четверг, 11 апреля 2024 г.

Тупая травма у ребенка

Тупая травма у ребенка

Чтобы посмотреть оригинал, нажмите здесь.

Ребенок 5-10 лет, пострадавший в результате дорожно-транспортного происшествия, получил множественные травмы грудной клетки, поэтому была записана ЭКГ:

Ритм синусовый. Ось около -50° (отклонена влево), тогда как норма для этого возраста от 0 до +90°. В V1 имеется крошечный зубец R, за которым следует зубец  s, затем r' и зубец S'. В норме должен быть RS, а с 8 лет зубец S будет более выражен, как и у взрослых. Длительность QRS составляет 102 мс, что является большим для этого возраста (норма - 80-85 мс, см.: Rijnbeek PR.  European Heart Journal (2001) 22, 702–711). Таким образом, имеет место аномальная задержка проводимости. Вероятно, это атипичная БПНПГ, учитывая наличие rsr'S'. Более того, прогрессия зубца R у детей происходит значительно раньше, чем у взрослых, поэтому зубец R в V2 должен быть более развит. Выраженных нарушений реполяризации нет (нет подъема ST, депрессии или инверсии зубца Т). QTc составляет 373 мс.

Таким образом, на ЭКГ имеются отклонением от нормы, и это побудило к оценке тропонина, первоначальное значение которых было нормальным. 6-часовой тропонин был первым обнаруживаемым и первым положительным на уровне 0,044 нг/мл (Ortho Clinical Diagnostics, URL 99% = 0,034 нг/мл). Серийный тропонин I достиг пика 0,927 нг/мл.

Трансторакальная эхокардиограмма показала истонченный и расширенный правый желудочек с плохой функцией и некоторой трикуспидальной регургитацией.

Через 36 часов была записана контрольная ЭКГ:

QRS все еще удлинен (106 мс), имеются новые нарушения реполяризации (инверсия зубца Т). QTc составляет 396 мс.
Из-за изменений ЭКГ и повышения тропонина было повторено эхо, которое показало меньшую трикуспидальную регургитацию. Имело место расширение ПЖ и значительное истончение апикальной свободной стенки ПЖ, которая была акинетичной и двигалась парадоксально. Было очень небольшое количество перикардиальной жидкости (крови? -неопределенно). Также наблюдалось некоторое аномальное движение перегородки.

 Через 60 часов записали последнюю ЭКГ:

QRS составляет 107 мс, а QTc — 486 мс. Имеется причудливая инверсия зубца Т.

Этот ребенок в больнице хорошо себя чувствовал, не было гипотонии, тахикардии или аритмии, и его передали на попечение амбулаторного детского кардиолога. Это очень важно, поскольку ушиб миокарда с отклонениями ЭКГ может иметь катастрофические последствия. См. этот трагический случай: Обсуждаем со Стивеном Смитом: блокада правой ножки пучка Гиса после тупой травмы.

вторник, 9 апреля 2024 г.

Внезапная тяжелая одышка и элевация сегмента ST: каковы диагностика и лечение?

Внезапная тяжелая одышка и элевация сегмента ST: каковы диагностика и лечение?

Оригинал: Sudden Severe SOB and ST Segment Elevation: What is the Diagnosis and Treatment?

Мужчина средних лет с перенесенным ИМ в анамнезе обратился в отделение скорой помощи в связи с внезапным затруднением дыхания.

На догоспитальном этапе у него наблюдался респираторный дистресс и учащенное дыхание, а также тахикардия до 130. SpO2 составила 85% при высокой скорости подачи кислорода. Догоспитальная ЭКГ (недоступна) была расценена как ***ОСТРЫЙ ИМ***, и «по скорой» была активирована экстренная катетеризация.

По прибытии он был возбужден. Дыхание было везикулярным, а хрипов не было. [Подумайте: что это значит?] Частота пульса достигла 140 в минуту. Конечности были прохладные. Левая нога была слегка опухшей по сравнению с правой. У него был тяжелый шок.

Пациент был интубирован сразу по прибытии, уровень CO2 в конце выдоха был низким (~18 мм рт. ст.).

Врач потребовал подготовить tPA из-за опасений, что у пациента массивная ТЭЛА. Процедура была отложена до подтверждения диагноза и частично из-за неуверенности в том, можно ли будет ему провести катетеризацию поводу ИМпST, если он получит tPA.

Была записана ЭКГ, а также проведено прикроватное УЗИ:

Синусовая тахикардия. Нижняя элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL и в отведении I, что уверенно указывает на ИМпST. Задержка в/ж проводимости в правом желудочке (зубец R' в V1) с элевацией ST в V1-V3, что не соответствует ИМпST.

Еще один вариант, который следует рассмотреть, — это нижний ИМ и ИМ ПЖ (элевация ST в V1) с острой тяжелой правожелудочковой недостаточностью.

Таким образом, первоначальная ЭКГ вызывала беспокойство по поводу ИМпST.

Прикроватное УЗИ сердца показало:

Отмечается гипертрофия ЛЖ, малый объем ЛЖ при адекватной систолической функции, ПЖ гипокинетичен и расширен (высокий объем ПЖ).

Врачи были обеспокоены тем, что расширенный ПЖ при наличии респираторного дистресса, гипоксии, тахикардии и отека ноги был очень похож на ТЭЛА, но они считали, что это не полностью объясняет изменения ЭКГ.

Вот вид нижней полой вены:


Она расширена. Это отчетливо указывает на высокое давление в малом круге. Но это само по себе не помогает в диагностике, поскольку шок как при ИМпST, так и при ТЭЛА может увеличить давление там.

Была дискуссия о том, говорит ли это за ТЭЛА или ИМпST. Были рассмотрены варианты лечения, включая ТПА или экстренную катетеризацию.

Комментарий: Что происходит?

Важные факты: У пациента внезапно развилась одышка с тяжелой гипоксией и шоком, но с чистыми легкими. Ультразвуковое исследование подтвердило это отсутствием B-линий (не показано).

Более того, низкий уровень CO2 в выдохе, хотя и связан с остановкой сердца, часто встречается у пациентов с массивной легочной эмболией.

Может возникнуть соблазн приписать правостороннюю недостаточность нижнему ИМ с ИМ правого желудочка и недостаточностью ПЖ, но недостаточность ПЖ вследствие ИМ ПЖ не вызывает гипоксии.

Острый ИМпST вызывает гипоксию только в том случае, если приводит к отеку легких. У этого пациента были чистые легкие. Когда у пациентов тяжелый отек легких, газообмен плохой, а вентилируемые участки легких избыточно перфузируются (вызывая отек легких), и CO2 в конце выдоха (а также артериальное и венозное pCO2) высоки, поскольку альвеолы ​​заполнены жидкостью.

Рентгенография грудной клетки, сделанная через 5 минут после записи ЭКГ, подтвердила чистые легкие:

Отек легких отсутствует

Острая гипоксия с чистыми легкими и «чистая» рентгенограмма грудной клетки является легочной эмболией, пока не доказано обратное!

Но другая ЭКГ показала еще больший ИМпST:

Синусовая тахикардия с ПЭ. Теперь имеется дополнительная элевация ST в боковых отведениях, что также является признаком ИМпST.

ИМпST на ЭКГ говорит только о наличии трансмуральной ишемии. Элевация ST не говорит об этиологии.

Другими словами, ЭКГ может диагностировать ишемию, но не диагностировать ОКС.

Скорее, менее чем в 5% случаев ИМпST ишемическая элевация ST вызвана тяжелой ишемией потребности, например, вызванной массивной легочной эмболией.

Изменения ЭКГ теперь показывают более выраженную элевацию ST во II, III, aVF и V4-V6. Снова запросили экстренную катетеризацию.

У пациента развилась брадикардия и гипотензия, и ему ввели tPA.

Было выполнено еще одно эхо:

Сейчас ухудшается функция обоих желудочков.

Не было реакции ни на инфузию норадреналина, ни на внешнюю стимуляцию. Вскоре у него пропал пульс и были начаты компрессии грудной клетки. Реанимация продолжалась в течение длительного периода, но у пациента так и сохранялась беспульсовая электрическая активность и восстановления кровообращения не случилось. Вскрытие не проводилось.

Уроки:

  1. Гипоксия с чистыми легкими является легочной эмболией, пока не доказано обратное (другие этиологии см. ниже).
  2. ИМпST вызывает гипоксию, приводя к отеку легких.
  3. Массивная легочная эмболия может привести к появлению на ЭКГ признаков ИМпST, идентичных ЭКГ ИМпST.
  4. Низкий уровень CO2 в выдохе типичен для массивной ТЭЛА. Высокий уровень CO2 в выдохе типичен для тяжелого отека легких.
  5. Шок от ИМпST явно приводит к ухудшению функции ЛЖ при прикроватной эхокардиографии.
  6. Недостаточность ПЖ при ИМ ПЖ не вызывает гипоксии.
  7. Возможно, самое важное: если дифференциальный диагноз между ИМпST и массивной ТЭЛА, просто дайте tPA в начальной дозе (100 мг). Нет противопоказаний к ангиографии и ЧКВ для пациента, который получил тромболитики и остается в состоянии шока. Фактически, именно эта терапия рекомендуется для пациентов, находящихся в состоянии шока и нуждающихся в переводе в учреждение, имеющее возможность ЧКВ.

(Конечно, если вы без сомнения знаете, что это диагноз ИМпST, не назначайте tPA, если вы находитесь в учреждении, способном выполнить ЧКВ, и можно провести быстрое ЧКВ.)

Гипоксия при четкой рентгенограмме грудной клетки

  1. Легочная эмболия.
  2. Астма
  3. Гиповентиляция (высокое рСО2)
  4. Сепсис (легочная вазодилатация и шунтирование)
  5. Анатомический шунт справа налево (ДМЖП и т. д.)
  6. Сосудорасширяющие средства, такие как нитропруссид (вызывают легочную вазодилатацию и шунтирование).

воскресенье, 7 апреля 2024 г.

Молодая женщина с болью в груди, активирована экстренная катетеризация

Молодая женщина с болью в груди, активирована экстренная катетеризация

Об этом случае рассказала подруга, чья сестра была пациенткой. Она знала, что я интересуюсь ЭКГ, поэтому сфотографировала этот случай: A young woman with chest pain, cath lab activated

Молодая женщина обратилась с острой болью в груди.

Это была ее ЭКГ:

Что вы думаете?

Это явно фенотип Бругада. Имеется наклонная элевация ST в V1 и V2. Для опытного специалиста это явно не связано с ИМО. И это явно фенотип Бругада.

Традиционный алгоритм не интерпретировал Бругада.

На самом деле там было написано: ** **ОСТРЫЙ ИМ / ИМпST ** **

Врачи, ведущие за пациентку, активировали экстренную катетеризацию по поводу «ИМпST».

Врач-интервенционист и команда специалистов приехали в больницу, и когда интервенционист увидел ЭКГ, он навел дополнительные справки и выявил семейный анамнез синдрома Бругада. Затем он отменил катетеризацию.

Дальнейший анамнез показал, что у нее было много эпизодов обмороков.

Впоследствии ей поставили диагноз синдром Бругада и установили ИКД.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей:

Вы можете подумать, что эта ЭКГ настолько очевидна, что для диагностики не требуется никакого искусственного интеллекта. Но традиционный алгоритм поставил диагноз ИМпST, и врач скорой помощи на основании этой ЭКГ вызвал команду катетеризации.

пятница, 5 апреля 2024 г.

Клинический разбор: «Быстрая» полная АВ-блокада?

Клинический разбор: «Быстрая» полная АВ-блокада?

Новый разбор интересной записи от Кена: ECG Blog #420 — A "Fast" Complete Heart Block?

Кена попросили интерпретировать полосу ритма из 2-х отведений, показанную на рисунке 1, без какого-либо анамнеза. Что ВЫ думаете?

  • Имеется ли АВ-блокада? Если да, то это полная АВ-блокада?

Рисунок 1: Вас просят интерпретировать эту полосу ритма из 2-х отведений без какого-либо анамнеза.

======================

ПРИМЕЧАНИЕ: Сегодняшний ритм сложен, особенно если вы раньше не видели этот тип ритма. Тем не менее, внимание к последовательным ЖЕМЧУЖИНАМ, которые я представляю в своем обсуждении ниже, может в следующий раз, когда вы столкнетесь с ним, значительно облегчить распознавание такого ритма за считанные секунды!

======================

МОИ мысли о сегодняшнем ритме:

Если предположить, что сегодняшний пациент не является гемодинамически нестабильным (и не требует немедленной синхронизированной кардиоверсии) — мы можем полностью сосредоточить свое внимание на оценке ритма с помощью подхода «ищи P и QRS & оцени частоту, регулярность, связь»:

  • Частота ритма на рисунке 1 довольно высокаяв среднем ~100 в мин (т. е. для большей части записи с интервалом R-R, близким к 3 большим клеткам по продолжительности).
  • Ритм явно не регулярный, интервал R-R не одинаков на протяжении всей записи.
  • Похоже, что есть по крайней мере несколько зубцов P, хотя зубцы P видны не во всех частях этой записи.
  • Хотя комплекс QRS выглядит шире, чем в норме, продолжительность QRS не превышает половины большого прямоугольника (т. е. не более 0,1 с) ни в одном из двух мониторированных отведений, показанных на рисунке 1.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Помните поговорку: «12 отведений лучше, чем одно». Важность определения того, является ли комплекс QRS при тахикардии широким или узким, заключается в том, что ЕСЛИ QRS узкий во всех 12 отведениях, то ритм наджелудочковый (и поэтому мы исключим возможность ЖТ = желудочковой тахикардии). Чем больше отведений для мониторинга у нас будет, тем точнее будет наше определение того, является ли QRS широким или узким.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: На рисунке 1 мы видим только 2 из 12 отведений ЭКГ. Это важно понимать, поскольку иногда часть комплекса QRS может лежать на изолинии в одном или нескольких отведениях. Когда это происходит, QRS может «выглядеть» узким в отведениях, которые вы мониторируете, тогда как на самом деле QRS - широкий.

  • Именно по этой причине я всегда предпочитаю при любой аритмии неопределенной этиологии оценивать ЭКГ в 12 отведениях, как только это становится возможным. Клиническое ведение пациента явно отличается, если можно исключить возможность желудочкового ритма. К сожалению, в сегодняшних условиях ЭКГ в 12 отведениях не была представлена.

Оценка 5-и параметров:

На данный момент мы определили следующее:

  • Частота комплексов QRS в сегодняшнем ритме довольно высокая, но не совсем регулярная.
  • Ритм, вероятно, наджелудочковый (поскольку ширина QRS не превышает половины большой клетки в любом из двух предоставленных нам отведений).
  • Имеются хотя бы несколько зубцов P.
  • Оставшимся параметром является 3-й - связь, который определяет, связаны ли какие-либо зубцы P в сегодняшнем ритме с соседними комплексами QRS. Оказывается, этот последний параметр является КЛЮЧЕВЫМ для решения сегодняшней аритмии.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Самый простой способ оценить этот 5-й параметр — посмотреть, есть ли повторяющиеся интервалы PR. И ЛУЧШИЙ способ найти любые повторяющиеся интервалы PR — это найти любые схожие паузы в ритме — и проверить интервал PR перед каждым комплексом, завершающим каждую паузу.

  • ПРИМЕЧАНИЕ: «Пауза» в ритме может быть короткой — и не намного длиннее, чем другие интервалы R-R. Рисунок 2 иллюстрирует этот принцип — в котором интервалы R-R между комплексами № 4-5, 8-9 и 12-13 немного длиннее, чем другие интервалы R-R на сегодняшней записи.
  • КРАСНЫЕ стрелки указывают зубцы P, которые предшествуют каждому комплексу, завершающему каждую из этих коротких пауз. Разве интервалы PR перед комплексами № 5, 9 и 13 не равны?

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Важная концепция «решения проблем с аритмией» основана на поговорке «Рыбак рыбака видит издалека». Под этим я подразумеваю, что ЕСЛИ вы видите, что определенная ЭКГ-находка на данной записи обнаруживается несколько раз  — тогда, если вы увидите похожее явление, но не 100% точное — скорее всего, вы видите те же изменения ЭКГ!

  • Возьмем комплекс № 1 на рисунке 2 — который фиксируется в самом начале этой записи (это означает, что мы не знаем, что было до комплекса № 1). В результате мы не можем знать, предшествовала ли комплексу № 1 небольшая пауза, так же, как комплексам № 5, 9 и 13, которым предшествует небольшая пауза одинаковой продолжительности.
  • НО — Учитывая повторяющуюся закономерность, когда после каждого четвертого комплекса возникает небольшая пауза (т. е. «Рыбак рыбака...») — и учитывая, что интервал PR, предшествующий комплексу № 1 (= первая КРАСНАЯ стрелка на рисунке 2), равен к интервалу PR, предшествующем комплексам № 5, 9, 13 (= другие КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2) — это не случайно, и какая бы связь ни могла возникнуть между активностью предсердий и соседними комплексами QRS для комплексов № 5 — 16 — почти наверняка то же самое явление наблюдается и для комплексов с 1 по 5!

Рисунок 2: Применение концепции «Ищем небольшую паузу в ритме» — я отметил КРАСНЫМИ стрелками 4 зубца P, которые мы ясно видим. Обратите внимание, что интервал PR для этих четырех зубцов P одинаков!

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Пришло время определить, имеется ли в основе регулярный предсердный ритм, что может быть в том случае, если некоторые зубцы P скрываются внутри каких-либо зубцов T. На рисунке 3 показано, как искать «скрытые» зубцы P:

  • Найдите на рисунке выше 2 зубца P подряд, которые вы можете совершенно ясно дифференцировать. КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 3 иллюстрируют 2 таких зубца P, которые четко видны в сегодняшнем ритме.
  • Использование интервала P-P, определяемого этими двумя КРАСНЫМИ стрелками, позволяет найти следующие «скрывшиеся зубцы P». Разве зубец T под БЕЛОЙ стрелкой на рисунке 3 не «толще», чем большинство других зубцов T на этой диаграмме??
  • Причина, по которой зубец Т под БЕЛОЙ стрелкой «толще» заключается в том, что именно здесь возникает следующий последовательный зубец Р.
  • ПРИМЕЧАНИЕ: Использование циркуля значительно облегчает процесс. Использование измерительного циркуля мгновенно делает вас «умнее» и позволяет «решить» аритмию, такую ​​​​как сегодняшняя запись, за секунды, в противном случае, без использования циркуля, просто не решаемую.

Рисунок 3: Как найти «скрытые» зубцы P (см. текст).

Теперь, когда мы определили интервал P-P для 3 последовательных зубцов P (что показано стрелками на рисунке 3), потребуется не более нескольких секунд, чтобы «прошагать» туда, где регулярно возникающие зубцы P распределены на протяжении всего оставшегося периода сегодняшней записи (рис. 4):

Рисунок 4: КРАСНЫЕ стрелки показывают, где на протяжении всего ритма в сегодняшнем случае возникает регулярная предсердная активность.

ЖЕМЧУЖИНА №6: Попытайтесь определить, является ли основной предсердный ритм синусовым или эктопическим предсердным ритмом. Это не всегда легко сделать.

  • Синусовый ритм — определяется наличием положительного зубца P в отведении II. Это связано с тем, что при правильном расположении электродов отведений от конечностей направление деполяризации предсердий, когда она направлена от СА-узла к АВ-узлу, будет ориентирована близко к оси +60° во фронтальной плоскости, что соответствует направлению стандартного отведения II в треугольнике Эйнтховена.
  • Следовательно — ЕСЛИ во II отведении зубцы Р не положительные, то ритм не синусовый!
  • Проблема в том, что когда зубцы Р в стандартном отведении II положительные как на рисунке 4, то также может быть трудно отличить синусовый ритм от эктопического предсердного ритма!

ЖЕМЧУЖИНА № 7: Может помочь определение частоты сокращений предсердий. На рисунке 4 — частота предсердной активности составляет ~ 125 в минуту (которую можно быстро оценить с помощью метода «целых клеток»).

  • По методу «целых клеток» - учитывая, что два интервала P-P на рисунке 4 имеют продолжительность чуть менее 5 больших клеток сетки, это означает, что половина предсердной частоты немного быстрее, чем 300 ÷ 5 (т. е. немного быстрее, чем 60/мин) — что означает, что фактическая частота предсердий составляет ~ 125 в мин.
  • ЖЕМЧУЖИНА: Обнаружение быстрого и регулярного ритма предсердий в сочетании с нерегулярным наджелудочковым (узкие QRS) ритмом гораздо чаще представляет собой ПТ (эктопическую предсердную тахикардию), чем синусовую тахикардию. Причиной этого открытия является то, что проводимость Венкебаха наблюдается при эктопической предсердной тахикардии как правило!

======================

Доказательство моей теории...

Используя циркуль, я смог за считанные секунды доказать, что мои подозрения в отношении ПТ с проводимостью Венкебаха были ответом на сегодняшний ритм.

  • Для ясности на рисунке 5 я воспроизвел рисунок 2, на котором мы видим группы комплексов (т. е. комплексы от №1 до 4; от №5 до 8; от №9 до 12; от №13 до 16), а каждая группа разделена небольшой паузой одинаковой продолжительности (т. е. между комплексами № 4–5; № 8–9; № 12–13) и далее каждая пауза заканчивается проведенным зубцом P (т. е. зубцом P,  помеченным КРАСНОЙ стрелкой, каждый из которых имеет одинаковый интервал PR перед комплексами № 1, 5, 9, 13). Повторяющийся паттерн этих интервалов не может быть случайным!
  • Как только мой циркуль подтвердил основной регулярный предсердный ритм (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 4), я понял, что сегодняшний ритм должен быть ПТ с проводимостью Венкебаха.

Рисунок 5: Я воспроизвел Рисунок 2, чтобы подчеркнуть повторяющуюся картину «групп комплексов» в сегодняшнем ритме (см. текст).

Знание (из рисунка 4), где расположен каждый из регулярных зубцов P, позволило мне сосредоточиться на 2-м зубце P в каждой группе, которые я выделил РОЗОВЫМИ стрелками на рисунке 6. Каждый из этих зубцов P под РОЗОВЫМИ стрелками проводится в виде 2-го комплекса QRS в каждой группе комплексов (т. е. зубцы P под РОЗОВЫМИ стрелками проводятся на желудочки в виде комплексов № 2, 6, 10 и 14).

  • Обратите внимание, что интервал PR каждого зубца P РОЗОВОЙ стрелки длиннее, чем интервал PR перед 1-м комплексом в каждой группе (выделен каждой волной P КРАСНОЙ стрелкой).

Рисунок 6: Я выделил 2-й зубец P в каждой группе РОЗОВОЙ стрелкой.

Далее на рисунке 7 я сосредоточился на 3-м и 4-м зубцах P в каждой группе (выделены светлой и темно-СИНЕЙ стрелками соответственно).
Обратите внимание на постепенное удлинение интервала PR для каждой цветной стрелки в каждой из 4 групп!

Рисунок 7: Я выделил 3-й и 4-й зубцы P в каждой группе светлой и темно-СИНЕЙ стрелкой соответственно.

Наконец, на рисунке 8 я выделяю ЖЕЛТЫМИ стрелками местоположение следующего своевременного зубца P.

  • Именно эти «своевременные» зубцы P под ЖЕЛТОЙ стрелкой представляют собой выпавшие (непроведенные) зубцы P в каждом из циклов Венкебаха в сегодняшнем ритме.
  • Это то же самое, что и с проводимостью Венкебаха: эти непроведенные зубцы P возникают в начале небольшой паузы между каждой группой, после чего следующий по времени зубец P (т. е. следующий зубец P уже под красной стрелкой) начинает новый цикл с более коротким интервалом PR.

Рисунок 8: ЖЕЛТЫМИ стрелками выделен непроведенный зубец P в каждой группе, после которого начинается следующий цикл Венкебаха.

======================

Лестничная диаграмма...

Приведенный выше вывод сегодняшнего ритма легче увидеть на рисунке 9 с помощью лестничной диаграммы.

  • Для ясности на рисунке 9 — я сохранил цвет стрелок с рисунка 8, облегчая восприятие прогрессивного удлинения последующих интервалов PR внутри каждой из групп — до 5-го зубца Р в каждой группе (= ЖЕЛТАЯ стрелка над зубцом P), который не проводится — с последующим в конце каждой короткой паузы возобновлением проведения с укорочением интервала PR для 1-го комплекса следующей группы (выделенные  КРАСНОЙ стрелкой зубцы Р).

Рисунок 9: Лестничная диаграмма сегодняшнего ритма.

Рисунок 10 — это то, как выглядит сегодняшняя лестничная диаграмма без раскрашенных стрелок.

Рисунок 10: Итоговая лестничная диаграмма.

======================

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ мысли о сегодняшнем ритме:

Согласно моему примечанию в начале сегодняшнего случая — сегодняшний ритм является сложным, если вы не видели эту сущность раньше. Но как только вы осознаете это проявление аритмии — после просмотра записи такой ритм становится ЛЕГКО распознать в течение нескольких секунд.

  • Повторяющиеся паттерны вряд ли случайны! Закрепите эту концепцию в своем сознании, вернувшись к исходному изображению (именно поэтому я еще раз показываю рисунок 1 ниже, без размеченных волн P).
  • Теперь, когда вы еще раз ПОСМОТРИТЕ на эту первоначальную запись, разве сейчас не легче оценить группы комплексов с повторяющимся паттерном одинаковых интервалов, в котором каждая из коротких пауз заканчивается легко распознаваемыми зубцами P с одинаковым интервалом PR перед комплексами № 1, 5, 9 и 13?
  • ЕСЛИ вы использовали циркуль, чтобы облегчить распознавание этих взаимосвязей — разве не было ЛЕГЧЕ, буквально за секунды, установить эти сходства в интервалах?
  • ИТОГ: как только вы осознаете, что сегодняшний ритм является наджелудочковым – с группами комплексов – и с быстрыми, регулярно возникающими зубцами P – которые показывают четкое проведение 1-го зубца P в конце каждой паузы – вы, по сути, установили, что это ритм ПТ с проводимостью Венкебаха.
  • Сегодняшний ритм не является полной АВ-блокадой — поскольку полная (= 3-й степени) АВ-блокада чаще всего связана с регулярным выскальзывающим ритмом — а желудочковый ритм на рисунке 1 явно не регулярен!
  • «Хорошая новость» заключается в том, что в большинстве случаев, когда ПТ сочетается с групповым паттерном комплексов с АВ-периодикой Венкебаха, дефект проводимости обычно разрешается после разрешения самой ПТ.

Рисунок 1. Взгляните еще раз на сегодняшний ритм!

=================================
Благодарность: Моя признательность анонимному коллеге за случай и эту запись.
=================================

среда, 3 апреля 2024 г.

Фибрилляция желудочков, ИКД, БЛНПГ, QRS длительностью 210 мс, положительные модифицированные критерии Смита-Сгарбосса и кардиостимулятор-опосредованная тахикардия

Фибрилляция желудочков, ИКД, БЛНПГ, QRS длительностью 210 мс, положительные модифицированные критерии Смита-Сгарбосса и кардиостимулятор-опосредованная тахикардия

Оригинал: Ventricular Fibrillation, ICD, LBBB, QRS of 210 ms, Positive Smith Modified Sgarbossa Criteria, and Pacemaker-Mediated Tachycardia

Пожилой мужчина упал в обморок. Не оказалось никого, кто мог бы оказать ему помощь. Медики обнаружили у него фибрилляцию желудочков. Ему была выполнена дефибрилляция, но они также заметили, что ему проводилась внутренняя дефибрилляция, а затем обнаружили, что у него имплантируемый ИКД.

Его личность неизвестна, и записей не имеется.

После семи разрядов его успешно дефибрилировали и доставили в отделение неотложной помощи.

Ультразвуковое исследование в отделении неотложной помощи продемонстрировало чрезвычайно плохую общую функцию ЛЖ и отсутствие B-линий.

Вот исходная ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

Ритм: Ординаторы спросили меня, почему это не ЖТ. Если воспользоваться циркулем (или его эквивалентом), то видно, что ритм нерегулярный. Значит, это, должна быть мерцательная аритмия. Затем я всегда смотрю, насколько быстро происходит начальное отклонение QRS  (что наблюдается при тахикардиях, которые инициируются над желудочком, поскольку деполяризация распространяется через быстропроводящие волокна системы Гиса-Пуркинье). Другими словами, является ли начальное отклонение QRS «крутым» [быстрая деполяризация (суправентрикулярная)] или не очень быстрым [медленным при ЖТ]?

Ответ: ритм нерегулярный, а начальная часть QRS быстрая, то есть это фибрилляция предсердий с блокадой левой ножки пучка пучка Гиса (БЛНПГ).

QRS: очень широкий (213 мс)

ST-T: ST-T имеет большую пропорционально дискордантную элевацию ST. В отведении III соотношение ST/S составляет 25% (ST, измеренный в точке J относительно PQ-соединения, составляет 4,5 мм; зубец S= 18 мм. Это соответствует модифицированным критериям Смита-Сгарбосса для острого ИМО при БЛНПГ и стимулированном ритме.

Значит, нам следует активировать экстренную катетеризацию, верно?

Я там присутствовал и сказал: «Нет, я думаю, что это все из-за тяжелой хронической кардиомиопатии и остановки сердца из-за первичной фибрилляции желудочков, а не из-за ОКС».
_____________

Почему я так решил?

  1. У пациента установлен ИКД, который преимущественно устанавливают пациентам с кардиомиопатией.
  2. QRS очень широкий (другие считали, что это связано с гиперкалиемией, но на ЭКГ нет признаков гиперкалиемии, но есть признаки тяжелой кардиомиопатии — БЛНПГ с очень широкими QRS).
  3. Прикроватное эхо показало дилатационную кардиомиопатию с относительно тонкими стенками.
  4. Тахикардия усиливает элевацию ST при БЛНПГ и стимулированном ритме.
  5. Состояние после остановки сердца с состояниями низкого кровотока также может искажать ST и зубцы Т.

Посмотрите, например, эти 2 сообщения:

Тахикардия с широкими комплексами с огромной элевацией ST. Что происходит?

Пациент с ритмом ЭКС из-за тяжелой кардиомиопатии поступил с одышкой из-за острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Я подозревал, что Королева Червей скажет, что это ИМО, и я рад, что она это сделала, потому что сказать «нет» не слишком просто:

__________________________

Продолжение

Была гипотония, первоначально контролировавшаяся инфузией адреналина. Для восстановления АД мы рассматривали возможность проведения электрической кардиоверсии, но я подозревал, что у него хроническая мерцательная аритмия, которая будет резистентна к кардиоверсии, как электрической, так и химической.

Как ни странно, монитор начал показывать желудочковый стимулированный ритм как тахикардию до 130. Почему? Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором! Если нанесенный на желудочки стимул проводится ретроградно к предсердиям через АВ-соединение или через ДПП (при их наличии), а результирующая деполяризация предсердий не попадает в предсердный рефрактерный период, то она инициирует стимуляцию желудочков и, таким образом, становится пусковым фактором стимулятор-опосредованной тахикардии, именуемой также тахикардией «бесконечной петли», или «замкнутого круга».

Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором, также называемая «тахикардией бесконечной петли», не может возникнуть во время фибрилляции предсердий, поскольку должна прерываться самой фибрилляцией. Способ прекращения тахикардии, опосредованной ЭКС заключается в применении магнита, который отключает чувствительность, поэтому бесконечная петля прерывается.

На тот момент пациент был гемодинамически стабилен, более того, только позже я понял, что мы имеем дело с ПМТ, поэтому тогда магнит мы не применили.

Из-за возможной гиперкалиемии ввели кальций, но уровень K+ оказался на уровне 3,4 ммоль/л.

Еще одна ЭКГ была записана через 12 минут:

Ускоренный ритм ЭКС, вероятно - тахикардия, опосредованная кардиостимулятором?
К тому же, нарастает элевация ST и увеличилось соотношение ST/T.
Это заставило меня задуматься, но я все еще думал, что это ложное явление из-за тяжелой кардиомиопатии.

На 51 минуте было записана еще одна ЭКГ:

Еще более высокое соотношение ST/S

Кен Грауэр отмечает возможные зубцы Р, предшествующие 2-му комплексу, а также в 2 из 3 последних комплексов в длинной полосе ритма.

Первый высокочувствительный тропонин I оказался на уровне 200 нг/л.

Затем появилась электронная карта пациента из другой больницы.

В ней говорилось, что у него была неишемическая кардиомиопатия с ФВ 15% и фибрилляцией предсердий, а также нормальная ангиограмма 3 года назад.

В медицинской карте я написал следующее:

«Остановка сердца из-за фибрилляции желудочков, установлен ИКД. Прикроватное УЗИ показывает чрезвычайно низкую ФВ с дилатационной кардиомиопатией. Фибрилляция предсердий, тахиформа, иногда с кардиостимуляцией.

ЭКГ с БЛНПГ и QRS > 210 мс. ЭКГ соответствует модифицированным критериям Смита-Сгарбосса, но это часто имеет место при тяжелой кардиомиопатии. Наличие ИКД и дилатации сердца при прикроватном УЗИ свидетельствует о хронической тяжелой кардиомиопатии с большим конечным диастолическим размером и тонкими стенками.

По этой причине мы не поверили, что это острое коронарное событие, и не активировали экстренную катетеризацию.

Кардиолог согласен. Последующие ЭКГ показали еще большую элевацию ST, но я все равно думал, что это хроническое заболевание.

Старые ЭКГ еще не доступны.

Около 10:15 мы смогли получить доступ к его медицинским данным, и обнаружили, что у него неишемическая кардиомиопатия с ФВ 15%. Ангиограмма в 2021 году была нормальной. Не удалось посмотреть предыдущую ЭКГ в 12 отведениях, даже позвонив в его больницу. Они заявили их нет в базе (трудно поверить). Первоначальный тропонин ~200.

Это подтвердило мои подозрения. Мы не стали проводить ангиографию».

Вот профиль тропонина за ночь:

Это соответствует остановке сердца без острой коронарной окклюзии.

На следующее утро была записана ЭКГ:

Кардиостимулятор-опосредованная тахикардия разрешилась.

Кен Грауэр отметил, что, похоже, имеются зубцы P, предшествующие спайкам кардиостимулятора (я не думаю, что это что-то существенно меняет). Теперь, при более низкой частоте сердечных сокращений и дальше от остановки сердца, сегмент ST выглядит пропорциональным.

Через несколько часов было выполнено формальное эхо:

  • Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 11%.
  • Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 23 мм рт. ст. + давление в ПП.
  • Нет аномалий движения стенок
  • Тяжелое снижение систолической производительности левого желудочка.
  • Выраженное увеличение левого желудочка.
  • Дилатационная кардиомиопатия тяжелой степени.
  • Расчетный ударный объем 52 см3 при ЧСС 70 = сердечный выброс 3,64 л/мин.
  • Расчетный сердечный индекс: 1,39 л/мин/м2.
  • Снижение систолической производительности правого желудочка.
  • Асинхронное движение межжелудочковой перегородки вследствие неспецифического нарушения в/ж проводимости.
  • Асинхронное движение межжелудочковой перегородки, блокада левой ножки пучка Гиса.
  • Электроды устройства визуализируются в правых камерах сердца.
  • Асинхронное движение межжелудочковой перегородки, стимуляция правого желудочка.

Дальнейшее отслеживание

Более поздний анамнез: свидетель, видевший пациента, когда все началось, заявил, что перед тем, как потерять сознание, у него началась одышка.

Опрос ИКД: Опрос ИКД на следующий день показал, что у пациента развилась нерегулярная наджелудочковая тахиаритмия (вероятно, фибрилляция предсердий с частым ритмом желудочков, как вероятная причина одышки), которая спровоцировала внутреннюю дефибрилляцию, превратившую ритм в фибрилляцию желудочков (после чего он потерял сознание). 11 разрядов ИКД, и когда прибыла скорая помощь, он все еще  находился в состоянии фибрилляции желудочков.

Наконец, кардиостимулятор представляет собой бивентрикулярное устройство для «СРТ = сердечной ресинхронизирующей терапии». Большинству пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и блокадой левой ножки пучка Гиса с QRS более 130 мс следует его установить. Коротко говоря, БЛНПГ вызывает «асинхронию» желудочков. Другими словами, ПЖ сокращается раньше ЛЖ, и это приводит к уменьшению коронарной ФВ ЛЖ. Поэтому двухкамерная кардиостимуляция проводится одним электродом через коронарный синус в ЛЖ. Затем, во время установки, электрофизиолог меняет интервал между стимулами 2-х желудочков до тех пор, пока ФВ не станет оптимальной.

Пациент очнулся и неплохо себя чувствовал!

понедельник, 1 апреля 2024 г.

Что произошло после того, как у пациента с болью в груди с этой ЭКГ была активирована экстренная катетеризация?

Что произошло после того, как у пациента с болью в груди с этой ЭКГ была активирована экстренная катетеризация?

О сколько нам открытий чудных
Готовят просвещенья дух
И Опыт, [сын] ошибок трудных,
И Гений, [парадоксов] друг,

Отправлено анонимом Пенделлу Мейерсу: What happened after the Cath lab was activated for a chest pain patient with this ECG?

Я получил только это изображение и никакой другой информации:

Что вы думаете?

Я просто ответил: «Определенно, здесь задний ИМО».

Пациенткой была женщина средних лет, которую уже 6 часов беспокоила острая боль в груди. На момент осмотра боль все еще была весьма отчетливой.

Королева червей:

Вы можете видеть, что Королеву больше всего беспокоит депрессия ST в V2 и V3.

Врач активировал экстренную катетеризацию, и пациентку быстро доставили в рентгеноперационную, после чего интервенционный кардиолог отменил активацию и вернул пациента в отделение неотложной помощи без проведения ангиографии (написав - «не ИМпST»).

Я решил, что, возможно, задние отведения помогут убедить интервенциониста, поскольку рекомендации ACC 2022 года включают задний ИМ в качестве формального эквивалента ИМпST, с всего лишь элевацией ST 0,5 мм в задних отведениях.

Итак, задняя ЭКГ (к сожалению, я не уверен, где именно находятся прекардиальные отведения, но достаточно сказать, что по крайней мере некоторые из отведений V2-V6 являются задними):

Кроме того, отведения от конечностей перевернуты, но отведения V3-V4 явно задние и имеют элевацию ST более 0,5 мм.

Несмотря на рекомендации ACC по заднему ИМпST, кардиолог снова отказался брать пациентку в рентгеноперационную.

Только когда первый тропонин (высокочувствительный TnI) оказался на уровне около 22 000 нг/л, кардиолог пересмотрел свое решение.

Сообщается, что ангиограмма показала острую тромботическую окклюзию 1-й артерии тупого края, которая и был стентирована.

Пик тропонина не фиксировался.

Пациентка выжила, но долгосрочное наблюдение не доступно.

Уроки

  1. Задний ИМпST в настоящее время является формальным эквивалентом ИМпST в США согласно ACC, но они определяют его как элевацию ST только в задних отведениях. Они еще не изучили опубликованные нами доказательства, показывающую, что депрессия ST максимальная в V1-V4 (без другой причины, например, аномальные комплексы QRS и т. д.) специфична для заднего ИМО на фоне симптомов ОКС:
  2. Ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-V4 (по сравнению с V5-V6) любой амплитуды, специфична для окклюзионного инфаркта миокарда (по сравнению с неокклюзионной ишемией)
  3. Продолжающиеся симптомы ишемии при ИМбпST уже являются показанием к экстренной катетеризации, независимо от ЭКГ.
  4. Иногда задние отведения помогают, а иногда дают ложные сведения.
Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.