Реципрокно инвертированный острейший зубец Т. Что это?

Автор: Роберт Херман, доктор медицины, доктор философии, редактор: Стивен У. Смит (адаптация Кена Грауэра из оригинальной публикации в ECG Insights - Reciprocally Inverted Hyperacute T-Wave. What is that?).

4 утра. Мужчина лет 60 обращается в местную больницу — рентгеноперационной на месте нет — с анамнезом, который должен заставить любого врача насторожиться.

• Последние два дня: давящая боль в груди, иррадиирующая в горло, длящаяся менее 10 минут, а затем спонтанно проходящая. На следующий день — без симптомов.
• Затем, ближе к вечеру второго дня: то же давление, та же иррадиация, теперь волнообразное и не улучшающееся. Не спровоцированное, не связанное с дыханием, не зависящее от положения тела — хотя, кажется, лучше в сидячем положении, хуже в лежачем.
• Никаких недавних заболеваний. Кардиологического анамнеза нет.

Пациент поступает в отделение неотложной помощи. Выглядит нормально. В сознании, без потливости, с хорошим кровоснабжением, сатурация 100%, изменений в легких нет, приглушенные сердечные тоны, но без шума в сердце.

Вот первоначальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи.

— Что вы думаете? —

============================

Врачи отделения неотложной помощи в центре без ЧКВ, ошибочно интерпретировали ЭКГ как «отсутствие явных нарушений реполяризации». Если вы ищете только элевацию сегмента ST, подобную «надгробному камню», такая интерпретация понятна…

Однако зубцы Т в нижних отведениях огромные, почти такого же размера, как комплекс QRS. Широкие, массивные, симметричные — то, что мы бы назвали острейшими зубцами Т. Элевации сегмента ST почти нет. Тем не менее, в отведениях I и aVL наблюдается явная реципрокная депрессия сегмента ST, а также инвертированный зубец T в отведении aVL и максимальная депрессия сегмента ST в отведениях V2–V3, где обычно ожидается небольшая элевация сегмента ST, и, следовательно, вероятно, наблюдается относительная депрессия сегмента ST более 1 мм (относительно нормального положения элевации сегмента ST).

Таким образом, также присутствует задний ИМО.

Смит: В отведении aVL также наблюдается реципрокно инвертированный острейший зубец T. Что такое реципрокно инвертированный острейший зубец T? Иногда наиболее очевидный острейший зубец T является реципрокным по отношению к ДЕЙСТВИТЕЛЬНО острейшим зубцам T. В отведении aVL наблюдается ОЧЕНЬ большой, объемный, «раздутый» инвертированный зубец T относительно зубца R.

Здесь я инвертировал изображение отведения aVL, чтобы показать это явление:

Смит: Это выглядит как ОЧЕНЬ острейший зубец T, даже больше, чем нижние положительные.

К сожалению, врачи отделения неотложной помощи в центре, не проводившем ЧКВ, еще не имели доступа к модели ЭКГ с искусственным интеллектом Queen of Hearts (этот случай в конечном итоге сыграл ключевую роль в убеждении их приобрести ее!). Первоначальный анализ на высокочувствительный тропонин-I показал 120 нг/л (URL = 53 нг/л). Повторный анализ показал 108 нг/л.

• Смит: Не стоит успокаиваться. Стабильный или слегка снижающийся уровень тропонина не исключает острую коронарную окклюзию, особенно при наличии проходящих или периодических болей в груди. Эта картина хорошо описана — и часто неправильно интерпретируется. Никогда не следует основывать экстренное вмешательство на повышении или снижении уровня тропонина; тропонин — это зеркало заднего вида того, что происходило. Есть 2 показателя, которые говорят о том, что происходит прямо сейчас: 1) ЭКГ (активная ишемия или нет) и 2) наличие активных симптомов.
• При отсутствии инфаркта миокарда часто наблюдается повышение уровня тропонина из-за ишемии, произошедшей несколько часов назад. И наоборот, окклюзия может произойти прямо сейчас, в то время как уровень тропонина снижается из-за кратковременного отсутствия ишемии пару часов назад.

Команда интерпретировала эти уровни тропонина как «незначительное повышение» и не активировала действия при ИМпST. Вместо этого они ввели пантопразол 80 мг внутривенно + дали аспирин 1 г внутривенно — и выбрали наблюдение.

============================

Спустя несколько часов дежурный кардиолог в основном центре ЧКВ получил запрос на экстренную консультацию по поводу ИМбпST. У него был предварительный доступ к QOH (Queen-Of-Hearts) — и вот интерпретация ЭКГ, полученная с помощью ИИ (вы можете видеть, что Королева наиболее плотно выделила реципрокно инвертированный острейший зубец Т в aVL):

============================

ПРИМЕЧАНИЕ: Эта интерпретация QOH включает в себя новую экспериментальную функцию, над которой мы работаем, и показывает 99,9% вероятность активного ИМО. Она также сообщает о показателе острейших Т в 97% и 80,6% вероятности того, что пораженный участок находится в правой коронарной артерии (ПКА). («субэндокардиальную ишемию» модель также оценивает — здесь она ее не видит).

• Модель ИИ выдает значения от 0 до 1, с порогом 0,5 для положительного результата. Значения, близкие к 1, можно интерпретировать как уверенно положительный результат. Значение 99,9% представляет собой максимально возможный результат, соответствующий крайне низкой вероятности ложноположительных результатов. В группах пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи, ложноположительные результаты на этом уровне встречаются редко, примерно 1 на 100 000.
• О шкале острейших зубцов Т: В этой статье, опубликованной нами летом 2025 года, мы выводим и подтверждаем первое количественное определение острейших зубцов Т: острейшие зубцы T специфичны для окклюзионного инфаркта миокарда, даже без диагностического подъема сегмента ST.

============================

Катетеризация:

• Время реваскуляризации = 10:00 (= 5 часов спустя!).
• Коронарная ангиография: доминантная правая КА. Средний сегмент правой коронарной артерии: 100% окклюзия (сегмент SYNTAX 2).

============================

Это был острый инфаркт миокарда нижней и задней стенки, вызванный полной окклюзией среднего сегмента правой коронарной артерии.

У пациента на столе в рентгеноперационной развилась фибрилляция желудочков. Кардиоверсия прошла успешно. Гемодинамическая стабильность восстановлена.

• Результат ангиографии после ЧКВ: Отличный!

Ниже приведена аннотированная коронарная ангиограмма до и после ЧКВ, с использованием цветовой схемы, разработанной (к сожалению, ныне только стажером по электрофизиологии) доктором Вилли Фриком.

Третий уровень тропонина (теперь измеряемый как высокочувствительный cTnT с верхним референтным пределом 14 нг/л) превысил 1800 нг/л. К сожалению, серийные измерения не были продолжены до пикового значения, поэтому полный объем повреждения миокарда остается неизвестным.

============================

Инверсия зубца Т при реперфузии: не только явление в передней стенке

Большинство врачей узнают о «синдроме Велленса» как о глубокой, симметричной инверсии зубца Т в отведениях V2–V4 после боли в груди — паттерне, классически связанном с левой передней нисходящей артерией (ЛПНА) и передним отделом, сигнализирующем о критическом проксимальном поражении.

У меня две проблемы с такой трактовкой. Во-первых, врачи в основном связывают его с ЛПНА — однако та же физиология действует во всех отделах (как вы увидите ниже). Во-вторых, «синдром Велленса типа А» и «синдром Велленса типа В» — это не две разные сущности, а две стадии одного и того же патофизиологического процесса: двухфазный зубец Т появляется раньше; глубокая симметричная инверсия — позже. Называя их отдельными синдромами, мы скрываем то, что происходит на самом деле.

Смит: Тот факт, что «синдром Велленса» представляет собой реперфузию коронарной артерии (или спонтанную реканализацию) на ЭКГ, очевиден только для постоянных читателей моего блога. В литературе это никогда официально не описывалось.

Что происходит на самом деле: после реперфузии пораженной артерии — будь то ЛПНА, ПКА или ОА — зубцы Т в соответствующем распределении уплощаются, а затем инвертируются по мере восстановления оглушенного миокарда. Это динамический, зависящий от времени процесс. Правильное название для него — реперфузионная инверсия зубца Т, локализованная в области восстановленной артерии.

В сегодняшнем случае сосредоточьтесь на нижних отведениях на приведенных ниже графиках. Ранее острейшие, широкие зубцы Т в отведениях II, III и aVF — признак окклюзии ПКА — постепенно уплощаются, а затем инвертируются после успешной ЧКВ, и ранее инвертированный острейший зубец Т в aVL становится положительным. Это тот же самый паттерн, который вы ожидаете увидеть в отведениях V2–V4 после реперфузии ЛПНА (Велленс). Разная область, идентичная физиология.

На рисунке выше показаны медианные значения ЭКГ до ЧКВ (жёлтый) — сразу после ЧКВ (голубой) — на 1-й день после ЧКВ (розовый) — и на 2-й день после ЧКВ (синий), наложенные друг на друга.

============================

Почему важно распознавать этот паттерн? Хотя инверсия зубца Т после ЧКВ является ожидаемым результатом, тот же паттерн появляется, когда пациенты поступают в отделение неотложной помощи с ЭКГ, которая уже показывает реперфузию — то есть артерия спонтанно открылась до поступления. В настоящее время Королева Червей классифицирует такие случаи как «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST высокого риска», признавая, что пораженная артерия открыта на момент записи, но основное поражение остается нестабильным и опасным (и может повторно окклюзироваться в любой момент, поскольку механического вмешательства еще не было).

На рисунке выше показана оценка для aИМО ( = Активный окклюзионный инфаркт миокарда) — и для Реперфузии ( = Реперфузированный инфаркт миокарда). Примечание: Спонтанную и механическую реперфузию невозможно дифференцировать по ЭКГ.

============================

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Одно важное различие, на котором стоит остановиться — и которое, как я слышу, слишком часто игнорируется, даже среди врачей, принявших парадигму ИМО: бинарная формулировка «окклюзия против неокклюзии» упускает из виду третье состояние, которое полностью меняет тактику лечения. На самом деле существует 3 клинически различных сценария:

• Активный ИМО: Артерия окклюзирована в данный момент. На ЭКГ наблюдается элевация сегмента ST или, в 50% случаев, эквиваленты ИМпST (например, острейшие зубцы T, минимальная элевация сегмента ST или другие активные ишемические изменения). Этому пациенту необходимо немедленно провести катетеризацию.
• Реперфузированный ИМО: Артерия была окклюзирована, но спонтанно реканализовалась до записи ЭКГ. На ЭКГ теперь видна картина реперфузии: инверсия зубца Т в пораженной области, часто с анамнезом боли в груди, которая частично или полностью прошла. Примечание: спонтанная реканализация (если артерия открывается сама по себе) — неотличима от механической реперфузии (если артерия открывается с помощью ЧКВ в рентгеноперационной).
• Отсутствие ИМО (включает НЕ ИМО и отсутствие ИМ): артерия никогда не была окклюзирована, или инфаркт миокарда не произошел. Эта категория включает ИМ 2 типа (например, ишемия, вызванная другой причиной), а также ИМ 1 типа из-за неокклюзионного разрыва бляшки (пациенты, которым «повезло», у которых никогда не было полной окклюзии). Она также охватывает, безусловно, самую большую группу пациентов с болью в груди, у которых не было инфаркта миокарда или повышения уровня тропонина.

============================

Ключевые моменты:

• Острейшие зубцы Т — это самый ранний и наиболее часто пропускаемый признак ИМО. Очень высокая специфичность. Подъем сегмента ST не требуется. Обратите внимание на соотношение T/QRS, ширину и симметрию. Реципрокные изменения подтверждают диагноз. Подробнее о нашей формуле острейших Т читайте в статье в JACC: Advances.
• Два тропонина, которые в виде плато и «незначительно повышенные», не исключают активную окклюзию. Угасающая боль в груди при плато тропонина — классический признак прерывистого ИМО или спонтанной реперфузии, а не признак уверенности.
• Инверсия зубца Т при реперфузии происходит во всех областях, а не только в передней стенке.
• Длительное время ишемии разрушает миокард и создает процедурный риск. У этого пациента произошла остановка сердца на операционном столе. Каждый час задержки означает как потерю мышечной массы, так и увеличение риска аритмии.
• Интерпретация ИИ в момент первого контакта может изменить исход. Королева Червей интерпретировала эту ЭКГ как 99,9% в пользу активного ИМО. Эта информация не была доступна в направляющем учреждении, когда это было наиболее важно.

============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный докторами Херманом и Смитом, подчеркивает ряд важных моментов, касающихся оценки и распознавания последовательных стадий острого инфаркта миокарда у пациента, которому, к сожалению, не была оказана своевременная помощь.

• В своем комментарии я сосредоточусь на некоторых дополнительных соображениях относительно первоначальной ЭКГ, которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1.

============================

Что привлекло мое внимание…

Узнав, что у сегодняшнего пациента в анамнезе тревожная боль в груди, мне потребовалось менее 5 секунд, чтобы оценить необходимость немедленной катетеризации!

• Мое внимание сразу же привлек ST-T в отведении V2 (внутри красного прямоугольника). На этой записи с синусовым ритмом, нормальными интервалами (PR, QRS, QTc) и отсутствием расширения камер сердца, обнаружение в отведении V2 «полкообразного» уплощения сегмента ST с небольшим снижением сегмента ST у пациента с тревожной болью в груди является диагностическим признаком острого заднего ИМО, пока не будет доказано обратное!
• Как мы часто подчеркиваем в блоге об ЭКГ, в отведениях V1 и V2 обычно должно наблюдаться небольшое плавное повышение сегмента ST. В результате, даже очень небольшое снижение сегмента ST, которое мы видим на рисунке 1, имеет значение!
• Еще более убедительным этот вывод в отведении V2 является исчезновение нормального количества незначительного восходящего подъема сегмента ST в соседнем отведении V3 (ЖЕЛТАЯ стрелка в этом отведении).

============================

Данные по отведениям от конечностей…

Как подчеркнули доктора Херман и Смит, изменения в отведениях от конечностей также имеют важное диагностическое значение.

• Величина ST-T в отведениях III и aVF явно непропорциональны по размеру по сравнению с умеренной амплитудой комплекса QRS в этих отведениях, что у пациента с впервые возникшей болью в груди указывает на острейшие изменения (т.е. эти нижние ST-T «толще» в пике и шире у основания, чем должны быть, учитывая относительно небольшой размер комплекса QRS). По аналогии, в третьем нижнем отведении (= отведение II) почти наверняка также будут острейшие изменения.
• Замечание доктора Смита: Любые сомнения относительно острейших изменений в нижних отведениях на Рисунке 1 мгновенно развеялись, как только я увидел реципрокные острейшие ST-T в отведении aVL! (Синяя стрелка в этом отведении).

============================

ИТОГ: У этого пациента с тревожной болью в груди— сегодняшняя первоначальная ЭКГ диагностирует острый нижне-задне-боковой ИМО (в качестве «P.S.» — более крупный, чем должен быть, зубец Q и связанная с ним элевация сегмента ST, которые мы видим в отведении V6, указывают на боковое поражение).

• В результате — необходимость катетеризации сердца могла быть установлена задолго до того, как на это потребовалось 5 часов.
• Тот факт, что первоначальный уровень тропонина был повышен, дополнительно подтвердил необходимость немедленной катетеризации — НО — результаты анализа сердечного тропонина не были необходимы в процессе принятия решения.

============================

Рисунок 1: Я разметил первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Пожилой мужчина со слабостью, потливостью и предобморочным состоянием

Прислано анонимом (An elderly man with weakness, diaphoresis, and near-syncope).

Мужчина 70 лет с анамнезом гипертонии в течение 5 дней чувствовал нарастающую общую слабость и перенес предобморочное состояние. Его семья вызвала скорую помощь, которая оотметила повышенное потоотделение и болезненный вид. Вот его ЭКГ, записанная скорой помощью:

Компьютерный алгоритм Zoll выдал: «***ИМпST***»

Что думаете вы?

К сожалению, ЭКГ, переданная скорой помощью, имеет сильно обрезанные амплитуды, не позволяющие нам увидеть весь комплекс QRS. В отведениях V1-V3 наблюдается подъем сегмента ST, но нет контекста QRS, в котором можно было бы их оценить. Зубцы T в отведениях V3-V4 выглядят либо гиперкалиемическими, либо, возможно, коронарными. Дифференциальная диагностика: острая коронарная окклюзия против гиперкалиемии, менее вероятно просто аномальная реполяризация, связанная с гипертрофией левого желудочка.

Смит: эта запись была отправлена мне без какой-либо информации, и я ответил, что, по моему мнению, это будет ИМО (острый оклюзионный инфаркт миокарда). Я не заметил обрезанных зубцов S. Пенделл немедленно ответил, что это гиперкалиемия — я этого не заметил.

По прибытии в отделение неотложной помощи, полная ЭКГ:

Теперь у нас виден полный комплекс QRS, и (как я почти всегда замечаю) между ЭКГ, записанной скорой помощью, и ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи, есть много различий. Меньше подъема сегмента ST, и больше зубцов T, на мой взгляд, гиперкалиемически заострены.

Смит: очевидно, сейчас это не ИМО. 

Как человек, ИИ также находится в невыгодном положении из-за обрезанных амплитуд на ЭКГ «по скорой», и, поскольку «Королева Червей» использует весь QRST, включая критически важные признаки пропорциональности, это ограничение зубцов S приводит к ложноположительным результатам (хотя пациент со слабостью без подозрения на ОКС, конечно, не входит в целевую группу):

Здесь же модель ЭКГ PMCardio «Королева Червей» с использованием ИИ оценивает ЭКГ в отделении неотложной помощи, где отсутствует ограничение зубцов S:

На этот раз она видит, что элевация сегмента ST и зубец T не непропорциональны S (также наблюдается некоторое снижение элевации сегмента ST в V2).

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Доступно в ЕС — скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Надеемся, скоро получит одобрение FDA для американских пользователей. (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами с маркировкой CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR) и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

В электронной медицинской карте была доступна старая ЭКГ:

Врач , на основании ЭКГ записанной «по скорой», первоначально активировал код ИМпST. Кардиолог отменил код ИМпST.

Экспресс-тестирование показало уровень калия 9,1 ммоль/л.

Гиперкалиемия была экстренно и успешно купирована.

Полезно знать, что наиболее распространенным симптомом гиперкалиемии является «слабость».

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Как отметил доктор Майерс, сегодняшняя первичная ЭКГ примечательна очень высокими, симметричными зубцами Т в отведениях V2, V3, V4, что позволяет нам провести дифференциальную диагностику гиперкалиемии и острейших (коронарных) зубцов Т при острой окклюзии левой коронарной артерии.

• Я добавлю к этому рассмотрение в отведениях V1 и V2 на первичной записи преходящего наложенного паттерна фенокопии Бругада.

================================

Сегодняшняя первичная ЭКГ…

Для облегчения обсуждения на Рисунке 1 я отметил несколько интересных особенностей сегодняшней первичной записи.

• Как отметил доктор Майерс, существует предел амплитуд, которые могут отображать догоспитальные ЭКГ в большинстве систем скорой медицинской помощи. В результате амплитуда QRS на этих ЭКГ автоматически обрезается, как только превышает этот предел (который, по-видимому, составляет 10 мм для самого глубокого зубца S и самого высокого зубца T на современных записях).
• Важно помнить об этом эффекте автоматического обрезания, столь часто наблюдаемом на ЭКГ, записанных бригадами скорой медицинской помощи, — иначе можно ошибочно интерпретировать эти, казалось бы, «большие» ST-T как непропорциональные коротким зубцам S и, следовательно, предположить, что это острейшие зубцы T (см. мои комментарии в сообщениях Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ, Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы? и Насколько важны старые ЭКГ в неочевидных случаях потенциального ИМО?, а также в других сообщениях блога об ЭКГ).

Ключевой момент: Как отмечает доктор Мейерс, ИИ QOH имеет недостаток в том, что часто не может обнаружить едва заметные признаки «этого автоматического обрезания» (пунктирные КРАСНЫЕ линии в отведениях V2, V3, V4 на рисунке 1).

• Как бы полезен ни был ИИ QOH (Queen-Of-Hearts) для оценки острых инфарктов миокарда, человеческий фактор необходим при интерпретации записей, чтобы гарантировать, что «технические ошибки» (например, этот эффект автоматического обрезания на догоспитальных ЭКГ) не останутся незамеченными «Королевой».

================================

Рисунок 1: Я предполагаю, что отведения V1, V2 отражают наложение фенокопии Бругада (из-за гиперкалиемии) на гиперкалиемические зубцы Т.

Объяснение рисунка 1: Гиперкалиемические зубцы Т могут создавать высокие, тонкие симметричные зубцы Т с узким основанием (эффект Эйфелевой башни).

• Мое внимание сразу же привлек необычный вид приподнятого «плеча» точки J (что указывает на элевацию сегмента ST в точке J в отведениях V1 и V2, но не в отведении V3 на ЭКГ № 1). Это создает необычный «двойной горб» в отведении V1, который отличается от обычного невозмущенного нисходящего сегмента ST при паттерне Бругада-1.
• На нижней диаграмме рисунка 1 я КРАСНЫМ цветом обозначил то, что, как я подозреваю, является эффектом паттерна Бругада-1, наложенного на гиперкалиемические зубцы Т в отведениях V1, V2 (показано СИНИМ). Это наложение паттерна Бругада-1 в отведении V2 может привести к элевации сегмента ST в точке J, которую мы видим в этом отведении (двойные СИНИЕ стрелки).
• Как это часто бывает, паттерн Бругада-1 может наблюдаться в отведениях V1 и V2, но не в других грудных отведениях.

================================

Последовательная ЭКГ в сегодняшнем случае…

Для облегчения последовательной оценки сегодняшних ЭКГ на Рисунке 2 я объединил все 3 записи.

• Немного позже (после прибытия пациента в отделение неотложной помощи) была записана повторная ЭКГ. Очень высокие, тонкие зубцы Т, которые теперь начинаются в отведении V1 ЭКГ № 2, в данный момент больше указывают на гиперкалиемию, чем на острейшие зубцы Т у этого пациента, который не жаловался на боль в груди (и, как сказал доктор Майерс, уровень калия в сыворотке = 9,1 ммоль/л).
• Обратите внимание, что на этой повторной ЭКГ № 2 (которая была записана в отделении неотложной помощи) больше нет автоматического обрезания, так что мы видим полную амплитуду глубоких зубцов S.
• Также обратите внимание, что «плечо» элевации сегмента ST в точке J, которое наблюдалось в отведениях V1, V2 ЭКГ № 1, на ЭКГ № 2 больше не присутствует!

Ключевой момент: Предыдущая ЭКГ, найденная в медицинской карте этого пациента, доказывает, что большинство изменений сегмента ST-T, которые мы видим на ЭКГ № 1 и № 2, являются новыми. Но та предыдущая ЭКГ № 3 вовсе не является «нормальной»!

• Наиболее аномальным отведением на ЭКГ №3 является отведение V2, которое демонстрирует явно непропорциональную амплитуду ST-T с высоким, заостренным зубцом T!
• Кроме того, я заметил, что зубцы T в отведениях I и aVL были более заостренными, чем обычно, а отрицательный зубец T с заострением в отведениях III и aVF явно аномален.
• Подчеркну: поиск предыдущих ЭКГ у наших пациентов может быть бесценен для подтверждения того, что изменения ST-T на текущей записи являются новыми. Но важно попытаться сопоставить предыдущие ЭКГ с клинической ситуацией на момент записи этой предыдущей ЭКГ! Например, на ЭКГ №3 я подозреваю, что причиной аномалии в картине многих ST-T (хотя явно гораздо меньше, чем на ЭКГ №1 и №2) могло быть остаточное повышение уровня калия после предыдущего эпизода высокого уровня калия в сыворотке крови.
• Комментарий редактора: Я отчетливо помню пожилого пациента с ослабленным иммунитетом, у которого часто повторялись эпизоды гиперкалиемии, регулярно провоцируемые обезвоживанием. Как преподаватель, который за 30 лет работы в академической среде просматривал все ЭКГ в нашей клинике, я мог бы мгновенно распознать еще один эпизод развивающегося обезвоживания по появлению нового зубца Т на ЭКГ этого пациента. Возможно, мужчина 70 лет в сегодняшнем случае также страдал от повторяющихся эпизодов гиперкалиемии (теория, которую мне было бы интересно изучить, проанализировав предыдущие госпитализации этого пациента).

================================

Рисунок 2: Три ЭКГ в сегодняшнем случае.

60-летний пациент с болью в груди и кардиогенным шоком, острой левожелудочковой недостаточностью. Имеет ли значение, что показывает ЭКГ? И почему стадает все сердце?

Оригинал см. у Стива Смита (60 yo with Chest pain and cardiogenic shock, with acute LV failure. Does it matter what the ECG shows? And why is the entire heart affected?).

Мужчина примерно 60 лет с ИБС (предшествующее стентирование), тромбозом левого желудочка, ишемической кардиомиопатией, сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) с последней фракцией выброса (ФВ) 41% и перенесенным инсультом был доставлен медиками с болью в груди, которая началась за два часа до этого и напоминает боль после перенесенного инфаркта миокарда. Боль не иррадиирует. По прибытии он заявил, что боль прошла.

Перед транспортировкой ему дали 324 мг аспирина. В догоспитальных условиях отмечались выраженная гипотензия, брадикардия (до 50%) и невозможность получить достоверные данные о насыщении крови кислородом, уровень глюкозы был 9,3 ммоль/л.

В приемном отделении артериальное давление составило 56/46, пациент был дезориентирован, но мог выполнять команды. Насыщение кислородом при подаче кислорода составляло 97%.

Прикроватное УЗИ показало фракцию выброса примерно 10%, при этом движение наблюдалось только в одной стенке миокарда: в межжелудочковой перегородке. Видно, что правый желудочек также не увеличен.

У него также был отек легких (B-линии при прикроватном УЗИ).

=============================

Вот его первоначальная ЭКГ:

Что вы думаете?

В отведениях V2 и V3 наблюдается минимальная элевация сегмента ST, а в V3 — разрешающийся острейший зубец T (терминальная инверсия зубца T). В отведении V1 наблюдается минимальная, но значимая элевация сегмента ST, а в отведениях V5 и V6 — депрессия сегмента ST. Это очень тревожно в отношении прекардиального вихря. На мой взгляд, ЭКГ отражает реперфузию левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), что соответствует шоку и прошедшей боли в груди.

Вот интерпретация Королевы Червей, примененная позже для этого поста (не для клинического лечения):

У Королевы Червей такое же впечатление, как и у меня. «Активация катетеризации оправдана при высоком клиническом подозрении и сохраняющихся симптомах ОКС».

Существует очень высокая степень подозрения и продолжается шок. Острый кардиогенный шок с острой недостаточностью левого желудочка следует рассматривать как следствие острого инфаркта миокарда, независимо от находок на ЭКГ и исчезновения боли в груди.

Таким образом, в связи с болью в груди и кардиогенным шоком, была активирована экстренная катетеризация.

Произошла кратковременная остановка сердца с восстановлением спонтанного кровообращения. Пациент был интубирован.

Уровень лактата составил 4,2 мэкв/л, первый анализ на высокочувствительный тропонин I – 7 нг/л.

НЕ ДОВЕРЯЙТЕ ПЕРВОМУ АНАЛИЗУ ТРОПОНИНА!!

Ангиографические данные:

1. Левая главная артерия: нет значимых стенозов, большая.

2. Левая передняя нисходящая артерия: хроническая окклюзия внутри стента после первого септального перфоратора. Дистальная часть левой передней нисходящей артерии снабжается левосторонними коллатералями.

3. Левая огибающая артерия: (вероятно, острая тромботическая) проксимальная окклюзия. Она снабжает большую 1-ю артерию тупого края, которая также снабжает коллатеральными сосудами ЛПНП и дистальные отделы ПКА/ПЗНА/ПЗБА.

4. ПКА: хроническая окклюзия внутри стента. Дистальные отделы ПКА/ ПЗНА/ПЗБА снабжаются коллатеральными сосудами слева направо и справа налево.

Таким образом, единственной снабжаемой миокардиальной стенкой является перегородка, поскольку ЛПНА окклюзируется ПОСЛЕ первого перфоратора перегородки. Область кровоснабжения огибающей артерии НЕ ВИДНА, как и область кровоснабжения ЛПНА, поскольку она снабжается коллатеральными сосудами слева налево. Область кровоснабжения ПКА также НЕ ВИДНА, поскольку она снабжается коллатеральными сосудами слева направо.

Все это объясняет сердечную недостаточность и то, что единственное работающее движение стенки — это движение перегородки.

Впечатление:

1. Тяжелый кардиогенный шок.

2. Тяжелое поражение трех коронарных артерий с хронической (внутри стента) окклюзией левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), хронической (внутри стента) окклюзией правой коронарной артерии (ПКА) и (вероятно, острой) проксимальной окклюзией левой огибающей артерии (ОА).

3. Успешная реканализация ОА и стентирование с использованием стента с лекарственным покрытием.

4. Установка внутриаортального баллонного насоса.

5. Установка катетера в правые отделы сердца (на 60 см).

Формальная эхокардиограмма:

Снижение систолической функции левого желудочка, очень выраженное

Региональные нарушения подвижности стенок – дистальный отдел передней части перегородки и верхушка, акинез, большие

Региональные нарушения подвижности стенок – дистальный отдел передней части перегородки и верхушка, диастолическая деформация с дискинезией (аневризма), большая, вероятная

Установлена Импелла

Пиковое значение высокочувствительного тропонина I > 60 000 нг/л

В конечном итоге пациент умер, несмотря на отличное лечение. Таков исход почти у 50% пациентов с кардиогенным шоком вследствие острой коронарной окклюзии.

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

ПРИМЕЧАНИЕ: На момент написания моего комментария я видел только сегодняшнюю первичную ЭКГ. Я не видел предыдущей (базовой) ЭКГ, а также не видел повторных записей — что, конечно, является «реалистичным» сценарием, поскольку врачам у постели больного часто приходится

=============================

Для меня интерпретация сегодняшней первичной ЭКГ во многом зависит от анамнеза. Если бы эта ЭКГ была записана у пациента, перенесшего инфаркт миокарда в прошлом, но хорошо себя чувствующим в течение многих лет, в настоящее время бессимптомным и пришедшим на «плановый осмотр», то я бы предположил, что картина ЭКГ на рисунке 1 отражает старое заболевание, а не что-то острое.

Однако, в сегодняшнем случае клиническая картина была иной. Вместо этого, к основным компонентам сегодняшнего случая относятся следующие:

• У пациента имелось тяжелое коронарное заболевание — с предшествующим стентированием и последующей ишемической кардиомиопатией;
• Он обратился с новой болью в груди, которая началась примерно за 2 часа до записи ЭКГ № 1;
• Боль в груди у него прошла!
• На момент записи ЭКГ № 1 у пациента наблюдалась гипотензия и отек легких — предположительно, кардиогенный шок.

=============================

Как интерпретировать сегодняшнюю первичную ЭКГ?

Мой «описательный анализ» ЭКГ № 1 будет одинаковым независимо от того, является ли пациент бессимптомным или находится в кардиогенном шоке вследствие острого события, хотя сейчас без каких-либо признаков кардиогенного шока.

• Ритм – синусовая брадикардия с частотой чуть менее 60 ударов в минуту. Интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Небольшие, но удивительно широкие зубцы Q в нижних отведениях указывают на перенесенный инфаркт миокарда нижней стенки (синие стрелки). Отклонения сегмента ST в этих нижних отведениях нет, а в отведении aVL наблюдается лишь очень неглубокая инверсия зубца T, значение которой неясно.
• Два отведения, которые привлекли мое внимание, – это отведения V3 и V4. Зубец Q в отведении V3 патологический (с меньшим зубцом Q, также наблюдаемым в соседнем отведении V4). Септальные зубцы Q не располагаются настолько кпереди – особенно в отсутствие каких-либо септальных зубцов Q в боковых грудных отведениях V5, V6.
• Сегмент ST в отведении V3 выпрямлен (хотя и не более чем минимально приподнят) — с инверсией зубца Т в конце.
• В отведении V4 наблюдается неглубокая инверсия зубца Т.
• Я добавил вопросительные знаки к ST-T в отведениях V1, V5, V6 — так как не был уверен, как интерпретировать эти данные.

ИТОГ: Клиническая картина известного тяжелого коронарного заболевания — с появлением у этого пациента боли в груди с сопутствующим кардиогенным шоком — явно указывает на обширный острый инфаркт. Учитывая эти клинические последствия, полное разрешение боли в груди у этого пациента убедительно свидетельствует о спонтанной реперфузии «виновной» артерии, которой, предположительно, является левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА).

• «Псевдонормализация ЭКГ может наблюдаться, если запись сделана в промежутке между острой элевацией сегмента ST — на пути к развитию реперфузионных зубцов Т (на что указывают КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 1, а также, возможно, вопросительный знак депрессии ST-T в отведениях aVL, V5, V6).
• Нахождение предыдущей (базовой) ЭКГ у этого пациента и/или повторение этой ЭКГ в течение следующих нескольких минут, вероятно, даст окончательный ответ. Тем не менее, катетеризация сердца явно показана, как только это станет возможным, для определения анатомии и, будем надеяться, обнаружения «виновника», поддающегося спасительной ЧКВ.

=============================

Рисунок 1: Я обозначил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.»

80-летний мужчина с интермиттирующей болью в груди

Автор: Магнус Носсен (An 80-year-old with intermittent CP)

80-летний мужчина с анамнезом гипертонии и пароксизмальной фибрилляции предсердий обратился в скорую помощь из-за эпизодов боли в груди. Он сообщил, что в течение последних нескольких дней у него повторялись эпизоды боли в груди, длившиеся от нескольких минут до получаса. В день обращения боль в груди усилилась, что побудило его обратиться за медицинской помощью. Когда прибыла скорая помощь, боль уменьшилась, и после введения аспирина и нитроглицерина он сообщил о полном исчезновении симптомов.

Приведенная ниже ЭКГ была записана сотрудниками скорой помощи. Что вы думаете?

ЭКГ №1, записанная сотрудниками скорой помощи

Наблюдается синусовая брадикардия 50 в минуту. Комплексы QRS узкие. Отсутствует элевация сегмента ST. В отведениях V3–V5 наблюдается терминальная инверсия зубца Т. Эти незначительные изменения зубца Т на фоне купированной боли в груди наиболее соответствуют ранним постишемическим реперфузионным изменениям.

Алгоритм «Королева сердец» выделяет аномалии терминального сегмента зубца Т, указывающие на реперфузию. Всякий раз, когда модель ИИ обнаруживает признаки реперфузии, выносится заключение о высоком риске ИМбпST.

Смит: это синдром Велленса. Это спонтанная реперфузия окклюзии ЛПНА, которая не была зафиксирована на ЭКГ во время окклюзии. Для этого требуется купирование боли в груди и терминальная инверсия зубца Т (паттерн А), которая со временем перерастет в глубокую симметричную инверсию зубца Т (паттерн В).

Смит далее: -Чего вы боитесь при синдроме Велленса? Повторной окклюзии!! В ЛПНА находится нестабильный тромб, который может распространяться и окклюзироваться в любой момент. Синдром Велленса — это «транзиторный ИМО (транзиторный ИМпST)». Есть те, кто считает, что при транзиторной окклюзии миокарда нет необходимости срочно направить пациента на катетеризацию. Это глупость, как я уже обсуждал здесь: Боль в груди разрешилась. Нужна ли неотложная катетеризация (здесь есть споры) и многое-многое другое.

И это еще раз иллюстрирует проблему (повторная окклюзия может протекать бессимптомно): Почему нам необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях при синдроме Велленса.

В тот день отделение неотложной помощи было переполнено, и поскольку пациент не испытывал боли при поступлении, его посадили в зале ожидания. Вскоре после поступления боль в груди возобновилась, и была записана повторная ЭКГ.

Повторная ЭКГ показана ниже. Что произошло?

ЭКГ №2, записанная в отделении неотложной помощи

Инверсия зубца Т исчезла и сменилась острейшими зубцами Т. Отмечается  паттерн «прекардиального вихря», а также пропорционально значимая элевация сегмента ST в отведении aVL и реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях II, III и aVF. Эта ЭКГ диагностирует проксимальную окклюзию ЛПНА до первой диагонали. ЭКГ едва соответствует критериям ИМпST. Всякий раз, когда рецидив боли в груди сопровождается исчезновением инверсии зубца Т, следует рассматривать псевдонормализацию. Псевдономализация — это ИМО (повторная окклюзия), пока не доказано обратное. Королева Червей определила это как ИМО.

Был повторно дан нитроглицерин сублингвально, и через 10 минут после ЭКГ №2 боль у пациента снова прошла. Повторная ЭКГ была записана после того, как монитор показал изменение сердечного ритма.

Как вы интерпретируете эту ЭКГ в клиническом контексте?

ЭКГ, записанная после изменения ритма

Что вы думаете?

На ЭКГ наблюдается регулярный ритм с широкими комплексами QRS, приблизительно 80 в минуту, что соответствует ускоренному идиовентрикулярному ритму (УИВР). Он слишком медленный для желудочковой тахикардии (ЖТ). Имеется блокада правой ножки пучка Гиса и морфология комплекса QRS, напоминающая блокаду левой передней ветви пучка Гиса; это указывает на то, что ритм исходит из левой задней ветви пучка Гиса. В отведении V2 наблюдается конкордантая элевация сегмента ST с инверсией зубца T.

УИВР — это аритмия, чаще всего наблюдаемая как феномен реперфузии. У этого пациента был крайне высокий риск развития острого коронарного синдрома (ОКС), с многочисленными эпизодами боли в груди и признаками ИМО на ЭКГ, что указывает на высокий риск повторной окклюзии. Он был переведен в учреждение, способное проводить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), где ангиография выявила критический стеноз левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) с кровотоком TIMI III. Уровень тропонина Т достиг умеренного пика в 198 нг/л, а эхокардиография показала нормальную фракцию выброса с преходящим нарушением подвижности стенки в апикальной области левого желудочка.

Это сообщение иллюстрирует динамический характер острого коронарного синдрома, при этом на начальной ЭКГ наблюдалась ранняя инверсия зубца Т типа Велленс, за которой последовала псевдонормализация и развитие ИМО перед дальнейшим эпизодом реперфузии, проявляющимся преходящим УИВР. ЭКГ после ЧКВ (ниже) демонстрирует типичную эволюцию зубцов Т при реперфузии, теперь соответствующую морфологии типа Велленса B.

ЭКГ ПОСЛЕ ЧКВ

Инверсия зубца Т типа B Велленса. Эта ЭКГ была записана на следующий день после процедуры ЧКВ.

Интерпретация ЭКГ №2 QoH

Еще один замечательный случай (тропонины не ВСЕГДА положительны при синдроме Велленса): Сильная боль в груди прошла. Серийные тропонины практически неопределяемы

Уроки:

• Острый коронарный синдром — динамический процесс. Инверсия зубца Т или атипичная инверсия зубца Т после недавней боли в груди является благоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о реперфузии.
• Рецидив боли в груди с исчезновением предшествующей инверсии зубца Т представляет собой псевдонормализацию и должен рассматриваться как окклюзионная ишемия миокарда до тех пор, пока не будет доказано обратное.
• Зубцы Т при реперфузии обычно постепенно углубляются после успешной реперфузии при условии, что пораженная артерия остается проходимой.
• Инверсию зубца Т всегда следует интерпретировать в клиническом контексте. При наличии продолжающихся ишемических симптомов необходимо активировать катетеризацию независимо от «обнадеживающего» вида зубца Т.
• Терминальная инверсия зубца Т вследствие реперфузии со временем переходит в глубокую симметричную инверсию зубца Т.

======================================

Комментарий, Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай, описанный доктором Носсеном, представляет собой прекрасный пример последовательных изменений ЭКГ, которые рассказывают историю повторяющегося закрытия и повторного открытия «виновной» артерии. К счастью, эти последовательные изменения ЭКГ были распознаны врачами в сегодняшнем случае и оперативно отреагировали, проведя катетеризацию и ЧКВ.

• Последовательность 4 ЭКГ в сегодняшнем случае настолько информативна с клинической точки зрения, что я предлагаю рассмотреть эти 4 сокращенных записи (которые я собрал на Рисунке 1) в качестве быстрого ознакомления для непосвященных с клинически значимой физиологией парадигмы ИМО.
• Простое понимание того, что сегодня пациент обратился в скорую помощь из-за острой боли в груди, которая проходит к моменту записи ЭКГ № 1, дает предварительное подтверждение острой коронарной окклюзии, как только появляется эта первая запись (без необходимости ждать подъема сегмента ST).
• Последующие записи показывают, когда «виновная» артерия открылась, а когда снова закрылась.

======================================

Рисунок 1: Я обобщил 4 последовательные ЭКГ за сегодня, сопроводив их кратким анамнезом. Разве этот рисунок не рассказывает историю?

======================================

История, представленная на Рисунке 1…

• ЭКГ № 1: Это синдром Велленса. Пациент обратился в скорую помощь из-за эпизода боли а груди. К моменту прибытия скорой помощи боль в груди уменьшилась и полностью исчезла к моменту записи ЭКГ № 1. В данном клиническом контексте едва заметные зубцы Т в отведениях V3, V4, V5 являются диагностическим признаком острой окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), которая теперь восстановилась.
• Анамнез пациента, включающий повторяющиеся кратковременные эпизоды боли в груди за несколько дней до обращения в скорую помощь, почти наверняка указывает на повторяющиеся закрытия ЛПНА с последующим спонтанным открытием этой «виновной» ЛПНА.
• Простая корреляция этого анамнеза с контекстом ЭКГ № 1 ясно показывает ситуацию высокого риска, требующую немедленной катетеризации с ЧКВ для предотвращения обширного инфаркта, который, вероятно, произойдет, если не принять во внимание предупреждение, передаваемое этими многочисленными самопроизвольно разрешающимися эпизодами боли в груди.
• ЭКГ № 2: Как указал доктор Носсен, терминальная инверсия зубца Т при синдроме Велленса сменилась увеличением положительных зубцов Т в грудных отведениях и тревожным нисходящим реципрокным снижением сегмента ST в нижних отведениях. В клиническом контексте возвращения боли в груди ЭКГ № 2 ясно показывает, что «виновная» левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА) снова закрылась!
• ЭКГ № 3: Ритм теперь ускоренный идиовентрикулярный (УИВР). Возникновение этого ритма в клиническом контексте, в котором боль в груди наблюдалась во время записи ЭКГ № 2, а теперь разрешилась — это говорит о том, что реперфузия возобновилась (и ЛПНА снова открыта).
• Обратите внимание, что, несмотря на этот желудочковый ритм, в отведении V3 ЭКГ № 3 наблюдается явный подъем сегмента ST.
• ЭКГ № 4: Это ЭКГ после ЧКВ. Пациент не испытывает боли, а глубокая, симметричная инверсия зубца Т в области ЛПНА на этой ЭКГ свидетельствует о клинической реперфузии после успешной процедуры ЧКВ.

======================================

Дополнительные выводы:

• Клиническая корреляция сегодняшнего анамнеза, интерпретированная в контексте ЭКГ № 1, позволяет немедленно распознать очень опасное критическое поражение ЛПНА, требующее немедленной катетеризации с ЧКВ, как только будет получена эта первоначальная ЭКГ.
• Нет необходимости откладывать немедленную катетеризацию, ожидая подъема сегмента ST. Это увеличивает риск развития обширного инфаркта.
• Если мы «прислушаемся» — клинически коррелированные серийные ЭКГ часто показывают, когда «виновная» артерия открыта, а когда она снова закрыта (как показано в сегодняшнем случае).
• Простой шаг — запись на каждой серийной ЭКГ при наличии боли в груди в момент записи (и если он есть — относительная степень тяжести боли в груди по шкале от 1 до 10) — позволяет нам составить полную картину происходящего (тем самым ускоряя распознавание острой коронарной окклюзии — часто без необходимости откладывать вмешательство, ожидая появления элевации сегмента ST).

Пациент лет 30 лет с болью в груди

Это сообщение прислал бывший ординатор (30-something with chest pain).

30 летний мужчина обратился через 4 часа после начала боли в груди. За два дня до этого у него уже была боль в груди, которая прошла сама по себе. Он также жаловался на тошноту и одышку.

Вот его ЭКГ из приемного отделения:

Что вы думаете?

Для читателей блога это должно быть легко, хотя молодых пациентов часто игнорируют:

В отведениях II, III и aVF наблюдается небольшая элевация сегмента ST, а в отведении aVL – небольшая реципрокная депрессия сегмента ST (диагностический признак нижнего ИМО). В отведениях V3 и V4 наблюдается депрессия сегмента ST (диагностический признак заднего ИМО). В отведении V6 наблюдается небольшая элевация сегмента ST, которая распространяется к задней стенке (диагностический признак бокового ИМО).

Таким образом, имеется нижний, задний, боковой ОМИ.

Мой бывший ординатор активировал экстренную катетеризацию. Вот интерпретация его ЭКГ Королевой Червей:

Интересно, что она не комментирует нижние отведения, только задние и боковые.

Ангиограмма

В заключении по катетеризации говорится: «Нижнезадний ИМпST после успешной аспирации и механической тромбэктомии с последующей ЧТКА с восстановлением кровотока TIMI-3. Тяжелое коронарное заболевание, включая ХТО ЛПНП с право-левыми коллатералями, субтотально окклюзированную диагональную артерию, проксимальную ветвь и очаговое поражение правой задней левой ветви. Инфузия кангрелора в качестве промежуточного этапа перед рассмотрением вопроса об аортокоронарном шунтировании».

Ух ты, ужасный отчет. Он не говорит нам, какая артерия была подвергнута ЧТКА. Это могла быть либо правая коронарная артерия, либо огибающая, вероятно, огибающая, потому что если ЛПНП снабжается право-левыми коллатералями и была окклюзия ЛПНП, то был бы инфаркт миокарда в бассейне ЛПНП.

Уровень тропонина I повысился как минимум до 43 000 нг/л (большой инфаркт).

Эхокардиография не проводилась.

Основные выводы:

• Очень большой инфаркт с окклюзией и тяжелым коронарным заболеванием может возникнуть у молодого пациента без каких-либо признаков, соответствующих «диагностическим критериям ИМпST».
• Кардиологи часто называют случай «ИМпST», если присутствует окклюзия, независимо от отсутствия подъема сегмента ST. (Мы обнаружили, что наиболее важным фактором в диагностике ИМпST по сравнению с ИМбпST является время до вмешательства, независимо от критериев ИМпST или наличия окклюзии!)
• de Alencar JN, Meyers H, Frick WH, McLaren JTT, Smith SW. Door-to-balloon time outperforms ST-segment elevation in predicting the STEMI vs. NSTEMI final diagnosis. J Clin Med [Internet] 2025;14(18):6588. Available from: http://dx.doi.org/10.3390/jcm14186588

См. другие случаи с МОЛОДЫМИ пациентами.

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай представляет собой превосходное «краткое и ясное» обобщение КЛЮЧЕВЫХ концепций, касающихся многих клинических аспектов острого инфаркта миокарда. Отличные выводы доктора Смита заслуживают повторения:

1. Очень большой инфаркт миокарда (с острой коронарной окклюзией и тяжелым сопутствующим коронарным заболеванием) может произойти у удивительно молодого пациента, даже без ЭКГ-критериев инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
2. Самый важный фактор, позволяющий отличить «ИМпST» от «ИМбпST», — это время до вмешательства (которое особенно вероятно в тех случаях, когда для описания события используется термин «ИМбпST»).

======================================

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ, ВЫДЕЛЕННЫЕ В РАССМОТРЕННОМ СЛУЧАЕ:

Для наглядности на Рисунке 1 я разметил сегодняшнюю ЭКГ:

• Сопоставление анамнеза с первоначальной ЭКГ, показанной на Рисунке 1, дает ценные сведения и помогает объяснить изменения ЭКГ. У сегодняшнего пациента была боль в груди, которая началась и прошла примерно за 2 дня до этого. Затем через 2 дня боль в груди возобновилась, и он обратился в отделение неотложной помощи примерно через 4 часа после этого.
• Этот анамнез соответствует недавнему инфаркту, возможно, произошедшему примерно за 2 дня до этого (т.е. во время первого эпизода боли в груди). Рецидив боли в груди у пациента может отражать повторное закрытие пораженной артерии — или, учитывая многососудистое поражение, которое становится очевидным при катетеризации сердца, этот рецидив боли в груди может отражать распространение поражения из-за изменений коллатерального кровотока.

======================================

ЭКГ-находки на рисунке 1:

• По ЭКГ на рисунке 1 предполагается многососудистое поражение— это подтверждается тем, что практически во всех отведениях наблюдаются отклонения сегмента ST-T.
• Желтые стрелки не менее чем в 5 отведениях указывают на зубцы Q, которые, вероятно, являются «патологическими» (т.е., вероятно, указывают на инфаркт в какой-то момент времени). Хотя зубцы Q в боковых отведениях I, aVL и V6 не слишком глубокие или широкие — учитывая небольшой размер комплекса QRS в этих 3 отведениях, я интерпретировал эти зубцы Q как, по крайней мере, потенциально патологические.
• Тем не менее, зубцы Q в отведениях II и aVF явно патологические (т.е. учитывая относительную ширину зубца Q и крошечный размер комплекса QRS в отведении II, а также зазубренную [фрагментированную] морфологию комплекса QRS в отведении aVF).
• По словам доктора Смита, выпуклость сегмента ST с небольшим подъемом в каждом из нижних отведений (= отведения II, III, aVF) в сочетании с зеркально противоположной картиной реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL является диагностическим признаком нижнего инфаркта миокарда в какой-то момент (вероятно, в течение последних 2 дней, учитывая анамнез).
• В грудных отведениях — высокий зубец R в отведении V1 является «эквивалентом» зубца Q для заднего инфаркта миокарда — с выпрямлением сегмента ST в отведении V2 (вместо небольшого восходящего подъема сегмента ST, который обычно наблюдается) — и как выпрямлением, так и небольшим снижением сегмента ST в отведениях V3, V4 — что является диагностическим признаком заднего инфаркта миокарда. Сопоставляя эти данные, я посчитал, что эквивалент зубца Q (= преобладающий зубец R) в отведении V1 + выраженные положительные зубцы T (синие стрелки в отведениях V1, V2, V3) наиболее соответствуют некоторой степени спонтанной реперфузии (предположительно, после эпизода боли в груди, который спонтанно разрешился за 2 дня до этого).
• Наконец, выпрямление сегмента ST в отведениях I, V5 — и незначительная выпуклость сегмента ST в отведении V6 дополняют картину вовлечения нескольких отведений вследствие многососудистого заболевания.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Нам ничего не сообщается о предыдущем анамнезе этого пациента. Тем не менее, ЭКГ на рисунке 1 и результаты катетеризации, представленные выше у этого 30-летнего пациента, опровергают распространенное мнение о том, что у молодых пациентов не должно быть обширных острых инфарктов при наличии обширного основного заболевания коронарных артерий.

Рисунок 1. Я разметил сегодняшнюю ЭКГ.

Острая боль в груди у пациента за 50 - разрешается, повторяется, проходит: показывает ли ЭКГ в приемном отделении «Раннюю репозицию»?

Случай

Мужчина примерно 50 лет позвонил в службу 911 из-за остро возникшей болью в груди. У него был очень серьёзный анамнез инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца с множественными стентами (в D1 и RCA), а также ишемическая кардиомиопатия.

Прибывшие медики записали следующие ЭКГ:

ЭКГ 1, нулевой момент времени:

Что вы думаете?

Имеются диагностические признаки окклюзии левой передней нисходящей артерии (ИМО ПМЖВ).

Королева знает это:

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Оговорка: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Боль начала уменьшаться, и были записаны последовательные ЭКГ:

ЭКГ 2, время 2 минуты:

ЭКГ 3, время 16 минут

ЭКГ 4, время 32 минуты:

Теперь все нормализовалось!

В это время пациент не испытывал боли, и последовательные ЭКГ показывают полную реперфузию на догоспитальном этапе.

Затем он поступил в отделение неотложной помощи, и у него возобновилась боль в груди. Это зафиксировано на 58 минуте. Таким образом, это ЭКГ 5, записанная в отделении неотложной помощи.

Это «последняя ЭКГ», упомянутая в ЗАГОЛОВКЕ сообщения.

Что вы видите сейчас?

Наблюдается повторная элевация сегмента ST. Также наблюдается исчезновение ранее присутствовавшего зубца S в отведениях V2-V5. Отсутствие зубца S в отведениях V2-3 никогда не наблюдается при нормальном варианте, за одним исключением: иногда (10%) зубец S в отведении V3 может отсутствовать, ЕСЛИ ПРИСУТСТВУЕТ зубец J. Отсутствие как зубца S, так и J в отведениях V2-3 я называю «деформацией конечной части QRS», и я показал, что оно никогда не присутствует при ранней реполяризации (нормальный вариант элевации ST в отведениях V2-V4).

В этом случае в отведении V3 фактически наблюдается зазубренность точки J!! Однако зубец S исчез по сравнению как с предыдущей серийной ЭКГ, так и со старой ЭКГ (показана ниже). Таким образом, несмотря на эту зазубренность, наблюдается деформацией конечной части QRS.

Более того, я никогда не имею в виду «нормальный вариант элевации ST» или «раннюю реполяризацию», когда наблюдается элевация сегмента ST на 5 мм. Это слишком много. Все это изложено в статье 2012 года. Дифференциальная ЭКГ-диагностика окклюзии левой передней нисходящей артерии (ИМО ПМЖВ) от ранней реполяризации.

Деформацией конечной части QRS может присутствовать при ИМО ПМЖВ, но отсутствует при ранней реполяризации.

Продолжение случая

К сожалению, Королева Червей этого не увидела, хотя и беспокоилась об этом (неопределенный результат с числовым значением 0,4 — положительный результат 0,5 или выше):

Этот результат получен из «PMCardio для организаций». «Неопределенный» означает, что это действительно может быть ИМО, но с неопределенностью. Он пока недоступен в PMCardio для частных лиц, но скоро появится.

Чтобы это доказать, давайте посмотрим на ЭКГ, записанную у этого пациента за 2 месяца до этого:

Это подтверждает, что у пациента наблюдаются нормальные зубцы S в отведениях V2-3, как и при всех ранних реполяризациях.

Интервенционный кардиолог заявил, что ЭКГ в отделении неотложной помощи (ЭКГ 5) была «ранней реполяризацией». Это явно не так. До госпитализации она нормализовалась, но затем произошла повторная окклюзия.

Затем у пациента снова исчезла боль.

Ангиография показала 95% поражение левой передней нисходящей артерии с поражением трех сосудов. Пациенту была назначена операция аортокоронарного шунтирования. Чрескожная коронарная интервенция не проводилась.

Пиковый уровень тропонина I составил 328 нг/л.

ЭКГ после купирования боли:

Это подтверждает спонтанную реперфузию с восстановлением зубцов S и типичными зубцами Т реперфузии.

Эхокардиография:

Нормальный размер полости левого желудочка с незначительным увеличением толщины стенки и незначительно сниженной фракцией выброса. 40–45%. Региональные нарушения подвижности стенки — нижние и нижнебоковые (после перенесенного инфаркта миокарда). Обратите внимание, что нарушений подвижности передней стенки нет. Быстрая реперфузия часто приводит к отсутствию нарушений подвижности; иногда это приводит к временным нарушениям подвижности («оглушение»), которые проходят со временем. Поэтому, если вы думаете, что можете диагностировать ОКС с высокой чувствительностью, получив эхокардиографию на следующий день, подумайте еще раз.

Важный момент:

Научитесь распознавать деформацию конечной части QRS. Вот ужасный случай:

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Мне нравится, как в сегодняшнем случае представлены 5 последовательных ЭКГ, записанных в течение первого часа после осмотра пациента с новой болью в груди.

• В своем комментарии я сосредоточусь на первых трех последовательных ЭКГ, записанных в течение первых 16 минут.
• Признание: я просмотрел первые две записи, но ничего не увидел, рассматривая ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 по отдельности. Затем я отдельно посмотрел ЭКГ № 3, и мне показалось, что есть «некоторое улучшение», но я не смог точно определить, что именно улучшилось, когда рассматривал эту запись отдельно.

Попробуйте САМИ!

• Посмотрите на ЭКГ №1. Затем отложите ЭКГ №1 в сторону.
• Теперь посмотрите на ЭКГ №2 отдельно. Выглядит ли она лучше или хуже, чем ЭКГ №1?
• Теперь отложите ЭКГ №1 и 2 в сторону — и посмотрите только на ЭКГ №3. Насколько сильно изменилась картинка?
• Теперь посмотрите на все 3 ЭКГ вместе на Рисунке 1. Сравните каждую ЭКГ с другими, рассматривая отведения по отдельности, чтобы проверить различия.

======================================

Рисунок 1: Первые 3 ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходные ЭКГ с помощью PMcardio).

======================================

Сравнение по отведениям:

Я думал, что КЛЮЧЕВЫЕ различия при сравнении отведений обнаруживаются в отведениях V1-V4.

• ЭКГ №1 — наиболее тревожная ЭКГ! Наблюдается выпуклость сегмента ST с незначительным подъемом сегмента ST в отведении V1 — выпрямление сегмента ST с подъемом не менее 1,5 мм в отведении V2 — распрямление (если не выпуклость!) приподнятого сегмента ST в отведении V3 — с выпрямлением сегмента ST и все еще подъемом сегмента ST на 1 мм в отведении V4.
• ЭКГ №2 — записанная всего через 2 минуты после ЭКГ №1, уже показывает улучшение. Выпуклость сегмента ST в отведении V1 менее выражена, чем 2 минуты назад — теперь меньше выпрямления сегмента ST и меньше подъема сегмента ST в отведении V2 — явно меньше «выпуклости» сегмента ST и меньше подъема точки J в отведении V3 — и наблюдается незначительное уменьшение выпрямления сегмента ST в отведении V4 по сравнению с тем, что наблюдалось на ЭКГ №1.
• ЭКГ №3 — имеет больше артефактов, но изменение нарушений ST-T по сравнению с ЭКГ №2, записанной за 14 минут до этого, поразительно. Сегмент ST в отведении V1 теперь плоский, а степень элевации ST уменьшилась, теперь наблюдается более выраженная вогнутость сегмента ST вверх в отведениях V2, V3, V4, чем на ЭКГ № 2.

======================================

Урок:

В сегодняшнем случае для установления диагноза острого продолжающегося инфаркта миокарда, требующего немедленной катетеризации с ЧКВ, не должно было требоваться понимание вышеупомянутых, иногда едва заметных изменений ST-T, наблюдаемых на этих 3 последовательных записях (поскольку это должно быть очевидно из первоначальной ЭКГ и анамнеза новой боли в груди у этого пациента высокого риска).

• Тем не менее, существует множество случаев при обследовании пациентов с новой болью в груди, когда обнаружение «динамических» изменений ST-T может быть решающим признаком на ЭКГ, убеждающим нерешительного интервенционного кардиолога в необходимости немедленной катетеризации и ЧКВ.
• Если не сравнивать серийные записи отведений по одной, располагая каждую запись рядом с той, с которой вы сравниваете, то тонкие, но важные изменения сегмента ST-T будут упущены!

======================================

ДОПОЛНЕНИЕ

Дополнительные «важные моменты», заслуживающие повторения, из сегодняшнего случая включают следующее:

• Уточнение нашего понимания деформации конечной части QRS. Я проиллюстрировал «картину» того, что является (и что не является) таковой, в своем комментарии в самом низу страницы в публикации Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром».
• Доктор Смит подчеркнул в своем обсуждении выше, что отсутствие зубца S (т.е., достигающего изолинии) никогда не наблюдается в нормальном варианте, за одним исключением (т.е., примерно в 10% случаев зубец S может отсутствовать, и это не является деформацией конечной части QRS — если присутствует зубец J). Но в сегодняшнем случае — ЭКГ № 5 показывает зубец J в отведении V3 (выделено на рисунке 2 синей стрелкой в этом отведении V3).
• Однако, учитывая наличие зубца S на ЭКГ № 1, № 2 и № 3 (см. рис. 1) — несмотря на появление зубца J в отведении V3 на ЭКГ № 5, — мы все же должны определить картину ЭКГ в отведении V3 на ЭКГ № 5 как деформацию конечной части QRS, поскольку в связи с рецидивом боли в груди ранее присутствовавший зубец S исчез.
• Аналогично — несмотря на наличие зубца J в отведении V4 на ЭКГ № 5 — зубец S, ранее присутствовавший на ЭКГ № 1, № 2, № 3, исчез — поэтому это также следует квалифицировать как деформацию конечной части QRS.
• При этом следует отметить, что 4 синие стрелки на ЭКГ № 5 выделяют зубцы J в каждом из этих отведений! И эти зубцы J не наблюдались на предыдущих ЭКГ в сегодняшнем случае!
• Важно отметить, что ишемические зубцы  J иногда могут наблюдаться в сочетании с продолжающимся острым инфарктом (при этом появление новых зубцов J на ЭКГ № 5 соответствует рецидиву боли в груди у этого пациента и рецидиву элевации сегмента ST!).
• В подтверждение того, что эти зубцы J в грудных отведениях, которые мы видим на ЭКГ № 5, являются результатом острой ишемии, — исчезновение зубцов J в отведении V3 и снижение выраженности зубцов J в отведениях V4 и V5 на ЭКГ № 7, зарегистрированной после разрешения боли в груди, в сочетании с исчезновением элевации сегмента ST, которая присутствовала на ЭКГ № 5. (Мне показалось, что чрезмерный артефакт в сегменте ST в отведении V2 ЭКГ № 7 препятствует оценке того, действительно ли видны зубцы J).

======================================

Ишемические зубцы J…

В литературе появились новые данные о зубцах J, потенциально служащих маркером ишемии (Andreou — Cardiol J 28(4):638-639, 2021 – and – Andreou — Eur Heart J Case Rep 6(7):ytac249, 2022)

• Считается, что механизм развития ишемических зубцов J связан с задержкой проводимости в ишемизированном миокарде и усилением зазубрины потенциала действия, опосредованной калиевым током, во время ранней желудочковой реполяризации в эпикарде, но не в эндокарде.
• Ишемические зубцы J могут увеличиваться в размере, если острая ишемия сохраняется и/или ухудшается. Зубцы J могут уменьшаться в размере и/или исчезать по мере разрешения боли в груди и связанного с ней подъема сегмента ST (как это наблюдалось в сегодняшнем случае!).
• Локализация зубцов J часто позволяет определить «виновный» сосуд (синие стрелки на ЭКГ № 5 соответствуют острой окклюзии ПМЖВ в сегодняшнем случае).
• Клинически — было показано, что развитие ишемических зубцов J повышает риск развития фибрилляции желудочков (считается, что это отражает увеличение трансмуральной дисперсии реполяризации желудочков, маркером которой служат эти зубцы J).

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ № 5 (записанной через 58 минут — когда боль в груди повторяется!) с ЭКГ № 7 (записанной некоторое время спустя после ЭКГ № 5 — когда боль в груди полностью разрешилась).