Женщина 50 лет с несколькими эпизодами обморока

Автор: София Диурба, доктор медицины, обзор Мейерс, Грауэр: A woman in her 50s with multiple episodes of syncope

Женщина 50 лет с известной БПНПГ и обмороками в анамнезе обратилась в отделение неотложной помощи после пяти обмороков за последние 24 часа. Каждому событию предшествовала продрома в виде легкой загрудинной боли в груди, одышки и «тумана в голове». СМП сообщает о перемежающейся синусовой тахикардии и брадикардии, вторичной по отношению к какому-то типу блокады сердца во время транспортировки. Они отметили, что у пациентки при брадикардии постоянно усиливались симптомы, но гипотонии не было.

Она оставалась нормотензивной, но симптомы постоянно менялись, вплоть до того, что «я сейчас потеряю сознание». Жизненные показатели при поступлении были в пределах нормы.

Вот ее первая ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы видите?

На этой ЭКГ видны как блокада правой ножки пучка Гиса, так и блокада задней ветви. Трудно различить зубцы P, но вы можете лучше всего их увидеть в V2, а также в виде зазубрины на зубцах T в других отведениях — это синусовая тахикардия с очень длинным интервалом PR, указывающим на блокаду первой степени.

Комментарий Смита: Бифасцикулярная блокада с АВ-блокадой первой степени называется «Трифасцикулярной блокадой». Хотя это несколько неправильное название, оно предвещает АВ-блокаду высокой степени.

Но, пожалуйста, ознакомьтесь с подробным и увлекательным анализом Кена Грауэра в конце сообщения, если вы хотите узнать, почему это на самом деле сложнее, чем просто синусовый ритм!

Еще одна ЭКГ записана примерно через двадцать минут и показывает это:

Ритм сложный и вариабельный, но в целом показывает различные степени АВ-блокады. Комплексы QRS имеют морфологию, похожую на БПНПГ как на предыдущей ЭКГ. К концу ЭКГ наблюдается проведение 1:1.

См. подробную схему Кена Грауэра, объясняющую каждый комплекс, в конце сообщения. Он показывает, как эта ЭКГ демонстрирует двойные АВ-узловые пути.

Врачи были обоснованно обеспокоены симптомной АВ-блокадой высокой степени. Они знали, что ей понадобится кардиостимулятор, если не будет обнаружена какая-либо транзиторная и обратимая причина.

Лабораторные анализы, включая электролиты, ОАК, тропонин, BNP, ТТГ и печеночные ферменты были в основном ничем не примечательны без какого-либо объяснения находок на ЭКГ.

Была проведена консультация кардиолога, и пациентке во время пребывания в отделении неотложной помощи было записано еще несколько ЭКГ, которые показывают еще более высокую степень, более тяжелую АВ-блокаду 2-й степени.

Ожидая перевода в кардиологию, у пациентки в течение примерно десяти секунд на мониторе наблюдался следующий ритм:

У пациентки была отмечена остановка желудочков, без проведения зубцов P и без узлового или желудочкового замещающего ритма. Во время этого эпизода она ненадолго потеряла сознание, но ситуация вернулась к чередующемуся ритму блокады второй/третьей степени и не ей потребовалась компрессия грудной клетки. Были немедленно наложены электроды для чрескожной стимуляции. Конечно, это повторилось и пациентке быстро наладили временную кардиостимуляцию.

На фоне продолжающейся чрескожной стимуляции кардиологи экстренно доставили пациентку в операционную для временной установки электрода для стимуляции через правую внутреннюю яремную впадину, которую она хорошо перенесла.

В течение ночи ей неоднократно пришлось проводить кардиостимуляцию временным электродом, поэтому на следующий день был установлен постоянный кардиостимулятор. Эхокардиограмма показала нормальную ФВ без каких-либо отклонений. Все тропонины были отрицательными. Не было обнаружено никакой явной обратимой причины ухудшения блокады сердца. Ее выписали с планом амбулаторной МРТ сердца для дальнейшего обследования.

Вот ее ЭКГ перед выпиской:

ЭКГ показывает стимулированный желудочковый ритм. Ее блокада сердца была успешно устранена!

Полезные советы:

Когда у пациентов имеется двухпучковая блокада, у них есть только один крошечный пучок, который проводит деполяризацию из предсердий к желудочкам. Когда у пациента с двухпучковой блокадой наблюдается перемежающаяся блокада сердца второй или третьей степени, ему необходимо срочное или, как в этом случае, экстренное вмешательство, чтобы предотвратить постоянную полную блокаду сердца или асистолию, как это и случилось у нашей пациентки.

Напоминаю о мнемонике WOBBLER, чтобы запомнить, на что обращать внимание на ЭКГ при опасных сердечных причинах обморока:

WPW
Obstructed AV pathway - Обструкция АВ-соединения (имеется в виду АВ-блокада)
Brugada - Бругада
Bifascicular block - Бифасцикулярная блокада
LVH - ГЛЖ (включая ГОКМП и другие состояния с ГЛЖ, такие как аортальный стеноз)
Epsilon wave (ARVC) - Эпсилон-волна (АДПЖ)
Repolarization - Реполяризация (как короткий, так и длинный QT)

---

Комментарий Кена Грауера:

Как человек, любящий трудные задачи по интерпретации сложных аритмий — я не мог устоять перед желанием «нырнуть» в увлекательные блокады проводимости на сегодняшних записях. Полностью признавая, что я не уверен в своем предложенном механизме для всего, что мы видим — я надеюсь, что концепции, которые я предлагаю, окажутся достаточно полезными для читателей.

• ПОДЧЕРКНУ: Далее последуют продвинутые концепции, которые выходят далеко за рамки того, что необходимо для надлежащего неотложного лечения сегодняшней пациентки. Ограничение интерпретации выраженной брадикардией с АВ-блокадой высокой степени, требующей стимуляции у этой пациентки с множественными синкопальными эпизодами — более чем достаточно для «быстрого ответа». Но для тех, кто заинтересован в обучении — я добавлю следующие соображения.

==============================================

Общие понятия:

• Я не вижу доказательств преходящей полной (= 3-й степени) АВ-блокады. Самый простой способ быстро распознать полную АВ-блокаду — помнить, что большую часть времени при полной АВ-блокаде замещающий ритм будет регулярным (или, по крайней мере, довольно регулярным)  — а это не относится к сегодняшним ритмам.
• Еще одним доказательством против полной АВ-блокады является наличие определенной «схемы» этих ритмов с 2 интервалами PR, которые постоянно повторяются. Выявление интервалов PR, которые повторяются, означает, что есть, по крайней мере, некоторая проводимость (следовательно, исключает полную АВ-блокаду).

Первая ЭКГ (которую я разметил на рисунке 1):

Для ясности на рисунке 1 — я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. Согласно докторам Diurba и Meyers — эта начальная ЭКГ показывает быстрый наджелудочковый ритм с БПНПГ/БЗВЛН (т. е. полностью положительные QRS в V1 с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 — с преобладанием отрицательности для прямой части зубца S в отведении I, что указывает на сопутствующую БЗВЛН).

• Ритм не является просто синусовой тахикардией. Хотя зубцы P довольно регулярны (т. е. стрелки, которые я добавил в отведении II, соответствуют зазубринам, выделенным докторами Diurba и Meyers в отведении V2) — желудочковый ритм нерегулярен.
• Вместо регулярного желудочкового ритма — наблюдается паттерн бигеминии с немного более длинным интервалом R-R (темно-СИНИЕ столбцы), который чередуется с более коротким интервалом R-R (светло-СИНИЕ столбцы). Это едва заметно! — но измерение циркулем подтверждает эту последовательную закономерность.
• Тщательный осмотр (лучше всего видно в длинной полосе ритма II отведения на рисунке 1) также подтверждает последовательное изменение морфологии зубца T, которое происходит через комплекс. Это реально — и не является случайностью. Измерение циркулем подтверждает, что интервал PR чередуется с немного более длинного интервала PR (КРАСНАЯ стрелка над зубцами P) — на более короткий интервал PR (РОЗОВАЯ стрелка над зубцами P).

Эти наблюдения поставили меня в тупик...

• Единственное правдоподобное объяснение, которое я смог придумать, почему частота предсердий (интервал P-P) была бы постоянной — но интервал PR чередовался с более длинного на более короткий без выпадения комплексов — было бы, если бы у пациента были функционирующие двойные АВ-пути с разными электрофизиологическими свойствами, и они переключались с одного пути на другой через комплекс. (АЛЦ - это часто упоминаемая в русскоязычной литературе продольная диссоциация АВ-узловых путей проведения, хотя не все так просто, АВ-пути еще и «многоэтажные»/многоуровневые)...

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Рисунок 2: В поддержку моей теории...

Согласно докторам. Diurba и Meyers — на рисунке 2 происходит МНОГОЕ.

• Ритм предсердий (интервал P-P) остается постоянным, все еще с частотой более 100/мин (цветные стрелки на рисунке 2).
• Комплекс № 2 — сливной (своевременный СИНИЙ зубец P стрелки не успевает провестись на желудочки — поэтому он сливается с желудочковым выскальзывающим комплексом, который возникает из-за слишком длинного предшествующего интервала R-R).
• Я подозреваю, что перепутаны электроды на руках (см. комментарий Кена в сообщении «Говорит ли эта депрессия ST максимальная в V3 о заднем ИМО?»). Хотя трудно доказать нарушение расположения электродов постфактум, особенно с учетом брадикардии и сливных комплексов — но наджелудочковые комплексы № 2 и 3 внезапно стали выглядеть так же, как отведение aVR, — а отведение aVR внезапно стало выглядеть так же, как отведение I на рисунке 1, где мы видели БЗВЛН.

«Хорошая новость» (с точки зрения интерпретации аритмии) — теперь мы видим зубцы P намного лучше, чем на первоначальной ЭКГ.

• ЭКГ № 2 начинается с того, что выглядит как неполная АВ-блокада высокой/далекозашедшей степени (т. е. мы видим 2 непроведенных, под ЖЕЛТОЙ стрелкой, зубца P подряд перед комплексом № 1).
• За ними следуют 2 последовательно проведенных зубца P с тем же немного более длинным интервалом PR, который мы видели на рисунке 1 (КРАСНЫЕ стрелки над зубцами P перед комплексами № 2 и 3). Затем следует ряд циклов АВ-блокады 2-й степени с АВ-проводимостью 2:1 (КРАСНЫЕ стрелки над зубцами P перед комплексами № 4, 5, 6, 7, 8, все с тем же более длинным интервалом PR, который мы видели на рисунке 1, а ЖЕЛТЫЕ стрелки над зубцами P представляют собой выпавшие комплексы).
• Рисунок 2 заканчивается 4 комплексами с проводимостью 1:1, но на этот раз мы видим немного более короткий интервал PR (РОЗОВЫЕ стрелки, предшествующие комплексам № 9, 10, 11, 12).
• ПРИМЕЧАНИЕ: тот факт, что интервал PR всех P, отмеченных КРАСНЫМИ стрелками, на рисунке 2 остается прежним, подтверждает определенное проведение (т. е. нет никаких доказательств полной АВ-блокады). То же самое справедливо для аналогичных, немного более коротких интервалов PR для каждого из 4 P gпод РОЗОВЫМИ стрелками в конце записи — моя теория в качестве причины чередования интервалов PR проведенных комплексов заключается в том, что существуют двойные пути внутри АВ-узла, каждый из которых демонстрирует АВ-блокаду!

Рисунок 2: Я разметил ЭКГ № 2.

Рисунок 3: Более тяжелая АВ-блокада ...

Я ​​продолжил свою цветовую кодировку зубцов P на ЭКГ № 3.

• ПРИМЕЧАНИЕ: Я подозреваю, что на рисунке 3 снова имеет место неправильное расположение электродов ЛР и ПР.
• Мы видим больше доказательств более высокой степени неполной АВ-блокады на рисунке 3 — поскольку мы видим 2 и 3 последовательных зубца P, которые не проводятся (ЖЕЛТЫЕ стрелки, указывающие на своевременные зубцы P, которые заблокированы). Тем не менее — мы знаем, что ЭКГ № 3 не является полной АВ-блокадой, потому что интервал PR всех КРАСНЫХ стрелок зубцов P остается постоянным (и остается тем же интервалом PR, что и для КРАСНЫХ стрелок зубцов P на рисунках 1 и 2, обсуждавшихся выше).
• Еще раз — РОЗОВЫЕ стрелки зубцов P представляют проведенные комплексы с тем же немного более коротким интервалом PR, что и на рисунках 1 и 2.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Даже учитывая тот факт, что часть этих «РОЗОВЫХ» зубцов P «обрезана» предыдущим зубцом T, измерение циркулем подтверждает, что интервал PR этих зубцов P под РОЗОВЫМИ стрелками короче, чем у зубцов P под КРАСНЫМИ стрелками. Это не ПЭ — потому что эти зубцы P под РОЗОВЫМИ стрелками возникают точно вовремя! И единственный известный мне способ объяснить, как интервал PR своевременных зубцов P может сократиться без потери комплекса — это наличие двойных АВ-узловых путей, каждый со своей неполной АВ-блокадой высокой степени.

Рисунок 3: Я разметил и ЭКГ № 3.

================================================
ГЛАВНАЯ МЫСЛЬ в сегодняшнем СЛУЧАЕ = Пациенту нужен был кардиостимулятор!

• Тем не менее, для читателей, интересующихся сложными аритмиями — разве эта серия ЭКГ не увлекательна!

==============================================

Клинический разбор: Что это за блокада?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилой женщины, которая  поступила в отделение неотложной помощи с одышкой при физической нагрузке в последние недели.

Что Вы «быстро скажите» по поводу этого случая?

Рисунок-1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ «Мысли» по сегодняшнему СЛУЧАЮ:

ЭКГ на рисунке 1 вызывает большое беспокойство — так что это действительно удача, что эта пожилая женщина обратилась в отделение неотложной помощи именно тогда!

• Ритм на рисунке 1 сложен и не поддается точной интерпретации без тщательного изучения. Тем не менее, очевидные находки включают: i) Выраженную брадикардию! - ii) Крошечные, но определенно присутствующие зубцы P в длинной полосе ритма отведения V1, которые на первый взгляд кажутся (?) регулярными! — iii) Непроведение некоторых из этих регулярных зубцов P — что предполагает, по крайней мере, некоторую форму АВ-блокады высокой степени; - и, iv) По крайней мере, 3 различных морфологии QRS (если не больше), что, учитывая, что мониторируемым отведением является отведение V1, может представлять собой вариации нормальной проводимости, БПНПГ и БЛНПГ! (Блокада правой и левой ножки пучка пучка Гиса).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Цель клинической интерпретации ЭКГ, подобной этой, состоит в том, чтобы ускорить интерпретацию «основного» и оставить детали ЭКГ и полосы ритма, показанные на рисунке 1, на потом, когда появится время. Поэтому я намеренно не погружался глубже четырех общих выводов, отмеченных выше в первом пункте, на которые у меня ушло не более нескольких секунд! Мое непосредственное впечатление заключалось в том, что эта пожилая женщина с симптомами, продолжавшимися в течение нескольких недель, скорее всего, покинет больницу с кардиостимулятором.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Интерпретация ЭКГ в 12 отведениях на рисунке 1 – непростая задача! Это связано с тем, что существует несколько морфологий QRS — и мы еще не знаем, какие из них являются наджелудочковыми (и с какими свойствами проводимости). Тем не менее, ПОСМОТРИТЕ, есть ли в основе этого ритм!

• Комплексы №5 и №7 кажутся узкими, и им предшествуют зубцы P с постоянным и нормальным интервалом PR. Это говорит о том, что комплексы № 5 и № 7, вероятно, являются нормальными синусовыми комплексами. Это означает, что мы можем оценить морфологию ST-T на предмет ишемических изменений в одновременно записываемых отведениях V1, V2, V3 для комплексов №5 — и в отведениях V4, V5, V6 для комплексов №7.
• Имеется глубокая симметричная инверсия зубца Т с удлиненным интервалом QTc в передних отведениях V1, V2, V3. Это предполагает ишемию неопределенной продолжительности.
• Картина ST-T в отведениях V4, V5, V6 вызывает меньше беспокойства — с неглубокой инверсией Т в V4 — и уплощением сегмента ST с небольшой депрессией в отведениях V5,V6 — но не выглядит острым.
• Вне обсуждения: Опытные специалисты уже могут подозревать, что комплекс № 2 в длинной полосе ритма V1 является синусовым с проведением по типу БПНПГ (учитывая морфологию rSR' в отведении V1 - и ему предшествует тот же интервал PR перед этим комплексом, что и наблюдался при синусовых комплексах № 5 и 7).
• Аналогичным образом — опытные специалисты могут также заподозрить, что комплекс № 4 в длинном отведении V1 является синусовым с проведением по типу БЛНПГ (учитывая полностью отрицательные QRS в отведении V1 и его монофазную положительную морфологию в отведении aVL, которому также предшествует тот же интервал PR, что и для остальных проведенных синусовых комплексах).
• «Хорошая новость» заключается в том, что картина ST-T в одновременно записываемых отведениях I, II, III для комплекса №2 – и в отведениях aVR, aVL, aVF для комплекса №4 – не выглядит острой.

ВПЕЧАТЛЕНИЯ от сегодняшней записи:

Основная проблема в сегодняшнем случае этой пожилой женщины с одышкой при нагрузке в течение нескольких недель — это выраженная брадикардия с некоторой формой тяжелой АВ-блокады.

• Учитывая пожилой возраст этой пациентки — если ничего «поправимого» не обнаружено, у нее, скорее всего, имеется СССУ (синдром слабости синусового узла), и ей потребуется кардиостимулятор.
• Учитывая анамнез одышки при физической нагрузке в течение нескольких недель (но без упоминания о боли в груди) и обнаружение глубокой, симметричной инверсии зубца Т в передних отведениях (согласно жемчужине № 2), то вполне возможно, что начало ее симптомов является результатом «немого ИМ».
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Каким бы интересным ни было сегодняшнее нарушение ритма, для оптимального клинического лечения не требуется подробное объяснение механизма этого ритма. Вместо этого достаточно клинических моментов, обобщенных в двух пунктах выше! Тем не менее, я считаю, что понимание вероятного механизма сегодняшнего ритма поучительно и подкрепляет нашу интерпретацию. Для тех, кто хочет узнать больше — следуйте за мной дальше!

================================

Присмотримся к сегодняшнему ритму:

Независимо от того, распознали ли вы дополнительные моменты, которые я поднял выше в разделе «Вне обсуждения», КЛЮЧ заключается в том, чтобы распознать выраженную брадикардию с некоторой формой выраженной АВ-блокады, с необходимостью направления на возможную (вероятную) имплантацию кардиостимулятора.

• Еще один балл в вашу пользу, если вы также распознали глубокую, симметричную переднюю инверсию зубца Т, что указывает на возможный «тихий ИМ» несколькими неделями ранее, когда у этого пациента начались симптомы.

Следующие шаги по определению ритма:

• Самый простой следующий шаг в интерпретации — это пометить зубцы P в длинной полосе ритма V1. Именно из-за малой амплитуды отклонений зубца Р в этом отведении измерительный циркуль серьезно облегчит (и ускорит) обнаружение предсердной активности.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: На рисунке 2 КРАСНЫМИ стрелками в длинной полосе ритма V1 я отметил зубцы P. Некоторые из этих зубцов P частично скрыты внутри некоторых зубцов T. Именно здесь поможет измерительный циркуль: — Выберите 2 соседних зубца P, которые вы точно видите. Затем запомните это расстояние циркулем, а затем «прошагайте» по всей полосе ритма отведения V1.
• ЖЕМЧУЖИНА № 4. Взгляните еще раз на длинную полосу ритма отведения V1 на рисунке 2. Теперь, когда все зубцы P помечены, не проще ли понять, что интервалы PR предшествующие комплексам № 1, 2; 4; 5; 6; 7; и 8 одинаковые! Это говорит нам о том, что, несмотря на разную морфологию QRS, каждый из этих комплексов проводится синусовым путем!

Рисунок 2: Я отметил все зубцы P в сегодняшнем ритме КРАСНЫМИ стрелками.

ПОЧЕМУ так много морфологий QRS?

Я уже упоминал, почему существует множественная морфология QRS. ПОСМОТРИТЕ на рисунок 3, на котором я добавил цветные метки для облегчения обсуждения.

• КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 3 выделяют зубцы синусовые проведенные P, поскольку каждому из комплексов QRS, следующих за зубцами P (т. е. комплексам № 1, 2, 4, 5, 6, 7 и 8), предшествует постоянный и нормальный интервал PR.
• Зубцы P под ЖЕЛТЫМИ стрелками НЕ проводятся. Должно быть очевидно, что имеется неполная АВ-блокада «высокой степени» — потому что при наличии регулярного предсердного ритма мы видим несколько случаев, когда не проводятся несколько подряд зубцов P под ЖЕЛТЫМИ стрелками, несмотря на адекватную возможность для этого.
• Я выделяю оставшийся зубец P СИНЕЙ стрелкой — потому что этот зубец P имеет более длинный интервал PR, чем все зубцы P под КРАСНОЙ стрелкой — и за ним после комплекса № 3 следует непроведенный (т. е. под ЖЕЛТОЙ стрелкой) зубец P . Это позволяет предположить, что комплексы №2 и №3 образуют АВ цикл Венкебаха 3:2 (т. е. АВ-блокаду 2-й степени Мобитц I). 

Я также на рисунке 3 обозначил различные морфологии QRS

• ЖЕМЧУЖИНА №5. Прелесть ЭКГ в 12 отведениях с одновременно записанной длинной полосой ритма под ней заключается в том, что это дает нам «четыре взгляда» на морфологию QRS для каждого из 8 комплексов сегодняшнего ритма.
• Комплексы № 1, 4, 6 и 8 в длинной полосе ритма V1 выглядят полностью одинаково (т. е. все они демонстрируют широкий отрицательный комплекс QRS). Причина, по которой я знаю, что это согласуется с проведением по типу БЛНПГ, заключается в том, что мы видим типичный полностью положительный, широкий комплекс QRS комплекса № 1 в одновременно записанном отведении I – в комплексе № 4 в отведении aVL – и в комплексе № 8 отведения V6. Морфология QRS для комплекса № 6 также соответствует проводимости БЛНПГ, поскольку QRS преимущественно отрицателен в каждом из передних отведений.
• Комплекс №2 соответствует проведению БПНПГ, поскольку в длинном отведении V1 он проявляется в виде rSR', с широким терминальным зубцом S в одновременно регистрируемом боковом отведении I.
• Я также обозначил комплекс № 3 как соответствующий проводимости БПНПГ — из-за его сходства с морфологией QRS комплекса № 2 в длинной полосе ритма V1.
• Комплекс № 5 не широкий, но в длинном отведении V1 имеет небольшое отклонение r', поэтому этот комплекс, скорее всего, отражает неполную БПНПГ.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: Показания к постоянной стимуляции в сегодняшнем случае оправданы по нескольким причинам, в том числе: i) У этой пожилой пациентки с выраженной брадикардией симптомы наблюдались в течение нескольких недель; ii) ее ритм – неполная АВ-блокада высокой степени; и, iii) имеется альтернирующаяся блокада ножек пучка Гиса, что само по себе является признаком тяжелого заболевания проводящей системы с риском развития остановки желудочков.

Рисунок 3: Я добавил цветные метки зубцов P и комплексов QRS, чтобы облегчить обсуждение свойств проводимости (см. текст).

================================

Иллюстрация при помощи лестничной диаграммы:

На этом этапе мне нужно было подумать, а затем нарисовать лестничную диаграмму, которую я затем мог бы проверить, чтобы убедиться в правдоподобном механизме сегодняшней аритмии.

• Последовательные надписи над следующими четырьмя рисунками иллюстрируют ход моих мыслей.
• ПОДЧЕРКНУ: сегодняшняя лестничная диаграмма была непростой. Я полностью осознаю необходимость нескольких попыток, пока я наконец не смогу вывести правдоподобный механизм, включающий двухуровневую блокаду АВ-узла. Тем не менее, я надеюсь, что даже читатели с ограниченным опытом работы с лестничными диаграммами смогут следовать механизму, который я предлагаю на моем последнем рисунке 7.

================================

Начало лестничной диаграммы:

Рисунок 4. Обычно проще всего начать лестничную диаграмму, отмечая путь синусовых зубцов P через предсердный уровень (согласно КРАСНЫМ линиям, нарисованным непосредственно под началом каждого из зубцов P — как указано здесь большими ЗЕЛЕНЫМИ стрелками). Обратите внимание, что эти КРАСНЫЕ линии на предсердном уровне почти вертикальны, поскольку проведение синусовых зубцов P через предсердия происходит быстро. Обратите также внимание, что интервал P-P между последовательными зубцами P (вертикальные КРАСНЫЕ линии) весьма схож, хотя и не совсем равен (т. е. имеется небольшая синусовая аритмия).

Рисунок 5. Самая сложная часть большинства лестничных диаграмм — это построение зоны АВ-узла, поэтому я обычно оставляю это напоследок. Следовательно, после добавления всех зубцов P на предсердный уровень, проще всего добавить на желудочковый уровень индикацию всех проведенных комплексов QRS. Возможно, самый сложный аспект сегодняшнего ритма — это осознание того, что, несмотря на изменение морфологии QRS, каждый из 8 комплексов в длинной полосе ритма V1 является синусовым проведенным комплексом! Большие ЗЕЛЕНЫЕ стрелки показывают, что я использую начало каждого комплекса QRS в качестве ориентира для отметки комплексов с №1 по №8 на желудочковом уровне.

Рисунок 6: Как уже отмечалось, каждый из 8 комплексов сегодняшнего ритма является проведенным синусовым комплексом, хотя и с разными свойствами проводимости! Чтобы лучше проиллюстрировать нормальную проводимость, БПНПГ или БЛНПГ, я добавил светлые СИНИЕ и РОЗОВЫЕ тупики в желудочковый уровень, чтобы схематически показать дефекты проводимости. После завершения предсердного и желудочкового уровней — я был готов приступить к завершению лестничной диаграммы — что повлекло за собой постулирование того, какие из зубцов P с предсердного уровня смогут пройти через АВ-узловой уровень на желудочки.

================================

ЖЕМЧУЖИНА №7: Из-за сложности сегодняшнего ритма, я прошел через несколько проб и ошибок, прежде чем пришел к лестничной диаграмме, которую предлагаю ниже на рисунке 7. При построении этой лестничной диаграммы я руководствовался двумя КЛЮЧЕВЫМИ принципами:

• Принцип №1: Крайне необычно, чтобы у пациента чередовались Мобитц I и Мобитц II. В результате — ЕСЛИ где-то на интерпретируемой вами записи (или где-то на других недавно полученных полосах ритма телеметрического мониторинга) имеются явные признаки АВ-блокады 2-й степени типа Мобитц I — тогда весьма вероятно, что это какая-то форма проводимости Венкебаха ответственна и за другие неизвестные формы АВ-блокады, которые вы видите на ЭКГ этого пациента.
• Как отмечалось ранее, увеличение интервала PR от комплекса № 2 к комплексу № 3, за которым следует непроведенный (ЖЕЛТАЯ стрелка) зубец P после комплекса № 3, соответствует АВ циклу Венкебаха 3:2 (т. е. АВ-блокада 2-й степени Мобитц I). Это делает весьма вероятным, что блокада 2:1 комплексов № 1, 4, 5, 6, 7 и 8 также является проявлением проводимости Венкебаха.
• Принцип № 2: Простой тип АВ-периодики Венкебаха приводит к непроведению единственного своевременного зубца P. Но согласно ЖЕЛТОЙ стрелке зубцы P на рисунке 7 — мы видим последовательные непроведенные зубцы P в нескольких интервалах R-R — что убедительно свидетельствует о наличии двухуровневой блокады а АВ-узле!

================================

Собираем все вместе:

• Пунктирная линия на уровне АВ-узла на рисунке 7 схематически иллюстрирует два уровня блокады выхода из АВ-узла.
• Мы знаем, что комплексы № 2 и 3 проводятся к желудочкам в А-В цикле Венкебаха 3:2.
• Мы знаем, что комплексы № 1, 4, 5, 6, 7 и 8 также являются проведенными, хотя и с попеременной блокадой ножки пучка Гиса.
• Это оставляет нам необходимость постулировать путь передачи для каждой из непроведенных (ЖЕЛТАЯ стрелка) волн P, в котором 3 интервала R-R, которые содержат последовательные волны P под ЖЕЛТОЙ стрелкой, должны проявлять блокаду из 1 из этих зубцов P в каждом из двух уровней внутри АВ-узла (который я схематически показываю на рисунке 7).

Рисунок 7: предложенная Мною лестничная диаграмма для сегодняшнего сложного ритма.

=================================

Что происходило далее:

После оценки исходного ритма этой пациентки ее поместили в отделение наблюдения с планами по установке кардиостимулятора. К сожалению, прежде чем это удалось сделать, у пациентки случилась остановка сердца. Ее успешно реанимировали.

• Катетеризация сердца не выявила значимой ишемической болезни! Поэтому, хотя я первоначально подозревал, что глубокая передняя инверсия зубца Т на записи в 12 отведениях, показанной на рисунке 1 (в сочетании с анамнезом одышки в течение нескольких недель), может отражать возникновение «немого» инфаркта в то время, когда у этой пациентки начались симптомы, против этого выступает отрицательный результат катетеризации. Вместо этого, у этой пожилой женщины, отрицательная катетеризация скорее способствует чистому анамнезу СССУ (синдрому слабости синусового узла).
• Установлен постоянный кардиостимулятор.

=================================
Благодарность: Наша признательность Хансу Хелсету (из Миннесоты, США) за этот случай и эту запись (и БЛАГОДАРНОСТЬ Гансу за его хорошо нарисованную лестничную диаграмму, которую я немного изменил).
=================================

Клинический разбор: Необычная брадикардия

===================================
Презентация клинического случая Кена Грауэра, доктора медицины: An Unusual Bradycardia

Под редакцией Мейерса и Смита...

===================================

Доктор Смит просматривал ЭКГ и отправил мне и доктору Мейерс запись, показанную на рисунке 1. В то время мы еще не знали анамнеза...

• Что вы думаете?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Анамнеза пока нет...

Наши первоначальные мысли об ЭКГ на рисунке 1:

• Доктор Мейерс сказал следующее: «Я вижу 2 разных очага в предсердиях — один синусовый и один эктопический. Имеется АВ-блокада — но неясно почему. Зубцы T в отведениях V4-V6 кажутся остроконечными — возможно, гиперкалиемия».
• Мои мысли: меня поразила необычная форма отклонений, которые я обозначил a, b, d, e и h, и тем, что, несмотря на большую амплитуду отклонения b в отведениях II и III, в I отведении вообще не было отклонения, соответствующего b (см. рис. 2). Кроме того, амплитуда отклонения d в отведениях aVR и aVL составляла примерно 1/2 амплитуды d в отведении aVF. Эти математические отношения относительного размера отклонения при полном отсутствии какого-либо отклонения в отведении I чаще всего встречаются, когда есть какой-либо тип артефакта, вызванный движением или другим вмешательством, исходящим от левой ноги.
• Я думал, что отсутствие какого-либо комплекса QRS после отклонений b, e и h подтверждает мою теорию о каком-то артефактном искажении.
• Что касается остальных 12 отведений на рисунке 1, то в боковых грудных отведениях наблюдалось увеличение амплитуды зубца R и передняя инверсия зубца T (что неудивительно, учитывая слишком низкую частоту сокращений желудочков), но это не указывает на острое сердечное событие.

ВОПРОС:

• ВЫ согласны с доктором Мейерсом или со мной?

Рис. 2: Я обозначил буквой отклонения в длинном отведении II.

Продолжение:

Чуть позже — записали 2-ю ЭКГ. Мы еще не знали никакого анамнеза...

• Дает ли эта повторная ЭКГ, показанная на рис. 3, какие-то ответы?

Рисунок 3: Повторная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Наши мысли после просмотра ЭКГ на рисунке 3:

Сразу после просмотра ЭКГ № 2 — Др. Мейерс, Смит и я знали, что моя теория об артефакте неверна...

• Каждому комплексу QRS в длинной полосе ритма II отведения на рис. 3 теперь явно предшествует проводящийся зубец P.

Собираем все вместе:

Для ясности на рисунке 4 я пометил цветными стрелками все зубцы P в длинных полосах ритма II отведения из двух ЭКГ, сделанных в сегодняшнем случае.

• Есть 2 предсердных очага, которые я обозначил КРАСНОЙ и СИНЕЙ стрелками. Я подозреваю, что отклонения, которые я первоначально считал артефактом (т. е. КРАСНЫЕ стрелки), представляют собой синусовые зубцы P, а СИНИЕ стрелки представляют предсердный фокус выскальзывания.
• Сначала посмотрите на длинную полосу ритма II отведения на ЭКГ № 2 — ритм начинается с 5 комплексов, проводимых замещающим фокусом (т. е. комплексы № 2–6). Интервал R-R этого выскальзывающего фокуса начинают увеличиваться с 6-го комплекса, после чего выскальзывающий фокус приостанавливается...
• Синусовый узел «просыпается» с комплекса № 7. Обратите внимание, что интервал PR, предшествующий комплексам № 7 и 8, одинаков, что доказывает, что эти отклонения - проводящиеся зубцы P.
• Комплекс№ 10 снова является выскальзывающим.
• Зубец P, предшествующий комплексу № 9, не такой высокий, как зубец P, предшествующий комплексу № 7 и 8. Я обозначил этот зубец Р РОЗОВОЙ стрелкой на рис. 4, так как я считаю, что он представляет собой сливной предсердный комплекс, который возникает во время перехода от синусовых зубцов Р к выскальзывающему предсердному фокусу, который снова активизируется с комплекса № 10.

Вооружившись знанием того, что все цветные стрелки представляют зубцы P, события в длинной полосе ритма II отведения на ЭКГ № 1 теперь имеют гораздо больше смысла:

• Длинное отведение II на ЭКГ №1 начинается с синусового сокращения, но 2-й синусовый зубец Р (= 2-я КРАСНАЯ стрелка на нижней полосе ритма) не проводится! Это приводит к паузе в 2,35 секунды, пока, наконец, не приходит на помощь предсердный выскальзывающий фокус (СИНЯЯ стрелка перед комплексом № 2).
• Комплекс № 3 является синусовым, но за ним следуют другие непроводящиеся синусовые зубцы P (= 4-я КРАСНАЯ стрелка). Далее следуют 2 предсердных выскальзывающих комплекса (№ 4 и № 5) — еще один непроведенный синусовый зубец P — и заканчивается выскальзывающим комплексом № 6.

Что все это значит?

На данный момент — я еще не знал анамнеза пациента. Мои мысли были следующими:

• ЭКГ № 1 и № 2 показали совершенно ненадежный синусовый водитель ритма с предполагаемой неполной АВ-блокадой высокой степени и приводящей к частым паузам более 2 секунд (которые были бы еще длиннее, если бы периодически не прерывались выскальзыванием из предсердного фокуса).
• КЛЮЧ к лечению будет заключаться в том, чтобы найти излечимую причину этого необычного брадикардического нарушения ритма. Общие объяснения необычных ритмов, таких как этот, включают: i) гиперкалиемию (или другое тяжелое нарушение электролитного баланса); ii) недавно перенесенный инфаркт/ишемия; iii) апноэ во сне; iv) тяжелый гипотиреоз; v) острая неврологическая катастрофа (т.е. инсульт, кровотечение, травма, опухоль); vi) Некоторые другие интоксикации.
• ЕСЛИ ни одно из приведенных выше объяснений не работает, тогда, особенно если пациент старшего возраста, диагноз почти наверняка будет СССУ (= синдром слабости синусового узла) и потребуется постоянная электрокардиостимуляция.

Продолжение:

Наконец-то мы узнали анамнез сегодняшнего пациента! Им была 20-летняя женщина, которая была обнаружена плохо реагирующей с измененным психическим статусом в своей машине. В машине были обнаружены многочисленные иглы от самостоятельных инъекций опиоидов. Наркан на месте не давали. Признаков гиперкалиемии не было.

• Кранц и др. являются авторами современного обзора сердечно-сосудистых осложнений при употреблении опиоидов (Krantz et al authored a State-of-the-Art Review on Cardiovascular Complications of Opioid Use JACC 77(2):205-223, 2021), в котором подробно описываются механизмы передозировки опиоидами, приводящими к возникновению возникновение аритмий (вплоть до остановки сердца), тем самым давая объяснение необычным аритмиям в сегодняшнем случае.
• «Хорошая» новость — лечение налоксоном, вероятно, устранит брадикардию.

Рис. 4: Обзор двух длинных полос ритма отведения из сегодняшнего случая.

Клинический разбор: 20-летний мужчина с брадикардией

Оригинал: ECG Blog #358 — A 20-Year Old with Bradycardia

ЭКГ на рис. 1 была записана у ранее здорового 20-летнего мужчины, у которого возник дискомфорт в груди на вдохе, но в анамнезе не было обмороков/предобмороков и признаков сердечной недостаточности.

• Ранее ЭКГ не записывали.
• За исключением медленного пульса — жизненные показатели, насыщение кислородом и физикальное обследование были в норме.
• Лабораторный скрининг, включая общий анализ крови, тесты функции щитовидной железы и электролиты сыворотки, были ничем не примечательны.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ, показанную на рисунке 1?
• Какой у вас диагноз?
• Нужно ли этому пациенту имплантировать кардиостимулятор?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у ранее здорового 20-летнего мужчины, у которого на вдохе возник дискомфорт в груди. Как бы вы описали эту пленку?

МОИ первоначальные мысли о сегодняшнем случае:

По ряду причин я нашел сегодняшний случай весьма интригующим: i) ЭКГ-диагноз; и, ii) Клинические последствия ЭКГ в сегодняшнем случае, учитывая тот факт, что ЭКГ была записана у ранее здорового 20-летнего мужчины.

Исходная ЭКГ на рисунке 1:

Как всегда — я предпочитаю начинать с длинной полосы ритма II отведения — и системно оценивать зубцы P, комплекс QRS, а также частоту, регулярность и связь P и QRS:

• Желудочковый ритм в длинной полосе ритма II отведения на рис. 1 — медленный и довольно регулярный с частотой около 40 в мин.
• QRS широкий — с морфологией QRS, соответствующей БЛНПГ (т. е. все полностью положительные QRS в боковых отведениях I и V6 — и преимущественно отрицательные QRS в передних отведениях).
• Зубцы Р присутствуют! Интервал PR перед каждым из 7 желудочковых комплексов на этой записи удлинен, но постоянен (т. е. составляет ~0,44 с). Обнаружение постоянного интервала PR перед каждым желудочковым комплексом говорит нам о наличии проводимости.
• В каждом интервале R-R видны два зубца P. Учитывая интервал Р-Р, который мы видим между этими двумя зубцами Р, это позволяет нам считать, что третий зубец Р может скрываться внутри каждого из комплексов QRS. Если да, то это предполагает довольно быструю и регулярную частоту предсердий ~ 3 X 40-45 в минуту или частоту сокращений предсердий ~ 130 в минуту.

Глядя на остальные 12 отведений:

Как отмечалось выше, хотя комплекс QRS широкий, все комплексы QRS на рис. 1 кажутся провеленными. Морфология QRS полностью соответствует проведению по типу БЛНПГ.

• Амплитуда комплекса QRS значительно увеличена (т. е. с заметным перекрытием больших зубцов S в передних отведениях V2, V3). У пожилых людей это в дополнение к БЛНПГ предполагает ГЛЖ. Однако специфичность обнаружения глубоких передних зубцов S при БЛНПГ гораздо меньше у молодых взрослых (т. е. сегодняшнему пациенту всего 20 лет).
• В нескольких отведениях зубцы Т увеличены и заострены в виде пики. Эти зубцы Т огромные (т. е. более 20 мм в высоту в отведениях V2, V3). Хотя их внешний вид, казалось бы, предполагает гиперкалиемию — этот 20-летний мужчина ранее был здоров, и нам говорят, что электролиты сыворотки были в норме!

РИТМ: собираем все вместе

Эта начальная ЭКГ в сегодняшнем случае крайне ненормальна для «ранее здорового» 20-летнего мужчины!

• Имеется АВ-блокада 2-й степени — скорее всего, с АВ-проводимостью 3:1. Результирующий желудочковый ритм крайне замедлен (т.е. в среднем около 40).
• Зубцы P, которые проводятся, делают это с заметно удлиненным интервалом PR.
• QRS широкий — с морфологией, соответствующей проводимости по БЛНПГ.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На основании этой единственной исходной ЭКГ для этой записи необходимо рассмотреть диагноз АВ-блокады 2-й степени Мобитц II.

Продолжение случая:

Было проведено подробное обследование, чтобы выяснить, почему этот ранее здоровый 20-летний мужчина впервые обратился за медицинской помощью с ЭКГ, показанной на рисунке 1:

• Сывороточные тропонины - отрицательны.
• Эхо — практически нормальное (нормальный размер камер с фракцией выброса ~55-60%).
• КТ коронарных артерий — показала нулевой показатель кальция без намека на аномалии коронарных артерий.
• МРТ сердца — отрицательный результат на фиброз, рубцевание или отек.
• Стресс-тест сердца — выявил хронотропную недостаточность!
• Аутоиммунный скрининг — отрицательный.
• Тест на болезнь Лайма — отрицательный.
• Скрининг гена ламина A/C (LMNA) на ассоциацию мутаций с семейной дилатационной кардиомиопатией — отрицательный.

========================================

Последующая ЭКГ:

Запись, сделанная после ЭКГ № 1, показана ниже на рисунке 2. Для облегчения сравнения я собрал обе эти записи вместе.

ВОПРОСЫ:

• В чем разница между этими двумя записями?
• Пациенту по-прежнему нужен кардиостимулятор?

Рисунок 2: Для облегчения сравнения я соединил вместе две ЭКГ из сегодняшнего случая. В чем разница между этими двумя записями?

Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2:

Между этими двумя записями есть несколько различий:

• На ЭКГ № 2 комплекс QRS уже (т. е. проводимость по БЛНПГ отсутствует!).
• На ЭКГ № 2 желудочковый ритм больше не является регулярным. Общий желудочковый ритм по-прежнему медленный (в некоторых местах он быстрее, чем желудочковый ритм на ЭКГ №1, но в других местах - медленнее).
• По сравнению с ЭКГ № 1 предсердный ритм замедлился.
• Улучшился коэффициент АВ-проводимости (т. е. похоже, что теперь АВ-проводимость составляет 2:1 — по сравнению с коэффициентом АВ-проводимости 3:1, наблюдаемым на ЭКГ № 1).
• ВАЖНОЕ ЗАМЕЧАНИЕ: Интервал PR на ЭКГ № 2 остается постоянным и удлиненным (т. е. примерно до 0,44 с) перед комплексами QRS  № 1–5 и перед комплексом № 7. Тем не менее, тщательные измерения показывают, что интервал PR перед комплексом № 6 стал немного длиннее (т. е. примерно до 0,48 секунды), чем другие интервалы PR на этой записи!

Тщательнее рассмотрим предсердную активность:

Будет легче понять, что происходит с предсердной активностью на сегодняшних записях, ЕСЛИ мы добавим КРАСНЫЕ стрелки над теми зубцами P, которые мы видим совершенно ясно (рис. 3).

• Мало того, что на ЭКГ № 2 частота предсердий снизилась, но добавление КРАСНЫХ стрелок на рис. 3 значительно облегчает понимание того, что интервал Р-Р на этой последующей записи теперь меняется.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Как видно из многих примеров АВ-блокады, которые появились в моем блоге, в сочетании с АВ-блокадой 2-й или 3-й степени чрезвычайно часто встречается «вентрикулофазная» синусовая аритмия.

• Большую часть времени (как в случае на рис. 3) более короткий интервал Р-Р представляет собой тот, который «заключает в себе» комплекс QRS (теория состоит в том, что после сокращения желудочка перфузия сердца улучшается  — с результирующим укорочением на небольшую величину интервала Р-Р, содержащего комплекс QRS).

Рисунок 3: Я добавил КРАСНЫЕ стрелкам над теми зубцы P, которые на двух сегодняшнихЭКГ мы можем видеть ясно.

Предсердная активность на ЭКГ №1:

Для ясности на Рисунке 4 я отделил длинную полосу ритма II отведения на ЭКГ №1 от остальных 12 отведений, которые были над ней на Рисунке 3.

• Это подчеркивает, насколько более логичным кажется то, что предсердный ритм на ЭКГ № 1 представляет собой предсердную тахикардию (и что там где я поместил РОЗОВЫЕ стрелки продолжают появляться регулярные своевременные зубцы P с частотой ~ 130 в минуту).
• ЗАМЕЧАНИЕ: Еще одно подтверждение того, что своевременная предсердная активность продолжается (т. е. она скрыта внутри каждого из комплексов QRS на рис. 4), подтверждается очень тонкой, но реальной небольшой деформацией терминальной части некоторых комплексов QRS скрытыми зубцами P (т. е. небольшой «дополнительный» горб в конечной части комплекса QRS, который появляется между наклонными СИНИМИ линиями комплексов № 4 и 5, но который не виден [ЗЕЛЕНЫЕ линии] в некоторых других комплексах, у которых окончание QRS ровное).

Рисунок 4: Я добавил несколько РОЗОВЫХ стрелок, чтобы подчеркнуть, насколько более логичным кажется продолжение своевременной предсердной активности (скрытой внутри каждого комплекса QRS) — на протяжении всей длинной полосы ритма II отведения на этой записи.

Моя лестничная диаграмма для ЭКГ № 2:

Для ясности на Рисунке 5 я нарисовал лестничную диаграмму для полосы ритма длинного отведения II из ЭКГ № 2, которая иллюстрирует следующее:

• Групповые комплексов, хотя и с небольшой вариацией частоты предсердий, а также с небольшими вариациями интервалов R-R.
• АВ-проведение 2:1 — при котором интервал PR заметно удлинен и постоянен (за исключением небольшого дополнительного удлинения перед комплексом № 6).

Рисунок 5: Лестничная диаграмма ритма на ЭКГ № 2.

КЛЮЧЕВЫЕ моменты из сегодняшнего случая:

Уникальность сегодняшнего случая заключается в том, что у этого ранее здорового 20-летнего мужчины только сейчас появились симптомы сложной формы АВ-блокады, которая, по-видимому, присутствовала в течение некоторого периода времени. Это оставляет нам следующие ВОПРОСЫ, на которые нужно ответить:

• Почему QRS был широким на ЭКГ №1, а на ЭКГ №2 НЕТ?
• Почему коэффициент проводимости улучшился с 3:1 до 2:1 при последующей записи (как показано на лестничной диаграмме на рис. 5)?
• Как лучше всего описать АВ-блокаду у этого пациента?
• Почему у этого пациента так долго не было симптомов?
• Нуждается ли пациент кардиостимуляторе?

ОТВЕТЫ на эти ВОПРОСЫ:

========================================

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Скорее, чем просто фиксированный дефект внутрижелудочковой проводимости — преходящая БЛНПГ, которая была замечена на ЭКГ № 1 (но не на ЭКГ № 2), — может отражать связанную с ЧСС блокаду ножки пучка Гиса (так называемую частотно-зависимую блокаду ножки).

• Как обсуждалось ранее, дефекты проводимости могут иногда появляться в результате увеличения частоты сердечных сокращений. Интересная особенность этой формы аберрантной проводимости, связанной с частотой, заключается в том, что скорость «открытия» блокады ножки не обязательно совпадает со скоростью «закрытия».
• Например, представьте себе ритм с нормальной проводимостью (с узким комплексом QRS) для синусового ритма с частотой 70 в минуту, но расширение QRS происходит, когда частота увеличивается до 80 в минуту. Поскольку скорость «закрытия» не обязательно совпадает с частотой «начала» — может случиться так, что синусовая частота должна упасть до 50–60 в минуту, прежде чем проведение в виде блокады ножки разрешится.
• Это имеет отношение к сегодняшнему случаю, поскольку проводимость в виде БЛНПГ была обнаружена на начальной записи, но не была обнаружена ни на одной из последующих ЭКГ, сделанных во время госпитализации этого пациента. Диагноз Мобитц II с АВ-блокадой 3:1 был поставлен на основании выявления блокады высокой степени с расширением комплекса QRS на ЭКГ №1. Находки против Мобитц II — наличие узкого комплекса QRS для проводимых комплексов, как это было видно на ЭКГ № 2 (и на всех последующих ЭКГ, снятых у этого пациента).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Тот факт, что комплекс QRS является узким, а частота сокращений желудочков становится медленнее в некоторых частях ЭКГ № 2, предполагает, что причина проведения в виде БЛНПГ на исходной записи могла быть связана с частотой. Но из-за отмеченного выше несоответствия между «скоростью возникновения» и скоростью «закрытия» связанной с частотой блокады ножки невозможно доказать эту взаимосвязь только с двумя показанными записями.
• Подчеркнем: независимо от того, является ли проводимость в виде БЛНПГ на ЭКГ № 1 отражением частотно-зависимой БНПГ, развитие медленной БНПГ при частоте примерно около 40 в мин у этого 20-летнего молодого человека отнюдь не является «нормальным» явлением. Тем не менее, диагноз Mobitz II, по-видимому, менее точен в связи с нормальной продолжительностью комплекса QRS.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Причина улучшения АВ-проводимости (с 3:1 на ЭКГ №1 — до 2:1 на ЭКГ №2) — может быть просто результатом изменения частоты сокращений предсердий (а не результатом какого-либо изменения «тяжести» АВ проводимости). Эта фундаментальная концепция слишком часто упускается из виду!

• Как отмечалось выше, частота сокращений предсердий на ЭКГ №1 составляет ~130 в минуту.
• На ЭКГ № 2 интервал Р-Р становится длиннее и нерегулярнее, что отражает вентрикулофазную синусовую аритмию этой АВ-блокады 2-й степени. Частота предсердий на этой последующей записи варьируется от ~ 65 до 85 в минуту.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: при гораздо более медленном предсердном ритме, наблюдаемом на ЭКГ № 2, возможно, больной АВ-узел этого пациента может проводить больше импульсов (по сравнению с ситуацией, когда количество импульсов, поступающих в АВ-узел, намного больше). Поэтому — всегда принимайте во внимание относительную предсердную частоту при оценке того, могла ли измениться «тяжесть» АВ-блокады (увеличиваться/уменьшаться).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Я подозреваю, что первичный дефект проводимости у нашего пациента является разновидностью АВ-периодики Венкебаха (т. е. АВ блокады 2-й степени Мобитц I), нежели Мобитц II...

• Как уже не раз говорилось, Mobitz I (= АВ-периодика Wenckebach) на сегодняшний день является наиболее распространенной формой AV-блокады 2-й степени. По моему опыту, до 95% всех АВ-блокад 2-й степени являются Мобитц I. Клинически важность распознавания наличия именно формы АВ-блокады 2-й степени Мобитц II, заключается в том, что для этой более тяжелой формы блокады, скорее всего, потребуется кардиостимуляция.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: когда есть сомнения относительно того, имеет ли пациент с АВ-блокадой 2-й степени дефект Мобитц I или Мобитц II, статистика явно отдает предпочтение Мобитц I.
• ЭКГ-находки в сегодняшнем случае, которые дополнительно подтверждают вероятность дефекта проводимости Mobitz I, включают: i) вероятность связанной с частотой блокады ножки как причины расширения комплекса QRS на начальной записи; ii) обнаружение выраженной АВ-блокады 1-й степени для всех проводимых комплексов (что гораздо чаще наблюдается у пациентов с Мобитц I, чем с Мобитц II); и, iii) тонкое, но реальное увеличение продолжительности интервала PR для зубца P перед комплексом № 6 на сегодняшней 2-й записи.

ЖЕМЧУЖИНА № 5: В ритмах, наблюдаемых в сегодняшнем случае могут быть задействованы некоторые компоненты тонуса блуждающего нерва. В поддержку этого предположения можно привести следующее: i) пациент — ранее здоровый молодой взрослый мужчина (повышенный тонус блуждающего нерва стал бы еще более вероятным, если бы выяснилось, что сегодняшний пациент выполнял регулярные упражнения на выносливость); ii) интервал PR удлиняется — и видно, что интервал PR увеличивается по крайней мере для 1 из проведенных сокращений; и, iii) на ЭКГ № 2 синусовый ритм существенно варьирует.

• Потенциальная значимость повышенного тонуса блуждающего нерва в сегодняшнем случае связана с феноменом ваготонической АВ-блокады, при которой труднопредсказуемые вариации частоты, интервалов PR и степени АВ-блокады иногда могут быть единственным результатом повышенного тонуса блуждающего нерва.

ЖЕМЧУЖИНА № 6: КЛЮЧЕВОЙ клинический вопрос, на который нужно ответить в сегодняшнем случае — показан ли постоянный кардиостимулятор этому ранее здоровому 20-летнему мужчине?

• «Короткий» ответ на этот вопрос — ДА, потому что: i) у пациента есть симптомы; ii) Несмотря на тщательную оценку, описанную выше, «устранимой» причины брадикардической АВ-блокады 2-й степени у этого пациента обнаружено не было; и, iii) хронотропная некомпетентность при стресс-тестировании.
• «Длинный» ответ на этот вопрос более сложен.

Что такое хронотропная «некомпетентность»?

В широком смысле хронотропная некомпетентность — это неспособность увеличить частоту сердечных сокращений в достаточной степени, чтобы не отставать от повышенных требований активности пациента(Brubaker and Kitzman: Circulation 123:1010-1020, 2011).

• Хотя у меня нет доступа к конкретным результатам стресс-тестов у сегодняшнего пациента — отчет о «хронотропной недостаточности» предположительно влечет за собой ситуацию, отраженную выше на рисунке 4, — в которой, несмотря на увеличение предсердной частоты, — сниженное (3:1) соотношение AV проводимости приводило к явно недостаточной частоте желудочков всего лишь около 40 в мин.
• Учитывая отсутствие «устранимой» причины брадикардии у этого пациента, было сочтено необходимым установить постоянный кардиостимулятор.

========================================

ЖЕМЧУЖИНА № 7: Существует множество потенциальных причин АВ-блокады. Хотя АВ-блокада чаще всего наблюдается у взрослых в связи с ишемической болезнью сердца (например, в результате недавно перенесенного инфаркта) или у пожилых людей в результате фиброза или кальцификации атриовентрикулярной проводящей системы, существует множество других потенциальных причин атриовентрикулярной недостаточности АВ-блокад у детей и взрослых (рис. 6).

• Поскольку некоторые из причин АВ-блокады на рис. 6 могут быть излечимы и/или исчезают со временем, поиск причины имеет важное значение.
• Учитывая молодой возраст пациента в сегодняшнем случае, КЛЮЧЕВОЙ вопрос заключался в том, была ли АВ-блокада врожденной и проявилась ли она в возрасте 20 лет впервые.

Рисунок 6: Диагностические соображения для пациента с АВ-блокадой (адаптировано из Mangi et al — StatPearls, 2021).

========================================

ЖЕМЧУЖИНА № 8: показания к постоянной электрокардиостимуляции у молодых пациентов отличаются! Некоторые пациенты функционируют на удивление хорошо в течение длительных периодов времени, несмотря на некоторую степень АВ-блокады. В результате ищется «оптимальный баланс» между немедленной необходимостью кардиостимуляции и вероятностью неисправности кардиостимулятора с течением времени (с возможной необходимостью замены кардиостимулятора).

========================================

ПРИМЕЧАНИЕ редакции. Обзор литературы по АВ-блокаде у молодых пациентов показался мне сложной задачей, так как многие аспекты этой сущности до сих пор остаются неясными. Мое резюме ниже основано на обзоре следующих ссылок:

• Manolis et al: Trends in Cardiovasc Med 30(5): 275-286, 2020.
• Baruteau et al: Eur J Pediatr 175(9): 1235-1248, 2016.
• Bordachar et al: Heart Rhythm 10:760-766, 2013.
• Li-Na Su et al: World J Clin Cases 10(19):6602-6608, 2022.

========================================

Что такое «врожденная» АВ-блокада?

Общая заболеваемость ВАВБ (врожденная атрио-вентрикулярная блокада) встречается довольно редко — примерно у 1/20 000 живорожденных. ВАВБ может возникать изолированно или может быть связан с аномалией проводящей системы, которая развивается в сочетании с одним или несколькими врожденными пороками сердца.

• Термин «врожденная» АВ-блокада — используется при диагностировании дефекта проводимости: i) внутриутробно; ii) при рождении; или, iii) В течение 1-го месяца жизни.
• Мне показалось интересным, что «врожденная» АВ-блокада диагностируется внутриутробно — с помощью эхокардиографии плода (т. е. оценивая, существует ли нормальная последовательная взаимосвязь между предсердными и желудочковыми механическими событиями или отсутствует, как это было бы при полной АВ-блокаде). После рождения — диагноз ставится по ЭКГ.

====================================

• ПРИМЕЧАНИЕ. В литературе, которую я рассмотрел, используется аббревиатура ВПБС (= врожденная полная блокада сердца). Я решил изменить это на «ВАВБ» — чтобы учесть случаи значимой АВ-блокады, которые не соответствуют строгому определению «3-й степени» (полной) АВ-блокады.
• По крайней мере — многие из случаев АВ-блокады, с которыми я сталкивался у молодых людей, не проявляются «полной» (т. е. 3-й степени) АВ-блокадой. Я воспринимаю это как дополнительное отражение нашего субоптимального понимания естественного течения АВ-блокады, которая предположительно является «врожденной», но проявляется только во взрослом возрасте.

====================================

• Сущность врожденных АВ-блокад неоднородна — могут быть разные причины. Три основные этиологические группы: i) ВАВБ ассоциированные с врожденными пороками сердца; ii) ВАВБ в результате материнских аутоантител; и, iii) идиопатические ВАВБ (которые, безусловно, являются наименее распространенной этиологией).
• Приблизительно 90% пациентов имеют ВАВБ в результате либо ассоциированных врожденных пороков сердца, либо в результате материнских аутоантител. Прогноз у этих пациентов значительно хуже, чем у ~ 10% пациентов с идиопатическими ВАВБ.
• Идиопатические ВАВБ являются диагнозом исключения (т. е. у пациента есть ВАВБ — но нет врожденных пороков сердца — и отрицательные аутоиммунные антитела). Принимая во внимание, что первые 2 категории почти всегда диагностируются на ранней стадии (т. е. внутриутробно, при рождении или в течение 1-го месяца жизни) — идиопатические ВАВБ могут оставаться незамеченными до более позднего детства или даже до взрослого возраста — ЕСЛИ скорость выскальзывания из желудочков не слишком низкая и пациент относительно бессимптомен.
• Физиологически — причина, по которой пациенты с идиопатической ВАВБ могут оставаться незамеченными до зрелого возраста с не более чем минимальными симптомами, — заключается в том, что общая функция миокарда может быть адекватной, сохраняя способность увеличивать частоту выскальзывания желудочков при активности (по крайней мере, достаточной для того, чтобы пациент функционировал нормально до той поры, пока не осознают, что их уровень активности «меньше», чем должен быть).
• Учитывая отсутствие задокументированных случаев с подробным наблюдением, о течении пациентов с предположительно идиопатическим ВАВБ известно меньше. Тем не менее, отчет Li-Na Su et al. впечатляет, так как в нем подробно описывается конкретный случай с 28-летним наблюдением (!) — в котором пациентка с идиопатической полной АВ-блокадой не обращалась до совершеннолетия. Несмотря на симптомы рецидивирующего обморока — от имплантации кардиостимулятора больная отказалась. Удивительно, но она прекрасно себя чувствовала в течение многих лет (успешно завершив беременность без происшествий — и участвуя в обычной повседневной деятельности, в том числе с тяжелыми физическими нагрузками). Эта пациентка хорошо себя чувствовала без кардиостимуляции. У нее не было рецидивов симптомов в течение длительного периода наблюдения.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ (на основании отчета Li-Na Su): Пациенты с ВАВБ (в том числе с полной AV-блокадой) не составляют однородной группы. Некоторые такие пациенты функционируют на удивление хорошо, продолжая вести нормальную деятельность в течение длительного времени, несмотря на серьезный дефект проводимости! Итог: Предыдущие «показания» для постоянной кардиостимуляции необходимо пересматривать на постоянной основе, в зависимости от специфики рассматриваемого случая (по мере того, как мы продолжаем получать информацию о «естественном течении» различных пациентов в различных группах с ВАВБ).
• Имплантация кардиостимулятора не является «безрисковой», особенно когда она проводится у пациентов в очень молодом возрасте. Среди потенциальных осложнений, которые могут развиться в течение многих лет использования, можно назвать перелом электрода; необходимость повторной замены батареи; инфекция; и, среди прочего, сердечная недостаточность, вызванная кардиостимулятором.
• В отличие от больных с идиопатической ВАВБ — течение болезни при наличии материнских аутоантител, как этиологии их АВ-блокад имеет тенденцию быть совершенно иной и более тяжелой. Полная АВ-блокада может наблюдаться в 5% беременностей, при которых у матери обнаружены анти-Ro/SSA и/или анти-La/SSB антитела — с гораздо более высокой частотой рецидивов, если у матери развиваются беременности в дальнейшем. Хотя эти антитела наиболее распространены у матерей с аутоиммунными заболеваниями (т. е. ревматоидным артритом, волчанкой или другими сосудистыми заболеваниями соединительной ткани), значительный процент женщин может быть бессимптомным носителем без какого-либо предшествующего диагноза аутоиммунного заболевания.
• Предположительно, механизм развития ВАВБ — иммуноопосредованное повреждение проводящей системы в результате трансплацентарного прохождения материнских аутоантител.
• Из-за очень высокой младенческой смертности, связанной с аутоиммунной ВАВБ (которая может достигать ~ 15-30%), обычно рекомендуется ранняя кардиостимуляция.
• У пациентов с ВАВБ в результате врожденных пороков сердца долгосрочный прогноз зависит от характера и тяжести сопутствующего врожденного порока сердца, помимо тяжести самой АВ-блокады.
• В целом среди показаний к постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с ВАВБ можно выделить следующие: i) значимые симптомы, не связанные с обратимой причиной; ii) Выраженная брадикардия с ВАВБ (даже при умеренных симптомах); iii) сопутствующая дисфункция левого желудочка (учитывая высокий риск развития дилатационной кардиомиопатии); iv) расширение комплекса QRS; и/или, v) очень длинный QTc. У пациентов, которым не проводится немедленная кардиостимуляция, необходимо регулярное наблюдение, чтобы убедиться, что эти показания не разовьются впоследствии.

Окончание:

У сегодняшнего пациента - описанное выше отрицательное обследование привело к предполагаемому диагнозу идиопатической ВАВБ, который оставался незамеченным в течение первых 20 лет жизни этого пациента. В связи с хронотропной несостоятельностью при нагрузочном тестировании — установлен постоянный кардиостимулятор.

=======================
Благодарность: выражаю признательность Мустафе Алавану (из Абу-Даби, ОАЭ) за этот случай и отслеживание.
=======================

Клинический разбор: АВ-блокада, отказ или узурпация?

ECG Blog #357 — AV Block, Default or Usurpation?

ЭКГ на рис. 1 была записана у ранее здоровой молодой взрослой женщины с учащенным сердцебиением.

• Как бы ВЫ интерпретировали ритм на рис. 1?
• Имеются ли признаки АВ-блокады?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и полоса ритма в длинном отведении II — записана у ранее здоровой молодой женщины с учащенным сердцебиением. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли о ритме на рисунке 1:

Как всегда — я предпочитаю начинать с ритма, сосредоточив внимание на длинной полосе ритма во II отведении — и оценивая зубцы P, комплексы QRS, а также частоту, регулярность и связь:

• Техническое ПРИМЕЧАНИЕ. Важно понимать, что длинная полоса ритма II отведения в сегодняшней записи не записывается одновременно с каждым из наборов из 3 отведений. Это легче всего увидеть, если вы посмотрите прямо над комплексами № 10-13 в длинной полосе ритма II отведения. Должно быть очевидно, что последние 4 комплекса на этой записи (т. е. комплексы № 10-13) следуют более часто и не синхронизированы с записью 3 комплексов в отведениях V4, V5, V6, которые записываются одновременно.
• Существует множество различных типов записывающих систем, используемых в слишком большом количестве различных машинных систем ЭКГ. Система записи, используемая в сегодняшней записи, повторяет комплексы № 1, 2, 3 в каждом из наборов из 3 отведений и, кроме того, обеспечивает независимую длинную полосу ритма II отведения.
• Комментарий редакции: Это не самая любимая мной система для записи ЭКГ, потому что я нахожу ее запутанной. Преимущество этой системы в том, что мы видим, как выглядят первые комплекса в длинной полосе ритма отведения во всех 12 отведениях. Решающим недостатком (на мой взгляд) является то, что мы понятия не имеем, как выглядят комплексы с 4-го по 13-й в других отведениях, кроме длинного отведения II.

Что касается сегодняшней ЭКГ: я подробно проанализирую длинную полосу ритма II отведения, начиная с рисунка 2 ниже. На данный момент — достаточно сказать, что сегодняшний ритм наджелудочковый (т. е. все комплексы QRS узкие) — и что сегодняшний ритм несколько нерегулярен.

• Принимая во внимание, что сегодняшняя пациентка — взрослая и ранее здоровая молодая женщина — я не вижу значительных отклонений от нормы на ЭКГ этой пациентки в 12 отведениях. Положительные синусовые зубцы P видны для 3 комплексов в отведении II на рис. 1 — все интервалы и ось во фронтальной плоскости нормальны — нет расширения полостей — и — на этой ЭКГ нет острых изменений ST-T.

Присмотримся к сегодняшнему ритму:

Я воспроизвел на рисунке 2 длинную полосу ритма II отведения из сегодняшней записи. Остальная часть ЭКГ в 12 отведениях, показанная на рис. 1, мало помогает в определении ритма, потому что после первых 3 комплексов мы не видим ни одного из оставшихся 10 комплексов в других отведениях.

• Как отмечено ранее, комплекс QRS узкий для всех 13 комплексов в длинной полосе ритма II отведения, показанной на рисунке 2.
• Ритм не регулярный.
• Присутствуют зубцы P, хотя взаимосвязь между зубцами P и соседними комплексами QRS при первоначальном осмотре длинной полосы ритма II отведения очевидна не сразу.

Рисунок 2: Для ясности — я воспроизвел длинную полосу ритма II отведения на сегодняшней записи. Есть ли связь между зубцами P и соседними комплексами QRS?

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Простой шаг gj маркировкt зубцов P — это самый простой известный мне способ облегчить определение того, какова (если есть) связь между зубцами P и соседними комплексами QRS.

• КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3 — выделяют зубцы P, в наличии которых я уверен.
• Я не был уверен, что дополнительные зубцы P могут скрываться в комплексе QRS комплексов №6-9.
• Я подозреваю, что первые 3 комплекса (т. е. комплексы № 1, 2, 3) и последние 2 комплекса (комплексы № 12, 13) на рисунке 1 являются синусовыми, потому что интервал PR для каждого из этих комплексов - постоянен. При продолжительности 0,12 секунды (= 3 маленьких клеточки) этот интервал PR достаточно длинный для того, чтобы соответствовать синусовой проводимости, особенно с учетом того, что пациентом является молодая женщина (т. е. нижняя граница интервала PR для нормальной синусовой проводимости у более молодых людей часто короче).
• Напротив, интервал PR перед комплексами № 4, 5, 10 и 11 кажется слишком коротким для проведения! (т. е. обычно требуется не менее 0,12 секунды, чтобы предсердная активность распространилась по специализированным внутрипредсердным путям и через АВ-узел).

Собираем все вместе:

Основной ритм на Рисунке 3, по-видимому, является синусовым — с синусовым проведением 5 из 13 комплексов в длинной полосе ритма II отведения.

• Мы знаем, что существует по крайней мере преходящая АВ-диссоциация, потому что для проведения зубцов P перед комплексами № 4, 5, 10 и 11 просто не хватает времени. Поскольку комплекс QRS для каждого в этих комплексах узкий и выглядит так же, как QRS 5 синусовых комплексов, комплексы № 4, 5, 10, 11 должны быть узловыми комплексами.
• Я подозреваю, что синусовые зубцы P продолжаются на протяжении всей длинной полосы ритма II отведения на рис. 3 — скорее всего, они скрыты в комплексе QRS комплексов № 6-9. Но независимо от того, скрыты (или нет) зубцы P внутри QRS этих комплексов, мы знаем, что комплексы с 6-го по 9-й также являются узловыми комплексами, потому что QRS этих комплексов выглядит как QRS синусовых комплексов. и перед этими комплексами не возникает зубцов P.
• Нормальная частота «выскальзывания» из АВ-узла у взрослых составляет от 40 до 60 в минуту. Поскольку интервал R-R, который разделяет 8 узловых комплексов на сегодняшней записи, как мы видим, немного меньше 4 больших клеток по продолжительности (что соответствует частоте выскальзывания из АВ-узла 75–80 в минуту) — 8 узловых комплексов на сегодняшней записи немного ускорены!
• Синусовый ритм возобновляется в конце сегодняшней записи (т. е. с комплексов № 12 и 13). Обратите внимание, что интервал Р-Р, который разделяет последние 3 КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 3, сократился до ~3 больших прямоугольников, что предполагает, что частота синусовых зубцов P увеличилась до ~100 в минуту.

Рисунок 3: Я отметил те синусовые зубцы P, которые я определенно вижу. Я не был уверен, могут ли синусовые зубцы P скрываться в комплексе QRS комплексов №6-9.

Каков же тогда ритм на сегодняшней записи?

Хотя мы установили наличие АВ-диссоциации для части ритма на рис. 3 — АВ-диссоциация никогда не является «диагнозом». Вместо этого этот термин является просто описанием того факта, что, по крайней мере временно, регулярные зубцы P не связаны с соседними комплексами QRS.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Как уже обсуждалось - распознавание АВ-диссоциации в ДАННОМ случае должно побудить рассмотреть 3 причины этой сущности:

• Причина № 1: АВ-блокада 2-й или 3-й степени (при которой один или несколько зубцов P, которые должны проводиться, не проводятся).
• Причина № 2: АВ-диссоциация в результате «узурпации» (при которой ускоренный узловой ритм берет на себя функцию водителя ритма).
• Причина № 3: АВ-диссоциация по «отказу» (при которой замедление = «по умолчанию» СА-узлового водителя ритма позволяет появиться узловому замещающему водителю ритма).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: в данном ритме нет признаков какой-либо формы АВ-блокады. Это связано с тем, что ни один из зубцов P, которые не проведены, не имел шанса провестись, поскольку интервал PR был либо слишком коротким, либо зубцы P были скрыты в комплексе QRS.

• Это не означает, что может отсутствовать какая-то степень АВ-блокады, а только то, что ритм на рис. 3 ритм на рис. 3 слишком короток, чтобы ответить на этот вопрос (поскольку мы никогда не видим, чтобы зубцы P появлялись в точках сердечного цикла, когда они должны были бы проводить, но не провелись).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Хотя вышеприведенная жемчужина № 2 перечисляет 3 основные причины АВ-диссоциации, иногда может присутствовать комбинация этих причин. Это особенно верно для молодых взрослых пациентов, у которых чаще наблюдается слегка ускоренный узловой фокус.

• На сегодняшней записи присутствует компонент АВ-диссоциации «по отказу» — потому что 4-й и 5-й зубцы P (4-й и 5-й КРАСНЫЕ стрелки на рис. 3) замедляются (т. е. приближаются к комплексу QRS комплексов №4 и 5). Однако присутствует и компонент «узурпации» — поскольку, как отмечалось выше, скорость узлового выскальзывающего очага на сегодняшней записи несколько ускорена (до ~75-80/мин).
• Также, по-видимому, присутствует компонент «изоритмической» АВ-диссоциации, который является действующим, потому что как узловая, так и синусовая частота, по-видимому, увеличиваются независимо друг от друга к концу сегодняшней полосы ритма! (т. е. видно, что зубцы P перемещаются внутрь и наружу комплекса QRS в течение этого ритма на рис. 3).

Что такое изоритмическая АВ-диссоциация?

Как мы уже знаем, феномен почти одинаковой частоты синусаового ритма и выскальзывания из АВ-узла, которые продолжают незначительно варьироваться, но каким-то образом сохраняют близость зубца P к QRS с течением времени (хотя и слегка изменчивую), известен как изоритмическая АВ-диссоциация.

• Эта необычная форма АВ-диссоциации определяется своим названием. Оба водителя ритма являются «изоритмичными» (т. е. имеют почти одинаковую частоту синусовых зубцов P и узлового ритма) — и — имеется АВ «диссоциация» (т. е. предсердия и желудочки, возбуждаемые из АВ-узла сокращаются независимо друг от друга). В чистом виде — может отсутствовать проведение синусовых импульсов до тех пор, пока сохраняется такой ритм. Или может быть прерывистый «повторный захват» функции водителя ритма, если синусовый узел снова ускорится.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Красочный термин «accrochage» (от французского слова «висеть» или «сцепляться» с чем-то) часто используется для обозначения сверхъестественного следования зубцов P рядом с комплексам QRS, несмотря на небольшие различия частоты этих зубцов P и ритма QRS. Менее красочный термин «синхронизация» предпочтительнее, когда явление изоритмической АВ-диссоциации длится дольше.

КЛИНИЧЕСКИ — Значение АВ-диссоциации (будь то изоритмическая или иная) зависит от клинической ситуации, в которой она возникает.

• Как подчеркивалось ранее, на сегодняшней записи нет никаких признаков АВ-блокады. Если предположить, что это отсутствие доказательств АВ-блокады продолжалось при дополнительном наблюдении, прогноз у этой ранее здоровой молодой взрослой женщины в сегодняшнем случае, скорее всего, будет доброкачественным.
• ПРИМЕЧАНИЕ. АВ-диссоциация «по отказу» не редкость среди здоровых, спортивных людей из-за синусовой брадикардии, часто наблюдаемой в состоянии покоя с последующим повышением тонуса блуждающего нерва. Кратковременных физических упражнений у таких людей обычно достаточно для значительного увеличения синусового ритма, что при доброкачественном ритме приведет к тому, что синусовые зубцы P восстановят контроль над ритмом (и превысят скорость выскальзывания из АВ узла в покое).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сегодняшний ритм показался мне интересным, потому что он не поддается точной классификации. Видна транзиторная АВ-диссоциация, которая, по-видимому, является, скорее всего, результатом сочетания факторов, включая синусовую аритмию, небольшое ускорение выскальзывания из АВ-узла и компоненты перемежающейся изоритмической АВ-диссоциации. Тем не менее, что имеет клиническое значение, так это то, что у этой в остальном здоровой молодой взрослой женщины этот ритм, скорее всего, будет доброкачественным.
• P.S.: Было бы хорошо исключить экстракардиальные факторы, которые могут способствовать этой аритмии (т. е. убедиться, что ТТГ и электролиты сыворотки в норме, а также что нет избыточного стресса, беспокойства, обезвоживания или употребления стимулирующих агентов, таких как алкоголь, кокаин или симпатомиметические препараты).

Предлагаемая мной ЛЕСТНИЧНАЯ ДИАГРАММА:

Для ясности, чтобы проиллюстрировать наиболее вероятный механизм сегодняшнего ритма, я на Рисунке 4 я привожу построенную мною лестничную диаграмму:

• Хотя я подозреваю, что довольно регулярные зубцы P продолжаются на протяжении всего сегодняшнего ритма, я отметил проводимость по предсердиям, соответствующую зубцам Р от f до i, которые видны в предсердном ярусе РОЗОВЫМ цветом, потому что я не могу доказать, что зубцы P прячутся в комплексах QRS комплексов № 6. -через-9.
• Я подозреваю, что комплексы № 1, 2, 3, а также № 12 и 13 проводятся синусовым путем, потому что интервал PR достаточно длинный, чтобы соответствовать скорости проведения у молодых взрослых (т.е около 0,12 с по продолжительности) — и потому что интервал PR для каждого из этих комплексов одинаков! Тем не менее, я не могу доказать, что зубцы P a, b, c и l, m проводятся (для этого нам потребуется более длительный период наблюдения).
• Мы знаем, что комплексы с 4 по 11 должны быть слегка ускоренными узловыми комплексами, поскольку морфология QRS остается прежней, и ни одному из этих комплексов не предшествуют зубцы P с «шансом» проведения.

Рисунок 4: Предлагаемая мной лестничная диаграмма для сегодняшнего ритма.

===================================

Благодарность: выражаю признательность Аррону Пирсу (из Манчестера, Великобритания) за этот случай и запись.

===================================