Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?

Случай представлен Магнусом Носсеном, доктором медицины из Норвегии, автор - Пенделл Мейерс. Оригинал: Fascinating case of dynamic shark fin morphology - what is going on?

Мужчина 50 лет без соответствующего анамнеза перенес остановку сердца при свидетелях. «Скорая» нашла пациента с фибрилляцией желудочков и в течение 26 минут проводилась сердечно-легочная реанимация, затем получила ROSC. 12 минут спустя у пациента снова была остановка VFib, и ему была проведена еще 15 минут реанимации с последующей успешной дефибрилляцией и устойчивым восстановлением собственного кровообращения. В общей сложности, реанимация проводилась примерно 40 минут и было выполнено 7 попыток дефибрилляции.

Вот его первая ЭКГ, записанная после стабильного восстановления сердечного ритма:

Первоначально ЭКГ записана на скорости 50 мм/с (стандарт в Норвегии), здесь преобразовано в 25 мм/с. Имеется синусовый ритм с относительно нормальным комплексом QRS, за которым следует намек на депрессию ST, которая максимальна в V4-V6, что, как мне кажется, является ожидаемой величиной при ишемии несоответствия спроса и предложения в состоянии после сердечно-легочной реанимации. В настоящее время я не вижу явных свидетельств ИМО или реперфузии.

Пациент был немедленно взят на ангиографию, которая не выявила значительной ИБС, и никаких вмешательств не выполнялось. Пациент получил лечебную гипотермию при 33° в течение 24 часов. Эхо показало морфологически нормальные левый и правый желудочки с нормальной фракцией выброса и без нарушений движения стенки. Тропонин Т достиг максимального значения 330 нг/л, затем снизился. После согревания он был неврологически сохранен. Из-за подозрения на первичную аритмию был установлен имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер (ИКД). МРТ показала небольшой участок боковой стенки, который потенциально может представлять собой инфаркт.

Через несколько недель пациент обратился с жалобой на боль в эпигастрии и головокружение. Просмотр записей ИКД показал эпизоды полиморфной ЖТ. После прекращения ЖТ была отмечена причудливая морфология QRS, которая показана ниже. Повторное эхо не показало нарушений движения стенок. Ему назначили амиодарон и госпитализировали для телеметрии.

Пока по телеметрии пациент оставался бессимптомным на записи повторялись эпизоды отклонений ЭКГ. Эти эпизоды характеризуются быстрыми отклонениями сегмента ST и зубца T, которые менялись от нормального до острейшего зубца T, к морфологии плавника акулы и обратно к норме. Эти изменения, по телеметрии, происходят и разрешаются быстро, в течение нескольких секунд с четкими изменениями между комплексами. Телеметрический сигнал тревоги сообщает о «желудочковом ритме», но это явно выраженный подъем сегмента ST. Все эти эпизоды возникали без каких-либо симптомов, о которых мог сообщить пациент, даже после целенаправленного расспроса во время телеметрических событий.

Вот записи телеметрии (каждая строка представляет собой длинную полосу ритма, за которой сразу следует строка под ней):

Это событие длится две минуты и демонстрирует быструю эволюцию от нормального зубца Т к острейшему, к деформации конечной части QRS, к элевации ST, к прогрессивно измененной конечной части QRS и элевации ST с одновременным ухудшением морфологии QRS. К середине этих двух минут полоса ритма показывает полную морфологию «плавника акулы», которая затем резко разрешается в последней полосе ритма в течение нескольких секунд. Это буквально прогрессия ИМО, пойманная в развитии, но с добавлением к классической прогрессии ИМО морфологии «плавника акулы».

Это событие  начинается аналогично, с прогрессирования от нормального зубца T к увеличенному с одновременным нарастанием элевации ST. В этом случае QRS сохраняет более нормальный, узкий вид до более длительного периода прогрессии, что позволяет нам видеть очевидную огромную элевацию ST и деформацию конечной части QRS при еще узком QRS. В четвертой строке записи телеметрии снова появляется картина «плавника акулы». В пятой строке ритм меняется, вероятно, на кратковременную полиморфную ЖТ, а затем быстро возвращается к синусовому с быстрым разрешением всех изменений.

Ему было записано много ЭКГ в 12 отведениях во время различных эпизодов (имейте в виду, что эти ЭКГ записываются со скоростью 50 мм/с):

Доктор Носсен комментирует свои размышления на этом этапе: «При таком быстром развитии элевации ST и ее разрешении в моем сознании было только одно правдоподобное объяснение. Коронарный спазм, вызывающий развитие массивного ишемического повреждения на ЭКГ в виде «плавника акулы». Я подозреваю, что ПМЖВ или огибающей. Я не ожидал, что элевация ST исчезнет за четыре сокращения при лизировании тромба (также мы знаем, что коронарные артерии были чистыми). Очень быстрое восстановление кровотока вследствие прекращения спазма, как я полагал, является единственным объяснением быстрого разрешения. Пациент не испытывал типичной коронарной боли в груди во время этих коротких эпизодов элевации ST. Насколько я понимаю, трансмуральная ишемия является внезапной, массивной и вызывает выраженное проаритмическое действие еще до появления ишемических симптомов. Таким образом, клинически - спазм проявляется злокачественной аритмией без классических ишемических симптомов».

На основании этих данных пациенту был выполнен провокационный тест на коронарный спазм. В ожидании обследования пациент был повторно госпитализирован из-за кратковременных эпизодов давления в груди. Телеметрия снова показала один и тот же вид плавника акулы несколько раз. Из-за поводу подозрения на коронарный спазм ему начали лечение. Один случай осложнился многофокусными ЖЭ и коротким эпизодом полиморфной ЖТ, который спонтанно саморазрешился с регрессом элевации ST.

Пациента отправили на провокационный ангиографический тест, который выявил значительный спазм ПМЖВ, показанный на видео ниже.

Вот ПМЖВ до провокационного тестирования:

Вот спазм средней части ПМЖВ, вызванный во время процедуры:

Вот неподвижное изображение спазма ПМЖВ:

Пациент на нитратах длительного действия и дилтиаземе чувствует себя хорошо. Просмотры записей ИКД ничем не примечательны. Пациенту была проведена еще одна амбулаторная 48-часовая холтеровская ЭКГ, которая показала только спорадические ЖЭ без признаков морфологии акульего плавника или элевации ST. У него нет симптомов и с тех пор пациент чувствует себя хорошо.

Баллы обучения:

Миокард не знает причины ИМО (ОКС, спазм, расслоение, эмбол и т. д.), И все причины острой коронарной окклюзии могут вызывать одни и те же изменения ЭКГ и прогрессирование ИМО. Это напоминает нам, что ЭКГ является суррогатом того, что мы на самом деле пытаемся выяснить, и нельзя ожидать, что она поможет дифференцировать этиологию ИМО. Тем не менее, ОКС является наиболее частой и излечимой причиной.

Последовательные ЭКГ и непрерывная телеметрия в 12 отведениях могут быть очень полезны как для диагностики, так и для изучения ЭКГ.

Когда ИМО очень короткий, во время коротких эпизодов может не быть каких-либо явных ишемических симптомов, и может не быть измеряемого большого тропонина, а ЭКГ может не показывать классическую реперфузионную последовательность после эпизодов, как это было бы для ИМО, который был бы более выраженным, продолжительным и вызвал значительный ИМ.

Комментарий Кена Грауера, MD

Великолепное обсуждение доктором Мейерсом этого увлекательного случая, подробно описанного доктором Магнусом Носсеном.

ВОПРОС: Кто из ВАС распознал формат ЭКГ, используемый для первой записи, показанной выше в этом случае? ПОСМОТРИТЕ на нее еще раз (Рисунок 1):

• Это была первая ЭКГ, записанная после восстановления собственного кровообращения после длительной СЛР. Нам говорят, что эта ЭКГ изначально была записана со скоростью 50 мм/с, но была преобразована в 25 мм/с. Но! Что по поводу расположения отведений от конечностей?

Рисунок 1. Первоначальная ЭКГ, показанная выше в сегодняшнем случае (см. текст).

ПУНКТ №1: ЭКГ, показанная на рисунке 1, была записана с использованием формата Кабрера. Электрокардиография - это международный инструмент. В то время как стандартный формат ЭКГ (с незначительными вариациями) используется в большинстве стран, в некоторых других странах используются вариации данного формата.

• Некоторые параметры ЭКГ могут отличаться в этих других форматах регистрации ЭКГ. Чаще всего к ним относятся скорость записи (т. е. может быть использована скорость 50 мм/с, вместо стандартной скорости 25 мм/с, используемой в большинстве стран мира) и последовательность отображения отведений от конечностей (которая отличается в формате Cabrera - как и показано на Рисунке 1).
• Поскольку мы привыкли к любому формату ЭКГ, используемому в своей стране, другие форматы ЭКГ могут быть нам незнакомы. В результате, расположение отведений от конечностей для ЭКГ, показанной на Рисунке 1 в сегодняшнем случае, могло кому-то показаться на первый взгляд странным. Это связано с тем, что первое отведение от конечности, показанное на Рисунке 1, является отведением aVL, а отведение aVR расположено между отведениями I и II.

Формат Кабрера:

Первоначальное описание формата последовательных отведений от конечностей, показанного на Рисунке 1, было сделано Fumagalli в 1949 году. Несмотря на это, заслуга во внедрении этого формата приписывается Кабрере. Система Cabrera широко используется в Швеции с 1977 года. Ряд других стран также используют формат Cabrera (т. е. что мы можем видеть в сегодняшнем случае, предоставленном доктором Носсеном из Норвегии). В формате Cabrera есть 2 изменения по сравнению со стандартным форматом, используемым в большинстве других стран: i) в формате Cabrera используется скорость записи 50 мм/сек; и, ii) используется другая последовательность отведений от конечностей.

• Как я «признался» ранее, мой мозг «запрограммирован» на интерпретацию ЭКГ в 12 отведениях и полос ритма со скоростью 25 мм/с, которая является стандартной в большинстве стран. После более чем 4-х десятилетий интерпретации десятков тысяч записей, в моем мозгу происходит мгновенный (автоматический) процесс «распознавания образов», даже до того, как я начну систематическую интерпретацию любой записи. Этот процесс сводится на нет из-за незнакомого вида комплексов иного размера, которые записываются при использовании скорости записи 50 мм / с.
• ПУНКТ №2: В других странах (например, в Германии) часто используется иная скорость записи в 50 мм/с. Обычно, использование скорости 50 мм/с весьма очевидно, но иногда это не так. Это особенно верно при оценке ритмов с узкими QRS и частоты сердечных сокращений (т. е. ритм с узкими QRS может казаться расширенным и чрезмерно медленным, если вы не распознали скорость записи 50 мм/с). Поэтому важно знать скорость записи (и уточнить, если ЭКГ, которую вы интерпретируете, присходит из другой страны, особенно если скорость записи не отмечена на самой ЭКГ).

Измененная последовательности отведений от конечностей в формате Кабрера:

Вставка в нижней правой части рисунка 2 показывает обоснование измененной последовательности отведений от конечностей в формате Кабреры.

• Вместо использования отведения aVR, в формате Cabrera используется отрицательный aVR (= отведение -aVR), который направлен по оси отведения aVR, но прямо противоположно (т. е. на 180°) от положительного aVR. Как показано на вставке к рисунку 2 , отведение -aVR находится под углом +30° (внутри СИНЕГО прямоугольника) стандартной системы координат.
• Во многих отношениях формат Кабреры предлагает гораздо более логичное отображение последовательности отведений от конечностей. В отличие от традиционного формата (в котором отведения от конечностей сгруппированы в стандартные отведения I, II, III - и дополненные отведения aVR, aVL, aVF) - в формате Кабрера происходит постепенная (равномерная) прогрессия, начиная с точка зрения наивысшего отведения = отведение aVL (под углом -30°) и постепенное двигаясь вправо (с интервалом в 30°) - до достижения крайнего правого отведения = отведение III (под углом +120°).
• Формат Cabrera увеличивает клиническую ценность aVR - эффективно добавляя отведение –aVR в качестве переходного отведения между боковой и нижней фронтальной локацией. Это обеспечивает большую специфичность в определении ишемии или инфаркта в высоких боковых и нижних отведениях. Это также упрощает вычисление как оси, так и вектора ST-T во фронтальной плоскости -, поскольку теперь требуется лишь взглянуть на 6 последовательных отведений Кабреры для мгновенного определения того, какое отведение (-я) демонстрирует наибольший суммарный QRS и/или ST/T. Например, на Рисунке 2 - обратите внимание на постепенный переход выпрямления сегмента ST с небольшой депрессией, который фактически начинается с отведения -aVR, а не с отведения II, как было бы предложено в стандартном формате отведений.
• Еще одно потенциальное преимущество формата Cabrera для оценивания отведений от конечностей - это то, что сравнение в серийных записях у данного пациента проще. Это связано с тем, что более постепенная прогрессия в формате Cabrera отведений от конечностей соответственно делает последовательные вариации зубца Q, амплитуды QRS и смещения зубца ST-T гораздо более очевидными в отношении того, что они представляют собой вероятное «реальное изменение», по сравнению с изменением форм зубцов ЭКГ, которое является скорее всего, это результататом некоторого изменения в размещении электродов.
• РЕЗЮМЕ: Несмотря на вышеупомянутые потенциальные преимущества, которые могут быть получены от использования более логичной последовательности отведений от конечностей в формате Кабреры, маловероятно, что он заменит непоследовательный традиционный формат, по крайней мере, в ближайшем будущем. От старых устоявшихся привычек трудно избавиться... даже когда новый подход кажется технически простым для реализации и клинически выгодным.

Рисунок 2: Вставка, которую я добавил на Рисунок 1 (в нижней правой части этого рисунка), показывает обоснование последовательности отведений от конечностей, используемой в формате Кабреры (см. текст).

Как я интерпретирую ЭКГ, записанные со скоростью 50 мм/с:

Постоянно растущее использование Интернета изменило медицину, не говоря уже о нашей жизни. Буквально сотни тысяч специалистов часто посещают многочисленные форумы ЭКГ, доступные в Интернете, а это означает, что всякий раз, когда мы участвуем в интернет-обсуждениях записанных ЭКГ, мы общаемся с коллегами-врачами со всего мира. Вы встретите записи со скоростью записи 25 и 50 мм/сек, а также Cabrera и другие форматы. Поэтому важно знать, что мы можем столкнуться с множеством форматов ЭКГ.

• Когда я впервые получил данные пациента от доктора Носсена в сегодняшнем случае, я заметил, что многие из отправленных им записей телеметрии по нескольким отведениям и записи в 12 отведениях были в формате Кабреры со скоростью записи 50 мм/с (ЭКГ № 1 была единственным из исключений, ее доктор Носсен уже преобразовал для нас в скорость 25 мм/с).

Из-за трудностей, которые я признаю при интерпретации аритмий и ЭКГ в 12 отведениях, записанных со скоростью 50 мм/с, я хотел поделиться быстрым и простым способом, который я разработал для «визуальной коррекции» более широкого изображения, произведенного удвоением скорости записи до 50 мм/сек.

• Я пометил 6-ю ЭКГ, показанную выше в сегодняшнем случае, как ЭКГ №6. Эта запись на мониторе с несколькими отведениями использует последовательность Кабреры в отведениях от конечностей и скорость записи 50 мм/сек (ЛЕВАЯ панель на Рисунке 3). Особенно из-за искажения сегмента ST в виде плавника акулы в первой половине записи, у меня изначально были проблемы с концептуальным представлением того, что я видел.
• ЖЕМЧУЖИНА: Чтобы компенсировать скорость записи 50 мм/секунду, я загрузил эту запись в Power Point и: i) уменьшил ширину этой ЭКГ на 50% (т.е. с 25 до 12,5 см); и, ii) Я снял флажок «Сохранить пропорции» (= «Заблокировать соотношение сторон») на панели формата в разделе «Параметры размера» в Power Point. Это сужает ширину ЭКГ на 50%, не влияя на высоту. Как видно на ПРАВОЙ панели на Рисунке 3, вы получите вдвое больше маленьких прямоугольников (которые необходимо учитывать при оценке частоты и интервалов), но комплексы QRS и зубцы ST-T теперь кажутся мне «нормальными».

Рисунок 3: Я воспроизвел 6-ю кривую, показанную выше в сегодняшнем случае, сначала в формате Cabrera, записанном со скоростью 50 мм/с (ЛЕВАЯ панель), а затем на ПРАВОЙ панели после «компенсации» скорости 50 мм/с за счет уменьшения ширины записи вдвое без изменения высоты (полное объяснение см. в тексте).

================

ПРИМЕЧАНИЕ: Я искренне БЛАГОДАРЮ доктора Магнуса Бергеру Носсена (Норвегия) за то, что поделился с нами записями и этим случаем!

================