87-летний мужчина с болью в груди

Автор: Магнус Носсен (87-year-old with chest pain).

Эта догоспитальная ЭКГ была записана у пожилого мужчины с впервые возникшей болью в груди. Боль была загрудинной, давящей, с иррадиацией в шею. В анамнезе у него был сахарный диабет II типа, инсулинотерапия, тромбоз глубоких вен и операция на брюшной полости. Как бы вы оценили эту ЭКГ?

Догоспитальная ЭКГ (ЭКГ №1)

Интерпретация: На ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений около 50 в минуту. Длительность комплекса QRS составляет 110 мс, а в отведении I морфология комплекса QRS, наряду с отсутствием выраженных зубцов R в V1-V2, соответствует неполной блокаде левой ножки пучка Гиса. Отмечен минимальный подъем точки J в переднебоковых и верхних боковых отведениях. Зубцы T в отведениях V3-V6 заметно острейшие, с наиболее выраженными изменениями зубца T в отведении V5. Эти незначительные изменения ЭКГ не были замечены и не прокомментированы лечащими врачами.

Пациент поступил в отделение неотложной помощи с продолжающейся болью в груди, не поддающейся лечению морфином и нитроглицерином. Исходный уровень тропонина I, измеренный высокочувствительным методом, был слегка повышен до 35 нг/л (референсное значение <34 нг/л). Повторное измерение тропонина I через 3 часа показало выраженное повышение до 592 нг/л. Последующая ЭКГ была записана после этого второго результата измерения тропонина, хотя неясно, сохранялась ли боль в груди в тот момент.

Повторная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи (ЭКГ №2).

На этой ЭКГ наблюдается некоторое смещение изолинии, но в целом она показывает те же изменения, что и первоначальная, что убедительно свидетельствует о том, что у пациента, вероятно, сохранялись симптомы на момент регистрации этой ЭКГ. Явных признаков реперфузии нет.

___________

Несмотря на повышение уровня тропонина (и, вероятно, продолжающуюся боль в груди), пациент не был доставлен в рентгеноперационную, а был госпитализирован. За ночь уровень тропонина I повысился до 23 076 нг/л и продолжил расти, достигнув утром 35 906 нг/л. Обе ЭКГ в данном случае независимо друг от друга соответствуют диагностическим критериям окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО). Кроме того, сравнение с предыдущей базовой ЭКГ, доступной для этого пациента, делает изменения ещё более очевидными.

___________

На изображении ниже отдельные отведения догоспитальной ЭКГ сравниваются с исходными. Изменение по сравнению с предыдущей может быть вызвано только ишемией.

Обратите внимание на конкордантный зубец T в отведении I и острейшие зубцы T в отведениях V5 и V6 на догоспитальной ЭКГ по сравнению с исходной ЭКГ.

___________

Королева Червей в данном случае не использовалась для ведения пациента. Если бы использовалась эта модель ИИ, она бы диагностировала окклюзионный инфаркт миокарда. На изображении ниже представлена интерпретация QoH с картой объяснимости для первичной ЭКГ в сегодняшнем случае.

QoH с объяснимостью для ЭКГ №1

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость для ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/

Как видите, модель ИИ выделяет едва заметную конкордантную выпуклость сегмента ST в отведении I, а также острейшие, выраженные зубцы T в боковых грудных отведениях. Кроме того, в отведении III наблюдается несоответствующий изоэлектричный сегмент ST, хотя обычно можно было бы ожидать небольшой подъём ST, учитывая выраженный зубец S. Это, вероятно, замечено моделью искусственного интеллекта, но не соответствует критериям для включения в карту объяснимости. В совокупности эти признаки являются диагностическими для окклюзионного инфаркта миокарда (ИМ).

____________

Насколько вы уверены, что эта ЭКГ соответствует ИМО?

Мой коллега, доктор Винье, прислал мне эту ЭКГ без клинической информации. Мой ответ был: «ИМ, пока не доказано обратное». С практикой признаки ИМИ можно увидеть. Насколько вы уверены, что у этого пациента окклюзия коронарной артерии? Я был довольно уверен.

Модель искусственного интеллекта «Королева Червей» классифицировала эту ЭКГ как эквивалент ИМ с подъемом сегмента ST (ИМО). Модель выдаёт значение 0,981 для активного ИМО, что очень близко к максимальному баллу 1,0. По словам доктора Мейерса, исходя из данных обучения, это соответствует специфичности приблизительно 99–99,5%.

Модель ИИ с большой долей уверенности подтверждает, что эта ЭКГ отражает острую коронарную окклюзию, присваивая оценку, очень близкую к 1,0 (максимальная оценка). Признаков, указывающих на реперфузию, нет, о чем свидетельствует очень низкий балл в категории «Реперфузионный ИМО» (0,031). Кроме того, оценка субэндокардиальной ишемии еще ниже (0,007), что дополнительно подтверждает диагноз активной трансмуральной ишемии.

QoH оценила вероятность сосуда-виновника. Модель ИИ указывает на то, что наиболее вероятно пораженным сосудом является ЛПНА=0,573, ОА=0,389 (правая коронарная артерия — наименее вероятна=0,373).

__________

Обсуждение

Этот 87-летний мужчина был в конечном итоге направлен на коронароангиографию. Во время процедуры была выявлена 100% окклюзия первой диагональной ветви (D1), и проведено успешное стентирование. В остальных коронарных артериях наблюдался лишь незначительный атероматоз без каких-либо существенных обструктивных изменений. Ангиограмма была выполнена более чем через 24 часа после появления симптомов. Открытие коронарной артерии, которая была полностью окклюзирована более 24 часов, практически не имеет прогностической ценности.

Первая диагональная ветвь кровоснабжает переднебоковую стенку левого желудочка. Эта переднебоковая зона, кровоснабжаемая D1, расположена «между» зонами кровоснабжения ПМЖВ и огибающей артерией, что отражено в прогнозируемом искусственным интеллектом вероятном виновнике — сначала ПМЖВ, затем ОА.

Уроки

• Смит: При диагностической ЭКГ НЕ ЖДИТЕ ТРОПОНИНА. МИОКАРД УМИРАЕТ!! ИСПОЛЬЗУЙТЕ КОРОЛЕВУ СЕРДЕЦ!
• Смит: претестовая вероятность у этого пациента (новая сокрушительная боль в груди у 87-летнего?!) настолько высока, что следует активировать ЭКГ независимо от того, что показывает ЭКГ.
• Пациенту с повышением тропонина и сохраняющейся рефрактерной болью в груди необходимо обратиться в рентгеноперационную, поскольку наиболее вероятным диагнозом будет ИМО.
• Следует провести сравнение с исходной ЭКГ, если это возможно.
• «Незначительные» изменения ЭКГ часто имеют диагностическое значение. Даже в случае незначительных изменений, как в сегодняшнем случае, Королева Червей выявила активный ИМО с впечатляюще высокой специфичностью.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, представленный доктором Носсеном, касается пожилого мужчины с впервые выявленной остро возникшей болью в груди. К сожалению, ряд едва заметных, но острых изменений на ЭКГ не был выявлен медицинскими работниками ни на первичной ЭКГ, снятой врачом скорой медицинской помощи, ни на повторной ЭКГ, снятой примерно через 3 часа в отделении неотложной помощи.

• В своем комментарии я сосредоточусь на ряде важных изменений на ЭКГ, которые не были учтены при обеих ЭКГ.

===================================

Почему первичная ЭКГ, снятая врачом скорой медицинской помощи уже несет диагностические признаки острого ИМО?

КЛЮЧЕВОЙ момент: Анамнез в сегодняшнем случае нельзя игнорировать: пациент — пожилой мужчина с факторами риска, обратившийся в отделение неотложной медицинской помощи с жалобами на «давящую загрудинную боль, иррадиирующую в шею, — с оценкой тяжести 7/10». Этот анамнез автоматически помещает сегодняшнего пациента в группу повышенного риска острого сердечного события (это означает, что любые потенциально острые изменения ЭКГ следует рассматривать как указание на острый ИМО, пока не будет доказано обратное).

• Ритм на рисунке 1 — синусовая брадикардия с небольшим расширением комплекса QRS до 0,11 с. Морфология комплекса QRS в отведении I похожа на блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), за исключением того, что комплекс QRS недостаточно широкий, чтобы соответствовать данному дефекту проведения (т.е. полная БЛНПГ должна характеризоваться длительностью QRS не менее 0,12 секунды).
• Независимо от того, квалифицируется ли сегодняшняя ЭКГ как «неполная» БЛНПГ — или лучше называть это неспецифическим внутрижелудочковым нарушением проводимости — мой «взгляд» сразу же привлекло отведение aVL из-за выпуклой элевации сегмента ST с терминальной инверсией зубца T в этом отведении. Кроме того, начальный зубец Q в отведении aVL явно слишком широкий, чтобы быть нормальным септальным зубцом q (и если этот дефект проводимости действительно представляет собой неполную блокаду левой ножки пучка Гиса, то в боковых отведениях зубец Q вообще не должен быть виден!).
• ГЛАВНОЕ: Даже если на ЭКГ № 1 не было обнаружено ничего другого примечательного — у этого пожилого мужчины с тяжёлой даваящей болью в груди — я уже знал, что эта начальная ЭКГ, записанная в отделении экстренной медицинской помощи, должна быть расценена как имеющая признаки острого ИМО, пока не будет доказано обратное.

Но на ЭКГ № 1 есть несколько дополнительных признаков:

• Независимо от того, является ли положительный, уширенный зубец R в отведении I результатом неполной блокады левой ножки пучка Гиса или неспецифического внутрижелудочкового нарушения проводимости, ST-T в левых боковых отведениях с расширением комплекса QRS, напоминающим проведение при блокаде левой ножки пучка Гиса, должен быть противоположно направлен (т.е. отрицателен) положительному зубцу R. Вместо этого положительный зубец T в отведении I (СИНЯЯ стрелка в этом отведении) имеет такое же клиническое значение, как и скошенный подъём сегмента ST в другом высоко-боковом отведении (= отведение aVL).
• То, что эти острые изменения ST-T в высоко-боковых отведениях в отведениях I и aVL являются «реальными», подтверждается аномальным выпрямлением сегмента ST в двух нижних отведениях (= отведения III и aVF).
• Более очевидные отклонения наблюдаются в грудных отведениях. По мнению доктора Носсена, наиболее аномальным из острейших зубцов T является отведение V5 (КРАСНАЯ стрелка в V5), где, помимо незначительного подъёма ST, зубец T явно непропорционально «объемный» на фоне небольшой амплитуды зубца R в этом отведении.
• По принципу соседних отведений — синие стрелки в отведениях V3, V4 и V6 выше, «толще» на вершине и шире у основания, чем ожидалось (т.е. острейшие), учитывая небольшую амплитуду QRS в этих отведениях.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Описанные выше изменения ST-T в отведениях I, III и aVF, безусловно, малозаметны. Однако аномальный дугообразный подъём ST с терминальной инверсией зубца T в отведении aVL, а также острейшие зубцы T в отведении V5 и, соответственно (в соседних отведениях) в отведениях V3, V4 и V6 у этого пациента с тяжёлой, впервые развившейся болью в груди следует считать признаками острого ИМО, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ, записанную в отделении неотложной медицинской помощи.

==================================

Что такое неполная БЛНПГ?

За пределами обсуждения — я изучаю концепцию неполной БЛНПГ уже несколько десятилетий. В то время как неполная БПНПГ — распространённое и чётко определённое состояние, неполная БЛНПГ — редкое и неопределённое состояние по причинам, которые я рассмотрю ниже на рисунке 2.

• Актуальность нашего рассмотрения неполной БЛНПГ как причины расширения комплекса QRS на ЭКГ №1 заключается в том, что, как и при полной БЛНПГ (при которой последовательность деполяризации желудочков изменяется из-за этого дефекта проводимости), вектор реполяризации желудочков как при полной, так и при неполной БЛНПГ должен быть противоположен последнему отклонению комплекса QRS в определённых отведениях (которое в боковых отведениях, таких как отведение I, представляет собой положительный зубец R). Именно по этой причине положительный зубец T в отведении I на ЭКГ №1 является первичным изменением ST-T, которое у пациента с впервые выявленной тяжелой болью в груди следует интерпретировать как острое ишемическое изменение ЭКГ.
• P.S.: Это продвинутая концепция… (и поскольку ST-T в отведениях aVL и V3-V6 явно ненормальны на ЭКГ №1, диагноз острого ИМО следует ставить на ЭКГ №1 независимо от того, как вы интерпретируете ST-T в отведении I).

Рисунок 2: Имеет ли место неполная блокада левой ножки пучка Гиса? (Рисунок взят из Grauer K — ECG Pocket Brain-EPub; KG/EKG Press, 2014).

Необоснованное применение морфина:

Как мы часто подчеркиваем в блоге, морфин не следует назначать при рассмотрении диагноза острого ИМО до тех пор, пока не будет принято решение о проведении неотложной катетеризации. Причина этого предостережения заключается в том, что обезболивающее облегчение симптомов морфином может ещё больше отсрочить решение о проведении катетеризации сердца с необходимым чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ).

• К сожалению, в данном случае морфин не купировал боль в груди у этого пациента (что само по себе, даже без изменений на ЭКГ, было бы показанием к неотложной катетеризации, учитывая тревожный анамнез пациента, не говоря уже о повышении уровня тропонина).

==================================

Что показывает ЭКГ №2?

Я задаю вопрос: «Что показывает ЭКГ №2?», потому что не уверен, что, исходя из записи на рисунке 3, я смогу ответить на этот вопрос.

• ЭКГ №2 (которую я воспроизвёл на рисунке 3) состоит всего из 4 комплексов (т.е. одни и те же 4 комплекса наблюдаются во всех 12 отведениях). Важно понимать, что на этой записи оцениваются только 4 комплекса, поскольку мы должны задаться вопросом, какой из 4 комплексов, обозначенных мной как «A», «B», «C» и «D», является истинным комплексом?
• Обратите внимание на вид ST-T в отведениях V5 и V6 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Разве вид ST-T не меняется для каждого из комплексов QRS в обоих этих отведениях?
• Например, если бы комплекс «B» представлял собой «истинный» вид ST-T в отведениях V5, V6 ЭКГ №2, то нам пришлось бы интерпретировать это как динамическое изменение ST по сравнению с ST-T в отведениях V5, V6 ЭКГ №1, которые выглядели бы не столь острыми.
• С другой стороны, ST-T в отведениях «C» и «D» в отведениях V5, V6 на ЭКГ №2 выглядят гораздо менее острыми.
• Урок, который следует усвоить: Когда решение о том, следует ли (и если да, то когда) проводить катетеризацию сердца, висит на волоске — если технические проблемы, такие как артефактные искажения, создают путаницу относительно того, что такое «настоящий» вид ST-T — повторите ЭКГ! (Не ждите часами, как это было сделано в данном случае, — а вместо этого просто повторите ЭКГ, прилагая все усилия, чтобы минимизировать артефакты на повторной записи).

Рисунок 3: Я разметилил повторную ЭКГ (снятую в отделении неотложной помощи — примерно через 3 часа после записи ЭКГ №1).

==================================

Три догоспитальных ЭКГ у пациентов с болью в груди

Автор: Магнус Носсен, редакторы: Грауэр и Смит - Three prehospital ECGs in patients with chest pain

ЭКГ в сегодняшнем случае записаны у 3-х разных пациентов, все с впервые выявленной болью в груди. Все ЭКГ были записаны службой неотложной помощи и переданы в центр с возможностью проведения ЧКВ для оценки. Для 2 из 3 пациентов — экстренная катетеризации была активирована на основе ЭКГ. Одному из пациентов повезло, что модель искусственного интеллекта Queen Of Hearts провела экспертную интерпретацию ЭКГ.

Модель искусственного интеллекта Queen of Hearts PMCardio правильно расшифровала все эти сложные ЭКГ.

А как бы вы оценили ЭКГ в сегодняшнем случае?

ЭКГ № 1: Пациентка — женщина 70 лет с остро возникшей болью в груди и одышкой. Что вы думаете?

Смит: Имеется БЛНПГ с конкордантным депрессией ST в II и aVF (но не в III отведении) и в V2-V4 с чрезмерно дискордантной депрессией ST в V5 и V6 (соотношение ST/R > 30% ОЧЕНЬ специфично в наших исследованиях БЛНПГ и ритма стимуляции!). Отсутствие депрессии ST в III отведении подозрительно на паттерн Аслангера при БЛНПГ. В любом случае ЭКГ является диагностической для тяжелой ишемии и, вероятно, ИМО.

Модифицированные критерии Смита Сгарбосса для БЛНПГ и ритма желудочковой стимуляции:

1. Конкордантная элевация ST 1 мм только в одном отведении или
2а. БЛНПГ: конкордантная депрессия ST 1 мм только в одном из отведений V1-V3
2b Желудочковый ритм стимуляции: конкордантная депрессия ST 1 мм только в одном из отведений V1-V6
3. Чрезмерно дискордантный подъем ST только в одном отведении с соотношением ST/S > 20-25%

Также: если есть одно отведение с чрезмерно дискордантной депрессией ST > 30%, это 98% специфично, но только 64% ​​чувствительно.

=====================================

ЭКГ №2: пациент — 45-летний мужчина с впервые возникшем давлением за грудиной. Что вы думаете?

Смит: Отведение aVL является критическим отведением: оно имеет намек на подъем сегмента ST и с очень специфичным сводом (выпуклостью) и реципрокной депрессией ST в отведении III. В отведении I наблюдается некоторая элевация ST. Также наблюдается некоторая депрессия ST в отведении V3.

=====================================

ЭКГ №3: Пациент — 35-летний мужчина с анамнезом длительного курения. У него возникла новая боль в груди продолжительностью 3 часа. Что вы думаете?

Смит: В отведении III есть элевация ST и есть реципрокная депрессия ST в aVL. Это ИМО, пока не доказано обратное. Аргументом против ИМО является плоская элевация ST и отсутствие больших зубцов T. Эти последние данные типичны для перикардита, но при перикардите никогда не бывает реципрокной депрессии ST. С другой стороны, при миокардите бывает реципрокная депрессия ST. Так что это может быть миокардит, но, по моему мнению, перед постановкой этого диагноза нужна ангиограмма.

===================================

Комментарий/интерпретация доктора Носсена: Оценка ишемии на ЭКГ может быть очень сложной. Кроме того, наличие ишемии на ЭКГ не означает, что катетеризация должна быть назначена автоматически. Например, большинство пациентов с инфарктом миокарда 2-го типа получат больше пользы от стабилизирующих мер, чем от ангиограммы.

• Короче говоря, не всегда ясно, активировать катетеризацию по одной ЭКГ или нет, особенно если анамнез ограничен.

Пациент № 1 в сегодняшнем посте не получил экспертной интерпретации ЭКГ. Несмотря на активную боль в груди, катетеризация была отложена, и этот пациент был доставлен в местную больницу без возможности проведения ЧКВ.

• Повышенные тропонины побудили сделать эхокардиограмму, которая выявила аномалию движения верхушки. Именно тогда, с задержкой в ​​несколько часов, пациента наконец перевели в центр с возможностью проведения ЧКВ.
• Ангиография показала 90-99% тромботическую субтотальную окклюзию стента ПМЖВ.

Ниже вы можете увидеть интерпретацию ИИ QOH. Итоговое прочтение — ИМО с ВЫСОКОЙ достоверностью.

==================================

Ниже представлена ЭКГ пациента № 2 — в интерпретации QOH. ЭКГ является диагностической для окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО).

• Для непосвященных — эта ЭКГ может показаться нормальной. Она определенно не соответствует критериям ИМпST, и я бы сказал, что это не приведет к активации катетеризации в большинстве центров.
• ЭКГ показывает депрессию ST в отведении V3. Зубцы T от V2-V5, а также в отведениях I и II могут быть расценены как острейшие.
• Отведение aVL является критическим отведением: имеется намек на подъем сегмента ST и с очень специфической выпуклостью и реципрокной депрессией ST в отведении III. По сравнению с амплитудой QRS изменение ST в aVL очень ненормально.
• Одним словом — пациенту № 2 повезло, что его ЭКГ интерпретировала Королева Червей. Это привело к немедленной активации экстренной катетеризации, которая выявила полную окклюзию большой первой диагональной ветви, которая была стентирована.

====================================

Ниже представлена ЭКГ пациента № 3, записанная у 35-летнего мужчины с внезапной, впервые возникшей болью в груди.

• ЭКГ показывает небольшой подъем сегмента ST в нижнебоковом распределении. При этом зубцы T не являются острейшими и не имеют типичного ишемического вида.
• В результате этих изменений ЭКГ этот пациент был срочно доставлен в рентгеноперационную. Все коронарные артерии были проходимы без атеросклеротических изменений.
• Тропонин T при поступлении 170 нг/л, позже достигнув пика 291 нг/л.
• Обратите внимание, что QOH не обманывается этим подъемом ST. Общая интерпретация — НЕ ИМО средней достоверности.

==============================

Обсуждение доктора Носсена: ЭКГ в сегодняшнем посте сложны. Иногда изменения вследствие ИМО очевидны, и любой может поставить диагноз. В других случаях инфарктные находки на ЭКГ могут быть крайне неявными и сложными для идентификации, что приводит к задержке диагностики и росту осложнений и даже смертности.

• Наша работа как медицинских специалистов — выявлять пациентов, которым требуется срочная реваскуляризация.
• QOH может оказать помощь даже самому опытному врачу, когда дело касается диагностики ишемии.

Пациент № 1 — не получил экспертной интерпретации ЭКГ. Только после того, как тропонин оказался повышенным, было сделано Эхо, выявившее определенную аномалию движения стенки. Формальное Эхо показало апикальную акинез/дискинез с фракцией выброса 30%. Базовое Эхо, сделанное 12 месяцев назад, показывало ФВ 45%.

Пациент № 2 — повезло, что QOH помог с интерпретацией ЭКГ. В результате этого 45-летнему мужчине не пришлось ждать задержки в лечении — и большая диагональная ветвь ПМЖВ была стентирована с хорошим результатом.

Пациент № 3 — оказался с миокардитом. Миокардит может быть очень трудно дифференцировать от ОИМ на ЭКГ, и часто необходимо провести некоторую форму коронарной визуализации, чтобы исключить ОИМ. Обычно при перикардите и миокардите — острейшие зубцы T отсутствуют. Конечно, при такой ЭКГ, допустимо ложноположительное активирование катетеризации. Я бы предпочел неотложную коронарную КТ-ангиограмму, если бы лечил этого пациента.

==========================

Уроки:

• Диагностика окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО) может быть чрезвычайно сложной и требует времени и усилий, чтобы хорошо освоить ее.
• Приложение Queen Of Hearts — отличный инструмент, помогающий ускорить катетеризацию сердца и неотложную реваскуляризацию в рентгеноперационной!
• Миокардит может быть трудно отличить от ОИМ.
• Если у вас нет ложноположительных катетеризаций, то вы, вероятно, не проводите достаточно коронарных ангиографий (и, вероятно, пропускаете ряд ИМО).

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

=========================================
Я рассматривал сегодняшний превосходный случай доктора Носсена как иллюстрацию важной концепции того, как быстро решить, активировать ли экстренную катетеризацию или нет.

• Я сосредоточил свои мысли на качественном подходе к этим 3 догоспитальным ЭКГ — все они были записаны у пациентов с остро возникшей болью в груди.

==================================

ЭКГ № 1 женщины 70 лет с остро возникшей болью в груди и одышкой

• Ритм — синусовая тахикардия с удивительно высокой частотой ~115/мин.
• Комплекс QRS широкий — соответствует БЛНПГ (блокаде левой ножки пучка Гиса), в том смысле, что в верхних боковых отведениях I и aVL имеется монофазный, полностью положительный зубец R — с преимущественно отрицательным QRS в первых 4 грудных отведениях. (терминальный зубец S в боковых отведениях V5, V6 соответствует БЛНПГ — поскольку полностью положительный зубец R часто не виден при БЛНПГ до более задних отведений V7, V8 — особенно при ГЛЖ, о чем свидетельствуют глубокие передние зубцы S).

КОММЕНТАРИЙ:

В отсутствие предыдущей ЭКГ для сравнения — у нас нет возможности узнать, является ли БЛНПГ на рисунке 1 новой находкой.

• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Синусовая тахикардия при неосложненном остром ИМ обычно не наблюдается. В результате — частота сердечных сокращений ~115/мин на ЭКГ № 1 является тревожным открытием. Это предполагает более обширный ИМ, потенциально с последующей сердечной недостаточностью.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Тахикардия + БЛНПГ + ГЛЖ —  затрудняют оценку вида ST-T при острой ишемии, поскольку каждое из этих состояний может быть связано с собственными изменениями ST-T, которые могут либо маскировать, либо имитировать ишемию.
• Как сказано выше — Мой «взгляд» сразу же «зацепился» за отведения V5 и V6 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1) — поскольку форма полкообразной депрессии точки J в этих отведениях никак не может быть отнесена исключительно к тахикардии, блокаде левой ножки пучка Гиса или гипертрофии левого желудочка (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях). Вместо этого — независимо от того, оцениваете ли вы картину ST-T в этих боковых грудных отведениях по модифицированным критериям Смита-Сгарбосса — или по качественному подходу, который я предпочитаю — эта непропорциональная дискордантность предполагает острый ИМО, пока не будет доказано обратное.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: Чем в большем количестве отведений имеются аномалии — тем больше поддержки в пользу острого ИМО. Я думал, что непропорциональная дискордантность сегмента ST в отведении II на рисунке 1 была более тонкой и ее сложнее распознать как аномальную, чем более очевидная полкообразная депрессия в отведениях V5, V6. Тем не менее, в контексте того, насколько убедительны изменения ST-T в V5, V6 — депрессия ST в точке J внутри СИНЕГО прямоугольника также явно ненормальна. И хотя в качестве изолированных находок я бы не был убежден депрессией ST в точке J в отведении I или в отведении V4 — в контексте определенных аномалий ST-T в отведениях II, V5, V6 — я интерпретировал депрессию ST в точке J в отведениях I и V4 как еще одно доказательство острой ишемии.

Рисунок 1: Я объединил и разметил ЭКГ № 1 женщины 70 лет, у которой была боль в груди и одышка. (Оцифровано с помощью PMcardio для улучшения визуализации).

======================================

ЭКГ № 2 45-летнего мужчины с остро возникшей болью в груди

• Ритм синусовый с частотой ~60/мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Расширения камер нет.
• В нескольких отведениях есть небольшие узкие зубцы q неизвестного (если таковые имеются) значения.
• Имеется ранняя переходная зона (зубец R уже выше, чем глубина зубца S к отведению V2).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 4: КЛЮЧЕВОЕ отведение в этой 2-й записи — отведение aVL (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Хотя оценка затрудняется крошечным размером QRS в отведении aVL — сегмент ST выпуклый с небольшой, но реальной элевацией ST и терминальной инверсией зубца T в этом отведении, что никак не может быть «нормальным». Учитывая анамнез новой боли в груди — «неправильный вид» ST-T в отведении aVL говорит об «остром ИМО» — пока не доказано обратное.

КОММЕНТАРИЙ:

Следует подчеркнуть в этом втором случае, что если бы не отведение aVL — мне было бы трудно распознать острое сердечное событие. Поддерживающие данные видны в ряде отведений — но они крайне незначительны.

• Сегмент ST приподнят в отведении I, которое является другим высоким боковым отведением (СИНЯЯ стрелка). Учитывая вогнутость сегмента ST вверх (конфигурация «смайлик») в этом отведении — я бы интерпретировал картину в отведении I как вариант реполяризации, если бы не анамнез новой боли в груди и явно аномальная картитна ST-T в отведении aVL.
• Сегмент ST в нижних отведениях III и aVF выпрямлен. Это едва различимое, неспецифическое открытие, которое я нахожу полезным только в контексте явной аномалии в соседнем отведении aVL.

ПРИМЕЧАНИЕ № 5: Я нашел картину грудных отведений на ЭКГ № 2 запутанной — в первую очередь из-за удивительно ранней переходной зоны, при которой мы видим комплекс qRs с преобладающей позитивностью уже в отведении V2.

• Согласно доктору Носсену — зубец T в отведении V2 выглядит непропорционально высоким (вертикальная СИНЯЯ стрелка в этом отведении). Соседнее отведение V3 показывает явно аномальную депрессию ST (которую я не вижу в V4, V5, V6) — и эти зубцы T ...
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ для ЭКГ № 2: Учитывая анамнез внезапной новой боли в груди — я бы заподозрил острый ИМ ОА (с реперфузионными зубцами T в отведениях aVL и V2, 3, 4) — но я бы, вероятно, хотел повторить ЭКГ в течение следующих нескольких минут, а также собрать больше информации, прежде чем активировать катетеризацию. Иногда — вы должны быть там...
• P.S.: Я бы не предсказал острую окклюзию 1-й диагональной, которая была обнаружена при катетеризации по этой единственной ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «Ординатор сразу поставил диагноз. Лечащий врач не был так уверен» об ожидаемых изменениях ЭКГ при поражении 1-й диагональной — а также сообщение «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?», которое касается признака флага Южной Африки, который здесь не совсем выполняется). Тем не менее, важно сильное подозрение на острый ИМО на основании ЭКГ №2 и очевидная необходимость как можно скорее выяснить больше, поэтому хорошо, что удалось провести быструю катетеризацию с ЧКВ!

Рисунок 2: Я объединил и разметил ЭКГ № 2 — записанную у 45-летнего мужчины с остро возникшей болью в груди. (Оцифровано с помощью PMcardio для улучшения визуализации).

======================================

ЭКГ № 3 35-летнего мужчины с болью в груди в течение 3 часов

Мне особенно понравился этот 3-й случай — который иллюстрирует диагностическую сложность дифференцирования острого миокардита и ИМО у молодого взрослого человека с новой болью в груди. Мы уже неоднократно обращались к этой проблеме (см. мой комментарий в сообщениях 20-летний молодой человек с прерывистой, а затем острой болью в груди.— О чем говорит эта ЭКГ со значительным подъемом ST? — Подросток с болью в груди и слегка повышенным тропонином. Что произошло далее? — и Вирусные симптомы, затем острая боль в груди и такая ЭКГ. Что бы вы предприняли?).

Что касается изменений ЭКГ №3:

• Ритм синусовый — интервалы и ось в норме — и нет расширения камер.
• В каждом из нижних отведений (внутри КРАСНЫХ прямоугольников) наблюдается выпрямление и подъем сегмента ST — с реципрокной депрессией ST в отведении aVL (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• Депрессия ST в переднем отведении при заднем поражении отсутствует. Вместо этого — боковые отведения I, V5, V6 показывают выпрямление и подъем ST.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Дифференциальный диагноз проводится между острым миокардитом (учитывая более молодой возраст этого пациента) и острым ИМО. Как показано в приведенных выше ссылках на похожие случаи с тем же дифференциальным диагнозом — иногда может потребоваться катетеризация сердца, чтобы провести различие.

Рисунок 3: Я объединил и разметил ЭКГ №3 — записанную у 35-летнего мужчины с болью в груди 3 часа. (Оцифровано с помощью PMcardio для улучшения визуализации).

50-летний мужчина с болью в груди, «ишемических изменений нет»

Автор Джесси Макларен: 50-year old with chest pain, “no ischemic changes”

Ранее здоровый 50-летний мужчина обратился с жалобами на периодические боли в груди при физической нагрузке последние 24 часа, иррадиирующие в руки и сопровождающиеся одышкой. Боль сохранялась по прибытии в отделение неотложной помощи. Ниже представлена старая ЭКГ (вверху), а затем новая ЭКГ (внизу). Что вы думаете?

Имеется нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось и высокие прекардиальные амплитуды с зубцами J вследствие ранней реполяризации. Старая ЭКГ имеет пропорциональную элевацию ST и зубцы Т. Но на новой ЭКГ имеются новые зубцы Q в aVL и V2 (распределение первой диагональной артерии) – и в следующем контексте зубцов Q зубец T в V2 является положительным и относительно большим. У ранее здорового пациента с новой и продолжающейся болью в груди это может быть признаком острой окклюзии первой диагональной артерии.

Смит: Нормальная элевация ST в V2-V4 никогда не сопровождается зубцом Q! Таким образом, эту элевацию ST нельзя считать нормальной, даже если на предыдущей ЭКГ была элевация ST.

Но поскольку новой элевации ST не было, ЭКГ была отмечена как «отрицательная во отношении ИМпST», и пациент в приемном отделении стал ожидать осмотра врача. Врач неотложной помощи был вызван для осмотра пациента через 90 минут только после того, как уровень тропонина I оказался на уровне 1100 нг/л. Это подтверждает, что зубцы Q вызваны острым инфарктом. Но артерия все еще закрыта?

Врач отделения неотложной помощи отметил, что пациенту стало легче, но боль в груди сохраняется, и повторная ЭКГ показала следующую картину:

Сохраняющийся большой зубец Т в V2 с продолжающимися симптомами = артерия все еще окклюзирована. Но ЭКГ по-прежнему не соответствует критериям ИМпST. Поэтому запись была интерпретирована как «отсутствие ИМпST», пациенту назначили двойную антитромбоцитарную терапию и направили в кардиологическое отделение как «ИМбпST».

Через четыре часа после обращения после повторного повышенного уровня тропонина (1900 нг/л) кардиолог госпитализировал пациента. После антитромбоцитарной терапии у пациента не было боли, и первые две ЭКГ были интерпретированы как «отсутствие ишемических изменений». Таким образом, пациент был госпитализирован с диагнозом «ИМбпST» с планом повторять уровни тропонина каждые 6 часов и выполнить ангиографию через 24-48 часов.

Была ли спонтанная реперфузия? Чтобы решить это потребуется разрешение боли в груди и реперфузия на ЭКГ, но при этом сохраняется риск повторной окклюзии. Однако после исчезновения симптомов повторная ЭКГ не проводилась. Через восемь часов после прибытия пациент пожаловался на рецидив боли, а уровень тропонина теперь составлял 5200 нг/л, и ему назначили нитропластырь. Вызывает беспокойство повторная окклюзия, но повторной ЭКГ не было и никаких изменений в плане ожидания ангиографии.

Следующая ЭКГ была записана через 21 час после прибытия, после того как уровень тропонина достиг пика 7400 нг/л, а затем снизился до 7000. Эта ЭКГ была записана, когда у пациента не было боли:

Теперь мы видим реперфузионную инверсию зубца Т в aVL и V2, что соответствует спонтанной реперфузии у пациента, у которого не было боли. Но двухфазные зубцы Т в V2 не являются «волнами Т Wellens», поскольку им предшествуют острые зубцы Q и уже большой инфаркт, с высоким уровнем тропонинов. ЭКГ еще раз подтверждает наличие критического поражения в первой диагональной артерии, которое либо временно открылось, либо все еще окклюзировано, но перфузируется через коллатеральное кровообращение.

Однако в течение следующих 8 часов перед ангиограммой ЭКГ больше не записывались, как и не определялся уровень тропонина до конца госпитализации пациента.

Ангиограмма обнаружила полностью окклюзированную первую диагональную артерию, соответствующую всем ЭКГ, артерия реперфузировалась после стентирования.

Смит: ЭКГ и тропонин предполагают реперфузию, но артерия остается полностью окклюзированной. Обычно это является результатом восстановления кровотока по коллатералям. Это неподвижное изображение ангиограммы не позволяет прокомментировать коллатеральный кровоток.

На следующий день пациент была выписан с диагнозом «ИМбпST», несмотря на полную окклюзию артерии и неизвестный пик тропонина. К счастью, периодическая спонтанная реперфузия перед ангиограммой предотвратила увеличение размера инфаркта и позволила зубцу R восстановиться на ЭКГ при выписке (последнее напоминание о том, что первоначальный зубец Q был острым).

Таким образом, окклюзия артерии этого пациента была пропущена:

1. 1. При компьютерной интерпретации
   2. Врачом скорой помощи, записавшим ЭКГ.
   3. Лечащий врачом отделения неотложной помощи
   4. Кардиологом
   5. и что хуже всего, диагноз при выписке остался без изменений, несмотря на то, что ангиограмма показала 100% окклюзию. В этом нет ничего необычного, но это стандарт медицинской помощи в рамках парадигмы ИМпST, когда диагнозы при выписке изменяются, чтобы выделить ложноположительный ИМпST, но не ложноотрицательный ИМпST.

Я отправил базальную ЭКГ и ЭКГ при поступлении Королеве Червей, не получив никакой клинической информации (кроме претестовой вероятности, на которой она обучается) и без возможности сравнения со старыми ЭКГ:

Таким образом, изолированно и без контекста ЭКГ не является диагностической для ИМО. Но по сравнению с предыдущей записью (которая может быть включена в будущие версии Королевы Червей) и применительно к клиническому контексту она диагностическая.

Уроки

1. 1. ЭКГ представляют собой снимок во времени, его следует сравнивать с предыдущими и повторять, если симптомы продолжаются (для поиска окклюзии) или исчезают (для поиска реперфузии).
   2. Критерии ИМпSTне позволяют дифференцировать нормальный вариант от острой коронарной окклюзии или реперфузии, а начальные уровни тропонина не позволяют дифференцировать окклюзионный и неокклюзионный ИМ.
   3. Наличие зубцов J ранней реполяризации не исключает острой коронарной окклюзии.
   4. Зубцы Q могут быть острыми и разрешаться при реперфузии.
   5. Зубцы Т требуют контекста: зубец Т одного и того же размера может быть пропорционален нормальному QRS или непропорционален маленькому QRS или зубцу Q.
   6. Спонтанная реперфузия по-прежнему является состоянием высокого риска и может иметь полную окклюзию артерии на ангиограмме.
   7. Диагностика ИМпST не учитывает ИМО в реальном времени и не меняется ретроспективно, чтобы выявить ложноотрицательный ИМпST.
   8. QOH может сделать экспертную интерпретацию OMI широко доступной

Вот еще один замечательный пример эволюции зубца Q, который был пропущен (Acute MI from LAD occlusion, or early repolarization?):

Это явный ИМО, но распознан он не был...

И через 70 минут:

Новые зубцы Q, ИМ также никто не увидел.

Для Королевы это легко:

Ссылки

1. McLaren et al, including Meyers/Smith. Missing occlusions: quality gaps for ED patients with occlusion MI. Am J Emerg Med 2023 
2. Herman, Meyers, Smith et al. International evaluation of an artificial intelligence-powered electrocardiogram model detecting acute coronary occlusion myocardial infarction. Eur Heart J Dig Health 2023

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Великолепно задокументированный случай доктора Макларена, в котором последовательно излагаются досадные подробности упущенных возможностей.

• Учитывая ответы, полученные при катетеризации сердца, я считаю, что обзор первых трех записей в сегодняшнем случае особенно полезен. Для ясности и облегчения сравнения на рисунке 1 я объединил эти три первоначальные записи вместе.

Рисунок 1: Я объединил первые три ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли о первых трёх ЭКГ в сегодняшнем случае:

На основании первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае (= первоначальная запись при поступлении — и сравнение со «старой» ЭКГ этого пациента) — доктор Макларен правильно предсказал острый ИМО 1-й диагональной ветви ПМЖВ. Я полностью признаю — в этом случае я предсказал «виновный» сосуд гораздо позже.

• Ранее мы показали множество случаев острого ИМО 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ. Эти случаи легче всего распознать по распределению отклонений ST-T по типу южноафриканского флага (т. е. элевация ST в отведениях I, aVL и V2 — с реципрокной депрессией ST в отведении III — и отсутствие элевации ST в грудных отведениях, кроме V2) как подробно описано в сообщении доктора Макларена и Кена «Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?»).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: этот типичный паттерн ИМО D1 или D2 замаскирован на сегодняшней записи из-за «исходной» ЭКГ (= ЭКГ № 2 на рисунке 1), которая демонстрирует: i) выраженное увеличение амплитуды QRS в боковых грудных отведениях (зубцы R в отведениях V4, V5, V6 превышают 20 мм); ii) Ранняя переходная зона (переход еще до отведения V2 на ЭКГ № 2, при этом высота зубца R превышает глубину зубца S); - и, iii) Исходно наличие варианта реполяризации с элевацией ST в точке J на 1-2 мм в нескольких отведениях. Учитывая эти данные на «старой» ЭКГ, маловероятно быстро увидеть острые изменения в виде сниженного зубца R и элевацией ST, изолированной от отведения V2, что можно было бы ожидать при остром ИМО D1 или D2.
• «Базовая» запись в сегодняшнем случае уже показала то, что я считал непропорционально большим зубцом Т в отведении V2 (этот зубец Т выше, чем зубец R в отведении V2 ЭКГ № 2 — и намного больше, чем глубина зубца S в этом отведении). Тем не менее, в условиях элевации ST в точке J и заметно увеличенной амплитуды зубца R, начиная с соседнего отведения V3, я не думал, что что-либо на «старой» ЭКГ выглядело острым. Но я также не считал зубец Т в отведении V2 ЭКГ № 1 обязательно аномальным, учитывая картину зубца Т в отведении V2 ЭКГ № 2.
• Я понял, что фрагментированный QS в отведении V2 ЭКГ №1 явно может вызывать беспокойство. Тем не менее, учитывая изолированность этой находки отведением V2 — я не был уверен, что этот QS был реальным (а не результатом размещения электродов) — пока я не увидел идентично выглядящий фрагментированный QS в отведении V2 ЭКГ № 3.

Острые изменения, на которые я обратил внимание на ЭКГ №1:

Что убедило меня в продолжающемся остром сердечном приступе, так это сравнение отведений от конечностей между исходной ЭКГ в сегодняшнем случае и «старой» ЭКГ:

• Для меня КЛЮЧЕВЫМ отведением на ЭКГ №1 было отведение aVL. Несмотря на отсутствие значительного изменения оси во фронтальной плоскости между ЭКГ №1 и №2, нельзя отрицать снижение амплитуды зубца Т с началом инверсии зубца Т на ЭКГ №1 по сравнению со «старой» ЭКГ (СИНАЯ стрелка в отведении aVL ЭКГ №1).
• Учитывая это определенное новое изменение в отведении aVL, нельзя было отрицать увеличение амплитуды зубца Т в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1 по сравнению с появлением зубца Т на «старой» ЭКГ.
• Мое впечатление: Хотя я не был уверен в «виновной» артерии — у этого пациента с новой и стойкой болью в груди — показания к немедленной катетеризации были очевидны.

3-я ЭКГ:
Артефакт движения затруднял интерпретацию ЭКГ № 3 в отведениях от конечностей.

• КЛЮЧЕВЫЕ находки для меня на ЭКГ №3 включают: i) Идентично фрагментированный QS в отведении V2 (что, как я думал, подтверждает потерю зубца R в отведении V1 по сравнению со «старой» ЭКГ, было реальным и важным открытием); - и, ii) То, что я почувствовал, было реальным и значительным увеличением амплитуды зубца Т в отведении V2 на ЭКГ № 3 по сравнению с амплитудой зубца Т на ЭКГ № 2 - что соответствует (по мнению доктора Макларена) 100% окклюзии D1, что и было обнаружено при катетеризации сердца.

50-летний мужчина из отдаленного села с болью в груди и «нормальной» ЭКГ

Отправлено анонимом, под редакцией Джесси Макларена: 50 year-old in remote rural community with chest pain and ‘normal’ ECG

От первого лица «Я» и «мне» — это аноним.

50-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи районной больницы (где до ближайшей клиники с возможностью ЧКВ можно лишь долететь на самолете) с жалобами на легкую боль в груди в течение часа, иррадиирующую в спину и челюсть, а на компьютер интерпретировал ЭКГ как «нормальную». Что вы думаете и как бы вы поступили с пациентом?

Нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Имеется явная инверсия зубца Т в III/aVF, которая реципрокна незначительной элевации ST и острейшим зубцам Т в I/aVL (широкие, симметричные и крупнее, чем весь комплекс QRS в aVL). Это диагностический признак окклюзионного ИМ высокой боковой стенки, либо со стороны огибающей, либо с первой диагональной.

Но первая ЭКГ была помечена компьютером как нормальная, а первый высокочувствительный тропонин всего через час после появления симптомов составил 5 нг/л, что тоже нормально (<12 нг/л). Ни один из этих случаев не является необычным для окклюзионного ИМ, но оба могут привести к задержке диагностики и лечения.

ЭКГ была подтверждена моим коллегой, и пациентка была передана мне для контроля серийных тропонинов. Как заядлый читатель блога по ЭКГ доктора Смита, я сразу же распознал на первой ЭКГ диагностические признаки ИМО, позвонил в клинику с рентгеноперационной и отправил фотографию ЭКГ интервенционному кардиологу.

Но они не заметили высокого бокового ИМО и рекомендовали не проводить реперфузию из-за отсутствия критериев ИМпST. Они отметили «подъем точки J в передних прекардиальных отведениях с небольшим вогнутым подъемом сегмента ST, особенно в отведениях V2 и V3. Также отмечалось уплощение сегментов ST в нижних отведениях от конечностей. Было ясно, что [пациент] перенес острое коронарное событие, однако не было четких электрокардиографических критериев для тромболизиса или первичной коронарной ангиопластики. Они попросили взять еще тропонин и записать серию ЭКГ». Хотя критериев ИМпST не было, ЭКГ показала необходимость реперфузии ИМО.

Повторный тропонин незначительно увеличился с 5 до 16, а повторная ЭКГ ниже:

Аналогично, за исключением распрямления сегмента ST в I/aVL и некоторой депрессии ST в V3. Еще более диагностическая для ИМО, не ПМЖВ, а высокого бокового сосуда.

Поскольку не было явного ИМпST, а тропонин был низким, интервенционный кардиолог посоветовал мне лечить пациента как ИМ без подъема ST, не тромболитиками, повторить тропонин утром и перезвонить ему раньше, если что-то изменится.

Он сказал, что, поскольку уровень тропонина увеличился с 5 до 16 за час, а подъем ЭКГ не развился, это не был ИМпST, и пациенту можно было назначить эноксапарин и повторить тропонины/ЭКГ утром. Не требовалось тромболизиса или срочного перевода. Учитывая «нормальную» ЭКГ и мнение старшего коллеги, я не чувствовал бы себя уверенно, назначив метализе без рекомендации кардиолога, а он сказал не делать этого.

Боль разрешилась. Через три часа у пациента возник эпизод брадикардии, но боли не было, но ЭКГ я все же повторил:

Разрешение изменений ST/T, предполагающих реперфузию.

Утром у пациента по-прежнему не было боли. Повторный тропонин поднялся уже до 1785 и ЭКГ повторили:

ЭКГ почти нормальная, поэтому артерия все еще открыта, но существует риск повторной окклюзии.

Пациента подготовили к переводу, но из-за плохой погоды рейс задержали. Тропонин поднялся до 8495. Через три дня после эпизода боли в груди ангиограмма выявила 80% стеноз средней части ПМЖВ с потоком по TIMI 3 и первую диагональную артерию диаметром 2 мм со стенозом 95% и отсутствием потока по TIMI. Огибающая артерия была нормальной. Эхо показало нормальную функцию ЛЖ. Последующие ЭКГ недоступны, но, вероятно, покажут реперфузионную инверсию зубца Т в высоких боковых отведениях.

Интервенционный кардиолог решил, что виновником ИМ был стеноз средней части ПМЖВ, а не в первой диагональной, написав, что «[пациент] реканализировался, но, вероятно, ПМЖВ была полностью окклюзированаеще до первой электрокардиограммы… Если бы ПМЖВ в момент записи первой ЭКГ была полностью окклюзирована в среднем сегменте, то на первой электрокардиограмме я смог бы обнаружить элевацию ST на 3–4 мм или более во всех прекардиальных отведениях. Незначительные подъемы переднего сегмента ST предполагают лишь временную окклюзию».

Но на первой ЭКГ не было выявлено реперфузии средней части ПМЖВ, а наблюдалась окклюзия первой диагональной.

Пациенту очень повезло, что он не потерял еще больше миокарда. Во-первых, пациента могли отправить домой после двух «нормальных» ЭКГ и нормального минимального уровня тропонина, но ему повезло, что у него был врач, который искал и идентифицировал ИМО, и его не отговорили ни автоматическая интерпретация или нормальные ранние уровни тропонина ни старший коллега, решивший, что они были нормальными. Во-вторых, у пациента спонтанно произошла реперфузия, и ему повезло, что окклюзия во время длительной задержки с катетеризацией не повторилась. Но спасение миокарда не должно зависеть от удачи.

Если бы у пациента не произошла спонтанная реперфузия, у него могла бы случиться остановка сердца, потому что он не получил реперфузионную терапию, несмотря на то, что его первая ЭКГ показала окклюзированную артерию. С другой стороны, если бы интервенционист был убежден в ИМО, пациент мог бы получить тромболитики и ранний перевод после первой ЭКГ, не дожидаясь повышения тропонина, что могло бы уменьшить размер инфаркта.

Вот интерпретация первой ЭКГ ИИ ботом Королевы Червей:

Я думаю, что настоящее преимущество перехода от ИМпST к ИМО – и ИИ – заключается в выявлении пациентов, которым раннее вмешательство принесет пользу. Это имеет огромные последствия для сельских и отдаленных сообществ, которые требуют принятия важных решений о ресурсах, таких как бронирование срочных рейсов, и решений с высоким риском, таких как назначение тромболитиков. Наших пациентов с ИМпST вывозят, как только появится самолет (обычно 3-4 часа, может быть до 8 часов), тогда как пациенты с ИМбпST будут ждать несколько дней, как этот пациент.

Комментарий Макларена: Этот случай иллюстрирует как пробелы в качестве в рамках парадигмы ИМпST, так и возможности для улучшения за счет смены парадигмы на ИМО:

1. Критерии ИМпST обычно не учитывают ИМО.

2. Обычные компьютерные алгоритмы не только не видят ИМО, но и могут назвать ЭКГ «нормальными».

3. Начальные тропонины после острых симптомов ложно обнадеживают.

4. >25% пациентов без ИМпST имеют полную окклюзию артерий и более высокую смертность.

5. ИМО может изучаться отдельными людьми, а ИИ, основанный на ИМО, может сделать достижения широко доступными. В условиях отдаленных сельских населенных пунктов это может помочь врачам скорой помощи защищать своих пациентов и сократить на несколько дней задержки реперфузии при ИМпST(-)ИМ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Сегодняшний случай отличается тем, что он произошел в отдаленном сельском районе (где ближайшая ангиографическая служба находится на расстоянии, доступном только самолету). Хотя клинические приоритеты остаются прежними (т.е. существует ли ИМО, нуждающийся в немедленной реперфузии?), удаленное расположение создает дополнительную проблему, связанную с необходимостью принятия решения о необходимости немедленной транспортировки самолетом, со всеми клиническими последствиями, которые это может вызвать. Конкретно в сегодняшнем случае проблемы, требующие решения, включают в себя следующее:

• В какой момент времени в сегодняшнем случае можно с уверенностью поставить диагноз острого ИМО (окклюзионного ИМ) (по крайней мере, диагностировать ИМО, пока не доказано обратное)?
• Как только в сегодняшнем случае поставлен диагноз острого ИМО, заслуживает ли этот пациент немедленной транспортировки на самолете в круглосуточное учреждение, где можно провести катетеризацию? Если да, то ПОЧЕМУ?
• Какие уроки следует извлечь из сегодняшнего случая?

Для ясности и простоты сравнения я объединил первые две записи сегодняшнего случая на рисунке 1.

• Обдумывая вышеуказанные проблемы, которые необходимо решить, взгляните еще раз на эти первые две ЭКГ в сегодняшнем случае. Имейте в виду анамнез обращения (т. е. 50-летний мужчина, поступивший в отделение неотложной помощи в сельской местности, с 1-часовым анамнезом боли в груди, иррадиирующей в спину и челюсть, и исходной ЭКГ, помеченной как «нормальная» компьютерной интерпретацией).

Рисунок 1: Первые две записи в сегодняшнем случае.

В какой момент можно поставить диагноз острого ИМО?

Пациенту в сегодняшнем случае поступил с новой болью в груди. К чести анонимного отправителя сегодняшнего случая — он/она сразу понял, что у этого пациента с новой болью в груди — ЭКГ №1 уже несет диагностические признаки ИМО. Этот анонимный отправитель ускорил оценку, позвонив в клинику с ЧКВ и отправив фотографию этой первоначальной ЭКГ интервенционному кардиологу. Подчеркну КЛЮЧЕВЫЕ моменты, описанные выше в превосходной дискуссии доктора Макларена:

• ST-T в отведении aVL на ЭКГ №1 очень острые. Возможно, причина, по которой консультирующий кардиолог не оценил аномалию ST-T в этом отведении, заключается в том, что размер зубца Т в отведении aVL невелик. Но мы не можем ожидать, что этот зубец Т будет «большим» — потому что общая амплитуда QRS в отведении aVL очень мала. Важно не то, «насколько высок» зубец Т в отведении aVL, а то, насколько непропорциональны ST-T комплексу QRS (т. е. зубец Т в отведении aVL почти в два раза превышает высоту крошечного зубца r в этом отведении — в сочетании с пропорционально очень расширенным основанием зубца Т в отведении aVL).
• Элевация ST в другом высоком боковом отведении (= отведении I) также является аномальной. В контексте картины аномального ST-T в отведении aVL — наклоненный вверх, но явно приподнятый сегмент ST в отведении I не следует интерпретировать как вариант реполяризации.
• Любые сомнения относительно потенциальной «остроты» этих изменений ST-T в высоких боковых отведениях I и aVL должны быть немедленно развеяны, если увидеть распрямление сегмента ST и зеркальное отражение этих изменений в противоположной (реципрокной) депрессии ST в отведениях III и aVF. Опять же, именно непропорциональность изменений ST-T говорит нам о избыточной депрессии (особенно в III отведении) — которая не может быть нормальной, учитывая крошечный размер зубца R в этом отведении.
• Урок: высота зубца Т гораздо менее важна, чем форма и пропорциональность ST-T относительно амплитуды QRS в исследуемом отведении. У пациента с новой болью в груди описанные выше изменения ST-T, демонстрирующие выраженную непропорциональность в отведениях I, III, aVL и aVF на ЭКГ №1, следует расценивать как острейшие изменения, которые являются диагностическими для острого ИМО, пока не доказано обратное.
• Нужна ли немедленная транспортировка? По словам доктора Макларена, сегодняшнему пациенту повезло: острая коронарная окклюзия спонтанно реперфузировалась, и пациент оставался без боли. Как мы неоднократно подчеркивали в блоге доктора Смита по ЭКГ, проблема в том, что спонтанное повторное закрытие «виновной» артерии могло произойти в любой момент времени, потенциально с летальными последствиями. В результате оптимальное лечение должно было заключаться в том, чтобы интервенционный кардиолог распознал ИМО на основании анамнезе новой боли в груди в сочетании с описанными выше первоначальными изменениями ЭКГ. Немедленный перевод в центр, где имеется возможность катетеризации, должен был быть организован сразу после записи первоначальной ЭКГ.

Дополнительные данные ЭКГ в сегодняшнем случае:

По мнению доктора Макларена, ЭКГ №1 имеет диагностические признаки ИМО высокой боковой стенки, что обычно указывает на острую окклюзию либо огибающей, либо 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ. Тонкие изменения в грудных отведениях на сегодняшней первоначальной ЭКГ дают подсказку о том, какой из этих сосудов, вероятно, является «виновной» артерией.

• Картина изменений ST-T на ЭКГ № 1 напоминает о возможности паттерна «Южноафриканского флага», при котором имеется элевация ST (или острейшие зубцы T) в боковых отведениях I и aVL от конечностей — реципрокная депрессия зубца ST-T в отведении III — и элевация ST в отведении V2, но не в каких-либо других грудных отведениях (обратите внимание, что эти 4 отведения расположены в ЗЕЛЕНОЙ зоне южноафриканского флага на изображении, которое я поместил над ЭКГ № 1 на рисунке 1).
• Как мы писали в ряде сообщений в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?» и в сообщении «Новая «угадайка»: есть ли у одного или у обоих из этих пациентов высокий боковой ИМО/симптом флага Южной Африки?»), паттерн южноафриканского флага предполагает что может быть острый ИМО либо 1-й, либо 2-й диагональной ветви ПМЖВ.
• Возвращаясь к грудным отведениям на исходной ЭКГ на рисунке 1: в отведении V2 имеется небольшая элевация ST, а в отведении V3 ее нет. Хотя артефакты изолинии затрудняют оценку ST-T в отведениях V4 и V6, в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 элевации ST не наблюдается.

ЭКГ №2, записанная через некоторое время после ЭКГ №1, помогает прояснить картину.

• Находки в отведениях от конечностей на ЭКГ № 2 выглядят более острыми, чем на ЭКГ № 1 — из-за едва заметного, но реального нарастания распрямления сегмента ST в отведениях I, III и aVL.
• Изменения в грудных отведениях на ЭКГ № 2 более выражены, чем на ЭКГ № 1 — теперь хорошо видно распрямление сегмента ST в отведении V2, а также четко видимы теперь в отведении V3 уплощение и депрессия ST.
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Я думал, что изменения ST-T на ЭКГ № 2 теперь весьма характерны для признака южноафриканского флага — учитывая острейшую элевацию ST в отведениях I и aVL — с реципрокной депрессией ST в отведении III (также в aVF) — и с четким распрямление подъема сегмента ST в отведении V2, которое явно отличается от отсутствия элевации ST в любом другом грудном отведении (а также с уплощением и депрессией ST в отведении V3). Эти данные ЭКГ согласуются с результатами катетеризации сердца, показывающими 95% сужение 1-й диагональной ветви ПМЖВ без признаков потока TIMI.

30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?

Случай представлен Брэндоном Феттерольфом, доктором медицины, под редакцией Мейерса: A woman in her 30s with sudden chest pain, nausea, and diaphoresis. Was her cardiology management appropriate?

Женщина около 30 лет с множественными аутоиммунными заболеваниями, включая васкулит, поступила с жалобами на дискомфорт в середине левой половины грудной клетки в течение 2-3 часов с иррадиацией в шею и левую руку, тошнотой, потливостью и головокружением.

Исходная ЭКГ при поступлении в 15:54 (ранее записанных ЭКГ нет):

Как вы думаете, что происходит с этой 30-летней женщиной?

ЭКГ показывает нормальный синусовый ритм с нормальным комплексом QRS, за исключением плохой прогрессии зубца R и патологических зубцов QS в V2-3. Имеется элевация ST и острейшие зубцы T в V2, I и aVL с реципрокной депрессией ST в II, III и aVF.

Это картина  Южнофриканского флага.

Также создается впечатление легкой элевации ST в V1 и легкой депрессии ST в V6, что наблюдается при ИМО ПМЖВ. ЭКГ является диагностической для острого трансмурального инфаркта передней и боковой стенок, наиболее вероятной причиной которого является ИМО ПМЖВ (который имеет различную потенциальную этиологию фактической причины острой окклюзии коронарной артерии, наиболее распространенной из которых, конечно, является тип 1 или же ОКС, разрыв бляшки с тромботической окклюзией). В отведениях V2 и aVL элевация ST явно достаточна для критериев ИМпST, но в отведении I элевация ST менее 1,0 мм - таким образом, технически эта ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, хотя это вполне очевидный ИМО.

Эта ЭКГ была немедленно обсуждена с дежурным кардиологом, который сказал, что ЭКГ «вызывает беспокойство, но это не ИМпST». Они отказались от срочного перевода и посоветовали дальнейшее обследование в отделении неотложной помощи.

Исходный hs-тропонин I: повышен до 101 нг/л (верхний референтный предел для женщин для этого анализа составляет 12 нг/л).

Комментарий Смита: в этом случае даже ЭКГ не нужна, хотя она и является диагностической для ИМО. У больного с персистирующей болью в груди и исходным уровнем тропонина I более 52 нг/л; 52 нг/л имеет приблизительно 70% положительную претестовою вероятность для острого ИМ I типа у пациента с болью в груди. Любой пациент с ИМ I типа и стойкими симптомами в соответствии с американскими и европейскими рекомендациями должен быть направлен в рентгеноперационную в течение 2 часов после поступления. На самом деле кардиологи не следуют своим собственным рекомендациям. Это то, что мы всегда считали за анекдот, но нет исследования, показывающего, что только 11% пациентов, которые соответствуют этому положению руководства, своевременно направляются на ангиографию.

Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

ЭКГ 2: через 35 минут после прибытия

Развивающийся ОИМ. Несколько признаков ухудшения включают новую элевацию ST в V3 и V4 с вероятным острейшим зубцом T и увеличение элевации ST в V1 и депрессии ST в V6. По моим измерениям он все еще не соответствует формальным критериям ИМпST.

Боль была сильной и постоянной.

КТ-ангиография грудной клетки на предмет ТЭЛА и диссекции отрицательная.

Из-за сильной боли в груди пациентке ввели морфин, после чего боли стихли.

Начато капельное введение гепарина.

ЭКГ 3: через 2 часа после прибытия

Что это?

Имеется острая новая морфология БПНПГ с постоянными изменениями вследствие активного переднебокового ИМО, включая конкордантную элевацию ST в V2 и чрезмерную элевацию ST в I и aVL. Явных зубцов P нет, что делает это вероятным узловым или желудочковым ритмом, таким как УИВР. Ранее я не видел, чтобы  УИВР имитировал БПНПГ, но, безусловно, такое может быть. Мое лучшее предположение состоит в том, что это, вероятно, все-таки, ускоренный желудочковый ритм с морфологией БПНПГ. Но это не похоже ни на один УИВР, который я видел раньше (см. другие случаи УИВР ниже).

По поводу «неустойчивой желудочковой тахикардии и прерывистого ускоренного узлового ритма был назначен амиодарон, который улучшил ситуацию».

Комментарий Смита: антиаритмики НЕ показаны для УИВР и могут привести к асистолии.

2-й hs-тропонин: 1165 нг/л.

Прикроватная эхокардиография: гипокинез в септальной/апикальной локализациях, размер камеры ПЖ внешне почти нормальный (нет доступных изображений).

ЭКГ 4: через 2,5 часа после прибытия

Начало переднебоковой реперфузии и двухфазный паттерн Wellens V2, I, aVL.

Врач неотложной помощи снова вызвал дежурного интервенционного кардиолога, но трубку взял другой интервенционист. Врачу отделения неотложной помощи пришлось но новой докладывать ему анамнез, изменения ЭКГ, нарушения сократимости в септальных и апикальном сегменте. В конце врач заявил: «Я хотел бы лечить ее как ИМО и активировать протокол ИМпST из-за опасения острой окклюзии, возможно, в распределении ПМЖВ».

Кардиолог ответил: «Я не думаю, что последняя ЭКГ является «ИМпST», и я не думаю, что она представляет собой глубокую инверсию зубца Т, обычно наблюдаемую при синдроме Wellens. Подумайте, возможно, лучше лечить НС/ИМбпST так, как вы это обычно делаете».

Никакие тропонины ночью не заказывались.

ЭКГ 5: на следующее утро, примерно через 13 часов после прибытия.

Продолжающаяся переднебоковая реперфузия.

Утром новый тропонин был уже на уровне более 25 000 нг/л (максимум, определяемый лабораторией)

Стандартное эхо:

Умеренно или резко снижена систолическая функция, ФВ 30%. Выраженный гипокинез передне-перегородочного, переднего, нижне-перегородочного и верхушечного сегментов миокарда ЛЖ. Нормальная функция ПЖ.

Отчет интервенционистов позже в тот же день, примерно через 25 часов после прибытия:

«Был найден 70% стеноз проксимального отдела ПМЖВ, вторичный по отношению к спонтанной диссекции коронарного русла с сужением проксимального отдела ПМЖВ по крайней мере до 50% стеноза. Отмечался нормальный антеградный кровоток по шкале TIMI-3. Аспирин 81 мг в день. Плавикс 75 мг в день в течение 12 месяцев Рекомендовать коронарную КТ-ангиографию через 1–2 месяца для оценки разрешения спонтанной диссекции коронарной артерии».

Окончательный диагноз: ИМбпST.

Она пережила госпитализацию и была выписана домой. Ее долгосрочный исход (с очень большим ИМ ПМЖВ и ФВ 30%) неизвестен.

Уроки:

Многие кардиологи и врачи других специальностей еще не понимают этих ЭКГ-признаков очевидной острой коронарной окклюзии, даже когда они почти соответствуют формальным критериям ИМпST. Скорее всего, в вашей практике нет ни одного специалиста или радиолога, который бы опирался на ЭКГ, поэтому в настоящее время вы должны быть тем, кто изучает и понимает эти паттерны. Вы должны одним из тех, кто знает ЭКГ и показания к ангиографии, и кто знает ее достаточно хорошо, чтобы с уверенностью настаивать на ангиографии.

У молодых пациентов возникают ИМ разных этиологий. Особенно у молодых пациентов с воспалительными/аутоиммунными проблемами, таких как эта пациентка.

В настоящее время спонтанная диссекция коронарных артерий (СДКА) является диагнозом, который может быть установлен только в экстренном порядке в рентгеноперационной с помощью ангиографии. Следует исключить ОИМ типа 1, так как это наиболее распространенная и наиболее поддающаяся лечению причина, и только с помощью ангиографии можно исключить ОКС типа 1 и вместо этого диагностировать СДКА. При персистирующей окклюзионной СДКА (как это было в течение по крайней мере нескольких часов) иногда проводится вмешательство, хотя оно более сложное и рискованное, чем вмешательство при типичном ОКС 1 типа. (Иначе это приводит к ужасному исходу, как в данном случае, к опустошительной безвозвратной гибели миокарда). Если СДКА не является полностью окклюзионной и вызывает продолжающееся повреждение миокарда, то во многих случаях его можно лечить медикаментозно. См. этот случай когда вмешались:

Женщина 40 лет с острой болью в груди

УИВР может возникать в нескольких клинических условиях, включая реперфузию после ИМО. Его не следует лечить, так как он означает реперфузию и обычно бывает коротким и неосложненным.

Посмотрите эти другие случаи УИВР:

Все правильно, несмотря на неправильную концепцию

Кардиолог не согласился назначать экстренную ангиографию. Что думаете Вы?

Ритм с широкими комплексами у пациента с интоксикацией

Я увидел эту ЭКГ на компьютере. Большинство врачей, встречая такую картину, делают неверные выводы. Что это?

Каков ритм? И есть ли новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)?

Is this Left Bundle Branch Block? Is there STEMI?

Боль в грудной клетке и прекардиальная депрессия ST, которые разрешаются, сопровождаясь ритмом с широкими комплексами

Другие случаи спонтанной диссекции:

Острая боль в груди, которая затем спонтанно прошла

Молодая женщина после родов с болью в груди

Полностью здоровая женщина лет 30 с острой болью в груди

Женщина спортивного телосложения около 30 лет с ощущением острого давления за грудиной

Женщина 40 лет с острой болью в груди

Коллапс у женщины 30 лет после родов

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Информативный, но разочаровывающий случай, с отличным обсуждением доктора Феттерольф и Мейерс. Я нашел этот случай полезным, поскольку он напомнил нам, что одна только ЭКГ вряд ли сможет отличить СДКА (Спонтанную Диссекцию Коронарной Артерии) от острого ИМ вследствие окклюзии (ИМО). С другой стороны, я был разочарован, читая о происходившем, потому что интервенционист отказывался выполнить катетеризацию сердца в течение нескольких часов, несмотря на постоянную боль в груди, и несмотря на явные признаки острого ИМ на ЭКГ.

Я сосредоточу свои комментарии на двух клинических моментах, которые проиллюстрированы двумя из пяти ЭКГ, показанных в сегодняшнем случае. Для ясности я объединил эти две ЭКГ на рисунке 1.

Рисунок 1: Я собрал ЭКГ №1 (= исходная ЭКГ в сегодняшнем случае) — вместе с ЭКГ №3, на которой имеется расширение QRS (см. текст).

ПУНКТ № 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Как отмечают доктора Феттерольф и Мейерс - исходная ЭКГ в сегодняшнем случае схематично напоминает флаг Южной Африки, поскольку отведения с наиболее заметными изменениями ST-T на ЭКГ № 1 - это отведения I, III, aVL и V2, которые соответствуют расположению ЗЕЛЕНОЙ раскраски по горизонтали в виде буквы «Y» южноафриканского флага (самая верхняя часть рисунка 1).

• Как обсуждалось в сообщении (Ординатор сразу поставил диагноз. Лечащий врач не был так уверен - мой комментарий внизу страницы) — ЭКГ-картина подъема ST ограничена отведением V2 в грудных отведениях (с депрессией ST в других грудных отведениях) — когда наблюдается подъем сегмента ST в отведении aVL (а иногда и в отведении I) — должен указывать на острый ИМО 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ (я воспроизвел ниже на рисунке 2 изображение из этого сообщения — Оптимальное использование отведения aVL для прогнозирования «виновной» артерии).
• Как видно в сегодняшнем случае — «картина южноафриканского флага» особенно выражена на ЭКГ № 1 в виде отчетливых острейших ST и зубцов T в отведениях I, aVL и V2 — в сочетании с одинаково выраженной реципрокной депрессией ST-T не только в отведении III, но и в отведении aVF. Более скромная (но, тем не менее, все еще реальная) депрессия ST-T также наблюдается в 3-м нижнем отведении (= отведение II).
• Хотя явная депрессия ST не наблюдается в других грудных отведениях на ЭКГ № 1 (т. е. базовая линия сегмента ST кажется по существу изоэлектрической) — отсутствие явно острейших ST-T и элевация ST в грудных отведениях, отличных от V2, — должно указывать на возможный острый ИМО вследствие окклюзии 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 1: Иногда бывает трудно на ранней стадии отличить острый ИМО 1-й или 2-й диагонали от продолжающейся окклюзии ПМЖВ, при которой элевация ST еще не развилась до появления в грудных отведенийях, отличных от отведения V2. Это имеет клиническое значение для сегодняшнего случая, потому что основным возражением против проведения быстрой катетеризации было несоблюдение строгих «критериев ИМпST». Но хорошо сформированная картина окклюзии 1-й или 2-й диагональной ветви с элевации ST в отведениях aVL и V2, но не в других грудных отведениях — по определению может не проявляться элевации ST в 2 «последовательных» отведениях.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2. На ЭКГ № 1 мы видим, что уже присутствует Q-инфаркт. В отведении V1 виден QS. По-видимому, имеется очень маленькое, но реальное начальное положительное отклонение (зубец r) в отведении V2 на ЭКГ №1 — с потерей зубца R между V2 и V3 (т. е. комплекс QS снова виден в отведении V3). Крошечный зубец r снова развивается в отведении V4 - с последующей переходной зоной (отведения, где высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S) между V4 и V5. Тщательный анализ анамнеза этой пациентки показывает, что ее симптомы на самом деле начались накануне вечером — так есть ли сейчас новый инфаркт, наслоившийся поверх предыдущего инфаркта у этой женщины с васкулитом (и нет предыдущей ЭКГ для сравнения) — или — на момент регистрации ЭКГ № 1 было неизвестно, развились ли комплексы QS (и выпадение зубца r) накануне вечером или в любое время после этого.
• P.S.: Острота и выраженность изменений ЭКГ стали очевидными вскоре после этого, с сохранением сильной боли в груди — заметным повышением уровня 2-го тропонина — и развитием подъема сегмента ST в других грудных отведениях, наблюдаемого на 2-й ЭКГ, снятой через 35 минут  после ЭКГ №1 (показана выше).

ПУНКТ № 2: Интересная запись с УИВР:

Через два часа после поступления в приемное отделение — записана ЭКГ №3 (нижняя запись на рис. 1). Ритм довольно (но не полностью) регулярный, около 80 в минуту. Это УИВР (ускоренный идиовентрикулярный ритм).

• Первая причина, по которой я знаю, что ритм на ЭКГ № 3 — это УИВР, заключается в том, что мы всегда должны искать УИВР в условиях острой коронарной окклюзии — и в сегодняшнем случае это именно так! Этот слегка ускоренный желудочковый ритм чаще всего проявляется частотой желудочков в пределах ~ 60-110 в минуту (с областью «перекрытия» между УИВР и «быстрой ЖТ» ~ 110-130 в минуту).
• Дополнительные причины, по которым мы знаем, что ритм на ЭКГ № 3 является УИВР, заключаются в следующем: i) зубцы P отсутствуют; ii) морфология QRS совсем не похожа на внешний вид QRS на двух предыдущих ЭКГ, записанных при синусовом ритме; и, iii) морфология QRS на ЭКГ № 3 демонстрирует многочисленные отчетливо желудочковые характеристики. Комплекс QRS очень широкий (не менее 0,14 секунды — при измерении между вертикальными СИНЕЙ и КРАСНОЙ линиями, расположенными в начале и в конце комплекса QRS). QRS полностью отрицателен в отведении I, полностью положителен в отведениях aVR и почти полностью отрицателен в отведениях V3-V6. Морфология QRS в отведениях II и III противоречит блокаде передней ветви левой ножки (если имеется такая блокада, то оба отведения должны быть преимущественно отрицательными). Наконец, аморфный комплекс QRS в отведении V1 не свидетельствует о проведении БПНПГ, учитывая полностью отрицательное отведение I и почти полностью отрицательное отведение V6.
• Что особенно интересно в этой записи УИВР, так то, что он отражает явление, которое мы много раз комментировали в прошлом, а именно то, что иногда желудочковые комплексы могут проявлять даже более выраженные острые изменения, чем синусовые сокращения. Хотя это не так точно для локализации области острого развивающегося инфаркта, изменения ST-T практически во всех 12 отведениях желудочкового ритма на ЭКГ № 3 явно ненормальны и более выражены по сравнению с двумя предыдущими записями синусового ритма, которые были сделаны у этой пациентки.
• На фоне развивающегося инфаркта появление УИВР часто предвещает начало реперфузии (после тромболизиса, острой ангиопластики или спонтанной реперфузии). В такой обстановке этот ритм обычно преходящий. Хотя это трудно понять из анамнеза, представленного выше, интересно, уменьшилась ли боль в груди у этой пациентки примерно в то время, когда была записана ЭКГ № 3? В любом случае, я подозреваю, что непропорционально глубокая инверсия зубца T, наблюдаемая в отведениях V1, V2 на ЭКГ №3, свидетельствует о начале передней реперфузии (начавшейся до того, как была записана ЭКГ №4).
• Последний момент, который следует подчеркнуть в отношении УИВР, заключается в том, что это часто «выскальзывающий» ритм, поскольку он часто возникает из-за того, что и СА, и АВ-узлы не функционируют. ЕСЛИ необходимо лечение (поскольку потеря систолы предсердий может привести к гипотензии) — препаратом выбора является атропин (в надежде ускорить восстановление синусовым узлом его функции пейсмейкера). УИВР нельзя лечить кардиоверсией  или  антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон/прокаинамид, поскольку, если УИВР функционирует как «выскальзывающий»/замещающий ритм, такое лечение может привести к асистолии за счет блокирования единственного жизнеспособного ритма пациента.

ДОПОЛНЕНИЕ:

Как отмечалось выше, я хотел добавить информацию, которую я ранее размещал в блоге, относительно использования отведения aVL для помощи в прогнозировании «виновной» артерии.

Рисунок 2: Оптимальное использование отведения aVL для прогнозирования «виновной» артерии при остром ИМО (из комментария Кена в сообщении Ординатор сразу поставил диагноз. Лечащий врач не был так уверен в блоге об ЭКГ).