Клинический разбор: Что и когда произошло?

Огромная благодарность Кену Грауеру за очередной блестящий разбор. Прислано анонимом.

ЭКГ, представленная на Рисунке 1, была записана у мужчины лет 35, обратившегося с жалобами на боль в груди, возникшую примерно за час до этого.

• Ранее пациент не жаловался на здоровье. У него имелись определенные факторы риска, но в анамнезе не было указаний на заболевания сердца.
• Пациент сообщает о похожем эпизоде, произошедшем около недели назад. Тогда он не обращался за медицинской помощью, так как симптомы прошли самостоятельно.

ВОПРОСЫ:

• С учетом анамнеза — как ВЫ интерпретируете ЭКГ на Рисунке 1?
• Что и когда произошло?
• Какая артерия является «виновницей» (ответственной за ишемию)?

Рисунок 1: ЭКГ из сегодняшнего клинического случая. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью программы PMcardio).

=============================

Мои соображения по поводу сегодняшнего ПАЦИЕНТА:

Сложность данного случая заключается не в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ) — это очевидно. Задача состоит в том, чтобы понять, что именно происходило и в какой последовательности.

• Ритм на Рисунке 1 — синусовый, с относительно высокой частотой (около 95 /мин).
• Длительность комплекса QRS находится на верхней границе нормы. Интервал QTc удлинен лишь погранично. Признаков увеличения камер сердца не наблюдается.

Остальные элементы записи демонстрируют выраженные патологические изменения. Основные находки я отметил на Рисунке 2:

• Наиболее бросающиеся в глаза изменения наблюдаются в передних отведениях V1, V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на Рисунке 2).
• В этих трех передних отведениях регистрируются глубокие комплексы QS (ЖЕЛТЫЕ стрелки в отведениях V1, V2, V3).
• Зубцы T в отведениях V2 и V3 острейшие: они имеют огромную амплитуду (превышающую глубину зубцов S в этих же отведениях), симметричные восходящую и нисходящую части, а также «утолщенную» вершину и широкое основание. Мы сразу понимаем: необходимо немедленно активировать службу рентгенэндоваскулярной хирургии (экстренную катетеризацию)! Вместе с тем, мне не удалось определить точку J, по которой оценивается степень элевации сегмента ST, поскольку восходящее колено этих острейших зубцов T очень пологое (подозреваю, что элевация ST составляет не менее 2–3 мм, но подтвердить это на основании данной исходной записи невозможно).
• ЖЕМЧУЖИНА: чтобы зубцы T считались «острейшими», они не обязательно должны быть такими высокими, как в данном случае. Безусловно, в определении того, считать ли один или несколько ST-T «острейшими», присутствует доля субъективности. Обычно я классифицирую изменения ST-T таким образом, если у пациента с острой симптоматикой они выходят за рамки «ожидаемой» нормы (например, наблюдается один или несколько комплексов с крутым отхождением или выпрямлением сегмента ST, сопровождающихся более «широкой»/массивной, чем ожидалось, вершиной и/или более широким основанием зубца T).
• С опытом вы научитесь безошибочно определять острейшие изменения ST-T.
• Важно отметить, что ST-T в отведении V1 явно ненормален! Характерная выпуклая («куполообразная») форма сегмента ST с подъемом в точке J на ≥1 мм не является нормой для отведения V1 (и этот аномальный вид служит важной подсказкой относительно того, какая артерия является «виновницей» ишемии).
• В отличие от острейших зубцов T в передних отведениях (см. рис. 2), в боковых грудных отведениях V5 и V6 наблюдается корытообразная депрессия сегмента ST (отмечена СИНИМИ стрелками).
• Отведение V4 я расцениваю как «переходное»: оно демонстрирует «промежуточную» картину — менее выраженные признаки острейших изменений по сравнению с соседними передними отведениями и менее выраженную депрессию ST по сравнению с соседними боковыми грудными отведениями.

Сходные изменения ST-T наблюдаются и в отведениях от конечностей:

• Отмечается выраженная реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (СИНИЕ стрелки в отведениях II, III, aVF).
• Особого внимания заслуживает отведение aVL: здесь наблюдается глубокий и широкий зубец Q, «врезающийся» в фрагментированный комплекс QRS, за которым следует отчетливый острейший ST-T (характеризующийся выпрямлением сегмента ST, подъемом точки J на ≥1 мм, а также «утолщенной» вершиной и широким основанием зубца T).
• В другом высоком боковом отведении (отведении I) изменения ST-T менее выражены, но все же носят характер острйших.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Я не столь строг при классификации изменений в соседних отведениях как «острейших». Например, само по себе отведение I я, возможно, и не отнес бы к категории «острейших». Однако в контексте клинической картины у данного пациента (недавно возникшая боль в груди) и в сочетании с очевидными признаками острейших изменений в других отведениях — особенно в соседнем aVL, — «утолщенная» вершина и широкое основание зубца T в отведении I, согласно моему субъективному определению, позволяют классифицировать их как «острейшие».

Рисунок 2: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ. Что вы видите?

=============================

Подводя итоги:

Несмотря на молодой возраст (около 30 лет) и, казалось бы, отсутствие тревожных данных в анамнезе у этого пациента, определение «виновной» артерии и хронологии событий не отменяет очевидной необходимости в экстренной катетеризации (коронарографии) — как только это станет возможным. Практически во всех отведениях на этой записи видны выраженные изменения сегмента ST и зубца T!

• Известно, что зубцы Q могут сформироваться всего за 1–2 часа (Смит: в  передних отведениях в 50% случаев в течение первых 30 минут). Однако маловероятно, что зубцы Q такого размера, как в отведениях V1, V2, V3 (а также фрагментированный зубец Q в отведении aVL), могли развиться за тот час, в течение которого у пациента наблюдались симптомы. Поэтому я предположил, что какое-то событие произошло еще до появления боли в груди (которая началась лишь за час до поступления в больницу).
• Пациент упоминает «похожий эпизод примерно неделю назад» — возможно, именно тогда и произошло первичное событие.
• «Немая» форма инфаркта миокарда (когда острый инфаркт протекает без боли в груди) — вполне реальное явление (см. записи в блоге). Впрочем, «истинный» немой инфаркт реже встречается у молодых людей, ранее не имевших проблем со здоровьем. В связи с этим стоит еще раз уточнить анамнез: иногда пациенты не придают значения прошлым симптомам, пока их специально не попросят: «Вспомните, не было ли у вас за последние дни или недели дискомфорта в груди или других тревожных симптомов, сохранявшихся в течение нескольких часов или пары дней».
• Хотя очень глубокие комплексы QS на рисунке 2 не выглядят как признаки острого процесса, огромные острейшие зубцы T в отведениях V2 и V3 в сочетании с выраженными изменениями ST-T практически во всех остальных отведениях явно указывают на острую окклюзию проксимального отдела левой передней нисходящей артерии (ЛПНА/ПМЖВ). (Характерный куполообразный подъем ST в отведении V1, острейшие зубцы T в V2 и V3, а также корытообразная депрессия ST в V5 и V6 убедительно свидетельствуют о паттерне «Прекардиального вихря», описанном в записи Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него).

=============================

Продолжение истории:

Увидев первичную ЭКГ пациента, врачи незамедлительно активировали катетеризацию.

Результаты катетеризации: многососудистое поражение:

• Левая доминантная коронарная система.
• 100% окклюзия проксимального отдела ЛПНА.
• 80% стеноз дистального отдела ОА.
• 95% стеноз левой задней нисходящей артерии.
• ЧКВ была успешно выполнена в проксимальном отделе ЛПНА, дистальном отделе ОА и ЛЗНА.
• Фракция выброса после процедуры, как ни удивительно, сохранилась!

Заключительные мысли:

Несмотря на молодой возраст пациента и, казалось бы, доброкачественный анамнез, катетеризация сердца выявила тяжелое многососудистое поражение с острой окклюзией проксимальной части левой передней нисходящей артерии как причину острого события.

• Предположительно, у пациента был острый обширный передний инфаркт, наложившийся на предыдущий передний инфаркт.
• «Хорошая новость» заключается в том, что, несмотря на тяжелое основное коронарное заболевание, пациент выжил, и функция левого желудочка после ЧКВ была относительно сохранена.
• При выписке необходимо сосредоточиться на снижении факторов риска, рассмотрении профилактической и поддерживающей терапии (например, антиагрегантная терапия, статины, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II и т. д.) — с необходимостью строгого соблюдения режима лечения и тщательного клинического наблюдения.

==================================

Queen of Hearts теперь одобрена FDA! Что система «думает» об этой ЭКГ, которую врачи сочли «неинформативной»?

Оригинал: Queen of Hearts Now FDA Approved!! What’s her take on this “Non-diagnostic” ECG?

Первое в мире разрешение FDA для решения на базе ИИ, анализирующего ЭКГ и выявляющего острые инфаркты, требующие срочного вмешательства кардиолога; это открывает возможности для масштабного внедрения системы в медицинских учреждениях США.

https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-stemi

Может ли Queen of Hearts спасать жизни? Решать вам.
Рассмотрим этот клинический случай:

Эту ЭКГ прислал мне бывший ординатор; никакой дополнительной информации предоставлено не было.

Что вы об этом думаете?

Я ответил: «Признаки нижнего окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО)».

Он позвонил мне и, казалось, был весьма удивлен, спросив: «Почему вы так решили?»

Я сказал: «Посмотрите на отведения III и aVF — там видна реципрокная депрессия сегмента ST в отведении aVL. Также наблюдаются острейшие зубцы T в отведениях V1–V3; вероятно, это окклюзия проксимального отдела правой коронарной артерии (ПКА) с инфарктом правого желудочка (выше места отхождения артерии острого края правого желудочка)».

Его ответ: «Да, это была окклюзия проксимального отдела ПКА». Затем он рассказал мне всю историю.

Описание случая:

Мужчина 45 лет обратился с жалобами на боль в груди. Была записана упомянутая выше ЭКГ. И компьютерная программа, и врачи расценили ее как нормальную.

=================================

Отступление: Выявление искусственным интеллектом окклюзионного инфаркта миокарда на ЭКГ, которые стандартные алгоритмы интерпретировали как «нормальные».

Продолжение случая

У пациента дважды брали анализ на высокочувствительный тропонин I; оба результата показали 24 нг/л (ниже верхнего предела нормы).

Больше ЭКГ не записывали.

Пациента отпустили домой.

Спустя некоторое время его доставили на скорой помощи в состоянии остановки кровообращения и фибрилляции желудочков.

После длительных реанимационных мероприятий удалось восстановить спонтанное кровообращение.

Ангиография подтвердила острую окклюзию ПКА.

Позже состоялся клинический разбор случая. Все врачи — как кардиологи, так и специалисты неотложной помощи — считали, что ЭКГ была «неинформативной». Когда мой коллега озвучил им мое мнение, они отнеслись к нему скептически.

Я постоянно слышу подобное от людей, которые отказываются признавать очевидное:

«Если я этого не вижу, значит, этого не существует».

Именно поэтому полезно иметь нейтрального, беспристрастного арбитра — модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts для анализа ЭКГ:

Данная ЭКГ позволяет однозначно диагностировать повреждение миокарда нижней стенки. На показатели тропонина можно полагаться лишь тогда, когда ЭКГ не демонстрирует признаков ишемии.

Числовой показатель, выданный системой «Queen of Hearts», составил 0,73. Значения в диапазоне от 0,67 до 0,83 характеризуются специфичностью 98%. Таким образом, система с высокой степенью уверенности указывает на наличие ИМО (окклюзионного инфаркта миокарда, также известного как «эквивалент ИМпST»).

=================================

Существует множество примеров «неинформативных» (с точки зрения врача) ЭКГ, которые система «Queen of Hearts» классифицировала как ИМО; некоторые из этих случаев имели трагический исход. В этом блоге описаны десятки подобных ситуаций.

Уроки:

1. Неинформативной бывает не ЭКГ, а сам врач.
2. Тот факт, что ВЫ не видите признаков патологии, не означает, что ЭКГ неинформативна. Это означает, что ВЫ не способны их распознать.
3. Всем нам необходимо проявлять больше скромности. Распознать ИМО на ЭКГ бывает крайне сложно, и едва ли найдется много настоящих экспертов, способных безошибочно выявлять как сам ИМО, так и имитирующие его состояния.
4. Система «Queen of Hearts» необходима каждому. Она особенно важна для анализа ЭКГ, выглядящих нормальными, поскольку именно такие случаи чаще всего остаются незамеченными.
5. Исследование показало, что как кардиологи, так и врачи неотложной помощи часто пропускают признаки ИМО на ЭКГ, а также ошибочно диагностируют ИМО там, где его нет. В ходе исследования средняя точность диагностики у 53 врачей неотложной помощи и 45 кардиологов оказалась одинаковой и составила 65%, тогда как точность системы «Queen of Hearts» достигла 89%.
6. Создание «Queen of Hearts» стало результатом многолетней увлеченности (моей и Пенделла) анализом ЭКГ при острой коронарной окклюзии; в моем случае этот интерес длится уже более 35 лет.

Первое в мире разрешение FDA на использование ИИ-решения для анализа ЭКГ, предназначенного для выявления острых сердечных приступов, требующих срочного вмешательства кардиолога, что открывает возможности для масштабного внедрения технологии в систему здравоохранения США.

Нью-Йорк, США — 15 сентября 2026 г. — Компания Powerful Medical, лидер в области сердечно-сосудистой диагностики с применением искусственного интеллекта, объявила сегодня о получении разрешения FDA (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) по процедуре De Novo для системы «Queen of Hearts» (модель ИИ для анализа ЭКГ при ОКС). Модель на базе искусственного интеллекта (ИИ) предназначена для выявления на ЭКГ признаков, указывающих на неотложный острый коронарный синдром (ОКС) — включая инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и состояния, эквивалентные ИМпST, — а также для оперативного оповещения врачей о подозрительных случаях.

Инфаркт миокарда остается одной из основных причин смерти; в США такой диагноз ставится пациентам каждые 40 секунд. Быстрая диагностика критически важна для повышения выживаемости. Хотя электрокардиограмма (ЭКГ) является основным диагностическим инструментом, стандартные методы интерпретации часто не позволяют выявить значительную часть острых инфарктов (особенно эквивалентов ИМпST), что приводит к задержкам в оказании жизненно важной помощи. Система Queen of Hearts уже решает эту проблему в Европе: после получения маркировки CE она выявила более 120 000 случаев инфаркта в 2025 году, способствуя сокращению времени до начала лечения более чем в половине этих случаев.

После присвоения модели статуса «прорывной технологии» (Breakthrough Device Designation) в марте 2025 года и включения в консультативную программу FDA по полному жизненному циклу продукта (TAP), компания Powerful Medical получила разрешение FDA по процедуре De Novo. Это решение установило новую классификацию устройств для моделей ИИ, анализирующих ЭКГ для выявления острых, угрожающих жизни сердечно-сосудистых заболеваний, и подтвердило признание данной технологии как значительного шага вперед по сравнению с существующими диагностическими инструментами.

«Это важное достижение отражает нашу миссию — обеспечить каждому пациенту доступ к быстрой и точной диагностике инфаркта, независимо от того, в какое медицинское учреждение он обратился, — заявил Мартин Герман, генеральный директор и соучредитель Powerful Medical. — Получение разрешения FDA по процедуре De Novo позволяет нам масштабировать внедрение технологии и сделать ее частью повседневной клинической практики по всей территории США».

Эффективность Queen of Hearts подтверждена более чем 20 рецензируемыми исследованиями, включая рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), результаты которых были опубликованы в авторитетных кардиологических журналах; в исследованиях приняли участие более 40 000 пациентов на четырех континентах. Опубликованные данные демонстрируют примерно двукратное повышение чувствительности по сравнению со стандартными методами диагностики, а также снижение числа ложноположительных результатов (до пяти раз) и сокращение времени до начала лечения. Queen of Hearts способствует раннему выявлению пациентов с подозрением на ОКС, которым необходимы ранняя консультация кардиолога и ранняя катетеризация сердца.

«Многие пациенты с инфарктом в США по-прежнему упускают время, когда возможно проведение жизненно важного лечения, из-за задержек в диагностике и неэффективной сортировки больных», — отметил Роберт Герман (MD, PhD), главный медицинский директор и соучредитель Powerful Medical. «Благодаря появлению одобренной FDA технологии мы можем преодолеть этот разрыв, обеспечивая точную интерпретацию ЭКГ в режиме реального времени уже при первом обращении пациента в медицинское учреждение», — добавляет Феликс Бауэр, главный операционный директор и соучредитель.

После того как FDA присвоило системе Queen of Hearts статус De Novo (новая категория медицинских изделий), компания Powerful Medical ускоряет внедрение в США платформы PMcardio. Это комплексная система на базе искусственного интеллекта (ИИ), предназначенная для координации кардиологической помощи в медицинских организациях и объединяющая процессы интерпретации ЭКГ на всех этапах: от догоспитального звена и отделений неотложной помощи до кардиологических стационаров. Платформа PMcardio интегрирует ИИ-модули для анализа ЭКГ (такие как Queen of Hearts) непосредственно в существующие клинические рабочие процессы. Это позволяет проводить оценку состояния пациента с помощью ИИ уже при первом контакте и обеспечивает беспрепятственную передачу данных кардиологам, что сокращает время до начала реперфузии, а также повышает качество медицинской помощи и улучшает исходы для пациентов.

Медицинские организации США, заинтересованные во внедрении одобренной FDA системы Queen of Hearts, могут связаться с командой Powerful Medical для обсуждения вопросов интеграции и развертывания системы в масштабах учреждения.

==================================

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Рассматриваемый сегодня клинический случай содержит множество важных уроков:

• Не игнорируйте анамнез! 45-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на впервые возникшую боль в груди. Следовательно, согласно протоколам, ему необходимо выполнить как минимум две ЭКГ и трижды определить уровень тропонина.
• Показатели тропонина дают лишь несовершенную «картину прошлого» (как взгляд в зеркало заднего вида) относительно текущих событий. Мы уже разбирали немало случаев острого окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО), когда уровень высокочувствительного тропонина при первом измерении оставался в пределах нормы.
• Сегодняшний случай напоминает нам, что иногда у пациента с острым ИМО уровень тропонина может не повышаться ни при первом, ни даже при втором измерении.
• Экспертная интерпретация ЭКГ требует внимания к таким принципам, как форма и пропорциональность. К сожалению, в данном случае оба этих параметра были проигнорированы (на что я указываю ниже на Рисунке 1).
• «Одна голова хорошо, а две — лучше!» Учитывая серьезные последствия пропуска острого ИМО при первичном анализе ЭКГ, крайне полезно получить «второе мнение» от экспертного источника (так, у пациента из сегодняшнего примера развилась фибрилляция желудочков, поскольку его ИМО не был распознан вовремя из-за отсутствия экспертной оценки).
• Преимущества использования системы QOH (Queen of Hearts) в качестве надежного инструмента для получения «второго мнения» включают:
• i) Мгновенную доступность QOH сразу после регистрации ЭКГ;
• ii) Более высокая точность метода QOH в выявлении малозаметных окклюзионных инфарктов миокарда (ИМО) — особенно в случаях, когда изменения на ЭКГ выражены слабо (как в рассматриваемом сегодня клиническом случае).

=================================

Первичная ЭКГ, записанная сегодня:

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел запись и отметил КЛЮЧЕВЫЕ изменения, выявленные на сегодняшней первичной ЭКГ:

• Мое внимание сразу же привлекло слабовыраженное, но реальное изменение (инверсия) зубца T в отведении aVL (внутри КРАСНОГО прямоугольника). У пациента с впервые возникшей болью в груди, на чьей первичной ЭКГ наблюдаются подозрительные изменения сегмента ST и зубца T в одном или нескольких нижних отведениях, такая неожиданная инверсия зубца T в отведении aVL может быть признаком реципрокных изменений, указывающих на острый окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО).
• В отведении aVL также заметен небольшой зубец Q, хотя поначалу я не был уверен в его клинической значимости.
• Заметив инверсию зубца T в отведении aVL, я перевел взгляд на слабовыраженное, но реальное выпрямление сегмента ST в отведениях III и aVF (внутри СИНИХ прямоугольников). Незначительные различия в морфологии сегмента ST и зубца T между двумя комплексами QRST в каждом из этих отведений заставили меня задуматься, какой из них отражает истинную картину; однако оба комплекса QRST (и в III, и в aVF отведениях) выглядели подозрительно (наблюдалось выпрямление сегмента ST и признаки непропорционально высокого зубца T, учитывая малую амплитуду зубцов R в этих отведениях).
• Анализируя отведения от конечностей у пациента с впервые возникшей болью в груди, я пришел к выводу, что ЭКГ выглядит подозрительно, но не дает однозначного диагностического заключения. А затем я посмотрел на грудные отведения:
• Зубец T в отведении V1 определенно нельзя назвать «нормальным» (он явно слишком высокий и объемный по сравнению с небольшой амплитудой зубца S в этом отведении).
• В отведениях V2 и V3 наблюдается слабовыраженное, но реальное выпрямление сегмента ST — вместо характерного для этих отведений плавного подъема сегмента ST с восходящим наклоном.
• Отмечается «дисбаланс» зубцов T в грудных отведениях (см. ниже).

=================================

Рисунок 1: Я отметил ключевые находки на сегодняшней исходной ЭКГ.

=================================

«Дисбаланс» зубцов T в грудных отведениях…

Как я уже отмечал в комментариях к сообщению Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST): когда зубцы T во всех грудных отведениях положительные (как на ЭКГ №1), зубец T в отведении V1 обычно не выше зубца T в отведении V6. Однако на Рисунке 1 зубец T в отведении V1 явно намного выше, чем в отведении V6.

• Такой «дисбаланс» зубцов T в грудных отведениях встречается нечасто, но при «соответствующей» клинической картине он ассоциируется текущим окклюзионным инфарктом миокарда (ИМО), вызванным поражением огибающей артерии (ОА) (см. Manno et al: JACC 1:1213, 1983, а также публикацию July 17, 2013 post Salim Rezaie в ALiEM).
• Важное уточнение: это не означает, что высокий положительный зубец T в отведении V1 не может быть вариантом нормы реполяризации или зеркальным отражением изменений типа «перегрузки» (характерного паттерна перегрузки/ишемии) левого желудочка, иногда наблюдаемых в передних отведениях.
• Речь лишь о том, что иногда обнаружение высокого положительного зубца T в отведении V1 (который явно выше зубца T в отведении V6) служило для меня подсказкой, указывающей на острый коронарный синдром, который в противном случае мог бы остаться нераспознанным (еще два примера такой находки см. в моих комментариях к записям в блоге Мужчина 40 лет жалуется на беспокоящую боль в груди и возможную «лихорадку» и Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?).
• Как изолированный признак, зубец T в отведении V1 на ЭКГ №1, вероятно, не привлек бы моего особого внимания (поскольку сам по себе у бессимптомного пациента он может быть вариантом нормы).
• ОДНАКО в клинической ситуации с нашим сегодняшним пациентом, поступившим в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в груди, мы видим: i) описанные выше подозрительные изменения в трех отведениях от конечностей; ii) слабовыраженное, но реальное выпрямление сегмента ST в отведениях V2 и V3; и iii) непропорционально высокий зубец T в отведении V1 в сочетании с «дисбалансом» зубцов T в грудных отведениях (амплитуда T в V1 > T в V6) — я расценивал это как признаки острого, развивающегося процесса, пока не было доказано обратное.

=================================

Ключевой вывод: даже если данные анамнеза (острая боль в груди) и исходная ЭКГ не убедили вас в необходимости экстренной катетеризации, простая повторная запись ЭКГ через 10–20 минут, вероятнее всего, выявила бы достаточные «динамические» изменения, подтверждающие необходимость этой процедуры.

• Обращение к коллеге (QOH) за «вторым мнением» по поводу интерпретации исходной ЭКГ могло бы дать более оперативный ответ в пользу необходимости экстренной катетеризации и предотвратить выписку пациента домой (что, возможно, позволило бы избежать остановки сердца).

=================================

Клинический разбор: Какой комплекс является ключевым?

Отличный разбор и наглядное представление своих размышлений при анализе сложного ритма от Кена Грауера: ECG Blog #546 — Which Beat is Key?

Кену прислали эту запись...

Пациент, чья ЭКГ представлена на Рисунке 1, — мужчина за 60 лет с ХБП (хронической болезнью почек), обратившийся с жалобами на головокружение.

ВОПРОСЫ:

Сразу понятно, почему у пациента может быть головокружение: сердечный ритм явно нарушен.

• С чего начать анализ этого ритма?
• ПОДСКАЗКА: Какой именно комплекс является КЛЮЧЕВЫМ для понимания этиологии этого ритма?
• И — что может быть причиной такого ритма?

Рисунок 1: Мне прислали эту запись, сообщив лишь, что она принадлежит мужчине за 60 с ХБП. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью программы PMcardio).

Мои размышления:

Признаюсь, мне потребовалось время, чтобы понять, как подступиться к анализу этого ритма. Дело в том, что ритм явно нерегулярный и включает множество различных элементов.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Когда вы сталкиваетесь с ритмом, состоящим из множества разнообразных элементов (некоторые из которых явно сложнее других для интерпретации), — начинайте с более ПРОСТЫХ участков! Короче: не гадайте, начинайте с того, что вы знаете наверняка (АЛЦ).
• А сложные для анализа фрагменты записи оставьте на потом...

Поначалу я не был уверен, что именно вижу на ЭКГ на Рисунке 1.

• Я сосредоточил внимание на длинной записи ритма во II отведении. На Рисунке 2 я выделил комплекс, который сразу бросился мне в глаза.

Рисунок 2: КЛЮЧОМ к пониманию этого ритма является комплекс №2.

КЛЮЧ к пониманию ритма...

Комплекс №2 — это ключ к пониманию данного ритма.

• Комплекс №2 — это желудочковый комплекс, проведенный из синусового узла (КРАСНАЯ стрелка на длинной записи ритма во II отведении указывает на положительный зубец P синусового происхождения и нормальный интервал PR перед этим комплексом). Я выделил этот комплекс №2 красным прямоугольником на фрагменте II отведения из стандартной записи ЭКГ в 12 отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Комплекс №2 критически важен для понимания этого ритма, поскольку именно он демонстрирует нам, как выглядит «нормальный зубец T»!

ВОПРОС:

• Объясняет ли «ЖЕМЧУЖИНА № 2», почему сегмент ST и зубцы T в комплексах № 1, 3, 4, 6, 8, 9 и 11 выглядят иначе, чем в комплексе № 2?
• ПОДСКАЗКА: Посмотрите на Рисунок 3...

Рисунок 3: На что указывают ЖЕЛТЫЕ стрелки?

ОТВЕТ:

Комплекс №2 — единственный на данной записи, имеющий синусовое происхождение.

• Все комплексы на Рисунке 3 (за исключением №10) имеют узкий QRS. Это подтверждает, что все они являются наджелудочковыми. Поскольку перед комплексами №1, 3, 6, 8, 9 и 11 отсутствует зубец P, они, почти наверняка, представляют собой выскальзывающие комплексы из АВ-соединения.
• ЖЕМЧУЖИНА №3 (Продвинутый уровень!): Хотя форма выскальзывающих комплексов из АВ-соединения напоминает форму синусового комплекса №2, все выскальзывающие комплексы, следующие за короткими паузами на длинной записи ритма во II отведении (комплексы №1, 3, 6, 8, 9, 11), выглядят по амплитуде несколько больше, чем синусовый комплекс №2.
• Иногда при сложных нарушениях ритма бывает трудно определить, является ли комплекс синусовым или выскальзывающим из АВ-соединения. Знание о том, что выскальзывающие комплексы могут иметь небольшие отличия в морфологии QRS, может дать важную подсказку относительно их происхождения.

ЖЕМЧУЖИНА №4: Наиболее вероятная причина появления отрицательных отклонений, отмеченных ЖЕЛТЫМИ стрелками на длинной записи ритма во II отведении (Рисунок 3), — это ретроградные зубцы P, возникающие в результате проведения импульса из выскальзывающих комплексов АВ-соединения.

• Обратите внимание, что интервал RP' (расстояние от зубца R комплексов №1, 3, 6, 8, 9, 11 до следующего за ними отрицательного отклонения) везде одинаков!
• Также заметьте, что за ретроградными зубцами P комплексов №3, 6, 8 и 9 следует очередной комплекс QRS, образуя комплексы №4, 7 и 10. Эти комплексы (№4, 7 и 10) называют «эхо-комплексами» (поскольку импульс, предшествующий им, не проводился вниз к желудочкам, а «разворачивался» и возвращался в предсердия).

==============================

Иллюстрация (лестничная диаграмма):

Ритм, представленный сегодня, довольно сложен. Тем не менее, он служит отличным примером того, как построение лестничной диаграммы помогает понять механизм ритма типа «выскальзывание-захват» (escape-capture), где «захват» является результатом возникновения ретроградных зубцов P, вызывающих «эхо-комплексы».

• Гарантирую: этот сложный механизм станет понятнее, если проследить за тем, как я пошагово строю сегодняшнюю диаграмму, — начиная с условных обозначений на Рисунке 4.

Рисунок 4: Как уже упоминалось, комплекс № 2 — единственный на данной записи, проведенный из синусового узла (поскольку это единственный комплекс, которому предшествует положительный зубец P на этой длинной полосе ритма во II отведении).

Рисунок 5: Следующий этап построения диаграммы — заполнение уровня желудочков. Я делаю это, проводя почти вертикальные КРАСНЫЕ стрелки, обозначающие быстрое проведение возбуждения по желудочкам для узких комплексов № 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 11 (ситуацию с комплексом № 10 я поясню чуть позже).

Крупные СИНИЕ стрелки на этом рисунке схематично показывают, что я соотнес каждую КРАСНУЮ стрелку на уровне желудочков с моментом появления соответствующих комплексов на полосе ритма.

Рисунок 6: Как я объяснял перед началом построения диаграммы, нам известно, что комплексы № 1, 3, 6, 8, 9 и 11 — это узловые «выскальзывающие» комплексы, так как каждый из них следует за короткой паузой примерно одинаковой длительности, и ни одному из них не предшествует зубец P. Я обозначаю источник этих комплексов из АВ-узла с помощью КРАСНЫХ кружков, размещенных на уровне АВ-узла.

Рисунок 7: Далее я обозначаю временные характеристики ретроградных зубцов P пунктирными СИНИМИ линиями, схематично показывающими проведение возбуждения обратно к предсердиям.

Рисунок 8: Проведение через АВ-узел происходит медленнее, чем проведение по предсердиям. Я схематично отображаю это с помощью наклонных пунктирных СИНИХ линий, добавленных на Рисунок 8 для обозначения ретроградного проведения к предсердиям от каждого из узловых выскальзывающих комплексов. Теперь мне остается объяснить происхождение комплексов № 4, 5, 7 и 10! (что я и делаю на Рисунке 9).

Рисунок 9: Наиболее вероятное объяснение природы комплексов № 4, 7 и 10 заключается в том, что это «эхо-комплексы»: ретроградный импульс, возникающий в узловых комплексах № 3, 6 и 9, возвращается обратно, обеспечивая антеградное проведение, которое приводит к появлению комплексов № 4, 7 и 10. Однако теперь мне необходимо объяснить происхождение комплекса № 5! (что я и делаю на Рисунке 10).

Рисунок 10: Комплекс № 5, по-видимому, также является «эхо-комплексом». Единственный способ объяснить его возникновение — предположить, что во время антеградного проведения через АВ-узел (в процессе формирования комплекса № 4) вновь происходит ретроградное проведение импульса к предсердиям (пунктирная СИНЯЯ линия на Рисунке 10).

Рисунок 11: Сплошная СИНЯЯ линия, добавленная на Рисунок 11, завершает построение лестничной диаграммы. Таким образом, этот рисунок демонстрирует наличие двух последовательных «эхо-комплексов» (комплексы № 4 и 5).

Обратите внимание: на Рисунке 11 показано, что ретроградное проведение к предсердиям, за которым следует антеградное проведение и формирование очередного комплекса QRS, происходит не всегда. Причины, по которым это явление то возникает, то отсутствует, остаются неясными.

Рисунок 12: Здесь представлена готовая лестничная диаграмма. Осталось лишь объяснить, почему 10-й комплекс QRS расширен (это я делаю на Рисунке 13, возвращаясь к исходной записи ЭКГ в 12 отведениях).

==============================

Колонка редактора [АЛЦ]

Отвлечение: еще на заре своей функциональной карьеры я не раз задавал себе вопрос: «Кто/что правит балл в проводящей системе сердца?» После зрелого размышления я понял - это волшебная «Р». Рефрактерность! Парадоксально заключающаяся не в возможности, а в НЕвозможности. Именно рефрактерность почти всегда решает вопрос «куда», кто потом и прочее. Т.е. работой проводящей системы системы рулит простое «не могу» (не трогай меня, я рефрактерная). Это забавно. Выходит, чтобы рулить достаточно НЕ делать!

• Впервые столкнувшись с феноменом эхо-комплексов я решил, что это настолько моментное стечение остоятельств, что этот феномен не может быть часто встречаемым и заслуживающим внимания. Ну как же: из желудочков подняться через АВ в предсердия, как-то там развернуться и нырнуть опять в АВ на желудочки! Что должно быть с рефрактерностью? Это периодически «не давало мне покоя» (думаю, аж спать не могу...).
• Однако, серъезно копнув базу (а именно анатомию и физиологию АВ-системы) я догадался: эхо комплексы возможны и существуют благодаря множественным (как минимум 2-м) проводящим путям в самой АВ-системе. Наличие нескольких путей с разными свойствамии (рефрактерность/скорость проведения) и делает возможность путешествий вверх-вниз (по одним в П, по другим в Ж, а вы что подумали?). А командует всем рефрактерность!
• В итоге - эхо-комплексы оказались весьма очень наглядной иллюстрацией множественности путей проведения в АВ-системе и довольно частым явлением при разного рода аритмиях (в т.ч. одним из механизмов конверсии ритма при лечении) и перестали быть для меня феноменом. А «запретное» слово на «Р» - одним из базовых принципов преподавания и объяснения процессов в миокарде (Почему запретное ? Поищите, как часто оно упоминается в ваших классических учебниках по ЭКГ).
• Этот случай показался мне очевидной «эхо-комнатой» и я решился представить его своим читателям, размышлениями Кена подтверждая, что аритмии - один из самых логичных разделов патофизиологии миокарда (в отличии от ишемии - ИМХО).
  

Спасибо за внимание, завершаем!

==============================

Подводя итоги:

При столкновении со сложной аритмией всегда важно возвращаться к клинической картине и исходной записи ЭКГ в 12 отведениях.

• Единственные сведения об анамнезе данного пациента — это жалобы на головокружение и наличие хронической болезни почек (ХБП).
• Учитывая, что при ХБП - гиперкалиемия довольно частое явление и также часто вызывает необычные аритмии (характеризующиеся брадикардией и нестандартными нарушениями АВ-проводимости), в данном случае крайне важно проверить уровень калия в сыворотке крови.
• Хотя изменения были неявными, мне показалось, что зубцы T в некоторых грудных отведениях были более остроконечными, чем ожидалось; это заставило меня заподозрить гиперкалиемию как сопутствующий фактор. (К сожалению, мне не удалось узнать точный уровень калия в сыворотке для данного пациента).
• Анализ сегмента ST в отведениях V3, V4 и V5 (выделены синим прямоугольником на Рисунке 13) указывает на их выпрямление и некоторую депрессию. Возможно, это признаки недавнего или острого заднего инфаркта миокарда (ИМО), который и мог стать причиной брадикардии с выскальзывающими узловыми сокращениями? (К сожалению, получить дополнительную информацию для подтверждения этой версии не удалось).
• Наконец, если посмотреть на Рисунок 13 (на синхронную запись грудных отведений для 10-го комплекса), становится очевидно, что это сокращение проводится с аберрацией по типу блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ): в отведении V1 наблюдается комплекс rsR', а в отведении V6 — широкий терминальный зубец S. Этим объясняется, почему 10-й комплекс на длинной записи ритма во II отведении выглядит иначе и имеет большую длительность по сравнению с остальными сокращениями на этой ЭКГ.
• Также это объясняет, почему 7-й комплекс на длинной записи ритма во II отведении короче остальных (он проводится с аберрацией по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, на что указывает морфология комплекса rSr' в синхронно записанном отведении V1).

Рисунок 13: Возврат к исходной записи ЭКГ в 12 отведениях, представленной в начале (см. текст).

==================================

Благодарность: Выражаю признательность Линь Бо-чжи (Тайвань) и М. Шаху (Сринагар, Индия) за разрешение использовать этот клинический случай и данную запись ЭКГ.

==================================

То, что вы говорите пациенту, имеет значение. Особенно если эта информация неверна.

Оригинал: What you tell a patient matters. Especially if it is incorrect.

Автор: д-р Ахмед Мараи, недавно окончивший медицинский факультет в Ираке.

Редактура: Смит и Грауэр.

45-летний мужчина, активно курящий и без имеющий значимого анамнеза, обратился в районную больницу с жалобами на внезапную сильную боль за грудиной, иррадиирующую в левое плечо; боль возникла менее чем за час до обращения. Болевой синдром сопровождался повышенным потоотделением и тошнотой. Пациент охарактеризовал боль в груди как крайне интенсивную.

Показатели жизнедеятельности пациента находились в пределах нормы. В отделении неотложной помощи была записана стандартная ЭКГ в 12 отведениях. (К сожалению, это было изображение наилучшего качества, которое удалось получить).

==============================

Что вы думаете?

Данная ЭКГ указывает на нижний окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО). В отведении III наблюдается острейший зубец T (сам по себе он не велик, но по сравнению с крошечным комплексом QRS выглядит очень «крупным», «массивным» и «раздутым», а также имеет непропорционально высокую амплитуду). В отведении aVL отмечаются реципрокная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T. Депрессия сегмента ST в отведениях V2 и V3 убедительно свидетельствует в пользу окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

Лечащие врачи расценили эту ЭКГ как нормальную. Учитывая крайне тревожную клиническую картину, подозрение на острый коронарный синдром возникло даже без учета данных ЭКГ. Пациенту назначили клопидогрел, подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина и трамадол для обезболивания.

Впоследствии боль в груди прошла (комментарий Смита: прошла ли она благодаря трамадолу? НЕ используйте анальгетики при ОКС, пока не принято окончательное решение о направлении пациента в рентгенооперационную!).

Была записана повторная ЭКГ, которую интерпретировали как «аналогичную исходной». (К сожалению, Ахмеду не удалось получить копию этой второй ЭКГ.)

• ПРИМЕЧАНИЕ: При поступлении пациент жаловался на сильную боль в груди. Он хватался за грудь и описывал свои ощущения как «давящую боль». После регистрации ЭКГ врачи были удивлены, увидев картину, характерную для нормы. Учитывая тяжесть симптомов, они ожидали увидеть выраженную элевацию сегмента ST. Они недоумевали, как у пациента с нормальной ЭКГ может быть столь сильная боль в груди.

==============================

Смит: Эта ЭКГ не является нормальной. Я отправил ее в нашу группу «EKG Nerdz» без каких-либо пояснений, и все сразу поняли, что это нижне-задний окклюзионный инфаркт миокарда.

• Ниже приведена интерпретация, выданная ИИ-моделью PMCardio Queen of Hearts:

==============================

Таким образом, следовало активировать экстренную катетеризацию, не дожидаясь результатов анализа на тропонин.

Был взят анализ крови на тропонин I; результат вернулся примерно через час.

• В больнице используется качественный тест на тропонин I, который дает ответ «положительно» или «отрицательно», а не указывает количественную концентрацию тропонина. Результат оказался отрицательным.
• На тот момент боль у пациента отсутствовал. Он хотел пойти домой, полагая, что с ним все в порядке. Несмотря на настоятельные рекомендации лечащих врачей остаться для дальнейшего обследования, пациент отказался, подписал документы о выписке и покинул больницу, считая, что больше не подвергается риску, поскольку врачи сообщили ему, что ЭКГ в норме.
• Примерно через час пациента вернули в отделение неотложной помощи в состоянии клинической смерти из-за остановки сердца. Реанимационные мероприятия не увенчались успехом, была констатирована смерть.
• Если сказать пациенту, что ЭКГ и анализы крови в норме, он решит, что здоров, и может противиться любым уговорам остаться. Введение обезболивающих препаратов лишь усиливает это ложное чувство безопасности!
• См. публикацию: Что происходит при введении морфина пациенту с болью в груди при ОКС? И что такое псевдонормализация зубцов T?

==================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как обсуждалось выше, сегодняшний пациент — 45-летний мужчина, у которого в течение часа наблюдалась сильная «давящая» боль за грудиной, сопровождавшаяся тошнотой и повышенным потоотделением.

• Как следует из приведенного выше обсуждения, медицинские работники понимали, что такой анамнез (внезапная сильная «давящая» боль в груди) сразу же относит пациента к группе высокого риска развития острого сердечно-сосудистого события.
• Однако врачи не в полной мере осознали следующий факт: поскольку данный пациент относится к группе повышенного риска, необходимо снизить порог оценки ЭКГ как «патологической» (отклоняющейся от нормы).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Как неоднократно подчеркивалось в блоге, исходный уровень высокочувствительного тропонина может быть отрицательным, даже если у пациента развивается инфаркт миокарда вследствие острой окклюзии коронарной артерии.
• Первоначальный отрицательный результат теста на высокочувствительный тропонин у пациентов с острой коронарной окклюзией встречается чаще, чем многие врачи полагают!

==============================

Первичная ЭКГ: технические сложности

В клинической практике качество записи ЭКГ в остром состоянии далеко не всегда бывает идеальным. Причин тому множество: у пациента могут наблюдаться одышка или сильная боль; он может быть беспокоен, возбужден, испытывать озноб или тремор — словом, не иметь возможности сохранять неподвижность.

• Здесь уместно вспомнить известную истину из сферы информационных технологий: «На входе — некачественные данные, на выходе — некачественный результат». Тем не менее, реальность такова, что по ряду причин получить ЭКГ идеального качества удается не всегда. Представленный сегодня клинический случай наглядно демонстрирует, как можно извлечь максимум пользы из имеющихся данных!

К числу технических сложностей данной записи ЭКГ относятся следующие:

i) Запись имеет выраженный наклон (с направленным вниз трендом в стандартных и грудных отведениях и направленным вверх трендом в отведении V1, используемом для длительной регистрации ритма, как показано на Рисунке 1). Это приводит к значительным искажениям результатов измерений, а также затрудняет выбор изоэлектрической линии для сегмента ST, относительно которой определяется элевация или депрессия ST (по сути, мы нигде не видим последовательности комплексов с неизменной горизонтальной изоэлектрической линией).

ii) Помимо выраженного наклона записи на Рисунке 1, наблюдаются артефакты в двух комплексах QRS, зарегистрированных одновременно в усиленных отведениях от конечностей (комплексы № 4 и 5, обозначенные мной как «A» и «B»). Возникает вопрос: какой из этих комплексов (A или B) соответствует истинной морфологии сегмента ST и зубца T в отведении aVF?

==============================
Мои соображения по поводу Рисунка 1:

На Рисунке 1 обратите внимание на смещение изоэлектрической линии в отведении V1 (длительная запись ритма в нижней части ЭКГ). Искажение записи настолько сильное, что у меня возникает подозрение: общий ритм на самом деле довольно правильный, несмотря на кажущееся значительным различие интервалов R-R между 11-ю комплексами на этой ЭКГ.

• Однако заметьте, что начиная с комплекса № 5 изоэлектрическая линия на записи ритма становится практически горизонтальной. Это подтверждает мое предположение о том, что комплекс № 5 (комплекс «B» на Рисунке 1) демонстрирует истинную морфологию сегмента ST и зубца T в отведении aVF.
• Это предположение логично, поскольку выпрямление сегмента ST с едва заметной, но реальной элевацией ST, наблюдаемое в комплексе «B» в отведении aVF, выглядит идентично морфологии ST-T в комплексе № 2 в отведении III.
• Кроме того, комплекс «B» (комплекс № 5) в отведении aVL демонстрирует классическую картину реципрокной депрессии ST (отмечена синей стрелкой в отведении aVL); у пациента с новой «давящей» болью в груди это практически подтверждает наличие острого нижнего инфаркта миокарда!
• Как я всегда поступаю, когда рассматриваю возможность (а в данном случае — высокую вероятность) острого окклюзионного нижнего инфаркта миокарда — я ищу признаки, указывающие на сопутствующий задний инфаркт (поскольку общее кровоснабжение нижней и задней стенок левого желудочка у большинства пациентов часто приводит к их одновременному поражению).
• ЭКГ-признаки острого заднего инфаркта миокарда в отведении V2 включают: i) исчезновение характерного для этого отведения небольшого подъема сегмента ST с восходящим наклоном (отмечено СИНЕЙ стрелкой); и ii) наличие доминирующего зубца R уже в отведении V2 (такой доминирующий зубец R является эквивалентом зубца Q при заднем инфаркте).

==============================

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил ЭКГ, представленную в сегодняшнем клиническом случае.

==============================

Основные выводы:

Медицинским работникам в данном случае было трудно принять тот факт, что у пациента с такой сильной болью в груди (возникшей недавно) ЭКГ может выглядеть «нормальной».

• По мнению доктора Мараи, данная ЭКГ не является нормальной. Напротив, у пациента с недавно возникшей сильной болью в груди эта картина указывает на острый нижне-задний инфаркт миокарда (пока не доказано обратное) и требует неотложной катетеризации для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
• Причины, по которым ЭКГ может выглядеть относительно нормальной, несмотря на продолжающуюся острую коронарную окклюзию, следующие: i) просто «потому что» (то есть иногда так бывает); ii) «красота в глазах смотрящего» (то, что показалось «нормальным» медперсоналу в данном случае, не является таковым для эксперта, интерпретирующего ЭКГ); и iii) в процессе естественной эволюции острой коронарной окклюзии часто наблюдается период псевдонормализации, когда ЭКГ может выглядеть относительно «нормальной» (например, если запись сделана в промежутке между начальным подъемом сегмента ST и периодом реперфузии, когда сегмент ST и зубец T смещены вниз, а зубец T инвертирован).

ЖЕМЧУЖИНА №1: Клинический признак, который слишком часто упускают из виду и который может указывать на то, что пациент находится в фазе «псевдонормализации» ЭКГ, — это уменьшение или исчезновение боли в груди (БГ) на момент регистрации записи.

• Однако, если вы не будете каждый раз при снятии ЭКГ целенаправленно спрашивать пациента о наличии и выраженности симптомов, вы упустите возможность получить бесценную информацию, возникающую при сопоставлении данных ЭКГ с характером болевых ощущений.
• Опросив пациента, обязательно зафиксируйте полученные данные прямо на самой ленте ЭКГ (например, укажите, что интенсивность боли составляла 9 из 10, 1 из 10 и т. д. на момент записи). Если не записать оценку боли на ЭКГ, то впоследствии будет невозможно определить, усиливалась ли боль, ослабевала или оставалась неизменной в момент регистрации.

==============================

Кстати [АЛЦ] – меня иногда спрашивают дотошные преподаватели, имеются ли отсылки к этой оценке боли в Российских Клинических рекомендациях. Оценка боли по шкале от 0 до 10 — это вербальная-аналоговая шкала (ВАШ) или Числовая рейтинговая шкала (ЧРШ), стандартный инструмент, который помогает врачу понять силу болевых ощущений. Шкалы боли от 0 до 10 в национальных клинических рекомендациях Минздрава РФ находятся в Приложениях с методиками оценки состояния пациентов (обычно в разделе «Приложение Г») направлений: паллиативная медицинская помощь (хронический болевой синдром), неврология (мигрень, головная и боль в спине), гериатрия (оценка боли у пожилых), онкология и анестезиология. Например: Мигрень у взрослых. Клинические рекомендации РФ 2024.

==============================

ЖЕМЧУЖИНА №2: Хотя следующий совет может показаться очевидным, им слишком часто пренебрегают. Если по какой-либо причине возникают «технические трудности» при интерпретации ЭКГ у пациента с подозрением на окклюзионный инфаркт миокарда — будь то дрейф изолинии, артефакты, движения пациента или иные факторы, — просто немедленно повторите запись!

• Меня неизменно огорчает, как часто этого не делают. Зачастую, если попросить медсестру немедленно повторить запись, удается улучшить техническое качество ЭКГ настолько, что интерпретация становится более достоверной (кроме того, вы приучаете персонал автоматически повторять запись при возникновении технических проблем, чтобы всегда получать максимально качественный материал для анализа).

==============================

Клинический разбор: Удивительная бигеминия

Увлекательный и познавательный путь размышлений от Кена (то, чего всегда не хватало во время первоначавльной учебы), оригинал здесь.

ЭКГ в 12 отведениях и длинная запись ритма во II отведении, представленные на Рисунке 1, были записаны у мужчины за 60, поступившего в тяжелом состоянием, сопровождавшимся высокой температурой и болью в груди. По прибытии в отделение неотложной помощи пациент был без сознания и пульса, однако быстро отреагировал на реанимационные мероприятия (хотя и с сохраняющейся гипотензией); именно в этот момент была записана ЭКГ №1.

• К сожалению, у меня нет информации о дальнейшем течении заболевания у этого пациента. Тем не менее, я счел ЭКГ на Рисунке 1 настолько интересной и показательной, что решил представить этот случай без дополнительных клинических данных о динамике состояния.

ВОПРОСЫ:

• Какой ритм представлен на Рисунке 1?
• Что ЕЩЕ происходит на этой записи?
• Присутствуют ли волны Осборна? Если да, то о чем это может свидетельствовать?

Рисунок 1: ЭКГ и длинная запись ритма во II отведении, записанные после реанимации пациента с лихорадкой и болью в груди (см. текст).

=======================================

Мой первоначальный подход к анализу ЭКГ на Рисунке 1:

Это особенно сложная ЭКГ, поскольку морфология комплекса QRS на записи в 12 отведениях постоянно меняется. ПРИЗНАЮСЬ: поначалу я был сбит с толку происходящим.

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Если вы сомневаетесь в этиологии сердечного ритма — действуйте системно! Начните с длинной записи ритма, оценив 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров в рамках подхода: ищи P, оцени ширину QRS, частоту, регулярность, связь.
• Из-за запутанной и постоянно меняющейся морфологии комплекса QRS на ЭКГ в 12 отведениях я поначалу не стал обращать на них внимания, надеясь, что анализ самого ритма поможет мне разобраться в происходящем на записи.

Ниже описан ход моих рассуждений при анализе ритма, представленного на Рисунке 1. В своем рассказе я также привожу вопросы, которые задавал сам себе.

• Наблюдаются группы комплексов (то есть повторяющиеся группы из двух комплексов по типу «длинный интервал — короткий интервал»). Таким образом, хотя желудочковый ритм и не является регулярным, в нем прослеживается определенная закономерность.
• Присутствуют зубцы P! По крайней мере, некоторые из этих зубцов P проводятся: об этом свидетельствует наличие зубцов P с постоянным (и нормальным) интервалом PR перед каждым комплексом QRS, возникающим в конце более длинных интервалов R-R (см. красные стрелки перед комплексами № 2, 4, 6, 8, 10 и 12 на Рисунке 2). Это указывает на наличие основного синусового ритма.
• При каждом комплексе, проведенном из синусового узла, QRS узкий (то есть в комплексах № 2, 4, 6, 8, 10 и 12).

Рисунок 2: Я отметил красными стрелками те синусовые зубцы P, которые, как мы знаем, проводят возбуждение (см. текст) на желудочки.

• ВОПРОС: Есть ли на этой записи другие зубцы P, помимо тех, что отмечены красными стрелками на Рисунке 2?
• ПОДСКАЗКА: На что указывает желтая стрелка на Рисунке 2?

=======================================

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Я считаю, что простая маркировка зубцов P значительно облегчает распознавание ритма.

• Поначалу я не был уверен, является ли «горбик» на сегменте ST сокращения № 3 (желтая стрелка) еще одним синусовым зубцом P. Однако этот элемент располагался примерно посередине между первыми двумя красными стрелками на рисунке, а его форма напоминала форму других синусовых зубцов P, проводящих возбуждение.
• Использование измерительного циркуля позволило мне найти ответ за считанные секунды! (Рисунок 3).

Рисунок 3: Использование измерительного циркуля позволяет проследить регулярные зубцы P на протяжении всей записи ритма (КРАСНЫЕ стрелки). Частота предсердных сокращений составляет ~80 в минуту. — ПРИМЕЧАНИЕ: На рисунке 3 наблюдаются незначительные колебания интервала P-P. Это обычное явление, просто отражающее легкую синусовую аритмию. Однако наличие основного синусового ритма (с практически регулярными синусовыми зубцами P) должно быть очевидным.

=======================================

ВОПРОС: Все ли зубцы P на рисунке 3 проводятся на желудочки?

• ПОДСКАЗКА: Предшествует ли зубец P комплексам QRS в сокращениях № 3, 5, 7, 9, 11 и 13?

ОТВЕТ: Сокращениям № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 не предшествует зубец P. Напротив — синусовый зубец P, возникающий в ожидаемое время, появляется сразу после комплекса QRS этих сокращений (РОЗОВЫЕ стрелки на рисунке 4).

• Тот факт, что за синусовыми зубцами P (отмеченными РОЗОВЫМИ стрелками), возникающими в ожидаемое время, не следует комплекс QRS, говорит нам о том, что комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 никак не могут быть проведенными (синусовыми). Следовательно, эти комплексы должны исходить из источника, расположенного ниже АВ-узла! (т. е. комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 не могут быть предсердными или узловыми экстрасистолами, поскольку в таком случае они вызвали бы смещение («сброс») следующего синусового зубца P!).

Рисунок 4: Для наглядности я выделил РОЗОВЫМ цветом синусовые зубцы P, возникающие в ожидаемое время, но не проводящиеся на желудочки. Мы знаем, что эти зубцы P (выделенные розовым) не могут проводиться, так как они возникают в рефрактерный период сокращений № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13, и за ними не следует комплекс QRS.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Использование одновременно записанных отведений очень выручает!

• Мы только что установили, что комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 должны исходить из источника, расположенного ниже АВ-узла. Этот вывод поначалу меня удивил, поскольку на длинной записи ритма во II отведении эти комплексы не выглядели расширенными, а их морфология напоминала предшествующие им комплексы синусового происхождения.
• Для наглядности на рисунке 4 я выделил сине-белыми прямоугольниками вид комплексов № 3, 9 и 13 в других одновременно записанных отведениях. 12 отведений лучше, чем одно. Теперь должно быть очевидно, что морфология QRS комплексов № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 существенно отличается от морфологии синусовых комплексов № 2, 4, 6, 8, 10 и 12.

ВОПРОС: Если комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 не являются суправентрикулярными, то откуда они исходят?

• ПОДСКАЗКА: Посмотрите на области внутри сине-белых прямоугольников на рисунке 4: насколько широки эти комплексы и на какие нарушения проводимости указывает их морфология в других одновременно записанных отведениях?

ОТВЕТ: При анализе одновременно записанных отведений на рисунке 4 видно, что комплексы № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 несколько (но не значительно) шире предшествующих им синусовых комплексов. Лучше всего это заметно на примере комплекса № 9 в отведении V1, где длительность комплекса qR составляет около 0,11 с.

• Морфология QRS комплексов № 1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) — расширение комплекса, тип qR в отведении V1 и широкие терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6, — а также блокаде левой задней ветви (БЗВЛН) — очень глубокий и быстро нисходящий зубец S в отведении I и преобладание зубцов R в отведениях II и III.

ЖЕМЧУЖИНА №4: Мы уже установили, что непроводящиеся комплексы №1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 должны исходить из участка, расположенного ниже АВ-узла. Однако тот факт, что эти комплексы не чрезмерно широкие, а их морфология QRS соответствует известному типу нарушения проводимости (а именно сочетанию блокады правой ножки пучка Гиса и блокады левой задней ветви (БПНПГ/БЗВЛН), указывает на то, что эти экстрасистолы (в данном случае — бигеминия) возникают где-то внутри проводящей системы.

• Проще говоря, проводящая система состоит из трех ветвей: i) правой ножки пучка Гиса (ПНПГ); ii) передней верхней ветви (ПВЛН) левой ножки пучка Гиса; и iii) задней нижней ветви (ЗВЛН) левой ножки пучка Гиса.
• ПРОСТОЙ способ определить источник замещающего или эктопического комплекса с признаками блокады ветви — это исходить из того, что комплекс возникает в оставшейся (неблокированной) ветви. Таким образом, на Рисунке 5, поскольку комплексы №1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 демонстрируют морфологию БПНПГ/БЗВЛН, они, должно быть, являются фасцикулярными комплексами, исходящими из передней (верхней) ветви левой ножки пучка Гиса!
• Механизм ритма в сегодняшнем клиническом случае схематически представлен на лестничной диаграмме на Рисунке 5.

Рисунок 5: Лестничная диаграмма, иллюстрирующая механизм ритма в данном случае. Это желудочковая (или, точнее, фасцикулярная) бигеминия, при которой комплексы №1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13 исходят из левой передней ветви (ЛПВ) пучка Гиса в желудочках.

=======================================

А как насчет ОСТАЛЬНОЙ части ЭКГ?

Взгляните еще раз на ЭКГ в 12 отведениях на Рисунке 5. Учитывая, что пациент поступил в отделение неотложной помощи без сознания, с анамнезом острого лихорадочного заболевания и болью в груди, а также зная, что ритм на длинной записи II отведения представляет собой фасцикулярную бигеминию, — КАКИЕ у вас возникают опасения?

• ВОПРОС №1: Наблюдаются ли острые изменения сегмента ST и зубца T?
• ВОПРОС №2: Присутствуют ли волны Осборна?

ЖЕМЧУЖИНА №5: Часто бывает сложно оценить изменения сегмента ST и зубца T (указывающие на острую патологию) на ЭКГ в 12 отведениях, если морфология комплекса QRS в каждом из них постоянно меняется. Чтобы справиться с этой задачей, я предлагаю следующее:

• ВО-ПЕРВЫХ — выделите комплексы, имеющие синусовое происхождение, во всех 12 отведениях! На рисунке 5 это комплексы № 2, 4, 6, 8, 10 и 12.
• Рассматривайте отведения, относящиеся к одной анатомической области, совместно. Например, комплекс № 2 в отведениях II и III демонстрирует зазубренность в точке J и элевацию сегмента ST на 1–1,5 мм. Третьим отведением, отражающим активность нижней стенки, является aVF; в нем комплексы № 4 и 6 (синусового происхождения) показывают такую же зазубренность в точке J и элевацию ST, как и в других нижних отведениях.
• В высоких боковых отведениях (I и aVL) комплексы QRS (синусового происхождения) имеют очень малую амплитуду, поэтому трудно сделать выводы о состоянии сегмента ST и зубца T в этих отведениях.
• В грудных отведениях для комплексов № 8 и 12 (синусового происхождения) наблюдается нормальная динамика зубца R (с переходной зоной в V3–V4). К сожалению, комплекс № 10 (синусового происхождения) перекрывается моментом переключения отведений. Обращает на себя внимание элевация сегмента ST, начинающаяся в отведении V2 (для комплекса № 8), которая затем нарастает (до 3 мм!) и сохраняется вплоть до отведения V6 (для комплекса № 12). В отведениях V5 и V6 для комплекса № 12 видны небольшие зубцы q и выраженная зазубренность в точке J.

ЖЕМЧУЖИНА №6: Очевидно, что оценивать изменения сегмента ST и зубца T (на предмет острой патологии) при наличии желудочковых экстрасистол (ЖЭС) сложнее. Тем не менее, бывают случаи, когда острая элевация или патологическая депрессия сегмента ST выявляются только в желудочковых экстрасистолах. Поэтому всегда стоит обращать внимание на ЖЭС на ЭКГ пациентов с недавно возникшими симптомами: иногда именно на них можно увидеть явные признаки острых изменений ST-T, которые не всегда очевидны в обычных комплексах синусового происхождения!

• Поскольку желудочковые экстрасистолы (ЖЭС), представленные на рисунке 5, имеют фасцикулярное происхождение (то есть возникают внутри проводящей системы), весьма вероятно, что в некоторых из этих комплексов можно будет наблюдать острые изменения сегмента ST и зубца T. Обратите внимание на настораживающую морфологию и выраженный подъем сегмента ST в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6 в фасцикулярных экстрасистолах № 11 и 13!

=======================================

А как насчет волн Осборна?

Обратите внимание на глубокую зазубренность в области точки J в нижних и боковых грудных отведениях (ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 6)! У данного пациента не было гипотермии (напротив, наблюдалось острое лихорадочное состояние).

• Я расценил выраженную зазубренность в точке J на рисунке 6 как проявление, наиболее вероятно соответствующее волнам Осборна - одним из компонентов синдрома волны J.
• Волна Осборна — это куполообразное или горбовидное отклонение, возникающее в точке J (месте перехода окончания комплекса QRS в начало сегмента ST). Хотя волны Осборна чаще всего ассоциируются с гипотермией, важно понимать, что этот ЭКГ-признак встречается и при ряде других состояний, включая остановку сердца и острый инфаркт миокарда.

ЖЕМЧУЖИНА № 7: Стоит повторить несколько важных моментов:

• Синдромы волны J представляют собой спектр нарушений: на одном его конце находятся определенные варианты реполяризации, а на другом — синдром Бругада. Волны Осборна, вызванные гипотермией, — это еще одна составляющая данного спектра.
• До недавнего времени не было известно, что острое появление выраженных волн J (т.е. волн Осборна) может быть проявлением острой ишемии (исследования Antzelevitch and Yan и Rituparna et al). По-видимому, это преходящий признак: при сохранении ишемии выраженная точка J «сливается» с сегментом ST, который продолжает подниматься. Хотя в настоящее время об этом явлении сообщают нечасто, я полагаю, что по мере роста осведомленности об ишемических волнах Осборна этот феномен будет выявляться чаще.
• Следует признать: в данном случае нет прямых доказательств того, что выраженность J-точки на ЭКГ (рис. 6) обусловлена ишемическими волнами Осборна. Подтвердить это предположение могли бы: i) наличие исходной ЭКГ этого пациента, на которой отсутствовали бы выраженные J-волны (что доказало бы, что и элевация сегмента ST, и J-волны возникли недавно); и/или ii) данные серийных записей ЭКГ, демонстрирующие динамику выраженности точки J и ее исчезновение после острой реперфузии. Тем не менее, учитывая высокую (а не низкую) температуру тела, анамнез (боль в груди), а также угрожающую морфологию и распространенность элевации сегмента ST на рис. 6, я счел вероятным, что выраженность точки J, отмеченная ЖЕЛТЫМИ стрелками, связана с ишемией.
• С клинической точки зрения важность распознавания ишемических волн Осборна заключается в том, что этот признак, по-видимому, указывает на высокий риск развития злокачественных желудочковых аритмий (Rituparna et al). У таких пациентов особенно показано экстренное проведение катетеризации с целью острой реперфузии для снижения риска фибрилляции желудочков.

Рисунок 6: На ЭКГ в 12 отведениях (представленной на рисунке 5) я добавил ЖЕЛТЫЕ стрелки, чтобы выделить волны Осборна (см. текст).

Резюме: В данном клиническом случае наблюдается фасцикулярная бигеминия. Отмечается диффузная, внушающая опасения элевация сегмента ST в нескольких группах отведений, указывающая на острый, развивающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Выраженность точки J во многих отведениях свидетельствует о наличии ишемических волн Осборна, что усиливает опасения по поводу повышенного риска злокачественных желудочковых аритмий.

• К сожалению, данные о дальнейшем наблюдении за пациентом отсутствуют.

==================================

Благодарность: Выражаю признательность Ong Hooi Yee (Малайзия) за разрешение использовать эту запись ЭКГ.

==================================