Острый кардиогенный шок у пациента с кардиостимуляцией желудочков

Оригинал в блоге доктора Смита: Acute Cardiogenic Shock in a patient with ventricular paced rhythm.

70-летний пациент с анамнезом ишемической болезни сердца и легочной эмболии обратился с внезапно возникшей болью в груди, повышенным потоотделением и болью в животе, возникшей за 2 часа до обращения. Артериальное давление 70/30. Острый шок (холодная и влажная кожа, гипотензия и боль в животе).

Первое, что нужно сделать при шоке, — оценить функцию сердца:

Очевидно, что функция левого желудочка очень плохая, и наблюдается выраженное нарушение подвижности стенок. Это соответствует острому окклюзионному инфаркту миокарда. Правый желудочек не увеличен.

Острый кардиогенный шок с болью в груди может быть следствием обширного острого окклюзионного инфаркта миокарда, острого разрыва клапана, острого разрыва миокарда, острого гемоперикарда или острой легочной эмболии. Эхокардиография у постели больного показывает, что функция левого желудочка ужасна, правый желудочек фактически мал, перикардиальной жидкости нет. Итак, это острый инфаркт миокарда, пока не доказано обратное, даже без ЭКГ.

Далее нам нужно записать ЭКГ:

Что вы думаете?

На этом изображении виден ритм электрокардиостимуляции, а в нескольких отведениях имеются изменения, подтверждающие окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) по модифицированным критериям Сгарбосса Смита: во всех нижних отведениях наблюдается пропорционально чрезмерно дискордантная элевация сегмента ST (в отведении III элевация составляет 3,5 мм, разделенные на 5 мм = 70%). Наличие всего одного отведения с соотношением > 25% является высокоспецифичным признаком ИМО при желудочковом стимулированном ритме. Отведения V5-6 также имеют соотношение > 25%. В отведении aVL наблюдается пропорционально чрезмерно реципрокная дискордантная депрессия сегмента ST (>30% в одном отведении – 100% специфичность!). В отведении V2 наблюдается конкордантная депрессия сегмента ST (опять же, этого ОДНОГО достаточно для постановки диагноза).

См. нашу статью (старший автор – Смит): Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med [Internet] 2021;Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.03.036

Если вы этого не видите, возможно, поможет просмотр недавней предыдущей ЭКГ:

Давайте посмотрим снова на первую ЭКГ, чтобы вы могли увидеть обе рядом; вот снова исходная ЭКГ в состоянии шока:

Есть ли какие-либо сомнения в том, что происходит?

К сожалению, Королева не уверена. Но «неопределенный» по Королеве Червей результат все еще очень специфичен, и в сочетании с чрезвычайно высокой претестовой вероятностью это явно острый инфаркт миокарда, вызывающий кардиогенный шок.

К сожалению, врачи не были уверены в диагнозе инфаркта миокарда. Кардиологи посчитали, что состояние пациента «слишком нестабильно» для проведения катетеризации сердца.

Из-за опасений по поводу легочной эмболии и болей в животе пациенту была назначена компьютерная томография. Были назначены вазопрессоры. Рассматривались варианты использования устройств вспомогательного кровообращения левого желудочка, ЭКМО и т.д.

Вот фрагмент КТ, показывающий сердце:

Обратите внимание на участки пятнистости из-за выраженной  гипоперфузии миокарда. Это связано с острой коронарной окклюзией. Опять же, правый желудочек значительно меньше левого.

Перед катетеризацией пациенту также было проведено длительное формальное эхокардиографическое исследование:

• ФВ = 20%. Региональные нарушения подвижности стенок: акинезия верхушечного, бокового, средне-базального переднебокового, верхушечного нижнего, средне-базального переднего, средне-базального нижнебокового сегментов.

Все соответствует острой коронарной окклюзии.

На мой взгляд, это очевидный острый кардиогенный шок, вызванный острой окклюзией коронарной артерии. Не должно было быть никакой задержки с направлением в рентгеноперационную. «Слишком нестабильное состояние», на мой взгляд, не является основанием для задержки.

Я бы сказал своему интервенционному кардиологу: «Единственный способ выжить пациенту — это НЕМЕДЛЕННАЯ реваскуляризация. Если он умрет по дороге в рентгеноперационную или в самой рентгеноперационной, пусть так и будет. Не бывает «слишком нестабильного состояния», чтобы не получить единственную терапию, которая может спасти пациента».

Между прибытием и ангиографией прошло почти 5 часов:

Причины поражения: Предполагаемые причины включают острую окклюзию устья ramus intermedius и стенозы проксимальной и средней части огибающей артерии.

Пациент умер.

Важные выводы:

1. Научитесь диагностировать ИМО на фоне кардиостимуляции желудочков. Это не так уж и сложно!
2. При кардиогенном шоке, вызванном инфарктом миокарда, коронарное вмешательство — это то, что спасет пациента!
3. Никогда не откладывайте вмешательство из-за того, что «пациент слишком нестабилен».
4. Если бы у вас не было возможности проведения ЧКВ, были бы показаны тромболитические препараты!
5. Смертность при кардиогенном шоке высока, но при своевременной реваскуляризации смертность может быть значительно снижена. См. 2 исследования ниже.

Среднее время до реваскуляризации в этом исследовании составило 12 часов, а смертность — 50% в обеих группах («ранняя» реваскуляризация против медикаментозной терапии) Hochman JS. EARLY REVASCULARIZATION IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTIONCOMPLICATED BY CARDIOGENIC SHOCK. New England Journal 1999.

Saito Y et al. Door-to-Balloon Time and Mortality in STEMI With Cardiogenic Shock: A Nationwide Registry. JACC Asia 2024;4(5):421-2

В этой статье Сайто показано, что короткое время от поступления в стационар до баллонной ангиопластики при кардиогенном шоке привело к смертности в 17%, что значительно лучше, чем в вышеупомянутом исследовании, благодаря быстрому вмешательству!

Результаты:

Внутрибольничная смертность была выше у пациентов с кардиогенным шоком (КШ) и остановкой сердца (ОС), за которыми следовали пациенты с КШ без ОС и пациенты без КШ (36,7% против 17,0% против 2,3%; P < 0,001). Примечательно, что время от поступления в стационар до баллонной ангиопластики имело положительную корреляцию с наблюдаемой и скорректированной внутрибольничной смертностью у пациентов с ИМпSТ и КШ (Рисунок 1). Многофакторный анализ выявил более короткое время от поступления в стационар до баллонной ангиопластики как фактор, связанный с лучшей выживаемостью (ОР: 1,07; 95% ДИ: 1,05-1,09; P < 0,001). Время от поступления пациента до проведения баллонной ангиопластики было значительно связано с внутрибольничной смертностью в подгруппах с наличием КА, использованием устройств вспомогательного кровообращения (ВК) и объемом работы больницы, а влияние более короткого времени от поступления пациента до баллонной ангиопластики на выживаемость было более выраженным у пациентов без КА или использования устройств ВК, хотя различия в относительной смертности между наличием и отсутствием КА или использования устройств ВК были незначительными.

Мы не знаем, можно ли было спасти пациента. Никто никогда не узнает. Но каждая минута задержки – это потеря миокарда. С момента начала боли в груди до 4 часов – теряется 80% пользы от тромболитической терапии в плане снижения смертности. Со 2-го по 4-й час – 60%. В данном случае задержка составила 7 часов с момента начала боли в груди.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В прошлом — ЭКГ с ритмом ЭКС представляла собой большую проблему из-за часто повторявшегося утверждения: «Нельзя диагностировать острый инфаркт миокарда, если у пациента установлен кардиостимулятор». Это утверждение давно опровергнуто во многих (если не в большинстве) случаях пациентов с кардиостимуляторами, у которых впервые возникла боль в груди.

• Особенно показательный пример того, как ЭКГ с полной стимуляцией может иметь диагностические признаки острого инфаркта миокарда, был приведен в публикации от 20 августа 2019 года (см. мой комментарий внизу страницы в этой публикации - Пожилой пациент с ритмом кардиостимулятора, возможными ишемическими симптомами и измененной ЭКГ в соответствии с Sgarbossa, а также другие примеры из блога об ЭКГ, в которых критерии Смита-Сгарбосса, диагностические для острого инфаркта миокарда, выполняются, несмотря на ЭКГ с полной стимуляцией).

================================

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае…

Как указано выше в обсуждении доктора Смита — несмотря на то, что на первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае имеются только стимулированные комплексы, она диагностирует обширный продолжающийся острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

• В особенности учитывая, что 70-летний мужчина в сегодняшнем случае поступил с новой болью в груди и в состоянии шока (АД = 70/30 мм рт. ст. — с холодными, влажными конечностями) — представленная и размеченная мной на Рисунке 1 запись должна быть идентифицирована как острый ИМпST.

================================

Обзор изменений ЭКГ на Рисунке 1:

Как указано доктором Смитом, диагноз острого продолжающегося события становится очевидным, как только была найдена предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента (нижняя запись на Рисунке 1). Но диагноз острого ИМпST должен быть очевиден даже без доступа к предыдущей записи.

• Я склоняюсь к концепции пропорциональности как к наиболее полезному признаку для определения наличия (или отсутствия) изменений ST-T, которых там быть не должно.
• На рисунке 1 — мой «взгляд» сразу же привлекло куполообразное («хмурое») строение сегмента ST в отведении III (внутри красного прямоугольника на ЭКГ № 1). Учитывая умеренную глубину зубца S в отведении III, величина подъема сегмента ST в точке J явно непропорциональна. Подтверждение того, что этот подъем сегмента ST является острым явлением у этого 70-летнего мужчины с гипотонией и недавно возникшей болью в груди, следует из: i) аналогичного непропорционального подъема сегмента ST в двух других нижних отведениях (= отведениях II и aVF); — и, ii) обнаружения столь же непропорционального реципрокного снижения сегмента ST в отведении aVL.

Что касается грудных отведений на ЭКГ № 1:

• В отрыве от грудных отведений может быть сложно определить, является ли заостренный зубец T в отведении V2 на ЭКГ № 1 острейшм или нет. Тем не менее, гораздо эффективнее начинать оценку с отведений, для которых мы знаем, что вид ST-T не является «нормальным».
• Почти одинаковая амплитуда чрезмерно «громоздкого» зубца T в отведении V4 по сравнению с зубцом S в этом отведении — у этого гипотензивного пациента с впервые возникшей болью в груди явно ненормально (внутри синего прямоугольника).
• Аналогично, в соседних отведениях V5, а затем V6, проявляются лишь крошечные стимулированные комплексы QRS, которые связаны с непропорционально «громоздкими» зубцами T, достаточно большими, чтобы «спрятать» эти крошечные стимулированные комплексы QRS внутри себя.
• В другом направлении прекардиальных отведений зубец T в соседнем отведении V3 также выглядит непропорционально увеличенным по сравнению со скромным зубцом S в этом отведении.
• И, теперь, рассматривая это в контексте, я подозреваю, что выраженный пикообразный зубец T, который мы видим в отведении V2, вероятно, также указывает на высокую остроту.
• Подводя итог: не менее 9 из 12 отведений на ЭКГ №1 являются аномальными. В совокупности, у этого пациента с гипотонией и новой болью в груди, данная ЭКГ имеет диагностические признаки острого нижне-бокового инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, пока не будет доказано обратное.

================================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ, показанных в сегодняшнем случае. Обратите внимание на заметное изменение формы ST-T на сегодняшней начальной ЭКГ по сравнению с предыдущей ЭКГ этого пациента.

Пациент 50 лет с сердцебиением. Как вы будете оказывать помощь?

Автор: Магнус Носсен (A 50-year old with palpitations. How will you treat?)

Сегодняшний пациент — мужчина 50 с лишним лет, в анамнезе — механический аортальный клапан из-за аортальной недостаточности. В остальном он здоров, за исключением гипертонии. У пациента внезапно возникло сердцебиение дома во время просмотра телевизора. Когда симптомы не прошли, он вызвал скорую помощь.

ЭКГ ниже была записана на месте парамедиками. За исключением тахикардии, жизненные показатели пациента были в норме, и он отрицал наличие боли в груди. Что вы думаете? Как бы вы поступили с этим пациентом?

ЭКГ №1, записанная скорой помощью

ЭКГ показывает тахикардию с широким комплексом QRS 177 в минуту. Морфология QRS соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса и блокаде левой передней ветви пучка Гиса. Длительность QRS 132 мс.

________________________________

По оценке службы скорой медицинской помощи, состояние пациента было гемодинамически стабильно. Он был доставлен в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи.

Как бы вы поступили с этим пациентом?

Смит: Конечно, электрическая кардиостимуляция обычно является лучшим вариантом при тахиаритмии. Однако состояние этого пациента стабильно, и экстренная кардиоверсия не требуется. Можно немного подумать.

Итак, что вы думаете?

Магнус: Я отправил ЭКГ №1 доктору Смиту, который тут же ответил: «задняя фасцикулярная желудочковая тахикардия». У меня тоже сложилось такое же впечатление.

Смит: Никогда нельзя быть абсолютно уверенным, что ЭКГ отражает заднефасцикулярную желудочковую тахикардию. Если вы ошибетесь и дадите верапамил пациенту, например, с желудочковой тахикардией, вызванной рубцами, это может иметь катастрофические последствия. Так как же можно быть уверенным в безопасности верапамила? Проведите прикроватное ультразвуковое исследование. Поскольку заднефасцикулярная желудочковая тахикардия не обусловлена патологическим миокардом, фракция выброса должна быть относительно нормальной. Верапамил безопасен при нормальной фракции выброса (ФВ). Поэтому я бы провел прикроватную эхокардиографию и, если ФВ в норме, назначил бы верапамил.

Что же произошло на самом деле?

В приемном отделении аритмия спонтанно прекратилась без какого-либо вмешательства. Эхокардиография показала нормально функционирующий механический аортальный клапан и отсутствие признаков нарушений подвижности стенок. Фракция выброса была в норме, а МНО находилось в пределах терапевтического диапазона.

ЭКГ №2, записанная в приемном отделении

ЭКГ, записанная после прекращения аритмии. Стандартная схема отведений. На этой ЭКГ показан синусовый ритм 67 мин. Интервал PR нормальный — 182 мс. Комплексы QRS узкие — 105 мс. Признаков ишемии нет. Эта ЭКГ не изменилась по сравнению с предыдущей.

________________________________

Как бы вы поступили с этим пациентом в дальнейшем?

Продолжение случая:

Пациент был госпитализирован для обследования на желудочковую тахикардию. Коронарная ангиография была выполнена на следующий день из-за незначительного повышения уровня тропонина. У пациента не было в анамнезе болей в груди, и он отрицал наличие каких-либо симптомов, указывающих на стенокардию. Ангиография показала нормальные коронарные артерии, а незначительное повышение уровня тропонина было связано с самой тахикардией, что соответствует механизму повреждения миокарда II типа.

Лечащие врачи не распознали ЭКГ-паттерн как соответствующий фасцикулярной желудочковой тахикардии. Было начато медикаментозное лечение бета-блокатором. В течение следующих нескольких месяцев пациент неоднократно обращался в отделение неотложной помощи и кардиологическое отделение из-за эпизодов сердцебиения. У него продолжались рецидивирующие эпизоды желудочковой тахикардии, и были последовательно опробованы несколько антиаритмических препаратов, включая метопролол, амиодарон и соталол, без эффекта. После безуспешной медикаментозной терапии пациенту был имплантирован ИКД.

Имплантация ИКД, конечно, не решит проблему. ИКД может лишь помочь купировать аритмию с помощью антитахикардитической стимуляции или разряда. Продолжительное назначение амиодарона нашему пациенту замедлило частоту желудочковой тахикардии (ЖТ), что привело к персистирующей ЖТ ниже порога обнаружения имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).

________________________________

В конце концов, после нескольких месяцев попыток лечения аритмии обычными антиаритмическими препаратами (которые оказались безуспешными), пациент был направлен на абляцию ЖТ.

Это следовало сделать после первоначальной госпитализации!

Неудивительно, что была выявлена и аблацирована заднефасцикулярная ЖТ. Если бы фасцикулярный тип ЖТ был распознан во время первоначальной госпитализации, этот пациент, вероятно, избежал бы месяцев рецидивирующей ЖТ, ненужного применения амиодарона и имплантации ИКД. Фасцикулярная ЖТ никогда не упоминалась в медицинской карте до электрофизиологического исследования и процедуры абляции, как и верапамил.

________________________________

Заднефасцикулярная ЖТ является наиболее распространенным типом фасцикулярной ЖТ. Возникая в левой задней ветви, комплексы QRS демонстрируют паттерн блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокады левой передней ветви (БПВЛН). Характерной чертой является относительно узкий комплекс QRS (<140 мс) с коротким интервалом RS (60-80 мс).

Заднефасцикулярная желудочковая тахикардия является одним из подтипов идиопатической желудочковой тахикардии. Обычно она плохо поддается лечению обычными антиаритмическими препаратами, используемыми при желудочковой тахикардии, вызванной рубцовой тканью (бета-блокаторы и амиодарон). Однако этот тип аритмии почти всегда хорошо поддается лечению верапамилом. Верапамил отлично подходит как для купирования текущей аритмии, так и для предотвращения ее рецидивов.

Идиопатическая желудочковая тахикардия (ЖТ) классически описывается у пациентов со структурно нормальным сердцем. Строго говоря, предшествующая замена аортального клапана выводит этого пациента за рамки данной категории. Однако в данном случае коронарная ангиография исключила ишемическую болезнь сердца, а эхокардиография не выявила кардиомиопатии или рубцовой ткани миокарда. Бивентрикулярная функция была сохранена, а механический аортальный клапан функционировал хорошо. Нет оснований полагать, что эта аритмия как-либо связана с предшествующей заменой аортального клапана. Если бы я отвечал за лечение этого пациента, я бы назначил верапамил и направил пациента на электрофизиологическое исследование с целью катетерной абляции.

Смит: Это иллюстрирует, почему электрический ток часто НЕ является решением, особенно при заднефасцикулярной ЖТ. Эта аритмия часто рецидивирует. Как пишет Магнус, если бы пациенту изначально был поставлен правильный диагноз, он мог бы получить верапамил и избежать всех этих осложнений.

Вот ещё один случай, иллюстрирующий эту проблему: Incessant Regular Wide Complex Tachycardia

Прочитайте эту статью: Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи

Основные моменты:

• Фасцикулярная желудочковая тахикардия обычно плохо поддается лечению стандартными антиаритмическими препаратами, но характерно чувствительна к внутривенному введению верапамила, который часто быстро купирует тахикардию.
• Идиопатические желудочковые тахикардии обычно встречаются у здоровых людей.
• Этот случай показывает, что даже при наличии в анамнезе сердечного заболевания иногда целесообразно рассматривать идиопатическую желудочковую тахикардию как причину тахикардии с широким комплексом QRS.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Носсеном, служит важным напоминанием о КЛЮЧЕВЫХ моментах при обследовании пациента с регулярной тахикардией с широким комплексом QRS, когда отсутствуют явные признаки синусовых зубцов P.

• Я сосредоточусь на некоторых дополнительных моментах, помимо тех, которые были изложены в обсуждении доктора Носсена.

Идиопатическая желудочковая тахикардия:

Как мы периодически отмечали в блоге об ЭКГ, идиопатическая ЖТ — это особая форма желудочковой тахикардии, при которой у пациента отсутствует основное структурное заболевание сердца (см. комментарий Кена внизу страницы в публикации Интермиттирующая тахикардия с широкими комплексами).

• В зависимости от исследуемой популяции, одна из форм идиопатической ЖТ составляет примерно 10% всех случаев ЖТ, наблюдаемых в практике. Однако среди ранее здоровых молодых взрослых гораздо больший процент ритмов ЖТ окажется идиопатической ЖТ.
• Напротив, распространенность идиопатической ЖТ значительно ниже среди пожилых людей с органическим заболеванием сердца, у которых подавляющее большинство ритмов ЖТ имеют ишемическую или структурную этиологию.
• Понимание этих различий в распространенности ЖТ влияет на относительную вероятность того, что регулярный ритм желудочковой тахикардии окажется наджелудочковой, а не какой-либо формой ЖТ. Статистическая вероятность того, что регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами у пожилого человека с заболеванием сердца окажется желудочковой тахикардией (ЖТ), составляет не менее 90% (при этом большинство таких ЖТ имеют ишемическую или структурную этиологию).
• В отличие от этого, среди популяции ранее здоровых молодых людей, у которых наблюдается регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами, идиопатическая ЖТ (а не наджелудочковая тахикардия с аберрантной проводимостью) встречается гораздо чаще, чем принято считать.
• Как я суммирую ниже на Рисунке 1, клиническое значение различения идиопатических форм ЖТ (т.е. у пациентов без сопутствующего заболевания сердца) от ишемических и структурных форм ЖТ (которые составляют подавляющее большинство ЖТ у пожилых пациентов с заболеваниями сердца) заключается в том, что диагностика и лечение существенно различаются, при этом в целом долгосрочный прогноз и ответ на лечение при идиопатической ЖТ значительно лучше.

=======================================

КЛЮЧЕВОЙ ВЫВОД: Как у молодых, так и у пожилых людей желудочковая тахикардия (ЖТ) встречается чаще, чем многие врачи предполагают. В результате нам всегда необходимо учитывать возможность ЖТ у любого пациента с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами без явных признаков синусовых зубцов P.

• Вышеупомянутый КЛЮЧЕВОЙ вывод остается верным независимо от того, гемодинамически стабилен ли пациент! Хотя у пациентов с устойчивой ЖТ вероятность декомпенсации значительно выше, чем у тех, кто остается в постоянном ритме наджелудочковой тахикардии (особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца), это утверждение не всегда верно. Некоторые пациенты с устойчивой ЖТ остаются гемодинамически стабильными в течение нескольких часов — или даже дольше (документированы случаи, когда устойчивая ЖТ продолжалась несколько дней, и врачи у постели больного отказываются верить в это).
• Особенно при идиопатической ЖТ (при которой у пациента нет сопутствующих заболеваний сердца) устойчивая ЖТ может сохраняться в течение удивительно длительного времени. Следовательно, гемодинамическая стабильность не может быть использована для исключения желудочковой тахикардии (ЖТ)!

=======================================

Как отличить идиопатическую ЖТ от наджелудочковой тахикардии (НЖТ)?

Аберрантная проводимость чаще всего проявляется в виде расширения комплекса QRS, связанного с частотой сердечных сокращений, которое имеет морфологию, напоминающую какой-либо известный дефект проводимости (например, блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛН), блокада задней ветви левой ножки (БЗВЛН) или БПНПГ с гемиблокадой). Это связано с тем, что рефрактерные периоды различных проводящих пучков не одинаковы. У большинства пациентов рефрактерный период правой ножки пучка Гиса, как правило, самый длинный, поэтому проводимость при БПНПГ является наиболее распространенной формой аберрантной проводимости, связанной с частотой сердечных сокращений. Но при аберрантной проводимости, связанной с частотой сердечных сокращений, возможен любой тип нарушения проводимости.

• В редких случаях «что-то еще» (например, гиперкалиемия, токсичность блокаторов натриевых каналов или другая токсичность) может привести к регулярному ритму с длительной проводимостью, особенно если комплекс QRS чрезвычайно широк (более 0,14 с). Тем не менее, у ранее здорового молодого взрослого (при условии отсутствия аритмий, связанных с синдромом WPW) основным моментом является дифференциация желудочковой тахикардии (ЖТ) от наджелудочковой тахикардии (НЖТ) при наличии либо предшествующей блокады пучка Гиса, либо аберрантной проводимости, связанной с частотой сердечных сокращений.
• Морфология комплекса QRS может обеспечить большую точность в прогнозировании этиологии тахикардии с широкими кормплексами, особенно если присутствуют признаки ЭКГ, предсказывающие ЖТ или НЖТ. Однако, даже в случаях, когда морфология комплекса QRS указывает на диагноз, редко удается достичь 100% уверенности до начала лечения.
• В большинстве случаев лечение необходимо начинать до того, как диагноз будет установлен наверняка. Помните, что если в любой момент процесса у пациента появятся признаки гемодинамической нестабильности, немедленно показана синхронизированная кардиоверсия. Тем не менее, при отсутствии диагностической уверенности целесообразно эмпирическое лечение, основанное на нашей наилучшей догадке.

Как обсуждается ниже на рисунке 1, фасцикулярная ЖТ является одной из наиболее распространенных форм идиопатической ЖТ.

• Из-за своего происхождения вблизи левой передней или левой задней ветви, морфология комплекса QRS при фасцикулярной ЖТ напоминает либо блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)/блокаду левой задней ветви (БЗВЛН), либо БПНПГ/БПВЛН.
• Тем не менее, мой любимый признак того, что ритм тахикардии с широкими комплексами может оказаться фасцикулярной ЖТ, — это наличие некоторых атипичных ЭКГ-признаков, характерных либо для БПНПГ, либо для монофасцикулярной блокады!

=======================================

Рисунок 1: Обзор КЛЮЧЕВЫХ признаков идиопатической ЖТ.

=======================================

Вернемся к сегодняшнему случаю:

Для большей ясности на рисунке 2 я воспроизвел сегодняшнюю исходную ЭКГ. К ней я добавил вставку в правом верхнем углу этого рисунка, касающуюся признаков морфологии комплекса QRS, указывающих на этиологию тахикардии с широкими комплексами.

• Как указал доктор Носсен, ЭКГ на рисунке 2 показывает регулярную тахикардию с широкими комплексами и частотой ~175 в минуту, без явных признаков предсердной активности. Морфология QRS на этой записи внешне напоминает проводимость при блокаде правой ножки пучка Гиса/блокаде левой передней ветви пучка Гиса.

=======================================

ВОПРОС: Почему тогда и доктора Смит, и Носсен сразу же распознали сегодняшнюю ЭКГ как весьма характерную для идиопатической желудочковой тахикардии?

=======================================

Рисунок 2: Сегодняшняя первоначальная ЭКГ — с вставкой, касающейся морфологии QRS в отведении V1, которая указывает на ЖТ, а не на наджелудочковую тахикардию (НЖТ).

=======================================

Идиопатическая ЖТ: поиск подсказок относительно морфологии QRS…

Хотя существуют исключения — можно было бы ожидать, что аберрантная проводимость, связанная с частотой сердечных сокращений, будет проявляться более типичной морфологией QRS для какой-либо формы блокады проводимости у здорового молодого взрослого человека. Напротив, у пожилых людей с сопутствующим заболеванием сердца — менее типичная морфология QRS становится вероятной, даже если ритм наджелудочковый (т.е. «рубцы» от ишемической болезни сердца и/или кардиомиопатии с большей вероятностью изменяют морфологию QRS).

=======================================

Причины, по которым доктора Смит и Носсен сразу же распознали идиопатическую желудочковую тахикардию на сегодняшней начальной ЭКГ, включают следующее:

• При типичной проводимости при блокаде правой ножки пучка Гиса — в правом отведении V1 наблюдается отчетливый трехфазный комплекс rsR’ (с более высоким правым «ухом кролика» — и зубцом S, который опускается ниже изолинии — что соответствует A или B на вставке на рисунке 2).
• Вместо этого — морфология QRS в отведении V1 более атипична, чем я обычно ожидаю для наджелудочкового ритма (т.е. у пациента без сопутствующего заболевания коронарных артерий или кардиомиопатии). Это происходит потому, что вместо трехфазного комплекса QRS в отведении V1 мы видим монофазный, полностью положительный зубец R в отведении V1 (который наиболее точно соответствует паттерну D на вставке на рисунке 2).
• ЖЕМЧУЖИНА: В практических целях единственная морфология комплекса QRS с высокой специфичностью для наджелудочковой тахикардии — это наличие описанной выше морфологии, показанной на рисунке 2 в вариантах A или B. Хотя другие паттерны на вставке не обязательно являются диагностическими для желудочковой тахикардии, любая другая морфология комплекса QRS (например, C, D, E, F на рисунке 2) повысит вероятность желудочковой тахикардии.

Другой характерной особенностью проведения при блокаде правой ножки пучка Гиса является наличие широких терминальных зубцов S в левосторонних отведениях I и V6. Хотя они и присутствуют на рисунке 2, на сегодняшней записи есть и другие, менее характерные для наджелудочковой проводимости, едва заметные изменения:

• Переходная зона в грудных отведениях к преимущественно отрицательному комплексу QRS происходит гораздо раньше, чем я ожидал бы при проводимости с блокадой правой ножки пучка Гиса (т.е. уже к отведению V3 комплекс QRS становится преимущественно отрицательным и остается таковым на протяжении всей оставшейся части грудных отведений!). Обычно при проводимости с блокадой правой ножки пучка Гиса наблюдается более выраженная положительная активность, чем та, что мы видим здесь после отведения V3 (и крайне редко можно увидеть лишь крошечный начальный зубец r, как в отведении V6).
• Обычно при проводимости с блокадой левой передней ветви наблюдается более выраженное начальное положительное отклонение в нижних отведениях, чем то, что мы видим на рисунке 2 (где начальные зубцы r составляют менее 2 мм в отведениях II, III, aVF).
• Обычно при блокаде левой передней ветви (БПВЛН) в отведении I наблюдается более высокий зубец R, а не преимущественно отрицательный комплекс, как на рисунке 2 (т.е. неопределенная ось во фронтальной плоскости, как на рисунке 2, характерна для фасцикулярной желудочковой тахикардии, но не характерна для наджелудочковых ритмов).

ВЫВОД: Из-за всех вышеперечисленных нетипичных признаков проведения через правую ножку пучка Гиса/БПВЛН я сразу же заподозрил фасцикулярную желудочковую тахикардию в связи с сегодняшним начальным ритмом.

• Как сказал доктор Носсен, внутривенное введение верапамила (или дилтиазема) очень эффективно для лечения фасцикулярной желудочковой тахикардии и должно было быть препаратом выбора для лечения сегодняшнего начального ритма.
• «Хорошая новость» заключается в том, что внутривенное введение верапамила также очень эффективно для лечения реентри ритмов наджелудочковой тахикардии (АВРТ, АВУРТ), так что этот препарат, вероятно, сработал бы независимо от этиологии сегодняшнего ритма с вариабельной проводимостью.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Главное предостережение против применения внутривенного верапамила или дилтиазема для лечения регулярного ритма желудочковой тахикардии заключается в том, что если ритм окажется ишемической формой желудочковой тахикардии, то отрицательный инотропный и вазодилатирующий эффект этих препаратов может привести к декомпенсации состояния пациента. В результате внутривенный верапамил (или дилтиазем) не следует назначать пациентам, у которых более вероятна ишемическая или структурная форма желудочковой тахикардии (например, пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями сердца).
• Что касается сегодняшнего случая, то не слишком широкий комплекс QRS и очень типичная морфология QRS, соответствующая фасцикулярной желудочковой тахикардии у этого пациента, у которого не предполагалось наличие сопутствующего коронарного заболевания, оправдывали бы пробное введение внутривенного верапамила.

Интенсивная жгучая боль в груди у женщины за 40

Это сообщение прислал бывший ординатор: Intense burning chest pain in a 40-something woman

Женщина за 40, ранее здоровая и «очень спортивная», поступила в небольшую больницу без возможности проведения ЧКВ (чрескожного коронарного вмешательства).

К слову: худшее, что может случиться с вами при инфаркте миокарда, — это быть молодой 
женщиной. Несколько других случаев:

• 30-летняя женщина с нулевой оценкой по шкале HEART, EDACS 2, компьютерной «нормальной» ЭКГ и исходным тропонином ниже предела обнаружения
• Хуже всего при такой ЭКГ быть молодой женщиной

=======================================

Сегодняшняя пациентка поступила после нескольких дней периодической жжения в груди, теперь с постоянным «интенсивным» жжением. Одышка не упоминается. Эта ЭКГ была записана во время боли: 

— Что вы думаете? —

=======================================

Мне прислали эту запись, и, хотя наблюдается диффузная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T, что указывает на диффузную субэндокардиальную ишемию, я не вижу признаков тотального ИМО. Тем не менее, я ответил: «Из-за ишемической ЭКГ с постоянной болью в груди пациенту срочно необходима катетеризация сердца».

Королева Червей тоже не видит признаков ОМИ.

=======================================

Нарастающая и убывающая жгучая боль, которая затем становится постоянной, крайне типична для ОКС/ИМО, а отсутствие одышки было бы необычным при легочной эмболии (ТЭЛА).

Однако тахикардия необычна при ОКС, если нет кардиогенного шока или угрозы шока. Поэтому целесообразно оценить возможность легочной эмболии. Поэтому была проведена КТ-ангиография легких.

Анализ на ТЭЛА был отрицательным, но показал ишемию миокарда:

Интерпретация: Имеются субэндокардиальные участки с гипоперфузией (темные, контраст не доходит ==> ишемия).

=======================================

Продолжение случая:

 Первый анализ на высокочувствительный тропонин (I или T? — неважно) — показал «в районе 100».

Врач в небольшой больнице вызвонил интервенциониста в референс-центре. Референс-центр ответил, что это не соответствует их критериям для экстренной катетеризации коронарных артерий.

• Ее перевели в референс-больницу на гепарин с диагнозом «ИМбпST» (бесполезный диагноз) и назначили катетеризацию на следующий день.

Смит: Даже если вы не верите, что ЭКГ ишемическая (а она, безусловно, ишемическая), повышенный уровень тропонина однозначно подтверждает острый инфаркт миокарда у пациента без предшествующего кардиологического анамнеза. Такого пациента с постоянной болью в груди необходимо срочно отправить в рентгенопенрационную! Рекомендации ACC/AHA предписывают это, но соблюдается это лишь в 6% случаев!

• До катетеризации у неё произошла остановка сердца, и ей потребовалась ЭКМО. Ангиограмма показала 100% окклюзию ПМЖВ (я не знаю, проксимальная или средняя). Я не уверена, выжила ли она.

=======================================

Мой бывший ординатор пишет:

• «Мой опыт общения с кардиологами (почти повсеместно) показывает, что ЭКГ, которые не соответствуют классическим признакам ИМпST или не полностью отвечают требованиям катетеризации, часто сопровождается задержкой. Когда я повторяю свои опасения или показываю то, что, по моему мнению, свидетельствует о плохой перфузии (например, КТ выше), я сталкиваюсь с сопротивлением. Мне нужно научиться лучше понимать их язык».

В данном случае, согласно их собственным рекомендациям, пациент должен быть немедленно направлен в рентгенопенрационную. Однако литературные данные показывают, что кардиологи следуют этим рекомендациям лишь в 6% случаев.

• [Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients.
• Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781].)

Более того, рекомендации, предназначенные для пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) «высокого риска», в основном основаны на диагностике инфаркта миокарда по тропонину (ИМбпST) или на очень высоком клиническом подозрении. Они не учитывают тонкие ЭКГ-признаки окклюзии, которые привели бы к очень быстрой реперфузии и наилучшим шансам на благоприятный исход.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Просмотр случаев «на бумаге» постфактум — непростая задача. Поскольку мы не присутствовали на месте событий, где пациент обратился за медицинской помощью, нам часто не хватает ключевой информации, которую трудно (если не невозможно) восстановить, изучив записи в карте.

• Мои комментарии ниже отражают вышеизложенную точку зрения.

=======================================

О сегодняшнем случае:

Я получил ЭКГ, представленную на рисунке 1, и узнал, что она была записана у женщины лет сорока, ранее здоровой, которая обратилась с жалобами на «жжение в груди», продолжавшееся несколько дней. Она отметила «сильное жжение в груди» во время записи этой первоначальной ЭКГ.

• Подчеркну: многие детали сегодняшнего случая, касающиеся того, что произошло, когда и при каких клинических обстоятельствах, нам просто неизвестны. В результате — мои комментарии не направлены ни против кардиологической, ни против бригады скорой помощи, которая взяла на себя ведение этого пациента, — а лишь отражают мои мысли о том, как я мог бы подойти к этому случаю с учетом имеющейся у нас ограниченной информации (без обязательного знания о том, были ли предприняты предложенные мной действия).
• Например: У сегодняшней пациентки наблюдалась относительно быстрая синусовая тахикардия. Однако в предоставленной нам информации нет упоминания о причинах быстрой синусовой тахикардии, которая является относительно редким сердечным ритмом при неосложненном остром инфаркте миокарда (т.е. не указаны показатели жизнедеятельности или соответствующие данные обследования — нет информации о артериальном давлении или частоте дыхания пациента — и нет упоминания о возможной сердечной недостаточности или легочной недостаточности).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Какой бы подход ни был выбран для обследования этого пациента, он должен быть направлен на скорейшее выявление причины синусовой тахикардии.

=======================================

Моя интерпретация ЭКГ №1 с учетом вышеизложенного анамнеза:

• Как указано выше, ритм ЭКГ на рисунке 1 — синусовая тахикардия с частотой ~115 в минуту.
• Что касается интервалов — интервал PR нормальный, а комплекс QRS узкий. Учитывая высокую частоту сердечных сокращений, интервал QTc как минимум погранично удлинен.
• Ось во фронтальной плоскость нормальная (около +60 градусов).
• Расширения камер сердца нет.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Я подозреваю, что электроды отведения V1 (и, вероятно, также отведения V2) были расположены слишком высоко на грудной клетке, потому что: i) У этой пациентки в отведении V1 присутствует зубец r' без других явных признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса (в боковых отведениях I, V6 видна лишь самая слабая терминальная волна s); — ii) Зубец P в отведении V1 полностью отрицательный (с намеком на отрицательный зубец P также в V2); — iii) Морфология комплекса QRST в отведении V1 выглядит идентично комплексу QRST в отведении aVR; — и, iv) крошечный комплекс QRS в отведении V2 просто выглядит «не на своем месте», поскольку он зажат между комплексом Qr в отведении V1 и удивительно большим комплексом R=S с глубоким отрицательным зубцом T, который так резко появляется в отведении V3 (см. ДОПОЛНЕНИЕ ниже, чтобы узнать больше о том, как быстро распознать слишком высокое расположение электродов V1, V2).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Как я обосную чуть позже, тот факт, что электроды отведений V1, V2, вероятно, расположены неправильно, имеет клиническое значение для оптимальной интерпретации современной ЭКГ!

Что касается изменений сегмента ST-T на рисунке 1:

• На сегодняшней ЭКГ наблюдается диффузная симметричная инверсия зубца Т (красные стрелки на рисунке 1). Эти зубцы Т особенно глубоки в передних отведениях V3, V4.
• И — мы не знаем, может ли инверсия зубца Т начинаться уже в отведениях V1, V2, поскольку электроды V1, V2, скорее всего, установлены неправильно.

======================================= 

Рисунок 1: ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у женщины в возрасте 40 лет во время «сильного жжения в груди».

=======================================

Мое впечатление от сегодняшней ЭКГ на рисунке 1:

С точки зрения интерпретации ЭКГ — я не был уверен, указывает ли запись на рисунке 1 скорее на острый ишемический процесс или на обширную острую ТЭЛА (легочную эмболию).

• Диффузная инверсия зубца Т с элевацией сегмента ST в отведении aVR может соответствовать диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) — или даже реперфузионным зубцам Т после инфаркта миокарда левой передней нисходящей артерии.
• С другой стороны, инверсия зубца Т в нижних и передних отведениях у этого пациента с синусовой тахикардией может представлять собой «перегрузку» правого желудочка у пациента с обширной острой легочной эмболией (даже несмотря на то, что единственным симптомом, упомянутым в анамнезе, является «сильное жжение в груди» — и даже несмотря на то, что инверсия зубца Т распространяется на боковые отведения I и V6, что реже наблюдается при «перегрузке» правого желудочка).
• И — мы не знаем, может ли инверсия зубца Т начинаться уже в отведениях V1, V2 — потому что электроды V1, V2, скорее всего, установлены неправильно.

=======================================

Ход событий:

• Сегодняшняя пациентка была первоначально осмотрена в небольшой отдаленной больнице. На основании первоначальной ЭКГ была активирована экстренная катетеризация (катетеризация должна была быть проведена после прибытия пациента в референтную больницу). Однако врачи в референтной больнице, по-видимому, передумали и отказались от экстренной катетеризации, поскольку первоначальная ЭКГ «не соответствовала критериям активации рентгеноперационной». Вместо этого они отложили катетеризацию сердца до следующего дня.
• Первый результат анализа на тропонин оказался «в сотнях».
• Опасения в небольшой отдаленной больнице по поводу возможной острой легочной эмболии, по-видимому, были настолько велики, что было потрачено время на проведение КТ-ангиографии легких перед переводом пациента в референтную больницу.
• И затем, прежде чем на следующий день в референтной больнице была проведена катетеризация, у пациента произошла остановка кровообращения.
• К сожалению, у нас нет дальнейших данных о дальнейшем наблюдении…

=======================================

Простые мысли по ходу дела:

Признаюсь, рассматривая сегодняшний случай ретроспективно (с полным пониманием того, что клинической информации не хватает), кажется, что основной дифференциальный диагноз заключался в сравнении острого ишемического процесса с обширной острой легочной эмболией.

• Время было критически важным. Потенциально, прикроватная эхокардиография, выполненная опытным специалистом, могла бы в течение нескольких минут (задолго до получения результатов КТ-ангиографии легких) показать, расширен ли правый желудочек. Если бы он был расширен, то мы бы в течение нескольких минут поняли, что почти наверняка имеем дело с обширной острой легочной эмболией.
• И если бы выраженная диффузная инверсия зубца Т с синусовой тахикардией была результатом острой легочной эмболии, то эти данные ЭКГ убедительно указывали бы на то, что эта острая легочная эмболия является субмассивной или массивной (менее обширные легочные эмболии редко вызывают диффузную «перегрузку» правого желудочка с такой тахикардией).
• Если бы выраженная инверсия зубца Т в грудном отведении была вызвана острой окклюзией левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), то прикроватная эхокардиография могла бы быстро дать нам ответ, выявив локализованное нарушение подвижности стенки.
• Но даже до проведения прикроватной эхокардиографии краткий физический осмотр пациента мог бы оказаться весьма информативным. Если бы у пациента не было тахипноэ, то мы бы за считанные секунды поняли, что у него крайне маловероятно наличие субмассивной или массивной острой легочной эмболии.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Наиболее часто упускаемый из виду жизненно важный показатель, по моему опыту, — это точная регистрация частоты дыхания. Лечащий врач (не копируя записи медсестер) должен потратить не менее 20 секунд на осмотр пациента, чтобы убедиться в точном подсчете частоты дыхания (а не просто записать 12-15 в минуту). За эти годы я был поражен тем, насколько тихо могут дышать пациенты с частотой дыхания более 30 в минуту (что в сегодняшних условиях было бы критически важными данными, соответствующими острой легочной эмболии или сердечной недостаточности).
• В итоге: как только прикроватная эхокардиография покажет маловероятность субмассивной или массивной легочной эмболии (что должно быть достигнуто в течение нескольких минут), у нас останется ЭКГ с острой ишемией у пациента с тревожной тахикардией, начальным уровнем тропонина «в сотнях» и постоянными симптомами «сильного жжения в груди». Этой пациентке необходима катетеризация сердца.

=======================================

Дополнение: Распознавание неправильного расположения отведений V1, V2…

Несмотря на тревожно высокую частоту ошибок при размещении электродов, «хорошая новость» заключается в том, что легко заподозрить вероятное неправильное расположение отведений V1/V2! Есть 3 признака, на которые следует обратить внимание:

Подозрение на неправильное расположение отведений V1 и/или V2 возникает, если присутствует один или несколько из следующих признаков:

• Признак № 1 — Наличие зубца «r'» в отведениях V1 и/или V2, особенно если отсутствует другой признак неполной блокады правой ветви пучка Гиса (т. е. терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6).
• Признак № 2 — Наличие значительного отрицательного компонента зубца P в отведении V1 и/или V2.
• Признак № 3 — Если внешний вид зубца P, комплекса QRS и сегмента ST-T в отведениях V1 и V2 очень похож на зубец P, комплекс QRS и сегмент ST-T в отведении aVR.

ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя указанные выше 3 признака помогают быстро заподозрить слишком высокое расположение отведений V1 и/или V2, они не являются безошибочными. Бывают случаи, когда, несмотря на наши подозрения, основанные на анализе ЭКГ, что отведения V1 и V2 расположены слишком высоко, это может оказаться не так. Например: i) может действительно присутствовать неполная блокада правой ветви пучка Гиса (что приводит к появлению терминального r' в отведениях V1 и/или V2); — ii) иногда в отведениях V1, V2 может наблюдаться полностью отрицательный, относительно большой зубец P как нормальный признак; — или — у пациента может быть истинное увеличение левого предсердия; — iii) различия в телосложении и анатомии грудной клетки могут приводить к необычным изменениям на ЭКГ; — и/или — iv) у пациента мог быть перенесенный ранее инфаркт межжелудочковой перегородки.

• Поэтому моя цель, представляя эти 3 признака, — подсказать, когда следует заподозрить, что необычный вид переднего отведения лучше всего объясняется слишком высоким расположением отведений V1 и/или V2.
• Проверить свои подозрения ОЧЕНЬ ПРОСТО. Просто убедитесь в правильности расположения грудных отведений, а затем ПОВТОРИТЕ ЭКГ!

=======================================

Боль в груди и блокада правой ножки пучка Гиса

Очередное переосмысление Стивом «старого» случая: Chest pain and Right Bundle Branch Block

62-летний мужчина с анамнезом ИБС и стентом в 1-й артерии тупого края обратился с болью в груди, возникшей во время езды на велосипеде. Жизненные показатели были в норме. Была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется блокада правой ножки пучка Гиса (также с блокадой левой передней ветви?) с большим зубцом R в отведении V1 (первый зубец R в rsR’ отсутствует) и широким зубцом S в боковых отведениях I, aVL, V5 и V6. Наблюдается небольшой подъем сегмента ST (1 мм) в отведении V3 и немного больше в отведениях V4-V6. Зубец T положительный в отведениях V2 и V3. Обычно, но не всегда, при блокаде правой ножки пучка Гиса наблюдается инвертированный зубец T с депрессией сегмента ST до 1 мм в отведениях V2 и V3, поэтому эти положительные зубцы T с небольшим подъемом сегмента ST вызывают серьезные подозрения на передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Самое важное, что в отведениях V4-6 наблюдаются острейшие зубцы Т, что является диагностическим признаком инфаркта миокарда, связанным с левой передней нисходящей артерией (ИМО ПМЖВ). Подъем сегмента ST в отведениях V4-6 также является диагностическим признаком.

Я направил пациента на экстренную катетеризацию.

Королева Червей диагностирует инфаркт миокарда (эквивалент ИМпST):

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

В данном случае диагностика была не особо трудной, поскольку имелась предыдущая ЭКГ:

Здесь легко увидеть нормальную ЭКГ для сравнения. Ранее наблюдался признак rsR’ (сейчас первый зубец R может отсутствовать из-за ишемии передней стенки), инверсия T (норма) и депрессия сегмента ST (норма) в отведениях V2 и V3. В боковых отведениях не было элевации сегмента ST (ее никогда не должно быть при блокаде правой ножки пучка Гиса).

Результаты катетеризации были сложными, но достаточно сказать, что при катетеризации в левой передней нисходящей артерии был получен кровоток TIMI-2.

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как неоднократно отмечалось в блоге доктора Смита об ЭКГ, ЭКГ-диагностика острого ИМО в сочетании с блокадой левой или правой ветви пучка Гиса может быть сложной. Тем не менее, внимательное изучение анамнеза и пристальное внимание к выявлению острых изменений сегмента ST-T на удивление часто дают необходимые подсказки для постановки окончательного диагноза.

• Сегодняшний случай является отличным примером.

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел обе ЭКГ из сегодняшнего случая. Как отметил доктор Смит, несмотря на наличие блокады правой ножки пучка Гиса на сегодняшней первоначальной ЭКГ, окончательный диагноз острого инфаркта миокарда должен быть установлен на основании этой самой записи — даже до того, как будет получен доступ к предыдущей ЭКГ пациента:

• Анамнез указывает на следующее: у этого 62-летнего мужчины в анамнезе имеется известная ишемическая болезнь сердца, и он поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, что сразу же относит его к группе гораздо более высокого риска острого сердечного приступа.
• Мое внимание сразу же привлекли острейшие зубцы Т в отведениях V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на Рисунке 1). Ключевой момент, который следует отметить, заключается в том, что, хотя элевация сегмента ST отсутствует, а зубец T в отведении V2 невелик, у пациента с новой болью в груди и с блокадой правой ножки пучка Гиса, ST-T в отведении V2 имеет явно аномальный вид (поскольку в норме при блокаде правой ножки пучка Гиса ST-T должен быть направлен противоположно последнему отклонению QRS в передних отведениях).
• Подтверждением того, что этот аномальный вид ST-T в отведении V2 является «реальным», служит незначительная, но четкая элевация сегмента ST, которой не должно быть в соседнем отведении V3.
• Наличие острейших зубцов T становится еще более очевидным в остальных грудных отведениях (= отведения V4, V5, V6), в которых амплитуда зубца T превышает амплитуду крошечных комплексов QRS в этих отведениях. Почему он соответствует острейшим — обратите внимание на обширную «область» под этими чрезмерно высокими зубцами T (которые явно непропорционально высоки, учитывая крошечную амплитуду QRS).
• И, возвращаясь к отведению V1 — хотя в отведении V1 ST-T направлен в противоположную сторону от положительного зубца R — учитывая то, что мы видим в следующих 5 грудных отведениях, я подозреваю, что степень депрессии точки J в отведении V1 меньше, чем мы бы увидели, если бы наблюдалась ожидаемая степень депрессии ST-T, обычно встречающаяся в соседних отведениях V2, V3, когда блокада правой ножки пучка Гиса не осложнена «чем-то острым».
• Изменения ЭКГ рисунке 1 в отведениях от конечностей менее выражены на, но тем не менее имеется острейший T в отведении II (который очень похож на острейшие T в отведениях V4, V5, V6) и довольно тонким, но все же определенно имеющимся подъемом сегмента ST в отведениях III и aVF. (Примечание: небольшие зубцы q присутствуют в верхних боковых отведениях I и aVL, но это, вероятно, нормальные септальные зубцы q, и ST-T в этих боковых отведениях не выглядят острыми).
• Впечатление от ЭКГ №1: У этого пациента с известной ишемической болезнью сердца, у которого теперь наблюдается новая боль в груди, мы видим острейшие зубцы Т в прекардиальных отведениях — с отклонениями в 9 из 12 отведений ==> ЭКГ №1 является диагностической для острого инфаркта миокарда при поражении левой передней нисходящей артерии, пока не доказано обратное.

Пошаговое сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 1 устраняет все сомнения.

• Подчеркну, что, хотя мы не знаем клинических обстоятельств, имевших место на момент записи ЭКГ №2 (т.е. на ЭКГ №2 присутствует выраженная синусовая тахикардия), нельзя отрицать изменения ST и T между двумя ЭКГ.

======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел 2 ЭКГ из сегодняшнего случая.

«Сепсис» с неожиданной ЭКГ и эхокардиографией

«Сепсис» с неожиданной ЭКГ и эхокардиографией

Оригинал: “Sepsis” with an ECG and Echo surprise

80-летняя женщина обратилась с жалобами на низкое давление. Она чувствовала себя плохо в течение 3 дней. Опекуны сообщают о незначительном изменении психического состояния. Артериальное давление при поступлении составляло 70/40.

Первоначальное впечатление о пациентке – сепсис.

При поступлении была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

В отведениях V3-4 наблюдаются острейшие зубцы Т. Однако при опросе пациентки не было выявлено никаких симптомов, указывающих на острый коронарный синдром.

Королева согласна:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королевы Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

В рамках обследования по поводу гипотонии была проведена прикроватная эхокардиография:

Врачи, наблюдавшие за пациенткой, предпологали у нее сепсис и возможный холецистит на основании ультразвукового исследования и КТ брюшной полости.

Затем первый анализ на высокочувствительный тропонин показал 9000 нг/л.

Поэтому была записана еще одна ЭКГ:

Зубцы Т больше не острейшие.

Выше было видео, записанное при УЗИ сердца. Вот стоп-кадр из этого видео. Что вы видите?

Вот стоп-кадр, демонстрирующий находки. Вы это видите?

Здесь я указываю находку стрелкой:

Обнаружен большой разрыв межжелудочковой перегородки. Я едва мог поверить своим глазам, потому что пациент чувствовал себя комфортно, без одышки или боли в груди, а после введения жидкости артериальное давление было в норме.

Из-за этого я совсем не был уверен, что правильно интерпретирую результаты УЗИ.

Я проконсультировался с кардиологом, было проведено формальное эхокардиографическое исследование:

• Нормальные размеры левого желудочка и систолическая функция с расчетной фракцией выброса 58%.
• Региональные нарушения движения стенок – гипокинез переднего верхушечного, перегородочно-верхушечного, нижнего верхушечного и бокового верхушечного сегментов.
• Дефект межжелудочковой перегородки верхушки, лево-правый шунт.

После долгих обсуждений с семьей было решено, по возможности, провести операцию. Состояние пациентки ухудшилось в течение нескольких часов, и перед ангиографией потребовалась интубация.

Ангиография подтвердила значительное поражение коронарных артерий, но артерии были открытыми:

ЛПНА: сосуд большого калибра. В проксимальной и средней частях ЛПНА имеется проходимый стент с умеренным рестенозом внутри стента. После стента наблюдается 90% стеноз на коротком сегменте. Дистальная и апикальная части ЛПНА имеют умеренное диффузное поражение без значительного стеноза. Имеется крупная в бифуркации диагональная артерия с выраженным стенозом в нижней ветви.

Второй уровень тропонина был несколько ниже.

Дополнительный анамнез показал, что за 3 дня до этого пациентка чувствовала дискомфорт в груди.

Позже семья решила НЕ проводить операцию, и пациентка скончалась.

Что касается ЭКГ:

Обычно на ЭКГ при инфаркт-связанном разрыве межжелудочковой перегородки выявляется ПОДОСТРЫЙ инфаркт, без острейших зубцов Т. Таким образом, это необычно по следующим причинам:

1. Пациентка не была смертельно больна и не имела отека легких (обычное проявление острого разрыва межжелудочковой перегородки), и
2. На ЭКГ не было признаков подострого инфаркта, а были обнаружены признаки острого инфаркта.

Магнус правильно пишет: «Я бы предположил, что у этой пациентки был инфаркт миокарда за три дня до этого, а затем произошла реперфузия. Показанные ЭКГ соответствуют повторной окклюзии с псевдономализацией (с острейшими зубцами Т), а затем еще одному эпизоду реперфузии с уменьшением амплитуды зубцов Т».

=================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

ВОПРОС:

• Что вы подумали о двух ЭКГ в сегодняшнем случае, когда впервые их увидели?

=====================

ПРИЗНАНИЕ:

• Мое первое впечатление было ошибочным — потому что я не следовал своим собственным принципам…
• Урок, который я усвоил: — Если мы не будем регулярно оценивать серийные ЭКГ, располагая обе записи рядом друг с другом, мы упустим тонкие, но потенциально важные изменения между серийными записями, которые иногда передают важные «динамические» изменения сегмента ST-T, указывающие на необходимость немедленной катетеризации, которая не была очевидна (или, возможно, была очевидна — но недостаточно, чтобы убедить сомневающегося интервенциониста) в необходимости немедленной катетеризации!

=====================

Мой ВЫЗОВ нашим ЧИТАТЕЛЯМ:

• Если вы еще этого не сделали — пожалуйста, ВЕРНИТЕСЬ к двум ЭКГ, размещенным выше в обсуждении доктора Смита.
• Есть ли какие-либо потенциально важные различия (изменения) между этими двумя ЭКГ?
• После того, как вы сделали это — пожалуйста, еще раз ВЗГЛЯНИТЕ на эти две ЭКГ на Рисунке 1, где я объединил их для облегчения сравнения отведений. Изменили бы вы теперь каким-либо образом свое первоначальное впечатление?

=====================

Рисунок 1: Для облегчения сравнения отведений — я объединил две ЭКГ из сегодняшнего случая. В чем разница (если она есть) между этими двумя ЭКГ?

=====================

Что я теперь вижу на Рисунке 1:

Теперь, когда я объединил обе ЭКГ — разве не намного проще (и быстрее) сравнить эти две ЭКГ?

• Ритм на обеих ЭКГ – синусовая тахикардия с частотой ~110 в минуту. На ЭКГ №1 наблюдается немного больше артефактов, что несколько затрудняет выявление «реальных» различий в морфологии ST-T между двумя записями.
• Ось во фронтальной плоскости на обеих ЭКГ практически одинакова. То же самое относится к прогрессии зубца R и морфологии комплекса QRS между истинными ЭКГ — это означает, что наше пошаговое сравнение этих двух ЭКГ будет корректным! (что не обязательно было бы верно, если бы ось во фронтальной плоскости или морфология комплекса QRS в грудных отведениях значительно отличались!).
• Трудно сказать, присутствовал ли ранее зубец Q в отведении III — но теперь в отведении III на ЭКГ №2 отчетливо присутствует зубец Q. (ПРИМЕЧАНИЕ — На ЭКГ №2 теперь отчетливо виден паттерн S1Q3T3. В отсутствие других изменений на ЭКГ это не означает наличие острой ТЭЛА, но этот признак было бы ЛЕГКО пропустить, если бы я не действовал систематически).
• Что более важно для сегодняшнего случая — на ЭКГ №2 я теперь определенно вижу выпуклость сегмента ST с инверсией зубца T в отведениях III и aVF, тогда как на ЭКГ №1 этот признак не присутствовал во всех комплексах.
• По словам доктора Смита, ST-T в отведениях V3, V4 на ЭКГ №1 выглядят острейшими (т.е. начало сегмента ST в обоих этих отведениях на ЭКГ №1 явно выпрямлено, и в обоих этих отведениях наблюдается едва заметный, но реальный подъем сегмента ST в точке J).
• Кроме того, в соседних отведениях V2 и V5 на ЭКГ №1, по-видимому, наблюдается выпрямление сегмента ST, что указывает на более широкую область потенциальной остроты на этой первоначальной записи!
• В сравнении с ЭКГ №2 — элевация сегмента ST в точке J уменьшилась, а зубцы Т в отведениях V2-V5 теперь выглядят менее острейшими!
• Мое впечатление от ЭКГ на рисунке 1: Теперь, когда я рассматриваю ЭКГ №1 и №2 рядом, я бы интерпретировал эти серийные записи как показывающие острейшие изменения сегмента ST-T, соответствующие развивающемуся событию в левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) на ЭКГ №1, а наличие «динамических» изменений сегмента ST-T на ЭКГ №2, которое, после клинической корреляции, может соответствовать некоторой степени реперфузии.

=====================

Мой урок из сегодняшнего случая:

• Полезно время от времени испытывать смирение, когда я не следую своим собственным принципам.
• Простое действо по оценке серийных записей путем одновременного просмотра обеих ЭКГ, а затем анализа каждого отведения по отдельности, — это ЛУЧШИЙ способ не упустить потенциально важные изменения между двумя ЭКГ.

Эта ЭКГ все еще легкая для Вас?

См. ЭКГ до ознакомления с анамнезом:

==============================

Женщина около 40 лет обратилась с одышкой и болью в груди. У неё была тахикардия, но другие жизненные показатели были в пределах нормы, однако она выглядела очень больной. Её ЭКГ при поступлении представлена выше.

Один из моих многочисленных отличных бывших ординаторов, лечивший эту пациентку, распознал признаки острой перегрузки правого желудочка на ЭКГ, с высокоспецифичным паттерном одновременного появления зубца Т в нижних и передних отведениях, с правильной субъективной морфологией, которую легче запомнить, чем описать, но обычно она включает V2-V4 с маленьким r и большой s, за которыми следует выпуклый сегмент ST перед инверсией зубца Т. Тахикардия делает диагноз ещё более специфичным.

Он немедленно выполнил прикроватное ультразвуковое исследование и обнаружил значительно расширенный правый желудочек.

Смит: выраженное расширение правого желудочка при прикроватной эхокардиографии может быть признаком легочной эмболии или хронической гипертрофии правого желудочка (ГПЖ). Но эта ЭКГ говорит о том, что это ТЭЛА! Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) — хроническое заболевание, и, в отличие от острой перегрузки правого желудочка, в отведении V1 наблюдается большой зубец R. Отведение V1 расположено непосредственно над правым желудочком (ПЖ), и ПЖ, который годами работал против высокого давления в легочной артерии, гипертрофируется, что проявляется в виде высоких положительных амплитуд в отведениях над ним. См. ссылки ниже на случаи ГПЖ.

Ей назначили гепарин, выполнили КТ-ангиографию легких, которая быстро подтвердила наличие седловидной ТЭЛА.

Она поправилась.

==============================

См. почти четыре десятка других случаев острой перегрузки правого желудочка / легочной эмболии по ключевому слову ТЭЛА.

Смотри также случаи гипертрофии правого желудочка в блоге.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важнейшим компонентом оптимальной интерпретации ЭКГ в неотложной медицине является распознавание паттернов. Хотя тщательный сбор анамнеза — систематический подход — сопоставление времени проведения ЭКГ с симптомами пациента крайне важны, трудно превзойти мгновенное распознавание ЭКГ с признаками синдрома Бругада-1, гиперкалиемии, элевации сегмента ST в виде «акульего плавника», фасцикулярной желудочковой тахикардии и ряда других неотложных ЭКГ-диагнозов, которые чаще всего сразу же диагностируются опытным врачом, знающим, на что обращать внимание.

• Сегодняшний случай является еще одним ярким примером такого распознавания закономерностей — еще до того, как был известен анамнез, доктор Майерс, Смит и я в течение нескольких секунд после просмотра сегодняшней ЭКГ поняли, что вероятен диагноз острой легочной эмболии (ТЭЛА), пока мы не докажем обратное.

==============================

Сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ. Указывающие на острую ТЭЛА признаки следующие:

• Синусная тахикардия (здесь около 115 в минуту).
• Симметричная инверсия зубца Т в передних грудных отведениях (т. е. в отведениях V1-V4 на рисунке 1) — и в отведении III. Дополнительным признаком острого ТЭЛА является наличие выпуклости сегмента ST без элевации ST, который наблюдается непосредственно перед инверсией зубца Т в этих отведениях.

ЖЕМЧУЖИНА. Как неоднократно подчеркивали доктора Смит и Майерс: при наличии инверсии зубца Т в передних грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца Т наблюдается как в отведении V1, так и в отведении III ==> следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром коронарном заболевании).

• Клиническая картина острой ТЭЛА многогранна (Boey et al — Singapore Med J 56(10):533-537, 2015). Отчасти это объясняется тем, что под общим термином «легочная эмболия» может быть: i) массивная ТЭЛА (при которой наблюдается угрожающая жизни гипотензия, если не шок); — против — ii) Субмассивная ТЭЛА (при которой наблюдается «перегрузка» правого желудочка, часто с его дилатацией, но без гипотензии); — против — iii) Широкая, гораздо более благоприятная с точки зрения прогноза категория ТЭЛА «низкого риска» (при которой отсутствует гипотензия, а спектр симптомов и изменений на ЭКГ очень широк).
• Как и следовало ожидать, мгновенная диагностика острой ТЭЛА по ЭКГ, пока не доказано обратное, чаще всего связана либо с массивной ТЭЛА, либо с субмассивной ТЭЛА, которая наблюдалась в сегодняшнем случае.
• К счастью, врач скорой помощи в сегодняшнем случае мгновенно распознал острую ТЭЛА, как только увидел: i) ЭКГ на рисунке 1; — и — ii) эту остро больную пациентку, у которой основными симптомами были боль в груди и одышка.

Ключевой момент: В сегодняшнем случае не было потрачено время на попытки связать боль в груди и инверсию зубца Т с острым коронарным заболеванием, поскольку одышка (и тахипноэ) у этого пациента в сочетании с выраженной тахикардией и данными ЭКГ, демонстрирующими выпуклость сегмента ST с инверсией зубца Т в отведениях V1 и III, были настолько убедительными.

• Прикроватная эхокардиография, выполненная в течение следующих нескольких минут, показала значительно расширенный правый желудочек, что: i) подтвердило диагноз острой легочной эмболии (и необходимость немедленной антикоагулянтной терапии); — и — ii) подтвердило, что данные ЭКГ об инверсии зубца Т в передних отведениях не являются результатом острого коронарного заболевания.
• На КТ-ангиограмме легких была выявлен тромб-наездник ЛА.
• И, по словам доктора Майерса, состояние пациентки улучшилось.

==============================

Рисунок 1: Я разметил изменения на сегодняшней ЭКГ.

==============================

Дополнительные данные об изменениях ЭКГ при острой легочной эмболии:

Среди более чем 20 ссылок на другие случаи острой легочной эмболии, отмеченных выше доктором Майерсом, я выделю сообщение Женщина лет 40 с острой болью в груди и одышкой, в котором я суммирую дополнительные ЭКГ-находки, которые могут быть связаны с острой легочной эмболией (Рисунок 2 ниже — выдержка из моего комментария к этому сообщению).

• Сегодняшний случай показался мне интересным тем, что единственные 2 дополнительных ЭКГ-находки из списка на Рисунке 2, которые наблюдаются на сегодняшней ЭКГ, это: i) сохранение зубцов S во всех грудных отведениях; — и, ii) элевация сегмента ST ограничена отведением aVR.
• Отсутствуют отклонение оси вправо — ГПП — полная (или неполная) блокада правой ножки пучка Гиса — и паттерн S1Q3T3. Однако эти дополнительные ЭКГ-находки не требуются для предварительной диагностики острого тромбоэмболизма легочной артерии в данном случае, учитывая тревожную клиническую картину и наблюдаемые на ЭКГ признаки синусовой тахикардии с острой «перегрузкой» правого желудочка (инверсия зубца Т в передних грудных отведениях + отведение III).

ЖЕМЧУЖИНА 2: В литературе есть данные, свидетельствующие о том, что некоторые изменения на ЭКГ у пациентов с острым тромбоэмболизмом легочной артерии, как правило, связаны с более тяжелым течением заболевания (Shopp et al: Acad Emerg Med 22(10):1127-1137, 2015 — Boey et al: Singapore Med J 56(10):533-537, 2015 — Kukla et al: Am J Emerg Med 32(6):507-510, 2014). К таким изменениям на ЭКГ относятся:

• Новая низкая амплитуда.
• Острая «перегрузка» правого желудочка (инверсия зубца Т в передних и нижних отведениях).
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
• Подъем сегмента ST в отведении V1 (и другие паттерны псевдоинфаркта).
• Подъем сегмента ST в отведении aVR.
• Фибрилляция предсердий и/или другие предсердные аритмии.
• Значительная синусовая тахикардия.
• Паттерн S1Q3T3.

==============================

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, связанные с острой легочной эмболией.