Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Оригинал - здесь. Совсем недавно доктор Майерс ссылался на этот случай (

Научите своих подопечных: когда QRSширокий, положение точки J непонятно, поэтому найдите ее в других отведениях иперенесите!). Я получил несколько отзывов о том, что ряд моментов оказался недопонятым. Разбор этой клинической ситуации чрезвычайно важен. Я привожу его расширенную версию с моими комментариями, отражающую весь ход рассуждений и действий в варианте, который мы разбираем на занятиях + вопросы от слушателей...

Итак случай...

51-летний мужчина, пожаловался на боль в груди, затем развилась фибрилляция желудочков и остановка сердца. Он был реанимирован и доставлен в палату интенсивной терапии, где был записана эта ЭКГ. Он был в состоянии кардиогенного шока.

ЭКГ 51-летнего мужчины после реанимации. ЧСС=125 в мин.

• Имеется тахикардия, и имеются широкие комплексы. Этот тахикардия с широкими комплексами - на первый взгляд легко диагностируется как желудочковая.

Вопрос: Почему мысль о ЖТ появляется почти всегда?

Ответ: Во 1-х, из-за зубцов P, которые наслаиваются на T и почти не видны. Во 2-х - резкое отклонение ЭОС влево. В 3-х - зубец r V1 настолько мал, что его почти не видно. Таким образом, комплекс QRS V1 монофазно положителен. В 4-х - отрицательный QRS V6. Это признак № 1, который кого угодно заставит поверить в желудочковое происхождение ритма.

• Тем не менее, многим частота ритма покажется "медленной" для ЖТ, и не без оснований!
• Иногда - может прийти в голову мысль о гиперкалиемии! Но необходимо рассматривать все варианты (кстати, калий было 3.1, а рН - 7,07)...

Посмотрите внимательно. Это – зубцы P!!!

Тем не менее, есть зубцы P, и это классическая морфология для комбинации БПНГ + БЛПВН (правая + левая передняя).

Это классическая морфология комбинации БПНГ + БЛПВН (правая + левая передняя).

Блокаду левой передней ветви можно диагностировать по значительному отклонению ЭОС влево. Только блокада правой ножки приводит к появлению зубцов S в I и aVL; но поскольку имеются поздние высокие зубцы RaVR, то имеется и блокада передней ветви.

Примечание: Когда тахикардия начинается в левом желудочке, комплекс QRS может быть похож на блокаду правой ножки, но так как ЖТ возникает в миокарде, а не в левой ножке (как при БПНГ), эти комплексы не выглядят точно так же, как настоящая блокада правой ножки.

Блокаду левой передней ветви можно диагностировать по значительному отклонению ЭОС влево. Только блокада правой ножки приводит к появлению зубцов S в I и aVL; но поскольку имеются поздние высокие зубцы RaVR, то имеется и блокада передней ветви.

Вопрос: Морфология не типична для 2-х-пучковой блокады, в частности, в отведении I нет терминального зубца S...
Ответ: терминальный сегмент QRS деформирован и сглажен элевацией ST...

Так что теперь мы можем сказать, что это синусовая тахикардия с блокадой правой и передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Ситуация крайне подозрительна в отношении окклюзии устья ПМЖВ!!! Причина, по которой у пациента имеется блокада, заключается в том, что у него ишемия проводящей системы. Безусловно, самая большая опасность для него - потеря миокарда. Если вы откроете артерию, вы восстановите проводимость. Пациент вероятно, нуждается в экстренной катетеризации...!

Возьмите на заметку: Помните, что любая новая бифасцикулярная блокада (1. БЛНПГ (БПВ + БЗВ) 2. БПНПГ + БПВ и 3. БПНПГ + БЗВ) при наличии ИМ, особенно с удлинением интервала PR, может привести к полной блокаде сердца. Так что нужно быть бдительным. Такие блокады имеет крайне негативный прогноз, еще более ухудшающийся при полной АВ-блокаде...

Вопрос: Такая ЭКГ часто регистрируется после реанимации и без ИМ!

Ответ: Если вы все равно не верите в ИМ и не берете пациента рентгеноперационную, считая, что это просто изменения после остановки сердца, подождите 10 минут и запишите еще одну ЭКГ. Тем не менее, БПНПГ и БПВ вряд ли будут после остановки, и гораздо более вероятно, что это будет окклюзия ствола или проксимального сегмента ПМЖВ.

Вопрос №1 диагностики ИМ - имеется ли элевация ST? Чтобы это определить, необходимо найти окончание QRS. Я провел анализ и отметил окончание QRS на изображении ниже.

Окончание QRS легко найти в V1. V1 - единственное отведение где чаще всего можно найти отчетливый "перелом" между собственно комплексом QRS и сегментом ST. Обратите внимание - P положителен во II отведении и двухфазный в V1!

Вопрос: я немного озадачен тем, как определить окончание QRS и почему в V1? Поскольку это ключевой шаг для оценки сегмента ST, есть какие-либо советы для уверенного определения окончания комплекса?

Ответ: Это реально НЕ «легко». Но, по крайней мере, окончание QRS почти всегда определяет точка перегиба, при 2-х пучковой блокаде это почти всегда в правых отведениях. В данном случае - в V1 и V2 под ним, что настоятельно указывает на точку J (окончание QRS и начало сегмента ST).

После нахождения окончания QRS в V1 можно провести линию вниз к полосе ритма в нижней части ЭКГ, к отведению II.

Таким образом, вы можете найти, где в отведении II реально имеется окончание QRS.

Зная окончание QRS во II отведении вы можете легко найти его во всех других отведениях ЭКГ (это один и тот же сегмент комплекса в каждом отведении!). Например - в группе отведений I-III.

А затем и в отведениях aVR-aVF. Проводим через точку пересечения вертикальных линий и линии записи короткие горизонтальные отрезки!

Вуаля! Как вы видите, это приводит к "открытию" элевации ST в V2-V4, I и aVL и реципрокной депрессии ST II, III, aVF диагностическими для переднебокового ИМпST.

Все шаги вместе.  Анализ  этой ЭКГ приводит к пониманию, что это НЕ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ! Это передне-боковой ИМпST и блокада правой и передней ветви левой ножки пучка Гиса!

К великому сожалению, инфаркт миокарда остался непраспознанным и пациент умер.