Пожилой мужчина с остро возникшей болью в груди

Автор: Магнус Носсен (An elderly male with acute chest pain)

Пациент в данном случае — мужчина за 90 с анамнезом рака предстательной железы и хронической мерцательной аритмии, принимающий пероральные антикоагулянты. Пациент вызвал скорую медицинскую помощь из-за внезапно возникшей боли в груди. Ниже представлена ЭКГ, записанная сотрудниками неотложной медицинской помощи до госпитализации.

Эта ЭКГ была записана со скоростью бумаги 25 мм/с. Формат записи — формат Кабрера (см. комментарий доктора Грауэра в публикации Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?, для ознакомления с форматом Кабрера). Ниже представлена ЭКГ, оцифрованная с помощью приложения PMcardio.

==========

— Что вы думаете об этой ЭКГ, записанной до госпитализации? —

===========

Дежурный кардиолог описал эту ЭКГ как «необычную и сложную для интерпретации». В связи с наличием типичных симптомов пациенту была показана срочная коронарография. Несмотря на необычную ЭКГ, важно тщательно проанализировать её для выявления основной патологии.

Интерпретация

Ритм нерегулярный, частота сердечных сокращений составляет 82 уд./мин. Ритм – фибрилляция предсердий. Комплексы QRS широкие, что свидетельствует о блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) в сочетании с отклонением электрической оси сердца влево, что соответствует блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛН). В боковых отведениях I и aVL визуализируются острейшие зубцы T. В отведениях V4, V5 и V6 также наблюдаются острейшие зубцы T, но им предшествует депрессия сегмента ST, характерная для морфологии deWinter. В нижних отведениях II, III и aVF наблюдаются реципрокные изменения с лёгкой депрессией сегмента ST и инверсией зубца T.

Эта ЭКГ подтверждает диагноз окклюзии левой передней нисходящей артерии (ПМЖВ), на что указывают острейшие зубцы T и паттерн deWinter в переднебоковых отведениях. БПНПГ и блокада левой передней ветви (БПВЛН) затрудняют выявление этих признаков.

Если эта ЭКГ вас не убедила, взгляните на сравнение прекардиальных отведений, записанных на догоспитальной ЭКГ, с ЭКГ 12-летней давности. Обратите внимание на резкие изменения сегмента ST-T.

Старая ЭКГ в архиве с данными о БПНПГ и блокаде передней ветви левой ножки (БПВЛН)

===========

В данном случае для интерпретации ЭКГ «Королева Червей» не использовалась. Однако, если бы мы ее применили, то она бы выявила ИМО. См. изображение ниже, где представлена интерпретация и пояснения «Королевы Червей» при предоставлении мне первичной догоспитальной ЭКГ.

Интерпретация и пояснения «Королевы Червей»

Интерпретация ритма и проводимости «Королевы Червей»

Результат:

Пациент был срочно доставлен в рентгеноперационную, где был выявлен субтотальный стеноз проксимального отдела левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и проведено стентирование. При поступлении уровень тропонина Т составлял 353 нг/л, а затем увеличился до 4409 нг/л (очень высокий уровень тропонина Т, соответствующий обширному инфаркту миокарда, эквивалентный пиковому уровню тропонина I 20 000–40 000 нг/л или выше). Эхокардиография выявила аномалию движения верхушки, согласующуюся с данными ЭКГ и данными, полученными во время процедуры катетеризации.

Фрагмент видео выше апикальной 4-х камерной проекции, демонстрирует нарушения движения дистального перегородочного сегмента и верхушки, как и ожидалось на основании данных ЭКГ и ангиографии.

ЭКГ, записанная на следующий день после процедуры ЧКВ

Изначально ЭКГ была записана со скоростью движения бумаги 50 мм/с. Здесь она «сжата» по оси X, так что создается впечатление, что она была записана со скоростью 25 мм/с. Формат представлен в формате Кабреры (см. комментарий доктора Грауэра в публикации, указанной выше, для обзора формата Кабреры).

===========

После процедуры ЧКВ и восстановления кровотока в ПМЖВ на ЭКГ наблюдаются классические признаки реперфузии. Инверсия зубца T в ранних прекардиальных отведениях V1 и V2 обычно наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) как часть вторичных изменений реполяризации. Однако на данной ЭКГ инверсия зубца T распространяется на все прекардиальные отведения. Кроме того, амплитуда зубца R в отведениях V4 и V5 значительно снижена по сравнению с догоспитальной ЭКГ, что указывает на значительную потерю миокарда.

Отмечается стойкая блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛН), которые, если они вызваны острым инфарктом миокарда, связаны с неблагоприятным прогнозом. Однако, поскольку эта бифасцикулярная блокада присутствовала на ЭКГ, зарегистрированной 12 лет назад, она не имеет такого же прогностического значения. Пациент чувствовал себя хорошо в краткосрочной перспективе.

Уроки:

• БПНПГ и БПВЛН могут затруднить интерпретацию ЭКГ при острой ишемии. В случае сомнений всегда сравнивайте данные со старой ЭКГ, если она доступна.
• Королева Червей обучена выявлять ишемические изменения при нарушениях проводящей системы и может оказать помощь врачам в выявлении ишемии при широком комплексе QRS.

=============

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Согласно доктору Носсену, изменения на сегодняшней первичной ЭКГ соответствуют зубцам T deWinter, что, учитывая анамнез новой боли в груди у этого мужчины старше 90 лет с диагностированной фибрилляцией предсердий, является диагностическим признаком острого ИМО ПМЖВ. Я считаю эту запись примечательной по следующим причинам:

• Она представляет собой отличный пример зубцов T deWinter — с некоторой модификацией этого паттерна из-за ранее существовавшей блокады ножек пучка Гиса и предшествующих изменений сегмента ST-T.
• Отмечен плавный переход от одного отведения от конечности к следующему в формате Кабреры.
• Флуктуация низкого вольтажа в отведениях от конечностей, по-видимому, отражает соответствующее изменение функции ЛЖ.

============

Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ с записью 2013 года:

Для удобства сравнения на рисунке 1 я поместил сегодняшнюю исходную ЭКГ вместе с предыдущей ЭКГ 2013 года. Обратите внимание на следующее:

• В последние годы в блоге доктора Смита, посвящённом электрокардиограммам, мы рассматривали множество разновидностей зубцов T deWinter (обзор этого синдрома, включая описание из оригинальной рукописи deWinter 2008 года, см. мой комментарий в публикации Еще одна ЭКГ которую ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно знать, и почему ее известность раздражает доктора Смита).
• По словам доктора Носсена, в отведениях V4, V5, V6 на ЭКГ №1 наблюдается характерная депрессия точки J, из-за которой возникает резкий подъём сегмента ST, завершающийся высокими, объемными зубцами T в этих трёх отведениях.
• Удивительно, но в передних отведениях на ЭКГ №1 таких острейших зубцов T нет. Предыдущая ЭКГ (2013 г.) позволяет понять причину этого: ЗЕЛЕНЫЕ стрелки на ЭКГ №2 указывают на ранее существовавшую депрессию точки J в отведениях V2, V3 (и, возможно, даже на небольшое снижение ST в отведении V1).
• По сравнению с записью 2013 г., я интерпретировал сегмент ST в отведении V1 на ЭКГ №1 как выпуклый и теперь слегка приподнятый. Необычно сформированные двухфазные зубцы T в отведениях V2, V3 на ЭКГ №1 я интерпретировал как результат паттерна зубца T deWinter — депрессии ST-T вследствие ранее существовавшей блокады ножки пучка Гиса — и обширного развивающегося переднеперегородочного инфаркта, «пытающегося» приподнять сегмент ST в передних отведениях.
• Хотя в кратком анамнезе, который нам предоставили, об этом не упоминается, глубокий и широкий зубец Q в отведении V1 на ЭКГ №2 свидетельствует о том, что у пациента к 2013 году в анамнезе был перенесенный переднеперегородочный инфаркт. На сегодняшней первичной записи (в пределах пунктирных КРАСНЫХ кругов на ЭКГ №1) наблюдается расширение этих передних зубцов Q.
• По словам доктора Носсена, в отведениях aVL и I на ЭКГ №1 наблюдаются острейшие зубцы T («более широкие» на вершине и более широкие у основания, чем должны быть) с реципрокной депрессией сегмента ST в каждом из нижних отведений (СИНИЕ стрелки в отведениях II, III, aVF). Эти изменения в отведениях от конечностей типичны для острой проксимальной окклюзии ПМЖВ. 
• Как я уже отмечал в своём комментарии в вышеуказанной публикации, «красота» формата Кабреры заключается в гораздо более логичном отображении последовательности отведений от конечностей, при котором между каждым из 6 отведений от конечностей имеются равноудалённые 30-градусные интервалы (что позволяет реализовать это благодаря замене отведения -aVR на отведение +aVR). Это легко оценить на ЭКГ №1, где отведения -aVR и II служат «переходными отведениями» между острейшими зубцами T в отведениях aVL и I и выраженной реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях aVF и III.
• Наконец, обратите внимание на низкий вольтаж, который уже присутствовал в отведениях от конечностей на записи 2013 года. Амплитуда QRS в отведениях от конечностей была немного больше на сегодняшней исходной ЭКГ, но обратите внимание, насколько крошечной стала амплитуда QRS на сегодняшней окончательной записи, записанной после процедуры ЧКВ (эта окончательная ЭКГ показана выше в обсуждении доктора Носсена). Этот экстремально низкий вольтаж, который теперь виден на сегодняшней ЭКГ после ЧКВ, имеет значение, поскольку он почти наверняка отражает снижение функции ЛЖ («оглушение миокарда») вследствие обширного переднебокового инфаркта у этого пациента.

===========

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ и ЭКГ 2013 года.