Женщина 60 лет болью в груди в течение 6-часов, а также одышкой, тахикардией и гипоксемией

Случай представлен и описан Гарретом Гентом, MD, под редакцией Мейерса и Смита. Оригинал: A woman in her 60s with 6 hours of chest pain, dyspnea, tachycardia, and hypoxemia.

Женщина в возрасте 60 лет пожаловалась на боль в груди, которая разбудила ее примерно за шесть часов до поступления и сопровождалась одышкой.
При госпитализации в реанимацию ее жизненно важные показатели были:

ЧДД 26
АД 141/102
ЧСС 120
SpO₂ 91

Предыдущие ЭКГ отсутствовали. Вот ее первая записанная ЭКГ (во время продолжающейся боли и одышки):

Что вы думаете?

На первый взгляд - очевидные БПНПГ и БПВЛН, комбинация, которая часто отражает острую окклюзию ПМЖВ при ОКС и у тяжелого пациента, даже без явных отклонений сегмента ST.

Примечание Мейерса:

ПКА обычно кровоснабжает синусовый и АВ-узлы, тогда как ПМЖВ обычно кровоснабжает ветви пучка. Когда окклюзия ПМЖВ приводит к ишемии ветвей пучка Гиса, наиболее распространенным порядком острой дисфункции пучка Гиса является: блокада правой ножки пучка Гиса, блокада левой передней ветви левой ножки и, наконец, блокада левой задней ветви (вероятно, потому что правая ножка и левая передняя ветвь расположены в передней части пучка Гиса и перегородки, кровоснабжаемыми ПМЖВ в большей степени, чем задняя ветвь, которая обычно отходит более проксимально и проходит вдоль верхней боковой области ЛЖ). Таким образом, некоторые из наиболее тяжелых окклюзий ПМЖВ приводят к острой БПНПГ и БПВЛН, и эти находки сообщают о наивысшем риске острой фибрилляции желудочков, острого кардиогенного шока и самой высокой внутрибольничной смертности при исследовании Widimsky et al (внутрибольничная летальность составляла 18,8% только для ОИМ с новой БПНПГ, не говоря уже о комбинации БПНПГ и БПВЛН). Кроме того, БПНПГ и БПВЛН затрудняют распознавание точки J и элевации ST и с большей вероятностью могут быть неправильно истолкованы. После успешной и своевременной реперфузии у пациента может восстановиться функция ранее ишемизированных или оглушенных пучков.

Как подчеркнул в своем блоге д-р Мейерс: «Когда QRS широкий, точка J скрыта. Поэтому найдите ее в любом отведении, затем проследите и скопируйте в нужное». Вот результат «поиска» точки J, обозначенной вертикальными синими тонкими линиями:

Интерпретация: синусовая тахикардия с БПНПГ и БПВЛН. Возможно минимальная элевация ST в V2, V3 и aVL. Это определенно не соответствует критериям ИМпST. В нижних отведениях и V6 реципрокная депрессия ST минимальна. Напомним, что БПНПГ чаще всего имеет небольшую дискордантную депрессию точки J в V1-V2, поэтому любая степень элевации ST в этих отведениях вызывает беспокойство (и, возможно, даже изоэлектрические сегменты ST, если предположить, что есть ярко выраженный R', как в этом случае). Как было установлено ранее, БПНПГ с БПВЛН является зловещим признаком окклюзии ПМЖВ и смерти.

Комментарий Смита: в V1-V3 есть комплексы QR, а не типичные rSR'. Это - диагностические признаки инфаркта с зубцом Q. Это подразумевает либо старый передний ИМ, либо подострый передний ИМ (что соответствует 6-часовой боли в груди). Если старая, ЭКГ типична для аневризмы ЛЖ с БПНПГ. В любом случае зубцы Q говорят вам, что здесь инфаркт, хотя, возможно, старый. Элевация ST тоже может быть старой. АНАМНЕЗ говорит, что изменения могли быть подострыми. Конечно, поможет анамнез предыдущего переднего инфаркта, как и старая (предыдущая) ЭКГ, записанная после этого инфаркта. У пациента с новой болью в груди продолжительностью 6 часов и без доказательств старого переднего ИМ, элевация STEи зубцы Q являются диагностическими для подострого ИМ, требующего катетеризации.

Эти изменения были оценены бригадой неотложной помощи по достоинству, и у пациента был диагностирован возможный ИМО, вызывающий кардиогенный шок. В отделение неотложной помощи немедленно вызвали кардиолога  для экстренной консультации, на сразу назначать экстренную ангиографию не стали (в этом учреждении для назначения требуются критерии ИМпST).

Кардиолог пришел и осмотрел пациента, но не согласился с интерпретацией ЭКГ. Рекомендовано продолжить гепарин, а катетеризациювыполнить на следующий день (несмотря на то, что сейчас 10:00).

Чтобы убедить кардиологов, бригада неотложной помощи выполнила прикроватное эхо для выявления нарушений движения стенок:

Эти записи эхо показывают тяжелый гипокинез или акинез передней перегородки и верхушки, а также части боковой стенки. Высокая боковая стенка на обоих видах представляет собой совершенно контрастный пример как сжатия, так и утолщения, что указывает на отсутствие аномалии движения стенки в этой области (кровоснабжается не ПМЖВ, а огибающей). Парастернального короткого вида не было.

Эти изображения были показаны кардиологам, но рекомендации остались неизменными.

Был дан аспирин и начато лечение гепарином, но боль, одышка и кардиогенный шок сохранялись. Тем не менее, кардиологи отказались срочно отвезти ее в рентгеноперационную (это нарушение как минимум двух отдельных показаний для экстренной катетеризации в текущих рекомендациях ACC/AHA: продолжающаяся ишемия, сохраняющаяся, несмотря на медикаментозное лечение, и ОКС, вызывающий кардиогенный шок).

Через час после поступления исходный современный тропонин Т оказался на уровне 1,84 нг/мл (уже довольно высокий, уже в диапазоне пиковых тропонинов с подъемом сегмента ST, большинство из которых находятся в диапазоне 1-6 нг/мл).

Комментарий Смита: этот очень высокий начальный тропонин является диагностическим признаком подострого ИМ и, следовательно, полностью соответствует ЭКГ (с зубцами Q). На данный момент, с болью в груди и этим тропонином, даже не нужна ЭКГ, чтобы выполнить ангиографию/ЧКВ. Это важно.

В то время как у пациентки сохранялись симптомы, молочная кислота составляла 5,0 ммоль/л, а артериальное давление начало снижаться. 

Тем не менее, кардиологи отказались срочно взять пациентку в рентгеноперационную.

На отметке 2,5 часа (примерно 12 часов дня) следующий тропонин был уже на уровне 2,75 нг/мл. Кардиологу снова сообщили, что у пациентки сохраняется ишемия, повышается уровень тропонинов и усиливается кардиогенный шок. Наконец, примерно через 220 минут после поступления пациентке провели катетеризацию.

Интервенционисты обнаружили 100% тромботическую окклюзию проксимального отдела ПМЖВ с потоком TIMI 0 (левое изображение), которое было стентировано (правое изображение):

После реперфузии симптомы у пациентки не улучшились, и кардиогенный шок продолжился.

Пик тропонина составил 34,2 нг/мл через 72 часа после поступления (комментарий Мейерса: сверхмассивный ИМ, до такой степени, что я никогда не регистрировал пациента, пережившего пребывание в больнице с таким пиковым уровнем тропонина).

Вот ее ЭКГ после реперфузии ПМЖВ:

В V2-3 и aVL имеется немного больше элевации ST, чем на ЭКГ при поступлении, что указывает на некоторую комбинацию следующего: 1) ИМО прогрессировал далее точки значимой реперфузии до вмешательства, 2) присутствует компонент No-Reflow,  явления, при котором происходит окклюзия микрососудов, несмотря на открытый эпикардиальный сосуд.

Окончательный результат еще не определился. Через 9 дней пациентка остается интубированной на нескольких прессорах.

Обсуждение Мейерса:

Подобное этому случаю ведение пациентов, к сожалению, является обычной практикой во многих местах по всему миру, откуда мы получаем эти случаи. Зачем интервенционисту нарушать несколько рекомендаций из своих руководств и смотреть в 10 утра, как перед ним разыгрывается окклюзия ПМЖВ? Что может объяснить, почему некоторые специалисты не заинтересованы в том, что окклюзию ПМЖВ можно определить по чему-то другому, кроме критериев ИМпST? Или почему игнорируются нарушения движения стенки, соответствующая беспокоящей области кровоснабжения? Единственное правдоподобное объяснение состоит в том, что их научилитому, что это стандартная практика. Согласно парадигме ИМпST, специалисты верят в несоответствующие здравому смыслу вещи и действуют в соответствии с закрепившимися суждениями.

Полезные советы:

1. Когда QRS широкий, точка J скрыта. Найдите ее там, где сможете, затем отметьте и скопируйте, куда необходимо.
2. БПНПГ и БПВЛН - очень зловещий признак окклюзии ПМЖВ у тяжелого пациента с ОКС. В условиях ОКС с поражением ПМЖВ, пациенты с БПНГП + БПВЛН крайне тяжелы, большинство из них либо после остановки сердца, либо в кардиогенном шоке.
3. Даже в устаревших рекомендациях эры ИМпST есть показания для экстренной катетеризации без критериев ИМпST, включая продолжающуюся ишемию, несмотря на медикаментозную терапию, ОКС, вызывающий кардиогенный шок и ОКС, вызывающий гемодинамическую или электрическую нестабильность.
4. Используйте при ОКС ультразвук, чтобы найти нарушения движения стенок.

Ссылки:

Widimsky PW, Rohác F, Stácek J, et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with
right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future
guidelines as an indication for reperfusion therapy? Eur Heart J. 2012;33(1):86–95. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21890488/

Комментарий Кена Грауера, MD

Сэра Уильяма Ослера (1849-1919) часто считают отцом современной медицины. Его самая известная цитата: «Слушайте своего пациента; он рассказывает вам о своем диагнозе». Сегодняшний случай иллюстрирует аналогичный принцип, который я неоднократно обнаруживал в течение десятилетий, когда я изучал ЭКГ, а именно: слушайте своего пациента, и он/она поможет вам соотнести то, что происходит, с его/ее ЭКГ.

• Так как д-р. Гент и Мейерс прекрасно осветили детали интерпретации этого случая - я ограничусь в своих комментариях следующими мыслями.

Рисунок 1. Начальная ЭКГ этого случая.

Как и Мейерсу и Смиту, мне показали начальную ЭКГ сегодняшнего случая, до того, как представили анамнез. Для ясности - я воспроизвел эту запись на Рисунке 1.

• Первоначально мой взгляд «поймал» изменением подъема зубца S (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях III и aVF) - это, как я подумал, при первом взгляде представлялось соединением окончания зубца S и начала сегмента ST. Это означает, что имеет место значительная реципрокная депрессия ST, которая вместе с элевацией ST указала на острую коронарную окклюзию.
• Доктор Смит правильно предупредил: «Я не считаю, что это обязательно остро. Элевация ST незначительна (учитывая, что элевация ST нисходящая), а зубцы T отрицательны. Очень похоже на аневризму ЛЖ с БПНПГ у больного с синусовой тахикардией. Мне любопытно узнать данные при поступлении и исход. Согласно комментарию доктора Смита (выше) - в отведениях V1, V2, V3 есть зубцы Q, которые указывают на инфаркт в какой-то момент времени (скромная элевация ST потенциально соответствует и с аневризме ЛЖ).
• Когда я взглянул еще раз (и нарисовал те же вертикальные синие линии, которые доктора Гент и Мейерс показали выше), стало очевидно, что изменение наклона, которое я выделил КРАСНЫМИ стрелками в отведениях III и aVF, вообще не представляет депрессию ST, вместо этого отражая терминальную часть удлиненного комплекса QRS.
• Тем не менее, мой «повторный взгляд» на эту ЭКГ все же подсказал мне, что форма ST-T в отведениях aVL и V1, V2, V3 не была нормальной. Я думал, что эта форма предполагает хотя бы небольшую элевацию ST в каждом из этих отведений (немного больше в V3). Мое ВПЕЧАТЛЕНИЕ (которое я написал в ответ) - АНАМНЕЗ даст все, так как ЕСЛИ у этого пациента была новая, выглядящая как сердечная, боль в груди (в отсутствие предыдущей записи для сравнения), я бы не брался только по одной этой записи, решать вопрос о новом vs старом ИМ.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Согласно доктору Генту и Мейерсу, при БПНПГ часто наблюдается легкое дискордантное снижение точки J в отведениях V1, V2. Еще раз внимательно посмотрите на ST-T в отведениях V1 и V2 на рисунке 1. Это не нормальная форма для ST-T при просто БПНПГ, потому что аномально изогнутый сегмент ST «прижимается» к изолинии, тогда как обычно должна быть хотя бы небольшая депрессия ST.
• ЖЕМЧУЖИНА №2. Как упоминал доктор Смит (см. выше), синусовая тахикардия может усилить элевацию сегмента ST, которая не обязательно является острой. Вот почему он предположил (в зависимости от анамнеза болезни), что отсутствие острого отклонения сегмента ST на ЭКГ №1 могло отражать «аневризму ЛЖ с БПНПГ у больного пациента с синусовой тахикардией».

Возвращаясь к КЛЮЧЕВОЙ цитате доктора Ослера: «Слушайте своего пациента; он рассказывает вам о своем диагнозе»...

• В этом случае в анамнезе была история женщины 60 лет, проснувшейся от боли за 6 часов до того, как была записана ЭКГ №1. Предыдущей ЭКГ не было. Во время записи ее первоначальной ЭКГ у пациентки была острая одышка, тахипноэ, постоянная боль в груди. Разве эта пациентка не говорит нам: «У меня кардиогенный шок из-за моего острого ИМО с БПНПГ / БПВЛН?»
• Миллиметровые критерии острого ИМпST на ЭКГ №1 явно не выполняются. Разве этот пациент не говорит нам, что «Причина, по которой у меня больше нет элевации ST, заключается в том, что мой обширный ИМпST уже развился, потому что он начался 6 часов назад! Посмотрите на мои изогнутые сегменты ST в отведениях aVL и V3, в каждом из которых теперь видны реперфузионные зубцы T (инверсия T). Это не то, что можно увидеть в отведениях при неосложненной БПНПГ». Причина аномального наклона сегмента ST без явной элевации ST в отведениях V1, V2 заключается в том, что эти сегменты ST находятся на пути вниз...
• Прикроватное эхо подтвердило вышеприведенные выводы, равно как и повышенный уровень тропонинов и нарастание признаков кардиогенного шока. Наконец (почти через 4 часа после поступления) пациентка была доставлена в рентгеноперационную.
• Болезненный урок, который необходимо усвоить (особенно кардиологам в этом случае). Взгляд на ЭКГ №1 в сегодняшнем случае без клинических условий не может сказать вам, что происходит с пациентом. Это очень часто является верным для любой отдельно взятой ЭКГ. Однако,  клиническая корреляция с анамнезом и физическим осмотром этой пациентки, четко говорит нам, что мы должны считать острый ИМ, начавшийся 6 часами ранее, причиной кардиогенного шока, пока не доказано иное. Этой пациентке необходимо было сделать катетеризацию сердца гораздо раньше.