Клинический разбор: 2 минуты спустя…

Оригинал: ECG Blog #387 — 2 Minutes Later ...

ЭКГ на рисунке 1 была записана у пожилого мужчины с ишемической болезнью сердца в анамнезе, который вызвал скорую помощь из-за «жгучего» дискомфорта в груди, который разбудил его в 3 часа ночи. В отличие от «обычных» приступов стенокардии, этот дискомфорт в груди не купировался нитроглицерином. Какое-то время он ждал дома, но дискомфорт в груди сохранялся.

• На момент обращения в службу скорой помощи пациент был гемодинамически стабилен и была записана ЭКГ №1.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае?
• Учитывая вышеизложенное, указывает ли ЭКГ № 1 на острое событие? Следует ли направить пациента на экстренную катетеризацию?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу ЭКГ №1:

Учитывая анамнез, первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае явно вызывает беспокойство! Я вижу следующее:

• Хотя длинной полосы ритма в отведениях нет, мы видим, что ритм - фибрилляция предсердий с контролируемым желудочковым ответом (т. е. нерегулярно-нерегулярный ритм без зубцов P) и с частотой сердечных сокращений ~ 70–110/мин.
• Относительно интервалов: интервала PR нет (так как ритм – ФП). Комплекс QRS узкий. Максимальный QTc слегка удлинен.
• Ось: немного влево, но не настолько влево, чтобы квалифицироваться как БПВЛН (т. е. преимущественно отрицательный QRS в отведении aVF, но не преимущественно отрицательный в отведении II).
• Без расширения полостей.
• В отведениях III и aVF присутствуют большие, широкие зубцы Q, что соответствует известному анамнезу ишемической болезни этого пожилого пациента (т. е. предшествующему нижнему инфаркту).

Наиболее заметные изменения на ЭКГ №1 относятся к ST-T:

• В отведениях от конечностей — изменения ST-T не выглядят острыми. В отведениях III и aVF наблюдается не более чем минимальная восходящая элевация ST, при этом объем положительного зубца Т в этих отведениях не диспропорционален имеющимся очень широким и глубоким зубцам Q.
• Сегмент ST в другом нижнем отведении (= отведении II) плоский, но совсем не приподнят.
• Имеется некоторая нисходящая депрессия ST в высоких боковых отведениях I и aVL, что соответствует зеркальному отражению картины ST-T которую мы видим в отведениях III и aVF, т.е. реципрокным изменениям.
• НО — в грудных отведениях — определенно есть изменения ST-T, вызывающие беспокойство! Это особенно верно, учитывая анамнез в сегодняшнем случае.

ЖЕМЧУЖИНА №1: в передних отведениях V2 и V3 в норме наблюдается небольшая косовосходящая элевация ST. На ЭКГ № 1 небольшая элевация ST не только отсутствует в отведениях V2, V3, но и сегмент ST в этих отведениях (а также в соседних отведениях V1; и V4, V5) явно плоский!

• Эту картину уплощения сегмента ST (с утратой нормальной небольшой элевации ST в V2, V3) следует немедленно расценить как не нормальную, особенно у пациентов из группы высокого риска (например, у пожилого мужчины с известной ишемической болезнью сердца в сегодняшнем случае — чей эпизод нового дискомфорта в груди не был купирован нитратами).

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Когда зубцы Т в передних грудных отведениях положительны (как на рисунке 1), тогда зубец Т в отведении V1 обычно не будет выше зубца Т в отведении V6.

• Хотя этот «дисбаланс» прекардиальных зубцов T наблюдается не очень часто — в «правильных» клинических условиях он был связан с недавним ИМО (ИМ вследствие окклюзии), чаще всего из-за огибающей, как артерии-виновника (см. Manno et al: JACC 1:1213, 1983 — и сообщение Салима Резаи от 17 июля 2013 г. в ALiEM).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что высокие, положительные зубцы Т в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ, которую иногда можно увидеть в передних отведениях. Вместо этого — проще говоря, иногда — я обнаружил, что высокий, положительный зубец Т в отведении V1, который явно намного выше зубца Т в отведении V6, является признаком острого коронарного синдрома, о котором я иначе бы не узнал.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Течение острого ИМ вследствие острой коронарной окклюзии часто бывает ступенчатым. Под этим я подразумеваю, что даже без ЧКВ или тромболитической терапии «виновный» сосуд может спонтанно открыться. Иногда «виновный» сосуд остается открытым, но в других случаях он может в любой момент снова закупориться. И иногда этот процесс самопроизвольного повторного открытия и повторного закрытия может происходить несколько раз в течение достаточно короткого промежутка времени.

• Важность корреляции наличия (и относительной тяжести) боли в груди с каждой серийной ЭКГ, записанной у пациента, заключается в том, что это может дать представление о том, будет ли «виновный» сосуд в любой момент во время процесса вероятно открытым или закрытым.
• «Виновная» коронарная артерия с большей вероятностью будет окклюзирована, если у пациента сохраняется тяжелая боль в груди, особенно если это происходит в сочетании с элевацией ST в области инфаркта.
• Спонтанная реперфузия вероятна, если в сочетании с уменьшением (или разрешением) боли в груди элевация ST и реципрокная депрессия ST значительно улучшаются.
• Реперфузия «виновной» артерии еще более вероятна, если в сочетании с разрешением боли в груди можно увидеть «реперфузионные» зубцы Т (т. е. инверсию зубца Т) в областях, где была элевация ST.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Где-то между фазой острой элевации ST и возвращением сегментов ST к исходному уровню может возникнуть «переходная» фаза псевдонормализации, в течение которой ЭКГ может выглядеть относительно нормальной (или показывать не более чем неспецифические уплощения ST-Т). ЕСЛИ не уделить внимание наличию и относительной тяжести боли в груди в связи с каждой записанной серийной ЭКГ, то может быть чрезвычайно ЛЕГКО не заметить недавний ИМО, если исходная ЭКГ просматривается во время этой фазы псевдонормализации.

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Возможно, самая трудная для распознавания локализация инфаркта — это острый задний ИМ. Это связано с тем, что ни одно из отведений при стандартной записи из 12 отведений не смотрит непосредственно на заднюю стенку.

• Использование «зеркального теста» облегчает распознавание острого заднего ИМ (т. е. вместо элевации ST — наблюдается зеркальное изображение в виде противоположной депрессии ST в передних отведениях, обеспечивающая «зеркальное отражение» задней стенки левого желудочка). Посыл понятен: если у пациента с новой болью в груди депрессия ST-T максимальна в отведениях V2, V3 и/или V4, следует рассматривать острый задний ИМ, пока не доказано обратное.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: В тех областях сердца, где острый ИМпST вызывает элевацию ST — реперфузионные зубцы Т (которые развиваются после повторного открытия «виновной» артерии) будут проявляться как инверсия зубца Т. Противоположное происходит при заднем ИМ, при котором вместо инверсии зубца Т развитие высоких, положительных зубцов Т в отведениях V2, V3 и/или V4 сигнализирует о наличии «реперфузионных» зубцов Т.

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Как подчеркивается в сообщении «Клинический разбор: 80-летний мужчина с болью в груди. Какая артерия - виновник?», хотя задние отведения (т. е. V7, V8, V9) часто рекомендуются для облегчения распознавания острого заднего ИМ, использование задних отведений для этой цели не является обязательным.

• Амплитуды QRST в задних отведениях уменьшены по сравнению с зеркально отраженными амплитудами передних отведений, поскольку электрическая активность от расположенных сзади электродов V7, V8, V9 должна пройти через толстую мускулатуру спины, прежде чем они (электроды) смогут уловить электрическую активность сердца.
• МОЕ НАБЛЮДЕНИЕ: За последние 40 с лишним лет усердного поиска задних ИМ я практически никогда не видел, чтобы задние отведения диагностировали задний инфаркт, который еще не был для меня очевиден при применении зеркального теста к стандартному 12 отведениям. ЭКГ. ПРИМЕЧАНИЕ. Немного попрактиковавшись, становится ЛЕГКО применить зеркальный тест для облегчения распознавания заднего ИМ.

==============================

Собираем все вместе:

Учитывая анамнез сегодняшнего случая (т. е. пожилого мужчины с известной ишемической болезнью сердца, который за несколько часов до регистрации ЭКГ № 1 был разбужен новой болью в груди, которая не была купирована нитратами), я бы интерпретировал ЭКГ № 1 как указывающую на острый задний ИМО (= ИМ вследствие окклюзии) — пока не доказано обратное.

• Умеренно выраженная депрессия ST (максимальная в отведении V4) — в сочетании с дисбалансом зубца Т (Т в V1>Т в V6), с плоским сегментом ST и непропорционально высокими, остроконечными зубцами Т в отведениях V1-V4 — предполагают, что произошла спонтанная реперфузия.
• Очень глубокие и широкие зубцы Q в отведениях III и aVF указывают на то, что в какой-то момент произошел нижний инфаркт. Является ли этот нижний инфаркт частью недавнего заднего ИМО, на основании этой единственной ЭКГ, показанной на рисунке 1 неясно. В конце концов — с момента появления симптомов прошло несколько часов — и все еще существует некоторая элевация ST в отведении III с реципрокными изменениями в отведениях I и aVL — так что может быть связанный с этим острый (или недавний) нижний инфаркт.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: Наличие предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента могло бы ответить на вопрос, являются ли изменения в отведениях от конечностей «новыми» или «старыми». Обнаружение предшествующей записи у сегодняшнего пациента также подтвердило бы мое впечатление о недавнем (и/или продолжающемся) заднем ИМО.
• ЖЕМЧУЖИНА №7: Даже при отсутствии предшествующей ЭКГ — анамнез и находки на ЭКГ, описанные выше при первоначальной записи, оправдывают активацию экстренной катетеризации. Это связано с тем, что даже несмотря на то, что «виновная» артерия могла спонтанно реперфузироваться — то, что самопроизвольно открылось, может так же легко самопроизвольно закрыться снова — именно поэтому для предотвращения повторного закрытия показана немедленная катетеризация с ЧКВ «виновной» артерии.

==============================

Продолжение:

По дороге в больницу была записана еще одна ЭКГ, примерно через 2 минуты послепервой. Для ясности и простоты сравнения я совместил эту повторную ЭКГ с сегодняшней первоначальной записью на рисунке 2.

ВОПРОСЫ:

• Как ВЫ интерпретируете повторную ЭКГ, записанную через 2 минуты после ЭКГ №1?
• Подтверждает ли эта повторная ЭКГ мое впечатление о недавнем (и/или продолжающемся) заднем ИМО?
• Какой важной клинической информации нам не хватает в связи с ЭКГ № 2?

Рисунок 2: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ, сделанной примерно через 2 минуты. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу повторной ЭКГ:

Ось во фронтальной плоскости и морфология QRS практически одинаковы во всех 12 отведениях для обеих записей на рисунке 2. Это говорит нам о том, что сравнение отведений на предмет любых изменений в морфологии ST-T является достоверным!

• ФП с контролируемой частотой желудочковых сокращений не изменилась.
• Я не вижу разницы в картине ST-T в отведениях от конечностей на двух записях.
• НО — произошли определенные изменения в ST-T в грудных отведениях! В частности, наблюдалось значительное увеличение степени депрессии ST в отведениях V2-V6 на ЭКГ № 2. Эта депрессия ST теперь явно имеет наклон вниз — с уменьшением амплитуды зубца Т.
• ЖЕМЧУЖИНА № 8: Тот факт, что между последовательными записями на рисунке 2 произошли бесспорные изменения во внешнем виде ST-T, определяет это развитие как «динамическое» изменение ST-T. У пациента с новыми симптомами — обнаружение ишемически выглядящих «динамических» изменений ST-T само по себе — является показанием к немедленной катетеризации с вероятной необходимостью ЧКВ.
• Как отмечалось ранее, острый задний ИМО вызывает депрессию ST в передних отведениях (т. е. положительный «зеркальный» тест). Непропорционально высокие (и аномально выглядящие) зубцы Т в нескольких грудных отведениях на ЭКГ № 1 соответствуют «реперфузионным» зубцам Т при этом заднем инфаркте, что позволяет предположить, что «виновный» сосуд спонтанно открылся в какой-то момент перед ЭКГ № 1. было записано. Тот факт, что на ЭКГ № 2 теперь наблюдается усиление депрессии ST, напоминающее ишемию, в нескольких грудных отведениях в сочетании со снижением амплитуды зубца Т, — убедительно свидетельствует о том, что «виновный» сосуд теперь снова окклюзирован!

ЖЕМЧУЖИНА № 9: К сожалению, в этом случае нет информации о том, усиливался ли «жгучий» дискомфорт в груди у этого пациента – был ли он стабильным – или уменьшался в момент записи ЭКГ № 2.

• Важно понимать, что ЕСЛИ боль в груди усиливалась в момент записи ЭКГ № 2 — это убедительно подтверждает нашу теорию о том, что причина усиления депрессии ST и уменьшения амплитуды зубца Т в нескольких грудных отведениях заключается в том, что «виновный» сосуд реокклюзировался!
• Клиническое значение этой связи – то, что показание к немедленной катетеризации становится абсолютным (!) – ЕСЛИ боль в груди усилилась в момент регистрации «динамических» изменений ST-T, которые мы видим на ЭКГ № 2.

==============================

Итог:

По пути в больницу бригада скорой помощи потребовала активировать экстренную катетеризацию, поскольку они распознали вышеупомянутые «динамические» изменения ST-T.

• К сожалению, клиническое значение серийных изменений ЭКГ на рисунках 1 и 2 не было признано значимыми медицинскими работниками отделения неотложной помощи. Активация экстренной ангиографии была отменена, так как первоначальный уровень тропонина не был повышен.
• Дополнительные тропонины не назначались.
• Других сведений по этому случаю не имеется...

КОММЕНТАРИЙ: Всегда трудно попытаться восстановить случай, когда информации недостаточно. Тем не менее, из событий в этом случае можно извлечь важные уроки. К вышеперечисленным 9 Жемчужинам — добавлю следующие.

• ЖЕМЧУЖИНА № 10. Существует несколько причин, по которым начальный уровень тропонина при остром ИМО может находиться в «нормальном» диапазоне (т. е. спонтанное повторное открытие «виновной» артерии могло произойти достаточно скоро после острой окклюзии — так, что отсутствует начальный подъем тропонина). Несмотря на первоначальный нормальный тропонин в сегодняшнем случае, этому пациенту из группы высокого риска с тревожным анамнезом новых болей в груди следовало назначить дополнительные тропонины.
• ЖЕМЧУЖИНА №11: В сегодняшнем случае не упоминается о том, была ли в дальнейшем доступной предыдущая ЭКГ. Хотя понятно, что предыдущие ЭКГ для сравнения обычно не доступны бригаде скорой помощи, направленной для оказания помощи пациенту, должно было быть ЛЕГКО найти предыдущую запись для сравнения в отделении неотложной помощи у этого пациента с известной ишемической болезнью сердца и предшествующими эпизодами стенокардии. Велика вероятность, что сравнение предыдущей записи с ЭКГ №1 могло бы подтвердить, что изменения ST-T на сегодняшней первоначальной записи были острыми. В 2023 году должно стать ЛЕГКО найти и передать для сравнения предыдущие ЭКГ от установленных пациентов.
• Заключительная ЖЕМЧУЖИНА: Понимание патофизиологии, описанной выше в Жемчужине №3, необходимо для оптимальной оценки пациентов с подозрением на острое коронарное событие. В сегодняшнем случае активацию экстренной ангиографии/ЧКВ отменять не следовало.

Вне основного обсуждения: есть ли зубцы N на ЭКГ №1?

Я рассмотрел концепцию «зубцов N» в сообщении «Клинический разбор: Что такое зубец «N»?».

• Когда я описывал этот случай, меня осенило, что лучшее объяснение дополнительного положительного «зубца», который мы видим в отведениях III и aVF на ЭКГ № 1, но который исчезает на ЭКГ № 2 (несмотря на отсутствие других изменений в морфологии QRS в нижних отведениях) — эти небольшие отклонения на ЭКГ №1 отражают зубцы/волны N.
• ЕСЛИ это так, то эта тонкая находка ЭКГ будет соответствовать недавнему ИМО, скорее всего, с огибающей как артерией «виновником».
• Небольшие отрицательные отклонения в противоположном направлении наблюдаются в высоких боковых отведениях I и aVL как на ЭКГ № 1, так и на ЭКГ № 2.

Что такое «зубец N»?

В 2011 году Ниу и др. описали наличие «зубца N» — иначе волны замедленной активации базальной области левого желудочка. Поскольку эта область сердца обычно кровоснабжается LCx, то она, скорее всего, является «виновной» артерией, когда зубцы N рассматриваются как часть картины острой ишемии (Int J Cardiol 162(2): 107-111, 2013).

• Как отмечено в сообщении «Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?», зубцы N распознаются по временному появлению зазубрин (обычно размером ≥2 мм по отношению к сегменту PR) — что приводит к небольшому расширению комплекса QRS. Поскольку зубцы N обычно сохраняются менее 24 часов после острой окклюзии — они могут быть меньше 2 мм, в зависимости от того, когда во время процесса они наблюдаются.
• В отличие от зубца J (который чаще всего наблюдается в грудных отведениях) зубцы N обычно наблюдаются в одном или нескольких нижних отведениях и/или в отведениях I, aVL.
• МОИ Мысли: Когда я впервые прочитал о зубцах N, я не решался использовать эти данные ЭКГ в своей оценке, опасаясь «переоценить» случайную фрагментацию QRS как что-то еще. Но я думал, что как случаи выше, так и в сегодняшнем случае, у пациентов с болью в груди и признаками ЭКГ, соответствующими заднему ИМО вследствие окклюзии огибающей, вероятно, имеются зубцы N. Хотелось бы, чтобы у нас было ангиографическое подтверждение этих двух случаев.

=================================

Благодарность: Моя признательность Дэвиду Баумринду (из Восточного Лонг-Айленда, штат Нью-Йорк, США) за случай и его отслеживание., а также Кену Грауеру за как всегда блестящий разбор.

=================================

Клинический разбор: Что такое зубец «N»?

Оригинал: ECG Blog #354 — What is an "N" Wave?

ЭКГ на рис. 1 была записана у мужчины средних лет, у которого был дискомфорт в груди.

ВОПРОСЫ:

• Как бы ВЫ интерпретировали эту ЭКГ?
• Что такое зубец N?

Рисунок 1: ЭКГ, записанная у мужчины средних лет с дискомфортом в груди. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

К сожалению, подробности анамнеза отсутствуют. Тем не менее, знание того, что у пациента был «дискомфорт в груди», явно добавляет беспокойства.

• Имеется синусовая аритмия. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости направлена влево, но не совсем влево, чтобы квалифицироваться как БПВЛН (т. е. QRS не является явно преобладающе отрицательным в отведении II). Расширения полостей нет.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В высоких боковых отведениях I и aVL  видны маленькие и узкие зубцы Q. Вероятно, это нормальные перегородочные зубцы q.
• Прогрессия зубца R - предполагается смещение переходной зоны вправо, так как зубец R становится преимущественно положительным уже к отведению V2 (обычно этого не происходит до отведения V2).

Наиболее тревожные находки касаются изменений ST-T:

• В нижних отведениях изменения ST-T выглядят острейшими. Учитывая наличие «дискомфорта в груди» и общую небольшую амплитуду QRS в этих нижних отведениях (особенно в отведениях II и aVF) — ST-T более «объемные», чем должны быть. В частности, сегмент ST  в отведениях III и aVF кажется немного выпуклым, выпрямленным в отведении II, с небольшой элевацией ST в точке J, а в каждом из нижних отведений основание зубца T выглядит шире, чем должно быть.
• Подтверждением того, что эти изменения являются «реальными», является вид ST-T в отведении aVL, которое демонстрирует реципрокные изменения (т. е. уплощение сегмента ST с небольшой депрессией и терминальным положительным зубцом T).
• Сегмент ST в другом высоком боковом отведении (т. е. в отведении I) выглядит нехарактерно плоским. Хотя само по себе это изменение явно неспецифическое (и недиагностическое), обычно в этом отведении должен быть плавный подъем к сегменту ST.
• В грудных отведениях - вид ST-T в отведениях V2 и V3 не является нормальным. В дополнение к отмеченному ранее смещению переходной зоны вправо (т. е. неожиданно высокому [преобладающему] зубцу R уже в отведении V2) сегмент ST в отведениях V2 и V3 нехарактерно плоский (в отличие от постепенно восходящего с небольшой элевацией ST, как обычно бывает в норме). Хотя, по общему признанию, передняя депрессия ST, которая обычно характеризует задний ИМО (инфаркт миокарда вследствие окклюзии), отсутствует , аномальная форма ST-T в отведениях V2, V3 предполагает положительный «зеркальный тест», что в контексте пациента с новый дискомфорт в груди и ЭКГ-признаками нижнего ИМО — убедительно свидетельствует об остром заднем ИМО, пока не будет доказано обратное (см. рис. 2).
• Наконец, вид ST-T в отведении V6 напоминает внешний вид ST-T, наблюдаемых в нижних отведениях. Это, вероятно, также представляет собой острые изменения вследствие вовлечения боковой стенки.

Рисунок 2: Я разметил сегодняшнюю запись, чтобы облегчить распознавание острого нижне-задне-бокового ИМО. КРАСНЫЕ вставки указывают на положительный «Зеркальный тест» (т. е. переворачивание записи на просвет дает картину, похожую на ИМО). КРАСНЫМИ стрелками отмечены зубцы N в отведениях III и aVF (см. текст).

Собираем все вместе:

Следует признать, что некоторые из отмеченных выше изменений ЭКГ незначительны. Тем не менее, у пациента с «дискомфортом в груди» общая сумма данных ЭКГ, описанных выше, должна указывать на нижне-задне-боковой ИМО, пока вы не докажете обратное.

• Подчеркну: изменения ЭКГ на сегодняшней записи не квалифицируются как «ИМпST», потому что в нижних отведениях наблюдается не более чем минимальная элевация сегмента ST. Тем не менее, у пациента с «дискомфортом в груди» — «форма» этих аномалий ST-T в нижних и задних отведениях — в сочетании с предположением о волшебной «реципрокной взаимосвязи» в отведении aVL — настоятельно указывает на острую коронарную окклюзию.
• Чем больше аномальных отведений, тем выше вероятность того, что нарушения на ЭКГ являются «настоящими» и значимыми. На рис. 2 — нарушения ЭКГ видны не менее чем в 8/12 отведений (т. е. отведениях I, aVL — II, III, aVF — V2, V3 — и отведении V6).
• Что касается нашего прогноза для вероятной «виновной» артерии — вовлечение нижне-задне-боковой областей предполагает, что ЛАО (левая огибающая артерия) является наиболее вероятным кандидатом.

Что такое «зубец N»?

В 2011 году Niu и соавт. описали наличие «зубца N» или зубца отсроченной активации базальной области левого желудочка. Поскольку эта область сердца обычно кровоснабжается ЛАО, то когда зубцы N видны как часть картины острой ишемии, она, вероятно, является «виновной» артерией  (Int J Cardiol 162(2): 107-111, 2013).

• Как было выделено в сообщении «Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?», зубцы N распознаются по транзиторному появлению зазубрин (обычно размером ≥2 мм по отношению к сегменту PR) с результирующим небольшим расширением комплекса QRS. Поскольку зубцы N обычно сохраняются <24 часов после острой окклюзии, они могут быть меньше 2 мм, в зависимости от того, когда во время процесса они наблюдаются.
• В отличие от зубцов J (которые чаще наблюдаются в грудных отведениях) - зубцы N обычно видны в одном или нескольких нижних отведениях и/или в отведениях I, aVL.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Когда я впервые прочитал о зубцах N, я не решался использовать эту находку ЭКГ в своей оценке, опасаясь «переоценить» случайную фрагментацию QRS как нечто другое. Но я думаю, что сегодняшний случай обеспечивает превосходную иллюстрацию возможных зубцов N (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2) у этого пациента с «дискомфортом в груди» и признаками ЭКГ, которые четко указывают на острый нижне-задне-боковой ИМО при виновной ЛАО. я бы хотел, чтобы у нас были данные катетеризации в сегодняшнем случае для подтверждения этого.

===================================

Благодарность: выражаю признательность Аррону Пирсу (из Манчестера, Великобритания) за этот случай и запись.

Я также признателен Киансенг Нг (из Малайзии) за то, что он привлек мое внимание к феномену зубцов N.

Есть ли признаки ИМО на этой ЭКГ?

Это еще один случай от Амандипа (Deep) Сингха со объемными комментариями Смита: Is there evidence of OMI on this ECG?

Отделение неотложной медицинской помощи, больница Хайленд, Окленд.

Случай

Мужчина 67 лет, с анамнезом шизофрении и все более недоверчивый к западной медицине, пожаловался на боль в груди в ​​течение 24 часов, иррадиирующую в правое плечо, сопровождающуюся одышкой. Он уточнил, что не мог заснуть из-за боли. Пациент, кажется, был очень  обеспокоен своим правым плечом и просил сделать рентген. Был сделан рентген, а также ЭКГ и взят тропонин.

Перед получением результатов анализов (тропонина) медсестра отметила, что пациент «расхаживал по коридору и заявил, что хочет уйти и потом позвонить по поводу анализов. Больной не хочет больше ждать. Врач в курсе».

Вот его первая ЭКГ.

Вы позволите этому пациенту покинуть отделение неотложной помощи?

Я отправил эту ЭКГ без какой-либо клинической информации Стиву Смиту, и он ответил: «Ишемическая депрессия ST в отведениях V4 и V5. Так что, если это кто-то с симптомами, совместимыми с ОКС, эта ЭКГ является диагностической для ОКС».

Анализ 2 проблем: депрессия ST в V4-5 и волна отложенной активации

Несмотря на смещение изолинии, исходная ЭКГ указывает на тонкую ишемическую депрессию ST в V4-V5.

1. Депрессия ST в V4, V5 (по Смиту):

Мейерс и Смит недавно написали эту статью: Ischemic ST depression maximal in V1-V4 (vs. V5-V6) of any amplitude, is specific for Occlusion Myocardial Infarction (vs. non-occlusive ischemia) (Ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-V4 (по сравнению с V5-V6) любой амплитуды, специфична для окклюзионного инфаркта миокарда (по сравнению с неокклюзионной ишемией)).

В этом анализе было показано, что если депрессия ST была максимальной в V1-V4, это было на 96% чувствительным для ИМО, требующего ЧКВ.

В 196 случаях депрессия ST была максимальной в V5-6; 97 из них (51%) были ишемическими (другие случаи макс. депрессии ST в V5-6 были связаны с ГЛЖ и другими причинами).

48/97 (25% из 196, 50% ишемическая депрессия ST) были вызваны ИМО, а 22 из 48 имели ИМпST, наблюдаемый в других отведениях.

Таким образом, из этих ишемических депрессий ST в V5-6, не связанных с очевидным ИМпST, 26 из 75, или около 1/3, были связаны с малозаметным ИМО. Остальные ишемические депрессии ST были обусловлены субэндокардиальной ишемией.

Другими словами, если ишемическая депрессия ST была максимальной в V5, V6 без ИМпST в другом месте, то такой тонкий ИМО присутствовал только примерно в 1/3 случаев; 2/3 были субэндокардиальной ишемией.

Однако мы можем получить еще более подробную информацию: Было 7 пограничных случаев: Подозрение на ишемическую депрессию ST пограничную/равную в V4 и в V5...

Цитата из статьи: «Хотя определение STmaxV1–4 по сравнению с депрессией STmaxV5–6 было дихотомическим для всех других представленных анализов, было 7 пациентов с депрессией ST, для которых интерпретирующий ЭКГ специалист отметил, что депрессия ST в основном была совершенно одинаковой в отведениях V4 и V5, делая это различие особенно трудным в такой небольшой подгруппе. Все 7 подверглись ангиографии, а у 5 имелся очаг-виновник (все в огибающей), 4 имели ИМО и 3 получили ЧКВ.

2. Отложенная активация, или терминальная волна «N» (от Deep).

Кроме того, в отведениях II, III и aVF имеются терминальные или отсроченные волны активации «N» (еще о волнах отсроченной активации см. здесь: Имеется ли зубец задержанной активации ???)

Зубец «N» определяется как зазубрина или отклонение в терминальной части комплекса QRS и обычно наблюдается в отведениях II, III, aVF или I, aVL в связи с окклюзией левой огибающей артерии. В исходном описании для определения терминальной волны «N» требовалось четыре критерия:

1) Выемка (или зазубрина) в терминальной части комплекса QRS
2) Амплитуда зазубрины  > 2 мм (по сравнению с сегментом PR)
3) Исчезновение засечки/зазубрины в течение 24 часов и
4) Небольшое удлинение комплекса QRS в отведениях с зазубренной волной
--Niu et al. (см. ссылки ниже)

Недавнее исследование, сравнивающее исходы пациентовс окклюзией левой огибающей, показало эквивалентные клинические результаты у пациентов с ИМпST и пациентов с ИМбпST с терминальной волной «N». Конечная волна «N» в нашем случае, возможно, разрешалась, что объясняет, почему она не соответствует критериям 2 мм, упомянутым выше.
--Yang et al.

Конечная волна «N» отличается от зубца J.

Продолжение случая

Пациент сбежал из клиники вопреки совету врача.
Примерно через 1 час из лаборатории пришел его первый (4-е поколение, не высокая чувствительность) тропонин I, который оказался на уровне 11,3 нг/мл (это уровень, соответствующий ИМО, включая ИМпST). С ним связались по телефону и он согласился вернуться в отделение неотложной помощи для наблюдения.

Повторная ЭКГ была записана в 1:00, когда пациент вернулся в больницу.

На этой ЭКГ наблюдается потеря вольтажа комплекса QRS и исчезновение депрессии сегмента ST в отведениях V4-V5. Терминальный зубец «N» в нижних отведениях больше не присутствует. В III отведении III, по-видимому, фрагментация QRS по сравнению с ЭКГ при поступлении выражена  больше.

Его проконсультировал врач-кардиолог, который рекомендовал медикаментозное лечение на ночь с планом коронарной ангиографии утром. Повторный тропонин был уже 14,9 нг/мл, что привело к экстренной ЧКВ в 4 часа утра (примерно через 3 часа после того, как он повторно поступил в отделение неотложной помощи). Катетеризация показала 100% проксимальную окклюзию левой огибающей.

Ссылки

1. Niu T, Fu P, Jia C, et al. The delayed activation wave in non-ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol [Internet] 2013;162(2):107–11. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.05.063 
2.  Yang T, Chen J, Liu X, et al. Non-ST-elevated myocardial infarction with “N” wave on electrocardiogram and culprit vessel in left circumflex has a risk equivalent to ST-elevated myocardial infarction. Clin Cardiol [Internet] 2020;43(5):491–9. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23334

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Глубинное распознавание докторами Сингхом и Смитом некоторых чрезвычайно тонких, но важных изменений! Для ясности — в этом случае я объединил две ЭКГ на рисунке 1 — к которому я добавлю следующие комментарии:

Рисунок 1: 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. Текст).

МОИ мысли об исходной ЭКГ:

Это сложная ЭКГ для интерпретации, потому что: i) ишемические признаки, отмеченные выше доктором Смитом, невероятно тонкие!; ii) присутствуют артефакты изолинии, который затрудняют определение того, какие из 2-х или 3-х комплексов в каждом одновременно записанном наборе отведений являются «настоящими»; и, iii) Сущности, отличные от ишемии, могут давать аналогичные изменения:

• В отведениях от конечностей — фоновый артефакт наиболее заметен в отведениях II, III и aVF — и отсутствует в отведении I — поэтому, скорее всего, это вызвано «чем-то», происходящим в левой ноге. Быстрая идентификация «виновного» отведения, генерирующего артефакт, актуальна в сегодняшнем случае — поскольку мне бы очень хотелось увидеть более качественную запись, учитывая тонкость изменений — и быстрый взгляд на левую ногу этого пациента мог бы решить эту проблему.
• В дополнение к зубцам N в нижних отведениях и локализованной депрессии ST, выявленным доктором. Сингх и Смит — на этой записи имеется общая картина неспецифического уплощения ST-T, и довольно заметные зубцы U, которые видны в средних прекардиальных отведениях (СИНИЕ стрелки на ЭКГ № 1). Таким образом, знание уровней K⁺ и Mg⁺⁺ в сыворотке имеет большое значение для оптимальной ЭКГ-интерпретации в этом случае, поскольку низкие уровни этих электролитов могут давать аналогичные изменения ЭКГ (Чтобы узнать больше об изменениях ЭКГ при низком содержанием K+/Mg++ см. Мой комментарий внизу сообщения Слишком много волн...).
• На мой взгляд — Анамнез — самая важная часть информации в сегодняшнем случае. Этот пациент явно «достаточно взрослый» (67 лет), чтобы иметь ишемическую болезнь сердца — и причина, по которой этот человек, «не доверяющий западной медицине», тем не менее, обратился в отделение неотложной помощи — это новая боль в груди, которая была достаточно сильной, чтобы помешать ему спать. Тот факт, что его симптомы продолжались в течение 24 часов, имеет значение, потому что это действительно может объяснить, почему изменения на ЭКГ № 1 настолько незаметны (т. е. эта запись может отражать «псевдонормализацию» после разрешения связанного с ИМО подъема сегмента ST, который был в  процессе перехода к реперфузионной инверсии зубца Т).
• Осведомленность об этом анамнезе является причиной того, что, несмотря на картину ЭКГ, наводящую на мысль о низком K⁺/Mg⁺⁺ на ЭКГ №1, наше внимание должно быть сосредоточено на рассмотрении острого коронарного заболевания, пока не будет доказано обратное.

Именно потому, что Анамнез в сегодняшнем случае заставил нас сосредоточиться на мысли «у этого пациента день назад было коронарное событие, пока мы не докажем обратное», мой «глаз» сосредоточился на нескольких дополнительных тонких находках, свидетельствующих о заднебоковой локализации вследствие участия ОА (левой Огибающей Артерии) как главной «виновницы»:

• На ЭКГ №1 наблюдается ранняя переходная зона — поскольку начальный зубец R в малоамплитудном комплексе QRS в отведении V1 относительно высокий (учитывая небольшой размер зубца S в этом отведении) — и зубец R становится преобладающим уже к отведению V2. Среди причин ранней переходной зоны — задний ИМ.
• Хотя в каждом из 3 одновременно регистрируемых комплексов в отведениях V1, V2, V3 на ЭКГ № 1 морфология ST-T различается, «тема», которую я вижу, — это нехарактерное выпрямление и уплощение сегмента ST, которое в сочетании с ранней переходной зоной (более высокие, чем ожидалось, зубцы R в V1, V2, V3) — это «картина», которая, по моему мнению, предполагает задний ИМ неопределенной давности у пациента с симптомами (ПРИМЕЧАНИЕ: я прокомментировал такую «картину» как положительный «Зеркальный тест» уже не в первый раз — см., например, мой комментарий в сообщении 7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать).
• Существует «дисбаланс прекардиальных зубцов Т» — в том смысле, что зубцы Т в боковых грудных отведениях (т. е. в V5, V6) имеют очень низкую амплитуду или сглажены — и зубец Т в отведении V1 фактически выше, чем зубец Т в отведении V6. Такая находка наблюдается не очень часто — и в «правильных» клинических условиях обычно связана с недавним ИМО из-за «виновной» ОА (See Manno et al: JACC 1:1213, 1983 — and the July 17, 2013 post by Salim Rezaie in ALiEM).

МОИ мысли после просмотра ЭКГ №2:

Этиология симптомов сегодняшнего пациента, конечно, стала ясна, когда он вернулся в больницу в час ночи с ухудшением симптомов — и — с нарастанием значений тропонина. Но с точки зрения ЭКГ — при тщательном сравнении ЭКГ № 2 с ЭКГ № 1 появляется ряд подтверждающих находок (см. Рисунок 1):

• Как отмечают доктора Сингх и Смит выше - произошла потеря вольтажа комплекса QRS, а также разрешение локализованной депрессии ST, которая первоначально наблюдалась в отведениях V4-5. Как я подчеркивал в предыдущих сообщениях, среди объектов, которые следует учитывать при острой потере амплитуды QRS — имеется «оглушение» миокарда из-за обширного инфаркта (см. Мой комментарий в сообщении 3 дня боли в плече и груди, а теперь и кардиогенный шок). Исчезновение локализованной ишемической депрессии ST в V4, V5 предполагает наличие «динамических» изменений ST-T.
• Несмотря на общую потерю амплитуды QRS на ЭКГ № 2 по сравнению с ЭКГ № 1, в отведении V1 наблюдается увеличение размера зубца R, так что R в V1 теперь преобладает. Кроме того, амплитуда зубца Т в отведениях V1, V2 явно увеличилась, тогда как зубец Т в отведении V6 остался плоским. Эти изменения подтверждают продолжающийся «прекардиальный дисбаланс зубца T» и тесно коррелируют с «виновной» ОА. Как отмечают Сингх и Смит — катетеризация сердца подтвердила 100% окклюзию проксимального отдела ОА.

====================================

ЖЕМЧУЖИНА: когда зубцы Т в каждом из грудных отведений положительные (или, по крайней мере, не инвертированные) - зубец Т в отведении V1 обычно не выше, чем зубец Т в отведении V6.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Это не означает, что высокие положительные зубцы Т в отведении V1 иногда не могут быть результатом варианта реполяризации или зеркального отражения «перегрузки» ЛЖ, которое иногда можно увидеть в передних отведениях. Вместо этого — я просто говорю, что время от времени  я обнаруживаю, что распознавание высокого положительного зубца Т в отведении V1, который явно намного выше, чем зубец Т в отведении V6, является ПОДСКАЗКОЙ к диагностике острого коронарного синдрома, который я не мог бы обнаружить иначе.
• «Виновной» артерией в таких случаях, скорее всего, будет Огибающая.