смотрящего» (то, что показалось «нормальным» медперсоналу в данном случае, не является таковым для эксперта, интерпретирующего ЭКГ); и iii) в процессе естественной эволюции острой коронарной окклюзии часто наблюдается период псевдонормализации, когда ЭКГ может выглядеть относительно «нормальной» (например, если запись сделана в промежутке между начальным подъемом сегмента ST и периодом реперфузии, когда сегмент ST и зубец T смещены вниз, а зубец T инвертирован).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Клинический признак, который слишком часто упускают из виду и который может указывать на то, что пациент находится в фазе «псевдонормализации» ЭКГ, — это уменьшение или исчезновение боли в груди (БГ) на момент регистрации записи.

• Однако, если вы не будете каждый раз при снятии ЭКГ целенаправленно спрашивать пациента о наличии и выраженности симптомов, вы упустите возможность получить бесценную информацию, возникающую при сопоставлении данных ЭКГ с характером болевых ощущений.
• Опросив пациента, обязательно зафиксируйте полученные данные прямо на самой ленте ЭКГ (например, укажите, что интенсивность боли составляла 9 из 10, 1 из 10 и т. д. на момент записи). Если не записать оценку боли на ЭКГ, то впоследствии будет невозможно определить, усиливалась ли боль, ослабевала или оставалась неизменной в момент регистрации.

==============================

Кстати [АЛЦ] – меня иногда спрашивают дотошные преподаватели, имеются ли отсылки к этой оценке боли в Российских Клинических рекомендациях. Оценка боли по шкале от 0 до 10 — это вербальная-аналоговая шкала (ВАШ) или Числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), стандартный инструмент, который помогает врачу понять силу болевых ощущений. Шкалы боли от 0 до 10 в национальных клинических рекомендациях Минздрава РФ находятся в Приложениях с методиками оценки состояния пациентов (обычно в разделе «Приложение Г») направлений: паллиативная медицинская помощь (хронический болевой синдром), неврология (мигрень, головная и боль в спине), гериатрия (оценка боли у пожилых), онкология и анестезиология. Например: Мигрень у взрослых. Клинические рекомендации РФ 2024.

==============================

ЖЕМЧУЖИНА №2: Хотя следующий совет может показаться очевидным, им слишком часто пренебрегают. Если по какой-либо причине возникают «технические трудности» при интерпретации ЭКГ у пациента с подозрением на окклюзионный инфаркт миокарда — будь то дрейф изолинии, артефакты, движения пациента или иные факторы, — просто немедленно повторите запись!

• Меня неизменно огорчает, как часто этого не делают. Зачастую, если попросить медсестру немедленно повторить запись, удается улучшить техническое качество ЭКГ настолько, что интерпретация становится более достоверной (кроме того, вы приучаете персонал автоматически повторять запись при возникновении технических проблем, чтобы всегда получать максимально качественный материал для анализа).

==============================

Клинический разбор: Удивительная бигеминия

Увлекательный и познавательный путь размышлений от Кена (то, чего всегда не хватало во время первоначавльной учебы), оригинал здесь.

ЭКГ в 12 отведениях и длинная запись ритма во II отведении, представленные на Рисунке 1, были записаны у мужчины за 60, поступившего в тяжелом состоянием, сопровождавшимся высокой температурой и болью в груди. По прибытии в отделение неотложной помощи пациент был без сознания и пульса, однако быстро отреагировал на реанимационные мероприятия (хотя и с сохраняющейся гипотензией); именно в этот момент была записана ЭКГ №1.

• К сожалению, у меня нет информации о дальнейшем течении заболевания у этого пациента. Тем не менее, я счел ЭКГ на Рисунке 1 настолько интересной и показательной, что решил представить этот случай без дополнительных клинических данных о динамике состояния.

ВОПРОСЫ:

• Какой ритм представлен на Рисунке 1?
• Что ЕЩЕ происходит на этой записи?
• Присутствуют ли волны Осборна? Если да, то о чем это может свидетельствовать?

Рисунок 1: ЭКГ и длинная запись ритма во II отведении, записанные после реанимации пациента с лихорадкой и болью в груди (см. текст).

=======================================

Мой первоначальный подход к анализу ЭКГ на Рисунке 1:

Это особенно сложная ЭКГ, поскольку морфология комплекса QRS на записи в 12 отведениях постоянно меняется. ПРИЗНАЮСЬ: поначалу я был сбит с толку происходящим.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Если вы сомневаетесь в этиологии сердечного ритма — действуйте системно! Начните с длинной записи ритма, оценив 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров в рамках подхода: ищи P, оцени ширину QRS, частоту, регулярность, связь.
• Из-за запутанной и постоянно меняющейся морфологии комплекса QRS на ЭКГ в 12 отведениях я поначалу не стал обращать на них внимания, надеясь, что анализ самого ритма поможет мне разобраться в происходящем на записи.

Ниже описан ход моих рассуждений при анализе ритма, представленного на Рисунке 1. В своем рассказе я также привожу вопросы, которые задавал сам себе.

• Наблюдаются группы комплексов (то есть повторяющиеся группы из двух комплексов по типу «длинный интервал — короткий интервал»). Таким образом, хотя желудочковый ритм и не является регулярным, в нем прослеживается определенная закономерность.
• Присутствуют зубцы P! По крайней мере, некоторые из этих зубцов P проводятся: об этом свидетельствует наличие зубцов P с постоянным (и нормальным) интервалом PR перед каждым комплексом QRS, возникающим в конце более длинных интервалов R-R (см. красные стрелки перед комплексами № 2, 4, 6, 8, 10 и 12 на Рисунке 2). Это указывает на наличие основного синусового ритма.
• При каждом комплексе, проведенном из синусового узла, QRS узкий (то есть в комплексах № 2, 4, 6, 8, 10 и 12).

Рисунок 2: Я отметил красными стрелками те синусовые зубцы P, которые, как мы знаем, проводят возбуждение (см. текст) на желудочки.

• ВОПРОС: Есть ли на этой записи другие зубцы P, помимо тех, что отмечены красными стрелками на Рисунке 2?
• ПОДСКАЗКА: На что указывает желтая стрелка на Рисунке 2?

=======================================

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Я считаю, что простая маркировка зубцов P значительно облегчает распознавание ритма.

• Поначалу я не был уверен, является ли «горбик» на сегменте ST сокращения № 3 (желтая стрелка) еще одним синусовым зубцом P. Однако этот элемент располагался примерно посередине между первыми двумя красными стрелками на рисунке, а его форма напоминала форму других синусовых зубцов P, проводящих возбуждение.
• Использование измерительного циркуля позволило мне найти ответ за считанные секунды! (Рисунок 3).

Рисунок 3: Использование измерительного циркуля позволяет проследить регулярные зубцы P на протяжении всей записи ритма (КРАСНЫЕ стрелки). Частота предсердных сокращений составляет ~80 в минуту. — ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунке 3 наблюдаются незначительные колебания интервала P-P. Это обычное явление, просто отражающее легкую синусовую аритмию. Однако наличие основного синусового ритма (с практически регулярными синусовыми зубцами P) должно быть очевидным.

=======================================

ВОПРОС: Все ли зубцы P на рисунке 3 проводятся на желудочки?

• ПОДСКАЗКА: Предшествует ли зубец P комплексам QRS в сокращениях № 3, 5, 7, 9, 11 и 13?

ОТВЕТ: Сокращениям № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 не предшествует зубец P. Напротив — синусовый зубец P, возникающий в ожидаемое время, появляется сразу после комплекса QRS этих сокращений (РОЗОВЫЕ стрелки на рисунке 4).

• Тот факт, что за синусовыми зубцами P (отмеченными РОЗОВЫМИ стрелками), возникающими в ожидаемое время, не следует комплекс QRS, говорит нам о том, что комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 никак не могут быть проведенными (синусовыми). Следовательно, эти комплексы должны исходить из источника, расположенного ниже АВ-узла! (т. е. комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 не могут быть предсердными или узловыми экстрасистолами, поскольку в таком случае они вызвали бы смещение («сброс») следующего синусового зубца P!).

Рисунок 4: Для наглядности я выделил РОЗОВЫМ цветом синусовые зубцы P, возникающие в ожидаемое время, но не проводящиеся на желудочки. Мы знаем, что эти зубцы P (выделенные розовым) не могут проводиться, так как они возникают в рефрактерный период сокращений № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13, и за ними не следует комплекс QRS.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Использование одновременно записанных отведений очень выручает!

• Мы только что установили, что комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 должны исходить из источника, расположенного ниже АВ-узла. Этот вывод поначалу меня удивил, поскольку на длинной записи ритма во II отведении эти комплексы не выглядели расширенными, а их морфология напоминала предшествующие им комплексы синусового происхождения.
• Для наглядности на рисунке 4 я выделил сине-белыми прямоугольниками вид комплексов № 3, 9 и 13 в других одновременно записанных отведениях. 12 отведений лучше, чем одно. Теперь должно быть очевидно, что морфология QRS комплексов № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 существенно отличается от морфологии синусовых комплексов № 2, 4, 6, 8, 10 и 12.

ВОПРОС: Если комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 не являются суправентрикулярными, то откуда они исходят?

• ПОДСКАЗКА: Посмотрите на области внутри сине-белых прямоугольников на рисунке 4: насколько широки эти комплексы и на какие нарушения проводимости указывает их морфология в других одновременно записанных отведениях?

ОТВЕТ: При анализе одновременно записанных отведений на рисунке 4 видно, что комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 несколько (но не значительно) шире предшествующих им синусовых комплексов. Лучше всего это заметно на примере комплекса № 9 в отведении V1, где длительность комплекса qR составляет около 0,11 с.

• Морфология QRS комплексов № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — расширение комплекса, тип qR в отведении V1 и широкие терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6, — а также блокаде левой задней ветви (БЗВЛН) — очень глубокий и быстро нисходящий зубец S в отведении I и преобладание зубцов R в отведениях II и III.

ЖЕМЧУЖИНА №4: Мы уже установили, что непроводящиеся комплексы №1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 должны исходить из участка, расположенного ниже АВ-узла. Однако тот факт, что эти комплексы не чрезмерно широкие, а их морфология QRS соответствует известному типу нарушения проводимости (а именно сочетанию блокады правой ножки пучка Гиса и блокады левой задней ветви (БПНПГ/БЗВЛН), указывает на то, что эти экстрасистолы (в данном случае — бигеминия) возникают где-то внутри проводящей системы.

• Проще говоря, проводящая система состоит из трех ветвей: i) правой ножки пучка Гиса (ПНПГ); ii) передней верхней ветви (ПВЛН) левой ножки пучка Гиса; и iii) задней нижней ветви (ЗВЛН) левой ножки пучка Гиса.
• ПРОСТОЙ способ определить источник замещающего или эктопического комплекса с признаками блокады ветви — это исходить из того, что комплекс возникает в оставшейся (неблокированной) ветви. Таким образом, на Рисунке 5, поскольку комплексы №1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 демонстрируют морфологию БПНПГ/БЗВЛН, они, должно быть, являются фасцикулярными комплексами, исходящими из передней (верхней) ветви левой ножки пучка Гиса!
• Механизм ритма в сегодняшнем клиническом случае схематически представлен на лестничной диаграмме на Рисунке 5.

Рисунок 5: Лестничная диаграмма, иллюстрирующая механизм ритма в данном случае. Это желудочковая (или, точнее, фасцикулярная) бигеминия, при которой комплексы №1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 исходят из левой передней ветви (ЛПВ) пучка Гиса в желудочках.

=======================================

А как насчет ОСТАЛЬНОЙ части ЭКГ?

Взгляните еще раз на ЭКГ в 12 отведениях на Рисунке 5. Учитывая, что пациент поступил в отделение неотложной помощи без сознания, с анамнезом острого лихорадочного заболевания и болью в груди, а также зная, что ритм на длинной записи II отведения представляет собой фасцикулярную бигеминию, — КАКИЕ у вас возникают опасения?

• ВОПРОС №1: Наблюдаются ли острые изменения сегмента ST и зубца T?
• ВОПРОС №2: Присутствуют ли волны Осборна?

ЖЕМЧУЖИНА №5: Часто бывает сложно оценить изменения сегмента ST и зубца T (указывающие на острую патологию) на ЭКГ в 12 отведениях, если морфология комплекса QRS в каждом из них постоянно меняется. Чтобы справиться с этой задачей, я предлагаю следующее:

• ВО-ПЕРВЫХ — выделите комплексы, имеющие синусовое происхождение, во всех 12 отведениях! На рисунке 5 это комплексы № 2, 4, 6, 8, 10 и 12.
• Рассматривайте отведения, относящиеся к одной анатомической области, совместно. Например, комплекс № 2 в отведениях II и III демонстрирует зазубренность в точке J и элевацию сегмента ST на 1–1,5 мм. Третьим отведением, отражающим активность нижней стенки, является aVF; в нем комплексы № 4 и 6 (синусового происхождения) показывают такую же зазубренность в точке J и элевацию ST, как и в других нижних отведениях.
• В высоких боковых отведениях (I и aVL) комплексы QRS (синусового происхождения) имеют очень малую амплитуду, поэтому трудно сделать выводы о состоянии сегмента ST и зубца T в этих отведениях.
• В грудных отведениях для комплексов № 8 и 12 (синусового происхождения) наблюдается нормальная динамика зубца R (с переходной зоной в V3–V4). К сожалению, комплекс № 10 (синусового происхождения) перекрывается моментом переключения отведений. Обращает на себя внимание элевация сегмента ST, начинающаяся в отведении V2 (для комплекса № 8), которая затем нарастает (до 3 мм!) и сохраняется вплоть до отведения V6 (для комплекса № 12). В отведениях V5 и V6 для комплекса № 12 видны небольшие зубцы q и выраженная зазубренность в точке J.

ЖЕМЧУЖИНА №6: Очевидно, что оценивать изменения сегмента ST и зубца T (на предмет острой патологии) при наличии желудочковых экстрасистол (ЖЭС) сложнее. Тем не менее, бывают случаи, когда острая элевация или патологическая депрессия сегмента ST выявляются только в желудочковых экстрасистолах. Поэтому всегда стоит обращать внимание на ЖЭС на ЭКГ пациентов с недавно возникшими симптомами: иногда именно на них можно увидеть явные признаки острых изменений ST-T, которые не всегда очевидны в обычных комплексах синусового происхождения!

• Поскольку желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), представленные на рисунке 5, имеют фасцикулярное происхождение (то есть возникают внутри проводящей системы), весьма вероятно, что в некоторых из этих комплексов можно будет наблюдать острые изменения сегмента ST и зубца T. Обратите внимание на настораживающую морфологию и выраженный подъем сегмента ST в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6 в фасцикулярных экстрасистолах № 11 и 13!

=======================================

А как насчет волн Осборна?

Обратите внимание на глубокую зазубренность в области точки J в нижних и боковых грудных отведениях (ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 6)! У данного пациента не было гипотермии (напротив, наблюдалось острое лихорадочное состояние).

• Я расценил выраженную зазубренность в точке J на рисунке 6 как проявление, наиболее вероятно соответствующее волнам Осборна - одним из компонентов синдрома волны J.
• Волна Осборна — это куполообразное или горбовидное отклонение, возникающее в точке J (месте перехода окончания комплекса QRS в начало сегмента ST). Хотя волны Осборна чаще всего ассоциируются с гипотермией, важно понимать, что этот ЭКГ-признак встречается и при ряде других состояний, включая остановку сердца и острый инфаркт миокарда.

ЖЕМЧУЖИНА № 7: Стоит повторить несколько важных моментов:

• Синдромы волны J представляют собой спектр нарушений: на одном его конце находятся определенные варианты реполяризации, а на другом — синдром Бругада. Волны Осборна, вызванные гипотермией, — это еще одна составляющая данного спектра.
• До недавнего времени не было известно, что острое появление выраженных волн J (т.е. волн Осборна) может быть проявлением острой ишемии (исследования Antzelevitch and Yan и Rituparna et al). По-видимому, это преходящий признак: при сохранении ишемии выраженная точка J «сливается» с сегментом ST, который продолжает подниматься. Хотя в настоящее время об этом явлении сообщают нечасто, я полагаю, что по мере роста осведомленности об ишемических волнах Осборна этот феномен будет выявляться чаще.
• Следует признать: в данном случае нет прямых доказательств того, что выраженность J-точки на ЭКГ (рис. 6) обусловлена ишемическими волнами Осборна. Подтвердить это предположение могли бы: i) наличие исходной ЭКГ этого пациента, на которой отсутствовали бы выраженные J-волны (что доказало бы, что и элевация сегмента ST, и J-волны возникли недавно); и/или ii) данные серийных записей ЭКГ, демонстрирующие динамику выраженности точки J и ее исчезновение после острой реперфузии. Тем не менее, учитывая высокую (а не низкую) температуру тела, анамнез (боль в груди), а также угрожающую морфологию и распространенность элевации сегмента ST на рис. 6, я счел вероятным, что выраженность точки J, отмеченная ЖЕЛТЫМИ стрелками, связана с ишемией.
• С клинической точки зрения важность распознавания ишемических волн Осборна заключается в том, что этот признак, по-видимому, указывает на высокий риск развития злокачественных желудочковых аритмий (Rituparna et al). У таких пациентов особенно показано экстренное проведение катетеризации с целью острой реперфузии для снижения риска фибрилляции желудочков.

Рисунок 6: На ЭКГ в 12 отведениях (представленной на рисунке 5) я добавил ЖЕЛТЫЕ стрелки, чтобы выделить волны Осборна (см. текст).

Резюме: В данном клиническом случае наблюдается фасцикулярная бигеминия. Отмечается диффузная, внушающая опасения элевация сегмента ST в нескольких группах отведений, указывающая на острый, развивающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Выраженность точки J во многих отведениях свидетельствует о наличии ишемических волн Осборна, что усиливает опасения по поводу повышенного риска злокачественных желудочковых аритмий.

• К сожалению, данные о дальнейшем наблюдении за пациентом отсутствуют.

==================================

Благодарность: Выражаю признательность Ong Hooi Yee (Малайзия) за разрешение использовать эту запись ЭКГ.

==================================

Обратный прекардиальный вихрь: ЭКГ-паттерн при боковом ИМО

Оригинал: Reverse precordial swirl: an ECG pattern for lateral OMI

Автор: Мэтью МакАртур

60-летний пациент был доставлен бригадой скорой помощи в отделение неотложной помощи в 3 часа ночи с часом мучительной боли в груди и повышенным потоотделением. ЭКГ, выполненная бригадой скорой помощи, показала «отсутствие ИМпST», поэтому пациента доставили в больницу, где нет возможности проведения ЧКВ.

К сожалению, у нас нет доступа к этой ЭКГ.

Пациент получил аспирин, а также несколько доз нитроглицерина и морфина от бригады скорой помощи, при этом сильная боль 8/10 сохранялась.

Вот первоначальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи.

Машинная интерпретация ЭКГ:

• Синусовый ритм
• Блокада правой ножки пучка Гиса
• Пограничная элевация сегмента ST в боковых отведениях

Что думаете Вы?

Посмотрим на ЭКГ: Блокада правой ножки пучка Гиса. В боковых прекордиальных отведениях (V4-V6) наблюдается распространенный выпуклый подъем сегмента ST, переходящий в широкие зубцы T с широким основанием, а в отведениях V1-V2 — реципрокная депрессия сегмента ST. Это диагностический признак ишемии боковой стенки.

В отведении V1 наблюдается депрессия сегмента ST. Некоторая депрессия сегмента ST ожидается при блокаде правой ножки пучка Гиса, дискордантная широкому высокому зубцу R'. Однако амплитуда R' здесь довольно мала, поэтому значительной депрессии сегмента ST ожидать не следует.

Обратный прекардиальный вихрь

Это обратный вариант паттерна прекардиального вихря, хорошо описанного в предыдущих сообщениях блога. Ишемия перегородки (V1-V2) может вызывать реципрокную депрессию сегмента ST в боковых отведениях (V5-V6) (прекардиальный вихрь). Здесь мы имеем ишемию боковой стенки (V4-V6), вызывающую реципрокную депрессию сегмента ST в перегородке (V1-V2).

Диаграмма, иллюстрирующая реципрокные векторы прекардиальных отведений

Также была выполнена 15-канальная ЭКГ, которая не показала подъема сегмента ST в задних отведениях.

У Королевы Червей не было сомнений в диагнозе окклюзионного инфаркта миокарда или в пораженной артерии:

Для сравнения была доступна предыдущая ЭКГ, записанная несколько лет назад, — подтверждающая, что боковой подъем сегмента ST/острейшие зубцы Т и реципрокные изменения были новыми:

Я связался с дежурным врачом по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Пациент был принят в экстренном порядке для проведения первичной ЧКВ. Катетеризая выявила 99%-ную проксимальную окклюзию ветви тупого края. ЧКВ прошло успешно.

Выводы

Этот случай иллюстрирует риск чрезмерной опоры на миллиметровые критерии ИМпST и интерпретацию данных ЭКГ, и содержит несколько важных ключевых факторов, которые следует рассмотреть:

• У нас нет первой ЭКГ. Мы не знаем, показала ли она ИМО, несмотря на отсутствие ИМпST. Однако 60-летнего пациента с сильной болью в груди следует доставить в ближайшее учреждение, способное проводить ЧКВ, независимо от находок на ЭКГ.
• Эффект подъема сегмента ST в контексте блокады правой ножки пучка Гиса может быть завышен или занижен из-за вторичных изменений реполяризации, наблюдаемых из-за замедленгия проводимости в зоне правой ножки пучка Гиса.
• Смежная, конкордантная, <1 мм элевация ST в боковых прекардиальных отведениях.
• Выпуклая морфология элевации ST, переходящая в широкие, с широким основанием зубцы Т.
• Реципрокная депрессия ST, обратная паттерну прекордиального вихря.
• Полезность анализа предыдущей ЭКГ, если она доступна.

ЭКГ рисует картину, основанную на совокупности всех этих факторов. Понимание нюансов интерпретации ЭКГ позволит с большей уверенностью диагностировать острый инфаркт миокарда, не соответствующий миллиметровым критериям ИМпST, а также дифференцировать острый инфаркт миокарда от состояний, имитирующих ИМпST.

Искусственный интеллект Queen of Hearts был обучен на миллионах ЭКГ и использует распознавание образов для обнаружения инфаркта миокарда, включая такие инфаркты, которые могут быть пропущены при использовании обычных критериев ИмпST или интерпретации данных ЭКГ. Если бы служба скорой помощи использовала QOH, этого пациента, вероятно, немедленно доставили бы в центр ЧКВ, что привело бы к значительному сокращению времени от поступления до баллонной ангиопластики и более своевременной реперфузии для улучшения долгосрочных результатов.

==================================

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Клинический случай, представленный сегодня доктором Макартуром, служит еще одним подтверждением того, что протокол ведения пациентов с ИМпST (инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST) попросту недостаточен. Несмотря на впервые возникшую сильную боль в груди, потребовавшую многократного введения нитроглицерина и морфина, бригада скорой помощи доставила пациента в больницу, где не проводится чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), поскольку «на исходной ЭКГ не было признаков ИМпST». Ошибочность такого подхода обусловлена, в частности, следующими причинами:

• Анамнез, включающий впервые возникшую боль в груди, которая была настолько сильной, что разбудила пациента, и настолько упорной, что многократное введение нитроглицерина и морфина бригадой скорой помощи не принесло облегчения, — всё это сразу относит пациента к группе высокого риска и указывает на необходимость неотложной катетеризации и ЧКВ, независимо от результатов исходной ЭКГ.
• Даже у тех пациентов, у которых впоследствии на ЭКГ все же появляются критерии ИМпST, на исходной записи эти признаки часто отсутствуют (иногда они развиваются лишь спустя много часов).
• Как мы неоднократно демонстрировали в блоге доктора Смита, посвященном ЭКГ (и как показываем снова на примере сегодняшнего случая), острая коронарная окклюзия (т. е. ИМО — инфаркт миокарда вследствие окклюзии) может быть легко выявлена на исходной ЭКГ, несмотря на отсутствие четких критериев ИМпST.

==================================

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Полагаю, что причина, по которой на исходной ЭКГ в данном случае не были распознаны признаки острого ИМО, кроется в атипичном характере этой первой записи.

• Для наглядности и удобства сравнения на Рисунке 1 я воспроизвел эту исходную запись, снабдил ее пояснительными обозначениями и разместил рядом с предыдущей ЭКГ этого пациента.

==================================

К числу атипичных особенностей сегодняшней исходной ЭКГ относятся следующие:

• Комплекс QRS в отведении V1 на исходной записи не только имеет малую амплитуду, но и лишен характерной трехфазной структуры rsR’ (при которой наблюдается снижение зубца s ниже изолинии и четко выраженный «более высокий правый зубец R’», напоминающий ухо кролика). Вместо этого зубец s в отведении V1 едва достигает изолинии, а зубец R’ выглядит сглаженным и миниатюрным; при этом в других передних отведениях отсутствуют какие-либо признаки, напоминающие трехфазный комплекс. Комплекс QRS в отведении I имеет конфигурацию qrS; в нем отсутствует амплитуда зубца R, характерная для типичной блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) при отсутствии сопутствующей блокады задней ветви левой ножки.
• Терминальный зубец s в отведении V6 не выглядит широким.
• Характерная для типичной БПНПГ депрессия сегмента ST с нисходящим наклоном в отведении V1 здесь сменяется лишь незначительной депрессией и закругленной формой сегмента ST, который возвращается к изолинии уже в отведении V2.
• Короче говоря, я расценил эту исходную ЭКГ как картину «БПНПГ» не потому, что морфология QRS «напоминает» типичную БПНПГ, а скорее из-за отсутствия более точного описания для той атипичной морфологии с умеренным расширением QRS, которая наблюдается на данной записи.

==================================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ, представленных в сегодняшнем клиническом случае.

==================================

Признаки, указывающие на острый окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО):

Несмотря на атипичные черты БПНПГ, у данного 60-летнего мужчины с впервые возникшей сильной болью в груди исходная ЭКГ указывает на острый окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО), пока не доказано обратное, по следующим причинам:

• Четко определяется элевация сегмента ST куполообразной формы в отведениях V4, V5 и V6, что указывает на «боковой» ИМО (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 1). Хотя определить точку J затруднительно из-за куполообразной формы (напоминающей «грустную улыбку») сегментов ST в этих трех последовательных латеральных грудных отведениях, мне показалось, что точка J приподнята на один миллиметр.
• Сегмент ST и зубец T в отведении V2 уплощены. Несмотря на наличие артефактов изолинии и некоторую вариабельность трех комплексов, видимых в отведении V2, третий комплекс в этом отведении, по-видимому, демонстрирует нисходящую депрессию ST (СИНЯЯ стрелка в отведении V2); я расценил это не просто как «реципрокное» изменение, а как признак «заднего» ИМО.

Впечатление: У данного 60-летнего мужчины с впервые возникшей сильной болью в груди я интерпретировал исходную ЭКГ как картину острого задне-бокового ИМО, что согласуется с поражением «виновной» артерии — ветви тупого края (ВТК) огибающей артерии (ОА).

• P.S.: Хотя изменения сегмента ST и зубца T в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 не являются специфичными, в отведениях I и aVL наблюдаются зубцы Q, превышающие ожидаемые размеры (с учетом очень низкой амплитуды следующих за ними зубцов R) — см. желтые стрелки. Учитывая также признаки небольшого уширения зубцов Q в отведении aVL, я поначалу предположил, что эти зубцы могут указывать на острые изменения в области высокой боковой стенки.

Однако после того, как была найдена предыдущая ЭКГ этого пациента, картина стала гораздо более ясной:

• Похожие зубцы Q в области высокой боковой стенки (также с признаками незначительного уширения в отведении aVL) присутствуют и на предыдущей записи, следовательно, они не являются новой находкой.
• На предыдущей записи также наблюдалась картина полной (или неполной?) блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• При сравнении с ЭКГ №2 (предыдущей записью) не остается сомнений: элевация сегмента ST в боковых грудных отведениях (V4, V5, V6) на сегодняшней исходной ЭКГ — это новое изменение!
• Уплощение сегмента ST, отмеченное мной в отведении V2 на сегодняшней ЭКГ, на предыдущей записи отсутствует (напротив, на ЭКГ №2 наблюдается незначительный подъем сегмента ST).

Вывод: Любые сомнения относительно острого характера изменений на сегодняшней исходной ЭКГ должны были быть немедленно отброшены, как только для сравнения была поднята предыдущая запись ЭКГ!

==================================

Быстрый и простой расчет для этой весьма необычной ЭКГ

Оригинал: A Quick and Easy Calculation for this very unusual ECG

==================================

Кен Грауэр (Ken Grauer), доктор медицины:

Я взял фрагмент записи ЭКГ (Рисунок 1) из публикации О чем нужно думать при такой, весьма необычной ЭКГ? 2019 года, поскольку этот случай весьма показателен. Каков диагноз?

• Подсказка №1: У этого пациента нет гиперкалиемии!
• Подсказка №2: Зачем я провел вертикальные КРАСНЫЕ линии в отведении V3?

==================================

Рисунок 1: Каков диагноз?

==================================

ОТВЕТ:

Зная, что уровень калия (K+) в сыворотке крови был в норме, мы можем сосредоточиться на вертикальных КРАСНЫХ линиях в отведении V3. Эти линии обозначают самый длинный интервал QT, который можно с уверенностью измерить на данной записи ЭКГ в 12 отведениях.

• Я определил, что самый длинный интервал QT, поддающийся четкому измерению, находится в отведении V2 или V3. Я намерил 360 мс (тонкие вертикальные КРАСНЫЕ линии в V3 указывают границы измерения).
• Интервалы R-R, предшествующие этому самому длинному интервалу QT и включающие его, соответствуют частоте сердечных сокращений (ЧСС) ~43 уд./мин.

==================================

Моя истинная цель при повторной публикации этой записи — обратить внимание на наш калькулятор QTc. Мы только что обновили и улучшили этот полезный инструмент; для быстрого доступа он размещен в верхнем меню каждой страницы блога Dr. Smith’s ECG Blog в разделе «Tools & Guides» (Инструменты и руководства) ==>или НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ 

• Ввод измеренного мной значения QT (360 мс) при ЧСС ~43 уд./мин позволяет быстро рассчитать QTc по 5 наиболее часто используемым формулам.
• Как видно на Рисунке 2, все 5 рассчитанных значений QTc укладываются в пороговый критерий ≤330 мс для мужчин, что позволяет говорить о наличии SQTS (синдрома укороченного интервала QT).

==================================

Рисунок 2: Результаты работы нашего калькулятора QTc для данной ЭКГ. 

==================================

P.S.: Полное описание этого трагического клинического случая, подготовленное Пенделлом Майерсом (Pendell Meyers), можно найти в публикации О чем нужно думать при такой, весьма необычной ЭКГ? (там же, в моем комментарии внизу страницы, приведен краткий обзор синдрома укороченного интервала QT — SQTS, включая пороговые значения QTc в миллисекундах для диагностики «укороченного» QTc и более низкие пороговые уровни, соответствующие критериям истинного SQTS).

P.P.S.: Пожалуйста, попробуйте воспользоваться нашим калькулятором QTc (для быстрого доступа он размещен в верхнем меню каждой страницы блога Dr. Smith’s ECG Blog в разделе «Tools & Guides» / «Инструменты и руководства») или НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ 

==================================

Смит: множество интересных сведений о синдроме удлиненного интервала QT, а также об измерении и коррекции QT, можно найти в этой публикации: Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

Клинический разбор: обычное 24-часовое холтеровское мониторирование…

Обычное 24-часовое холтеровское мониторирование…

Огромная благодарность Кену Грауеру за столь поучительный случай и его разбор (ECG Blog #543 — A 24-Hour Holter was Done ...)

ЭКГ на рисунке 1 была записана у ранее здоровой пожилой женщины, которая жаловалась на головокружение и усталость, но без боли в груди.

• Детали времени появления симптомов у этой пациентки относительно времени записи ЭКГ на рисунке 1 неясны.

ВОПРОСЫ:

С учетом вышеизложенного анамнеза:

• Как ВЫ интерпретируете сегодняшнюю начальную ЭКГ?
• С клинической точки зрения — что бы вы сделали?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Мои мысли:

ЭКГ на рисунке 1 показывает синусовую брадикардию с частотой ~50 в минуту.

• Комплекс QRS узкий — интервал PR нормальный — и QTc, вероятно, не увеличен, учитывая низкую частоту.
• Возможно, в средних прекардиальных отведениях присутствуют небольшие зубцы U (что иногда встречается в сочетании с брадикардией).
• Наблюдается небольшое смещение оси влево — хотя и недостаточно отрицательное, чтобы квалифицировать это как БПВЛН (комплекс QRS немного более отрицательный, чем положительный в отведении aVF, но в основном положительный в отведении aVL, что соответствует оси примерно -15 градусов).
• Возможно наличие амплитуд, характерных для ГЛЖ (трудно сказать наверняка, если зубец R в отведении aVL ≥12 мм — учитывая перекрытие этого зубца R в отведении aVL с зубцом S в отведении aVR).

Что касается изменений зубцов Q-R-S-T:

• Узкие зубцы Q в отведениях I, aVL, вероятно, не являются патологией, учитывая довольно высокую амплитуду зубца R в этих отведениях.
• Прогрессия зубца R выглядит нормальной, с переходной зоной (когда зубец R по амплитуде становится выше, чем глубина зубца S) расположенной между отведениями V2-V3.
• В ряде отведений наблюдаются тонкие отклонения ST-T. Как показано в отведении III и в отведениях V1, V2, V3 — наблюдается выпуклость сегмента ST, но без фактического подъема, за которым следует инверсия зубца T (красные стрелки в этих отведениях).
• Синие вопросительные знаки в ряде других отведений выделяют сегменты ST-T неопределенного значения — особенно учитывая различную картину ST-T между единственными двумя комплексами, которые мы видим в отведениях aVL и aVF, — и нашу неспособность полностью увидеть ST-T второго комплекса в отведениях V4, V5, V6 (что реально, а что артефакт?). Тем не менее, по-видимому, по крайней мере, наблюдается уплощение сегмента ST в отведении II, с небольшим снижением сегмента ST в отведениях V4, V5, V6.

Впечатление: Учитывая столь краткий анамнез, но не имея возможности лично присутствовать, трудно сказать, что думать об описанных выше изменениях ЭКГ, показанных на рисунке 2.

• Вполне возможно, что у этой пожилой женщины в какой-то момент времени (возможно, недавно) был инфаркт нижней и передней стенки миокарда. Тем не менее, отсутствие в анамнезе предшествующих болей в груди (и неопределенность относительно времени появления у этой пожилой пациентки «головокружения и усталости») затрудняют определение того, мог ли у нее быть «бессимптомный» инфаркт миокарда с эквивалентами «болей в груди»? И если да, то когда это могло произойти?
• Без предшествующего анамнеза боли в груди, которая затем стихла, этот случай не соответствует критериям «синдрома Велленса». Тем не менее, ЭКГ № 1, безусловно, может быть результатом нижне-переднего инфаркта в какой-то момент времени, возможно, недавнего (о синдроме Велленса и чем он не является см здесь).

Рисунок 2: Я отметил изменения на исходной ЭКГ.

==================================

Продолжение:

Эта пожилая женщина до настоящего момента не обращалась за медицинской помощью. Она жила одна и вполне себя обслуживала. Хотя она сообщила о головокружении и усталости как о причине обращения в отделение неотложной помощи, врач, лечивший пациентку, посчитал, что она выглядит на удивление хорошо. В результате острый коронарный синдром (ОКС) не рассматривался:

• Следует отметить, что у пациентки не было медицинской страховки, и у нее были серьезные финансовые ограничения. Поэтому она не хотела проходить обширное диагностическое обследование, особенно учитывая, что она чувствовала себя достаточно хорошо, чтобы вернуться к самостоятельной жизни дома.
• Исследование тропонина не проводилось.
• Вместо этого ей был установлен 24-часовой амбулаторный холтеровский монитор, и пациентка отправилась домой. Повторный осмотр был назначен на следующий день.

==================================

Холтеровский монитор пациентки…

Поскольку вы размышляете о сложных ограничениях в ведении этого случая, ниже на рисунках 3–9 представлены разрозненные фрагменты ЭКГ с 24-часового амбулаторного холтеровского монитора этой пациентки, которые были просмотрены на следующий день.

• ПРИМЕЧАНИЕ: Каждая из 6 фрагментов холтеровских ЭКГ, показанных ниже, содержит 6 отведений, включая 1 отведение от конечностей (отведение aVF) и 5 грудных отведений (отведения V1–V5).
• При просмотре этих 6-канальных ЭКГ помните, что единственными симптомами, о которых сообщила эта пожилая женщина, были «головокружение» и «небольшая усталость», но не боль в груди. 24-часовое амбулаторное холтеровское мониторирование было начато через несколько часов после обследования этой женщины. У нее по-прежнему не было боли в груди.
• Для удобства сравнения на рисунке 3 я воспроизвел исходную ЭКГ этого пациента, которая была показана выше на рисунке 2.

Рисунок 3: Сравнение исходной ЭКГ и фрагмента А холтеровского мониторирования, записанного через несколько часов после возвращения пациентки домой (в 23:16 — во время сна пациентки).

Мои мысли о Холтеровской записи А:

Учитывая неизбежные небольшие различия в расположении электродов при 6-канальном холтеровском мониторинге по сравнению с расположением электродов при 12-канальной ЭКГ пациента, я не заметил существенных изменений между этими двумя записями на Рисунке 3.

Через 13 минут...

Рисунок 4: фрагмент холтеровского мониторирования Б — записан всего через 13 минут (в 23:29), пока пациентка еще спала.

Последующие записи во время сна...

Рисунок 5: фрагмент мониторирования В — записан примерно через 2 часа после фрагмента Б (в 1:23). Элевация сегмента ST, начавшаяся при холтеровском мониторинге Б, теперь прогрессирует — появляются выраженные зубцы Q в отведениях V2, V3, V4 — и обширные острейшие ST-T. Пациентка всё ещё спит…

Рисунок 6: фрагмент мониторирования Г— запись в 7:30 утра следующего дня.

Рисунок 7: Более детальный вид фрагмента Г — на котором я отметил регулярно появляющиеся зубцы P, которые не связаны между собой и «проходят» через соседние комплексы QRS ==> полная атриовентрикулярная блокада. Эти зубцы P, обозначенные КРАСНОЙ стрелкой, не относятся к синусовому узлу (поскольку эти зубцы P больше не являются положительными в отведении aVF). Вертикальная КРАСНАЯ линия отмечает конечную точку теперь расширенного комплекса QRS в этих 6 одновременно записанных отведениях. Сегмент ST начинается справа от этой вертикальной КРАСНОЙ линии и всё ещё демонстрирует явную элевацию сегмента ST в боковых грудных отведениях.

Рисунок 8: Фрагмент Д. Через 10 минут после фрагмента Г — теперь мы видим заметно расширенный агональный ритм без предсердной активности.

Рисунок 9: Через 12 минут видна прямая линия...

Комментарий редактора:

Сегодняшний случай сложный. Эта пожилая женщина, которая жила одна, умерла дома во сне. Записи холтеровского мониторинга были получены значительно позже.

• Предположительно, исходная ЭКГ на рисунке 2 действительно отражала недавнюю окклюзию и инфаркт при окклюзии ЛПНА в виде «немого» инфаркта миокарда у этой пожилой женщины, которая жаловалась на минимальные симптомы, эквивалентные боли в груди (= головокружение и усталость), но в остальном выглядела хорошо и хотела домой.
• Предположительно, причина, по которой на исходной ЭКГ этой пациентки не было острого подъема сегмента ST, заключается в том, что через некоторое время после окклюзии левой коронарной артерии произошла спонтанная реперфузия инфаркта миокарда с исчезновением подъема сегмента ST, который, должно быть, наблюдался за несколько часов до этого. Красные стрелки в отведениях III; V1, V2, V3, а также синие вопросительные знаки на ее исходной ЭКГ (на рисунке 2) четко отображали зубцы Т реперфузии.
• Я был в таких ситуациях. Как врач общей практики и преподаватель с 30-летним стажем, я периодически сталкивался с пожилыми пациентами, которые обращались за медицинской помощью через день или более после появления симптомов, с ЭКГ, подобной показанной на рисунке 2. Хотя госпитализация на день-два для подтверждения отсутствия активных симптомов была бы идеальной в таких случаях (и в зависимости от специфики случая — в идеале проводились бы серийные записи, анализы на тропонин, а в некоторых случаях и катетеризация сердца), это не всегда тот путь, который выбирают эти пожилые пациенты, которые (с полным информированным согласием) просто хотят вернуться домой.

Я также «был в такой» жуткой ситуации, когда, интерпретируя запись холтеровского монитора у пациента, поступившего в больницу и, казалось бы, чувствующего себя хорошо в отделении с телеметрическим мониторингом, я вдруг вижу внезапное замедление сердечного ритма на последовательных ритмограммах, которые показывают прогрессирующее развитие фибрилляции желудочков и остановку сердца.

• В тот момент я побежал наверх в палату пациента и обнаружил там весь медицинский персонал, занятый, как оказалось, безуспешной реанимацией пациента, чью холтеровскую запись я как раз интерпретировал…
• Это сложные случаи. Мы возвращаемся назад и спрашиваем себя, что можно было сделать по-другому, чтобы избежать неожиданной смерти пациента? Мы не обязательно находим ответы, но самоанализ является важной составляющей нашей потребности извлекать смысл из этих трагических событий, из которых мы с болью надеемся извлечь уроки.
• P.S.: К сожалению, в литературе я обнаружил недостаток примеров холтеровского мониторирования, случайно зафиксированного во время острого сердечного приступа. Хотя реально избежать всех подобных эпизодов в будущем невозможно, нам необходимо учиться на таких случаях. (См. Watanabe et al — Heart Rhythm 8:18-25, 2014 и Nikolic et al — Circulation 66(1):218-225, 1982).

Уроки…

• Обратите внимание на множество едва заметных изменений на ЭКГ после недавнего инфаркта. Ищите зубцы Т реперфузии, характерные для спонтанной реперфузии. В зависимости от того, на каком этапе развития заболевания была записана ЭКГ, может наблюдаться «псевдонормализация», когда ЭКГ, записанная между фазой разрешения элевации сегмента ST и появлением зубцов Т реперфузии, может выглядеть относительно «нормальной».
• Симптомы пациента могут быть едва заметными. Будьте особенно внимательны к едва заметным симптомам, которые могут отражать недавний инфаркт у пожилых пациентов.
• Сопоставьте время появления и относительную тяжесть симптомов у пациента со временем записи каждой ЭКГ. Тот факт, что симптомы могли уменьшиться через несколько часов (на момент записи рассматриваемой ЭКГ), указывает на необходимость обратить внимание на тонкие нюансы ЭКГ, которые могут иметь важное значение.
• Помните, что, как бы мы ни были внимательны, иногда случаются неожиданные события, как в сегодняшнем случае…

=================================

Благодарность: Я выражаю свою признательность Пассангу Джинпе (из Гуаякиля, Эквадор) за разрешение использовать этот случай и эту запись.

===================================

Примечание АЛЦ: сегодняшний случай не оставляет равнодушным. Готовя этот материал я раз двадцать разглядывал исходную ЭКГ и спрашивал себя, что бы я написал в заключении по такой ЭКГ с таким анамнезом? Невероятно тяжелый эмоционально и невероятно поучительный, это случай наверняка и у Вас пробудит определенные эмоции. Это классно. Такие эмоции помогают получать хороший опыт и из чужих ошибок.