Понимаете ли вы эту картину ЭКГ? Что происходит дальше?

Автор: Пенделл Майерс (Do you understand this pattern? What happens next?).

Мужчина лет 40 лет скорую помощь из-за острой боли в спине, возникшей в момент, когда он вставал. Прибывшая неотложка зафиксировала нормальные показатели жизненно важных функций и записала следующую ЭКГ:

Что вы об этом думаете?

Интерпретация: Окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) нижней и задней стенок в стадии реперфузии. Небольшая стойкая элевация сегмента ST в нижних отведениях и реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL. Инверсия зубца T в нижних отведениях и характерные для реперфузии задней стенки зубцы T в отведениях V1–V3 (они выше, чем обычные положительные зубцы T в передних отведениях). Это означает, что артерия, кровоснабжающая нижнюю и заднюю стенки, была недавно окклюзирована, но до момента записи данной ЭКГ просвет частично восстановился (или включилось коллатеральное кровообращение). Если бы в этот момент была проведена ангиография, она бы показала наличие кровотока в зоне инфаркта, что привело к исчезновению картины *активного* ИМО (характерной для полной окклюзии) и появлению картины *реперфузии*.

При временном восстановлении кровотока (реперфузии) повторная окклюзия артерии может произойти в любой момент. Теоретически риск повторной окклюзии можно минимизировать с помощью качественной медикаментозной терапии, однако гарантировать ее предотвращение невозможно.

Если бы у бригады скорой помощи был доступ к системе PMcardio Queen of Hearts, они увидели бы следующее:

Система Queen дает абсолютно верный результат с высокой степенью уверенности. «Тепловая» карта для интерпретации здесь идеальна. В качестве предполагаемой виновницы указана правая коронарная артерия.

К сожалению, у бригады скорой помощи не было этой информации. Они сообщили, что компьютерный алгоритм кардиомонитора не выдал заключение «ИМпST» или «острый инфаркт миокарда». Кроме того, поскольку жалоба касалась боли в спине, а не в груди, и интенсивность боли снизилась или она вовсе прошла, медики не стали отправлять ЭКГ врачу для интерпретации.

По какой-то причине пациент отказался от транспортировки в больницу. Полагаю, на ход обсуждения негативно повлияло непонимание того, насколько информативна данная ЭКГ (при правильной оценке ситуации бригада скорой помощи объяснила бы пациенту, что риск неблагоприятного исхода очень высок). К счастью, ему дали четкую рекомендацию: перезвонить, если боль вернется.

Примерно через полтора часа пациент снова вызвал скорую помощь из-за возобновившейся боли.

Вот картина на повторной ЭКГ:

Тем временем произошла реокклюзия.

По прибытии в отделение неотложной помощи сохранялся болевой синдром:

Была активирована рентгеноперационная, в ожидании процедуры пациент переведен в ПИН и ему начата максимально интенсивная медикаментозная терапия; к моменту доставки пациента в операционную симптомы вновь купировались.

При проведении экстренной ангиографии поражение правой коронарной артерии (ПКА) характеризовалось кровотоком TIMI 3 и стенозом 99%:

После ЧКВ:

ЭКГ после процедуры — признаки реперфузии:

Тропонины (высокочувствительный тропонин I, верхняя граница нормы <20 нг/л):

• 2552
• >25 000
• >25 000
• (далее не измерялись)

Уроки:

• Картина реперфузии может наблюдаться в бассейне любой коронарной артерии и указывает на высокий риск реокклюзии при отсутствии агрессивной и неотложной терапии.
• Важно понимать, насколько динамичным процессом является ОКС. Для глубокого понимания этого заболевания необходимо осознавать роль ЭКГ и паттерна реперфузии. Следует помнить, что класс кровотока по шкале TIMI в зоне поражения меняется динамически, поэтому данные ангиографии отражают состояние кровотока лишь в конкретный момент времени, а не на протяжении всего течения болезни.
• Наконец, степень стеноза «99%» сама по себе ничего не говорит о кровотоке; в данном случае наблюдался крайне выраженный стеноз (99%), но при этом сохранялся хороший кровоток. Именно кровоток — и особенно микроциркуляторный кровоток — определяет наличие ишемии. Степень стеноза сама по себе не дает никакой информации об ишемии.
• Исключение: при высокой потребности миокарда в кислороде, например, во время нагрузочной пробы, стеноз может препятствовать усилению кровотока, необходимому в условиях повышенной нагрузки!
• Даже при немедленной реакции на реокклюзию последствия могут быть катастрофическими. Изменение тактики лечения или снижение приоритетности пациента на основании временного улучшения сопряжено с высоким риском и не приносит существенной пользы.
• Если вы еще не достигли уровня точности нашей модели ИИ для анализа ЭКГ, подумайте о ее использовании.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Этот клинический случай показался мне примечательным, так как он наглядно демонстрирует, насколько тесно симптомы пациента могут коррелировать с состоянием «виновной» артерии при развивающемся окклюзионном инфаркте миокарда (ИМО).

• Хотя точная хронология событий в данном случае задокументирована не идеально, исходная ЭКГ, записанная бригадой скорой на месте вызова (до прибытия - рис. 1 ниже), коррелировала с жалобами пациента на боль в спине; к моменту регистрации этой первой записи боль, по-видимому, уже уменьшилась или прошла.
• По мнению доктора Майерса, общая картина на ЭКГ №1 указывает на недавно развившийся нижне-задний окклюзионный инфаркт миокарда; красными стрелками отмечена серия зубцов T, характерных для реперфузии (глубокая инверсия зубца T в нижних отведениях и высокие положительные зубцы T в отведениях V2, V3).
• В отведениях II, III и aVF сохраняется куполообразная элевация сегмента ST.
• Во всех этих нижних отведениях наблюдаются глубокие зубцы Q (комплексы QS), что свидетельствует о сформировавшемся инфаркте, который, вероятно, начался несколько часов (или даже больше) назад.
• В отведении aVL выражено уплощение сегмента ST, однако отсутствие депрессии ST в этом отведении подтверждает предположение, что острое событие началось значительно раньше.

Как отмечает доктор Майерс, симптомы, побудившие пациента вызвать скорую помощь, предположительно ослабли или исчезли во время осмотра бригадой, в результате чего пациент отказался от госпитализации. После того как бригада уехала, боль вернулась, и пациент снова вызвал скорую помощь.

• Повторная ЭКГ, записанная бригадой скорой помощи после возвращения к пациенту, весьма показательна:
• ЭКГ №2 (записанная примерно через 90 минут после ЭКГ №1) демонстрирует резкие изменения, характерные для острой реокклюзии «виновной» артерии. Эти изменения на ЭКГ тесно коррелируют с возобновлением болевого синдрома (наблюдаются острейшие изменения сегмента ST и зубца T с элевацией ST в нижних отведениях в сочетании с реципрокной депрессией ST в отведении aVL).
• Наблюдение №1: Изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ №2 менее выражены в грудных отведениях по сравнению с отведениями от конечностей. Тщательное сопоставление двух первых записей в рассматриваемом случае все же выявляет некоторое углубление депрессии точки J в отведениях V2–V5 на ЭКГ №2 (что согласуется с продолжающейся окклюзией коронарной артерии, вызывающей инфаркт миокарда задней стенки). Тем не менее, эта повторная ЭКГ (записанная бригадой скорой помощи) примечательна тем, что она демонстрирует различия в степени ишемических изменений в разных отделах сердца (причина этих различий станет более понятной из Наблюдения №3, приведенного ниже).

===================================

Рисунок 1: Здесь представлены 4 ЭКГ из рассматриваемого случая. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходные записи ЭКГ с помощью программы PMcardio).

===================================

Боль у пациента сохраняется…

Сравнение ЭКГ №2 и ЭКГ №3 позволяет увидеть последствия сохраняющейся окклюзии коронарной артерии, поскольку болевой синдром у пациента не прекратился после поступления в отделение неотложной помощи:

• Обратите внимание на дальнейшее увеличение амплитуды элевации сегмента ST в нижних отведениях на ЭКГ №3. Также отмечается небольшое увеличение угла наклона в начале сегмента ST в отведениях II, III и aVF, что указывает на более выраженную «остроту» изменений.
• Наблюдение №2: Несмотря на увеличение амплитуды элевации ST в нижних отведениях на ЭКГ №3, комплексы QS, первоначально наблюдавшиеся на ЭКГ №1 (записанной в период предполагаемой спонтанной реперфузии), неожиданно регрессировали до относительно небольших зубцов q, характерных для инфаркта, которые мы видим в отведениях III и aVF (==> вот вам и прежняя догма о том, что зубцы Q являются «постоянным» признаком гибели миокарда).
• В то же время, усиление реципрокной депрессии ST в высоких боковых отведениях (I и aVL) теперь гораздо лучше соответствует выраженному увеличению элевации ST в нижних отведениях.
• Наблюдение №3: Амплитуда депрессии ST в отведении V2 значительно увеличилась на ЭКГ №3 по сравнению с ЭКГ №2. Кроме того, теперь наблюдается выраженная депрессия ST в отведении V1 (которой не было на ЭКГ №2).
• ЖЕМЧУЖИНА: Элевация ST в правосторонних отведениях (включая отведение V1) часто является преходящим явлением при остром поражении правого желудочка (ПЖ). Это позволяет предположить, что отсутствие депрессии ST в отведении V1 на ЭКГ №2 (на фоне выраженных изменений в отведениях от конечностей) было следствием острого инфаркта миокарда ПЖ: элевация ST, характерная для изолированного инфаркта ПЖ, была нивелирована депрессией ST в передних отведениях, вызванной одновременно протекающим острым инфарктом задней стенки.
• Полагаю, что ЭКГ №3 отражает частичное разрешение преходящей элевации ST в отведении V1, обусловленной инфарктом ПЖ, и теперь демонстрирует картину, характерную для острого нижне-заднего инфаркта миокарда. С клинической точки зрения, динамические изменения на ЭКГ №2 и №3 убедительно указывают на то, что «виновной» артерией является проксимальный сегмент правой коронарной артерии (ПКА), а не огибающая артерия (ОА).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Регистрация правосторонних отведений в момент записи ЭКГ №2, вероятнее всего, подтвердила бы наличие острого инфаркта миокарда правого желудочка (подробнее о том, как и зачем регистрировать правосторонние отведения, см. в моем комментарии внизу страницы к публикации Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?).

===================================

Картина повторяется…

Была активирована рентгеноперационная

• Вновь наблюдалась тесная корреляция между симптомами пациента и состоянием «виновной» ПКА:
• Болевой синдром у пациента купировался в ожидании подготовки к процедуре. Исчезновение боли коррелировало с данными ангиографии, показавшими кровоток класса TIMI-3 («нормальный») на фоне 99-процентного сужения ПКА ==> это означает, что непосредственно перед проведением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) вновь произошла хотя бы частичная спонтанная реперфузия «виновной» артерии.
• Данные ангиографии (кровоток TIMI-3 при 99-процентном сужении проксимального отдела ПКА) согласуются с изменениями на ЭКГ №4: на ней вновь видны характерные для реперфузии зубцы T в нижних отведениях и отведении V2 — такие же, как на исходной ЭКГ, записанной ранее в тот же день. Кроме того, практически полностью исчезли реципрокная депрессия сегмента ST в высоких боковых отведениях и депрессия ST в отведении V1, наблюдавшиеся на ЭКГ №3.

===================================

Итоги разбора сегодняшнего клинического случая:

• Динамические изменения на серии ЭКГ (рис. 1) наглядно демонстрируют клиническую корреляцию между волнообразным характером болевого синдрома и состоянием «виновной» ПКА в ходе нестабильного течения острого инфаркта миокарда у данного пациента.
• Подтверждением этой связи стали неожиданные результаты ангиографии, выявившие наличие кровотока (пусть и частичного) на фоне 99-процентного сужения проксимального отдела ПКА (при этом проведение ЧКВ оставалось крайне необходимым из-за выраженного стеноза). Разве не приносит удовлетворения возможность выстроить клиническую картину, объясняющую каждый этап последовательных и выраженных изменений на ЭКГ, представленных на Рисунке 1?
• P.S.: Важно помнить, что при волнообразном течении острого окклюзионного инфаркта миокарда— когда циклы спонтанной реперфузии сменяются повторной окклюзией — значительные изменения на ЭКГ иногда могут развиваться стремительно.

Пациент после восстановления спонтанного кровообращения с необычной картиной ЭКГ!

Автор: Магнус Носсен (A Post-ROSC Patient with an unusual ECG Pattern!).

Бригада скорой помощи обнаружила 52-летнего мужчину в тяжелом состоянии: наблюдались выраженная потливость и спутанность сознания. Вскоре после этого он потерял сознание; у него развилась желудочковая тахикардия без пульса. Были проведены реанимационные мероприятия, интубация и успешная дефибрилляция, в результате чего восстановился перфузирующий ритм. Представленная ниже ЭКГ была записана сразу после восстановления кровообращения. Что вы об этом думаете?

ЭКГ №1

Оцифрованная ЭКГ №1

На ЭКГ видна регулярная тахикардия с частотой около 125 уд/мин и четкими синусовыми зубцами P. Длительность комплекса QRS увеличена до 134 мс, наблюдается картина блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

Однако! Это картина не типична для неосложненной БЛНПГ!

В отведениях V1–V3 точка J и сегменты ST смещены вниз (конкордантная депрессия ST), тогда как при БЛНПГ в этих отведениях ожидалась бы дискордантная элевация ST. И наоборот: в боковых отведениях точка J остается изоэлектрической (что нехарактерно для БЛНПГ), а зубцы T — высокие и заостренные (острейшие), вместо ожидаемой дискордантной депрессии сегмента ST. Для опытного специалиста на этой ЭКГ имеются диагностические признаки острой окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА/ПМЖВ).

=============================

Смит: Конкордантная депрессия ST даже в одном из отведений V1–V3 соответствует модифицированным критериям Смита (модифицированным критериям Сгарбоссы) окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО). Обычно это указывает на окклюзионный инфаркт задней стенки, как и в данном случае: Острая боль в груди с БЛНПГ и очевидным ОИМ, динамикой на серийных ЭКГ, но неоднократно пропущенная врачами и Marquette 12SL

=============================

Депрессия точки J и острейшие зубцы T встречаются примерно у 2% пациентов с острой окклюзией ЛПНА. Эта картина известна как «зубцы T-deWinter», хотя изначально они были описаны не самим де Винтером. Если вы не знакомы с этим паттерном ЭКГ, посмотрите подборку подобных клинических случаев.

Почти каждый раз, когда я встречал этот характерный паттерн, ему предшествовали узкие комплексы QRS. Лишь в редких случаях я наблюдал депрессию точки J в сочетании с острейшими зубцами T при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Два таких примера описаны в блоге доктора Смита (см. Пожарные ведь не говорят: «Мы не станем пытаться потушить пожар, пока горящий дом не стабилизируется. Давайте подождем» и Пожилой мужчина с остро возникшей болью в груди).

Представленная сегодня ЭКГ — первый на моей практике случай блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), на которую накладывается морфология зубца T-de Winter. Похоже, это редкий комбинированный паттерн!

Смит: Согласен. Я никогда раньше такого не видел: БЛНПГ в сочетании с паттерном de Winter.

Я проанализировал эту ЭКГ с помощью системы Queen of Hearts (которая, кстати, теперь одобрена FDA!). Как же она оценила эту «недиагностическую» ЭКГ?

Хотя модель Queen специально не обучалась распознавать именно такое сочетание признаков, она классифицировала запись как активный эквивалент окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО/ИМпST) с вероятностью 0,96. Это примечательно, поскольку алгоритм успешно выявил крайне тревожный паттерн, не имея в обучающей выборке множества примеров такого сочетания (БЛНПГ + зубцы T de Winter). Более того, система Queen определила, что это НЕ задний инфаркт (ИМО), а передний, вызванный окклюзией передней межжелудочковой артерии (ЛПНА)!

Здесь это видно лучше:

Неясно, была ли первоначальная ЭКГ интерпретирована как диагностическая для острой окклюзии ЛПНА. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) проводилось пациенту, пережившему остановку сердца и находящемуся в состоянии кардиогенного шока; решение о срочной ангиографии, вероятно, было продиктовано прежде всего клинической нестабильностью, а не данными ЭКГ (что, безусловно, оправдано, так как предполагаемой причиной остановки сердца и шока был острый коронарный синдром).

Коронарография выявила острую 100% окклюзию проксимального сегмента ЛПНА, а также хроническую окклюзию крупной второй диагональной ветви. «Виновная» артерия (ЛПНА) была успешно стентирована. Уровень тропонина I (стандартный метод) при поступлении составил 43 нг/л с последующим повышением до 3600 нг/л (пиковое значение не определялось).

На ЭКГ, представленной ниже (записанной через день после ЧКВ), видны отсутствие зубцов R в грудных отведениях и инверсия зубцов T, характерная для реперфузии. После реваскуляризации проводимость по левой ножке пучка Гиса восстановилась (блокада исчезла).

Пациент был выписан с диагнозом ИМпST, хотя на ЭКГ не было зафиксировано диагностически значимой элевации сегмента ST. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) при выписке составляла 45%; была назначена терапия сердечной недостаточности в соответствии с клиническими рекомендациями.

Учитывая наличие обширных зубцов Q в грудных отведениях после ЧКВ, значение ФВ ЛЖ в острой фазе может не отражать точно долгосрочную систолическую функцию левого желудочка. ЭКГ-паттерн соответствует обширному завершенному переднему инфаркту. Существует риск последующего неблагоприятного ремоделирования левого желудочка, и я предполагаю, что фракция выброса левого желудочка при последующем наблюдении могла быть существенно снижена. К сожалению, данные последующих визуализационных исследований и клинические данные отсутствуют.

В целом, пациент в сегодняшнем случае получил адекватное лечение с помощью экстренной ЧКВ. Однако, если бы клиническая картина была менее драматичной, например, с гемодинамической стабильностью и только болью в груди, неизвестно, был бы пациент быстро взят на коронарную ангиографию.

Уроки:

• ЭКГ-паттерны, указывающие на ИМО, могут принимать различные формы. Вам необходимо стать экспертом в интерпретации ЭКГ и/или использовать «королеву сердец», чтобы определить тех, кому необходима экстренная ЧКВ.
• Зубец T-deWinter может наблюдаться при блокаде левой ножки пучка Гиса.

==================================

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Я разделяю интерес доктора Носсена к сегодняшней исходной ЭКГ: по-видимому, она демонстрирует редкую картину — комбинацию блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с зубцами T-de Winter.

• Как отмечает доктор Носсен, неясно, распознали ли врачи острую окклюзию проксимального отдела передней межжелудочковой артерии (ЛПНА) по этой исходной ЭКГ, или же экстренная катетеризация была выполнена из-за остановки сердца, кардиогенного шока и сопутствующей клинической нестабильности пациента.

Признаюсь: поначалу я был сбит с толку сегодняшней исходной ЭКГ — прежде всего из-за выраженной тахикардии, при которой комплексы QRS в отведениях V2, V3 и V4 накладывались друг на друга, а также из-за того, что в отведениях от конечностей комплексы QRS не казались достаточно широкими для классификации как БЛНПГ (до цифровой обработки записи мне казалось, что в отведении V4 я вижу огромные ишемические зубцы J, а не расширение QRS вследствие БЛНПГ).

• Важное замечание: вопрос о том, имеем ли мы дело с БЛНПГ и зубцами T-deWinter или с «чем-то иным», представляет лишь академический интерес, поскольку у данного критически тяжелого пациента, перенесшего остановку сердца и находящегося в состоянии кардиогенного шока, имелись четкие показания к экстренной катетеризации и чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).
• Тем не менее, я счел полезным внимательнее изучить сегодняшнюю исходную ЭКГ, предварительно скрыв сбивающие с толку накладывающиеся друг на друга грудные отведения, а затем сравнить эту запись с повторной ЭКГ (как показано на Рисунке 1, где исходная ЭКГ приведена к тому же альбомному формату, что и повторная).

==================================

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Отведения V4 и V5 подтверждают, что на ЭКГ №1 комплекс QRS расширен, хотя определить моменты его начала и окончания в других отведениях непросто.

• Расширенный комплекс QRS с преобладающей отрицательной направленностью в передних отведениях в сочетании с полностью положительными комплексами QRS в боковых грудных отведениях V5 и V6 соответствует картине БЛНПГ.
• В норме при БЛНПГ в боковых отведениях не должно быть зубца Q (поскольку направление начальной деполяризации перегородки при БЛНПГ меняется на противоположное — она распространяется справа налево). Таким образом, наличие зубцов Q в отведениях I и aVL (отмечены синими стрелками) служит ранним признаком развивающегося инфаркта межжелудочковой перегородки.
• Вместо ожидаемой при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) пропорциональной дискордантной элевации сегмента ST в передних отведениях, на ЭКГ №1 наблюдается непропорционально выраженная элевация ST-T в отведениях V2 и V3; эта элевация становится «неадекватно конкордантной» (направленной в ту же сторону) по отношению к положительному комплексу QRS в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6 (отмечено красными стрелками на этих пяти грудных отведениях).
• Кроме того, в ряде грудных отведений отмечается депрессия сегмента ST в точке J, сопровождающаяся острейшими зубцами T (желтые стрелки).
• Заключение: На исходной ЭКГ отчетливо видны признаки, характерные для паттерна зубцов T-de Winter: i) чрезмерно высокие острейшие зубцы T в передних грудных отведениях (учитывая наличие БЛНПГ, эти острейшие зубцы распространяются по всей прекардиальной области, включая отведение V6, где зубец T при БЛНПГ в норме не должен быть положительным); и ii) начало этих быстро нарастающих острейших зубцов T в грудных отведениях с депрессии сегмента ST в точке J (желтые стрелки).

==================================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ, записанных в данном клиническом случае.

==================================

Повторная ЭКГ:

Подтверждение выявленных на ЭКГ №1 изменений (паттерна зубцов T типа де Винтер) можно найти при сравнении с повторной ЭКГ (см. Рисунок 1), записанной на следующий день после успешной реперфузии проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии (ЛПНА), где ранее произошла острая окклюзия:

• Наблюдается полное исчезновение зубцов R в тех грудных отведениях, где ранее регистрировались острейшие зубцы T-de Winter.
• Подтверждается наличие зубцов Q в высоких боковых отведениях (I и aVL).
• В зонах инфаркта (отведения I, aVL и V2–V6) теперь визуализируются выраженные реперфузионные зубцы T.

Клинический разбор: Что и когда произошло?

Огромная благодарность Кену Грауеру за очередной блестящий разбор. Прислано анонимом.

ЭКГ, представленная на Рисунке 1, была записана у мужчины лет 35, обратившегося с жалобами на боль в груди, возникшую примерно за час до этого.

• Ранее пациент не жаловался на здоровье. У него имелись определенные факторы риска, но в анамнезе не было указаний на заболевания сердца.
• Пациент сообщает о похожем эпизоде, произошедшем около недели назад. Тогда он не обращался за медицинской помощью, так как симптомы прошли самостоятельно.

ВОПРОСЫ:

• С учетом анамнеза — как ВЫ интерпретируете ЭКГ на Рисунке 1?
• Что и когда произошло?
• Какая артерия является «виновницей» (ответственной за ишемию)?

Рисунок 1: ЭКГ из сегодняшнего клинического случая. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью программы PMcardio).

=============================

Мои соображения по поводу сегодняшнего ПАЦИЕНТА:

Сложность данного случая заключается не в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ) — это очевидно. Задача состоит в том, чтобы понять, что именно происходило и в какой последовательности.

• Ритм на Рисунке 1 — синусовый, с относительно высокой частотой (около 95 /мин).
• Длительность комплекса QRS находится на верхней границе нормы. Интервал QTc удлинен лишь погранично. Признаков увеличения камер сердца не наблюдается.

Остальные элементы записи демонстрируют выраженные патологические изменения. Основные находки я отметил на Рисунке 2:

• Наиболее бросающиеся в глаза изменения наблюдаются в передних отведениях V1, V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на Рисунке 2).
• В этих трех передних отведениях регистрируются глубокие комплексы QS (ЖЕЛТЫЕ стрелки в отведениях V1, V2, V3).
• Зубцы T в отведениях V2 и V3 острейшие: они имеют огромную амплитуду (превышающую глубину зубцов S в этих же отведениях), симметричные восходящую и нисходящую части, а также «утолщенную» вершину и широкое основание. Мы сразу понимаем: необходимо немедленно активировать службу рентгенэндоваскулярной хирургии (экстренную катетеризацию)! Вместе с тем, мне не удалось определить точку J, по которой оценивается степень элевации сегмента ST, поскольку восходящее колено этих острейших зубцов T очень пологое (подозреваю, что элевация ST составляет не менее 2–3 мм, но подтвердить это на основании данной исходной записи невозможно).
• ЖЕМЧУЖИНА: чтобы зубцы T считались «острейшими», они не обязательно должны быть такими высокими, как в данном случае. Безусловно, в определении того, считать ли один или несколько ST-T «острейшими», присутствует доля субъективности. Обычно я классифицирую изменения ST-T таким образом, если у пациента с острой симптоматикой они выходят за рамки «ожидаемой» нормы (например, наблюдается один или несколько комплексов с крутым отхождением или выпрямлением сегмента ST, сопровождающихся более «широкой»/массивной, чем ожидалось, вершиной и/или более широким основанием зубца T).
• С опытом вы научитесь безошибочно определять острейшие изменения ST-T.
• Важно отметить, что ST-T в отведении V1 явно ненормален! Характерная выпуклая («куполообразная») форма сегмента ST с подъемом в точке J на ≥1 мм не является нормой для отведения V1 (и этот аномальный вид служит важной подсказкой относительно того, какая артерия является «виновницей» ишемии).
• В отличие от острейших зубцов T в передних отведениях (см. рис. 2), в боковых грудных отведениях V5 и V6 наблюдается корытообразная депрессия сегмента ST (отмечена СИНИМИ стрелками).
• Отведение V4 я расцениваю как «переходное»: оно демонстрирует «промежуточную» картину — менее выраженные признаки острейших изменений по сравнению с соседними передними отведениями и менее выраженную депрессию ST по сравнению с соседними боковыми грудными отведениями.

Сходные изменения ST-T наблюдаются и в отведениях от конечностей:

• Отмечается выраженная реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (СИНИЕ стрелки в отведениях II, III, aVF).
• Особого внимания заслуживает отведение aVL: здесь наблюдается глубокий и широкий зубец Q, «врезающийся» в фрагментированный комплекс QRS, за которым следует отчетливый острейший ST-T (характеризующийся выпрямлением сегмента ST, подъемом точки J на ≥1 мм, а также «утолщенной» вершиной и широким основанием зубца T).
• В другом высоком боковом отведении (отведении I) изменения ST-T менее выражены, но все же носят характер острйших.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Я не столь строг при классификации изменений в соседних отведениях как «острейших». Например, само по себе отведение I я, возможно, и не отнес бы к категории «острейших». Однако в контексте клинической картины у данного пациента (недавно возникшая боль в груди) и в сочетании с очевидными признаками острейших изменений в других отведениях — особенно в соседнем aVL, — «утолщенная» вершина и широкое основание зубца T в отведении I, согласно моему субъективному определению, позволяют классифицировать их как «острейшие».

Рисунок 2: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ. Что вы видите?

=============================

Подводя итоги:

Несмотря на молодой возраст (около 30 лет) и, казалось бы, отсутствие тревожных данных в анамнезе у этого пациента, определение «виновной» артерии и хронологии событий не отменяет очевидной необходимости в экстренной катетеризации (коронарографии) — как только это станет возможным. Практически во всех отведениях на этой записи видны выраженные изменения сегмента ST и зубца T!

• Известно, что зубцы Q могут сформироваться всего за 1–2 часа (Смит: в  передних отведениях в 50% случаев в течение первых 30 минут). Однако маловероятно, что зубцы Q такого размера, как в отведениях V1, V2, V3 (а также фрагментированный зубец Q в отведении aVL), могли развиться за тот час, в течение которого у пациента наблюдались симптомы. Поэтому я предположил, что какое-то событие произошло еще до появления боли в груди (которая началась лишь за час до поступления в больницу).
• Пациент упоминает «похожий эпизод примерно неделю назад» — возможно, именно тогда и произошло первичное событие.
• «Немая» форма инфаркта миокарда (когда острый инфаркт протекает без боли в груди) — вполне реальное явление (см. записи в блоге). Впрочем, «истинный» немой инфаркт реже встречается у молодых людей, ранее не имевших проблем со здоровьем. В связи с этим стоит еще раз уточнить анамнез: иногда пациенты не придают значения прошлым симптомам, пока их специально не попросят: «Вспомните, не было ли у вас за последние дни или недели дискомфорта в груди или других тревожных симптомов, сохранявшихся в течение нескольких часов или пары дней».
• Хотя очень глубокие комплексы QS на рисунке 2 не выглядят как признаки острого процесса, огромные острейшие зубцы T в отведениях V2 и V3 в сочетании с выраженными изменениями ST-T практически во всех остальных отведениях явно указывают на острую окклюзию проксимального отдела левой передней нисходящей артерии (ЛПНА/ПМЖВ). (Характерный куполообразный подъем ST в отведении V1, острейшие зубцы T в V2 и V3, а также корытообразная депрессия ST в V5 и V6 убедительно свидетельствуют о паттерне «Прекардиального вихря», описанном в записи Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него).

=============================

Продолжение истории:

Увидев первичную ЭКГ пациента, врачи незамедлительно активировали катетеризацию.

Результаты катетеризации: многососудистое поражение:

• Левая доминантная коронарная система.
• 100% окклюзия проксимального отдела ЛПНА.
• 80% стеноз дистального отдела ОА.
• 95% стеноз левой задней нисходящей артерии.
• ЧКВ была успешно выполнена в проксимальном отделе ЛПНА, дистальном отделе ОА и ЛЗНА.
• Фракция выброса после процедуры, как ни удивительно, сохранилась!

Заключительные мысли:

Несмотря на молодой возраст пациента и, казалось бы, доброкачественный анамнез, катетеризация сердца выявила тяжелое многососудистое поражение с острой окклюзией проксимальной части левой передней нисходящей артерии как причину острого события.

• Предположительно, у пациента был острый обширный передний инфаркт, наложившийся на предыдущий передний инфаркт.
• «Хорошая новость» заключается в том, что, несмотря на тяжелое основное коронарное заболевание, пациент выжил, и функция левого желудочка после ЧКВ была относительно сохранена.
• При выписке необходимо сосредоточиться на снижении факторов риска, рассмотрении профилактической и поддерживающей терапии (например, антиагрегантная терапия, статины, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II и т. д.) — с необходимостью строгого соблюдения режима лечения и тщательного клинического наблюдения.

==================================

Queen of Hearts теперь одобрена FDA! Что система «думает» об этой ЭКГ, которую врачи сочли «неинформативной»?

Оригинал: Queen of Hearts Now FDA Approved!! What’s her take on this “Non-diagnostic” ECG?

Первое в мире разрешение FDA для решения на базе ИИ, анализирующего ЭКГ и выявляющего острые инфаркты, требующие срочного вмешательства кардиолога; это открывает возможности для масштабного внедрения системы в медицинских учреждениях США.

https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-stemi

Может ли Queen of Hearts спасать жизни? Решать вам.
Рассмотрим этот клинический случай:

Эту ЭКГ прислал мне бывший ординатор; никакой дополнительной информации предоставлено не было.

Что вы об этом думаете?

Я ответил: «Признаки нижнего окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО)».

Он позвонил мне и, казалось, был весьма удивлен, спросив: «Почему вы так решили?»

Я сказал: «Посмотрите на отведения III и aVF — там видна реципрокная депрессия сегмента ST в отведении aVL. Также наблюдаются острейшие зубцы T в отведениях V1–V3; вероятно, это окклюзия проксимального отдела правой коронарной артерии (ПКА) с инфарктом правого желудочка (выше места отхождения артерии острого края правого желудочка)».

Его ответ: «Да, это была окклюзия проксимального отдела ПКА». Затем он рассказал мне всю историю.

Описание случая:

Мужчина 45 лет обратился с жалобами на боль в груди. Была записана упомянутая выше ЭКГ. И компьютерная программа, и врачи расценили ее как нормальную.

=================================

Отступление: Выявление искусственным интеллектом окклюзионного инфаркта миокарда на ЭКГ, которые стандартные алгоритмы интерпретировали как «нормальные».

Продолжение случая

У пациента дважды брали анализ на высокочувствительный тропонин I; оба результата показали 24 нг/л (ниже верхнего предела нормы).

Больше ЭКГ не записывали.

Пациента отпустили домой.

Спустя некоторое время его доставили на скорой помощи в состоянии остановки кровообращения и фибрилляции желудочков.

После длительных реанимационных мероприятий удалось восстановить спонтанное кровообращение.

Ангиография подтвердила острую окклюзию ПКА.

Позже состоялся клинический разбор случая. Все врачи — как кардиологи, так и специалисты неотложной помощи — считали, что ЭКГ была «неинформативной». Когда мой коллега озвучил им мое мнение, они отнеслись к нему скептически.

Я постоянно слышу подобное от людей, которые отказываются признавать очевидное:

«Если я этого не вижу, значит, этого не существует».

Именно поэтому полезно иметь нейтрального, беспристрастного арбитра — модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts для анализа ЭКГ:

Данная ЭКГ позволяет однозначно диагностировать повреждение миокарда нижней стенки. На показатели тропонина можно полагаться лишь тогда, когда ЭКГ не демонстрирует признаков ишемии.

Числовой показатель, выданный системой «Queen of Hearts», составил 0,73. Значения в диапазоне от 0,67 до 0,83 характеризуются специфичностью 98%. Таким образом, система с высокой степенью уверенности указывает на наличие ИМО (окклюзионного инфаркта миокарда, также известного как «эквивалент ИМпST»).

=================================

Существует множество примеров «неинформативных» (с точки зрения врача) ЭКГ, которые система «Queen of Hearts» классифицировала как ИМО; некоторые из этих случаев имели трагический исход. В этом блоге описаны десятки подобных ситуаций.

Уроки:

1. Неинформативной бывает не ЭКГ, а сам врач.
2. Тот факт, что ВЫ не видите признаков патологии, не означает, что ЭКГ неинформативна. Это означает, что ВЫ не способны их распознать.
3. Всем нам необходимо проявлять больше скромности. Распознать ИМО на ЭКГ бывает крайне сложно, и едва ли найдется много настоящих экспертов, способных безошибочно выявлять как сам ИМО, так и имитирующие его состояния.
4. Система «Queen of Hearts» необходима каждому. Она особенно важна для анализа ЭКГ, выглядящих нормальными, поскольку именно такие случаи чаще всего остаются незамеченными.
5. Исследование показало, что как кардиологи, так и врачи неотложной помощи часто пропускают признаки ИМО на ЭКГ, а также ошибочно диагностируют ИМО там, где его нет. В ходе исследования средняя точность диагностики у 53 врачей неотложной помощи и 45 кардиологов оказалась одинаковой и составила 65%, тогда как точность системы «Queen of Hearts» достигла 89%.
6. Создание «Queen of Hearts» стало результатом многолетней увлеченности (моей и Пенделла) анализом ЭКГ при острой коронарной окклюзии; в моем случае этот интерес длится уже более 35 лет.

Первое в мире разрешение FDA на использование ИИ-решения для анализа ЭКГ, предназначенного для выявления острых сердечных приступов, требующих срочного вмешательства кардиолога, что открывает возможности для масштабного внедрения технологии в систему здравоохранения США.

Нью-Йорк, США — 15 сентября 2026 г. — Компания Powerful Medical, лидер в области сердечно-сосудистой диагностики с применением искусственного интеллекта, объявила сегодня о получении разрешения FDA (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) по процедуре De Novo для системы «Queen of Hearts» (модель ИИ для анализа ЭКГ при ОКС). Модель на базе искусственного интеллекта (ИИ) предназначена для выявления на ЭКГ признаков, указывающих на неотложный острый коронарный синдром (ОКС) — включая инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и состояния, эквивалентные ИМпST, — а также для оперативного оповещения врачей о подозрительных случаях.

Инфаркт миокарда остается одной из основных причин смерти; в США такой диагноз ставится пациентам каждые 40 секунд. Быстрая диагностика критически важна для повышения выживаемости. Хотя электрокардиограмма (ЭКГ) является основным диагностическим инструментом, стандартные методы интерпретации часто не позволяют выявить значительную часть острых инфарктов (особенно эквивалентов ИМпST), что приводит к задержкам в оказании жизненно важной помощи. Система Queen of Hearts уже решает эту проблему в Европе: после получения маркировки CE она выявила более 120 000 случаев инфаркта в 2025 году, способствуя сокращению времени до начала лечения более чем в половине этих случаев.

После присвоения модели статуса «прорывной технологии» (Breakthrough Device Designation) в марте 2025 года и включения в консультативную программу FDA по полному жизненному циклу продукта (TAP), компания Powerful Medical получила разрешение FDA по процедуре De Novo. Это решение установило новую классификацию устройств для моделей ИИ, анализирующих ЭКГ для выявления острых, угрожающих жизни сердечно-сосудистых заболеваний, и подтвердило признание данной технологии как значительного шага вперед по сравнению с существующими диагностическими инструментами.

«Это важное достижение отражает нашу миссию — обеспечить каждому пациенту доступ к быстрой и точной диагностике инфаркта, независимо от того, в какое медицинское учреждение он обратился, — заявил Мартин Герман, генеральный директор и соучредитель Powerful Medical. — Получение разрешения FDA по процедуре De Novo позволяет нам масштабировать внедрение технологии и сделать ее частью повседневной клинической практики по всей территории США».

Эффективность Queen of Hearts подтверждена более чем 20 рецензируемыми исследованиями, включая рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), результаты которых были опубликованы в авторитетных кардиологических журналах; в исследованиях приняли участие более 40 000 пациентов на четырех континентах. Опубликованные данные демонстрируют примерно двукратное повышение чувствительности по сравнению со стандартными методами диагностики, а также снижение числа ложноположительных результатов (до пяти раз) и сокращение времени до начала лечения. Queen of Hearts способствует раннему выявлению пациентов с подозрением на ОКС, которым необходимы ранняя консультация кардиолога и ранняя катетеризация сердца.

«Многие пациенты с инфарктом в США по-прежнему упускают время, когда возможно проведение жизненно важного лечения, из-за задержек в диагностике и неэффективной сортировки больных», — отметил Роберт Герман (MD, PhD), главный медицинский директор и соучредитель Powerful Medical. «Благодаря появлению одобренной FDA технологии мы можем преодолеть этот разрыв, обеспечивая точную интерпретацию ЭКГ в режиме реального времени уже при первом обращении пациента в медицинское учреждение», — добавляет Феликс Бауэр, главный операционный директор и соучредитель.

После того как FDA присвоило системе Queen of Hearts статус De Novo (новая категория медицинских изделий), компания Powerful Medical ускоряет внедрение в США платформы PMcardio. Это комплексная система на базе искусственного интеллекта (ИИ), предназначенная для координации кардиологической помощи в медицинских организациях и объединяющая процессы интерпретации ЭКГ на всех этапах: от догоспитального звена и отделений неотложной помощи до кардиологических стационаров. Платформа PMcardio интегрирует ИИ-модули для анализа ЭКГ (такие как Queen of Hearts) непосредственно в существующие клинические рабочие процессы. Это позволяет проводить оценку состояния пациента с помощью ИИ уже при первом контакте и обеспечивает беспрепятственную передачу данных кардиологам, что сокращает время до начала реперфузии, а также повышает качество медицинской помощи и улучшает исходы для пациентов.

Медицинские организации США, заинтересованные во внедрении одобренной FDA системы Queen of Hearts, могут связаться с командой Powerful Medical для обсуждения вопросов интеграции и развертывания системы в масштабах учреждения.

==================================

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Рассматриваемый сегодня клинический случай содержит множество важных уроков:

• Не игнорируйте анамнез! 45-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на впервые возникшую боль в груди. Следовательно, согласно протоколам, ему необходимо выполнить как минимум две ЭКГ и трижды определить уровень тропонина.
• Показатели тропонина дают лишь несовершенную «картину прошлого» (как взгляд в зеркало заднего вида) относительно текущих событий. Мы уже разбирали немало случаев острого окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО), когда уровень высокочувствительного тропонина при первом измерении оставался в пределах нормы.
• Сегодняшний случай напоминает нам, что иногда у пациента с острым ИМО уровень тропонина может не повышаться ни при первом, ни даже при втором измерении.
• Экспертная интерпретация ЭКГ требует внимания к таким принципам, как форма и пропорциональность. К сожалению, в данном случае оба этих параметра были проигнорированы (на что я указываю ниже на Рисунке 1).
• «Одна голова хорошо, а две — лучше!» Учитывая серьезные последствия пропуска острого ИМО при первичном анализе ЭКГ, крайне полезно получить «второе мнение» от экспертного источника (так, у пациента из сегодняшнего примера развилась фибрилляция желудочков, поскольку его ИМО не был распознан вовремя из-за отсутствия экспертной оценки).
• Преимущества использования системы QOH (Queen of Hearts) в качестве надежного инструмента для получения «второго мнения» включают:
• i) Мгновенную доступность QOH сразу после регистрации ЭКГ;
• ii) Более высокая точность метода QOH в выявлении малозаметных окклюзионных инфарктов миокарда (ИМО) — особенно в случаях, когда изменения на ЭКГ выражены слабо (как в рассматриваемом сегодня клиническом случае).

=================================

Первичная ЭКГ, записанная сегодня:

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел запись и отметил КЛЮЧЕВЫЕ изменения, выявленные на сегодняшней первичной ЭКГ:

• Мое внимание сразу же привлекло слабовыраженное, но реальное изменение (инверсия) зубца T в отведении aVL (внутри КРАСНОГО прямоугольника). У пациента с впервые возникшей болью в груди, на чьей первичной ЭКГ наблюдаются подозрительные изменения сегмента ST и зубца T в одном или нескольких нижних отведениях, такая неожиданная инверсия зубца T в отведении aVL может быть признаком реципрокных изменений, указывающих на острый окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО).
• В отведении aVL также заметен небольшой зубец Q, хотя поначалу я не был уверен в его клинической значимости.
• Заметив инверсию зубца T в отведении aVL, я перевел взгляд на слабовыраженное, но реальное выпрямление сегмента ST в отведениях III и aVF (внутри СИНИХ прямоугольников). Незначительные различия в морфологии сегмента ST и зубца T между двумя комплексами QRST в каждом из этих отведений заставили меня задуматься, какой из них отражает истинную картину; однако оба комплекса QRST (и в III, и в aVF отведениях) выглядели подозрительно (наблюдалось выпрямление сегмента ST и признаки непропорционально высокого зубца T, учитывая малую амплитуду зубцов R в этих отведениях).
• Анализируя отведения от конечностей у пациента с впервые возникшей болью в груди, я пришел к выводу, что ЭКГ выглядит подозрительно, но не дает однозначного диагностического заключения. А затем я посмотрел на грудные отведения:
• Зубец T в отведении V1 определенно нельзя назвать «нормальным» (он явно слишком высокий и объемный по сравнению с небольшой амплитудой зубца S в этом отведении).
• В отведениях V2 и V3 наблюдается слабовыраженное, но реальное выпрямление сегмента ST — вместо характерного для этих отведений плавного подъема сегмента ST с восходящим наклоном.
• Отмечается «дисбаланс» зубцов T в грудных отведениях (см. ниже).

=================================

Рисунок 1: Я отметил ключевые находки на сегодняшней исходной ЭКГ.

=================================

«Дисбаланс» зубцов T в грудных отведениях…

Как я уже отмечал в комментариях к сообщению Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST): когда зубцы T во всех грудных отведениях положительные (как на ЭКГ №1), зубец T в отведении V1 обычно не выше зубца T в отведении V6. Однако на Рисунке 1 зубец T в отведении V1 явно намного выше, чем в отведении V6.

• Такой «дисбаланс» зубцов T в грудных отведениях встречается нечасто, но при «соответствующей» клинической картине он ассоциируется текущим окклюзионным инфарктом миокарда (ИМО), вызванным поражением огибающей артерии (ОА) (см. Manno et al: JACC 1:1213, 1983, а также публикацию July 17, 2013 post Salim Rezaie в ALiEM).
• Важное уточнение: это не означает, что высокий положительный зубец T в отведении V1 не может быть вариантом нормы реполяризации или зеркальным отражением изменений типа «перегрузки» (характерного паттерна перегрузки/ишемии) левого желудочка, иногда наблюдаемых в передних отведениях.
• Речь лишь о том, что иногда обнаружение высокого положительного зубца T в отведении V1 (который явно выше зубца T в отведении V6) служило для меня подсказкой, указывающей на острый коронарный синдром, который в противном случае мог бы остаться нераспознанным (еще два примера такой находки см. в моих комментариях к записям в блоге Мужчина 40 лет жалуется на беспокоящую боль в груди и возможную «лихорадку» и Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?).
• Как изолированный признак, зубец T в отведении V1 на ЭКГ №1, вероятно, не привлек бы моего особого внимания (поскольку сам по себе у бессимптомного пациента он может быть вариантом нормы).
• ОДНАКО в клинической ситуации с нашим сегодняшним пациентом, поступившим в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в груди, мы видим: i) описанные выше подозрительные изменения в трех отведениях от конечностей; ii) слабовыраженное, но реальное выпрямление сегмента ST в отведениях V2 и V3; и iii) непропорционально высокий зубец T в отведении V1 в сочетании с «дисбалансом» зубцов T в грудных отведениях (амплитуда T в V1 > T в V6) — я расценивал это как признаки острого, развивающегося процесса, пока не было доказано обратное.

=================================

Ключевой вывод: даже если данные анамнеза (острая боль в груди) и исходная ЭКГ не убедили вас в необходимости экстренной катетеризации, простая повторная запись ЭКГ через 10–20 минут, вероятнее всего, выявила бы достаточные «динамические» изменения, подтверждающие необходимость этой процедуры.

• Обращение к коллеге (QOH) за «вторым мнением» по поводу интерпретации исходной ЭКГ могло бы дать более оперативный ответ в пользу необходимости экстренной катетеризации и предотвратить выписку пациента домой (что, возможно, позволило бы избежать остановки сердца).

=================================

Клинический разбор: Какой комплекс является ключевым?

Отличный разбор и наглядное представление своих размышлений при анализе сложного ритма от Кена Грауера: ECG Blog #546 — Which Beat is Key?

Кену прислали эту запись...

Пациент, чья ЭКГ представлена на Рисунке 1, — мужчина за 60 лет с ХБП (хронической болезнью почек), обратившийся с жалобами на головокружение.

ВОПРОСЫ:

Сразу понятно, почему у пациента может быть головокружение: сердечный ритм явно нарушен.

• С чего начать анализ этого ритма?
• ПОДСКАЗКА: Какой именно комплекс является КЛЮЧЕВЫМ для понимания этиологии этого ритма?
• И — что может быть причиной такого ритма?

Рисунок 1: Мне прислали эту запись, сообщив лишь, что она принадлежит мужчине за 60 с ХБП. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью программы PMcardio).

Мои размышления:

Признаюсь, мне потребовалось время, чтобы понять, как подступиться к анализу этого ритма. Дело в том, что ритм явно нерегулярный и включает множество различных элементов.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Когда вы сталкиваетесь с ритмом, состоящим из множества разнообразных элементов (некоторые из которых явно сложнее других для интерпретации), — начинайте с более ПРОСТЫХ участков! Короче: не гадайте, начинайте с того, что вы знаете наверняка (АЛЦ).
• А сложные для анализа фрагменты записи оставьте на потом...

Поначалу я не был уверен, что именно вижу на ЭКГ на Рисунке 1.

• Я сосредоточил внимание на длинной записи ритма во II отведении. На Рисунке 2 я выделил комплекс, который сразу бросился мне в глаза.

Рисунок 2: КЛЮЧОМ к пониманию этого ритма является комплекс №2.

КЛЮЧ к пониманию ритма...

Комплекс №2 — это ключ к пониманию данного ритма.

• Комплекс №2 — это желудочковый комплекс, проведенный из синусового узла (КРАСНАЯ стрелка на длинной записи ритма во II отведении указывает на положительный зубец P синусового происхождения и нормальный интервал PR перед этим комплексом). Я выделил этот комплекс №2 красным прямоугольником на фрагменте II отведения из стандартной записи ЭКГ в 12 отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Комплекс №2 критически важен для понимания этого ритма, поскольку именно он демонстрирует нам, как выглядит «нормальный зубец T»!

ВОПРОС:

• Объясняет ли «ЖЕМЧУЖИНА № 2», почему сегмент ST и зубцы T в комплексах № 1, 3, 4, 6, 8, 9 и 11 выглядят иначе, чем в комплексе № 2?
• ПОДСКАЗКА: Посмотрите на Рисунок 3...

Рисунок 3: На что указывают ЖЕЛТЫЕ стрелки?

ОТВЕТ:

Комплекс №2 — единственный на данной записи, имеющий синусовое происхождение.

• Все комплексы на Рисунке 3 (за исключением №10) имеют узкий QRS. Это подтверждает, что все они являются наджелудочковыми. Поскольку перед комплексами №1, 3, 6, 8, 9 и 11 отсутствует зубец P, они, почти наверняка, представляют собой выскальзывающие комплексы из АВ-соединения.
• ЖЕМЧУЖИНА №3 (Продвинутый уровень!): Хотя форма выскальзывающих комплексов из АВ-соединения напоминает форму синусового комплекса №2, все выскальзывающие комплексы, следующие за короткими паузами на длинной записи ритма во II отведении (комплексы №1, 3, 6, 8, 9, 11), выглядят по амплитуде несколько больше, чем синусовый комплекс №2.
• Иногда при сложных нарушениях ритма бывает трудно определить, является ли комплекс синусовым или выскальзывающим из АВ-соединения. Знание о том, что выскальзывающие комплексы могут иметь небольшие отличия в морфологии QRS, может дать важную подсказку относительно их происхождения.

ЖЕМЧУЖИНА №4: Наиболее вероятная причина появления отрицательных отклонений, отмеченных ЖЕЛТЫМИ стрелками на длинной записи ритма во II отведении (Рисунок 3), — это ретроградные зубцы P, возникающие в результате проведения импульса из выскальзывающих комплексов АВ-соединения.

• Обратите внимание, что интервал RP' (расстояние от зубца R комплексов №1, 3, 6, 8, 9, 11 до следующего за ними отрицательного отклонения) везде одинаков!
• Также заметьте, что за ретроградными зубцами P комплексов №3, 6, 8 и 9 следует очередной комплекс QRS, образуя комплексы №4, 7 и 10. Эти комплексы (№4, 7 и 10) называют «эхо-комплексами» (поскольку импульс, предшествующий им, не проводился вниз к желудочкам, а «разворачивался» и возвращался в предсердия).

==============================

Иллюстрация (лестничная диаграмма):

Ритм, представленный сегодня, довольно сложен. Тем не менее, он служит отличным примером того, как построение лестничной диаграммы помогает понять механизм ритма типа «выскальзывание-захват» (escape-capture), где «захват» является результатом возникновения ретроградных зубцов P, вызывающих «эхо-комплексы».

• Гарантирую: этот сложный механизм станет понятнее, если проследить за тем, как я пошагово строю сегодняшнюю диаграмму, — начиная с условных обозначений на Рисунке 4.

Рисунок 4: Как уже упоминалось, комплекс № 2 — единственный на данной записи, проведенный из синусового узла (поскольку это единственный комплекс, которому предшествует положительный зубец P на этой длинной полосе ритма во II отведении).

Рисунок 5: Следующий этап построения диаграммы — заполнение уровня желудочков. Я делаю это, проводя почти вертикальные КРАСНЫЕ стрелки, обозначающие быстрое проведение возбуждения по желудочкам для узких комплексов № 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 11 (ситуацию с комплексом № 10 я поясню чуть позже).

Крупные СИНИЕ стрелки на этом рисунке схематично показывают, что я соотнес каждую КРАСНУЮ стрелку на уровне желудочков с моментом появления соответствующих комплексов на полосе ритма.

Рисунок 6: Как я объяснял перед началом построения диаграммы, нам известно, что комплексы № 1, 3, 6, 8, 9 и 11 — это узловые «выскальзывающие» комплексы, так как каждый из них следует за короткой паузой примерно одинаковой длительности, и ни одному из них не предшествует зубец P. Я обозначаю источник этих комплексов из АВ-узла с помощью КРАСНЫХ кружков, размещенных на уровне АВ-узла.

Рисунок 7: Далее я обозначаю временные характеристики ретроградных зубцов P пунктирными СИНИМИ линиями, схематично показывающими проведение возбуждения обратно к предсердиям.

Рисунок 8: Проведение через АВ-узел происходит медленнее, чем проведение по предсердиям. Я схематично отображаю это с помощью наклонных пунктирных СИНИХ линий, добавленных на Рисунок 8 для обозначения ретроградного проведения к предсердиям от каждого из узловых выскальзывающих комплексов. Теперь мне остается объяснить происхождение комплексов № 4, 5, 7 и 10! (что я и делаю на Рисунке 9).

Рисунок 9: Наиболее вероятное объяснение природы комплексов № 4, 7 и 10 заключается в том, что это «эхо-комплексы»: ретроградный импульс, возникающий в узловых комплексах № 3, 6 и 9, возвращается обратно, обеспечивая антеградное проведение, которое приводит к появлению комплексов № 4, 7 и 10. Однако теперь мне необходимо объяснить происхождение комплекса № 5! (что я и делаю на Рисунке 10).

Рисунок 10: Комплекс № 5, по-видимому, также является «эхо-комплексом». Единственный способ объяснить его возникновение — предположить, что во время антеградного проведения через АВ-узел (в процессе формирования комплекса № 4) вновь происходит ретроградное проведение импульса к предсердиям (пунктирная СИНЯЯ линия на Рисунке 10).

Рисунок 11: Сплошная СИНЯЯ линия, добавленная на Рисунок 11, завершает построение лестничной диаграммы. Таким образом, этот рисунок демонстрирует наличие двух последовательных «эхо-комплексов» (комплексы № 4 и 5).

Обратите внимание: на Рисунке 11 показано, что ретроградное проведение к предсердиям, за которым следует антеградное проведение и формирование очередного комплекса QRS, происходит не всегда. Причины, по которым это явление то возникает, то отсутствует, остаются неясными.

Рисунок 12: Здесь представлена готовая лестничная диаграмма. Осталось лишь объяснить, почему 10-й комплекс QRS расширен (это я делаю на Рисунке 13, возвращаясь к исходной записи ЭКГ в 12 отведениях).

==============================

Колонка редактора [АЛЦ]

Отвлечение: еще на заре своей функциональной карьеры я не раз задавал себе вопрос: «Кто/что правит балл в проводящей системе сердца?» После зрелого размышления я понял - это волшебная «Р». Рефрактерность! Парадоксально заключающаяся не в возможности, а в НЕвозможности. Именно рефрактерность почти всегда решает вопрос «куда», кто потом и прочее. Т.е. работой проводящей системы системы рулит простое «не могу» (не трогай меня, я рефрактерная). Это забавно. Выходит, чтобы рулить достаточно НЕ делать!

• Впервые столкнувшись с феноменом эхо-комплексов я решил, что это настолько моментное стечение остоятельств, что этот феномен не может быть часто встречаемым и заслуживающим внимания. Ну как же: из желудочков подняться через АВ в предсердия, как-то там развернуться и нырнуть опять в АВ на желудочки! Что должно быть с рефрактерностью? Это периодически «не давало мне покоя» (думаю, аж спать не могу...).
• Однако, серъезно копнув базу (а именно анатомию и физиологию АВ-системы) я догадался: эхо комплексы возможны и существуют благодаря множественным (как минимум 2-м) проводящим путям в самой АВ-системе. Наличие нескольких путей с разными свойствамии (рефрактерность/скорость проведения) и делает возможность путешествий вверх-вниз (по одним в П, по другим в Ж, а вы что подумали?). А командует всем рефрактерность!
• В итоге - эхо-комплексы оказались весьма очень наглядной иллюстрацией множественности путей проведения в АВ-системе и довольно частым явлением при разного рода аритмиях (в т.ч. одним из механизмов конверсии ритма при лечении) и перестали быть для меня феноменом. А «запретное» слово на «Р» - одним из базовых принципов преподавания и объяснения процессов в миокарде (Почему запретное ? Поищите, как часто оно упоминается в ваших классических учебниках по ЭКГ).
• Этот случай показался мне очевидной «эхо-комнатой» и я решился представить его своим читателям, размышлениями Кена подтверждая, что аритмии - один из самых логичных разделов патофизиологии миокарда (в отличии от ишемии - ИМХО).
  

Спасибо за внимание, завершаем!

==============================

Подводя итоги:

При столкновении со сложной аритмией всегда важно возвращаться к клинической картине и исходной записи ЭКГ в 12 отведениях.

• Единственные сведения об анамнезе данного пациента — это жалобы на головокружение и наличие хронической болезни почек (ХБП).
• Учитывая, что при ХБП - гиперкалиемия довольно частое явление и также часто вызывает необычные аритмии (характеризующиеся брадикардией и нестандартными нарушениями АВ-проводимости), в данном случае крайне важно проверить уровень калия в сыворотке крови.
• Хотя изменения были неявными, мне показалось, что зубцы T в некоторых грудных отведениях были более остроконечными, чем ожидалось; это заставило меня заподозрить гиперкалиемию как сопутствующий фактор. (К сожалению, мне не удалось узнать точный уровень калия в сыворотке для данного пациента).
• Анализ сегмента ST в отведениях V3, V4 и V5 (выделены синим прямоугольником на Рисунке 13) указывает на их выпрямление и некоторую депрессию. Возможно, это признаки недавнего или острого заднего инфаркта миокарда (ИМО), который и мог стать причиной брадикардии с выскальзывающими узловыми сокращениями? (К сожалению, получить дополнительную информацию для подтверждения этой версии не удалось).
• Наконец, если посмотреть на Рисунок 13 (на синхронную запись грудных отведений для 10-го комплекса), становится очевидно, что это сокращение проводится с аберрацией по типу блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ): в отведении V1 наблюдается комплекс rsR', а в отведении V6 — широкий терминальный зубец S. Этим объясняется, почему 10-й комплекс на длинной записи ритма во II отведении выглядит иначе и имеет большую длительность по сравнению с остальными сокращениями на этой ЭКГ.
• Также это объясняет, почему 7-й комплекс на длинной записи ритма во II отведении короче остальных (он проводится с аберрацией по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, на что указывает морфология комплекса rSr' в синхронно записанном отведении V1).

Рисунок 13: Возврат к исходной записи ЭКГ в 12 отведениях, представленной в начале (см. текст).

==================================

Благодарность: Выражаю признательность Линь Бо-чжи (Тайвань) и М. Шаху (Сринагар, Индия) за разрешение использовать этот клинический случай и данную запись ЭКГ.

==================================