Мужчина 60 лет с потливостью, рвотой и нижней элевацией ST
Под редакцией Пенделла Мейерса. Оригинал: A man in his 60s with diaphoresis, vomiting, and inferior STE
У мужчины 60 лет, похоже, были психические нарушения, потливость и его вырвало в присутствии свидетеля, который и вызвал скорую помощь. Персонал «скорой» согласился с тем, что у него были психические нарушения, возможно, из-за состояния алкогольного опьянения, и, похоже, он отверг все жалобы, о которых спрашивали врачи. Показатели жизнедеятельности были в пределах нормы.
Фельдшер записал ему ЭКГ:
Что вы думаете?
Находки:
- Синусовый ритм
- Нормальный QRS, ось направлена вниз в сторону отведения aVF
- Элевация ST в отведениях II (2,0 мм), III (1,5 мм), aVF (2,0 мм)
- Депрессия ST в aVL (1,0 мм)
- Депрессия ST в V1 (0,5 мм), а также в ST в aVR (0,5 мм)
Субъективная интерпретация этих находок:
Затруднительно решить, является ли это нижним и/или задним ИМО. «Обычно» такая ЭКГ запускает правило, согласно которому любая элевация ST в нижних отведениях с любой депрессией ST и/или инверсией T в отведении aVL (не объясняемая какой-либо другой причиной, например, аномалией QRS) должна считаться нижним ИМО, пока не будет доказано обратное. «Обычно» мы бы сказали, что депрессию ST, максимальную в V1-V4 (без других объяснений, например, БПНПГ, картина ювенильного зубца Т, подобная находка на предшествующих ЭКГ и т. д.), следует рассматривать как задний ИМО, пока не будет доказано иное. Но есть что-то в этой конкретной ЭКГ и ее морфологии, что соответствует моим предыдущим ложным «диагнозам». Мне сложно объяснить, что это за особенность, но я сделал много ошибок в прошлом и чувствую, что эта запись похожа на ту, что в последний раз я видел при таком ложном «срабатывании». Я могу объяснить только одно: каждый раз, когда по какой-либо причине в нижних отведениях имеется очаговая элевация ST (будь то острый ИМО нижней стенки или исходная ЭКГ), в aVL ДОЛЖНА БЫТЬ реципрокная депрессия ST в aVL. Факт, что депрессия ST/ инверсия T в aVL не делает элевацию ST в нижних отведениях специфичной для активного ИМО, наличие изменений ST/T в aVL просто означает, что элевация ST в нижних отведениях в действительности является очаговой (фокусной). При наличии диффузной элевации ST на всех стенках ЛЖ, маловероятно наличие депрессии ST в aVL.
Также помните, что исследование доктора Смита по элевации ST в нижних отведениях и депрессии ST/ инверсии зубца T в aVL сравнивало только пациентов с нижним ИМО и пациентов с перикардитом. Нормальные варианты и другие причины элевации ST в нижних отведениях в этом сравнении не рассматривались.
Я получил эту ЭКГ немедленно, автоматически на свой телефон, без какой-либо клинической информации (даже возраста). Я понятия не имел, была ли у пациента боль в груди или какой-либо другой симптом. Я уведомил реанимацию, что, по моему мнению, ЭКГ, скорее всего, была ложноположительной, если только у пациента нет убедительного ОКС. Но это очень сложное решение только по этой ЭКГ. В то время я не был на работе и не мог получить больше информации.
Я немедленно отправил эту ЭКГ доктору Смиту без анализов или клинической информации; он также согласился, что, по его мнению, это, вероятно, ложное срабатывание. Мысли Смита: «ЭКГ вряд ли представляет ИМО, потому что она имеет комбинацию 1) высокой амплитуды зубца R, 2) зубцов J, 3) высокого отношения элевации ST к зубцам T, так что сегмент ST КАК относительно плоский, ТАК и вогнутый, и 4) картина «седла», которая обычно не связана с ИМО».
В базе была доступна предыдущая ЭКГ:
Это меняет вашу интерпретацию?
На этой, предыдущей ЭКГ, мы видим, что комплекс QRS в основном такой же, как и на ЭКГ при поступлении, но с меньшей элевацией ST в нижних отведениях, изоэлектрической базовой линией в aVL, с существовавшим ранее, но меньшим инвертированным T. Некоторые скажут, что зубцы T на исходной ЭКГ меньше, чем на ЭКГ при поступлении, некоторые могут решить, что это острейшие зубцы T. Одна из причин, по которой я считаю, что нижние зубцы T на ЭКГ при поступлении не являются острейшими, заключается в том, что они очень асимметричны. Острейшие зубцы T обычно симметричны. Здесь это не так.
Большинство скажет, что эта, предыдущая ЭКГ, делает ЭКГ при поступлении диагностической ЭКГ из-за отклонения от исходного уровня.
Большинство скажет, что нижняя элевация ST стала больше и, следовательно, является диагностической.
Это понятно, и если у пациента клинически ОКС, я бы назвал эту ЭКГ при поступлении - ИМпST, пока не будет доказано обратное. Однако опытные интерпретаторы ЭКГ знают, что исходные показатели ЭКГ могут меняться, колебаться, преувеличиваться и т. д. Мне всегда сложно объяснить своим ординаторам, что исходные ЭКГ не всегда одинаковы, меняясь день ото дня, от часа к часу.
Все это говорит:
1) Если бы у этого пациента клинически был ОКС, я бы просто назвал это ИМпST (+) ИМО, пока не будет доказано обратное, и у меня было бы скрытое подозрение, что это окажется ложноположительной активацией. Это предполагает, что у меня нет доступа к экстренному эхо с контрастным усилением (лично мне это никогда не было доступно).
2) Если у этого пациента клинически нет ОКС, я не буду настаивать на немедленной ангиографии/ЧКВ, а вместо этого буду внимательно изучать анамнез, данные физического исследования, прикроватное эхо, предыдущие записи ЭКГ в базе, серийные ЭКГ через каждые 10-15 минут. Тогда и решу. Если я по-прежнему считаю, что это ложное срабатывание, я могу дождаться первого тропонина.
Вернемся к пациенту:
Отделение неотложной помощи получило ЭКГ и, учитывая очень мало информации, имевшейся во время телефонного звонка для обсуждения ЭКГ с парамедиками, они решили активировать наш код догоспитального ИМпST.
Пациент был доставлен в отделение неотложной помощи примерно через 10 минут после того телефонного звонка, еще до того, как была готова рентгеноперационная, и поэтому он был осмотрен командой неотложной помощи. В этот момент он смог достоверно отрицать любую боль в груди или одышку и признался, что употреблял алкоголь в больших количествах за несколько часов до психических нарушений и рвоты.
Прибыли кардиологи, и врачи «неотложки» вместе с кардиологами согласились отменить экстренную ангиографию.
Была записана повторная ЭКГ:
На этой записи зубцы J гораздо более заметны в отведениях с элевацией ST. Присутствуют та же элевация ST и депрессия ST, что и раньше. На мой взгляд, эту запись много проще идентифицировать как нормальный вариант элевации ST.
Стороннее замечание / назидательно
Все вовлеченные специалисты назвали это «просто элевацией точки J», что, как я считаю, в использовании, является почти универсальным термином, но вместо этого его следует ы описании заменить на зубец J. Зубец J - это небольшое отклонение в точке J. Точка J - это точка, где заканчивается QRS и начинается сегмент ST. Когда есть зубец в точке J, это зубец J. Зубцы J часто наблюдаются при доброкачественной ранней реполяризации и доброкачественных нормальных вариантах элевации ST. У нас есть пара примеров явных ИМО/ИМпST с зубцами J, но статистически, зубцы J отдают предпочтение доброкачественным вариантам.
Неверно говорить об «элевации точки J» в обычном понимании. Точка J явно указывает на то, где предполагается измерять любую элевацию ST (давайте поговорим о том, использовать ли интервал PR или TP в качестве базового как-нибудь другой раз), как официально указано в Четвертом универсальном определении ИМ. Элевация ST оценивается в точке J (если не указано иное, например, формула переднего ИМО доктора Смита vs ранняя реполяризация), и, таким образом, любая элевация ST всех когда-либо наблюдавшихся вами ИМпST также правильно описывается термином «подъем точки J». На самом деле врач имеет в виду, что «есть зубец J, поэтому я думаю, что это ложноположительная элевация ST».
Это различие очень важно, потому что оно подразумевает, что большинство врачей на самом деле не знают формальных рекомендаций относительно того, где на самом деле измеряется элевация ST (но мы уже знаем, что это правда, поскольку это было давно описано: специалисты не могут договориться о том, как и где измерять элевацию ST).
Продолжение случая
Первый тропонин был отрицательным (менее 6 нг/л).
Второй тоже был отрицательным. Никаких дополнительных ЭКГ заказано не было. Прикроватное Эхо больного было нормальным
Он протрезвел, без жалоб и был выписан. У него не было никакого ОКС.
Баллы обучения:
В целом, если у пациента клинически имеется ОКС, то необъяснимая элевация ST в нижних отведениях с реципрокными депрессией ST и/или инверсией зубца T в aVL очень важна для нижнего ИМО. Точно так же ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-V4 является задним ИМО, пока у пациента с ОКС клинически не будет доказано обратное.
Тем не менее, для каждого правила всегда есть исключения и ложные срабатывания. Опыт работы со случаями, подобными этому, позволяет нам расширить наши знания о ложноположительной морфологии и лучше распознавать их в будущем, даже если мы не всегда можем выразить точные морфологические причины этого подозрения.
«Элевация точки J» - широко распространенный термин, используемый неправильно. Все специалисты должны знать, что Универсальное определение ИМ рекомендует, чтобы точка J была местом измерения элевации ST. Все cпециалисты также должны знать определение зубца J.
