Мужчина лет 50 с остро возникшей болью в груди. Посмотрите, что происходит, когда это «не ИМпST»

Оригинал: A man in his 50s with acute chest pain. See what happens when it is “Not a STEMI”

Автор: Пенделл Майерс, комментарии, конечно же, от Смита. Прислано анонимом.

Мужчина лет 50 гулял с собакой рано утром, когда у него внезапно возникла сильная боль в груди.

Он обратился в отделение неотложной помощи, и в 06:58 ему была записна ЭКГ:

Что вы думаете?

Синусовый ритм, в целом нормальный комплекс QRS, с диагностическими признаками острой окклюзии ЛПНА: паттерн прекардиального вихря (элевация ST в V1-V2, острейшие Т в V2, депрессия сегмента ST в боковых прекардиальных отведениях V5-6), а также острейший зубец Т в aVL с нижней реципрокной депрессией. Это смесь признака «южноафриканского флага» и паттерна прекардиального вихря, оба из которых указывают на проксимальную окклюзию  ЛПНА. Это также можно описать как сочетание паттерна окклюзии ЛПНА, наслоившегося на паттерн субэндокардиальной ишемии.

Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

В любом случае, это очень специфично для окклюзии ЛПНА, даже несмотря на то, что это не «ИМпSTв соответствии с традиционной парадигмой ИМпST/ИМбпST (помните, диагноз ИМпST бесполезен).

Вот что думает Королева Червей. Обратите внимание, что она не выделяет депрессию сегмента ST в отведениях V4-6, и я считаю, что это потому, что это может быть связано с простой субэндокардиальной ишемией (которая тоже плоха, но не обязательно вызвана полной коронарной окклюзией или даже ОКС). Она видит подъем сегмента ST в отведении aVL с реципрокной депрессией сегмента ST в нижних отведениях и острейшим зубцом Т в отведении V2:

Базовая ЭКГ была доступна (для тех, кто не знаком с паттернами ИМО и, следовательно, может в ней нуждаться):

К сожалению, начальная ЭКГ была признана «не ИМпST», и пациенту был назначен аспирин, но экстренная реперфузионная терапия при первоначальном обследовании не планировалась. Также было отмечено, что его боль уменьшилась с момента начала.

Примерно через 45 минут у пациента произошла остановка сердца из-за фибрилляции желудочков.

Ему была проведена дефибрилляция, и спонтанное кровообращение восстановилось.

Вот его ЭКГ примерно через 10 минут:

Новый паттерн БПНПГ/БПВЛН является признаком инфаркта миокарда чрезвычайного риска с поражением левой передней нисходящей артерии (ЛПНА).

Смит: Обратите внимание, как трудно увидеть признаки инфаркта миокарда при наличии блокады правой ножкии пучка Гиса и блокады левой передней ветви (БПНПГ + БПВЛН). Этот паттерн выходит далеко за рамки ИМпST/ИМбпST и невероятно опасен и трудно распознаваем. Всякий раз, когда вы видите БПНПГ + БПВЛН при остром инфаркте миокарда, пациент находится на грани остановки сердца, только что был реанимирован или находится в кардиогенном шоке, поскольку это связано с левой главной коронарной артерией или проксимальной частью ЛПНА и огромным количеством ишемизированного миокарда.

См. эти сообщения о БПНПГ + БПВЛН:

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Полное восстановление после 68 минут компрессии грудной клетки. Плюс рекомендации при остановке сердца. (Когда я показал это интервенционному кардиологу и сказал: «Проксимальная окклюзия ЛПНА», он просто закатил глаза и сказал: «Возможно!»)

См. случаи 2 и 6 здесь: Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

Что, помимо большого переднего ИМпST, такого зловещего на этой ЭКГ?

Королева Червей ставит диагноз, потому что видит, что зубцы Т в отведениях V4-6 острейшие.

Первоначальный анализ тропонина, проведенный в приемном отделении, показал 50 нг/л. Если бы это был анализ Abbott Architect hs-cTnI, значение было бы ниже порогового значения Европейского общества кардиологов в 52 нг/л для постановки диагноза острого инфаркта миокарда I типа с положительной прогностической ценностью ~70%, основанной на первом анализе тропонина. Первые анализы тропонина не являются надежными для диагностики инфаркта миокарда, даже при остром окклюзионном окклюзионный инфаркте миокарда!

После остановки сердца и последующей ЭКГ, у него наконец диагностировали «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» и доставили в катетеризационную лабораторию:

Проксимальная окклюзия левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) выше, открытые артерии ниже.

ЭКГ после катетеризации:

Последующая фракция выброса (ФВ) составила 35% с нарушением подвижности передней стенки.

Второй уровень тропонина составил около 7000 нг/л, и никаких дальнейших измерений не проводилось.

Пациент выжил и был выписан, но долгосрочный прогноз неизвестен.

Смит: Такая длительная задержка реперфузии при полной проксимальной окклюзии ЛПНА с высокой вероятностью приведет к большому объему инфарктного миокарда и постоянно низкой фракции выброса (ФВ). У этого пациента, вероятно, развилась постоянная сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (HFrEF), которая имеет высокую 5-летнюю и 10-летнюю смертность и приводит к ограничениям в образе жизни и одышке.

Запомните этот график: 80% пользы от реперфузионной терапии теряется через 4 часа после начала боли в груди.

Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? JAMA [Internet] 2005;293(8):979–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15728169

Уроки:

Чтобы наилучшим образом лечить пациентов с острым инфарктом миокарда, необходимо освоить интерпретацию ЭКГ или использовать точную модель ЭКГ с искусственным интеллектом (единственная существующая — это модель PMCardio Queen of Hearts с искусственным интеллектом, и мы надеемся, что он скоро получит одобрение FDA) Типичные программы обучения и действующие рекомендации недостаточны.

Смит: Я считаю, что человеку практически невозможно достичь такой же точности, как у PMCardio Queen of Hearts. Я считаю так, потому что преподаю это уже 25 лет и обнаружил, что люди просто не могут адекватно этому научиться. Это требует слишком много времени, а также особого таланта к распознаванию тонких морфологических особенностей морфологии волновых. Вам следует знать, что я владею акциями компании, но все мои преподавательские и исследовательские работы за 35 лет проводились без какого-либо возмещения или финансирования. Я делаю это, чтобы спасать жизни, а не чтобы зарабатывать деньги. Моя мотивация для продвижения Queen of Hearts — спасение жизней и миокарда.

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Последовательность трех ЭКГ в сегодняшнем случае показалась мне захватывающей — и отличающейся от обычного течения острого развивающегося инфаркта миокарда. В результате — из этого можно извлечь важные уроки!

• Для облегчения сравнения этих трех последовательных ЭКГ я объединил их на Рисунке 1.

=============================

Первоначальная ЭКГ…

Главный вывод из ЭКГ № 1 — у взрослого человека 50 лет, у которого внезапно возникла острая боль в груди, мы должны в течение нескольких секунд распознать необходимость немедленной катетеризации! Я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ признаки на Рисунке 1:

• Ритм синусовый, около 85 в минуту. Интервалы и ось в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Наиболее примечательным признаком является выраженная депрессия сегмента ST в нескольких отведениях, обозначенная синими стрелками на рисунке 1. Особое внимание вызывает то, что эта депрессия сегмента ST резко косонисходящая в отведениях III, aVF и V5, V6 — при этом во всех отведениях, отмеченных синими стрелками, наблюдается положительный терминальный зубец Т. У пациента с впервые выявленной болью в груди эти данные указывают на острый инфаркт миокарда, находящийся в стадии развития, пока не будет доказано обратное (что можно сделать только путем немедленной катетеризации сердца).
• По словам доктора Майерса, локализация «виновной» артерии в проксимальной части левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) подтверждается острейшими ST-T в отведениях V1, V2 (внутри красного прямоугольника).
• Чрезмерно «громоздкий» положительный зубец Т в отведении V2 явно непропорционален малому размеру зубца S в этом отведении.
• Хотя изменения ST-T в отведении V1 более тонкие — наблюдается аномальное повышение сегмента ST в точке J (учитывая небольшой размер зубца S в этом отведении) — с выпрямлением начала сегмента ST и чрезмерно глубокой инверсией зубца T. По словам доктора Майерса, в сочетании с депрессией сегмента ST в боковых грудных отведениях эти данные соответствуют паттерну прекардиального вихря (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него — подробнее о распознавании признаков «вихря» в отведениях V1, V2 и V5, V6).

• Доктор Майерс также указывает на компонент диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) на ЭКГ № 1, на который имеется депрессия сегмента ST в нескольких отведениях в сочетании с подъемом сегмента ST в отведении aVR (розовая стрелка в этом отведении). (Подробнее о ДСИ в моем комментарии к публикации ИМО или субэндокардиальная ишемия (СЭИ)?).

=============================

За пределами основного анализа: На самом деле, острые изменения ST-T наблюдаются во всех 12 отведениях! Хотя аномалии ST-T кажутся менее выраженными в отведении I и отведении V3, это не потому, что изменения ST-T «менее выражены», а потому, что оба этих отведения представляют собой области «переходной зоны».

• Для бокового отведения I переход происходит между острейшим ST-T в другом верхнем боковом отведении (= отведение aVL) и депрессией сегмента ST, которая постепенно усиливается по мере перехода от отведения II (при +60°) к отведениям aVF и III (при +90°, а затем +120°).
• Для переднего отведения V3 переход происходит между острыми изменениями ST-T в отведениях V1, V2 и депрессией сегмента ST, которая постепенно усиливается по мере перехода от отведения V4 к отведениям V5, V6.

В итоге: Еще до определения локализации «виновной» артерии — из анамнеза (впервые возникшая боль в груди) и глубины и формы депрессии сегмента ST, отмеченной синими стрелками на ЭКГ № 1, — должна быть очевидна необходимость немедленной катетеризации сердца.

=============================

Рисунок 1: Сравнение 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

=============================

Расширение комплекса QRS, вызванное ишемией…

Как описано в обсуждении доктора Майерса выше, у сегодняшнего пациента примерно через 45 минут после записи ЭКГ № 1 развилась фибрилляция желудочков.

• ЭКГ № 2 — это повторная ЭКГ, заприсанная примерно через 10 минут после успешного восстановления спонтанного кровообращения. Обратите внимание, что, хотя теперь наблюдается выраженное расширение комплекса QRS, ритм на ЭКГ № 2 синусовый (согласно зеленой стрелке, указывающей на положительный P в отведении II).
• Хотя и возникает соблазн обозначить ЭКГ №2 как просто показывающую блокаду правой ножки пучка Гиса/блокаду левой передней ветви из-за высокого зубца R в отведении V1 и преимущественно отрицательного комплекса QRS в нижних отведениях (причем эта форма бифасцикулярной блокады является распространенным признаком острой проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии высокого риска), я подумал, что помимо этого, на этой ЭКГ есть и другие особенности.
• Первоначально я интерпретировал ЭКГ №2 как показывающую отклонения сегмента ST в виде «плавника акулы» — элевацию или депрессии (см. мой комментарий в посте 35-летняя женщина с этой ЭКГ после восстановления спонтанного кровообращения. Что означает морфология «плавника акулы»? — подробнее об «плавнике акулы»). Но элевация и депрессия сегмента ST в виде «плавника акулы» происходят после комплекса QRS, тогда как пунктирные синие линии, которые я добавил к каждой группе отведений на ЭКГ №2, обозначают то, что выглядит как конец очень широкого комплекса QRS (т.е. ≥0,15 с).
• Таким образом, против отклонений сегмента ST типа «плавник акулы» выступает момент окончания комплекса QRS, обозначенный пунктирными синими линиями.
• Этот момент также противоречит ишемически индуцированному паттерну фенокопии Бругада в отведениях V1, V2 — поскольку пунктирные синие линии на ЭКГ № 2 указывают на отсутствие элевации сегмента ST в отведениях V1, V2 (что необходимо для того, чтобы эта ЭКГ отражала паттерн Бругада).
• Хотя на ЭКГ № 2 может присутствовать компонент блокады ножки пучка Гиса, аморфная форма комплекса QRS в отведении V1 явно нетипична для блокады правой ножки пучка Гиса (т.е. в V1 отсутствует какой-либо признак трехфазной морфологии, а также отсутствует широкий терминальный зубец S в отведении I, и поэтому в этом отведении от конечности он больше похож на блокаду левой ножки пучка Гиса, чем на блокаду правой ножки пучка Гиса).
• И нет оснований предполагать внезапное развитие гиперкалиемии как причину расширения комплекса QRS на этой ЭКГ после реанимации.
• Моё подозрение: Это заставило меня предположить, что расширение комплекса QRS, вызванное ишемией, является потенциально правдоподобной причиной того, почему комплекс QRS, который был таким узким на ЭКГ № 1, внезапно становится таким широким в связи с развитием фибрилляции желудочков. По-видимому, столь же внезапное возвращение к очень узким комплексам QRS, наблюдаемое после разрешения ишемии на ЭКГ № 3 после катетеризации, подтверждает эту теорию.
• Очевидно, что гораздо чаще причиной внезапного расширения комплекса QRS, возникающего в связи с развитием острого инфаркта миокарда, является острое развитие блокады правой ножки пучка Гиса/блокады передней левой ветви (иногда с наложенным паттерном фенокопии Бругада).
• Тем не менее, внезапное появление большого переднего зубца R (как видно в отведениях V1, V2 на ЭКГ № 2) наблюдалось при острой ишемии (Chugh et al — Cureus 9(4), 2017) — и расширение комплекса QRS, не связанное с блокадой ножек пучка Гиса, по крайней мере, удалось воспроизвести в лабораторных условиях (Demidova et al — J Electrocard 49(3):300-306, 2016).

=============================

Основные выводы:

• Независимо от того, какая артерия окажется «виновной» — у пациента с впервые возникшей тяжелой болью в груди (как в сегодняшнем случае) — обнаружение острой нисходящей депрессии сегмента ST в нескольких отведениях исходной ЭКГ (как было видно на ЭКГ № 1) — является показанием для немедленной катетеризации сердца для определения анатомии и проведения ЧКВ.
• Как минимум — повторите ЭКГ в течение следующих 10-15 минут. В сегодняшнем случае это почти наверняка продемонстрировало бы «динамическое» прогрессирование изменений ST-T, что послужило бы поводом для более ранней катетеризации сердца (и, вероятно, позволило бы избежать эпизода фибрилляции желудочков).
• Ишемически индуцированное расширение комплекса QRS с необычным паттерном, не являющееся результатом блокады ножек пучка Гиса, фенокопии Бругада или гиперкалиемии (как видно на ЭКГ № 2), может происходить как часть продолжающегося процесса острого развивающегося инфаркта миокарда. Эти изменения QRS-T часто быстро исчезают после реперфузии (что было подтверждено уменьшением острых изменений ST-T, наблюдаемых на ЭКГ № 1, с возвращением к очень узкому комплексу QRS с нормальной прогрессией зубца R вскоре после ЧКВ, как показано на ЭКГ № 3).

Фибрилляция желудочков у молодого пациента во время физической нагрузки

Оригинал - Ventricular Fibrillation in a young patient during exertion.

Это сообщение прислал Джек Кэхилл, студент-медик из Великобритании, молодой гений ЭКГ (как и Ханс Хельсет).

У этого пациента лет 20 лет, произошла остановка сердца во время игры в футбол, и он потерял сознание без каких-либо продромальных симптомов.

У него была обнаружена фибрилляция желудочков, потребовавшая сердечно-легочной реанимации и пяти разрядов дефибриллятора для восстановления спонтанного кровообращения, примерно через 20 минут после обморока.

Это его ЭКГ после восстановления спонтанного кровообращения (~20 минут спустя):

Что вы думаете? Нужна ли пациенту экстренная катетеризация?

Это в основном «легочная ЭКГ»; наблюдается P-pulmonale, снижение амплитуды, доминирующий зубец R в отведении V1 с инверсией зубца T (хотя и неглубокой) в отведениях V1-4. Также в отведении I наблюдается «симптом Шамрота» (очень низкая амплитуда, обычно обусловленная вертикальным расположением сердца при ХОБЛ, что приводит к вертикальной оси QRS, в результате чего в отведении I остается очень низкий вольтаж — чувствительность и специфичность неизвестны).

Также имеются комплексы Qr в нижнебоковых отведениях с увеличенными ST-T. Всегда следует учитывать острую ишемию, независимо от возраста пациента. Остановка сердца при фибрилляции желудочков чаще всего вызвана ишемией. Не будет ошибкой направить этого человека на экстренную катетерию. Зубцы T в отведениях V4 и V5 острейшие, имитирют картину инфаркта.

Весьма вероятно, что к этой записи приводит множество факторов, включая кардиогенный шок, оглушение миокарда после остановки сердца со сниженной сократительной способностью и ударным объемом, возможную правожелудочковую недостаточность и другие механические причины нарушения прямого кровотока, наслоившиеся на основную структурную патологию сердца.

Однако королева признает, что это не ИМО:

Обратите внимание, что она также считает, что ФВЛЖ < 40%

Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии для оказания помощи после остановки сердца, где ему была проведена интубация, искусственная вентиляция легких и нейропротективные мероприятия. Ему потребовалось 0,29 мкг/кг/мин норадреналина для инвазивного поддержания артериального давления ~75/60 мм рт. ст. (среднее артериальное давление ~65 мм рт. ст.), что привело к узкому пульсовому давлению, соответствующему оглушению миокарда после остановки сердца, наслоившемуся на возможную основную кардиомиопатию/желудочковую дисфункцию. Компьютерная томография головы также не выявила отклонений.

Это была ЭКГ, записанная во время пребывания в отделении интенсивной терапии:

Наблюдается синусовый ритм с интервалом PR ~170 мс, QRS ~105 мс, осью QRS ~-65, QTc ~440 мс.

В отведении I также наблюдается очень низкий вольтаж (симптом Шамрота), вероятно, из-за вертикального/правого смещения оси QRS.

P-Pulmonale – Увеличенная амплитуда P в отведении II, что предполагает возможное увеличение правого предсердия или перегрузку давлением.

Доминирующий зубец R в V1 с обратной прогрессией зубца R по прекордиальной области, переходящий от морфологии Rs к комплексу Qr. Это указывает на значительную аномальную активацию желудочков и предполагает структурную патологию правого желудочка с возможным бивентрикулярным поражением.

Инверсия зубца T в V1-3 очень хорошо согласуется с патологией правого желудочка, но инверсия зубца T в V4-5 может быть либо признаком патологии правого желудочка, либо признаком реперфузии. Также наблюдаются большие патологические зубцы Q в отведениях II, III, aVF, V4-6. Вероятно, это отражает аномальную деполяризацию-реполяризацию правого желудочка, связанную с основным доминантным структурным заболеванием правого желудочка, но повышает вероятность поражения как правого, так и левого желудочка.

Королева также указывает на возможную реперфузию:

Присутствуют частые преждевременные желудочковые сокращения (ЖЭ), имеющие преимущественно отрицательную конфигурацию в отведениях V1-3 (морфология rS), что предполагает вероятное распространение ПЖС справа налево (от V1). Комплексы положительны в отведениях II и III, что указывает на их направленность вниз. Мы как раз регистрируем поздний переход зубца R в конце записи, что предполагает, что вместе эти  ЖЭ исходят из области выходного тракта правого желудочка. Вероятно, также присутствует ретроградная желудочково-предсердная активация, которая не является редкостью. Мы видим признаки этого в переходе R-T.

Вот эхо:

Левый желудочек: Нормальный размер полости левого желудочка по данным LVEDVi. Нормальная толщина стенки и геометрия.

Фракция выброса левого желудочка сильно нарушена. Фракция выброса по бипланарной эхокардиографии Симпсона составляет 35%. Спонтанное эхоконтрастирование в левом желудочке, не выявляет явных тромбов. Нарушение диастолической функции при нормальном внутрижелудочковом давлении.

Правый желудочек: Расширение правого желудочка с нарушением систолической функции. Наблюдается глобальная акинезия свободной стенки правого желудочка. Отмечается выраженная трабекуляция в средней и верхушечной частях правого желудочка. Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) 1,4 см, RV’S 8,7 см/с, FAC=19%

Итак…

1. Каков наиболее вероятный диагноз?
2. Каков наиболее вероятный механизм остановки сердца у этого пациента?

Пациента перевели из отделения интенсивной терапии в отделение неотложной кардиологической помощи, где его состояние оставалось стабильным, и его обследовали для подкожной имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

МРТ сердца подтвердила неишемическую причину остановки сердца у этого пациента – краткое описание:

• Дилатация двух желудочков и систолическая дисфункция
• Распространенный неишемический рубец/фиброз обоих желудочков
• Позднее контрастирование эпикарда и средней части миокарда в боковой, нижнесептальной, верхушечной и свободной от правого желудочка стенке, которая также была акинетична.
• Отсутствие признаков воспаления, нормальные клапаны, предсердия и крупные артерии

Ответы:

1. Аритмогенная кардиомиопатия (АКМП) (в данном случае, двухжелудочковая)
2. См. этот пост для получения дополнительной информации об аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии (АКМП ПЖ) (ранее аритмогенной дисплазии ПЖ – АДПЖ) - Молодой человек с обмороком во время езды на велосипеде
3. В этом случае отсутствовали волны эпсилон. Если они присутствуют, то очень специфичны, но не чувствительны.
4. Обычно при АКМП наблюдается инверсия зубца Т в правых прекардиальных отведениях.
5. Аритмогенная кардиомиопатия (АКМП) характеризуется как заболевание сердечной мышцы, фенотипом которого является прогрессирующее фиброзно-жировое замещение, лежащее в основе нарушения систолической функции желудочков. Это заболевание может поражать как левый, так и правый желудочек (1).
6. Желудочковая тахикардия, вызванная рубцом
7. Аритмогенный субстрат при АКМП сложен и гетерогенен. Структурные аномалии, включая фиброзно-жировое замещение, адипогенез и зоны рубцовой ткани, создают области неравномерной проводимости, которые облегчают повторный вход возбуждения. Клеточная гетерогенность, с различной долей пораженных миоцитов, фибробластов, адипоцитов и воспалительных клеток, дополнительно способствует электрической нестабильности. Дисфункция десмосом способствует механическому и электрическому разобщению, гибели миоцитов и нарушению щелевых соединений, что приводит к замедлению проводимости. Вторичные нарушения функции натриевых каналов, реполяризации и внутриклеточного обмена кальция, наряду с рецидивирующими воспалительными эпизодами, еще больше усиливают аритмогенность (2). В совокупности эти структурные и электрофизиологические изменения создают субстрат, склонный к злокачественной макро-реентри желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, одновременно вызывая прогрессирующую желудочковую дисфункцию (3).

ЭКГ указывает на высокоаритмогенный субстрат:

1. Первичные нарушения реполяризации, указывающие как минимум на поражение правого желудочка.
2. Желудочковые экстрасистолы типа ЖЭ из выходного тракта правого желудочка, которые могут выступать в качестве триггеров для развития и поддержания гетерогенной проводимости через рубцовую ткань и реентри цикла желудочковой тахикардии, переходящей в фибрилляцию желудочков.
3. Признаки значительного органического заболевания сердца и возможного бивентрикулярного поражения.

Диагноз:

• Бивентрикулярная аритмогенная кардиомиопатия.

См. еще 2 случая и дополнительную информацию о кардиомиопатии правого желудочка (ранее называемой аритмогенной дисплазией правого желудочка, или АДПЖ) (ЭКГ обоих случаев приведены здесь).

Обморок у молодого человека (3 ЭКГ от одного пациента)

Молодой человек с обмороком во время езды на велосипеде - Молодой человек с обмороком во время езды на велосипеде [Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ)] (2 ЭКГ от одного пациента)

==============================

Уроки:

• Остановка сердца при фибрилляции желудочков чаще всего обусловлена острой ишемией миокарда, и следует незамедлительно направить пациента в рентгеноперационную при подозрении на ИМО.
• ЭКГ после восстановления спонтанного кровообращения могут имитировать ИМ. Крайне важно проводить серийные ЭКГ для отслеживания динамики.
• Все формы кардиомиопатии являются субстратами для возникновения остановки сердца и должны учитываться при первоначальном обследовании после остановки сердца. ЭКГ является центральной частью этого обследования.
• Аритмогенная кардиомиопатия, ранее известная как аритмогенная дисплазия правого желудочка, поражает и может поражать оба желудочка, поэтому необходимо оценивать ЭКГ комплексно. Традиционная эпсилон-волна может не являться частью поверхностной ЭКГ!

Ссылки

1. Corrado D, Zorzi A, Cipriani A, Bauce B, Bariani R, Beffagna G, et al. Evolving Diagnostic Criteria for Arrhythmogenic Cardiomyopathy. J Am Heart Assoc. 2021 Sep 21;10(18):e021987. doi:10.1161/JAHA.121.021987 

2. Corrado D, Zorzi A, Cipriani A, Bauce B, Bariani R, Brunetti G, et al. Scarring/arrhythmogenic cardiomyopathy. Eur Heart J Suppl. 2023 May 1;25(Supplement_C):C144–54. doi:10.1093/eurheartjsupp/suad017 

3. Andrews CM, Srinivasan NT, Rosmini S, Bulluck H, Orini M, Jenkins S, et al. Electrical and Structural Substrate of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy Determined Using Noninvasive Electrocardiographic Imaging and Late Gadolinium Magnetic Resonance Imaging. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017 Jul;10(7):e005105. doi:10.1161/CIRCEP.116.005105

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Экономичный по времени подход доктора Смита к сегодняшнему случаю настолько важен, что я хотел бы «пройтись» по его шагам еще раз.

• Пациент в сегодняшнем случае — молодой мужчина, который без травмы или продромальных симптомов внезапно потерял сознание во время игры в футбол, и у него была обнаружена фибрилляция желудочков (ФЖ).
• Восстановление спонтанного кровообращения произошло после 5 разрядов дефибриллятора. Ниже на рисунке 2 я воспроизвел начальную ЭКГ после реанимации.

Ключевые моменты в оценке доктора Смита включают следующее:

• Хотя на ЭКГ № 1 присутствуют признаки потенциальной ишемии, общая картина указывает на тяжелое заболевание легких, а не на острый инфаркт миокарда.
• Хотя в данном случае не является неуместной немедленная катетеризация сердца, понимание того, что основной проблемой, по всей видимости, не является острая коронарная окклюзия, имеет важное значение для оптимального лечения, поскольку это понимание смещает акцент на оценку других причин неожиданной остановки сердца у этого молодого пациента. Ниже (на рисунке 1) перечислены основные другие причины, которые следует рассмотреть.

==============================

Рисунок 1: Причины внезапной смерти у молодых взрослых (Ссылки включают Abbas et al: J Clin Med Res 15(1):1-9, 2023 — and — Tseng & Nakasuka: JAMA 333(11):981-996, 2025).

ПРИМЕЧАНИЕ: Как указал доктор Смит, термин «АДПЖ» (аритмогенная дисплазия правого желудочка) был заменен на АКМП (аритмогенная кардиомиопатия) в связи с тем, что в различной степени может быть поражен как правый, так и/или левый желудочек.

==============================

Первоначальная ЭКГ после реанимации

Наш «глаз» склонен замечать то, что мы привыкли видеть, поэтому иногда трудно распознать то, к чему мы не привыкли. То, к чему мы не привыкли у пациента со спонтанной остановкой сердца вследствие фибрилляции желудочков, — это ЭКГ, которая выглядит как сегодняшняя первоначальная ЭКГ.

• Для облегчения распознавания я обозначил на нижней панели рисунка 2 ряд КЛЮЧЕВЫХ признаков на ЭКГ после реанимации, которые должны сразу же указывать на совершенно иную этиологию остановки сердца у этого пациента, чем ИМО.

Что бросается в глаза на рисунке 2:

• Ритм – синусовая тахикардия с частотой ~110 в минуту (красные стрелки во II отведении выделяют синусовые зубцы P). Очень высокие и заостренные эти синусовые зубцы P указывают на значительную аномалию/гипертрофию правого предсердия (ГПП) – и – такая степень ГПП почти всегда ассоциируется с тяжелой гипертрофией правого желудочка (ГПЖ).
• За пределами основного обсуждения: имеется преждевременное предсердное сокращение (ПЭ) (синяя стрелка во II отведении). В контексте выраженной ГПП я интерпретировал зазубренность этой ПЭ, обозначенной синей стрелкой, как признак двусторонней аномалии предсердий (т.е. как ГПП, так и ГЛП).
• Амплитуда QRS резко снижена! Мы знаем, что «оглушение» миокарда, также как и различные типы кардиомиопатии занимают видное место среди потенциальных этиологических факторов низкой амплитуды! Действительно, очень редко можно увидеть такой ничтожно маый вольтаж, как в боковых грудных отведениях на рисунке 2.
• Как отметил доктор Смит, признак Шамрота отчетливо проявляется в виде незначительной амплитуды зубца P, комплекса QRS и сегмента ST-T в отведении I (внутри ЖЕЛТОГО прямоугольника). Искав примеры признака Шамрота на протяжении десятилетий (с тех пор, как Барни Марриотт обратил мое внимание на это редкое, но проницательное наблюдение), я обнаружил, что такое истинное незначительное напряжение, как здесь в отведении I, встречается крайне редко (единственное другое состояние, которое могло бы вызвать это, — это двусторонняя обратная полярность отведений от рук и ног, чего здесь нет). Как я уже писал в своем комментарии в сообщении Рецидивирующая и рефрактерная боль в груди после инфаркта в развивающейся стране, наличие признака Шамрота (особенно в сочетании с выраженной ГПП, которую мы видим на рисунке 2) мгновенно указывает на наличие какой-либо формы длительного и тяжелого заболевания легких!
• Другие признаки тяжелого легочного заболевания на ЭКГ включают: i) неопределенную ось во фронтальной плоскости (преимущественно отрицательный комплекс QRS в каждом из нижних отведений с нулевым комплексом QRS в отведении I); — ii) зубец R=S в отведении V1 (обычно в V1 преобладает зубец S); — iii) глобальное низкую амплитуду; — и, iv) зубцы S в нескольких отведениях (см. мой комментарий в публикации Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа? — мое мнение о гипертрофии правого желудочка).
• В дополнение ко всему вышеперечисленному — имеются признаки ишемического влияния на клиническую картину этого пациента в виде: i) фрагментации (зазубривания) комплекса QRS в нескольких отведениях (II, III, aVF; aVR, aVL; V4, V5, V6) — этот признак указывает на «рубец» вследствие длительного заболевания; — ii) глубокие и широкие зубцы Q в нижних отведениях (ЖЕЛТЫЕ стрелки); — iii) желудочковая экстрасистола; — и, iv) Как сказал доктор Смит, острейшие ST-T в боковых отведениях грудной клетки. Взятые вместе и рассматриваемые в контексте, неудивительно, что у этого пациента развился шок и остановка сердца.

==============================

ИТОГО:

АКМП — не распространенное заболевание. Я годами не видел случаев, кроме тех, что описаны в учебниках. Но как источник информации и обмена случаями, с которыми мы сталкиваемся — среди молодых взрослых с злокачественной желудочковой аритмией (как у сегодняшнего пациента) — АКМП (аритмогенная кардиомиопатия) должна быть незамедлительно рассмотрена при обнаружении ЭКГ, подобной показанной на Рисунке 2 (см. мой комментарий в публикации Женщина с тахикардией с широкими комплексами. Я впервые действительно ставлю этот диагноз de novo в реальной жизни в отделении неотложной помощи! — подробнее об АДПЖ/АКМП).

==============================

Рисунок 2: Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ находки на сегодняшней первоначальной ЭКГ.

Какой критически важный признак для установления диагноза этой тахикардии с широким комплексом QRS?

Оригинал: What is the critical finding for establishing the diagnosis of this wide complex tachycardia?

Это мне прислал бывший ординатор:

38-летний пациент с анамнезом гипертонии и ожирения обратился с жалобами только на головокружение, вздутие живота и судороги в ногах, продолжавшиеся в течение недели. При поступлении у него была гипотензия и тахикардия, поэтому была записана ЭКГ...

Регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS с частотой 174 удара в минуту, с морфологией блокады правой и левой передней ветви ножек пучка Гиса.

В отведениях II и V1 перед каждым комплексом QRS наблюдаются зубцы, которые могут быть зубцами P, поэтому я не был уверен, является ли это синусовой тахикардией с блокадой правой и левой передней ветви пучка Гиса, наджелудочковой тахикардией с аберрантностью или желудочковой тахикардией (ЖТ).

Что вы думаете?

==============================

Смит: Против ЖТ можно привести следующее: Возможное наличие зубцов P перед каждым комплексом QRS? Длительность RS в нескольких отведениях < 100 мс (≈80 мс или даже меньше).

Наконец: при наличии морфологии БПНПГ + БПВЛН тахиаритмия вполне может быть «желудочковой тахикардией заднего пучка»; поскольку она начинается в заднем пучке, она имеет морфологию БПНПГ + БПВЛН. Такая желудочковая тахикардия обычно ассоциируется с хорошей функцией левого желудочка, поэтому ожидается хорошая фракция выброса.

Признаки желудочковой тахикардии включают широкий зубец Q в отведении aVR длительностью >40 мс; R’>R в V2, отсутствие небольшого зубца r в начале комплекса QRS в V1.

Диагностическая находка! Кроме того, спасибо Кену Грауэру за его внимательность (см. его полное объяснение с желтыми стрелками ниже): в отведении II наблюдаются ретроградные зубцы P. Таким образом, это тахиаритмия, но мы до сих пор не знаем, является ли это наджелудочковой тахикардией с аберрантностью или желудочковой тахикардией. Кен ниже объясняет, почему это должна быть желудочковая тахикардия (ЖТ).

Примечание: Если бы вы не видели этого диагностического признака и всё ещё считали, что возможна синусовая тахикардия, вы могли бы внимательно следить за вариабельностью сердечного ритма (если частота меняется каждую минуту, это вполне может быть синусовая тахикардия) и оценить объём сердечных сокращений с помощью ультразвукового исследования. Если объём низкий или нормоволемический, и нет B-линий, попробуйте ввести жидкости и посмотрите, что произойдёт с частотой сердечных сокращений. Я не знаю, были ли предприняты такие попытки.

Врачи предположили, что это наджелудочковая тахикардия (НЖТ), и безуспешно применяли аденозин. Затем они предположили, что это может быть желудочковая тахикардия, и поэтому провели электрическую кардиоверсию с 360 Дж 3 раза, и на третьей попытке произошло восстановление ритма. Вот ЭКГ после кардиоверсии:

По-видимому, ритм восстановился, что исключает синусовую тахикардию. НЖТ или ЖТ, включая фасцикулярную ЖТ, всё ещё возможны.

ФВ при прикроватном ультразвуковом исследовании после кардиоверсии была умеренно снижена.

Я не вижу убедительных доказательств острого коронарного синдрома на этой ЭКГ. Вот мнение королевы:

Обратите внимание, что PMCardio также указывает, что ФВ <40%, что было подтверждено прикроватным ультразвуковым исследованием.

Мой ответ на интерпретацию Королевы: «Она считает, что это реперфузированый ИМО. Вероятно, из-за инверсии зубца Т в нижней и боковой областях. Это возможно. Я сомневаюсь». Другими словами, я не считал это случаем острого инфаркта миокарда или ИМО.

Пациента направили на ангиографию, коронарные артерии оказались чистыми.

Электрофизиологи считают, что это заднефасцикулярная желудочковая тахикардия, и скоро проведут абляцию. ФВ сейчас составляет 45%.

Мой заключительный комментарий отправителю: «Фасцикулярная желудочковая тахикардия имеет смысл. ФВ может быть низкой из-за тахикардии-индуцированной кардиомиопатии, поскольку пациент, вероятно, находился в этом ритме в течение длительного периода». Для развития тахикардии-индуцированной кардиомиопатии достаточно одной недели при такой частоте сердечных сокращений.

Если бы диагноз желудочковой тахикардии задней ветви пучка Гиса был установлен однозначно, то верапамил был бы очень эффективен. Я бы НЕ стал назначать верапамил в этом случае, потому что фракция выброса была ненормальной. Две причины: 1) это повышает вероятность более типичной желудочковой тахикардии и 2) верапамил оказывает сильное влияние на сократительную способность миокарда и, следовательно, может привести к шоку. Электростимуляция — лучшее лечение в данном случае.

См. этот замечательный пост Пенделла: Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Разграничение между желудочковой тахикардией и какой-либо формой наджелудочковой тахикардии с аберрантной проводимостью, связанной с частотой сердечных сокращений, или с ранее существовавшей блокадой ветви пучка Гиса — это вечная проблема для врачей скорой помощи. Сегодняшний случай представляет собой еще один пример того, насколько сложным может быть принятие решений в критической ситуации, угрожающей жизни.

• Я неоднократно рассматривал в «Моем мнении» дифференциальный диагноз желудочковой тахикардии (ЖТ) и некоторых форм наджелудочковой тахикардии (НЖТ) с аберрантной проводимостью, связанной с частотой сердечных сокращений, или с уже существующей блокадой ножек пучка Гиса в своих комментариях в блоге доктора Смита об ЭКГ.
• Читателям, интересующимся практическими случаями, я рекомендую ознакомиться с моими комментариями в сообщениях Это ЖT или СВТ с аберрацией?, Тахикардия с широкими комплексами и гипотензия у 50-летнего с кардиомиопатией в анамнезе - что это? и/или Пациент 50 лет с сердцебиением. Как вы будете оказывать помощь?
• Дополнительные практические примеры можно найти в сообщениях Дискомфорт в груди, синусовая тахикардия, зубцы Q, подъем сегмента ST и преходящая тахикардия с широкими комплексами. Нужна ли экстренная катетеризация?, Интермиттирующее расширение QRS без какого-либо анамнеза, Что это за тахикардия, при которой чередуются широкие и узкие комплексы? и Пациент лет 60 с тахикардией с широкими комплексами: что это за ритм?, и это лишь некоторые из них.

==============================

Сегодняшний случай:

Первоначальная ЭКГ сегодня стала достойным дополнением к вышеприведенному списку проблемных записей — я колебался между желудочковой тахикардией (ЖТ) и наджелудочковой тахикардией (НЖТ) с аберрантной проводимостью, связанной с частотой сердечных сокращений, или с уже существующей блокадой ножки пучка Гиса. В итоге я выбрал «вариант по умолчанию» (то есть, если сомневаетесь — предполагайте ЖТ, пока не доказано обратное) — но я ни в коем случае не был уверен.

• И тут я увидел тот единственный признак, который практически подтвердил диагноз.

==============================

Взгляните еще раз на рисунок 1 ниже, на сегодняшнюю начальную ЭКГ. Как указано выше в обсуждении доктора Смита, ЭКГ № 1 демонстрирует следующее:

• Регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS с частотой ~175 в минуту, без явных признаков синусовых зубцов P (т.е., в отведении II нет четко выраженного положительного зубца P с фиксированным интервалом PR).
• Поиск зубцов P в других отведениях затруднен из-за высокой частоты сердечных сокращений, в результате чего то, что выглядит как конечная положительная часть зубца T, имитирует то, что в противном случае могло бы считаться зубцами P в других отведениях (т.е., синусовый зубец P в отведении I не должен быть выше, чем синусовый зубец P в отведении II — и если ритм синусовый, мы не должны видеть более крупные зубцы P в отведениях V5, V6, чем в отведении II — как показано синими стрелками на рисунке 1).
• Комплекс QRS кажется очень широким (т. е. 0,16 с — как показывают параллельные КРАСНЫЕ линии на Рисунке 1), что указывает на желудочковую тахикардию (ЖТ).
• Однако морфология QRS потенциально соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) + блокаде левой передней ветви (БЛНПГ), что вместе с выраженной фрагментацией (т. е. зазубринами) комплекса QRS в нескольких отведениях может указывать на еще не диагностированное органическое заболевание сердца у 38-летнего пациента.
• ИТОГ: Я не смог с достаточной степенью уверенности определить, является ли это ЖТ или какой-либо формой наджелудочковой тахикардии (НЖТ). Я знал, что статистика всегда указывает на ЖТ как на наиболее распространенную причину регулярного ритма с широкими комплексами без явных признаков синусовых зубцов P (с необходимостью соответствующего лечения пациента до тех пор, пока мы не докажем обратное). Но я не мог исключить аберрантную проводимость или ранее существовавшую бифасцикулярную блокаду с наджелудочковой этиологией сегодняшней тахикардии.
• Если бы мы смогли найти предыдущую ЭКГ для сравнения, мы могли бы также прийти к более точному диагнозу — но предыдущей записи не было.
• Достаточно ли мы подозреваем желудочковую тахикардию (ЖТ) на Рисунке 1, чтобы применить синхронизированную кардиоверсию в качестве первоначального вмешательства?

==============================

Рисунок 1: Я воспроизвел сегодняшнюю первоначальную ЭКГ.

==============================

—И тут я увидел решающую подсказку…

• ПОДСКАЗКА: Внимательно посмотрев на Рисунок 1 — хотя явных признаков синусовых зубцов P не видно, возможно, на этой записи есть другие признаки предсердной активности? Вы их видите?

==============================

Ответ:

Я считаю, что на сегодняшней первоначальной ЭКГ есть ретроградные зубцы P (ЖЕЛТЫЕ стрелки на Рисунке 2). Но в отличие от желудочковой проводимости 1:1, которая чаще всего наблюдается при наличии ретроградных зубцов P, мы видим ретроградные зубцы P только через одно сокращение!

• Ретроградные зубцы P распознаются по наличию устойчивого небольшого отрицательного отклонения, появляющегося после комплекса QRS в одном или нескольких нижних отведениях. На рисунке 2 это лучше всего видно в отведении III, но также наблюдается в отведениях II и aVF как устойчивое углубление конечной части каждого второго комплекса QRS (ЖЕЛТЫЕ стрелки в отведении aVF и длинном отведении II).

==============================

Рисунок 2: ЖЕЛТЫЕ стрелки выделяют ретроградные зубцы P на исходной ЭКГ. Нижняя запись на этом рисунке показывает повторную ЭКГ после электрической кардиоверсии.

==============================

ПРИМЕЧАНИЕ: Прежде чем перейти к обсуждению наличия ретроградной проводимости при чередовании сердечных сокращений, важно подчеркнуть, что врачи в данном случае правильно лечили этого пациента, осторожно пробуя медикаментозную терапию (использовался аденозин), но когда это не принесло успеха, они быстро изменили курс лечения, применив электрическую кардиоверсию, которая вернула тахикардию в синусовый ритм, как показано на повторной ЭКГ в нижней части рисунка 2.

• Обратите внимание на значительное сужение комплекса QRS на ЭКГ № 2 — этот комплекс QRS при синусовом ритме совершенно не похож на комплекс QRS во время тахикардии. Кроме того, на ЭКГ № 2 больше нет фрагментации, что дополнительно подтверждает, что тахикардия действительно была устойчивой желудочковой тахикардией.
• Обратите внимание на диффузную инверсию зубца Т на этой повторной ЭКГ, записанной после успешной кардиоверсии. Вместо ишемии я предположил, что эта диффузная инверсия зубца Т, скорее всего, представляет собой эффект «памяти» (который обычно наблюдается в течение нескольких часов или даже нескольких дней после устойчивой тахиаритмии).
• ЖЕМЧУЖИНА: при наличии эффекта «памяти» не обязательно потребуется катетеризация сердца, если инверсия зубца Т своевременно исчезнет, уровень тропонинов отрицательный, нормальная функция левого желудочка восстановится, и пациент вернется к своему бессимптомному состоянию до аритмии.
• Оказалось, что этому пациенту была проведена катетеризация сердца— и, как отмечено в обсуждении доктора Смита выше, катетеризация не выявила коронарной болезни. Окончательное доказательство того, что снижение фракции выброса (ФВ) у этого пациента действительно было результатом длительных эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии, появится, ЕСЛИ в течение нескольких дней или недель после абляции ФВ вернется к норме.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Любая устойчивая тахиаритмия может привести к снижению ФВ — при этом время до начала этой тахикардии-индуцированной кардиомиопатии может составлять всего 3 дня! (Huizar et al — JACC 73(18):2328-2344, 2019).

==============================

Значение прерывистой ретроградной проводимости

На рисунке 3 я нарисовал теоретические лестничные диаграммы, чтобы проиллюстрировать, почему наличие прерывистой ретроградной проводимости, не нарушающей регулярность ритма тахикардии с широкими комплексами, практически является диагностическим признаком ЖТ (Roig et al — Circulation 153(15), 2026 — and — Pilecky et al — Eur Heart J 7:1-2, 2023).

• Панель А (Верхняя лестничная диаграмма на рисунке 3) — Предсердная экстрасистола (комплекс №3) наблюдается после 2 нормальных синусовых комплексов. Если время «точно подходящее», эта предсердная экстрасистола может инициировать ритм повторного входа наджелудочковой тахикардии (обычно либо АВ-узловой реципрокной тахикардии, либо АВ-реципрокной тахикардии). Но поскольку ритмы повторной наджелудочковой тахикардии зависят от продолжающейся ретроградной проводимости (пунктирные линии на протяжении серии наджелудочковой тахикардии с 3-го по 11-й комплекс) — reentry наджелудочковая тахикардия резко прекратится, если по какой-либо причине прекратится ретроградная проводимость (как это происходит здесь, на этой теоретической диаграмме, после 11-го комплекса).
• Панель B (нижняя диаграмма на рисунке 3) — После двух синусовых комплексов серия желудочковой тахикардии начинается с 3-го комплекса. Я изобразил несколько различных вариантов для разных соотношений проведения желудочковой тахикардии. На панели B должно быть очевидно, что независимо от того, сохраняется ли желудочковая проводимость 1:1 (как это происходит с 4-го по 9-й комплексы) — или является прерывистой с соотношением желудочковой проводимости 2:1 (как это происходит с 9-го по 12-й комплексы) — или проявляется ретроградная проводимостью Венкебаха с прогрессирующим удлинением RP' до тех пор, пока ретроградная проводимость не прекратится (как это происходит с 13-го по 17-й комплексы) — регулярность ритма желудочковой тахикардии остается неизменной! Это доказывает, что желудочковая активация не зависит от предсердной активности — тем самым, по сути, подтверждая наличие желудочковой тахикардии, исключая возможность reentry наджелудочковой тахикардии, зависящей от сохранения ретроградной проводимости с цепью reentry.

==============================

Рисунок 3: Теоретические лестничные диаграммы, иллюстрирующие ожидаемый эффект прерывистой ретроградной проводимости на повторную наджелудочковую тахикардию по сравнению с эффектом на желудочковую тахикардию.

==============================

Заключительные мысли по сегодняшнему случаю:

Интермиттирующая блокада ретроградной проводимости (будь то ретроградная блокада Венкебаха или другой интермиттирующий феномен желудочковой проводимости) встречается нечасто. Но она случается (как в сегодняшнем случае) — и её можно обнаружить, если присмотреться.

• Как показано на рисунке 2, тот факт, что ритм тахикардии с широкими комплексами сохраняет регулярный ритм желудочков, несмотря на пропадание ретроградной проводимости через сокращение, доказывает, что ритм тахикардии с широкими комплексами представляет собой устойчивую желудочковую тахикардию (за редким исключением в виде широкой узловой тахикардии, проводящейся ретроградно).
• Клинически, в сегодняшнем случае, этот тонкий информативный признак не был необходим для определения оптимального плана лечения, поскольку нестабильное гемодинамическое состояние пациента диктовало необходимость электрической кардиоверсии независимо от того, был ли сегодняшний исходный ритм желудочковой тахикардией или наджелудочковой тахикардией.

==============================

ИМбпST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) — совершенно бесполезный диагноз.

Оригинал: NSTEMI (Non-STEMI, or Non ST Elevation MI) is a totally worthless diagnosis.

Эта ЭКГ была прислана мне без какой-либо информации:

Что вы думаете?

Я ответил: «Нижний ИМО».

Затем отправитель прислал клиническую информацию:

Женщина лет пятидесяти с анамнезом неишемической кардиомиопатии с фракцией выброса 20-25%, принимающая препараты от сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, жаловалась на рвоту, боль в верхней части спины и стеснение в груди, которые начались в день обращения. Она также жаловалась на тяжесть с двух сторон и слабость в руках. Она сказала другому врачу, что у нее одышка, особенно при физической нагрузке.

Эти симптомы начались за пару дней до этого: сначала у нее отяжелели ноги, затем руки, потом она попыталась подняться по лестнице и у нее появилась сильная одышка. Она забеспокоилась, когда в начале дня поступления у нее, помимо ранее отмеченных симптомов, появились тошнота, рвота и боль в левом плече. Она пришла в отделение неотложной помощи для дальнейшего обследования.

ЭКГ была назначена врачом приемного отделения через 12 минут после прибытия, но была записана только через 90 минут, потому что отделение было очень загружено.

Вот она снова, та же самая, что и выше:

Что вы думаете?

=============================

Наблюдается неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости, похожее на блокаду правой ножки пучка Гиса, с широким зубцом S в нижних отведениях и V2-V6. В отведении III наблюдается незначительная элевация сегмента ST с незначительной реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL. Зубец T в отведении III очень расширен (острейший зубец T) с большой площадью под кривой, а реципрокно инвертированный зубец T в отведении aVL также острейший (инвертированный реципрокный острейший зубец Т). В отведениях V4-6 наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST.

Я сказал, что это практически диагностирует острый нижний инфаркт миокарда.

Это очень сложная ЭКГ, но она диагностическая! И из неё нужно извлечь урок.

Модель PMCardio Queen of Hearts AI видит ИМО, на мой взгляд, особенно в отведении III:

Интересно, что она не выделяет реципрокную депрессию сегмента ST и реципрокно инвертированный острейший зубец T в отведении aVL.

Она присваивает ЭКГ оценку 0,90, что является ВЫСОКОСПЕЦИФИЧНЫМ показателем (>98% специфичности). Всем ЭКГ присваивается число от 0 до 1,0. Оценки выше 0,50 имеют суммарную специфичность 98%, но в этом диапазоне, если значение выше 0,75, специфичность выше, а если ниже, то специфичность ниже.

Она диагностирует ИМО («ИМпST/эквивалент ИМпST»).

К сожалению, обычный компьютерный алгоритм не обнаружил ничего, кроме неспецифического нарушения в/ж проводимостии и экстрасистол, и врач скорой помощи, проводивший перепроверку, подтвердил эту интерпретацию, не отметив признаков ИМО.

Старая ЭКГ, записанная 3 месяца назад:

(ни у меня, ни у королевы не было к ней доступа)

Теперь вы можете видеть, что приведенные выше изменения определенно новые (острые).

=============================

Ее поместили в палату через 100 минут после прибытия, и в это же время анализ на высокочувствительный тропонин I, взятый через 1 час после прибытия, показал 29 нг/л (повышенный уровень для женщины, при этом URL составлет 16 нг/л, но также соответствуюет хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса; действительно, предыдущие уровни тропонина находились в диапазоне 24-31).

Ее обследование соответствовало сердечной недостаточности, а уровень NT-proBNP был повышен до 3648 (это было близко к ее обычным значениям и соответствовало острой или хронической сердечной недостаточности). К сожалению, незначительное повышение уровня тропонина при хронической сердечной недостаточности не является чем-то необычным, поэтому повышенный уровень тропонина никого не обеспокоил. Прикроватная эхокардиография показала диффузные B-линии. Рентгенография грудной клетки показала отек легких.

Неясно, были ли боли в груди и руке постоянными, поскольку комментариев по этому поводу нет — но через 2,5 часа была записана еще одна ЭКГ:

=============================

Через 2,5 часа была записана еще одна ЭКГ:

Это доказывает, что первая ЭКГ действительно была ишемической, поскольку большинство ишемических признаков исчезли!

Произошла реперфузия ИМО. Но никто этого не заметил…

ИМО с реперфузией подвержен очень высокому риску повторной окклюзии!!

============================

Через 3 часа после поступления был взят еще один анализ на тропонин, результат — 247 нг/л. Таким образом, определенно имеется острый инфаркт миокарда.

Через 5,5 часов была записана еще одна ЭКГ:

По-прежнему неишемическая…

=============================

Через 6 часов после поступления был сделан еще один анализ на тропонин, результат — 2945 нг/л.

Была проведена консультация кардиолога:

«боли в груди при сегодняшнем поступлении отсутствуют, пациентка сообщает что ранее были повторяющиеся боли в груди».

«ЭКГ с неспецифическим нарушением внутрижелудочковой проводимости, аналогичная предыдущей, но с более широким комплексом QRS, в основном из-за выраженных зубцов S. В нижних отведениях наблюдается выпуклость сегмента ST-T с реципрокными изменениями в отведениях I и aVL. Реципрокность присутствовала на старой ЭКГ трехмесячной давности, хотя сейчас она более выражена».

Смит: Я не вижу никаких «выпуклостей» или реципрокности на старой ЭКГ (выше).

Кардиолог продолжает: «В условиях неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости и удлинения комплекса QRS обсуждалась клиническая достоверность этих данных как маркеров повреждения. Помимо повышения уровня тропонина I, клиническая картина не соответствовала острому коронарному синдрому».

Смит: Почему нет?

Давайте проясним: у этой пациентки дискомфорт в груди и ОЧЕНЬ высокий уровень тропонина. Это лишь отговорки, чтобы назвать боль в груди «повторяющейся». Наблюдается двусторонняя боль в руках, с очень высокой претестовой вероятностью. Это подтвержденная ишемическая боль в груди, и она носит постоянный характер. Поэтому пациентке НЕМЕДЛЕННО необходима катетеризация.

Была записана еще одна ЭКГ:

Ишемия не выявлена. Учащение ритма.

=============================

Она была госпитализирована в ПИН, потребность в кислороде возросла до 10 литров (ухудшение состояния легких и отек).

Уровень тропонина повысился до 13 000–19 000, затем до 28 000.

Еще одна ЭКГ через 11 часов показала аналогичные результаты.

Затем, через 16 часов после поступления, у нее произошла фибрилляция желудочков (остановка сердца из-за фибрилляции желудочков).

Ей была проведена реанимация, и была записана эта ЭКГ.

На данный момент явной ишемии нет.

=============================

Профиль тропонина — начальные справа, последние слева:

Таким образом, пиковый уровень тропонина превысил 60 000, что является признаком массивного инфаркта миокарда.

Слишком высокий уровень для измерения. И это было очевидно уже на первой ЭКГ, когда могло быть проведено вмешательство.

Поэтому на данном этапе следует предположить, что ЭКГ отражает пропущенный инфаркт миокарда, и что он действительно был пропущен.

Вот почему диагноз «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» (ИМбпST) совершенно бесполезен.

Чтобы проиллюстрировать, насколько бесполезен диагноз «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST», рассмотрим следующее: мы показали, что окончательный диагноз ИМпST против ИМбпST мало связан с наличием или отсутствием окклюзии и мало связан с наличием или отсутствием подъема сегмента ST. Он коррелирует только со временем от поступления пациента до баллонной ангиопластики!

Ангиограмма:

• Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
• Осложненная полиморфной ЖТ (Смит: возможно, действительно ФЖ), длительная СЛР в отделении неотложной кардиологии, срочно доставлена в рентгеноперационную
• Виновником является 100% стеноз дистального отдела ОА.
• Поражение было уменьшено до 0% при использовании стентом с лекарственным покрытием 2,75 x 20.
• ВСУЗИ оценка ОА проведена для оценки наличия диссекции. Диссекции не было, но имелась тромботическая окклюзия дистального отдела ОА без явного разрыва бляшки. 

Пациентка с кардиогенным шоком, установлен баллонный насос.

Заключительный комментарий: неясно, почему только первая ЭКГ показала ИМО. Вероятно, артерия открывалась и закрывалась и была зафиксирована только один раз во время фазы окклюзии. Но на ангиограмме сосуд снова был окклюзирован.

Эхо:

• Исследование было прервано на 18 минут из-за ЖТ и необходимости реанимации.
• Незначительное увеличение размера полости левого желудочка, незначительное увеличение толщины стенки и тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ.
• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 10-15%.
• Тяжелый глобальный гипокинез. Возможно асинхронное движение межжелудочковой перегородки вследствие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости.

К сожалению, после длительного курса лечения в больнице пациентка умерла.

Уроки:

• Смертельные ЭКГ могут быть полностью пропущены врачами, и нам не следует ожидать экспертных оценок. Королева также может промахиваться и гипердиагностировать, но гораздо реже, чем люди. Когда Королеву (используя только ЭКГ) сравнивают с людьми (у которых есть все данные: ЭКГ, анамнез, медицинский осмотр и старые записи) и Королева и люди расходятся во мнениях, вероятность того, что Королева будет права, в 7,5 раз выше, чем у человека!
• Мы надеемся, что «Королева червей» будет одобрена FDA и скоро станет доступна.
• Всегда сравнивайте с предыдущей ЭКГ! Хотя это неудобно, разница могла быть очевидна и, возможно, спасла жизнь.
• Когда возникает боль в груди и необъяснимое повышение тропонина, что, безусловно, верно через 3 часа после поступления (в это время тропонин повысился с 29 до 247), это повышение является диагнозом ИМ, и если сохраняется боль в груди, одышка, отек легких, тогда пациента следует направить в рентгеноперационную независимо от ЭКГ!
• ИМбпST – бесполезный диагноз. Отсутствие диагностической элевации ST описывает только одну изолированную находку на ЭКГ, но почти ничего не говорит о наличии или отсутствии острой коронарной окклюзии или о состоянии пациента.
• ИМбпST с «нестабильностью» является показанием для экстренной катетеризации (хотя соблюдается только в 6% случаев).
• ИМбпST с «нестабильностью» обычно представляет собой пропущенный ИМО с осложнениями!

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Когда я стал читать этот кейс, у меня возникло «плохое предчувствие». Как и доктор Смит, я просмотрел сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, прежде чем просматривать какую-либо клиническую информацию.

• Я сосредоточу свой комментарий на сегодняшней первоначальной ЭКГ, которую я разметил на рисунке 1.

=============================

ВОПРОС:

• Какие необычные признаки присутствуют на сегодняшней первоначальной ЭКГ?

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

Мой последовательный подход к ЭКГ на рисунке 1:

На исходной ЭКГ на рисунке 1 я обнаружил ряд необычных особенностей. Я подозреваю, что невнимательность к этим особенностям привела к тому, что врачи стали игнорировать возможность острого события до тех пор, пока у пациента не развилась фибрилляция желудочков (которая возникла через много часов после того, как начал отмечаться прогрессивно повышающийся уровень тропонина).

• Ритм на рисунке 1 — синусовая аритмия с двумя желудочковыми экстрасистолами (= комплексы № 3 и 7).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Несмотря на сходство в морфологии комплексов QRS № 3 и синусовыми комплексами в длинном отведении II — и несмотря на кажущуюся узкую форму комплекса № 7 в длинном отведении II — оба эти комплекса являются желудочковыми экстрасистолами! Это имеет клиническое значение, поскольку оптимальная оценка морфологии ST-T для выявления ишемических изменений гораздо точнее достигается путем анализа синусовых сокращений, а не желудочковых экстрасистол.
• Мы знаем, что сокращения № 3 и № 7 являются желудочковыми экстрасистолами, потому что: i) Оба этих сокращения происходят перед ожидаемыми синусовыми зубцами P и не нарушают основной ритм (тогда как если бы эти сокращения были предсердными экстрасистолами или узловыми экстрасистолами, они бы нарушили основной синусовый ритм зубца P); — и, ii) морфология комплекса QRS комплекса № 3 в одновременно записанном отведении I выглядит совсем иначе, чем у двух синусовых комплексов в этом отведении, — и комплекс № 7 не является ни узким, ни похожим по морфологии на синусовый комплекс № 6 в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: На рисунке 1 нет признаков атриовентрикулярной блокады. Просто странно видеть зубцы P, соответствующие основному ритму (как мы видим после комплексов № 3 и 7), за которыми не следуют комплексы QRS. Это связано с тем, что зубцы P, соответствующие основному ритму, обычно скрыты в предшествующем им ST-T желудочковых экстрасистол. Но поскольку ST-T двух желудочковых экстрасистол на этой длинной ритмограмме отведения II практически изоэлектричны, мы отчетливо видим эти зазубренные своевременные зубцы P после 3-го и 7-го комплексов, но эти P не проводятся из-за рефрактерности миокарда желудочков после ЖЭ (прим. АЛЦ).

Морфология QRS на ЭКГ на рисунке 1 необычна:

• Чтобы убедиться в правильности измерения длительности QRS, я выбрал комплекс QRS в отведении I в качестве точки отсчета, при этом вертикальная КРАСНАЯ линия, проведенная через одновременно записанные отведения I, II, III и длинную ритмограмму отведения, отмечает конец комплекса QRS.
• Следовательно, все, что находится слева от этой КРАСНОЙ линии, является частью комплекса QRS, при этом сегмент ST начинается непосредственно справа от этой вертикальной линии.
• Если продолжить движение вверх от этой точки для 6-го и 9-го сокращений длинной ритмограммы отведения II вертикальной ФИОЛЕТОВОЙ линией, то начало сегмента ST начинается непосредственно справа от этой ФИОЛЕТОВОЙ линии в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3 и V4, V5, V6. Использование этих ориентиров для определения границ комплекса QRS в каждом из 12 отведений выявляет морфологию QRS, не похожую ни на одну известную форму нарушения проводимости — с выраженной фрагментацией (зазубринами) практически во всех отведениях и причудливыми узкими зубцами R/широкими зазубренными зубцами S в 7 отведениях, при этом большая часть комплекса QRS в отведениях V1 и V2 имеет плоскую изолинию.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Еще до того, как стало известно, что у этой пациентки в анамнезе перинпартальная кардиомиопатия с тяжелой дисфункцией левого желудочка, описанные выше морфологические аномалии QRS диагностируются как признак какой-либо формы тяжелой кардиомиопатии (или другой тяжелой формы органического заболевания сердца).

Аномальная морфология зубца P:

• Зубец P в отведении I на рисунке 1 — явно больше, чем зубец P в отведении II (сравните зубцы P внутри пунктирных КРАСНЫХ и СИНИХ кругов). Хотя это изменение зубца P обычно указывает либо на несинусовый ритм, либо на перепутанные левые отведения, я не считаю, что присутствует какое-либо из этих состояний. Вместо этого я интерпретировал ритм как синусовый, с выраженной деформацией зубца P в результате значительного внутрипредсердного дефекта проводимости.
• Параметры, которые я описываю на рисунке 3 моего комментария к публикации в блоге доктора Смита об ЭКГ ИМО может быть очень тонким и его легко не заметить, но это может быть очень большой инфаркт, характеризующие реверсию электродов ЛР-ЛН, не «соответствуют» сегодняшней записи.
• Вместо этого, практически во всех отведениях на рисунке 1 наблюдаются зазубрины зубца P, и эта диффузная картина зазубрин на зубце P наблюдается на каждой из 6 записей, показанных в сегодняшнем случае.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Иногда на ЭКГ трудно различить увеличение предсердий, внутрипредсердные дефекты проводимости или их сочетание. Однако обнаружение наибольшего зубца P в необычном месте (отведение I вместо отведения II) — в сочетании с необычной зазубренностью зубца P практически во всех отведениях — является диагностическим признаком внутрипредсердного нарушения проводимости. Даже до того, как станет известно о длительно нарушенной функции левого желудочка у этой пациентки, сочетание этого внутрипредсердного нарушения проводимости и необычного нарушения проводимости комплекса QRS с выраженной фрагментацией (рубцом) должно насторожить врачей относительно тяжести ее состояния.

Острая ишемическая патология, которая была пропущена:

• Как обсуждалось выше доктором Смитом, сегодняшняя первичная ЭКГ вызывает серьезные подозрения на острый нижний инфаркт миокарда. Хотя оценка ST-T для выявления острых ишемических изменений при наличии нарушения проводимости более сложна, синие стрелки в каждом из 3 нижних отведений указывают на куполообразные, гиперобъемные (если не слегка приподнятые) ST-T — с реципрокной (зеркальной) депрессией сегмента ST в отведении aVL (и в меньшей степени в отведении I).
• В отведениях V2, V3 синие стрелки, расположенные в начале сегмента ST, указывают на аномальное выпрямление сегмента ST (потеря нормального слегка восходящего сегмента ST в этих отведениях).
• Синие стрелки в отведениях V4, V5, V6 указывают на аномальное уплощение сегмента ST с депрессией сегмента ST.
• Впечатление: Еще до сравнения ЭКГ №1 с предыдущей ЭКГ, записанной 3 месяца назад, и до того, как последующие ЭКГ в сегодняшнем случае подтвердили «динамические» изменения ST-T, и до данных о прогрессирующем повышении уровня тропонина, аномальный вид ST-T практически во всех отведениях этой ЭКГ убедительно указывают на острый нижний ИМО, пока не будет доказано обратное.

=============================

Уроки, которые следует усвоить:

• Анамнез в сегодняшнем случае не противоречит острому сердечному приступу. Хотя пациентка не сообщала о боли в груди как о своем основном симптоме, она жаловалась на «чувство стеснения в груди», а также на «боль в левом плече».
• В симптомокомплексе о котором сообщила сегодняшняя пациентка, преобладали нарастающая одышка и слабость (и при первичном осмотре у пациентки явно была выявлена сердечная недостаточность).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Помните уроки, извлеченные из Фрамингемского исследования (которые я описывал, среди прочего, в сообщении 65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой?): — Частота «бессимптомного инфаркта миокарда», при котором у пациента отсутствует боль в груди, составляет около 30% всех инфарктов миокарда. И среди симптомов, не эквивалентных боли в груди, у пациентов с «бессимптомным» инфарктом миокарда наиболее распространенным является новая одышка (не говоря уже о том, что новое обострение сердечной недостаточности нередко провоцируется острым инфарктом миокарда, который может сопровождаться или не сопровождаться болью в груди).
• Сочетание внутрипредсердного дефекта проводимости + крайне необычного желудочкового дефекта проводимости с диффузной фрагментацией на сегодняшней начальной ЭКГ — убедительно свидетельствует о значительно худшем состояния пациента (даже до получения подробной информации о его предыдущем анамнезе).
• Учитывая вышеизложенные 4 пункта, наличие аномальных изменений ST-T, отмеченных СИНИМИ стрелками на Рисунке 1, возлагает на нас, как на врачей, обязанность доказать отсутствие острого эпизода, а не наоборот.

=============================