Как бы вы интерпретировали такую инверсию зубца Т? И что такое «невинный свидетель» на ангиограмме?

Автор: Магнус Носсен (How would you interpret these T wave inversions? And what is an “innocent bystander” on angiogram?)

Я просматривал ЭКГ за компьютером, когда наткнулся на сегодняшний случай. У меня ограниченная информация об исходе. Я знаю только, что пациенту около 30 лет, и ему была проведена ЧКВ левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Было отмечено умеренное повышение уровня тропонина.

Приведенная ниже ЭКГ была записана после ЧКВ. Как бы вы описали наблюдаемые изменения, и ожидаете ли вы, что эти изменения постепенно исчезнут со временем или сохранятся?

ЭКГ № 1

На ЭКГ - синусовый ритм примерно 65 в минуту с узким комплексом QRS. В прекардиальных отведениях наблюдаются инверсия зубца Т, наиболее выраженная в V3-V4.

После прочтения см. интерпретацию доктора Смита внизу.

После процедуры реперфузии наиболее вероятным объяснением появления предполагаемой новой инверсии зубца Т является то, что она отражает изменения, связанные с реперфузией.

Однако существует множество потенциальных причин инверсии зубца Т. Паттерны инверсии Т трудно различить, и для уверенной интерпретации ЭКГ необходим опытный специалист. Иногда очень полезны серийные ЭКГ и сравнение с предыдущими ЭКГ. Иногда такая инверсия действительно неспецифична или неинформативна.

Некоторая информация и примеры различных причин инверсии зубца Т

Инверсия Т может преобладать в правых отведениях, левых отведениях или может быть распространена и глобально распределена на ЭКГ. В общих чертах можно сказать, что инверсия Т, преобладающие в правых отведениях V1-V3, с большей вероятностью отражают патологию правого желудочка, тогда как инверсия Т, преимущественно наблюдаемая в боковых отведениях, с большей вероятностью представляет патологию левого желудочка. Распространенная инверсия Т может иметь множество причин, некоторые из которых находятся «вне» сердца.

Внешние причины инверсии зубца Т включают, помимо прочего, внутричерепную патологию, которая может приводить к гигантской инверсии зубца Т, включая «Признак Кайзеровского шлема». Другой внешней причиной инверсии зубца Т является стресс-индуцированная кардиомиопатия, также называемая кардиомиопатией Такоцубо. Это клиническое состояние вызвано чрезмерной реакцией сердца на катехоламины и активацией вегетативной нервной системы.

Реперфузионные зубцы Т могут наблюдаться в разных отведениях, поскольку соответствуют коронарному распределению. Реперфузионные зубцы Т динамичны, постепенно изменяются и обычно исчезают через несколько часов или дней. В качестве примера динамического характера ОКС и эволюции реперфузионных зубцов Т можно привести этот недавний случай. А вот недавний пример псевдонормализации.

Преимущественно правосторонняя (V1–V3) инверсия зубца Т распространена в педиатрической популяции и являются физиологическим признаком для этой группы пациентов. Этот паттерн может наблюдаться и у взрослых и называется персистирующими ювенильными зубцами Т. Инверсия зубца Т справа также может наблюдаться при острой перегрузке правого желудочка, чаще всего вследствие острой легочной эмболии. Инверсия зубца Т справа также встречается при других причинах, таких как жировая эмболия или острая гипоксическая вазоконстрикция при ХОБЛ или обострении астмы. Хроническая инверсия зубца Т справа наблюдается при гипертрофии правого желудочка (ГПЖ), а также при аритмогенной кардиомиопатии, хронической перегрузке правого желудочка давлением и хронической объемной перегрузке правого желудочка.

Преимущественная инверсия зубца Т слева (V4–V6 и боковые отведения I, aVL) наблюдается при ГЛЖ и (апикальной) гипертрофической кардиомиопатии. Более распространенная инверсия зубца Т может наблюдаться при приступах Стокса-Адамса, кардиомиопатии Такоцубо, артефактах или цереброваскулярных нарушениях. Кроме того, инверсия зубца Т может быть вторичной по отношению к широким комплексам QRS, включая блокаду ветвей пучка Гиса, ритмы, вызванные стимуляцией, желудочковые экстрасистолы и преждевременное возбуждение.

Вернемся к случаю. Когда я впервые увидел ЭКГ №1, я не был уверен, что она специфична для реперфузии. Трудно точно объяснить почему. Инверсия зубца Т происходит в начале интервала QT, а комплекс QRS имеет довольно высокую амплитуду. Я не думал, что ЭКГ отражает зубцы Т при реперфузии Wellens, и что стеноз, леченный в рентгеноперационной, вероятно, не связан с изменениями ЭКГ. Я показал запись доктору Херману и доктору Смиту, и оба ответили, что они тоже считают, что это, вероятно, имитация Wellens. Модель искусственного интеллекта Queen of Hearts также не классифицировала это как паттерн реперфузии, дав очень низкий прогнозируемый балл реперфузии.

Прогнозируемые баллы QoH

Различные результаты модели для ЭКГ №1. Значение aOMI (активный ИМО) представлено сине-серой точкой. Если прогнозируемый балл для aOMI > 0,5, QoH покажет активный ИМО. Как видите, значение близко к нулю. Если прогностический балл для mACS repf (фиолетовая точка) > 0,5, модель классифицирует ЭКГ как ИМбп высокого риска (=реперфузированный ИМО). Как видите, балл реперфузированного ИМО < 0,1.

Так совпало, что пока мы обсуждали ЭКГ № 1, доктор Смит получил еще одну запись с похожей картиной. Вот клиническая информация, которую он получил: «20-летний мужчина без предшествующего анамнеза заболеваний обратился с болью в эпигастральной области в течение 3 дней. ЭКГ в приемном отделении».

ЭКГ № 2 (другой пациент)

Отправитель использовал QoH для интерпретации ЭКГ и был очень удивлен, что модель ИИ не отметила инверсию зубца Т на этой ЭКГ как «ИМбп высокого риска».

Ниже приведена интерпретация ЭКГ № 2 моделью Queen of Hearts. Модель ИИ не интерпретирует эту ЭКГ как вызывающую опасения активный или реперфузированный ОМО.

Почему ни одна из этих ЭКГ не отражает реперфузию?

ЭКГ, представленные в сегодняшнем случае, немного похожи на доброкачественную инверсию зубца Т (BTWI), но немного отличаются. Во-первых, при BTWI обычно наблюдаются выраженные зубцы J, которые не так заметны в сегодняшних примерах ЭКГ.

Для первого пациента предыдущие или серийные ЭКГ позволили бы уточнить, имела ли инверсия зубца Т какой-либо компонент реперфузии. Я предполагаю, что ЭКГ осталась бы в основном неизменной, но для уверенности необходимы серийные ЭКГ. Думаю, это был бы единственный способ оценить, способствовала ли реперфузия изменениям на ЭКГ. К сожалению, ни серийные записи, ни предыдущая ЭКГ для сравнения не были доступны. Что заставило меня предположить, что это, вероятно, не вызвано реперфузией, так это морфология сегмента ST и зубца Т, а также большое положительное отклонение, возникающее после инверсии зубца Т в отведениях V3-V5. Эти положительные отклонения, вероятно, представляют собой зубцы U. По моему опыту, такие большие зубцы U встречаются редко, и я не наблюдал их при реперфузии.

ЭКГ-картина, показанная во втором сегодняшнем случае, более явно доброкачественная. Эта картина обычно наблюдается у молодых мужчин и характеризуется высокими амплитудами. Снова отмечаются выраженные зубцы U и короткий интервал QTc, при этом инверсия зубца Т происходит «раньше». Следует отметить, что эта инверсия зубца Т асимметрична. Зубцы Т при реперфузии, особенно на поздних стадиях, обычно более симметричны, чем наблюдаемые на ЭКГ, представленных в этом сообщении. Второй пациент исключен по результатам серийных анализов на тропонины. Эта ЭКГ-картина не требует дополнительного обследования.

Смит: Что заставляет меня очень скептически относиться к волнам Велленса, так это: 1) большие зубцы U и 2) большие амплитуды зубца R в отведениях V4-5. Я много раз видел эту картину и, кажется, уже писал о ней раньше (см. ниже).

Смит: Почему это важно? Разве повышенный уровень тропонина и поражение ЛПНА не доказывают, что это синдром Welelns? Не обязательно! Повышенный уровень тропонина может быть обусловлен многими причинами, включая как не связанные с ОКС этиологии, так и поражение другой артерии. ЭКГ подсказала интервенционному кардиологу, что это поражение левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Но поражение ЛПНА, в отношении которого проводилось вмешательство, могло быть «невинным свидетелем». Невинный свидетель — это стенотическое поражение, которое интервенционный кардиолог считает виновником, хотя это не так. Именно поэтому важно распознавать такие паттерны — они могут изменить тактику лечения. Единственное, что могло бы убедить меня в том, что эта ЭКГ отражает реперфузию ЛПНА, — это если бы наблюдалась динамика на последующих серийных ЭКГ (чего у нас нет).

Что такое «невинный свидетель»? См. это сообщение: Передний ИМО. Что показывает ангиограмма?

Этот тип инверсии зубца Т не следует путать с двусторонними раздвоенными зубцами Т (см. отведение V2).

Смит: Наконец, еще один пример, который, как мне кажется, взят из блога Смита об ЭКГ (возможно, я нашел его на чьем-то другом сайте. Если так, пожалуйста, сообщите мне).

==========================================

Уроки

1. Хотя инверсия зубца Т может быть неспецифичной, изучение различных паттернов инверсии зубца Т значительно поможет вам наилучшим образом вести пациентов.
2. Знание того, какие паттерны инверсии зубца Т являются доброкачественными, позволит сократить количество ненужных исследований и последующего наблюдения.
3. Многие типы инверсии зубца Т носят динамический характер. Серийные ЭКГ, сравнение с предыдущими ЭКГ пациента и оценка с помощью эхокардиографии часто оказываются очень полезными при оценке паттернов инверсии зубца Т.

==========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Представьте, что вам показывают ЭКГ на рисунке 1 и говорят, что эта запись была сделана в рамках медицинского осмотра перед приемом на работу у здорового молодого мужчины без симптомов. Учитывая этот клинический сценарий:

— Как бы ВЫ интерпретировали эту запись? —

Рисунок 1: Сегодняшняя ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал оригинальную ЭКГ с помощью PMcardio).

==========================================

Мои мысли:

Если бы мне сказали, что ЭКГ на рисунке 1 была записана у здорового молодого мужчины без симптомов, я бы заподозрил, что эта запись представляет собой доброкачественный вариант реполяризации, потому что:

• Она «выглядит» как доброкачественный вариант реполяризации.
• Ритм синусовый. Интервал PR нормальный, комплекс QRS узкий, и, если уж на то пошло, интервал QTc выглядит относительно коротким. Ось во фронтальной плоскости нормальная. В зависимости от возраста этого пациента, относительно большая амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях может (или не может) соответствовать признаку гипертрофии левого желудочка.
• Зубцы Q отсутствуют, а прогрессия зубца R совершенно нормальная (с выраженным зубцом R в отведении V3 — и нормальной переходной зоной между отведениями V3 и V4).
• Наиболее примечательным является обнаружение инверсии зубца Т в нескольких отведениях, но это связано со следующими признаками:
• Безопасная картина в отведении V3, где в этом отведении с наиболее глубокой инверсией зубца Т наблюдается очень плавная выпуклость сегмента ST с небольшим подъемом ST (и подъемом конечного зубца U).
• Столь же доброкачественная картина в отведении V4, где глубокая инверсия зубца Т сопровождается значительной амплитудой зубца R, минимальным зубцом S (и подъемом конечного зубца U).
• Плавный «переход» в соседних отведениях, ведущих к этим доброкачественно выглядящим отведениям V3, V4 и от них (т.е. в отведениях V1, V2 и V5, V6).
• Не более чем умеренные неспецифические отклонения сегмента ST-T в отведениях от конечностей.
• Мое впечатление от рисунка 1: Учитывая вышеизложенную историю болезни, если бы эта ЭКГ попала ко мне на стол, я бы заподозрил, что эта запись представляет собой форму доброкачественной инверсии зубца Т (BTWI). Тем не менее, я бы однозначно рекомендовал клиническую корреляцию (т.е., целенаправленный опрос, чтобы убедиться, что пациент активен и действительно не имеет симптомов, а также тщательную аускультацию сердца, чтобы исключить шумы). Я мог бы порекомендовать эхокардиографию для подтверждения отсутствия скрытых структурных аномалий, но я бы заподозрил синдром «доброкачественную инверсию Т» (см. ниже в моем ДОПОЛНЕНИИ).

==========================================

Вернемся к сегодняшнему случаю:

Теперь представьте, что вам говорят, что эта же ЭКГ (которую я снова воспроизвел на Рисунке 2) была записана у мужчины в возрасте около 30 лет, который обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди, и у которого было обнаружено умеренное повышение уровня тропонина, что послужило поводом для катетеризации сердца с ЧКВ по поводу поражения левой передней нисходящей артерии. Вам не предоставляется никакой дополнительной клинической информации, кроме того, что ЭКГ на Рисунке 2 была записана после ЧКВ. Учитывая этот клинический сценарий (который, по сути, является историей болезни, предоставленной доктором Носсеном для первого пациента, к которому он обратился).

— Как бы ВЫ теперь интерпретировали ЭКГ на Рисунке 2? —

==========================================

Рисунок 2: Взгляните еще раз на сегодняшнюю ЭКГ — теперь, учитывая, что этот мужчина 30 лет обратился с жалобами на боль в груди, что у него наблюдалось умеренное повышение уровня тропонина и что ему была проведена ЧКВ по поводу «виновной» ЛПНА, а эта ЭКГ представляет собой первую запись после ЧКВ.

Мои соображения по поводу ЭКГ на рисунке 2:

Это та же ЭКГ, что и на рисунке 1, но, учитывая предоставленную нам альтернативную историю болезни (в которой у этого пациента наблюдалась новая боль в груди, умеренное повышение уровня тропонина и была проведена ЧКВ по поводу «виновной» ЛПНА — при этом данная ЭКГ является записью после ЧКВ), я бы предположил, что по крайней мере часть инверсии зубца Т в грудном отведении представляет собой компонент реперфузии после ЧКВ.

• Я все же считаю, что общая картина ЭКГ на рисунке 2 выглядит несколько необычно для реперфузии «виновного» поражения ЛПНА, учитывая нормальную прогрессию зубца R с большой амплитудой и эти диффузные изменения сегмента ST-T вскоре после ЧКВ — но изменения в нижних отведениях могут представлять собой реципрокные изменения — и, учитывая описание клинических данных и результатов катетеризации, у этого пациента должно было быть поражение ЛПНА, которое было реперфузировано с помощью ЧКВ — поэтому, по крайней мере, часть этой инверсии зубца T может представлять собой изменения, связанные с реперфузией.
• Я бы сделал все возможное, чтобы найти в медицинской карте пациента предыдущую запись, сделанную до сегодняшнего дня.
• Я бы поискал сегодняшнюю медицинскую карту (т.е. должна быть более ранняя ЭКГ, сделанная в приемном отделении или в отделении неотложной помощи до проведения катетеризации!).
• Моё впечатление от рисунка 2: Я бы предположил, что у этого молодого взрослого мужчины может быть какая-то форма предшествующего варианта реполяризации, на фоне которой некоторые изменения в виде инверсии зубца Т, которые мы видим на рисунке 2, представляют собой наложенные изменения реперфузии после ЧКВ.

==========================================

ДОПОЛНЕНИЕ: Ключевые особенности ЭКГ, указывающие на доброкачественную инверсию зубца Т

Ниже я привожу выдержку из своего комментария в публикации Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями — 9 критериев, выведенных за эти годы докторами Вангом и Смитом как указывающие на доброкачественную инверсию зубца Т. С опытом распознавание этих критериев становится автоматическим, но до тех пор, пока этот опыт не будет достигнут, обращение к следующему списку из этих 9 критериев может оказаться бесценным. (ПРИМЕЧАНИЕ: После каждого критерия в скобках указаны данные, относящиеся к сегодняшней ЭКГ):

• Критерий № 1: Относительно короткий интервал QT (предполагая, что округлое приподнятое положительное отклонение после инверсии зубца Т в отведениях V3, V4, V5 представляет собой зубец U — QTc составляет всего около 400 мс).
• Критерий № 2: В отведениях с инверсией зубца Т часто наблюдаются очень отчетливые зубцы J (не наблюдаются на сегодняшней ЭКГ…).
• Критерий № 3: Инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V3-V6 — что контрастирует с синдромом Велленса, при котором инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V2-V4 (инверсия зубца Т на сегодняшней ЭКГ максимальна в отведениях V3, V4, V5).
• Критерий № 4: Инверсия зубца Т не развивается и, как правило, стабильна во времени — что контрастирует с синдромом Велленса, который всегда развивается. (К сожалению, в сегодняшнем случае у нас нет этой информации…).
• Критерий № 5: В грудных отведениях с инверсией зубца Т часто наблюдается некоторый подъем сегмента ST (небольшое повышение сегмента ST наблюдается в отведениях V2, V3 сегодняшней ЭКГ).
• Критерий № 6: В правых грудных отведениях часто наблюдается подъем сегмента ST, типичный для классической ранней реполяризации (отсутствует на сегодняшней ЭКГ…).
• Критерий № 7: Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S (в отведениях V5, V6 сегодняшней ЭКГ наблюдаются лишь очень небольшие зубцы S).
• Критерий № 8: Инверсии зубца Т в боковых грудных отведениях V4-V6 предшествует высокая амплитуда зубца R (на сегодняшней ЭКГ наблюдается нормальная прогрессия зубца R — и зубцы R в отведениях V4-V6 довольно высокие!).
• Критерий №9: Отведения II, III и aVF также часто демонстрируют инверсию зубца Т (нижние отведения на современной ЭКГ показывают выпрямление сегмента ST с небольшим снижением — но не инверсию зубца Т, сравнимую с той, что наблюдается в грудных отведениях; вместо этого — отведения I, aVL показывают некоторое смещение сегмента ST и инверсию зубца Т…).

==========================================

Критерий № 10: Основываясь на сегодняшней ЭКГ и комментариях докторов Носсена и Смита выше, я добавлю 10-й критерий в пользу BTWI = большие положительные зубцы U на ЭКГ у молодого взрослого в сочетании с большей амплитудой QRS и «доброкачественно выглядящими» ST-T (поскольку большие положительные зубцы U в этом контексте обычно не связаны с реперфузионными зубцами T).

Подписано: «нормальная, не вызывает опасений»

От Эйвери Кехтер из Корка, Ирландия (Эйвери — бывший ординатор в Хеннепине, которая вышла замуж за другого бывшего ординатора, ирландца. Недавно они переехали в Ирландию и оба работают там в отделении неотложной помощи! - Signed off as “normal, no concern”)

Мужчина лет 30 обратился с периодически усиливающейся болью в груди. Была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

Смит: Я думаю, что это неоднозначно. Зубцы Т в нижних отведениях и в V4-6 большие, с некоторыми острейшими признаками, но они также имеют сильную вогнутость, так что они не выглядят очень расширенными. Однако наблюдается реципрокная инверсия зубца Т в aVL (возможно, с намеком на депрессию ST) и то же самое в V2, что очень похоже на нижне-задний ИМО (наряду с боковым в V4-6). Я не думаю, что это диагностические признаки, но я бы активировал катетеризацию и осмотрел коронарные артерии.

Вот модель ИИ «Королева Червей» от PMCardio с тепловой картой объяснимости:

Королева распознает многие из упомянутых мною признаков и выдает результат 0,99, что очень точно подтверждает ИМО.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимую ИИ (синие тепловые карты)! Доступно в ЕС — скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Надеемся, скоро получим одобрение FDA для американских пользователей. (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Отказ от ответственности: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами с маркировкой CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR) и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Дальнейшее развитие событий

Обычный компьютерный алгоритм поставил диагноз «Нормальная ЭКГ». Ее показали врачу, проводившему первичный осмотр, который подписал заключение «Норма/Нет поводов для беспокойства».

Эйвери не видел ЭКГ до тех пор, пока не получил результат первого анализа на высокочувствительный тропонин I (3500 нг/л). ЭКГ его встревожила.

Он быстро направил пациента на коронарографию, несмотря на значительный «скептицизм со стороны кардиологов».

Ангиография: показала чистые коронарные артерии

Эхокардиография: отсутствие нарушений сократимости миокарда, пиковый уровень тропонина I составил 6800 нг/л

МРТ сердца подтвердила миокардит

Уроки:

• Это легко мог быть ИМО, но врач, впервые проанализировавший ЭКГ, упустил этот момент. Использование алгоритма «Королева Червей» может помочь избежать подобных ошибок. (См. ниже наше исследование из JACC: Cardiovascular Interventions)
• Традиционные алгоритмы часто помечают как совершенно нормальную ЭКГ, на которой есть признаки ИМО!! Мы показали это в этом исследовании: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms
• Миокардит может быть крайне сложно отличить от ИМО. ЭКГ может точно имитировать ИМО.
• Обычно наблюдается нарушение подвижности стенки в месте, которое коррелирует с ЭКГ.
• Даже одна только ангиограмма не может сказать, является ли исход  MINOKA (инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями) или миокардитом.
• Другие данные, такие как С-реактивный белок, наличие вирусного заболевания и т. д., являются неспецифичными.
• Наличие шума трения или перикардиального выпота может быть полезно для диагностики миоперикардита.
• На самом деле, чтобы исключить ИМО, необходимо либо

1) внутрикоронарная визуализация [оптическая когерентная томография (ОКТ) или внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)], либо

2) магнитно-резонансная томография сердца.

См. это исследование: AI-Enabled ECG Analysis Improves Diagnostic Accuracy and Reduces False STEMI Activations: A Multicenter U.S. Registry. Мы показали, что Queen of Hearts снижает количество ложноположительных активаций катетеризационной лаборатории с 42% до 8%. ОДНАКО, в случаях с повышенным уровнем тропонина, таких как миокардит и синдром Такоцубо, было гораздо сложнее отличить имитацию ОМИ от самого ОМИ.

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Случаи, подобные сегодняшнему, всегда напоминают мне о моей практике в общей хирургии, где нам говорили, что хирург, который на 100% точно предсказывал, у каких пациентов острый аппендицит, оперировал недостаточное количество пациентов. Суть этой прописной истины в том, что мы должны признать, что не можем со 100% точностью предсказать, каким пациентам с болью в груди необходима срочная катетеризация. В результате — нормальный результат катетеризации не обязательно означает, что активация катетеризации была неправильной, а скорее, что активация катетеризации уместна для исключения острого внутрибольничного инфаркта в подозрительных случаях — даже если катетеризация оказывается нормальной (как это было в сегодняшнем случае).

• Для ясности на рисунке 1 я разметил сегодняшнюю исходную ЭКГ.
• Я интерпретировал эту ЭКГ до того, как посмотрел ответ. Моя интерпретация была схожа с интерпретацией доктора Смита, а именно, что эта запись не является диагностической — но с рядом признаков, достаточно указывающих на острый нижне-задне-боковой ИМО, что требует немедленной катетеризации сердца!

=============================

ЭКГ на рисунке 1:

Ритм на сегодняшней начальной ЭКГ синусовый с нормальными интервалами, осью и без увеличения камер сердца. Прогрессия зубца R нормальная — и, кроме крошечного септального зубца q в отведении V6, зубцов Q нет.

• Учитывая анамнез «нарастающей и убывающей боли в груди», мое «внимание» сразу же привлек подъем сегмента ST с выраженными зубцами T в отведениях II, III, aVF.
• По словам доктора Смита, вогнутая форма сегмента ST в этих трех нижних отведениях, направленная вверх (=конфигурация «улыбки»), является аргументом против острого события, но неизбежное обнаружение потенциального реципрокного изменения в отведении aVL (в виде уплощения сегмента ST с небольшим снижением и инвертированным Т, превышающей ожидаемую величину) у пациента с новой болью в груди предполагает острый ИМО, пока не будет доказано обратное.
• К сожалению, оценка отведения V1 на рисунке 1 бездоказательна из-за слишком высокого расположения электродов. Это актуально для сегодняшнего случая, поскольку подтверждение нижнего ИМО часто происходит на основании данных ЭКГ о заднем ИМО, что затрудняется, когда достоверность отведений V1 и V2 вызывает сомнения. Как показано в ЖЕЛТЫХ прямоугольниках на рисунке 1, неправильное расположение электрода V1 подтверждается паттерном rSr’ с отрицательной волной P и морфологией QRST, которая очень похожа на отведение aVR.
• Я ччитаю, что оценить состояние отведения V2 сложно, поскольку часть инверсии зубца Т может быть связана с неправильным расположением электрода V2 (что часто происходит при неправильном расположении электрода V1), — но выпрямление сегмента ST и исчезновение восходящего, слегка приподнятого сегмента ST, который обычно наблюдается в отведении V3, указывают на сопутствующий задний ИМО.
• Наконец, элевация сегмента ST в отведении V6 с общей формой ST-T, аналогичной той, что наблюдается в нижних отведениях, указывает на боковое поражение.
• Итог: ЭКГ на рисунке 1 не является «нормальной» и не «не вызывает опасений» (как описал принимающий врач, утвердивший сегодняшний случай). Вместо этого — у пациента с новой болью в груди — хотя и не диагностически значимой, я посчитал сегодняшнюю первоначальную ЭКГ достаточно подозрительной, чтобы оправдать немедленную катетеризацию.
• Значительно повышенный уровень тропонина подтвердил необходимость этой процедуры.
• Важный момент: острый миокардит иногда может вызывать изменения на ЭКГ, неотличимые от острого ИМО. Катетеризация сердца и/или МРТ сердца иногда могут быть единственными способами поставить точный диагноз.

=============================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.

Реципрокно инвертированный острейший зубец Т. Что это?

Автор: Роберт Херман, доктор медицины, доктор философии, редактор: Стивен У. Смит (адаптация Кена Грауэра из оригинальной публикации в ECG Insights - Reciprocally Inverted Hyperacute T-Wave. What is that?).

4 утра. Мужчина лет 60 обращается в местную больницу — рентгеноперационной на месте нет — с анамнезом, который должен заставить любого врача насторожиться.

• Последние два дня: давящая боль в груди, иррадиирующая в горло, длящаяся менее 10 минут, а затем спонтанно проходящая. На следующий день — без симптомов.
• Затем, ближе к вечеру второго дня: то же давление, та же иррадиация, теперь волнообразное и не улучшающееся. Не спровоцированное, не связанное с дыханием, не зависящее от положения тела — хотя, кажется, лучше в сидячем положении, хуже в лежачем.
• Никаких недавних заболеваний. Кардиологического анамнеза нет.

Пациент поступает в отделение неотложной помощи. Выглядит нормально. В сознании, без потливости, с хорошим кровоснабжением, сатурация 100%, изменений в легких нет, приглушенные сердечные тоны, но без шума в сердце.

Вот первоначальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи.

— Что вы думаете? —

============================

Врачи отделения неотложной помощи в центре без ЧКВ, ошибочно интерпретировали ЭКГ как «отсутствие явных нарушений реполяризации». Если вы ищете только элевацию сегмента ST, подобную «надгробному камню», такая интерпретация понятна…

Однако зубцы Т в нижних отведениях огромные, почти такого же размера, как комплекс QRS. Широкие, массивные, симметричные — то, что мы бы назвали острейшими зубцами Т. Элевации сегмента ST почти нет. Тем не менее, в отведениях I и aVL наблюдается явная реципрокная депрессия сегмента ST, а также инвертированный зубец T в отведении aVL и максимальная депрессия сегмента ST в отведениях V2–V3, где обычно ожидается небольшая элевация сегмента ST, и, следовательно, вероятно, наблюдается относительная депрессия сегмента ST более 1 мм (относительно нормального положения элевации сегмента ST).

Таким образом, также присутствует задний ИМО.

Смит: В отведении aVL также наблюдается реципрокно инвертированный острейший зубец T. Что такое реципрокно инвертированный острейший зубец T? Иногда наиболее очевидный острейший зубец T является реципрокным по отношению к ДЕЙСТВИТЕЛЬНО острейшим зубцам T. В отведении aVL наблюдается ОЧЕНЬ большой, объемный, «раздутый» инвертированный зубец T относительно зубца R.

Здесь я инвертировал изображение отведения aVL, чтобы показать это явление:

Смит: Это выглядит как ОЧЕНЬ острейший зубец T, даже больше, чем нижние положительные.

К сожалению, врачи отделения неотложной помощи в центре, не проводившем ЧКВ, еще не имели доступа к модели ЭКГ с искусственным интеллектом Queen of Hearts (этот случай в конечном итоге сыграл ключевую роль в убеждении их приобрести ее!). Первоначальный анализ на высокочувствительный тропонин-I показал 120 нг/л (URL = 53 нг/л). Повторный анализ показал 108 нг/л.

• Смит: Не стоит успокаиваться. Стабильный или слегка снижающийся уровень тропонина не исключает острую коронарную окклюзию, особенно при наличии проходящих или периодических болей в груди. Эта картина хорошо описана — и часто неправильно интерпретируется. Никогда не следует основывать экстренное вмешательство на повышении или снижении уровня тропонина; тропонин — это зеркало заднего вида того, что происходило. Есть 2 показателя, которые говорят о том, что происходит прямо сейчас: 1) ЭКГ (активная ишемия или нет) и 2) наличие активных симптомов.
• При отсутствии инфаркта миокарда часто наблюдается повышение уровня тропонина из-за ишемии, произошедшей несколько часов назад. И наоборот, окклюзия может произойти прямо сейчас, в то время как уровень тропонина снижается из-за кратковременного отсутствия ишемии пару часов назад.

Команда интерпретировала эти уровни тропонина как «незначительное повышение» и не активировала действия при ИМпST. Вместо этого они ввели пантопразол 80 мг внутривенно + дали аспирин 1 г внутривенно — и выбрали наблюдение.

============================

Спустя несколько часов дежурный кардиолог в основном центре ЧКВ получил запрос на экстренную консультацию по поводу ИМбпST. У него был предварительный доступ к QOH (Queen-Of-Hearts) — и вот интерпретация ЭКГ, полученная с помощью ИИ (вы можете видеть, что Королева наиболее плотно выделила реципрокно инвертированный острейший зубец Т в aVL):

============================

ПРИМЕЧАНИЕ: Эта интерпретация QOH включает в себя новую экспериментальную функцию, над которой мы работаем, и показывает 99,9% вероятность активного ИМО. Она также сообщает о показателе острейших Т в 97% и 80,6% вероятности того, что пораженный участок находится в правой коронарной артерии (ПКА). («субэндокардиальную ишемию» модель также оценивает — здесь она ее не видит).

• Модель ИИ выдает значения от 0 до 1, с порогом 0,5 для положительного результата. Значения, близкие к 1, можно интерпретировать как уверенно положительный результат. Значение 99,9% представляет собой максимально возможный результат, соответствующий крайне низкой вероятности ложноположительных результатов. В группах пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи, ложноположительные результаты на этом уровне встречаются редко, примерно 1 на 100 000.
• О шкале острейших зубцов Т: В этой статье, опубликованной нами летом 2025 года, мы выводим и подтверждаем первое количественное определение острейших зубцов Т: острейшие зубцы T специфичны для окклюзионного инфаркта миокарда, даже без диагностического подъема сегмента ST.

============================

Катетеризация:

• Время реваскуляризации = 10:00 (= 5 часов спустя!).
• Коронарная ангиография: доминантная правая КА. Средний сегмент правой коронарной артерии: 100% окклюзия (сегмент SYNTAX 2).

============================

Это был острый инфаркт миокарда нижней и задней стенки, вызванный полной окклюзией среднего сегмента правой коронарной артерии.

У пациента на столе в рентгеноперационной развилась фибрилляция желудочков. Кардиоверсия прошла успешно. Гемодинамическая стабильность восстановлена.

• Результат ангиографии после ЧКВ: Отличный!

Ниже приведена аннотированная коронарная ангиограмма до и после ЧКВ, с использованием цветовой схемы, разработанной (к сожалению, ныне только стажером по электрофизиологии) доктором Вилли Фриком.

Третий уровень тропонина (теперь измеряемый как высокочувствительный cTnT с верхним референтным пределом 14 нг/л) превысил 1800 нг/л. К сожалению, серийные измерения не были продолжены до пикового значения, поэтому полный объем повреждения миокарда остается неизвестным.

============================

Инверсия зубца Т при реперфузии: не только явление в передней стенке

Большинство врачей узнают о «синдроме Велленса» как о глубокой, симметричной инверсии зубца Т в отведениях V2–V4 после боли в груди — паттерне, классически связанном с левой передней нисходящей артерией (ЛПНА) и передним отделом, сигнализирующем о критическом проксимальном поражении.

У меня две проблемы с такой трактовкой. Во-первых, врачи в основном связывают его с ЛПНА — однако та же физиология действует во всех отделах (как вы увидите ниже). Во-вторых, «синдром Велленса типа А» и «синдром Велленса типа В» — это не две разные сущности, а две стадии одного и того же патофизиологического процесса: двухфазный зубец Т появляется раньше; глубокая симметричная инверсия — позже. Называя их отдельными синдромами, мы скрываем то, что происходит на самом деле.

Смит: Тот факт, что «синдром Велленса» представляет собой реперфузию коронарной артерии (или спонтанную реканализацию) на ЭКГ, очевиден только для постоянных читателей моего блога. В литературе это никогда официально не описывалось.

Что происходит на самом деле: после реперфузии пораженной артерии — будь то ЛПНА, ПКА или ОА — зубцы Т в соответствующем распределении уплощаются, а затем инвертируются по мере восстановления оглушенного миокарда. Это динамический, зависящий от времени процесс. Правильное название для него — реперфузионная инверсия зубца Т, локализованная в области восстановленной артерии.

В сегодняшнем случае сосредоточьтесь на нижних отведениях на приведенных ниже графиках. Ранее острейшие, широкие зубцы Т в отведениях II, III и aVF — признак окклюзии ПКА — постепенно уплощаются, а затем инвертируются после успешной ЧКВ, и ранее инвертированный острейший зубец Т в aVL становится положительным. Это тот же самый паттерн, который вы ожидаете увидеть в отведениях V2–V4 после реперфузии ЛПНА (Велленс). Разная область, идентичная физиология.

На рисунке выше показаны медианные значения ЭКГ до ЧКВ (жёлтый) — сразу после ЧКВ (голубой) — на 1-й день после ЧКВ (розовый) — и на 2-й день после ЧКВ (синий), наложенные друг на друга.

============================

Почему важно распознавать этот паттерн? Хотя инверсия зубца Т после ЧКВ является ожидаемым результатом, тот же паттерн появляется, когда пациенты поступают в отделение неотложной помощи с ЭКГ, которая уже показывает реперфузию — то есть артерия спонтанно открылась до поступления. В настоящее время Королева Червей классифицирует такие случаи как «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST высокого риска», признавая, что пораженная артерия открыта на момент записи, но основное поражение остается нестабильным и опасным (и может повторно окклюзироваться в любой момент, поскольку механического вмешательства еще не было).

На рисунке выше показана оценка для aИМО ( = Активный окклюзионный инфаркт миокарда) — и для Реперфузии ( = Реперфузированный инфаркт миокарда). Примечание: Спонтанную и механическую реперфузию невозможно дифференцировать по ЭКГ.

============================

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Одно важное различие, на котором стоит остановиться — и которое, как я слышу, слишком часто игнорируется, даже среди врачей, принявших парадигму ИМО: бинарная формулировка «окклюзия против неокклюзии» упускает из виду третье состояние, которое полностью меняет тактику лечения. На самом деле существует 3 клинически различных сценария:

• Активный ИМО: Артерия окклюзирована в данный момент. На ЭКГ наблюдается элевация сегмента ST или, в 50% случаев, эквиваленты ИМпST (например, острейшие зубцы T, минимальная элевация сегмента ST или другие активные ишемические изменения). Этому пациенту необходимо немедленно провести катетеризацию.
• Реперфузированный ИМО: Артерия была окклюзирована, но спонтанно реканализовалась до записи ЭКГ. На ЭКГ теперь видна картина реперфузии: инверсия зубца Т в пораженной области, часто с анамнезом боли в груди, которая частично или полностью прошла. Примечание: спонтанная реканализация (если артерия открывается сама по себе) — неотличима от механической реперфузии (если артерия открывается с помощью ЧКВ в рентгеноперационной).
• Отсутствие ИМО (включает НЕ ИМО и отсутствие ИМ): артерия никогда не была окклюзирована, или инфаркт миокарда не произошел. Эта категория включает ИМ 2 типа (например, ишемия, вызванная другой причиной), а также ИМ 1 типа из-за неокклюзионного разрыва бляшки (пациенты, которым «повезло», у которых никогда не было полной окклюзии). Она также охватывает, безусловно, самую большую группу пациентов с болью в груди, у которых не было инфаркта миокарда или повышения уровня тропонина.

============================

Ключевые моменты:

• Острейшие зубцы Т — это самый ранний и наиболее часто пропускаемый признак ИМО. Очень высокая специфичность. Подъем сегмента ST не требуется. Обратите внимание на соотношение T/QRS, ширину и симметрию. Реципрокные изменения подтверждают диагноз. Подробнее о нашей формуле острейших Т читайте в статье в JACC: Advances.
• Два тропонина, которые в виде плато и «незначительно повышенные», не исключают активную окклюзию. Угасающая боль в груди при плато тропонина — классический признак прерывистого ИМО или спонтанной реперфузии, а не признак уверенности.
• Инверсия зубца Т при реперфузии происходит во всех областях, а не только в передней стенке.
• Длительное время ишемии разрушает миокард и создает процедурный риск. У этого пациента произошла остановка сердца на операционном столе. Каждый час задержки означает как потерю мышечной массы, так и увеличение риска аритмии.
• Интерпретация ИИ в момент первого контакта может изменить исход. Королева Червей интерпретировала эту ЭКГ как 99,9% в пользу активного ИМО. Эта информация не была доступна в направляющем учреждении, когда это было наиболее важно.

============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный докторами Херманом и Смитом, подчеркивает ряд важных моментов, касающихся оценки и распознавания последовательных стадий острого инфаркта миокарда у пациента, которому, к сожалению, не была оказана своевременная помощь.

• В своем комментарии я сосредоточусь на некоторых дополнительных соображениях относительно первоначальной ЭКГ, которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1.

============================

Что привлекло мое внимание…

Узнав, что у сегодняшнего пациента в анамнезе тревожная боль в груди, мне потребовалось менее 5 секунд, чтобы оценить необходимость немедленной катетеризации!

• Мое внимание сразу же привлек ST-T в отведении V2 (внутри красного прямоугольника). На этой записи с синусовым ритмом, нормальными интервалами (PR, QRS, QTc) и отсутствием расширения камер сердца, обнаружение в отведении V2 «полкообразного» уплощения сегмента ST с небольшим снижением сегмента ST у пациента с тревожной болью в груди является диагностическим признаком острого заднего ИМО, пока не будет доказано обратное!
• Как мы часто подчеркиваем в блоге об ЭКГ, в отведениях V1 и V2 обычно должно наблюдаться небольшое плавное повышение сегмента ST. В результате, даже очень небольшое снижение сегмента ST, которое мы видим на рисунке 1, имеет значение!
• Еще более убедительным этот вывод в отведении V2 является исчезновение нормального количества незначительного восходящего подъема сегмента ST в соседнем отведении V3 (ЖЕЛТАЯ стрелка в этом отведении).

============================

Данные по отведениям от конечностей…

Как подчеркнули доктора Херман и Смит, изменения в отведениях от конечностей также имеют важное диагностическое значение.

• Величина ST-T в отведениях III и aVF явно непропорциональны по размеру по сравнению с умеренной амплитудой комплекса QRS в этих отведениях, что у пациента с впервые возникшей болью в груди указывает на острейшие изменения (т.е. эти нижние ST-T «толще» в пике и шире у основания, чем должны быть, учитывая относительно небольшой размер комплекса QRS). По аналогии, в третьем нижнем отведении (= отведение II) почти наверняка также будут острейшие изменения.
• Замечание доктора Смита: Любые сомнения относительно острейших изменений в нижних отведениях на Рисунке 1 мгновенно развеялись, как только я увидел реципрокные острейшие ST-T в отведении aVL! (Синяя стрелка в этом отведении).

============================

ИТОГ: У этого пациента с тревожной болью в груди— сегодняшняя первоначальная ЭКГ диагностирует острый нижне-задне-боковой ИМО (в качестве «P.S.» — более крупный, чем должен быть, зубец Q и связанная с ним элевация сегмента ST, которые мы видим в отведении V6, указывают на боковое поражение).

• В результате — необходимость катетеризации сердца могла быть установлена задолго до того, как на это потребовалось 5 часов.
• Тот факт, что первоначальный уровень тропонина был повышен, дополнительно подтвердил необходимость немедленной катетеризации — НО — результаты анализа сердечного тропонина не были необходимы в процессе принятия решения.

============================

Рисунок 1: Я разметил первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Пожилой мужчина со слабостью, потливостью и предобморочным состоянием

Прислано анонимом (An elderly man with weakness, diaphoresis, and near-syncope).

Мужчина 70 лет с анамнезом гипертонии в течение 5 дней чувствовал нарастающую общую слабость и перенес предобморочное состояние. Его семья вызвала скорую помощь, которая оотметила повышенное потоотделение и болезненный вид. Вот его ЭКГ, записанная скорой помощью:

Компьютерный алгоритм Zoll выдал: «***ИМпST***»

Что думаете вы?

К сожалению, ЭКГ, переданная скорой помощью, имеет сильно обрезанные амплитуды, не позволяющие нам увидеть весь комплекс QRS. В отведениях V1-V3 наблюдается подъем сегмента ST, но нет контекста QRS, в котором можно было бы их оценить. Зубцы T в отведениях V3-V4 выглядят либо гиперкалиемическими, либо, возможно, коронарными. Дифференциальная диагностика: острая коронарная окклюзия против гиперкалиемии, менее вероятно просто аномальная реполяризация, связанная с гипертрофией левого желудочка.

Смит: эта запись была отправлена мне без какой-либо информации, и я ответил, что, по моему мнению, это будет ИМО (острый оклюзионный инфаркт миокарда). Я не заметил обрезанных зубцов S. Пенделл немедленно ответил, что это гиперкалиемия — я этого не заметил.

По прибытии в отделение неотложной помощи, полная ЭКГ:

Теперь у нас виден полный комплекс QRS, и (как я почти всегда замечаю) между ЭКГ, записанной скорой помощью, и ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи, есть много различий. Меньше подъема сегмента ST, и больше зубцов T, на мой взгляд, гиперкалиемически заострены.

Смит: очевидно, сейчас это не ИМО. 

Как человек, ИИ также находится в невыгодном положении из-за обрезанных амплитуд на ЭКГ «по скорой», и, поскольку «Королева Червей» использует весь QRST, включая критически важные признаки пропорциональности, это ограничение зубцов S приводит к ложноположительным результатам (хотя пациент со слабостью без подозрения на ОКС, конечно, не входит в целевую группу):

Здесь же модель ЭКГ PMCardio «Королева Червей» с использованием ИИ оценивает ЭКГ в отделении неотложной помощи, где отсутствует ограничение зубцов S:

На этот раз она видит, что элевация сегмента ST и зубец T не непропорциональны S (также наблюдается некоторое снижение элевации сегмента ST в V2).

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Доступно в ЕС — скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Надеемся, скоро получит одобрение FDA для американских пользователей. (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами с маркировкой CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR) и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

В электронной медицинской карте была доступна старая ЭКГ:

Врач , на основании ЭКГ записанной «по скорой», первоначально активировал код ИМпST. Кардиолог отменил код ИМпST.

Экспресс-тестирование показало уровень калия 9,1 ммоль/л.

Гиперкалиемия была экстренно и успешно купирована.

Полезно знать, что наиболее распространенным симптомом гиперкалиемии является «слабость».

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Как отметил доктор Майерс, сегодняшняя первичная ЭКГ примечательна очень высокими, симметричными зубцами Т в отведениях V2, V3, V4, что позволяет нам провести дифференциальную диагностику гиперкалиемии и острейших (коронарных) зубцов Т при острой окклюзии левой коронарной артерии.

• Я добавлю к этому рассмотрение в отведениях V1 и V2 на первичной записи преходящего наложенного паттерна фенокопии Бругада.

================================

Сегодняшняя первичная ЭКГ…

Для облегчения обсуждения на Рисунке 1 я отметил несколько интересных особенностей сегодняшней первичной записи.

• Как отметил доктор Майерс, существует предел амплитуд, которые могут отображать догоспитальные ЭКГ в большинстве систем скорой медицинской помощи. В результате амплитуда QRS на этих ЭКГ автоматически обрезается, как только превышает этот предел (который, по-видимому, составляет 10 мм для самого глубокого зубца S и самого высокого зубца T на современных записях).
• Важно помнить об этом эффекте автоматического обрезания, столь часто наблюдаемом на ЭКГ, записанных бригадами скорой медицинской помощи, — иначе можно ошибочно интерпретировать эти, казалось бы, «большие» ST-T как непропорциональные коротким зубцам S и, следовательно, предположить, что это острейшие зубцы T (см. мои комментарии в сообщениях Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ, Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы? и Насколько важны старые ЭКГ в неочевидных случаях потенциального ИМО?, а также в других сообщениях блога об ЭКГ).

Ключевой момент: Как отмечает доктор Мейерс, ИИ QOH имеет недостаток в том, что часто не может обнаружить едва заметные признаки «этого автоматического обрезания» (пунктирные КРАСНЫЕ линии в отведениях V2, V3, V4 на рисунке 1).

• Как бы полезен ни был ИИ QOH (Queen-Of-Hearts) для оценки острых инфарктов миокарда, человеческий фактор необходим при интерпретации записей, чтобы гарантировать, что «технические ошибки» (например, этот эффект автоматического обрезания на догоспитальных ЭКГ) не останутся незамеченными «Королевой».

================================

Рисунок 1: Я предполагаю, что отведения V1, V2 отражают наложение фенокопии Бругада (из-за гиперкалиемии) на гиперкалиемические зубцы Т.

Объяснение рисунка 1: Гиперкалиемические зубцы Т могут создавать высокие, тонкие симметричные зубцы Т с узким основанием (эффект Эйфелевой башни).

• Мое внимание сразу же привлек необычный вид приподнятого «плеча» точки J (что указывает на элевацию сегмента ST в точке J в отведениях V1 и V2, но не в отведении V3 на ЭКГ № 1). Это создает необычный «двойной горб» в отведении V1, который отличается от обычного невозмущенного нисходящего сегмента ST при паттерне Бругада-1.
• На нижней диаграмме рисунка 1 я КРАСНЫМ цветом обозначил то, что, как я подозреваю, является эффектом паттерна Бругада-1, наложенного на гиперкалиемические зубцы Т в отведениях V1, V2 (показано СИНИМ). Это наложение паттерна Бругада-1 в отведении V2 может привести к элевации сегмента ST в точке J, которую мы видим в этом отведении (двойные СИНИЕ стрелки).
• Как это часто бывает, паттерн Бругада-1 может наблюдаться в отведениях V1 и V2, но не в других грудных отведениях.

================================

Последовательная ЭКГ в сегодняшнем случае…

Для облегчения последовательной оценки сегодняшних ЭКГ на Рисунке 2 я объединил все 3 записи.

• Немного позже (после прибытия пациента в отделение неотложной помощи) была записана повторная ЭКГ. Очень высокие, тонкие зубцы Т, которые теперь начинаются в отведении V1 ЭКГ № 2, в данный момент больше указывают на гиперкалиемию, чем на острейшие зубцы Т у этого пациента, который не жаловался на боль в груди (и, как сказал доктор Майерс, уровень калия в сыворотке = 9,1 ммоль/л).
• Обратите внимание, что на этой повторной ЭКГ № 2 (которая была записана в отделении неотложной помощи) больше нет автоматического обрезания, так что мы видим полную амплитуду глубоких зубцов S.
• Также обратите внимание, что «плечо» элевации сегмента ST в точке J, которое наблюдалось в отведениях V1, V2 ЭКГ № 1, на ЭКГ № 2 больше не присутствует!

Ключевой момент: Предыдущая ЭКГ, найденная в медицинской карте этого пациента, доказывает, что большинство изменений сегмента ST-T, которые мы видим на ЭКГ № 1 и № 2, являются новыми. Но та предыдущая ЭКГ № 3 вовсе не является «нормальной»!

• Наиболее аномальным отведением на ЭКГ №3 является отведение V2, которое демонстрирует явно непропорциональную амплитуду ST-T с высоким, заостренным зубцом T!
• Кроме того, я заметил, что зубцы T в отведениях I и aVL были более заостренными, чем обычно, а отрицательный зубец T с заострением в отведениях III и aVF явно аномален.
• Подчеркну: поиск предыдущих ЭКГ у наших пациентов может быть бесценен для подтверждения того, что изменения ST-T на текущей записи являются новыми. Но важно попытаться сопоставить предыдущие ЭКГ с клинической ситуацией на момент записи этой предыдущей ЭКГ! Например, на ЭКГ №3 я подозреваю, что причиной аномалии в картине многих ST-T (хотя явно гораздо меньше, чем на ЭКГ №1 и №2) могло быть остаточное повышение уровня калия после предыдущего эпизода высокого уровня калия в сыворотке крови.
• Комментарий редактора: Я отчетливо помню пожилого пациента с ослабленным иммунитетом, у которого часто повторялись эпизоды гиперкалиемии, регулярно провоцируемые обезвоживанием. Как преподаватель, который за 30 лет работы в академической среде просматривал все ЭКГ в нашей клинике, я мог бы мгновенно распознать еще один эпизод развивающегося обезвоживания по появлению нового зубца Т на ЭКГ этого пациента. Возможно, мужчина 70 лет в сегодняшнем случае также страдал от повторяющихся эпизодов гиперкалиемии (теория, которую мне было бы интересно изучить, проанализировав предыдущие госпитализации этого пациента).

================================

Рисунок 2: Три ЭКГ в сегодняшнем случае.

60-летний пациент с болью в груди и кардиогенным шоком, острой левожелудочковой недостаточностью. Имеет ли значение, что показывает ЭКГ? И почему стадает все сердце?

Оригинал см. у Стива Смита (60 yo with Chest pain and cardiogenic shock, with acute LV failure. Does it matter what the ECG shows? And why is the entire heart affected?).

Мужчина примерно 60 лет с ИБС (предшествующее стентирование), тромбозом левого желудочка, ишемической кардиомиопатией, сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) с последней фракцией выброса (ФВ) 41% и перенесенным инсультом был доставлен медиками с болью в груди, которая началась за два часа до этого и напоминает боль после перенесенного инфаркта миокарда. Боль не иррадиирует. По прибытии он заявил, что боль прошла.

Перед транспортировкой ему дали 324 мг аспирина. В догоспитальных условиях отмечались выраженная гипотензия, брадикардия (до 50%) и невозможность получить достоверные данные о насыщении крови кислородом, уровень глюкозы был 9,3 ммоль/л.

В приемном отделении артериальное давление составило 56/46, пациент был дезориентирован, но мог выполнять команды. Насыщение кислородом при подаче кислорода составляло 97%.

Прикроватное УЗИ показало фракцию выброса примерно 10%, при этом движение наблюдалось только в одной стенке миокарда: в межжелудочковой перегородке. Видно, что правый желудочек также не увеличен.

У него также был отек легких (B-линии при прикроватном УЗИ).

=============================

Вот его первоначальная ЭКГ:

Что вы думаете?

В отведениях V2 и V3 наблюдается минимальная элевация сегмента ST, а в V3 — разрешающийся острейший зубец T (терминальная инверсия зубца T). В отведении V1 наблюдается минимальная, но значимая элевация сегмента ST, а в отведениях V5 и V6 — депрессия сегмента ST. Это очень тревожно в отношении прекардиального вихря. На мой взгляд, ЭКГ отражает реперфузию левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), что соответствует шоку и прошедшей боли в груди.

Вот интерпретация Королевы Червей, примененная позже для этого поста (не для клинического лечения):

У Королевы Червей такое же впечатление, как и у меня. «Активация катетеризации оправдана при высоком клиническом подозрении и сохраняющихся симптомах ОКС».

Существует очень высокая степень подозрения и продолжается шок. Острый кардиогенный шок с острой недостаточностью левого желудочка следует рассматривать как следствие острого инфаркта миокарда, независимо от находок на ЭКГ и исчезновения боли в груди.

Таким образом, в связи с болью в груди и кардиогенным шоком, была активирована экстренная катетеризация.

Произошла кратковременная остановка сердца с восстановлением спонтанного кровообращения. Пациент был интубирован.

Уровень лактата составил 4,2 мэкв/л, первый анализ на высокочувствительный тропонин I – 7 нг/л.

НЕ ДОВЕРЯЙТЕ ПЕРВОМУ АНАЛИЗУ ТРОПОНИНА!!

Ангиографические данные:

1. Левая главная артерия: нет значимых стенозов, большая.

2. Левая передняя нисходящая артерия: хроническая окклюзия внутри стента после первого септального перфоратора. Дистальная часть левой передней нисходящей артерии снабжается левосторонними коллатералями.

3. Левая огибающая артерия: (вероятно, острая тромботическая) проксимальная окклюзия. Она снабжает большую 1-ю артерию тупого края, которая также снабжает коллатеральными сосудами ЛПНП и дистальные отделы ПКА/ПЗНА/ПЗБА.

4. ПКА: хроническая окклюзия внутри стента. Дистальные отделы ПКА/ ПЗНА/ПЗБА снабжаются коллатеральными сосудами слева направо и справа налево.

Таким образом, единственной снабжаемой миокардиальной стенкой является перегородка, поскольку ЛПНА окклюзируется ПОСЛЕ первого перфоратора перегородки. Область кровоснабжения огибающей артерии НЕ ВИДНА, как и область кровоснабжения ЛПНА, поскольку она снабжается коллатеральными сосудами слева налево. Область кровоснабжения ПКА также НЕ ВИДНА, поскольку она снабжается коллатеральными сосудами слева направо.

Все это объясняет сердечную недостаточность и то, что единственное работающее движение стенки — это движение перегородки.

Впечатление:

1. Тяжелый кардиогенный шок.

2. Тяжелое поражение трех коронарных артерий с хронической (внутри стента) окклюзией левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), хронической (внутри стента) окклюзией правой коронарной артерии (ПКА) и (вероятно, острой) проксимальной окклюзией левой огибающей артерии (ОА).

3. Успешная реканализация ОА и стентирование с использованием стента с лекарственным покрытием.

4. Установка внутриаортального баллонного насоса.

5. Установка катетера в правые отделы сердца (на 60 см).

Формальная эхокардиограмма:

Снижение систолической функции левого желудочка, очень выраженное

Региональные нарушения подвижности стенок – дистальный отдел передней части перегородки и верхушка, акинез, большие

Региональные нарушения подвижности стенок – дистальный отдел передней части перегородки и верхушка, диастолическая деформация с дискинезией (аневризма), большая, вероятная

Установлена Импелла

Пиковое значение высокочувствительного тропонина I > 60 000 нг/л

В конечном итоге пациент умер, несмотря на отличное лечение. Таков исход почти у 50% пациентов с кардиогенным шоком вследствие острой коронарной окклюзии.

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

ПРИМЕЧАНИЕ: На момент написания моего комментария я видел только сегодняшнюю первичную ЭКГ. Я не видел предыдущей (базовой) ЭКГ, а также не видел повторных записей — что, конечно, является «реалистичным» сценарием, поскольку врачам у постели больного часто приходится

=============================

Для меня интерпретация сегодняшней первичной ЭКГ во многом зависит от анамнеза. Если бы эта ЭКГ была записана у пациента, перенесшего инфаркт миокарда в прошлом, но хорошо себя чувствующим в течение многих лет, в настоящее время бессимптомным и пришедшим на «плановый осмотр», то я бы предположил, что картина ЭКГ на рисунке 1 отражает старое заболевание, а не что-то острое.

Однако, в сегодняшнем случае клиническая картина была иной. Вместо этого, к основным компонентам сегодняшнего случая относятся следующие:

• У пациента имелось тяжелое коронарное заболевание — с предшествующим стентированием и последующей ишемической кардиомиопатией;
• Он обратился с новой болью в груди, которая началась примерно за 2 часа до записи ЭКГ № 1;
• Боль в груди у него прошла!
• На момент записи ЭКГ № 1 у пациента наблюдалась гипотензия и отек легких — предположительно, кардиогенный шок.

=============================

Как интерпретировать сегодняшнюю первичную ЭКГ?

Мой «описательный анализ» ЭКГ № 1 будет одинаковым независимо от того, является ли пациент бессимптомным или находится в кардиогенном шоке вследствие острого события, хотя сейчас без каких-либо признаков кардиогенного шока.

• Ритм – синусовая брадикардия с частотой чуть менее 60 ударов в минуту. Интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Небольшие, но удивительно широкие зубцы Q в нижних отведениях указывают на перенесенный инфаркт миокарда нижней стенки (синие стрелки). Отклонения сегмента ST в этих нижних отведениях нет, а в отведении aVL наблюдается лишь очень неглубокая инверсия зубца T, значение которой неясно.
• Два отведения, которые привлекли мое внимание, – это отведения V3 и V4. Зубец Q в отведении V3 патологический (с меньшим зубцом Q, также наблюдаемым в соседнем отведении V4). Септальные зубцы Q не располагаются настолько кпереди – особенно в отсутствие каких-либо септальных зубцов Q в боковых грудных отведениях V5, V6.
• Сегмент ST в отведении V3 выпрямлен (хотя и не более чем минимально приподнят) — с инверсией зубца Т в конце.
• В отведении V4 наблюдается неглубокая инверсия зубца Т.
• Я добавил вопросительные знаки к ST-T в отведениях V1, V5, V6 — так как не был уверен, как интерпретировать эти данные.

ИТОГ: Клиническая картина известного тяжелого коронарного заболевания — с появлением у этого пациента боли в груди с сопутствующим кардиогенным шоком — явно указывает на обширный острый инфаркт. Учитывая эти клинические последствия, полное разрешение боли в груди у этого пациента убедительно свидетельствует о спонтанной реперфузии «виновной» артерии, которой, предположительно, является левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА).

• «Псевдонормализация ЭКГ может наблюдаться, если запись сделана в промежутке между острой элевацией сегмента ST — на пути к развитию реперфузионных зубцов Т (на что указывают КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 1, а также, возможно, вопросительный знак депрессии ST-T в отведениях aVL, V5, V6).
• Нахождение предыдущей (базовой) ЭКГ у этого пациента и/или повторение этой ЭКГ в течение следующих нескольких минут, вероятно, даст окончательный ответ. Тем не менее, катетеризация сердца явно показана, как только это станет возможным, для определения анатомии и, будем надеяться, обнаружения «виновника», поддающегося спасительной ЧКВ.

=============================

Рисунок 1: Я обозначил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.»

80-летний мужчина с интермиттирующей болью в груди

Автор: Магнус Носсен (An 80-year-old with intermittent CP)

80-летний мужчина с анамнезом гипертонии и пароксизмальной фибрилляции предсердий обратился в скорую помощь из-за эпизодов боли в груди. Он сообщил, что в течение последних нескольких дней у него повторялись эпизоды боли в груди, длившиеся от нескольких минут до получаса. В день обращения боль в груди усилилась, что побудило его обратиться за медицинской помощью. Когда прибыла скорая помощь, боль уменьшилась, и после введения аспирина и нитроглицерина он сообщил о полном исчезновении симптомов.

Приведенная ниже ЭКГ была записана сотрудниками скорой помощи. Что вы думаете?

ЭКГ №1, записанная сотрудниками скорой помощи

Наблюдается синусовая брадикардия 50 в минуту. Комплексы QRS узкие. Отсутствует элевация сегмента ST. В отведениях V3–V5 наблюдается терминальная инверсия зубца Т. Эти незначительные изменения зубца Т на фоне купированной боли в груди наиболее соответствуют ранним постишемическим реперфузионным изменениям.

Алгоритм «Королева сердец» выделяет аномалии терминального сегмента зубца Т, указывающие на реперфузию. Всякий раз, когда модель ИИ обнаруживает признаки реперфузии, выносится заключение о высоком риске ИМбпST.

Смит: это синдром Велленса. Это спонтанная реперфузия окклюзии ЛПНА, которая не была зафиксирована на ЭКГ во время окклюзии. Для этого требуется купирование боли в груди и терминальная инверсия зубца Т (паттерн А), которая со временем перерастет в глубокую симметричную инверсию зубца Т (паттерн В).

Смит далее: -Чего вы боитесь при синдроме Велленса? Повторной окклюзии!! В ЛПНА находится нестабильный тромб, который может распространяться и окклюзироваться в любой момент. Синдром Велленса — это «транзиторный ИМО (транзиторный ИМпST)». Есть те, кто считает, что при транзиторной окклюзии миокарда нет необходимости срочно направить пациента на катетеризацию. Это глупость, как я уже обсуждал здесь: Боль в груди разрешилась. Нужна ли неотложная катетеризация (здесь есть споры) и многое-многое другое.

И это еще раз иллюстрирует проблему (повторная окклюзия может протекать бессимптомно): Почему нам необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях при синдроме Велленса.

В тот день отделение неотложной помощи было переполнено, и поскольку пациент не испытывал боли при поступлении, его посадили в зале ожидания. Вскоре после поступления боль в груди возобновилась, и была записана повторная ЭКГ.

Повторная ЭКГ показана ниже. Что произошло?

ЭКГ №2, записанная в отделении неотложной помощи

Инверсия зубца Т исчезла и сменилась острейшими зубцами Т. Отмечается  паттерн «прекардиального вихря», а также пропорционально значимая элевация сегмента ST в отведении aVL и реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях II, III и aVF. Эта ЭКГ диагностирует проксимальную окклюзию ЛПНА до первой диагонали. ЭКГ едва соответствует критериям ИМпST. Всякий раз, когда рецидив боли в груди сопровождается исчезновением инверсии зубца Т, следует рассматривать псевдонормализацию. Псевдономализация — это ИМО (повторная окклюзия), пока не доказано обратное. Королева Червей определила это как ИМО.

Был повторно дан нитроглицерин сублингвально, и через 10 минут после ЭКГ №2 боль у пациента снова прошла. Повторная ЭКГ была записана после того, как монитор показал изменение сердечного ритма.

Как вы интерпретируете эту ЭКГ в клиническом контексте?

ЭКГ, записанная после изменения ритма

Что вы думаете?

На ЭКГ наблюдается регулярный ритм с широкими комплексами QRS, приблизительно 80 в минуту, что соответствует ускоренному идиовентрикулярному ритму (УИВР). Он слишком медленный для желудочковой тахикардии (ЖТ). Имеется блокада правой ножки пучка Гиса и морфология комплекса QRS, напоминающая блокаду левой передней ветви пучка Гиса; это указывает на то, что ритм исходит из левой задней ветви пучка Гиса. В отведении V2 наблюдается конкордантая элевация сегмента ST с инверсией зубца T.

УИВР — это аритмия, чаще всего наблюдаемая как феномен реперфузии. У этого пациента был крайне высокий риск развития острого коронарного синдрома (ОКС), с многочисленными эпизодами боли в груди и признаками ИМО на ЭКГ, что указывает на высокий риск повторной окклюзии. Он был переведен в учреждение, способное проводить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), где ангиография выявила критический стеноз левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) с кровотоком TIMI III. Уровень тропонина Т достиг умеренного пика в 198 нг/л, а эхокардиография показала нормальную фракцию выброса с преходящим нарушением подвижности стенки в апикальной области левого желудочка.

Это сообщение иллюстрирует динамический характер острого коронарного синдрома, при этом на начальной ЭКГ наблюдалась ранняя инверсия зубца Т типа Велленс, за которой последовала псевдонормализация и развитие ИМО перед дальнейшим эпизодом реперфузии, проявляющимся преходящим УИВР. ЭКГ после ЧКВ (ниже) демонстрирует типичную эволюцию зубцов Т при реперфузии, теперь соответствующую морфологии типа Велленса B.

ЭКГ ПОСЛЕ ЧКВ

Инверсия зубца Т типа B Велленса. Эта ЭКГ была записана на следующий день после процедуры ЧКВ.

Интерпретация ЭКГ №2 QoH

Еще один замечательный случай (тропонины не ВСЕГДА положительны при синдроме Велленса): Сильная боль в груди прошла. Серийные тропонины практически неопределяемы

Уроки:

• Острый коронарный синдром — динамический процесс. Инверсия зубца Т или атипичная инверсия зубца Т после недавней боли в груди является благоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о реперфузии.
• Рецидив боли в груди с исчезновением предшествующей инверсии зубца Т представляет собой псевдонормализацию и должен рассматриваться как окклюзионная ишемия миокарда до тех пор, пока не будет доказано обратное.
• Зубцы Т при реперфузии обычно постепенно углубляются после успешной реперфузии при условии, что пораженная артерия остается проходимой.
• Инверсию зубца Т всегда следует интерпретировать в клиническом контексте. При наличии продолжающихся ишемических симптомов необходимо активировать катетеризацию независимо от «обнадеживающего» вида зубца Т.
• Терминальная инверсия зубца Т вследствие реперфузии со временем переходит в глубокую симметричную инверсию зубца Т.

======================================

Комментарий, Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай, описанный доктором Носсеном, представляет собой прекрасный пример последовательных изменений ЭКГ, которые рассказывают историю повторяющегося закрытия и повторного открытия «виновной» артерии. К счастью, эти последовательные изменения ЭКГ были распознаны врачами в сегодняшнем случае и оперативно отреагировали, проведя катетеризацию и ЧКВ.

• Последовательность 4 ЭКГ в сегодняшнем случае настолько информативна с клинической точки зрения, что я предлагаю рассмотреть эти 4 сокращенных записи (которые я собрал на Рисунке 1) в качестве быстрого ознакомления для непосвященных с клинически значимой физиологией парадигмы ИМО.
• Простое понимание того, что сегодня пациент обратился в скорую помощь из-за острой боли в груди, которая проходит к моменту записи ЭКГ № 1, дает предварительное подтверждение острой коронарной окклюзии, как только появляется эта первая запись (без необходимости ждать подъема сегмента ST).
• Последующие записи показывают, когда «виновная» артерия открылась, а когда снова закрылась.

======================================

Рисунок 1: Я обобщил 4 последовательные ЭКГ за сегодня, сопроводив их кратким анамнезом. Разве этот рисунок не рассказывает историю?

======================================

История, представленная на Рисунке 1…

• ЭКГ № 1: Это синдром Велленса. Пациент обратился в скорую помощь из-за эпизода боли а груди. К моменту прибытия скорой помощи боль в груди уменьшилась и полностью исчезла к моменту записи ЭКГ № 1. В данном клиническом контексте едва заметные зубцы Т в отведениях V3, V4, V5 являются диагностическим признаком острой окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), которая теперь восстановилась.
• Анамнез пациента, включающий повторяющиеся кратковременные эпизоды боли в груди за несколько дней до обращения в скорую помощь, почти наверняка указывает на повторяющиеся закрытия ЛПНА с последующим спонтанным открытием этой «виновной» ЛПНА.
• Простая корреляция этого анамнеза с контекстом ЭКГ № 1 ясно показывает ситуацию высокого риска, требующую немедленной катетеризации с ЧКВ для предотвращения обширного инфаркта, который, вероятно, произойдет, если не принять во внимание предупреждение, передаваемое этими многочисленными самопроизвольно разрешающимися эпизодами боли в груди.
• ЭКГ № 2: Как указал доктор Носсен, терминальная инверсия зубца Т при синдроме Велленса сменилась увеличением положительных зубцов Т в грудных отведениях и тревожным нисходящим реципрокным снижением сегмента ST в нижних отведениях. В клиническом контексте возвращения боли в груди ЭКГ № 2 ясно показывает, что «виновная» левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА) снова закрылась!
• ЭКГ № 3: Ритм теперь ускоренный идиовентрикулярный (УИВР). Возникновение этого ритма в клиническом контексте, в котором боль в груди наблюдалась во время записи ЭКГ № 2, а теперь разрешилась — это говорит о том, что реперфузия возобновилась (и ЛПНА снова открыта).
• Обратите внимание, что, несмотря на этот желудочковый ритм, в отведении V3 ЭКГ № 3 наблюдается явный подъем сегмента ST.
• ЭКГ № 4: Это ЭКГ после ЧКВ. Пациент не испытывает боли, а глубокая, симметричная инверсия зубца Т в области ЛПНА на этой ЭКГ свидетельствует о клинической реперфузии после успешной процедуры ЧКВ.

======================================

Дополнительные выводы:

• Клиническая корреляция сегодняшнего анамнеза, интерпретированная в контексте ЭКГ № 1, позволяет немедленно распознать очень опасное критическое поражение ЛПНА, требующее немедленной катетеризации с ЧКВ, как только будет получена эта первоначальная ЭКГ.
• Нет необходимости откладывать немедленную катетеризацию, ожидая подъема сегмента ST. Это увеличивает риск развития обширного инфаркта.
• Если мы «прислушаемся» — клинически коррелированные серийные ЭКГ часто показывают, когда «виновная» артерия открыта, а когда она снова закрыта (как показано в сегодняшнем случае).
• Простой шаг — запись на каждой серийной ЭКГ при наличии боли в груди в момент записи (и если он есть — относительная степень тяжести боли в груди по шкале от 1 до 10) — позволяет нам составить полную картину происходящего (тем самым ускоряя распознавание острой коронарной окклюзии — часто без необходимости откладывать вмешательство, ожидая появления элевации сегмента ST).