Пациент 50 лет с болью в груди: на серийных ЭКГ признаки ИМпST отсутствуют, но есть ли у него окклюзионный ИМ?

Оригинал: 50-year old with chest pain: serial ECG ‘STEMI negative’, but does the patient have Occlusion MI?

Клинический случай подготовил и описал д-р Мазен Эль-Баба (Mazen El-Baba); редактирование — д-р Джесси Макларен (Jesse McLaren).

Читая этот материал, помните: модель ИИ для анализа ЭКГ «Queen of Hearts» от PMCardio теперь одобрена FDA. Вашему пациенту больше не придется ждать помощи, пока гибнет миокард, а интервенционному кардиологу не придется приезжать впустую из-за ложноположительных результатов. Решение уже существует и доступно.

Подробности здесь: Queen of Hearts теперь одобрена FDA! Что система «думает» об этой ЭКГ, которую врачи сочли «неинформативной»?

================================

Клинический случай:

Мужчина 50 лет (стаж курения — 40 пачко-лет) доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на внезапно возникшую боль за грудиной, сопровождавшуюся потерей сознания. Боль возникла примерно за шесть часов до прибытия, иррадиировала в челюсть и сопровождалась одышкой, головокружением, повышенным потоотделением и эпизодом потери сознания (зафиксированным очевидцами). До прибытия в больницу аспирин он не принимал. Интенсивность боли дома оценивалась в 10 баллов из 10, а к моменту поступления в отделение неотложной помощи снизилась до 6 баллов.

При первичном осмотре - боль в груди сохранялась = 2/10. АД— 126/85 мм рт. ст., ЧСС— 67 /мин, ЧДД — 18 /мин, сатурация кислорода — 96% (при дыхании атмосферным воздухом), температура — 37°C. Тоны сердца в норме, дыхание везикулярное (хрипов нет), пульс на лучевых артериях симметричный.

Первая ЭКГ была записана в приемном. Что вы об этом думаете?

На ЭКГ регистрируется нормальный синусовый ритм, нормальные интервалы, нормальная электрическая ось и нормальное нарастание зубца R; при этом в левосторонних отведениях отмечается высокий вольтаж, что затрудняет интерпретацию передних отведений. В отведении III виден невыраженый двухфазный зубец T (типа вниз/вверх), что может быть ранним реципрокным изменением, указывающим на поражение высокой боковой стенки.

Смит: Я окончательно убедился в диагнозе, только когда увидел этот двухфазный зубец T (вниз/вверх) в отведении III. Я думаю, что ЭКГ подтверждает диагноз ИМО.

ЭКГ была признана отрицательной на ИМпST, и пациент ожидал результатов анализа на высокочувствительный тропонин, который составил 1665 нг/л. Затем, через 2 часа после поступления, когда боль в груди уменьшилась до 1/10, его осмотрел врач отделения неотложной помощи, и была записана повторная ЭКГ.

Оценка на ИМпST по-прежнему отрицательная, но наблюдается динамика и теперь зубец Т вниз/вверх в нижних отведениях более выражен. Несмотря на уменьшение боли, ЭКГ выглядит более ишемической, а не менее. Была выполнена прикроватная эхокардиография, показавшая обширную региональную дисфункцию: верхушка и средне-дистальные передняя, боковая и межжелудочковая стенки выглядели акинетичными. Это вызывало серьезные опасения по поводу острой ишемии в области левой передней нисходящей артерии. Вот парастернальный снимок по короткой оси:

================================

ИМбпST или ИМпST(-)ИМО?

На этом этапе рабочим диагнозом должен быть ИМО, пока не будет доказано обратное, с немедленной ангиографией. Врач скорой помощи связался с кардиологом и посоветовал провести ангиографию на основании:

• Анамнеза: внезапная загрудинная боль, иррадиирующая в челюсть, с потливостью, одышкой и обмороком; хотя боль уменьшилась с 10/10 до 6/10 и, в конечном итоге, до 1/10, она не исчезла полностью.
• ЭКГ: незначительные динамические изменения ЭКГ.
• Тропонинов: тропонин 1665 нг/л
• POCUS: обширные региональные ЛПНА нарушения движения стенок.

Но поскольку серийные ЭКГ были «отрицательными на ИМпST», кардиологи признали пациента «ИМбпST». Этот план не изменился, когда повторный высокочувствительный тропонин увеличился до 6557 нг/л. Тропонин продолжал расти, достигнув на следующий день 21 018 нг/л.

Смит: повышение уровня тропонина не является доказательством протекающего ИМО. Это означает, что окклюзия была ранее и, возможно, продолжается. Только ЭКГ может сказать вам, есть ли стойкая окклюзия. Наличие постоянной боли в груди полезно (и является показанием к экстренной реперфузии!), но не всегда присутствует при постоянной окклюзии — ЭКГ более надежен, и пациента следует доставить в рентгеноперационную после первой ЭКГ.

Этот заметный рост побудил провести коронарографию примерно через 19 часов после его первого обращения. Ангиография показала 99% проксимальную окклюзию ЛПНА с потоком TIMI 1 и было выполнено ЧКВ.

ЭКГ, записанная после ЧКВ, показала реперфузионную инверсию зубца Т в распределении проксимального отдела ЛПНА:

================================

Формальная эхокардиография после ангиографии показала ФВ ЛЖ 35–40% с акинезом верхушки и акинезом средне-дистальной передней, боковой и перегородочной стенок:

================================

Парадигмы ИМпST и ИМО

Согласно парадигме ИМпST, это был «ИМбпST». Рекомендации требуют стационарную инвазивную стратегию при ОКС без подъема ST среднего или высокого риска, при этом ангиография в течение 24 часов считается подходящей для многих пациентов из группы высокого риска. Таким образом, ангиография примерно через 19 часов соответствует традиционному пути ИМбпST (хотя, если боль рефрактерна, необходимо немедленно провести ангиографию в соответствии с рекомендациями по ИМбпST, которые редко соблюдаются). Это означает, что этот случай не будет оценен для улучшения качества. В парадигме ИМпST диагноз при выписке меняется на «ложноположительный ИМпST», но не на ложноотрицательный: диагноз «ИМбпST» и остается таким даже в ретроспективе, поэтому окклюзии пропускаются как проспективно, так и ретроспективно.

Но это был ИМО и ИМпST(-) [ИМ вследствие окклюзии коронарной артерии без подъема ST -АЛЦ]. У этого пациента были стойкие симптомы ишемии и объективные признаки регионарной дисфункции миокарда, пока он все еще находился в отделении неотложной помощи. Ожидание критериев ИМпST или большего повышения тропонина означало ожидание инфаркта большего количества миокарда.

Оглядываясь назад, более ранняя ангиография была бы явно предпочтительнее для пациента с окклюзией проксимального отдела ЛПНА с TIMI-1 и снижением ФВ до 35%. И этот ИМпST(-)ИМО мог иметь быструю реперфузию на основании данных, выходящих за рамки критериев ИМпST: у пациента был очень тревожный анамнез, резидуальная ишемическая боль, динамические отклонения на ЭКГ, повышение уровня тропонина с 1665 нг/л и обширная региональная дисфункция в области ЛПНА при POCUS. В совокупности эти данные создали убедительные аргументы в пользу ИМО и немедленной ангиографии в ту же ночь, а не ожидания постоянного повышения уровня тропонина.

Искусственный интеллект, обученный на ИМО, может помочь в принятии решения о реперфузии, выявляя тонкие, но важные изменения ЭКГ. Вот интерпретация двух ЭКГ в стиле Королевы Червей, с разными интерпретациями для V2, но идентифицирующими нижние нисходящие зубцы Т, реципрокные тонким высоким боковым острейшим зубцам Т, с большей уверенностью на второй ЭКГ:

================================

Ключевые выводы:

• Окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО – ИМ вследствие окклюзии) — это клинический диагноз, подтверждаемый совокупностью данных. Анамнез определяет претестовую вероятность , а ЭКГ (в том числе в динамике), уровень тропонина и методы визуализации сердца уточняют её.
• Важное значение имеют даже малозаметные изменения на ЭКГ, особенно если они носят динамический характер; при этом реципрокные изменения могут появляться раньше и быть более выраженными.
• Уменьшение интенсивности боли не означает её полного исчезновения. Даже боль в 1 балл по шкале от 1 до 10 считается сохраняющейся болью, а ОКС с рефрактерной болью требует немедленной ангиографии.
• Тропонин указывает на повреждение миокарда, а не на проходимость коронарных артерий. Не следует ждать значительного повышения уровня тропонина или ставить диагноз ИМбпST, чтобы решить вопрос о необходимости немедленной реперфузии миокарда, находящегося под угрозой.
• Метод POCUS (прикроватного УЗИ по протоколу) может изменить оценку вероятности. Нормальная картина при POCUS не исключает ИМО, однако у пациента из группы высокого риска с малозаметными изменениями на ЭКГ выявление нового нарушения локальной сократимости стенок сердца служит веским доводом в пользу ИМО.
• Соблюдение сроков оказания помощи согласно рекомендациям, ориентированным на ИМпST, приводит к задержкам реперфузии при ИМО без подъема сегмента ST (ИМпST-); этих задержек можно избежать, если обращать внимание на клинические признаки, а также данные ЭКГ и POCUS, характерные для ИМО.
• Ишемическая боль + динамические изменения на ЭКГ + нарушение локальной сократимости = ИМО (пока не доказано обратное).

================================

Сылки:

McLaren, El-Baba, Sivashanmugathas, Meyers, Smith, Chartier. Missing occlusions: quality gaps for ED patients with occlusion MI. AJEM 2023.

================================

Комментарии Смита:

• Рекомендации по ведению ИМбпST не работают. В исследовании Lupu и соавт. требования рекомендаций соблюдались лишь у 6% пациентов, соответствовавших критериям «высокого риска». В новом исследовании Milzi и соавт. показано, что менее чем в 10% случаев ИМО у пациентов группы высокого риска помощь оказывалась в соответствии с рекомендациями. Случаи ИМбпST «высокого риска» — с продолжающейся гибелью миокарда, отеком легких, электрической нестабильностью и шоком/гипотензией — на самом деле представляют собой «осложнения недиагностированного ИМО». Как и во всем мире, рекомендации по ведению пациентов с ИМбпST группы высокого риска не соблюдаются; но даже при их соблюдении вмешательство проводится слишком поздно, чтобы спасти значительный объем миокарда, поскольку эти рекомендации обычно опираются на повышение уровня тропонина (что свидетельствует о уже свершившемся повреждении) при наличии или отсутствии осложнений. Именно поэтому мы должны диагностировать ИМО по первой ЭКГ, активировать работу рентгенохирургической операционной и обеспечить проходимость артерии, чтобы спасти миокард и жизнь пациента, а также предотвратить развитие сердечной недостаточности. Надежно выполнить эту задачу можно только с помощью модели ИИ для анализа ЭКГ «PMCardio Queen of Hearts».
• Помните: ИМбпST — это бесполезный диагноз.

================================

Ссылки:

• Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781
• Milzi A, Landi A, Leonardi S, et al. Impact of guidelines-directed very-high-risk criteria in the identification and management of occlusion myocardial infarction in patients with NSTE-ACS. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care [Internet] 2026;(zuag096). Available from: http://dx.doi.org/10.1093/ehjacc/zuag096/8764093

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Анализ сегодняшнего клинического случая вызвал у меня тревогу. Например:

• Пациент — 50-летний мужчина с серьезным фактором риска (длительное интенсивное курение); он сообщает о внезапном возникновении боли в груди с интенсивностью 10 баллов из 10, что заставляет его обратиться в отделение неотложной помощи.
• Первичная ЭКГ была интерпретирована как «отрицательная в отношении ИМпST».
• Затем пациент «ждал результатов анализа на высокочувствительный тропонин». Интенсивность боли в груди у пациента снизилась с 10/10 в момент ее возникновения до 6/10 к моменту прибытия в отделение неотложной помощи (т.е. на момент регистрации первой ЭКГ) и, наконец, до 1/10 в период ожидания результата анализа на высокочувствительный тропонин .
• Затем пациента осмотрел врач отделения неотложной помощи (судя по всему, осмотр состоялся лишь через 2 часа после прибытия пациента в отделение — уже после того, как пришел результат первого анализа на тропонин, показавший значительное повышение уровня до 1665 нг/л; именно это, по-видимому, и послужило поводом для регистрации второй ЭКГ).

Врач отделения неотложной помощи грамотно выполнил эхокардиографию у постели больного (которая выявила обширную регионарную дисфункцию левого желудочка). Он также верно распознал малозаметные «динамические» изменения на второй ЭКГ и обоснованно связался с кардиологами, настаивая на срочной катетеризации коронарных артерий с учетом всех вышеперечисленных данных. Однако кардиологи продолжали придерживаться мнения, что картина не соответствует критериям ИМпST, в результате чего катетеризация, выявившая острую окклюзию проксимального отдела ЛПНА, была проведена лишь на следующий день (через 19 часов после поступления пациента).

• Доктора Мазен Эль-Баба и Макларен подчеркивают, почему описанные выше аспекты данного клинического случая вызывают серьезную обеспокоенность.

================================

ЭКГ на рисунке 1:

Характеристика «без признаков ИМпST»/ИМпST(-) неверна для исходной ЭКГ в данном случае. Это объясняется тем, что анамнез (внезапное начало интенсивной боли в груди — 10 баллов по шкале боли — у пациента из группы высокого риска, но со значительным уменьшением выраженности симптомов к моменту регистрации первой ЭКГ) указывает на то, что мы можем не увидеть подъема сегмента ST, необходимого для соответствия критериям ИМпST. Однако, независимо от того, удовлетворяет ли исходная ЭКГ критериям ИМпST, на ней имеются явные признаки острого окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО), пока не доказано обратное:

• Взгляд сразу же приковывает непропорционально высокий острейщий зубец T в отведении V3 (который значительно превосходит по амплитуде крошечный комплекс QRS в этом же отведении). Также в этом отведении наблюдается небольшой, но отчетливый подъем сегмента ST, не соответствующий норме.
• В соседнем отведении V4 отмечается еще более выраженный подъем сегмента ST (что является патологическим признаком, так как в более боковых грудных отведениях V5 и V6 подъем сегмента ST минимален).
• В соседнем отведении V2 также виден острейший (непропорционально высокий) зубец T, если учитывать малую амплитуду комплекса QRS в этом отведении.
• Незначительный, но крутой переход небольшого положительного зубца T в отведении V1 в терминальную отрицательную фазу (отмечено КРАСНОЙ стрелкой) — это отклонение от нормы. В клиническом контексте боли в груди (6/10 на момент регистрации данной записи) эти изменения указывают на то, что причиной стихания боли является, по крайней мере, частичная спонтанная реперфузия.
• Изменения в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 также выражены неявно, однако они согласуются с диагнозом острого окклюзионного инфаркта миокарда, пока не доказано обратное (а именно: наблюдается непропорционально высокий зубец T в отведении aVL и выпрямление сегмента ST в нижних отведениях III и aVF).

По мнению докторов Мазена Эль-Бабы и Макларена, на ЭКГ №2 видны тонкие, но реальные «динамические» изменения сегмента ST и зубца T: увеличивается крутизна угла депрессии сегмента ST в отведениях III и aVF (эти изменения ЛЕГКО пропустить, если не анализировать ЭКГ №2, положив ее рядом с ЭКГ №1).

• Подтверждение реальности описанных выше изменений на ЭКГ №1 дает анализ ЭКГ №3: на ней отчетливо видны реперфузионные зубцы T в отведениях V1–V4, а также в отведениях от конечностей aVL, III и aVF (то есть именно в тех отведениях, где на исходной ЭКГ уже прослеживались признаки грядущих изменений).

Итог: анализ событий в данном клиническом случае вызывает тревогу…

================================

Рисунок 1: Сравнение трех ЭКГ, представленных в данном клиническом случае.

АЛЦ: очень наглядно - мы можем спорить и ошибаться как в отношении ишемии, так и в локализации ишемии, но реперфузия (если происходит) беспощадно раскрывает все тайны как наличия, так и локализации (посмотрите хотя бы на aVL на ЭКГ №3).

ИМО: смотреть в зеркало это искусство

Написано Jesse McLaren (December 3rd, 2024) под редакцией Антона Хелмана, размещено на Emergency Medicine Cases.

Бернардо Строцци, Ванитас, Пушкинский Музей, Москва

Доктор Джесси Макларен (@ECGcases) — врач неотложной помощи в Торонто, который уделяет особое внимание повышению качества и образованию в области неотложной кардиологии. Он — доцент в Университете Торонто.

В этом сообщении мы рассмотрим, как искусство зеркальных отражений может помочь вам определить острую коронарную окклюзию.

Шесть пациентов с потенциально ишемическими симптомами. Можно ли использовать зеркальные отражения, чтобы определить, у каких пациентов была острая коронарная окклюзия?

Случай 1: 55 лет с болью в груди

Случай 2: 75 лет с аортальным стенозом, лихорадкой и обмороком

Случай 3: 55 лет с болью в челюсти и двусторонней болью в руке

Случай 4: 70 лет с болью в груди

Случай 5: 30 лет с болью в груди

Случай 6: 55 лет с болью в груди

Искусство зеркального отражения в интерпретации ЭКГ

Давайте вложим искусство в сердце! ЭКГ обычно преподают с помощью математики — используя числа для отведений и миллиметры для интерпретации. Это может отвлечь внимание от основной сердечной патологии на абстрактную разлинованную бумагу. Критерии ИМпST используют линейку для измерения подъема сегмента ST, и такой узкий фокус приводит к высокому уровню ложноположительных результатов и пропущенных окклюзий. Но ЭКГ более увлекательны и могут быть лучше поняты с использованием концепций из искусства — таких как зеркальное отражение, масштаб и пропорциональность, а также общее впечатление. Существует множество достижений в интерпретации ЭКГ для окклюзионной инфаркта миокарда, и эта наука началась с визуальных концепций. Как объяснил эксперт по окклюзионной инфаркту миокарда доктор Смит, «я пришел к этим формулам, потому что смотрел на ЭКГ в течение 30 лет... что я вижу на ЭКГ, чего не видят другие люди? Почему я это вижу? И все эти формулы, которые я придумал, связаны с тем, что я пытаюсь понять, что именно я вижу».

Парадигма инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST создает ложную дихотомию между подъемом сегмента ST и депрессией сегмента ST. Но они могут быть зеркальными отражениями одного и того же процесса, включая вторичные нарушения реполяризации или первичную ишемию. Как и в случае с картиной эпохи Возрождения выше, зеркала создают перевернутые изображения, которые могут подтвердить то, на что вы смотрите, и могут предоставить больше информации в зависимости от вида, но вам нужно знать, что является зеркальным отображением, а что — тем, на что вы смотрите. Аналогично, реципрокные изменения ST/T могут быть более очевидными, но вам нужно определить, что является причиной изменения ST/T, а что является зеркальным отражением. Как мы можем использовать искусство зеркальных отображений, чтобы лучше идентифицировать окклюзии?

1. Определитесь, на что вы смотрите, а что является зеркальным отражением

• Аномальная деполяризация, такая например при ГЛЖ или БЛНПГ, вызывает вторичную депрессию ST и инверсию зубца T, что приводит к зеркальному отражению в виде элевации ST и высоких зубцов T; в то время как острая коронарная окклюзия вызывает первичную ишемическую элевацию ST и острейшие зубцы T с зеркальным отражением в виде депрессии ST и инверсией зубца T
• У пациента с болью в груди из-за острой коронарной окклюзии острейшие зубцы T приводят к зеркальному отражению в виде инверсии зубца T; но у того же пациента, который теперь не испытывает боли из-за реперфузии, инверсия зубца T приводит к зеркальному отражению в виде высоких зубцов T
• Подъем ST в aVR — это просто зеркальное отражение диффузной депрессии ST по направлению к верхушке

2. Запомните, где находятся зеркала

Может создаться впечатление, что ЭКГ — это дом зеркал с лабиринтом отражений. Постоянная путаница фронтальных и горизонтальных плоскостей и особенно, нарушенные ожидания при окклюзиях средней или дистальной части ПМЖВ, когда нет нижней депрессии ST. Но нам просто нужно запомнить, как отведения соотносятся с сердцем, чтобы увидеть, какие отведения являются зеркалами друг друга.

Зеркала отведений от конечностей (фронтальная плоскость):

• правое нижнее (III) и верхнее боковое (aVL)
• aVR и верхушка (II)

Зеркала грудных отведений (горизонтальная плоскость):

• Переднее (V2-4) и заднее (V8-9)
• Правое переднее/перегородочное (V1) и левое боковое (V6)

3. Изучите диагностику ИМО на основе зеркального отображения

• Нижний ИМО: первичная ишемическая депрессия ST в aVL является зеркальным отражением тонкого нижнего ИМО [1]
• Задний ИМО: первичная ишемическая депрессия ST в V2-4 является зеркальным отражением заднего ИМО [2]
• Высокий боковой ИМО: зеркальная картина в III может помочь определить тонкую боковую элевацию ST и острейший зубец T
• Передний ИМО: зависит от места окклюзии [3]
  • средний сегмент ПМЖВ: нет реципрокных изменений в 12 отведениях (потому что зеркало к переднему является задним)
  • проксимальная ПМЖВ: реципрокные изменения в нижней стенке (зеркальная к диагональной ветви) или V6 (зеркальная к перегородке) - «прекардиальный вихрь»
  • дистальная ПМЖВ: передний плюс нижний паттерн повреждения (с зеркалом в высоком боковом)
• Диффузная депрессия ST (с зеркальной элевацией ST в aVR) является признаком высокого риска, но неспецифическим паттерном, который может быть вызван тахиаритмиями, сердечными заболеваниями или некардиальными шоковыми событиями [4]. Часто имеется зеркальная - реципрокная депрессия ST в верхних отведениях V1 и aVL, особенно при вертикальном положении ЭОС.

Вернемся к случаям

Случай 1: 55 лет с болью в груди

• Частота сердечных сокращений/ритм: нормальный синусовый
• Проводимость: нормальные интервалы
• Ось: правая
• Прогрессия зубца R замедлена
• Высокий/маленький вольтаж: высокий вследствие ГЛЖ
• ST/T: вторичные, дискордантные и пропорциональные ST/T в III (с реципрокным изменением в aVL) и V6 (с реципрокным в V1)

= ГЛЖ с вторичными изменениями ST/T. Серийные ЭКГ без изменений, серийные тропонины в норме.

Случай 2: 75 лет с анамнезом аортального стеноза с лихорадкой и обмороком

• Ритм - синусовая тахикардия
• Проводимость: норма
• Ось: вертикальная
• Прогрессия R: легкая задержка
• Вольтаж: нормальный
• ST/T: первичная ишемическая депрессия ST нижнебоковая, с зеркальным отражением в aVR/V1/aVL

= неспецифическая глобальная ишемия (диффузная субэндокардиальная ишемия)

Из-за «подъема ST в aVR» была активирована катетеризация, не обнаружившая острой коронарной окклюзии. Диффузная депрессия ST из-за тяжелого аортального стеноза с сепсисом, и изменения разрешились с лечением:

Случай 3: 55 лет с болью в челюсти и двусторонней болью в руке

• Ритм: норма
• Проводимость: норма
• Ось: нормальная
• Прогрессия R: нарушена справа
• Вольтаж: нормальный
• ST/T: первичная ишемическая передняя элевация ST (с зеркальной депрессией ST V6 в V1) и высокая боковая элевация (с зеркальной депрессией ST III в aVL) - паттерн прекардиального вихря

= проксимальная окклюзия ПМЖВ

Активирована катетеризация: 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ, пик тропонина I 22 000 нг/л. Последующая реперфузионная инверсия зубца T спереди и сбоку T (с зеркальным относительно высоким T в III):

Случай 4: 70-летний пациент с болью в груди

• Ритм: синусовая брадикардия
• Проводимость: норма
• Ось: норма
• Прогрессия R: зубец Q V2-3
• Вольтаж: норма
• ST/T: первичный ишемический подъем ST и острейший зубец T V2-4, зеркальная нижняя депрессия ST отсутствует, поскольку нет подъема ST или острейшего зубца T в aVL

= Окклюзия средней части ПМЖВ.

Реципрокных изменений не наблюдается, поэтому катетеризация не активирована. Консультация кардиолога и 15 отведений, показывающих зеркальное отражение в V8-9 (необязательно для диагностики, но показывает, что зеркало переднего отведения является задним):

Активирована катетеризация: 99% окклюзии средней части ПМЖВ, первый тропонин I 125 и пик 37 000 нг/л. Последующее наблюдение показало переднюю реперфузионную инверсию зубца T:

Случай 5: 30 лет с болью в груди

• Частота сердечных сокращений/ритм: нормальный синусовый
• Проводимость: нормальная
• Ось: вправо
• Прогрессия R: нормальная
• Вольтаж: высокий вольтаж с ранней реполяризацией
• ST/T: легкая пропорциональная элевация ST и конкордантные зубцы T, aVL отражает отведение III

= нормальный, признаков перикардита или окклюзионного ИМ нет. Нормальные результаты исследований.

Случай 6: 55 лет с болью в груди

• Ритм: норма
• Проводимость: неполная БПНПГ
• Ось: нормальная
• Прогрессия R: норма
• Вольтаж: нормальный
• ST/T: нижняя первичная ишемическая элевация ST и острейшие зубцы T с зеркалом в aVL и первичная ишемическая передняя депрессия ST, которая является зеркалом задней стенки

=нижний и задний ИМпST(-) ИМО(+)

Не соответствует критериям ИМпST, поэтому записаны 15 отведений: теперь соответствует критериям ИМпST в нижних отведенгиях, но в задних отведениях крошечные амплитуды и менее очевидная ишемическая элевация ST, чем зеркальная передняя депрессия ST:

Активирована катетеризация: 99% окклюзия ПКА, пиковый тропонин 45 000 нг/л

ЭКГ при выписке показала реперфузионную инверсию зубца T снизу (с зеркальным высоким T в aVL) и сзади (с зеркальным высоким T в V2-3):

Уроки:

1. Запомните, какие отведения являются реципрокными друг другу, и определите, какое из изменений ST/T является основным (вторичным или первичным), а какое зеркальным
2. Реципрокное изменение может быть более очевидным, чем первичный паттерн повреждения, и помочь выделить едва заметный нижний (зеркальный в aVL), боковой (зеркальный в III) или задний (зеркальный V2-4) ИМО
3. Элевация ST в aVR является зеркалом распространенной депрессии ST, которая является состоянием высокого риск, но неспецифическим паттерном, который может быть вызван тахиаритмиями, сердечными заболеваниями или несердечными шоковыми состояниями
4. Окклюзия ПМЖВ может или не может вызвать реципрокное изменение в 12-ти отведениях в зависимости от места окклюзии

Ссылки

1. Bischof JE, Worral C, Thompson P, et al. ST depression in lead aVL differentiates inferior ST-eelvatino mycoardial infarction from pericarditis. Am J Emerg Med 2016 Feb;23(2):149-154
2. Meyers HP, Bracey A, Lee D, et al. Ischemic ST-segment depression maximal in V1-V4 (versus V5-V6) of any amplitude is specific for occlusion myocardial infarction (versus nonocclusive ischemia). J Am Heart Assoc 2021 Dec 7;10(23):e022866
3. Fiol M, Cygankiewicz I, Guindo J, et al. Evolving myocardial infarction with ST elevation: ups and downs of ST in different leads identifies the culprit artery and location of the occlusion. Ann Noninvasive Electrocardiol 2004 Apr;9(2):180-6
4. Harhash AA, Huang JJ, Reddy S, et al. aVR ST segment elevation: acute STEMI or not? Incidence of an acute coronary occlusion. Am J Med 2019, 132(5):622-630

ИМО может быть очень тонким и его легко пропустить, но это может быть очень большой инфаркт

Оригинал: OMI can be very subtle and easy to miss, but be a very large infarction.

Я смотрел ЭКГ в системе и наткнулся на эту ЭКГ:

Что вы думаете?

В II, III есть минимальная элевация ST с инвертированным зубцом T в aVL. В V2 имеется очень плоский сегмент ST с депрессией 0,5 мм, что очень подозрительно для заднего ИМО. Смит показал в этой статье, что депрессия ST ЛЮБОЙ выраженности, максимальная в V1-V4 (особенно в V2) у пациента с симптомами боли в груди, является задним ИМО, пока не будет доказано обратное. Я знал, что если это пациент с дискомфортом в груди, то это нижне-задний ИМО.

Поэтому я перешел к карте пациента и обнаружил, что это была женщина 50 с небольшим лет с БОЛЬЮ В  ГРУДИ продолжительностью в пару часов.

К сожалению, ИСО замечен не был.

Бот ИИ Queen of Hearts также видит «ИМО с высокой степенью уверенности».

Продолжение случая

Когда лаборатория дала первый тропонин и он оказался слегка повышенным, была записана следующая ЭКГ, примерно 100 минут спустя (слишком долго ждали повторения ЭКГ!!):

Теперь это не «тонкая» находка: есть четкий, очевидный нижний задний ИМО.

В этот момент была активирована экстренная катетеризация. Ангиография показала: 100% дистальная окклюзия ПКА. Отмечен предоперационный поток TIMI 0. Установлен стент. Присутствовал послеоперационный поток TIMI III.

ЭКГ, записанная после ЧКВ:

Большие положительные зубцы T в V2, V3 указывали на заднюю реперфузию.

Позже после ЧКВ:

Тропонины очень быстро превысили 50 000 нг/л. Это очень большой ИМ.

Такой большой инфаркт можно было бы избежать при его более раннем распознавании!!

Эхо:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 58 %.
• Региональное нарушение движения стенки - базальная-нижняя (это задняя стенка), акинез.
• Региональное нарушение движения стенки - базальная-нижнеперегородная, акинез.

Уроки:

1. Острая 100% коронарная окклюзия может быть едва заметна на ЭКГ.

2. Используйте ИИ Queen of Hearts для быстрой постановки диагноза!

3. Записывайте серийные ЭКГ каждые 15 минут!! Даже если вы не видите ИМО, вы обычно можете предотвратить такую ​​длительную задержку реперфузии, записывая серийные ЭКГ каждые 15 минут у пациента с постоянной болью в груди. Hillinger et al. показали, что критерии подъема ST имеют 21% чувствительность к ИМО на первой ЭКГ и 30% чувствительности на серийных ЭКГ.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

По многим причинам — я посчитал сегодняшний пост доктора Смита весьма информативным и чрезвычайно полезным для любого специалиста, которому поручена интерпретация экстренных ЭКГ. Вот эти причины:

• Первоначальная запись в сегодняшнем случае — служит отличным тестом, чтобы увидеть, насколько хорошо ВЫ умеете распознавать едва заметный ИМО, который нельзя пропустить!
• Последовательные записи в сегодняшнем случае дают превосходный обзор эволюции ЭКГ при остром ИМО с последующей реперфузией.
• Наконец, сегодняшний случай — это вызов, чтобы оценить, распознаете ли вы некоторые тонкие, но важные проблемы с размещением электродов, которые появляются на серийных записях?

Сегодняшний случай возник случайно — когда доктор Смит просто просматривал ЭКГ, находящиеся в его больничной системе (без какого-либо клинического анамнеза).

Хотя это не всегда очевидно — но такие ИМО следует распознавать!

Я согласен с доктором Смитом — что острый ИМО, очевидный на сегодняшней первоначальной записи, является «тонким». Тем не менее, по моему мнению — опытный врач неотложной помощи должен в течение нескольких секунд распознать, что если ЭКГ № 1 (которую я воспроизвел на рисунке 1) записана у пациента с новой болью в груди, то эта запись является диагностической для острого ИМО, пока не будет доказано обратное!

• Ритм на ЭКГ № 1 — синусовая аритмия, брадикардия. Отведение, которое сразу же обращает на себя внимание, — это отведение aVL. Хотя зубец T в отведении aVL часто бывает отрицательным, когда QRS в этом отведении преимущественно отрицательный, инвертированный зубец T (по крайней мере, для 1-го комплекса QRS в этом отведении) — непропорционально объемный.
• Подтверждение того, что этот аномальный ST-T в отведении aVL является «реальным», следует из аномальной картины выпрямленного сегмента ST в отведении I.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Я полностью признаю, что в отведениях от конечностей ЭКГ № 1 имеется множество артефактов изолинии, и что есть вариации от космплекса к комплексу во внешнем виде QRST, что поднимает вопрос о том, какой комплекс является «реальным». Тем не менее — выпрямление сегмента ST в отведении I наблюдается во всех 3 комплексах QRS, присутствующих в этом отведении. Это подтверждает, что это выпрямление сегмента ST является реальным изменением, и это подтверждает нашу обеспокоенность по поводу гиперобъемно инвертированного зубца T в отведении aVL.
• В отведении III ЭКГ № 1 — ST-T не являются нормальными. Хотя полностью осознаю, что вид ST-T в каждом из 3 комплексов в отведении III различается — по-видимому, наблюдается выпрямление подъема сегмента ST, по крайней мере с небольшой но отчетливо аномальной элевацией ST. В сочетании с реципрокными изменениями, предполагаемыми в высоких боковых отведениях I и aVL — это должно вызывать опасения по поводу острого нижнего ИМО.

Подтверждение того, что указанные выше незначительные изменения в отведениях от конечностей реальны, — следует из определенно аномальных ST-T в отведениях V2-V6.

• Как мы часто подчеркивали относительно нормального вида ST-T в отведениях V2 и V3 — в норме обычно наблюдается небольшая элевация ST с постепенно восходящим сегментом ST незаметно переходящим в нормально положительный зубец T.
• Вместо этого — сегмент ST в отведениях V2 и V3 ЭКГ № 1 несомненно плоский, если не слегка вдавленный. Согласно доктору Смиту — этот аномальный вид сегмента ST в этих передних отведениях предполагает задний ИМО — особенно в сочетании с только что описанными изменениями в отведениях от конечностей, которые предполагают нижний ИМО.
• Аномальное распрямление сегмента ST на ЭКГ № 1 продолжается в отведениях V4, V5, V6. Полностью осознавая сложность определения того, какой из 2 комплексов QRST в этих боковых грудных отведениях является «настоящим», — по крайней мере, наблюдается аномальное уплощение ST с небольшой депрессией ST.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Доктор Смит мгновенно понял, что если ЭКГ №1 была записана у пациента с новой болью в груди — то эта кривая представляет собой острый продолжающийся нижнезадний ИМО, пока не будет доказано обратное. Слова, которые я использую для описания аномалий ST-T, не отражают этот диагноз ЭКГ. Вместо этого — это «картина» складывается из гиперобъемно инвертированного зубца T в отведении aVL — в сочетании с прямым подъемом и элевацией ST в отведении III — в сочетании с плоской «формой» и депрессией ST в нескольких передних отведениях — которая в течение нескольких секунд говорит опытному специалисту, что имеется острый нижнезадний ИМО.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Когда я спрашиваю себя, являются ли изменения ST-T, которые я рассматриваю, «реальными», — я сначала ищу те 1, 2 или 3 отведения, которые, как я знаю, показывают явные изменения. У пациента с новой болью в груди — нет никакого способа, чтобы инвертированный зубец T в отведении aVL и уплощение ST с небольшой депрессией в передних отведениях были «нормальными». Как только я определил несколько определенно ненормальных отведений — становится легче распознавать менее выраженные аномалии ST-T в соседних отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Поскольку острый ИМО не был распознан на ЭКГ №1 в сегодняшнем случае — вторая ЭКГ не была записана более часа. Согласно доктору Смиту — к тому времени, когда была записана ЭКГ №2 (т. е. через 1 час 37 минут после ЭКГ №1) — диагноз острого нижне-заднего ИМО стал очевиден.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Даже если кто-то после ЭКГ №1 не был уверен в остром ИМО — по крайней мере, аномальное уплощение сегмента ST в нескольких отведениях этой первоначальной записи должно было быть распознано.
• ЕСЛИ вы когда-либо сомневаетесь в том, может ли острое событие продолжаться — повторите ЭКГ в течение 10–15 минут (поскольку динамические изменения ST-T во время активно развивающегося события могут происходить с удивительной быстротой).

Рисунок 1: Первые 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Эволюция изменений ЭКГ при остром ИМО:

Полезно просмотреть серийные ЭКГ, записанные во время эволюции острого ИМО. Это отличный способ отточить навыки распознавания едва заметных изменений на первоначальной записи, которые быстро перерастают в «явные» отклонения.

• Обратите внимание, что то, что казалось очень незначительными изменениями ST-T в отведении aVL и отведении III на ЭКГ № 1, превратилось в очевидные отклонения на ЭКГ № 2. Объем инвертированного зубца T в отведении aVL увеличился, и выпрямление сегмента ST с подъемом точки J ST отчетливо выделяется на повторной ЭКГ.
• Эволюция последовательных изменений ЭКГ между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 еще более выражена в грудных отведениях. Увеличенная депрессия ST в точке J с провисанием сегментов ST и положительной конечной волной T (т. е. выраженно положительный «Зеркальный тест» — согласно моему комментарию в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность») — подтверждает острый задний ИМО.
• Согласно доктору Смиту — катетеризация сердца выявила 100% дистальную окклюзию ПКА. ЭКГ № 3 (записанная сразу после успешного ЧКВ) — демонстрирует классическую картину задних реперфузионных зубцов T в отведениях V1-V5 (т. е. разрешение депрессии ST, наблюдаемой на ЭКГ № 2 — с эволюцией в высокие, теперь полностью положительные зубцы T).

Незначительные, но важные проблемы с размещением электродов:

На рисунке 2 — есть 2 незначительные, но важные проблемы с размещением электродов, очевидные в ходе 3 серийных ЭКГ, представленных  на этом рисунке. Сможете ли ВЫ их идентифицировать?

Рисунок 2: Сравнение 2-й, 3-й и 4-й записей в сегодняшнем случае. Можете ли вы определить тонкие, но важные проблемы размещения электродов, возникшие в ходе регистрации этих серийных ЭКГ?

ОТВЕТ:

При сравнении серийных записей важно убедиться, что технические аспекты записи ЭКГ остаются постоянными. Под этим я подразумеваю — что ось во фронтальной плоскости не смещается значительно от одной записи к другой — и что размещение прекардиальных электродов не изменяется. Даже изменение угла наклона кровати пациента может повлиять на вид QRST в ряде отведений.

• ВЫ заметили, что произошло заметное смещение влево оси во фронтальной плоскости на ЭКГ № 3? Случайно — Вы также заметили, что зубец P в отведении I ЭКГ № 3 теперь больше, чем зубец P в отведении II?
• ВЫ заметили, что отведения V1 и V2 ЭКГ № 4 были размещены на груди слишком высоко?

Перепутанные электроды ЛР-ЛН:

Мы периодически показываем случаи с техническими ошибками, которые часто остаются незамеченными (см. комментарий Кена в сообщении «Говорит ли эта депрессия ST максимальная в V3 о заднем ИМО?», где приведен ряд ссылок с иллюстративными случаями).

• Причина удивительно выраженного смещения оси фронтальной плоскости, наблюдаемого на ЭКГ № 3 на рисунке 2, заключается в том, что перепутаны левые электроды, т.е. ЛР и ЛН (желтый и зеленый)! Это важно, поскольку морфология QRST в отведениях от конечностей этой записи, сделанной вскоре после ЧКВ, в противном случае сбивает с толку!
• Я подробно рассматриваю подход к распознаванию перепутанных ЛР и ЛН в Моем комментарии в сообщении «Исключает ли единичный тропонин ниже 99-го процентиля URL острый инфаркт миокарда, если боль в груди очень длительна?» ЖЕМЧУЖИНА №4: В дополнение к необъяснимому выраженному сдвигу оси во фронтальной плоскости — «сигналу» о реверсии ЛР-ЛН — зубец P в отведении I ЭКГ №3 явно больше зубца P в отведении II (и это явно необычно при наличии синусового ритма).
• На рисунке 3 — я учитываю коррекцию изменений, вызванных реверсией электродов ЛР-ЛН. Обратите внимание на ЭКГ №3а — что ось во фронтальной плоскости и морфология QRS в каждом из отведений от конечностей теперь выглядят очень похожими (как и должно быть) на морфологию QRS в отведениях от конечностей ЭКГ № 1, 2 и 4. Обратите внимание также на ЭКГ №3а — что зубец P в отведении II снова явно больше зубца P в отведении I (как и должно быть при синусовом ритме).
• Наконец, на ЭКГ № 3а — обратите внимание на наличие ожидаемых волн реперфузии ST-T в отведениях от конечностей у этого пациента с нижне-задним ИМО (т. е. теперь положительные зубцы T в боковых отведениях I и aVL — и инверсия зубца T в отведении III).

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ № 3 до и после коррекции перестановки электродов ЛР-ЛН.

Слишком высокое расположение электродов V1, V2 на ЭКГ № 4:

Последнее, но не менее важное — клинически важно признать, что электроды V1 и V2 на ЭКГ № 4 (из рисунка 2) были размещены слишком высоко на груди. Как я подробно рассматриваю свой комментарий в сообщении «Что это за элевация ST?» — ЭКГ-находки, которые определяют эту ошибку размещения отведений, следующие:

• Подсказка № 1: в отведениях V1 и V2 имеется rSr' при отсутствии неполной БПНПГ (т. е. отсутствует терминальный зубец s в боковых отведениях I и V6).
• Подсказка №2: В отведениях V1 и V2 имеется глубокий отрицательный компонент зубца P.
• Подсказка №3: ​​Внешний вид комплекса QRS и ST-T в отведениях V1 и V2 очень напоминает внешний вид отведения aVR.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Клиническая значимость немедленного распознавания слишком высокого расположения отведений V1, V2 заключается в том, что мы теряем эволюционные результаты реперфузионного зубца T, которые мы ожидали увидеть в этой записи после ЧКВ.

Некто 40-летний с болью в груди 100 минут

Оригинал: A 40-something with 100 minutes of chest pain.

Я просматривал записанные ЭКГ в базе и увидел вот эту:

Что вы думаете?

Я знал, что, если у пациента был дискомфорт в груди, эта ЭКГ является диагностической для нижнезаднего ИМО, даже если это не ИМпST.

Однако его трудно распознать неспециалисту, не имеющему необходимых знаний в ЭКГ-диагностике ИМО.

Мы научили систему искусственного интеллекта от PM Cardio распознавать паттерны малозаметных ИМО.
(осторожно: эта версия приложения пока недоступна для широкой публики).
Мы назвали приложение с искусственным интеллектом «Королева червей».
Вот что королева сказала об этой ЭКГ: «ИМО с высокой степенью уверенности»

Объяснение ЭКГ:

• Имеется элевация ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST и инверсией зубца T в aVL. Имеется дополнительная ишемическая депрессия ST в V2-V6.
• ST в V2-V6 может быть интерпретирован как субэндокардиальная ишемия, но с нижней элевацией ST гораздо более вероятно, что она представляет собой задний ИМО.

Вот анамнез:

У некоего мужчины 40 лет был периодический дискомфорт в груди за 90 минут до поступления, когда он стал постоянным. На 100-й минуте была записана приведенная выше ЭКГ.

При ИМО показана катетеризация. При субэндокардиальной ишемии катетеризация показана, если боль сохраняется, несмотря на медикаментозную терапию (аспирин, антикоагулянты, внутривенное введение нитроатов).

Первый hs тропонин I был на уровне 245 нг/л. Теперь это еще одно подтверждение ОКС.

Еще одна ЭКГ была записана на 160-й минуте:

Наблюдается эволюция с нарастанием ишемии.

Нет сомнения, что это нижний задний ИМО.

Скорость инфузии нитрата у пациента была доведена до 100 мкг/мин, но боль сохранялась.

Рекомендации ACC/AHA предписывают катетеризацию менее чем  через 2 часа у пациентов с ОКС с рефрактерной болью, отеком легких или электрической или гемодинамической нестабильностью.

Ангиограмма через 4 часа после ЭКГ 1 (и примерно через 6 часов после появления боли):

Виновником является 100% стеноз в средней части ПКА.

После ЧКВ

Пик тропонинов I достиг 39 488 нг/л

Формальное контрастное эхо

• Нормальная предполагаемая фракция выброса левого желудочка.
• Отсутствие нарушений движения стенок. (Необычно и загадочно, так как имел место крупноочаговый острый ИМ)

Окончательный диагноз: острый ИМ, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Как мы обсуждали ранее, диагноз «ИМ без подъема сегмента ST» неадекватен для описания патологии ИМО. ИМбпST чрезвычайно гетерогенен, от очень крошечного не-ИМО до массивного ИМО.

Наличие или отсутствие подъема сегмента ST является плохим маркером для описания инфаркта миокарда.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай важен, потому что, по словам доктора Смита (у этого пациента с новой болью в груди) — «Исходная ЭКГ имеет диагностические признаки нижне-заднего ИМО». Даже после того, как 2-я ЭКГ показала явные признаки эволюции — в общей сложности после ЭКГ № 1 прошло 220 минут, пока, наконец, не была выполнена катетеризация сердца.

Внимание к нескольким КЛЮЧЕВЫМ факторам должно быть всем, что необходимо для того, чтобы любой работник службы неотложной помощи мог распознать острый ИМО исключительно на основании анамнеза (= новая боль в груди у мужчины 40 с лишним лет) и исходной ЭКГ.

• Учитывая анамнез сегодняшнего случая — нарушения ST-T есть во всех отведениях, за исключением, возможно, отведения aVR (= в 11/12 отведениях!) — их следует считать острыми, пока не доказано обратное! Эти данные ЭКГ малозаметны, но они реальны (см. ЭКГ №1, которую я воспроизвел на рисунке 1).
• По словам доктора Смита, имеется элевация ST в нижних отведениях (II, III, aVF) с реципрокной депрессией ST в отведении aVL (обратите внимание на зеркально противоположную картину этой тонкой элевации ST из отведения III в отведении aVL — как показано на рисунке 1).
• В подтверждение этих реципрокных изменений в отведении aVL - аналогичная тонкая, но реальная депрессия сегмента ST в другом высоком боковом отведении (= отведение I).
• (Подробнее о «волшебном» зеркальном отображении между отведениями III и aVL при остром нижнем ИМО — см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Нормальная ЭКГ» в сумасшедшую ночь»).
• Кроме того (согласно доктору Смиту) — имеется едва уловимая, но реальная депрессия ST в грудных отведениях V2-V5. Принимая во внимание данные отведений конечностей об остром нижнем ИМО, депрессия ST в виде полки в отведении V2 является диагностическим признаком острого заднего ИМО до тех пор, пока не будет доказано обратное (т. е. положительный «Зеркальный» тест — см. мой комментарий в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»).
• В норме наблюдается небольшая постепенная восходящая элевация ST в отведениях V2 и V3. Тот факт, что в отведении V3 имеется депрессия ST в точке J (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении), подтверждает наше подозрение на острое заднее вовлечение.
• Независимо от того, является ли это результатом заднего ИМО или многососудистого поражения, уплощенная депрессия ST в отведениях V4-V6 является дополнительным свидетельством ишемии.
• Наконец: — В отведении V1 имеется небольшая, но реальная элевация ST. В контексте острого нижнего ИМО + заднего ИМО наблюдение какой-либо элевации ST в отведении V1 является ненормальным. Это подтверждает острую окклюзию ПКА как «виновной» артерии и является показанием для регистрации правосторонних отведений для оценки сопутствующего инфаркта правого желудочка (см. мой комментарий в сообщении «Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?»).

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Диагноз острого ИМО в сегодняшнем случае не может быть сделан на основании какого-либо одного признака. Вместо этого, принимая во внимание историю новой боли в груди, это сумма 11/12 отведений, показывающая малозаметные, но реальные изменения ЭКГ, которые следует принимать как острые, пока не будет доказано обратное.

• Врачи неотложной помощи должны быть в состоянии распознать эту общую картину на рисунке 1, которая у этого пациента с новой болью в груди — это диагностический признак острого ИМО.
• Задержка катетеризации сердца кардиологической бригадой на 220 минут после записи ЭКГ №1 — ошибка, которой нужно было избежать.

Рис. 1. В сегодняшнем случае я обозначил начальную ЭКГ (см. текст).

Мужчина 50 лет с «отсутствием реципрокной депрессии ST» и «диффузной» элевацией ST. Что на самом деле означает «диффузная»?

Автор Пенделл Мейерс: A man in his 50s with "no reciprocal ST depression" and "diffuse" ST elevation. What does diffuse actually mean?

Врач отделения неотложной помощи позвонил мне, когда я был на дежурстве, и попросила меня просмотреть ЭКГ мужчины 50 лет с острой болью в груди и одышкой, начавшиеся примерно за 45 минут до поступления.

Вот эта ЭКГ:

Что вы думаете?

Мы запросили экстренную катетеризацию, потому что эти изменения диагностируют ИМО ПМЖВ. Имеется синусовый ритм с нормальным комплексом QRS, за исключением слегка вялой прогрессии зубца R (это связано с острым ИМО ПМЖВ, уменьшающим вольтаж зубца R в его распределении). Мы видим элевацию ST в V2-V4 и намек на элевацию ST в II, III и aVF. Острейшие зубцы T присутствуют в V2-V4, а также в II, III и aVF. Зубцы T в V5 и V6 также могли быть увеличены в размере и площади по сравнению с исходным уровнем, но исходный уровень был недоступен.

Имеется небольшая реципрокная депрессия ST в aVL (реципрокная отведению III), а также реципрокно отрицательный зубец Т, который не подходит для этого комплекса QRS.

Это диагностические признаки острого трансмурального инфаркта передней, боковой и верхушечной областей ЛЖ. Наиболее распространенной, важной и излечимой этиологией, конечно, будет ИМО, пока не будет доказано обратное с помощью экстренной ангиографии.

Находки при этом ИМО вовсе не диффузны, а сосредоточены именно в областях, перечисленных выше. Задние отведения, если они были бы записаны, скорее всего, покажут реципрокную депрессию ST. (Или эта зона может располагаться слишком далеко и слишком сильно экранироваться легкими, чтобы вообще зарегистрировать какую-либо депрессию ST)

Три специалиста неотложной помощи не согласились и единогласно высказались относительно того, что «реципрокных изменений не было», и один из них согласился с интерпретацией компьютера, показанной ниже:

Во-первых, и это наиболее важно: передняя, ​​боковая и нижняя элевация ST по-прежнему с гораздо большей вероятностью свидетельствует об ИМО, чем о перикардите. Перикардит встречается редко; острые инфаркты вследствие окклюзии гораздо более распространены. И по этой причине «вы диагностируете перикардит на свой страх и риск».

Посмотрите, как компьютер перечисляет критерии, которые позволили ему диагностировать перикардит: «ST > 0,10 мВ, пер/бок/нижн». Компьютер, как и большинство врачей со средним образованием в области ЭКГ, буквально запрограммирован на то, чтобы сказать, что любые изменения ЭКГ, присутствующие в передних, боковых и нижних отведениях, являются «диффузными».

Диффузный означает, что изменения присутствуют во всех стенках ЛЖ, то есть она должна включать как минимум все следующие области ЛЖ: переднюю, боковую, заднюю и нижнюю.

На этой стандартной ЭКГ в 12 отведениях отсутствует диффузная элевация ST. На самом деле в aVL имеется реципрокная депрессия ST! Bischof и Smith показали, что этого не происходит при перикардите и происходит почти всегда при нижнем ИМО. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735675715008189

Более того, стандартная ЭКГ (12 отведений) НЕ записывает задние отведения. Таким образом, на стандартной ЭКГ в 12 отведениях невозможно определить, являются ли данные изменения диффузными, поскольку у нас нет задних отведений. Если у пациента была острая элевация ST в V1-V6, I, aVL, II/III/aVF и V7-9, то я полагаю, что ее действительно можно было бы описать как диффузную, поскольку она присутствует во всех основных стенках ЛЖ.

Poh et al. показали, что диффузная депрессия ST при субэндокардиальной ишемии приводит к депрессии STво  всех стенках; следовательно, само собой разумеется, что диффузная элевация ST при перикардите (если перикардит/миокардит диффузный, а не локализованный, как это обычно бывает) приведет к диффузной элевации ST во всех стенках. Poh K-K, Chia B-L, Tan H-C, Yeo T-C, Lim Y-T. Absence of ST elevation in ECG leads V7, V8, V9 in ischaemia of non-occlusive aetiologies. Int J Cardiol [Internet] 2004;97(3):389–92. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2003.10.022

Одна важная проблема заключается в том, что обычное обучение ЭКГ не обсуждаает следующие ключевые моменты:

1) Многие очевидные ИМО с подъемом сегмента ST (+) ПМЖВ не имеют реципрокной депрессии ST.

2) Многие ИМО ПМЖВ вызывают элевацию ST и острейшие зубцы Т в нижних отведениях, что обычно связывают с апикальным поражением ЛЖ, регистрируемым в нижних отведениях. ПМЖВ может также кровоснабжать часть нижней части перегородки, которая является частью нижней стенки, где территория ПМЖВ соединяется с территорией ПКА.

3) Даже при ИМО ПМЖВ, которые действительно вызывают инфарктные изменения в передних, боковых и нижних отведениях, эти изменения НЕ являеются «ДИФФУЗНЫМИ» по определению, если вы не докажете, что данные изменения также присутствуют в задних отведениях.

4) Перикардит (без миокардита, выпота и т. д.) почти бесполезен в качестве диагноза и невероятно рискован, когда ОКС и ИМО являются возможной альтернативной этиологией симптомов у пациента.

Эта проблема является еще одним способом отношения к задней стенке, как если бы она не существовала. Задние ИМО являются одними из наиболее пропускаемых, и задняя стенка, по-видимому, не учитывается в типичном обучении «диффузным изменениям ЭКГ».

Когда пациент поступил прибыл в отделение неотложной помощи, он выглядел очень больным, крайне дискомфортным, бледным, покрытый потом, и я беспокоился, что у него разовьется кардиогенный шок или остановка сердца из-за ФЖ, прежде чем я смогу убедить кардиолога.

Вот его первая ЭКГ в отделении:

Для меня это очевидный ИМпST(+) ИМО. Но мне сказали, что это в настоящее время «критериям не соответствует».

Они снова выразили сомнения по поводу того, что «реципрокной депрессии ST не было», но врачи согласились с тем, что клиническая картина, симптомы и внешний вид пациента в значительной степени наводили на мысль об остром ИМ.

Пациента таки направили в рентгеноперационную, где была вскрыта и стентирована полная тромботическая окклюзия среднего сегмента ПМЖВ с отличным ангиографическим результатом.

После того, как его доставили в рентгеноперационную, первоначальный уровень тропонинов I высокой чувствительности составлял только к 9 нг/л! (норма для мужчин <20 нг/л в этом анализе). Но в этом нет ничего необычного: High-Sensitivity Cardiac Troponin Concentrations at Presentation in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

Все следующие тропонины уже составляли >25000 нг/л.

Стандартное эхо показало ФВ 40% с гипокинезом передне-перегородочных, передних, нижне-перегородочных и верхушечных сегментов миокарда.

Как описано, эта аномалия движения стенки НЕ является диффузной.

Вот его серийные ЭКГ после катетеризации и в течение следующих 48 часов, показывающие преходящую картину БПНПГ (вероятно, оглушение ПНПГ, которая, конечно, находится в передней части перегородки).

На серийных ЭКГ видно, что большая часть переднебоковой территории миокарда либо утрачена, либо оглушена, и тем не менее углубление реперфузионных зубцов Т в этих отведениях предполагает, что также имеется значительный объем миокарда, в котором, как мы надеемся, развивается процесс реперфузии.

Уроки

Многие ИМО ПМЖВ не дают заметных реципрокных изменений на стандартной ЭКГ в 12 отведениях, потому что при них развивается элевация ST и острейшие зубцы T в нижних отведениях. Случай выше был интерпретирован как отсутствие реципрокных изменений, но на самом деле в aVL имелись реципрокные депрессия ST и инверсия T.

В течение первых нескольких часов после появления симптомов тропонин может быть нормальным даже в высокочувствительных анализах. Именно в этот момент польза экстренной реперфузии максимальна!

По моему мнению, термин «диффузный» не следует использовать, если вы не подтвердили, что изменения ЭКГ действительно присутствуют во всех основных стенках ЛЖ: передней, боковой, задней и нижней. Передние + боковые + нижние отведения все еще достаточно локальные относительно ПМЖВ. А окклюзия левой главной артерии может затрагивать все стенки (хотя такие пациенты обычно не попадают в отделение неотложной помощи живыми).

Комментарий КЕНА ГРУЭРА, доктора медицины

Отличное сообщение доктора Мейерса — с интригующей серией из 6 последовательных записей, подчеркивающих в сегодняшнем случае эволюцию обширного инфаркта. В интересах научной дискуссии — я немного поиграю в «Адвоката дьявола» — кратким комментарием в защиту термина «диффузный», который мне нравится и который я использую в отдельных случаях.

Я подчеркну, что мое использование термина «диффузный» отличается, как мне кажется, от проблематичного использования, описанного доктором Мейерсом.

• Во-первых, термин «диффузный», применяемый к элевации ST по определению доктора Мейера (как я его понимаю), следует зарезервировать для меньшинства случаев, когда элевация ST проявляется в передних, боковых, нижних и задних отведениях. Но это может создать сложную (если не невозможную) ситуацию, которая удовлетворяла бы такому описанию, потому что одновременный «подъем» ST в передних и задних отведениях может привести к ослаблению (если не полнейшему нивелированию) сил, поскольку острый задний инфаркт проявляется передней депрессией ST.
• В результате я оставляю за собой использование термина «диффузный» в качестве описания генерализованных изменений ST-T практически во всех отведениях, кроме aVR (и иногда в отведении V1). Другой способ, которым я использую термин «диффузный», отличный от того, что, как я полагаю, используют многие другие клиницисты, — это зарезервировать мое использование этого слова для тех случаев, когда я описываю изменения (т. е. будь то элевация ST, депрессия ST или « диффузное уплощение ST) — когда эти изменения ST-T выглядят очень похожими по крайней мере в 8-9 отведениях. Это не то, что мы видим на 1-й ЭКГ из сегодняшнего случая (которую для ясности я перерисовал на рис. 1).
• PS: насколько элевация или депрессия ST в одной анатомической области сердца ослабляет (или компенсирует) реакцию противоположного сегмента ST в противоположной области сердца, трудно предсказать из-за ряда переменных (включая какие, сколько, и насколько тяжело поражение других коронарных артерий).

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае, полученная примерно за 45 минут до прибытия в больницу.

ПРИМЕЧАНИЕ. Я полностью согласен с доктором Мейерсом в том, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (= рис. 1) у этого пациента с впервые возникшей болью в груди — это диагностический признак острого ИМО, требующего немедленной катетеризации. Я также согласен с доктором Мейерсом в том, что изменения ST-T, наблюдаемые на этой записи, не являются «диффузными», потому что:

• В 2 из 12 отведений наблюдаются гораздо более выраженные острые признаки, чем в других 10 отведениях (т. е. значительная элевация ST с «объемными» острейшими зубцами T в отведениях V3 и V4, которые значительно выше, чем зубец R в этих соответствующих отведениях).
• В отведении V2 слишком много артефактов, чтобы определить, как выглядит сегмент ST в этом отведении.
• Все 3 сегмента ST для 3 комплексов в отведении V1 выглядят по-разному, поэтому я понятия не имею, как выглядит «настоящий» сегмент ST в отведении V1.
• Отведения V5 и V6 явно также могут быть острейшими, но величина подъема сегмента ST в этих отведениях в лучшем случае незначительна, а высота зубцов T в этих отведениях, соответствующих зубцу R, не так значительно увеличена, как для зубца Т в отведениях V3 и V4.

В отведениях конечностей:

• В каждом из нижних отведений имеются тонкие, но реальные зубцы Q с начальными зазубринами, что убедительно свидетельствует об инфаркте в какой-то момент времени (КРАСНЫЕ стрелки на рис. 1). Но в отсутствие исходной ЭКГ для сравнения я не уверен, что эти нижние зубцы Q являются «новыми» (т. е., возможно, у этого пациента ранее был нижний ИМ).
• Верно, что сегменты ST в каждом из нижних отведений демонстрируют «прямой» подъем (если не намек на элевацию ST с выпуклостью ST), а неглубокая инверсия зубца T в отведении aVL явно является зеркальным отражением изменений ST-T в отведении III. Но эти изменения относительно скромны по сравнению с картиной ЭКГ в отведениях V3 и V4.
• Наконец, я не вижу ничего «острого» в зубце ST-T в отведении I.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я полностью согласен с доктором Мейерсом в том, что изменения ST-T на этой исходной ЭКГ, показанной на рисунке 1, определенно не являются «диффузными».

• «Кросота» медицины — в том, что в любой клинической ситуации часто существует более одного подходящего ответа или подхода. В результате я решил продолжить использование термина «диффузный» для тех выборочных ситуаций, которые я описал выше.