Рецидивирующая и рефрактерная боль в груди после инфаркта в развивающейся стране

Пациентка возрастом около 70 лет примерно за час до обращения почувствовала боль в груди (оригинал сообщения - Recurrent and refractory Chest pain after infarct in a developing country).

Около двух недель назад у нее был «сердечный приступ» в развивающейся стране, и она утверждает, что боли похожи на те же самые. Также наблюдалась одышка. В той стране лечение проводилось медикаментозно. В последнее время никаких симптомов не было. Артериальное давление составляло 134/79.

Что вы думаете?

Я увидел это в системе и другой информации, кроме того что это «Подострый инфаркт миокарда. Также типично для аневризмы левого желудочка» не было.

Вот интерпретация Королевы Червей:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Ей была назначена внутривенная инфузия нитроглицерина. Первоначальный анализ на высокочувствительный тропонин I показал 42 нг/л (незначительно повышенный уровень). Повторный анализ показал 30 нг/л.

Боль не купировалась.

Поэтому была проведена консультация кардиолога, и из-за некупируемой боли пациентке была назначена ангиография. Это превосходный пример лечения в соответствии с рекомендациями.

Как и предписывала королева, при сохранении симптомов «активация экстренной катетеризации оправдана».

Она показала наличие пораженного участка в левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), охватывающего первую диагональную артерию, с кровотоком TIMI-2. По-видимому, кровотока достаточно, чтобы предотвратить дальнейший инфаркт, но недостаточно, чтобы предотвратить боль в груди!

Формальное эхокардиографическое исследование:

• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 20-25%.
• Нормальный размер полости левого желудочка и толщина стенки.
• Региональные нарушения подвижности стенки: дискинезия верхушки и всех верхушечных сегментов миокарда; гипокинезия средних и базальных переднеперегородочных и ижнеперегородочных сегментов.
• Тромб левого желудочка в апикальной боковой области (1,47 см x 0,78 см).

Иными словами, имеется аневризма левого желудочка с тромбом. Дискинезия = аневризма.

Тромб в левом желудочке очень часто встречается при аневризме левого желудочка, поскольку происходит воспаление субэндокарда и застой крови. Раньше, при завершенном переднем инфаркте миокарда, мы всегда начинали лечение гепарином для предотвращения тромбоза левого желудочка.

Серийные ЭКГ до катетеризации не показали изменений.

ЭКГ после катетеризации: также без изменений.

Таким образом, после завершенного переднего инфаркта миокарда с аневризмой левого желудочка действительно наблюдалась так называемая «нестабильная стенокардия» (минимальные падающие тропонины — возможно, они просто падают из-за предыдущего инфаркта!).

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Первоначальная ЭКГ, записанная сегодня, говорит не об одном, а о двух потенциальных вариантах развития событий.

• Нам сообщили, что пациентке около 70 лет, у неё в анамнезе инфаркт миокарда, перенесённый в развивающейся стране примерно две недели назад, и сейчас у неё снова боли в груди, начавшиеся примерно за час до записи ЭКГ на рисунке 1.
• Интерпретация ЭКГ № 1 была бы намного проще, если бы у нас был доступ к последней ЭКГ этой пациентки, записанной во время её инфаркта миокарда в той развивающейся стране. Но у нас его нет.

==============================

Вариант № 1:

Как сказал доктор Смит, ЭКГ на рисунке 1 говорит нам о том, что у этой пациентки в какой-то момент был передне-перегородочный инфаркт миокарда — почти наверняка в результате окклюзии левой передней нисходящей артерии.

• Ритм синусовый, около 70 в минуту. Комплекс QRS узкий.
• В отведениях V1 и V2 наблюдаются комплексы QS. В отведении V3 присутствует небольшой зубец r, но фактически зубец r исчезает между отведениями V3 и V4 (что, по-видимому, является реальным эффектом, учитывая, что, несмотря на большую амплитуду зубца S в отведении V4, зубец r в этом отведении меньше, чем зубец r в V3).
• В отведении V5 весь комплекс QRS очень маленький, но, тем не менее, можно было бы ожидать, что к отведению V5 будет наблюдаться большая положительная амплитуда, чем зубец r размером 1 мм, который мы видим.
• Переходная зона, наконец, видна в отведении V6.
• В остальном, сегмент ST в отведениях V2-V5 выпуклый с небольшим подъемом сегмента ST и терминальной инверсией зубца T.
• Заключение: Хотя трудно (невозможно) «датировать» полученные на ЭКГ №1 данные по этой единственной записи, эта картина уменьшения прогрессии зубца R с исчезновением зубца r и связанными с этим изменениями сегмента ST-T является диагностической для переднесептального инфаркта, который может быть недавним или «более давним».

Анамнез — КЛЮЧЕВОЙ момент для сопоставления событий в этого первого «варианта истории». Изменения ЭКГ № 1 полностью соответствуют описанию пациентки перенесшей инфаркт миокарда примерно за 2 недели до этого. Незначительное повышение сегмента ST с куполообразной морфологией и сопутствующая инверсия зубца T в отведениях V2-V5 выглядят скорее «старыми», чем острыми (что полностью соответствует подозрению доктора Смита на аневризму левого желудочка).

• Вышесказанное означает, что рецидив боли в груди у этой пациентки означает, что, несмотря на отсутствие острых изменений сегмента ST-T на ЭКГ № 1, необходима срочная катетеризация для определения анатомии (результаты катетеризации, описанные выше доктором Смитом, подтверждают наши клинические подозрения).

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

==============================

Возможная история № 2:

Дополнительный признак на ЭКГ на Рисунке 1 — это почти нулевой вектор, который мы видим в отведении I (внутри ЖЕЛТОГО прямоугольника). Хотя это никоим образом не меняет нашу клиническую оценку недавнего переднесептального инфаркта миокарда, теперь с вероятной аневризмой левого желудочка и необходимостью немедленной катетеризации, внимательный врач заметит это интересное и редкое изменение на ЭКГ — почти нулевой вектор в отведении I, которое должно побудить к рассмотрению 3 возможных объяснений:

#1) Обнаружение плоской линии (= нулевой потенциал) комплекса QRST в одном из 3 стандартных отведений от конечностей (т.е. в отведении I, II или III) — должно немедленно навести на мысль о возможности перепутанных электродов (см.  комментарий Кена внизу страницы в публикации Пожилой мужчина с острым нарушением психики и огромным подъемом сегмента ST). Если отведение с нулевым потенциалом — это отведение I, это предполагает двустороннюю реверсию электродов с рук и с ног. Причины, по которым я не считаю, что реверсия отведений является причиной вида комплекса QRS и зубца T в отведении I внутри ЖЕЛТОГО прямоугольника на рисунке 1, заключаются в том, что вместо плоской линии на ЭКГ #1 виден комплекс QRS и зубец T. Кроме того, комплекс QRS в нижних отведениях имеет положительное направление, тогда как при двустороннем изменении положения электродов с рук и с ног он обычно преимущественно отрицательный.

#2) Практически нулевой вектор в отведении I на рисунке 1 может быть просто результатом низкого вольтажа. Как мы рассматриваем ЗДЕСЬ, среди многих причин низкого вольтажа — «оглушение» миокарда, которое может наблюдаться при обширном инфаркте. Хотя, исходя из единственной ЭКГ, показанной на рисунке 1 это объяснение нельзя исключить (и у этого пациентки недавно был обширный инфаркт — и общая амплитуда QRS на этой записи снижена), кажется менее правдоподобным, чтобы «низкий вольтаж» привел только к одному нулевому вектору в отведении I, как это видно на сегодняшней записи.

#3) Практически нулевой вектор в отведении I может представлять собой признак Шамрота, при котором зубец P, комплекс QRS и зубец T имеют размер менее 2 мм. Хотя чувствительность этого признака очень низкая (то есть, он встречается редко), его наличие весьма убедительно свидетельствует о длительном и тяжелом заболевании легких.

• ВНИМАНИЕ: Диагностика гипертрофии правого желудочка по ЭКГ часто представляет собой сложную задачу. В некоторых случаях я обнаружил, что знание признака Шамрота помогает распознать вероятное тяжелое заболевание легких при гипертрофии правого желудочка, когда другие данные ЭКГ были неубедительными.
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ МНЕНИЕ: Мне бы хотелось знать немного больше об анамнезе этой пациентки (и о том, что может показать эхокардиография).

Элевация ST и QS у пациента с одышкой

Исходное сообщение  - здесь.

Мне показали ЭКГ пациента с одышкой:

Моя интерпретация: «Подострый ИМпST». Другими словами, это ИМпST длительностью не менее 6 часов и более типично - более 12 часов.

Дифференциальный диагноз данной ЭКГ может включать в себя: старый передний ИМ с персистирующей элевацией ST (морфология аневризмы ЛЖ).

Почему именно так?

Мое правило дифференцирования острых ИМпST от аневризмы ЛЖ действительно только надежно различает:

• Острый ИМпST, с одной стороны
• Подострый ИМпST или аневризму ЛЖ - с другой.

Что это за правило?

• Во-первых, должна быть элевация ST.
• Во-вторых, дифференциальная диагностика по ЭКГ проводится между аневризмой ЛЖ и острым ИМ.

Это правило не должно использоваться для дифференциального диагноза ранней реполяризации vs острый ИМ.

Что входит в дифференцирующие признаки аневризмы ЛЖ на ЭКГ? Прежде всего, когда в V1-V4 имеются хорошо сформированные зубцы Q, имеющие по меньшей мере один комплекс QS. QS-волна определяется отсутствием какого-либо R или наличием r менее 1 мм. (Если имеются зубцы R или r, мы называем весь комплекс QR, Qr или qR в зависимости от относительного размера зубцов Q и R).

Правило: Если хотя бы в одном из отведений V1-V4 имеется отношение T/QRS больше 0,36, то острый ИМпST является вероятным диагнозом, хотя также возможен и подострый ИМпST. В обоих случаях, если соотношение более 0,36 и имеется правильная клиническая ситуация (то есть имеется необъяснимый дискомфорт в грудной клетке) необходима ангиография ± ЧКВ.  Я получил и подтвердил эту формулу, для которой отсечка (0,36) имеет хорошую чувствительность и специфичность:

Вывод: статья в AJEM (точность формулы = 93,2%)
Проверка: статья в AJEM (полный текст оценки формулы). Чувствительность 91%, специфичность 81%.

Ложные отрицательные результаты имелись у лиц с продолжительностью боли более 6 часов. Так,что возможно отнести пациентов с продолжительной болью в груди к аневризме ЛЖ, когда они действительно имеют подострый ИМпST.

Продолжение случая

Если бы здесь была использовалана формула, то в V4 имеется отношение Т/QRS  = 5/11,5 = 0,43. Необходимо только одно отведение, поэтому критерий выполняется в пользу острого ИМпST.

В действительности, аневризму ЛЖ я даже не рассматривал в качестве возможной причины изменений на данной ЭКГ.

Почему? Да, это верно - во всех отведениях из V1-V4 имеются QS, которые могут заставить вас поверить, что это аневризма ЛЖ. Тем не менее, на этой ЭКГ имеется элевация ST до 4 мм (в V4 имеется элевация ST = 4 мм относительно зубца S, глубиной 11,5 мм), и я никогда не видел случаев аневризмы ЛЖ с такой большой элевацией ST.

Это типичная аневризма ЛЖ.

Позже мой коллега рассказал мне об этом случае: женщина среднего возраста поступила с отеком легких. За две недели до этого она чувствовала боль в груди.

Была выполнена экстренная эхокардиография:

Видео 1-1. Множественные В-линии отёка лёгких.

Вот вид ее левого желудочка:

Видео 1-2. Акинез перегородки и верхушки. Эхо-дифференциальный диагноз: большой передне-перегородочный ИМ против Такоцубо.

Короткая ось:

Видео 1-3. Акинетичная перегородка. Так как это более важно, синдром Такоцубо гораздо менее вероятен.

Вот изображение, использующее следящую эхокардиографию (Speckle tracking strain), которая может быть проведена на наших УЗ-аппаратах ED POCUS (point of care ultrasound).

Видео 1-4. Speckle tracking strain.

Видео 1-5. Неожиданная находка - коллапс нижней полой вены (НПВ).

Пациентка была стабилизирована при неинвазивной ИВЛ с положительным давлением и могла лежать горизонтально для проведения ангиограммы.

Ангиография обнаружила 100% тромботическую окклюзию в среднем сегменте ПМЖВ.

Профиль Тропонина I:

Профиль тропонинов I. Этот профиль тропонина согласуется с ИМ, который произошел много дней назад со значениями TnI, в тот момент, намного больше. Небольшое повышение может быть связано с дополнительным стрессом вследствие острого отека легких.

Эхо на третий день:

• Фракция выброса 38%
• Антероапикальный дискинез.

ЭКГ:

ЭКГ на 3-й день. Теперь отношение T/QRS составляет 4/13, что меньше 0,36. Но это больше, чем должно быть после успешной реперфузии. Это плохой знак и указывает на плохую микрососудистую реперфузию.

Такая сохраняющаяся элевация ST после реперфузии является ЭКГ-признаком развития аневризмы ЛЖ.

Четыре передних ИМпST: острый и реперфузированный по сравнению с не реперфузированным, подострый и реперфузированный по сравнению с не реперфузированным

Пока Стив в отпуске, хочу предложить хоть и старое, но крайне инфрормативное обзорное сообщение Смита: Four anterior STEMIs: acute and reperfused vs. won't reperfuse, subacute and reperfused vs. not reperfused

Эти 4 случая за короткий период времени иллюстрируют острый и подострый ИМ с реперфузией и отсутствием реперфузии (или неудачной реперфузией). Зубцы QS и глубина инверсии зубца Т очень полезны для определения длительности повреждения («остроты» ЭКГ), жизнеспособности миокарда и проходимости пораженной инфарктом артерии. Сохранение подъема сегмента ST помогает определить состояние миокарда после реперфузии.

Определение: полная потеря зубца R означает наличие зубца QS (единственный глубокий отрицательный зубец). Сохранение зубца R может означать, что за начальным зубцом Q следует зубец R (это называется комплексом QR. Прописные и строчные буквы Q (q) или R (r) используются для обозначения меньших или больших зубцов).

Случай 1

Этот 57-летний мужчина с диабетом жаловался на общую утомляемость, миалгии и артралгии, легкую субъективную лихорадку и озноб, а также тошноту. Он рассказал, что его руки и голова кажутся «тяжелыми», у него были головная боль, позывы на рвоту и головокружение, а также жжение в груди как при изжоге. Пульс у него был 114. В остальном физикальное исследование было нормальным.

Имеются зубцы QS в прекардиальных отведениях с некоторым сохранившимся зубцом R в V2 (зубец Qr). Имеется стойкая элевация ST, но нет инверсии зубца T. Зубцы Т невысокие (высокие острейшие зубцы Т являются маркерами ишемизированного, но жизнеспособного миокарда). Тот факт, что их здесь нет, говорит о том, что ИМ завершается. То, что они не инвертированы, говорит нам о том, что артерия все еще закрыта. Но наличие небольшого зубца R дает некоторую надежду на то, что может остаться какой-то жизнеспособный миокард. [Элевация ST в боковых отведениях с нижней реципрокной депрессией ST говорит нам о том, что это проксимальная ПМЖВ]

Ангиография показала 100% проксимальную окклюзию ПМЖВ и другие поражения коронарного русла. Окклюзия была открыта. Исходный тропонин I был > 50 нг/мл; последующие недоступны. Эхокардиография на следующий день после госпитализации показала ФВ 30-35% и акинез передневерхушечной стенки с тромбом ЛЖ [они часто формируются при полном или почти полном (без ранней реперфузии) переднем ИМпST из-за акинезии/стаза].

Еще через 2 дня была записана вот эта ЭКГ:

Элевация ST все еще присутствует. Стойкая элевация ST через 3 дня после почти трансмурального ИМ предвещает возможную аневризму ЛЖ.
ЭхоКГ в это время показало некоторое улучшение ФВ до 40%, но сохранялись акинез и тромбоз.

Случай 2

Этот 42-летний мужчина с диабетом жалуется на кашель и боль в ногах. Двумя днями ранее он проснулся от кашля в 3 часа ночи. Несмотря на агрессивные расспросы, он отрицал боль в груди, но сказал одной медсестре, что у него было жжение в груди, и поэтому ему записали ЭКГ:

Имеются глубокие зубцы Q и QS в прекардиальных отведениях V2-V3, с небольшим зубцом R, оставшимся в V4. Сегмент ST сильно приподнят, а зубцы Т глубоко инвертированы. Также имеется инверсия T в I и aVL (проксимальный отдел ПМЖВ) и зубец Q в III.

Симптомы были длительными, но прерывистыми, и была небольшая боль в груди, если она вообще была. Поэтому всю продолжительность повреждения необходимо оценивать по ЭКГ. Даже при наличии боли в груди ЭКГ является более надежным индикатором продолжительности повреждения, чем симптомы. Здесь есть несколько зубцов QS, говорящих нам о том, что, вероятно, имеется инфаркт значительного количества миокарда, но также есть сохраненный зубец R в отведении V4, указывающий на некоторый объем жизнеспособного миокарда. Глубокая инверсия зубца T также говорит нам о том, что осталось значительное количество жизнеспособного миокарда и что артерия, скорее всего, открыта. Очень маловероятно, что это морфология аневризмы ЛЖ, когда элевация ST такая высокая, а инверсия зубца T такая глубокая.

Катетеризация показала 95% окклюзию ПМЖВ с кровотоком. Эхо показало нарушение движения передней стенки. Пик тропонина I составил 52 нг/мл (значительная потеря миокарда, но не всей передней стенки)

Случай 3

Этот 67-летний мужчина с гипертонической болезнью и ГЭРБ поступил с жалобами только на потливость и симптомы ГЭРБ продолжающиеся 60 минут. У него была догоспитальная ЭКГ:

Явный переднебоковой острый ИМпST

Пациент получил только аспирин, и боль у него сразу прошла:

Четкое разрешение всей элевации ST, только с некоторой остаточной инверсией зубца T в I и aVL. ПМЖВ быстро реперфузировалась.

Был стентирован открытый 90% стеноз ПМЖВ. Пик тропонина I составил 0,3, поэтому потери миокарда практически не было.

Вот ЭКГ на следующее утро:

Был настолько маленький инфаркт, что были только боковые, но не передние реперфузионные  зубцы Т (в норме после реперфузии ПМЖВ были бы волны типа Wellens). Зубцы T меньше, чем они были сразу после реперфузии, что иллюстрирует наличие острейших зубцов T как вскоре после окклюзии (когда сегмент ST находятся на пути вверх), так и вскоре после реперфузии (когда сегмент ST находится на пути вниз).

Случай 4

51-летний мужчина со стентом поступил с 30-минутной болью в груди:

Явный переднебоковой очень острый ИМпST с острейшими зубцами T

Его немедленно взяли на ЧКВ с успешной реперфузией 100% окклюзированной проксимальной ПМЖВ и временем дверь-баллон 35 минут. Эта ЭКГ была записана через 2,5 часа после ЧКВ:

В V2 имеется отчетливый зубец QS с некоторой стойкой элевацией ST, что свидетельствует о неполной реперфузии мелких сосудов и значительном инфаркте.

У пациента после ЧКВ сохранялась ишемия, и далее во время пребывания в отделении интенсивной терапии у него был эпизод полиморфной ЖТ. Эта ЭКГ была записана на следующее утро:

Имеются зубцы QS в V2 и V3 с довольно неглубокой инверсией зубца Т, что свидетельствует о значительной потере миокарда.

Пиковый уровень тропонина I составил 84 нг/мл, и имело место большое нарушение движения передней стенки, несмотря на очень быстрое лечение и время от появления симптомов до баллона 65 минут.

Иногда даже при очень быстрой реперфузии происходит значительная потеря миокарда из-за обструкции нижележащих мелких сосудов. Это можно увидеть на ангиограмме как отсутствие «румянца миокарда» и измерить по степени перфузии миокарда по TIMI (оценки TMP 0–3, точно так же, как оценки потока TIMI 0–3).

Как оказалось, лучшим показателем реперфузии является TMP (а не поток TIMI), а лучшим неинвазивным показателем TMP является ЭКГ, измеряемая по разрешению элевации ST на ЭКГ («разрешение ST»), с 70% разрешением, связанным с высокой степенью TMP. ЭКГ, как оказалось, является лучшим предиктором, лучше оценки TMP, потому что TMP измеряет проходимость микрососудов, а ЭКГ измеряет клеточную жизнеспособность.

ЭКГ, которая явно указывает на ИМО, может показаться большинству специалистов совершенно неспецифичной

Оригинал: An ECG which is obviously diagnostic of OMI can appear wholly non-specific to most interpreters. A comment on AI.

Эти записи без какой-либо дополнительной информации мне написал бывший ординатор:

Что вы думаете?

Та же ЭКГ. Здесь Кен Грауэр использовал приложение PM Cardio для улучшения изображения:

Я немедленно ответил: «Острый проксимальный ИМО ПМЖВ». Для меня это очевидно и ЭКГ - диагностическая.

Острейшие зубцы Т в I, aVL, V2-V6. Они широкие, громоздкие, с большой площадью под кривой относительно размера комплекса QRS.

Кроме того, есть комплекс QS в V3 и qrS в V4, оба диагностируют ИМ в какой-то момент времени (прошлый или настоящий). Мы показали здесь и подтвердили здесь, что старый ИМ имеет относительно небольшой зубец Т (по амплитуде). В этой ситуации (комплексы QS) отношение T/QRS >0,36 в любом из V1-V4, что является высокоспецифичным для ОСТРОГО ИМ.

Затем бывший ординатор написал следующее: «Все мои коллеги поражены тем, что я сразу же диагностировал этот довольно очевидный ИМО».

Для моего бывшего ординатора это также было очевидным и диагностическим.

Он немедленно направил больного на катетеризацию.

Хотел бы я знать, сколько клиницистов распознают эту  ЭКГ как диагностическую, а сколько нет.

Затем, поскольку он знал, что была окклюзия ПМЖВ, он заподозрил, что может быть динамика, поэтому  через 7 минут он записал следующую ЭКГ:

Очевидная эволюция. Но хотя серийные ЭКГ — это всегда хорошая идея, они не всегда показывают эволюцию, а если и показывают, то не всегда такую быструю. Так что не позволяйте отсутствию эволюции помешать вам активировать катетеризацию сразу же после первой ЭКГ.

Он также нашел «старую» запись:

Позже он предоставил следующую информацию: 60-летняя женщина с анамнезом ИМ и ЧКВ, с дискомфортом в груди в течение 3 часов.

Исходный уровень hs-тропонина составлял 53 нг/л. Это значение тропонина делает диагноз острого ИМ почти достоверным, но этот тропонин ни в коем случае не говорит вам, является ли это ИМО или не-ИМО. Только ЭКГ может сказать вам ИМО или не ИМО. (Это явно не ИМпST и, следовательно, не-ИМпST или ИМбпST).

Ангиография подтвердила ИМО ПМЖВ и тромб.

Это показывает, что термин не-ИМпST бесполезен, поскольку не-ИМпST может быть либо ИМО, либо НеИМО.

С другой стороны, положительный тропонин, такой как при продолжающейся боли в груди, даже при отсутствии каких-либо ЭКГ-признаков острого ИМ или ИМО, является показанием для катетеризации.

Примечательно, что одни специалисты видят эту ЭКГ как Очевидную и Диагностическую, а другие вообще ничего не видят.

Вот почему я часто говорю: «Неспецифична не ЭКГ, неспецифична интерпретация».

ЭКГ содержит огромное количество информации, которую не видят многие люди. Вероятно, большую часть информации не видит НИ ОДИН человек. Мы надеемся, что искусственный интеллект найдет аспекты ЭКГ, которые являются ключами к ИМО, о которых мы даже не подозревали. Это может быть что угодно, от морфологии QRSTU до нарушений ритма, включая вариабельность ударов, интервал QT или что-то еще.

Можно даже обнаружить, что ЭКГ в одном отведении содержит информацию об ИМО, о которой мы еще не подозревали. Носимые устройства, такие как Apple Watch, когда-нибудь смогут диагностировать ИМО.

Что необходимо, так это скармливать алгоритмам ИИ огромное количество записей с поддающимися проверке результатами. Последнее является трудной частью: очень трудно определить, даже ретроспективно, в каком состоянии была артерия во время регистрации ЭКГ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Мне понравился сегодняшний кейс — потому что окончательный ответ приходит в течение нескольких секунд. У пациента с новыми симптомами не должно быть никаких сомнений в том, что первоначальная запись должна быть немедленно активирована для катетеризации.

• Для ясности и простоты сравнения на Рисунке 1 я объединил 3 записи из сегодняшнего случая.

Мои мысли по исходной ЭКГ:

На ЭКГ №1 низкий вольтаж. Ритм синусовый, ~85-90 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось направлена влево, но недостаточно, чтобы расцениваться как БПВЛН, поскольку в отведении II QRS не является преимущественно отрицательным. Что касается изменений Q-R-S-T:

• В каждом из нижних отведений присутствуют зубцы Q. Но это больше, чем просто зубцы Q — в этих отведениях есть дополнительная фрагментация (т. е. после начального зубца Q — виден небольшой зубец R, который прерывается конечными зубцами S в каждом из нижних отведений). Этот фрагментированный зубец Q, особенно учитывая относительную ширину зубца Q в отведениях III и aVF на ЭКГ №1 (учитывая крошечный размер комплекса QRS в этих отведениях), фактически является диагностическим признаком нижнего ИМ в какой-то момент времени. Но это не обязательно острое изменение (и это не «диагностический» признак в сегодняшнем случае).
• Аномальные зубцы Q также присутствуют в грудных отведениях на ЭКГ №1. После QS в отведении V1 в отведении V2 виден небольшой, но отчетливый начальный зубец r. Затем происходит потеря зубца R, так как комплекс QS виден в отведении V3. Мы снова видим фрагментированный зубец Q в отведении V4 (т. е. крошечное начальное отрицательное отклонение, за которым следует небольшой положительный зубец r, прежде чем закончиться преобладающим зубцом S). Эта плохая прогрессия зубца R (с потерей R от V2 до V3 и фрагментированным Q в V4) согласуется с передним ИМ в какой-то момент времени (но еще раз — это не обязательно острая находка).

Причина, по которой ЭКГ №1 является диагностической = изменения ST-T

Следует подчеркнуть, что у пациента с новыми симптомами аномальное появление ST-T на ЭКГ № 1 является абсолютно диагностическим признаком острого ИМО, пока не доказано обратное:

• Не менее чем в 8/12 отведениях на ЭКГ №1 наблюдаются острейшие зубцы Т. Как подчеркивается в многочисленных сообщениях в блоге по ЭКГ, у пациента с новыми симптомами острейшие зубцы T предполагаются по «избыточно объемному» внешнему виду, при котором зубцы T выше, чем ожидалось (учитывая амплитуду QRS в соответствующем отведении), кроме того зубцы T «толще» на пике и шире у основания, чем можно было бы ожидать.
• Наиболее очевидные острейшие зубцы T на ЭКГ № 1 видны в отведениях I и aVL (учитывая крошечный размер комплекса QRS в этих отведениях), а также в отведениях V2-V6.
• Учитывая его положение рядом с отведением I — я интерпретировал более высокий, чем ожидалось, зубец T в отведении II (который превышает амплитуду зубца R в этом отведении) — как острейший.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: причина, по которой мы абсолютно точно знаем, что зубцы Т в приведенных выше 8 отведениях являются острыми, — это наличие реципрокных изменений в отведениях III и aVF на ЭКГ №1. В частности, широкая округлая инверсия зубца Т, наблюдаемая в отведении III, является виртуальным зеркальным отражением острейшего зубца Т в отведении aVL. В отведении aVF сегмент ST нехарактерно плоский, что явно является ненормальным изменением.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: хотя изменения ST-T на ЭКГ № 1 не удовлетворяют миллиметровым критериям подъема ST для ИМпST — у пациента с новыми симптомами обнаружение множественных острейших зубцов T с реципрокными изменениями ST-T в нижних отведениях должно привести к быстрой активации катетеризации.

Рисунок 1: 3 ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Повторная ЭКГ:

Если есть сомнения при просмотре исходной ЭКГ у пациента с новыми симптомами (ИЛИ — если может возникнуть необходимость убедить сопротивляющегося кардиолога в необходимости неотложной катетеризации) — повторите ЭКГ!

• Сегодняшний случай представляет собой впечатляющий пример того, как во время остро развивающегося ИМО все может быстро измениться  (например, ЭКГ № 2 была записана всего через 7 минут после ЭКГ № 1!).
• Основное изменение на ЭКГ № 2 заключается в том, что начало сегмента ST выпрямилось и поднимается в каждом из грудных отведений, где на ЭКГ № 1 (т. е. в отведениях V2-V6) видны острейшие зубцы T. Эта драматическая эволюция в процессе подтверждает большой продолжающийся острый инфаркт.

«Старая» запись:

Наличие предшествующей (старой) ЭКГ — иногда может помочь в подтверждении того, что изменения ST-T на исходной ЭКГ действительно острые. Хотя для диагностики в сегодняшнем случае предыдущая ЭКГ не требовалась (поскольку изменения ST-T в 10/12 отведениях на ЭКГ № 1 были явно острыми), тем не менее полезно сравнить исходную ЭКГ с исходной записью этого пациента.

• Обратите внимание, что фрагментированные зубцы Q в нижних отведениях, а также потеря зубца R от отведений V2-V3 присутствовали и на предыдущей записи. Это говорит о том, что у этого пациента действительно было предшествующее событие в нижних и передних отведениях.
• Общий низкий вольтаж также присутствовал на предыдущей записи.
• Наиболее заметное изменение между ЭКГ № 3 и сегодняшней исходной ЭКГ заключается в том, что ST-T ранее были диффузно уплощенными. Это подтверждает, что острейшие и реципрокные изменения ST-T, которые я отметил выше в 10/12 отведениях ЭКГ №1, действительно были острыми!

Острая афазия. Какова вероятная причина?

Оригинал: Acute aphasia. What is the likely etiology?

60-летний мужчина без значимого анамнеза поступил после внезапно развившейся примерно 45 минут назад афазии. Также сообщалось о нескольких днях болей в животе, тошноты и рвоты, а также о том, что он не был в себе.

АД при поступлении 165/80, пульс 110. У него была глубокая экспрессивная афазия, но самостоятельные движения остались без изменений.

Состояние было расценено как инсульт, и пациент прошел серию КТ головного мозга. При бесконтрастном сканировании кровотечения и признаков инфаркта не выявлено. Церебральная КТ-ангиография не показала окклюзию крупных сосудов.

Ему быстро дали tPA (альтеплазу).

Была записана вот такая ЭКГ (ЭКГ-1):

Что показывает эта ЭКГ? Имеет ли это отношение к инсульту?

Была доступна предыдущая ЭКГ, которая оказалась нормальной:

ЭКГ №1: зубец QS в отведении V2 с элевацией ST и некоторой инверсией зубца T. В V3 есть крошечный зубец r, а также элевация ST и инверсия конечной части зубца Т. В V4 и V5 имеется элевация ST с незначительной инверсией зубца T. Это аневризма ЛЖ? Или острый ИМ? Или подострый ИМ?

Если в V1-V4 имеется одно отведение с отношением T/QRS > 0,36, то, вероятно, имеется острый ИМ. Если соотношение <0,36, это, вероятно, старые (аневризма левого желудочка) или подострые изменения; симптомы продолжительностью >6 часов предполагают подострый, а <6 часов - острый. Соотношение T/QRS в отведении V2 составляет 3,5/5,0 = 0,70, так что это острый передний ИМ. Комплекс QS предполагает, что он почти завершен. Это также может быть старый ИМ с новой острой окклюзией ПМЖВ.

Эти изменения диагностические для переднего ИМ, острого или подострого, но не просто старого переднего ИМ с персистирующей элевацией ST (т.е. имеется не только аневризма ЛЖ - существует острая ишемия). Острый трансмуральный передний ИМ создает для пациентов высокий риск образования пристеночного тромба ЛЖ, который затем может высвобождать тромбы и вызывать инсульт или другие артериальные эмболии.

Я помню время в начале 80-х, когда я учился в медицинском институте, когда только некоторые пациенты получали реперфузионную терапию по поводу ИМпST/ИМТ, а большинство передних ИМ прогрессировали до завершения (трансмурального), если не реперфузировались спонтанно. Все эти пациенты получали гепарин для предотвращения пристеночного тромба.

Первый hs тропонин I был на уровне 8000 нг/л, подтверждая подострый передний ИМ.

Пациент был срочно доставлен в рентгеноперационную, и у него был обнаружен 99% острый стеноз ПМЖВ с тромбом и кровотоком TIMI III. (Сосуд был открыт из-за tPA?) Он был стентирован. Была легкие изменения в ПКА и огибающей.

Эхокардиограмма показала нарушения движения стенки и ФВ 35%, что соответствовало обширному инфаркту ПМЖВ, и показала «возможный» пристеночный тромб левого желудочка.

МРТ сердца:

Последовательности отсроченного усиления, полученные через 10 минут после введения гадолиния, показывают обширное и неоднородное субэндокардиальное усиление, затрагивающее среднюю и дистальную части передней стенки и передне-перегородочную область с толщиной менее 50%. Также наблюдается отсроченное усиление в области верхушки с вовлечением более 50% толщины миокарда.

Впечатление:

1) Умеренно сниженная функция ЛЖ (расчетная фракция выброса 33%) с выраженными нарушениями движения стенки в области кровоснабжения ПМЖВ.
2) Нет признаков тромба левого желудочка. Большая площадь микрососудистой обструкции в области верхушки.
3) Большая область субэндокардиального замедленного усиления в средней и дистальной части передней стенки и дистальной части перегородки, занимающая менее 50% толщины миокарда. На верхушке ЛЖ трансмуральное усиление. Эти данные свидетельствуют о том, что, кроме верхушки, остальная часть ПМЖВ жизнеспособна.

Дальнейшее развитие клинической ситуации

В стационаре все прошло без осложнений, пациент был переведен в реабилитационный центр, а незадолго до выписки был найден мертвым в своей постели.

В ретроспективе видно, что одним из долгосрочных осложнений инфаркта миокарда является внезапная смерть, и ее не всегда можно предсказать. (Однако тема предотвращения внезапной смерти после инфаркта миокарда является большой и выходит за рамки этого сообщения в блоге). Вскрытие было безрезультатным, но показало «трансмуральный инфаркт передней и боковой стенок», что противоречило результатам МРТ, но согласовывалось с ЭКГ.

Также имелся некоторый стеноз дистальнее стента, 80-85% стеноз ПКА и 65-70% стеноз ОА. Находки в коронарных артериях при вскрытии отличаются от результатов ангиограммы. Почему? Это, вероятно, отражает проблему аутопсийных срезов коронарных артерий: поскольку срезы могут выявить большое количество внепросветного атеросклероза, стеноз оказывается намного больше на патологическом срезе, чем на ангиограмме, которая говорит вам только о просвете артерии, а не о ее экстралюминальной бляшке.

Подозреваю, что у больного наступила аритмическая смерть.

Уроки

1. ЭКГ помогает определить этиологию острого инсульта. Если имеется завершенный передний ИМ, аневризма ЛЖ или мерцательная аритмия, этиология, вероятно, будет эмболической.

2. Завершенный передний ИМ приводит к выраженным нарушениям движения стенки. Возникающий в результате «стаз» в сочетании с воспалением инфаркта создает идеальную среду для пристеночного тромба ЛЖ, что подвергает пациента риску системной эмболии, включая инсульт и мезентериальную ишемию.

3. Остерегайтесь риска внезапной аритмической смерти после острого ИМ, даже если артерия была стентирована и острая ишемия разрешилась. Инфарктный миокард является очагом аритмии.

4. tPA не является противопоказанием к коронарной ангиографии (фактически, tPA в специализированной больнице перед переводом в учреждение ЧКВ рекомендуется, если время первого медицинского контакта с ЧКВ превышает 120 минут).

5. Инфаркт миокарда может иметь очень неспецифические симптомы. Для этого больного ими были боли в животе, «нарушения психики», а также тошнота и рвота.

6. Стеноз коронарных артерий на вскрытии обычно значительно больше, чем при ангиографии.

Одышка, блокада правой ножки и элевация ST

Оригинал - см. здесь.

Случай 1

Пожилой мужчина вызвал скорую из-за остро возникших одышки и рвоты. Скорая зафиксировала частоту сердечных сокращений до 180 и пониженное насыщение кислорода (sPO₂ около 80).

Была записана догоспитальная ЭКГ 12 отведений:

ЭКГ пациента.

• Имеется фибрилляция предсердий (нерегулярные волны f) с быстрым ритмом желудочков.
• Имеется блокада правой ножки пучка Гиса.
• Имеется элевация ST в V2-V5.

Является ли находка острым ИМпST??

При поступлении была записана эта ЭКГ:

ЭКГ при поступлении. 

• Мерцательная аритмия с комплексами RVR.
• Элевация ST в V2-V5.

Является ли это острым ИМпST?

Обратите внимание на хорошо сформированные Q в отведениях с подъемом ST! Это наводит на мысль о старом инфаркте миокарда.

Комментарий: Старый ИМ с постоянной элевацией ST, иначе известный как морфология «аневризмы ЛЖ», как правило, имеет QS (глубокий S без последующего R). Но БПНПГ изменяет последовательность активации желудочков таким образом, что волна деполяризации заканчивается справа. Таким образом появляется зубец R, который бы в противном случае отсутствовал в правых грудных отведениях.

Обычно БПНПГ приводит к появлению комплекса RSR'. Но из-за старого инфаркта миокарда, начальный зубец r сглажен и остается один комплекс QR. Это может быть и при остром ИМпST с БПНПГ, но может вызывать подозрение на аневризму левого желудочка.

АЛЦ

Один из ключей к оценке изменений ЭКГ, которые могут быть или не быть замечены в связи с блокадами ножек пучка Гиса — это помнить, что в нормальных условиях после того, как импульс достигает АВ-узла, он сначала проходит по ЛЕВОЙ стороне перегородки. В результате деполяризация перегородки в норме распространяется слева направо. Левосторонние отведения (т. е. отведения I, aVL; V4, 5, 6) поэтому часто видят начальный вектор деполяризации желудочков как удаляющийся (поскольку перегородка деполяризуется слева направо). По этой причине так часто в норме можно увидеть небольшие и узкие «перегородочные» зубцы q в одном или нескольких боковых отведениях.

Поскольку БПНПГ (правая ножка пучка Гиса) спускается вниз по ПРАВОЙ стороне перегородки, этот исходный вектор деполяризации желудочков при БПНПГ не изменяется. В результате, при БПНПГ, все еще могут наблюдаться небольшие боковые зубцы q, не указывающие на инфаркт. И, поскольку зубцы Q записываются во время 1-й части записи комплекса QRS, то при наличии БПНПГ вы МОЖЕТЕ (и обычно видите) видеть инфарктные зубцы Q.

Напротив, при БЛНПГ — начальный вектор деполяризации желудочков изменен — потому что БЛНПГ (левая ножка пучка Гиса) идет вниз по левой стороне перегородки, где обычно и возникает начальная деполяризация желудочков. В результате — при БЛНПГ деполяризация перегородки должна происходить справа налево. Это означает, что вы больше не должны видеть «нормальные септальные зубцы q». Фактически, наличие зубца Q в любом боковом отведении в сочетании с БЛНПГ убедительно свидетельствует о том, что в какой-то момент времени произошел инфаркт перегородки. Кроме того, поскольку БЛНПГ изменяет направление начальной деполяризации желудочков (и это время, когда записываются зубцы Q), нижние зубцы Q обычно не видны при БЛНПГ, а передние зубцы Q (или комплексы QS) могут быть неверно истолкованы, поскольку БЛНПГ сам по себе может образовывать передние комплексы QS.

Комментируя 2-ю запись, можно отметить чрезвычайно широкие и глубокие зубцы Q в отведениях V2-V6 в сочетании с полной БПНПГ. Это признаки обширного предшествующего инфаркта. Такие глубокие, широкие и диффузные зубцы Q не развиваются в течение нескольких минут или часов. Нечто большее, чем просто зубцы Q - имеется ПОТЕРЯ зубца r по мере перехода от отведения V1 (в котором комплекс имеет морфологию rSR’) к V2 (где комплекс имеет морфологию QR и больше не проявляется характерным небольшим начальным зубцом r, характерным для БПНПГ). Потеря переднего зубца r (если это произошло не из-за смещения электрода) является специфическим признаком перенесенного инфаркта. Наконец, не должно быть никаких сомнений в том, что широкие и глубокие зубцы Q в боковых грудных отведениях являются не «нормальными перегородочными зубцами q», а определенными зубцами Q инфаркта. Даже без использования клинически полученной формулы доктора Смита должно быть очевидно, что относительно минимальная величина подъема ST в переднем отделе бледнеет по сравнению с размером зубцов Q в прекардиальных отведениях (особенно при отсутствии реципрокной депрессии ST в нижних отведениях). Эта 2-я ЭКГ не является картиной острого переднего ИМпST.

Случай 2

Давайте посмотрим на второй поучительный случай, в котором имеется альтернирующая блокада правой ножки п Гиса: 

Обратите внимание на классическую морфологию передний аневризмы ЛЖ (QS в V1-V3 с подъемом ST). Имеется элевация ST, но отношение Т/QRS меньше, чем 0,36 во всех отведениях V1-V4, указывает, что это не острый ИМпST.

Пациент с представленной выше ЭКГ дважды поступал с болью в грудной клетке и БПНПГ, и такой ЭКГ: 

ЭКГ при поступлении.

• Имеется элевация ST в V1-V4 без глубоких QS.
• Но есть и БПНПГ. У пациента имеется интермиттирующая, возможно тахизависимая БПНПГ.
• Это дураки думают, что такой морфологии аневризмы не бывает.

Тем не менее, БПНПГ трансформирует типичную морфологию аневризмы!!

Этот пациент получил ненужную тромболитическую терапию дважды, потому что эта морфология не была адекватно распознана. Ни в первом, ни во втором случае острого ИМ не было.

АЛЦ:

3-я и 4-я ЭКГ впечатляют. По словам доктора Смита, более высокая частота желудочков на 4-й ЭКГ подтверждает, что БПНПГ связана с частотой.  Вспоминая концепции, которые я привел выше, начальный вектор деполяризации желудочков при БПНПГ ИДЕНТИЧЕН нормальному начальному вектору. БПНПГ — это «терминальная задержка», при которой аномалия QRS высокого R’ в отведении V1 и широких терминальных зубцов S в боковых отведениях развивается ПОСЛЕ нормального начального вектора деполяризации. Сравните 3-ю и 4-ю ЭКГ по отведениям. В каждом из 12 отведений начальная часть QRS на 3-й ЭКГ ИДЕНТИЧНА начальной части QRS после развития БПНПГ на 4-й ЭКГ. Таким образом, передние комплексы QS, которые мы видим в V1, 2, 3 на 3-й ЭКГ, остаются в виде зубцов Q после формирования БПНПГ. Интересным является то, насколько сильно при БПНПГ меняются ST-T в прекардиальных отведениях, имитируя ИМпST. Тем не менее, еще раз, чрезвычайно широкий прекардиальный зубец Q в сочетании с БПНПГ должен вызвать подозрение, что все, что мы видим, реально просто отражает старый процесс с аневризмой ЛЖ в условиях частотно-зависимой БПНПГ.

Вернемся назад к первому случаю:

Была доступна старая ЭКГ пациента. На ней было видно, что у пациента четырьмя месяцами ранее имелась такая же ЭКГ с известной аневризмой ЛЖ : 

То же самое, за исключением присутствия более медленного ответа желудочков.

Предыдущая ЭХО

• Фракция выброса левого желудочка 29%
• Тяжелое снижение систолической функции ЛЖ.
• Распространенный дискинез дистальных передне-перегородочных сегментов и дискинез и верхушечное диастолическое аномальное движение стенки и (аневризма).
• Акинез дистальных сегментов нижней стенки (тоже часть ЛЖ аневризмы)
• Отсутствие доказательств тромба в ЛЖ

Дальнейшее обследование показало, что у него были тошнота и рвота и ранее в тот же день, и что он может быть обезвожен. Его нижняя полая вена "колабировала" на УЗИ (это не всегда надежно). С другой стороны, были признаки отека легких на рентгенограмме. Фракция выброса при прикроватном УЗИ согласуется с предыдущим эхо.

Он сообщил, что принимает препараты, вызывающие хроническую AV-блокаду для управления мерцательной аритмией.

Обследование нижних конечностей признаков флебита не выявило.

Клиническая картина была запутанной. Капельно была начата инфузия дилтиазема с некоторым улучшением, но снижением АД.

В итоге, было доказано наличие обезвоживания и сепсиса, которые привели к активации симпато-адреналовой системы с быстрым желудочковым ответом, что привело к снижению наполнения желудочков и, как ни парадоксально, к отеку легких.

Состояние пациента значительно улучшилось после введения жидкости и дилтиазема.

ОКС не было.

Тропонин I достиг 0,829 нг/мл (в соответствии с наличием ишемии и ИМ 2-го типа).

Баллы обучения:

1. Аневризма ЛЖ может имитировать острый ИМпST
2. БПНПГ искажает ЭКГ морфологию аневризмы ЛЖ, дополнительно имитируя острый ИМпST.
3. Большинство случаев мерцательной аритмии с QRS в виде RVR' происходит из-за острого заболевания, наслоившегося на хроническую мерцательную аритмию.
4. Управление водно-солевым состоянием и контроль скорости ЧСЖ при хронической мерцательной аритмии может быть очень сложным.

Классическая аневризма ЛЖ

Оригинал - здесь.

70-летний пациент с инфарктом в анамнезе и недавним коронарным шунтированием с эпизодом острой боли в груди

 

Что на этой ЭКГ вызывает тревогу и что нам придется дифференцировать? Каков наиболее вероятный диагноз? Какую информацию вы хотели бы иметь, чтобы принять решение?

Ответ

Видны глубокие QS в V1 и V2, и крошечные R в V3 и V4. При наличии элевации ST в V1-V3 и боли в грудной клетке, всегда нужно иметь в виду возможность острого инфаркта миокарда.

Дифференциальный диагноз, однако, шире и включает в себя «старый инфаркт миокарда с постоянной элевацией ST», известный так же как «морфология аневризмы левого желудочка». Эта морфология является очень распространенным явлением после старого и завершенного или почти завершенного переднего ИМ. Прежде всего завершенного, что означает, что в начале развития ОИМ не было ранней реперфузии (спонтанной или терапевтической). По старой терминологии такое событие обычно называется «трансмуральный» инфаркт миокарда. Если быть более точным, то при трансмуральном ИМ существенная масса миокарда погибла (развился собственно инфаркт, а это означает абсолютно необратимое событие).

Очень часто такие крупные передние ИМ приводят к стойкой элевации ST и при этом бывает или не бывает наглядная ультразвуковая картина ЛЖ аневризмы. Эхокардиографически это называется «диастолическая дискинезия», что означает, что область инфаркта истончается и выбухает наружу даже в диастолу. Значительно чаще имеется только «акинез», что означает отсутствие сокращения этой области. Важным моментом является то, что старый ИМ вообще часто дает стойкий подъем ST.

Это пример «старого инфаркта миокарда с постоянной элевацией ST».

Так как же отличить старый ИМ от острого инфаркта миокарда?

Во-первых, видны глубокие QS. Хотя передние ИМ могут давать очень ранние Q, это почти всегда всегда морфология QR (за Q следует зубец R). Тот факт, что ЭДС передней стенки равна нулю должен привести вас к мысли, что у пациента из-за инфаркта не осталось передней стенки.

Во-вторых, при остром инфаркте миокарда, до тех пор, пока имеется значительный объем жизнеспособного миокарда, зубец Т, как правило, положительный; помните, что острый ИМ создает большие Т.

И, наконец, острый инфаркт должен иметь не только положительный зубец Т, к тому же Т должен быть отчетливо виден. Острейший T это не просто единственный ранний признак инфаркта миокарда; этот признак просто более заметен на ранних стадиях.

Если вы хотите правило, то его я сформулировал несколько лет назад (AJEM 23(3):279-287; May 2005). Сравнивая достоверную острую окклюзию ПМЖВ с доказанным старым ИМ, диастолической дисфункцией и перманентным подъемом ST, я обнаружил, что отношение Т / QRS в одном из отведений V1-V4 было почти всегда больше, чем 0,36 при остром ИМ, и почти всегда ниже при аневризме ЛЖ. Лучше использовать амплитуды Т (V1 + V2 + V3 + V4) / амплитуды QRS (V1 + V2 + V3 + V4) > 0,22. Единственный вариант острых ИМ, пропускаемый этим правилом, если продолжительность симптомов по крайней мере 6 часов и более.

Я не могу сказать по этой ЭКГ, составляет ли такая продолжительность 12 часов либо 12 лет после начала развития ИМ. Но просматривая его документы, я обнаружил, что у него был старый передний ИМ с передне-верхушечным акинезом.

Боль в груди на нитратах стала стихать и пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение, где ОИМ был исключен.

ЭКГ диагностика аневризмы желудочка

Элевация ST при аневризме желудочка может имитировать острый инфаркт миокарда при привести к непоказанному тромболизису. Находки, помогающие дифференцировать острый ИМ и старый ИМ с подъемом ST включают следующее:

Элевация ST при аневризме желудочка (старый ИМ)

• Заметно чаще регистрируется в отведениях V1-V3
• Обычно 3 мм и менее и почти всегда менее 4 мм
• Относительно стабильна (статична) на серийных ЭКГ и изменения по сравнению с предыдущей ЭКГ отсутствуют, за исключением, естественно, ситуаций с НОВОЙ окклюзией инфаркт-ассоциированной артерии ИЛИ значимых изменений ЧСС и АД!
• Может встречаться и на фоне гипертрофии ЛЖ

Дополнительные признаки:

• Зубец Т уплощен или инвертирован, не высокий и не заостренный.
• Зубец  Q глубокий, хорошо сформированный.
  • Аневризма передней стенки ЛЖ:
    • Морфология QS (R отсутствует или возможен минимальный R) в V1-V3.
    • Морфология QR вместо QS возможна в V4.
  • Аневризма нижней стенки левого желудочка:
    • Обычной является морфология QR. Дифференцировка от острого нижнего ИМ с хорошо сформированным Q достаточно трудна.
    • Морфология QS встречается реже.
    • Может выявляться реципрокная депрессия ST aVL, как и при ОИМ.

Элевация ST при остром инфаркте миокарда

• Почти всегда имеется сохраненный R (зубец R или морфология QR), за исключением случаев очень старого ИМ (подострого).
• Если имеется зубец Q, то он имеет гораздо больше шансов быть неглубоким и узким.
• Зубец Т остается высоким и/или заостренным, за исключением подострого ИМ.
• Морфология QR с элевацией ST, выявляемая и при нижней аневризме, при отсутствии информации о ней в прошлом (на предыдущих ЭКГ, анамнестически), должна рассматриваться как острый инфаркт.
• Морфология QS в V1-V3 может трансформироваться в морфологию QR при блокаде правой ножки пучка Гиса (или в aVL при блокаде передней ветви левой ножки).
• Нормализация (исчезновение) хронической элевации ST при аневризме желудочка может означать развитие заднего ОИМ.

См. также таблицу частоты ЭКГ находок в 4-х исследованиях у пациентов с аневризмой левого желудочка.

ЭКГ находки у пациентов с аневризмой ЛЖ

	Количество	Любой R в V2-V3	Любая инверсия Т	Элевация ST менее 3 мм
Передняя аневризма	36	3/20 (у 2-х из 3-х был "мельчайший" R)	14/21	33/36
Нижняя аневризма	8	6/7	7/7	8/8

Элевация ST и зубцы QS. ЭКГ неоднозначна. Используйте Эхо!!

Оригинал: ST elevation and QS-waves. ECG is equivocal. Use ED Echo!!

Мужчина 50 лет с анамнезом ИБС, диабетом, коррегированной аневризмой брюшного отдела аорты и АГ обратился с жалобой на боль в груди. Он жаловался на боль в груди слева, начинающуюся в сидячем положении, и описал ее как сжимающую и иррадирующую в левую руку в течение последнего часа. 2 года назад у него была такая же боль после перенесенного инфаркта миокарда. Боль усилилась при физической нагрузке, но не изменилась при приеме нитратов. Вот его ЭКГ при поступлении:

Элевация ST в V1-V3. Компьютер описал: «Передняя элевация ST *** Острый ИМ ***
Что думаете Вы?

Не только элевация ST, но и зубцы QS в V1-V3. Зубцы QS могут быть связаны с перенесенным инфарктом миокарда или ГЛЖ, кардиомиопатией или ХОБЛ. Зубцы QS с элевацией ST должны наводить на мысль о старом переднем ИМ со стойкой элевацией ST (морфология аневризмы ЛЖ) или ГЛЖ. Амплитуд  для ГЛЖ диагностики недостаточно, поэтому аневризма ЛЖ находится в списке для дифференциальной диагностики довольно высоко.

Таким образом, мы должны использовать правило аневризмы ЛЖ и переднего ИМпST, чтобы дифференцировать эти состояния:

Правило 1. Отведение из V1-V4 с самым высоким отношением амплитуды зубца Т к амплитуде QRS. Это отведение V3, и мы получаем: 4,5 / 14 = 0,32 (менее 0,36 предполагает аневризму ЛЖ, а не ИМпST).

Правило 2: (сумма амплитуд зубца T в V1-V4, деленная на сумму амплитуд QRS в V1-V4). Получится 13,5 / 56,5 = 0,24 (значение больше 0,22 предполагает ИМпST, поэтому это значение предполагает ИМпST).

Итак, у нас есть противоречивые результаты 2 правил, касающихся отношения зубца Т к амплитуде QRS! Что делать?

Эхо !!

Вот прикроватное Эхо:

Это субксифоидный вид, на котором видна выпуклость на верхушке (ближе к датчику - аневризма ЛЖ). На верхушке имеется усиление эхосигнала, которая часто встречается при аневризме ЛЖ. Это пристеночный тромб, который несет большой риск инсульта для  пациента.

Вот апикальный 4-х камерный вид:

Опять же, это показывает выпуклость верхушки, подтверждающую аневризму ЛЖ.

Пациенту была назначена антикоагулянтная терапия. ИМ по серийным тропонинам был исключен. Данные исследований подтвердили предыдущий диагноз аневризмы ЛЖ с тромбом.

Урок

Правила дифференцирования аневризмы ЛЖ от острого ИМпST не идеальны, но им может значительно помочь прикроватное эхо.

Отличается ли морфология аневризмы левого желудочка при наличии блокады левой ножки?

Советуемся со Смитом: отличается ли морфология аневризмы левого желудочка при наличии блокады левой ножки?

В одном из предыдущих сообщений мы уже обсуждали с вами проблемы диагностики ИМ на фоне блокады правой ножки пучка Гиса.

Доктор Смит предложил пример из своей практики:
79-летний мужчина с одышкой, который заявлял, что он недавно "на ногах" перенес инфаркт миокарда. Его ЭКГ при поступлении представлена ниже:

ЭКГ пациента при поступлении.

• Синусовый ритм  100 в минуту.
• Высокий R, завершающий V1, и широкий S в боковых отведениях I, aVL, V5 и V6; длительность QRS более 120 мс, это диагностические признаки БПНГ.
• Начальный r в V1-V4 отсутствует, вместо него регистрируется Q (т.е. QRs), а не комплекс RSR'.

Если начальный r отсутствует, то вероятно первым идет зубец Q, который наводит на мысль о патологическом Q (из-за острого или старого ИМ).
Рисунок ниже с увеличенным V1-V3 показывает, как найти окончание QRS (которое является точкой J) и начало сегмента ST.

Стрелки указывают на окончание QRS и  начало сегмента ST; это точка J. Очевидно, что имеется элевация ST.

Продолжение

Итак, имеется зубец Q в передней стенке и передняя элевация ST. Это острый ИМпST, правильно? Пациенту была начата в/в инфузия по поводу острого инфаркта миокарда. Перед тем, как тромболитик успел сработать, скорость сердечных сокращений замедлилась и БПНГ исчезла. Записанная ЭКГ показала заметно иную картину:

ЭКГ после разрешения блокады правой ножки.

Были получены старые выписки, которые на самом деле указали на почти полное отсутствие динамики по сравнению с предыдущей ЭКГ пациента. После уточнения выяснилось, что он поступал неделей ранее с точно такими же симптомами и точно такой же БПНГ на ЭКГ, в соседнюю клинику и получил тромболитик!
Как такое стало возможным?

Как правило, обычная аневризма ЛЖ не имеет или имеет очень маленький зубец r. Тем не менее, у этого пациента имеется тахизависимая БПНГ. Правая ножка у нашего пациента имеет длинный рефрактерный период и когда ЧСС возрастает, она (ножка) еще находится в состоянии рефрактерности и возбуждение не проводит. При БПНГ "автоматически" появляется высокий R', даже если передняя стенка мертва, просто из-за нарушения последовательности деполяризации. Таким образом морфология аневризмы ЛЖ искажается.

Как вы можете это заподозрить? На ЭКГ, это практически невозможно, насколько я понимаю. Вы должны использовать другие клинические данные. Во-первых, вы должны знать, что это возможно. Во-вторых, вы можете использовать эхокардиографию для выявления аневризмы (диастолической дисфункции или выбухания), но если вы видите только систолический дискинез, это может быть и аневризма и острый ИМпST.
В отличие от аневризмы, у пациентов с острым ИМпST с зубцом Q, имеется большой зубец Т. См. рис. ниже. Это ЭКГ пациента с QS, но с острейшими Т, и большим отношением Т / QRS. Это острая окклюзия ПМЖВ.

Острая окклюзия ПМЖВ.

Виден QS как и при аневризме ЛЖ, но есть и большие Т, как при остром ИМпST. Отношение T / QRS большое. Это - острая окклюзия ПМЖВ.

Немного в заключение

Перенесенный инфаркт миокарда / аневризма левого желудочка

Приблизительно 60% пациентов с перенесенным передним трансмуральным инфарктом миокарда, а также несколько меньшим количеством больных, перенесших нижний ИМ, могут иметь стойкую элевацию ST, имитируя острый ИМпST. Из группы лиц с передней стойкой элевацией ST около 80% имеют анатомическую аневризму левого желудочка, которую можно выявить при эхокардиографии как "диастолическое выбухание" и/или истончение стенки миокарда. Персиститрующая элевация ST, кроме того,  может быть также связана с систолическим дискинезом, акинезом или большой площадью некроза миокарда, даже в отсутствие анатомической аневризмы желудочка.

Аневризма ЛЖ передней стенки приводит к появлению комплексов Qr (глубокий Q с последующим небольшим зубцом r) или QS (одна глубокая отрицательная волна) в V1-V4, а затем умеренной элевации ST. Комплекс QS указывает на полную потерю потенциала во время деполяризации передней стенки ЛЖ. Зубец Т может быть положительным (но небольшим, тем более не острейшим, как при остром ИМпST) или инвертированным (но также не глубоким инвертированным, как при остром ИМбпST).

Имеется неплохой дифференцирующий фактор аневризмы ЛЖ vs ОИМ - отношение амплитуды зубца Т/ к амплитуде QRS с хорошей чувствительностью и специфичностью.

Ложноотрицательный результат этих критериев связан с большим временем развития ИМ,  что обычно приводит к снижению Т при ОИМ. Полезным бывает сравнение с предыдущими  ЭКГ, но они не всегда доступны. Эхокардиография так же может быть полезной, если выявляет диастолический дискинез; к сожалению, постоянная элевация ST после старого ИМ может быть  без анатомической аневризмы. Элевация ST с эхокардиографически выявленным регионарным акинезом или гипокинезом стенки ЛЖ отмечается и при остром ИмпST, так и старом трансмуральном инфаркте миокарда. В некоторых случаях для диагноза может потребоваться коронароангиография. Новый ИМпST в том же месте, что и предыдущий Q-ИМ также может давать глубокие QS, но не высокие Т и незначительное увеличение элевации ST.