Можем ли мы дать заключение по ЭКГ, не видя пациента и не зная его симптомов?

Один из моих коллег, доктор С. Венкатесан из Индии, задал интересный вопрос: Можем ли мы дать заключение по ЭКГ, не видя пациента и не зная про его симптомы?

Каждый день сотни врачей и кардиологов просят дать заключение по ЭКГ либо лично, либо онлайн. В Индии это делается за мизерное вознаграждение отдельных кабинетов, больниц, институционального протокола или просто по должности.

Когда им предоставляют только ЭКГ, врачи часто не видят показаний, по которым она делается. Симптомы пациента или его история болезни редко доступны. Это плачевное положение дел, и многие из нас делают это, полностью осознавая последствия — обычная ЭКГ не может исключить ОКС по крайней мере в 10% случаев.

Итак, на моем столе вот эта ЭКГ 40-летнего мужчины*, нужно дать заключение. Никакой другой информации нет.

Что мне написать? Могу ли я отказаться дать заключение?

ЭКГ 40-летнего муждчины. Анамнез неизвестен.

Посмотрите сами и попробуйте решить.

Я вижу пять вариантов:

A. Нормальная ЭКГ
B. ЭКГ в пределах нормы, с неспецифическими изменениями ST/T
C. ЭКГ показывает подъем ST в нижне-боковых отведениях. Чтобы исключить ОКС
D. Паттерн ранней реполяризации (РР)
E. Я отказываюсь дать заключенгие, пока не будут предоставлены клинические данные.

Мое заключение: ЭКГ в пределах нормы. (Имеется паттерн РР с неспецифическим подъемом ST в нижне-боковых отведениях. Необходимо клинико-электрокардиографическое сопоставление.)

Один из коллег доктора Венкатессана заметил, что у него не хватило смелости описать приведенную выше ЭКГ как норму. Утверждается, что паттерн РР встречается у 20% молодого населения и вызывает ненужную тревогу. Откуда я знаю, что у него нет боли? Однако я согласился со своим коллегой. Это действительно РР, безусловно. Но как долго мы булем носителями опосредованной тревоги ради наших пациентов. Кроме того, РР ни в коем случае не дает иммунитета к ОКС. (Что происходит с сегментом ST на фоне РР при время ОКС — это другой вопрос, на который нужно ответить.)

__________________________________________

(*Позже я узнал, что у этого парня были боли в эпигастрии, и одновременно его обследовали на ИБС, которая была исключена. Заметьте, ошибочное определение паттерна РР как ОКС — это давняя проблема. Около 5% тромболизисов в исследовании ISIS-2 (1988) оказались у пациентов с возможной РР)

Заключение:

Можем ли мы дать заключение по ЭКГ, не зная пациента и его симптомов?

Это основополагающий вопрос в клинической медицине. Ответ на который может поколебать нашу практику в области кардиологии. Действительно непрофессионально* со стороны врача описывать ЭКГ, не зная состояния пациента. Но мы делаем это каждый день, этого не избежать. Но давайте хотя бы настоим на том, чтобы сотрудники кабинетов ЭКГ записывали симптомы или/и цель, с которой она записывается (например, регулярный медицинский осмотр или предоперационная оценка и т. д.).

___________________________________________

*Конечно, чтобы избежать потенциальной ошибки, мы должны хотя бы записывать ЭКГ, чтобы сопоставлять ее клинически и с прошлыми записями.

Пост-амбула

Мы в эпоху ИИ. ЭКГ считываются машинами, жадными до данных. Если вы думаете, что есть модели ИИ, которые могут сопоставить миллион ЭКГ-шаблонов и обнаружить ОКС за миллисекунды, извините, вы глубоко ошибаетесь. Пока весь анамнез пациентов не будет загружена в очеловеченные машины (которые прошли 8 лет строгой кардиологической подготовки), риск пропустить диагноз будет значительным.

Примечание АЛЦ: заключение по ЭКГ без какой-либо информации о пациенте (кроме фамилии - это действительно важно для диагноза... возраста/даты рождения и пола) - это современная Российская клиническая реальность. Я встретил только 2 ЭКГ, на которой кроме ФИО, возраста и пола было бы написано хоть что-нибудь (исключая приколы типа: гибс, юрист-консул, домохозяйка и типа того...). Оба раза, которые я видел - это уровень глюкозы крови.

Я борюсь с таким клинически минимализмом уже 3 десятилетия, рассказывая и врачам и учащимся на нашей кафедре о необходимости дополнительных клинических данных (хотя бы  - клинический сценарий и наличие и интенсивность жалоб в момент регистрации ЭКГ) для большинства ЭКГ, которые вижу и даю заключение. Доктор Венкатесан подсказал важный аргумент: давать заключение по ЭКГ без анамнеза и клиники непрофессионально.

Обморок, боль в груди и нижняя элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL

Оригинал: Syncope, chest pain, and inferior ST Elevation with Reciprocal ST depression in aVL

Мужчина 26 лет обратился с жалобами на обморок и боль в груди. Обморок был внезапным, без продромального периода и привел к травме головы с рваной раной на голове.

Вот его ЭКГ:

Имеется значительная элевация ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST в aVL.
Похоже, это нижний ИМО.
Что вы думаете?

Смит: Я узнаю в этом имитацию ИМпST. Я бы не встревожился. Медики показали мне ЭКГ, и я сказал им, что думаю, что это фейк. Печальный факт: хотя перикардит с элевацией ST в нижних отведениях редко сопровождается реципрокной депрессией ST в aVL, нормальный вариант подъема ST иногда действительно проявляется такой депрессией ST в aVL.

У него была предыдущая ЭКГ, записанная годом ранее:

Имеется некоторая аномальная активация предсердий, но нет элевации ST.
Означает ли это, что новая элевация обязательно обусловлена ИМО/ишемией?
Нет.

Что думает Королева Червей?

«Никаких признаков ИМО»

Боль в груди через некоторое время исчезла, и была записана еще одна ЭКГ:

Элевация ST почти исчезла.
Не означает ли это обстоятельство, что у него была ишемия?

К сожалению, жизнь не так проста. Я считаю это нормальным вариантом. Удивительно, но королева также признает это как «Не ИМО». Она очень хороша.

Первый тропонин был <3 нг/л. 2-часовой тропонин составил <3 нг/л.

Он был госпитализирован для наблюдения, нарушений ритма не было.

Ему выполнили контрастное эхо, которое было совершенно нормальным:

• Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка; 69%.
• Нарушений движения стенки левого желудочка не выявлено.
• Нормальный размер полости ЛЖ и пограничная толщина стенки.
• Нормальный размер и функция правого желудочка.
• Гемодинамически значимых клапанных нарушений нет.

Хочу подчеркнуть, что не возраст пациента заставил меня думать, что ЭКГ только имитирует ИМО. Заставила морфология ЭКГ. Королева не знает возраста пациента. И я давно предупреждал врачей, что у молодых людей бывают острые ИМ и ИМО.

Особенно, если у молодой женщины есть ИМО, его признаки, скорее всего, проигнорируют, сказав: «Нет, это не может быть ИМО!»

См. например: Какому пациенту с болью в груди нужна КТ?.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай показался мне сложным, но прекрасным примером того, как, несмотря на то, что я не был уверен в диагнозе на основании анамнеза и первоначальной ЭКГ, тщательное последующее наблюдение дало ответ.

• Чтобы облегчить сравнение на рисунке 1, я собрал вместе 3 ЭКГ из сегодняшнего случая.

Почему я не был уверен в ЭКГ №1

Я нашел заметный контраст в сегодняшней исходной ЭКГ и анамнезе.

• Вызывает беспокойство обморок в анамнезе, который был внезапным, без продрома и достаточно тяжелым, чтобы привести к травме головы при падении. Самая частая причина обморока у ранее здорового молодого человека, как и у сегодняшнего пациента, — это вазовагальный обморок. Но вазовагальный обморок обычно имеет продромальный период, поэтому может потребоваться дальнейшее обследование сегодняшнего пациента в амбулаторных условиях, чтобы лучше определить причину его внезапного обморока.
• Беспокойство по поводу первоначальной ЭКГ этого пациента было усилено анамнезом «боли в груди», хотя: i) нам не сообщаются подробности этой боли в груди (т. е. действительно ли это был сердечная боль в груди?); - но, ii) У ранее здорового 26-летнего мужчины обморок не является частым спутником острого ИМ.

Что касается исходной ЭКГ:

• Нельзя отрицать наличие элевации ST почти на 2 мм в каждом из нижних отведений. Кроме того, в этих нижних отведениях, по-видимому, наблюдается некоторое распрямление сегмента ST, что усиливает потенциальное беспокойство у пациента с болью в груди.
• Тем не менее, были особенности, которые реже наблюдались при остром ИМО. К ним относятся тонкие засечки в точке J в каждом из нижних отведений (обычно доброкачественная находка) – с QTc, который выглядел относительно коротким – и «забавно выглядящая» форма ST-T, которая не обязательно выглядела острой, несмотря на элевацию ST.
• Я не был убежден, что отведение aVL демонстрирует «реципрокную» депрессию ST — поскольку вектор зубца T часто следует за вектором QRS, так что очень неглубокая инверсия зубца T в aVL, в которой QRS по существу был полностью отрицательным, может быть нормальной находкой.
• Наконец, я добавил вопросительные знаки над ST-T в отведениях V1, V2, V3, потому что прогрессия QRS и ST-T не имела смысла. То есть — зубец R уменьшается от V1 к V2, но затем увеличивается от V2 к V3 — и сегмент ST внезапно становится плоским в отведении V2, прежде чем резко стать довольно большим в отведении V3 (что интересно демонстрирует аналогичную величину элевации ST и аналогичную форму ST-T, видимой в нижних отведениях). По крайней мере, я думал, что может быть какое-то неправильное расположение электродов Но форма ST-T в этих трех передних отведениях, конечно, не указывает на задний ИМО, который является довольно распространенным явлением, ЕСЛИ развивается нижний ИМО.

ИТОГ по ЭКГ №1: Нельзя отрицать, что, несмотря на молодой взрослый возраст этого пациента — он поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди и обмороком — его первоначальная ЭКГ показывает элевацию ST почти на 2 мм в каждом из нижних отведений.

• Я задавался вопросом, может ли быть больше деталей в анамнезе, которые могли бы указывать на острый миокардит, который мог бы лучше подходить, чем острый ИМО, для объяснения изменений ЭКГ № 1.
• Я чувствовал, что необходима дополнительная оценка, прежде чем я смогу полностью исключить острое событие.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я обозначил три ЭКГ.

Обнаружена предыдущая ЭКГ:

Оптимальное сравнение последовательных ЭКГ лучше всего выполнять, размещая обе записи рядом, как я это сделал на рисунке 1.

• Нельзя отрицать изменение картины между ЭКГ № 2 (записанной примерно на 1 год раньше) и сегодняшней первоначальной записью (= ЭКГ № 1). На более ранней записи практически нет элевации ST, а зубец Т в отведении aVL явно прямой.
• Интересно, что косовосходящая элевация ST с засечкой в точке J (СИНИЕ стрелки) видна и на ЭКГ № 2 (которая была записана годом ранее), тогда как эти находки не наблюдаются в отведениях V2, V4, V5, V6 на сегодняшней исходной ЭКГ. Учитывая нормальное развитие зубца R — выраженную амплитуду QRS — и 6 СИНИХ стрелок, указывающих на засечку в точке J на ЭКГ № 2 — эта предыдущая запись типична для варианта реполяризации.

Повторная ЭКГ:

Третья ЭКГ в сегодняшнем случае показана внизу рисунка 1.

• За исключением появления «красивого» нормального синусового зубца P и немного более высокой частоты сердечных сокращений — морфология ST-T на ЭКГ № 3 выглядит очень похожей на морфологию на старой ЭКГ № 2.
• Сравнивая ЭКГ № 3 с исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — элевация ST в нижних отведениях не регистрируется — зубец Т в отведении aVL теперь четко положительный — и косовосходящая элевация ST с засечкой в точке J в грудных отведениях более заметна.

Собираем данные воедино:

У этого молодого взрослого мужчины, обратившегося в отделение неотложной помощи с болью в груди и обмороком, элевация ST на его первоначальной ЭКГ разрешилась, пока он находился в отделении неотложной помощи и проходил обследование.

• Тем не менее, основным изменением между ЭКГ № 1 и повторной ЭКГ (= ЭКГ № 3) является не реперфузионные изменения развивающегося ИМО, а восстановление паттерна варианта реполяризации, который наблюдался на исходной ЭКГ этого пациента.
• Тропонины были отрицательными.
• Ночная телеметрия не выявила аритмий (что важно для снижения риска тревожной аритмии, учитывая основную жалобу этого пациента на внезапный обморок без продрома).
• Формальное контрастное эхо показало нормальную функцию ЛЖ без нарушений движения стенок.
• Пациента выписали домой.

Уроки:

• На исходной ЭКГ сегодняшнего пациента имеются особенности, не характерные для острого ИМО. Несмотря на это, учитывая, что пациент поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди и имелась элевация сегмента ST, «благоразумие — лучшая часть доблести», поэтому период наблюдения во время оценки с помощью тропонинов, повторная ЭКГ и эхокардиография были показаны для достижения 100% комфорта перед выпиской на следующий день.
• Картина ST-T в паттернах реполяризации не всегда является постоянной. Скорее, внешний вид ST-T может измениться на серийных записях, выполненных в течение одного посещения отделения неотложной помощи. Хотя это не обычное явление — время от времени вы это увидите (см. сообщение «Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями», сообщение «Боль в груди и новые регионарные/реципрокные изменения ЭКГ по сравнению с предыдущими ЭКГ: диагноз ОИМ?» и сообщение «Нарастающая элевация ST - ИМпST vs динамики ранней реполяризации vs перикардит»). Как и в сегодняшнем случае, возможную динамику ST-T при паттернах реполяризации можно легко спутать с «динамическими» изменениями ЭКГ, указывающими на острый развивающийся ИМО.
• Greenfield и Rembert отметили, что до 1/3 пациентов с РР (ранней реполяризацией), но без сердечных симптомов, могут демонстрировать заметные различия в степени подъема ST от одной записи к другой. У этих пациентов отделения неотложной помощи не было ишемии, и было показано, что изменение подъема ST не было связано ни с частотой сердечных сокращений, ни с амплитудой QRS (Variation in ST-Segment Elevation in Early Repolarization: Electrocardiography 40:10,2007).

30-летний пациент с остро возникшей болью в груди

Этот случай Смиту прислал Сэм Гали (@EM_Resus) без какой-либо другой информации. Смит предположил, что это пациент с острой болью в груди: A 30-something with acute chest pain

«Что ты думаешь, Стив? Настоящий или фейк?»

Что ВЫ думаете?

Имеется некоторая нижняя элевация ST с заметной реципрокной депрессией ST и инвертированными T в aVL. Это обычно указывает на нижний ИМО.

Мой ответ: «Фальшивка: довольно точная, но не на 100%».

Сэм: «Почему ты считаешь, что это - имитация?»

Смит: «Гештальт, но если я должен объяснить: хорошо сформированные зубцы J и высокоамплитудные зубцы R».

Сэм: «Да, я тоже думаю, что отрицательный QRS в aVL делает маловероятной трактовку изменений, как реципрокные»

Смит: «А экстренная катетеризация была активирована?»

Сэм: «Да, этот случай мне прислали. Это был мужчина лет 30 с болью в груди. Коронарные сосуды были чистыми. Все тропонины были отрицательными — у пациента исключили острый инфаркт миокарда».

Наконец, Сэм: «Честно говоря, в дополнение к экспертной интерпретации ЭКГ я думаю, что квалифицированная прикроватная эхокардиография может предотвратить многие из этих активаций».

Я согласен, однако:

1) Я не думаю, что вы можете получить достаточно хорошее эхо без пузырькового контрастирования.
2) Вы должны быть таким же экспертом в эхокардиографии, как я в ЭКГ.
3) Эхокардиография — это еще один шаг, требующий времени. Время — это миокард.

Поэтому лучшее направление ваших действий: Использовать PMCardio Queen of Hearts AI для интерпретации ЭКГ.

Не ИМО с высокой степенью уверенности

Мы показали, что Queen of Hearts снижает ложноположительные активации катетеризации:

1) Недавно опубликовано в Prehospital Emergency Care

Baker PO et al. Artificial Intelligence Driven Prehospital ECG Interpretation for the Reduction of False Positive Emergent Cardiac Catheterization Lab Activations: A Retrospective Cohort Study

Исследование показало снижение ложноположительных активаций катетеризации с 69 (по оценке врача) до 29 при использовании Queen of Hearts, при этом все еще идентифицируя все 48 истинно положительных ИМО. У меня было всего 9 ложноположительных результатов, но я пропустил 2 ИМО. Интегрированный алгоритм устройства дал 42 ложноположительных результата и один пропущенный ИМО.

Полный текст!

2) Будет представлено на конференции AHA в Чикаго через 2 недели:

Sharkey SW et al.  Performance of Artificial Intelligence Powered ECG Analysis in Suspected ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Исследование показало снижение ложноположительных активаций катетеризации с 637 из 2526 (25%) до 403 из 2526 (16%), снижение ложноположительных активаций на 37%. Из тех, у кого был ИМ и виновник, 4% были пропущены (так называемые «не ИМО»), но это были не обязательно окклюзии (большинство ИМ с открытой артерией имеют виновника), и многие были БЛНПГ.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я оценивал ЭКГ в сегодняшнем случае, зная только, что пациент был молодым мужчиной с болью в груди.

• Хотя статистическая вероятность острого ИМО у молодых людей явно ниже — ничто не исключается только по возрасту (согласно моему комментарию в сообщениях «Подросток с болью в груди, тропонином ниже предела обнаружения и «доброкачественной ранней реполяризацией» и «ИМО у педиатрического пациента? У подростков действительно может развиться острая коронарная окклюзия, поэтому не стоит автоматически отвергать эту идею» в блоге).
• Не зная большего о сегодняшнем случае — я также подумал (как и доктор Смит) — что эта ЭКГ (которую я разметил на рисунке 1), скорее всего, «имитация» острого события.

Особенности ЭКГ, указывающие на «фальшивку»

Согласно доктору Сэму Гали (который прислал нам сегодняшний случай) — с того момента, когда пациент поступил в отделение неотложной помощи, оценка серийных тропонинов была показана совершенно четко. Все они были отрицательными. Я бы отложил вопрос о необходимости катетеризации сердца, сказав: «Я должен быть там», — но есть явные особенности ЭКГ, указывающие на отсутствие ИМО.

• Ритм ЭКГ на рисунке 1 синусовый — с нормальными интервалами и осью (средняя ось QRS около +80°). Расширения полостей нет.
• Необходимо задаться вопросом о размещении электродов, учитывая резкий переход от похожих на преимущественно отрицательные комплексов QRS в отведениях V1, V2 — к почти полностью положительному QRS в отведении V3.

Относительно ST-T:

• Явно наблюдается подъем ST в каждом из нижних отведений.
• Я подозреваю, что наличие инверсии зубца T в отведении aVL усилило беспокойство по поводу реципрокных изменений ST-T, которые, должно быть, были восприняты как указывающие на острый нижний ИМО, поскольку была проведена катетеризация сердца.

Нет реципрокной депрессии ST-T:

Мы часто упоминали почти «магическую» зеркальную взаимосвязь ST-T в отведениях III и aVL при остром нижнем ИМ (см. мой комментарий в сообщении в блоге по ЭКГ «Мужчина 70 лет с болью в груди, появившейся во время езды на велосипеде», а также многие другие). Тем не менее, я бы не стал интерпретировать картину ST-T в отведении aVL сегодняшней ЭКГ как «реципрокное» изменение.

• Вектор зубца T часто близко следует за вектором QRS. В результате — когда QRS в отведении aVL преимущественно отрицательный — тогда зубец T в этом отведении также может быть отрицательным, что является нормальной находкой. Именно это мы видим на ЭКГ № 1 — на которой ось во фронтальной плоскости составляет +80° (что, скорее всего, является причиной неглубокой инверсии зубца T, выделенной СИНЕЙ стрелкой в ​​этом отведении).
• Сравните эту нормальную картину инверсии зубца T, наблюдаемую в СИНЕМ прямоугольнике на ЭКГ № 1 — с непропорционально «громоздкой» инверсией зубца T, наблюдаемой в КРАСНОЙ вставке отведения aVL, которую я выделил из первоначальной ЭКГ другого пациента, у которого был острый ИМО (см. мой комментарий в посте «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?»).
• Поэтому — реципрокной депрессии ST-T в сегодняшнем случае нет !

Нет признаков заднего ИМО:

Обычно можно увидеть указание на задний ИМО, когда (если) есть нижний ИМО. Задний ИМО обычно диагностируется по обнаружению депрессии ST в грудных отведениях, которая максимальна в отведениях V2, V3 и/или V4. Мы не видим этого на ЭКГ № 1.

• Как отмечено выше, похожий комплекс QRST в отведениях V1, V2, за которым следует резкий переход к преимущественно положительному QRS в отведении V3, предполагает, что может быть ошибка в размещении прекардиальных электродов.
• Тем не менее, ни в одном из грудных отведений не видна депрессия ST.
• Хотя отсутствие признаков заднего ИМО не исключает возможность острого нижнего ИМО, это делает его менее вероятным.

ЕСТЬ признаки варианта реполяризации:

Среди многих сообщений, в которых мы рассматривали случаи вариантов реполяризации, — сообщение «Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?». Из этого сообщения:

• Среди наиболее согласующихся с вариантом реполяризации ЭКГ-признаков — наличие зазубрины в конце QRS (зубец J) — и/или — «смазывания» нисходящего сегмента выраженного зубца R.
• Хотя и незначительная — зазубрина в точке J видна в отведениях V4 и V5 ЭКГ № 1 (внутри пунктирных ФИОЛЕТОВЫХ кругов в этих отведениях).
• «Смазывание» видно на нисходящем сегменте зубцов R в отведениях II, III, aVF и V6 (ЗЕЛЕНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• Наконец — не только отсутствуют реципрокные изменения в ЭКГ № 1 — но и в нескольких отведениях (т. е. отведениях I, II, III; aVF; V3, 4, 5, 6) видна похожая форма сегментов ST — что более характерно для варианта реполяризации (в отличие от изменений ST-T при остром ИМО, которые чаще локализованы).

ГЛАВНАЯ МЫСЛЬ сегодняшнего СЛУЧАЯ: Полностью признавая, что «ты должен быть там», рядом с пациентом, который обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди, чтобы наилучшим образом определить, что необходимо для подтверждения или исключения ИМО. Тем не менее, я думал, что ЭКГ на рисунке 1 больше похожа на «фейк», чем на острый ИМО.

• Отрицательные серийные тропонины были необходимы для исключения острого события.
• Ожидается, что серийные ЭКГ не покажут никакой эволюции.
• Нормальное Эхо, полученное во время боли в груди, подтвердило бы, что это вариант реполяризации.
• Если бы окончательный тест был воспринят как «необходимый» — возможно, нормальная коронарная КТ-ангиограмма могла бы помочь избежать катетеризации сердца.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. КРАСНАЯ вставка для отведения aVL взята из моего комментария в сообщении «Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?» в блоге по ЭКГ (взято из начальной ЭКГ в том посте).

Ранняя реполяризация или передний ИМО?

Боль в груди – доброкачественная ранняя реполия или ИМО? (Early repol or anterior OMI?)

Авторы: Дестини Фолк, доктор медицинских наук, Адам Энгберг, доктор медицинских наук, и Виталий Белышев, доктор медицинских наук

Мужчина примерно 60 лет с анамнезом гипертонии, диабета 2 типа, ожирением и гиперлипидемией был доставлен в отделение неотложной помощи из-за появления болей в груди. Он сообщил о давлении за грудиной с иррадиацией в левую руку, которое началось на работе за несколько часов до поступления и несколько стихла с данному моменту. Он отметил, что его отец умер от сердечного приступа, когда ему было чуть больше 50, что и побудило его обратиться в отделение неотложной помощи.

Вот исходная ЭКГ в 13:17 без предшествующей ЭКГ в карте пациента для сравнения:

Что вы думаете?

Это еще одна версия этой же ЭКГ, более низкого качества и с примененным дополнительным фильтром. Комментарии Кена Грауэра по поводу этой ЭКГ см. в конце статьи!

На данной ЭКГ - синусовый ритм и относительно нормальная морфология QRS. Имеются находки, которые могут иметь отношение к передне-боковому ИМО, включая элевацию ST и острейшие зубцы Т в передне-боковых отведениях, наиболее выраженные в V2-V5, а также острейшие зубцы Т в нижних отведениях. Также наблюдается аномальная прогрессия зубца R с регрессом от отведения V2 к V3 (при условии нормально расположенных электродов отведений). Эта ЭКГ вызывает большое беспокойство по поводу окклюзии ПМЖВ, несмотря на отсутствие критериев ИМпST.

Если вы посмотрите на эту запись и не уверены, свидетельствуют ли эти изменения о нормальном варианте подъема сегмента ST в V2-V4 (ранняя реполяризация) или же имеются тонкие признаки коронарной окклюзии (ПМЖВ), вы можете использовать простую формулу доктора Смита для четырех переменных:

• Эту формулу можно применять к ЭКГ с некоторой элевацией ST в отведениях V2-V4 (по крайней мере, в одном из этих трех отведений должна быть элевация ST не менее 1 мм).
• Эта формула учитывает:

1) QTc (измеренный компьютером)
2) амплитуду зубца R, мм, в отведении V4
3) Элевацию ST, измеренную через 60 миллисекунд после точки J относительно сегмента PR, в миллиметрах в отведении V3.
4) Наконец, измеряется амплитуда QRS в V2 (зубцы R и S).

Используя эти измерения, формула вычисляет значение. Если это значение превышает 18,2, оно весьма чувствительно и специфично для окклюзии ПМЖВ.

Вы можете найти переменные, используемые для расчета значения MD, здесь: https://www.mdcalc.com/calc/10079/subtle-anterior-stemi-calculator-4-variable

Используя калькулятор тонкого переднего ИМпST доктора Смита (с 4-я переменными), значение превышает 18,2, что указывает на окклюзию ПМЖВ.
Мы получили:

1) QTc = 386 мс
2) Амплитуда QRS в V2 = 12 мм
3) Амплитуда зубца R V4 = 5 мм
4) Элевация ST через 60 после точки J в V3 мс = 2,0 мм.

Значение формулы = 19,0.

Дама Червей прочитала эту ЭКГ как ИМО – с низкой уверенностью.

Врачи, лечащие этого пациента, были обеспокоены его анамнезом и первоначальной ЭКГ, поэтому они быстро провели прикроватное УЗИ сердца. POCUS выявил аномалии движения передне-боковой стенки с гипокинезом, наиболее выраженным на верхушке.

Эхокардиография с отслеживанием спеклов может стать еще одним полезным дополнением. На машинах TEX Mindray общая продольная деформация определяется как не более -16%. Апикальная 4-я камерная позиция лучше всего отражает значительные отклонения в движении  апикального сегмента передней стенки. Сегменты апикальной передней и перегородочной стенки были идентифицированы со значительным характером деформации, как показано ниже на круговых диаграммах:

По сути, спекл-эхокардиография измеряет, насколько далеко «пиксели» миокарда перемещаются во время сердечного цикла. Положительная деформация означает удлинение, тогда как отрицательная деформация означает укорочение. На нашем ультразвуковом аппарате TEX нормальной деформацией считается -18 % и более отрицательная. Чем ближе число к 0, тем меньше движутся волокна миокарда. Компьютер использует три оси сердца: (продольную, окружную и радиальную).

К сожалению, мне удалось получить только 2/3 полного изображения, соответствующего диаграмме сегментов, которое по существу отображает миокард с соответствующим кровотоком (см. ниже). Виталий вернулся, чтобы посмотреть, сможет ли он добавить недостающие движения передне-бокового и нижне-перегородочного сегментов, но не смог.

У этого пациента сегменты (7 и 13; передний) и (14 и 8; передняя перегородка) демонстрируют меньшую продольную деформацию с отрицательным значением (меньшее укорочение, чем в норме, т. е. неподвижность).

На схеме ниже показана корреляция кровотока с сегментами диаграммы. Обратите внимание, что фиолетовый цвет, отражающий ПМЖВ соответствует всем деформированным сегментам (7, 8, 13, 14). Картина деформации подтверждает окклюзию средней и дистальной ПМЖВ!!

Красные сектора на отчете спеклов соответствуют областям со значительной деформацией миокарда.

Доктор Смит и другие авторы продемонстрировали полезность Speckle Tracking Strain Echo в этом отчете о случае:
Diagnosis of acute coronary occlusion in patients with non–STEMI by point-of-care echocardiography with speckle tracking

Повторная ЭКГ:

Несколько менее острые зубцы Т, вероятно, указывают на улучшение кровотока по сравнению с первой ЭКГ.

Через несколько часов ангиограмма показала:

Виновное поражение средней части ПМЖВ, стеноз 75%, TIMI 3, тромботический, вероятно, является источником 100% эмболической окклюзии дистальной части ПМЖВ с потоком TIMI 0. Виновное поражение средней части ПМЖВ было стентировано. В отчете неясно, была ли выполнена тромбэктомия дистальной окклюзии ПМЖВ.

Ниже представлена ЭКГ, записанная после катетерологического вмешательства:

Стрелки указывают на реперфузионные зубцы Т.

Эта ЭКГ соответствует реперфузии, учитывая инверсию зубца Т, видимую в V2-V6, как указано красными стрелками.

Уровень тропонина I у пациента поднялся с 1709 до 24860 нг/л и не имел тенденции к пику. Пациент был выписан примерно через 24 часа после вмешательства.

Диагноз при выписке был описан никчёмным и бессмысленным термином «ИМбпST».

Диагноз при выписке должен был быть «ИМО».

Уроки

Зубцы Т всегда следует рассматривать пропорционально QRS, и если зубцы Т кажутся слишком большими для QRS, вам следует опасаться ИМО. Инверсии зубца Т на территории ИМО соответствуют реперфузии, как показано ниже. Инверсии зубца Т могут сохраняться в течение нескольких дней, прежде чем ЭКГ пациента вернется к исходному уровню.

Используйте калькулятор тонкого переднего ИМпST (с 4-я переменными), чтобы отличить нормальный вариант элевации ST (доброкачественная ранняя реполяризация) от переднего ИМпST. Эту формулу можно найти в MD Calc по ссылке выше.

Нарушение движения стенок и отслеживание спеклов могут быть полезным дополнением для подтверждения тонких изменений ЭКГ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

«Хорошая новость» о сегодняшнем случае заключается в том, что лечащие врачи быстро распознали изменения на первоначальной записи ЭКГ, задокументировали аномальные результаты эхокардиограммы в подтверждение подозрения на ИМО ПМЖВ и способствовали своевременной катетеризации сердца, при которой успешное ЧКВ привело к положительному результату.

• Добавлю несколько мыслей по поводу первых двух записей в сегодняшнем случае.

Если еще раз взглянуть на исходную ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 1), то эту запись просто нелегко интерпретировать. (ПРИМЕЧАНИЕ: ЭКГ, которую я показываю ниже на рисунке 1, является единственной записью, которую я видел изначально, и которая иллюстрирует проблемы интерпретации записей неоптимального качества. Я не видел версию в улучшенном качестве).

• Существует большое количество артефактов изолинии, которые усложняют оценку ЭКГ №1. Основной ритм – синусовый. Тем не менее, мне потребовалось некоторое время, чтобы отсеять постоянные волнистости изолинии на этой первоначальной ЭКГ, пока я, наконец, не смог признать, что низкоамплитудное вертикальное отклонение (синусовый зубец P) действительно постоянно появляется перед каждым из 10 комплексов QRS на длинной полосе ритма II отведения.
• Отвлекающий эффект этого артефакта, пожалуй, лучше всего можно оценить, взглянув на различную картину ST-T двух комплексов QRS, которые мы видим в отведениях V2 и V3. Основной диагностический вопрос заключается в том, является ли эта первоначальная ЭКГ диагностической для острого ИМО ПМЖВ, для которого эти 2 передних отведения обеспечивают ключевую информацию. Но какой ST-T является «правильным»? (т. е. ST-T комплекса № 6 в отведениях V2, V3 или – комплекса № 7 в этих же отведениях)?
• Тем не менее, по-видимому, действительно существует «виновный» электрод, ответственный за большую часть (большинство) артефактов, которые, судя по всему, исходит от правой верхней конечности, поскольку волнистость изолинии максимальна в отведениях I, II и aVR — присутствует, но меньше в отведениях aVL и aVF и отсутствует в отведении III. Поэтому — стоит быстро осмотреть пациента, чтобы убедиться, что фиксация электрода на правой руке не нарушена? — или — возможно ли какое-либо другое потенциально «исправимое» нарушение (сухая кожа, мало геля и т.д.), которое могло бы объяснить артефакт.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Настройка фильтра для этой первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае составляла 0,05 - 40 Гц (нижняя правая часть рисунка 1). Этот параметр соответствует режиму монитора, который часто используется для уменьшения артефактов и отклонения изолинии. Однако режим монитора менее точен для оценки морфологии ST-T, чем настройки фильтра 0,05 - 150 Гц, рекомендуемая для диагностического режима.
• Хотя очевидно, что бывают случаи, когда чрезмерные артефакты движения не позволяют использовать настройку 0,05 - 150 Гц — полезно оценить потенциальный эффект, который могут иметь настройки фильтра, и лучше всего сначала попробовать оптимальную настройку 0,05 - 150 Гц, если основное внимание уделяется анализу ST-T у пациента с болью в груди (более подробную информацию о настройках фильтра см. Возникновение ортостатической гипотензии после инвазивной процедуры?).

Изменения ЭКГ на первоначальной записи:

По словам докторов Фолка, Энгберга, Белышева и Мейерса — Даже несмотря на артефакты, ЭКГ №1 отличается острейшими зубцами Т в нескольких грудных отведениях — аномальной прогрессией зубца R — и непропорционально большим зубцом Т в отведении aVF.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Несмотря на то, что многие технические проблемы могут усложнить оценку морфологии грудных отведений, я считал, что аномальные находки в отведениях от конечностей на ЭКГ № 1 достаточно убедительны, чтобы показать, что идет острый процесс, потому что: i) Не может быть никаких сомнений в отношении непропорционально гиперобъемной картины зубца Т в отведении aVF (по сравнению с крошечным комплексом QRS в этом отведении); ii) хотя он и не поднят, но выпуклость сегмента ST в отведении III была явно ненормальной и дополнительно поддерживала остроту картины, наблюдаемой в соседнем отведении aVF; и, iii) Распрямление сегмента ST с небольшой, но реальной депрессией ST в отведении aVL, в контексте этого пациента с новой болью в груди - удовлетворяет наличию «волшебной» реципрокности ST-T в отведениях III и aVL, который довольно уверенно предполагает, что ИМО находится в «процессе».
• Дополнительный момент: учитывая количество артефактов на ЭКГ №1, немедленная регистрация повторной ЭКГ мог бы прояснить изменения ЭКГ.

Рисунок 1: Первые две ЭКГ в сегодняшнем случае.

Повторная ЭКГ:

Через 25 минут была записана 2-я ЭКГ.

• Артефакты пропали! Несмотря на отклонение изолинии, четкие и последовательные комплексы QRST теперь позволяют точную интерпретацию.
• У этого пациента с новой болью в груди — сразу привлекает внимание отведение V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ № 2) — из-за его острейшего зубца Т (явно выше и «толще» на вершине и шире у основания, чем должно быть — учитывая небольшой размер QRS в этом отведении).
• Ввиду аномального зубца Т в отведении V3 — зубец Т в соседнем отведении V4 также является острейшим (более объемным, чем должен быть — в пределах СИНЕГО прямоугольника в этом отведении).
• Третий определенно аномальный (непропорциональный) зубец Т на ЭКГ №2 — в отведении aVF (внутри СИНЕГО прямоугольника в этом отведении).

ВПЕЧАТЛЕНИЕ:

Осознавая техническую трудность, связанную с оценкой ЭКГ № 1 при наличии артефактов, по-видимому, наблюдается динамика по сравнению с повторной ЭКГ № 2, сделанной через 25 минут.

• На ЭКГ №2 ST-T в отведении V2 нормализовались.
• Хотя трудно оценить (из-за артефакта на ЭКГ № 1), что может представлять собой «реальные» изменения в отведениях V3, V4 между двумя записями — зубцы Т в отведениях V5, V6 явно выглядят менее острыми на повторной записи.
• Незначительные улучшения также отмечаются в отведениях от конечностей на ЭКГ №2. К ним относятся: i) Уплощение сегмента ST в отведении III при повторной записи; ii) Разрешение небольшой депрессии ST в отведении aVL; и, iii) Уменьшение относительного размера острейшего зубца Т в отведении aVF.
• ИТОГ: При такой высокой распространенности ИМО у пациентов с новой болью в груди эти две серийные ЭКГ являются диагностическими для острого ИМО ПМЖВ, при этом необходимость срочной катетеризации подтверждается динамическими изменениями ST-T между двумя записями. ЕСЛИ в тот момент, когда была записана ЭКГ № 2, симптомы уменьшились (через 25 минут) — улучшение, которое мы видим в изменениях ЭКГ между этими двумя записями, предполагает начало спонтанной реперфузии «виновной» артерии.

50-летний мужчина с болью в груди, «ишемических изменений нет»

Автор Джесси Макларен: 50-year old with chest pain, “no ischemic changes”

Ранее здоровый 50-летний мужчина обратился с жалобами на периодические боли в груди при физической нагрузке последние 24 часа, иррадиирующие в руки и сопровождающиеся одышкой. Боль сохранялась по прибытии в отделение неотложной помощи. Ниже представлена старая ЭКГ (вверху), а затем новая ЭКГ (внизу). Что вы думаете?

Имеется нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось и высокие прекардиальные амплитуды с зубцами J вследствие ранней реполяризации. Старая ЭКГ имеет пропорциональную элевацию ST и зубцы Т. Но на новой ЭКГ имеются новые зубцы Q в aVL и V2 (распределение первой диагональной артерии) – и в следующем контексте зубцов Q зубец T в V2 является положительным и относительно большим. У ранее здорового пациента с новой и продолжающейся болью в груди это может быть признаком острой окклюзии первой диагональной артерии.

Смит: Нормальная элевация ST в V2-V4 никогда не сопровождается зубцом Q! Таким образом, эту элевацию ST нельзя считать нормальной, даже если на предыдущей ЭКГ была элевация ST.

Но поскольку новой элевации ST не было, ЭКГ была отмечена как «отрицательная во отношении ИМпST», и пациент в приемном отделении стал ожидать осмотра врача. Врач неотложной помощи был вызван для осмотра пациента через 90 минут только после того, как уровень тропонина I оказался на уровне 1100 нг/л. Это подтверждает, что зубцы Q вызваны острым инфарктом. Но артерия все еще закрыта?

Врач отделения неотложной помощи отметил, что пациенту стало легче, но боль в груди сохраняется, и повторная ЭКГ показала следующую картину:

Сохраняющийся большой зубец Т в V2 с продолжающимися симптомами = артерия все еще окклюзирована. Но ЭКГ по-прежнему не соответствует критериям ИМпST. Поэтому запись была интерпретирована как «отсутствие ИМпST», пациенту назначили двойную антитромбоцитарную терапию и направили в кардиологическое отделение как «ИМбпST».

Через четыре часа после обращения после повторного повышенного уровня тропонина (1900 нг/л) кардиолог госпитализировал пациента. После антитромбоцитарной терапии у пациента не было боли, и первые две ЭКГ были интерпретированы как «отсутствие ишемических изменений». Таким образом, пациент был госпитализирован с диагнозом «ИМбпST» с планом повторять уровни тропонина каждые 6 часов и выполнить ангиографию через 24-48 часов.

Была ли спонтанная реперфузия? Чтобы решить это потребуется разрешение боли в груди и реперфузия на ЭКГ, но при этом сохраняется риск повторной окклюзии. Однако после исчезновения симптомов повторная ЭКГ не проводилась. Через восемь часов после прибытия пациент пожаловался на рецидив боли, а уровень тропонина теперь составлял 5200 нг/л, и ему назначили нитропластырь. Вызывает беспокойство повторная окклюзия, но повторной ЭКГ не было и никаких изменений в плане ожидания ангиографии.

Следующая ЭКГ была записана через 21 час после прибытия, после того как уровень тропонина достиг пика 7400 нг/л, а затем снизился до 7000. Эта ЭКГ была записана, когда у пациента не было боли:

Теперь мы видим реперфузионную инверсию зубца Т в aVL и V2, что соответствует спонтанной реперфузии у пациента, у которого не было боли. Но двухфазные зубцы Т в V2 не являются «волнами Т Wellens», поскольку им предшествуют острые зубцы Q и уже большой инфаркт, с высоким уровнем тропонинов. ЭКГ еще раз подтверждает наличие критического поражения в первой диагональной артерии, которое либо временно открылось, либо все еще окклюзировано, но перфузируется через коллатеральное кровообращение.

Однако в течение следующих 8 часов перед ангиограммой ЭКГ больше не записывались, как и не определялся уровень тропонина до конца госпитализации пациента.

Ангиограмма обнаружила полностью окклюзированную первую диагональную артерию, соответствующую всем ЭКГ, артерия реперфузировалась после стентирования.

Смит: ЭКГ и тропонин предполагают реперфузию, но артерия остается полностью окклюзированной. Обычно это является результатом восстановления кровотока по коллатералям. Это неподвижное изображение ангиограммы не позволяет прокомментировать коллатеральный кровоток.

На следующий день пациент была выписан с диагнозом «ИМбпST», несмотря на полную окклюзию артерии и неизвестный пик тропонина. К счастью, периодическая спонтанная реперфузия перед ангиограммой предотвратила увеличение размера инфаркта и позволила зубцу R восстановиться на ЭКГ при выписке (последнее напоминание о том, что первоначальный зубец Q был острым).

Таким образом, окклюзия артерии этого пациента была пропущена:

1. 1. При компьютерной интерпретации
   2. Врачом скорой помощи, записавшим ЭКГ.
   3. Лечащий врачом отделения неотложной помощи
   4. Кардиологом
   5. и что хуже всего, диагноз при выписке остался без изменений, несмотря на то, что ангиограмма показала 100% окклюзию. В этом нет ничего необычного, но это стандарт медицинской помощи в рамках парадигмы ИМпST, когда диагнозы при выписке изменяются, чтобы выделить ложноположительный ИМпST, но не ложноотрицательный ИМпST.

Я отправил базальную ЭКГ и ЭКГ при поступлении Королеве Червей, не получив никакой клинической информации (кроме претестовой вероятности, на которой она обучается) и без возможности сравнения со старыми ЭКГ:

Таким образом, изолированно и без контекста ЭКГ не является диагностической для ИМО. Но по сравнению с предыдущей записью (которая может быть включена в будущие версии Королевы Червей) и применительно к клиническому контексту она диагностическая.

Уроки

1. 1. ЭКГ представляют собой снимок во времени, его следует сравнивать с предыдущими и повторять, если симптомы продолжаются (для поиска окклюзии) или исчезают (для поиска реперфузии).
   2. Критерии ИМпSTне позволяют дифференцировать нормальный вариант от острой коронарной окклюзии или реперфузии, а начальные уровни тропонина не позволяют дифференцировать окклюзионный и неокклюзионный ИМ.
   3. Наличие зубцов J ранней реполяризации не исключает острой коронарной окклюзии.
   4. Зубцы Q могут быть острыми и разрешаться при реперфузии.
   5. Зубцы Т требуют контекста: зубец Т одного и того же размера может быть пропорционален нормальному QRS или непропорционален маленькому QRS или зубцу Q.
   6. Спонтанная реперфузия по-прежнему является состоянием высокого риска и может иметь полную окклюзию артерии на ангиограмме.
   7. Диагностика ИМпST не учитывает ИМО в реальном времени и не меняется ретроспективно, чтобы выявить ложноотрицательный ИМпST.
   8. QOH может сделать экспертную интерпретацию OMI широко доступной

Вот еще один замечательный пример эволюции зубца Q, который был пропущен (Acute MI from LAD occlusion, or early repolarization?):

Это явный ИМО, но распознан он не был...

И через 70 минут:

Новые зубцы Q, ИМ также никто не увидел.

Для Королевы это легко:

Ссылки

1. McLaren et al, including Meyers/Smith. Missing occlusions: quality gaps for ED patients with occlusion MI. Am J Emerg Med 2023 
2. Herman, Meyers, Smith et al. International evaluation of an artificial intelligence-powered electrocardiogram model detecting acute coronary occlusion myocardial infarction. Eur Heart J Dig Health 2023

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Великолепно задокументированный случай доктора Макларена, в котором последовательно излагаются досадные подробности упущенных возможностей.

• Учитывая ответы, полученные при катетеризации сердца, я считаю, что обзор первых трех записей в сегодняшнем случае особенно полезен. Для ясности и облегчения сравнения на рисунке 1 я объединил эти три первоначальные записи вместе.

Рисунок 1: Я объединил первые три ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли о первых трёх ЭКГ в сегодняшнем случае:

На основании первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае (= первоначальная запись при поступлении — и сравнение со «старой» ЭКГ этого пациента) — доктор Макларен правильно предсказал острый ИМО 1-й диагональной ветви ПМЖВ. Я полностью признаю — в этом случае я предсказал «виновный» сосуд гораздо позже.

• Ранее мы показали множество случаев острого ИМО 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ. Эти случаи легче всего распознать по распределению отклонений ST-T по типу южноафриканского флага (т. е. элевация ST в отведениях I, aVL и V2 — с реципрокной депрессией ST в отведении III — и отсутствие элевации ST в грудных отведениях, кроме V2) как подробно описано в сообщении доктора Макларена и Кена «Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?»).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: этот типичный паттерн ИМО D1 или D2 замаскирован на сегодняшней записи из-за «исходной» ЭКГ (= ЭКГ № 2 на рисунке 1), которая демонстрирует: i) выраженное увеличение амплитуды QRS в боковых грудных отведениях (зубцы R в отведениях V4, V5, V6 превышают 20 мм); ii) Ранняя переходная зона (переход еще до отведения V2 на ЭКГ № 2, при этом высота зубца R превышает глубину зубца S); - и, iii) Исходно наличие варианта реполяризации с элевацией ST в точке J на 1-2 мм в нескольких отведениях. Учитывая эти данные на «старой» ЭКГ, маловероятно быстро увидеть острые изменения в виде сниженного зубца R и элевацией ST, изолированной от отведения V2, что можно было бы ожидать при остром ИМО D1 или D2.
• «Базовая» запись в сегодняшнем случае уже показала то, что я считал непропорционально большим зубцом Т в отведении V2 (этот зубец Т выше, чем зубец R в отведении V2 ЭКГ № 2 — и намного больше, чем глубина зубца S в этом отведении). Тем не менее, в условиях элевации ST в точке J и заметно увеличенной амплитуды зубца R, начиная с соседнего отведения V3, я не думал, что что-либо на «старой» ЭКГ выглядело острым. Но я также не считал зубец Т в отведении V2 ЭКГ № 1 обязательно аномальным, учитывая картину зубца Т в отведении V2 ЭКГ № 2.
• Я понял, что фрагментированный QS в отведении V2 ЭКГ №1 явно может вызывать беспокойство. Тем не менее, учитывая изолированность этой находки отведением V2 — я не был уверен, что этот QS был реальным (а не результатом размещения электродов) — пока я не увидел идентично выглядящий фрагментированный QS в отведении V2 ЭКГ № 3.

Острые изменения, на которые я обратил внимание на ЭКГ №1:

Что убедило меня в продолжающемся остром сердечном приступе, так это сравнение отведений от конечностей между исходной ЭКГ в сегодняшнем случае и «старой» ЭКГ:

• Для меня КЛЮЧЕВЫМ отведением на ЭКГ №1 было отведение aVL. Несмотря на отсутствие значительного изменения оси во фронтальной плоскости между ЭКГ №1 и №2, нельзя отрицать снижение амплитуды зубца Т с началом инверсии зубца Т на ЭКГ №1 по сравнению со «старой» ЭКГ (СИНАЯ стрелка в отведении aVL ЭКГ №1).
• Учитывая это определенное новое изменение в отведении aVL, нельзя было отрицать увеличение амплитуды зубца Т в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1 по сравнению с появлением зубца Т на «старой» ЭКГ.
• Мое впечатление: Хотя я не был уверен в «виновной» артерии — у этого пациента с новой и стойкой болью в груди — показания к немедленной катетеризации были очевидны.

3-я ЭКГ:
Артефакт движения затруднял интерпретацию ЭКГ № 3 в отведениях от конечностей.

• КЛЮЧЕВЫЕ находки для меня на ЭКГ №3 включают: i) Идентично фрагментированный QS в отведении V2 (что, как я думал, подтверждает потерю зубца R в отведении V1 по сравнению со «старой» ЭКГ, было реальным и важным открытием); - и, ii) То, что я почувствовал, было реальным и значительным увеличением амплитуды зубца Т в отведении V2 на ЭКГ № 3 по сравнению с амплитудой зубца Т на ЭКГ № 2 - что соответствует (по мнению доктора Макларена) 100% окклюзии D1, что и было обнаружено при катетеризации сердца.

Острый ИМО или «доброкачественная» ранняя реполяризация?

Автор Вилли Фрик: Acute OMI or "Benign" Early Repolarization?

Мужчина 50 лет с гипертонией, дислипидемией, сахарным диабетом 2 типа и перенесенным нижним ИМО и стентом с лекарственным покрытием в его проксимальной ПКА 3 года назад поступил в отделение неотложной помощи около 3 часов ночи с жалобами на боль в груди, возникшую около 21:00. накануне вечером. Он описал боль как тяжелую, острую и загрудинную, сопровождающуюся тошнотой, рвотой, ознобом и потливостью. Была записана следующая ЭКГ. Обратите внимание на интерпретацию компьютера: «нормальный синусовый ритм, нормальная ЭКГ». Кардиолог посмотрел запись и подписал интерпретацию без изменений.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Королева Червей не видит ИМО, но имеет низкую уверенность. Кажется, она обеспокоена некоторыми зацепками.

Я отправил эту ЭКГ доктору Смиту и доктору Мейерсу без какого-либо клинического контекста.

Доктор Смит сказал: «Это сложный вопрос. Я бы сказал, что ИМО имеет низкую степень достоверности».

Доктор Мейерс отметил наличие признака флага Южной Африки, указывающего на высокий боковой ИМО.

Комментарий Смита: в клиническом контексте (средний возраст с острой болью в груди) ЭКГ является диагностической, и необходимо активировать экстренную катетеризацию.

Пациенту одновременно назначили аспирин 324 мг перорально, нитроглицерин 0,4 мг с/л и морфин 2 мг внутривенно. Двадцать минут спустя боль не изменилась, и ему ввели дополнительную дозу морфия 2 мг внутривенно. Тридцать минут спустя он сообщил о значительном уменьшении боли в груди. Лаборатория прислала уровень тропонина I, который составил 0,323 нг/мл (URL <0,049 нг/мл).

Комментарий Смита: одного этого тропонина должно быть достаточно, чтобы активировать экстренную катетеризацию, независимо от ЭКГ.

Также: как мы всегда говорим, не давайте морфин до тех пор, пока пациент не окажется в рентгеноперационной. Боль утихнет, и вы подумаете, что ишемия исчезла, хотя она всего лишь скрыта!

Продолжение: пациент был госпитализирован через час и врач описал давление в груди 6/10, но также отметил, что у пациента имеется «болезненность в груди, и при пальпации воспроизводится боль в груди». Классически это преподается как веский аргумент в пользу скелетно-мышечной этиологии боли. Обратите внимание, что до 7% пациентов с острым коронарным синдромом имеют боль в груди, воспроизводимую при пальпации [Lee, Solomon]. Это соответствует отрицательному отношению правдоподобия 0,3, что снижает претестовую вероятность острого коронарного синдрома менее чем на 30% [МакГи].

Комментарий Смита: Но тесты (ЭКГ и тропонин) чрезвычайно специфичны, поэтому послетестовая вероятность все равно составляет почти 100%.

Повторный анализ cTnI около 8 утра был уже 3910 нг/мл. В консультационной записи кардиолога примерно в то время, зафиксировано, что «боль уменьшилась при приеме НТГ и морфия в отделении неотложной помощи, но все еще присутствует». (Этот пациент не вошел в число счастливых 6,4% пациентов, которых отправили на немедленную катетеризацию сердца из-за неконтролируемой боли в груди [Lupu].) В примечании также говорится, что «отмечена небольшая боковая элевация ST, вероятно, ранняя реполяризация, так как она не изменилась по сравнению с 2014 годом».

Краткое отступление: «Ранняя реполяризация» — это часто произносимый и плохо понимаемый электрокардиографический феномен, который в основном служит для того, чтобы убедить врачей в том, что не все подъемы сегмента ST являются ишемическими (что хорошо известно читателям этого блога). Первоначальный термин «доброкачественная ранняя реполяризация» вышел из употребления после выхода основополагающей статьи Haïssaguerre et al. связывая это открытие с долгосрочным риском идиопатической фибрилляции желудочков. Связь довольно скромная, увеличивающая вероятность ФЖ с 3,4 на 100 000 до 11 на 100 000 [Rosso].

В попытке прояснить формулировку было разработано консенсусное определение. Для определения необходимы следующие три компонента:

1. 1. Конечная засечка QRS (иногда называемая зубцом J) или смазанность, в случае смазанности она должна полностью находиться над изоэлектрической базовой линией.
   2. Пиковая амплитуда зазубрины или смазанности должна быть ≥ 0,1 мВ в 2 или более смежных отведениях (исключая V1-V3).
   3. Длительность QRS должна быть < 120 мс.

Это определение не идеально. Он основан на точке отсечения 1 мм, что в этом блоге не рекомендуется в качестве подхода к ЭКГ. Тем не менее, это дает нам некоторый контекст для размышлений о доброкачественных причинах элевации ST.

Вернёмся к случаю...

Ниже представлена старая ЭКГ пациента.

ЭКГ 2

Что вы думаете?

По сравнению с представленной ЭКГ, Королева Червей с высокой степенью достоверности не видит ИМО.

Обратите внимание, что старая ЭКГ соответствует общепринятому определению ранней реполяризации, а текущая ЭКГ — нет. Это показано на увеличенной картинке ниже.

Поэтому неверно говорить, что ЭКГ показывает раннюю реполяризацию без изменений. Вот признаки флага Южной Африки, показанные рядом: старая ЭКГ слева, текущая ЭКГ справа.

В отведении I мы видим исчезновение (или заметное уменьшение) ранее заметной засечки в конце QRS. В отведениях aVL и III мы видим изменение морфологии сегмента ST от заметно вогнутого до гораздо более угловатого. В V2 также есть некоторые изменения, но, по крайней мере, мне не совсем понятно, что с ними делать.

К счастью, в то утро пациента отвезли на катетеризацию сердца.

Первый вид, показанный ниже, — правая передняя косая каудальная проекция. Этот вид обычно лучше всего подходит для визуализации левой огибающей и ее ветвей (так называемых артерий тупого края).

Ниже показан кадр того же вида. Красный обозначает ПМЖВ, оранжевый — промежуточную ветвь, желтый — огибающую, а зеленый — артерию тупого края. В частности, зеленая стрелка ОМ также указывает на субтотальную окклюзию сосуда-виновника. Прямо у кончика стрелки можно увидеть едва заметную нить контраста, соединяющую проксимальную и дистальную части артерии тупого края.

Следующий вид, показанный ниже, — это левый передний косой каудальный вид, также называемый «вид паука», который лучше всего подходит для визуализации левой главной и проксимальной части ПМЖВ, ОА (и промежуточной ветви, если она имеется), а также проксимальных ветвей сосудов, таких как диагональная ветвь ПМЖВ и артерии тупого края ОА.

Красный обозначает ПМЖВ, синий — диагональную ветвь, оранжевый — промежуточную ветвь, желтый — ОА, а зеленый — артерию тупого края.

Следующий вид, показанный ниже, — это левый передний косой краниальный вид, который лучше всего подходит для визуализации бифуркации между ПМЖВ и диагональными сосудами.

Красный обозначает ПМЖВ, синий — диагональную, оранжевый — промежуточную ветвь, желтый — ОА.

Наконец, следующий показанный вид — правая передняя косая краниальная проекция, которая лучше всего подходит для визуализации большей части ПМЖВ (хотя она не всегда подходит для наиболее проксимальных и дистальных частей).

Красный обозначает ПМЖВ, синий — диагональную, оранжевый — промежуточную ветвь, желтый — ОА, а зеленый — артерию тупого края. С этой точки зрения виновное поражение не особенно очевидно, что является важным принципом ангиографии и причиной, по которой мы получаем несколько точек зрения.

Незадолго до 10 часов утра пациенту установили стент в виновной артерии тупого края. Пик тропонина составил 12 нг/мл. Ниже показаны снимки до и после ангиографии. Это немного разные ангиографические изображения: изображение слева — это правое переднее косое каудальное изображение, а изображение справа — скорее переднезаднее каудальное (что означает отсутствие бокового угла изображения).

Вы можете спросить себя: как это можно квалифицировать как ИМО, учитывая, что виновная артерия имеет поток TIMI 3 (что означает ангиографически неповрежденную артерию). Напомним, что примерно 20% ИМО имеют поток TIMI 3 при ангиографии [Cox, Stone]. В случае этого пациента на следующее утро также была записана ЭКГ, показанная ниже:

Обратите внимание, что теперь имеются реперфузионные зубцы Т в I и aVL, что подтверждает диагноз ИМО.

Вы также можете задаться вопросом, почему на ЭКГ замечен признак южноафриканского флага, учитывая, что артерия расположена скорее сзади, чем высоко латерально. Ответ, вероятно, заключается в том, что проксимальная часть артерии находится близко к высокому латеральному положению, а окклюзия дистальной части артерии проявляется чрезвычайно тонкими задними изменениями. Обычно задний ИМО проявляется как передняя депрессия ST. Представленная ЭКГ в этом случае не показала явной депрессии ST, но по сравнению со старой ЭКГ имеется относительная передняя депрессия ST. Это показано ниже рядом: старая ЭКГ слева, новая ЭКГ справа.

Старая ЭКГ                                              Новая ЭКГ с острой болью в груди

Уроки

• Пациенты с паттерном ранней реполяризации по-прежнему подвергаются риску ИМО, а основной паттерн ранней реполяризации может скрывать наличие ИМО.
• Боль в груди, воспроизводимая при пальпации, не исключает острого коронарного синдрома. Это снижает претестовую вероятность менее чем на 30%.
• Компьютерная интерпретация ЭКГ как «нормальная» не исключает ИМО.
• Задний ИМО может проявляться как относительная передняя депрессия ST без явной депрессии ST ниже изоэлектрической линии.

Ссылки

Cox, D. A., Stone, G. W., Grines, C. L., Stuckey, T., Zimetbaum, P. J., Tcheng, J. E., Turco, M., Garcia, E., Guagliumi, G., Iwaoka, R. S., Mehran, R., O'Neill, W. W., Lansky, A. J., & Griffin, J. J. (2006). Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in st-segment elevation and Non–St-segment elevation acute myocardial infarction (from the Cadillac trial). The American Journal of Cardiology, 98(3), 331–337. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2006.01.102

Lee, T. H., Cook, E. F., Weisberg, M., Sargent, R. K., Wilson, C., & Goldman, L. (1985). Acute chest pain in the emergency room. Archives of Internal Medicine, 145(1), 65. https://doi.org/10.1001/archinte.1985.00360010085013

Lupu, L., Taha, L., Banai, A., Shmueli, H., Borohovitz, A., Matetzky, S., Gabarin, M., Shuvy, M., Beigel, R., Orvin, K., Minha, S., Shacham, Y., Banai, S., Glikson, M., & Asher, E. (2022). Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high‐risk and high‐risk non‐st segment elevation myocardial infarction patients. Clinical Cardiology, 45(4), 359–369. https://doi.org/10.1002/clc.23781

Macfarlane, P. W., Antzelevitch, C., Haissaguerre, M., Huikuri, H. V., Potse, M., Rosso, R., Sacher, F., Tikkanen, J. T., Wellens, H., & Yan, G.-X. (2015). The early repolarization pattern. Journal of the American College of Cardiology, 66(4), 470–477. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.05.033

McGee, S. R. (2012). Chapter 27. In Evidence-based physical diagnosis. Elsevier/Saunders.

Rosso, R., Kogan, E., Belhassen, B., Rozovski, U., Scheinman, M. M., Zeltser, D., Halkin, A., Steinvil, A., Heller, K., Glikson, M., Katz, A., & Viskin, S. (2008). J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects. Journal of the American College of Cardiology, 52(15), 1231–1238. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.07.010

Solomon, C. G., Lee, T. H., Cook, E. F., Weisberg, M. C., Brand, D. A., Rouan, G. W., & Goldman, L. (1989). Comparison of clinical presentation of acute myocardial infarction in patients older than 65 years of age to younger patients: The multicenter chest pain study experience. The American Journal of Cardiology, 63(12), 772–776. https://doi.org/10.1016/0002-9149(89)90040-4

Stone, G. W., Cox, D., Garcia, E., Brodie, B. R., Morice, M.-C., Griffin, J., Mattos, L., Lansky, A. J., O'Neill, W. W., & Grines, C. L. (2001). Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction. Circulation, 104(6), 636–641. https://doi.org/10.1161/hc3101.093701

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Интересный случай доктора Фрика с великолепной иллюстрацией результатов катетеризации сердца! В целях стимулирования дискуссии я изложу свои мысли по поводу первых двух записей по сегодняшнему делу, которые включают несколько иной взгляд на некоторые особенности этого дела.

• Для ясности на рисунке 1 я объединил эти первые две записи вместе, чтобы облегчить сравнение.

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Учитывая анамнез и первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае, мои мысли и опасения были следующими:

• Этот пациент — мужчина 50 лет с известной ишемической болезнью сердца (с/п стентирование предыдущего нижнего ИМО) — который поступил в отделение неотложной помощи по поводу тяжелой боли в груди продолжительностью не менее нескольких часов, которая все еще продолжалась на момент регистрации ЭКГ № 1. В результате, еще до того, как посмотреть первоначальную ЭКГ этого пациента, он попадает в группу с высокой распространенностью ОКС (острого коронарного синдрома). Поэтому нам необходимо принять и исключить ОКС, а не просто исключить его. Я не увидел на ЭКГ №1 ничего, что помогло бы мне «исключить» ИМО (= мое мнение).
• Мы неоднократно обсуждали варианты реполяризации в блоге доктора Смита по ЭКГ — с подробным описанием этого объекта в сообщении доктора Макларена «Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?» (пожалуйста, ознакомьтесь с моим комментарием и иллюстративным рисунком в конце этого сообщения). В практических целях я предпочитаю термин «вариант реполяризации», когда существуют сомнения относительно того, удовлетворяются ли строгие критерии для нового определения ранней реполяризации.
• Учитывая анамнез сегодняшнего случая, я ни в малейшей степени не задумывался о том, был ли (или не был) какой-то вариант реполяризации на ЭКГ №1. Очевидно, что на этой первоначальной записи имеется небольшая, но реальная элевация ST в отведениях I и aVL, что возлагает на нас, как медицинских работников, «бремя доказывания», чтобы исключить ОКС.
• Наконец (по словам доктора Фрика) упоминается запись лечащего врача о том, что его поколебало наличие болезненности в груди, «воспроизводимой при пальпации». Хотя этот результат физикального осмотра может немного повысить вероятность скелетно-мышечного расстройства, это явно субъективный результат, связанный со слишком высоким уровнем ложноположительных результатов, чтобы его можно было использовать каким-либо значимым образом в качестве фактора, исключающего ИМО. «Обязанность доказывания» остается на нас, как на медицинских работниках, чтобы объективно исключить ОКС.

Мои опасения по поводу ЭКГ №1:

В дополнение к небольшой, но реальной элевации ST, присутствующей в высоких боковых отведениях I и aVL, на ЭКГ №1 я заметил следующее:

• Особенно учитывая ситуацию у пациента с новой болью в груди — ST-T не являются «нормальными» ни в одном из нижних отведений. Вместо этого сегмент ST более прямой, чем обычно, как в отведении II, так и в отведении aVF (КРАСНЫЕ линии, которые я нарисовал в этих отведениях на рисунке 1). Это незначительное изменение легче оценить в отведении aVF, чем в отведении II, но несмотря на потерю постепенного плавного подъема сегмента ST в обоих этих отведениях (что приводит к более резкому соединению между концом сегмента ST и началом зубца Т) не является диагностическим и не является «нормальным».
• Отведение III вызывает большее беспокойство, так как оно показывает магическое зеркальное противоположное соотношение ST-T с отведением aVL, которое так часто указывает на острый нижний или высокий боковой ИМО.
• На фоне вышеуказанных изменений ЭКГ в 5/6 отведений от конечностей также имеется подозрительное (хотя и недиагностическое) распрямление сегмента ST в отведении V6 ЭКГ №1 (КРАСНАЯ линия в этом отведении).
• ИТОГ: Подчеркну, что приведенные выше изменения ЭКГ на ЭКГ № 1 не являются диагностическими признаками ИМО, но в контексте пациента с известной ишемической болезнью сердца, у которого наблюдается стойкая, тяжелая боль в груди, я интерпретировал эти изменения ЭКГ как весьма подозрительные в отношении возможного ИМО. По мнению доктора Фрика, даже без каких-либо изменений ЭКГ, стойкая ишемическая боль в груди является показанием к немедленной катетеризации сердца.

А как насчет отведения V2 на ЭКГ №1?

В блоге доктора Смита по ЭКГ мы представили множество случаев, в которых подозрительные, но недиагностические изменения ST-T в отведениях конечностей подтверждаются аномалиями ST-T в отведениях V2 и/или V3 (в которых мы внимательно обращаем внимание на небольшие изменения ST-T в отведениях V2 и/или V3 где в норме наблюдается косовосходящая элевация ST).

• В результате, после того, как я заметил вышеописанные аномалии в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 мои «глаза» сразу же сосредоточились на отведении V2, я искал любые признаки «сигнального» уплощения или депрессии ST, которые могли бы указывать на задний ИМО, тем самым подтверждение моего подозрения на высокий боковой ИМО (путем обнаружения доказательств сопутствующего заднего ИМО).
• Вместо этого в отведении V2 обнаруживается конфигурация rSr' с небольшой «седловидной» элевацией ST. Я подумал, что «дополнительное» отклонение в виде r', которого не видно на «старой» ЭКГ, скорее, чем «признак южноафриканского флага», указывает на слишком высокое расположение электрода отведения V2. Форма подъема ST в отведении V2, чаще всего связанная с истинным признаком южноафриканского флага (из-за острого ИМО D1 или D2), обычно отличается от постепенного подъема сегмента ST, наблюдаемого при седловидной морфологии ЭКГ №1. (См. примеры ИМО с признаком флага Южной Африки, предоставленные доктором Маклареном, с дополнительным подробным обсуждением этого объекта в «Моем комментарии» в публикации «Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?»).
• В подтверждение моего подозрения, что «лишний» r' в отведении V2 ЭКГ №1 является результатом неправильного размещения электрода отведения V2 — это отсутствие какого-либо r' на «старой» ЭКГ.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя отклонение в виде rSr' наблюдается в обоих отведениях V1 и V2 3-й ЭКГ, снятой в сегодняшнем случае, довольно глубокий отрицательный компонент зубца P в отведении V1 на этой записи предполагает слишком высокое расположение электродов V1 и V2 на этой записи, выполненной на следующее утро. (См. мой комментарий в в сообщении «Что это за элевация ST?», где представлен обзор трех признаков слишком высокого расположения отведений V1 и V2).
• ИТОГ: Я решил, что картина ST-T в отведении V2 ЭКГ №1, вероятно, представляет собой «технический дефект» (из-за слишком высокого расположения электрода V2 на груди). Учитывая диагностическую важность отведения V2 (при оценке задне-бокового ИМО при окклюзии ОА) и мою подозрительность в неспособности точно оценить отведение V2, я бы немедленно повторил ЭКГ №1 после проверки правильного размещения электродов.

А как насчет «старой» ЭКГ?

По моему мнению, «старая» ЭКГ (которую я обозначил как ЭКГ № 2 на рисунке 1) не дает нам адекватной информации для сравнения с сегодняшней исходной ЭКГ:

• Нам не сообщается, когда и при каких обстоятельствах была записана ЭКГ №2. Мы знаем, что у сегодняшнего пациента ранее был нижний ИМО со стентированием проксимального отдела ПКА примерно 3 года назад. Относительно широкий зубец Q (комплекс qRS) в отведении aVF ЭКГ № 2 в сочетании с глубокой (по отношению к амплитуде QRS) симметричной инверсией зубца Т в отведениях III и aVF позволяют предположить, что эта «старая» ЭКГ могла представлять собой реперфузию, если ЭКГ была записана вскоре после предшествующего нижнего ИМО. Несомненно, во время этого поступления было записано более одной ЭКГ, но мы не можем выбрать, какова на самом деле была конечная «стабильная» картина ЭКГ после инфаркта этого пациента.
• Форма и относительный размер изменений ST-T в нижних отведениях сильно различаются на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 (я считал, что глубина инверсии зубца Т в отведении III явно непропорциональна, учитывая ее равную амплитуду с зубцом S в этом отведении).
• ИТОГ: Чтобы предыдущие записи были действительным источником для сравнения с текущей записью, нам необходимо указать клинические обстоятельства на момент записи предыдущей ЭКГ (и в идеале указать, как выглядит истинная «базовая» ЭКГ пациента).
• P.S.: Учитывая опасения, которые я высказал выше по поводу первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае — я ожидал, что будет сделано по крайней мере несколько последовательных ЭКГ — что, если бы это было выполнено, могло бы побудить к диагностической (и терапевтической) катетеризации сердца гораздо раньше, чем это произошло на самом деле.