Даже если вас это не впечатлит, используйте Королеву Червей. Она может вас удивить. Хотя эта, по идее, не должна удивлять.

Этот случай прислал бывший ординатор (Even if you are not impressed, use the Queen of Hearts. She may surprise you. Though this one really shouldn’t be a surprise.).

Эта женщина средних лет с анамнезом ишемической болезни сердца и аортокоронарного шунтирования обратилась с жалобами на боль в груди:

Что вы думаете?

Смит: Имеется блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) с блокадой левой задней ветви (небольшой нижний зубец Q, за которым следует большой зубец R, а в aVL — небольшой зубец R, за которым следует большой зубец S). Таким образом: бифасцикулярная блокада. Не такая серьезная, как БПНПГ + блокада левой передней ветви, но все же бифасцикулярная блокада. Мы не знаем, новая она или старая. Наблюдается значительная элевация сегмента ST в I и aVL. Наблюдается выраженная депрессия сегмента ST в V2-V6, максимальная в V3. Депрессия сегмента ST в V2 конкордантна зубцу S БПНПГ. Депрессия сегмента ST в V3 дискордантна зубцу R' БПНПГ, но она непропорциональна! Таким образом, это похоже на окклюзию огибающей артерии с высоким боковым и задним инфарктом миокарда. Другие артерии могут привести к инфаркту в этой области.

Лечащий врач не был впечатлен.

Его коллега — один из моих бывших ординаторов, и он был впечатлен. Он использовал PMCardio Queen of Hearts и вот результат:

Это убедило его коллегу активировать рентгеноперационную.

Вот результат:

ЛПНА: 50% эксцентрическое сужение проксимальнее, сужается до 80-95% после второй диагональной. Первая диагональная полностью окклюзирована с кровотоком TIMI-0.

Вот полный отчет о катетеризации:

• Левая Главная: Минимальное обструктивное заболевание разветвляется на ЛПНА и ОА.
• ЛПНА: 50% эксцентрическое проксимальное сужение, сужается до 80-95% после второй диагональной ветви. Первая диагональная ветвь полностью окклюзирована с потоком TIMI 0 после ЧТКА/DES 2,0 х 15 мм. При этом остаточный стеноз составляет 0%, а кровоток — TIMI-2. Эта первая диагональная ветвь представляет собой чрезвычайно малый по диаметру сосуд, который снабжает кровью несколько очень тонких ветвей. Вторая диагональная ветвь демонстрирует тяжелое заболевание в проксимальной трети с 70% сужением, это сосуд среднего размера.
• LIMA-ЛПНА: Шунт широко проходим, эксцентричное диффузное умеренное до тяжелого поражение нативного сосуда.
• ОА: сужение проксимально на 30%, ранее установленный стент в средней части, диффузный рестеноз внутри стента от 20 до 30%. Конкурентный кровоток от задне-боковой ветви первой артерии тупого края на 60% к сужению в ее проксимальной трети, это сосуд умеренного или большого размера.
• Венозный шунт ЗБ ОА: широко проходимый венозный шунт анастомозом конец-в-бок к бифуркации задне-боковой.
• ПКА: проксимальное эксцентричное сужение на 60% и прогрессирующее до полной окклюзии нативной ПКА у артерии острого края. Три ПЖ ветви отходят от средней части ПКА, две из которых большие, третья заполняется плохо с субтотальным сужением в месте ее отхождения.
• Венозный шунт ПКА: проходимый венозный шунт с проксимальным сужением на 30% и анастомозом «конец в бок» к нативной задней нисходящей артерии, которая также имеет ретроградное заполнение мелких заднелатеральных ветвей правой коронарной артерии.

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Представленный сегодня доктором Смитом клинический случай — настоящий подарок для тех, кто стремится к новым знаниям! Я говорю так, поскольку считаю, что этот случай демонстрирует уникальный и интересный вариант «симптома южноафриканского флага» у пациента с блокадой двух ветвей (бифасцикулярной блокадой).

==================================

Контекст сегодняшнего случая:

В данном случае можно выделить два важных аспекта:

• №1) = Клинически значимый диагностический аспект: По мнению бывшего ординатора доктора Смита, исходная ЭКГ у этой женщины среднего возраста с известной ишемической болезнью сердца, поступившей с жалобами на боль в груди, выглядит крайне тревожно. Такая картина ЭКГ полностью оправдывает принятое решение о немедленной активации экстренной катетеризации.
• №2) = Интересные нюансы исходной ЭКГ (см. ниже).

==================================

Исходная ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел исходную запись ЭКГ и добавил необходимые обозначения. Согласно анализу доктора Смита, к числу многочисленных патологических изменений на ЭКГ №1 относятся следующие:

• Синусовая аритмия с частотой сокращений ~70/мин и выраженным расширением, а также фрагментацией комплекса QRS. Я расценил комплекс типа rSR’S’ в отведении V2 (в сочетании с похожими фрагментированными комплексами в остальных грудных отведениях) как эквивалент зубца Q, указывающий на рубцовые изменения после перенесенного ранее инфаркта.
• Наблюдается бифасцикулярная блокада в виде сочетания блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛН). Диагноз подтверждается наличием комплекса rsR’ в отведении V1, а также паттерном rS/qR в отведениях I и III (с очень глубоким зубцом S в отведении I).
• Поскольку задняя ветвь левой ножки пучка Гиса значительно крупнее и толще передней ветви, истинная блокада задней ветви встречается гораздо реже, чем блокада передней ветви.
• Тем не менее, выявление истинной БЗВЛН обычно свидетельствует о наличии обширного органического заболевания сердца; именно поэтому истинная БЗВЛН почти всегда сопровождается блокадой правой ножки пучка Гиса. Полагаю, что сочетание блокады правой ножки пучка Гиса и блокады задней ветви левой ножки вместе с фрагментированными комплексами QRS в большинстве из 12 отведений (см. рис. 1) — это признаки перенесенного ранее обширного инфаркта у пациента с тяжелым основным коронарным заболеванием (для подтверждения этого предположения было бы бесценно найти исходную ЭКГ этого пациента).
• В отличие от этого, сочетание БПНПГ и блокады передней ветви левой ножки встречается гораздо чаще, чем сочетание БПНПГ и БЗВЛН. Если БПНПГ в сочетании с БПВЛН возникает остро и сопровождается элевацией сегмента ST в передних отведениях, такая форма двухпучковой блокады указывает на острую окклюзию проксимального отдела передней нисходящей артерии (ЛПНА) и опасное острое повреждение проводящей системы.
• В грудных отведениях: наблюдается выраженная (3–4 мм!) элевация сегмента ST в отведениях I и aVL, сопровождающаяся столь же выраженной диффузной депрессией сегмента ST практически во всех остальных отведениях данной записи.
• Хотя по одной лишь этой ЭКГ сложно (или даже невозможно) отличить «новые» изменения от «старых» или «новых, наложившихся на старые», столь значительная элевация и депрессия сегмента ST у пациента с вновь возникшей болью в груди должны расцениваться как признаки острого окклюзионного инфаркта миокарда, пока не доказано обратное (на данном этапе определение конкретного «виновного» поражения — это теоретическая задача, которая отходит на второй план по сравнению с необходимостью немедленной активации рентгеноперационной!).

==================================

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в данном клиническом случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью программы PMcardio).

==================================

Признак «флага Южной Африки» + двухпучковая блокада

Полностью осознавая, что первоочередной задачей в данном случае является скорейшее проведение катетеризации сердца и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), я задался вопросом: почему в отведении V2 наблюдается относительно слабая депрессия сегмента ST по сравнению с пятью другими грудными отведениями?

• Мое предположение: данная исходная ЭКГ демонстрирует у пациента с двухпучковой блокадой и тяжелым основным заболеванием коронарных артерий признак «флага Южной Африки».

В блоге доктора Смита мы уже приводили множество примеров паттерна «флага Южной Африки», указывающего на острую окклюзию первой или второй диагональной ветви передней нисходящей артерии (ЛПНА).

Как показано в верхней части Рисунка 2, паттерн «флага Южной Африки» характеризуется следующими признаками:

• элевация сегмента ST в отведениях I и aVL;
• реципрокная депрессия сегмента ST в отведении III;
• элевация сегмента ST в отведении V2 — при отсутствии таковой в остальных грудных отведениях (в которых обычно наблюдается депрессия ST).

Хотя ни в одном из грудных отведений на Рисунке 2 не наблюдается элевации ST, отведение V2 примечательно тем, что депрессия ST в нем выражена гораздо слабее, чем в остальных пяти грудных отведениях.

• Полагаю, причина такой относительной слабости депрессии ST в отведении V2 заключается в следующем: элевация ST, которая должна была бы наблюдаться в этом отведении при острой окклюзии первой диагональной ветви (подтвержденной ангиографически), была нивелирована выраженной депрессией ST, возникшей в результате сочетанного влияния блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и тяжелой диффузной субэндокардиальной ишемии.

==================================

Рисунок 2: Я наблюдаю паттерн «флага Южной Африки».

Пациент 50 лет с болью в груди: на серийных ЭКГ признаки ИМпST отсутствуют, но есть ли у него окклюзионный ИМ?

Оригинал: 50-year old with chest pain: serial ECG ‘STEMI negative’, but does the patient have Occlusion MI?

Клинический случай подготовил и описал д-р Мазен Эль-Баба (Mazen El-Baba); редактирование — д-р Джесси Макларен (Jesse McLaren).

Читая этот материал, помните: модель ИИ для анализа ЭКГ «Queen of Hearts» от PMCardio теперь одобрена FDA. Вашему пациенту больше не придется ждать помощи, пока гибнет миокард, а интервенционному кардиологу не придется приезжать впустую из-за ложноположительных результатов. Решение уже существует и доступно.

Подробности здесь: Queen of Hearts теперь одобрена FDA! Что система «думает» об этой ЭКГ, которую врачи сочли «неинформативной»?

================================

Клинический случай:

Мужчина 50 лет (стаж курения — 40 пачко-лет) доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на внезапно возникшую боль за грудиной, сопровождавшуюся потерей сознания. Боль возникла примерно за шесть часов до прибытия, иррадиировала в челюсть и сопровождалась одышкой, головокружением, повышенным потоотделением и эпизодом потери сознания (зафиксированным очевидцами). До прибытия в больницу аспирин он не принимал. Интенсивность боли дома оценивалась в 10 баллов из 10, а к моменту поступления в отделение неотложной помощи снизилась до 6 баллов.

При первичном осмотре - боль в груди сохранялась = 2/10. АД— 126/85 мм рт. ст., ЧСС— 67 /мин, ЧДД — 18 /мин, сатурация кислорода — 96% (при дыхании атмосферным воздухом), температура — 37°C. Тоны сердца в норме, дыхание везикулярное (хрипов нет), пульс на лучевых артериях симметричный.

Первая ЭКГ была записана в приемном. Что вы об этом думаете?

На ЭКГ регистрируется нормальный синусовый ритм, нормальные интервалы, нормальная электрическая ось и нормальное нарастание зубца R; при этом в левосторонних отведениях отмечается высокий вольтаж, что затрудняет интерпретацию передних отведений. В отведении III виден невыраженый двухфазный зубец T (типа вниз/вверх), что может быть ранним реципрокным изменением, указывающим на поражение высокой боковой стенки.

Смит: Я окончательно убедился в диагнозе, только когда увидел этот двухфазный зубец T (вниз/вверх) в отведении III. Я думаю, что ЭКГ подтверждает диагноз ИМО.

ЭКГ была признана отрицательной на ИМпST, и пациент ожидал результатов анализа на высокочувствительный тропонин, который составил 1665 нг/л. Затем, через 2 часа после поступления, когда боль в груди уменьшилась до 1/10, его осмотрел врач отделения неотложной помощи, и была записана повторная ЭКГ.

Оценка на ИМпST по-прежнему отрицательная, но наблюдается динамика и теперь зубец Т вниз/вверх в нижних отведениях более выражен. Несмотря на уменьшение боли, ЭКГ выглядит более ишемической, а не менее. Была выполнена прикроватная эхокардиография, показавшая обширную региональную дисфункцию: верхушка и средне-дистальные передняя, боковая и межжелудочковая стенки выглядели акинетичными. Это вызывало серьезные опасения по поводу острой ишемии в области левой передней нисходящей артерии. Вот парастернальный снимок по короткой оси:

================================

ИМбпST или ИМпST(-)ИМО?

На этом этапе рабочим диагнозом должен быть ИМО, пока не будет доказано обратное, с немедленной ангиографией. Врач скорой помощи связался с кардиологом и посоветовал провести ангиографию на основании:

• Анамнеза: внезапная загрудинная боль, иррадиирующая в челюсть, с потливостью, одышкой и обмороком; хотя боль уменьшилась с 10/10 до 6/10 и, в конечном итоге, до 1/10, она не исчезла полностью.
• ЭКГ: незначительные динамические изменения ЭКГ.
• Тропонинов: тропонин 1665 нг/л
• POCUS: обширные региональные ЛПНА нарушения движения стенок.

Но поскольку серийные ЭКГ были «отрицательными на ИМпST», кардиологи признали пациента «ИМбпST». Этот план не изменился, когда повторный высокочувствительный тропонин увеличился до 6557 нг/л. Тропонин продолжал расти, достигнув на следующий день 21 018 нг/л.

Смит: повышение уровня тропонина не является доказательством протекающего ИМО. Это означает, что окклюзия была ранее и, возможно, продолжается. Только ЭКГ может сказать вам, есть ли стойкая окклюзия. Наличие постоянной боли в груди полезно (и является показанием к экстренной реперфузии!), но не всегда присутствует при постоянной окклюзии — ЭКГ более надежен, и пациента следует доставить в рентгеноперационную после первой ЭКГ.

Этот заметный рост побудил провести коронарографию примерно через 19 часов после его первого обращения. Ангиография показала 99% проксимальную окклюзию ЛПНА с потоком TIMI 1 и было выполнено ЧКВ.

ЭКГ, записанная после ЧКВ, показала реперфузионную инверсию зубца Т в распределении проксимального отдела ЛПНА:

================================

Формальная эхокардиография после ангиографии показала ФВ ЛЖ 35–40% с акинезом верхушки и акинезом средне-дистальной передней, боковой и перегородочной стенок:

================================

Парадигмы ИМпST и ИМО

Согласно парадигме ИМпST, это был «ИМбпST». Рекомендации требуют стационарную инвазивную стратегию при ОКС без подъема ST среднего или высокого риска, при этом ангиография в течение 24 часов считается подходящей для многих пациентов из группы высокого риска. Таким образом, ангиография примерно через 19 часов соответствует традиционному пути ИМбпST (хотя, если боль рефрактерна, необходимо немедленно провести ангиографию в соответствии с рекомендациями по ИМбпST, которые редко соблюдаются). Это означает, что этот случай не будет оценен для улучшения качества. В парадигме ИМпST диагноз при выписке меняется на «ложноположительный ИМпST», но не на ложноотрицательный: диагноз «ИМбпST» и остается таким даже в ретроспективе, поэтому окклюзии пропускаются как проспективно, так и ретроспективно.

Но это был ИМО и ИМпST(-) [ИМ вследствие окклюзии коронарной артерии без подъема ST -АЛЦ]. У этого пациента были стойкие симптомы ишемии и объективные признаки регионарной дисфункции миокарда, пока он все еще находился в отделении неотложной помощи. Ожидание критериев ИМпST или большего повышения тропонина означало ожидание инфаркта большего количества миокарда.

Оглядываясь назад, более ранняя ангиография была бы явно предпочтительнее для пациента с окклюзией проксимального отдела ЛПНА с TIMI-1 и снижением ФВ до 35%. И этот ИМпST(-)ИМО мог иметь быструю реперфузию на основании данных, выходящих за рамки критериев ИМпST: у пациента был очень тревожный анамнез, резидуальная ишемическая боль, динамические отклонения на ЭКГ, повышение уровня тропонина с 1665 нг/л и обширная региональная дисфункция в области ЛПНА при POCUS. В совокупности эти данные создали убедительные аргументы в пользу ИМО и немедленной ангиографии в ту же ночь, а не ожидания постоянного повышения уровня тропонина.

Искусственный интеллект, обученный на ИМО, может помочь в принятии решения о реперфузии, выявляя тонкие, но важные изменения ЭКГ. Вот интерпретация двух ЭКГ в стиле Королевы Червей, с разными интерпретациями для V2, но идентифицирующими нижние нисходящие зубцы Т, реципрокные тонким высоким боковым острейшим зубцам Т, с большей уверенностью на второй ЭКГ:

================================

Ключевые выводы:

• Окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО – ИМ вследствие окклюзии) — это клинический диагноз, подтверждаемый совокупностью данных. Анамнез определяет претестовую вероятность , а ЭКГ (в том числе в динамике), уровень тропонина и методы визуализации сердца уточняют её.
• Важное значение имеют даже малозаметные изменения на ЭКГ, особенно если они носят динамический характер; при этом реципрокные изменения могут появляться раньше и быть более выраженными.
• Уменьшение интенсивности боли не означает её полного исчезновения. Даже боль в 1 балл по шкале от 1 до 10 считается сохраняющейся болью, а ОКС с рефрактерной болью требует немедленной ангиографии.
• Тропонин указывает на повреждение миокарда, а не на проходимость коронарных артерий. Не следует ждать значительного повышения уровня тропонина или ставить диагноз ИМбпST, чтобы решить вопрос о необходимости немедленной реперфузии миокарда, находящегося под угрозой.
• Метод POCUS (прикроватного УЗИ по протоколу) может изменить оценку вероятности. Нормальная картина при POCUS не исключает ИМО, однако у пациента из группы высокого риска с малозаметными изменениями на ЭКГ выявление нового нарушения локальной сократимости стенок сердца служит веским доводом в пользу ИМО.
• Соблюдение сроков оказания помощи согласно рекомендациям, ориентированным на ИМпST, приводит к задержкам реперфузии при ИМО без подъема сегмента ST (ИМпST-); этих задержек можно избежать, если обращать внимание на клинические признаки, а также данные ЭКГ и POCUS, характерные для ИМО.
• Ишемическая боль + динамические изменения на ЭКГ + нарушение локальной сократимости = ИМО (пока не доказано обратное).

================================

Сылки:

McLaren, El-Baba, Sivashanmugathas, Meyers, Smith, Chartier. Missing occlusions: quality gaps for ED patients with occlusion MI. AJEM 2023.

================================

Комментарии Смита:

• Рекомендации по ведению ИМбпST не работают. В исследовании Lupu и соавт. требования рекомендаций соблюдались лишь у 6% пациентов, соответствовавших критериям «высокого риска». В новом исследовании Milzi и соавт. показано, что менее чем в 10% случаев ИМО у пациентов группы высокого риска помощь оказывалась в соответствии с рекомендациями. Случаи ИМбпST «высокого риска» — с продолжающейся гибелью миокарда, отеком легких, электрической нестабильностью и шоком/гипотензией — на самом деле представляют собой «осложнения недиагностированного ИМО». Как и во всем мире, рекомендации по ведению пациентов с ИМбпST группы высокого риска не соблюдаются; но даже при их соблюдении вмешательство проводится слишком поздно, чтобы спасти значительный объем миокарда, поскольку эти рекомендации обычно опираются на повышение уровня тропонина (что свидетельствует о уже свершившемся повреждении) при наличии или отсутствии осложнений. Именно поэтому мы должны диагностировать ИМО по первой ЭКГ, активировать работу рентгенохирургической операционной и обеспечить проходимость артерии, чтобы спасти миокард и жизнь пациента, а также предотвратить развитие сердечной недостаточности. Надежно выполнить эту задачу можно только с помощью модели ИИ для анализа ЭКГ «PMCardio Queen of Hearts».
• Помните: ИМбпST — это бесполезный диагноз.

================================

Ссылки:

• Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781
• Milzi A, Landi A, Leonardi S, et al. Impact of guidelines-directed very-high-risk criteria in the identification and management of occlusion myocardial infarction in patients with NSTE-ACS. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [Internet] 2026;(zuag096). Available from: http://dx.doi.org/10.1093/ehjacc/zuag096/8764093

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Анализ сегодняшнего клинического случая вызвал у меня тревогу. Например:

• Пациент — 50-летний мужчина с серьезным фактором риска (длительное интенсивное курение); он сообщает о внезапном возникновении боли в груди с интенсивностью 10 баллов из 10, что заставляет его обратиться в отделение неотложной помощи.
• Первичная ЭКГ была интерпретирована как «отрицательная в отношении ИМпST».
• Затем пациент «ждал результатов анализа на высокочувствительный тропонин». Интенсивность боли в груди у пациента снизилась с 10/10 в момент ее возникновения до 6/10 к моменту прибытия в отделение неотложной помощи (т.е. на момент регистрации первой ЭКГ) и, наконец, до 1/10 в период ожидания результата анализа на высокочувствительный тропонин .
• Затем пациента осмотрел врач отделения неотложной помощи (судя по всему, осмотр состоялся лишь через 2 часа после прибытия пациента в отделение — уже после того, как пришел результат первого анализа на тропонин, показавший значительное повышение уровня до 1665 нг/л; именно это, по-видимому, и послужило поводом для регистрации второй ЭКГ).

Врач отделения неотложной помощи грамотно выполнил эхокардиографию у постели больного (которая выявила обширную регионарную дисфункцию левого желудочка). Он также верно распознал малозаметные «динамические» изменения на второй ЭКГ и обоснованно связался с кардиологами, настаивая на срочной катетеризации коронарных артерий с учетом всех вышеперечисленных данных. Однако кардиологи продолжали придерживаться мнения, что картина не соответствует критериям ИМпST, в результате чего катетеризация, выявившая острую окклюзию проксимального отдела ЛПНА, была проведена лишь на следующий день (через 19 часов после поступления пациента).

• Доктора Мазен Эль-Баба и Макларен подчеркивают, почему описанные выше аспекты данного клинического случая вызывают серьезную обеспокоенность.

================================

ЭКГ на рисунке 1:

Характеристика «без признаков ИМпST»/ИМпST(-) неверна для исходной ЭКГ в данном случае. Это объясняется тем, что анамнез (внезапное начало интенсивной боли в груди — 10 баллов по шкале боли — у пациента из группы высокого риска, но со значительным уменьшением выраженности симптомов к моменту регистрации первой ЭКГ) указывает на то, что мы можем не увидеть подъема сегмента ST, необходимого для соответствия критериям ИМпST. Однако, независимо от того, удовлетворяет ли исходная ЭКГ критериям ИМпST, на ней имеются явные признаки острого окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО), пока не доказано обратное:

• Взгляд сразу же приковывает непропорционально высокий острейщий зубец T в отведении V3 (который значительно превосходит по амплитуде крошечный комплекс QRS в этом же отведении). Также в этом отведении наблюдается небольшой, но отчетливый подъем сегмента ST, не соответствующий норме.
• В соседнем отведении V4 отмечается еще более выраженный подъем сегмента ST (что является патологическим признаком, так как в более боковых грудных отведениях V5 и V6 подъем сегмента ST минимален).
• В соседнем отведении V2 также виден острейший (непропорционально высокий) зубец T, если учитывать малую амплитуду комплекса QRS в этом отведении.
• Незначительный, но крутой переход небольшого положительного зубца T в отведении V1 в терминальную отрицательную фазу (отмечено КРАСНОЙ стрелкой) — это отклонение от нормы. В клиническом контексте боли в груди (6/10 на момент регистрации данной записи) эти изменения указывают на то, что причиной стихания боли является, по крайней мере, частичная спонтанная реперфузия.
• Изменения в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 также выражены неявно, однако они согласуются с диагнозом острого окклюзионного инфаркта миокарда, пока не доказано обратное (а именно: наблюдается непропорционально высокий зубец T в отведении aVL и выпрямление сегмента ST в нижних отведениях III и aVF).

По мнению докторов Мазена Эль-Бабы и Макларена, на ЭКГ №2 видны тонкие, но реальные «динамические» изменения сегмента ST и зубца T: увеличивается крутизна угла депрессии сегмента ST в отведениях III и aVF (эти изменения ЛЕГКО пропустить, если не анализировать ЭКГ №2, положив ее рядом с ЭКГ №1).

• Подтверждение реальности описанных выше изменений на ЭКГ №1 дает анализ ЭКГ №3: на ней отчетливо видны реперфузионные зубцы T в отведениях V1–V4, а также в отведениях от конечностей aVL, III и aVF (то есть именно в тех отведениях, где на исходной ЭКГ уже прослеживались признаки грядущих изменений).

Итог: анализ событий в данном клиническом случае вызывает тревогу…

================================

Рисунок 1: Сравнение трех ЭКГ, представленных в данном клиническом случае.

АЛЦ: очень наглядно - мы можем спорить и ошибаться как в отношении ишемии, так и в локализации ишемии, но реперфузия (если происходит) беспощадно раскрывает все тайны как наличия, так и локализации (посмотрите хотя бы на aVL на ЭКГ №3).

Понимаете ли вы эту картину ЭКГ? Что происходит дальше?

Автор: Пенделл Майерс (Do you understand this pattern? What happens next?).

Мужчина лет 40 лет скорую помощь из-за острой боли в спине, возникшей в момент, когда он вставал. Прибывшая неотложка зафиксировала нормальные показатели жизненно важных функций и записала следующую ЭКГ:

Что вы об этом думаете?

Интерпретация: Окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) нижней и задней стенок в стадии реперфузии. Небольшая стойкая элевация сегмента ST в нижних отведениях и реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL. Инверсия зубца T в нижних отведениях и характерные для реперфузии задней стенки зубцы T в отведениях V1–V3 (они выше, чем обычные положительные зубцы T в передних отведениях). Это означает, что артерия, кровоснабжающая нижнюю и заднюю стенки, была недавно окклюзирована, но до момента записи данной ЭКГ просвет частично восстановился (или включилось коллатеральное кровообращение). Если бы в этот момент была проведена ангиография, она бы показала наличие кровотока в зоне инфаркта, что привело к исчезновению картины *активного* ИМО (характерной для полной окклюзии) и появлению картины *реперфузии*.

При временном восстановлении кровотока (реперфузии) повторная окклюзия артерии может произойти в любой момент. Теоретически риск повторной окклюзии можно минимизировать с помощью качественной медикаментозной терапии, однако гарантировать ее предотвращение невозможно.

Если бы у бригады скорой помощи был доступ к системе PMcardio Queen of Hearts, они увидели бы следующее:

Система Queen дает абсолютно верный результат с высокой степенью уверенности. «Тепловая» карта для интерпретации здесь идеальна. В качестве предполагаемой виновницы указана правая коронарная артерия.

К сожалению, у бригады скорой помощи не было этой информации. Они сообщили, что компьютерный алгоритм кардиомонитора не выдал заключение «ИМпST» или «острый инфаркт миокарда». Кроме того, поскольку жалоба касалась боли в спине, а не в груди, и интенсивность боли снизилась или она вовсе прошла, медики не стали отправлять ЭКГ врачу для интерпретации.

По какой-то причине пациент отказался от транспортировки в больницу. Полагаю, на ход обсуждения негативно повлияло непонимание того, насколько информативна данная ЭКГ (при правильной оценке ситуации бригада скорой помощи объяснила бы пациенту, что риск неблагоприятного исхода очень высок). К счастью, ему дали четкую рекомендацию: перезвонить, если боль вернется.

Примерно через полтора часа пациент снова вызвал скорую помощь из-за возобновившейся боли.

Вот картина на повторной ЭКГ:

Тем временем произошла реокклюзия.

По прибытии в отделение неотложной помощи сохранялся болевой синдром:

Была активирована рентгеноперационная, в ожидании процедуры пациент переведен в ПИН и ему начата максимально интенсивная медикаментозная терапия; к моменту доставки пациента в операционную симптомы вновь купировались.

При проведении экстренной ангиографии поражение правой коронарной артерии (ПКА) характеризовалось кровотоком TIMI 3 и стенозом 99%:

После ЧКВ:

ЭКГ после процедуры — признаки реперфузии:

Тропонины (высокочувствительный тропонин I, верхняя граница нормы <20 нг/л):

• 2552
• >25 000
• >25 000
• (далее не измерялись)

Уроки:

• Картина реперфузии может наблюдаться в бассейне любой коронарной артерии и указывает на высокий риск реокклюзии при отсутствии агрессивной и неотложной терапии.
• Важно понимать, насколько динамичным процессом является ОКС. Для глубокого понимания этого заболевания необходимо осознавать роль ЭКГ и паттерна реперфузии. Следует помнить, что класс кровотока по шкале TIMI в зоне поражения меняется динамически, поэтому данные ангиографии отражают состояние кровотока лишь в конкретный момент времени, а не на протяжении всего течения болезни.
• Наконец, степень стеноза «99%» сама по себе ничего не говорит о кровотоке; в данном случае наблюдался крайне выраженный стеноз (99%), но при этом сохранялся хороший кровоток. Именно кровоток — и особенно микроциркуляторный кровоток — определяет наличие ишемии. Степень стеноза сама по себе не дает никакой информации об ишемии.
• Исключение: при высокой потребности миокарда в кислороде, например, во время нагрузочной пробы, стеноз может препятствовать усилению кровотока, необходимому в условиях повышенной нагрузки!
• Даже при немедленной реакции на реокклюзию последствия могут быть катастрофическими. Изменение тактики лечения или снижение приоритетности пациента на основании временного улучшения сопряжено с высоким риском и не приносит существенной пользы.
• Если вы еще не достигли уровня точности нашей модели ИИ для анализа ЭКГ, подумайте о ее использовании.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Этот клинический случай показался мне примечательным, так как он наглядно демонстрирует, насколько тесно симптомы пациента могут коррелировать с состоянием «виновной» артерии при развивающемся окклюзионном инфаркте миокарда (ИМО).

• Хотя точная хронология событий в данном случае задокументирована не идеально, исходная ЭКГ, записанная бригадой скорой на месте вызова (до прибытия - рис. 1 ниже), коррелировала с жалобами пациента на боль в спине; к моменту регистрации этой первой записи боль, по-видимому, уже уменьшилась или прошла.
• По мнению доктора Майерса, общая картина на ЭКГ №1 указывает на недавно развившийся нижне-задний окклюзионный инфаркт миокарда; красными стрелками отмечена серия зубцов T, характерных для реперфузии (глубокая инверсия зубца T в нижних отведениях и высокие положительные зубцы T в отведениях V2, V3).
• В отведениях II, III и aVF сохраняется куполообразная элевация сегмента ST.
• Во всех этих нижних отведениях наблюдаются глубокие зубцы Q (комплексы QS), что свидетельствует о сформировавшемся инфаркте, который, вероятно, начался несколько часов (или даже больше) назад.
• В отведении aVL выражено уплощение сегмента ST, однако отсутствие депрессии ST в этом отведении подтверждает предположение, что острое событие началось значительно раньше.

Как отмечает доктор Майерс, симптомы, побудившие пациента вызвать скорую помощь, предположительно ослабли или исчезли во время осмотра бригадой, в результате чего пациент отказался от госпитализации. После того как бригада уехала, боль вернулась, и пациент снова вызвал скорую помощь.

• Повторная ЭКГ, записанная бригадой скорой помощи после возвращения к пациенту, весьма показательна:
• ЭКГ №2 (записанная примерно через 90 минут после ЭКГ №1) демонстрирует резкие изменения, характерные для острой реокклюзии «виновной» артерии. Эти изменения на ЭКГ тесно коррелируют с возобновлением болевого синдрома (наблюдаются острейшие изменения сегмента ST и зубца T с элевацией ST в нижних отведениях в сочетании с реципрокной депрессией ST в отведении aVL).
• Наблюдение №1: Изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ №2 менее выражены в грудных отведениях по сравнению с отведениями от конечностей. Тщательное сопоставление двух первых записей в рассматриваемом случае все же выявляет некоторое углубление депрессии точки J в отведениях V2–V5 на ЭКГ №2 (что согласуется с продолжающейся окклюзией коронарной артерии, вызывающей инфаркт миокарда задней стенки). Тем не менее, эта повторная ЭКГ (записанная бригадой скорой помощи) примечательна тем, что она демонстрирует различия в степени ишемических изменений в разных отделах сердца (причина этих различий станет более понятной из Наблюдения №3, приведенного ниже).

===================================

Рисунок 1: Здесь представлены 4 ЭКГ из рассматриваемого случая. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходные записи ЭКГ с помощью программы PMcardio).

===================================

Боль у пациента сохраняется…

Сравнение ЭКГ №2 и ЭКГ №3 позволяет увидеть последствия сохраняющейся окклюзии коронарной артерии, поскольку болевой синдром у пациента не прекратился после поступления в отделение неотложной помощи:

• Обратите внимание на дальнейшее увеличение амплитуды элевации сегмента ST в нижних отведениях на ЭКГ №3. Также отмечается небольшое увеличение угла наклона в начале сегмента ST в отведениях II, III и aVF, что указывает на более выраженную «остроту» изменений.
• Наблюдение №2: Несмотря на увеличение амплитуды элевации ST в нижних отведениях на ЭКГ №3, комплексы QS, первоначально наблюдавшиеся на ЭКГ №1 (записанной в период предполагаемой спонтанной реперфузии), неожиданно регрессировали до относительно небольших зубцов q, характерных для инфаркта, которые мы видим в отведениях III и aVF (==> вот вам и прежняя догма о том, что зубцы Q являются «постоянным» признаком гибели миокарда).
• В то же время, усиление реципрокной депрессии ST в высоких боковых отведениях (I и aVL) теперь гораздо лучше соответствует выраженному увеличению элевации ST в нижних отведениях.
• Наблюдение №3: Амплитуда депрессии ST в отведении V2 значительно увеличилась на ЭКГ №3 по сравнению с ЭКГ №2. Кроме того, теперь наблюдается выраженная депрессия ST в отведении V1 (которой не было на ЭКГ №2).
• ЖЕМЧУЖИНА: Элевация ST в правосторонних отведениях (включая отведение V1) часто является преходящим явлением при остром поражении правого желудочка (ПЖ). Это позволяет предположить, что отсутствие депрессии ST в отведении V1 на ЭКГ №2 (на фоне выраженных изменений в отведениях от конечностей) было следствием острого инфаркта миокарда ПЖ: элевация ST, характерная для изолированного инфаркта ПЖ, была нивелирована депрессией ST в передних отведениях, вызванной одновременно протекающим острым инфарктом задней стенки.
• Полагаю, что ЭКГ №3 отражает частичное разрешение преходящей элевации ST в отведении V1, обусловленной инфарктом ПЖ, и теперь демонстрирует картину, характерную для острого нижне-заднего инфаркта миокарда. С клинической точки зрения, динамические изменения на ЭКГ №2 и №3 убедительно указывают на то, что «виновной» артерией является проксимальный сегмент правой коронарной артерии (ПКА), а не огибающая артерия (ОА).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Регистрация правосторонних отведений в момент записи ЭКГ №2, вероятнее всего, подтвердила бы наличие острого инфаркта миокарда правого желудочка (подробнее о том, как и зачем регистрировать правосторонние отведения, см. в моем комментарии внизу страницы к публикации Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?).

===================================

Картина повторяется…

Была активирована рентгеноперационная

• Вновь наблюдалась тесная корреляция между симптомами пациента и состоянием «виновной» ПКА:
• Болевой синдром у пациента купировался в ожидании подготовки к процедуре. Исчезновение боли коррелировало с данными ангиографии, показавшими кровоток класса TIMI-3 («нормальный») на фоне 99-процентного сужения ПКА ==> это означает, что непосредственно перед проведением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) вновь произошла хотя бы частичная спонтанная реперфузия «виновной» артерии.
• Данные ангиографии (кровоток TIMI-3 при 99-процентном сужении проксимального отдела ПКА) согласуются с изменениями на ЭКГ №4: на ней вновь видны характерные для реперфузии зубцы T в нижних отведениях и отведении V2 — такие же, как на исходной ЭКГ, записанной ранее в тот же день. Кроме того, практически полностью исчезли реципрокная депрессия сегмента ST в высоких боковых отведениях и депрессия ST в отведении V1, наблюдавшиеся на ЭКГ №3.

===================================

Итоги разбора сегодняшнего клинического случая:

• Динамические изменения на серии ЭКГ (рис. 1) наглядно демонстрируют клиническую корреляцию между волнообразным характером болевого синдрома и состоянием «виновной» ПКА в ходе нестабильного течения острого инфаркта миокарда у данного пациента.
• Подтверждением этой связи стали неожиданные результаты ангиографии, выявившие наличие кровотока (пусть и частичного) на фоне 99-процентного сужения проксимального отдела ПКА (при этом проведение ЧКВ оставалось крайне необходимым из-за выраженного стеноза). Разве не приносит удовлетворения возможность выстроить клиническую картину, объясняющую каждый этап последовательных и выраженных изменений на ЭКГ, представленных на Рисунке 1?
• P.S.: Важно помнить, что при волнообразном течении острого окклюзионного инфаркта миокарда— когда циклы спонтанной реперфузии сменяются повторной окклюзией — значительные изменения на ЭКГ иногда могут развиваться стремительно.

Пациент после восстановления спонтанного кровообращения с необычной картиной ЭКГ!

Автор: Магнус Носсен (A Post-ROSC Patient with an unusual ECG Pattern!).

Бригада скорой помощи обнаружила 52-летнего мужчину в тяжелом состоянии: наблюдались выраженная потливость и спутанность сознания. Вскоре после этого он потерял сознание; у него развилась желудочковая тахикардия без пульса. Были проведены реанимационные мероприятия, интубация и успешная дефибрилляция, в результате чего восстановился перфузирующий ритм. Представленная ниже ЭКГ была записана сразу после восстановления кровообращения. Что вы об этом думаете?

ЭКГ №1

Оцифрованная ЭКГ №1

На ЭКГ видна регулярная тахикардия с частотой около 125 уд/мин и четкими синусовыми зубцами P. Длительность комплекса QRS увеличена до 134 мс, наблюдается картина блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

Однако! Это картина не типична для неосложненной БЛНПГ!

В отведениях V1–V3 точка J и сегменты ST смещены вниз (конкордантная депрессия ST), тогда как при БЛНПГ в этих отведениях ожидалась бы дискордантная элевация ST. И наоборот: в боковых отведениях точка J остается изоэлектрической (что нехарактерно для БЛНПГ), а зубцы T — высокие и заостренные (острейшие), вместо ожидаемой дискордантной депрессии сегмента ST. Для опытного специалиста на этой ЭКГ имеются диагностические признаки острой окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА/ПМЖВ).

=============================

Смит: Конкордантная депрессия ST даже в одном из отведений V1–V3 соответствует модифицированным критериям Смита (модифицированным критериям Сгарбоссы) окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО). Обычно это указывает на окклюзионный инфаркт задней стенки, как и в данном случае: Острая боль в груди с БЛНПГ и очевидным ОИМ, динамикой на серийных ЭКГ, но неоднократно пропущенная врачами и Marquette 12SL

=============================

Депрессия точки J и острейшие зубцы T встречаются примерно у 2% пациентов с острой окклюзией ЛПНА. Эта картина известна как «зубцы T-deWinter», хотя изначально они были описаны не самим де Винтером. Если вы не знакомы с этим паттерном ЭКГ, посмотрите подборку подобных клинических случаев.

Почти каждый раз, когда я встречал этот характерный паттерн, ему предшествовали узкие комплексы QRS. Лишь в редких случаях я наблюдал депрессию точки J в сочетании с острейшими зубцами T при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Два таких примера описаны в блоге доктора Смита (см. Пожарные ведь не говорят: «Мы не станем пытаться потушить пожар, пока горящий дом не стабилизируется. Давайте подождем» и Пожилой мужчина с остро возникшей болью в груди).

Представленная сегодня ЭКГ — первый на моей практике случай блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), на которую накладывается морфология зубца T-de Winter. Похоже, это редкий комбинированный паттерн!

Смит: Согласен. Я никогда раньше такого не видел: БЛНПГ в сочетании с паттерном de Winter.

Я проанализировал эту ЭКГ с помощью системы Queen of Hearts (которая, кстати, теперь одобрена FDA!). Как же она оценила эту «недиагностическую» ЭКГ?

Хотя модель Queen специально не обучалась распознавать именно такое сочетание признаков, она классифицировала запись как активный эквивалент окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО/ИМпST) с вероятностью 0,96. Это примечательно, поскольку алгоритм успешно выявил крайне тревожный паттерн, не имея в обучающей выборке множества примеров такого сочетания (БЛНПГ + зубцы T de Winter). Более того, система Queen определила, что это НЕ задний инфаркт (ИМО), а передний, вызванный окклюзией передней межжелудочковой артерии (ЛПНА)!

Здесь это видно лучше:

Неясно, была ли первоначальная ЭКГ интерпретирована как диагностическая для острой окклюзии ЛПНА. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) проводилось пациенту, пережившему остановку сердца и находящемуся в состоянии кардиогенного шока; решение о срочной ангиографии, вероятно, было продиктовано прежде всего клинической нестабильностью, а не данными ЭКГ (что, безусловно, оправдано, так как предполагаемой причиной остановки сердца и шока был острый коронарный синдром).

Коронарография выявила острую 100% окклюзию проксимального сегмента ЛПНА, а также хроническую окклюзию крупной второй диагональной ветви. «Виновная» артерия (ЛПНА) была успешно стентирована. Уровень тропонина I (стандартный метод) при поступлении составил 43 нг/л с последующим повышением до 3600 нг/л (пиковое значение не определялось).

На ЭКГ, представленной ниже (записанной через день после ЧКВ), видны отсутствие зубцов R в грудных отведениях и инверсия зубцов T, характерная для реперфузии. После реваскуляризации проводимость по левой ножке пучка Гиса восстановилась (блокада исчезла).

Пациент был выписан с диагнозом ИМпST, хотя на ЭКГ не было зафиксировано диагностически значимой элевации сегмента ST. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) при выписке составляла 45%; была назначена терапия сердечной недостаточности в соответствии с клиническими рекомендациями.

Учитывая наличие обширных зубцов Q в грудных отведениях после ЧКВ, значение ФВ ЛЖ в острой фазе может не отражать точно долгосрочную систолическую функцию левого желудочка. ЭКГ-паттерн соответствует обширному завершенному переднему инфаркту. Существует риск последующего неблагоприятного ремоделирования левого желудочка, и я предполагаю, что фракция выброса левого желудочка при последующем наблюдении могла быть существенно снижена. К сожалению, данные последующих визуализационных исследований и клинические данные отсутствуют.

В целом, пациент в сегодняшнем случае получил адекватное лечение с помощью экстренной ЧКВ. Однако, если бы клиническая картина была менее драматичной, например, с гемодинамической стабильностью и только болью в груди, неизвестно, был бы пациент быстро взят на коронарную ангиографию.

Уроки:

• ЭКГ-паттерны, указывающие на ИМО, могут принимать различные формы. Вам необходимо стать экспертом в интерпретации ЭКГ и/или использовать «королеву сердец», чтобы определить тех, кому необходима экстренная ЧКВ.
• Зубец T-deWinter может наблюдаться при блокаде левой ножки пучка Гиса.

==================================

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Я разделяю интерес доктора Носсена к сегодняшней исходной ЭКГ: по-видимому, она демонстрирует редкую картину — комбинацию блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с зубцами T-de Winter.

• Как отмечает доктор Носсен, неясно, распознали ли врачи острую окклюзию проксимального отдела передней межжелудочковой артерии (ЛПНА) по этой исходной ЭКГ, или же экстренная катетеризация была выполнена из-за остановки сердца, кардиогенного шока и сопутствующей клинической нестабильности пациента.

Признаюсь: поначалу я был сбит с толку сегодняшней исходной ЭКГ — прежде всего из-за выраженной тахикардии, при которой комплексы QRS в отведениях V2, V3 и V4 накладывались друг на друга, а также из-за того, что в отведениях от конечностей комплексы QRS не казались достаточно широкими для классификации как БЛНПГ (до цифровой обработки записи мне казалось, что в отведении V4 я вижу огромные ишемические зубцы J, а не расширение QRS вследствие БЛНПГ).

• Важное замечание: вопрос о том, имеем ли мы дело с БЛНПГ и зубцами T-deWinter или с «чем-то иным», представляет лишь академический интерес, поскольку у данного критически тяжелого пациента, перенесшего остановку сердца и находящегося в состоянии кардиогенного шока, имелись четкие показания к экстренной катетеризации и чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).
• Тем не менее, я счел полезным внимательнее изучить сегодняшнюю исходную ЭКГ, предварительно скрыв сбивающие с толку накладывающиеся друг на друга грудные отведения, а затем сравнить эту запись с повторной ЭКГ (как показано на Рисунке 1, где исходная ЭКГ приведена к тому же альбомному формату, что и повторная).

==================================

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Отведения V4 и V5 подтверждают, что на ЭКГ №1 комплекс QRS расширен, хотя определить моменты его начала и окончания в других отведениях непросто.

• Расширенный комплекс QRS с преобладающей отрицательной направленностью в передних отведениях в сочетании с полностью положительными комплексами QRS в боковых грудных отведениях V5 и V6 соответствует картине БЛНПГ.
• В норме при БЛНПГ в боковых отведениях не должно быть зубца Q (поскольку направление начальной деполяризации перегородки при БЛНПГ меняется на противоположное — она распространяется справа налево). Таким образом, наличие зубцов Q в отведениях I и aVL (отмечены синими стрелками) служит ранним признаком развивающегося инфаркта межжелудочковой перегородки.
• Вместо ожидаемой при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) пропорциональной дискордантной элевации сегмента ST в передних отведениях, на ЭКГ №1 наблюдается непропорционально выраженная элевация ST-T в отведениях V2 и V3; эта элевация становится «неадекватно конкордантной» (направленной в ту же сторону) по отношению к положительному комплексу QRS в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6 (отмечено красными стрелками на этих пяти грудных отведениях).
• Кроме того, в ряде грудных отведений отмечается депрессия сегмента ST в точке J, сопровождающаяся острейшими зубцами T (желтые стрелки).
• Заключение: На исходной ЭКГ отчетливо видны признаки, характерные для паттерна зубцов T-de Winter: i) чрезмерно высокие острейшие зубцы T в передних грудных отведениях (учитывая наличие БЛНПГ, эти острейшие зубцы распространяются по всей прекардиальной области, включая отведение V6, где зубец T при БЛНПГ в норме не должен быть положительным); и ii) начало этих быстро нарастающих острейших зубцов T в грудных отведениях с депрессии сегмента ST в точке J (желтые стрелки).

==================================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ, записанных в данном клиническом случае.

==================================

Повторная ЭКГ:

Подтверждение выявленных на ЭКГ №1 изменений (паттерна зубцов T типа де Винтер) можно найти при сравнении с повторной ЭКГ (см. Рисунок 1), записанной на следующий день после успешной реперфузии проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии (ЛПНА), где ранее произошла острая окклюзия:

• Наблюдается полное исчезновение зубцов R в тех грудных отведениях, где ранее регистрировались острейшие зубцы T-de Winter.
• Подтверждается наличие зубцов Q в высоких боковых отведениях (I и aVL).
• В зонах инфаркта (отведения I, aVL и V2–V6) теперь визуализируются выраженные реперфузионные зубцы T.

Клинический разбор: Что и когда произошло?

Огромная благодарность Кену Грауеру за очередной блестящий разбор. Прислано анонимом.

ЭКГ, представленная на Рисунке 1, была записана у мужчины лет 35, обратившегося с жалобами на боль в груди, возникшую примерно за час до этого.

• Ранее пациент не жаловался на здоровье. У него имелись определенные факторы риска, но в анамнезе не было указаний на заболевания сердца.
• Пациент сообщает о похожем эпизоде, произошедшем около недели назад. Тогда он не обращался за медицинской помощью, так как симптомы прошли самостоятельно.

ВОПРОСЫ:

• С учетом анамнеза — как ВЫ интерпретируете ЭКГ на Рисунке 1?
• Что и когда произошло?
• Какая артерия является «виновницей» (ответственной за ишемию)?

Рисунок 1: ЭКГ из сегодняшнего клинического случая. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью программы PMcardio).

=============================

Мои соображения по поводу сегодняшнего ПАЦИЕНТА:

Сложность данного случая заключается не в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ) — это очевидно. Задача состоит в том, чтобы понять, что именно происходило и в какой последовательности.

• Ритм на Рисунке 1 — синусовый, с относительно высокой частотой (около 95 /мин).
• Длительность комплекса QRS находится на верхней границе нормы. Интервал QTc удлинен лишь погранично. Признаков увеличения камер сердца не наблюдается.

Остальные элементы записи демонстрируют выраженные патологические изменения. Основные находки я отметил на Рисунке 2:

• Наиболее бросающиеся в глаза изменения наблюдаются в передних отведениях V1, V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на Рисунке 2).
• В этих трех передних отведениях регистрируются глубокие комплексы QS (ЖЕЛТЫЕ стрелки в отведениях V1, V2, V3).
• Зубцы T в отведениях V2 и V3 острейшие: они имеют огромную амплитуду (превышающую глубину зубцов S в этих же отведениях), симметричные восходящую и нисходящую части, а также «утолщенную» вершину и широкое основание. Мы сразу понимаем: необходимо немедленно активировать службу рентгенэндоваскулярной хирургии (экстренную катетеризацию)! Вместе с тем, мне не удалось определить точку J, по которой оценивается степень элевации сегмента ST, поскольку восходящее колено этих острейших зубцов T очень пологое (подозреваю, что элевация ST составляет не менее 2–3 мм, но подтвердить это на основании данной исходной записи невозможно).
• ЖЕМЧУЖИНА: чтобы зубцы T считались «острейшими», они не обязательно должны быть такими высокими, как в данном случае. Безусловно, в определении того, считать ли один или несколько ST-T «острейшими», присутствует доля субъективности. Обычно я классифицирую изменения ST-T таким образом, если у пациента с острой симптоматикой они выходят за рамки «ожидаемой» нормы (например, наблюдается один или несколько комплексов с крутым отхождением или выпрямлением сегмента ST, сопровождающихся более «широкой»/массивной, чем ожидалось, вершиной и/или более широким основанием зубца T).
• С опытом вы научитесь безошибочно определять острейшие изменения ST-T.
• Важно отметить, что ST-T в отведении V1 явно ненормален! Характерная выпуклая («куполообразная») форма сегмента ST с подъемом в точке J на ≥1 мм не является нормой для отведения V1 (и этот аномальный вид служит важной подсказкой относительно того, какая артерия является «виновницей» ишемии).
• В отличие от острейших зубцов T в передних отведениях (см. рис. 2), в боковых грудных отведениях V5 и V6 наблюдается корытообразная депрессия сегмента ST (отмечена СИНИМИ стрелками).
• Отведение V4 я расцениваю как «переходное»: оно демонстрирует «промежуточную» картину — менее выраженные признаки острейших изменений по сравнению с соседними передними отведениями и менее выраженную депрессию ST по сравнению с соседними боковыми грудными отведениями.

Сходные изменения ST-T наблюдаются и в отведениях от конечностей:

• Отмечается выраженная реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (СИНИЕ стрелки в отведениях II, III, aVF).
• Особого внимания заслуживает отведение aVL: здесь наблюдается глубокий и широкий зубец Q, «врезающийся» в фрагментированный комплекс QRS, за которым следует отчетливый острейший ST-T (характеризующийся выпрямлением сегмента ST, подъемом точки J на ≥1 мм, а также «утолщенной» вершиной и широким основанием зубца T).
• В другом высоком боковом отведении (отведении I) изменения ST-T менее выражены, но все же носят характер острйших.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Я не столь строг при классификации изменений в соседних отведениях как «острейших». Например, само по себе отведение I я, возможно, и не отнес бы к категории «острейших». Однако в контексте клинической картины у данного пациента (недавно возникшая боль в груди) и в сочетании с очевидными признаками острейших изменений в других отведениях — особенно в соседнем aVL, — «утолщенная» вершина и широкое основание зубца T в отведении I, согласно моему субъективному определению, позволяют классифицировать их как «острейшие».

Рисунок 2: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ. Что вы видите?

=============================

Подводя итоги:

Несмотря на молодой возраст (около 30 лет) и, казалось бы, отсутствие тревожных данных в анамнезе у этого пациента, определение «виновной» артерии и хронологии событий не отменяет очевидной необходимости в экстренной катетеризации (коронарографии) — как только это станет возможным. Практически во всех отведениях на этой записи видны выраженные изменения сегмента ST и зубца T!

• Известно, что зубцы Q могут сформироваться всего за 1–2 часа (Смит: в  передних отведениях в 50% случаев в течение первых 30 минут). Однако маловероятно, что зубцы Q такого размера, как в отведениях V1, V2, V3 (а также фрагментированный зубец Q в отведении aVL), могли развиться за тот час, в течение которого у пациента наблюдались симптомы. Поэтому я предположил, что какое-то событие произошло еще до появления боли в груди (которая началась лишь за час до поступления в больницу).
• Пациент упоминает «похожий эпизод примерно неделю назад» — возможно, именно тогда и произошло первичное событие.
• «Немая» форма инфаркта миокарда (когда острый инфаркт протекает без боли в груди) — вполне реальное явление (см. записи в блоге). Впрочем, «истинный» немой инфаркт реже встречается у молодых людей, ранее не имевших проблем со здоровьем. В связи с этим стоит еще раз уточнить анамнез: иногда пациенты не придают значения прошлым симптомам, пока их специально не попросят: «Вспомните, не было ли у вас за последние дни или недели дискомфорта в груди или других тревожных симптомов, сохранявшихся в течение нескольких часов или пары дней».
• Хотя очень глубокие комплексы QS на рисунке 2 не выглядят как признаки острого процесса, огромные острейшие зубцы T в отведениях V2 и V3 в сочетании с выраженными изменениями ST-T практически во всех остальных отведениях явно указывают на острую окклюзию проксимального отдела левой передней нисходящей артерии (ЛПНА/ПМЖВ). (Характерный куполообразный подъем ST в отведении V1, острейшие зубцы T в V2 и V3, а также корытообразная депрессия ST в V5 и V6 убедительно свидетельствуют о паттерне «Прекардиального вихря», описанном в записи Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него).

=============================

Продолжение истории:

Увидев первичную ЭКГ пациента, врачи незамедлительно активировали катетеризацию.

Результаты катетеризации: многососудистое поражение:

• Левая доминантная коронарная система.
• 100% окклюзия проксимального отдела ЛПНА.
• 80% стеноз дистального отдела ОА.
• 95% стеноз левой задней нисходящей артерии.
• ЧКВ была успешно выполнена в проксимальном отделе ЛПНА, дистальном отделе ОА и ЛЗНА.
• Фракция выброса после процедуры, как ни удивительно, сохранилась!

Заключительные мысли:

Несмотря на молодой возраст пациента и, казалось бы, доброкачественный анамнез, катетеризация сердца выявила тяжелое многососудистое поражение с острой окклюзией проксимальной части левой передней нисходящей артерии как причину острого события.

• Предположительно, у пациента был острый обширный передний инфаркт, наложившийся на предыдущий передний инфаркт.
• «Хорошая новость» заключается в том, что, несмотря на тяжелое основное коронарное заболевание, пациент выжил, и функция левого желудочка после ЧКВ была относительно сохранена.
• При выписке необходимо сосредоточиться на снижении факторов риска, рассмотрении профилактической и поддерживающей терапии (например, антиагрегантная терапия, статины, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II и т. д.) — с необходимостью строгого соблюдения режима лечения и тщательного клинического наблюдения.

==================================

Queen of Hearts теперь одобрена FDA! Что система «думает» об этой ЭКГ, которую врачи сочли «неинформативной»?

Оригинал: Queen of Hearts Now FDA Approved!! What’s her take on this “Non-diagnostic” ECG?

Первое в мире разрешение FDA для решения на базе ИИ, анализирующего ЭКГ и выявляющего острые инфаркты, требующие срочного вмешательства кардиолога; это открывает возможности для масштабного внедрения системы в медицинских учреждениях США.

https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-stemi

Может ли Queen of Hearts спасать жизни? Решать вам.
Рассмотрим этот клинический случай:

Эту ЭКГ прислал мне бывший ординатор; никакой дополнительной информации предоставлено не было.

Что вы об этом думаете?

Я ответил: «Признаки нижнего окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО)».

Он позвонил мне и, казалось, был весьма удивлен, спросив: «Почему вы так решили?»

Я сказал: «Посмотрите на отведения III и aVF — там видна реципрокная депрессия сегмента ST в отведении aVL. Также наблюдаются острейшие зубцы T в отведениях V1–V3; вероятно, это окклюзия проксимального отдела правой коронарной артерии (ПКА) с инфарктом правого желудочка (выше места отхождения артерии острого края правого желудочка)».

Его ответ: «Да, это была окклюзия проксимального отдела ПКА». Затем он рассказал мне всю историю.

Описание случая:

Мужчина 45 лет обратился с жалобами на боль в груди. Была записана упомянутая выше ЭКГ. И компьютерная программа, и врачи расценили ее как нормальную.

=================================

Отступление: Выявление искусственным интеллектом окклюзионного инфаркта миокарда на ЭКГ, которые стандартные алгоритмы интерпретировали как «нормальные».

Продолжение случая

У пациента дважды брали анализ на высокочувствительный тропонин I; оба результата показали 24 нг/л (ниже верхнего предела нормы).

Больше ЭКГ не записывали.

Пациента отпустили домой.

Спустя некоторое время его доставили на скорой помощи в состоянии остановки кровообращения и фибрилляции желудочков.

После длительных реанимационных мероприятий удалось восстановить спонтанное кровообращение.

Ангиография подтвердила острую окклюзию ПКА.

Позже состоялся клинический разбор случая. Все врачи — как кардиологи, так и специалисты неотложной помощи — считали, что ЭКГ была «неинформативной». Когда мой коллега озвучил им мое мнение, они отнеслись к нему скептически.

Я постоянно слышу подобное от людей, которые отказываются признавать очевидное:

«Если я этого не вижу, значит, этого не существует».

Именно поэтому полезно иметь нейтрального, беспристрастного арбитра — модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts для анализа ЭКГ:

Данная ЭКГ позволяет однозначно диагностировать повреждение миокарда нижней стенки. На показатели тропонина можно полагаться лишь тогда, когда ЭКГ не демонстрирует признаков ишемии.

Числовой показатель, выданный системой «Queen of Hearts», составил 0,73. Значения в диапазоне от 0,67 до 0,83 характеризуются специфичностью 98%. Таким образом, система с высокой степенью уверенности указывает на наличие ИМО (окклюзионного инфаркта миокарда, также известного как «эквивалент ИМпST»).

=================================

Существует множество примеров «неинформативных» (с точки зрения врача) ЭКГ, которые система «Queen of Hearts» классифицировала как ИМО; некоторые из этих случаев имели трагический исход. В этом блоге описаны десятки подобных ситуаций.

Уроки:

1. Неинформативной бывает не ЭКГ, а сам врач.
2. Тот факт, что ВЫ не видите признаков патологии, не означает, что ЭКГ неинформативна. Это означает, что ВЫ не способны их распознать.
3. Всем нам необходимо проявлять больше скромности. Распознать ИМО на ЭКГ бывает крайне сложно, и едва ли найдется много настоящих экспертов, способных безошибочно выявлять как сам ИМО, так и имитирующие его состояния.
4. Система «Queen of Hearts» необходима каждому. Она особенно важна для анализа ЭКГ, выглядящих нормальными, поскольку именно такие случаи чаще всего остаются незамеченными.
5. Исследование показало, что как кардиологи, так и врачи неотложной помощи часто пропускают признаки ИМО на ЭКГ, а также ошибочно диагностируют ИМО там, где его нет. В ходе исследования средняя точность диагностики у 53 врачей неотложной помощи и 45 кардиологов оказалась одинаковой и составила 65%, тогда как точность системы «Queen of Hearts» достигла 89%.
6. Создание «Queen of Hearts» стало результатом многолетней увлеченности (моей и Пенделла) анализом ЭКГ при острой коронарной окклюзии; в моем случае этот интерес длится уже более 35 лет.

Первое в мире разрешение FDA на использование ИИ-решения для анализа ЭКГ, предназначенного для выявления острых сердечных приступов, требующих срочного вмешательства кардиолога, что открывает возможности для масштабного внедрения технологии в систему здравоохранения США.

Нью-Йорк, США — 15 сентября 2026 г. — Компания Powerful Medical, лидер в области сердечно-сосудистой диагностики с применением искусственного интеллекта, объявила сегодня о получении разрешения FDA (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) по процедуре De Novo для системы «Queen of Hearts» (модель ИИ для анализа ЭКГ при ОКС). Модель на базе искусственного интеллекта (ИИ) предназначена для выявления на ЭКГ признаков, указывающих на неотложный острый коронарный синдром (ОКС) — включая инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и состояния, эквивалентные ИМпST, — а также для оперативного оповещения врачей о подозрительных случаях.

Инфаркт миокарда остается одной из основных причин смерти; в США такой диагноз ставится пациентам каждые 40 секунд. Быстрая диагностика критически важна для повышения выживаемости. Хотя электрокардиограмма (ЭКГ) является основным диагностическим инструментом, стандартные методы интерпретации часто не позволяют выявить значительную часть острых инфарктов (особенно эквивалентов ИМпST), что приводит к задержкам в оказании жизненно важной помощи. Система Queen of Hearts уже решает эту проблему в Европе: после получения маркировки CE она выявила более 120 000 случаев инфаркта в 2025 году, способствуя сокращению времени до начала лечения более чем в половине этих случаев.

После присвоения модели статуса «прорывной технологии» (Breakthrough Device Designation) в марте 2025 года и включения в консультативную программу FDA по полному жизненному циклу продукта (TAP), компания Powerful Medical получила разрешение FDA по процедуре De Novo. Это решение установило новую классификацию устройств для моделей ИИ, анализирующих ЭКГ для выявления острых, угрожающих жизни сердечно-сосудистых заболеваний, и подтвердило признание данной технологии как значительного шага вперед по сравнению с существующими диагностическими инструментами.

«Это важное достижение отражает нашу миссию — обеспечить каждому пациенту доступ к быстрой и точной диагностике инфаркта, независимо от того, в какое медицинское учреждение он обратился, — заявил Мартин Герман, генеральный директор и соучредитель Powerful Medical. — Получение разрешения FDA по процедуре De Novo позволяет нам масштабировать внедрение технологии и сделать ее частью повседневной клинической практики по всей территории США».

Эффективность Queen of Hearts подтверждена более чем 20 рецензируемыми исследованиями, включая рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), результаты которых были опубликованы в авторитетных кардиологических журналах; в исследованиях приняли участие более 40 000 пациентов на четырех континентах. Опубликованные данные демонстрируют примерно двукратное повышение чувствительности по сравнению со стандартными методами диагностики, а также снижение числа ложноположительных результатов (до пяти раз) и сокращение времени до начала лечения. Queen of Hearts способствует раннему выявлению пациентов с подозрением на ОКС, которым необходимы ранняя консультация кардиолога и ранняя катетеризация сердца.

«Многие пациенты с инфарктом в США по-прежнему упускают время, когда возможно проведение жизненно важного лечения, из-за задержек в диагностике и неэффективной сортировки больных», — отметил Роберт Герман (MD, PhD), главный медицинский директор и соучредитель Powerful Medical. «Благодаря появлению одобренной FDA технологии мы можем преодолеть этот разрыв, обеспечивая точную интерпретацию ЭКГ в режиме реального времени уже при первом обращении пациента в медицинское учреждение», — добавляет Феликс Бауэр, главный операционный директор и соучредитель.

После того как FDA присвоило системе Queen of Hearts статус De Novo (новая категория медицинских изделий), компания Powerful Medical ускоряет внедрение в США платформы PMcardio. Это комплексная система на базе искусственного интеллекта (ИИ), предназначенная для координации кардиологической помощи в медицинских организациях и объединяющая процессы интерпретации ЭКГ на всех этапах: от догоспитального звена и отделений неотложной помощи до кардиологических стационаров. Платформа PMcardio интегрирует ИИ-модули для анализа ЭКГ (такие как Queen of Hearts) непосредственно в существующие клинические рабочие процессы. Это позволяет проводить оценку состояния пациента с помощью ИИ уже при первом контакте и обеспечивает беспрепятственную передачу данных кардиологам, что сокращает время до начала реперфузии, а также повышает качество медицинской помощи и улучшает исходы для пациентов.

Медицинские организации США, заинтересованные во внедрении одобренной FDA системы Queen of Hearts, могут связаться с командой Powerful Medical для обсуждения вопросов интеграции и развертывания системы в масштабах учреждения.

==================================

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Рассматриваемый сегодня клинический случай содержит множество важных уроков:

• Не игнорируйте анамнез! 45-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на впервые возникшую боль в груди. Следовательно, согласно протоколам, ему необходимо выполнить как минимум две ЭКГ и трижды определить уровень тропонина.
• Показатели тропонина дают лишь несовершенную «картину прошлого» (как взгляд в зеркало заднего вида) относительно текущих событий. Мы уже разбирали немало случаев острого окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО), когда уровень высокочувствительного тропонина при первом измерении оставался в пределах нормы.
• Сегодняшний случай напоминает нам, что иногда у пациента с острым ИМО уровень тропонина может не повышаться ни при первом, ни даже при втором измерении.
• Экспертная интерпретация ЭКГ требует внимания к таким принципам, как форма и пропорциональность. К сожалению, в данном случае оба этих параметра были проигнорированы (на что я указываю ниже на Рисунке 1).
• «Одна голова хорошо, а две — лучше!» Учитывая серьезные последствия пропуска острого ИМО при первичном анализе ЭКГ, крайне полезно получить «второе мнение» от экспертного источника (так, у пациента из сегодняшнего примера развилась фибрилляция желудочков, поскольку его ИМО не был распознан вовремя из-за отсутствия экспертной оценки).
• Преимущества использования системы QOH (Queen of Hearts) в качестве надежного инструмента для получения «второго мнения» включают:
• i) Мгновенную доступность QOH сразу после регистрации ЭКГ;
• ii) Более высокая точность метода QOH в выявлении малозаметных окклюзионных инфарктов миокарда (ИМО) — особенно в случаях, когда изменения на ЭКГ выражены слабо (как в рассматриваемом сегодня клиническом случае).

=================================

Первичная ЭКГ, записанная сегодня:

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел запись и отметил КЛЮЧЕВЫЕ изменения, выявленные на сегодняшней первичной ЭКГ:

• Мое внимание сразу же привлекло слабовыраженное, но реальное изменение (инверсия) зубца T в отведении aVL (внутри КРАСНОГО прямоугольника). У пациента с впервые возникшей болью в груди, на чьей первичной ЭКГ наблюдаются подозрительные изменения сегмента ST и зубца T в одном или нескольких нижних отведениях, такая неожиданная инверсия зубца T в отведении aVL может быть признаком реципрокных изменений, указывающих на острый окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО).
• В отведении aVL также заметен небольшой зубец Q, хотя поначалу я не был уверен в его клинической значимости.
• Заметив инверсию зубца T в отведении aVL, я перевел взгляд на слабовыраженное, но реальное выпрямление сегмента ST в отведениях III и aVF (внутри СИНИХ прямоугольников). Незначительные различия в морфологии сегмента ST и зубца T между двумя комплексами QRST в каждом из этих отведений заставили меня задуматься, какой из них отражает истинную картину; однако оба комплекса QRST (и в III, и в aVF отведениях) выглядели подозрительно (наблюдалось выпрямление сегмента ST и признаки непропорционально высокого зубца T, учитывая малую амплитуду зубцов R в этих отведениях).
• Анализируя отведения от конечностей у пациента с впервые возникшей болью в груди, я пришел к выводу, что ЭКГ выглядит подозрительно, но не дает однозначного диагностического заключения. А затем я посмотрел на грудные отведения:
• Зубец T в отведении V1 определенно нельзя назвать «нормальным» (он явно слишком высокий и объемный по сравнению с небольшой амплитудой зубца S в этом отведении).
• В отведениях V2 и V3 наблюдается слабовыраженное, но реальное выпрямление сегмента ST — вместо характерного для этих отведений плавного подъема сегмента ST с восходящим наклоном.
• Отмечается «дисбаланс» зубцов T в грудных отведениях (см. ниже).

=================================

Рисунок 1: Я отметил ключевые находки на сегодняшней исходной ЭКГ.

=================================

«Дисбаланс» зубцов T в грудных отведениях…

Как я уже отмечал в комментариях к сообщению Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST): когда зубцы T во всех грудных отведениях положительные (как на ЭКГ №1), зубец T в отведении V1 обычно не выше зубца T в отведении V6. Однако на Рисунке 1 зубец T в отведении V1 явно намного выше, чем в отведении V6.

• Такой «дисбаланс» зубцов T в грудных отведениях встречается нечасто, но при «соответствующей» клинической картине он ассоциируется текущим окклюзионным инфарктом миокарда (ИМО), вызванным поражением огибающей артерии (ОА) (см. Manno et al: JACC 1:1213, 1983, а также публикацию July 17, 2013 post Salim Rezaie в ALiEM).
• Важное уточнение: это не означает, что высокий положительный зубец T в отведении V1 не может быть вариантом нормы реполяризации или зеркальным отражением изменений типа «перегрузки» (характерного паттерна перегрузки/ишемии) левого желудочка, иногда наблюдаемых в передних отведениях.
• Речь лишь о том, что иногда обнаружение высокого положительного зубца T в отведении V1 (который явно выше зубца T в отведении V6) служило для меня подсказкой, указывающей на острый коронарный синдром, который в противном случае мог бы остаться нераспознанным (еще два примера такой находки см. в моих комментариях к записям в блоге Мужчина 40 лет жалуется на беспокоящую боль в груди и возможную «лихорадку» и Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?).
• Как изолированный признак, зубец T в отведении V1 на ЭКГ №1, вероятно, не привлек бы моего особого внимания (поскольку сам по себе у бессимптомного пациента он может быть вариантом нормы).
• ОДНАКО в клинической ситуации с нашим сегодняшним пациентом, поступившим в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в груди, мы видим: i) описанные выше подозрительные изменения в трех отведениях от конечностей; ii) слабовыраженное, но реальное выпрямление сегмента ST в отведениях V2 и V3; и iii) непропорционально высокий зубец T в отведении V1 в сочетании с «дисбалансом» зубцов T в грудных отведениях (амплитуда T в V1 > T в V6) — я расценивал это как признаки острого, развивающегося процесса, пока не было доказано обратное.

=================================

Ключевой вывод: даже если данные анамнеза (острая боль в груди) и исходная ЭКГ не убедили вас в необходимости экстренной катетеризации, простая повторная запись ЭКГ через 10–20 минут, вероятнее всего, выявила бы достаточные «динамические» изменения, подтверждающие необходимость этой процедуры.

• Обращение к коллеге (QOH) за «вторым мнением» по поводу интерпретации исходной ЭКГ могло бы дать более оперативный ответ в пользу необходимости экстренной катетеризации и предотвратить выписку пациента домой (что, возможно, позволило бы избежать остановки сердца).

=================================