Одышка, обморок и элевация сегмента ST у молодой женщины

Автор: Магнус Носсен (Dyspnea, syncope and ST-elevation in a young female)

Женщина примерно тридцати лет вызвала скорую помощь из-за прогрессирующей одышки. Она сообщила о беременности и первоначально связывала свои симптомы с беременностью. Несколькими днями ранее она посетила своего лечащего врача, где ей была записана 12-канальная ЭКГ. Поскольку ее одышка быстро усиливалась в течение предыдущих нескольких дней, она решила обратиться за неотложной медицинской помощью.

Ниже приведена 12-канальная ЭКГ, записанная тремя днями ранее в кабинете ее лечащего врача. Эта ЭКГ была описана как нормальная. Что вы думаете?

ЭКГ №1

На этой ЭКГ виден синусовый ритм 80 в минуту. В отведениях V1 и III присутствуют инверсии зубца Т. В отведении V1 наблюдается R>S, что является отклонением от нормы. Ось QRS составляет 5 градусов, а ось зубца Т — 23 градуса. Это приводит к небольшому углу QRST, что означает, что инверсия зубца Т в отведении III может быть нормальным вариантом. (Для более подробного обсуждения инверсии зубца Т см. комментарий доктора Грауэра ниже для получения дополнительной информации о соотношении R/S в V1.)

По-видимому, врач поликлиники отправил пациента домой.

Смит: Хотя отклонения оси вправо нет, большой зубец R в V1 убедительно указывает на гипертрофию правого желудочка. Пациентке следует сделать эхокардиографию. В любом случае, пациента с одышкой никогда не следует отправлять домой, если нет определенного диагноза, и этот диагноз не является опасным.

==============================

Теперь вернемся к сегодняшнему дню, когда она вызвала скорую помощь: Когда прибыла скорая помощь, они обнаружили явно больную пациентку с тахипноэ и тахикардией, сатурацией кислорода в районе 90% и частотой сердечных сокращений около 125 в минуту. Пациентка выглядела встревоженной, жаловалась на одышку, но отрицала боль в груди. Ей дали кислород и доставили в ближайшее отделение неотложной помощи, расположенное всего в нескольких минутах езды.

По прибытии в отделение неотложной помощи у пациентки наблюдался кратковременный эпизод нарушения психического состояния, за которым последовал обморок. После этого обморока у нее сохранялась выраженная гипотензия и тяжелое состояние. Была немедленно записана ЭКГ, представленная ниже. На основании клинической картины и ЭКГ, представленных в данном случае, каков наиболее вероятный диагноз?

ЭКГ № 2

На этой ЭКГ видна синусовая тахикардия с частотой 156 ударов в минуту. По сравнению с предыдущей ЭКГ, записанной три дня назад, наблюдается новая блокада правой ножки пучка Гиса с конкордантным подъемом сегмента ST и инверсией зубца T в отведениях V1-V3, а также конкордантный подъем сегмента ST с конкордантным зубцом T в отведении V4.

Синусовая тахикардия редко встречается при ИМО, если только не возникает новый кардиогенный шок. Конечно, возможно, что изменения на ЭКГ могут быть обусловлены ИМО, а беременность увеличивает риск спонтанной диссекции коронарной артерии (СДКА). Однако клиническая картина в сегодняшнем случае не типична для ИМО — острота наслоилась на подострую одышку и отсутствие боли в груди.

Смит: ОКС или ИМО вызывают гипоксию только в том случае, если они приводят к отеку легких (небольшое исключение: при шоке плохая периферическая перфузия может давать артефактно низкие показания пульсоксиметра, но не фактическое низкое артериальное pO2). Это случай, когда диагноз является клиническим, а НЕ диагнозом по ЭКГ. ЭКГ соответствует диагнозу ТЭЛА.

Более правдоподобным объяснением является обструктивный шок, вызванный массивной легочной эмболией. Этот диагноз был немедленно поставлен на основании клинических данных, убедительно подтвержденных ультразвуковым исследованием, демонстрирующим сильно расширенный правый желудочек и недонаполненный левый желудочек (= данные, соответствующие острой перегрузке правого желудочка давлением). Были экстренно введены системные тромболитики, и пациентка была интубирована для защиты дыхательных путей и дыхательной недостаточности.

Смит: следует остерегаться интубации у пациентов с легочной эмболией в состоянии шока. Экстренная интубация у любого пациента с правожелудочковой недостаточностью (острой или хронической) может быть необходима, но сопряжена с очень высоким риском гемодинамического коллапса. Недавно было опубликовано исследование: Характеристики и краткосрочные результаты лечения пациентов с острой легочной эмболией, требующей интубации.  Characteristics and Short-Term Outcomes of Patients With Acute Pulmonary Embolism Requiring Intubation. Acad Emerg Med. 2026 May;33(5):e70317. doi: 10.1111/acem.70317. PMID: 42084455.

Продолжение случая: После тромболизиса ее гемодинамическое состояние быстро улучшилось, и после стабилизации — КТ-ангиография легких подтвердила диагноз острой легочной эмболии.

В контексте внезапной массивной легочной эмболии, вызывающей обструктивный шок, на ЭКГ может наблюдаться элевация сегмента ST в правых прекардиальных отведениях. Эти изменения можно объяснить трансмуральной ишемией правого желудочка вследствие значительно сниженной коронарной перфузии правого желудочка.

Смит: изменения на ЭКГ могут имитировать изменения при инфаркте правого желудочка, с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3.

В нормальном состоянии правый желудочек непрерывно перфузируется на протяжении всего сердечного цикла, поскольку его систолическое давление остается ниже системного диастолического давления. Это обеспечивает непрерывный кровоток в правой коронарной артерии. В случае массивной легочной эмболии легочное сосудистое сопротивление может резко возрасти. Это резко увеличивает систолическое давление в правом желудочке. В то же время ударный объем левого желудочка и сердечный выброс снижаются из-за обструктивного шока, что снижает давление коронарной перфузии. Вышеуказанное сочетание событий может критически снизить кровоток в правой коронарной артерии и привести к трансмуральной ишемии правого желудочка. Конечным результатом этих гемодинамических изменений может стать обморок, шок и/или остановка сердца.

Учитывая, что ИИ «Королева сердец» обучен распознавать паттерны, соответствующие окклюзионному инфаркту миокарда, неудивительно, что модель ИИ интерпретировала ЭКГ № 2 как эквивалент ИМпST (хотя и с низкой степенью достоверности).

==============================

Вернемся к случаю:

Как отмечалось, гемодинамика пациентки быстро улучшилась после тромболизиса. ЭКГ была записана через 10 часов, к тому времени частота сердечных сокращений упала ниже 100 в минуту.

ЭКГ № 3

Элевация сегмента ST исчезла, и частота сердечных сокращений значительно снизилась. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) по-прежнему сохраняется. Инверсия зубца Т распространяется через отведения V1-V4. Также присутствует зубец Q и инверсия зубца Т в отведении III (Q3T3).

Обсуждение:

На исходной ЭКГ в этом случае наблюдается инверсия зубца Т в отведениях III и V1. Угол QRST был низким, что может быть обнадеживающим, однако морфология и глубина инверсии зубца Т в отведении V1 (как видно на ЭКГ № 1) вызывают беспокойство. Инверсия зубца Т в отведении III встречается примерно у 2–10% бессимптомных взрослых и может быть нормальным вариантом. Однако, если у пациента внезапно появляется одышка, а на ЭКГ в отведении III наблюдается инверсия зубца Т, следует рассмотреть возможность острого тромбоэмболического события, даже если угол QRST нормальный. У этой пациентки клиническая картина не соответствовала ишемии.

Kosuge и его коллеги продемонстрировали, что одновременная инверсия зубца Т в отведениях V1 и III (симптом Косуге) помогает дифференцировать острый коронарный синдром от легочной эмболии: этот паттерн присутствовал у 88% пациентов с легочной эмболией, но только у 1% пациентов с острым коронарным синдромом.

У нашей пациентки, вероятно, произошло несколько легочных эмболий, что привело к прогрессирующему нарастанию одышки и, в конечном итоге, к гемодинамическому коллапсу. Легочная эмболия обычно классифицируется как массивная, субмассивная или низкого риска (простая, легкая), а их соответствующие характеристики и показатели смертности суммированы в таблице 1 ниже.

==============================

Хотите лучше распознавать острую легочную эмболию?

Ознакомьтесь с приведенными случаями, чтобы увидеть больше примеров легочной эмболии и связанных с ней изменений на ЭКГ: случаи ТЭЛА из этого блога.

==============================

Уроки:

• Инверсия зубца Т в отведении III может быть нормой, но при острой одышке следует рассматривать ТЭЛА как возможное объяснение. Это особенно актуально в контексте других подозрительных признаков, таких как тахикардия, гипоксия или факторы риска тромбоэмболии.
• При массивной ТЭЛА с гемодинамическими нарушениями тромболитическая терапия часто спасает жизнь.
• Правый желудочек обычно получает кровоснабжение на протяжении всего сердечного цикла. Острая ТЭЛА может нарушить коронарную перфузию правого желудочка, что приводит к трансмуральной ишемии правого желудочка.
• Правый желудочек податлив и имеет тенденцию к расширению в ответ на острое увеличение постнагрузки. Это может ухудшить наполнение левого желудочка и сердечный выброс, что еще больше ухудшает гемодинамику.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В то время как некоторая одышка чаще всего является распространенным физиологическим сопутствующим явлением нормальной беременности, прогрессирующая одышка, достаточно сильная, чтобы побудить пациентку обратиться к врачу (как это произошло в сегодняшнем случае), является поводом для беспокойства о возможной серьезной проблеме. Среди уроков, извлеченных из сегодняшнего случая, можно выделить следующие:

i) Будьте внимательны к едва заметным признакам отклонений на ЭКГ; — и —

ii) Имейте низкий порог для проведения эхокардиографии у беременных пациенток с прогрессирующей одышкой (эхокардиография является отличным неинвазивным методом для выявления перинатальной кардиомиопатии и легочной эмболии — двух основных потенциально опасных для жизни причин прогрессирующей одышки во время беременности, которые на первый взгляд могут быть обманчиво незаметными).

==============================

ЭКГ №1: Записана 3 дня назад в кабинете терапевта…

Для ясности и удобства сравнения на Рисунке 1 я сопоставил первую ЭКГ, записанную в сегодняшнем случае (записанную лечащим врачом пациентки), с первоначальной ЭКГ, записанной 3 дня спустя по прибытии в отделение неотложной помощи. До прочтения описания произошедшего в этом случае я интерпретировал эту первую ЭКГ (записанную за 3 дня до первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи) как недиагностическую, но аномальную и явно указывающую на проблему с правыми камерами сердца.

• Хотя зубец R, превышающий зубец S в отведении V1, часто встречается в детском возрасте (являясь скорее правилом, чем исключением до 5 лет), высокий зубец R в отведении V1 (т.е. R > S в V1) обычно не является у взрослых нормой. У беременной женщины с одышкой это должно побудить к рассмотрению гипертрофии правого желудочка.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Физиологические адаптации при нормальной беременности связаны с изменениями на ЭКГ, включая небольшое смещение оси во фронтальной плоскости влево (что объясняется подъемом диафрагмы по мере развития беременности) — и иногда инверсию зубца Т в отведениях III и/или V1, V2, V3 (Ananthakrishnan et al — J Mar Med Soc 22:187-192, 2020). Тем не менее, эти изменения не должны влиять на нормальное преобладающее соотношение зубцов S>R в отведении V1.
• В подтверждение моего предположения о том, что соотношение R>S в V1 действительно может быть аномальным, были следующие факты: i) я интерпретировал удивительно глубокий, симметричный зубец Т в отведении V1 как непропорционально большой, учитывая умеренную общую амплитуду комплекса QRS в этом отведении; — ii) ST-T в отведении V2 плоским и кажется с небольшой депрессией, тогда как ST-T в отведениях V2, V3 обычно имеют плавный восходящий наклон и небольшую элевацию сегмента ST; — iii) Хотя сегмент ST в отведении V3 имеет восходящий наклон, элевации точки J нет (ЖЕЛТАЯ стрелка в этом отведении), и iv) в отведении III наблюдается четкая инверсия зубца T (и, учитывая крошечный зубец S в отведении I, предполагается паттерн S1Q3T3).
• Мой вывод: Хотя возможно, что описанные выше изменения ST-T в отведениях III, V1, V2, V3 являются частью физиологической адаптации к беременности (согласно вышеупомянутой статье Анантакришнана), в сочетании с аномальным соотношением R>S в отведении V1 эти данные могут представлять собой тонкий развивающийся паттерн «перегрузки» правого желудочка.
• Поэтому у беременной пациентки с прогрессирующей одышкой и ЭКГ с тонкими признаками, потенциально связанными с «перегрузкой» правого желудочка, эхокардиография может служить быстрым неинвазивным тестом для подтверждения или уточнения аномалий правого желудочка, требующих немедленной оценки.

==============================

Рисунок 1: Сравнение первой ЭКГ (записанной за 3 дня до этого в кабинете лечащего врача пациента) со второй ЭКГ, сделанной по прибытии в отделение неотложной помощи.

==============================

ЭКГ № 2: Первоначальная ЭКГ, записанная по прибытии в отделение неотложной помощи…

К моменту записи второй ЭКГ состояние пациентки резко ухудшилось. По словам доктора Носсена, эта первоначальная запись, сделанная в отделении неотложной помощи, показала тревожные изменения:

• Выраженная синусовая тахикардия (более 150 в минуту).
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• Подъем сегмента ST в отведениях V1-V4. Мне показалось интересным, что в отведениях V2 и V3 (и в меньшей степени в отведении V4) — несмотря на выраженный подъем сегмента ST, — наблюдалась удивительно глубокая инверсия конечного зубца Т в этих отведениях (красные стрелки в отведениях V2, V3, V4).
• Подъем сегмента ST фактически начинается в отведении V1 — поскольку в норме при блокаде правой ножки пучка Гиса в отведении V1 должна наблюдаться депрессия сегмента ST, тогда как точка J в этом отведении изоэлектрична.
• ПРИМЕЧАНИЕ: В некоторых случаях подъем сегмента ST в передних отведениях (вместо инверсии зубца Т) может наблюдаться как признак острой легочной эмболии (Zhan et al — Ann Noninvasive Electrocardiol 19(6):543-551, 2014 – and – Omar HR — Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care 5(8):579-586, 2016). Поэтому я интерпретировал тот факт, что, несмотря на выраженный подъем сегмента ST, который мы видим в отведениях V1-V4, — глубокая инверсия зубца Т в передних отведениях все еще является признаком выраженной «перегрузки» правого желудочка на ЭКГ №2.

Дваумя дополнительными интересными признаками, соответствующих тяжести массивной острой легочной эмболии у этого пациентки, были:

i) Аномалия правого предсердия (или гипертрофия правого предсердия) — о чем свидетельствуют высокие, заостренные треугольные зубцы P ≥2,5 мм в одном или нескольких нижних отведениях. (ПРИМЕЧАНИЕ: ГПП отсутствовала на ЭКГ № 1!).

ii) Вместо типичного паттерна rSR' при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) в отведении V1 наблюдается паттерн QR. При БПНПГ потеря первоначального положительного отклонения зубца r с образованием паттерна qR в отведении V1 указывает на легочную гипертензию! (См. мой рисунок 2 в комментариях внизу страницы в публикации Что происходит в V2 и V3, сопровождаясь повышением тропонина I до 1826 нг/л за 4 часа? для наглядного объяснения причин этого).

==============================

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ № 2 с повторной ЭКГ, выполненной через 10 часов после клинического улучшения.

==============================

ЭКГ №3: Повторная ЭКГ, выполненная через 10 часов после ЭКГ №2…

Я счел интересным сравнение ЭКГ №2 и ЭКГ №3 (как показано выше на Рисунке 2) — и увидеть значительное улучшение ЭКГ-признаков острой «перегрузки» правого желудочка, соответствующее заметному клиническому улучшению состояния этой пациентки после 10 часов лечения.

• Как сказал доктор Носсен, частота сердечных сокращений пациентки на ЭКГ №3 вернулась в нормальный диапазон.
• Комплекс QRS сузился с ≥0,12 с, когда блокада правой ветви пучка Гиса была «полной», как это было на ЭКГ №2, до ~0,10-0,11 секунды на ЭКГ №3 (со значительным сужением конечного зубца S в левом отведении V6) — теперь это больше соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса.
• Зубец Q в отведении V1, который был виден на ЭКГ №2, больше не присутствует на ЭКГ №3 (что, скорее всего, указывает на улучшение эхокардиографических данных о выраженном расширении правого желудочка с соответствующим снижением легочного давления).
• На ЭКГ №3 больше не присутствуют ЭКГ-критерии острого расширения правого предсердия.
• Наконец, элевация сегмента ST в передних отведениях, которая была так заметна на ЭКГ №2, практически исчезла (что, вероятно, объясняет, почему инверсия зубца T в передних отведениях на ЭКГ №3 теперь кажется гораздо более очевидной, несмотря на все клинические показатели, указывающие на снижение «нагрузки» правого желудочка).

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что своевременное распознавание в отделении неотложной помощи молниеносного обструктивного шока вследствие массивной острой легочной эмболии привело к немедленному началу жизнеспасающей тромболитической терапии.

==============================

Изменения ЭКГ, которые должен знать каждый врач, встречается чаще, чем вы думаете!

Сообщение доктора Марка Хеллермана (An ECG Finding Every Doctor Should Recognize — It’s More Common than You Think!).

Два пациента старше 80 лет с известной распространенной ИБС обратились в наше отделение неотложной помощи в один и тот же день с дискомфортом в груди. В обоих случаях сработала «кардиотревога» — это побудило к экстренной кардиологической оценке для рассмотрения вопроса об активации рентгеноперационной — на основании следующих находок на ЭКГ:

Пациент А:

Пациент B:

Вы бы активировали экстренную катетеризацию для обоих пациентов, ни для одного из них или только для одного?

==============================

Рассмотрев каждый случай более подробно, мы обнаруживаем, что:

Пациент А — женщина старше 80 лет с распространенной ИБС, у которой во время кардиореабилитации развилась боль в груди 6/10.

На первый взгляд, выраженные зубцы Т могут сразу же вызвать опасения по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) — даже напоминая симптом «плавника акулы» (паттерн ЭКГ, при котором комплекс QRS, сегмент ST и зубец Т сливаются в гигантскую треугольную волну, связанную с тяжелой трансмуральной ишемией и высоким риском окклюзии коронарной артерии).

Однако опытные читатели этого блога быстро поймут, что следующим лучшим шагом в лечении является не гепарин или активация катетеризации, а перестановка электродов отведений от конечностей!

Я отправил ЭКГ группе энтузиастов ЭКГ — включая Стива Смита и Пенделла Майерса — которые сразу же распознали в этом паттерне АПВ (артефакт пульсовой волны).

К счастью, ответивший мне участник был читателем блога. После запроса на изменение положения электродов предполагаемый диагноз — артефакт пульсовой волны — был подтвержден:

Характерным признаком было наличие странного, нефизиологического искажения ST-T, которое не соответствовало коронарному распределению и не затрагивало только одно отведение - т.е. виновен только ОДИН электрод из отведений I, II и III. После простого перемещения проблемного электрода подальше от пульсирующего сосуда артефакт исчез.

Уровень высокочувствительного тропонина I оставался практически неизменным: 24 –> 30 –> 28 (на фоне хронической болезни почек с уровнем креатинина при поступлении 220). Трансторакальная эхокардиография также не показала значительных изменений по сравнению с предыдущим исследованием, с низкой нормальной систолической функцией левого желудочка (ФВ 52%) и хроническими региональными нарушениями движения стенок, включая выраженную базальную нижнюю и умеренную септальную апикальную гипокинезию.

Шесть часов спустя, во время той же смены, ординатора-кардиолога снова вызвали для экстренного обследования с целью рассмотрения вопроса об экстренной катетеризации сердца — на этот раз для пациента В, восьмидесятилетнего пациента с распространенной ИБС после АКШ, у которого наблюдалась одышка, сопровождающаяся дискомфортом в груди.

На первый взгляд, эта ЭКГ демонстрирует острейшие зубцы Т в нижних отведениях с реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL — что вызывает опасения по поводу острого нижнего инфаркта миокарда.

Этот случай сложен как минимум по двум причинам:

1) Эти зубцы Т действительно выглядят острейшими в нижних отведениях — настолько, что даже Королева Червей поддержала опасения по поводу острого инфаркта миокарда.

2) Когнитивные искажения могут привести к тому, что у второго пациента, появившегося всего через несколько часов, отбросят возможность артефакта пульсовой волны — рассуждая, что такой «редкий» диагноз не может правдоподобно возникнуть дважды за одну смену. В действительности, этот артефакт ЭКГ, скорее всего, остается незамеченным, а не является действительно редким явлением — и как только вы научитесь его распознавать, вы начнете видеть его гораздо чаще в повседневной практике.

Смит: у меня тоже такой опыт: АПВ ОЧЕНЬ распространен, но иногда он настолько незаметен, что врачи не ищут объяснения изменениям ЭКГ.

==============================

И снова я отправил эту ЭКГ той же группе энтузиастов ЭКГ. Пенделл, заметив необычно сохранное отведение от конечности (= отведение II), немедленно ответил: «Попробуйте пореставить электроды, на всякий случай».

И действительно, после перестановки электродов очевидные острейшие отклонения зубца Т полностью исчезли:

Смит: ЭКГ, тем не менее, диагностирует гипертрофию правого желудочка (ГПЖ). Наблюдается отклонение оси вправо и очень большой зубец R в отведении V1, при этом соотношение R/S в отведении V2 почти равно 1. В отведении V2 присутствуют типичные для ГПЖ нарушения реполяризации. Депрессия сегмента ST и зубец T в отведении V2 могут навести на мысль о заднем ИМО, но данные, соответствующие ГПЖ не позволят поставить такой диагноз, поскольку это типичные для ГПЖ изменения ST-T!

В конечном итоге, одышка/дискомфорт в груди у пациента были связаны с острой гипоксической дыхательной недостаточностью на фоне хронической РСВ-инфекции с выраженным обострением ХОБЛ. Уровень высокочувствительного тропонина I оставался практически неизменным (39 –> 41), а повторная трансторакальная эхокардиография показала улучшение систолической функции левого желудочка по сравнению с предыдущим исследованием (с 30% до 50%), а также хронические региональные нарушения подвижности стенок.

==============================

Обсуждение: Артефакт пульсовой волны

Итак, что же такое артефакт артериальной пульсовой волны и как его распознать на ЭКГ?

Лучший способ объяснить ответ — на примере третьего случая, с которым я столкнулся всего несколько недель назад.

• Этот третий случай был недавно опубликован (Nerkar M, Rainer K, Frye J, Zhang DT, and Hellerman MB — JACC Case Rep: 31(20): May, 2026).
• Приведенная ниже ЭКГ — это исходная ЭКГ из этой статьи в JACC Case Reports. Двухминутное видео с объяснением этого случая (также из этой рукописи JACC) затем рассматривает физиологические методы, используемые для распознавания «виновной» конечности за считанные секунды!

Видео на английском с объяснением. Для тех, кто не хочет "шаманить" с ютубом - ссылка на оригинальное видео у Смита.

==============================

Уроки

• Подозрение на артефакт пульсовой волны возникает, когда необычные изменения ST-T не затрагивают одно из 3 стандартных отведений от конечностей.
• Единичное отведение I, II и III, не имеющее аномалий, указывает на 2 электрода, которые не затронуты.
• Усиленное отведение (aVR/aVL/aVF) с максимальным артефактом указывает на «виновный» электрод.
• Подтверждение наличия артефакта пульсовой волны просто: переместите электрод и повторите ЭКГ перед началом катетеризации.
• АПВ встречается чаще, чем думает большинство врачей! Как показывают приведенные выше случаи, вы можете столкнуться с множеством подобных ситуаций за одну смену. Своевременное распознавание может предотвратить ненужную активацию катетеризации!

Запомните:

Идентификация «виновного» электрода проста — как это элегантно неоднократно описывалось в блоге доктора Смита об ЭКГ докторами Смитом, Майерсом, Грауэром и Фриком [Острая боль в груди и странная ЭКГ, Мне показали эту ЭКГ без какой-либо информации. Что вы думаете?, Это острейшие зубцы T?, 60-летний мужчина с болью в груди, Женщина 50 лет с болью в груди и одышкой, Острая одышка у пожилой женщины – это ИМО?] ==> усиленное отведение (aVR/aVL/aVF) с максимальным артефактом идентифицирует виновный электрод:

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Всего несколько лет назад я никогда не слышал о АПВ (артефакте пульсовой волны, также называемом AАП= артефакте артериальной пульсации). К настоящему времени я приобрел «опыт» в распознавании этой удивительно распространенной сущности, которой вы, несомненно, произведете впечатление на своих коллег, предоставив мгновенную уверенность в том, что рентгеноперационную не нужно активировать для таких случаев, как пациенты А и В (из блестящего обсуждения доктором Хеллерманом выше «Как и почему» для распознавания АПВ). Затем вы подтвердите своим коллегам, что простое изменение положения электродов приводит к волшебному исчезновению тревожных отклонений.

• Прелесть этого явления АПВ заключается в том, что вы также сможете мгновенно сказать своему коллеге, какой электрод на конечности является «виновником», вызывающим АПВ.
• И волшебным образом ваш коллега в течение удивительно короткого периода времени свяжется с вами и расскажет вам о нескольких дополнительных случаях АПВ, которые они только что обнаружили, теперь, когда они знают, что искать!
• И в конечном итоге (надеюсь!) новость распространится среди достаточного количества специалистов, так что АПВ будет легко распознаваться не только службами экстренной помощи, но также техническими специалистами и другими лицами, которые записывают ЭКГ, так что они мгновенно распознают и исправят неправильное расположение электродов на пульсирующей артерии без необходимости возвращаться к пациенту для записи второй ЭКГ.
• Я призываю всех читателей блога доктора Смита по ЭКГ посмотреть поучительное двухминутное видеообъяснение в приведенном выше обсуждении доктора Хеллермана (это видео взято из недавней публикации доктора Неркара, Хеллермана и др. в журнале JACC Case Rep: 31(20): May, 2026: за май 2026 г.).
• Моя «рекомендуемая» картинка независимо от того, сколько раз я обнаруживаю «злоключения» с АПВ — я возвращаюсь к Треугольнику Эйнтховена в качестве наглядного пособия, помогающего мне определить, какие отведения регистрируют электрическкю активность, исходящую от какого из электродов на конечностях (рис. 1).

==============================

Рисунок 1: Треугольник Эйнтховена — впервые предложенный Виллемом Эйнховеном в 1912 году, остается моей основной фигурой для визуализации взаимосвязей между отведениями ЭКГ и записывающими электродами отведений от конечностей.

==============================

Еще один взгляд на ЭКГ пациентов А и Б…

Доктор Хеллерман искусно проанализировал «Как и почему» для распознавания следов АПВ. Но уловили ли вы другие важные изменения ЭКГ в представленных им случаях?

• Взгляните еще раз на записи пациентов А и В (которые я воспроизвел на рисунке 2)…

==============================

Рисунок 2: Я воспроизвел первоначальные ЭКГ пациентов А и В, а также повторную ЭКГ пациента В. Какие дополнительные изменения вы видите?

==============================

Ответы:

• Пациент-А: На ЭКГ пациента-А присутствует как предсердная, так и желудочковая электрическая стимуляция. Оценка острых изменений ST-T часто бывает более сложной, хотя определенно возможна в большом количестве случаев ЭКС. Этот случай представляет собой хороший пример того, как одни и те же принципы используются для обнаружения АПВ и «виновной» конечности как при кардиостимуляции, так и при отсутствии кардиостимуляции.
• Пациент В: После изменения положения записывающего электрода ЛР и повторения ЭКГ у пациента Б следует отметить 2 важных вывода: i) Ритм не синусовый. Вместо этого — интервал R-R слегка нерегулярный, без зубцов P = фибрилляция предсердий, здесь с контролируемой частотой желудочков; - и, ii) имеется выраженная ГПЖ - о чем свидетельствует преобладающий зубец R в отведениях V1 + обнаружение «перегрузки» ПЖ (инверсия зубца Т в отведениях V1, V2). Кроме того, некоторые комплексы в отведении V1, по-видимому, проявляют паттерн qR, который обычно связан со значительной легочной гипертензией. Другие находки ЭКГ, связанные с длительным и тяжелым заболеванием легких, включают низкий вольтаж в ряде отведений (особенно в левых грудных отведениях V5, V6) и зубцы S не менее чем в 10/12 отведениях! Понимание того, насколько тяжёлой является длительная ХОБЛ у этого пациента, является важным фактором для принятия решения об оптимальном лечении — и это можно легко определить, бегло просмотрев эту запись!

==============================

Правильное решение по неправильной причине?

Оригинал = The Right Decision for the Wrong Reason?

85-летний мужчина с анамнезом инфаркта миокарда с установкой стентов проснулся, почувствовав себя плохо. Он сообщил, что первоначальное ощущение было трудно описать, но впоследствии у него появилась боль в груди. Он вызвал скорую медицинскую помощь, которая в экстренном порядке организовала транспортировку вертолетом экстренной медицинской помощи в центр ЧКВ. Это была первая ЭКГ, записанная бригадой в вертолете (ЭКГ 1, время неизвестно):

Наблюдается синусовый ритм с блокадой правой ножки пучка Гиса. В нижних отведениях присутствуют зубцы Q, указывающие на инфаркт миокарда и соответствующие анамнезу пациента, но отсутствовала исходная запись, подтверждающая, что эти зубцы Q старые. Наблюдается депрессия сегмента ST в передних отведениях, максимальная в V3-V4, которая может наблюдаться при блокаде правой ножки пучка Гиса, но только если она дискордантна терминальной части комплекса QRS. Таким образом, это особенно тревожно в данном случае, поскольку в V3-V4 отсутствует зубец R', а в этих отведениях наблюдается положительная терминальная часть зубца T (подробнее см. в этом сообщении - Доктор Смит спрашивает: блокада правой ножки и депрессия ST в V1-V3. Это норма? И осложнение.). Сама по себе эта ЭКГ вызывает подозрение на острый инфаркт миокарда и требует крайней осторожности при повторном мониторинге ЭКГ, если не при немедленной активации экстренной катетеризации.

Королева Червей не видит здесь инфаркта миокарда. Это может быть связано с сочетанием блокады правой ножки пучка Гиса и зубцов Q, которые являются причинами отклонения сегмента ST у пациента без инфаркта миокарда:

Внимательные фельдшеры санавиации записали ЭКГ 2 через неизвестное время после первой:

По сравнению с ЭКГ 1 наблюдаются значительные изменения. Отмечается усиление депрессии сегмента ST в передних отведениях, что является диагностическим признаком заднего инфаркта миокарда. Также наблюдается странная область нового подъема сегмента ST одновременно в верхних боковых отведениях I и aVL и в нижних отведениях II и aVF, а также смещение оси вправо. Как это могло произойти?

Перестановка электродов ЛР и ПР: Если перепутать наклейки на электродах или кабели между правой и левой руками, это повлияет на центральный терминал Вильсона, в результате чего запись ЭКГ в отведении I окажется перевернутой, а отведения II и III, а также aVR и aVL поменяются местами. Отведение aVF останется неизменным. Таким образом, то, что выглядит как новый подъем сегмента ST в отведении I, на самом деле является новой депрессией сегмента ST. Фактически, всю ЭКГ можно скорректировать, внеся соответствующие правки (спасибо доктору Марку Хеллеману за редактирование ЭКГ в этом случае):

Коррекция перестановки отведений позволяет выявить развивающийся нижний + задний ИМО.

Королева не видит ИМО на ЭКГ 2 без коррекции перестановки электродов:

Однако, когда отведения скорректированы на ЭКГ 2, Королева видит ИМО:

Продолжение случая: Медики санитарной авиации активировали катетеризацию, увидев на ЭКГ 2 «динамические изменения ЭКГ». Неясно, оценили ли они перестановку электродов, но не упомянули об этом принимающей больнице.

Врач скорой помощи, принявший сообщение о поступлении пациента в рентгеноперационную, написал: «Учитывая анамнез и клиническую картину пациента, предварительный диагноз при первичном осмотре — нестабильная стенокардия, изменения на ЭКГ, записанными бригадой скорой помощи, динамические. Будет записана (еще одна ЭКГ) после прибытия, обсудили возможность экстренной катетеризации с кардиологом».

По прибытии в больницу была записана ЭКГ № 3 (состояние боли у пациента на тот момент неизвестно):

На этот раз электроды установлены правильно. Депрессии и элевации сегмента ST в значительной степени исчезли, что свидетельствует о реперфузии.

Сравнив эту ЭКГ со второй ЭКГ, дежурный врач отделения неотложной помощи и кардиолог, прибывшие для осмотра пациента, написали: «Элевация сегмента I, aVL на ЭКГ в отделении неотложной помощи разрешилась». Пациенту незамедлительно была назначена внутривенная инфузия гепарина, и его направили в рентгеноперационную из-за «динамических изменений ЭКГ», где были обнаружены следующие поражения:

• Левая главная: 30%
• Проксимальная ЛПНА: 50%
• Средняя ЛПНА: 80%
• Проксимальная ОА: 90%
• 1-я диагональная: 90%
• Средняя ПКА: 100%

Невозможно сказать, получил бы этот пациент необходимую экстренную катетеризацию, если бы не были перепутаны электроды. Возможно, особенно учитывая, что перестановка, по-видимому, не была выявлена в данном случае, что пациенту очень повезло, что его ЭКГ была записана неправильно!

Уроки:

• Умение распознавать адекватную и неадекватную депрессию сегмента ST в передних отведениях ЭКГ у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса является важным навыком в диагностике ИМО.
• Распознавание как наличия, так и последствий транспозиции электродов может объяснить иначе странные изменения ЭКГ. После определения типа транспозиции врач может не обращать внимания на ошибку, а рассматривать истинную ЭКГ.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Мы уже много раз сталкивались с «темой» сегодняшнего случая в блоге доктора Смита об ЭКГ — а именно, с выявлением тонкостей того, что является «новым», «старым» и «новым, наслоившимся на старое» — при этом выявление этих тонкостей в сегодняшнем случае затруднено наличием блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и отсутствием предыдущей записи для сравнения (см. мой комментарий в публикации Пожилая женщина с анамнезом инфаркта миокарда жалуется на тошноту и головокружение, при этом наблюдается БПНПГ. Каковы данные о тромболитической терапии у пациентов без подъема сегмента ST? для еще одного примера БПНПГ с тонкими изменениями и без предыдущей записи).

• В своем комментарии ниже я сосредоточусь на нескольких дополнительных тонкостях, помимо тех, которые были рассмотрены в превосходной презентации Ханса Хельсета.
• Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил первые две ЭКГ, показанные в сегодняшнем случае.

===================================

Первоначальная ЭКГ:

Учитывая, что сегодняшний пациент — 85-летний мужчина с известной ишемической болезнью сердца, история болезни которого началась с «трудноописываемого» симптома (который лишь позже перерос в боль в груди), и отсутствие доступной предыдущей ЭКГ для сравнения, мне было сложно определить, указывает ли первоначальная ЭКГ на Рисунке 1 на острое развивающееся событие.

• Даже определить ритм на этой записи сложно — зубцы P плохо видны в отведениях от конечностей, а интервал R-R демонстрирует небольшие колебания. К счастью, в отведениях V1, V2 видны регулярные зубцы P с постоянным интервалом PR ==> это синусовый ритм, а не предсердный.
• Как отметил Ханс Хельсет, большие нижние зубцы Q явно являются маркером перенесенного ранее инфаркта миокарда нижней стенки. Обратите особое внимание на выраженную фрагментацию в отведениях III и aVF (которая приводит к зубцу Q, за которым следует «псевдо-зубец R» в этих отведениях — что указывает на «рубцевание» после перенесенного ранее инфаркта у этого пациента).
• Зубцы Q, характерные для инфаркта, фактически присутствуют как минимум в 7 (если не в 8) из 12 отведений (ЖЕЛТЫЕ стрелки в отведениях II, III, aVF; V3, 4, 5, 6 — и меньший, узкий зубец q в отведении I).
• Общая амплитуда комплекса QRS снижена (ни в одном из 12 отведений она не превышает 10 мм — и амплитуда комплекса QRS в большинстве отведений значительно меньше этого значения, что, возможно, является результатом снижения функции левого желудочка вследствие перенесенных ранее инфарктов).
• Кроме того, имеется упомянутая выше блокада правой ножки пучка Гиса (диагностированная по rSR’ в правом отведении V1 — и широким, терминальным зубцам S в боковых отведениях I и aVL — с меньшим, узким зубцом S в отведении V6).

С учетом вышеперечисленных «статических» изменений (и без предварительной записи для сравнения) очевидно, что у этого 85-летнего пациента, по меньшей мере, имеется обширное основное коронарное заболевание.

• Без предварительной записи для сравнения — и без гораздо лучшего понимания симптомов этого пациента и корреляции между наличием и тяжестью боли в груди на момент записи этой первоначальной ЭКГ — мне было трудно различить «новое», «старое» и «новое, наслоившееся на старое».

===================================

Подсказки к остроте состояния…

Как было сказано ранее — я согласен с подозрением Ханса Хельсета на острое развивающееся событие, хотя я бы не стал проводить катетеризацию только на основании ЭКГ № 1 без: i) дополнительной клинической информации; — ii) в идеале, обнаружения предыдущей записи этого пациента (очевидно, это невозможно во время транспортировки пациента вертолетом в больницу); — и, iii) повторной регистрации ЭКГ (в идеале в течение 10-20 минут после записи этой первоначальной ЭКГ). Тем не менее, в этой записи есть подсказки к потенциальной остроте состояния.

• Обычно при неосложненной блокаде правой ножки пучка Гиса в отведении V1 наблюдается как минимум небольшая депрессия сегмента ST. Вместо этого в отведении V1 наблюдается выпуклость сегмента ST с изоэлектрическим (если не слегка приподнятым) сегментом ST.
• Соседние отведения V2, V3 демонстрируют выпрямление сегмента ST с небольшой его депрессией.
• Выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией ST продолжается в отведениях V4, V5, V6.
• В отведениях от конечностей наблюдается довольно глубокая инверсия зубца Т в отведениях III и aVF — с положительной конечной частью зубца Т в отведении aVF (т.е. потенциальное указание на реперфузионные зубцы Т — как и следовало ожидать при недавнем инфаркте миокарда). Выпрямление сегмента ST с депрессией наблюдается в отведении II — с небольшим восходящим снижением сегмента ST в высоких боковых отведениях I и aVL.
• Наконец, в отведении aVR наблюдается элевация сегмента ST, которая в сочетании со снижением сегмента ST в нескольких отведениях предполагает диффузную субэндокардиальную ишемию (ДСИ), предположительно, вследствие многососудистого поражения.

===================================

Рисунок 1: Я разметил первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

===================================

Повторная ЭКГ…

Как указал Ханс Хельсет, повторная ЭКГ показывает: i) перестановку электродов ЛР-ПР (см. Приложение ниже); — и, ii) по сравнению с ЭКГ № 1 — на ЭКГ № 2 теперь четко видны «динамические» изменения ST-T, подтверждающие острый инфаркт миокарда и необходимость немедленной катетеризации.

• Рисунок 1 подчеркивает, насколько проще сравнивать серийные ЭКГ, если расположить обе записи рядом. При этом не остается сомнений в наличии очень глубокого отрицательного компонента (глубокий зубец S, следующий за крошечным начальным зубцом r) в отведении I ЭКГ № 2 (внутри пунктирного КРАСНОГО прямоугольника), который связан с глубоким отрицательным зубцом T в этом отведении. Эти изменения отсутствовали в отведении I ЭКГ № 1.
• Жемчужина № 1: Обычно вы почти никогда не увидите такого выраженного отрицательного отклонения перед положительным зубцом R в левом отведении I (особенно если зубцы P и T в этом отведении также отрицательные — как на ЭКГ № 2). Поэтому, когда вы видите «картину» в отведении I, которую мы видим внутри пунктирного КРАСНОГО прямоугольника — подумайте об перепутанных электродах на руках.

ПРИМЕЧАНИЕ: Ханс Хельсет в своем обсуждении выше показал, что коррекция изменения положения электродов на руках на ЭКГ № 2 подтвердила наличие «динамических» изменений ST-Т, соответствующих острому нижне-заднему инфаркту миокарда.

• Жемчужина № 2: ST-T при желудочковой экстрасистолии иногда может указывать на острый инфаркт миокарда — если эта желудочковая экстрасистолия демонстрирует изменения ST-T, «которых явно быть не должно». Мы наблюдаем это явление у желудочковой экстрасистолы на ЭКГ № 2 (второй комплекс в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3) — на которой КРАСНАЯ стрелка указывает на непропорционально выраженную депрессию сегмента ST.

===================================

Дополнение:

Перестановка электродов удивительно распространена — и все же она слишком часто остается незамеченной.

• Мой любимый онлайн-справочник по наиболее распространенным типам перестановки отведений — это LITFL ( = Life-In-The-Fast-Lane). Я годами использую превосходную веб-страницу, которую они размещают на своем сайте по этой теме. Ее ЛЕГКО найти — просто введите «LITFL Lead Reversal» в строку поиска — и ссылка появится мгновенно.
• На этой странице LITFL описаны 7 наиболее распространенных типов перестановки отведений. Существуют и другие возможности (например, неправильное расположение нескольких отведений), но они встречаются реже и их сложнее предсказать.
• Наиболее распространенным вариаетом перепцтывания электродов является путаница электродов на руках (ЛР и ПР). Именно такая «» представлена на ЭКГ №2 на моем рисунке 1.
• Для большей ясности на рисунке 2 я воспроизвел иллюстрацию из LITFL о перепутанных электродах ЛР/ПР, а ниже приведена вторая запись сегодняшнего случая. Это должно помочь распознать, что на ЭКГ №2 действительно произошла перестановка электродов на руках.

===================================

Рисунок 2. Влияние перестановки отведений ЛР-ПР на ЭКГ (адаптировано из LITFL) — ниже приведена вторая запись сегодняшнего случая.

===================================

65-летний пациент с болью в груди и новой блокадой левой ножки пучка Гиса: является ли это острой коронарной окклюзией?

Автор: Джесси Макларен (65 year old with chest pain + new Left Bundle Branch Block: is this acute coronary occlusion?)

65-летний пациент с анамнезом ХОБЛ, ишемической болезни сердца, рефлюкса и употребления кокаина обратился с жалобами на чувство стеснения в груди и одышку в течение нескольких дней. При поступлении частота сердечных сокращений составляла 107 в минуту, АД 150/90, частота дыхания 20, сатурация на комнатном воздухе 98%, температура тела нормальная. ЭКГ показала блокаду левой ножки пучка Гиса, которая была новой по сравнению с предыдущей ЭКГ, записанной всего 10 дней назад (когда пациент обратился с легкой одышкой, а результаты обследований были в норме). Ниже представлены предыдущая и новая ЭКГ: следует ли активировать экстренную катетеризацию для этого пациента с болью в груди и новой блокадой левой ножки пучка Гиса?

Наблюдается дрейф изолинии в отведениях от конечностей, синусовая тахикардия и новая блокада левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ отсутствуют модифицированные критерии Сгарбосса (нет конкордантной элевации сегмента ST, конкордантной депрессии ST V1-3 или чрезмерно дискордантной элевации сегмента ST), а пациент был гемодинамически стабилен, без такой высокой вероятности диагноза ИМО на основании клинических данных. Но из-за боли в груди и «новой блокады левой ножки пучка Гиса» врач скорой помощи объявил код ИМпST.

Смит: частота сердечных сокращений на верхней ЭКГ немного ниже 100; частота на нижней немного выше 100. Здесь возможна блокада ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений. Что такое блокада ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений? Блокада ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений, означает, что рефрактерный период ножки пучка Гиса в исходном состоянии длиннее нормы, и при увеличении частоты сердечных сокращений она не успевает реполяризоваться и, следовательно, функционально блокируется, даже если при более низкой частоте сердечных сокращений она может нормально функционировать. См. случаи ниже.

Кардиологи повторно записали ЭКГ, которая показала исчезновение смещения изолинии и отсутствие наложенных ишемических изменений:

Катетеризация была отменена, а КТ грудной клетки не выявила расслоения аорты, но показала наличие пневмонии. Лабораторные анализы показали нормальный уровень тропонина и калия, а также повышенное количество лейкоцитов. Состояние пациента улучшилось на фоне антибиотикотерапии, и на ЭКГ при выписке было отмечено исчезновение блокады левой ножки пучка Гиса:

Второй визит в следующем году: еще одна «новая блокада левой ножки пучка Гиса»

В следующем году пациент обратился с жалобами на боль в груди, тошноту и рвоту, продолжавшиеся 6 часов, которые уменьшились после применения нитроспрея. Жизненные показатели были в норме, а ЭКГ показала новую блокаду левой ножки пучка Гиса по сравнению с предыдущей ЭКГ.

На этот раз врач скорой помощи задокументировал отрицательные (модифицированные по Смиту) критерии Сгарбосса. Серийные анализы на тропонин дали неопределяемый уровень, но из-за тревожного анамнеза пациент был госпитализирован с диагнозом нестабильной стенокардии или боли в груди, вызванной употреблением кокаина.

Эхокардиография показала фракцию выброса 30% с общим снижением функции, а ангиография выявила лишь стеноз правой коронарной артерии на 45%, что не объясняло кардиомиопатию. Пациенту был поставлен диагноз кокаин-индуцированной кардиомиопатии, и ему было назначено дальнейшее наблюдение с применением заместительной терапии. На ЭКГ при выписке сохранялась блокада левой ножки пучка Гиса.

От «новой блокады левой ножки пучка Гиса» до модифицированных критериев Сгарбосса-Смита

Эти два визита демонстрируют вариативность лечения пациентов с болью в груди и блокадой левой ножки пучка Гиса. Это отражает давнюю борьбу между парадигмой ИмпST и достижениями, основанными на доказательствах:

• Тромболитические исследования 1994 года: тромболитики при боли в груди + блокада левой ножки пучка Гиса (независимо от времени проведения)
• Исследование Сгарбосса 1996 года: позволяет дифференцировать блокаду левой ножки пучка Гиса с инфарктом миокарда и без него
• 2000 год: ИМпST определяется как подъем сегмента ST в отсутствие блокады левой ножки пучка Гиса
• Руководство по ИМпST 2004 года: тромболитики при «новой или предположительно новой блокаде левой ножки пучка Гиса»
• Критерии Сгарбосса, модифицированные Смитом, 2012 года: позволяют дифференцировать блокаду левой ножки пучка Гиса с инфарктом миокарда и без него
• Руководство по ИМпST 2013 года: «новая блокада левой ножки пучка Гиса» не является эквивалентом ИМпST, но нет упоминания о модифицированных критериях Сгарбосса
• 2015 и 2021 годы: валидация модифицированных критериев Сгарбосса при блокаде левой ножки пучка Гиса и ритмах с кардиостимуляцией
• Консенсус экспертов ACC 2022 года: признает модифицированные критерии Сгарбосса-Смита
• 2023 год: В рекомендациях ESC по ОКС указано, что блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или ритм, вызванный стимуляцией, «исключают точную оценку наличия или отсутствия элевации сегмента ST».
• В рекомендациях ACC по ОКС 2025 года нет упоминания о модифицированных критериях Сгарбосса, вместо этого говорится: «новая или предположительно новая БЛНПГ при поступлении встречается редко и не должна рассматриваться как диагностический признак ИМО в отрыве от контекста; требуется клиническая корреляция».
• В систематическом обзоре и метаанализе 2025 года: хронология БЛНПГ не имеет диагностического значения, тогда как модифицированные критерии Сгарбосса обладают высокой чувствительностью и очень высокой специфичностью.

De Alencar на основе 51 исследования обнаружил, что ОКС с БЛНПГ имеет более высокую внутрибольничную смертность, но хронология БЛНПГ является диагностически нейтральной (с LR+ и LR-, которые пересекают нулевое значение 1,0). В отличие от этого, модифицированные критерии Сгарбосса имели отношение правдоподобия положительного результата (LR+) 11,3 и отношение правдоподобия отрицательного результата (LR-) 0,18, поэтому они позволяют дифференцировать блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с наличием и отсутствием окклюзии коронарных артерий (за исключением случаев, когда у пациента очень высокая вероятность наличия БЛНПГ до проведения исследования, в этом случае ЭКГ обладает недостаточной чувствительностью для выявления окклюзии коронарных артерий независимо от наличия БЛНПГ).

(См. систематический обзор и метаанализ де Аленкара здесь; и редакционную статью Макларена, Хелсета и Смита здесь)

Вывод:

«Новая БЛНПГ» не позволяет идентифицировать пациентов с острой коронарной окклюзией.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) не исключает оценки наличия или отсутствия признаков ИМО на ЭКГ.

Модифицированные критерии Сгарбосса-Смита позволяют выявить ИМО при наличии БЛНПГ или ритма кардиостимуляции.

Очень высокая вероятность острого коронарного синдрома (например, рефрактерная ишемия или гемодинамическая/электрическая нестабильность) требует проведения ангиографии независимо от ЭКГ.

Помните о блокаде ножки пучка Гиса, связанной с частотой сердечных сокращений.

Вот интересный случай БЛНПГ, связанной с частотой сердечных сокращений, который также демонстрирует «память сердца»: боль в груди и БЛНПГ. БЛНПГ исчезает, и наблюдается инверсия зубца Т в отведениях V1-V3 (Chest pain and LBBB. LBBB resolves and there is V1-V3 T-wave inversion.).

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай, описанный доктором Маклареном, стал для меня захватывающей иллюстрацией вариаций блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

У 65-летнего пациента наблюдается «все что угодно», включая:

• Заболевание легких (от известной ХОБЛ — и эпизод пневмонии, подтвержденной КТ, потребовавший госпитализации для внутривенного введения антибиотиков — но еще один визит в отделение неотложной помощи с аналогичной одышкой, результаты обследований были отрицательными);
• Длительный анамнез злоупотребления кокаином (предположительно, причина кокаиновой кардиомиопатии, а также источник периодических болей в груди у этого пациента);
• Значимое основное заболевание сердца (с диагнозом «ишемическая болезнь сердца» — глобально сниженная функция левого желудочка с фракцией выброса, определенной эхокардиографией, около 30%, но сужение правой коронарной артерии всего на 45% по данным последней катетеризации — и труднообъяснимые симптомы с течением времени, включая «чувство стеснения» в груди и боль в груди, купируемые нитроглицерином).
• И — серия ЭКГ, показывающая перемежающуюся блокаду левой ножки пучка Гиса.

==================================

Перемежающаяся блокада левой ножки пучка Гиса у пациента…

В ходе интересной презентации доктора Макларена у этого пациента было записано 5 ЭКГ, на 3 из 5 из которых была выявлена блокада левой ножки пучка Гиса, а на 2 из 5 — отсутствие этого нарушения проводимости!

• Выявление перемежающейся блокады левой ножки пучка Гиса предполагает компонент нарушения проводимости, связанного с частотой сердечных сокращений. Но хотя первые 4 показанные ЭКГ соответствуют догме о том, что блокада левой ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений, наблюдается при учащенном сердцебиении и исчезает при замедлении частоты, на 5-й ЭКГ блокада левой ножки пучка Гиса сохраняется, несмотря на умеренную частоту сердечных сокращений всего около 80 ударов в минуту.
• Значимость блокады левой ножки пучка Гиса зависит от «ее компании». У этого пациента с описанным выше сложным анамнезом перемежающаяся блокада левой ножки пучка Гиса, скорее всего, является следствием документированной кардиомиопатии. Но перемежающаяся блокада левой ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений, может также возникать просто как следствие тахиаритмии в отсутствие какого-либо основного заболевания сердца. Напротив, у пациентов с персистирующей блокадой левой ножки пучка Гиса почти всегда имеется какая-либо форма значимого основного заболевания сердца.
• Проводимость при блокаде левой ножки пучка Гиса имеет важное клиническое значение, поскольку оно не только изменяет последовательность деполяризации желудочков, но и реполяризации желудочков, что затрудняет различение «аномалий» сегмента ST-T, вызванных острой ишемией, от простого влияния дефекта проводимости. Модифицированные критерии Смита-Сгарбосса оказывают большую помощь в оценке изменений сегмента ST-T у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, но эти критерии не являются идеальными.
• ВАЖНО: При любой форме дефекта проводимости, связанного с частотой сердечных сокращений (т. е. включая блокаду левой ножки пучка Гиса, связанную с частотой сердечных сокращений, и монофасцикулярные) ЧСС при начале блокады левой ножки пучка Гиса часто не совпадает с частотой, при которой возобновляется нормальная проводимость (т. е. блокада левой ножки пучка Гиса, связанная с частотой сердечных сокращений, может начинаться, когда частота сердечных сокращений превышает 90 или 100 в минуту, но нормальная проводимость может не возобновиться, пока частота сердечных сокращений не снизится до 80 в минуту или меньше). Как и следовало ожидать, эта общеизвестная истина о потенциальной разнице между частотой «начала» и «окончания» блокады левой ножки пучка Гиса, связанной с частотой сердечных сокращений, иногда затрудняет определение того, имеет ли пациент в основе дефект проводящей системы сердца нарушение или же это чисто феномен, связанный с частотой сердечных сокращений.

==================================

Оценка ST-T в сегодняшнем случае:

Взгляните еще раз на 2 из 5 ЭКГ сегодняшнего случая — для наглядности я объединил их на Рисунке 1.

• Обе ЭКГ на Рисунке 1 показывают синусовый ритм с блокадой левой ножки пучка Гиса. Ни на одной из них не наблюдается чрезмерного подъема сегмента ST в точке J (т.е. >25% от глубины предшествующего зубца S).
• ВОПРОС: Есть ли качественная разница в картине ST-T между двумя записями?

==================================

Рисунок 1: Я воспроизвел 2-ю и 5-ю ЭКГ сегодняшнего случая.

==================================

Мои мысли:

Когда я впервые проанализировал сегодняшний случай, на ЭКГ № 2 меня обеспокоил вид ST-T в отведениях V4, V5, V6.

• Хотя ST-T в отведениях V2 и V3 на ЭКГ № 2 действительно более заостренные, чем на ЭКГ № 5, я посчитал этот признак недиагностическим, учитывая блокаду левой ножки пучка Гиса и минимальный подъем сегмента ST в точке J.
• Однако качественно (как я показываю ниже на рисунке 2) я посчитал, что ST-T в отведениях V4, V5 на ЭКГ № 2 были непропорционально велики — с положительным зубцом T в отведении V6, который «не должен быть положительным», учитывая преимущественно положительный комплекс QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса в этом отведении.
• Учитывая, что пациент сообщал о «чувстве стеснения в груди в течение нескольких дней» на момент записи ЭКГ № 2, меня беспокоила возможность острого ишемического процесса.

==================================

Рисунок 2: Я отметил на ЭКГ № 2 отведения, которые меня беспокоили.

==================================

ИМпST: Недостижимый стандарт. ИМбпST: бесполезный диагноз.

Мужчина лет 50 лет играл в футбол и потерял сознание. Очевидцы начали сердечно-легочную реанимацию и выполнили 3 разряда дефибриллятора в соответствии с рекомендациями. Пациент был интубирован сотрудниками скорой помощи и доставлен в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи. В медицинской карте описывается агональное дыхание с фиксированными и расширенными зрачками (подробнее об этом позже). По прибытии была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

С одной стороны, можно считать, что на этой ЭКГ довольно незначительные изменения. Но с другой стороны, это крайне подозрительная ситуация — остановка вследствие фибрилляции желудочков (при условии, что разряд дефибриллятора был показан) во время физической нагрузки. Любой, кто посмотрит на ЭКГ, должен увидеть НЕКОТОРУЮ депрессию сегмента ST в прекардиальных отведениях. Этого уже достаточно, чтобы начать подозревать и лечить ИМО. По моему мнению (и другие могут не согласиться), прекардиальное отведение с максимальной депрессией сегмента ST — это V4, что является диагностическим признаком заднего инфаркта миокарда. «Королева Червей» тоже колеблется и ставит диагноз также с низкой степенью достоверности. Документация крайне ограничена, но повторная ЭКГ, записанная почти через 2 часа, показана ниже.

Эта ЭКГ должна быть очевидно диагностической почти для любого человека и была немедленно расценена как инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Вследствие чего врач отделения неотложной помощи инициировал перевод в учреждение, способное проводить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).

Смит: двухчасовая задержка приводит к неприемлемой потере миокарда.

По прибытии туда были получены первые два значения высокочувствительного тропонина I (hsTnI): сначала 58 нг/л, затем 13 557 нг/л (референсное значение: < 35). Таким образом, как и ожидалось, потеря миокарда уже была значительной.

Задокументированный план предусматривал коронарную ангиографию вечером. Этого сделано не было. Уровень hsTnI продолжал расти. Повторная ЭКГ через два часа показала реперфузию.

На следующий день (после завершения инфаркта с пиковым уровнем hsTnI 26 263 нг/л) в записи кардиологического отделения снова указывалось на план катетеризации сердца, которая не состоялась по причинам, не задокументированным, но которые могут быть документированы на следующий день.

На третий день госпитализации пациент оставался интубированным, но выполнял команды, когда седация была ослаблена. Интервенционная бригада сочла, что катетеризация не показана без формального согласия, и на тот момент не было определено никакого представителя пациента. Помимо того, что это противоречит здравому смыслу, существуют рекомендации, подтверждающие необходимость вмешательства в экстренных ситуациях, когда невозможно получить информированное согласие.

• В экспертном консенсусном заявлении SCAI 2021 года (одобренном ACC, AHA, HRS) говорится: «Каждое учреждение должно иметь письменную политику в отношении информированного согласия, описывающую процесс получения согласия, включая сроки, документацию и вопросы, касающиеся лиц, принимающих решения от имени пациента, а также обстоятельства, допускающие исключения из требования получения информированного согласия, такие как экстренный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST у пациента, неспособного дать согласие».
• В рекомендациях ACC/AHA/SCAI по реваскуляризации 2021 года говорится: «Пациентам, проходящим коронарную ангиографию или реваскуляризацию, когда это возможно, должна быть предоставлена адекватная информация о преимуществах, рисках, терапевтических последствиях и потенциальных альтернативах при проведении чрескожной и хирургической реваскуляризации миокарда, с достаточным временем для принятия информированного решения с целью улучшения клинических результатов».

Это относится не только к кардиологии, это междисциплинарный консенсус. Опубликованные документы профессиональных обществ, представляющих акушерство и гинекологию, неотложную медицину, неврологию, реаниматологию, гастроэнтерологию, общую хирургию, педиатрию, анестезиологию и, я уверен, многие другие, последовательно подтверждают этичность вмешательства в экстренных ситуациях, когда невозможно получить информированное согласие.

В дополнение к вышесказанному, в записи фактически говорится, что как кардиологическая бригада, так и бригада реаниматологов сочли вмешательство необходимым и получили предварительное согласие 2-х врачей. В тот же день (3-й день госпитализации) интервенционист записал анамнез и данные физикального обследования, но снова не направил пациента на ангиографию. Пациент был экстубирован в тот же день после обеда.

На 4-й день госпитализации пациент был неврологически сохранен и жаловался на постоянные боли в груди. Ему была проведена коронарная ангиография. В заключении по катетеризации описывается субтотальная окклюзия среднего сегмента левой огибающей артерии вследствие острого разрыва бляшки с кровотоком TIMI II, а также не являющиеся пораженим бляшки в левой передней нисходящей артерии и правой коронарной артерии. Пациенту был установлен стент в левую огибающую артерию. Эхокардиография показала фракцию выброса левого желудочка 50% с гипокинезом нижней и боковой стенки.

Окончательный диагноз: инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Смит: «Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» — это бесполезный диагноз! Он ничего не значит, кроме того, что на ЭКГ не было подъема сегмента ST. Отсутствие подъема сегмента ST практически не имеет физиологического значения и не должно иметь никаких последствий для лечения.

Обсуждение

В очередной раз мы видим, что стандарт для ИМпST практически недостижим. Для него недостаточно иметь трансмуральный инфаркт боковой стенки с острой окклюзией левой огибающей артерии вследствие острого разрыва бляшки и стойким нарушением коронарного кровотока через 4 дня. Недостаточно, чтобы у пациента наблюдалась фибрилляция желудочков во время физической нагрузки и ЭКГ, показывающая ИМпST, интерпретированная как ** ** ИМбпST ** **.

Нет, это описывается как «преходящие изменения сегмента ST» у пациента с окончательным диагнозом ИМбпST. Кто решает, что является преходящим? Повторной ЭКГ не проводилось в течение 2 часов после очевидного ИМпST, и даже дольше, если включить первую ЭКГ, которая также была диагностической для ИМО. При достаточно длительном временном горизонте каждый ИМпST является преходящим! Вместо этого, этот диагноз ИМбпST не имеет ничего общего с какой-либо клинически важной патофизиологией. Скорее, он отражает тот факт, что вмешательство было отложено по выбору врача. Краткое содержание статьи: в ней показано, что окончательный диагноз ИМпST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST) или ИМбпST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) не зависит ни от окклюзии, ни от подъема сегмента ST, а коррелирует только со временем от поступления пациента до баллонной ангиопластики менее 90 минут по сравнению с временем более 90 минут.

В данном случае одним из аргументов была невозможность получения согласия, обстоятельство, которое интуитивно очевидно и четко указано в рекомендациях на случай, если останется какая-либо неопределенность.

Другой вопрос, который иногда возникает, — это целесообразность вмешательства у пациента с неизвестным неврологическим прогнозом, в данном случае у пациента с агональным дыханием и фиксированными и расширенными зрачками. Непосредственно после остановки сердца принимать такое решение не следует, и у многих таких пациентов (как этот) происходит полное неврологическое восстановление. К сожалению, то же самое нельзя сказать о его погибших кардиомиоцитах.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Разочарование, которое мы иногда испытываем при рассмотрении случаев, подобных тому, что сегодня представил доктор Фрик, — ощутимо в заголовке = «ИМпST: Недостижимый стандарт».

• Мне трудно представить, какая вообще ЭКГ может «соответствовать» критериям «ИМпST», если сегодняшняя вторая ЭКГ (записанная примерно через 2 часа после первоначальной) не соответствует этому критерию.
• С учетом этой «темы» я сосредоточусь в своем комментарии на нескольких дополнительных моментах, помимо тех, которые были изложены в превосходном обсуждении доктора Фрика.

===================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ …

Для наглядности и удобства сравнения на Рисунке 1 я объединил первые 2 ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае. Что касается первоначальной ЭКГ (верхняя запись на Рисунке 1), я рассмотрел 3 возможных вывода:

• Вывод № 1: В контексте значительной синусовой тахикардии — мой «взгляд» привлекло наличие диффузной депрессии сегмента ST, которая присутствует как минимум в 8 из 12 отведений (9 из 12 отведений, если считать явно выпрямленный сегмент ST в отведении V1). В сочетании с элевацией сегмента ST в отведении aVR — мое первоначальное впечатление было, что это диффузная субэндокардиальная ишемия (ДСИ). Как подчеркивалось в моем комментарии в публикации Реанимация вследствие фибрилляции желудочков. Нужно ли активировать экстренную катетеризацию?, ДСИ не обязательно указывает на острую коронарную окклюзию. И хотя у многих пациентов с ДСИ наблюдается тяжелое коронарное заболевание, другие состояния (например, тахиаритмии, гипотония, анемия и т. д.) могут вызывать ДСИ в отсутствие основного коронарного заболевания.
• Вывод № 2: Дифференцировать ДСИ и острый задний ИМО иногда сложно. Задний ИМО предполагается, когда депрессия сегмента ST в грудных отведениях максимальна в отведениях V2 и/или V3 и/или V4, тогда как ДСИ более вероятна, когда разница в относительной степени депрессии сегмента ST в грудных отведениях невелика и/или когда депрессия сегмента ST максимальна в боковых грудных отведениях V5 и/или V6. Больше, чем просто относительная степень депрессии сегмента ST — мой «взгляд» привлекло «полкообразное» уплощение и депрессия сегмента ST в отведении V2 (красная стрелка вниз на рисунке 1) — поэтому, как и доктор Фрик, я также сильно подозревал острый задний ИМО по ЭКГ № 1.
• Вывод №3: Мой третий «вывод» оказался тем, который мне больше всего понравился ==> имеется как ДСИ, так и задний ИМО. Кроме того, я подумал, что выпрямленный (но не приподнятый и не опущенный) сегмента ST в отведении III ЭКГ №1 отличается от явной депрессии сегмента ST в двух других нижних отведениях (отведения II, aVF) — таким образом, ЭКГ №1 проявляет определенные признаки паттерна Аслангера, при котором картина ST-T в отведении III может сигнализировать о продолжающемся нижнем ИМО у этого пациента с ЭКГ-признаками, указывающими на ассоциированный задний ИМО и ДСИ (см. мой комментарий в сообщении Женщина лет 50 с болью в груди. Нет диагностического «подъема сегмента ST» (бесполезный диагноз: «ИМбпST»). Что это такое и что произошло? — еще один пример этих признаков, подобных паттерну Аслангера).
• В поддержку моего третьего вывода — фрагментированный начальный компонент комплекса rS в отведении III (ЖЕЛТАЯ стрелка), по моему опыту, очень часто служит маркером «псевдо-зубца-Q», указывающей на то, что в какой-то момент произошел нижний инфаркт.

ИТОГ: С клинической точки зрения — не имеет значения, какой из моих 3 выводов является «правильным», потому что ЕСЛИ диффузные изменения сегмента ST-T, наблюдаемые на ЭКГ № 1, у этого пациента, только что реанимированного после остановки сердца, сохраняются — в любом случае показана немедленная катетеризация — для определения анатомии (и проведения ЧКВ при наличии признаков коронарной окклюзии).

P.S.: Как предупреждал доктор Смит (также в сообщении Реанимация вследствие фибрилляции желудочков. Нужно ли активировать экстренную катетеризацию?) — Когда на начальной ЭКГ, записанной после восстановления спонтанного кровообращения после остановки сердца, наблюдается диффузная депрессия сегмента ST, обычно лучше повторить ЭКГ примерно через 15 минут, чтобы увидеть, исчезают ли диффузные изменения сегмента ST-T (что может произойти, если депрессия сегмента ST была просто результатом кратковременного «отсутствия кровотока» после остановки сердца, а не острого инфаркта).

===================================

Рисунок 1: Сравнение первых 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

===================================

Сравнение ЭКГ № 1 с повторной ЭКГ…

Как указал доктор Фрик, повторная ЭКГ, которую я воспроизвел на рисунке 1, четко подтверждает остро развивающийся нижне-заднебоковой инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

• Вместо необходимых 15 минут перед повторением сегодняшней первоначальной ЭКГ, прошло 2 часа! Эта задержка досадна, поскольку она могла способствовать тому, что сегодня пациенту не была проведена своевременная катетеризация и ЧКВ.
• Если бы заметное прогрессирование изменений сегмента ST-T, наблюдаемое на ЭКГ № 2, было отмечено всего через 15 минут после ЭКГ № 1 (вместо ожидания 2 часов), необходимость в немедленной катетеризации могла бы быть достаточно веской, чтобы убедить врачей продолжить катетеризацию сердца, несмотря на отсутствие у пациента реакции на внешние раздражители.
• Подъем сегмента ST во всех 3 нижних отведениях теперь явно соответствует критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (с очевидной реципрокной депрессией сегмента ST в верхних боковых отведениях I и aVL).
• Особенно выраженный подъем сегмента ST в отведении III на ЭКГ № 2 подтверждает мои более ранние подозрения на паттерн, подобный синдрому Аслангера, — с учетом того, что изоэлектрическое выпрямление сегмента ST в отведении III на ЭКГ № 1 в контексте депрессии сегмента ST в двух других нижних отведениях является потенциальным признаком развивающегося нижнего ИМО.
• Теперь четко выраженная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T, которые мы видим в отведении V1 на ЭКГ № 2, в сочетании с теперь выраженным углублением и нисходящим наклоном сегмента ST в соседнем отведении V2, — подтверждают мои более ранние подозрения, основанные на ЭКГ № 1, о заднем ИМО, обусловленном незначительным изоэлектрическим уплощением сегмента ST в отведении V1 и формой депрессии сегмента ST в отведении V2.
• Наконец, депрессия сегмента ST в боковых грудных отведениях на ЭКГ № 1 теперь сменилась восходящей элевацией сегмента ST в точке J в этих боковых грудных отведениях, что соответствует «виновнику» в виде левой огибающей коронарной артерии, обнаруженному при катетеризации.

===================================

Заключительные выводы:

«Прелесть» ретроспективного анализа серийных записей ЭКГ путем сопоставления ЭКГ (как показано на рисунке 1) заключается в том, что после того, как вы обратите внимание на эволюцию ЭКГ (как показано на ЭКГ № 2), вы можете вернуться к исходной ЭКГ и гораздо лучше оценить:

i) что едва уловимое сходство с паттерном Аслангера внутри СИНЕГО прямоугольника на ЭКГ № 1 позволяет отличить вид ST-T в отведении III от другого варианта (= явная депрессия сегмента ST), который наблюдается в двух других нижних отведениях;

ii) что едва заметное изоэлектрическое уплощение сегмента ST в отведении V1 на ЭКГ № 1 не является нормой, а соответствует развивающемуся паттерну заднего ИМО, который становится гораздо более очевидным на ЭКГ № 2; — и,

iii) Различная форма сегмента ST в отведении V2 ЭКГ № 1, демонстрирующая депрессию сегмента ST в виде «полки» (красная стрелка в отведении V2) по сравнению с восходящей депрессией сегмента ST в 4 оставшихся грудных отведениях, — служила признаком того, что может произойти в будущем (= выраженная нисходящая депрессия сегмента ST в отведении V2, которая развилась на ЭКГ № 2).

iv) И, оглядываясь назад, причина, по которой форма депрессии сегмента ST в отведениях V3, V4 ЭКГ № 1 имеет восходящий наклон (а не «плоскую, как полка», как в отведении V2), заключается в том, что депрессия сегмента ST в этих других грудных отведениях ослабляется тем, что вскоре должно было стать элевацией сегмента ST в точке J вследствие «виновной» огибающей, которая становится очевидной на ЭКГ № 2.

=================================== 

Примечание АЛЦ: признаюсь, вначале я также думал о синдроме Аслангера, однако результаты коронароангиографии меня смутили. Синдром Аслангера связан с правой коронарной артерией и многососудистым поражением. Положим – распространенное сосудистое поражение у данного пациента было, как и ДСИ, но виновником определено поражение в среднем сегменте огибающей. Как это возможно? За 4 дня бездействия один тромб (ПКА) лизировался, второй (ОА) образовался? Конечно, такое в теории возможно, однако я думаю, что огибающая  у данного пациента просто «монументальна» = доминирующая и своими задними ветвями (задняя боковая и, возможно, задняя нисходящая) кровоснабжает изрядный «кусок» нижней стенки ЛЖ (это ее дистальный бассейн). К сожалению, «скупое» описание ангиограммы ответов нам не дает.