Получит ли эта пациентка помощь, ориентированную на прошлое, или на будущее? (ИМбпST — бесполезный диагноз)

Отправлено анонимом (Will this patient get care of the past or care of the future? (NSTEMI is a worthless diagnosis))

Женщина возрастом около 40 обратилась с остро возникшей болью в груди. Ее жизненные показатели были в пределах нормы. Вот ее ЭКГ при поступлении:

Читателям блога не понадобится исходная/базальная ЭКГ для сравнения. Но вот она для тех, кому она нужна:

Что вы думаете? Получит ли эта пациентка своевременную помощь в вашем учреждении?

Вот что произойдет, если вы умеете читать ЭКГ или используете ИИ Королевы Червей:

На ЭКГ при поступлении видны явные и диагностические признаки острого инфаркта миокарда с окклюзией ПМЖВ. Наблюдаются острейшие зубцы T в отведениях V2-V5 и некоторая элевация сегмента ST (менее критериев ИМпST) в отведениях V3, V4, II, III, aVF.

Многие и без специальной подготовки скажут, что в стандартных 12 отведениях нет реципрокной депрессии сегмента ST (что верно в половине случаев окклюзии ПМЖВ!), но в данном случае они ошибаются: реципрокная депрессия сегмента ST наблюдается в отведении aVL из-за III.

Если вас интересует, где находятся реципрокные изменения на передней стенке, это довольно легко выяснить, если только вы не находитесь под влиянием общераспрстраненной системы обозначений стенок миокарда. Где бы находились отведения, противоположные передним? Они были бы прямо напротив, задние отведения. Единственная причина, по которой большинство передних ИМпST/ИМО «не имеют реципрокных изменений» на стандартных 12 отведениях, заключается в том, что никто не регистрирует задние отведения, чтобы увидеть реципрокные изменения.

Вот наша объективная, опубликованная оценка острейших зубцов T, примененная к этой ЭКГ (красным цветом обозначен зубец Т, соответствующий критериям острейших зубцов T):

Некоторые могут подумать, что королева просто называет все положительным. Они ошибаются. По моему опыту, её точность выше, чем у примерно 100% людей, которые так считают. Вот её заключение по исходной ЭКГ (когда у пациента не было ИМпST):

Вот как выглядит наша формула для нормальной исходной ЭКГ без зубцов Т (зелёный цвет означает зубцы Т в пределах нормы):

Статья, в которой мы вывели и подтвердили формулу для острейших зубцов Т.

Итак, что произошло с этой пациенткой в реальной жизни?

Ее ЭКГ при поступлении была интерпретирована как «Без ИМпST». И после взятия анализов ее отправили в общую палату.

Все, кто не имеет хорошей подготовки по ЭКГ, были удивлены, когда уровень тропонина I оказался 181 нг/л.

Таким образом, это был инфаркт миокарда, но только ИМбпST.

Только после этого была записана повторная ЭКГ (примерно через 2 часа после поступления), несмотря на продолжающуюся боль:

Теперь она едва соответствует критериям ИМпST всего лишь по нескольким отведениям. Поэтому ИИ называет это «ИМпST» вместо «эквивалента ИМпST», но это так же просто, как и в первом случае.

Тем не менее, врач с обычной подготовкой не увидел никаких «признаков явного ИМпST». Они проконсультировались с кардиологом, который согласился, что это «не настоящий ИМпST». Они посоветовали проверить уровень тропонина повторно.

Смит: При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) с сохраняющимися симптомами пациенты должны быть немедленно направлены на экстренную катетеризацию, как только это будет обнаружено на ЭКГ. Поэтому, даже если вы не распознаете острую окклюзию на ЭКГ, стандартная процедура предполагает направление на катетеризацию. (Конечно, этот стандарт ТАКЖЕ приводит к неприемлемо задержке в оказании помощи — в данном случае, к задержке в 2 часа, а задержка в 2 часа сводит на нет большую часть пользы от реперфузии.) В любом случае, единственное исследование показало, что эти рекомендации по лечению ИМбпST соблюдаются только в 6% случаев!

Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

Повторный анализ на тропонин показал 368 нг/л.

Примерно через 4 часа была назначена повторная ЭКГ для проверки на наличие ИМпST:

Тем не менее, диагноз был прежним  - «ИМбпST НЕТ».

Ей назначили обезболивающие препараты. Лечащий врач повторно проконсультировался с кардиологом, когда повторный анализ на тропонин показал >25 000 нг/л.

Примерно через 8 часов после поступления ей была проведена ангиография:

Причиной была описана полная тромботическая окклюзия средней части левой передней нисходящей артерии, и ей была проведена чрескожная коронарная интервенция (ЧКВ).

Вот её ЭКГ через несколько часов после ЧКВ:

Королева обучена действовать очень осторожно, поэтому, даже несмотря на то, что наши модели ИИ видят некоторую картину реперфузии (от терминальной к полной инверсии зубца Т) во многих отведениях, Королева всё равно говорит «ИМпST», потому что она не знает о проведении ЧКВ, а видит сохраняющуюся элевацию сегмента ST и признаки продолжающейся ишемии (вероятно, из-за ужасной задержки в оказании помощи, что привело к меньшей эффективности вмешательства).

Вы также можете видеть, что модель определения ФВЛЖ у Королевы выявила снижение ФВ (которого не было в начале её ОИМ при поступлении!).

Это было подтверждено формальной эхокардиографией с ФВЛЖ 37% и передними, септальными и апикальными нарушениями сократимости миокарда.

Она пережила госпитализацию, но мы знаем из бесчисленных данных (см. Хан, Ван и др.), что у неё плохой долгосрочный прогноз по сравнению с ОИМ без коронарной окклюзии (НеИМО). Я думаю, что прогноз был бы лучше при немедленной реперфузии, а не с 8-часовой задержкой.

Диагноз при выписке: «Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) передней стенки».

Ей оказали помощь при остром коронарном синдроме как в прошлом (и, к сожалению, во многих местах и сейчас оказывают также). Мы работаем так быстро, как можем, чтобы это изменить.

Смит: «ИМбпST» — это бесполезный диагноз. 30-40% случаев ИМбпST — это окклюзионный инфаркт миокарда, и у них гораздо худший прогноз, чем у ИМбпST с открытыми артериями, несмотря на то, что они моложе и здоровее на исходном этапе. НИКОГДА не ставьте диагноз ИМбпST. Это бесполезный диагноз. Он не имеет никакого физиологического или анатомического значения.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева сердец» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний пост доктора Майерса показался мне сложным для чтения. Диагноз в сегодняшнем случае нельзя было пропустить, но это произошло (что привело к 8-часовой задержке в проведении катетеризации сердца с ЧКВ).

• «Время — это мышца (миокард)». Как подчеркивалось в сообщении Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло? (и на графике, который доктор Смит добавляет к сообщению Женщина 60 лет с болью в груди и «отсутствием ИМпST») — наибольшая польза от реперфузии достигается в течение первых 4 часов после острой коронарной окклюзии (каждые 2-часа задержки приводят к увеличению инфаркта миокарда на 60%).

================================

В сегодняшнем сообщении доктор Майерс подробно иллюстрирует неоспоримые преимущества новейшего приложения QOH (Queen-Of-Hearts) App 3.0 с объяснимостью на основе ИИ. Надеюсь, в самом ближайшем будущем недостаточно подготовленные врачи (включая кардиологов), которые до сих пор не знакомы с парадигмой ИМО, хотя бы начнут доверять и использовать приложение QOH.

• Моя мысль: До такого не должно было дойти. То, что сегодняшняя первичная ЭКГ так очевидно отражает острый ИМО, должно быть очевидно любому врачу, который осматривает пациентов с болью в груди.
• Простой обзор всего лишь нескольких из почти 2000 клинических случаев, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ с момента его создания в 2008 году, должен быть всем, что нужно, чтобы оценить (и начать применять) основные принципы, которые делают острый ОМИ в сегодняшнем случае таким очевидным!

================================

Как не пропустить такой же как сегодняшний диагноз…

Как я подчеркиваю в своем комментарии внизу страницы в сообщении Мужчина примерно 60 лет с болью в груди. Являются ли эти очень маленькие зубцы Т острейшими?, мой список из 3 КЛЮЧЕВЫХ факторов для упрощения интерпретации ЭКГ при остром инфаркте миокарда основан на внимании к: — i) клиническому контексту; — ii) форме; — и, iii) пропорциональности. Чтобы рассмотреть роль моих КЛЮЧЕВЫХ факторов в отношении сегодняшнего случая, рассмотрим следующее.

• Клинический контекст: Сегодняшняя пациентка — женщина около 40 лет, которая обратилась в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди. Эта ситуация сразу же относит ее к группе повышенного риска острого сердечного события.

Теперь рассмотрим Рисунок 1, на котором я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ этой пациентки.

• Ритм на Рисунке 1 — синусовый с 2 желудочковыми экстрасистолами. Интервалы (PR-QRS-QTc) нормальные. Ось нормальная. Расширения камер сердца не наблюдается.
• Форма непропорционально увеличенных зубцов Т в отведениях V3 и V4 (внутри красных прямоугольников на рисунке 1) у этой пациентки с впервые возникшей болью в груди убедительно свидетельствует о том, что ST-T в обоих этих отведениях являются острейшими (= гораздо «более объемными» и широкими в основании, а также «толще» в пике, чем ожидалось, учитывая небольшой размер комплекса QRS в этих отведениях — особенно в отведении V3).
• В контексте того, что зубцы Т в отведениях V3 и V4 явно острейшие, соседние отведения V2 и V5, хотя и не так явно аномальны, как отведения V3 и V4, все же указывают на продолжение острого процесса. Тот факт, что зубец R исчезает от отведения V2 до V3, подтверждает это предположение о том, что поражение грудных отведений начинается с отведения V2.

================================

Дополнительное подтверждение остроты:

• Хотя ST-T в отведении III менее заметен, чем ST-T в отведениях V3 и V4, ST-T также явно острейший (еще раз подчеркивая важность формы и пропорциональности). Учитывая крошечный размер комплекса QRS первого сокращения в отведении III, сегмент ST зубца T этого комплекса заметно выпрямлен, с более «толстым», чем ожидалось, пиком зубца T и непропорционально широким основанием зубца T.
• К сожалению, последняя часть ST-T третьего сокращения в отведении III «обрывается» сменой отведения, которая происходит между комплексами №3 и №4. Тем не менее, мы видим выпрямление сегмента ST и непропорционально широкое основание зубца T перед этой сменой отведения, и это подтверждает наше впечатление, что зубец T первого сокращения в отведении III острейший.
• Дополнительное подтверждение остроты зубца Т в отведении III дает реципрокное снижение сегмента ST-T в отведении aVL (синяя стрелка в этом отведении).
• Наконец, есть желудочковые экстрасистолы (преждевременные желудочковые сокращения)! Хотя наличие желудочковых экстрасистол не является специфическим признаком острого инфаркта миокарда, желудочковая эктопия представляет собой еще один признак, соответствующий острой ишемии.

================================

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

================================

В сумме:

Подчеркну: ряд из описанных выше изменений на ЭКГ являются незначительными и могут быть не сразу очевидны при рассмотрении в отрыве от контекста. Однако нам необходимо оценить сегодняшнюю первичную ЭКГ, сосредоточив внимание на 3 КЛЮЧЕВЫХ факторах: i) клинический контекст; ii) форма; и iii) пропорциональность.

• Сегодняшний клинический контекст – это пациентка с новой болью в груди, что относит ее к группе повышенного риска острого сердечного события. Это означает, что даже незначительные изменения на ЭКГ приобретают дополнительную важность.
• У пациента с недавно возникшей болью в груди принципы формы и пропорциональности сразу же определяют ST-T в отведениях V3, V4 как острейшие.
• В контексте как минимум двух явно острых зубцов T (в отведениях V3 и V4) менее очевидные изменения ST-T, наблюдаемые как минимум в 5 других отведениях, дополнительно подтверждают наличие продолжающегося острого инфаркта миокарда, пока не будет доказано обратное.

Что делать в этой ситуации должно быть ПРОСТО. У пациентки, подобной женщине в сегодняшнем случае, поступившей в отделение неотложной помощи с новой болью в груди и первоначальной ЭКГ, на которой видны острейшие зубцы Т в общей сложности не менее чем в 7 из 12 отведений с потенциально острыми изменениями сегмента ST-T, диагноз острого ИМО действует до тех пор, пока не будет доказано обратное (и требует немедленной катетеризации). Но если у врачей на данном этапе есть какие-либо сомнения относительно показаний к немедленной катетеризации, есть несколько ПРОСТЫХ действий. К ним относятся:

• Действия на основании первого положительного результата анализа на тропонин. Это должно было стать основанием для немедленной катетеризации в сегодняшнем случае.
• Обращение к предыдущей ЭКГ. При просмотре предыдущей ЭКГ этой пациентки (которую доктор Майерс показал выше) не может быть никаких сомнений в том, что описанные выше изменения на ЭКГ носят острый характер.
• Повторная ЭКГ не позднее чем через 10-20 минут! Хотя иногда для проявления изменений на ЭКГ при остром событии требуется время, в блоге доктора Смита, посвященном ЭКГ, можно найти бесчисленное множество примеров драматической эволюции ST-T, происходящей в течение нескольких минут после первоначальной ЭКГ. Развитие таких «динамических» изменений ST-T является диагностическим признаком острого развивающегося события, требующего немедленной катетеризации.
• Проведение прикроватной эхокардиографии (т.е. обнаружение локализованной аномалии движения стенки в контексте впервые возникшей боли в груди является диагностическим признаком острого события).

Итог: Чтение о событиях из сегодняшнего случая вызывает разочарование. Предстоит еще много работы, чтобы продолжать «распространять информацию» о том, что такие ошибки не обязательно должны быть…

================================

Вы заметили? — За пределами основного обсуждения…

Хотя это не является существенным для диагностики и лечения сегодняшнего случая, есть некоторые интересные особенности желудочковых экстрасистол, показанных на рисунке 1:

• Комплекс QRS № 2 и № 6 не слишком широк. Хотя мы не видим появления этих желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в грудных отведениях (поскольку после переключения 2-го отведения ЖЭ отсутствуют), морфология 2-го комплекса QRS в отведениях I, II, III напоминает проведение при блокаде  левой задней ветви (rS в отведении I — с qR в отведении III), а широкие терминальные зубцы S в отведениях I и aVL (для комплексов № 2 и 6), вместе с высоким зубцом R в отведении aVR для комплекса № 6, указывают на проведение при блокаде правой ножки пучка Гиса. Эти признаки позволяют предположить, что комплексы № 2 и 6 являются фасцикулярными комплексами, исходящими из левой передней ветви (с преждевременными фасцикулярными сокращениями, предвещающими аналогичные клинические проявления, как и ЖЭ).
• Оба этих фасцикулярных сокращения проявляют ретроградные зубцы P (= ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 1). Эти ретроградные зубцы P сбрасывают состояние синусового узла и объясняют короткие паузы после сокращений № 2 и 6. Атриовентрикулярной блокады нет. (Примерно половина желудочковых сокращений характеризуется ретроградной проводимостью обратно в предсердия, тогда как в другой половине синусовые зубцы P, сохраняющие свою форму, продолжаются без перерыва, «проходя» через желудочковые экстрасистолы).

Мужчина 30 лет с остановкой сердца. Какова причина?

Автор: Магнус Носсен (A male in his 30s with cardiac arrest. What is the etiology?)

Мужчина примерно 30 лет был обнаружен своей женой без сознания в постели. Она немедленно начала сердечно-легочную реанимацию. По прибытии бригада скорой помощи обнаружила у пациента фибрилляцию желудочков. Восстановление спонтанного кровообращения было достигнуто примерно через 15 минут реанимации. Пациент оставался без сознания и был интубирован. Следующая ЭКГ была записана после восстановления спонтанного кровообращения.

ЭКГ №1

ЭКГ, записанная в машине скорой помощи после восстановления спонтанного кровообращения. На ЭКГ видна фибрилляция предсердий с атипичным подъемом сегмента ST в отведениях V2–V6, I и aVL.

Смит: наблюдаются необычайно выраженные зубцы J во II и aVF. В отведениях I, aVL и V2-V6 наблюдаются острейшие зубцы Т с выраженным подъемом сегмента ST, а также реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях III и aVF. Следует с осторожностью относиться к записи ЭКГ СРАЗУ после восстановления спонтанного кровообращения, поскольку состояние низкого кровотока может привести к появлению признаков ИМО на ЭКГ даже при отсутствии такового. Если нет сомнений, я рекомендую подождать 10-15 минут перед повторной записью.

Продолжение случая:

Во время транспортировки в отделение неотложной помощи состояние пациента оставалось стабильным, дальнейших эпизодов фибрилляции желудочков не наблюдалось. Он поступил интубированным, продолжалась инфузия адреналина для поддержания адекватного среднего артериального давления.

ЭКГ, записанная при поступлении (ЭКГ №2)

Качество ЭКГ при поступлении было низким. Для оптимизации изображения использовалось приложение PM Cardiac. В настоящее время наблюдается синусовый ритм и неспецифическая депрессия сегмента ST в нижних отведениях. Данная ЭКГ была записана примерно через 45 минут после восстановления спонтанного кровообращения на фоне продолжающейся инфузии адреналина, что могло способствовать неспецифической депрессии сегмента ST в нижних областях миокарда.

Смит: как и предполагалось, признаки ИМО в значительной степени исчезли. Таким образом, это может быть либо реперфузированный ИМО, либо случай, когда состояние низкого кровотока имитировало ИМО. В любом случае, вполне разумно направить пациента на катетеризацию.

Эхокардиография, выполненная у постели больного в отделении неотложной помощи, показала нормальную систолическую функцию и отсутствие нарушений подвижности стенок. Смит: это делает ИМО менее вероятным, в зависимости от качества изображений и квалификации специалиста по ультразвуковой диагностике.

Продолжение случая: Из-за фибрилляции желудочков и атипичной элевации сегмента ST после восстановления спонтанного кровообращения была проведена ангиография, которая не выявила признаков атеросклероза или спазма коронарных артерий. Дальнейшее обследование с помощью КТ исключило патологию аорты, легочную эмболию и цереброваскулярный инсульт. Уровень электролитов в сыворотке крови был в пределах нормы.

Уровень тропонина Т при поступлении составлял 349 нг/л и достигал пикового значения в 619 нг/л. Это значение тропонина после восстановления спонтанного кровообращения не указывает на причину остановки сердца, поскольку значения в сотни нг/л могут возникать из-за прекращения коронарного кровотока вследствие самой остановки сердца.

Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии кардиологического профиля без четкой причины остановки сердца.

======================

На следующий день, находясь в отделение интенсивной терапии, при непрерывном 12-канальном мониторинге были обнаружены динамические изменения ЭКГ, кульминацией которых стала внутрибольничная остановка сердца. Ниже представлена 12-канальная ЭКГ, предшествующая остановке сердца (ЭКГ №3), а затем рис. №1, на котором сравниваются прекардиальные отведения ЭКГ №2 (при поступлении) и ЭКГ №3 (перед остановкой сердца).

Эти записи содержат тонкие, но важные подсказки для диагностики и основной причины остановки сердца у этого пациента. Увеличьте изображения и внимательно рассмотрите их. Что могло стать причиной остановки сердца?

ЭКГ №3

ЭКГ непосредственно перед остановкой сердца (формат Кабрера, скорость записи 25 мм/с). Синусовый ритм, частота 65 ударов в минуту. Синусовые сокращения (обозначены N) имеют вертикальную ось и узкие комплексы QRS. Интервал PR нормальный (174 мс), как и корректированный QT (414 мс), и нет ишемических изменений сегмента ST или зубца T. Присутствуют частые монотопные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ, обозначены V), возникающие с относительно коротким интервалом сцепления (400 мс) и совпадающие с зубцом T (феномен R-на-T). В нижних и боковых отведениях видны отчетливые зубцы J. Ближе к концу записи ЖЭ типа R-на-T вызывает фибрилляцию желудочков (обозначена VF).

======================

Рис. № 1

Грудные отведения при поступлении (слева) в сравнении с грудными отведениями до остановки сердца, которая произошла на следующий день после поступления. Обратите внимание на широкое распространение и заметно измененную амплитуду зубцов J перед остановкой сердца!

Обсуждение:

У этого пациента был диагностирован синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ). СРРЖ — это аритмический синдром, при котором паттерн ранней реполяризации на ЭКГ связан со злокачественными желудочковыми аритмиями или внезапной остановкой сердца. По сути, это «злокачественный» подтип ранней реполяризации. Для постановки диагноза СРРЖ необходимо наличие паттерна ранней реполяризации (РР) у пациента с документированной полиморфной желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и структурно нормальным сердцем. Для диагностики СРРЖ необходимо исключить другие причины злокачественной аритмии (1). Диагноз СРРЖ ставится методом исключения, и его нельзя доказать без тщательного диагностического обследования. Если обширное обследование не выявляет других очевидных причин полиморфной ЖТ или фибрилляции желудочков, и у пациента на ЭКГ присутствует РР, то ставится диагноз СРРЖ.

Ранняя реполяризация встречается ОЧЕНЬ часто, и если она обнаруживается случайно у бессимптомных лиц, дальнейшее обследование не требуется. Ранняя реполяризация определяется наличием зубцов J на ЭКГ (1). Зубцы J имеют различную морфологию, как показано на рис. 2.

Рис. 2

Различные проявления ранней реполяризации. Модифицировано из работы Antzelevitch et al. A) Зубец J может быть четко выраженный (красная стрелка) или выглядеть как искажение деформация части комплекса QRS, при этом зубец J «скрыт» в окончании комплекса (синяя стрелка). B) Подъем сегмента ST часто встречается при ранней реполяризации, но не является абсолютным критерием. Сегмент ST может быть восходящим, горизонтальным или нисходящим/покатым, причем нисходящий паттерн сильнее связан с аритмиями.

Синдром ранней реполяризации и синдром Бругада являются каналопатиями и вместе классифицируются как синдромы зубца J [1]. При синдроме Бругада в правых прекордиальных отведениях V1–V3 наблюдаются выраженные зубцы J, создающие видимое повышение сегмента ST в этих отведениях. При СРРЖ зубцы J обычно обнаруживаются в нижнебоковых отведениях.

СРРЖ и синдром Бругада имеют несколько общих клинических признаков; остановка сердца часто происходит в покое или в периоды повышенного вагусного тонуса и часто провоцируется короткосвязанными преждевременными желудочковыми сокращениями (ЖЭ). В период, предшествующий остановке сердца, обычно наблюдается усиление зубцов J и частые ЖЭ. Другим маркером ЭКГ, связанным с повышенным риском аритмии при СРРЖ, является постэкстрасистолическое усиление зубцов J, которое присутствует на ЭКГ № 2 и более подробно показано на рисунке ниже.

Рис. № 3

Полоса ритма отведения V4 непосредственно перед остановкой сердца. Комплексы QRS, которым предшествовала постэкстрасистолическая пауза, и, следовательно, удлиненный интервал RR, демонстрируют более выраженные зубцы J (стрелки) по сравнению с комплексами QRS, которым не предшествовало удлинение интервала RR (кружок). Это явление называется постэкстрасистолическим усилением зубцов J и является маркером аритмического риска при СРРЖ [2].

Пациенту была проведена стимуляция предсердий с частотой 90 ударов в минуту для предотвращения брадикардии и подавления преждевременных желудочковых комплексов, что успешно предотвратило дальнейшие эпизоды фибрилляции желудочков. К сожалению, в данном случае пациент получил тяжелое аноксическое повреждение головного мозга в результате догоспитальной остановки сердца, и после тщательной неврологической оценки было принято окончательное решение об отключении жизнеобеспечения.

Заключение:

Следует ли нам беспокоиться о ранней реполяризации и информировать пациентов о том, что их ЭКГ-паттерн связан с внезапной сердечной смертью? Ответ — нет.

Ранняя реполяризация и зубцы J являются крайне распространенными признаками. Частота встречаемости «идиопатической» фибрилляции желудочков крайне низка и составляет приблизительно 3 случая на 100 000 пациенто-лет у лиц в возрасте ≤45 лет. У лиц с ранней реполяризацией частота лишь незначительно возрастает до 11 случаев на 100 000 пациенто-лет [3].

Другими словами, СРРЖ почти всегда является случайной находкой без клинических последствий, а зубцы J почти всегда доброкачественные. Только в очень редких случаях и в определенных контекстах они могут указывать на аритмический риск — это особенно верно, когда они выражены, акцентированы и связаны с брадикардией. Это может происходить в таких ситуациях, как синдром ранней реполяризации (СРРЖ), синдром Бругада (СБ) или гипотермия.

Ссылка на полный отчет о случае. A man in his 30s with cardiac arrest | Tidsskrift for Den norske legeforening

Основные моменты:

• РР и зубцы J встречаются крайне часто. При наличии изолированной РР (ранней реполяризации) дальнейшее обследование НЕ требуется.
• СРРЖ (синдром ранней реполяризации) — это диагноз исключения, и его следует рассматривать только в том случае, если исключены другие потенциальные причины фибрилляции желудочков и на ЭКГ зафиксирован паттерн ранней реполяризации.
• СРРЖ и синдром Бругада (СБ) клинически схожи, характеризуются зубцами J и связаны с внезапной сердечной смертью. Вместе СРРЖ и СБ называются синдромами зубца J.
• Лечение СРРЖ (и СБ) сосредоточено на имплантации ИКД (имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора). Хинидин является препаратом выбора у пациентов с высокой аритмической нагрузкой.

Ссылки

1. Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ et al. J-Wave syndromes expert consensus conference report: Emerging concepts and gaps in knowledge. J Arrhythm 2016; 32: 315–39. [PubMed][CrossRef]
2. Nam GB, Kim YH, Antzelevitch C. Augmentation of J waves and electrical storms in patients with early repolarization. N Engl J Med 2008; 358: 2078–9. [PubMed][CrossRef]
3. Aagaard P, Sydow J, Börjesson M et al. Early repolarization in ECG. Definition, prevalence and prognostic significance. Lakartidningen 2015; 112: DLUT. [PubMed]

======================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний печальный случай описывает события внезапной остановки сердца, произошедшей в доме пациента. Несмотря на первоначальную реанимацию, проведенную службой скорой помощи, этот ранее здоровый мужчина в возрасте около 30 лет в конечном итоге скончался от тяжелого аноксического повреждения головного мозга, вызванного длительной задержкой до восстановления кровообращения.

• Признаюсь: Как бы ни было интересно и содержательно обсуждение доктора Носсена, оно вызывает у меня больше вопросов, чем дает ответов. Я нахожу тему синдрома ранней реполяризации (СРРЖ) не только крайне запутанной, но и еще больше осложненной необходимостью различать потенциально смертельное состояние СРРЖ от похожего по звучанию, но почти всегда доброкачественного состояния – ЭКГ паттерна ранней реполяризации (ПРР).

======================

Повторю общепринятое определение синдрома ранней реполяризации (СРРЖ), которое доктор Носсен приводит в своем предыдущем обсуждении:

• СРРЖ — это аритмический синдром, при котором у пациента на ЭКГ наблюдается ранняя реполяризация (РР) и перенесены одна или несколько злокачественных аритмий и/или эпизод внезапной остановки сердца.
• Ключевым моментом в этом определении СРРЖ является наличие РР. Но что такое РР?

======================

Что такое РР? (Ранняя реполяризация)?

Понятие ранней реполяризации (РР) раньше было простым. Больше нет…

• Раньше среди врачей существовал консенсус относительно того, что ранняя реполяризация (РР) — распространенное явление, чаще всего наблюдаемое у молодых взрослых (особенно у чернокожих), в остальном здоровых, — при котором отмечается умеренное повышение сегмента ST, иногда в нескольких отведениях, — часто в сочетании с зазубринами в точке J, — с благоприятным долгосрочным прогнозом (поэтому многие называли это явление «ДРР» = доброкачественная ранняя реполяризация).
• Основное клиническое значение распознавания РР раньше ограничивалось разграничением этого распространенного, доброкачественного изменения ЭКГ от острого перикардита и острого инфаркта.
• Все изменилось в 2008 году, когда Хайссагерр и др. обнаружили повышенную распространенность РР у пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков (N Engl J Med 358:2016-2023, 2008). С тех пор задача состоит в том, чтобы попытаться различить очень распространенный на ЭКГ признак ранней реполяризации и бессимптомных лиц с ранней реполяризацией, у которых существует значительный риск развития злокачественной аритмии.
• Как я отмечаю и ссылаюсь в своем комментарии внизу страницы в сообщении Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?, распространенность ранней реполяризации в общей популяции, по данным различных источников, колеблется от 2 до 31% — при этом этот процент зависит от возраста, пола, расы, различной терминологии и, особенно, от степени подъема точки J, принимаемой за «соответствующий» критерий определения. Эта вариация в распространенности ранней реполяризации сама по себе подчеркивает отсутствие консенсуса среди клиницистов относительно того, что является и что не является критериями «ранней реполяризации» (что усложняет определение «ранней реполяризации», поскольку критерии для ранней реполяризации зависят от наличия ранней реполяризации).
• Macfarlane, Antzelevitch, Haissaguerre, Tikkanen, Wellens et al — in their 2015 Consensus Paper (JACC 66(4):470-477, 2015)— признали отсутствие согласия среди клиницистов в определении РР, и эти эксперты предложили свое новое определение РР:
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Для читателей этого блога, желающих уточнить, что эти авторы определяют как «выемку» и/или «сглаживание», в этой статье JACC есть много полезных иллюстраций. Тем не менее, параметры измерения, используемые для определения этих ЭКГ-данных, сложнее, чем то, что я хотел бы рекомендовать занятому практикующему врачу.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Несмотря на часы, потраченные на попытки разобраться в литературе по РР/СРРЖ, я по-прежнему не уверен, есть ли какая-либо разница между использованием терминов «РР» (ранняя реполяризация) и «ПРР» (паттерн ранней реполяризации). Поэтому я использую эти термины взаимозаменяемо.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: Согласно новому определению Макфарлейна и др., для соответствия критериям «РР» больше не требуется элевация сегмента ST. Все, что необходимо, — это «смазанность» или «засечка», соответствующие указанным ниже спецификациям.

======================

Подробности определения ранней реполяризации (РР) по Макфарлейну и др. (2015):

• Ранняя реполяризация (по определению Макфарлейна и др.) считается присутствующей на ЭКГ, если выполняются следующие критерии: i) На нисходящем склоне выраженного зубца R должна быть зазубрина в конце комплекса QRS (зубец J) или «смазанность», и эта зазубрина или «смазанность» должны полностью располагаться выше изолинии; — ii) Пик этой зазубрины (Jp) должен быть на ≥0,1 мВ (= 1 мм) выше изолинии в ≥2 смежных отведениях ЭКГ (исключая отведения V1-V3 — во избежание путаницы с паттерном Бругада). ЕСЛИ вместо зазубрины имеется «смазанность», то начало сглаживания должно быть на ≥0,1 мВ (= 1 мм) выше изолинии; — и, iii) Эти изменения ЭКГ должны быть связаны с выраженными зубцами Т (как минимум в 2 смежных отведениях ЭКГ) — и — длительностью комплекса QRS (измеренной в отведениях, не имеющих сглаживания или зазубрины), составляющей менее 0,12 с.
• Подъем сегмента ST без зазубрин или смазанности (как указано в вышеуказанных критериях) — не должен рассматриваться авторами консенсусного документа как «РР». Вместо этого они заявляют, что следует использовать термин «неспецифический подъем сегмента ST».
• РР не требует подъема сегмента ST (по новому определению).

======================

Год спустя, в 2016 году, Паттон возглавил группу из 10 экспертов (все они были другими экспертами, не входившими в группу Макфарлейна 2015 года), — в которой Паттон и соавторы опубликовали научное заявление Американской кардиологической ассоциации, подчеркивающее другую точку зрения (Circulation 133:1520-1529, 2016).

• Паттон и соавторы начинают свое научное заявление Американской кардиологической ассоциации (AHA) с признания того, что, хотя РР изначально рассматривалась как «доброкачественное состояние, при котором ≥1 отведение демонстрирует элевацию сегмента ST», — «более поздние исследования продемонстрировали положительные, отрицательные и нейтральные ассоциации между РР и различными конечными точками, включая общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и аритмий», — при этом в этих исследованиях использовались «более сложные определения РР», включая зазубренность или сглаживание зубца  J с элевацией сегмента ST или без нее.
• Паттон и соавторы далее отмечают: «В результате сохраняется значительная путаница в отношении определения РР, ее прогностического значения и необходимости дополнительной оценки или лечения».
• Паттон и соавторы заключают, что остается много проблем с интерпретацией РР в клинической практике из-за «недостатка знаний, лежащих в основе понимания этого очень распространенного состояния».

======================

Заключительные мысли по сегодняшнему случаю:

Согласно моему анализу вышеупомянутых статей Макфарлейна и др. и Паттона и др., которые я нашел в обобщенном виде в работе Сайедахмада и др. (Cleveland Clin J Med 86(30):165-166, 2019):

• Среди экспертов отсутствует консенсус относительно того, как лучше всего определить РР. Это остается источником путаницы среди практикующих врачей, что особенно важно, учитывая распространенность РР в общей популяции.
• Тем не менее, случайное обнаружение какой-либо формы «варианта реполяризации» (будь то по критериям Макфарлейна, Паттона или другим критериям РР) на ЭКГ, в остальном нормальной, записанной у здорового человека при отсутствии тревожной аритмии, обморока/пресинкопе или положительного семейного анамнеза внезапной смерти или злокачественной аритмии, почти всегда является доброкачественным признаком, не требующим дальнейшего обследования.
• Не обязательно, когда РР наблюдается у пациента с тревожной аритмией (или анамнезом аритмии) — или с обмороком/пресинкопе, или с положительным семейным анамнезом.
• И тревожным признаком у пациента с РР, у которого наблюдается тревожная аритмия и/или обморок/пресинкопе, является наличие зубцов J в нескольких отведениях, особенно когда серийные записи показывают усиление зубцов J (как это было в сегодняшнем случае).

======================

P.S.: Стоит упомянуть в вышеупомянутой работе Сайедахмада и др. — предложенный механизм РР, связанный с «зазубринами» или «смазыванием»:

• Наличие зазубрин или смазанности зубцов J может отражать ионный дисбаланс, который приводит к дисперсии рефрактерности в нескольких областях миокарда, демонстрирующих различные уровни возбудимости миокарда.
• Это может привести к возникновению градиента потенциала между различными участками миокарда — с непредсказуемым уровнем возбудимости миокарда (что проявляется на ЭКГ в виде зазубрин и/или сглаживания — с «усилением» этих изменений на серийных ЭКГ, отражающим повышенную нестабильность и риск аритмии).

======================

Пожилая женщина с анамнезом инфаркта миокарда жалуется на тошноту и головокружение, при этом наблюдается БПНПГ. Каковы данные о тромболитической терапии у пациентов без подъема сегмента ST?

Оригинал: Elderly F w h/o MI has nausea and vertigo, with RBBB. And what is the data on thrombolytics for patients without ST Elevation?

Пожилая женщина с диабетом и перенесенным инфарктом миокарда со стентом в анамнезе поступила с острой тошнотой и головокружением в очень отдаленную больницу, где при остром инфаркте миокарда необходимо проводить тромболитическую терапию до перевода.

Мой бывший ординатор, Макс Годер-Райзер, осмотрел ее и, зная, что острый инфаркт миокарда может протекать без боли в груди (особенно у пациентов с диабетом), и зная, что у пациентки коронарная болезнь с ранее установленным стентом, он забеспокоился об остром инфаркте миокарда и немедленно записал ЭКГ:

Это исходная 12-канальная ЭКГ.

Что вы думаете?

Наблюдается блокада правой ножки пучка Гиса и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отсутствует подъем сегмента ST, соответствующий миллиметровым критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Но Макса очень беспокоил диагноз ИМО ПМЖВ с распространением на нижнюю стенку из-за подъема сегмента ST в нижних отведениях и V4-6. Конечно, его также беспокоила гипердиагностика ИМО, поскольку пациентка не жаловалась на боль в груди. Бифасцикулярная блокада при ИМО ПМЖВ является весьма зловещим признаком.

Макс использовала PMCardio Queen of Hearts AI:

Она видит все и диагностирует «эквивалент ИМпST» (ИМО) с вероятностью 0,91 (>98% специфичности).

Интерпретация оценки: [> 0,5 для всех пациентов – 98% специфичности; 0,5-0,67 – низкая уверенность; 0,67-0,84 – средняя уверенность, 98% специфичности; 0,84-1,00 – > 98% специфичности; [0,30 – 0,50 – неопределенно.]

Новое приложение PMcardio for Individuals App 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Макс расспросила пациентку о дискомфорте в груди, но она все отрицала.

Тем не менее, Макс хотела назначить тромболитики. Она позвонила кардиологу в отдаленный специализированный центр, и та сказала: «Это не инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» и категорически возражала против назначения тромболитиков.

Поэтому Макс записала еще одну ЭКГ через 10 минут:

Теперь элевация сегмента ST стала больше и соответствует критериям ИМпST. В отведении V3 наблюдается конкордантная элевации сегмента ST (сегмент ST никогда не должен быть конкордантен зубцу R' при блокаде правой ножки пучка Гиса), а зубец T в отведении V4 стал полностью положительным. Королева дает результат 0,95 (более высокая степень достоверности).

Он пождала еще 10 минут:

Теперь в отведении V4 элевация сегмента ST все еще больше. Теперь наблюдается конкордантность в отведениях V2 и V3. Явно диагностический признак инфаркта миокарда из-за окклюзии левой передней нисходящей артерии (ИМО ПМЖВ).

Королева теперь дает результат 1,00, максимально возможную степень достоверности.

Хотя ЭКГ теперь соответствует миллиметровым критериям ИМпST, для среднестатистического врача скорой помощи или кардиолога это не является электрокардиографически очевидным ИМпST. Кардиолог все еще не одобрил назначение тромболитиков, но Макс все равно их назначила.

Все симптомы исчезли к моменту перевода в принимающий центр.

К сожалению, у нее не было времени записать ЭКГ после тромболитической терапии, и дальнейшее наблюдение не проводилось.

Уроки:

1. Это миф, что тромболитики полезны только у пациентов с подъемом сегмента ST, и еще больший миф, что миллиметры имеют значение. Недавно мы повторно проанализировали все данные метаанализа FTT, и в отличие от того анализа мы исключили 9000 пациентов из исследования ISIS-3, чей окончательный диагноз был неизвестен. Для пациентов с известным инфарктом миокарда относительный риск смертности составил 0,799 для тех, кто получал тромболитики, по сравнению с теми, кто их не получал.

• de Alencar JN, de Jesus Oliveira MH, Bulhoes E, et al. Thrombolysis in non-ST-elevation myocardial infarction: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. 2025;12(2). Available from: https://openheart.bmj.com/content/12/2/e003700

2. 1/3 пациентов с диагнозом инфаркт миокарда (как ИмпST, так и ИМбпST) не испытывают боли в груди. Ссылка и аннотация ниже.

3. Многие из них даже не обращаются за медицинской помощью по поводу острого инфаркта миокарда, поскольку он протекает совершенно бессимптомно и обнаруживается только при последующем обследовании с помощью случайной ЭКГ или визуализационного исследования. («Бессимптомный инфаркт миокарда»)

• Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2023 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2023;147:e93–e621.

4. В случаях неопределенности крайне важны ЧАСТЫЕ серийные ЭКГ.

5. Даже если подъем сегмента ST соответствует миллиметровым критериям, изменения ЭКГ могут быть малозаметными.

6. Не доверяйте своему кардиологу, когда дело доходит до диагностики ИМО по ЭКГ. Вы — эксперт, наряду с Королевой Червей.

Отсутствие боли в груди при остром инфаркте миокарда

Canto JG, Shlipak MG, Roger WJ. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000;283(24):3223–9.

Реферат

Контекст Хотя боль в груди широко считается ключевым симптомом в диагностике инфаркта миокарда (ИМ), не у всех пациентов с ИМ наблюдается боль в груди. Степень распространенности этого явления в значительной степени неизвестна.

Цели. Определить частоту случаев отсутствия боли в груди у пациентов с ИМ и изучить их последующее лечение и исход заболевания.

Дизайн. Проспективное обсервационное исследование.

Место проведения и пациенты. Всего 434 877 пациентов с подтвержденным ИМ были включены в Национальный регистр инфаркта миокарда 2 (National Registry of Myocardial Infarction 2) с июня 1994 по март 1998 года, который включает 1674 больницы в Соединенных Штатах.

Основные показатели исхода: распространенность случаев отсутствия боли в груди; клинические характеристики, лечение и смертность среди пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди по сравнению с пациентами с болью в груди.

Результаты: Из всех пациентов с диагнозом инфаркт миокарда у 142 445 (33%) не было боли в груди при поступлении в больницу. Эта группа пациентов с инфарктом миокарда была в среднем на 7 лет старше, чем группа с болью в груди (74,2 против 66,9 лет), с большей долей женщин (49,0% против 38,0%) и пациентов с сахарным диабетом (32,6% против 25,4%) или предшествующей сердечной недостаточностью (26,4% против 12,3%). Кроме того, у пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди наблюдалась более длительная задержка до поступления в больницу (в среднем 7,9 против 5,3 часов), реже диагностировался подтвержденный инфаркт миокарда при поступлении (22,2% против 50,3%), и реже проводилась тромболизис или первичная ангиопластика (25,3% против 74,0%), назначался аспирин (60,4% против 84,5%), бета-блокаторы (28,0% против 48,0%) или гепарин (53,4% против 83,2%). У пациентов с инфарктом миокарда без боли в груди уровень внутрибольничной смертности составил 23,3% по сравнению с 9,3% среди пациентов с болью в груди (скорректированное отношение шансов смертности 2,21 [95% доверительный интервал, 2,17-2,26]).

Выводы. Наши результаты показывают, что пациенты без боли в груди при поступлении составляют значительную часть популяции больных инфарктом миокарда и подвержены повышенному риску задержки обращения за медицинской помощью, менее агрессивного лечения и внутрибольничной смертности.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сложность сегодняшнего случая заключается в нетипичном анамнезе и незначительных изменениях на ЭКГ у пациентки с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Тем не менее, следует поставить диагноз острого инфаркта миокарда.

• Для облегчения сравнения на Рисунке 1 я объединил 3 ЭКГ.

================================

Несмотря на отсутствие боли в груди…

Не у всех пациентов с острым инфарктом миокарда наблюдается остро возникающая боль в груди. У сегодняшней пациентки её не было. Вместо этого, сегодняшняя пациентка — пожилая женщина с известным анамнезом диабета и перенесенным ранее инфарктом миокарда с установкой стента. Таким образом, несмотря на отсутствие боли в груди, сегодняшняя пациентка относится к категории повышенного риска. Поэтому крайне важно тщательно изучить её первоначальную ЭКГ.

• Ритм на ЭКГ № 1 — синусовый, около 80 в минуту.
• Комплекс QRS широк из-за полной блокады правой ветви пучка Гиса (rSR’ в отведении I — с широкими терминальными зубцами S в отведениях I, aVL и V6).
• Кроме того, в каждом из отведений от конечностей наблюдается зазубренность (фрагментация). (Фрагментация обычно указывает на «рубец» — в данном случае, по-видимому, от перенесенного ранее инфаркта у этого пациента).

================================

Как отметили доктора Годер-Райзер и Смит, в нижних отведениях, а также в отведениях V4-V6, наблюдается элевация сегмента ST.

• Элевация сегмента ST в нижних отведениях незначительна. Тем не менее, пунктирные КРАСНЫЕ линии указывают на то, что элевация сегмента ST в этих отведениях реальна. Мое внимание привлекло выпрямление сегмента ST (особенно в отведениях II и aVF на рисунке 1) — с едва заметной, но отчетливой реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL, подтверждающей, что произошло острое событие (СИНЯЯ стрелка).
• Величина элевации сегмента ST в отведениях V4-V6 также невелика. Однако отсутствие прогрессии зубца R в этих боковых грудных отведениях и выпуклость сегмента ST в отведениях V4, V5 с выпрямлением сегмента ST в отведении V6 говорят о том, что эти данные «реальны» и указывают на инфаркт в какой-то момент времени (поэтому поиск предыдущей ЭКГ у этого пациента был бы так полезен).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Мое внимание особенно привлек небольшой, но реальный подъем сегмента ST в отведении V2, а также на изолинии (вместо депрессии) точки J в отведении V3. В передних отведениях при блокаде правой ножки пучка Гиса ST-T должен проявляться смещение, направленным противоположно терминальному R' (т.е. в виде небольшой депрессии сегмента ST). Отсутствие этой депрессии точки J (ЖЕЛТЫЕ стрелки) предполагает, что элевация сегмента ST, наблюдаемая в отведениях V4, V5, V6, фактически начинается с отведения V2 (и должна считаться острой, пока не будет доказано обратное).

===============================

ИТОГ: К сожалению, у нас нет доступной для сравнения предыдущей ЭКГ сегодняшней пациентки. Описанные выше данные ясно указывают на то, что в какой-то момент произошел обширный инфаркт. Проблема, учитывая нетипичный анамнез (т.е. без боли в груди), заключалась в том, чтобы дифференцировать: i) аневризму левого желудочка, возникшую в результате обширного инфаркта, с остаточным подъемом сегмента ST; — против — ii) перенесенного ранее инфаркта, который теперь дополняется новым инфарктом. Изначально я не был уверен, представляет ли ЭКГ №1 острый или совсем недавний инфаркт, теперь с остаточным подъемом сегмента ST в нескольких отведениях в результате аневризмы левого желудочка, — или — являются ли некоторые (или большинство) из описанных выше изменений реальными и «новыми».

• Хотя изначально я колебался между вариантами «старый» и «новый, наслолившийся на старый» для морфологии QRST в отведениях V4-V6, я твердо подозревал острый инфаркт миокарда, пока не было доказано обратное, потому что: i) Отсутствие боли в груди ничего не доказывает (до 1/3 случаев ИМпST не имеют боли в груди на момент проведения первоначальной ЭКГ — Canto et al in JAMA 283(24):3223-3229, 2000 — см. также мой комментарий к «Безболевому инфаркту миокарда» в публикации Почему после нескольких дней недомогания внезапно развился шок?); — ii) Подъем сегмента ST в нижнем отведении в сочетании с едва заметной, но реальной реципрокной депрессией сегмента ST в отведении aVL (синяя стрелка) выглядит острым; — и, iii) Едва заметный, но реальный подъем сегмента ST в точке J, которое происходит между отведениями V1 и V2, также выглядит острым (желтые стрелки).
• Выражаю благодарность доктору Годер-Райзер, которая проницательно распознала эти особенности ЭКГ — и знала, что для неопровержимого подтверждения острого инфаркта миокарда достаточно просто повторить ЭКГ в течение 10 минут.

================================

P.S.: Стоит уделить немного времени рисунку 1, чтобы рассмотреть последовательные изменения ЭКГ, произошедшие в течение 20 минут.

• Прогрессивное последовательное повышение точки J в нижних отведениях, наблюдаемое на ЭКГ № 2 и № 3, впечатляет. Обратите внимание, насколько очевидным стало выпрямление сегмента ST в нижних отведениях к ЭКГ № 3. Теперь вернитесь к ЭКГ № 1 и оцените, как это выпрямление сегмента ST было распознано на ранней стадии на исходной ЭКГ.
• Аналогично — обратите внимание, как выпуклость сегмента ST в отведениях V2 и V3 становится более очевидной на ЭКГ № 2 и № 3. Теперь вернитесь и сосредоточьтесь на ЖЕЛТЫХ стрелках на ЭКГ № 1, чтобы оценить, как этот тонкий признак был распознан на ранней стадии на исходной ЭКГ.

Рисунок 1: Три ЭКГ из сегодняшнего случая.

Пациент отделения неотложной помощи с раком пищевода и необходимостью замены гастростомической трубки

Оригинал: ED patient with esophageal cancer and need for G-tube replacement

Пожилой мужчина поступил в отделение неотложной помощи с необходимостью замены гастростомической трубки. Это было сделано, и для подтверждения правильности установки была выполнена рентгенография брюшной полости. Рентген показал большую часть грудной клетки, плевральный выпот и отек легких. Из-за отека легких была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Королева Червей всегда задает такой вопрос:

• ДА! Имеются активные ситмптомы в момент регистрации ЭКГ?
• К моменту регистрации ЭКГ симптомы полностью разрешились.
• НЕТ! Нет подозрений на ОКС.
• Неизвестно.

Вот интерпретация Королевы Червей, если мы ответим «Нет подозрений»:

Вот что бы она сказала, если бы мы ответили «да»:

Мне показали эту ЭКГ в режиме реального времени, и я сказал:

Это может быть ИМО или перикардит. Есть ли в анамнезе инфильтрация опухоли в перикард? Ответ остался неизвестным. Я сказал: «Просто сделайте прикроватное эхокардиографическое исследование. Если это ИМО (острая миокардиальная ишемия), то должно быть значительное нарушение подвижности стенок. Если есть выпот, то это перикардит».

Итак, было проведено прикроватное эхокардиографическое исследование:

Большой выпот.

Диагноз: Перикардит.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Смитом, короткий, но важный. Он подчеркивает следующее: i) важность анамнеза; — ii) изменения ЭКГ при остром перикардите и остром ИМО; — и, iii) напоминание о том, что является и что не является TД-QRS (терминальной деформацией QRS). Я сосредоточусь на этих трех вопросах в своем комментарии ниже.

================================

Анамнез — это всё!

Как часто подчеркивается в блоге доктора Смита об ЭКГ — среди пациентов без потенциальных предрасполагающих факторов, обращающихся за неотложной помощью из-за впервые возникшей боли в груди, диагноз острого перикардита встречается редко.

• Тем не менее, у сегодняшнего пациента есть потенциальные «предрасполагающие» факторы. К ним относятся: i) рак пищевода; — и, ii) плевральный выпот на рентгенограмме грудной клетки, что указывает на возможное распространение рака в соседние области. В результате статистическая вероятность перикардита значительно возрастает.
• У сегодняшнего пациента нет боли в груди! Это значительно снижает статистическую вероятность того, что у этого пациента будет продолжающийся обширный острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (как это было бы в случае, если бы диффузный подъем сегмента ST, наблюдаемый на его ЭКГ, было результатом острой коронарной окклюзии).
• ВЫВОД: Хотя я полностью принял мантру доктора Смита (т.е., что вы диагностируете острый перикардит на свой страх и риск пациента!), — эти слова предостережения не применимы в сегодняшнем случае из-за наличия предрасполагающих факторов перикардита — и из-за отсутствия боли в груди. Таким образом, анамнез говорит нам (даже до просмотра сегодняшней ЭКГ) — что существует разумная вероятность того, что у этого пациента может быть острый перикардит.

================================

Данные ЭКГ за и против острого перикардита…

Для большей ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

• Обратите внимание на рисунке 1 на диффузный подъем сегмента ST. Он присутствует не менее чем в 9 из 12 отведений, что соответствует острому перикардиту (при острых инфарктах миокарда чаще наблюдается локализованное повышение сегмента ST — и обычно подъем сегмента ST не проявляется в таком большом количестве отведений).
• Форма этого подъема сегмента ST на рисунке 1 вогнутая (т.е., конфигурация «смайлика») — что типично для острого перикардита (при острых инфарктах миокарда чаще наблюдается прямая или выпуклая конфигурация = «хмурая»).
• Практически отсутствует реципрокная депрессия сегмента ST (что особенно ожидаемо в нижних отведениях, учитывая степень подъема сегмента ST в грудных отведениях, которое уже выражено в отведении V2).
• Дополнительные данные в пользу острого перикардита включают: i) снижение сегмента PR в ряде отведений, с повышением сегмента PR в отведении aVR; — ii) Наблюдается нормальная прогрессия зубца R (в то время как при остром переднем инфаркте миокарда часто отмечается замедленный переход с потерей амплитуды зубца R в передних отведениях); — iii) ST-T во II отведении больше похожи на, наблюдаемый в I отведении, чем в III; — и, iv) Соотношение ST/T, по-видимому, больше 0,25 (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Острая боль в груди, 2-й год подряд «Мое мнение» об изменениях ЭКГ при остром перикардите).
• ИТОГ: В связи с анамнезом в сегодняшнем случае ЭКГ на рисунке 1 явно больше указывает на острый перикардит, чем на острый инфаркт миокарда. Тем не менее, даже проксимальная окклюзия ЛПНА не всегда может проявляться реципрокными изменениями в нижних отведениях, а элевация сегмента ST в 9 из 12 отведений может наблюдаться при обширном остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. В результате (как и доктор Смит) я не был готов списать возможность острой окклюзии ПМЖВ на основании одной лишь первоначальной ЭКГ.

================================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ.

================================

Есть ли TД-QRS На рисунке 1?

Мы часто подчеркиваем важность распознавания TД-QRS, поскольку ЕСЛИ этот уникальный признак на ЭКГ присутствует, он, по сути, исключает варианты реполяризации и острый перикардит, а также, по сути, подтверждает острый инфаркт миокарда (для иллюстрации и обзора TД-QRS — см. мой комментарий внизу страницы в сообщении Королева всегда спрашивает (если видит ИМО): «Есть ли клиническое подозрение на острый коронарный синдром»).

• TД-QRS определяется как отсутствие как зубца J, так и зубца S в отведении V2 или V3 (и, вероятно, также в отведении V4). Хотя его просто определить, этот признак может быть едва заметным!
• Зубец J может проявляться в виде зазубрины или сглаживания в месте соединения окончания комплекса QRS с началом сегмента ST (т.е. точка J соединяет зубец S комплекса QRS с началом сегмента ST).

Подчеркну: TД-QRS не является распространенным признаком острых инфарктов миокарда. Но из-за диагностической специфичности TД-QRS, если он обнаруживается, я тщательно рассмотрел отведения V3 и V4 на рисунке 1 на предмет возможности этого признака.

• В отведении V4 отсутствует зубец S (т.е. окончание зубца R не достигает изолинии, поэтому в этом отведении отсутствует зубец S). Но поскольку имеется выраженная зазубрина (выделена ЖЕЛТОЙ стрелкой в отведении V4), это не TД-QRS.
• В отведении V3 — зубец J гораздо менее выражен (то есть, мне пришлось внимательно рассмотреть увеличенное изображение этого отведения, чтобы заметить едва заметную выемку в точке J в отведении V3). При этом зубец S в V3 легко достигает изолинии, поэтому TД-QRS отсутствует.

================================

Заключение по случаю:

Подход доктора Смита быстро разрешил этот случай. Исходя из вероятности острого перикардита (на основании предрасполагающих условий — отсутствия боли в груди — и ЭКГ с рядом признаков, указывающих на острый перикардит) — для подтверждения диагноза было достаточно быстрого проведения прикроватной эхокардиографии, показавшей большой перикардиальный выпот.

Мужчина примерно 60 лет с болью в груди. Являются ли эти очень маленькие зубцы Т острейшими?

Отправлено анонимом, автор: Пенделл Майерс (A man in his 60s with chest pain. Are these very small T-waves hyperacute?)

У мужчины 60 лет незадолго до поступления в отделение неотложной помощи внезапно возникла боль в груди, головокружение, повышенное потоотделение и одышка.

ЭКГ при поступлении:

У пациента имелись множественные факторы риска и ранее проводилось ЧКВ.

Эта ЭКГ была сравнена с предыдущей (не показана) и продемонстрировала подъем сегмента ST в III и aVF с реципрокным подъемом сегмента ST в aVL, непропорционально большие, широкие острейшие зубцы Т в III и aVF, а также уплощение сегмента ST в V2-V2, что вызывает опасения по поводу нижнего и заднего ИМО.

Смит: Обратите внимание, что амплитуда этих острейших зубцов Т составляет менее 2 мм!! Это потому, что острейшие зубцы Т не определяются амплитудой; они определяются 1) ПЛОЩАДЬЮ ПОД КРИВОЙ ОТНОСИТЕЛЬНО амплитуды QRS и 2) большей СИММЕТРИЕЙ. Мы только что опубликовали доказательство нашей концепции острейших зубцов Т.

Смит: это диагностический признак нижне-заднего ИМО, даже несмотря на почти нулевую элевацию сегмента ST. Нет депрессии сегмента ST в отведениях V2-4, но они изоэлектричны и очень плоские. В норме должна быть небольшая элевация сегмента ST в отведениях V2-3, поэтому критерии ИМпST допускают большУю элевацию сегмента ST в этих отведениях. Когда они изоэлектричны, должно быть серьезное подозрение, что имеется ОТНОСИТЕЛЬНАЯ депрессия.

Мы не смогли запустить алгоритм острейших Т на этой ЭКГ, потому что амплитуда QRS в отведении aVF ниже порогового значения для его использования.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Числовой результат составил 0,99. Это означает, что Королева почти на 100% уверена, что это ИМО. При числовом значении от 0,67 до 0,84 специфичность составляет 98%. Королева Червей видит эти острейшие зубцы Т.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королевы сердец» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Продолжение случая: Пациент был направлен в соседний центр ЧКВ, хотя кардиологическая команда посчитала, что ЭКГ не соответствует критериям активации. Наша интерпретация была подтверждена, и мы обсудили, что это соответствует критериям, основанным на консенсусном протоколе принятия решений экспертами ACC 2022 года (ECDP) для случаев боли в груди в отделении неотложной помощи, учитывая наличие острейших Т.

Кардиолог снова отказался и ясно дал понять, что план состоит в том, чтобы перевести пациента в принимающую больницу только в случае, если его ЭКГ «трансформируется в ИМпST».

Вскоре, через 20 минут, была записана повторная ЭКГ (ниже), показывающая ожидаемую прогрессию, и это привело к тому, что пациент был принят на экстренную ЧКВ (несмотря на то, что он по-прежнему не соответствовал критериям ИМпST).

Для QOH все так же просто, как и с ЭКГ №1:

Ниже вы можете увидеть нашу автоматизированную, объективную формулу острейших Т, примененную к ЭКГ, показывающую, что отведения II, III и aVF объективно имеют острейшие зубцы T. К сожалению, в отведении aVF амплитуды QRS недостаточно для соответствия критериям включения, использованным в исходном протоколе, поэтому система отображения запрограммирована таким образом, чтобы не показывать значения острейших зубцов Т для этого отведения, но зубец Т явно такой же острейший, как в отведении III, или даже более острый.

«Величина» — это показатель AUC/QRS. Симметрия — это показатель расстояния от точки J до пика зубца Т по сравнению с расстоянием от пика зубца Т до конца зубца Т.

Ангиограмма выявила окклюзию правой коронарной артерии и сопутствующий тяжелый стеноз левой огибающей артерии, в обоих случаях было проведено вмешательство.

Дальнейшее наблюдение не проводилось.

Резюме:

Это отличный пример того, как приложение Queen of Hearts может помочь правильно выявить тонкие признаки ИМО. На ЭКГ при поступлении осмотре уже были острейшие зубцы Т в отведениях III и aVF с депрессией сегмента ST в реципрокном отведении aVL. Кроме того, в отведениях V2-V3 наблюдался более плоский сегмент ST, который был более заметен при повторном исследовании и соответствует острой окклюзии правой коронарной артерии.

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

«Форма важнее количества!» — вот тема сегодняшнего случая. Причина задержки катетеризации сердца произошла из-за того, что кардиологическая бригада проигнорировала этот основной принцип интерпретации ЭКГ.

• К счастью для пациента, задержка, вызванная тем, что кардиологическая бригада посчитала, что «первичная ЭКГ не соответствует критериям ИМпST», составила всего 20 минут.
• Но, к сожалению для пациента, за эти 20 минут произошла значительная прогрессия инфаркта (повторная ЭКГ теперь показывает очевидные острые изменения).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Как отмечают доктора Майерс и Смит, этот случай является наглядным примером того, насколько крошечными могут быть зубцы Т, но при этом соответствовать критериям острейших зубцов Т!

===============================

Почему амплитуды такие низкие?

При анализе сегодняшнего случая важно понимать, ПОЧЕМУ амплитуды такие низкие. Это связано с тем, что многие распространенные причины низких амплитуд QRSТ могут соответствовать симптомам, с которыми обратился этот пациент (внезапное начало боли в груди, головокружение и одышка).

• Особенно актуально для сегодняшнего окончательного диагноза (острая окклюзия правой коронарной артерии у пациента с многососудистым поражением) — «оглушение» миокарда вследствие обширного острого инфаркта.

===============================

Амплитуды невелики, но острый инфаркт миокарда должен быть очевиден!

Три наиболее важных фактора в текущей клинической ситуации:

#1) Локализация;
    #2) Локализация;
        #3) Локализация.

===============================

Для интерпретации ЭКГ при остром инфаркте миокарда — нам поможет мой список из 3 КЛЮЧЕВЫХ пунктов:

#1) Клинический контекст;

        #2) Форма;

                #3) Пропорциональность.

                        — ПРИМЕЧАНИЕ: «Размер» не входит в мою тройку главных факторов…

===============================

Чтобы рассмотреть роль моих КЛЮЧЕВЫХ факторов в отношении сегодняшнего случая — рассмотрим следующее:

• Клинический контекст: Сегодняшний пациент — мужчина 60 лет с известной ишемической болезнью сердца (с перенесенной ранее ЧКВ), который обратился с впервые возникшей болью в груди, сопровождающейся головокружением, повышенным потоотделением и одышкой. Возраст пациента и его клинический анамнез сразу же относят его к группе повышенного риска острого сердечного приступа.

Теперь рассмотрим Рисунок 1, на котором я воспроизвел исходную ЭКГ этого пациента (вместе с увеличенным фрагментом КЛЮЧЕВЫХ отведений).

• Ритм на рисунке 1 – синусовая брадикардия ~55 ударов в минуту. Интервалы (PR-QRS-QTc) нормальные. Ось во фронтальной плоскости слегка смещена влево, но недостаточно, чтобы квалифицировать это как блокаду левой передней ветви. Увеличения камер сердца нет.
• Форма начала сегмента ST в отведениях III и aVF явно аномальна (выпрямлена).
• Хотя фактическая величина элевации сегмента ST в отведениях III и aVF очень мала – по принципу пропорциональности –ST-T в обоих этих отведениях явно острейшие (гораздо «более объемные» и широкие у основания, чем ожидалось, учитывая крошечный размер комплекса QRS в этих отведениях).
• У этого мужчины 60 лет с недавно возникшей болью в груди подтверждением остроты этих ST-T в отведениях III и aVF служит почти зеркальный вид реципрокной депрессии сегмента ST в отведении aVL (по сравнению с едва заметным выпрямлением и элевацией сегмента ST, которые мы видим в отведении III).
• Дополнительное подтверждение острого нижнего ИМО (острого инфаркта миокарда) можно получить из изменений сегмента ST-T в отведениях V2 и V3 (синие стрелки в этих отведениях показывают уплощение сегмента ST в виде «полки» — вместо слегка приподнятых, плавно восходящих сегментов ST, которые обычно должны наблюдаться в этих отведениях). Эта несоответствующая форма этих сегментов ST-T, при которой максимальные нарушения наблюдается в отведениях V2, V3, указывает на связанный с этим задний ИМО.

ИТОГ: Даже до получения результатов анализа сывороточного тропонина — у этого мужчины 60 лет с впервые возникшей болью в груди — локализация изменений сегмента ST-T в 6 отведениях, показанных на увеличенном фрагменте рисунка 1, является диагностическим признаком острого нижне-заднего ИМО, пока не будет доказано обратное! (скорее всего, это связано с острой окклюзией правой коронарной артерии — учитывая элевацию сегмента ST в отведении III > отведения II).

• P.S.: В отведении III, по-видимому, присутствует зубец QS. Я подозреваю, что в отведении aVF имеется начальное положительное отклонение (зубец r). Неясно, если судить по этой единственной записи, представляют ли эти данные старый нижний ИМО или являются частью острого развивающегося события.
• Заключительная мысль: форма важнее количества. При оценке вероятности острого ИМО в конкретном случае КЛЮЧЕВОЕ значение имеют: i) клинический контекст; — и факторы ЭКГ: — ii) форма; — и, iii) пропорциональность.

===============================

Рисунок 1: Я воспроизвел сегодняшнюю исходную ЭКГ — с увеличенным фрагментом КЛЮЧЕВЫХ отведений. Несмотря на небольшой размер, диагностические данные ЭКГ здесь.