Возбужденный мужчина около 30 лет с регулярной тахикардией с узкими комплексами, которая не купируется аденозином

Смит: A 30-something agitated male with a regular narrow complex tachycardia that will not terminate with adenosine

Мужчина примерно 30 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи для обследования по поводу возбуждения и тахикардии. По данным бригады скорой медицинской помощи, пациент бегал по улице, кричал и бил машины. Пульс пациента оценивался в диапазоне 190-200. Ввели 10 мг дроперидола, чтобы успокоить пациента и записать 12-канальную ЭКГ.

Что вы думаете?

У пациента очень быстрая наджелудочковая тахикардия с частотой около 204 уд./мин. Ввели 6 мг аденозина. Ритм не изменился. Затем ввели еще 12 мг аденозина, но безрезультатно. Ввели еще 12 мг аденозина, но также без толку.

Почему это не помогло?

Пациента госпитализировали в отделение неотложной помощи, и ему снова записали ЭКГ:

Что бы вы сечас предприняли?

Это наджелудочковая тахикардия с частотой 194. Но помните, что синусовая тахикардия — это форма НЖТ (наджелудочковой тахикардии). Поэтому всякий раз, когда вы видите «наджелудочковая тахикардия», ищите зубцы P, потому что это может быть НЕ «пароксизмальная» наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ), которая может быть АВУРТ или АВРТ (АВРТ с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта). Трепетание предсердий или предсердная тахикардия — ещё два варианта наджелудочковой тахикардии, которые стоит учитывать.

В отделении неотложной помощи предположили ПНЖТ и ввели ещё одну дозу аденозина 12 мг, которая тахикардию не купировала.

(Кстати, если вы действительно думаете, что это ПНЖТ, и 12 мг дважды не помогли, можно попробовать 18 мг). Но в этом случае всё проще.

В нескольких отведениях есть чётко выражены зубцы P. Ещё один признак синусовой тахикардии — сильное возбуждение пациента, которое может быть связано с передозировкой симпатомиметиков, вызывающих синусовую тахикардию.

При увеличении комплексов, зубцы P очевидны в отведениях I-III:

Отведение V1:

И отведения V4-6:

Если при НЖТ зубцы P не видны, то другими признаками синусовой тахикардии являются:

1. Отведения Льюиса. См. эту публикацию о том, как записать отведения Льюиса (это можно сделать с помощью монитора, а не только 12-канальной ЭКГ):
• Wide Complex Tachycardia. What is the Diagnosis?
2. Изменчивая частота. Ритмы реципрокного типа, такие как НЖТ, сохраняют постоянную частоту. Автоматические ритмы, такие как синусовая тахикардия, меняются время от времени.
3. Введите жидкость. Обычно это снижает частоту.
4. При подозрении на передозировку симпатомиметиков, введите бензодиазепины.

Продолжение:

Пациенту вводили жидкость и бензодиазепины, и частота постепенно снижалась.

Функция сердца была хорошей.

Анализ на наркотики подтвердил наличие амфетаминов и кокаина.

Другие случаи синусовой тахикардии, ошибочно принятые за пароксизмальную желудочковую тахикардию:

Молодой человек с тахикардией. Должны ли мы попробовать аденозин

И этот случай:

Тахикардия с относительно узкими комплексами и частотой 180. Посмотрите, что происходит при попытке кардиовертировать синусовую тахикардию.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Анамнез в сегодняшнем случае является КЛЮЧОМ:

• Мужчина около 30 лет был доставлен в отделение неотложной помощи для оценки из-за выраженного возбуждения (бегал по улице, кричал и бил машины).

По словам доктора Смита, первоначальные врачи предположили, что ритм на первичной ЭКГ этого пациента был риентри-ритмом наджелудочковой тахикардии (НЖТ), для чего было введено несколько доз аденозина, «которые не купировалди тахикардию».

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл и разметил эту первоначальную ЭКГ.

Дополнительные размышления о сегодняшнем СЛУЧАЕ:

По словам доктора Смита, термин «НЖТ» — это общее понятие, которое слишком часто неправильно понимается и используется.

• Термин «НЖТ» означает наджелудочковую тахикардию. Таким образом, этот термин охватывает любую тахикардию (т.е. ритм с частотой ≥100 в минуту) и «наджелудочковую» (т.е. ритм, возникающий в АВ-узле или выше).
• Согласно этому определению, термин «НЖТ» охватывает не только распространённые ритмы НЖТ с риентри (АВУРТ, АВРТ), но также мерцательную аритмию (ФП) и трепетание предсердий (если частота желудочковых сокращений этих ритмов ≥100 в минуту), предсердную тахикардию (ПТ), узловую тахикардию и синусовую тахикардию.
• Первоначальные специалисты в сегодняшнем случае допустили ошибку «преждевременного закрытия» — как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения лечения при использовании аденозина.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: гораздо лучше, чем сразу переходить к конкретному диагнозу ритма, — это подход, при котором сначала описывается ритм, затем рассматривается дифференциальный диагноз, и только затем определяется, насколько вам комфортно ваше диагностическое заключение. Я делаю это в «реальном времени» — что так же быстро, как и любой врач, который быстро ставит диагноз, и гораздо точнее.

Описание сегодняшнего ритма:

Ритм на рисунке 1 быстрый и регулярный.

• Комплекс QRS узкий, поэтому ритм суправентрикулярный.
• По методу «нескольких комплексов» частота составляет ~200 в минуту (на рисунке 1 для регистрации двух комплексов требуется 3 больших клетки, что означает, что половина частоты = 300÷3 = 100 в минуту x 2 = 200 в минуту).
• Впечатление: Ритм на рисунке 1 — это регулярная наджелудочковая тахикардия с частотой ~200 в минуту. Следует помнить, что помимо предсердной тахикардии, трепетания предсердий и ритмов реципрокной наджелудочковой тахикардии (АВРТ), дифференциальная диагностика обычной наджелудочковой тахикардии всегда должна включать синусовую тахикардию!

Присутствуют ли зубцы P на рисунке 1?

По словам доктора Смита, на рисунке 1 присутствуют зубцы P. Причины, по которым так сложно идентифицировать зубцы P на сегодняшней ЭКГ, следующие: i) очень высокая частота сердечных сокращений; и ii) то, что в двух отведениях, которые обычно лучше всего подходят для идентификации зубцов P (= отведение II и отведение V1), синусовые зубцы P нечетко видны.

• В связи с вышесказанным, зубцы P видны и в других отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1). Я использовал ЖЕЛТЫЕ стрелки, чтобы обозначить места, где, по моему мнению, также вероятно присутствуют зубцы P.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: тот факт, что вертикальные синхронизирующие линии (пунктирные КРАСНЫЕ линии на рисунке 1) идеально совпадают с предполагаемыми отклонениями предсердной активности в одновременно записанных отведениях, подтверждает, что мои цветные стрелки действительно являются синусовыми зубцами P.

Может ли синусовая тахикардия быть такой быстрой?

В большинстве случаев у взрослых синусовая тахикардия у человека, не занимающегося спортом, не превышает ~170 в минуту.

• Подчеркну: существуют исключения из этого ограничения частоты сердечных сокращений при синусовой тахикардии у взрослых. Помимо гипертиреоза и приёма стимуляторов, ранее здоровый молодой человек, поступивший в острую фазу заболевания, может испытывать достаточную внутреннюю катехоламиновую стимуляцию, чтобы синусовая тахикардия проявлялась с такой же высокой частотой (или даже быстрее), как в этом случае.
• У детей всё иначе! Хотя синусовая тахикардия с частотой более ~170 в минуту встречается у взрослых, не занимающихся спортом, частота сердечных сокращений при синусовой тахикардии у младенцев и детей младшего возраста может быть удивительно высокой (то есть значительно выше 200 в минуту).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Сегодняшний пациент поступил с выраженным возбуждением (бегал по улице, кричал и бил машины), что явно указывало на вероятность развития у него исключительно быстрой синусовой тахикардии. А затем результаты теста на наркотики подтвердили наличие амфетаминов.

Заключение по сегодняшнему случаю:

Нам сообщают, что несколько доз аденозина были введены, «так и не купировав тахикардию».

• После введения аденозина всё происходит БЫСТРО. Частота может замедлиться — может произойти смена НЖТ, и/или могут появиться «сигнальные» зубцы P, которые исчезнут через несколько секунд. По этой причине крайне важно записать все 60–90 секунд после внутривенного введения аденозина, чтобы у вас была распечатка записи произошедшего. Готов поспорить, что распечатка после внутривенного введения аденозина в сегодняшнем случае выявит достаточное замедление частоты, чтобы более чётко выявить ранее скрытые синусовые зубцы P.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==========================

Боль в груди и учащенный ритм

Мой коллега принес мне эту ЭКГ во время смены, и я не был уверен, как ее интерпретировать: Chest pain and a fast rhythm.

Мужчина 65 лет с отягощенным анамнезом заболеваний: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (ИМпST), инфаркт миокарда без ST, тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди и учащенным сердцебиением. Пациент сообщил, что около полутора часов назад у него появилось странное ощущение в груди. Пациент сообщил, что в тот момент боль была примерно 3 балла по шкале от 10 до 3 баллов. Эта боль резко усилилась до 7 баллов по шкале от 10 до 10 баллов, иррадиировала в левую руку, ощущалась колющей, и он начал потеть. В этот момент пациент забеспокоился и вызвал скорую помощь.

Вот его первичная ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

Нет данных за ИМО. Но какой ритм? Он немного ускоренный (118), регулярный, кажется немного широким, но на самом деле продолжительность QRS составляет всего около 120 мс. Зубцов P и волн трепетания нет. Для наджелудочковой тахикардии (НЖТ) ритм выглядит слишком медленным. Возможно, это какая-то разновидность желудочковой тахикардии (ЖТ)?

Для ЖТ ритм также довольно медленный, а для ПСВТ (АВУРТ или АВРТ) — очень медленный. Базовые волны трепетания отсутствуют, и ритм также будет медленным для трепетании с проведением 2:1. Конечно, это не может быть фибрилляция предсердий, поскольку ритм регулярный.

При любой регулярной тахикардии, даже если вы считаете, что это ЖТ, можно назначить аденозин (хотя лучше избегать его назначения при синусовой тахикардии!). При ЖТ он не поможет. При трепетании он замедлит АВ-проводимость и выявит волны трепетания; см. эту статью: Что происходит, когда аденозин вводится пациенту с таким ритмом?

При ПСВТ (АВУРТ или АВРТ) весьма вероятно, что он остановит этот ритм, поскольку эти ритмы являются реципрокными и зависят от АВ-узла.

Вот что говорит приложение PM Cardio:

Видите, что в качестве ритма она указывает только «тахикардию с широкими комплексами», но не уточняет, какой именно это ритм. Однако указание на БПНПГ и блокаду передней ветви левой ножки подразумевает, что это суправентрикулярный ритм.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и возможности интерпретации с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical.)

Однако, если вам удастся найти старую ЭКГ, она может быть очень полезна:

Что вы думаете?

Это явно синусовый ритм, суправентрикулярный ритм. Комплексы QRS идентичны комплексам QRS, представленным выше, что доказывает, что представленная ЭКГ — это суправентрикулярная тахикардия. Это всё ещё может быть трепетание предсердий с частотой медленного трепетания 236 в минуту и проведением 2:1, но это гораздо менее вероятно.

Поэтому был назначен аденозин:

Сейчас синусовый ритм. Успешная конверсия ритма аденозином.

Диагноз: ПСВТ. Вероятно, медленная АВУРТ. Пациент не принимал никаких препаратов, которые могли бы вызвать медленную АВУРТ.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Среди наиболее поучительных случаев – случаи пациентов, «которые не читают учебник». Поэтому меня заинтриговал сегодняшний случай, который в очередной раз показывает, что почти всегда это не 100%.

• Для ясности рисунка 1 я воспроизвёл первые две ЭКГ из сегодняшнего случая.

Какой ритм на исходной ЭКГ?

Сегодняшняя исходная ЭКГ квалифицируется как регулярнная тахикардия с широкими комплексами, что, как правило, означает, что нам следует предполагать желудочковую тахикардию, пока не будет доказано обратное. Тем не менее, доктор Смит справедливо добавляет следующие доводы: i) комплекс QRS на ЭКГ №1 не такой широкий, как при большинстве ритмов желудочковой тахикардии (некоторые фасцикулярные желудочковые тахикардии могут давать продолжительность QRS всего 0,11 с — поэтому я определяю «широкую» у взрослых как длительностью QRS ≥0,11 с) — и ii) частота исходной ЭКГ в сегодняшнем случае не слишком высокая — 118 в минуту (что соответствует частоте желудочков, которая действительно попадает в «серую зону» между более быстрым ускоренным идио-вентрикулярным ритмом и истинным ритмом желудочковой тахикардии).

• По этим причинам доктор Смит справедливо спрашивает: «Какой ритм?»

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ с предыдущей ЭКГ.

Почти всегда — не 100%

Несмотря на нюансы на ЭКГ №1, характеризующимися минимально расширенным комплексом QRS и более низкой, чем ожидалось, частотой желудочковых сокращений, я сначала предположил, что это желудочковая тахикардия (ЖТ).

• Учитывая возраст пациента (65 лет) и наличие в анамнезе тяжёлой ишемической болезни сердца, статистические шансы на диагноз ЖТ весьма веские, пока не будет доказано обратное.

Кроме того, на ЭКГ №1 присутствует ряд моих критериев «подтверждения», которые почти всегда указывают на ЖТ как на причину регулярного ритма желудочков с широкими комплексами. К ним относятся:

• Значительное отклонение электрической оси сердца, которое я определяю как полностью отрицательный комплекс QRS в отведении I и/или отведении aVF (присутствующий на ЭКГ №1 в каждом из нижних отведений).
• Полностью отрицательный комплекс QRS в отведении V6, что обычно указывает на отсутствие электрической активности, направленной влево (следовательно, предполагая электрическую активность, исходящую снизу или из желудочков).
• Полностью положительный зубец R в отведении aVR — аналогично полностью отрицательному комплексу QRS в отведении V6, что указывает на электрическую активность, исходящую от верхушки желудочков.
• Нет сходства с каким-либо известным нарушением проводимости — морфология QRS на ЭКГ №1 не похожа ни на БПНПГ (отсутствует широкий терминальный зубец S в боковом отведении I и практически полностью отрицательными комплексами QRS от V3 до V6), ни на БЛНПГ (исключена положительным зубцом R в V1 и полностью отрицательными комплексами QRS в V6).

И затем была найдена предыдущая ЭКГ этого пациента! (ЭКГ №2 на рисунке 1).

• Предыдущая ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм (положительные зубцы P с постоянным интервалом PR на протяжении всей длинной полосы ритма во II отведении). Также показана практически идентичная морфология QRS во всех 12 отведениях, что подтверждает наджелудочковый ритм!

Полезные советы:

• Иногда на исходной записи может наблюдаться причудливая или крайне необычная морфология комплекса QRS при синусовом ритме. Развившийся риентри-ритм СВТ (АВУРТ, АВРТ) у такого пациента будет регулярным, быстрым, без синусовых зубцов P и, следовательно, будет выглядеть как ЖТ. Так было в случае с сегодняшним пациентом, у которого обширные перенесенные инфаркты стали причиной отсутствия заметных зубцов R в 7/12 отведениях.
• Хотя некоторые фасцикулярные ЖТ могут иметь длительность QRS 0,11 с, большинство ЖТ будут более широкими (= намек на то, что ЖТ не была причиной исходного ритма в сегодняшнем случае). А поскольку длительность комплекса QRS на сегодняшней первичной записи не превышала 0,11 секунды, то морфология комплекса QRS не похожа ни на одну из распространённых форм фасцикулярной желудочковой тахикардии (т. е. нет паттернов «БПНПГ/БПВЛН» и «БПНПГ/БЗВЛН»), — это ещё один признак того, что желудочковая тахикардия не является причиной сегодняшнего исходного ритма.
• Хотя большинство ритмов ри-ентри СВТ (т. е. АВУРТ, АВРТ) будут чаще 120 в минуту, они могут быть и медленнее (автоматические эктопические тахикардии также иногда могут быть медленнее, в диапазоне 100–110 в минуту).
• У сегодняшнего пациента была выраженная боль в груди. Тахикардия иногда может быть причиной новой боли в груди (что может быть установлено как причина, ЕСЛИ боль в груди у пациента внезапно разрешится после восстановления синусового ритма!).
• Почти всегда — это не 100%… Как бы ни были полезны критерии ЭКГ для различения желудочковой тахикардии и наджелудочковых ритмов, некоторые пациенты «не читают учебник», поэтому всегда могут быть исключения. Доступ к предыдущей ЭКГ вашего пациента может оказаться бесценным (хотя в большинстве случаев он будет недоступен к моменту начала лечения пациента с тахикардией с широкими комплексами, который находится перед вами).

===========================

Регулярная тахикардия с широкими комплексами. Что делать?

Оригинал: Regular Wide Complex Tachycardia. What to do?

У пациента в отделении интенсивной терапии с серьезным фоновым заболеванием сердца [ХСН с низкой фракцией выброса 30%, неишемическая кардиомиопатия, БЛНПГ с/п ресинхронизирующей терапии (бивентрикулярный кардиостимулятор), АВУРТ с/п абляции несколько лет назад, анамнез синусовой тахикардии на фоне максимально переносимой терапии бетаблокаторами] после интубации по поводу тяжелого обострения ХОБЛ развилась регулярная тахикардия с широкими комплексами.

Вот его ЭКГ:

Регулярная тахикардия с широкими QRS с частотой 166 уд/мин.

Что вы думаете?

Если пациент нестабилен, ему следует немедленно провести электрическую кардиоверсию. Даже если он стабилен, это наилучший выбор.

Большинство регулярных тахикардий с широкими комплексами вызваны желудочковой тахикардией (ЖТ), и если у пациента есть СНнФВ с кардиомиопатией, ПОДАВЛЯЮЩЕЕ БОЛЬШИНСТВО — ЖТ.

Когда я впервые опубликовал это, я думал, что начальная часть QRS шире, и отдал предпочтение АВРТ или ЖТ.

Но после получения нескольких комментариев я присмотрелся, увеличил изображение, измерил начало QRS (начальное отклонение, первая часть) и получил QRS примерно =80 мс.

Это лучше всего видно в V1-V3, где начальная волна r очень узкая, а rS составляет около 80 мс.

Так что это, скорее всего, СВТ с БЛНПГ.

С чем стоит дифференцировать?

1. Если бы она была шире, то вероятны были бы ЖТ и антидромная АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ). АВРТ обусловлена ​​дополнительным путем, при котором импульс идет вниз по дополнительному пути и вверх по АВ-узлу. Это приводит к тому, что, по сути, тахикардия имеет желудочковое происхождение, поскольку желудочек предварительно возбуждается по дополнительному пути.

2. Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором (также называемая тахикардией с бесконечной петлей). Это не тот случай, поскольку нет спайков кардиостимулятора.

Что делать?

Электрическая кардиоверсия всегда является вариантом. Аденозин — самый простой вариант. При широких комплексах и известной плохой функции ЛЖ я бы избегал блокаторов кальциевых каналов.

Пациенту несколько раз провели электрическую кардиоверсию разрядом 200 Дж без каких-либо изменений!!

Поэтому они дали аденозин, и вновь выполнили кардиоверсию.

Вот ЭКГ после кардиоверсии:

Теперь есть ритм желудочковой стимуляции с частотой 120.

Желудочковая стимуляция не позволяет узнать, будут ли дельта-волны, поэтому мы не знаем, была ли это ортодромная АВРТ или АВУРТ.

Похоже, что есть зубцы P, которые запускают желудочковую стимуляцию, поэтому эта постконверсионная ЭКГ, скорее всего, синусовая тахикардия с желудочковым ритмом.

Аденозин безопасен при регулярной тахикардии с широкими комплексами. Он не усугубит ЖТ. Он, скорее всего, преобразует АВРТ. Он абсолютно противопоказан при мерцательной аритмии с WPW.

Некоторые говорят, что не следует использовать его при АВРТ, потому что у пациента может произойти срыв ритма в мерцательную аритмию. Это кажется крайне маловероятным в течение 10 секунд активности аденозина.

См. комментарий Кена ниже: большинство АВРТ являются ортодромными и по внешнему виду идентичны АВУРТ. Вы без колебаний даете этим пациентам аденозин, верно? И все же у них такая же вероятность возникновения мерцательной аритмии. Таким образом, аргумент против использования аденозина при антидромной АВРТ ошибочен.

Поэтому я использую аденозин при регулярной тахикардии с широкими комплексами.

Последующее наблюдение:

Пациент не захотел дожидаться в больнице опроса его кардиостимулятора. Мы никогда не узнаем наверняка, что произошло.

Вот случай антидромной АВРТ: Пациент 30 лет с учащенным сердцебиением и головокружением

Вот еще один очень сложный случай антидромной АВРТ: Молодой человек с очень быстрой регулярной тахикардией с широкими комплексами.

Аденозин также преобразует желудочковую тахикардию выходного тракта правого желудочка: Зубная боль, эпизодическая тахикардия с широкими комплексами.

---

Комментарий доктора медицины КЕНА ГРАУЭРА:

Оптимальное и эффективное по времени лечение регулярной тахикардии с широкими комплексами — одна из самых сложных ситуаций, с которыми сталкиваются врачи неотложной помощи. Счет идет на секунды — при этом первоначальным КЛЮЧЕВЫМ решением является «электричество» или пробное лекарство, которое врач на месте считает наиболее эффективным.

• Согласно доктору Смиту — сегодняшняя начальная запись демонстрирует регулярный ритм с широким комплексами с частотой ~170/мин без явных признаков синусовых зубцов P.
• Даже до рассмотрения этой начальной ЭКГ — статистические шансы в неотобранной взрослой популяции, что этот ритм окажется ЖТ, составляют не менее 80%.
• Учитывая анамнез этого пациента со значительным сопутствующим заболеванием сердца — эти шансы (даже до рассмотрения этой ЭКГ), что этот ритм окажется ЖТ приближаются по крайней мере к 90%.
• Потенциально — мы можем уточнить нашу «вероятность» того, что регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами является или не является ЖТ, после того, как мы посмотрим ЭКГ, обращая внимание на морфологию QRS во время данной тахикардии (т. е. напоминает ли морфология QRS какую-либо известную форму дефекта проводимости — в этом случае ритм СВТ становится по крайней мере немного более вероятным) — и сравнивая морфологию QRS во время тахикардии с предыдущими базовыми ЭКГ у пациента во время синусового ритма (т. е. чтобы увидеть, может ли необычная морфология QRS во время тахикардии быть идентичной необычной морфологии QRS пациента во время синусового ритма, тем самым подтверждая наджелудочковую этиологию).
• Клиническая реальность: У острого пациента с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами — вряд ли у нас будет доступ к предыдущей ЭКГ в тот момент. Вместо этого — нам почти всегда нужно быстро начинать лечение!

Относительно сегодняшнего случая:

Подход доктора Смита (который кратко описан выше) — передает идеальный подход к сегодняшнему случаю (ПРИМЕЧАНИЕ: Мы представили многочисленные случаи принятия решений относительно ритмов с широкими комплексами в блоге. Среди прочего — «Мое мнение» рассматривается в сообщении «Это ЖT или СВТ с аберрацией?»).

• По словам доктора Смита — ЖТ следует считать этиологией сегодняшней начальной ЭКГ, пока не будет доказано обратное. Самым безопасным лечением, очевидно, является немедленная электрическая кардиоверсия.
• Оказывается, сегодняшнему пациенту была проведена кардиоверсия «несколько раз с 200 Дж без каких-либо изменений». В этот момент был введен аденозин — и ритм у пациента восстановился (в то, что, по-видимому, было синусовыми зубцами P, за которыми немедленно следовала желудочковая стимуляция — как показано выше с частотой ~120/мин).

МОИ МЫСЛИ О СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

«Хорошая новость» — то, что пациент успешно прошел лечение, вернувшись к ритму ритма. Чтобы предоставить некоторые дополнительные мысли — я предложу следующее:

• Электрическая кардиоверсия почти всегда успешно конвертирует регулярные тахикардии в синусовый ритм — по крайней мере, сразу после электрического разряда. Иногда (часто) происходит — в течение нескольких секунд после этого электрического разряда возвращается ритм тахикардии с широкими комплексами. Это особенно часто происходит после введения аденозина для ритма re-entry СВТ, поскольку период полураспада аденозина измеряется в секундах.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Всегда записывайте начальный краткосрочный период во время и после вмешательств, таких как кардиоверсия и введение аденозина. Все происходит быстро! Крайне сложно узнать, было ли ваше вмешательство изначально успешным, но затем тахикардия с широкими комплексами быстро рецидивировала, если у вас нет распечатки ритма во время и сразу после кардиоверсии или введения аденозина.
• Клинически — распечатка записи в этот период важна — потому что ОТВЕТ на то, какова была этиология ритма тахикардии с широкими комплексами, часто будет дан в течение этих первых секунд после кардиоверсии (или аденозина) — и ваше последующее лечение может варьироваться в зависимости от того, сработало ли ваше вмешательство вообще — или — было эффективным в течение нескольких секунд до рецидива тахикардии. Если у вас нет распечатки, чтобы показать — мы не можем знать, сработали ли те «несколько раз», когда сегодня пациенту проводили кардиоверсию в течение нескольких секунд, или не сработали вообще.
• Возвращаясь к «оценке вероятности» сегодняшнего ритма тахикардии с широкими комплексами — морфология QRS на сегодняшней начальной ЭКГ очень похожа на проведение по типу БЛНПГ (т. е. все положительное в левостороннем отведении V6 — и преимущественно отрицательное в первых 4 грудных отведениях). Совершенно очевидно — rsR' в отведении I с преимущественно отрицательным QRS в отведении aVL нетипичен для проводимости по типу БЛНПГ — хотя у пациента с тяжелым фоновым заболеванием сердца БЛНПГ часто будет выглядеть иначе, чем в «учебнике» — поэтому я подумал, что морфология QRS не поможет мне в оценке сегодняшнего ритма тахикардии с широкими комплексами.
• НО — я действительно думал, что, вероятно, была ретроградная активность предсердий на сегодняшней начальной ЭКГ (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1). Полностью признавая, что я не могу быть уверен на 100%, — я подумал, что небольшие, но постоянные заостренные отклонения (отрицательные в отведениях II и aVF — и положительные в отведениях aVR и V1) — вероятно, представляют собой ретроградные зубцы P с относительно более длинным интервалом RP'. ЕСЛИ я был прав в этой интерпретации — то ритм, вероятно, был антидромным АВРТ (что, как я считаю, подтверждается тем фактом, что синусовые зубцы P, видимые непосредственно перед спайками кардиостимулятора на записи после конверсии, действительно заостренные).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: я полностью поддерживаю подход доктора Смита к использованию аденозина для лечения АВРТ. Фактически — это делается постоянно, несмотря на то, что большинство врачей не знают, что они это делают! Я говорю это — потому что у значительного процента пациентов с СВТ с reentry, которые считаются «АВУРТ», на самом деле наблюдается «скрытое проведение» по ДПП (дополнительному проводящему пути), который может проводить только ретроградно. Таким образом, эти ритмы reentry СВТ с узкими QRS на самом деле являются ортодромной АВРТ с контуром reentry, включающим прохождение вне АВ-узла по ДПП. И при бесчисленном количестве назначений аденозина этим непредвиденным ортодромным ритмам АВРТ со «скрытым» проведением по ДПП побочные эффекты встречаются довольно редко. ЗАКЛЮЧАЯ: Согласно доктору Смиту — аденозин почти всегда работает для безопасного преобразования ортодромной АВРТ.
• P.S.: Чтобы подтвердить, было ли правильным мое предположение о ретроградных зубцах P с длинным интервалом RP' — нам нужно будет увидеть повторную ЭКГ с синусовым ритмом с проведением WPW, возможно, показывающую похожую картину БЛНПГ, но без тех выемок, которые я выделил КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 1. Поскольку сегодняшний пациент не захотел находится в клинике — мы никогда этого не узнаем.
• P.P.S.: В качестве альтернативы (учитывая, что, по моему мнению, это ретроградные зубцы P с более длинным интервалом RP') — это все еще может быть ортодромная АВРТ, в которой либо ПНПГ (правая ножка пучка Гиса) участвует в ассоциации с ДПП, образуя цепь re-entry с проводимостью, подобной БЛНПГ, — либо — проводимость БЛНПГ была просто результатом аберрации, связанной с частотой, из-за высокой частоты во время ритма СВТ с широкими комплексами.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Я рассматриваю клиническую полезность оценки ретроградного интервала RP' в своем комментарии в сообщении «Вернемся к основам: что это за ритм? Каковы ваши варианты лечения этого пациента?».

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Тахикардия с широкими комплексами и гипотензия у 50-летнего с кардиомиопатией в анамнезе -  что это?

Оригинал: Wide complex tachycardia and hypotension in a 50-something with h/o cardiomyopathy -- what is it?

Мужчина 50 лет с ничем не примечательным анамнезом кардиомиопатии с диабетическим кетоацидозом (без выраженной гиперкалиемии), с тахикардией с широким комплексом и гипотонией.

Прикроватная эхокардиография показала «умеренно сниженную» ФВ ЛЖ.

Вот его ЭКГ в отделении:

Что вы думаете?

Анализ: тахикардия с широкими комплексами. Она регулярна. Зубцы Р отсутствуют. Морфология БПНПГ и БПВЛН. Начальная часть комплекса QRS очень быстрая, что позволяет предположить, что он начинается в проводящих волокнах, а не в миокарде. Таким образом, это, вероятно, СВТ с аберрацией (БПНПГ + БПВЛН) или задняя фасцикулярная ЖТ (которая начинается в задней ветви и, следовательно, также имеет быструю начальную деполяризацию, почти идентичную БПНПГ + БПВЛН).

Тот факт, что у него кардиомиопатия, более свидетельствует о типичной желудочковой тахикардии, как и отсутствие rSR' в отведении V1. Одним из критериев Brugada является паттерн БПНПГ, но первый зубец R больше второго (истинная БПНПГ имеет rSR', то есть первый r- маленький, а 2-й R- большой).

Лечащие врачи не потратили много времени на то, чтобы выяснить этиологию ЖТ у данного пациента. Поскольку пациент был в критическом состоянии, они просто дали ему успокоительное и провели кардиоверсию.

Наверное, успели бы дать и аденозин (так как успели же провести седацию до электрической кардиоверсии). Аденозин безопасен, даже если это ЖТ. Если это задняя фасцикулярная ЖТ, то верапамил работает, но это очень рискованно у пациента с гипотонией.

Вот разница между ЖТ с морфологией БПНПГ и нормальной БПНПГ:

Несмотря на эту слегка аномальную морфологию, наиболее важным аспектом, который отличает ее от типичной ЖТ, является быстрая начальная часть комплекса QRS.

(Менее распространенная атипичная ЖТ, также известная как идиопатическая ЖТ, больше похожа на СВТ с аберрацией, поскольку использует проводящие волокна.)

Посмотрим повнимательнее, в увеличенном виде:

Щелкните по изображению, чтобы увидеть его в полном размере.

Я поместил для каждого отведения линию, которая находится в начале QRS (левая линия, с правой стороной этой линии непосредственно в начале QRS), а затем 2-я линия имеет свою левую сторону в конце QRS. RS или QR, который является первой частью QRS.
Вы можете видеть, что первая часть QRS составляет около 50 мс. Это очень быстро.
БЛНПГ и БПНПГ имеют сопоставимую начальную продолжительность отклонения.
БЛНПГ имеет отношение R/S менее 70 мс.
БПНПГ еще короче.

Это была интерпретация, которую я ввел в систему:

ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ .

Имеет быстрый начальный компонент с морфологией БПНПГ и БПВЛН. Таким образом, возможная СВТ с БПНПГ/БПВЛН или задняя фасцикулярная ЖТ.

Также возможна типичная ЖТ, так как БПНПГ нетипична (критерий Бругада):  в V1 первый зубец R больше, чем 2-й зубец R.

ВЫРАЖЕННАЯ ДЕПРЕССИЯ ST, СУБЭНДОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ

Вот ЭКГ после кардиоверсии:

См. отведение II внизу: имеются либо зубцы T, направленные вниз, либо инвертированные зубцы T, за которыми сразу следует зубец P и удлиненный интервал PR. В V1 имеется отрицательное отклонение, которое может быть нормальным отрицательным компонентом зубца P в V1, но может и не быть таковым. Я не был уверен, был ли это быстрый узловой ритм или синусовая тахикардия, поэтому я написал:

НЕОПРЕДЕЛЕННЫЙ ПРАВИЛЬНЫЙ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЙ РИТМ

ОТКЛОНЕНИЕ ОСИ ВПРАВО [ОСЬ QRS > 100]

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ

У пациента был еще один эпизод тахикардии с широкими комплексами, и ему снова провели электрическую кардиоверсию. Была начата инфузия амиодарона, и у него больше не было событий.

На следующий день кардиологи решили (думаю правильно), что это СВТ с аберрантностью, спровоцированная ДКА.

Позже у пациента развилась синусовая брадикардия.

Амиодарон был прекращен, и пациент чувствовал себя хорошо.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

С академической точки зрения — мне нравятся ритмы с широкими комплексами. Тем не менее, с клинической точки зрения, касающейся начального неотложного лечения, сложности определения этиологии различных ритмов с широкими комплексами гораздо менее важны, чем «лечение пациента» (т.о. — будет показана немедленная синхронизированная кардиоверсия независимо от того, является ли ритм ЖТ, каким-либо типом СВТ и/или тахиаритмией, связанной с широкими комплексами).

• Как было сказано выше — подход доктора Смита к сегодняшней аритмии выдвигает на первый план ряд важных моментов! Я сосредотачиваю свои комментарии на некоторых дополнительных мыслях, которые дополняют его превосходную дискуссию.

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и пометил две ЭКГ для сегодняшнего случая.

Рисунок 1: Я разметил 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. Текст).

МОИ мысли о сегодняшней исходной ЭКГ:

В ЛУЧШИХ руках — предсказание этиологии регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами далеко не идеально. Иногда вообще не очень хорошо. Но в других случаях мы можем быть удивительно точными в прогнозировании этиологии регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами, учитывая ряд клинических признаков.

• Я много раз рассматривал в «Мом мнении» о различии между ЖТ и какой-либо формой СВТ либо с аберрантной проводимостью, связанной с частотой, либо с существовавшей ранее блокадой ножки пучка Гиса в разделе «Мои комментарии» (т.е. в в сообщении «Дискомфорт в груди, синусовая тахикардия, зубцы Q, подъем сегмента ST и преходящая тахикардия с широкими комплексами. Нужна ли экстренная катетеризация?» — сообщении «Интермиттирующее расширение QRS без какого-либо анамнеза» — сообщении «Что это за тахикардия, при которой чередуются широкие и узкие комплексы?» — и сообщении «Пациент лет 60 с тахикардией с широкими комплексами: что это за ритм?», и это лишь некоторые из них).
• Подчеркну: тот факт, что у сегодняшнего пациента остро развился ДКА и имелась гипотензия в сочетании с исходной ЭКГ, показанной на рис. 1, означал, что немедленная синхронизированная кардиоверсия (что и было сделано) была предпочтительным лечебным вмешательством, независимо от возможной этиологии его регулярной тахикардии с широкими комплексами!

Статистика:

• Важно понимать, что статистические шансы того, что в неотобранной популяции взрослых определенного возраста — по крайней мере, 80% регулярных ритмов тахикардии с широкими комплексами без явных признаков предсердной активности окажутся ЖТ. Эта вероятность ЖТ  диабета (достаточно тяжелого, чтобы развился ДКА) и известной кардиомиопатии, это означает, что даже до просмотра ЭКГ сегодняшний пациент имел ≥90% вероятность того, что ЭКГ № 1 окажется ЖТ.
• В результате на нас лежит «бремя доказательства» того, что исходная ЭКГ не является ЖТ, а не наоборот. С таким пациентом, как в сегодняшнем случае, предполагайте ЖТ, пока не доказано обратное, и лечите соответственно.
• Тот факт, что регулярная тахикардия с широкими комплексами является ЖТ, не обязательно требует немедленной кардиоверсии — ЕСЛИ пациент гемодинамически стабилен и переносит аритмию. Сегодняшний пациент не был стабилен, поэтому немедленно была предпринята кардиоверсия с успешным переходом на гораздо более узкий (предположительно суправентрикулярный) ритм, как показано на ЭКГ № 2.

Другие клинические факторы?

• У сегодняшнего пациента развилась тахикардия с широкими комплексами и ДКА. Хотя его первоначальная ЭКГ не похожа на ЭКГ пациента с гиперкалиемией, следует немедленно оценить K⁺ в сыворотке, учитывая отсутствие предсердной активности и расширение комплекса QRS у пациента с ДКА.

Морфология QRS:

Я интерпретировал ритм на ЭКГ № 1 — как регулярную тахикардию с широкими комплексами и частотой ~ 170 в минуту, без явных признаков предсердной активности. Судя по внешнему виду ЭКГ №1, я сначала подумал, что этот ритм — ЖТ. Я сделал это, потому что морфология QRS не была типичной для какой-либо известной формы нарушения проводимости. Несмотря на внешнее сходство с проводимостью БПНПГ/БПВЛН, есть много нетипичных особенностей. К ним относятся:

• Отсутствие трехфазного паттерна QRS в отведении V1, в котором имеется отчетливый зубец S, который опускается ниже базовой линии, за которым следует терминальное «правое ухо кролика» в виде относительно тонкого R', который выше, чем начальный зубец r в этом отведении. Вместо этого в отведении V1 имеется более высокое «левое ухо кролика», что, во всяком случае, больше указывает на ЖТ, чем на суправентрикулярную проводимость по типу БПНПГ.
• Хотя широкие терминальные зубцы S видны в обоих боковых отведениях I и V6, они связаны с очень маленькими зубцами r. Это нетипично для суправентрикулярной проводимости (которая чаще всего проявляется значительно более высокими латеральными силами зубца R в отведениях I и V6).
• Все 3 стандартных отведения от конечностей (т.е. отведения I, II и III) — проявляются преимущественно отрицательными отклонениями. Этот паттерн больше напоминает фасцикулярную ЖТ, чем суправентрикулярную проводимость.
• Небольшие начальные зубцы q видны в обоих отведениях V2 и V3. Это предполагает либо предшествующий инфаркт, и/или желудочковую этиологию ритма тахикардии с широкими комплексами.
• На первый взгляд комплекс QRS в отведении V1 кажется чрезвычайно широким! Это для меня явно не похоже на суправентрикулярную этиологию.

Насколько широк комплекс QRS в отведении V1?

Хотя сначала я подумал, что комплекс QRS в отведении V1 был чрезвычайно широким, но когда я рассматривал его во второй раз (правда, сидя в удобном офисном кресле перед большим экраном компьютера), — я решил, что вертикальная КРАСНАЯ линия (которую я провел через одновременно зарегистрированные отведения V1,2,3 — расширены вниз до пересечения в длинной полосе ритма II отведения) отмечают истинное окончание комплекса QRS.

• Если вертикальная КРАСНАЯ линия, которую я провел на ЭКГ №1, правильно отмечает конец комплекса QRS, то приподнятый сегмент справа от этой КРАСНОЙ линии в отведении V1 должен представлять элевацию ST, которая видна только в отведении V1. Может ли эта элевация ST только в отведении V1 представлять собой фенокопию Бругада у этого пациента с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами?
• Чтобы облегчить оценку того, где заканчивается комплекс QRS в других 8 отведениях, я продлил вертикальные ФИОЛЕТОВЫЕ линии вверх от того же ориентира, установленного вертикальной КРАСНОЙ линией в комплексе длинного отведения II под одновременно регистрируемыми отведениями V1,2,3.
• Подчеркну: даже если комплекс QRS в отведении V1 заканчивается на вертикальной КРАСНОЙ линии в этом отведении, я все равно считал, что общая морфология комплекса QRS на ЭКГ № 1 нетипична для суправентрикулярного проведения по другим причинам, указанным выше. Итак, на данный момент в этом случае, на основании только ЭКГ № 1, я подумал, что первоначальный ритм ЭКГ должен был быть принят за ЖТ, пока не доказано обратное.

Есть ли ранее существовавшая ЭКГ для сравнения?

При столкновении с остро заболевшим гемодинамически нестабильным пациентом с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами редко находится время «приостановиться» для поиска предшествующей (исходной) ЭКГ пациента. Но полезно сделать это при первой разумной возможности, так как иногда доступ к предыдущей трассировке пациента может дать ответ!

• При оценке регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами у пациента с заметной аномалией исходной ЭКГ во время синусового ритма ВСЕ ПО ДРУГОМУ. В таких случаях ни одно из «общих правил» морфологии QRS, используемых для различия между СВТ и ЖТ, не может быть успешно применено.
• К сожалению, в сегодняшнем случае НИКАКАЯ предыдущая запись предоставлена не была. Вместо этого все, что у нас есть, это ЭКГ после конверсии ритма (= ЭКГ № 2 на рис. 1), которая показывает, что QRS сузился (до 0,10–0,11 с) по сравнению с ЭКГ № 1, но которая (согласно доктора Смита) — синусовые зубцы P не видны.
• Предположительно — на ЭКГ № 2 — суправентрикулярный ритм (либо узловая тахикардия, либо синусовая тахикардия с длительной АВ-блокадой 1-й степени), при котором атипичные признаки неполной БПНПГ являются результатом рубца от предшествующего инфаркта (т.е. зубцы Q в отведениях V2,V3 — и фрагментация QRS в ряде отведений).

ПОЧЕМУ ЭКГ после конверсии ритма изменило мое мнение?

После просмотра ЭКГ №2 мое впечатление от исходной ЭКГ изменилось.

• По словам доктора Смита, начальная часть комплекса QRS на ЭКГ № 1 относительно узкая (подразумевая быстрое начальное проведение, что типично для суправентрикулярной этиологии). Более того, форма начального отклонения комплекса QRS практически одинакова в большинстве отведений для ЭКГ №1 и №2.
• Я нарисовал вертикальные СИНИЕ линии на обеих сегодняшних записях, которые определяют начальную часть отклонения комплекса QRS, о котором я говорю. Например, направление и наклон ВЛЕВО вертикальной СИНЕЙ линии в одновременно записанных отведениях I, II, III на обеих ЭКГ № 1 и № 2 показывают похожий крошечный зубец R в отведении I — и небольшой, тонкий начальный r с глубоким и крутым спадом зубца S в отведениях II и III.
• Сходство в части QRS СЛЕВА от вертикальной СИНЕЙ линии в других 9 отведениях на обеих кривых также присутствует. Столь высокая степень сходства начальных отклонений такого количества отведений была бы крайне маловероятной, если бы ЭКГ №1 была ЖТ.

Уроки

• Точность ЭКГ-критериев для прогнозирования ЖТ по сравнению с СВТ либо с аберрантным проведением, либо с предшествующей блокадой ножек несовершенна. Некоторые прогностические критерии могут быть очень точными. Тем не менее, сегодняшний случай был особенно сложным, потому что: i) морфология QRS на исходной ЭКГ не соответствовала оптимально ни одному известному дефекту проводимости; и, ii) запись после конверсии по-прежнему показывает атипичную морфологию QRS (т. е. полностью положительный QRS в отведении V1 — передние зубцы Q + заметная фрагментация).
• Начальное лечение нестабильного пациента с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами одинаково, независимо от того, является ли этиология ритма ЖТ или СВТ = немедленная кардиоверсия!
• Несмотря на то, что начальное ведение нестабильного пациента при тахикардии с широкими комплексами одинаково как для СВТ, так и для ЖТ, определение этиологии начального ритма может быть чрезвычайно полезным для принятия решения о дальнейшем ведении (т.е. нужна ли интенсивная медикаментозная терапия после кардиоверсии чтобы предотвратить рецидив? - и иногда для принятия решения о том, следует ли направлять пациента на электрофизиологическое исследование, что может зависеть от того, какой диагноз был у тахикардии с широкими комплексами).
• Обнаружение предшествующей ЭКГ пациента может оказаться неоценимым, особенно для сравнения морфологии QRS во время ритма тахикардии с широкими комплексами на исходной ЭКГ пациента и во время синусового ритма.
• Проведение по типу БПНПГ приводит к терминальной задержке морфологии комплекса QRS. Тот факт, что первоначальное отклонение комплекса QRS практически во всех отведениях на сегодняшней записи было одновременно узким и практически идентичным по направлению и наклону (т. е. отклонения влево от вертикальных СИНИХ линий) — подтверждает суправентрикулярную этиологию тахикардии с широкими комплексами в сегодняшнем случае.
• Другие факторы могут изменить морфологию комплекса QRS суправентрикулярного ритма (т. е. гиперкалиемия, преходящее развитие паттерна фенокопии Бругада).
• Некоторые фасцикулярные ЖТ могут проявлять морфологию комплекса QRS, соответствующую проводимости БПНПГ/БПВЛН. Тем не менее, я согласен с доктором Смитом в том, что исходная ЭКГ в сегодняшнем случае скорее всего была суправентрикулярной по этиологии.
• Я бы хотел, чтобы мы могли найти исходную запись сегодняшнего пациента для сравнения...

Вернемся к основам: что это за ритм? Каковы ваши варианты лечения этого пациента?

Написано Бобби Николсоном, доктором медицины, с редакцией Мейерса, Смита, Грауэра: Back to basics: what is this rhythm? What are your options for treating this patient?

Женщина около 40 поступила в отделение неотложной помощи для обследования из-за эпизодов сердцебиения. Она сообщила, что сердцебиение беспокоит ее с тех пор, как ей поставили диагноз COVID чуть более 1 недели назад. Она сообщила что раньше ей «ставили» диагноз СВТ и она до этого выполняла дома вагусные маневры с успешным устранением симптомов. Она рассказала, что теперь, из-за учащенного сердцебиения вагусные пробы ей не помогают, у нее сохраняется одышка и тупая боль в груди. Вот ее начальная ЭКГ:

Мы видим регулярную тахикардию с узким комплексом QRS и без признаков ИМО или субэндокардиальной ишемии. Дифференциальный список регулярной тахикардии с узкими комплексами QRS включает синусовую тахикардию, СВТ и трепетание предсердий с регулярным проведением. Зубцы P, предшествующие комплексам QRS, отсутствуют, как и четкие волны трепетания. СВТ, безусловно, является наиболее вероятным заключением по ритму в этом случае.

В большинстве отведений сразу после комплекса QRS видны ретроградные зубцы P. Например, инвертированые они присутствуют во II отведении.

Ей ввели 6 мг аденозина болюсно. Следующая ЭКГ была записана после введения аденозина.

Сейчас у больной синусовая тахикардия. К сожалению, вскоре после записи этой ЭКГ ритм у пациентки вернулся к СВТ.

То же, что и на начальной ЭКГ.

Смит: должны ли мы снова ввести аденозин?

Смит: Нет! Аденозин сработал. Синусовый ритм восстановился. Но аденозин действует всего несколько секунд, и если аритмия повторяется, значит, аденозин больше не работает.

Нам нужно сделать что-то одно из двух (или все сразу):

1. Устранить рецидив аритмии — это можно сделать с помощью бета-блокатора, предотвращающих появление наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ).

2. Дать блокатор АВ-узла длительного действия — это можно сделать с помощью блокатора АВ-узла длительного действия: или бета-блокатор двойного действия, или же - блокатор кальциевых каналов.

Однако, метопролол (бета-блокатор) делает ВСЕ СРАЗУ

1. Предотвращает НЖЭ, которые инициируют СВТ
2. Блокирует АВ-узел, предотвращая reentry.

Дилтиазем и верапамил (блокаторы кальциевых каналов) блокируют только атриовентрикулярную проводимость.

Дозирование

Метопролол

5 мг внутривенно каждые 5 минут x 3 (максимум 15 мг), затем 25-50 мг перорально.

Верапамил

Дозировка 2,5-5 мг внутривенно в течение 2 мин (более 3 мин для пожилых пациентов).
Последующая доза 5-10 мг (0,15 мг/кг) внутривенно вводится через 15-30 минут, если СВТ сохраняется и не возникает побочных реакций. Максимальная доза составляет 20-30 мг.

За этим может следовать инфузия 0,005 мг/кг/мин.

Дилтиазем

Дозировка 0,25 мг/кг внутривенно в течение 2 мин.
Последующая доза 0,35 мг/кг вводится внутривенно, если не наблюдается ответа и не возникает значительных нежелательных явлений, вызванных приемом препарата.

Пациентка оставалась гемодинамически стабильной и получила 10 мг дилтиазема внутривенно. Была записана следующая ЭКГ:

После дилтиазема у больной сохранялся нормальный синусовый ритм с частотой 80-90 с.

Учитывая повторяющуюся СВТ без очевидного устранения ее причины, она была госпитализирована для дальнейшего наблюдения. Рецидивов больше не было. У нее была нормальная эхокардиограмма. Ей рекомендовали дилтиазем перорально для предотвращения рецидива, и она была выписана.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшнее сообщение посвящено важной теме того, как подходить к пациенту с частым сердцебиением из-за суправентрикулярной тахикардии (СВТ). Я сосредоточу свои комментарии на ряде моментов, призванных дополнить вышеприведенное превосходное обсуждение доктора Николсона и Мейерса.

• Сегодняшняя пациентка — 40-летняя женщина с анамнезом преходящей «СВТ», которая в прошлом реагировала на вагусные маневры, которые она выполняла дома сама.

Некоторые общие мысли о СВТ:

Ранее я подробно рассматривал подход к регулярной СВТ (Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?). Соответствующие моменты из этого обсуждения, относящиеся к сегодняшнему делу, включают следующее:

• Знание того, что у сегодняшней пациентки в анамнезе была пароксизмальная «СВТ», не говорит нам о конкретном ритме. Даже опытные врачи допускают ошибку, используя термин «СВТ» в качестве специфического диагноза, хотя на самом деле этот общий термин включает все аритмии, при которых частота является «тахикардической» (т. е. ≥100 у взрослого). К ним относятся синусовая тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий, МПТ и другие. Причины и методы лечения этих различных форм «СВТ» могут различаться.
• Упомянутый выше факт, что сегодняшняя пациентка описывает успех домашних вагусных маневров, убедительно свидетельствует о том, что мы имеем дело с каким-то типом reentry СВТ.
• Для оптимального начального и долгосрочного ведения сегодняшней пациентки нужны дополнительные сведения из анамнеза, включающие следующее: i) Как долго у этой пациентки была СВТ? — Как часто возникали нарушения ритма? — и — Сколько времени требуется, чтобы сработали вагусные маневры?; ii) Имеются ли какие-либо конкретные провоцирующие факторы? (например, обезвоживание, периоды повышенного стресса или беспокойства, стимуляторы, такие как кофеин, алкоголь, рекреационные наркотики и т. д.); iii) Как часто ей приходилось обращаться в отделение неотложной помощи по поводу СВТ?; и, iv) Предыдущее лечение пробовали?

Диагностика сегодняшнего ритма:

Для интерпретации ритма я предпочитаю систематический подход при котором я помню 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров для оценки (зубцы P, характеристики QRS, частота, регулярность, связь).

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае и последующую запись после введения 6 мг аденозина внутривенно.
• Применение уже упомянутого подхода — имеется регулярный ритм СВТ (= узкий QRS) с частотой ~ 140 в минуту, без признаков синусовых зубцов P.
• ЖЕМЧУЖИНА: Важно помнить о важности частоты регулярного ритма СВТ, поскольку такие явления, как синусовая тахикардия (с синусовыми зубцами Р, скрытыми внутри предшествующих зубцов Т) и трепетание предсердий (с АВ-проведением 2:1), становятся гораздо менее вероятными, когда частота регулярной СВТ превышает ~ 170 в минуту.
• Напротив, регулярный ритм СВТ с частотой ~ 130-160 в минуту (как в сегодняшнем случае) включает в дифференциальный диагноз: i) синусовую тахикардию; ii) ТП (трепетание предсердий); iii) ПТ (предсердную тахикардию); и/или, iv) «reentry» СВТ (при этом АВУРТ ​​и ортодромная АВРТ являются наиболее распространенными формами).

ВЫЗОВ:
Сравните морфологию QRS для двух ЭКГ, показанных на рисунке 1. Обратите внимание на КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1. В чем разница в морфологии QRS между этими двумя записями?

• Клинически — каково значение этой разницы?

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. Каково клиническое значение КРАСНЫХ стрелок на ЭКГ №1?

Эти КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1:

КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 1 отмечены 7 отведений на ЭКГ №1, в которых во время тахикардии видна ретроградная предсердная активность.

• ЖЕМЧУЖИНА: Клиническое значение выявления ретроградной предсердной проводимости при регулярном ритме СВТ (таком, как в сегодняшнем случае) заключается в том, что это подтверждает диагноз reentry СВТ! При синусовой тахикардии, трепетании предсердий и ПТ ретроградных P не бывает.
• Подчеркнем: явные признаки ретроградного проведения в таком количестве отведений, как показано КРАСНЫМИ стрелками на ЭКГ №1, встречаются нечасто. Причина, по которой я подчеркиваю эту находку, заключается в том, что знание того, как искать ретроградную предсердную активность, полезно, когда ее присутствие гораздо менее заметно. Это связано с тем, что как только мы можем подтвердить диагноз reentry СВТ, мы знаем, какое оптимальное лечение в отделении неотложной помощи будет, если наша начальная доза аденозина неэффективна (т. е. повторный прием аденозина и/или дилтиазема, верапамила или бета-блокатора).

Как подтвердить ретроградную проводимость:

Ретроградная проводимость приводит к появлению отрицательного зубуа P, который появляется после комплекса QRS в нижних отведениях. Это связано с тем, что ретроградный импульс распространяется от направления отведения II, которое положительно ориентировано на +60°.

• В результате при поиске ретроградной активности предсердий я сначала сосредоточиваю свое внимание на самой последней части комплекса QRS в нижних отведениях (II, III, aVF) и ищу выемку или отрицательное отклонение в одном или нескольких из этих отведений. Широкий «псевдозубец S», наблюдаемый в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1, явно необычен, особенно с учетом отсутствия картины БПНПГ. Доказательство того, что на ЭКГ № 1 это действительно представляет собой ретроградное предсердное проведение, будет получено путем сравнения этих отведений с ЭКГ № 2, на которой это отрицательное отклонение «псевдо-S» в нижних отведениях после преобразования в синусовый ритм намного уже.
• После нижних отведений я смотрю на правосторонние отведения aVR и V1, которые обычно показывают ретроградную проводимость в виде короткого положительного «псевдо-r» отклонения (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях aVR и V1 на ЭКГ №1). Обратите внимание, что это псевдо-r’ отклонение больше не присутствует на ЭКГ № 2 после восстановления синусового ритма.
• Иногда в отведении aVL ретроградная проводимость определяется в виде положительного отклонения после комплекса QRS (как видно на ЭКГ №1).
• По моему опыту, ретроградное проведение в других отведениях видно гораздо реже.
• СОВЕТ: Способ научиться хорошо распознавать ретроградную проводимость при регулярных ритмах СВТ состоит в том, чтобы регулярно возвращаться назад и сравнивать отклонения, которые казались вам подозрительными во время тахикардии, с морфологией QRS в тех же отведениях после преобразования в синусовый ритм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Приятно иметь возможность окончательно диагностировать, что причиной регулярного ритма СВТ перед вами является reentry СВТ. Выявление ретроградной предсердной проводимости во время регулярного ритма СВТ позволяет это сделать.
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Обратное не обязательно верно, потому что в некоторых случаях АВУРТ ​​проявляется настолько коротким интервалом RP’, что ретроградный зубец P скрыт в терминальной части комплекса QRS (и, следовательно, не виден на ЭКГ).

ЖЕМЧУЖИНА: Интервал RP’ (т. е. расстояние ретроградного зубца P от предшествующего зубца R) может дать ключ к пониманию механизма reentry СВТ. Например, очень короткие интервалы RP’ (в которых ретроградный зубец P наслаивается на конечную часть комплекса QRS) предполагают, что цепь повторного входа находится внутри АВ-узла. Напротив, более длинные интервалы RP' (в которых ретроградный зубец P наслаивается на часть сегмента ST) предполагают, что ДПП (дополнительный путь), расположенный «дальше» (т. е. за пределами АВ-узла), может участвовать в цикле reentry.

• КРАСНЫЕ стрелки в сегодняшнем случае указывают на довольно короткий интервал RP, что больше соответствует АВУРТ.

Некоторые заключительные мысли о сегодняшнем случае:

Совсем не удивительно, что reentry СВТ в сегодняшнем случае повторился вскоре после внутривенного введения аденозина (т. е. период полувыведения внутривенного аденозина составляет менее 10 секунд!). В результате следует ожидать, что для поддержания синусового ритма может потребоваться добавление препарата более длительного действия (как это было сделано с Дилтиаземом в сегодняшнем случае). Среди соображений, которые возникают после выписки из больницы сегодняшнего пациента, следующие:

• Осведомленность о том, что у молодого взрослого человека без сопутствующего заболевания сердца (т. е. без значимых результатов ЭхоКГ) reentry СВТ является неопасным для жизни и обычно довольно доброкачественным нарушением ритма. Как следствие — основным показанием к лечению является контроль симптомов. Как лучше это сделать, зависит от ответов на ряд вопросов в «Анамнезе», которые я предложил выше (в разделе «Некоторые общие мысли о СВТ»).
• Нет необходимости немедленно направлять современного пациента в кардиоцентр для проведения абляции. Несмотря на то, что лечение reentry СВТ с помощью абляции является высокоэффективным, с отличными показателями безопасности, когда оно проводится в центре с качественными результатами, остается потенциал для небольшой, но реальной частоты осложнений при этой процедуре. Пациентам следует предложить выбор между медикаментозным лечением и абляцией при этой неопасной для жизни аритмии. Ясно, что аблация показана пациентам с частыми рефрактерными рецидивами СВТ, но не обязательно в первую очередь.
• «Лучшее» лечение рецидивирующей reentry СВТ состоит в том, чтобы найти и устранить провоцирующую причину, если она присутствует. У меня были беременные пациентки, у которых reentry СВТ были только во время беременности. У меня были другие пациенты, у которых были бы частые рецидивы СВТ в периоды сильного стресса/тревоги — их эпизоды reentry СВТ контролировались, когда эти причины контролировались. Избыток кофеина или безрецептурных симпатомиметиков являются другими потенциальными провокаторами, которые можно легко контролировать после выявления.
• Обычно используемые препараты для подавления рецидивирующих эпизодов reentry СВТ включают дилтиазем, верапамил или бета-блокаторы. Эти лекарства не обязательно должны использоваться постоянно неопределенно долго. Жизненные обстоятельства меняются. Моя пациентка со стресс-индуцированной СВТ чувствовала себя хорошо в течение нескольких месяцев, когда ее стресс был под контролем. Она прекратила ежедневно принимать Дилтиазем в периоды низкого стресса, а затем возобновила ежедневный прием Дилтиазема, когда жизненные стрессоры возобновились.
• Для пациентов с нечастыми рецидивами, которые легко контролируются препаратами, блокирующими АВ-узел, — использование «лекарств в домашних условиях» (т. е. с разрешением пациенту на домашнее использование Дилтиазема, Верапамила или β-блокатора) во время рецидива, с отдыхом в тихом спокойном месте — может разрешить эпизод СВТ в течение 30-120 минут, тем самым избегая госпитализаций в отделение неотложной помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Долгосрочное ведение пациента с reentry-СВТ должно быть индивидуализировано в зависимости от жизненных обстоятельств пациента.

Очень быстрая тахикардия с узкими комплексами

Оригинал: Very fast narrow complex tachycardia

Больной 50 с лишним лет с сердцебиением, болью в груди и ФВ 40% (неизвестной этиологии) обратился с жалобой на боль в груди.

Артериальное давление, перфузия и психический статус были нормальными. Пациент чувствовал себя достаточно комфортно.

Вот его исходная ЭКГ:

Регулярная тахикардия с узкими комплексами и частотой 217

Попытка модифицированного маневра Вальсальвы (см. видео ниже) успехом не увенчалась.

Затем ввели 6 мг аденозина. Буквально через 2 секунды была записана эта полоса ритма:

В настоящее время имеются широкие комплексы с морфологией БПНПГ. По неизвестной причине правая ножка больше не реполяризуется во время следующего сокращения. Она рефрактерна. Таким образом, теперь имеется БПНПГ, связанная с частотой, хотя ранее при той же частоте была нормальная проводимость.

Интервалы RR составляют ~ 0,275 с, что соответствует частоте сердечных сокращений = 218 (= начальная частота сердечных сокращений).

Затем ввели 12 мг аденозина.

Вот начало полосы ритма после 12 мг:

Вот вторая половина записи:

Как видите, сначала происходит замедление желудочкового ритма, а затем оно снова ускоряется.

Если вы внимательно посмотрите на отведение V1, вы увидите активность предсердий на всем протяжении с частотой, очень близкой к высокой частоте желудочков.

Это не волны трепетания, которые были бы намного большими (т. е. «Макро»); они слишком малы. Это микропредсердная тахикардия.

Краткая информация по предсердной тахикардии

• Трепетание предсердий — это «макро» тахикардия с проводящим путем, который использует все правое предсердие и, следовательно, имеет большие, хорошо видимые волны трепетания.
• Трепетание предсердий также является рецидивирующей предсердной тахикардией. Итак, это «макрореципрокная тахикардия».
• Микропредсердная тахикардия имеет место в очень локализованной части предсердия и проявляется в 12 отведениях предсердной активностью, которая имеет гораздо меньшую величину и продолжительность, чем трепетание.
• Микропредсердная тахикардия может быть реципрокной или автоматической.
• Автоматические тахикардии, включая предсердные тахикардии, не реагируют ни на аденозин, ни на электричество.
• Все рецидивирующие тахикардии, Макро (трепетание) и Микро, потенциально реагируют на электрическую кардиоверсию.
• Из микро-реципрокных предсердных тахикардий некоторые из них чувствительны к аденозину, а некоторые нет.
• Когда вы лечите СВТ аденозином, и ритм восстанавливается, вы не можете быть уверены, что это была АВУРТ ​​- это могла быть микрореентри предсердная тахикардия, реагирующая на аденозин!
• При любой предсердной тахикардии частоту желудочковых сокращений можно уменьшить блокаторами АВ-узла, такими как бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

Вернемся к нашему случаю

Эта предсердная тахикардия не является макро-; это микро. И она, похоже, не реагирует на аденозин. Как только аденозин с коротким периодом полураспада метаболизируется, АВ-узел снова может проводить, и желудочковый ритм снова становится быстрым.

Но при таком очень быстром предсердном ритме предсердная тахикардия, вероятно, является реентри и должна реагировать на электричество.

У большинства пациентов АВ-узел не может проводить так быстро, и если бы так и было, мы бы увидели проведение 2:1 с частотой сердечных сокращений около 109. Этот АВ-узел проводит очень быстро.

Точно так же, как при трепетании или фибрилляции предсердий, мы можем замедлить желудочковый ответ с помощью блокатора АВ-узла, который действует дольше, чем аденозин, например блокатора кальциевых каналов или бета-блокатора.

Конечно, мы могли бы просто попробовать электричество, чтобы увидеть, преобразует ли оно эту предсердную тахикардию (оно должно быть успешным, если она реентри). Электричество, скорее всего, будет работать.

Пациент отказался от электрической кардиоверсии, поэтому мы дали ему метопролол 5 мг внутривенно каждые 5 минут x 3 (общая доза = 15 мг).

Вот полоса его ритма на ЭКГ после метопролола:

В основном проводимость 2:1, иногда проводимость 1:1.
Здесь вы можете видеть,  предсердную активность где я отметил ее в отведении V1.

И 12-отведений:

Имеется, в основном проводимость 2:1, а некоторые комплексы проводятся с соотношением 1:1.

После этого пациент согласился на электрическую кардиоверсию:

Нормальный синусовый ритм

Почему у больного низкая ФВ?

• У него, вероятно, были такие частые тахикардии, что у него развилась тахикардиальная кардиомиопатия.

Ему сделали ангиограмму, которая была в норме.

Позже он снова поступил в стационар с предсердной тахикардией.

Через 2 дня ему было проведено ЭФИ с абляцией.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Я нашел сегодняшний случай весьма информативным, с рядом важных уроков. Я полностью признаю, что после размышлений над сложностями 7 записей, показанных доктором Смитом выше, у меня появилось больше вопросов, чем ответов. Тем не менее, несмотря на ряд неопределенностей — уроки ясны! - и превосходное лечение доктора Смита привело к успешной конверсии в синусовый ритм.

• Я сосредотачиваюсь в своем комментарии на 4 из 7 записей, показанных доктором Смитом выше. Для ясности — я пронумеровал записи в той последовательности, которая была показана выше.

Пациент в сегодняшнем случае поступил с болью в груди — и ЭКГ показана на рисунке 1. С этим ритмом пациент был гемодинамически стабилен.

• Прежде чем заниматься ритмом, первое, на что следует обратить внимание, это то, что пациенты с тахиаритмиями часто испытывают дискомфорт в грудной клетке. ЕСЛИ боль в груди пациента быстро исчезает при возвращении синусового ритма и на этой постконверсионной ЭКГ нет острых изменений ST-T, то вы обычно можете быть уверены, что боль в груди была просто результатом учащенного сердечного ритма, а не острым кардиальным синдромом.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об исходной ЭКГ:

На ЭКГ на рис. 1 имеется регулярная тахикардия с узкими комплексами — следовательно, регулярная СВТ (наджелудочковая тахикардия). ЧСС ~215 в минуту. Наличие предсердной активности неизвестно.

• Хотя сразу за серединой интервала R-R в отведении II имеется положительное отклонение, частота сердечных сокращений ~ 215 в минуту слишком высока, чтобы это отклонение представляло собой синусовый зубец P.
• В отведениях V1 и aVR наблюдается то, что может быть псевдо-r', которое выглядит небольшое отклонение конечной части комплекса QRS в этих отведениях. Ретроградная предсердная проводимость при АВУРТ ​​часто выглядит так же, как в этих двух отведениях. Тем не менее, когда мы видим ретроградную предсердную активность при АВУРТ, то плюс к уже сказанному она обычно создает отрицательную выемку в терминальной части комплекса QRS в нижних отведениях, чего не видно на рисунке 1.
• Итог относительно предсердной активности на рисунке 1 — я не мог быть уверен в том, присутствовал ли какой-либо тип предсердной активности или нет.

Следовательно, моя оценка ЭКГ на рис. 1 заключалась в том, что имелся регулярный ритм СВТ с частотой ~ 215 в минуту без явных признаков предсердной активности.

• Ранее мы неоднократно рассматривали дифференциальную диагностику регулярных ритмов СВТ (см. к примеру, обсуждение в сообщении «Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?»).
• Практически говоря — основной дифференциальный диагноз регулярного ритма СВТ, при котором синусовые зубцы P (т. е. определенный положительный зубец P в отведении II) не очевидны, включает: i) синусовую тахикардию (ЕСЛИ существует вероятность того, что синусовые зубцы P могут скрываться в пределах предшествующего зубца ST-T); ii) Реентри СВТ (либо АВУРТ, если кольцо повторного входа находится в пределах в АВ-узла, либо АВРТ, если задействован ДПП [Дополнительный проводящий путь], расположенный за пределами АВ-узла); iii) предсердная тахикардия; или iv) Трепетание предсердий с АВ-проводимостью 2:1.
• Частота ритма может помочь! Если вкратце: i) ЕСЛИ частота сердечных сокращений у взрослого ≥170 в минуту, то и синусовая тахикардия, и трепетание предсердий становятся менее вероятными (т. е. не невозможными! — но менее вероятными); — НО — ii) ЕСЛИ частота сердечных сокращений при регулярном ритме СВТ у взрослого человека близка к ~ 150 в минуту (т. е. ~ 140–160 в минуту) — тогда при дифференциальной диагностике необходимо учитывать любую из вышеперечисленных 4 нозологий!

Применив это к ритму на рисунке 1:

• Как отмечалось выше, частота сердечных сокращений ~ 215 в минуту, что на ЭКГ № 1 делает синусовую тахикардию у взрослых крайне маловероятной.
• Нелеченное трепетание предсердий также крайне маловероятно, так как частота ~215 в минуту слишком высока для АВ-проводимости 2:1 (поскольку для этого потребуется частота трепетания 215 X 2 = 430 в минуту, что намного выше, чем обычная частота трепетания ~ 300 в минуту) — и частота ~ 215 в минуту медленнее, чем можно было бы ожидать, если бы трепетанием предсердий проводилось с соотношением 1:1.
• Это оставляет реентри СВТ или ПТ как наиболее вероятные возможности для ритма на Рисунке 1.

«Хорошие новости» о лечении:

• Хотя дифференциальная диагностика полезна для проведения лечения, начальная терапия регулярных несинусовых ритмов СВТ в условиях неотложной помощи очень похожа.
• В ходе такого лечения вы, как правило, ставится правильный диагноз ритма.

Продолжение случая:

В сегодняшнем случае — маневр Вальсальвы пользы не принес. Затем был назначен аденозин (сначала 6 мг внутривенно, затем 12 мг внутривенно). Результат виден в двух ритмах, показанных на рисунке 2.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Чтобы облегчить визуализацию ключевых характеристик, для двух ритмов на рисунке 2я показываю только отведения V1, V2, V3 .

Рисунок 2: ЭКГ №3 — и ее продолжение на ЭКГ №4 иллюстрируют реакцию обычного ритма СВТ на аденозин (см. текст).

Ответ на аденозин:

Почти полностью убрав из рассуждений синусовую тахикардию и трепетание предсердий (из-за очень высокой частоты ~ 215 в минуту), дифференциальный диагноз для сегодняшнего регулярного ритма СВТ был сведен к какой-либо форме реентри СВТ (например, АВУРТ ​​или ортодромной АВРТ) или ПТ.

• Аденозин почти всегда работает для преобразования ритма реентри СВТ.
• Согласно приведенному выше обсуждению доктора Смита, аденозин может преобразовывать или не преобразовывать  ПТ, в зависимости от механизма этой предсердной тахикардии.
• В большинстве случаев, даже если аденозин не преобразует ритм — эффект этого препарата проявляется замедлением желудочкового ответа на СВТ (по крайней мере, на короткое время действия аденозина), что позволяет увидеть лежащую в основе предсердную активность, тем самым выявляя механизм ритма.

Уникальной особенностью сегодняшнего случая является то, что вскоре после введения аденозина развилась проводимость по типу БПНПГ! (видно в комплексах № 1-20 на ЭКГ № 3).

• Неспособность 2 доз аденозина преобразовать регулярный ритм СВТ в сегодняшнем случае позволяет предположить, что этиологией, вероятно, является ПТ.
• Из обзора литературы я понял, что индукция аденозином БПНПГ во время лечения происходит редко (поскольку аденозин обычно мало или вообще не влияет на проводимость через миокард желудочков или в системе ножек пучка Гиса).
• Типичная морфология rsR' в отведении V1 для комплексов с 1-го по 20-й на ЭКГ №3 и тот факт, что частота ритма во время этих 20 комплексов была идентична ~215 в минуту, показанной на рисунке 1, убедительно свидетельствовали о том, что это действительно была индукция суправентрикулярного паттерна проведения по БПНПГ аденозином (а не ЖТ).
• Хотя компонент «частотно-зависимой» БНПГ оказался действующим — тот факт, что частота сердечных сокращений до и после начала проведения БПНПГ оставалась неизменной, предполагает наличие какого-то другого механизма, ответственного за переключение на проведение БПНПГ. Возможно, у данного пациента аденозин действительно оказывал какое-то влияние на проводящие ткани в системе ножек пучка Гиса, которое проявилось до того, как лекарство смогло воздействовать на ткань АВ-узла?
• Комплекс № 21 на ЭКГ № 3 проводится нормально. Возможно, короткой паузы перед этим ударом было достаточно, чтобы нормализовать проводимость по ножкам пучка Гиса?
• Комплексы № 23 и 26 выглядят как экстрасистолы (очень разная морфология). Но как насчет комплексов № 22, 24, 25, 27, 28, 29?

Посмотрите на ЭКГ №4. Обратите внимание, что на этой полосе ритма видны 3 различные морфологии QRS!

• Проблема интерпретации ЭКГ № 3 и № 4 заключается в том, что мы только периодически видим предсердную активность (и на самом деле мы видим только предсердную активность в отведении V1).
• Я подозреваю, что д-р Смит прав в том, что предсердная активность продолжается на протяжении обеих полос ритма, но мы действительно не в состоянии постоянно отслеживать такую ​​предсердную активность (т. е. КРАСНЫЕ стрелки показывают те регулярные зубцы P, которые мы можем видеть во 2-й половине ЭКГ № 3 и в 1-й половине ЭКГ № 4 — но на самом деле под РОЗОВЫМИ стрелками нет «контрольных зазубрин» — так можем ли мы быть уверены, что предсердная активность остается регулярной на всех этих записях?).
• СИНИЕ стрелки на ЭКГ № 4 указывают на продолжение регулярной предсердной активности, НО — обратите внимание, что, хотя интервал PR для зубцов P с КРАСНОЙ стрелкой кажется постоянным — этот интервал PR отличается от интервала PR для всех остальных зубцов P с СИНЕЙ стрелкой которые, кажется, также проводятся.
• Наконец — ЖЕЛТАЯ стрелка показывает, что зубец P проводится — и устанавливает восстановление проведения 1:1 с той же морфологией БПНПГ, которая была замечена в начале ЭКГ № 3.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: За исключением двух экстрасистол (т. е. комплексов № 23 и 26 на ЭКГ № 3) — я подозреваю, что все комплексы на рис. 2 наджелудочковые. ЭКГ № 3 начинается с проведения по типу БПНПГ, индуцированного аденозином, пока, наконец, эффект аденозина не начинает действовать на АВ-узел (в районе комплекса № 22).

• Возможно, необычное действие аденозина у современного пациента, которое действует как на ткань ножки пучка Гиса, так и на ткань АВ-узла, объясняет АВ-блокаду 3:1 с другой (более широкой) морфологией QRS в конце ЭКГ №3 и в начале ЭКГ №4?
• Затем следует нормальная проводимость QRS с блоком 2:1 в течение периода зубцов P, указанных СИНЕЙ стрелкой.
• Затем ЭКГ №4 заканчивается ЖЕЛТЫМ зубцом P, который инициирует проведение 1:1 с исходной морфологией БПНПГ для комплексов №12-23 на ЭКГ №4.

Затем был дан метопролол (3 дозы по 5 мг внутривенно в течение 10 минут) и была записана ЭКГ № 6 (рис. 3):

Рисунок 3: ЭКГ № 6 была записана после введения 3 доз метопролола внутривенно.

Ответ на внутривенное введение метопролола:

Обратите внимание, что на ЭКГ №6 предсердная активность наблюдается только в отведении V1 (цветные стрелки в этом отведении). Было бы легко не заметить наличие зубцов P, если бы вы не изучили внимательно отведение V1!

• Обратите внимание, что в целом желудочковый ритм замедлился. К тому же — к этому времени действие аденозина уже сошло на нет. Как следствие — комплекс QRS узкий!
• Мы пришли к выводу, что ритм в сегодняшнем случае — это ПТ.
• Обратите внимание, что в частях длинной полосы ритма II отведения на рис. 3 присутствуют группы комплексов (т. е. несколько комплексов в виде бигеминии, распределенных по длинной полосе ритма II отведения).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: ПТ часто проявляется проведением по Венкебаху. Поскольку мы не видим предсердной активности в отведении II — длинная полоса ритма отведения мало полезна для нас при оценке механизма этого ритма. Но 5 комплексов, которые мы видим в отведении V1, показательны, поскольку имеется проводимость по типу Венкебаха 3:2 (каждый цикл начинается с самого короткого интервала PR [КРАСНЫЕ стрелки] — затем следует удлинение интервала PR [СИНИЕ стрелки] — и затем выпавший комплекс [БЕЛЫЕ стрелки], завершая цикл Венкебаха).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Характерной чертой ПТ является то, что морфология зубца P предсердного очага часто сильно отличается от морфологии синусового зубца P. Обратите внимание на последнюю запись, показанную выше (после электрической кардиоверсии), когда в отведении II  теперь виден нормальный положительный синусовый зубец P.

КЛЮЧЕВЫЕ уроки, которые необходимо усвоить:

Ведение пациента, описанныое доктором Смитом выше, было уместным и эффективным! По словам доктора Смита, аденозин часто является оптимальным выбором в отделении неотложной помощи для начального лечения регулярного ритма СВТ.

• Аденозин эффективно замедлил ритм в сегодняшнем случае, что позволило установить правильную этиологию (= ПТ).
• При этом — аденозин не перевел ритм в синусовый.
• Похоже, что аденозин вызывал необычный эффект индукции проведения по типу БПНПГ (с той же частотой, что и исходный узкий ритм СВТ). Осознание того, что этот побочный эффект можно наблюдать при введении аденозина, важно, как и признание того, что сохранение идентичной частоты сердечных сокращений 215 в минуту практически исключает ЖТ как причину расширения комплекса QRS.
• Попутно (в течение 1-2 минут действия внутривенного аденозина) наблюдалось множество необычных аритмий (с различной морфологией QRS и изменением интервалов PR). Какой бы захватывающей ни была эта смесь аритмий, когда аденозин активен, нет необходимости в углубленном анализе аритмии в это время,  потому что: i) аденозин-индуцированные аритмии часто бывают сложными и «не читают учебники»; и ii) аденозин-индуцированные аритмии почти всегда исчезают, когда прекращается действие препарата.
• Когда в сегодняшнем случае ритм СВТ сохранялся, несмотря на введение аденозина — мы можем успокоиться, зная, что другая антиаритмическая и/или электрическая кардиоверсия почти всегда будет работать.