Дофетилид (и ибутилид — антиаритмические препараты III класса). В чем риск? Как это проявляется на ЭКГ? Что делать при возникновении осложнений?

Примечание АЛЦ: тоже относится и к отечественному кавутилиду (он же рефралон)…

Автор: Вилли Фрик (Dofetilde (and ibutilide -Class III antidysrhythmics). What is the risk? How does it show on the ECG? What to do about the complication?)

ПРЕЗЕНТАЦИЯ СЛУЧАЯ

Женщина среднего возраста с ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ 25-30%) и персистирующей фибрилляцией предсердий была госпитализирована в плановом порядке для нагрузочной терапии дофетилидом. Дофетилид — антиаритмический препарат III класса, полезный для пациентов, стремящихся к стратегии контроля ритма при фибрилляции предсердий. Стратегия контроля ритма — это попытка восстановить синусовый ритм. Прием дофетилида необходимо начинать в стационарных условиях из-за известного риска развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsades de Pointes, TdP). Риск TdP особенно высок при низкой фракции выброса, как в данном случае. Исходная ЭКГ пациентки — первая, показанная ниже.

Комментарий Смита (особенно актуальный для врачей скорой помощи): Дофетилид относится к тому же классу препаратов, что и ибутилид, который может использоваться для облегчения кардиоверсии фибрилляции предсердий в отделении неотложной помощи (см. подробное и важное обсуждение в конце сообщения). Дофетилид и ибутилид относятся к антиаритмическим препаратам III класса. Они действуют как блокаторы калиевых каналов, в первую очередь ингибируя быструю составляющую задержанного выпрямляющего калиевого тока. Именно этот ток реполяризует миокард. Если задержать этот ток, то задержится реполяризация, и, следовательно, удлинится реполяризация и, таким образом, удлинится интервал QT. Поэтому основным осложнением применения дофетилида и ибутилида является удлинение интервала QT и риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Рисунок 1: Исходная ЭКГ. Здесь частота сердечных сокращений составляет 55.

Аппарат показывает интервал QT 526 мс, что, по-видимому, правильно и QT удлинен. Однако к пациентам с широким комплексом QRS применяется несколько большая снисходительность. Строго говоря, в инструкции не рекомендуется начинать лечение дофетилидом у пациентов с широким комплексом QRS и QTc (или нескорректированным QT при частоте сердечных сокращений ниже 60 ударов в минуту). Тем не менее, в этой области существуют различия в практике, и многие электрофизиологи принимают решения, основываясь на абсолютной ширине комплекса QRS.

Смит: обратите внимание, что также имеется синусовая брадикардия. Это значительно повышает вероятность развития полиморфной желудочковой тахикардии (TdP), поскольку позволяет увеличить рефрактерный период и вероятность возникновения желудочковой экстрасистолы (ЖЭ). Это также известно как «паузозависимость», поскольку любая пауза увеличивает вероятность развития TdP.

Почему так происходит?

Риск развития TdP пропорционален QTc. TdP возникает, когда ЖЭ деполяризует желудочек, когда он еще частично рефрактерен. Это называется «феномен R на T». ЖЭ представляет собой зубец R, а зубец T — это уязвимый период, когда желудочек частично рефрактерен. Полезно будет посмотреть это изображение из книги «Жизнь на скоростной полосе»:

Рисунок 2: Сердечные интервалы

Здесь мы ясно видим, что:

Интервал QT = длительность QRS + интервал ST

Следовательно, всё, что удлиняет длительность QRS (например, внутрижелудочковая задержка проводимости в случае нашей пациентки), неизбежно удлиняет и интервал QT. Но на самом деле уязвимым периодом для R на T является лишь часть интервала ST. Во время QRS желудочек уже деполяризуется. Если часть желудочка стимулировать ОЧЕНЬ скоро после QRS, желудочек будет абсолютно рефрактерным, и ничего не произойдёт. Но если стимуляция происходит немного позже (где-то в середине или конце зубца T), желудочек лишь частично рефрактерен и может снова деполяризоваться, что приводит к TdP.

Смит: именно поэтому некоторые авторы утверждают, что лучший способ измерения удлинения QT при блокаде левой ветви пучка Гиса (БЛНПГ) — это использование времени от пика T до конца T (TpTe). Это интервал, в котором существует наибольший риск, и интервал, который удлиняется при удлиненном QT. Удлиненное время TpTe составляет от 85 до 100 мс. См. нашу статью: Dodd KW, Elm KD, Dodd EM, Smith SW. Among patients with left bundle branch block, T-wave peak to T-wave end time is prolonged in the presence of acute coronary occlusion. Int J Cardiol [Internet] 2017;236:1–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.01.064

Некоторые авторы рекомендуют коррекцию Раутахарью для широкого комплекса QRS.

——QTcR = QT – 0,185(RR – 1) + k, где k = +0,006 для мужчин и 0 для женщин.

Другие рекомендуют использовать интервал JT и скорректированный интервал JT (JTc).

——(JTc = QTc – QRSd)

Вернемся к случаю:

Из соображений предосторожности ее клиническая команда решила начать лечение с дозы 250 мкг. (Обычная начальная доза для пациента с нормальной функцией почек составляет 500 мкг.) ЭКГ через 2 часа после этой дозы показана ниже:

Рисунок 3: ЭКГ через 2 часа после первой дозы дофетилида. Частота сердечных сокращений опасно низкая — 48 в минуту. Интервал QT увеличился примерно до 560 мс, что значительно больше, чем предыдущие 526 мс.

Если QTc (или QT, если ЧСС < 60) превышает 550 мс у пациентов с широким комплексом QRS, дозу следует уменьшить на 50%. В данном случае QTc составил 554 мс. Назначение было изменено таким образом, что на следующее утро пациентка получит дозу 125 мкг.

Однако позже тем же вечером телеметрия показала следующее:

Рисунок 4: Кардиотелеметрия

У пациентки наблюдался феномен R на T, приведший к полиморфной желудочковой тахикардии (TdP), которая быстро перешла в фибрилляцию желудочков (вскоре после этой записи ритма). Поскольку за ней велось наблюдение с помощью кардиотелеметрии, медицинская бригада активировала тревогу и начала расширенную сердечно-легочную реанимацию. Пациентку быстро интубировали и дефибриллировали, после чего перевели в отделение интенсивной терапии. В течение оставшейся части ночи рецидивов аритмий не наблюдалось, и прием дофетилида был, очевидно, прекращен.

В середине следующего дня (= 2-й день госпитализации), будучи еще интубированной и под седацией, у нее наблюдалась синусовая брадикардия в состоянии покоя с частотой около 40 ударов в минуту, которая первоначально протекала без осложнений. На этой сжатой записи, показывающей 12 минут телеметрии, видно, что у нее не было желудочковых экстрасистол.

Рисунок 5: Синусовая брадикардия по данным телеметрии

Однако у нее внезапно начались желудочковые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ).

Рисунок 6: Желудочковые экстрасистолы и рецидивирующая ПЖТ

Рисунок 7: Увеличенный фрагмент короткого эпизода ПЖТ

Клиническая бригада быстро ввела пациентке 4 г магния внутривенно, но желудочковые экстрасистолы и ПЖТ сохранялись.

Задумайтесь на мгновение: что бы вы сделали дальше?

Ответ: Увеличить частоту сердечных сокращений. Стимуляция с высокой частотой — высокоэффективный способ подавления полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ). Точный механизм действия не совсем ясен, но, вероятно, он обусловлен двойным воздействием тахикардии: 1) укорочением интервала QT и 2) уменьшением дисперсии реполяризации (то есть региональной неоднородности состояний реполяризации в разных областях сердца в данный момент сердечного цикла).

Как можно увеличить частоту сердечных сокращений? Два распространенных метода: 1. Временная трансвенозная кардиостимуляция или 2. Непрерывная инфузия бета-1-агониста. Ранее наиболее часто используемым бета-1-агонистом был изопротеренол, но сейчас он настолько дорог, что добутамин используется чаще. Однако оба этих метода обычно требуют 20 минут или более для начала лечения. 20 минут — это долго, когда вы стоите у постели больного и наблюдаете за повторяющимися приступами ПЖТ на мониторе.

Что мы можем сделать для пациента прямо сейчас, используя имеющиеся в реанимационной укладке средства? Атропин! Атропин всегда есть в реанимационном наборе, и он может немедленно повысить частоту сердечных сокращений, пока вы ждете, пока получите изопротеренол. Этот метод лечения полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ) не получил широкого распространения, но часто оказывается чрезвычайно эффективным. В изопротереноле нет ничего волшебного, это просто титруемый внутривенный препарат, который можно использовать для поддержания повышенной частоты сердечных сокращений относительно легко.

Вернемся к случаю:

Пациентке ввели 1 мг атропина внутривенно из реанимационного набора, и посмотрите, что произошло:

Рисунок 8: Телеметрия до и после введения атропина

Просматривая этот фрагмент, представляющий 11 минут (я обрезал верхнюю строку, чтобы сосредоточиться на важных моментах), мы видим повторяющиеся приступы ПЖТ. Красные прямоугольники выделяют артефакты компрессии грудной клетки во время эпизодов устойчивой ПЖТ. Красные стрелки указывают на артефакты от внешней дефибрилляции. Черная стрелка указывает на время введения атропина.

Впоследствии пациентке был назначен изопротеренол, доза которого титровалась до достижения целевой частоты сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Доза постепенно снижалась в течение 48 часов по мере выведения дофетилида. Рецидивов желудочковой тахикардии типа «пируэт» у пациента не наблюдалось.

Уроки:

• В дополнение к внутривенному введению магния, следует рассмотреть возможность применения атропина при лечении желудочковой тахикардии типа «пируэт», если имеется сопутствующая брадикардия.
• Интерпретация интервала QTc затруднена у пациентов с широким комплексом QRS.

Полиморфная желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом QT (Torsades de Pointes)

• Обычно самокупируется, может прогрессировать до фибрилляции желудочков
• «Зависимая от паузы» (ухудшается при брадикардии)
• Лечение: коррекция электролитов (калий, магний)
• При риске развития пируэтной тахикардии: магний, 2 г в течение 15 мин
• Активная желудочковая тахикардия
• Кардиоверсия
• Магний, 2 г в течение 30-60 сек, максимум 6 г
• Довести уровень калия в сыворотке до 4,0-4,5
• Лидокаин может предотвращать желудочковые экстрасистолы, но не удлиняет интервал QT, как другие препараты
• Стимуляция с высокой частотой (100-140 ударов в минуту): самая низкая частота стимуляции, предотвращающая желудочковые экстрасистолы
• Изопротеренол (бета-1 и 2 агонист!), если стимуляцию нельзя начать немедленно.
• Дофамин является заменой и сейчас дешевле. 
• Предотвращает зависимый от пауз синдром удлиненного интервала QT (LQTS) типа «пируэт» за счет увеличения частоты сердечных сокращений.
• Применяется, если Torsades кажется зависимой от пауз.
• Если зависит от пауз, то это почти всегда приобретенный синдром удлиненного интервала QT (из-за приема лекарств или нарушений электролитного баланса).
• Наличие брадикардии перед тахикардией («зависимость от пауз»).
• Остерегайтесь катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ).
• Этот тип полиморфной ЖТ ухудшается при применении бета-1-агониста!
• Также ухудшается при кардиоверсии (из-за выброса катехоламинов).
• Электрошок и бета-блокаторы одновременно.
• ЭКГ без удлиненного интервала QT.

Применение ибутилида для облегчения кардиоверсии фибрилляции предсердий в отделении неотложной помощи

Ибутилид может быть использован для облегчения кардиоверсии у пациентов, у которых одной электрической кардиоверсии недостаточно. См. эту статью (не относящуюся к применению в отделении неотложной помощи), подробно описанную ниже: Facilitating Transthoracic Cardioversion of Atrial Fibrillation with Ibutilide Pretreatment

А это описание применения ибутилида в отделении неотложной помощи (они были гораздо менее ограничительными, чем в оригинальном исследовании, описанном ниже, с небольшим количеством осложнений): Ibutilide Effectiveness and Safety in the Cardioversion of Atrial Fibrillation and Flutter in the Community Emergency Department

Facilitating Transthoracic Cardioversion of Atrial Fibrillation with Ibutilide Pretreatment. Oral H et al., New Engl J Med June 17, 1999; 340(24):1849-54.

Реферат

Введение. Фибрилляцию предсердий не всегда удается перевести в синусовый ритм с помощью трансторакальной электрической кардиоверсии. Мы изучили влияние ибутилида, антиаритмического препарата III класса, на потребность в энергии для дефибрилляции предсердий и оценили эффективность этого препарата в облегчении кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий, резистентной к обычной трансторакальной кардиоверсии.

Методы. Сто пациентов, у которых фибрилляция предсердий длилась в среднем (± стандартное отклонение) 117±201 дней, были случайным образом распределены на две группы: одна группа проходила трансторакальную кардиоверсию с предварительной терапией 1 мг ибутилида, а другая — без нее. Мы разработали протокол с постепенным увеличением мощности разрядов, в котором для трансторакальной кардиоверсии использовались разряды мощностью 50, 100, 200, 300 и 360 Дж. Если трансторакальная кардиоверсия оказалась безуспешной у пациента, не получавшего предварительное лечение ибутилидом, ибутилид вводили повторно, и трансторакальную кардиоверсию проводили снова.

Результаты. Восстановление синусового ритма произошло у 36 из 50 пациентов, не получавших ибутилид (72%), и у всех 50 пациентов, получавших ибутилид (100%, P<0,001). У всех 14 пациентов, у которых трансторакальная кардиоверсия сама по себе оказалась неэффективной, синусовый ритм был восстановлен при повторной попытке кардиоверсии после введения ибутилида. Предварительное лечение ибутилидом было связано со снижением средней энергии, необходимой для дефибрилляции (166±80 Дж по сравнению с 228±93 Дж без предварительного лечения; P<0,001). Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия наблюдалась у 2 из 64 пациентов, получавших ибутилид (3%), у обоих фракция выброса составляла 0,20 или менее. Показатели отсутствия фибрилляции предсердий после шести месяцев наблюдения были схожими в двух рандомизированных группах.

Выводы. Эффективность трансторакальной кардиоверсии для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий повышалась при предварительном лечении ибутилидом. Однако следует избегать применения этого препарата у пациентов с очень низкой фракцией выброса. (N Engl J Med 1999;340:1849-54.) *

Важные замечания:

Доза составляла 1 мг в течение 10 минут внутривенно.

В исследование были включены пациенты с фибрилляцией предсердий продолжительностью менее 48 часов.

Из исследования были исключены пациенты с фибрилляцией предсердий продолжительностью более 48 часов, если только по данным эхокардиографии с транзиентной эластографией не было доказано отсутствие тромба в предсердии ИЛИ если им предварительно не проводилась антикоагулянтная терапия в течение 3 недель.

Таким образом, к нашей группе относятся пациенты с фибрилляцией предсердий продолжительностью менее 48 часов или принимавшие антикоагулянты.

Из исследования были исключены все пациенты с интервалом QTc > 480 мс, поскольку ибутилид может привести к развитию желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes».

Доза составляла 1 мг в течение 10 минут.

У двух пациентов, у которых развилась желудочковая тахикардия типа «torsade de pointes» (у обоих низкая фракция выброса, <20%), состояние легко контролировалось.

Авторы рекомендуют не использовать ибутилид по этому показанию у стабильных пациентов, если фракция выброса < 30%. Однако он по-прежнему является вариантом лечения у нестабильных пациентов.

Ибутилид значительно увеличил интервал QTc (432±37 до и 482±49 после).

Хотя этот момент не обсуждается в статье, я бы не отправил такого пациента домой, пока интервал QT не будет скорректирован.

Наконец, я всегда сначала использую электрическую кардиоверсию без ибутилида. Как и в этом исследовании, я использую ибутилид только в том случае, если электрическая кардиоверсия не помогает.

==========================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Оценка потенциального риска развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsades de Pointes) всегда представляет собой сложную задачу, но особенно это касается случаев с расширением комплекса QRS и брадикардией (как в сегодняшнем случае).

Брадикардия приводит к удлинению интервала R-R. Поскольку интервал R-R перед данным комплексом QRS влияет на длительность интервала QT этого комплекса QRS, более низкая частота сердечных сокращений приводит к увеличению длительности интервала QT для последующих комплексов (и, следовательно, к удлинению последующего «уязвимого» периода). Именно поэтому, когда нас беспокоит «риск» развития TdP, вероятно, не стоит «корректировать» интервал QT с помощью частоты сердечных сокращений ниже 60 ударов в минуту (поскольку низкая частота сердечных сокращений автоматически увеличивает риск развития Torsades de Pointes).

Поэтому я бы добавил к выводам доктора Фрика следующее: i) Увеличение выраженности брадикардии может существенно повысить риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт»; — и, ii) Формулы коррекции для оценки QTc становятся менее точными при низкой частоте сердечных сокращений (так что меньшая, если вообще какая-либо, коррекция измеренного QT может быть наилучшим подходом для оценки «QTc», когда частота сердечных сокращений составляет менее 60 в минуту).

Быстрый, узкий, регулярный. Что это? Сложнее: что делать??

Оригинал: Fast, narrow, regular. What is it? More difficult: what to do??

Мужчина средних лет с анамнезом астмы обратился с одышкой, особенно при физической нагрузке. У него также наблюдаются боли в груди, зависящие от положения тела. Ухудшение началось несколько недель назад и усиливается. Альбутерол не помогает. Он курит и сильно похудел.

К моменту обращения пациент уже прошел обследование на предмет легочной эмболии, и у него была обнаружена большая опухоль в легком, сдавливающая бронхи и легочные артерии, а также «опухолевый тромб» (распространение солидной опухоли в кровеносные сосуды, создающее закупорку, состоящую из раковых клеток, а не только компонентов крови).

Вот его ЭКГ:

Ритм?

Увидев это, я сразу понял, что это трепетание предсердий, и был немного удивлен, что врачи, которые лечили пациента, этого не заметили. Мне всегда нужно напоминать себе, что ЭКГ очень сложны для людей, которые еще не умеют мгновенно распознавать все паттерны.

Почему это трепетание предсердий:

1. Лучшие отведения для тщательного изучения — это отведения II и V1.
2. Если активность предсердий синусовая, то в отведении V1 наблюдается зубец P вверх-вниз. Почти всегда. Начальный «вверх» — это активность правого предсердия, а второй «вниз» — левого. В этом случае присутствуют только полностью положительные предсердные комплексы (см. стрелки в V1 ниже), которые идут с совершенно одинаковым интервалом, и на каждый комплекс QRS приходится по 2 сокращения. Таким образом, соотношение проведения 2:1.
3. Посмотрите на отведение II. Вы легко увидите пилообразный или волнообразный паттерн, по 2 сокращения на каждый комплекс QRS.
4. Частота желудочковых сокращений составляет 160, следовательно, частота предсердных сокращений — 320.

Как же нам вести этого пациента?

Во-первых, необходимо знать функцию левого желудочка. Было проведено прикроватное эхокардиографическое исследование, которое показало очень плохую функцию левого желудочка.

Из-за плохой функции левого желудочка введение бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов для замедления атриовентрикулярной проводимости может быть довольно опасным, поскольку это отрицательные инотропные препараты (снижают сократительную способность).

Как насчет кардиоверсии?

Симптомы у него наблюдаются уже несколько недель, поэтому существует риск образования тромба в ушке предсердия, который может вызвать эмболию и инсульт.

Пациент был очень стабилен в состоянии покоя, поэтому экстренная кардиоверсия не потребовалась.

Поэтому я попробовал нагрузочную дозу дигоксина (0,5 мг внутривенно в качестве первой дозы).

Через 3 часа, когда можно было бы увидеть какой-то эффект, если бы он сработал, изменений не было.

Я проконсультировался со своей группой в мессенджере «ЭКГ-ботаников», в которую входят Пенделл, Вилли Фрик и Марк Хеллеман. Они рекомендовали компьютерную томографию ушка предсердия, о которой я никогда раньше не слышал. Оказалось, что этот метод очень чувствителен к тромбам, и если результат отрицательный, то можно безопасно провести электрическую кардиоверсию. См. эту статью: Выводы — Компьютерная томография сердца, особенно при отсроченном исследовании, является надежной альтернативой чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) для выявления тромбов/сгустков в левом предсердии/ ушке левого предсердия, позволяя избежать дискомфорта и рисков, связанных с ЧПЭ.

К сожалению, исследование не дало однозначных результатов.

Мы госпитализировали пациента. Его пульс не удавалось контролировать с помощью блокаторов атриовентрикулярного узла, и на следующий день ему провели ЧПЭ, которая исключила тромбоз, после чего была успешно проведена кардиоверсия.

=================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

ЭКГ в сегодняшнем случае показывает трепетание предсердий (ТП) — однако этот диагноз был упущен из виду врачами, лечившими пациента. В своем комментарии я сосредоточусь на нескольких дополнительных моментах, помимо тех, которые подчеркнул доктор Смит. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

• По моему опыту, наиболее распространенная ошибка в интерпретации аритмий, допускаемая даже опытными врачами, — это «преждевременное закрытие». Тенденция заключается в том, чтобы сразу поставить конкретный диагноз ритма, игнорируя систематический подход.
• Как всегда, первоочередная задача — убедиться, что пациент перед вами гемодинамически стабилен. Сегодняшний пациент был стабилен, а значит, по определению, есть хотя бы момент времени для систематического подхода.
• Как я уже говорил в сообщении Клинический разбор: Чем является эта регулярная СВТ?, «Подход ищите P, оцените QRS, частоту, регулярность, связь» ЭКГ на рисунке 1 показывает регулярную наджелудочковую тахикардию (НЖТ) с частотой ~160-170 в минуту.
• Этот ритм не является синусовой тахикардией — просто потому, что во втором отведении нет положительного зубца P. Вместо этого во втором отведении наблюдается глубокое отрицательное отклонение, что по определению означает, что, если нет реверсии электродов или декстрокардии, ритм не является синусовой тахикардией.
• Хотя это и не невозможно, частота около 170 ударов в минуту немного высоковата для синусовой тахикардии у взрослого. Вместо этого — осознание того, что наиболее часто упускаемой из виду устойчивой аритмией является трепетание предсердий (ТП) — и — понимание того, что при отсутствии синусовых зубцов P, всякий раз, когда мы видим регулярную наджелудочковую тахикардию с частотой около 150 в минуту, это должно немедленно указывать на возможность ТП.
• Нелеченная ТП чаще всего проявляется атриовентрикулярной проводимостью 2:1 — это означает, что при поиске ТП мы ищем отведения, в которых для каждого комплекса QRS видны 2 волны трепетания. По словам доктора Смита, отведения II и V1, как правило, являются лучшими для обнаружения волн трепетания 2:1 (красные стрелки на рисунке 1). Но при поиске волн трепетания я всегда сосредотачиваюсь на 3 дополнительных отведениях = отведения III, aVF и aVR (синие стрелки на рисунке 1). Другие отведения также могут иногда показывать атриовентрикулярную активность 2:1 (как в отведении aVL на рисунке 1) — но, когда явные зубцы P отсутствуют, я считаю отведения II, III, aVF; отведение aVR  и отведение V1 — своими «основными» отведениями для выявления скрытой предсердной активности.
• ЗАКЛЮЧАЯ: Самый простой способ избежать пропуска диагноза трепетания предсердий — просто думать о трепетании предсердий всякий раз, когда вы видите регулярную наджелудочковую тахикардию с частотой желудочковых сокращений около 150 в минуту при отсутствии синусовых зубцов P.

=================================

P.S.: Заключительное замечание…

За эти годы я был впечатлен тем, как часто я видел предсердные аритмии в сочетании с хроническими заболеваниями легких. Большинство врачей скорой помощи знают о тесной связи между многофокусной предсердной тахикардией (МПТ) и пациентами с ХОБЛ (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Мерцательная аритмия? Многофокусная предсердная тахикардия? Не смотрите компьютерную интерпретацию до тех пор, пока вы не оцените ЭКГ сами!) — но трепетание предсердий также удивительно часто встречается в этой клинической ситуации, а также в сочетании с другими формами хронических, тяжелых заболеваний легких.

• Литературные данные подтверждают эту частую связь предсердных аритмий с тяжелым заболеванием легких — возможно, посредством механизма хронической гипоксии с последующей перегрузкой правого предсердия давлением, приводящей к его растяжению и фиброзному ремоделированию (Pulm Circ 10(1):1-13, 2020).
• Учитывая известный анамнез пациента — астму, курение и обнаружение большого образования в легком — эта история болезни стала еще одной причиной для рассмотрения трепетания предсердий как этиологии регулярной наджелудочковой тахикардии, с которой обратился этот пациент.

=================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

Как интерпретировать эту ЭКГ без клинического контекста (который мне неизвестен)?

Я наткнулся на эту интересную ЭКГ без клинического контекста (How do you interpret this ECG without the clinical context (which I don’t know)?):

Что вы думаете?

Ритм: Мне кажется, это ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) [в отличие от узлового ритма/выскальзывания с блокадой правой ножкии пучка Гиса и блокадой левой передней ветви] — (см. подробное обсуждение Кена ниже). Зубцов P нет. Желудочек запускается с частотой выше, чем медленный синусовый узел. Также видны ретроградные зубцы P после каждого комплекса QRS. Как я узнал, что это УИВР? Широкий, регулярный, медленный (не может быть желудочковой тахикардией). Выскальзывание происходит с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой передней ветви, что означает, что оно происходит из левой задней ветви.

Что еще? Хотя прекардиальные отведения напоминают блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), комплекс QRS в отведениях от конечностей напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), поэтому я бы оценивал отведения от конечностей, используя модифицированные критерии Сгарбосса-Смита. Таким образом, в отведениях с отрицательным комплексом QRS (например, отведение III) должна наблюдаться нормальная пропорциональная (по отношению к комплексу QRS) дискордантная элевация сегмента ST. Трудно точно определить местоположение точки J в нижних отведениях, но я думаю, что она в отведении III приподнята примерно на 5 мм, что делает соотношение ST/S равным 25%. Таким образом, в отведении III наблюдается чрезмерно дискордантная элевация сегмента ST, а в отведении aVL — чрезмерно дискордантная реципрокная депрессия сегмента ST (30%).

В прекардиальных отведениях, которые напоминают БПНПГ, депрессия сегмента ST в V2-3 непропорциональна (> 30%). Комплекс QRS в V4 изоэлектричен (зубцы R и S имеют одинаковые амплитуды), поэтому должен наблюдаться изоэлектричный сегмент ST. Но имеется депрессия. То же самое и для V5.

Таким образом, это диагностические признаки ИМО (выполняются критерии Смита). УИВР указывает на реперфузию, поскольку УИВР — это ритм реперфузии.

Я не знаю наверняка, но полагаю, что это ЭКГ ИМО нижней и задней стенки, с ЧКВ у пациента, которая была проведена всего несколько минут назад, и всё ещё сохраняется значительная остаточная ишемия с изменениями сегмента ST-T, которая, как я подозреваю, разрешится в течение нескольких минут.

Вот интерпретация модели PMCardio Queen of Hearts:

==============================

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Клиническая интерпретация ЭКГ требует анамнеза. Этот анамнез может быть кратким (обычно достаточно 1-3 строк), но без краткого и содержательного анамнеза мы вынуждены гадать об истинном значении любой записи.

• Тем не менее, многие (большинство) из нас хотя бы иногда сталкиваются с несколькими записями, которые необходимо интерпретировать без наличия анамнеза.
• Я считаю интерпретацию таких записей чрезвычайно сложной задачей, поскольку это заставляет нас представлять, как может отличаться наша клиническая оценка в зависимости от того, испытывал ли пациент острую боль в груди, была ли недавно боль, которая больше не присутствует, или же эта ЭКГ была записана по какой-либо другой причине.

==============================

В сегодняшнем случае анамнеза нет.

• Итак, как ВЫ подошли к интерпретации сегодняшней ЭКГ? Надеюсь, вы бросили себе вызов, прежде чем ознакомиться с мастерской интерпретацией доктора Смита…

==============================

Мои мысли…

• Предложение: Что касается интерпретации любой записи — я предпочитаю начинать с систематического описания того, что мы видим. Это не затягивает процесс интерпретации. Напротив, систематический подход является наиболее эффективным с точки зрения времени методом интерпретации ЭКГ, с дополнительным преимуществом, заключающимся в том, что систематическая интерпретация предотвращает упущения альтернативных возможностей.

Я разметил сегодняшнюю ЭКГ на Рисунке 1. В соответствии с моим предпочтительным подходом «ищи Р, оцени QRS, частоту, регулярность, связь» для интерпретации, мои соображения относительно сегодняшнего ритма следующие:

• ПРИМЕЧАНИЕ: Последовательность оценки 5 параметров в подходе «ищи Р, оцени QRS, частоту, регулярность, связь» не важна — я часто меняю порядок оценки наличия зубцов P, ширины QRS и ЧРС (Частота и Регулярность ритма, а также, если присутствует предсердная активность, Связана ли эта активность с соседними комплексами QRS).
• На рисунке 1 комплекс QRS широкий. В некоторых грудных отведениях он может выглядеть не таким широким, но в отведениях, таких как V1, очевидно, что длительность QRS четко превышает 0,12 секунды.
• Желудочковый ритм регулярный — с интервалом R-R ~5,5 больших клеток (т.е. с частотой желудочковых сокращений ~55 в минуту).
• Зубцы P присутствуют — и, как показано ЖЁЛТЫМИ стрелками на Рисунке 1, зубцы P явно связаны с предшествующим им комплексом QRS (лучше всего это видно на длинной записи отведения II — что подтверждает ретроградную проводимость этих зубцов P в соотношении 1:1 по фиксированному интервалу RP’).
• Подчеркну: обнаружение В-А ретроградной активности предсердий в соотношении 1:1 (т.е., атриовентрикулярной) не представляет собой «АВ-диссоциацию», поскольку ретроградные зубцы P на Рисунке 1 связаны с соседними комплексами QRS постоянным интервалом RP’. При АВ-диссоциации зубцы P никак не связаны с соседними комплексами QRS.

==============================

Так ПОЧЕМУ же на сегодняшней ЭКГ комплекс QRS широкий?

Изначально я не был уверен в ответе на этот вопрос.

• Ретроградная проводимость 1:1 может наблюдаться как при желудочковых, так и при наджелудочковых ритмах. В результате я не мог исключить возможность узлового ритма на сегодняшней ЭКГ, где ранее наблюдалась бифасцикулярная блокада (= БПНПГ/БПВЛН).
• С учетом вышесказанного, я полностью согласен с оценкой доктора Смита, поскольку в отсутствие предыдущей ЭКГ для сравнения желудочковая этиология кажется гораздо более вероятной, потому что: i) очень широкий комплекс QRS с небольшим терминальным зубцом S в отведении I и крошечными начальными зубцами r в нижних отведениях — «выглядит» гораздо больше похожим на желудочковый ритм; — и, ii) как указал доктор Смит, наличие слегка ускоренного желудочкового ритма чаще всего наблюдается как реперфузионная аритмия после недавнего инфаркта миокарда.

==============================

Как определить УИВР:

Различение между идиовентрикулярным «замещающим» ритмом — и УИВР (ускоренным идиовентрикулярным ритмом) — и желудочковой тахикардией (ЖТ) — лучше всего проводить, обращая внимание на: i) клиническую ситуацию; — и, ii) частоту желудочкового ритма.

• УИВР — это «усиленный» желудочковый эктопический ритм, который возникает быстрее, чем собственная (идиовентрикулярная) частота желудочкового замещающего ритма (которая у взрослых составляет ~20-40 в минуту) — и медленнее, чем гемодинамически значимая желудочковая тахикардия (т.е. ЖТ, которая обычно проявляется с частотой >130-140 в минуту).
• Таким образом, обычная частота УИВР составляет ~60-110 в минуту (с областью «перекрытия» между УИВР и быстрой ЖТ ~110-130 в минуту).
• В сумме: Ритм в сегодняшнем случае лучше всего описывается как УИВР — с частотой желудочковых сокращений, которая явно выше обычной частоты «замещения» 20-40 в минуту, но заметно ниже обычной ≥130-140 в минуту, которая обычно является порогом гемодинамически значимой желудочковой тахикардии.

==============================

Доказательства недавнего инфаркта миокарда в сегодняшнем случае:

Хотя при желудочковом ритме, безусловно, сложнее распознать и оценить потенциальную значимость аномально выглядящих ST-T, бывают случаи, когда такие изменения являются диагностическим признаком острого инфаркта миокарда! (См. мой комментарий внизу страницы в публикации 30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным? и в публикации Не реагирующий и в ацидозе: ИМО? Острый, подострый или реперфузируемый? Что за ритм? Почему дисфункция ПЖ? Может ли помочь КТ?). Это, скорее всего, также отражает то, что мы наблюдаем в сегодняшнем случае:

• Наиболее впечатляющим на рисунке 1 является выраженная депрессия сегмента ST в грудных отведениях, максимальная в V2, V3, V4. Это убедительно свидетельствует о заднем инфаркте миокарда.
• Ретроградные зубцы P в нижних отведениях искажают сегменты ST в отведениях II, III, aVF (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях). Чтобы компенсировать это, я нарисовал КРАСНЫЕ дуги в этих нижних отведениях, чтобы показать, как бы выглядели сегменты ST, если бы не было ретроградной проводимости (т.е. сегменты ST в нижних отведениях были бы выпуклыми, приподнятыми и выглядели бы острейшими).
• В сочетании с непропорциональной депрессией ST в высоких боковых отведениях I, aVL (т.е., реципрокными изменениями ST-T) — эти острейшие изменения в нижних отведениях подтверждают впечатление от отведений от конечностей о нижнем инфаркте миокарда.
• По словам доктора Смита, эти данные ЭКГ о нижне-заднем инфаркте миокарда в сочетании с УИВР убедительно свидетельствуют о реперфузионном ритме как причине расширения комплекса QRS в сегодняшнем случае.

==============================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ.

==============================

Подробнее об УИВР…

УИВР обычно возникает в одной из следующих клинических ситуаций: i) как ритм во время остановки сердца; ii) на этапе мониторинга острого инфаркта миокарда (особенно в сочетании с нижним инфарктом миокарда); — или, iii) Как реперфузионная аритмия (после тромболизиса, острой ангиопластики или спонтанной реперфузии). Она также может возникать у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией и/или интоксикацией дигоксином.

• УИВР часто является «замещающим ритмом» — поскольку возникает из-за того, что синусовый и атриовентрикулярный узлы не функционируют нормально. ЕСЛИ требуется лечение (что может произойти, если потеря предсердного «толчка» приводит к гипотензии) — препаратом выбора является атропин (в надежде ускорить работу синусового узла настолько, чтобы возобновить его функцию кардиостимуляции). УИВР не следует подвергать дефибрилляции или лечить антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон/прокаинамид, — поскольку это может привести к асистолии.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: В редких случаях УИВР может периодически возникать у здоровых людей без сопутствующих заболеваний сердца. Если такие пациенты бессимптомны во время эпизодов, то лечение не требуется.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Когда УИВР возникает у здоровых людей, это обычно связано с повышением тонуса вагуса, способного оказывать влияние на эктопический желудочковый очаг (это особенно характерно для УИВР у спортсменов).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: Когда УИВР рассматривается как реперфузионная аритмия в сочетании с острым или недавним инфарктом миокарда, она обычно носит транзиторный и бессимптомный характер и не требует лечения.

ИТОГ: Важно различать УИВР (т.е. «медленную желудочковую тахикардию») и «быструю желудочковую тахикардию» (частота сердечных сокращений обычно ≥130 в минуту) — активное лечение УИВР обычно не требуется (при условии гемодинамической стабильности пациента и переносимости ритма), тогда как для устойчивой желудочковой тахикардии верно обратное.

• «Политика невмешательства» (= наблюдение) обычно является наиболее разумным подходом при УИВР (помимо обеспечения адекватной оксигенации, нормального уровня электролитов и т. д.), поскольку эта форма желудочкового ритма гораздо реже переходит в быструю желудочковую тахикардию/фибрилляцию желудочков.
• Запомните: существует промежуточный (= «серая зона») диапазон частоты сердечных сокращений, в котором желудочковый ритм находится в пределах ~110-130 ударов в минуту — для определения необходимости активного лечения желудочкового ритма (в зависимости от ситуации) требуется клиническое суждение.

Наконец — для читателей, заинтересованных в последовательных лестничных диаграммах сложного ритма УИВР, — ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в публикации Интересная запись ритма. Что это?

Увлекательная тахикардия с широким комплексом QRS и информативные ЭКГ во время боли в груди

Автор: Магнус Носсен (Fascinating Wide Complex Tachycardia and instructive ECGs during chest pain)

Сегодняшний пациент — мужчина около 80 лет с анамнезом аортокоронарного шунтирования (АКШ). После операции шунтирования, проведенной несколько лет назад, у него не было стенокардии. У него была хроническая фибрилляция предсердий, лечившаяся пероральными антикоагулянтами, и давняя блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ.

После физической активности у него возник дискомфорт в животе и груди, который сохранялся, несмотря на отдых. По прибытии скорой помощи он сообщил о продолжающейся боли в груди. Жизненные показатели были в норме, за исключением тахикардии 125 ударов в минуту. ЭКГ № 1 была записана во время боли в груди.

Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ? Как бы вы поступили с этим пациентом, учитывая описанные симптомы? — и что, по вашему мнению, является причиной изменений на ЭКГ?

ЭКГ № 1

Стандартная схема отведений, скорость 25 мм/с. Запись прекардиальных и отведений от конечностей производилась одновременно, так что первый комплекс в отведениях от конечностей совпадал по времени с первым комплексом в прекардиальных отведениях.

================================

Эта ЭКГ была интерпретирована как ЭКГ, показывающая блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) по типу бигеминии.

Согласны ли вы с этой интерпретацией? Что входит в ваш список дифференциальных диагнозов и потенциальных причин?

Интерпретация: На приведенной выше ЭКГ виден регулярная тахикардия с широкими комплексами с двумя различными морфологиями QRS. Это не фибрилляция предсердий с желудочковой бигеминией, так как ритм регулярный. Морфология QRS на приведенной выше ЭКГ не соответствует БЛНПГ (которая была описана как «базовая» для этого пациента). Вместо этого наблюдается морфология БЛНПГ с чередующейся морфологией блокады левой передней ветви (БПВЛН) и левой задней (БЗВЛН). Эта ЭКГ соответствует двунаправленной желудочковой тахикардии с частотой около 125 ударов в минуту.

Среди желудочковых тахикардий двунаправленная желудочковая тахикардия является наименее распространенным вариантом. Эта редкая аритмия обычно связана с интоксикацией дигоксином или катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией (КПЖТ). Существуют и другие этиологии, связанные с этой аритмией, такие как миокардит, гипокалиемия и даже отравление растительным аконитом.

• Пациент в сегодняшнем случае не принимал дигоксин.
• Пациенты с КПЖТ обычно проявляют симптомы в детском или раннем подростковом возрасте.
• Аритмия, выявленная на сегодняшней первоначальной ЭКГ, сохранялась около 10 минут, затем спонтанно прекратилась. Повторная ЭКГ (ниже) была записна после изменения ритма пациента.

ЭКГ № 2

Скорость записи 25 мм/с. Отведения от конечностей и прекардиальные отведения регистрировались одновременно.

================================

Приведенная выше запись очень интересна. Внимательно изучите ее — и попытайтесь определить причину симптомов пациента (а также причину желудочковой аритмии, выявленной на ЭКГ № 1).

Интерпретация: ЭКГ № 2 демонстрирует фибрилляцию предсердий с частыми желудочковыми экстрасистолами. Отведения от конечностей и прекардиальные отведения регистрировались одновременно. Комплексы № 1 и 4 являются наджелудочковыми с паттерном блокады левой ножки пучка Гиса и демонстрируют явные ишемические изменения — в частности, конкордантный подъем сегмента ST в нижних отведениях и конкордантную депрессию сегмента ST в отведении aVL.

Комплексы № 2 и 5 представляют собой ЖЭ с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой задней ветви, в то время как комплексы № 3 и 6 представляют собой ЖЭ с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой передней ветви. Эти желудочковые экстрасистолы соответствуют модифицированным критериям Сгарбосса для ИМО при широком комплексе QRS. Морфология желудочковых экстрасистол идентична той, которая наблюдается при двунаправленной желудочковой тахикардии.

Та же ЭКГ, что и ЭКГ № 2. Ритм — фибрилляция предсердий, при этом комплексы № 1 и 4 являются наджелудочковыми и проводятся с аберрацией по типу блокады левой ножки пучка Гиса. Комплексы № 2 и 5 — это желудочковые экстрасистолы с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой задней ветви, а комплексы № 3 и 6 — это желудочковые экстрасистолы с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой передней ветви. Красные стрелки указывают на конкордантный подъем сегмента ST, а синие стрелки — на конкордантную депрессию сегмента ST в исходно проводимых комплексах.

================================

Вкратце, у этого пациента (с анамнезом аортокоронарного шунтирования и симптомами острого коронарного синдрома) на ЭКГ выявлены признаки продолжающегося нижнезаднебокового окклюзионного инфаркта миокарда с частыми многофокусными желудочковыми экстрасистолами и ишемически-индуцированной двунаправленной желудочковой тахикардией!

Как уже неоднократно демонстрировалось в этом блоге, широкий комплекс QRS не означает невозможности диагностики ишемии. Доктора Смит и Майерс подтвердили модифицированные критерии Сгарбосса для ишемии при блокаде левой ножки пучка Гиса и ритмах, вызванных кардиостимуляцией. Вероятно, модифицированные критерии применимы и к другим морфологиям широких комплексов QRS, особенно при наличии очень высоких соотношений ST/R или ST/S. На изображении ниже представлена сводная информация об оригинальных и модифицированных критериях Сгарбосса.

Краткое изложение оригинальных и модифицированных критериев Сгарбосса

================================

При повторном анализе ЭКГ — ретроспективно, ЭКГ № 1, демонстрирующая двунаправленную желудочковую тахикардию, убедительно указывает на наличие ИМО как причины желудочковой аритмии. Хотя модифицированные критерии Сгарбосса, предложенные Смитом, при желудочковой тахикардии формально не изучались и не были подтверждены, ОЧЕНЬ высокие соотношения ST/R и ST/S должны насторожить врача и указать на вероятную возможность того, что эта двунаправленная желудочковая тахикардия обусловлена ИМО! На изображении ниже показаны отведения V2 и V6, соответствующие модифицированным критериям. Фактически, модифицированные критерии Сгарбосса положительны для большинства отведений на ЭКГ № 1.

Увеличенное изображение отведений V2 и V6 с ЭКГ № 1. Применение модифицированных критериев Смита-Сгарбосса дает соотношение ST/R в отведении V2 равное 1,75 и соотношение ST/S в отведении V6 равное 1,5 — что значительно выше порогового значения 0,25. Хотя модифицированные критерии не подтверждены при желудочковой тахикардии, соотношение такой величины следует считать следствием ИМО, пока не будет доказано обратное.

================================

Для такого редкого проявления острого коронарного синдрома (ОКС) впечатляет, что модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI точно определила лежащий в основе ИМО на исходной ЭКГ и обозначила его как эквивалент ИМпST. Эти данные были упущены интерпретатором, оценивавшим исходную ЭКГ.

Интерпретация Queen of Hearts с объяснимой исходной ЭКГ в сегодняшнем случае. Модель ИИ интерпретировала ритм как тахикардию с широкими комплексами QRS, что технически верно. Из-за редкости двунаправленной желудочковой тахикардии алгоритм не обучен специально распознавать эту аритмию.

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева сердец» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

================================

Продолжение случая: сотрудниками скорой помощи пациенту были введены аспирин, нитроглицерин и морфин, после чего он был доставлен в местное отделение неотложной помощи. При поступлении состояние пациента несколько улучшилось. Была записана приведенная ниже ЭКГ.

Что говорит нам эта ЭКГ, учитывая клиническую картину уменьшения боли в груди?

ЭКГ № 3 – в местном отделении неотложной помощи

Скорость записи 25 мм/с. Отведения от конечностей и прекардиальные отведения записаны одновременно.

================================

Эта ЭКГ (ЭКГ № 3) демонстрирует фибрилляцию предсердий с блокадой левой ножки пучка Гиса и эпизодические приступы полиморфной желудочковой тахикардии (ПЖТ). Наджелудочковые комплексы QRS (3-й и 8-й комплексы) больше не демонстрируют конкордантных изменений сегмента ST, что – вместе с улучшением симптомов – указывает на некоторую степень реперфузии. Однако возникновение ПЖТ остается крайне тревожным признаком в контексте острого коронарного синдрома у этого пациента.

• Уровень тропонина был повышен и составил 237 нг/л (референсное значение <34 нг/л).
• Учитывая наличие ряда непродолжительных эпизодов желудочковой тахикардии, сохраняющуюся, хотя и стихающую, боль в груди и положительный результат анализа на тропонин, пациент был переведен в отделение с возможностью  чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

По прибытии в центр ЧКВ пациент не чувствовал боли, а его ЭКГ показана ниже.

ЭКГ № 4 до ЧКВ

Фибрилляция предсердий, инверсия зубца Т как признак реперфузии. В комплексе №3 наблюдается несколько иная морфология и его длительность, что может быть связано со сверхнормальной проводимостью или слиянием желудочковой экстрасистолы, возникшей одновременно с нативным комплексом QRS.

================================

ЭКГ демонстрирует фибрилляцию предсердий и атипичную блокаду левой ножки пучка Гиса (типичная блокада левой ножки пучка Гиса должна иметь монофазный зубец R в отведении I), а также признаки, указывающие на реперфузию (непропорционально большая инверсия зубца Т в нижних отведениях, а также в отведениях V5, V6).

• Пациенту была проведена коронарная ангиография, которая выявила окклюзию трех нативных сосудов: 100% окклюзию как проксимальной части левой передней нисходящей артерии (проксимальная ПМЖВ) так и проксимальной части правой коронарной артерии (проксимальная ПКА), а также дистальной части левой огибающей артерии (ОА). Артериальный трансплантат к ПМЖВ и венозные трансплантаты к ПКА и первой диагональной артерии были проходимы.

Стрелками указаны пораженные участки до вмешательства (A) и после стентирования (B).

================================

Исход сегодняшнего случая:

Виновником была признана субтотальная окклюзия венозного трансплантата на 99% в крупную вторую краевую ветвь левой огибающей артерии, которая была устранена путем стентирования. Пиковый уровень тропонина I достиг 40 758 нг/л, а эхокардиография показала нарушение подвижности заднебоковой стенки с фракцией выброса 39%. После реваскуляризации наблюдались частые желудочковые экстрасистолы, но не было устойчивой желудочковой тахикардии. Была начата современная терапия сердечной недостаточности, включая метопролол пролонгированного действия 75 мг дважды в день.

Из-за частых желудочковых экстрасистол вскоре после выписки было проведено 24-часовое амбулаторное холтеровское мониторирование, выявившее 6955 ЖЭ, 23 триплета и 3 коротких эпизода (3-5 ударов) неустойчивой желудочковой тахикардии. Средняя частота сердечных сокращений составляла 42 удара в минуту, что сопровождалось значительной непереносимостью физических нагрузок. Вследствие этого доза бета-блокатора была снижена — было запланировано повторное холтеровское мониторирование для оценки желудочковой экстрасистолии и частоты сердечных сокращений. После корректировки дозы бета-блокатора пациент сообщил об улучшении самочувствия и лучшей переносимости физических нагрузок.

• Затем, во время повторного холтеровского мониторирования, когда пациент носил устройство дома, он внезапно потерял сознание. Была начата расширенная сердечно-легочная реанимация, которая продолжалась 45 минут, включая многочисленные попытки дефибрилляции. Несмотря на все усилия, реанимация оказалась безуспешной.

Выдержка из амбулаторного холтеровского мониторирования. Короткий эпизод мономорфной желудочковой тахикардии, переходящий в фибрилляцию желудочков. Аритмия была вызвана желудочковой экстрасистолией типа «R-на-T». К сожалению, реанимировать пациента не удалось.

================================

Обсуждение:

Двунаправленная желудочковая тахикардия, вызванная острой ишемией, встречается крайне редко и описана лишь в отдельных случаях. Тем не менее, как показано в сегодняшнем случае, это возможно. Врачи должны учитывать эту возможность, если нет других очевидных причин такой тахикардии, а клиническая картина подтверждает острый коронарный синдром (ОКС).

Подробные механизмы аритмии, лежащие в основе ДЖТ, выходят за рамки этой статьи. Однако, как и катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия и токсичность дигоксина, ишемия миокарда может нарушать кальциевый цикл в кардиомиоцитах, вызывая замедленные постдеполяризации и желудочковые аритмии. Поскольку ДЖТ часто устойчива к электрической кардиоверсии, устранение основной причины ДЖТ имеет важное значение для достижения оптимального результата.

У сегодняшнего пациента двунаправленная ЖТ разрешилась спонтанно, поэтому мы не знаем, отреагировала бы аритмия на кардиоверсию. Несмотря на лечение, соответствующее рекомендациям, у этого пациента произошла внебольничная остановка сердца, реанимационные мероприятия оказались безуспешными. Это подчеркивает непредсказуемый характер злокачественных желудочковых аритмий — даже при адекватной терапии. Учитывая трагический исход, можно задаться вопросом, были ли показания к имплантации ИКД у этого пациента старше 80 лет с ишемической кардиомиопатией и желудочковой аритмией.

После реваскуляризации наблюдались частые желудочковые экстрасистолы, но устойчивой аритмии не возникло. Согласно действующим рекомендациям, имплантация ИКД пациенту, основанная исключительно на частых желудочковых экстрасистолах и кратковременной неустойчивой желудочковой тахикардии (3–5 ударов), не рекомендуется. Возможно, можно было бы рассмотреть возможность установки постоянного кардиостимулятора для предотвращения брадикардии и, таким образом, поддержания высокодозной терапии бета-блокаторами. Подобные соображения всегда очевидны задним числом, но редко бывают простыми в клинической практике.

Полный текст описания случая:

Отчет о случае – Европейский кардиологический журнал

================================

Основные выводы

• Двунаправленная ЖТ чаще всего ассоциируется с интоксикацией дигоксином или катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией (КПЖТ), но, как показывает этот случай, может быть связана с острым коронарным синдромом (ОКС).
• Двунаправленная ЖТ часто устойчива к электрической кардиоверсии, поскольку механизм заключается в повышении автоматизма, а не в рециркуляции.
• Двунаправленная ЖТ часто плохо поддается лечению антиаритмическими препаратами. В результате первостепенное значение имеет выявление и устранение основной причины.
• Двунаправленная ЖТ, наблюдаемая при КПЖТ, должна лечиться бета-блокаторами и седацией.
• Двунаправленная ЖТ, наблюдаемая при интоксикации дигоксином, должна лечиться антителами к дигоксину и поддержанием высокого нормального уровня калия в сыворотке крови.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, описанный доктором Носсеном, представляет собой невероятно увлекательное исследование множественных, но искажающих друг друга морфологий комплекса QRS у этого пациента, у которого была выявлена двунаправленная желудочковая тахикардия.

• Жемчужина № 1: Ключевым моментом для понимания того, какая морфология комплекса QRS соответствует какому ритму, является одновременная регистрация отведений от конечностей и грудных отведений, представленные выше доктором Носсеном.

================================

Что такое двунаправленная ЖТ?

В качестве повторения полезно знать 4 основных типа морфологии ЖТ (желудочковой тахикардии): i) мономорфная ЖТ; — ii) полиморфная ЖТ (ПМЖТ), которая включает в себя желудочковую тахикардию типа «пируэт» (Torsades de Pointes); — iii) плеоморфная ЖТ; — и, iv) двунаправленная ЖТ (ДЖТ). Я рассматриваю эти термины в публикации Другой вариант «широкого» ритма - плеоморфная желудочковая тахикардия — и здесь мои комментарии ограничиваются двунаправленной желудочковой тахикардией (ДЖТ):

• Двунаправленная желудочковая тахикардия (ДЖТ) — Из 4 морфологических форм желудочковой тахикардии, которые я перечислил выше, ДЖТ является наименее распространенной. Этот ритм характеризуется чередованием оси QRS от комплекса к комплексу. Он отличается от полиморфной желудочковой тахикардии и плеоморфной желудочковой тахикардии тем, что на протяжении всего эпизода ЖТ наблюдается устойчивый паттерн (обычно чередующиеся длинные и короткие циклы). Как следует из названия, при двунаправленной ЖТ существует 2 морфологии QRS — и они обычно чередуются через каждый второй комплекс.

================================

Жемчужина №2: Важно понимать, насколько сложно распознать двунаправленную ЖТ! Это связано с тем, что: i) Этот ритм не является распространенным (по моему опыту — он встречается редко!); — ii) Частота двунаправленной желудочковой тахикардии обычно высокая (поэтому нелегко определить, скрываются ли зубцы P внутри зубцов T или внутри широких комплексов QRS!); — и iii) Двунаправленную желудочковую тахикардию очень легко спутать с желудочковой бигеминией или альтернирующей блокадой ножек пучка Гиса (поскольку эти два состояния встречаются гораздо чаще, чем ДЖТ).

================================

Жемчужина №3: При рассмотрении диагноза двунаправленной ЖТ следует учитывать одно из следующих состояний, которые, как известно, предрасполагают к этой аритмии:

• Токсическое действие дигиталиса
• Острый миокардит
• Острый инфаркт миокарда
• Гипокалиемический периодический паралич
• Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) — Пожалуйста, ознакомьтесь с моим комментарием к публикации от 3 июля 2025 года, где описан интересный случай, в котором ТГВ была обнаружена у этого пациента с КПЖТ!
• Метастатические опухоли сердца
• Некоторые типы синдрома удлиненного интервала QT
• Отравление аконитом

ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя острый инфаркт миокарда указан выше как одно из состояний, которые, как известно, «предрасполагают» к двунаправленной ЖТ, по моему опыту, двунаправленная ЖТ как единственное следствие острой ишемии встречается крайне редко, хотя сегодняшний случай представляет собой исключение из этого правила!

================================

Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Для наглядности на Рисунке 1 я пронумеровал комплексы на этой начальной ЭКГ чередующимися цветами. Как указано в Жемчужине №1 выше, на этой записи всего 10 комплексов, и используемый формат позволяет нам видеть морфологию QRS для каждого из этих 10 комплексов в каждом из 12 отведений!

• При первоначальной оценке, я не знал, какой ритм на Рисунке 1. Общая частота ритма на ЭКГ № 1 явно высокая (= около 130 в минуту). Ритм имеет повторяющийся характер (= чередующаяся морфология QRS через каждый комплекс).
• Хотя я задавался вопросом, не представляет ли «небольшой горб» в сегменте ST каждого четного комплекса в отведении I какую-либо форму предсердной активности, синусовые зубцы P явно отсутствовали (= Мы не видим положительного зубца P, предшествующего ни одному из комплексов в отведении II).
• Признаюсь: Пока я не пронумеровал комплексы и не вспомнил, что отведения от конечностей и грудные отведения записаны одновременно, я путался, какие комплексы в отведениях от конечностей соответствуют какой морфологии QRS в грудных отведениях.
• Жемчужина №4: Когда все остальное не помогает — ВЕРНИТЕСЬ к анамнезу! У 83-летнего мужчины в сегодняшнем случае длительный анамнез ишемической болезни сердца — с записью об эпизоде новой боли в груди — у этого пациента длительная фибрилляция предсердий, а на исходной ЭКГ была блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

================================

Жемчужина №5: При записи исходной ЭКГ на рисунке 1 сегодняшний пациент был гемодинамически стабилен. В результате у врачей был момент, чтобы внимательнее изучить ритм (т.е., если бы пациент был гемодинамически нестабилен, то уже не имело бы значения, какой ритм на рисунке 1, поскольку тогда была бы показана немедленная кардиоверсия).

• Для облегчения оценки двух различных морфологий QRS на рисунке 1 — сначала рассмотрим нечетные сокращения (красным цветом), а затем четные (синим цветом).
• Все комплексы QRS широкие.
• Сокращения, окрашенные красным цветом, соответствуют морфологии БПНПГ-БЗВЛН.
• Сокращения, окрашенные синим цветом, соответствуют морфологии БПНПГ-БПВЛН.
• Почти все отрицательные комплексы QRS для синих сокращений в нижних отведениях — и почти все отрицательные комплексы QRS в отведении V6 как для синих, так и для красных сокращений — предполагают, что обе морфологии QRS, вероятно, имеют желудочковое происхождение!
• И затем (как указано в пункте 4) — я вернулся к анамнезу и вспомнил, что у сегодняшнего пациента длительно наблюдается фибрилляция предсердий с проводимостью в виде БЛНПГ. Как регулярность чередующихся комплексов QRS, так и тот факт, что ни одна из двух морфологий QRS совершенно не похожа на проводимость при блокаде левой ножки пучка Гиса (которая никогда не должна приводить к преобладающей положительной активности QRS в отведении V1), — убедительно свидетельствуют о том, что основной ритм не является фибрилляцией предсердий, и — что обе морфологии QRS имеют желудочковое происхождение.
• ИТОГ: Вышеизложенные последовательные выводы привели меня к диагнозу двунаправленной желудочковой тахикардии (несмотря на кажущееся отсутствие каких-либо предрасполагающих к двунаправленной желудочковой тахикардии условий, перечисленных в Жемчужине №3).

Рисунок 1. Я пронумеровал комплексы на исходной ЭКГ.

================================

Повторная ЭКГ  по скорой помощи:

По словам доктора Носсена, в течение следующих 10 минут ритм на рисунке 1 спонтанно перешел в ритм на ЭКГ № 2.

• Для большей наглядности на рисунке 2 я снова использовал цветные цифры для обозначения 7 имеющихся комплексов, чтобы облегчить оценку морфологии QRS.
• По словам доктора Носсена, основной ритм теперь — фибрилляция предсердий. Мы видим повторяющийся паттерн групп из 3 ударов с различной морфологией QRS.
• Комплексы № 1, 4, 7, обозначенные черным цветом, соответствуют проводимости при блокаде левой ножки пучка Гиса, которая, как нам сказали, является длительным нарушением проводимости у этого пациента (= преобладающая отрицательность для комплексов № 1, 4, 7 в передних грудных отведениях — и полностью положительный QRS в боковых грудных отведениях V5, V6). Обратите внимание, что, хотя QRS очень маленький для комплексов № 1, 4, 7 в отведении I, QRS по-прежнему полностью положительный в этом левостороннем отведении.
• Комплексы, выделенные КРАСНЫМ цветом № 2, 5, соответствуют морфологии БПНПГ-БЗВЛН (с практически той же морфологией QRS, что и для комплексов, выделенных КРАСНЫМ цветом на Рисунке 1).
• Комплексы, выделенные СИНИМ цветом № 3, 6, соответствуют морфологии БПНПГ-БПВЛН (с практически той же морфологией QRS, что и для комплексов, выделенных СИНИМ цветом на Рисунке 1).
• И, как указано в Жемчужине № 4 — Если ничего не помогает, ВЕРНИТЕСЬ к анамнезу, в котором этот 83-летний мужчина сообщает об эпизоде новой боли в груди как об одной из главных причин обращения в скорую помощь.
• Жемчужина № 6: Я выделил цветными стрелками на Рисунке 2, что отведения III, aVL и aVF, помимо проведения по БЛНПГ, демонстрируют первичные изменения ST-T при остром инфаркте (= элевация ST, которой не должно быть в отведениях III, aVF, и реципрокная депрессия ST в отведении aVL). Неудивительно — катетеризация сердца выявила тяжелое многососудистое поражение.

================================

Заключительная мысль: Среди главных выводов из сегодняшнего случая — двунаправленная желудочковая тахикардия иногда может наблюдаться при ишемии (которая явно была у сегодняшнего пожилого пациента, учитывая анамнез новй боли в груди, повышенный уровень тропонина и результаты катетеризации, выявившие тяжелое многососудистое поражение).

================================

Рисунок 2. Я разметил повторную ЭКГ, записанную сотрудниками скорой после спонтанной конверсии ритьма.

Это ритм с широкими комплексами QRS?

Оригинал: Is this a wide complex rhythm?

Это НЕ тахикардия с широкими комплексами QRS. Это фибрилляция предсердий с паттерном «плавника акулы», паттерном ИМО, и на этот раз он локализуется в нижних отведениях, с вовлечением задних отведений, что видно по перевернутым акульим плавникам в V2. Окончание зубца R сливается с элевацией сегмента ST, которая имеет нисходящий наклон. Это также называют «гигантским зубцом R».

«Плавник акулы» также называют:

«Гигантским зубцом R»

«Треугольная форма QRS-ST-T»

Madias JE. The “giant R waves” ECG pattern of hyperacute phase of myocardial infarction. J Electrocardiol 1993;26:77–82.

Cipriani A, D’Amico G, Brunello G, et al. The electrocardiographic “triangular QRS-ST-T waveform” pattern in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Incidence, pathophysiology and clinical implications. J Electrocardiol [Internet] 2018;51(1):8–14. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2017.08.023

Вот анамнез:

Эту ЭКГ мне прислали в СМС вместе с информацией об укусе пчелы.

Вопрос: какой диагноз?

Мой ответ: «Синдром Куниса»

Пациент находился на улице, когда его ужалили несколько пчел, это видели члены семьи. Аллергии на пчел в анамнезе не было. Затем пациент упал и ударился головой о перила крыльца, после чего у него начались судороги.

Медицинская бригада скорой помощи обнаружила пациента с открытыми глазами и стонами без признаков анафилаксии, но затем он потерял сознание и у него произошла остановка сердца. Была начата расширенная сердечно-легочная реанимация и у него была обнаружена фибрилляция желудочков, затем была проведена дефибрилляция, после чего была отмечена желудочковая тахикардия, и снова была проведена дефибрилляция с применением других препаратов: адреналина и амиодарона.

Он поступил в отделение неотложной помощи с периодическими эпизодами фибрилляции желудочков.

Реанимация продолжалась, несколько раз вводили адреналин, также выполнили несколько дефибрилляций. У пациента произошло восстановление собственного кровообращения с трехкратным исчезновением пульса, в конечном итоге – устойчивое восстановление спонтанного кровообращения. Из-за гипотензии и плохой функции левого желудочка по данным прикроватной эхокардиографии была начата инфузия адреналина.

Именно тогда была записана вышеупомянутая 12-канальная ЭКГ.

Продолжение случая:

Эта ЭКГ была прислана мне только с информацией о том, что пациента ужалили несколько пчел. Я ответил: «Синдром Куниса» (СК).

До получения моего ответа врачи считали, что имеют дело с «широкими комплексами QRS», и лечили его лидокаином. Комплекс QRS сузился, и они связали это с лидокаином.

Через 25 минут после первой ЭКГ:

Синдром «плавника акулы» исчез, восстановился синусовый ритм (я полагаю, что были перепутаны электроды отведений, поскольку зубец P отрицательный во II отведении).

Через 70 минут после первой ЭКГ:

Синусовый ритм. Остаточная ишемия присутствует.

Ангиограмма показала спазм, но коронарной болезни не выявлено:

Легкая бляшка, ангиографически значимого обструктивного поражения коронарных артерий нет. Спазм коронарных артерий (на фоне приема вазопрессоров) купировался после внутрикоронарного введения нитроглицерина, спазм отмечен в проксимальной части левой передней нисходящей артерии и средней части правой коронарной артерии.

Эхокардиограмма:

Нормальный размер полости левого желудочка, толщина стенок и умеренно сниженная систолическая функция; расчетная фракция выброса левого желудочка 35-40%.

Умеренная глобальная гипокинезия.

Пиковое значение высокочувствительного тропонина I составило 23 000 нг/л

Синдром Куниса — синдром коронарной окклюзии вследствие анафилактической реакции

Cahuapaza-Gutierrez NL, Calderon-Hernandez CC, Chambergo-Michilot D, De Arruda-Chaves E, Zamora A, Runzer-Colmenares FM. Clinical characteristics, management, diagnostic findings, and various etiologies of patients with Kounis syndrome. A systematic review. Int J Cardiol [Internet] 2025;418(132606):132606. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2024.132606

Основные моменты

• При синдроме Куниса уровень смертности составляет 7,47 %. Однако своевременное и адекватное лечение снижает риск смертности.
• Синдром Куниса— это острый коронарный синдром, возникающий вследствие анафилактической реакции, чаще всего встречающийся у мужчин в возрасте 54,4 ± 16,5 лет.
• В настоящее время предложены четыре варианта СК, при этом тип I, аллергический коронарный вазоспазм, является наиболее распространенным.
• Сообщалось о новых случаях, связанных с синдромом ATAK-комплекса и вакцинами против COVID-19.
• Что касается диагностических данных, в большинстве случаев наблюдалось повышение уровня сердечного тропонина I, а также подъем сегмента ST.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай, описанный доктором Смитом, убедительно свидетельствует о синдроме Куниса — важном заболевании, о котором следует знать (см. сообщение Анафилаксия, боль в груди и подъем сегмента ST в aVR).

• Ранее здоровый 67-летний мужчина в сегодняшнем случае занимался садоводством, когда его внезапно ужалили несколько пчел. Это привело к остановке сердца, потребовавшей нескольких дефибрилляций.
• В конечном итоге было достигнуто и поддерживалось восстановление спонтанного кровообращения. Катетеризация сердца не выявила значимого обструктивного поражения коронарных артерий, а был найден спазм коронарной артерии в проксимальной части левой передней нисходящей артерии и средней части правой коронарной артерии, который разрешился после внутрикоронарного введения нитроглицерина.

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю начальную ЭКГ. Ритм нерегулярный — зубцы P отсутствуют — и комплекс QRS кажется широким. Тем не менее, я предположил, что большая часть расширения комплекса QRS была искусственно вызвана выраженными отклонениями сегмента ST-T (т. е. элевацией и депрессией сегмента ST типа «плавник акулы» — как обсуждалось в сообщении «Плавник акулы»: смертоносная находка на ЭКГ, которую вы должны знать!, среди многих других упоминаний этого явления в блоге по ЭКГ).

• КЛЮЧ к идентификации сегмента ST-T типа «плавник акулы» заключается в определении окончания комплекса QRS — это часто легче сказать, чем сделать, из-за слияния комплекса QRS и расширенных сегментов ST-T.
• Хотя, признаюсь, я не совсем уверен в своей точке J на Рисунке 1, моя лучшая догадка представлена здесь двумя вертикальными КРАСНЫМИ временными линиями, которые я нарисовал в отведениях I, II, III; и в V1, V2, V3.
• Используя пересечение этих вертикальных временных линий с комплексами QRS в длинном отведении II, я продлил вверх фиолетовые временные линии, чтобы определить конец комплекса QRS в остальных 6 отведениях.
• Итог: Внезапное появление резких отклонений ST-T в форме «акульего плавника» после тяжелой аллергической реакции на укус пчелы — в сочетании с обнаруженным при катетеризации сердца коронарным спазмом (купированным IC-NTG) — согласуется с одним из механизмов синдрома Куниса.

=======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.

=======================================

Синдром Куниса:

Я считаю, что рукопись Родригеса-Руиса и др. является отличным обзором синдрома Куниса (Heart Views 20(3):122-125, 2019 ). Подзаголовок их рукописи «Распространенная причина острого коронарного синдрома» подчеркивает важность осведомленности об этом синдроме, поскольку он может возникать не только у пожилых людей с известной ишемической болезнью сердца, но и de novo у молодых взрослых без предшествующей истории ишемической болезни сердца.

• Синдром возникает после аллергической реакции или реакции гиперчувствительности, которая приводит к активации тучных клеток, вызывая высвобождение различных воспалительных медиаторов (включая гистамин, серотонин, лейкотриены, цитокины, простагландины и другие).
• Потенциальными триггерами синдрома Куниса являются многочисленные факторы, включая антибиотики (среди прочих лекарств), укусы насекомых (пчел, ос, пауков), контрастные вещества, пищевые продукты (моллюски, некоторые фрукты) и саму крапивницу.
• Реакция Куниса может инициировать острый ОКС одним из 3 механизмов: — i) коронарный спазм (как у сегодняшнего пациента); — ii) Острая коронарная окклюзия (в результате повреждения существующих бляшек воспалительными медиаторами, что может привести к повреждению бляшек, их разрыву и острому тромбозу); — или, iii) Тромбоз стента вследствие повреждения воспалительными медиаторами.
• Что касается симптомов — начало может быть внезапным (как в сегодняшнем случае) — или более постепенным, с тошнотой, рвотой, болью в груди, одышкой или аллергическими проявлениями в виде зуда, крапивницы, отека.
• КЛЮЧЕВЫМ моментом в лечении является прекращение аллергической реакции (т. е., использование внутривенных стероидов, антигистаминных препаратов, кислорода, адреналина [при необходимости]) — а также обычных методов лечения коронарного спазма или окклюзии.

Дополнительные соображения, изложенные в этой рукописи Родригеса-Руиса, включают следующее:

• Активное применение нитратов/блокаторов кальциевых каналов, если механизмом является коронарный спазм, по сравнению с ЧКВ при остром коронарном тромбозе.
• При подозрении на коронарный спазм следует избегать бета-блокаторов (β-блокаторы могут усугубить спазм за счет некомпенсированного альфа-адренергического эффекта этого препарата).
• Необходимо помнить, что адреналин может усилить вазоконстрикцию у пациентов с коронарным спазмом (требуется тщательный мониторинг).
• Следует избегать морфина, поскольку он может стимулировать дальнейшее высвобождение гистамина (и, таким образом, усугубить аллергический каскад синдрома Кумиса).
• После лечения необходимо оценить причину аллергической реакции.