Может ли пациенту повезти, если у него разовьется фибрилляция желудочков? Да. Но точная интерпретация ЭКГ (и Королева Червей) могут это предотвратить.

P.S. Cлушайте молодых врачей. Они часто знают гораздо больше, чем опытные. [Прескриптум – перед написанным, часто также сокращается до P.S.; прим. АЛЦ]

Это сообщение прислал Ахмед Адель. Оригинал: Can a patient be lucky if he goes into ventricular fibrillation? Yes. But accurate ECG interpretation (and the Queen of Hearts) can prevent it.

Здравствуйте, доктор Смит. Надеюсь, у вас все хорошо. Я ординатор второго года обучения по специальности «Внутренняя медицина» из Ирака. Я слежу за вашей работой последние несколько лет и искренне ценю все, что вы сделали. Я хотел бы поделиться с вами этим интересным случаем и был бы очень признателен за любые ваши соображения, когда у вас будет время.

Эта ЭКГ принадлежит 55-летнему мужчине без анамнеза, обратившемуся с болью в груди.

Что вы думаете?

Смит: Эта ЭКГ диагностирует окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) ЛПНА. Наблюдается элевация сегмента ST в отведениях V2-4 и далее. Является ли это вариантом нормы? Наблюдается терминальная деформация комплекса QRS (TД-QRS или деформация конечной части комплекса QRS), что исключает нормальный вариант. Следовательно, это связано с острой окклюзией ЛПНА, пока не доказано обратное. Более подробное обсуждение приведено ниже. TД-QRS определяется при наличии некоторой элевации сегмента ST в отведениях V2-V4, при отсутствии зубца S в отведениях V2 или V3, ЕСЛИ только нет выраженного зубца J.

В данном случае отсутствует зубец S в обоих отведениях V2 и V3, без зубца J.

Числовой балл Королевы составил 0,81, что примерно на 98% специфично для ИМО. Интересно, что она не выделяет терминальную деформацию QRS, за исключением отведений V4-5! Возможно, TД-QRS в отведениях V4-5 действительно очень значима, и может быть значимой также в нижних отведениях. Однако мы никогда этого не изучали. Королева изучила десятки тысяч ЭКГ с положительным результатом на тропонин и миллионы ЭКГ с отрицательным результатом на тропонин (и она помнит, в отличие от нас, ошибающихся людей!), поэтому она, возможно, знает лучше всех.

Продолжение случая:

«Старший кардиолог диагностировал у пациента перикардит и хотел назначить индометацин и колхицин. Но мой коллега (который изначально принял этого пациента в приемном отделении) не был убежден и позвонил мне за вторым мнением».

Мое (Ахмеда) мнение было таким: «Отведение II записано с артефактом (смещение изолинии), создавая ложное впечатление депрессии PR и симптома Сподика. В отведении V3 наблюдается терминальная деформация QRS (TД-QRS), что является ОГРОМНЫМ ТРЕВОЖНЫМ СИГНАЛОМ окклюзии ЛПНА. Я думаю, было бы разумно пока воздержаться от НПВП и записать повторную ЭКГ и взять тропонин, прежде чем ставить диагноз перикардит». Примерно через 20 минут мой коллега написал мне, что у пациента развилась фибрилляция желудочков, и у него дважды восстанавливали синусовый ритм с помощью дефибрилляции!»

Эта ЭКГ была записана после дефибрилляции.

Теперь ЭКГ стала ещё более информативной.

Этому пациенту повезло, что у него развилась фибрилляция желудочков. Если бы этого не случилось, он мог бы часами ждать в палате, пока миокард умирал.

Так часто бывает. Вот ещё один пример:

Иногда пациенту повезло, что у него остановилось сердце. 

See what happens when hyperacute T-waves are missed. And can you be lucky to have a cardiac arrest?
- Посмотрите, что происходит, когда острейшие зубцы Т пропускаются. А можно ли повезти, если случится остановка сердца? (в оригинальном блоге доктора Смита)

Ахмед задал такой вопрос:

Вы бы назначили экстренную катетеризацию, основываясь на клиническом подозрении и первоначальной ЭКГ (на которой единственным достоверным признаком ИМО, который я смог найти, была только TД-QRS в отведении V3…)?

• Были ли какие-либо другие «тревожные сигналы» на первоначальной ЭКГ, которые были пропущены?
• Известна ли вам какая-либо литература о ценности TД-QRS в дифференциации ИМО ЛПНА от перикардита? Я знаю только о его использовании при ЛПНА ИМО и ранней репорляризации.

Мой ответ: Забудьте о перикардите! Перикардит встречается редко. Мне неизвестна какая-либо литература по этому вопросу, но если есть TД-QRS, то это ИМО, пока не доказано обратное. Перикардит — это просто способ отрицать наличие у пациента ИМО.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай снова поднимает вопрос: «Острый перикардит или острый ИМО?». Я считаю, что ответ на этот вопрос состоит из двух частей:

• Часть №1: Похожа ли первоначальная ЭКГ больше на острый перикардит или на острый ИМО?
• Часть №2: Учитывая ответ на Часть №1 — почему острый перикардит маловероятен?

==================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 — я разметил первоначальную ЭКГ. Я интерпретировал эту ЭКГ с учетом краткой информации, которую нам предоставили: 55-летний мужчина с отрицательным анамнезом, обратившийся с болью в груди.

• Ритм синусовый, около 70 в минуту. Интервалы (PR-QRS-QTc) и ось в норме. Увеличения камер сердца нет.

Что касается изменений Q–R–S–T:

• Зубцы Q: Потенциально значимые зубцы Q присутствуют в каждом из нижних отведений.
• Прогрессия зубца R: Наблюдается ранняя переходная зона (преобладающий зубец R присутствует уже в отведении V2).
• Изменения ST–T: В нескольких отведениях (т.е., отведениях I, II, III; aVF; и V2–V6) наблюдается элевация сегмента ST в точке J. В большинстве этих отведений начало сегмента ST выпрямлено.
• Сегмент ST в отведениях aVL и V1 уплощен— с небольшой депрессией сегмента ST в отведении aVL (синяя стрелка в этом отведении).

==================================

Впечатление: Острый перикардит или острый ИМО?

На сегодняшней первичной ЭКГ наблюдается ряд признаков, которые могут соответствовать острому перикардиту. К ним относятся:

• Элевация сегмента ST в нескольких отведениях (как отмечалось выше — элевация сегмента ST присутствует в 9 из 12 отведений!).
• Отсутствует потеря электрической силы зубца R в грудных отведениях (преобладающий зубец R уже присутствует в отведении V2).
• Если использовать сегмент PR в качестве изолинии сегмента ST, то соотношение ST/T в отведении V6, по-видимому, больше 0,25 (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Острая боль в груди, 2-й год подряд «Мое мнение» по этому и другим ЭКГ-признакам острого перикардита).

К признакам ЭКГ, более соответствующим острому ИМО, относятся следующие:

• Элевация сегмента ST в нескольких отведениях выглядит острейшей.
• В каждом из нижних отведений присутствуют потенциально значимые зубцы Q (с элевацией сегмента ST в каждом из этих отведений). Учитывая невертикальную ось фронтальной плоскости, было бы необычно увидеть «нормальные зубцы Q межжелудочковой перегородки» в этих отведениях (а глубина зубца Q в отведении III почти половина амплитуды убца R в этом отведении).
• Хотя оценить это сложно из-за крошечной амплитуды QRST в отведении aVL, я интерпретировал уплощенный с легкой депрессией сегмент ST в этом отведении как признак реципрокной депрессии сегмента ST (которая не должна присутствовать при остром перикардите).
• Если использовать сегмент T-P в качестве базовой линии сегмента ST, то соотношение ST/T, по-видимому, меньше 0,25 (что противоречит диагнозу перикардита).
• ST-T в отведении II больше похож на зубец, наблюдаемый в отведении III, чем на зубец, наблюдаемый в отведении I (что чаще встречается при остром ИМО).
• Значительной депрессии сегмента PR нет. (Генерализованное снижение PR с подъемом PR в отведении aVR является «мягким» критерием, иногда приводимым в пользу острого перикардита — хотя специфичность этого критерия низка).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Присутствует TД-QRS (терминальная деформация QRS)!

==================================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

==================================

Относительно TД-QRS

Как подчеркивалось в обсуждении доктора Смита выше, важность распознавания TД-QRS заключается в том, что ЕСЛИ этот уникальный признак на ЭКГ присутствует, он, по сути, исключает варианты реполяризации и острый перикардит, а также, по сути, подтверждает острый ИМО (для иллюстрации и обзора TД-QRS — см. мой комментарий внизу страницы в сообщениях Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром» и Острая боль в груди у пациента за 50 - разрешается, повторяется, проходит: показывает ли ЭКГ в приемном отделении «Раннюю репозицию»?).

• TД-QRS определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S в отведении V2 или V3 (и, вероятно, также в отведении V4). Хотя это просто определить, данное явление может быть едва заметным!
• Зубец J может проявляться в виде зазубрины или сглаживания в месте соединения окончания QRS с началом сегмента ST (т.е. точка J соединяет зубец S QRS с началом сегмента ST).

Подчеркну: TД-QRS не является распространенным признаком острых инфарктов миокарда. Но из-за диагностической специфичности TД-QRS, когда она обнаруживается, я тщательно рассмотрел отведения V2-V5 на рисунке 1 на предмет возможности этого признака.

• TД-QRS четко присутствует в каждом из 3 комплексов, зарегистрированных в отведении V3!
• По-видимому, деформация также присутствует в среднем комплексе в обоих отведениях V2 и V4, но не четко проявляется в двух других комплексах в этих отведениях.
• По-видимому, TД-QRS присутствует в каждом из 3 комплексов в отведении V5 — однако данные о специфичности TД-QRS в отведении V5 отсутствуют.

==================================

Часть №2. «Итог» относительно этой ЭКГ:

Я не мог исключить возможность острого перикардита исключительно на основании ЭКГ на рисунке 1 — поскольку наблюдается элевация сегмента ST в нескольких отведениях. Тем не менее:

• Причина, по которой мне всегда вспоминается высказывание доктора Смита: «Вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента», — заключается в том, что на практике острый перикардит — редкий диагноз (особенно когда ранее здоровый мужчина среднего возраста обращается с новой болью в груди — у которого острый инфаркт миокарда встречается гораздо, гораздо чаще). Поэтому — нам необходимо предполагать острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Обнаружение TД-QRS в отведении V3 убедительно подтверждает диагноз острого инфаркта миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Последствия пропуска диагноза острого перикардита не представляют угрозы для жизни. Напротив, последствия игнорирования острого ИМО, с которым сегодня поступил пациент, были почти смертельными!
• К счастью, сегодняшнего пациента успешно реанимировали после остановки сердца, что, по крайней мере, привлекло внимание к его острому ИМО, требующему немедленной катетеризации и ЧКВ.

=====================================

Дополнительные замечания:

• Даже если бы в сегодняшнем случае имелись убедительные клинические подозрения на острый перикардит, необходимо помнить, что бремя доказывания лежит на враче, который должен доказать, что у пациента нет острого ИМО. Это делается путем повторной ЭКГ в ближайшее время (в идеале в течение 10-20 минут после первоначальной ЭКГ), проведения прикроватной эхокардиографии (для выявления локализованных нарушений подвижности стенок или перикардиального выпота, которые могут быть диагностически значимыми) и серийного определения тропонина.
• Из предоставленной нам истории болезни трудно сказать, был ли тщательно выслушан шум трения перикарда? Выслушивание шума (а также обнаружение значительного перикардиального выпота при эхокардиографии) — это практически единственные способы четко диагностировать перикардит у постели больного.
• Учитывая клиническую значимость распознавания того, что является (и что не является) TД-QRS, может оказаться полезным ознакомиться с моим комментарием внизу страницы в публикации Пациент отделения неотложной помощи с раком пищевода и необходимостью замены гастростомической трубки, где приведен пример ситуации, когда диагноз не является острым ИМО (а также отличная иллюстрация тонкостей определения наличия или отсутствия TД-QRS).

==================================

Если вы не можете прислушаться к хорошему студенту (и использовать Королеву Червей), у вашего пациента могут быть проблемы 

Оригинал: If you can’t listen to a good student, your patient might be in trouble (and use the Queen of Hearts)

Этот случай мне прислал Ахмед Мараи, студент-медик. Ахмед получил его от Омара Мохаммеда, студента пятого курса медицинского факультета из Ирака. Омар начал читать блог доктора Смита по ЭКГ всего 2 месяца назад.

Омар был в больнице, когда наткнулся на этот случай.

70-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с постоянной загрудинной болью, продолжавшейся около 6 часов, сопровождавшейся одышкой. Пациент был активным курильщиком. В анамнезе у него - гипертония, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность. Примерно за 2 месяца до этого у него был аналогичный эпизод боли в груди.

Немедленно по прибытии была записана ЭКГ.

Что вы думаете?

Омер позже увидел ее и подумал, что это паттерн Аслангера с задним ИМО. Я согласен. Диагностические признаки ИМО (острой коронарной окклюзии).

Это гибрид:

1) паттерна Аслангера (нижний ИМО с подъемом сегмента ST в III отведении от конечностей, одновременно с субэндокардиальной ишемией («СЭИ»), выраженная депрессия сегмента ST в V5-6) и

2) заднего ИМО (выраженная депрессия сегмента ST в V2).

Таким образом, это комбинация паттерна Аслангера и заднего ИМО.

Модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts видит нижний/задний компонент, но наша другая модель искусственного интеллекта Queen, которая диагностирует СЭИ, дала оценку только 24,6% для СЭИ, а Queen не выделяет V5-6:

Первый результат анализа высокочувствительного сывороточного тропонина I стал доступен через 69 минут и составил 0,030 нг/мл.

Комментарий к тропонину: показатель 0,300 нг/мл типичен для тропонинов 2-го или 3-го поколения; тропонины 4-го поколения — последние, для которых используются единицы измерения нг/мл. Тропонины 5-го поколения обладают высокой чувствительностью и сообщают результаты целыми числами в единицах нг/л, или иногда пг/мл (пг = пикограммы).

Пациенту был поставлен совершенно бесполезный диагноз «ИМбпST».

Через 120 минут, когда пациент все еще испытывал боль в груди, была записана еще одна ЭКГ.

Наблюдается та же тревожная картина.

Ахмед Мараи через 4,5 часа после прибытия: Второй результат анализа на высокочувствительный сывороточный тропонин I составил 717 нг/л (по-видимому, это действительно был высокочувствительный тропонин?).

Через 5 часов 20 минут после прибытия его перевели в отделение коронарной интенсивной терапии с диагнозом ИМбпST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST). Из-за сильной боли ему в качестве анальгетика был назначен трамадол.

Смит: Сколько раз мы уже видели эту ошибку? Лечение ишемической боли анальгетиками вместо реперфузии связано с высокой смертностью, потому что это маскирует ишемию! Морфин или другие анальгетики следует применять только после того, как пациент будет направлен на экстренную катетеризацию.

См. этот пост: Что происходит, когда вы даете морфин при боли в груди вследствие ОКС? И что такое псевдонормализация зубцов T?

Боль немного уменьшилась, однако полностью не исчезла. Пациенту назначили катетеризацию через 2 дня.

Именно тогда, во время своей стажировки в отделении интенсивной терапии для пациентов с заболеваниями сердца, Омар впервые столкнулся с этим пациентом. Он сразу же понял, что это может быть паттерн Аслангера с задним инфарктом миокарда. Он обратился к лечащему врачу пациента и сказал ему, что пациенту может потребоваться немедленная реперфузия. Оказалось, что врач ничего не знал об инфаркте миокарда. Омар начал объяснять ему изменения ЭКГ и показал несколько похожих случаев на своем телефоне, но врач не был убежден. Он сказал: «Это просто инфаркт миокарда без подъема сегмента ST».

Омар обратился к другому врачу, но не нашел никого, кто бы его выслушал. Никто не воспринял его всерьез, потому что он был студентом, а не специалистом по принятию решений.

В 20:40 того же дня была записана еще одна ЭКГ. У пациента все еще была боль в груди:

На следующий день, в 17:45, пришли результаты третьего анализа на высокочувствительный сывороточный тропонин I, которые составили >15 000 нг/л (15 000 нг/л — максимальное значение, измеряемое в больничной лаборатории). Боли в груди у пациента продолжались.

Пациент оставался в отделении интенсивной коронарной терапии, ожидая назначенного на следующий день обследования в рентгеноперационной, но так и не смог попасть на катетеризацию, поскольку скончался утром того же дня, незадолго до того, как его доставили на катетеризацию.

Основные выводы

• ИМбпSТ — это бесполезный диагноз. Диагноз ИМбпST убивает. Миллиметры убивают.
• Студенты могут разбираться в ЭКГ даже лучше, чем кардиологи. Не обязательно быть кардиологом, врачом скорой помощи или даже врачом, чтобы быть экспертом в интерпретации ЭКГ на предмет ИМ. Нужно усердно работать, быть внимательным и игнорировать авторитеты. Затем, когда возникает случай, нужно глубоко вникнуть в него и понять, что те, кто должен знать, что показывает ЭКГ и как лучше всего лечить «ИМбпST», часто ужасающе невежественны.
• Часто студенты, фельдшеры и медперсонал, записывающий ЭКГ, разбираются намного лучше своих коллег-врачей.
• Используйте модель ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI для диагностики ИМО (окклюзионного ИМ).
• Морфин:
• Никогда не назначайте опиоидные обезболивающие, если вы не готовы к катетеризации сердца!! Вы замаскируете симптомы и подумаете, что ваше медикаментозное лечение направлено на облегчение ишемии, тогда как оно лишь снимает боль!!

Опиоидные анальгетики связаны с худшими исходами при инфаркте миокарда.

Посмотрите этот случай: Мужчина 50 лет с болью в груди. Что происходит, если вы лечите морфином, а не реперфузией?

—См. это исследование, показывающее связь между морфином и смертностью при ОКС:

Применение морфина при ОКС независимо связано со смертностью, с отношением шансов 1,4. Meine TJ, Roe M, Chen A, Patel M, Washam J, Ohman E, Peacock W, Pollack C, Gibler W, Peterson E. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–1049.

И нашу собственную статью:

—Bracey, A. Meyers HP. Smith SW. Wei L. Singer DD. Singer A. Bracey, A.  Meyers HP.  Smith SW.  Wei L. Singer DD.  Singer A.  Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions. Academic Emergency Medicine 27(S1): S220; May 2020.  Abstract 556.

Основной результат: Пациенты с ИМпST(-)ИМО

У 65 (23,9%) пациентов на момент катетеризации сердца был выявлен ИМпST(-) окклюзионный инфаркт миокарда. У 45 пациентов с ИМпST(-)ИМО без применения опиоидов до катетеризации время от поступления до баллонной ангиопластики составило 75 минут, по сравнению с 684 минутами у 25 пациентов с ИМпST(-)ИМО с применением опиоидов до катетеризации.

Рекомендации по лечению ОКС высокого риска соблюдаются лишь у 6% пациентов:

Lupu L, Taha L, Banai A, Shmueli H, Borohovitz A, Matetzky S, Gabarin M, Shuvy M, Beigel R, Orvin K, Minha S ’ar, Shacham Y, Banai S, Glikson M, Asher E. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet]. 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Очень печально, когда пациент умирает, прежде чем к мнению знающего студента прислушаются.

• Как человек, преподававший основы кардиологии студентам-медикам, ординаторам и коллегам-врачам в течение 30 лет моей работы в академической медицине, меня больше всего беспокоили встречи с теми, кто считал, что знает все ответы, и поэтому отказывался рассматривать альтернативные варианты, отличные от их собственных убеждений. Эти люди — опасные врачи.
• Эти опасения особенно актуальны в настоящее время в отношении пациентов с впервые выявленной болью в груди, у которых на первоначальной ЭКГ не выявлены четкие критерии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).
• В блоге, посвященном ЭКГ, мы показали бесчисленные случаи пациентов с острым ИМ, у которых на ЭКГ не были выявлены критерии ИМпST, но которым в конечном итоге была проведена катетеризация сердца, подтвердившая острую коронарную окклюзию, которая была очевидна за несколько часов (а иногда и дней) до этого, поскольку на первоначальной ЭКГ присутствовали нераспознанные критерии острого окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).
• Подчеркну: даже в тех случаях, когда критерии ИМпST в конечном итоге были выполнены, все равно уходит слишком много часов, потому что критерии ИМО, присутствовавшие на первоначальной ЭКГ, были проигнорированы врачами, которые должны были бы лучше разбираться в ситуации.
• А иногда (как это произошло в сегодняшнем трагическом случае) катетеризация сердца так и не проводится, потому что пациент умирает. Как и в сегодняшнем случае, эти трагические смерти можно предотвратить. Предстоит еще много работы на международном уровне, прежде чем мы сможем обучить множество врачей, которым необходимо лучше понимать следующие понятия, необходимые для обучения «Основам оказания помощи при болях в груди» [АЛЦ: в оригинале "Chest Pain 101". «Основы оказания помощи при болях в груди» — это базовое руководство или образовательный обзор, объясняющий распространенные причины, симптомы и действия в экстренных случаях, связанные с дискомфортом в груди. В нем рассматриваются критически важные проблемы, связанные с сердцем, такие как инфаркт и стенокардия, а также причины, не связанные с сердцем, такие как расстройство пищеварения, мышечное напряжение и тревожность.].

==================================

Что говорят «Основы оказания помощи при болях в груди»?

Признаки, которые могли бы предотвратить трагическую смерть в сегодняшнем случае, многочисленны и просты. К ним относятся следующие:

• Пациент, поступающий в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, автоматически попадает в группу повышенного риска острого сердечного события. Это означает, что нам необходимо немедленно повысить уровень подозрения на острый сердечный приступ (что означает немедленное снижение порога распознавания острых изменений на ЭКГ).
• Вышеуказанный пункт верен для любого взрослого, поступающего в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди. Но сегодняшний случай был гораздо более тревожным, потому что: i) Пациент был старше (т.е., 70 лет); — ii) У пациента были очень тревожные факторы риска (гипертония; активное курение, история сердечной недостаточности и анамнез ишемической болезни сердца); — и, iii) Новая боль в груди у этого пациента была постоянной (уже длилась 6 часов на момент поступления в отделение неотложной помощи). В результате — любые отклонения на ЭКГ должны были побудить лечащего врача немедленно рассмотреть необходимость катетеризации.
• Первоначальная ЭКГ сегодня явно ненормальна (см. ниже). По определению из рекомендаций «Основы оказания помощи при болях в груди»— для любого врача, чьи навыки интерпретации ЭКГ недостаточны для оценки явно аномальных результатов сегодняшней первоначальной ЭКГ:

i) в качестве проверки необходимо использовать  QOH (Queen Of Hearts). Это занимает минимальное время — и, весьма вероятно, предотвратило бы трагическую смерть этого пациента.

ii) В Рекомендациях подчеркивается, что исходный уровень тропонина может быть в пределах нормы (как это было в сегодняшнем случае) — и — что если есть какие-либо сомнения относительно того, происходит ли у пациента острый сердечный приступ, — исходную ЭКГ следует повторить в течение следующих 10-20 минут (вместо того, чтобы ждать 120 минут, которые потребовались для повторения ЭКГ в сегодняшнем случае).

• В таких случаях, как сегодняшний необходима обратная связь! Практически во всех больницах должен быть какой-либо механизм для анализа оказанной помощи пациенту (особенно когда пациент умирает в течение короткого периода времени после госпитализации). Как бы ни было болезненно анализировать события сегодняшнего случая, мы должны сделать все возможное, чтобы подобные события не повторялись. Это невозможно, если лица, непосредственно участвовавшие в лечении сегодняшнего пациента, не получат обратную связь о том, что следовало сделать по-другому. Мы должны извлечь уроки из болезненных ошибок, допущенных в сегодняшнем случае.

==================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

На рисунке 1 для облегчения оценки я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ.

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый с нормальным интервалом PR, узким комплексом QRS и слегка удлиненным интервалом QTc. Фронтальная плоскость нормальная, расширения камер сердца нет.

Что касается изменений Q–R–S–T:

• В каждом из нижних отведений видны зубцы Q неопределенного значения. Хотя эти зубцы Q не глубокие, они кажутся слегка расширенными.
• Прогрессия зубца R показывает раннюю переходную зону (т.е. зубец R становится выше, чем глубина зубца S довольно рано, между отведениями V2 и V3).

Наиболее заметные изменения касаются ST-T:

• Элевация сегмента ST отмечается в отведениях III, aVR и V1.
• Как показано синими стрелками, депрессия сегмента ST отмечается как минимум в 7 из 12 отведений! (в 8 из 12 отведений, если считать отведение II). Эта депрессия сегмента ST косонисходящая и выражена значительно. Эту диффузную депрессию сегмента ST невозможно пропустить!

==================================

Впечатление: По словам доктора Смита, сегодняшняя первичная ЭКГ, записанная у этого 70-летнего мужчины с новой персистирующей болью в груди, диагностирует острый ИМО (= острую коронарную окклюзию).

• ДСИ (диффузная субэндокариальная ишемия) подтверждается наличием ≥6-7 отведений с депрессией сегмента ST в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении aVR.
• Острый нижний ИМО предполагается по паттерну Аслангера (т.е. наличие ДСИ в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении III).
• Вероятно, также присутствует острый задний ИМО, учитывая выраженную депрессию сегмента ST в отведениях V2, V3, V4.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Даже если лечащие врачи не распознают эти элементы ДСИ + продолжающийся нижне-задний ИМО, выраженную диффузную депрессию сегмента ST НЕ УВИДЕТЬ невозможно.
• P.S.: Как сказал доктор Смит, диагноз «ИМбпST» не имеет клинической ценности и его лучше избегать. Но если врачи не хотят отказаться от этого термина, им крайне важно хотя бы знать, что: i) у многих пациентов, которым ставят диагноз «ИМбпST», имеется подтвержденная катетеризацией острая коронарная окклюзия, требующая немедленной катетеризации и ЧКВ; — и ii) независимо от того, какой диагноз вы укажете в карте при поступлении, у пациента высокого риска, поступающего в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, данные ЭКГ, демонстрирующие выраженную диффузную депрессию сегмента ST, требуют немедленной катетеризации для определения анатомии (и почти наверняка потребуют немедленной ЧКВ).

==================================

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==================================

Обморок с элевацией сегмента ST и инверсией зубца T

Это сообщение прислал бывший ординатор Б.Г. Тенбринк (Syncope with ST Elevation and T-wave inversion).

У парня лет двадцати во время игры в баскетбол случился обморок. В приемном отделении не было дискомфорта в груди, одышки или других симптомов.

Доступен подробный анамне:

У него было нормальное здоровье. Он играл в баскетбол и только начал игру, когда мяч вышел за пределы площадки. Он шел к краю площадки, когда почувствовал головокружение, и «мир потемнел». Затем он присел на несколько мгновений. Через несколько мгновений игра возобновилась, и он попытался пробежать дальше по площадке. Видели, как он пробежал несколько шагов вперед, затем врезался в забор, упал и ударился головой. Он этого не помнит. Он утверждает, что пролежал около 2-3 минут. Приступов эпилепсии не было. После этого он помнит, как очнулся и понял, где находится, и кто окружающие его люди. У него никогда не было боли в груди или сердцебиения. Он говорит, что ничего не ел перед игрой, но это не редкость. У него нет острых или хронических заболеваний. Он не принимает никаких лекарств. Он не употребляет наркотики или алкоголь.

Вот его ЭКГ, которую мне прислали в СМС:

Что вы думаете?

Я сразу узнал в этом нормальный вариант. Это классический паттерн, который я называю «доброкачественной инверсией зубца Т». Он имитирует паттерн Wellens. В основном он наблюдается у молодых, худых, спортивных афроамериканцев. Подробнее см. ниже.

И действительно, этот пациент был афроамериканцем.

Мой ответ был таков: это нормальный вариант у молодого афроамериканца, и ЭКГ не показывает признаков ишемии. Я написал, что возможна гипертрофическая кардиомиопатия, и что показано эхокардиографическое исследование (даже хорошее прикроватное эхокардиографическое исследование будет достаточным).

Я никогда не видел, чтобы Королева Червей называла это ИМО (окклюзионной ишемией миокарда). Но в этом случае она сделала именно так.

Вот что она говорит, если вы ответите, что симптомы вызывают опасения по поводу ОКС:

Однако в данном случае симптомы совершенно не типичны для ОКС. Синкопе без других симптомов представляет очень низкий риск ОКС, хотя бывают случаи, когда синкопе является единственным симптомом (Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром»). В таких случаях ЭКГ должна быть очень специфичной для ИМО, когда симптомы дают низкую претестовую вероятность.

См. эту статью здесь (извините, платный доступ): McLaren JTT, Smith SW. A Bayesian approach to acute coronary occlusion. J Electrocardiol 2023;81:300–2.

Если вы ответите, что симптомы не вызывают опасений по поводу ОКС, Королева сердец PMCardio дает следующий ответ:

Была доступна старая ЭКГ, записанная годом ранее:

Картина та же.

Первый анализ на высокочувствительный тропонин показал 9 нг/л. Пиковое значение составило 41 нг/л, затем оно снизилось до 29 нг/л. (Я думаю, что рекомендуемая норма — 34 нг/л).

Измерение уровня тропонина не обязательно проводить у каждого пациента с обмороком; именно поэтому Канадские правила диагностики обмороков этого не требуют. Обморок во время физической нагрузки является фактором высокого риска, поэтому измерение уровня тропонина в этой ситуации и госпитализация вполне оправданы. Более того, внезапный обморок без продромальных симптомов также является фактором высокого риска (связанным с кардиологической этиологией), как и обморок c травмой (он упал и ударился головой). Таким образом, независимо от уровня тропонина, это обморок высокого риска.

Острый инфаркт миокарда любого типа определяется в Универсальном определении как 1) повышение и/или снижение уровня тропонина, при этом одно значение превышает 99-й процентиль, на фоне симптомов ОКС (или данных ЭКГ, или данных визуализации, указывающих на инфаркт миокарда). Таким образом, это будет соответствовать диагностическим критериям острого инфаркта миокарда (какого-либо типа) только в том случае, если вы считаете, что обморок является симптомом ОКС! В противном случае это классифицируется как не-ИМ «острое повреждение миокарда». Возможно, состояние низкого кровотока при обмороке привело к ишемии, что было бы инфарктом миокарда 2-го типа, но без симптомов? Инфаркт миокарда 1-го типа возможен, но я думаю, что это очень маловероятно.

Острый инфаркт миокарда как причина обморока: Обморок как ЕДИНСТВЕННЫЙ симптом при остром инфаркте миокарда довольно необычен, но не является чем-то экстраординарным. Если обморок вызван острым инфарктом миокарда, он почти всегда сопровождается дискомфортом в груди, эпигастрии, челюсти, плече, руке или одышкой.

Повторная ЭКГ не показала изменений:

Пациент был госпитализирован, и формальное эхокардиографическое исследование показало:

• ЛЖ: Нормальный, фракция выброса 60-65%, отсутствие нарушений подвижности стенок, некоторое увеличение толщины стенок с «концентрическим ремоделированием». Правый желудочек был гипердинамичным.

План: Кардиологи назвали это инфарктом миокарда 2 типа с дифференциальной диагностикой гипертрофической кардиомиопатии и других генетических аномалий. Гиповолемический обморок рассматривается как диагноз исключения. Планировалось провести МРТ позже.

В этом посте содержится подробное объяснение и более 20 примеров доброкачественной инверсии зубца Т (BTWI/Ранней реполяризации/Доброкачественного варианта реполяризации и т.д.): Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту.

Доброкачественная инверсия зубца Т — это нормальный вариант, связанный с ранней реполяризацией. К.Wan изучал это явление. Не имея доступа к какой-либо информации о пациентах, доктор Ван проанализировал ЭКГ всех 11 424 пациентов, у которых была зарегистрирована хотя бы одна ЭКГ в течение 2007 года в Медицинском центре округа Хеннепин, и отложил 101 случай доброкачественной инверсии зубца Т, которые он выявил только на основании ЭКГ. Затем он просмотрел медицинские карты: 97 пациентов были чернокожими. Этот признак был обнаружен у 3,7% чернокожих мужчин и 1% чернокожих женщин. Он был выявлен у 1 из 5099 белых пациентов. За исключением 8,8% случаев (9 из 109) среди чернокожих мужчин в возрасте 17-19 лет, он был равномерно распределен по возрастным группам.

Я (доктор Смит) проанализировал эти 101 ЭКГ и описал основные признаки этого паттерна:

1. Относительно короткий интервал QT (QTc < 425 мс)
2. Отведения с инверсией зубца Т часто имеют очень отчетливые зубцы J.
3. Инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V3-V6 (в отличие от синдрома Wellens, при котором она наблюдается в отведениях V2-V4).
4. Инверсия зубца Т не прогрессирует и, как правило, стабильна во времени (в отличие от синдрома Welelns, который всегда динамичен).
5. В отведениях с инверсией зубца Т (левые прекардиальные) обычно наблюдается некоторый подъем сегмента ST.
6. В правых прекардиальных отведениях часто наблюдается подъем сегмента ST, типичный для классической ранней реполяризации.
7. Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S.
8. Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествует высокая амплитуда зубца R.
9. В отведениях II, III и aVF также часто наблюдается инверсия зубца Т.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я рассматриваю сегодняшний случай как «картину в 2 частях»:

• Часть № 1 = анамнез (= мужчина лет двадцати, у которого случился обморок «во время игры в баскетбол» — но который был бессимптомным при поступлении в отделение неотложной помощи).
• Часть № 2: = ЭКГ.

==================================

«Хорошие новости» заключаются в том, что: i) исходная ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1) — не является результатом острого ИМО, а практически наверняка представляет собой доброкачественную инверсию зубца Т (BTWI); — и — ii) подавляющее большинство молодых людей, перенесших обморок во время физических упражнений, имеют доброкачественную причину и благоприятный прогноз.

• «Менее хорошие новости» — заключаются в том, что в некоторых случаях обмороки во время физических упражнений могут быть «тревожным сигналом» потенциально серьезного (даже угрожающего жизни) основного заболевания (см. ниже).

==================================

Исходная ЭКГ…

Как сказал доктор Смит, исходная ЭКГ в сегодняшнем случае практически диагностирует нормальный вариант паттерна, известный как «BTWI».

• Ритм синусовый.
• Жемчужина: Высокий, заостренный зубец P, выделенный КРАСНОЙ стрелкой во II отведении рисунка 1, представляет собой «ИПП» (изменения правого предсердия). Но важно помнить, что оценка в виде «изменения правого предсердия» предпочтительнее, чем «ГПП» (увеличение правого предсердия) — потому что у высоких, стройных молодых людей (у которых из-за особенностей телосложения часто наблюдается нижняя ось во фронтальной плоскости) часто видны высокие, заостренные зубцы P в нижних отведениях ЭКГ без каких-либо аномалий правого предсердия. [Примечание АЛЦ: в России не делается разницы и все трактуется как  ГПП, но голову надо иметь…]
• У этих людей данный ЭКГ-признак изменения предсердий является исключительно результатом особенностей телосложения (просто потому, что ось зубца P и T часто «следуют» довольно близко за осью QRS).
• Учитывая относительно вертикальную ось во фронтальной плоскости на ЭКГ № 1 и отсутствие других признаков гипертрофии правого желудочка на ЭКГ, я предположил, что высокие, заостренные зубцы P в нижних отведениях не представляют собой анатомической аномалии правого предсердия. (Обратите внимание, что зубец R в вертикальном отведении aVF, расположенном под углом +90°, явно выше, чем зубец R в горизонтальном отведении I, расположенный под углом 0°).
• На ЭКГ № 1 амплитуды достаточно высоки (обратите внимание на мою цветовую кодировку на Рисунке 1 — для облегчения оценки амплитуды QRS в тех грудных отведениях, где перекрываются зубцы R и S).
• Что касается ST-T на ЭКГ № 1 — общая «картина» соответствует многим из 9 критериев, разработанных докторами Вангом и Смитом, которые указывают на синдром доброкачественной инверсии зубца T.
• Примечание № 1: С опытом распознавание этих критериев становится автоматическим, но до достижения этого уровня опыта обращение к следующему списку из этих 9 критериев может оказаться бесценным.
• Примечание № 2: Я заключил в скобки после каждого из критериев ниже — какие данные относятся к сегодняшней ЭКГ. (Я подозреваю, что причина небольшого изменения самой глубокой инверсии зубца T, которую мы видим в сегодняшнем случае [=Критерий № 3] — связана с ранним переходом в прекардиальных отведениях на ЭКГ № 1, что, в свою очередь, вероятно, обусловлено концентрической гипертрофией левого желудочка, которая была выявлена при формальном эхокардиографическом исследовании).
• Примечание № 3: Примеры еще двух ЭКГ, для которых мы применяем эти критерии Ванга/Смита, см. в публикации Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями.

==================================

Применение критериев BTWI к рисунку 1:

• Критерий № 1: Относительно короткий интервал QT (QTc составляет всего около 400 мс).
• Критерий № 2: Отведения с инверсией зубца Т часто имеют очень отчетливые зубцы J (ЖЕЛТЫЕ стрелки указывают на отведения с зазубринами в точке J — с глубокой инверсией зубца Т в отведении V4 — и едва заметной инверсией зубца Т в других отведениях с точкой J).
• Критерий № 3: Инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V3-V6 — что контрастирует с синдромом Welelns, при котором инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V2-V4 (фактически — инверсия зубца Т на сегодняшней ЭКГ максимальна в отведениях V2-V4).
• Критерий №4: Инверсия зубца Т не развивается и, как правило, стабильна во времени — в отличие от синдрома Wellens, который всегда динамичен. (В сегодняшнем случае инверсия зубца Т не развивалась).
• Критерий №5: В грудных отведениях с инверсией зубца Т часто наблюдается некоторое повышение сегмента ST (повышение сегмента ST четко видно в отведениях V2, V3, V4 сегодняшней ЭКГ — и именно в этих отведениях в сегодняшнем случае наблюдается выраженная инверсия зубца Т).
• Критерий №6: В правых грудных отведениях часто наблюдается подъем сегмента ST, типичный для классической ранней реполяризации (отсутствует на сегодняшней ЭКГ…).
• Критерий №7: Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S (не имеет отношения к сегодняшней ЭКГ).
• Критерий № 8: Инверсии зубца Т в боковых грудных отведениях V4-V6 предшествует высокая амплитуда зубца R (на сегодняшней ЭКГ наблюдается ранняя переходная зона — с относительно высокими зубцами R, уже присутствующими в отведениях V1, V2, — за которым следуют значительно увеличенные двухфазные зубцы R/S в отведениях V2, V3, а затем высокие зубцы R в отведениях V4, V5).
• Критерий № 9: В отведениях II, III и aVF также часто наблюдается инверсия зубца Т (в нижних отведениях на сегодняшней ЭКГ наблюдаются низкоамплитудные ST-T с зазубринами в точке J, небольшим подъемом сегмента ST и намеком на инверсию зубца Т в конце ЭКГ).

==================================

• Критерий № 10 (который я предложил в сообщении Как бы вы интерпретировали такую инверсию зубца Т? И что такое «невинный свидетель» на ангиограмме? на основе комментариев докторов Смита и Носсена): Наличие четко выраженных положительных зубцов U на ЭКГ у молодого взрослого в сочетании с большей амплитудой QRS и «доброкачественно выглядящими» ST-T — поскольку положительные зубцы U в этом контексте обычно не связаны с реперфузионными зубцами T. (Я интерпретировал небольшие, округлые конечные отклонения после глубокой инверсии зубца T в отведениях V2, V3, V4 сегодняшней записи как положительные зубцы U).

Вывод: Как и у доктора Смита, исходная ЭКГ в сегодняшнем случае представляет собой доброкачественную инверсию зубца Т, потому что: i) Она «выглядит как» инверсия зубца Т; — и, ii) Хотя локализация наиболее глубокой инверсии зубца Т несколько более передняя, чем обычно наблюдается при BTWI, — отмечается достаточная амплитуда без потери зубцов R в грудных отведениях, а также множество доброкачественно выглядящих зубцов J, указывающих на куполообразную элевацию сегмента ST с относительно коротким интервалом QTc в тех отведениях, где наблюдается глубокая инверсия зубца Т.

Диагностика в этом случае подтверждает этот вывод:

• Демографические данные «соответствуют» (пациент — молодой афроамериканец, у которого был обморок, но не было боли в груди).
• ЭКГ, записанная годом ранее, показала аналогичные результаты, соответствующие BTWI.
• Повторные ЭКГ не показали изменений.
• Эхокардиография показала отличную сократительную способность без кардиопатии.

==================================

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==================================

Обморок при физической нагрузке…

Сегодняшний пациент — мужчина возрастом около 20 лет, у которого случился обморок во время игры в баскетбол. К моменту прибытия в отделение неотложной помощи он был бессимптомным.

• Хотя многие (большинство) случаев обморока у молодых взрослых, поступающих в отделение неотложной помощи, носят доброкачественный характер и не требуют обширного обследования, встречаются и более серьезные (потенциально опасные для жизни) причины.
• Наиболее распространенной причиной обморока является доброкачественный вазовагальный эпизод. Этот внутренний рефлекс возникает в ответ на ряд триггеров, которые активируют парасимпатический тонус, одновременно снижая компенсаторный симпатический тонус. В результате происходит вазодилатация без возможности компенсировать падение артериального давления.
• К распространенным триггерам вазовагального обморока относятся эмоциональный или физический стресс (например, сильный страх, тревога, сильная боль, истощение, длительное стояние, вид крови и другие…).
• В отличие от этого, обморок при физической нагрузке встречается гораздо реже, чем вазовагальный обморок, но статистически значительно чаще связан с неблагоприятным прогнозом.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Мы хотим различать: i) обморок, возникающий во время физической нагрузки (который представляет собой группу повышенного риска); — против — ii) Обморок, возникающий после прекращения физической нагрузки, — который часто является результатом более доброкачественной вазовагальной реакции (Malloy-Walton and Tisma-Dupanovic — HeartRhythm Case Rep 5(10):485-488, 2019).
• ВЫВОД: Хотя сегодняшний пациент быстро пришел в себя после эпизода обморока (при поступлении в отделение неотложной помощи у него не было симптомов), необходима дополнительная информация, чтобы лучше определить, когда именно произошел эпизод обморока относительно физической нагрузки (т. е. во время физической нагрузки, как конкретная причина обморока, или после того, как он перестал играть в баскетбол и больше не был активен). Кроме того, необходима дополнительная информация о семейном анамнезе случаев внезапной смерти или других факторах риска, которые могут способствовать худшему исходу и потребовать дальнейшего обследования (например, с помощью МРТ сердца, катетеризации, нагрузочного тестирования в попытке воспроизвести события и т. д.).

Дискомфорт в груди. Выглядит очень скромно, но могло бы стать причиной катастрофы.

Оригинал: Chest discomfort. It looks very small but could have been a disaster.

Пациент лет 50, без предшествующего анамнеза сердечных заболеваний, но с анамнезом судорожных припадков, обратился в приемный покой с жалобами на чувство стеснения и давления в груди, 5/10, иррадиирующее в левую руку, продолжавшееся несколько часов. Он был из другого города и забыл взять с собой противосудорожные препараты. Он предположил, что причиной симптомов мог быть судорожный приступ…

Ему была записана следующая ЭКГ:

Интерпретация кардиолога:

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЭЛЕВАЦИЯ ST [ПОДЪЕМ ST 0,05+ мВ]. ПОГРАНИЧНАЯ ЭКГ.

Что думаете вы?

В нижних отведениях наблюдается подъем сегмента ST < 1 мм, в основном в отведении III. В отведении aVL отмечается минимальная реципрокная депрессия сегмента ST. Отсутствие зубца S в отведениях III и aVF весьма диагностично (этот признак в отведениях V2-3 называется «деформацией терминального сегмента QRS» и является диагностическим признаком окклюзии ЛПНА в этих отведениях; он весьма показателен в других отведениях). Таким образом, эта ЭКГ практически является диагностической для нижнего ИМО.

Вот интерпретация ИИ модели ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI:

Первоначальный балл составил 0,72 (шкала от 0 до 1,0, где значение > 0,50 означает положительный результат, от 0,30 до 0,50 — неопределенный). 0,72 соответствует специфичности ~98%, поэтому Queen of Hearts достаточно уверена в диагнозе.

К сожалению, эти изменения не были распознаны врачом, который первым оценивал ЭКГ, и пациент был помещен в зал ожидания.

Через 30 минут в зале ожидания была записана еще одна ЭКГ (неясно, была ли активная боль в груди во время этой ЭКГ):

Интерпретация кардиолога:

МИНИМАЛЬНОЕ ДЕПРЕССИЯ ST [ДЕПРЕССИЯ ST 0,025+ мВ]. ПОГРАНИЧНАЯ ЭКГ

Смит: Эта ЭКГ имеет те же данные, но более тонкие. Но тот факт, что имеются динамические изменения, делает первую еще более диагностической!

В этом случае Королева не обнаружила никаких признаков ИМО. Показатель составил 0,00. К сожалению, Королева не сравнивает серийные ЭКГ или старые (предыдущие) ЭКГ. Мы займемся этим в будущем.

Через 1,5 часа после прибытия первый анализ на высокочувствительный тропонин I показал слегка повышенный уровень — 48 нг/л. У пациента без предшествующего анамнеза сердечных заболеваний и с острым дискомфортом в грудной клетке это повышенное значение, даже если ЭКГ была нормальной, имело бы ОЧЕНЬ высокую положительную прогностическую ценность для острого инфаркта миокарда.

Через 2 часа после прибытия пациент был помещен в палату.

Одна из наших выпускниц-ординаторов подошла к пациенту, посмотрела на первую ЭКГ и сразу поняла, что это нижний ИМО. Каким-то образом она получила доступ к «Королева Червей» (его использование ограничено до одобрения FDA) и подтвердила диагноз.

Была активирована экстренная катетеризация.

Ангиограмма: тромб в устье/проксимальной части ЛПНА! Таким образом, это мог быть катастрофический случай.

ЛПНА: сосуд большого диаметра, обвивающий верхушку сердца («перегибающая ЛПНА»), с 90% стенозом (показатель TIMI не задокументирован, но артерия открыта) в устьевом/проксимальном сегменте и нечетко очерченным, размытым дефектом наполнения в области бифуркации D1.

Обнаружена недооцененная бляшка, распространяющаяся в левую главную коронарную артерию, и значительное количество бляшек в проксимальном отделе ЛПНА, а также свежий тромб, заполняющий большую часть просвета проксимального отдела ЛПНА, что убедительно свидетельствует об остром разрыве бляшки, а не о спонтанном расслоении коронарной артерии (СДКА).

Предполагаемой причиной инфаркта миокарда без подъема ST у пациента с динамическими изменениями на ЭКГ является разрыв бляшки в проксимальном отделе ЛПНА, что было подтверждено внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (ВСУЗИ).

Успешное ЧКВ устья и проксимального отдела ЛПНА с использованием стента с лекарственным покрытием Synergy XD размером 4,0 x 16 мм.

Перегибающая ЛПНА: это означает, что она перегибается через верхушку на нижнюю стенку, что объясняет изменения нижней стенки. Обычно при перегибающей ЛПНА наблюдаются изменения в апикальных отведениях V5 и V6, которые в данном случае отсутствуют.

Максимальное значение тропонина I = 1882 нг/л (это не пиковое значение; мы не знаем пикового уровня тропонина, который достаточно хорошо коррелирует с размером инфаркта). У большинства пациентов с ИМО с полной окклюзией по данным ангиографии пиковый уровень высокочувствительного тропонина I > 5000-10000 нг/л или пиковый уровень высокочувствительного тропонина T > 1000 нг/л, если используется именно такой анализ. При больших инфарктах пиковый уровень тропонина I > 25000-50000. При огромных инфарктах еще больше…

Эхокардиография:

Предполагаемая фракция выброса левого желудочка визуально оценивается в 50-55%. Нормальный размер полости левого желудочка и толщина стенки. Отсутствуют нарушения подвижности стенки. Похоже, что серьезных повреждений не было.

Через 2 дня:

Имеются едва заметные признаки реперфузии ЛПНА.

Уроки

• Хотя инфаркт оказался не очень большим, при наличии тромба в устье ЛПНА, который мог распространиться и привести к смерти в любой момент, риск был невероятно высок.
• Признаки ИМО могут быть невероятно тонкими. Королева Червей может помочь вам их выявить.
• Иногда признаки ИМО вообще не видны на ЭКГ. Но постоянная боль в груди (как у этого пациента) и повышенный уровень тропонина без веских причин являются показанием для катетеризации сердца.
• Нижний ИМО может быть вызван тромбом в ЛПНА, особенно если ЛПНА заходит на нижнюю стенку.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Когда я просматривал сегодняшний случай, я подумал: «Весьма вероятно, что это тонкий ИМО, который не распознает ни один врач, все еще «застрявший» в парадигме ИМпST, — но нам может понадобиться повторная ЭКГ, чтобы это доказать!».

• Для ясности и удобства сравнения на Рисунке 1 я объединил первые две записи из сегодняшнего случая.

==================================

Первоначальная ЭКГ на Рисунке 1…

Сегодняшний пациент — мужчина лет 50, поступивший в отделение неотложной помощи с новой болью в груди.

• Подчеркну: Приведенный выше краткий анамнез сразу же относит этого пациента к группе повышенного риска развития острого события. По определению, это значительно увеличивает вероятность того, что незначительные изменения на ЭКГ могут быть значимыми.
• Ритм синусовый, около 85 в минуту. Интервалы (PR-QRS-QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Мое внимание сразу же привлекло отведение V3 (внутри красного прямоугольника). Как мы неоднократно подчеркивали в блоге доктора Смита об ЭКГ, отведения V2 и V3 обычно демонстрируют небольшое плавное повышение сегмента ST. Поэтому у взрослого с недавно возникшей болью в груди уплощение ST-T, которое мы видим в отведении V3, является явно патологическим (особенно учитывая, что единственными грудными отведениями, демонстрирующими уплощение сегмента ST на этой записи, являются отведения V2 и V3!).
• Хотя в отведении V2 наблюдается небольшой косовосходящий сегмент ST, подъема сегмента ST нет. Взятые вместе у этого пациента с новой болью в груди — обнаружение уплощения сегмента ST в грудных отведениях, ограниченное здесь отведениями V2 и V3, — вызывают серьезные подозрения на острый задний ИМО.
• По принципу «соседних» отведений: учитывая аномальный вид ST-T в отведениях V2, V3, я предположил, что начало сегмента ST в соседнем отведении V4 аномально выпрямлено (и именно отведения V2, V3, V4, как правило, демонстрируют наибольшее выпрямление сегмента ST, если не его депрессию, при острых задних ИМО).

Далее мой взгляд «зацепился» за нижние отведения:

• Из-за общего кровоснабжения задней и нижней стенок левого желудочка (через правую коронарную артерию и/или левую огибающую артерию) — подозрительные изменения ST-T в нижних отведениях подтверждают, что любые отклонения в отведениях V2, V3 и/или V4 действительно указывают на продолжающийся инфаркт миокарда в нижне-задней области.
• При внимательном рассмотрении ЭКГ №1 — в каждом из нижних отведений наблюдается едва заметная, но реальная элевация сегмента ST. В подтверждение этого наблюдения в отведениях II, III, aVF — хорошо заметно уплощение сегмента ST с небольшим снижением сегмента ST в отведении aVL, которое я интерпретировал как реципрокное изменение (синяя стрелка в отведении aVL).

ВЫВОД: Вышеуказанные изменения ST-T являются едва заметными! (и почти наверняка будут пропущены любым врачом, все еще «застрявшим» в устаревшей парадигме инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST). НО, у этого мужчины пятидесяти лет с недавно возникшей болью в груди — описанные выше аномальные изменения ST-T в 7/12 отведений указывают на продолжающуюся нижне-заднюю окклюзионную ишемию миокарда, пока не будет доказано обратное.

• Почти наверняка потребуется катетеризация сердца, которую нужно выполнить как можно скорее, хотя для того, чтобы убедить интервенциониста в необходимости катетеризации, могут потребоваться дополнительные доказательства (например, повторная ЭКГ, выполненная в течение 10-30 минут).

==================================

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

==================================

Повторная ЭКГ на Рисунке 1…

Как я регулярно подчеркиваю в случаях, представленных в блоге об ЭКГ, простой метод сравнения бок о бок является наиболее эффективным по времени способом выявления тонких различий в серийных ЭКГ.

• Применяя этот метод, показанный на рисунке 1, можно оценить следующие «динамические» изменения ST-T, которые мы видим на повторной ЭКГ, записанной через 30 минут после ЭКГ № 1, не более чем за 10 секунд сравнения:
• Улучшение незначительного острейшего подъема сегмента ST, присутствовавшего на первоначальной записи.
• Некоторое восстановление ожидаемого плавного подъема сегмента ST в отведениях V2, V3, V4 — с более нормальным видом положительного зубца T на повторной записи.
• Новое уплощение сегмента ST с небольшим снижением в боковых грудных отведениях ЭКГ № 2.

ВЫВОД: Любые сомнения, которые могли возникнуть у интервенциониста после просмотра ЭКГ № 1, должны исчезнуть после просмотра вышеуказанных «динамических» изменений ST-T на повторной ЭКГ.

• Меня удивило расположение «виновного» сосуда в левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) в сегодняшнем случае. Тем не менее, это никоим образом не уменьшает обоснованность необходимости незамедлительной катетеризации с ЧКВ на основании ЭКГ № 1, а также устраняет любые сомнения, исходя из ЭКГ № 2.

Повторяющиеся судороги у женщины возрастом около 40

Повторяющиеся судорожные приступы у женщины возрастом около 40

Автор: Мэтью МакАртур (оригинал: Recurrent Seizures in a 40-something woman)

Я смотрел 40-летнюю женщину, у которой дома, вскоре после полуночи, произошла потеря сознания, длившаяся около 3 минут. Ее партнер утверждает, что она внезапно потеряла сознание, у нее закатились глаза, она несколько раз билась в конвульсиях, изо рта пошла пена, она сильно побледнела, а затем у нее развилось агональное дыхание, и она перестала дышать. Он вызвал скорую помощь. Весь эпизод длился около 3 минут, и она пришла в себя до прибытия скорой. На момент прибытия скорой помощи она была в сознании, оценка по шкале Глазго составляла 15, жизненные показатели были в норме. Она употребляет фентанил и призналась, что курила фентанил ранее в тот вечер, а также принимала высокие дозы метадона и гидроморфона по рецепту врача для лечения опиоидной зависимости. Она принимала эти препараты в течение нескольких лет без недавних изменений в лечении. В остальном она здорова, без острых заболеваний, тошноты, рвоты или диареи.

Посмотрите на её первичную ЭКГ:

Её первичная ЭКГ явно аномальна: синусовый ритм с желудочковыми экстрасистолами/бигеминией и удлинённым интервалом QT. Внимательно посмотрите на зубцы Т после синусовых сокращений, которые резко прерываются желудочковыми экстрасистолами. Эта ЭКГ демонстрирует феномен R на T и представляет высокий риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Изучив эту ЭКГ и учитывая ее анамнез, я эмпирически ввёл внутривенно сульфат магния, подключил телеметрию и установил электроды дефибриллятора.

Смит: Желудочковые экстрасистолы довольно необычны, с огромными, раздутыми зубцами Т. См. ссылку ниже для ещё более необычных зубцов Т, связанных с этой патологией.

Предыдущие визиты

Дополнительный анамнез показал, что в течение последних двух недель у нее периодически возникали внезапные обмороки продолжительностью менее 1 минуты, иногда сопровождавшиеся недержанием мочи, тоническими и миоклоническими судорогами (партнер беспокоился о том, чтот это судороги), всего около 10 эпизодов. Вне эпизодов она была бессимптомна и чувствовала себя как обычно. За 10 дней до этого она была обследована в местном отделении неотложной помощи после одного из таких эпизодов — ее партнер привел ее туда, опасаясь, что у нее были судороги. Во время этого визита ее выписали домой с нормальными результатами анализов крови и КТ головы, при этом врач отделения неотложной помощи указал, что подозревает, что это были эпизоды измененного уровня сознания, вызванные употреблением запрещенных веществ, поскольку пациентка подтвердила употребление фентанила в рекреационных целях.

Вот ЭКГ на тот момент.

Компьютер оценивает QTc в 438, но мне кажется, что зубцы Т имеют низкую амплитуду и являются двухфазными (особенно это заметно в отведениях V4-V5), что искажает показания компьютера, и QTc явно НАМНОГО длиннее 438; с учетом двухфазного зубца Т мы видим, что интервал QT значительно превышает 3 больших клетки (600 мс). Это не было отмечено врачом отделения неотложной помощи 10 дней назад.

Смит: Более того, когда частота сердечных сокращений ниже 60, коррекция QT УКОРАЧИВАЕТ QTc. Не рекомендуется корректировать частоту сердечных сокращений ниже 60. Номограмма QT, которая специально предназначена для приобретенного удлинения QT, вызванного приемом лекарств, не корректирует QT при замедлении частоты сердечных сокращений. Кроме того, когда у пациента замедленная частота сердечных сокращений, он более подвержен развитию «зависимой от пауз» желудочковой тахикардии типа «пируэт». В этом посте вы найдете все, что нужно знать об интервале QT: Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

Кроме того:

Анализ медицинской карты показал, что за 6 месяцев до этого она обращалась в местное отделение неотложной помощи по поводу обмороков. Ее снова выписали, при этом врач отделения неотложной помощи предположил, что потеря сознания связана с употреблением наркотиков. На этом визите ЭКГ показала следующее:

Удлиненный интервал QT, который на этот раз был правильно определен компьютером (QTcB=622 мс при ЧСС 63/мин), не был отмечен врачом отделения неотложной помощи.

Смит: В большинстве случаев компьютер неточно измеряет интервал QT и выдает ложноотрицательные результаты. Всегда измеряйте QT самостоятельно!

Посмотрите эти случаи, которые показывают, насколько плохо традиционный алгоритм измеряет QT и каковы последствия:

Припадок у 20-летней девушки

Обморок у 20-летней женщины

Синкопе и брадикардия

Long QT Syndrome with Continuously Recurrent Polymorphic VT: Management

Вернемся к случаю

У пациентки в приемном отделении был кратковременный обморок длительностью менее 20 секунд. Телеметрия подтвердила желудочковую тахикардию типа «пируэт», которая разрешилась спонтанно без дефибрилляции.

Вот ее телеметрическая запись за период обморока:

А вот ЭКГ после эпизода «пируэт» без желудочковых экстрасистол, снова демонстрирующая удлиненный интервал QT, с гораздо более четко видимыми двухфазными зубцами Т.

Уровень магния был в пределах нормы, а уровень калия немного понижен (3,1). Под моим наблюдением пациентке вводили дозы магния и хлорида калия.

Я проконсультировался с ближайшим кардиологическим центром по поводу транспортировки в отделение интенсивной терапии кардиологического профиля (10 минут езды). Вскоре после прибытия в отделение интенсивной терапии у пациентки произошла остановка сердца с желудочковой тахикардией типа «пируэт», которая была успешно купирована одним разрядом. Для стимуляции с высокой частотой был установлен трансвенозный кардиостимулятор.

Пациентке постепенно отменили метадон, и интервал QT нормализовался в течение нескольких дней, после чего трансвенозный кардиостимулятор был удален, и пациентка была выписана.

Чтобы предотвратить рецидив желудочковой тахикардии типа «torsades de pointes», если бы я снова вел этот случай, я бы начал стимуляцию сердца посредством инфузии изопротеренола в приемном отделении в ожидании осмотра кардиолога, как описано в этом недавнем посте (Дофетилид (и ибутилид — антиаритмические препараты III класса). В чем риск? Как это проявляется на ЭКГ? Что делать при возникновении осложнений?).

Основные выводы:

• тщательно изучите ЭКГ при необъяснимой потере сознания: если удлиненный интервал QT, дайте эмпирический препарат магния и подготовьтесь к стимуляции сердца с высокой частотой;
• метадон может стать причиной удлиненного интервала QT;
• компьютер может неверно оценивать QTc;
• не списывайте потерю сознания на употребление психоактивных веществ, соберите подробный анамнез;
• обморок vs припадок (даже в очевидных случаях обморока свидетели часто расценивают ситуацию как судорожный припадок, наблюдая миоклонические подергивания, недержание мочи, закатывание глаз и т. д.). См. примечания ниже:

Примечание о тонических и миоклонических судорогах

Я уже сбился со счета, сколько раз за свою молодую карьеру семьи пациентов становились свидетелями обмороков, включая множественные остановки сердца из-за фибрилляции желудочков, и говорили мне, что они обеспокоены тем, что у их близкого человека случился припадок, в основном из-за тонических и миоклонических судорог, которые крайне распространены при обмороках.

В этом исследовании, опубликованном в журнале Neurology в 2018 году, сравнивались видео- и ЭЭГ-записи 65 случаев обморока, вызванного тилт-тестом, и 50 случаев судорог в академическом центре в Нидерландах. Тонические судороги присутствовали в 65% случаев обмороков, а миоклонические судороги — в 51% случаев обмороков. В их исследовании ни один припадок не имел <10 миоклональных судорог, и ни одно синкопальное событие не имело> 20, что побудило авторов предложить правило 20/10 для дифференциации припадка против обморока на основе количества наблюдаемых миоклональных судорог.

После миоклонических и тонических судорог все эпизоды обморока переходили в атонию, тогда как ни один из припадков не сопровождался атонией. Миоклонические подергивания при припадках были более ритмичными, чем при обмороке.

Замечание о недержании мочи при обмороке

Часто считается, что недержание мочи увеличивает вероятность припадка, однако недержание мочи может возникать при различных причинах потери сознания. В данном систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в журнале Seizure в 2013 году, рассматривались исследования, оценивающие наличие недержания мочи как при эпилептических приступах, так и при неэпилептических состояниях, имитирующих их (обморок или психогенные неэпилептические приступы). В этом исследовании было установлено, что наличие недержания мочи не имеет диагностического значения для дифференциации судорог от обморока или неэпилептических припадков.

Посмотрите на все эти странные желудочковые экстрасистолы (много примеров по этой ссылке) и еще один случай удлинения интервала QT от метадона: Что это за необычная бигеминия???

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я обнаружил, что ЭКГ в сегодняшнем случае оказались сложными. Тем не менее, я пришел к выводу, аналогичному описанному докторами МакАртуром и Маклареном, хотя и с небольшими отличиями в пути его достижения.

• В интересах академической дискуссии я сосредоточусь на своем ином пути. Я иллюстрирую свою точку зрения на Рисунке 1, где я воспроизвел 3 из сегодняшних ЭКГ (с ретроспективным анализом 4-й 12-канальной ЭКГ, выполненной у этого пациента, на Рисунке 2).

===============================

Каков интервал QTc на сегодняшних записях?

Мне было особенно трудно определить «истинный» интервал QTc на 3 из 4 сегодняшних 12-канальных записей. Тем не менее, истинная длина скорректированного интервала QT на этих трех ЭКГ не имеет особого значения, поскольку:

i) Большинство опиоидов могут удлинять интервал QTc, особенно при приеме этих препаратов в больших количествах (Hu et al — Cardiovasc Toxicol 24(5):472-480, 2024), и — употребление сегодняшней пациенткой известных «высоких доз» рецептурного метадона и гидроморфона (для лечения опиоидной зависимости) в сочетании с признанием этой пациенткой употребления фентанила в рекреационных целях вечером, когда была записана ЭКГ № 1, увеличивает потенциал удлинения интервала QTc и связанной с этим кардиотоксичности;

ii) Сопутствующий электролитный дисбаланс синергически усиливает эффект удлинения интервала QTc, вызванный высокими дозами трех опиоидов (и синергически усиливает кардиотоксичность) — с документально подтвержденной значительной гипокалиемией ( = 3,1 ммоль/л) в день записи ЭКГ № 1 и № 3 — и с зубцами U, указывающими на низкий уровень калия в день записи ЭКГ № 2.

iii) Доктора Макартур и Макларен записью ритма очень хорошо задокументировали эпизод желудочковой тахикардии типа «пируэт» (с убедительными признаками многочисленных обмороков в анамнезе — некоторые из которых, по всей видимости, представляют собой повторные эпизоды «пируэт»).

iv) Учитывая документированную желудочковую аритмию типа «пируэт» (с подозрением на множественные рецидивы этой аритмии) — брадикардию на ЭКГ — и прием высоких доз 3-х опиоидов, известных своей способностью удлинять интервал QTc, усугубляемую гипокалиемией, ==> показания к заместительной терапии калием и внутривенному введению магния в качестве мер лечения желудочковой аритмии являются надежными независимо от длительности интервала QTc.

v) Любое выраженное удлинение интервала QT, которое может присутствовать, вероятно, исчезнет после заместительной терапии калием, внутривенного введения магния и разумного снижения дозы опиоидов, насколько это возможно.

===============================

3 ЭКГ на рисунке 1:

• ЭКГ № 1: Ритм — желудочковая бигеминия (обратите внимание на ретроградную желудочковую проводимость 1:1, отмеченную отрицательной выемкой после каждой желудочковой экстрасистолы в длинном отведении II). Я не вижу четкого окончания зубца Т для синусовых сокращений ни в одном из 12 отведений (красные вопросительные знаки). Вместо этого —ST-T почти аморфны (уплощены). Поэтому я не знал, как измерить интервал QT.
• Как я сказал ранее — я сильно подозревал удлинение интервала QT из-за предрасполагающего воздействия опиоидов и гипокалиемии.
• Мое предположение: Мне показались удивительными размер и форма зубцов Т желудочковых экстрасистол на ЭКГ №1! За эти годы мы опубликовали ряд случаев острого инфаркта миокарда, при которых в синусовых сокращениях ST-T были неспецифичны, но изменения ST-T желудочковых экстрасистол были для ИМ диагностическими! Хотя я не встречал подобных сообщений, я подозреваю, что здесь происходит аналогичное явление: зубцы Т каждой желудочковой экстрасистолы на ЭКГ №1 выглядят непропорционально большими, с заметно удлиненным интервалом QTc, который просто не был очевиден при оценке синусовых комплексов.

===============================

Рисунок 1: Для облегчения сравнения я разметил и расположил вместе 3 из 4 сегодняшних 12-канальных ЭКГ.

===============================

• ЭКГ № 2: Ритм синусовой брадикардии около 50 в минуту. Артефакты искажают отведение V1. За исключением отведений V3 и V4, большинство ST-T выражены плохо. Это снова затрудняет определение окончания зубца T в большинстве отведений. Тем не менее, я посчитал отведение V3 примечательным из-за наличия зубцов T и U, и, учитывая брадикардию, я не считаю, что интервал QT обязательно был аномальным (т.е. наблюдалось удлинение «Q-U», но, на мой взгляд, не обязательно удлинение QT). Я был менее уверен в интерпретации отрицательного отклонения в отведении V4, учитывая артефакты в других местах и отсутствие подобных отрицательных отклонений в других грудных отведениях.
• ПРИМЕЧАНИЕ: В блоге мы часто касаемся оценки QTc. Среди 5 наиболее часто используемых формул для расчета QTc, которые мы используем, универсального согласия нет, а идеального метода расчета QTc не существует. К сожалению, точность оценки QTc особенно снижается при медленном ритме, что клинически становится менее важным, поскольку сама брадикардия предрасполагает к желудочковой тахикардии типа «пируэт». Тем не менее, я взял отведение V3 на ЭКГ № 2 за наиболее надежные ориентиры длительности QT, и поэтому я не оценил QTc как превышающий пограничный уровень, учитывая медленный ритм сердца ~50 в минуту.
• ЭКГ №4: Синусовый ритм около 60 в минуту. Наконец-то мы видим четкое разграничение сегмента ST и зубцов T на этой записи — и интервал QTc заметно удлинен. Однако следует отметить, что у этого пациента незадолго до записи этой ЭКГ был эпизод желудочковой тахикардии типа «пируэт». Насколько эти гиперобъемные зубцы T на ЭКГ №4 могут быть результатом «эффекта памяти» этого короткого эпизода желудочковой тахикардии типа «пируэт», а не базового удлинения интервала QTc? (особенно учитывая, что сегмент ST-T на предыдущей ЭКГ, записанной немного раньше у этого пациента, был сглажены — как видно на ЭКГ №1).

===============================

Еще один взгляд на 3-ю 12-канальную ЭКГ…

Зная «ответ» (т.е., про желудочковую тахикардию типа «пируэт»), я вернулся и еще раз взглянул на 3-ю 12-канальную ЭКГ, показанную в приведенном выше обсуждении врачами. В сегодняшнем случае речь идет о ЭКГ МакАртура и МакЛарена (то есть, это ЭКГ, сделанная 6 месяцев назад в местном отделении неотложной помощи).

• Как видно на рисунке 2, ST-T на этой записи (сделанной 6 месяцев назад) снова почти аморфны из-за сглаживания ST-T — НО — кажется, что у зубца T есть четкое окончание (возможно, лучше всего видимое в отведении V3). Учитывая частоту сердечных сокращений при синусовом ритме ~60 в минуту, QTc будет таким же, как и измеренный нами интервал QT, который, похоже, составляет около 600 мс.

===============================

Дополнительные выводы из сегодняшнего случая:

i) Оценка QTc иногда является непростой задачей.

ii) Просмотр предыдущих записей может быть очень информативным.

iii) Причины развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» часто носят многофакторный характер (в данном случае это 3 опиоида, гипокалиемия и брадикардия).

iv) Нормализация уровня калия и внутривенное введение магния являются ключевыми методами лечения.

===============================

Рисунок 2: ЭКГ шестимесячной давности.

===============================