«Плавник акулы»: смертоносная находка на ЭКГ, которую вы должны знать!

«Плавник акулы»: смертоносная находка на ЭКГ, которую вы должны знать!

Этот случай и обсуждение написано Сэмом Гали (@EM_RESUS), с некоторыми изменениями Смита. Оригинал - см. здесь.

Случай

75-летний мужчина внезапно упал вследствие остановки сердца во время шоппинга в супермаркете с женой. Свидетели происшедшего, прошедшие медицинскую подготовку, сразу же начинают СЛР. Персонал быстро приехавшей "скорой" находит у него фибрилляцию желудочков. До прибытия в клинику проведена интубация и 3 раза выполнен разряд дефибриллятора. Ему налажен массаж сердца устройством LUCAS, во время чего регистрируется медленный идиовентрикулярный ритм без пульса. Для мониторинга гемодинамики установлен внутриартериальный катетер. После еще трех циклов компрессии грудной клетки происходит внезапный всплеск в ETCO₂, а артериальный датчик фиксирует АД 70/40 мм рт.ст. Прикроватное эхо выявляет, видимо, оглушенный миокард с плохой систолической функцией. Начинается инфузия вазопрессоров.
Вот его стандартная ЭКГ после восстановления собственной гемодинамики:

ЭКГ после восстановления гемодинамики

Не торопитесь читать дальше, посмотрите ЭКГ внимательно. Что вы думаете?
Имеются широкие регулярные комплексы QRS с частотой около 65 в мин. При комплексах QRS такой ширины, первое о чем мы должны подумать - это токсические или метаболические причины остановки сердца. В частности, следует рассмотреть тяжелую гиперкалиемию.

Еще раз внимательно изучите уникальную морфологию конкретно этих комплексов QRS: обратите внимание на то, как они запоминающееся выглядят, как будто "плавники акулы". На самом деле, это не комплексы QRS, а комбинация QRS и сегмента ST. То, что представляется широкими QRS, является массивным отклонением сегмента ST! Это узловой ритм с массивной элевацией ST в отведениях II, III и aVF с массивной реципрокной депрессией ST в I и AVL. Имеется также депрессия ST в прекардиальных отведениях, максимально выраженная в V2-V4, согласующихся с вовлечением задней стенки. То, что вы видите, это массивный нижне-задний ИМпST! (возможно, и ПЖ!)

Ключом к пониманию того, что эти комплексы представляют собой выраженное отклонение ST, лежит в определении окончания QRS. Проблема в том, что при этой уникальной морфологии комплекс QRS и сегмент ST сливаются в результате экстремального отклонения ST и становятся едва различимыми. Но помните: если вы сможете найти окончание QRS в одном отведении, вы можете найти окончание QRS и в других отведениях любом. Посмотрите все 12 отведений и найдите то, в котором четко вырисовывается окончание QRS. В нашем случае, отведение V5 наилучшим образом демонстрирует начало и окончание QRS. Теперь все, что вам нужно сделать, это просто нарисовать вертикальную линию прямо из этой точки (точки J) в V5, и вы можете найти ту же точку в любом другом отведении.
Вот та же ЭКГ с вертикальными линиями, нарисованными из точки J:

Размеченная ЭКГ

Выраженное отклонение ST внезапно становятся совершенно очевидными, и теперь вы можете легко оценить классическую морфологию массивного нижне-заднего ИмпST!

Продолжение случая:

Пациенту через гастральный зонд были даны аспирин и тикагрелор, а врач ннеотложной терапии (Сэм Гали) настаивал на проведении ангииографии. К сожалению, это решение было встречено в штыки. Команда кардиологов не была знакома с такими изменениями на ЭКГ, сохраняя озабоченность по поводу гиперкалиемии. Экстренно была взята кровь на анализ и выявлена нормальная концентрация K⁺. Несмотря на нормальный результат лабораторного исследования, кардиологи, казалось, были озабочены исключительно гиперкалиемией. (Стоит отметить, что лаборатории нередко дают ложно повышенный К⁺ из-за гемолиза образца, но ложно нормальный К⁺ чрезвычайно редок!)
Из-за гиперкалиемии в центре внимания катетеризация задерживалась. Пациенту ввели несколько доз кальция, инсулина, глюкозы и несколько ампул бикарбоната натрия без какого-либо ответа или улучшения состояния. Далее - развилась брадикардия и было принято решение начать трансвенозную ЭКС. В ходе установки электрода развилась остановка сердца и потребовался дополнительный цикл СЛР для восстановления самостоятельного кровообращения и перфузии.
Учитывая некупирующийся шок, в конечном итоге, было принято решение провести ангиографию, которая выявила 100% тромботическую окклюзию ПКА. Во время попыток открыть и стентировать артерию у пациента вновь развилась остановка сердца. К сожалению, на этот раз его реанимировать не смогли.

Плавник акулы в литературе:

Литература по этому совершенно яснному ЭКГ-симптому скудна и состоит, в основном, из отчетов о случаях - в блогах, книгах и журналах [1-11]. Поэтому частота таких находок остается неизвестной. По-видимому, многие случаи остаются нераспознанными и ошибочно принимаются за аномалии проводимости, метаболические расстройства или токсические поражения. Исходя из уже описанных случаев, «Плавник акулы» кажется весьма зловещим симптомом с поразительно плохим прогнозом.
Вот еще ЭКГ с «Плавником акулы»:

ЭКГ с той же находкой в виде «Плавника акулы»

И еще, из публикации K. Wang's Fantastic ECG Book[7].

ЭКГ из публикации профессора K.Wang

Это - записанная полоса ритма отведения V4 из этого описания:

Полоса ритма из предыдущего случая

Что бы вы подумали, если бы увидели этот ритм на мониторе, до того, как записать 12 отведений ЭКГ? Вы можете понять, насколько легко принять элевацию ST в виде «Плавника акулы» за тахикардию с широкими комплексами!

Терминология:

Термин, который чаще всего используется в литературе для описания морфологии «Плавника акулы» это «гигантские зубцы R» [8-11]. Этот термин достаточно бессмысленный по нескольким причинам. Во-первых, морфология «Плавника акулы» представляет собой экстремальное отклонение ST, а не только зубец R и включает как элевацию ST, так и депрессию ST. Области ЭКГ с реципрокной депрессией в виде «Плавника акулы» не будут иметь зубцов R, а скорее зубцы S.
Что еще более важно, термин «гигантские зубцы R» является проблематичным, потому что он также использовался в литературе для обозначения зубцов R, которые только умеренно увеличены и не имеют ничего близкого по размеру или морфологии к изменениям ЭКГ, описанным в этой статье!
Эта ЭКГ из клинического случая [12] описывает зубцы R в V2 как «гигантские зубцы R»:

Еще один вариант "гигантских" R. Правда же, ничего общего с показанной выше картиной?

Выводы:

«Плавник акулы» является электрокардиографическим признаком острой коронарной окклюзии. Это уникальный ЭКГ-симптом, образующийся слиянием комплексов QRS и  экстремального отклонения ST. Эти комплексы проявляются в смежных отведениях ЭКГ, соответствующей коронарной анатомии, и указывают на крайне выраженную трансмуральную ишемию. Морфология в виде «плавника акулы» должна распознаваться на основе его характерной морфологии и подтверждаться путем определения точки J с использованием описанной выше техники. Несмотря на нехватку литературы по этой теме, наличие этого признака, по-видимому, связано со значительной смертностью, подчеркивая критическую важность быстрого распознавания и экстренной реперфузии.

Литература:

1. Francis, R. Smith, SW. "Shark Fin" ECG in I, aVL, V4, and V5. Which artery? Hint: patient is in shock and was put on ECMO. March 26, 2016. http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2016/03/shark-fin-ecg-in-i-avl-v4-and-v5-which.html.
2. Larose D, Vadeboncoeur A, Smith, SW. VFIb Arrest, Put on ECMO, regains an organized rhythm, and a 12-lead is recorded. May 22, 2017. http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2017/05/refractory-v-fib-arrest-put-on-ecmo.html.
3. Smith, SW. Cardiac Arrest -- Is it STEMI? April 25, 2018. http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2018/04/cardiac-arrest-is-it-stemi.html.
4. Walsh, B, Smith, SW. Giant R-waves. What are they? July 3, 2015. http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2015/07/giant-r-waves-what-are-they.html.
5. Smith, SW. Wide Complex Tachycardia. It's really sinus, RBBB + LAFB, and massive ST elevation. Nov 16, 2010. http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2010/11/wide-complex-tachycardia-its-really.html?m=1.
6. Smith, SW et al. The ECG in Acute MI: An Evidence-based Manual of Reperfusion Therapy. Lippincott Williams & Wilkins. 2002..
7. Wang, K. et al. Atlas of Electrocardigraphy. Jaypee Brothers Medical Publishers. 2013.
8. Faillace RT et al. The giant R wave of acute myocardial infarction. Jpn Heart J. 1985. Mar;26(2):165-78.
9. Madias JE. The "giant R waves" ECG pattern of hyperacute phase of myocardial infarction: A case report. J Electrocardiol. 1993;26(1):77-82.
10. Madias JE et al. Transient giant R waves in the early phase of acute myocardial infarction: Association with ventricular fibrillation. Clin Cariol. 1981.
11. Testa-Fernandez A et al. "Giant R wave" electrocardiogram pattern during exercise treadmill testing: A case report. J Med Case Rep. 2011 Jul 11;5:304.
12. Chugh, Y et al. Transient Giant R Wave as a Marker for Ischemia in Unstable Angina. Cureus. 2017 Apr; 9(4):e1200.