Что вы можете обнаружить при постоянном мониторинге ST в отделении неотложной помощи?

Это написал один из наших замечательных ординаторов, который скоро станет сотрудником скорой помощи: Майкл Перлмуттер - What can you find with continuous ST monitoring in the ED?

Случай

Мужчина примерно 50 лет обратился в отделение неотложной помощи с ощущением жжения, которое резко усилилось, когда он находился дома. Он недавно вернулся из поездки за границу, где эти симптомы периодически беспокоили его в течение предыдущих недель и он связывал свои ощущения с изжогой.

Накануне вечером он находился в состоянии покоя, и у него появилась сильная боль, сопровождавшаяся одышкой, потливостью и коротким синкопальным эпизодом. После обморока у него появились постоянные боли, но он лег спать и проснулся утром с продолжающейся болью.

Он пришел в отделение неотложной помощи по настоянию жены. При поступлении в отделение неотложной помощи у него не было никаких симптомов, но у него появились чрезвычайно короткие периоды рецидивирующего жжения, сосредоточенного в области яремной ямки грудины.

Учитывая его анамнез, были заказаны ЭКГ, лабораторные анализы, включая высокочувствительный тропонин, и рентгенограмма грудной клетки.

Вот первая ЭКГ в нулевой момент времени:

Вот его первоначальная ЭКГ: Что вы думаете?

Смит: Мне показали эту ЭКГ без какой-либо другой информации, и я сказал, что это явно указывает на нижний ИМО, вероятно, реперфузированный. В отведении III имеется минимальная элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Конечная часть зубца Т в отведении III инвертирована и, соответственно, терминально положительна в отведении aVL.

Я передал эту запись Королеве Червей и был шокирован тем, что она этого не увидела.

Продолжение

Прикроватное УЗИ сердца выявило в значительной степени сохраненную функцию левого желудочка, отсутствие заметных нарушений движения стенок, выпота в перикарде или очевидных клапанных аномалий. Его первоначальный тропонин I высокой чувствительности составил 1300 нг/л, и, учитывая, что его кардиологическое обследование в остальном было ничем не примечательным, была проведена КТ для оценки на тромбоэмболию легочной артерии и аневризму или расслоение аорты, но это тоже не было выявлено. Также была записана еще одна ЭКГ.

ЭКГ через 82 минуты:

Что вы думаете?

Смит: вся элевация ST в отведении III исчезла, как и депрессия ST в aVL. Это динамическое изменение является диагностическим признаком ОКС. И, конечно же, повышенный уровень тропонина.

Была проведена консультация кардиолога, и он согласился, что его анамнез указывал на высокий риск ОКС, и решено было провести ангиографию на следующий день. Ему начали внутривенно вводить гепарин и дали аспирин. Его лечение было поручено ночной дежурной команде с планом продолжить серийные измерения тропонина и госпитализировать пациента для ангиографии.

Всю ночь уровень тропонина продолжал повышаться, но симптомов не было, и он отдыхал между процедурами. При дотошном опросе он подтвердил легкие, очень короткие периоды ощущения жжения за грудиной, и были записаны серийные ЭКГ.

Тропонины:
время 0: 1378
1 час: 1436
4 часа: 1651
6 часов: 1750
8 часов: 1850

Смит: Но повышение уровня тропонинов говорит вам только о прошлом, а не о настоящем моменте!!

ЭКГ через 8,3 часа:

Теперь ЭКГ полностью нормализовалась

Что сейчас стало понятным?

Первая ЭКГ вызывала беспокойство по поводу картины Wellens с тонкими реперфузионными изменениями на фоне симптомов, эквивалентных прерывистой стенокардии, но ни одна из них не была диагностической для ИМпST или ИМО.

Позже ночью у пациента развилась брадикардия и на ЭКГ развилась АВ-блокада 2 ст Мобитц II, но он оставался бессимптомным и гемодинамически стабильным. Очень рано утром он сообщил о возобновлении ощущения изжоги, поэтому была записана еще одна ЭКГ.

ЭКГ через 9 часов:

Что вы думаете?

Смит: Элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL вернулась. Кроме того, теперь в нижних отведениях имеются острейшие зубцы Т. Также наблюдается небольшая новая элевация ST в правых прекардиальных отведениях: не имеется ли также некоторое вовлечение правого желудочка?

Это также не является диагностическим признаком ИМО, хотя динамические изменения позволяют диагностировать ОКС. Однако с развитием Mobitz II и продолжающимися интермиттирующими симптомами ЭКГ в 12 отведениях «напрягала» и требовала дальнейшего наблюдения.

Примерно через 10-15 минут произошли значительные изменения и появилась очень большая нижняя элевация ST с реципрокной депрессией ST в боковых отведениях, и пациента перевели в палату интенсивного наблюдения.

ЭКГ в 11 часов:

Комментарий не нужен

Учитывая эту ЭКГ с диагностическими изменениями, инфузию гепарина остановили, и ему дали болюсно 5000 единиц гепарина и 180 мг тикагрелора и была активирована рентгеноперационная и на консультацию был вызван интервенционный кардиолог.

Была проведена ангиография, которая выявила нормальную ПМЖВ, большую кодоминантную ОА и 95% поражение среднего сегмента ПКА. Были отмечены большая правая задняя нисходящая артерия и небольшая правая артерия АВ-узла, давшая начало 1-й задне-боковой ветви. ПКА была успешно стентирована, после процедуры был отмечен поток TIMI III, и дальше у пациента все было хорошо: ТТЭ после ЧКВ продемонстрировала хорошую ФВ ЛЖ и отсутствие нарушений движения стенки. Учитывая анатомию правой коронарной артерии, наблюдаемую во время ангиографии, особенно интересно, что на предыдущих ЭКГ в высоких боковых отведениях наблюдались незначительные изменения зубца Т, которые в противном случае можно было бы ожидать только при более проксимальном поражении ПКА.

Этот случай подчеркивает важность сохранения высокой степени подозрения на клинически значимое заболевание даже при отсутствии классических симптомов или ЭКГ без ИМпST, несмотря на изначально высокий уровень тропонина.

Этот случай подчеркивает ценность непрерывного мониторинга ЭКГ в 12 отведениях, который обычно не доступен во многих учреждениях, но оказался неоценимым для своевременной постановки диагноза в тот момент, когда ЭКГ стала диагностической.

Смит: Существует ошибочное мнение, что повышение уровня тропонина повлияло на решение направить пациента в рентгенооперационную. На самом деле это не должно оказывать на нас большого влияния. Повышение уровня тропонина просто сообщает нам, что происходило несколько часов назад. Заметный инфаркт, у которого больше нет активной ишемии, будет давать постоянно повышающийся уровень тропонинов из-за повреждения, которое было нанесено несколько часов назад. Единственный способ узнать, нуждается ли этот пациент, у которого, как вы знаете, острый ИМ, в катетеризации, - это если i) симптомы присутствуют и их невозможно контролировать или ii) ЭКГ показывает активную ишемию. Также имеют значение: электрическая нестабильность, отек легких или гипотония.

В этом случае имела место электрическая нестабильность (блокада Мобитц II). Одного этого достаточно, чтобы активировать экстренную катетеризацию.

Это, очевидно, не привело к активации экстренной катетеризации, но привело к постоянному мониторингу ЭКГ, что в результате выявило ЭКГ, которая потребовала экстренного коронарного вмешательства.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай представляет собой исследование, посвященное важным тонкостям, из которого ретроспективно можно многому научиться.

• Первый вопрос, который возникает: может ли какая-либо из первых двух ЭКГ служить диагностическим признаком острого нижнего ИМО?
• Возможно, более клинически важный вопрос: можем ли мы ретроспективно сказать, что можно было бы сделать лучше? Полностью признавая, что «взгляд в прошлое на 100% возможен только в машине времени» (а на практике, не выходя из кресла за компьютером), я думаю, что было бы полезно еще раз взглянуть на 4 последовательные записи, показанные в этом случае.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Следует отметить, что в сегодняшнем случае в течение 11 часов было записано в общей сложности 10 серийных ЭКГ. У меня есть доступ только к 4 ЭКГ, показанным на рисунке 1, плюс финальная ЭКГ, записанная в Т = 11 часов, в это время наблюдается резкая и диффузная острейшая элевация ST. Я ограничиваю свои комментарии предоставленным анамнезом и четырьмя ЭКГ, показанными на рисунке 1.

Рисунок 1: Я обозначил первые 4 ЭКГ, показанные в сегодняшнем случае.

Мои первоначальные мысли по поводу сегодняшнего случая:

В сегодняшнем случае в анамнезе у мужчины лет 50 - боль в груди, которая, по-видимому, продолжалась с перерывами в течение некоторого периода времени (недель?) - с более тяжелым эпизодом в ночь перед поступлением. Больной отметил «краткий синкопальный эпизод». Его боль в груди вернулся тем утром, но в момент Т = 0, когда была записана ЭКГ №1, боли не было.

• Учитывая этот анамнез (с интермиттирующим характером симптомов у этого пациента) на исходной ЭКГ можно было увидеть что угодно. Поэтому важно понимать, что даже ЕСЛИ у этого пациента продолжался сердечный приступ, мы не обязательно могли бы увидеть явно острые изменения.
• Вместо этого можно было бы увидеть определенную степень «псевдонормализации» (т.е. если бы в какой-то момент произошла некоторая спонтанная реперфузия). Поэтому мы должны быть готовы искать тонкие изменения ЭКГ, которые могут быть важны — с необходимостью соотносить наличие и тяжесть симптомов с каждой из этих серийных ЭКГ, чтобы оптимально понять, что произошло.

Исходная ЭКГ на рисунке 1 (записано во время = 0):

Ритм на ЭКГ №1 синусовый, частота ~65/мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Расширения камер нет.

• Как это станет важным буквально через мгновение на ЭКГ № 1 — интервал PR = 0,20 с — ось во фронтальной плоскости = +50° — и у пациента не было боли в груди во время записи этой ЭКГ.
• На ЭКГ № 1 — в 3 отведениях обнаружены потенциально опасные изменения: i) Наиболее тревожные находки имеются в отведении III (внутри КРАСНОГО прямоугольника), где наблюдается небольшая, но реальная элевация ST (КРАСНАЯ стрелка) с двухфазным зубцом Т, который заканчивается терминальной отрицательностью.
• ii) То, что эта аномалия ST-T является «реальной» — подтверждается реципрокными изменениями в высоких боковых отведениях aVL и I (СИНИЕ стрелки указывают на выпрямление сегмента ST с намеком на депрессию ST в этих отведениях).
• В грудных отведениях имеется «дисбаланс» зубца Т, заключающийся в том, что положительный зубец Т в отведении V1 выше, чем положительный зубец Т в отведении V6. Как я уже не раз подчеркивал (например в сообщении Почему видя изменения ЭКГ мы НЕ называем ИМ окклюзионным (ИМО)? (В отличие от ИМпST, который так называется при наличии подъема сегмента ST) — такой «дисбаланс зубца Т» — это неспецифическая находка, которую я иногда находил полезной в качестве «наводки» на острый коронарный синдром, который иначе я бы не распознал.
• ИТОГ: хотя я обнаружил, что «в единственном числе» ЭКГ № 1 не является диагностической для ИМО, учитывая анамнез, я подумал, что незначительные аномалии в отведениях I, III, aVL и прекардиальный «дисбаланс» зубца Т могут отражать определенную степень «псевдонормализации» (в результате спонтанной реперфузии) у пациента с недавним событием, особенно поскольку на момент записи ЭКГ №1 у пациента не было боли в груди!
• Предложение: учитывая, как быстро данные ЭКГ могут меняться при остром коронарном синдроме неопределенной продолжительности, я предпочитаю не ждать более ~20 минут для повторения ЭКГ (с дополнительными повторными записями с короткими интервалами до тех пор, пока не появятся явные признаки отсутствия прогрессирования).

2-я ЭКГ в сегодняшнем случае (ЭКГ №2 была записана на Т = 82 минуте):

Хотя неизвестно, была ли у пациента боль в груди на момент записи ЭКГ № 2 (или не было), первоначальный уровень тропонина оказался значительно повышенным и составил 1300 нг/л.

• Моя причина отметить небольшое смещение оси фронтальной плоскости на ЭКГ № 2 (т. е. с +50 до +70°) заключается в том, что существует небольшое, но реальное изменение морфологии комплексов для упомянутых выше отведений на ЭКГ № 1. и мы хотим гарантировать, что изменение оси во фронтальной плоскости не является причиной этого (я не думал, что это небольшое изменение оси было причиной изменения морфологии ST-T в отведениях от конечностей).
• В частности: i) Несмотря на отсутствие существенных различий в морфологии QRS — в отведении III больше нет элевации ST; - и, ii) Больше нет никаких намеков на депрессию ST в отведениях I и aVL - и амплитуда зубца Т немного увеличилась в обоих этих отведениях.
• Полностью признавая тонкость этих изменений ST-T в отведениях от конечностей — тот факт, что в 3 отведениях наблюдается аналогичная эволюция, на мой взгляд, предполагает, что эти изменения «реальны» — и могут отражать «динамическое» изменение ST-T. Учитывая повышенный уровень тропонина (= 1300 нг/л) — не нужно ли было поставить диагноз острого ИМО (и решить о необходимости срочной катетеризации)?

3-я и 4-я ЭКГ (записаны в Т=8,3 часа — и Т=9 часов):

У пациента, очевидно, в течение ночи продолжали наблюдаться интермиттирующие симптомы (возврат ощущения «изжоги»). В какой-то момент у пациента развилась брадикардия и развился «паттерн Мобитц II», но он оставался бессимптомным и гемодинамически стабильным.

Чтобы указать на тонкие, но актуальные вопросы в сегодняшнем случае, я отмечу следующее:

• Несмотря на незначительное смещение оси в отведениях от конечностей, ЭКГ № 3 и ЭКГ № 4 продолжают демонстрировать продолжающиеся изменения вследствие коронарной реперфузии. К ним относятся: i) Прогрессивное увеличение амплитуды зубца Т в отведениях III и aVF (по сравнению с ЭКГ №2); - и, ii) Прогрессивное уменьшение амплитуды зубца Т в отведении aVL (по сравнению с ЭКГ № 2).
• Обратите внимание на последовательное изменение внешнего вида ST-T в отведении V1 на протяжении 4 ЭКГ на рисунке 1. Хотя развитие резкого перехода зубца Т по типу Wellens в терминальную отрицательность зубца Т в отведениях V2, V3, V4 мы обычно связываем с синдромом Wellens, здесь мы видим эту эволюцию только в отведении V1. Оглядываясь назад, я интерпретировал эти последовательные изменения зубца ST-T в отведениях V1 как подтверждение раннего «дисбаланса» прекардиального зубца Т как «подсказку», которую я отметил при интерпретации ЭКГ № 1.
• Обратите также внимание на развитие отчетливой выемки точки J в отведениях V3, V4, которая ранее не наблюдалась. Согласно моему комментарию в сообщении Что на этой ЭКГ? Поймете ли вы это до того, как узнаете клинический контекст?, зная результаты сегодняшней катетеризации сердца, я ретроспективно интерпретировал этот результат как картину ишемических волн Осборна.

У пациента ночью развилась АВ-блокада «Мобитц типа II»:

Понимая, что никакой окончательный диагноз о природе блокады проводимости, упомянутой в описании сегодняшнего случая, не может быть поставлен без просмотра реальных полос ритма ЭКГ, я предполагаю, что статистические шансы того, что тип наблюдаемой АВ-блокады был Mobitz I (а не Mobitz II) значительно превышают 90-95%.

• У сегодняшнего пациента на катетеризации был обнаружен ИМО ПКА. Мобитц I часто встречается в этой клинической ситуации. Мобитц II нет. Это особенно верно, потому что: i) комплекс QRS узкий на всех 4 ЭКГ, показанных на рисунке 1 (тогда как при Mobitz II комплекс QRS обычно широкий); - и, ii) Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае показывают нормальный интервал PR (= 0,20 секунды) - тогда как ЭКГ № 3 и ЭКГ № 4 теперь показывают АВ-блокаду 1-й степени (интервал PR = 0,24 секунды). Для Mobitz I при нижнем ИМО характерно развитие от нормального интервала PR — до АВ-блокады 1-й степени — до 2-й степени, Mobitz I. Такая последовательность эволюции не наблюдается при Mobitz II, который обычно проявляется внезапное нарушение проводимости, несмотря на постоянный (и обычно нормальный) интервал PR.
• То, что, скорее всего, наблюдалось ночью — это АВ-блокада 2-й степени с АВ-проводимостью 2:1, которую часто ошибочно интерпретируют как Mobitz II (поскольку интервал PR остается постоянным, поскольку все остальные сокращения не проводятся). Технически невозможно отличить Mobitz I от Mobitz II при АВ-проводимости 2:1, потому что вы никогда не увидите 2 последовательно проведенных комплекса (поэтому вы никогда не знаете, будет ли интервал PR постепенно увеличиваться, прежде чем выпадет комплекс, ЕСЛИ будет предоставлена такая ​​возможность). Тем не менее, в условиях острого нижнего ИМО с узким комплексом QRS и развитием интервала PR от нормального к удлиненному вероятность того, что АВ-блокада 2:1 представляет собой Мобитц I, огромна. (Подробнее о распознавании ЭКГ и клиническом значении АВ-блокады 2-й степени — прочтите мой комментарий внизу страницы в сообщении АВ-блокада 2-й степени: это Мобитц I или II? И почему разные интервалы P-P?).
• Клиническая значимость: наблюдая удлинение интервала PR в ночное время, которое переросло в АВ-блокаду 2:1, в то время у нас было еще одно доказательство, позволяющее диагностировать острый нижний ИМО.

Острейший зубец Т или нет: есть ли на какой-либо из этих 4 ЭКГ «ИМпST» окклюзионный ИМ?

Написано Джесси Маклареном, с редакциями Мейерса: Hyperacute T wave or not: do any of these 4 ‘STEMI’ ECGs have Occlusion MI?

У четырех пациентов была боль в груди или одышка, а на ЭКГ было отмечено «нижний ИМпST». Используя принципы острейших зубцов T, есть ли у кого-нибудь нижний ИМ с окклюзией.

Пациент 1: 60 лет, с одышкой

Пациент 2: 40 лет, с болью в груди

Пациент 3: 65 лет, с болью в груди

Пациент 4: 55 лет, перенес нижний ИМ, сейчас боль в груди

См. это недавнее сообщение (Что делает зубец Т острейшим? И: 30 примеров острейших зубцов Т, по 10 в каждой из 3 областей миокарда) о новой и развивающейся науке об острейших зубцах Т, в том числе

1. Большая площадь под кривой относительно QRS.
2. Увеличенная симметрия, определяемая временем от начала зубца Т до пика vs от пика до окончания.
3. Меньшая вогнутость, связанная с остротой.

Это может помочь выявить ложноотрицательный ИМпST или ИМпST(-)ИМО с риском отсроченной реперфузии.

И наоборот, зубцы Т с меньшей вероятностью будут острейшими, если они имеют

1. Небольшую площадь под кривой относительно размера QRS.
2. Более асимметричны
3. Более вогнуты

Это может помочь выявить ложноположительные результаты, связанные с риском ненужной активации катетеризации.

Кроме того, ишемическая депрессия ST в aVL высокочувствительна к нижнему ИМО и исключают перикардит. Таким образом, нижний ИМО маловероятен при отсутствии реципрокных изменений в aVL. С другой стороны, депрессия ST в aVL также может быть реципрокной по отношению к старому нижнему ИМ или, что менее вероятно, к нормальному варианту, когда депрессия ST и инвертированный Т конкордантны и пропорциональны отрицательному QRS.

Комментарий Смита: Поскольку вектор ST в нормальном варианте направлен к отведению II, обычно НЕТ депрессии ST в aVL, даже если в III имеется элевация ST. как для перикардита, так и для нормального варианта вектор приводит к более высокой элевации ST во II, больше чем в III, и отсутствию депрессии ST в aVL. Исключения из этого правила редки при перикардите, но не редки при ранней реполяризации: при нормальном варианте ранней реполяризации вектор ST иногда бывает вертикальным (как у пациента 3), что действительно приводит к депрессии ST в aVL. Что все это значит? Это означает, что если в aVL есть депрессия ST, то это почти наверняка не перикардит (но может быть миокардит). Это мог бы быть нормальный вариант, но он встречается нечасто, и вам следует учитывать, что это ИМО.

Посмотрим, чем закончились эти случаи и как повела себя Королева:

Пациент 1: 60 лет, с одышкой

Зубцы Т во II высоком относительно QRS и симметричном, но это неправильное распределение для нижнего ИМО – с нормальным отведением III и нормальным реципрокным отведением aVL. Серийные ЭКГ были без динамики.

Королева правильно предсказала с высокой степенью уверенности, что это НЕ ИМО.

Пациент 2: 40 лет, с болью в груди.

Зубцы Т высокие относительно QRS в III/aVF, но все зубцы Т асимметричны с острым пиком. Отведение aVL имеет минимальную инверсию зубца T после изоэлектричного QRS. Рентгенодиагностика была активирована: коронарные сосуды нормальные, тропонины в норме.

Королева правильно и с большой уверенностью предсказала, что это НЕ ИМО.

Вот анализ ранней модели острейших Т, показывающий, что эти зубцы T НЕ являются острейшими, несмотря на их размер относительно QRS:

Пациент 3: 65 лет, с болью в груди.

Площадь зубцов Т невелика по сравнению с QRS, но Т симметричны. В aVL имеется инверсия T, но он соответствует его QRS. Передние отведения также имеют пропорциональные, асимметричные и вогнутые зубцы Т. Рентгенодиагностика была активирована, ишемическая болезнь сердца легкой степени, серийные тропонины были в норме.

Queen не обнаружила каких-либо ИМпST/эквивалентов ИМпST и дала низкую уверенность в том, что это ИМО.

Пациент 4: 55 лет, перенес нижний ИМ, с болью в груди.

Старый нижний ИМ может привести к остаточной нижней элевации ST с результирующей депрессией ST в aVL, что затрудняет дифференциацию. Но здесь зубцы Т неглубокие и асимметричные. На основании анамнеза перенесенного ИМ была обнаружена старая ЭКГ, которая была такой же, а серийные тропонины были в норме.

Королева с высокой степенью уверенности предсказала, что это НЕ ИМО.

Таким образом, компьютерная интерпретация пометила все эти 4 случая как ИМпST, и в результате двоих из них взяли на экстренную катетеризацию без необходимости, но Королева не обнаружила ИМпST.

Вот 4 обзор:

Уроки

1. Острейшие зубцы T высокие по сравнению с QRS, имеют большую площадь под кривой, симметричны и теряют вогнутость – и могут помочь идентифицировать ИМпST(-)ИМО с риском отсроченной реперфузии.

2. И наоборот, зубцы Т, высокие относительно QRS, с меньшей вероятностью будут острейшими, если они имеют небольшую площадь под кривой, асимметрию и большую вогнутость - и могут помочь идентифицировать ложноположительный ИМпST с риском ненужной активации катетеризации.

3. Реципрокное изменение aVL высоко чувствительно к нижнему ИМО (новому или старому) и исключают перикардит, реже депрессия ST и инверсия T могут быть вследствие нормального варианта, когда конкордантны и пропорциональны отрицательному QRS.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я фанат случаев, подобных сегодняшнему, потому что они действительно подвергают вас испытанию. В интересах образовательной дискуссии я предложу несколько иную точку зрения на то, как я подошел к 4 ЭКГ, представленным доктором Маклареном.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил эти 4 записи.

Вместо того, чтобы сосредоточить внимание на внешнем виде ЭКГ в нижних отведениях и отведении aVL, я обнаружил, что в моем процессе принятия решений важно включать все 12 отведений.

==========================

ЭКГ №1 — 60 лет с одышкой...

• Хотя в отведениях I и II имеется элевация ST, в отведении III элевация ST отсутствует и минимальна в отведении aVF. Что касается доктора Макларена — такое распределение неверно, поскольку это нижний ИМО.
• Но что сразу уменьшило мои подозрения об остром событии, так это диффузное распределение похожих на вид положительных зубцов Т с вогнутыми косовосходящими (т. е. «улыбающейся» конфигурацией) сегментами ST.
• Подчеркну: конфигурация «смайлика» никоим образом не гарантирует, что элевация ST является доброкачественной. Тем не менее, при остром ИМО такая картина проявляется реже, особенно при наличии выраженной выемки в точке J (как это видно здесь в отведениях V3, V4, V5, V6).
• Я обнаружил, что конфигурация rSR, наблюдаемая во всех трех нижних отведениях, любопытна, хотя и имеет неопределенное значение (если таковое вообще имеется).
• Две дополнительные особенности, которые сразу же отговорили меня от рассмотрения острого нижнего ИМО, заключались в следующем: i) в отведении aVL — сегмент ST не депрессирован, а зубец Т положителен; - и, ii) Что нормальная полого восходящая небольшая элевация ST в точке J присутствует в отведениях V2 и V3 - тогда как эта особенность отсутствует при наличии заднего ИМО (который так часто сопровождает нижний ИМО).
• Итог: совокупность вышеперечисленных результатов позволила мне быстро прийти к выводу, что нижний ИМО маловероятен.

==========================

ЭКГ № 2 — от 40-летнего мужчины с болью в груди...

• Как пояснил доктор Макларен — нижние зубцы Т асимметричны с узкой вершиной, что явно не характерно для острейших зубцов Т. Тем не менее, значительная элевация ST присутствует во всех трех нижних отведениях.
• Я поставил СИНИЙ вопросительный знак над инверсией зубца Т в отведении aVL — потому что, хотя глубина этой инверсии зубца Т невелика, я думал, что ширина основания зубца Т больше, чем ожидалось, учитывая крошечный размер комплекса QRS. в этом отведении. Меня беспокоило, что ST-T в отведении aVL может представлять собой реципрокное изменение.
• Мое беспокойство уменьшилось при оценке внешнего вида ST-T в грудных отведениях, потому что во всех 6 грудных отведениях наблюдалась определенная элевация ST в точке J, при этом слегка восходящий сегмент ST завершался положительным зубцом T. Общий вид ST-T в отведениях V2-V5 был очень похож на тот, который наблюдался в нижних отведениях (т. е. по существу не наблюдалась локализация подъема ST, что само по себе является еще одним признаком острого ИМО).
• Засечка в точке J видна в отведениях V4, V5, V6 (и ее также можно было бы увидеть, если бы в отведении V3 не было такого большого количества артефактов). Аналогичные засечки наблюдаются и в нижних отведениях.
• Как и в случае с ЭКГ № 1, нормальная картина ST-T в отведениях V2 и V3 на ЭКГ № 2 по существу исключает задний ИМО. Таким образом, хотя отсутствие заднего ИМО не исключает возможности острого нижнего ИМО, оно делает его гораздо менее вероятным.
• Итог: совокупность вышеперечисленных результатов позволила мне быстро прийти к выводу, что нижний ИМО маловероятен. Предполагая, что особенности истории болей в груди не указывают на перикардит - я подозревал, что генерализованная элевация ST на ЭКГ № 2, скорее всего, представляет собой вариант реполяризации.

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил 4 ЭКГ в сегодняшнем случае.

==========================

ЭКГ №3 — 65-летний мужчина с болью в груди...

• Я подумал, что эта запись имеет сходство с ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, которые свидетельствуют об отсутствии ИМО. К ним относятся: i) элевация ST проявляется отчетливой вогнутостью вверх (конфигурация «смайлик») — и носит генерализованный, а не локализованный характер; - и, ii) Косовосходяшая элевация ST в точке J в отведениях V2 и V3 по существу исключает задний ИМО.
• Я поставил СИНИЙ вопросительный знак над инверсией зубца Т в отведении aVL, потому что не мог исключить возможность того, что это может представлять собой острое реципрокное изменение. Тем не менее, учитывая, что QRS в отведении aVL преимущественно отрицательный, я подумал, что относительный размер инвертированного зубца T не непропорционален размеру QRS в этом отведении. Я подозреваю, что эта инверсия зубца Т в отведении aVL является нормальной, а не острым реципрокным изменением.
• Амплитуда QRS не снижается ни в каких отведениях (как это часто бывает при остром инфаркте).
• QTc относительно короткий (тогда как при остром ИМО QTc, скорее всего, будет длиннее).
• Итог: Сочетание вышеуказанных результатов привело меня к подозрению, что нижний ИМО маловероятен. Основное беспокойство, которое у меня осталось, заключалось в том, что относительная степень элевации ST в точке J в отведении V3 больше, чем обычно наблюдается при вариантах реполяризации. Обнаружение предшествующей ЭКГ у этого 65-летнего пациента может оказаться неоценимым для исключения острого события.

==========================

ЭКГ №4 — от 55-летнего пациента с нижним ИМ; Теперь с новой болью в груди...

• При наличии единственной записи (т. е. до того, как я узнал, что ЭКГ № 4 не изменилась по сравнению с предыдущей ЭКГ) я понятия не имел, были ли зубцы Q в нижних отведениях с едва заметной, но реальной элевацией ST с намеком на инверсию терминального зубца Т новыми или старыми (следовательно, СИНИЕ вопросительные знаки, которые я добавил к каждому из нижних отведений).
• Точно так же - я понятия не имел, может ли едва заметная, зеркальная-противоположная депрессия ST-T в отведении aVL представлять (или не представлять) острое реципрокное изменение (следовательно, КРАСНЫЙ вопросительный знак, который я поставил в отведении aVL). Для меня тогда не картина ST-T в отведениях II, III, aVF и aVL исключала острый (или недавний) нижний ИМО, а, скорее, обнаружение предшествующей ЭКГ, которая не выявила новых изменений.
• Учитывая, что у этого 55-летнего мужчины появилась новая боль в груди, меня определенно беспокоила небольшая элевация ST в сочетании с выпрямлением сегмента ST в отведениях V2, V3, V4 (согласно КРАСНЫМ линиям, параллельным сегментам ST в этих отведениях).
• Итог: обнаружение предшествующей ЭКГ у этого пациента исключило новый острый нижний ИМО. Но у этого 55-летнего пациента с известной ишемической болезнью сердца и новой болью в груди — несмотря на отрицательный прогноз QOH — мне было бы неудобно отрицать возможность ИМО ПМЖВ только на основании этой единственной ЭКГ.

Недавний ИМ в другом учреждении. Сейчас снова в отделении скорой помощи с болью в груди

Автор Вилли Фрик: Recent MI at another facility. Now back in the ER with chest pain

Молодая женщина с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ, болезнь Маркиафавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) в анамнезе обратилась с острой болью в груди.

Пять дней назад у нее была аналогичная ситуация в другой больнице. Ей была проведена коронарография, которая показала тромботическую окклюзию правой заднебоковой ветви (ПЗБ) и была выполнена аспирационная тромбэктомия. В отчете описаны тяжелые бляшки в проксимальной части ПКА при ВСУЗИ, но никаких повреждений в ранее окклюзированной ПЗБ не было и стент не был установлен. Ее ЭКГ после этого показана ниже.

ЭКГ за пять дней до этого:

Смит: ЭКГ показывает старый нижний ИМ со стойкой элевацией ST. Это соответствует нижней аневризме ЛЖ. Это почти наверняка не острое событие.

Королева: она также не видела ИМО (никакого «эквивалента ИМпST»).

Продолжение:

Теперь она говорит, что шла в ванную, когда почувствовала острое давление за грудиной, иррадиирующее в шею и левую руку. Она описала это как то же самое ощущение, которое она испытала пять дней назад.

Что вы думаете?

Смит: Сама по себе, без какого-либо сравнения с предыдущей, эта ЭКГ является диагностической для острого нижнего ИМО. Можно заподозрить старый ИМ (из-за зубцов QS в III и aVF), но размер зубца Т в отведении III (его общий объем) слишком велик для старого ИМ.

Королева Червей видит активный ИМО

По сравнению с предыдущей ЭКГ после катетеризации мы теперь видим:

• Элевация ST и тонкий острейший зубец Т в III.
• Новую реципрокную депрессию ST и инверсию T в I/aVL

Первичные изменения малозаметны, но, особенно при серийном сравнении, реципрокные изменения на текущей записи явно более активны. Особенно в этом клиническом контексте ЭКГ является диагностической для острого нижнего ИМО.

Смит: следует немедленно активировать катетеризацию!

Уровень hsTnI составил 385 нг/л (реф. <35) и за ночь вырос до 4951. В документации не указано, была ли у нее в это время постоянная боль в груди. Повторных ЭКГ записано не было. Наконец, через 22 часа после диагностической ЭКГ ее взяли в рентгеноперационную.

LAO Cranial ПКА

https://youtu.be/kWIWxZFuVMw

Вот аннотация, показывающая анатомию:

ПКА - правая коронарная артерия (RCA); ПЗБ - правая заднебоковая (RPL); ПНА - правая нисходящая (PDA).

Черные пунктирные линии обозначают дефекты наполнения, вызванные тромбом:

В отчете о катетеризации описываются преимущественно организованные тромбы и тяжелая тромботическая нагрузка. После аспирационной тромбэктомии пациентка получила альтеплазу интракоронарно, но без значительного улучшения кровотока или тромботической нагрузки. На протяжении всего этого процесса у пациентки возникала ФЖ, и ей 8 раз была проведена дефибрилляция.

Длительная тромбэктомия оказалась безуспешной. Ангиограмма после ЧКВ показана ниже.

LAO Cranial ПКА после ЧКВ

https://youtu.be/l3M6vlPJuPg

К сожалению, все еще существует поток TIMI 1. Мы не знаем, была бы тромбэктомия более успешной 22 часа назад, когда у пациентки впервые появился ИМО.

Максимальный уровень hsTnI пациента составил 23 788 нг/л. Эхо показало нижний и нижнеперегородочный гипокинез с сохраненной ФВ ЛЖ. Пациентке был назначен прием экулизумаба, чтобы снизить риск тромбообразования из-за приступообразной ночной одышки.

У этой пациентки ужасное заболевание, с которым приходится бороться (ПНГ). Вероятно, при самых благоприятных обстоятельствах справиться с этим было бы трудно. Но развитие тромба не поможет делу.

Уроки:

• Дифференцируйте старый нижний инфаркт (ЭКГ 1) от острого и хронического (ЭКГ 2)
• Отсрочка ангиографии дает тромбу время на организацию.
• Серийное сравнение на фоне рецидивирующего ИМ просто необходимо

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

КЛЮЧ к сегодняшнему случаю заключается в облегчении оценки текущей ЭКГ у сегодняшней пациентки (записанной в момент ее обращения в отделение неотложной помощи) — путем нахождения сравнительной записи.

Взгляните еще раз на рисунок 1 — это ЭКГ, которая сейчас отражает состояние этой пациентки.

• Эта пациентка наблюдалась 5 днями ранее в другой больнице, где ей была проведена аспирационная тромбэктомия по поводу острого тромботического события. Ее выписали, но теперь она поступила в другое отделение неотложной помощи с острой болью в груди в сочетании с текущей ЭКГ, показанной на рисунке 1.

ВОПРОС:

• Почему ЛЕГКО не заметить острые изменения на ЭКГ №2?

Рисунок 1: Я воспроизвел текущую ЭКГ в сегодняшнем случае.

ОТВЕТ:

Если текущая ЭКГ (показанная на рисунке 1) была единственной ЭКГ, которую вам дали, острые изменения можно было бы легко не заметить, потому что: i) В грудных отведениях не наблюдается ничего тревожного (с очень маленькой амплитудой комплексов QRST в отведениях V4-V6); — ii) Большие зубцы Q видны в отведениях III и aVF (в реальности комплексы QS, которые еще и фрагментированы в отведениях aVF). Это согласуется с анамнезом недавнего инфаркта этой пациентки; - и iii) Степень элевации ST в отведениях III и aVF совсем небольшая. Хотя в отведениях I и aVL имеется некоторая депрессия ST, может быть трудно определить, «новая» она или «старая».

• Короче говоря, хотя на основании этой единственной ЭКГ я не могу исключить возможность другого острого события, эта ЭКГ на рисунке 1 может полностью соответствовать предыдущему событию у этого пациента, которое произошло 5 дней назад.

Как помогает сравнительная запись:

Нахождение копии последней ЭКГ этой пациентки (записанной 5 днями ранее, во время ее последней госпитализации) и размещение ее рядом с ее текущей ЭКГ (что мы сейчас делаем на рисунке 2) дает немедленный ответ!

• Хотя при изолированном рассмотрении (как это было сделано на рисунке 1) — элевация ST в отведениях III и aVF (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2) — и реципрокная депрессия ST в отведениях I и aVL (СИНИЕ стрелки) — совсем незначительны, она явно более выражена на новой ЭКГ.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Хотя между двумя записями, показанными на рисунке 2, есть некоторые изменения в амплитуде QRS, оси фронтальной плоскости и прогрессии зубца R, я не чувствовал, что этой разницы достаточно, чтобы изменить неизбежный вывод о том, что теперь отведения III и aVF показывают небольшую, но реальную элевацию ST — а отведения I и aVL теперь показывают депрессию ST — которых просто не было 5 днями ранее. Учитывая анамнез новой боли в груди в сочетании с текущей ЭКГ этой пациентки, четко показана неотложная катетеризация.

ИТОГ: Сегодняшний случай представляет собой превосходный пример того, как доступность сравнительной записи иногда может дать немедленный ответ относительно того, что это - «новое» или «старое» — или же «новое, наложенное на старое».

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ пятидневной давности и сегодняшней ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную запись ЭКГ №1 с помощью PMcardio).

Что делает зубец Т острейшим? И: 30 примеров острейших зубцов Т, по 10 в каждой из 3 областей миокарда

Пенделл, я и гении из Powerful Medical (производители искусственного интеллекта-приложения PMCardio Queen of Hearts OMI) работаем над объективным математическим определением острейших (коронарных) зубцов Т, основанным на реальных изменениях при ИМО и аннотациях острейших зубцов Т, которые имеют хорошую межоценочную надежность (степень согласия между независимыми наблюдателями, кодирующими признак - мной и Пенделлом), и в конечном итоге оно станет логистической регрессией с использованием этих трех переменных:

1) площадь под кривой относительно размера QRS
2) повышенная симметрия, определяемая временем от начала зубца Т до пика по сравнению со временем от пика зубца Т до окончания зубца Т.
3) некоторое измерение вогнутости ST (чем меньше вогнутость, тем больше вероятность острейших зубцов T).
4) Переменные и формулы будут разными для прекардиальных отведений и для отведения от конечностей

Королева Червей исключительно хорошо распознает острейшие зубцы Т.

Но и вам следует быть такими же.

Чтобы добиться успеха в этом, нужно увидеть их как можно больше, а также увидеть множество фейковых острейших зубцов T (имитаторов).

Вот сложная пара ЭКГ, демонстрирующая разницу:

Одна ЭКГ представляет собой нормальный вариант элевации ST.
Другая — элевация ST при остром переднем ИМО (ПМЖВ).
Где какая?
Ответ кроется главным образом в зубцах Т и амплитуде QRS.

На верхней ЭКГ (А) зубцы Т в V2, V3  имеют зубцы Т меньшей амплитуды, но они острейшие!!

Почему?

Они намного больше, если судить по площади под кривой к относительно маленькому QRS.

Нижние зубцы Т в V2, V3 (В) очень большие, но QRS значительно крупнее, чем в (А).

У них медленный подъем к вершине и быстрый ход вниз, что создает асимметрию.

Они также имеют большую вогнутость вверх.

Множество примеров острейших зубцов Т:

Большие зубцы Т компьютер интерпретировал как острый ИМ и Десять нижних коронарных Т

10 острейших Т в V4-V6

10 ЭКГ с острейшими Т V2-V3 при окклюзии ПМЖВ

Вот случай 2 из нижних острейших зубцов Т:

Для предварительного просмотра нашего предстоящего исследования приведено изображение медианного ЭКГ-комплекса нижнего ИМО с ЭКГ выше, а также наложение острейших зубцов Т, на котором выделены те зубцы Т, которые соответствуют одному из наших ранних определений, требующих ОБА признака:

1) увеличение площади зубца Т/амплитуде QRS и
2) повышенная симметрия зубца Т, определяемая положением пика зубца Т по отношению к протяженности всего зубца Т.

Ранняя модель острейших зубцов T правильно идентифицирует коронарные Т в нижних отведениях.

Два показателя в каждом отведении:
1) оценка площади зубца Т (единицы мВ х мсек) / амплитуды QRS (единицы мВ) и
2) положение пика зубца Т, от 0 до 100% интервала зубца Т.

Можно утверждать, что в V6 также может быть острейший Т и он довольно близок к пороговым значениям, но на начальных этапах мы отдаем приоритет специфичности.

3) Здесь мы не показываем технику измерения вогнутости вверх.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Для оптимальной и быстрой идентификации острого ИМО при отсутствии выраженной элевации ST важно научиться распознавать коронарные зубцы Т.

• «Картинка стоит 1000 слов». В сегодняшнем сообщении — доктор Смит просто предоставляет ссылки на серию таких картинок, чтобы мы могли их запомнить. Это буквально дает тем из нас, кто придерживается парадигмы ИМО, возможность в течение нескольких секунд распознать, что пациент с новой болью в груди — и — одним или несколькими острейшими зубцами Т — нуждается в немедленной катетеризации независимо от потенциального отсутствия критериев ИМпST.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Гарантировано, что беглый обзор этих 30 примеров повысит ваше понимание того, как распознавать острые ИМО, задолго до того, как те из ваших коллег, которые по прежнему «застряли» в старой парадигме ИМпST, придут к аналогичному выводу (если они когда-либо придут).

На рисунке 1 представлена ​​ЭКГ из сообщения от 26 августа 2009 года в Блоге Смита по ЭКГ (это один из 10 случаев нижних острейших T, на которые ссылается доктор Смит, а также ЭКГ, для которой он дает предварительный обзор модели острейших T, над которой он и доктор Мейерс работают). Ниже я привожу свою «качественную» оценку этой записи (в которой QOH будет помогать нам в ближайшем будущем своей аналитической интерпретацией на основе данных).

• У этого пациента с новой болью в груди — не являются ли зубцы Т, выделенные КРАСНЫМИ стрелками, непропорционально увеличенными? («толще» на пике и шире у основания, чем они должны быть, учитывая размер QRS в этих отведениях).
• Сравните эту относительную диспропорцию зубцов Т в нижних отведениях с пропорциями QRS и зубца Т в отведении V6 на этой записи. Есть разница?
• Подтверждением того, что дополнительная «объемность» этих нижних зубцов Т в нижних отведениях «реальна», является непропорциональное реципрокное увеличение инверсии зубца Т в отведении aVL (которое почти достаточно велико, чтобы «поглотить» крошечный QRS в отведении aVL).
• На рисунке 1 — поскольку у этого пациента новая боль в груди, эта диспропорция зубца Т в 4 отведениях от конечностей по определению представляет собой острейшие зубцы Т, требующие немедленной катетеризации. С практикой — необходимость быстрой катетеризации должна занять у ваших «тренированных глаз» не более нескольких секунд!
• P.S.: Чем больше отведений с нарушениями и групп отведений вы сможете определить на данной ЭКГ, тем более убедительными будут доказательства острого ИМО. Гораздо более тонким (но все же определенно присутствующим) в этом случае из уже далекого 2009 года является отсутствие даже небольшой элевации ST, которую мы обычно видим в отведениях V2 и V3 (а также некоторое очень незначительное выпрямление сегмента ST в V2). Хотя было бы трудно быть уверенным в этой очень тонкой ЭКГ-находке в отдельности — в контексте явно острейших зубцов Т в отведениях II, III, aVF и aVL — я интерпретировал отсутствие какой-либо элевации ST в V2,V3 как согласующееся со связанным задним ИМО.

Рисунок 1: ЭКГ из публикации от 26 августа 2009 г. в Блоге Смита по ЭКГ.

Другой пример

В качестве второго примера из предыдущих публикаций, иллюстрирующего быстрое распознавание острейших зубцов Т, рассмотрим сравнительное изображение на рисунке 2 (взято из моего комментария в сообщении «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?», написанном доктором Джесси Маклареном).

• ST-T для отведений V3, V4 слева на рисунке 2 (ЗЕЛЕНАЯ рамка вокруг отведений) — это нормальная запись. Имеется небольшая элевация ST в точке J с пологим восходящим сегментом ST, который заканчивается тонким положительным зубцом Т.
• ST-T для отведений V3, V4 справа на рисунке 2 (КРАСНЫЕ и СИНИЕ рамки вокруг отведения) принадлежат пациенту с новой болью в груди.

ВОПРОС:

• Почему ST-T справа на рисунке 2 явно острейшие?

Рисунок 2: Сравнение нормальных и острейших ST-T (из моего комментария в сообщении «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?» в блоге по ЭКГ).

ОТВЕТ на рисунок 2:

• В отличие от нормальной картины ST-T в ЗЕЛЕНЫХ рамках — это вид ST-T из отведений V3,V4 у пациента с новой болью в груди. Разве эти ST-T внутри КРАСНОЙ и СИНЕЙ рамок явно не более «объемные» с гораздо более широким основанием зубца Т, чем можно было бы ожидать, учитывая умеренную амплитуду QRS в этих отведениях?
• У этого пациента с новой болью в груди — это острейшие зубцы Т, указывающие на ИМО, пока не доказано обратное. Общее время, необходимое для распознавания этих острейших зубцов Т, не должно превышать пары секунд!
• Для получения подробной информации об этом случае — смотрите само сообщение «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?»

Преходящий тромбоз ПМЖВ, динамический острейший Т, появление Q и полное восстановление через 3 месяца

Из "раннего" Смита... Отличное наблюдение динамики ИМпST. Собственно описание - здесь.

70-летняя женщина поступила с жалобой на боль в левой руке, которая началась в 6:45 утра, когда она проснулась. Боль ощущалась и в верхней части спины с некоторым дискомфортом в левой половине грудной клетки. Она вначале подумала, что должно быть спала в неправильном положении. Одышка или головокружение не беспокоили. Похожих болей ранее не отмечала. ИБС в анамнезе нет. Она сидела неподвижно, но боль становилась все сильнее. Появилась потливость. Боль прошла через 15 мин. Женщина прилегла в постель на 20-25 минут, но в положении лежа боль вернулась и сохранялась еще 10 мин до полного прекращения. Вызвала скорую.

В течение 40 минут медики записали 3 ЭКГ, все это время боль отсутствовала. Все записанные ЭКГ были похожи на первую:

 

ЭКГ 70-летней женщины, записанная «скорой».

• V6 отсутствует. Виден Q в отведениях V3 и V4 с элевацией ST и большим Т. Обычно думают, что эта элевация ST и зубца Т связаны с ранней реполяризацией, но i) ранней пеполяризации не бывает у 70-летней женщины ii) при ранней реполяризации не бывает зубца Q.
• Таким образом, это старый ИМ с острой ишемией или острый ИМпST.

Во время перевозки «скорой» боли не было. Следующая ЭКГ записана при поступлении:

ЭКГ при поступлении.

• QTc 0,440 с. Т в V3 и V4 все еще большие, но определенно меньше, чем в догоспитальный период. Это характерно для острейшего Т во время реперфузии.

Вы можете сравнить зубцы Т с ее исходными (ЭКГ ниже). Кроме того, выявляется новый Q в V2 и V3.

Эти ЭКГ показывают, что в то время, когда пациентка ощущала боль, ее ПМЖВ была закрыта или почти закрыта. Старая ЭКГ 3-х летней давности:

ЭКГ 3-х летней давности. QTc 0,4 с.

• Нормальная ЭКГ. Нет Q.
• Нет элевации ST.
• Нет острейших Т.

Таким образом, у пациентки имеется спонтанно реперфузированная ПМЖВ. Была начата антитромбоцитарная и антитромботическое терапия .

На 113-й минуте после поступления (первый анализ тропонина I дал меньше 40 нг/л):

ЭКГ на 113 мин госпитализации. QTc 0,45 с.

• Т продолжают уменьшаться.
• Q в V2, V3.

ЭКГ непосредственно перед ЧКВ, время = 240 минут:

ЭКГ перед ЧКВ. 240 мин. QTc 0,45 с.

• Т уменьшились очень заметно.

Вот набор отведений V4-V6 от догоспитальной до предыдущей:

 

Отведения V4-V6 от догоспитальной до предыдущей.

Через 2 часа после вмешательства. Нарушение проходимости ПМЖВ (80% стеноз с рыхлым тромбом): 

Через 2 часа после ЧКВ. QTc 0,45.

• Начинается инверсия Т. Если бы это была первая ЭКГ, которую вы записали при первом контакте с больной, то это был бы синдром Wellens.

На следующий день

Тропонин I достиг 2280 нг/л. При ЭХО выявляется акинез перегородки, передней стенки и верхушки (оглушенный миокард):

 

ЭКГ на следующий день.

• Развитие Т, они становятся более глубокими и более симметричными.

3-й день, 48 часов

ЭКГ на 3-й день.

• Эволюция Т продолжается.

6-й день, 120 часов

ЭКГ на 6-й день.

• Нормальные данные эхокардиографии.
• Продолжается эволюция Т.

7 недель спустя

ЭКГ 7 недель спустя.

• Появился R, исчезла инверсия Т.

3 месяцами позднее

ЭКГ через 3 месяца.

• Полное восстановление ЭКГ.

Прим. АЛЦ: также обратите внимание на динамику амплитуд QRS в I, II, V1-6 (уменьшение в сравнении с исходной и последующее восстановление), характерную для разрешения на ЭКГ признаков оглушенного миокарда.

Заключение

• При большом количестве миокарда в зоне риске выявляются значительные нарушения движения стенок сердца
• Острейшие Т являются признаком большого количества миокарда, находящегося в опасности, а кроме того указывают и на то, что он все еще жизнеспособен
• При минимальном уровне фактической смерти клеток миокарда (ИМ), как показывает нам низкий пик уровня тропонинов, миокард будет постепенно восстанавливаться:

а) будет восстанавливаться функция миокарда (как показывает эхо), но это может занять несколько недель
б) восстановится и ЭКГ (это может занять несколько месяцев, как в этом случае).

Боль в груди (или животе?) и артефакты ЭКГ

Ссылка: Chest (or abdominal?) pain and ECG artifact.

Пожилая женщина обратилась с болью в груди и правой руке в течение одного дня, а также с болью в животе. Сопутствовало покалывание и онемение в правой руке, больше с правой стороны, а также общая слабость.

Была записана ЭКГ при поступлении:

Смит: имеется множество артефактов, за исключением отведения III. Поскольку отведение III не имеют артефактов, можно сделать вывод, что артефакт вызван смещением электрода на правой руке, поэтому электрод следует переместить и перезаписать ЭКГ. Артефакты затрудняют оценку.

Но можно видеть, что в отведении III имеется некоторая депрессия ST, что всегда должно наводить на мысль, что она реципрокна некоторой, часто минимальной, элевации ST в aVL (при высоком боковом ИМО). Таким образом, aVL, I и V2 необходимо тщательно изучить, но они искажены артефактами.

Это чрезвычайно легко не заметить, если только нет серьезных подозрений в отношении ИМО.

Клиническое течение: Врач распознал артефакт, но не заметил ничего тревожного и сожалеет, что не заказал переписать ЭКГ.

Были заказаны лабораторные анализы, в том числе на тропонины, а пациентку поместили в палату ожидания в ожидании места в отделении.

Когда врач посмотрел результаты лабораторных исследований, он заметил, что первый тропонин составил 45 000 нг/л. Тогда это большой ИМ, но он подострый.

Для просмотра была доступна ранее записанная ЭКГ:

Эта ЭКГ показывает исходную элевацию ST в нижних отведениях, включая отведение III.
На момент регистрации инфаркта миокарда не было; это была исходная элевация ST (вариант нормы)
Эта предыдущая ЭКГ подтверждает, что депрессия ST в отведении III является серьезным нарушением.

Из-за очень высокого уровня тропонина пациентку доставили в отделение интенсивной терапии и записали еще одну ЭКГ:

Синусовый ритм с ЖЭ
Имеется нижняя депрессия ST с элевацией ST и выпуклым сегментом ST в aVL. В V5-6 имеется элевация ST. Новые зубцы Q в aVL, V5-6.
Это диагностический признак ИМО, но это ПОДОСТРЫЙ ИМО.

Я отправил эту ЭКГ своим друзьям из «EKG Nerdz» без какой-либо клинической информации, и они ответили: «ИМО».

Королева сказала: «Эквивалент ИМпST с высокой степенью уверенности»:

Обратите внимание, что она видит изменения как в нормальных комплексах, так и в ЖЭ.

Возник вопрос, есть ли у пациентки патология брюшной полости, и у нее также была в анамнезе патология аорты, поэтому было назначено исследование грудной клетки и таза с ангиографией аорты.

Если бы это был ОСТРЫЙ (а не ПОДОстрый) ИМО, это привело бы к нежелательной задержке.

Но это явно подострый ИМ, при котором большая часть повреждений уже случилась. Почему я это знаю?

1) Очень высокий начальный уровень тропонина – 45 000 нг/л.
2) Целый день боли в груди
3) Зубцы Q на ЭКГ с некоторой инверсией зубца Т.

Вот один кадр компьютерной томографии, включающий сердце:

Сможете ли вы обнаружить инфаркт?

Вот стрелка, указывающая на него:

Была активирована экстренная катетеризация.

Ангиограмма:

100% окклюзия промежуточной ветви (ramus intermedius). Ветвь представляет собой случайную артерию между огибающей и ПМЖВ, часто заменяет большую первую диагональ и имеет такое же распределение.

Ее открыли и стентировали.

Вот тропонины:

Эхо:

• Нормальный размер ЛЖ и гипердинамическая систолическая функция с расчетной ФВ 77%.
• Нарушение движения регионарных стенок – срединный передний акинез.
• По сравнению с ТТЭ от 03.07.24: нарушение движения передней региональной стенки является новым и соответствует ишемии/инфаркту на территории ПМЖВ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В сегодняшнем случае есть несколько интересных аспектов.

• Заметный артефакт на исходной ЭКГ (ВЕРХНЯЯ ЭКГ на рисунке 1) затрудняет оценку отведений от конечностей, поскольку отведение III (внутри СИНЕГО прямоугольника) является единственным неискаженным отведением. Но у пациента с болью в груди зубец Т в этом единственном неискаженном отведении от конечностей явно выглядит острым (непропорционально «объемным», учитывая скромный размер QRS в этом отведении).
• Затем я посмотрел на отведения V2, V3, V4 на наличие признаков заднего ИМО, поскольку боль в груди + острейший зубец Т в отведении III + предположение о заднем ИМО было бы достаточно, чтобы значительно повысить мою уверенность в остром ИМО на этой первоначальной записи. К сожалению, артефакты и искажение сегмента ST в этих трех грудных отведениях не позволяют сделать какие-либо выводы. Но у этой пациентки с болью в груди необходимо немедленно повторить ЭКГ №1!
• В соответствии с информацией от доктора Смита — тот факт, что артефакт на ЭКГ № 1 максимален в отведениях I и II (при неискаженном отведении III) — указывает на «виновную» конечность и это правая рука (см. мой комментарий в публикации «Это острейшие зубцы Т?» - Что вы порекомендуете кардиобригаде в этих двух случаях? в блоге для обзора о том, как определить «виновную» конечность за считанные секунды).

Рисунок 1: Обе ЭКГ из отделения неотложной помощи вместе.

2-я ЭКГ:
Оценка следующей ЭКГ в сегодняшнем случае (НИЖНЯЯ запись на рисунке 1) предоставляет собственный набор ценных наблюдений:

• В целом на ЭКГ №2 артефакт явно меньше. При этом — Обратите внимание, что «виновная» конечность теперь другая! При этом артефакт отведений от конечностей максимален в отведениях I, III и aVL — при этом отведение II затронуто не более чем минимально. Также обратите внимание, что вместо артефакта, искажающего всю запись 5/6 отведений от конечностей (как это было на ЭКГ № 1), на ЭКГ № 2 артефактное искажение в основном относится к изолинии! Это локализует источник артефакта на электроде левой руки (вместо дрожи в правой руке, как это было на ЭКГ № 1, где на всех записях отведений пораженной конечности наблюдались артефактные отклонения большой амплитуды).

Хотя артефакт на ЭКГ №2 также должен побудить к повторению ЭКГ, мы, тем не менее, можем сделать важные выводы из этой второй записи.

• Ритм – желудочковая бигеминия (каждый из четных комплексов на ЭКГ №2 представляет собой ЖЭ).
• То, что каждый второй комплекс на ЭКГ № 2 представляет собой ЖЭ (а не предсердную экстрасистолу, проведенную с аберрацией по типу БПНПГ), можно установить по тому факту, что подлежащие синусовые зубцы P наблюдаются на протяжении всей записи (ЖЕЛТЫЕ стрелки на длинной полосе ритма во II отведении показывают своевременные синусовые зубцы P, вызывающие едва заметное искажение начала сегмента ST каждой ЖЭ). Кроме того, направление начального отклонения в 4 грудных отведениях различно для синусовых комплексов и ЖЭ (в то время как синусовые комплексы № 9, 11, 13 в отведениях V1-V4 демонстрируют начальный зубец R - зубцы № 8,10,12 демонстрируют начальное отрицательное отклонение).

ЖЕМЧУЖИНА: Как мы иногда видели в других случаях в блог по ЭКГ — именно ЖЭ (а не синусовые комплексы) предоставляют более убедительные доказательства продолжающегося острого события.

• Рассмотрим отведение aVL (внутри ФИОЛЕТОВОГО прямоугольника), в котором наиболее выраженная аномальная элевация ST наблюдается в комплексах №4 и №6 (сложным аспектом комплекса № 4 является маркер смены отведения, который скрывает QRS комплекса № 4).
• По-видимому, в отведении I выявляется аномальная элевация ST как в синусовых комплексах, так и в ЖЭ в этом отведении, хотя артефакт затрудняет оценку в этом отведении.
• Но СИНИЕ стрелки в боковых грудных отведениях V5 и V6 показывают непропорционально повышенную элевацию ST в точке J именно в ЖЭ (= комплекс № 12).