Сильная боль в груди и синусовая тахикардия
Оригинал: Severe Chest pain and Sinus Tachycardia
Этого 54-летнего пациента с анамнезом пересаженной почки и плохой функцией трансплантата весь день рвало, а в 22:00 у него появилась сильная давящая боль за грудиной.
Он поступил в отделение неотложной помощи с артериальным давлением 111/66 и пульсом 117.
=============================
Ему была записана эта ЭКГ.
- Его срочно доставили в наше отделение интенсивной терапии с диагнозом ИМпST (ИМпST-ИМО), и мне передали эту ЭКГ:
— Что вы думаете? —
=============================
Наблюдается синусовая тахикардия с элевацией сегмента ST во II, III и aVF, а также в отведениях V3-V6. Отмечается реципрокная депрессия сегмента ST в I и aVL. На первый взгляд, кажется, что у пациента инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).
На самом деле, рентгеноперационная была активирована еще до того, как пациент попал ко мне на лечение.
Помните, мы не оцениваем и лечим ЭКГ; мы оцениваем и лечим пациентов. Даже если эта ЭКГ — первое, что вы увидели (как это было у меня), следует остановиться и подумать: «Это необычный окклюзионный инфаркт миокарда». Почему?
Острый коронарный синдром (ОКС) и окклюзионный инфаркт миокарда обычно не вызывают тахикардию, если нет кардиогенного шока. Чистые ли легкие? Холодный ли и бледный ли пациент? Тогда ОКС (ИМпST) может быть первичным; это может быть кардиогенный шок.
И самое главное, что показывает прикроватная эхокардиография для оценки функции сердца?
Чаще всего тахикардия с изменениями сегмента ST (элевация или депрессия) обусловлена основным заболеванием (ТЭЛА, сепсис, кровотечение, обезвоживание, гипоксия, дыхательная недостаточность и т. д.). Необходимо четко исключить эти процессы, прежде чем фокусироваться на диагнозе ОКС.
Кроме того, обратите внимание на четко сформированные зубцы Q в нижних отведениях. Это должно вызывать подозрение на перенесенный инфаркт миокарда с сохраняющейся элевацией сегмента ST.
В этом случае ультразвуковое исследование чрезвычайно полезно:
- Эхокардиография сердца может отличить аневризму от острого инфаркта миокарда по наличию диастолической дискинезии, но не может отличить ишемию, вызванную повышенной потребностью в кислороде, от ОКС.
- В сегодняшнем случае прикроватная эхокардиография не выявила видимых нарушений подвижности стенок. Вместо этого наблюдалась гипердинамическая функция, что не соответствует кардиогенному шоку, а скорее сепсису или дефициту объема жидкости. Движение стенок может быть очень трудно различить, особенно при тахикардии.
Была проведена инфузионная терапия большими объемами жидкости.
- Уровень калия составил 6,9 ммоль/л. HCO3 — 8. Уровень креатинина — 1185. Даже после введения 3 литров жидкости его ЦВД оставалось очень низким.
Уровень тропонина (4-го поколения, не высокочувствительного) достиг пика в 0,275 нг/мл, что соответствует повреждению миокарда, но не обязательно инфаркту миокарда. А если инфаркт миокарда и есть, то он 1) довольно небольшой и 2) скорее всего, это инфаркт миокарда 2-го типа, вызванный дисбалансом между потребностью и поступлением кислорода, а НЕ острым коронарным синдромом.
(Инфаркт миокарда 2-го типа называется «вторичным инфарктом миокарда» в 5-м универсальном определении инфаркта миокарда.)
Поскольку была активирована катетеризация, пациенту была проведена ангиография, которая не выявила острых коронарных поражений.
Пациент страдал от сильного обезвоживания, возможно, с сепсисом.
Королева Червей не является врачом и оценивает только ЭКГ, а не состояние пациента. Таким образом, ее нельзя винить за то, что она назвала это ИМО с низкой степенью уверенности (57% — это низкая степень уверенности).
После стабилизации состояния были обнаружены предыдущие ЭКГ и старая эхокардиограмма:
- Предыдущие ЭКГ показали перенесенный ранее инфаркт миокарда нижней стенки с сохраняющейся элевацией сегмента ST (морфология аневризмы левого желудочка).
- Предыдущая эхокардиограмма показала диастолическую дискинезию.
=============================
Морфология аневризмы левого желудочка на ЭКГ также называется «Персистирующая элевация сегмента ST после перенесенного ранее инфаркта миокарда». Она, по-видимому, гораздо чаще встречается при инфаркте миокарда передней стенки, где проявляется 1) зубцами QS (зубец Q без последующего зубца R) и 2) умеренной элевацией сегмента ST и либо слегка восходящими, либо слегка инвертированными зубцами T. Но аневризму нижней стенки гораздо сложнее распознать, поскольку она часто имеет зубец QR, как в данном случае.
Более подробную информацию об нижней аневризме левого желудочка можно найти в этом блоге здесь.
=============================
Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:
Сегодняшний случай — это повторная публикация «краткого и по существу» случая 16-летней давности. Тем не менее, этот пост полон «прописных истин» с «жемчужинами», которые вы не найдете в учебниках (и эти «жемчужины» одинаково актуальны сегодня, как и тогда, когда этот случай был впервые опубликован). «Жемчужины» из сегодняшнего повторного случая включают следующее:
- Мы не оцениваем и не «лечим» ЭКГ. Вместо этого — мы оцениваем и лечим пациентов (у каждого пациента своя уникальная «история» — и у каждого пациента есть первичная ЭКГ; затем мы интерпретируем эту ЭКГ в контексте уникальной истории этого пациента).
- Острый коронарный синдром и острый инфаркт миокарда обычно не вызывают тахикардию (если нет кардиогенного шока). Итак, если у вашего пациента с впервые возникшей болью в груди наблюдается тахикардия, но нет признаков шока, — тогда следует искать причину, отличную от ОКС/ИМ.
- Не у всех пациентов с гиперкалиемией проявляются явные признаки гиперкалиемии. Этому есть две потенциальные причины: i) Причина № 1 = Просто потому… (т.е. потому что мы не знаем, почему небо голубое, и потому что мы также не всегда знаем, почему у некоторых пациентов с гиперкалиемией нет явных признаков этого на ЭКГ); — и, ii) Причина № 2 = ЭКГ показывает суммарный эффект гиперкалиемии, который накладывается на исходную ЭКГ пациента. Этот «суммарный эффект» также будет зависеть от других факторов (т.е. если на исходной ЭКГ пациента наблюдается выраженная депрессия сегмента ST, то это может ослабить или даже компенсировать заостренные зубцы Т, характерные для новой гиперкалиемии).
- Мы не знаем, как будет выглядеть «истинная» острая ЭКГ у пациента с гиперкалиемией (пока не повторим ЭКГ после коррекции гиперкалиемии).
- Иногда «остроконечные» зубцы Т* при гиперкалиемии бывают едва заметными.
- Вместо остроконечных и заостренных зубцов Т (которые мы все хорошо знаем) — у пациентов с гиперкалиемией иногда наблюдаются инвертированные зубцы Т, которые могут быть остроконечными и заостренными.
- Не всякая элевация сегмента ST является следствием острого инфаркта миокарда (т.е. элевация сегмента ST может быть результатом перенесенного ранее инфаркта, теперь с развитием аневризмы левого желудочка — как и предполагалось в сегодняшнем случае). Могут способствовать и другие факторы (т.е. элевация сегмента ST может выглядеть хуже при более высокой частоте сердечных сокращений).
- Нахождение предыдущей ЭКГ может уточнить (и даже подтвердить) предполагаемый диагноз. После того, как вы убедитесь, что предыдущая ЭКГ является истинной «базовой» (т.е., что эта предыдущая запись не была сделана во время острого эпизода у пациента), сравнение этой базовой записи с новой исходной ЭКГ может оказаться бесценным для различения «нового», «старого» и «нового, наложенного на старое».
- Прикроватная эхокардиография — бесценный инструмент для подтверждения или исключения ряда важных сердечно-легочных заболеваний — и она делает это за минимальное время! (например, в сегодняшнем случае гипердинамическая функция и отсутствие каких-либо нарушений движения стенок подтвердили необходимость поиска диагноза, отличного от ОКС/острого инфаркта миокарда).
- На сегодняшней записи во многих отведениях наблюдается удивительно низкая амплитуда! (См. рисунок 2 ниже, на котором я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ).
- Хотя низкий вольтаж может быть доброкачественным, случайной находкой, существует дифференциальная диагностика низкого вольтажа, которую мы всегда должны учитывать, особенно у пациента с новой болью в груди, как, например, в сегодняшнем случае.
- Помимо низкого вольтажа, в сегодняшнем случае также наблюдается тахикардия. Сочетание низкого вольтажа и тахикардии всегда требует от нас выяснения причины!
Рисунок 1. Дифференциальный диагноз низкого вольтажа на ЭКГ.
=============================
* - Прим. АЛЦ. Кен стандартно применяет описание peaked (остроконечные) и pointed (заостренные), но в русском языке разница не столь очевидна. Я для себя сформулировал это следующим образом: Рeaked (остроконечные) – с быстрым подъемом - подобны двускатной крыше или горе (пик горной вершины), а pointed (заостренные) – независимо от амплитуды сходятся буквально в точку (в виде кончика иглы). Отсюда, описание Кена «peaked and pointed» двумя, словами передать непросто (часто встречаю - заостренные и… острые). Самый близкий по смыслу вариант: в виде острия канцелярской кнопки (быстрый подъем/спуск и вершина в виде иглы).
=============================
Сегодняшняя ЭКГ…
Я полностью признаю, что, увидев сегодняшнюю ЭКГ, я первоначально предположил острый инфаркт миокарда из-за подъема сегмента ST в нижнебоковых отведениях.
- А затем я рассмотрел анамнез… — изучив длительные проблемы с почками у этого пациента, я предположил возможность острой почечной недостаточности с сопутствующим электролитным дисбалансом.
- А затем я рассмотрел вышеприведенные ЖЕМЧУЖИНЫ:
- Хотя на сегодняшней записи не видны зубцы Т, которые одновременно высокие и остроконечные (или, по крайней мере, заостренные), — не у всех пациентов с гиперкалиемией на ЭКГ наблюдаются явные признаки гиперкалиемии.
- Ни один из зубцов Т на рисунке 1 не является высоким. Тем не менее, зубцы Т в отведении III заостренные — и зубцы Т в отведениях aVF, V1, V2 как минимум остроконечные.
- Но больше всего мое внимание привлекли заостренные отрицательные зубцы Т в отведениях I и aVL (внутри синих прямоугольников). Это не характерный вид зубцов Т, являющихся реципрокными изменениями при остром инфаркте миокарда.
- Вывод: из анамнеза и рисунка 1 я сразу понял, что оптимальное лечение сегодняшнего пациента потребует как можно скорее выяснить уровень калия в сыворотке крови. Вскоре стало очевидным выраженное снижение объема циркулирующей крови, а результаты исследования исключили острое сердечное событие без необходимости катетеризации сердца.
=============================
Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.
