Мужчина 80 лет с болью в груди

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал - см. здесь.
Мужчина в возрасте 80 лет с анамнезом рака толстой кишки, артериальной гипертензии и ИБС с недавно установленным стентом в ПМЖВ, примерно 1 месяц назад, обратился с острой одышкой и болью в груди. Более ранних ЭКГ нет.
Вот его ЭКГ в 07:08:

ЭКГ пациента 80 лет при обращении.

• •  В V2, I и aVL имеется элевация ST, но она не соответствует критериям ИМпST, потому что нет двух смежных отведений с соответствующей элевацией ST.
  • Также имеется депрессия ST в V3-V6, а также II, III и aVF.
  • Вероятнее всего, отведение V2 расположено неправильно, что объясняет «странную» прогрессию зубцов R.

Пару мыслей относительно этой ЭКГ [АЛЦ]:

• • Ритм - синусовая тахикардия с частотой чуть более 100 в мин. Меня это крайне насторожило. При ИМ без кардиогенного шока тахикардии быть не должно!
  • Имеется диффузная депрессия ST, за исключением I, aVL, aVR и V2, в которых имеется элевация ST.
  • Ось во фронтальной плоскости равна или немного меньше -30°. Я решил так потому, что в среднем, комплекс QRS во II отведении выглядит практически изоэлектричным (его положительные и отрицательные отклонения почти равны). Для того, чтобы диагностировать блокаду передней ветви ЛНПГ, ось во фронтальной плоскости должна быть явно более отрицательной, чем -30°, что было бы легко заметить по явно более отрицательному QRS во II отведении. Ось во фронтальной плоскости располагается на расстоянии 90° от отведения во фронтальной плоскости, демонстрирующего признак «перпендикулярности» (или попросту - изоэлектричного). Поэтому, если комплекс QRS во II отведении (а это +60°) является более положительным, чем отрицательным, то ось фронтальной плоскости менее отрицательна, чем -30°. Этот момент, в данном случае, как раз и имеет значение.
  • По данным литературы, наличие блокады одной из ветвей (передней или задней) добавляет к длительности QRS не более 0,01-0,02 с. В итоге, при блокаде ПВ ЛНПГ комплекс QRS не обязан быть широким (хотя в большинстве случаев имеется хотя бы небольшое расширение QRS).
  • По мнению доктора Мейерса - в отведении V2 морфология QRS не имеет смысла. Хотя абсолютно верно, что острая окклюзия 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ может приводить к наличию на ЭКГ элевации ST только в V2 (или только в  V2 + aVL) - я затрудняюсь объяснить морфологию qR V2, особенно при наличии в соседних отведениях V1 и V3 комплексов с морфологией rS, если только при установке электродов не было допущено существенной ошибки. Это актуально - поскольку ключевая информация на ЭКГ о наличии ИМО может отсутствовать из-за ошибок, связанных с установкой электродов.

Продолжение:

Эти находки и связанная с ними морфология QRS являются определенным свидетельством трансмуральной ишемии передней и боковой стенки, чаще всего из-за ИМО (ИМ вследствие окклюзии). Такое распределение иногда можно увидеть при наличии крупной диагональной артерии, однако мы уже знаем, что у пациента просто был установлен стент в проксимальный сегмент ПМЖВ, что делает это место весьма вероятным кандидатом на окклюзию и также согласуется с вышеприведенной картиной.

Было принято решение провести экстренную ангиографию,ЧКВ.

Примечание АЛЦ:

• Какая артерия является в этом случае «виновником» - первая диагональная коронарная артерия или проксимальный сегмент ПМЖВ или, возможно даже, имеется тяжелая многососудистая патология сердца, возможно и без острой окклюзии - я думаю, вопрос дискутабельный.
• ВНИМАНИЕ! Ни одна из наших идей относительно потенциального «виновника» не имеет большого значения, поскольку является непреложным фактом, что лечащие врачи в этом случае быстро поняли, что независимо от наличия, либо отсутствия формальных критериев ИМпST, пациент нуждается в немедленной ангиографии/ЧКВ!

К моменту доставки пациента в рентгеноперационную, пациент стал быстро ухудшаться. У него остро развился тяжелый кардиогенный шок. У него не было ЖТ/ ФЖ, но вместо этого развилась тяжелая брадикардия и гипотензия, а затем остановка кровообращения (беспульсовая электрическая активность).

Вот его последняя доступная ЭКГ до остановки кровообращения в 07:29:

ЭКГ в 07:29.

• • Сформировались новые БПНПГ и БПВ ЛНПГ (на предыдущей ЭКГ показывает ось во фронтальной плоскости расположена аналогичную, но теперь она более соответствует блокаде передней ветви). Это очень плохой прогностический признак окклюзии ПМЖВ. Эта ЭКГ также  едва ли может быть положительной в отношении критериев ИМпST с элевацией ST 1 мм в свинце I. Отведение V2 по-прежнему выглядит не на своем месте, вероятно, оно расположено слишком высоко на грудной клетке.

Немного порассуждаем и об этой ЭКГ:

• • На этой ЭКГ ритм изменился! Положительные зубцы Р с нормальным интервалом PR, которые были хорошо видны на предыдущей ЭКГ, на этой ЭКГ отсутствуют! Ритм выглядит ригидным (т.е. умопомрачительно регулярным) и несколько более медленным (80-85 в мин.) Несмотря на наличие морфологии блокады правой ножки, начальные отклонения QRS во всех отведениях практически идентичные отмеченным на 1-й ЭКГ. Хотя из-за артефактов и низкой амплитуды предсердной активности, трудно быть уверенным, мне кажется, что в отведениях I и aVL имеются небольшие положительные зубцы P с очень коротким интервалом PR, нечто похожее на изоэлектричный P имеется и в V1 и V3. Активность предсердий в других отведениях не очевидна. Это с высокой вероятностью говорит о низком предсердном ритме.
  • По словам доктора Мейерса, комплексы QRS суправентрикулярного ритма несколько расширились по сравнению с ЭКГ №1. БПНПГ можно легко распознать по морфологии rsR' в V1 (или, возможно, в V1 это qR?) и появлению новых терминальных зубцов S, которые, очевидно, довольно узкие в I отведении, но выглядят намного шире в V6. Новая БПВ ЛНПГ диагностируется по преобладающей отрицательной активности в комплексах QRS во II отведении - в сравнение с по существу изоэлектричным QRS во II отведении на ЭКГ №1 (т.е. ось во фронтальной плоскости отклонилась далеко за -30°, а учитывая QRS aVR - примерно до -75°).
  • Более того, сочетание быстро ухудшающейся клиники + новая блокада правой и передней ветви левой ножки + элевация ST по крайней мере в одном переднем отведении предполагает, что «виновником» может быть проксимальная окклюзия ПМЖВ. Тем не менее, как уже подчеркивалось выше, ключевой момент в этом случае заключается в том, что независимо от того, какая артерия «виновна», пациент нуждается в немедленном лечении для диагностики острой проблемы, а также для вероятной реперфузии.

Продолжение:

Была проведена сердечно-легочная реанимация без ответа.
Из-за его возраста и исходных условий он не был кандидатом для экстракорпоральной оксигенации, было решено не проводить катетеризацию на фоне компрессий. Тромболитики рассматривались, но не были  в центре внимания и их так и не ввели. Катетеризация также не была выполнена. Реанимация оказалась безуспешной и пациент скончался.
Вполне вероятно (но не доказано), что этот пациент умер от острой окклюзии ПМЖВ.

Баллы обучения:

1. Быстро развивающийся смертельно опасный ИМО может протекать без критериев ИМпST. Несмотря на то, что сразу после первой ЭКГ было решено выполнить экстренную катетеризацию, врачи не смогли спасти пациента. Его шансы были бы еще хуже, если бы клиницисты ожидали наличия критериев ИМпST.
2. Новые БПНПГ и БПВ ЛНПГ - очень плохой прогностический признак окклюзии ПМЖВ.

 Комментарий АЛЦ

• • Нам еще учится и учиться учиться. У пациента в проксимальный сегмент ПМЖВ всего месяц назад был установлен стент, предыдущие ЭКГ оказались недоступны.
  • Хотя, вероятно, имея к ним доступ, единственной помощью «старых» ЭКГ была бы возможность уточнить истинную конфигурацию отведения V2. Кроме этого, маловероятно, но возможно нам помогли бы нарушения на предшествующих ЭКГ, которые у него, возможно, имелись после стентирования месяцем ранее.
  • Появление острой блокады передней ветви и правой ножки говорит об окклюзии кровоснабжающей их 1-й септальной ветви ПМЖВ (1-й септальный перфоратор). 1-я септальная ветвь - самая первая и самая проксимальная ветвь ПМЖВ и ее вовлечение стандартно сообщает о проксимальной окклюзии ПМЖВ. Окклюзия 1-й септальной ветви и ишемия участка МЖ перегородки, включающий перечисленные выше элементы проводящей системы сердца (эту зону иногда образно называют «треугольником смерти») очень часто приводит к возникновению фибрилляции желудочков в первые минуты развития ишемии и скоропостижной смерти, поэтому такую ишемию нечасто удается увидеть на ЭКГ при жизни.
  • И, поскольку этот пациент умер до катетеризации сердца - мы никогда не узнаем наверняка морфологическую причину его смерти.