Реанимация после фибрилляции желудочков: возможен ли диагноз по ЭКГ?

Оригинал: Resuscitated from ventricular fibrillation: what is the ECG Diagnosis?

Читатель (кто-то из обучающихся) прислал Смиту эту ЭКГ и попросил меня ее интерпретировать.

Клиническая информация: «Пациент был обнаружен с остановкой сердца, дефибриллирован с восстановлением кровообращения в «полевых условиях», при поступлении был без сознания. Приложена первая ЭКГ, записанная при поступлении».

«Я предоставлю подробности и результаты после вашего описания».

Вот ЭКГ:

Вот моя интерпретация: синусовый ритм с частотой около 80, БПНПГ, блокада передней ветви, элевация ST в aVL, реципрокная депрессия ST во II, III, aVF. Нет прекардиальной элевации ST, но элевация ST часто не выявляется в прекардиальных отведениях при окклюзии ПМЖВ с БПНПГ и ЛПНПГ. Проксимальная окклюзия ПМЖВ.

При выявлении БПНПГ и блокады передней ветви у пациента с остановкой сердца, типичной болью в груди или кардиогенным шоком следует предполагать острую окклюзию ПМЖВ. Любая окклюзия может не отображаться на ЭКГ как при нормальной проводимости, так и при БЛНПГ и БПНПГ. Но по моему опыту, обширные инфаркты миокарда особенно трудно распознать при наличии БПНПГ и БПНПГ. Пока описаний немного, но я видел такое очень часто.

См. Эту статью Widimsky et al., В которой показана высокая связь БПНПГ, особенно в сочетании с блокадой передней ветви, с окклюзией ПМЖВ. Кроме того, среди 35 пациентов с острой окклюзией левой коронарной артерии у 9 на ЭКГ при поступлении имелась БПНПГ (в основном, с блокадой передней ветви).

Как оценить элевацию ST на этих ЭКГ? Сначала найдите отведение, которое, по вашему мнению, наиболее четко показывает окончание QRS. Я считаю, что на этой ЭКГ это отведение V4. Затем проведите линию вниз к полосе ритма отведения II внизу. Затем, используя ту же точку на комплексе под отведениями (I, II, III), (aVR, aVL, aVF), (V1, V2, V3), вы можете провести линию вверх и увидеть окончание QRS во всех отведениях. Таким образом, можно увидеть тонкую нисходящую элевацию ST в aVL с реципрокной депрессией ST во II, III и aVF.

Вот результат:

Его ответ:

Да.

Это был интересный случай, особенно когда если почитать интерпретацию ЭКГ лечащими врачами. После 2-й ЭКГ диагноз должен быть ясен, но в этом случае, диагноз почему-то, был ИМбпST. Первоначально, катетеризация не проводилась и на 3-й день врачи и вовсе от нее отказались, так как считали пациента неврологически бесперспективным.

На аутопсии на седьмой день «стеноз ПМЖВ 99%».

Вот подробности:

Старая ЭКГ в материалах пациента:

Синусовый ритм. Нормальная проводимость (нет блокад ножек). Исходные зубцы Q в V2, V3. Неспецифические нарушения ST-T.

ЭКГ №2 через 19 минут:

Смит: БПНПГ / блокада передней ветви сохраняются, но ИМпST здесь вполне очевиден.

ЭКГ №3 через 63 минуты

Блокада правой ножки пучка Гиса разрешилась, что позволяет предположить, что, возможно, артерия открылась, но элевация ST сохраняется, особенно в aVL. [aVL II, III, aVF диагностируют высокий боковой ИМпST с реципрокной депрессией ST. Обратите внимание, что элевация ST НЕ 1 мм в 2 последовательных отведениях, а только в одном отведении (aVL)]

Имеется элевация ST в V1-V3 и депрессия ST в V6.

Оценка врача отделения неотложной терапии:

«Изначально широкие комплексы без ощущаемого пульса. Лучше всего пациент отреагировал на бикарбонат и кальций. Была и ЖТ, и ФЖ, и торсада… ЭКГ демонстрирует ритм с широкими комплексами с частотой 80 в мин. Подозрение на гиперкалиемию с учетом широких комплексов и ответа на кальций и бикарбонат натрия... На повторной ЭКГ 77, синусовый ритм, теперь картина неполной блокады Lлевой ножки с депрессией с ST в нижних отведениях и  элевацией ST 2 мм только в aVL. Указывает, но технически не соответствует критериям ИМпST. Обсуждено с зав. отделением и интервенционистами. Не соответствует критериям ИМпST».

Исходный калий: 5,8 ммоль/л

Комментарий Смита: Хотя вполне возможно, что такая ЭКГ отражает гиперкалиемию, это очень нетипичная ЭКГ для гиперкалиемии.

Что еще более важно, такую ​​ЭКГ можно будет увидеть только при уровне калия более 7,0 ммоль/л.

____________________________________

Вот несколько типичных морфологий псевдоИМпST при гиперкалиемии (несколько примеров в этом сообщении):

Cardiac Arrest and ST Elevation: You Should Learn to Recognize This!

Вот некоторые случаи с БПНПГ и блокадой передней ветви

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

What, besides large anterior STEMI, is so ominous about this ECG?

Chest Pain and Right Bundle Branch Block

____________________________

Клинический курс

Пациент был госпитализирован в ПИТ с последующим кардиологическим обследованием.

Тропонин Т (норма менее 0,10 нг / мл): 1,19 нг/мл → 7,67 нг/мл → 19,53 нг/мл (Комментарий Смита: помните, что, насколько можно сопоставить уровни тропонина с размером инфаркта, уровни тропонина Т составляют примерно 1/10 от уровня тропонина I. Таким образом, это может соответствовать уровню тропонина I около 200 нг/мл)

ЭКГ №4, на следующее утро

Сохраняется некоторая стойкая элевация ST в V1-V3 и aVL (и реципрокная депрессия ST), отличная от исходной ЭКГ пациента.

Консультация кардиолога на второй день:

«Основная причина состояния пациента неизвестна, хотя есть доказательства, подтверждающие ишемию миокарда и метаболические нарушения, включая гиперкалиемию и ацидоз. Прогноз неутешителен, и неврологическая функция не может быть оценена, пока пациент находится под действием седативных препаратов. Дополнительные преимущества раннего инвазивного подхода к лечению этого ОКС могут перевешивать риски, если когнитивные функции улучшатся и метаболические нарушения корректируются. Клинический подход к ОКС при терминальной стадии болезни почек обычно индивидуален; данные об эффективности ограничены, а заболеваемость, связанная с лечением, не редкость».

«Диагноз: Остановка сердца….. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST...
ЭКГ 1: синусовый ритм, частота 90, продолжительность QRS ~ 190 мс, отклонение оси влево с терминальной ЭДС, направленными вправо и вперед.
ЭКГ 2: СР, частота 80; QRS 120 мс с терминальной ЭДС влево / вперед, отклонением оси влево, элевацией ST (~ 1 мм в I, 1-1,5 мм aVL
ЭКГ3: СР, частота ~ 75. Элевация ST (1-2 мм aVL, 1 мм V2 / 3), депрессия ST (II, III, aVF, V4-6)».

Консультация кардиолога 3-й день:

«Пациент 59 лет с терминальной стадией болезни почек, АГ, СДII, который в настоящее время находится в кардиогенном шоке после остановки сердца после ИМбпST. Актуальным является вопрос, следует ли этому пациенту сегодня выполнить катетеризацию коронарных артерий. Я думаю, это зависит от неврологического статуса, который в настоящее время в значительной степени неизвестен. Сообщалось, что у пациента остановка сердца до восстановления кровообращения составляла 1 час. Он находился без седативных средств в течение нескольких часов, и при оценке в это период не отмечены роговичный или рвотный рефлексы. Есть достаточно доказательств, ставящих, в настоящее время, под сомнение его неврологическую жизнеспособность, поэтому польза от катетеризации сердца сомнительна».

Вскрытие, день 7:

Аноксическое повреждение головного мозга с полным церебральным некрозом, 99% стеноз проксимального отдела ПМЖВ, острый трансмуральный инфаркт передней и переднебоковой стенок ЛЖ, 75% стеноз ОА, 50% ПКА, 25% левой главной

Смиту был задан вопрос

Можно ли сказать, что новая БПНПГ у пациента, недавно перенесшего ФЖ, должна немедленно вывести ИМпST в качестве основного диагноза, даже если мы не смогли обнаружить незначительных изменений ST/T?

Ответ:

Я бы сказал, что это справедливая оценка. Любая необъяснимая ФЖ, с высокой вероятностью потребует экстренной катетеризации!