воскресенье, 5 декабря 2021 г.

Есть ли на этих серийных догоспитальных ЭКГ признаки ИМО?

Есть ли на этих серийных догоспитальных ЭКГ признаки ИМО?

Оригинал: Do these Serial Prehospital ECGs show OMI?

Мужчина 50 лет с гипертонией в анамнезе позвонил в скорую из-за внезапного появления боли за грудиной, иррадиирующей в шею, сопровождавшейся потливостью и одышкой. Он рассказал, что ранее в тот же день у него была небольшая боль в груди, которая возникла, когда он проводил занятия, и которая впоследствии разрешилась после отдыха.

Ему были записаны 3 догоспитальные ЭКГ:

Что вы думаете?

Первая ЭКГ может казаться нормальной, но тем не менее имеются признаки ишемии. Депрессия ST в V2 очень незначительна, но имеется небольшая, хотя вполне отчетливая депрессия ST в V3 и V4.

На 2-й ЭКГ отчетливо видна депрессия ST в V2-V4 и немного увеличившиеся нижние зубцы T.

На 3-й пленке зубцы Т в нижних отведениях еще больше. Теперь есть картина блокады правой ножки (но QRS составляет всего 0,12 с) с rSR в V1, но без R' за пределами V1. Без зубца R' в V2 нет причин для депрессии ST, кроме заднего ИМО (БПНПГ с rSR' обычно сопровождается некоторой депрессией ST, которая дискордантна предшествующему большому зубцу R').

Так что это очень подозрительно, если не диагностически, для нижне-заднего ИМО.

По причинам, которые я не могу себе объяснить, я скептически отнесся к этим догоспитальным ЭКГ. Я должен без всяких сомнений решить, что в контексте острой боли в груди ЛЮБАЯ максимальная депрессия ST в V1-V4 высокоспецифична для ИМО. В конце концов, мы с Пенделлом даже статью написали. Этот случай показывает, что даже на меня давлеет парадигма ИМпST.

Его госпитализировали в ПИН с нормальными жизненными показателями и без каких-либо отклонений при физическом осмотре.

При поступлении ему записали ЭКГ:

Что вы думаете?

Теперь Имеются однозначно диагностические признаки нижне-заднего ИМО. Нижние зубцы T заметно отличаются, есть новая тонкая нижняя элевация ST, реципрокная элевация ST в aVL и диагностическая депрессия ST в V2 и V3.

Мы начали готовит рентгеноперационную....

Тропонины:

Пациента уже доставили в хирургический зал, когда пришел уровень первого I-hs тропонина, составившего 0,040 нг/мл. URL для этого анализа составляет 0,034 нг/мл для мужчин, но значение с высокой (70%) положительной прогностической ценностью в нашей клинике для ИМ I типа (который включает ОБА ИМО + неИМО) составляет 0,2 нг/мл. (Мы не знаем, какое начальное значение имеет высокую прогностическую ценность для ИМО).

Таким образом, изолированное начальное значение в 0,04 нг/мл мало говорит нам о вероятности ИМО/неИМО. В контексте острой боли в груди это делает очень вероятным ИМ I типа. Только ЭКГ может сказать нам, ИМО это или неИМО.

Пик тропонина I составил 6,534 нг/мл. Это довольно высокий показатель, который наблюдается при некоторых неИМО, но чаще при очень быстро пролеченном ИМО.

Ангиографические данные:

1. Левая доминантность (огибающая кровоснабжает нижнюю стенку).

2. Левая главная: большой стеноз, но не гемодинамически значимый.

3. ПМЖВ: неровности просвета от проксимального до среднего сегмента и очаговый стеноз 70% в дистальном сегменте. Очень маленькие диагонали. Территория диагональной кровоснабжается Ramus intermedius с неровностями в просвете.

3. Огибающая: доминирующая. Рано отдает артерию тупого края, левую задне-боковую и левую заднюю нисходящую артерии. Имеется тяжелый 95% стеноз дистального отдела огибающей в АВ-борозде дистальнее левой задней нисходящей и проксимальнее нисходящей (кровоснабжает нижнюю и заднюю стенки).

Поток по TIMI не упоминается. При 95% поражении может быть нормальный кровоток (TIMI-3) или поток ниже нормального - TIMI 1 или 2. Однако ЭКГ говорит нам, что во время ЭКГ кровоток не был нормальным. Во время ангиограммы все могло быть нормальным.

4. ПКА: недоминантная, без значимого стеноза.

Стандартное эхо

- Нормальный размер ЛЖ, толщина стенки и систолическая функция с оценкой ФВ ЛЖ 63%.

- Региональное нарушение движения стенки - гипокинез базальных нижних и нижнебоковых сегментов.

Таким образом, это согласуется с нижне-задним повреждением, но (поскольку ФВ была хорошей) повреждением от легкой до умеренной степени. Такое минимальное повреждение объясняется очень быстрым лечением и тем фактом, что артерия была открыта во время ангиограммы.

В наших исследованиях мы определили окклюзию (ИМО) ретроспективно: если в артерии был очень низкий кровоток (TIMI 0/1) или была причина ПЛЮС очень высокий тропонин, мы предполагали, что артерия была закрыта во время регистрации ЭКГ. Определение «очень высокого тропонина» варьировалось (все использовали современные, но невысокой чувствительности тропонины). В исследовании DIFOCCULT это был тропонин I с уровнем 5,0 нг/мл. В DOMI-ARAGATO 2 и во всех исследованиях модифицированных критериев Сгарбосса, включая PERFECT (ритм кардиостимуляции), мы использовали уровень современного Тропонина I не менее 10 нг/мл или тропонин Т в 1,0 нг/мл.

Таким образом, неясно, соответствовал ли этот пациент нашему определению ИМО. Артерия была открыта, но кровоток по TIMI нам неизвестен. Тропонин был выше 5,0 нг/мл, но ниже 10,0 нг/мл.

четверг, 2 декабря 2021 г.

Даже когда анамнез очевиден, а боль не купируется, парадигма ИМпST может привести к ненужным задержкам

Даже когда анамнез очевиден, а боль не купируется, парадигма ИМпST может привести к ненужным задержкам

Even when the story is obvious, with intractable pain, the STEMI paradigm can cause preventable delays

Написано Пенделлом Мейерсом

Мужчина 60 лет обратился с жалобой на острую боль в груди с интенсивностью 10/10 с сопутствующими тошнотой и рвотой. У пациента ранее была диагностирована многососудистая ИБС. Симптомы появились в 22:30, а обратился он в 23:00. Он проснулся от неприятных ощущений, которые были идентичны предыдущему ИМ, когда ему установили стент несколько лет назад. При поступлении пульс у него составлял 43 в минуту, а АД 91/62. Были назначен атропин и внутривенная инфузия.

Вот его ЭКГ в приемном:

Что вы думаете? Старые ЭКГ для сравнения ниже, но сначала попробуйте без них.

Его старая ЭКГ была доступна в больничной базе:

ЭКГ при поступлении демонстрирует диагностические признаки заднебокового ИМО. Наблюдается синусовая брадикардия с относительно нормальным комплексом QRS, за которой следует небольшая элевация ST в aVL, с положительным острейшим зубцом T, реципрокной депрессией ST и отрицательными острейшими зубцами T в нижних отведениях. Заднее вовлечение хорошо согласуется с депрессией ST с максимумом в V3-V4, что очень специфично для заднего ИМО в условиях ОКС при относительно нормальных QRS (без ГЛЖ, ГПЖ, БПНПГ и т. д., которые могут привести к подобной депрессии  ST).

Эта ЭКГ очень проста для наших постоянных читателей. Но оно не соответствует критериям ИМпST.

Врачи отделения неотложной терапии  осмотрели пациента и легко пришли к выводу, что у него ОКС. Но они не поняли ЭКГ, документально зафиксировав, что «явного ИМпST нет».

КТ-ангиограмма легких дала отрицательный результат на ТЭЛА.

Исходный тропонин I составлял 0,015 нг/мл (99% верхний референсный предел для мужчин для этого анализа составляет 0,020 нг/мл). Напомню, что симптомы у него начались всего за 30 минут до прибытия!

Повторный тропонин I составил 0,021 нг/мл (дельта = 0,006 нг/мл, что опасно близко к нашему больничному значению дельты 0,004 нг/мл!)

Еще одна ЭКГ была записана в 23:30:

Сохраняющиеся признаки заднебокового ИМО.

Были даны аспирин и гепарин, а также капельно нитроглицерин, что нисколько не купировала его боль в груди. Затем ему дали 4 мг морфина x 2.

Затем врач неотложки инициировал код ИМпST из-за «сохраняющейся минимальной элевации ST в aVL и продолжающейся боли и рвоты». Был инициирован экстренный перевод в ближайшую клинику с возможностью ЧКВ. Кардиолог «отменил» код ИМпST, но подтвердил необходимость срочного перевода.

Кардиолог написал следующее:

«Изменения ЭКГ не соответствуют ИМпST, но имеются опасения по поводу острого поражения огибающей, учитывая отсутствие убедительных изменений ЭКГ, но типичную клинику».

«ИМбпST с нестабильной стенокардией. ЭКГ с нормальным синусовым ритмом и депрессией ST в III и aVF. Боль в груди началась в 22:30 и сохраняется постоянной, несмотря на нитраты, гепарин, аспирин и морфин».

Ангиограмма в 02:30 (через 4 часа после поступления):

Проксимальный стеноз 99% огибающей с тромбом, в предыдущем стенте поток TIMI . Поражение стентировано с отличным ангиографическим результатом. ФВ при катетеризации составила 55%.

Кардиолог«Для ясности, это не было картиной ИМпST при поступлении, учитывая отсутствие подъемов сегмента ST и потока TIMI-3 на ангиографии, но была показана экстренная процедура, так как у пациента сохранялась боль в груди и признаки ИМбпST. Пациент не нуждается в палате интенсивного наблюдения».

Комментарий Мейерса: В последнем комментарии кардиолога есть несколько спорных заявлений, которые выявляют значительные пробелы в понимании ОИМ и ОКС. Кардиолог очень четко заявляет, что он считает, что при «ИМпST» поток TIMI-3 невозможен. Это явно неверно, вот выдержка из нашего недавнего исследования:

Признаки, используемые для определения наличия ИМО на ЭКГ, не могут быть основаны исключительно на потоке TIMI во время ангиограммы, потому что состояние артерии часто различается в зависимости от времени записи ЭКГ и времени выполнения ангиограммы. Доказанный ИМпST имеет открытую артерию в 19–36% случаев, в зависимости от того, является ли это кровотоком по TIMI −1, −2 или −3. Karwowski et al. Показали, что только 64% ​​из 4581 ИМпST имели кровоток TIMI 0 на ангиограмме. [25] Стоун и др. Обнаружили, что 72% имеют поток TIMI 0 или 1. [26] Наконец, Cox et al. Обнаружили, что 80% имели поток TIMI 0, 1 или 2. [26] Таким образом, примерно у 20% истинных, очевидных ИМпST наблюдается кровоток TIMI 3 на экстренной ангиограмме. [27]

25. Karwowski J, Gierlotka M, Gasior M, Polonski L, Ciszewski J, Beckowski M, Kowalik I, Szwed H. Relationship between an in-farct related artery, acute total coronary occlusion, and mortality in patients with ST-segment and non-ST-segment myocardial infarction. Pol Arch Intern Med. 2017;127:401–411.

26. Stone GW, Cox D, Garcia E, Brodie BR, Morice MC, Griffin J, Mattos L, Lansky AJ, O’Neill WW, Grines CL. Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction: analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials. Circulation. 2001;104:636–641. doi: 10.1161/ hc3101.093701

27. Cox DA, Stone GW, Grines CL, Stuckey T, Zimetbaum PJ, Tcheng JE, Turco M, Garcia E, Guagliumi G, Iwaoka RS, et al. Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation and non–ST-segment elevation acute myocardial infarction (from the CADILLAC Trial). Am J Cardiol. 2006;98:331–337. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.01.102

Продолжение случая

Эхо на следующее утро:

ФВ 50%. Акинез базально-средне-переднебокового, нижнебокового и нижнего сегментов ЛЖ.

Повторный тропонин I утром: более 25 нг/мл (верхний предел измерений нашей лаборатории).

Пациент без осложнений пробыл несколько дней в стационаре и был выписан.

Уроки

Экспертная диагностика ЭКГ могла значительно сократить время реперфузии пациента.

OMI огибающей пропускаются чаще всего. Пациенты с ИМбпST с пропущенным ИМО имеют вдвое большую смертность по сравнению с пациентами с ИМбпST без ИМО. У этого пациента ИМ не был полностью «пропущен», но была значительно задержана реперфузия (примерно на 3,5 часа) из-за отсутствия экспертной интерпретации ЭКГ и потенциально медленного распознавания рефрактерной стенокардии и ишемии на ЭКГ, а также задержки с доставкой пациента в центр с ЧКВ.

Этот пациент является примером ИМО с исходным уровнем  тропонина I высокой чувствительности ниже 99% верхнего референтного предела, как это происходит при 1/4 всех истинных ИМпST (Wereski et al.--Smith is a co-author).

ОКС с продолжающейся болью и/или ишемией на ЭКГ, несмотря на медикаментозное лечение, во всех руководствах всегда являлся показанием для экстренной (менее 2 часов) катетеризации; однако этот принцип соблюдается нечасто.

Я повторю этот важный момент: «ИМпST» не требует потока TIMI 0 на ангиограмме. Около 20% пациентов с очевидным ИМпST (+) ИМО имеют кровоток TIMI 3 на момент ее выполнения. Поток TIMI 3 во время катетеризации нельзя использовать в качестве причины, по которой у пациента не было ИМО или ИМпST.

вторник, 30 ноября 2021 г.

Патогномоничная ЭКГ. Что это? (Подсказка: 2 диагноза в одном)

Патогномоничная ЭКГ. Что это? (Подсказка: 2 диагноза в одном)

Я просматривал пачку ЭКГ и увидел эту. О чем она говорит? (подсказка: 2 диагноза в одном). Оригинал: A Pathognomonic ECG. What is it? (Hint: 2 diagnoses in one)

Существует очень длинный плоский сегмент ST, что приводит к удлинению QT (самый длинный QT возникает из-за широкого зубца T, а не из-за длинного сегмента ST). Это диагностические признаки гипокальциемии. Также наблюдаются пикообразные зубцы T гиперкалиемии. Это обычная комбинация у  пациентов на диализе.

Ионизированный кальций составлял 0,57 ммоль/л (норма 1,16 - 1,32 ммоль/л). К+ составил 6,2 ммоль/л.

Вот симптомы, которые были у пациентки (очень характерные для гипокальциемии):

Пациенткая на диализе, с онемением и покалыванием в левой руке, головокружением, онемением и покалыванием в периоральной области, а также двусторонним онемением и покалыванием нижней трети бедер и голеней.

Ей дали 6 граммов глюконата кальция и К+ снизился.

Вот следующая ЭКГ:

Нарушения почти исчезли

Иногда картину гиперкалиемии+гипокальциемии образно сравнивают с «одинокой палаткой»...

Одинокая палатка

воскресенье, 28 ноября 2021 г.

Мужчина далеко за 40 с болью в эпигастрии и динамикой на ЭКГ

Мужчина далеко за 40 с болью в эпигастрии и динамикой на ЭКГ

Случай описан и представлен доктором Арджуном Дж. В. (Индия), рецензировано Мейерсом, Смитом, Грауэром: A man in his 40s with epigastric pain and a dynamic ECG

Больной 49 лет был доставлен в нашу реанимацию около 21:00 с жалобами на боль в эпигастрии с утра этого дня. У пациента в течение многих лет возникали одни и те же жалобы, которые разрешались при приеме безрецептурных антацидов. Однако на этот раз боль была постоянной и сопровождалась обильны потоотделением, поэтому он обратился в свою клинику, где была записана эта ЭКГ:

Что вы думаете?

Ритм синусовый с узким комплексом QRS и нормальной осью. Небольшая депрессия PR в III, за которой следует небольшая элевация ST с положительным зубцом T. В отведении aVL виден отрицательный комплекс QRS с кажущимся большим отрицательным зубцом T. В отведении I также отрицательный зубец T.

В передних отведениях имеется элевация ST, но с обнадеживающим большим по амплитуде QRS и обнадеживающей морфологией. Как по мне, он больше напоминает нормальный вариант передней элевации ST, не относящейся к ИМО.

Вопрос в том, изменения на ЭКГ могут быть следствием тонкого нижнего ИМО? С другой стороны, зубец T в III не является доказательно острым, но зубец T в aVL может быть довольно большим для имеющегося комплекса QRS. Мы можем найти множество примеров этого.

В клинике пациенту дали двойную антиагрегантную терапию и направили в кардиоцентр с возможностью проведения ангиографии/ЧКВ. Врачи были обеспокоены возможным нижним ИМО. Пациент был гемодинамически стабильным, но жаловался на постоянный дискомфорт. По прибытии ему в приемном отделении записали ЭКГ:

Что изменилось по сравнению с первой ЭКГ? Что это означает?

Теперь элевация ST и зубец T в III кажутся менее высокими, чем раньше. Глубокий отрицательный T в I и aVL сменились положительными зубцами T. На первой ЭКГ в aVR имелся немного положительный зубец T (кстати, красный флаг для этого состояния), тогда как теперь там инверсия.

Означает ли это, что нижний ИМО начинает реперфузироваться? Означает ли это, что все происходит в высокой боковой области, где мы видим псевдонормализацию ??

НЕТ!

Ни то, ни другое неверно. Все изменения между двумя ЭКГ полностью объясняются перепутанными электродами от ЛР и ПР на первой ЭКГ.

Обратите внимание на различия:

  • Отведение I (при регистрации которого - отрицательный электрод на правой руке и положительный на левой) идеально перевернуто между двумя ЭКГ: на первой ЭКГ (с перепутанными электродами отведений) мы видим qR, а затем отрицательный зубец T. На второй ЭКГ (с правильными отведениями) мы видим rS с положительным T.
  • Отведение «aVL» на первой ЭКГ на самом деле является отведением aVR, и оно соответствует отведению aVR второй (правильные отведения) ЭКГ.
  • Отведение «aVR» на первой ЭКГ на самом деле является отведением aVL, и оно соответствует aVL на второй (правильные отведения) ЭКГ.
  • В aVR обычно не должен быть положительный зубец Т, если электроды расположены правильно, а QRS узкий и с осью, направленной влево.

Ниже представлена ​​превосходная схема Кена Грауэра, напоминающая нам эффекты при перестановке электродов с ЛР и ПР:

Вот эти две ЭКГ рядом:


Вот начальная ЭКГ до и после коррекции отведений согласно схеме доктора Грауэра:

К сожалению, неправильно расположенные электроды не было замечены лечащей бригадой, которая все еще беспокоилась о ИМО.

Осмотр пациента не показал ничего примечательного, а УЗИ не выявило региональных нарушений сократимости. И команда неотложной помощи, и группа кардиологов не были полностью убеждены в необходимости экстренной коронарной процедуры, но проявили осторожность, возможно, по следующим причинам:

- Первоначальная ЭКГ показала отчетливые изменения ИМ нижней стенки

- Молодые пациенты с ИМ могут иметь атипичные признаки

- Недавняя внезапная смерть 45-летнего мужчины-знаменитости из-за инфаркта миокарда, который, как было известно, был здоров и серьезно заботился о своем здоровье. Безвременная смерть буквально потрясла всю страну*, что привело к увеличению числа пациентов, проходящих медицинские осмотры [1]

___________________________________________

* - речь идет об индийском актере Puneeth Rajkumar (https://bangaloremirror.indiatimes.com/bangalore/others/a-not-so-hearty-tale/articleshow/87475651.cms?utm_source=contentofinterest&utm_medium=text&utm_campaign=cppst)

Тропонинов дожидаться не стали и была выполнена ангиограмма, которая показала полностью нормальные сосуды, без признаков ИБС. Осложнений после ангиограммы не было.

Лабораторные данные также оказались ничем не примечательны. Тропонин I, липаза и амилаза были отрицательными.

КТ брюшной полости показала возможные изменения вследствие острого калькулезного холецистита. Пациенту посоветовали операцию, но пациент отказался и после консультации гастроэнтеролога был выписан. Далее его след теряется.

Уроки

Неверное расположение электродов отведений - обычное дело и может приводить к таким сценариям, как этот, в котором врач из лучших побуждений ищущий признаки ИМО, может быть введен в заблуждение относительно динамики на ЭКГ, что приведет к ненужному беспокойству и, возможно, к ненужной ангиограмме. Изучение наиболее распространенных неверного размещения электродов может помочь это предотвратить.

Инверсия ЛР / ПР приводит к тому, что отведение I становится инвертированным, а отведения II/III и aVL/aVR и меняются местами, в то время как отведение aVF остается неизменным.

Когда зубцы QRS и T в остальном нормальные, положительный зубец QRS и/или T в aVR может быть ярчайшим признаком неверного размещения электродов.

Человеческий фактор и предвзятость новизны** могут повлиять на ведение пациентов.

______________________________________

** - предвзятость новизны - это когнитивная предвзятость, которая отдает предпочтение недавним событиям, а не историческим. Предвзятость памяти, предвзятость новизны придают «большее значение самому последнему событию», например, заключительный аргумент адвоката, который слышит присяжные, прежде чем его отводят для обсуждения.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Неправильное размещение электродов легко не заметить! Это происходит из-за тенденции «предполагать», что правильное размещение электродов на конечностях происходит автоматически. И поскольку это происходит почти всегда, мы просто не беспокоимся об этом и НЕ приучены распознавать неправильное размещение электродов, когда это все таки происходит. Есть несколько дополнительных причин, по которым неверное размещение электродов на руках могло быть пропущено в сегодняшнем случае:

  • У этого пациента на его исходной записи имеется отклонение оси вправо - с комплексом QRS небольшой амплитуды, показывающим преобладающую отрицательность в отведении I. Неверное размещение электродов на руках вспоминается при обнаружении «глобальной отрицательности» (зубца P, QRS и зубца T) в отведении I. Но из-за отклонения вправо комплекс QRS на сегодняшней начальной записи был преимущественно положительным! (и, следовательно, имитировал инфаркт с высоким боковым зубцом Q и глубокой инверсией зубца T).
  • Глобальная отрицательность (т. е. отрицательный зубец P, QRS и зубец T) обычно наблюдается в отведении aVR, потому что это отведение обычно регистрирует электрическую активность сердца как направленную от электрода (вниз от правого плеча). Но из-за исходной желудочковой правой оси мы не видим в отведении aVR полностью положительного зубца R как «наводку» на изменение положения электродов на ЛР и ПР.
  • Зубец P малой амплитуды в отведении I на первоначальной записи в сегодняшнем случае явно не бросался в глаза, лишний раз не напоминая об отрицательном зубце P в отведении I, что также было бы «наводкой» на нарушение положения электродов.
  • Наконец, зубец P во II отведении был положительным, предполагая синусовый ритм.
  • Перепутать электроды на руках - это, безусловно, самый распространенный технический фейл. Обычно это ЛЕГКО заметить, потому что мы, вероятно, увидим: i) глобальную негативность в отведении I, которой обычно никогда не бывает и которая говорит вам о неправильном размещении электродов или о декстрокардии; ii) положительный QRS в отведении aVR; и iii) зубец P в отведении II часто бывает также отрицательным.

В итоге:

Есть несколько причин, по которым в сегодняшнем случае было легко упустить из виду перепутанные электроды. Причина, по которой я сразу это заметил, заключается в том, что сегодняшняя начальная ЭКГ для меня просто «выглядела нелепой» - потому что:

  • Крайне необычно видеть очень широкий зубец Q с такой непропорционально большой инверсией зубца T в отведении I (даже при остром высоком боковом инфаркте).
  • Мы не видим глобальной негативности в отведении aVR (т. е. зубец P плоский, а зубец T определенно положительный).
  • Хотя и положительный, зубец P во II отведении меньше, чем зубец P в отведении III (что довольно необычно для нормального синусового ритма).
  • Отведение aVL «выглядит забавно» (т. е. показывает «глобальную негативность» - что обычно наблюдается в отведении aVR).
  • КЛЮЧЕВОЙ момент: всякий раз, когда я вижу ЭКГ, которая «выглядит нелепо» - я проверяю расположение электродов отведений и затем немедленно повторяю запись (особенно, когда мой дифференциальный диагноз требует «исключить» острый ИМ)!

пятница, 26 ноября 2021 г.

Любая депрессия ST в V2 и V3 является задним ИМО, пока не будет доказано обратное, особенно если она косонисходящая

Любая депрессия ST в V2 и V3 является задним ИМО, пока не будет доказано обратное, особенно если она косонисходящая

Оригинал: Any ST depression in V2 and V3 is posterior OMI until proven otherwise, especially if downsloping

Мужчина среднего возраста обратился из-за начавшейся примерно 50 минут назад постоянной давящей боли  за грудиной 10/10, отдающей правую руку и сопровождающуюся чувством нехватки воздуха. Такого с ним раньше никогда не было. В анамнезе - АГ, но никаких лекарственных препаратов он не принимал.

Догоспитальная ЭКГ была записана примерно через 20-30 минут после появления боли и за 20 минут до поступления в отделение неотложной помощи:

Есть довольно большие зубцы T во II и aVF и провисающий сегмент ST в aVL, что указывает на нижний ИМО.
Имеется минимальная нисходящая депрессия ST в V2 и V3, что указывает на задний ИМО.
Однако ЭКГ не является диагностической.

Эта ЭКГ была записана примерно через 10 минут после доставки его в отделение неотложной терапии, примерно через 30 минут после догоспитальной ЭКГ:

1-я ЭКГ в клинике: в V2 и V3 есть минимальная косонисходящая депрессия ST.
Зубец T в отведении II вызывает подозрение, но не является диагностическим признаком ИМО.
Картина очень подозрительна для изолированного заднего ИМО.

Здесь прекардиальные отведения увеличены, а сегменты ST в V2 и V3 выделены:

Возможно, в отведениях V2 и V3 имеется депрессия ST до 0,5 мм, которая имеет вид косонисходящей.

В нашем недавнем исследовании, опубликованном в ноябре 2021 года в Журнале Американской кардиологической ассоциации, любая максимальная депрессия ST в V1-V4 на 96% специфична для ИМО, требующего ЧКВ (при условии, конечно, что у пациента есть симптомы, совместимые с ОКС).

Важно помнить, что ЭКГ у нормальных людей без ишемии и без нарушений QRS, таких как БПНПГ, никогда не имеет депрессии ST более 0,5 мм и редко вообще имеет какую-либо депрессию ST. У подавляющего большинства имеется элевация ST в V2 и V3.  (Macfarlane PW. Age, sex, and the ST amplitude in health and disease. J Electrocardiol [Internet] 2001;34 Suppl:235–41.)

В нашем исследовании было 118 пациентов с «подозрением на ишемическую депрессию ST с максимальной выраженностью в V1-V4» (45 пациентов с ее амплитудой менее 1 мм). Я «слепо» интерпретировал ЭКГ всех 808 пациентов и диагностировал ИМО у 112 из этих 118 пациентов; У 99 был ИМО, из них 34 - с депрессией ST менее 1 мм. Из этих 34 у 12 были ИМпST в других отведениях, а у 22 - нет. Из этих 22 у каждого были другие тонкие находки ИМО в других отведениях. Другими словами, у нас не было ни одного пациента с депрессией ST максимальной в V1-4 И менее 1 мм, у которого не было бы каких-либо тонких изменений где-либо еще, как здесь. С другой стороны, у нас было 2 пациента с депрессией ST менее 0,5 мм без каких-либо других изменений, указывающих на ИМО, которых я интерпретировал как «отсутствие ИМО», у которых действительно не было ИМО.

Таким образом, выявление полностью изолированной депрессии ST менее 1 мм в V2 и V3 (нет других изменений, указывающих на ИМО в других 12 отведениях), остается очень подозрительным, но не диагностическим.

Однако, по моему опыту, косонисходящая депрессия ST в V2 и V3 является диагностической.

Продолжение случая

Меня очень беспокоило возможное наличие ИМО только из-за давящей боли в груди, даже без ЭКГ, и меня особенно беспокоил задний ИМО по вышеуказанным причинам.

Через 6 минут мы записали задние отведения:

Видна минимальная элевация ST в V4 (соответствует V7), но она менее 0,5 мм.
Я думаю, что депрессия ST в V2 и V3, возможно, немного углубилась, но в тот момент я этого не заметил.

Продолжение случая

Давление было 175/125, что делало возможным расслоение аорты. Мы начали лечение с высокой дозы нитроглицерина внутривенно до 200 мкг/мин с сублингвальным нитроглицерином каждые 5 минут, и это снизило его АД до 120/73. Боль не исчезла. Это важно: пациентов с ОКС имеющих боль в груди, которую невозможно контролировать с помощью нитратов, следует срочно направить в рентгеноперационную «независимо от находок на ЭКГ или биомаркеров!» (Руководство Eur Soc of Cardiology)

Я позвонил кардиологу и сказал, что думаю, что это ОКС/ИМО. Он согласился, и мы решили сначала сделать компьютерную томографию для подтверждения диссекции аорты. Если результат будет отрицательным, пациент немедленно отправится в рентгеноперационную.

Пока я разговаривал с ним по телефону, мы записали эту ЭКГ (через 17 минут после второй и через 23 минуты после первой), с еще прикрепленными электродами задних отведений:

Изменения ЭКГ эволюционировали и теперь они определенно является диагностическими:

  • Увеличение депрессии ST в V2 и V3
  • Новая элевация ST в I и aVL
  • Новый острейший зубец T в I
  • Увеличение размера зубца T в aVL
  • Новая нижняя реципрокная депрессия ST.
  • Элевации ST в задних отведениях V8 и V9 более 0,5 мм (обозначены V5 и V6)

Мы начали экстренно готовит рентгеноперационную...

В ожидании бригады хирургов была записана еще одна ЭКГ (примерно через 37 минут после первой), только стандартные 12 отведений (не задние):

Теперь, кроме прочего, в V4-V6 наблюдаются острейшие зубцы T с некоторой новой элевацией ST.

Исходный тропонин I оказался на уровне 0,010 нг/мл, что находится в пределах нормы.

Комментарий: в нашем исследовании 925 пациентов с ИМпST с использованием того же теста, исходный тропонин был ниже 99-го процентиля у 14,4%. Вот ссылка: High-Sensitivity Cardiac Troponin Concentrations at Presentation in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Ангиограмма и ЧКВ

  1. Острый коронарный синдром.
  2. Тромботическая окклюзия D1 100% (1-я диагональная артерия-виновник).
  3. Многососудистая ишемическая болезнь сердца.
  4. Успешное восстановление проходимости D1 стентом с лекарственным покрытием.

После ЧКВ:

Утром:

Пик тропонина I составил более 50 нг/мл - очень большой острый ИМО.

Эхо:

  • Слегка увеличенная толщина стенки ЛЖ при нормальном размере полости ЛЖ и предполагаемой фракции выброса 45%.
  • Регионарное нарушение движения стенки - средний переднебоковой и средний нижнебоковой гипокинез.

Это соответствует заднему ИМО («задний» теперь классифицируется как «боковой» - это сложно и объясняется в статье).

Уроки:

  1. Любая депрессия ST, не объясняемая БПНПГ или другими изменениями QRS, у пациента с симптомами, указывающими на ОКС, является задним ИМО, пока не будет доказано обратное.
  2. Необъяснимая боль в груди, которая типична для ОКС и не контролируется медикаментозным лечением, требует ангиограммы даже при отсутствии ЭКГ или биомаркеров, подтверждающих ОКС.
  3. Депрессия ST при задних ИМО почти всегда сопровождается некоторыми другими малозаметными признаками в нижних или боковых отведениях.
  4. Нисходящая депрессия ST, даже если она меньше 0,5–1,0 мм, вызывает особую тревогу, даже при отсутствии других тонких изменений ИМО.
  5. При тяжелой гипертонии все боли в груди могут быть вызваны несоответствием предложения и спроса. Следовательно, перед ангиографией необходимо снизить АД.

среда, 24 ноября 2021 г.

Массивная элевация ST после остановки из-за фибрилляции желудочков, несогласованные результаты прикроватного эхо

Массивная элевация ST после остановки  из-за фибрилляции желудочков, несогласованные результаты прикроватного эхо

Massive ST Elevation After V Fib Arrest, Discordant Bedside Echo Results

Женщину 40 лет доставили в отделение неотложной помощи (не на машине скорой помощи) после того, что было расценено ка судорожный припадок. Сообщается, что она очень возбуждена, и возник вопрос об отмене бензодиазепинов. События неизвестны (возможно, был еще один припадок?), Но вскоре после поступления в клинику у пациентка потеряла сознание, пульс отсутствовал и была обнаружена фибрилляция желудочков. Ей была начата реанимация с помощью компрессий грудной клетки (LUCAS и ResQPod). Ей провели в общей сложности 4 разряда дефибриллятора, вводился вазопрессин, бикарбонат x 2 и адреналин, и через 10 минут на LUCAS у нее восстановилась собственная гемодинамика.

Ей записали ЭКГ:

Массивная передняя, ​​боковая и нижняя элевация сегмента ST, причудливой морфологии.
Это ИМпST?

Пациентку экстренно доставили в рентгеноперационную, выполнив перед этим прикроватное эхо:

Этот вид из подреберья показывает отличную функцию ЛЖ, по крайней мере, на верхушке. Однако, похоже, что сократимость базальных отделов не идеальна, поэтому это может быть реверсивная Такоцубо. Также обратите внимание на выраженную гипертрофию ЛЖ. Это массивная концентрическая ГЛЖ, которая при ишемии может привести к очень странным отклонениям ЭКГ.

Это другой вид подреберья, и он показывает отличную фракцию выброса и отличное движение стенки в изображенной области в поперечном сечении, но у нас нет видео с короткой осью базальных отделов, которая, судя по приведенной выше ЭКГ, возможно, плохо сокращается. Еще раз обратите внимание на выраженную концентрическую ГЛЖ (очень толстые стенки ЛЖ).

В любом случае эти эхокардиограммы не соответствуют коронарной окклюзии какой-либо сосудистой территории. Окклюзия большой (перегибающейся) ПМЖВ может привести к аналогичной элевации ST, но можно было бы ожидать увидеть нарушения движения передней стенки, перегородки, верхушки и нижней стенки, а здесь мы этого не наблюдали.

После реанимации у нее была выраженная артериальная гипертензия (230/150). Из-за сильного беспокойства, остановки сердца, введения адреналина, тяжелой ГЛЖ, чрезмерного АД и несоответствия между ЭКГ и эхокардиограммой я подозревал, что этот синдром был разновидностью стресс-кардиомиопатии и что коронарные артерии, вероятно, будут чистыми.

В дневное время, когда имеется доступная команда интервенционистов, было бы неплохо ненадолго отложить коронарное вмешательство, чтобы попытаться контролировать АД, а затем повторно оценить дополнительно снятую ЭКГ. Но все происходило рано утром, когда хирургической бригады в больнице еще не было, и нужно было время, чтобы приехать.

Были отмечены движения всеми конечностями, поэтому был введен пропофол и векуроний. Несмотря на пропофол, гипертония сохранялась. Было начато капельное введение нитроглицерина с титрованием до контроля АД.

Ей установили внутрисосудистый охлаждающий катетер для целевого контроля температуры.

Эта ЭКГ была записана через 46 минут после первой непосредственно перед переводом в рентгеноперационную и еще до полного контроля АД:

Все элевация ST разрешилась.

Ангиограмма не показала ОКС и значимых изменений коронарных артерий.

ЭКГ через несколько часов после записи ангиограммы почти идентична ее базальной ЭКГ:

- Пик тропонина I составил 5,77 нг/мл.
- Стандартное эхо позже в тот же день показало плохую общую систолическую функцию ЛЖ, больше соответствующую стандартной стрес-кардиомиопатии хотя и без типичного апикального баллонирования.
- Этиология остановки сердца не ясна, но, по-видимому, связана с отменой бензодиазепина с припадками и сильной тревожностью и, как следствие, с высоким уровнем катехоламинов.
- Пациентка проснулась и полностью восстановилась.

Уроки

  1. Используйте прикроватное эхо для оценки корреляции ЭКГ с функцией миокарда, особенно когда элевация ST нетипична для ИМпST. Истинный ИМпST должен приводить к плохой региональной подвижности стенки. Если этого не произошло, заподозрите другую этиологию.
  2. Корригируйте тяжелые нарушения физиологии (в данном случае тяжелую гипертензию), прежде чем сделать вывод, что подъем или депрессия сегмента ST представляют собой ОКС.
Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.