Не прерывайте врача, чтобы показать ему/ей эту «нормальную ЭКГ»!! (Если только он/она не использует Королеву Червей).

Оригинал: Do not interrupt the physician to show him/her this “Normal ECG”!! (Unless he/she uses the Queen of Hearts).

Потому что врач вряд ли поставит диагноз без Королевы.

Это мне прислала коллега, работающая в небольшой сельской больнице без рентгеноперационной.

Она написала: «Королева так помогает. Вероятно, она помогла мне спасти жизнь этому парню. Для меня, как для врача скорой помощи, это самый ценный инструмент!»

Мужчина лет шестидесяти с анамнезом гипертонии и гиперлипидемии был за рулем, когда у него внезапно возникла боль в груди. Он приехал в отделение неотложной помощи через 5 минут, и через 3 минуты после прибытия была записана эта ЭКГ:

Обычный алгоритм говорит: «Нормальная ЭКГ».

— Что думаете Вы? —

===============================

Согласно 4 исследованиям, приведенным ниже, эту ЭКГ даже не следует показывать врачу, проводящему сортировку, потому что это будет ненужным прерыванием работы занятого врача. Он/она может подождать до полного обследования, чтобы увидеть запись, потому что в экстренной ситуации алгоритм никогда не скажет, что эта ЭКГ - нормальная.

1. Tabner, A.; Jones, M.; Fakis, A.; Johnson, G. Can an ECG performed during emergency department triage and interpreted as normal by computer analysis safely wait for clinician review until the time of patient assessment? A pilot study. J. Electrocardiol. 2021, 68, 145–149. [Google Scholar] [CrossRef]
2. Hughes, K.E.; Lewis, S.M.; Katz, L.; Jones, J. Safety of computer interpretation of normal triage electrocardiograms. Acad. Emerg. Med. 2017, 24, 120–124. [Google Scholar] [CrossRef]
3. Deutsch, A.; Poroksy, K.; Westafer, L.; Visintainer, P.; Mader, T. Validity of computer-interpreted “normal” and “otherwise normal” ECG in emergency department triage patients. West. J. Emerg. Med. 2024, 25, 3–8. [Google Scholar] [CrossRef]
4. Langlois-Carbonneau, V.; Dufresne, F.; Labbé, È.; Hamelin, K.; Berbiche, D.; Gosselin, S. Safety and accuracy of the computer interpretation of normal ECGs at triage. Can. J. Emerg. Med. 2024, 26, 857–864. (accessed on 5 January 2025). [Google Scholar] [CrossRef]

===============================

Смит: В отведениях V1-V3 наблюдается элевация сегмента ST и острейший зубец T. В отведении V6 отмечается небольшая депрессия сегмента ST. Также наблюдается минимальная депрессия сегмента ST в нижних отведениях. Итак, это паттерн прекардиального вихря вследствие окклюзии ЛПНП проксимальнее септального перфоратора, указывающий на септальный инфаркт миокарда.

Для этой ЭКГ, которая является диагностической для инфаркта миокарда, традиционный алгоритм даже не указывает на наличие «неспецифических изменений сегмента ST-T»!! Вместо этого — «Норма»!!

• Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

Мы опубликовали это исследование о паттерне прекордиального вихря:

• Паттерн прекардиального вихря: новый ЭКГ-паттерн инфаркта миокарда при окклюзии левой передней нисходящей артерии

Еще одна соответствующая публикация: Мы показали, что из 42 случаев инфаркта миокарда, которые я распознал как инфаркт миокарда на ЭКГ, но традиционный алгоритм диагностировал как совершенно нормальные, Королева Червей диагностировала 80% как инфаркт миокарда: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms

У меня естьь десятки случаев «нормальной ЭКГ по компьютерному алгоритму». Большинство из них — это ИМО (и диагностические для ИМО). Многие — гиперкалиемия или синдром удлиненного интервала QT. 

===============================

Продолжение случая:

Врач сомневалась в этой ЭКГ, поэтому она пропустила её через «Королеву Червей», и вот результат:

Дополнительные данные, полученные от Queen:

Милллиметровые критерии ИМпST: НЕ выполнены

Числовое значение = 0,99 (почти абсолютная уверенность!)

Показатель острейшего зубца Т: 0,66 (чуть ниже порогового значения специфичности 98% 0,70)

Артерия: Левая передняя нисходящая, вероятность 86%

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Отказ от ответственности: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами, имеющими маркировку CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR), и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США и пока недоступна в США.

В связи с результатами обследования, проведенного Королевой, доктор активировала экстренную катетеризацию в референтной больнице.

• Как только пациента собрались переводить, первый анализ на тропонин показал неопределяемый уровень.
• Время от поступления до перевода составило 41 минуту.

По прибытии в больницу, где проводилось ЧКВ, врачи были в замешательстве, следует ли направлять пациента на катетеризацию, поскольку «ЭКГ не соответствовала техническим критериям». Но поскольку референтный врач активировал протокол, они забрали пациента.

Ангиограмма

• Была обнаружена 100% окклюзия устья (очень проксимального отдела) левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Согласно приведенной ниже схеме, окклюзия располагалась проксимальнее септального перфоратора, с септальным ИМО, как и предполагалось. Честно говоря, мне это не кажется очевидным, но я далеко не эксперт в ангиографии.

Время проведения ЧКВ составило 41 минуту. Вот ангиография до и после ЧКВ, а также схема:

Общее время от поступления в больницу до баллонной ангиопластики в больнице, где проводится ЧКВ, составило 88 минут! (В случаях перевода пациентов в другую больницу, допустимое время по рекомендациям составляет 120 минут от первого контакта с медицинским персоналом до баллонной ангиопластики)

• Время от начала симптомов до поступления в отделение неотложной помощи = 5 минут
• Время от поступления в отделение неотложной помощи до ЭКГ = 3 минуты.
• Время от ЭКГ до принятия решения составило 5 минут. Это благодаря королеве!
• Время от поступления до перевода составило 41 минуту.
• Время транспортировки составило 14 минут.
• Время от поступления (в центр ЧКВ) до баллонной ангиопластики составило 33 минуты.

Вот результат применения формулы с 4 переменными, которая позволяет дифференцировать нормальный вариант элевации ST от элевации ST при окклюзии ЛПНА:

• 12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ

Уроки:

• Часто, диагностическая для ИМО ЭКГ, будет расценена как абсолютно нормальная (даже без «неспецифических изменений сегмента ST-T») по обычному алгоритму.
• «Королева Червей» диагностирует ИМО в 80% случаев, когда ЭКГ диагностична, но обычный алгоритм говорит «нормальная ЭКГ».
• Прекардиальный вихрь — это паттерн проксимального ИМО ЛПНА, который часто пропускается.
• Часто первый уровень тропонина при полной коронарной окклюзии оказывается неопределяемым.
• Чтобы убедиться, что вы не пропустили незначительный ИМО, следует пропускать все ЭКГ через «Королеву Червей».

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В 2026 году — традиционные алгоритмы ЭКГ (которые буквально включают все алгоритмы интерпретации ЭКГ, кроме QOH) не имеют места быть в диагностической оценке пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острой болью в груди.

• Эта концепция неоднократно подтверждалась в многочисленных сообщениях в блоге доктора Смита об ЭКГ. Причины этой прописной истины просты:

i) Традиционные алгоритмы ЭКГ сосредоточены на выявлении ИМпST — но базис на критериях ИМпST в миллиметрах приведет к пропуску до 1/3 острых инфарктов миокарда, при которых наблюдается острая коронарная окклюзия (и даже в тех случаях, когда инфаркт миокарда выявляется, ожидание, пока критерии ИМпST будут выполнены, часто задерживает время до реперфузии на слишком много часов!).

ii) Традиционные алгоритмы ЭКГ обладают низкой чувствительностью к выявлению незначительных отклонений (вспомним ошибочную компьютерную интерпретацию «нормальной ЭКГ» в сегодняшнем случае — когда изменения на ЭКГ даже не такие уж и незначительные).

iii) Традиционные алгоритмы ЭКГ не учитывают анамнез (вспомним сегодняшний случай с мужчиной в возрасте около 60 лет с факторами риска, у которого остро развилась боль в груди, достаточно тяжелая, чтобы немедленно обратиться за неотложной помощью — таким образом, в течение нескольких минут (!) этот пациент попадает в группу высокого риска развития острого коронарного эпизода задолго до того, как мы успеваем взглянуть на его первичную ЭКГ!). Порог для принятия даже незначительных отклонений как подозрительных на ИМО при обследовании пациентов «повышенного риска», у которых имеется тревожный анамнез остро возникшей боли в груди необходимо снижать!

В итоге: врачам неотложной помощи необходимо прерывать работу и смотреть ЭКГ всех пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острым коронарным синдромом:

• При наличии подготовки и опыта работы по парадигме ИМО врачам скорой помощи не потребуется много времени, чтобы просмотреть исходную ЭКГ на наличие признаков острой коронарной окклюзии (т.е. менее минуты).
• Принятие решения становится проще, когда критерии ИМпST четко выполняются (==> быстро устанавливается необходимость немедленной катетеризации с ЧКВ).
• Для многих пациентов с острым коронарным синдромом, у которых на исходной ЭКГ критерии ИМпST не выполняются четко (как в сегодняшнем случае), быстрый доступ к алгоритму QOH оптимизирует точность и ускоряет процесс (при условии, конечно, что интерпретация QOH легко доступна в момент просмотра записи врачом отделения неотложной помощи). Таким образом, интерпретация QOH служит проверкой, которая может как обучить, так и обязать врача отделения неотложной помощи повторно изучить случай, если QOH случайно заподозрит ИМО, который не был замечен (как это эффективно произошло в сегодняшнем случае).
• Дополнительные преимущества, которые можно получить от «прерывания» работы занятого врача отделения неотложной помощи для быстрого просмотра всех ЭКГ пациентов с остро возникшей болью в груди, включают следующее:
• Если первоначальная ЭКГ неоднозначна (т.е. неинформативна), врач отделения неотложной помощи может дать указание повторить ЭКГ в течение 10-20 минут (тем самым не допуская, чтобы прошли часы, как это часто бывает, когда никто не осведомлен о случае или первоначальной ЭКГ). Удивительно часто в течение короткого периода времени остро развивающиеся ИМО проявляют «динамические» изменения сегмента ST-T, которые подтверждают необходимость немедленной катетеризации.
• Обучение идет! Например, в сегодняшнем случае врачи в больнице, проводившей ЧКВ, были в замешательстве относительно того, следует ли проводить катетеризацию пациенту. К счастью, они выполнили решение лечащего врача об активации экстренной катетеризации — и эти врачи, очевидно, извлекли урок из проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) на катетеризации, поняв, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ действительно отражает острый инфаркт миокарда, который, как они надеются, они смогут легче распознать в следующий раз (особенно если у них будет доступ к QOH для получения помощи!).

===============================

Более пристальный взгляд на сегодняшнюю первоначальную ЭКГ

Я считаю, что лучший способ оптимизировать использование интерпретации QOH — это сначала сформулировать свое беспристрастное мнение, которое затем можно сравнить с интерпретацией QOH.

• В сегодняшнем случае я за считанные секунды понял, что первоначальная ЭКГ у этого пациента с остро возникшей болью в груди отражает острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.

Для наглядности на рисунке 1 я отметил КЛЮЧЕВЫЕ находки на сегодняшней первоначальной ЭКГ.

• Мое внимание сразу же привлекло картина ST-T в отведениях V1, V2, V3 (внутри красного прямоугольника), потому что: i) выпрямление сегмента ST с едва заметным, но реальным подъемом сегмента ST в отведении V1 явно является аномальным (непропорциональным) малой амплитуде зубца S в этом отведении (в отведении V1 обычно не должно наблюдаться выпрямления и подъема сегмента ST у пациента с новой болью в груди); — и, ii) соседние отведения V2, V3 продолжают острейшую картину, поскольку ST-T «толще» в пике и шире у основания, чем должны быть (т.е. непропорциональны), учитывая, насколько малы зубцы S в этих отведениях.
• И — мы знаем, что изменения ST-T внутри красного прямоугольника являются «реальными» — из-за едва заметного, но явно аномального уплощения ST-T (с едва заметным снижением сегмента ST) в каждом из нижних отведений (синие стрелки в этих отведениях). В контексте остро возникшей боли в груди — обнаружение реципрокных изменений в нижних отведениях убедительно подтверждает вероятность острой проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии.
• Общее время, затраченное мной на оценку этих изменений, составляет менее 5 секунд.
• P.S.: Знание прекардиального «вихря», на которое ссылается доктор Смит в своем обсуждении, позволяет нам отметить уплощенную депрессию сегмента ST в отведении V6 (синяя стрелка) — но следует подчеркнуть, что оценка этого едва заметного признака в отведении V6 не является обязательной для немедленного определения необходимости катетеризации сердца по этой начальной ЭКГ.

===============================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

===============================

Выводы:

К сожалению, клиническая реальность (подтвержденная бесчисленное количество раз в случаях, которые мы регулярно представляем в блоге доктора Смита об ЭКГ) заключается в том, что большинство врачей (включая кардиологов) просто не могут надежно выявлять едва заметные признаки острого ИМО.

• Основная причина этой неспособности — стойкая зависимость от устаревшей парадигмы ИМпST, которая пропускает и/или существенно задерживает распознавание слишком многих острых коронарных окклюзий, которые могли бы (и должны) быть выявлены с помощью принципов парадигмы ИМО.

Понимание ключевых моментов, изложенных доктором Смитом, облегчает этот процесс и заслуживает повторения.

• Не следует использовать традиционные алгоритмы ЭКГ. Они неточны и вводят в заблуждение при оценке состояния пациента с острым коронарным синдромом.
• Привлечение приложения ИИ QOH (Queen-Of-Hearts) для помощи врачам скорой помощи облегчает и ускоряет распознавание острых ИМО с впечатляющей точностью — с дополнительным преимуществом в виде демонстрации (обучения) врачам скорой помощи, насколько быстро они могут выявлять важные, едва заметные признаки острой коронарной окклюзии.
• Помощь со стороны QOH особенно важна, учитывая задокументированное предостережение о том, что первое значение тропонина может быть в пределах нормы (особенно в случаях, подобных сегодняшнему пациенту, который обратился в отделение неотложной помощи вскоре после появления симптомов!).

Простые правила: пропорциональность и серийные ЭКГ

Если острый передний ИМпST не соответствует рекомендациям

Мужчина 60 лет вызвал скорую из-за боли в груди.

Он находился дома и лежал на диване. Он описал свои ощущения:

• Боль началась постепенно во время ходьбы.
• Первоначально боль уменьшалась во время отдыха.
• Боль тупая
• Иррадиирует в спину
• Выраженность 7/10
• Продолжительность 3 часа

Он также пояснил, что чувствует тошноту и  дважды до прибытия скорой помощи была рвота.

В анамнезе: эпилепсия, рак мочевого пузыря.

Лекарственный анамнез: Габапентин

Отсутствие известных лекарственных аллергий.

Жизненные показатели.

• ЧДД 24
• ЧСС 104
• АД 145/95
• Температура: 36,9°C
• SpO₂: 99% на комнатном воздухе
• Дыхание чистое двустороннее.

Запись с кардиомонитора:

Записана ЭКГ в 12 отведениях:

Лечащий фельдшер определил ЭКГ как недиагностическую.

Пациент был перенесен в машину скорой помощи для транспортировки.

Больной вновь жалуется на тошноту. Лечащий фельдшер не решается дать аспирин. Пациент отказывается от внутривенного вливания. Нитроглицерин в/в отменяют. Его доставляют в отделение неотложной помощи, где передают его врачу отделения.

В больнице ему вновь записывают стандартную ЭКГ, запись просмотрена лечащим врачом, который активирует протокол «Код ИМпST».

Фельдшер, чувствуя себя немного сконфуженным, попросил меня пересмотреть случай. Это ИМпST? Ответ - да! Но ситуация не соответствует рекомендациям. Так что технически это эквивалент ИМпST.

Рекомендации по ИМ с подъемом сегмента ST требуют 2 мм подъема сегмента ST в отведениях V2 и V3 для мужчин (1,5 мм для женщин). В этом примере элевация сегмента ST едва достигает 2 мм в отведении V2 и не более 1 мм элевации сегмента ST в отведении V3 (измерено в точке J).

Несмотря на это, эти зубцы Т острейшие!

— Как это может быть? ВВ конце концов, эти зубцы T не выглядят такими уж большими (не более 5 мм!).

Но они большие по сравнению с размером комплекса QRS! Это известно как правило пропорциональности, которое гласит, что реполяризация пропорциональна деполяризации!

Чтобы проиллюстрировать этот момент, я возьму отведение V3 и использую PowerPoint, чтобы «сфотографировать» другой комплекс QRS с глубокими зубцами S с точно такими же ST/T.

Предполагая, что у пациента есть признаки и симптомы острого коронарного синдрома (вам всегда нужна клиническая корреляция), вы должны рассматривать зубцы Т в примере А как острейшие и очень важные для острого окклюзионного ИМ.

Напротив, зубцы Т в примере B следует считать совершенно нормальными по отношению к глубине зубцов S. На ваше суждение может существенным образом повлиять один из недостатков аппаратов ЭКГ, которые обрезают зубцы R и S.

Другой важной особенностью этого случая является тот факт, что в отведениях V1-V4 была значимо нарушена прогрессия зубцов R. На самом деле в отведениях V2-V4 есть зубцы Q. Кроме того, имеется депрессия сегмента ST в отведениях V5 и V6. Эти находки по существу исключают раннюю реполяризацию и говорят о наличии «прекардиального вихря» и переднего и перегородочного ИМО!

Давайте посмотрим на компьютерную интерпретацию. Я обвел ее красным на ЭКГ выше.

Компьютер назвал этот передний инфаркт «неопределенной давности». Часто указывалось, что компьютеры относительно нечувствительны, когда дело доходит до выявления острого ИМпST. На самом деле нечувствительными являются ориентиры и произвольные миллиметровые критерии!

Я уверен, что некоторые из вас спросят: «А как насчет серийных ЭКГ в 12 отведениях?» Это блестящая идея! Серийные ЭКГ часто подтверждают диагноз, когда исходная ЭКГ в 12 отведениях неинформативна (или, как в этом случае, не соответствует рекомендациям).

Пропорциональность и серийные ЭКГ позволяют поставить диагноз

Этот случай исходит от Джейсона Винтера, страницы Facebook Clinical Electrocardiology ECG (Proportionality and Serial ECGs Make the Diagnosis)

Женщина лет 60 вызвала скорую помощь из-за боли в груди.

Вот ее первая догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

В прекардиальных отведениях очень низкие амплитуды QRS с общей амплитудой QRS всего 3,5 мм в V2 и 4 мм в V3.

Несмотря на этот низкий вольтаж, имеется элевация ST (измеренная в точке J и относительно перехода PQ, а также измеренная компьютером и показанная справа), 0,54 мм в V2 и 0,65 мм в V3.

Отношения ST/QRS в V2 и V3 составляют соответственно 0,154 и 0,162. Это высокие отношения ST/QRS.
В нашем исследовании тонкой окклюзии ПМЖВ по сравнению с ранней реполяризацией среднее соотношение ST/QRS было следующим:

• 0,215 и 0,195 для V2 и V3 при окклюзии ПМЖВ по сравнению с
• 0,077 и 0,081 для V2 и V3 при ранней реполяризации.

Специфичность значения выше или равном 0,154 в V2 составила 90% (90 из 100 случаев).

Специфичность значения, превышающего или равного 0,162 в V3, составила 84% (79 из 94 случаев).

Однако мы не включали случаи с элевацией ST менее 1 мм, поэтому, строго говоря, следует с осторожностью применять такие соотношения. Тем не менее, эти высокие отношения, безусловно, предполагают наличие аномальной элевации ST в отведениях на территории ПМЖВ.

Как насчет того, чтобы применить формулу (из 3-х переменных) окклюзии ПМЖВ/ранней реполяризации?

• Элевация ST через 60 мс V3 = 1
• QTc = 397
• Амплитуда R в V4 = 0,5

Это дает значение 24,46 (больше 23,4 почти диагностическую для окклюзии ПМЖВ). Однако, опять же, формула была разработана только для ЭКГ с элевацией ST в V2 и V3 1 мм и более, поэтому применима ли она?

Вот та же ЭКГ, растянутая по вертикали, чтобы амплитуда QRS была ближе к норме:

Теперь можно немного лучше оценить элевацию ST.

Далее

Я не знаю, заметили медики эти изменения ЭКГ или нет, но если нет, то они знают ценность серийных ЭКГ у пациента с болью в груди.

Вот эти серийные ЭКГ, начиная снова с первой:

№1: Время 0

ST в V2 и V3 = 0,54 и 0,65

№2: 27 секунд спустя

ST в V2 и V3 = 0,70 и 0,79

№3: время 1 мин 36 с (через 74 секунды после №2)

ST в V2 и V3 = 1,11 и 1,21

№4: время 2 минуты 37 секунд (56 секунд после №3):

ST в V2 и V3 = 1,57 и 1,73.

Медики дали аспирин (без нитроглицерина), и боль прошла.

№5: время ≈20 мин (через 18 минут после №4)

Элевация ST разрешилась

№6: время 24 мин (через 4 минуты после №5)

Без изменений по сравнению с предыдущей

Исход

В ту ночь из-за разрешения ST пациент не был доставлен  в рентгеноперационную. Ее лечили от ИМпST антитромбоцитарными и антитромботическими препаратами, и на следующий день она пошла на катетеризацию, где были обнаружены множественные тромбы ПМЖВ, и поражение было стентировано.

Ожидание катетеризации транзиторного ИМпST может быть опасным!

Уроки

1. Реполяризация (ST-T) пропорциональна деполяризации. Любая элевация ST (и размер зубца T) должны оцениваться относительно амплитуды комплекса QRS.
2. Серийные ЭКГ улучшают чувствительность выявления элевации ST на ЭКГ при ИМО. В единственном в своем роде исследовании ЭД чувствительность увеличилась с 46% до 62%.

Комментарий АЛЦ

ВЕЛИКОЛЕПНЫЙ случай от Стива подчеркивающий концепцию пропорциональности! Я внесу свои 5 копеек к отличным 2 заключительным пунктам, предложенным доктором Смитом:

1) Все начинается с АНАМНЕЗА! Пациентка — женщина 60 лет, которая вызвала скорую помощь из-за боли в груди. Даже до того, как посмотреть ее ЭКГ — этого достаточно, чтобы понять, что имеется весьма БОЛЬШОЙ РИСК серьезной проблемы!

2) Зубцы Q с минимальными неспецифическими изменениями ST-T в отведениях III и aVF действительно бесполезны в этом случае. Это может указывать или не указывать на предшествующий нижний инфаркт. Неглубокая инверсия Т в отведении III может быть просто связана с преобладающей отрицательностью в этом отведении.

3) В дополнение к пропорциональности ST-T (как подчеркивал д-р Смит) - также здесь полезны относительная прогрессия/изменение амплитуды QRS! Обратите внимание на самой первой ЭКГ этого случая, что после V3 амплитуда зубца R уменьшается, а не постепенно увеличивается в отведениях V4, V5, как ожидалось. Это ненормально, и эта находка должно усилить ваше подозрение в том, что тонкое преобладание зубца T, которое мы видим, реально. Потеря электрических сил (т. е. парадоксальное уменьшение амплитуды зубца R в грудных отведениях) может быть еще одним признаком прогрессирующего переднего инфаркта. Т.е. ИНФАРКТ= МИНУС АМПЛИТУДЫ QRS!!!! На последующих ЭКГ амплитуды QRS в грудных отведениях свернулись до крошечных!

4) К 3-й и 4-й ЭКГ в этой серии мы видим развитие отчетливой деформации конечной части комплекса QRS. Т.е. в V2 и V3 НЕТ ни зубцов S, ни зубцов J!

5) Обратите внимание на резкое изменение картины в стандартных отведениях на 5-й и 6-й ЭКГ в серии по сравнению с предыдущими. Изменилась ось и полностью отрицательный QRS в III сменился комплексом QR. Я предполагаю, что при регистрации первых 4-х ЭКГ этой серии были перепутаны отведения левой руки и левой ноги. Это подкрепляется ПОЛНОСТЬЮ отрицательным комплексом QRS III (т.е. P, QRS и T). На последних 2-х ЭКГ электроды расположены верно и мы видим формирование передне-верхушечного ИМ с Q в III>aVF>II. 

Септальный ИМпST с подъемом сегмента ST в V1 и V4R и реципрокной депрессией сегмента ST в V5, V6

Сообщение от Аарона, под ред. Смита: Septal STEMI with ST elevation in V1 and V4R, and reciprocal ST depression in V5, V6.

Мужчина 36 лет, злостный курильщик, поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди. Боли появились накануне вечером как «расстройство желудка» и прогрессировали до 8/10 в виде давления за грудиной с иррадиацией в правое плечо/челюсть, сопровождаясь потливостью, тошнотой и одышкой.

Это его первоначальная ЭКГ, которую м/с записала как ЭКГ с 15 отведениями (врачи не знали почему):

Синусовый ритм. Имеется элевация ST в V1 (3,0 мм в точке J), V2, aVR (1 мм, независимо от способа измерения) и V4R (1,5 мм в точке J, 2,5 через 60 мс после точки J), и очень тонкая в отведении III. Имеется реципрокная депрессия ST в I, II, aVL и V4-V6, а также незначительная депрессия ST в задних отведениях V8 и V9 (которые также имеют очень низкий вольтаж комплекса QRS).

Таким образом, ось ST направлена вправо, вперед и слегка вверх.

Вот положение отведений V1, V2 и V4R, отмеченное на реальном МРТ.

Я не обозначил V8 и V9, но они будут слева за легкими. Вы можете легко понять, что в V1, V2, aVR и V4R будут элевация ST либо при правожелудочковом ИМпST, либо при септальном ИМпST, так же как в боковых и даже задних отведениях будет реципрокная депрессия ST.

Сочетание прекардиальной элевации ST и депрессии ST одновременно должно насторожить вас в отношении окклюзии ПМЖВ. Это часто наблюдается при вовлечении в ИМ перегородки ЛЖ. Элевация ST в V4R это подтверждает. В моем исследовании ранней реполяризации/переднего ИМпST я исключил любую ЭКГ с какой-либо прекардиальной депрессией ST, считая это диагностическим признаком ИМпST, поскольку нормальный вариант прекардиальной элевации ST не сосуществует с одновременной прекардиальной депрессией ST.

В этом случае врачи скорой помощи были несколько озадачены, а интервенционист был настроен весьма скептически, но доставил пациента в рентгеноперационную и обнаружил окклюзию ПМЖВ. Возможно, что имело место также поражение ПЖ - см. объяснение ниже.

Вот еще один подобный случай: Это ИМпST или ИМбпST? Ваш выбор будет иметь последствия!

В исследовании 1999 г., проведенном Engelen et al. у пациентов с передним ИМпST элевация ST больше или равная 3,0 мм в отведении V1 была 100% специфичной (но только 12% чувствительностью) для септального ИМпST. Меньшие степени элевации ST в V1 не были столь специфичны. Подробнее об элевации ST в aVR при переднем ИМпST см. ниже.

Элевация ST в V4R

Интересно, что вот статья (опубликованная в виде письма), описывающая результаты регистрации V4R при 117 последовательных окклюзиях ПМЖВ и показывающая, что такая элевация была связана с поражением перегородки, а также с более высоким риском.

В этом исследовании у 39 (33%) была элевация ST не менее 1 мм (через 80 мс после J-точки) в V4R. Значимых различий между группами в отношении показателей размера инфаркта не было. Ни у одного из пациентов с элевацией ST в отведении V4R не было эхокардиографических признаков правожелудочковой дисфункции или дилатации правого желудочка. Только нарушение движения стенки в среднем переднеперегородочном сегменте было достоверно и независимо связано с элевацией ST в отведении V4R. Отношение шансов для акинезии (или более тяжелой сократительной аномалии) составило 6,1 (р = 0,036), а для гипокинеза (или более тяжелого нарушения) — 12,0 (р = 0,033). Пациенты с элевацией ST в V4R чаще имели комбинированную конечную точку первичной ФЖ, острой СН или смерти (54% против 18%), а также чаще имели первичную ФЖ (21% против 2,5%) и острую СН (39% против 17%). При многофакторном анализе элевация ST в отведении V4R при электрокардиографии при поступлении оставалась сильной независимой переменной, связанной с острой СН и комбинированной конечной точкой первичной ФЖ, острой СН или смерти во время госпитализации.

Что означает депрессия ST в V5 и V6?

В этой статье этот вопрос рассматривается для нижнего ИМпST, но он также актуален и здесь, я думаю, потому что он показывает, как V5 и V6 реципрокны V4R, и элевация ST с одной стороны приведет к депрессии ST с другой: http://www.cinc.org/Proceedings/2005/pdf/0651.pdf.

В этом исследовании ИМ ПЖ, связанного с нижним ИМпST, депрессия сегмента ST в V5, V6 имела чувствительность 46% и специфичность 96% для окклюзии проксимального отдела ПКА. Чувствительность увеличилась до 58% с небольшим падением специфичности, если была добавлена ​​элевация ST в V4R. Почему V4R и V5, V6 настолько нечувствительны к окклюзии проксимального отдела ПКА? Всегда ли это связано с инфарктом правого желудочка? На самом деле нет. Это связано с тем, что у многих пациентов ПЖ снабжается как ПМЖВ (ее правожелудочковые ветви, прим. АЛЦ), так и ПКА. Таким образом, правый желудочек часто защищен от окклюзии ПКА с помощью ПМЖВ. И наоборот, окклюзия ПМЖВ может привести к инфаркту правого желудочка, если она не адекватно снабжается ПКА. Вскрытия, проведенные Г.Р. Андерсеном в 80-х годах, доказали это: JACC 1987l10:1223-32 and Br Heart J 1989;61:514-20. В этом исследовании использовалась МРТ, чтобы показать как ПМЖВ кровоснабжает ПЖ.

Как насчет элевации ST в aVR?

Ниже приведена цитата из части статьи на aVR, которую я написал для Current Emergency and Hospital Medical Reports: «Updates on the electrocardiogram in Acute Coronary Syndromes.» DOI 10.1007/s40138-012-0003-1, published online Dec. 23, 2012.

ST в aVR при ИМпST

Не ИМпST: элевация ST в aVR во время ОКС, связанного с левой главной артерией обычно не ИМпST (без окклюзии).

«Приблизительно 10% пациентов с передним ИМпST имеют в aVR элевацию ST не менее 1 мм (при измерении через 60 мс после точки J) (Wong, 2012), а 25% имеют элевацию ST в aVR не менее 0,5 мм (при измерении через 60 мс после точки J относительно сегмента TP). (Aygul, 2008) Элевация ST или депрессия ST 1 мм или более при переднем ИМпST предвещали худший прогноз (по сравнению с отсутствием элевации или депрессии ST), даже после коррекции элевации ST или депрессии ST в другом месте ЭКГ, только депрессия ST в aVR («реципрокная к повреждению в области отведения V7») остается значимой при поправке на все другие ЭКГ и клинические факторы. (Wong, 2012) Элевация ST в aVR не менее 0,5 мм при переднем ИМпST предсказывает септальный ОИМ (окклюзия ПМЖВ проксимальнее первого септального перфоратора) с PPV и NPV 70% и 80% (Aygul, 2008) лучше, чем элевация ST в V1, которая при отсечке больше или равной до 2,5 мм имели 12% чувствительность и 100% специфичность, с PPV и NPV 100% и 39% (Engelen, 1999). Kotoku и др. (2009) аналогичным образом обнаружили, что элевация ST в aVR коррелирует с проксимальной (по сравнению с дистальной) окклюзией ПМЖВ и отрицательно коррелирует с длинной (по сравнению с короткой) или перегибающейся ПМЖВ, кровоснабжающей нижнюю стенку. Это интуитивно понятно, поскольку проксимальная окклюзия приведет к ИМпST у базальной стенки, а дистальная окклюзия перегибающейся (длинной, «тип III») ПМЖВ приведет к нижней элевации ST, которая реципрокно ослабит элевацию ST в aVR или приведет к депрессии ST в aVR. Чтобы быть полным, Вонг также обнаружил, что элевация ST в aVR при нижнем ИМпST приводит к худшим исходам (Wong, 2012)».

1. Wong CK, Gao W, Stewart RA, French JK, Aylward PE, White HD. The prognostic meaning of the full spectrum of aVR ST-segment changes in acute myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33(3):384-92.
2. Aygul N, Ozdemir K, Tokac M, et al. Value of lead aVR in predicting acute occlusion of proximal left anterior descending coronary artery and in-hospital outcome in ST-elevation myocardial infarction: an electrocardiographic predictor of poor prognosis. J Electrocardiol 2008;41(4):335-41.
3. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34(2):389-95.
4. Kotoku M, Tamura A, Abe Y, Kadota J. Determinants of ST-segment level in lead aVR in anterior wall acute myocardial infarction with ST-segment elevation. J Electrocardiol 2009;42(2):112-7.

Это перегородочный ИМпST/ИМО? Много примеров септальных ИМпST/ИМО

Оригинал: Is this Septal STEMI/OMI? Many examples of Septal STEMI/OMI

Мне прислали эту ЭКГ с предполагаемым вопросом «Это ИМпST?»:

Что вы думаете?

Я ответил, что ИМпST маловероятен. 

Почему?

1. Есть элевация ST в виде «седла». Я видел только 2 «седла» при окклюзией ПМЖВ. Ссылки на эти два случая приведены ниже.
2. Высокие амплитуды. Он не совсем соответствует критериям ГЛЖ, но все, что я могу сказать, что это «похоже».
3. Комплекс QS в V2 следует после двухфазного зубца Р. Этот зубец P указывает на то, что электроды отведений были расположены слишком высоко. Когда отведения V1, V2 расположены слишком высоко, частым результатом является зубец QS в V2.
4. QT короткий. Вы можете приблизительно оценить его в 0,28 с. Компьютер получил 0,284, а QTc (с коррекцией по Ходжесу, которая заложена в наш компьютер) 0,352 с. Если бы коррекция проводилась по Базетту, то это мы получили бы 0,393 с, что является весьма коротким для окклюзии ПМЖВ (хотя отнюдь не невозможным).
5. ИМпST часто приводит к депрессии ST в V5, V6, реципрокной V1.

Потом выяснилось, что у 32-летнего пациента лихорадка и головная боль.

Я предложил записать серийные ЭКГ и оценить тропонины.

Серийные ЭКГ остались без изменений. Оба высокочувствительных тропонина были равны 4 нг/л (LoD менее 4). Это исключает острый ИМ, как ИМО, так и не ИМ.

Баллы обучения:

Как уже было сказано ранее, подумайте о следующем:
1. Седловидная картина элевации ST.
2. Интервал QT.
3. Электроды расположены слишком высоко.
4. Высокие амплитуды.
5. Ищете где-нибудь депрессию ST, особенно в V5, V6.
6. Затем объедините с клинической картиной и низкой претестовой вероятностью.

2 ИМпST с седловидной элевацией

A Very Subtle LAD Occlusion....T-wave in V1?? (Очень тонкая окклюзия ПМЖВ .... Зубец T в V1 ??)

Anatomy of a Missed LAD Occlusion (classified as a NonSTEMI) [Анатомия пропущенной окклюзии ПМЖВ (классифицируется как ИМпST)]

Примеры септальных ИМпST

Мужчина 50 лет с «вздутием живота»

Женщина 70 лет с болью в груди

Боль в груди и БПНПГ. Что вы думаете?

Chest pain in a patient with previous inferior STEMI. Scrutinize both the ECG and the history!

Septal STEMI with lateral ST depression, then has collateral reperfusion resulting in Wellens' waves

Septal STEMI with ST elevation in V1 and V4R, and reciprocal ST depression in V5, V6

Комментарий Кена Грауера, MD

Нам сообщили, что доктору Смиту отправили СМС-сообщение с ЭКГ, которую я воспроизвел на Рисунке 1. Клинической информации предоставлено не было.

ПОЖАЛУЙСТА, ВЗГЛЯНИЕ на эту ЭКГ на Рисунке 1 еще раз.

• Что бы сказали ВЫ, если бы получили такое сообщение?

Рисунок 1: ЭКГ, отправленная доктору Смиту в сегодняшнем случае. Никакой клинической информации предоставлено не было (см. текст).

МОИ мысли по ЭКГ №1:

Я бы начал с систематической интерпретации этой записи. Мой описательный анализ ЭКГ №1 (последовательно рассматривая частоту - ритм - интервалы - ось - увеличение камер и изменения QRST) выглядит следующим образом:

• Комплекс QRS узкий. Ритм регулярный и быстрый. Это синусовая тахикардия с частотой ~ 115 в минуту.
• Все интервалы в норме (т. е. интервал PR составляет не более 1 большой клетки по продолжительности, QRS составляет не более половины большой клетки и QTc не удлинен, хотя его труднее оценить на такой высокой частоте).
• Электрическая ось сердца во фронтальной плоскости заметно отклонена влево. Поскольку комплекс QRS в отведении II явно более отрицательный, чем положительный, то ось более отрицательна, чем -30° (вероятно, около -45°), что удовлетворяет критериям блокады передней ветви.

По поводу увеличения камер:

• Зубец P в отведении V1 имеет глубокий отрицательный компонент. Это говорит о том, что могут быть изменения левого предсердия (гипертрофия ЛП).
• Хотя зубец P в отведении II довольно заметен, он не совсем заострен и не совсем 2,5 мм в высоту, поэтому я бы не стал говорить об изменениях правого предсердия. Тем не менее, похоже, что в удивительном количестве отведений (например, в отведениях II, III, aVR, aVF; и V2-6) наблюдается тонкая, но реальная засечка на зубце P.
• ЕСЛИ пациент является взрослым, и старше 35 лет, тогда будут выполняться несколько амплитудных критериев ГЛЖ: i) R в отведении aVL ≥12 мм; ii) Выполняется Корнелльский критерий будут, поскольку сумма R в aVL + S в V3 составляет ≥20 мм (для женщин) и / или> 28 мм (для мужчин); и, iii) Выполняется критерий Пегуэро, поскольку самый глубокий S в любом грудном отведении + S в V4 составляет> 23 мм (для женщин) и / или> 28 мм (для мужчин).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Для обзора ЭКГ-критериев ГЛЖ, которые предпочитаю я сам (включая удобную для пользователя таблицу амплитудных критериев ГЛЖ), ищите внизу сообщения в комментарии Кена - Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В высоких боковых отведениях I и aVL видны небольшие и узкие (вероятно, септальные) зубцы Q. Кроме того, в обоих отведениях V1 и V2 наблюдается необычная картина в виде Qr (с очень глубоким и широким начальным зубцом Q).
• После первоначального комплекса Qr в отведениях V1 и V2, по мере того, как мы перемещаемся по прекардиальным отведениям, зубец R прогрессирует, хотя и с немного задержанной переходной зоной (при этом зубец R становится выше, чем зубец S далеко между V4 и V5). Зубцы S сохраняются в грудных отведениях вплоть до отведения V6.
• Что касается изменений ST-T - есть несколько отклонений от нормы. К ним относятся: i) элевация ST в отведении V2 не менее 2–3 мм, хотя и седловидной формы (в виде восходящей вогнутости); ii) В отведении V3 в точке J имеется подъем ST по крайней мере, 2 мм с некоторым выпрямлением сегмента ST и меньшей степенью подъема ST в отведении V4 (хотя небольшая депрессия PR в отведениях V3 и V4 затрудняет оценку степени подъема ST); iii) Также имеется небольшая элевация ST в отведении V1; iv) неглубокая инверсия зубца T в отведении aVL, что потенциально согласуется с «перегрузкой» ЛЖ; и v) неспецифические нарушения ST-T в нижних отведениях (т.е. выпрямление / выпуклость ST в отведениях II и aVF) - со своеобразной выемкой того, что, по-видимому, является конечным сегментом зубца T в боковых отведениях I, V5, V6.

Клиническое ВПЕЧАТЛЕНИЕ ЭКГ №1: На этой записи есть много описательных ЭКГ-находок! В результате нам абсолютно необходим анамнез, чтобы клинически интерпретировать многочисленные изменения ЭКГ, указанные выше.

• ЕСЛИ поднимается вопрос, следует ли настаивать на экстренной ангиографии на основании элевации ST, которая наиболее выражена в отведении V2 (но также наблюдается в отведениях V1, V3 и V4), то я согласен с доктором Смитом, который говорил ранее, что достаточно редко седловидная элевация ST связана с острой окклюзией ПМЖВ. Тем не менее, ЕСЛИ в анамнезе был бы пожилой пациент с тревожащей новой болью в груди, я был бы менее уверен в исключении острого ИМО на основе этой единственной ЭКГ.
• Если присмотреться, то можно заметить, что хотя форма ST-T в отведении V2 (и, в меньшей степени, в отведении V1) и похожа на форму Brugada Tип 2 или «Седловидную», угол ß недостаточно широк, чтобы его можно было квалифицировать как паттерн Brugada Тип-2. (Подробнее о седловидной форме и различных картинах ЭКГ при Бругада - СМОТРИТЕ мой комментарий в сообщении: Пациент с болью в груди и элевацией ST в V1 и V2).
• Д-р Смит поднял вопрос о возможном неправильном положении электродов V1 и V2 (слишком высоко на груди) как о причине необычной картины Qr, наблюдаемой в этих отведениях. Когда электроды отведений V1 и V2 расположены слишком высоко на груди, я , как правило, ожидаю увидеть rSr' (а не морфологиию Qr с такими широкими зубцами Q) в сочетании с отрицательными зубцами P и отрицательными зубцами T (которые напоминают картину QRST в отведении aVR) - к. Тем не менее, комбинация ГЛЖ и вышеупомянутой седловидной морфологии ST-T + неправильное расположение электродов V1 и V2, безусловно, может вызвать картину, представленную здесь. (Подробнее об изменениях ЭКГ, когда отведения V1 и V2 расположены слишком высоко на груди - СМОТРИТЕ комментарий Кена в конце сообщения Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ? от 6 ноября 2018 г.).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Довольно ЛЕГКО определить, были ли электроды отведений V1 и V2 расположены слишком высоко на груди. Просто повторите ЭКГ после проверки правильности размещения электродов. Это имеет клиническое значение, потому что, если отведения V1 и V2 расположены правильно, нам придется объяснить увеличение левого предсердия и 2 широких зубца Q в этих отведениях.

Ряд других изменений был отмечен выше на ЭКГ №1, которые могут указывать на имеющееся органическое  заболевание сердца, если клинические условия были «правильными». Они включают:

• Засечка на зубце P в нескольких отведениях (что может отражать дефект внутрипредсердной проводимости, который обычно наблюдается у пациентов с органическим заболеванием сердца).
• ГЛЖ (в этом случае неглубокая инверсия зубца Т в отведении aVL может отражать перегрузку ЛЖ).
• Блокаду передней ветви.
• Нарушения ST-T в нескольких отведениях, которые могут быть ишемическими.

ПРОДОЛЖЕНИЕ сегодняшнего случая: Согласно доктору Смиту, оказалось, что пациентом в сегодняшнем случае был 32-летний мужчина, который обратился в отделение неотложной помощи с головной болью и лихорадкой. Были записаны серийные ЭКГ и нам сказали, что они не изменились по сравнению с ЭКГ №1. Два высокочувствительных тропонина были отрицательными.

• Знание этого анамнеза важно для клинической интерпретации ЭКГ в этом случае. Отрицательные тропонины и отсутствие изменений на серийных ЭКГ по существу исключают ИМО.
• Увеличенная амплитуда QRS с меньшей вероятностью отражает истинное увеличение камеры ЛЖ, учитывая молодой возраст этого пациента. Засечка на зубце P менее вероятно, является значимой находкой, а также возникает вопрос, какое влияние синусовая тахикардия может иметь на морфологию ST-T.
• P.S. Тот факт, что серийные ЭКГ были «без изменений», заставляет меня сомневаться, поняли ли медики возможность смещения электродов отведений V1, V2?

Электрокардиографические изменения после ангиопластики левой передней нисходящей коронарной артерии

Электрокардиографические изменения после ангиопластики левой передней нисходящей коронарной артерии

Интересная статья в CIRCULATION. Авторы: Джулия Плайан-Эриблицано, Педро Мартинес-Лосас, Мигель Анхель Кобос-Хиль
Оригинал опубликован 18 Mar 2019 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038518 Circulation. 2019;139:1550–1553.

Случай

79-летняя женщина с анамнезом гипертонии, гиперлипидемии и сахарного диабета 2 типа обратилась в отделение неотложной помощи с жалобой на о перемежающуюся боль в груди в течение предыдущих 2 недель.
ЭКГ, записанная при поступлении, в отсутствие симптомов (рис. 1), демонстрирует синусовый ритм 66 в минуту, ось ≈ 0°, узкий QRS и отрицательные зубцы Т в отведениях V2-V5 (синдром Wellens). Исходный тропонин I составил 1,74 нг / мл (URL 0,05 нг/мл), а прикроватная эхокардиография выявила умеренный апикальный гипокинез. На основании этих результатов пациентка была госпитализирована в отделение неотложной кардиологической помощи с диагнозом: инфаркт миокарда без элевации сегмента ST.

Рисунок 1. ЭКГ при поступлении, без симптомов.

Была выполнена коронарная ангиография, выявившая тяжелый стеноз в устье (не очень хорошо видный в этой проекции) и в среднем сегменте левой передней нисходящей коронарной артерии. Оба поражения были стентированы двумя стентами с лекарственным покрытием (рис. 2).

Рисунок 2. Коронарная ангиография до и после чрескожного коронарного вмешательства. А - Коронарная ангиография, демонстрирующая тяжелый стеноз (стрелки) в устье левой передней нисходящей артерии (ПМЖВ) и на границе проксимального и среднего уровней ПМЖВ. B - Коронарная ангиография, показывающая конечный результат после имплантации стента (звездочки). ОА - огибающая артерия.

Во время процедуры у пациентки были слабые боли в груди, которые усилились после перевода в отделение неотложной кардиологической помощи. Была выполнена повторная ЭКГ (рис. 3) и прикроватная эхокардиография, которые исключили любые механические осложнения.

Рисунок 3. ЭКГ на фоне боли в в груди после чрескожного коронарного вмешательства.

Из-за постоянных болей в груди и электрокардиографических изменений была повторно выполнена экстренная коронарография, которая подтвердила проходимость коронарного стента.

Что является наиболее вероятным объяснением электрокардиографических изменений?

Ответ к представленной ЭКГ

Вторая ЭКГ показала синусовый ритм 62 в мин, широкий QRS (0,12 с) с отклонением оси влево (-50°) и нарушением прогрессии R в прекардиальных отведениях (доминирующий R уже в V1 и RS в V5 и V6), как вторичные по отношению к блокаде левой передней ветви пучка Гиса, так и доминирующей ЭДС с вектором, направленным вперед (высокие R в V1– 3).

Эта находка (преходящий выраженный вектор ЭДС, направленный вперед) при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка или бокового (заднего?) инфаркта является диагностическим признаком блокады левой перегородочной ветви (срединной ветви) [1].

Хотя классически считается, что левая ножка делится на 2 пучка (левую переднюю и левую заднюю ветви), имеется масса доказательств (анатомических, патологических и электрокардиографических) что в реальности, проводящая система левого желудочка имеет трифасцикулярное строение более чем у 2/3 лиц, делясь на 3 ветви -  левую переднюю, левую заднюю и левую перегородочныую (срединную).

Хотя электрокардиографические изменения, вызванные нарушениями проводимости по передней и задней ветвям наиболее отчетливо проявляются во фронтальной плоскости, дефекты проводимости по левой перегородочной ветви проявляются в горизонтальной плоскости (прекардиальных отведениях). При блокаде перегородочной ветви левой ножки активация медиального и апикального перегородочных сегментов происходит через мышечные волокна. Это приводит к отсроченной и длительной активации этой области, которая заметно смещает электрические силы вперед, проявляясь на ЭКГ высокими зубцами R в V1-V3 (Рисунок 4) [1].

Рисунок 4. Механизм увеличения ЭДС в переднем направлении при блокаде левой перегородочной ветви. При блокаде левой перегородочной ветви средний и верхушечный сегменты перегородки активируются из передне-верхнего и задне-нижнего ветвей левой ножки пучка Гиса (маленькие красные стрелки). Фронтальная волна активации (большая красная стрелка) направлена сзади вперед и немного влево, что приводит к появлению высоких зубцов R от V1 до V3 (как показано на схеме в отведении V2).

Из-за многочисленных взаимосвязей между ветвями левой ножки, блокада перегородочной ветви обычно не увеличивает продолжительность QRS более чем на 25 мс. Значительное увеличение продолжительности QRS является результатом одновременного поражения другой ветви, как это произошло в данном случае.
Сообщалось о появлении преходящей выраженной передней ЭДС при острой ишемии, вызванной критической обструкцией левой передней нисходящей коронарной артерии [2, 3].

В нашем случае, первая септальная ветвь левой передней нисходящей коронарной артерии была потеряна во время ангиопластики, закрывшись стентом (рис. 5). Таким образом, развились  блокады передней и перегородочной ветви левой ножки.

Рисунок 5. Коронарная ангиография до и после чрескожного коронарного вмешательства. А - Коронарная ангиография, показывающая первую септальную ветвь - первый септальный перфоратор (стрелки). B - Коронарная ангиография, показывающая потерю первой септальной ветви, закрытой стентом (звездочка). ОА - обозначает огибающую артерию; ПМЖВ - переднюю межжелудочковую коронарную артерию.

Пациентке была оказана медицинская помощь и она была выписана домой без симптомов через 6 дней.

Этот случай подчеркивает клиническую важность  электрокардиографического распознавания картины блокады левой перегородочной ветви в качестве маркера ишемии в бассейне левой передней нисходящей коронарной артерии.

АЛЦ: мне кажется, что блокада срединной ветви почти всегда сопутствует той или иной степени нарушения проводимости по передней, либо задней ветви левой ножки, приводя к значительному отклонению вектора ЭДС в горизонтальной плоскости кпереди (+ блокада передней ветви)  или кзади (+блокада задней ветви), что в какой-то степени объясняет противоречивость ЭКГ-проявлений блокады септальной ветви. Как альтернатива - ряд авторов считает блокадой срединной ветви вариант неполной блокады правой ножки. Так это или не так - покажет время.

Реферат: Bayés de Luna A et al. Electrocardiographic manifestation of the middle fibers/septal fascicle block: a consensus report. J Electrocardiol. 2012

В левом желудочке (ЛЖ) имеется сеть проводящих волокон, которые минимум в трети случаев можно считать истинным перегородочным пучком, берущем начало в общем стволе левой ножки. Его наличие и свидетельства того, что в ЛЖ есть 3 точки начала активации, поддерживают четырехфазовую теорию внутрижелудочковой активации обоих желудочков. Начиная с 70-х годов, разные авторы предполагали, что блокада левого среднего пучка / перегородочного пучка левой ножки может объяснить различные электрокардиографические паттерны. Два гипотетически обоснованных критерия, которые в некотором смысле противоречивы, включают: а) отсутствие перегородочных зубцов «q» из-за начального смещения петли в горизонтальной плоскости влево и позднее кзади и б) наличие RS в отведении V2 (V1-V2) ) из-за некоторого переднего а затем относительно заднего смещения петли вектор-ЭКГ в горизонтальной плоскости. Тем не менее, есть немало доказательств того, что отсутствие перегородочных зубцов q также может быть объяснено с помощью блокады левой ножки первой степени до разделения ее на ветви и что паттерн RS в правых прекардиальных отведениях также может быть объяснен с помощью блокады правой ножки первой степени. Временная природа этих паттернов поддерживает идею о том, что существует некоторый тип нарушения внутрижелудочковой проводимости, но остается сомнение относительно его местоположения. Кроме того, паттерн RS может быть объяснен многими различными нормальными вариантами.

Чтобы улучшить наше понимание того, являются ли эти паттерны следствием блокады перегородочной ветви ЛН или других нарушений внутрижелудочковой проводимости (или обоих), было бы целесообразно: 1) провести более гистологические исследования (трансплантация сердца и аутопсия) системы желудочковой проводимости; 2) Повторить предыдущие экспериментальные исследования с использованием новой методологии / технологии для выделения СФ; и 3) Чтобы изменить парадигму: не пытайтесь продемонстрировать, вызывает ли блок волокон изменение ЭКГ, а изучать с помощью новых методов электроанатомической визуализации, если ранее описанные критерии ЭКГ коррелируют или нет с задержкой активации в зоне ЛЖ, который получает активацию через эти волокна или в других зонах.

Литература

1. Bayés de Luna A, Pérez-Riera AR, Baranchuk A, Chiale P, Iturralde P, Pastore C, Barbosa R, Goldwasser D, Alboni P, Elizari M. Electrocardiographic manifestation of the middle fibers/septal fascicle block: a consensus report.J Electrocardiol. 2012; 45:454–460.
2. Pérez-Riera AR, Nadeau-Routhier C, Barbosa-Barros R, Baranchuk A. Transient left septal fascicular block: an electrocardiographic expression of proximal obstruction of left anterior descending artery?Ann Noninvasive Electrocardiol. 2016; 21:206–209. doi: 10.1111/anec.12271
3. Cobos-Gil MA, Pozo E, González-Ferrer JJ. Exercise-induced prominent anterior QRS force is a reliable sign of left anterior descending coronary artery disease.Circulation. 2018; 124:A125.

Боль в груди и БПНПГ. Что вы думаете?

Боль в груди и БПНПГ. Что вы думаете?

Оригинал - см. здесь. У пожилой женщины развилась боль в груди, длившаяся 25 минут.

Мне прислали эту ЭКГ на телефон и я просмотрел ее на экране прямо во время встречи:

У пациентки была и старая ЭКГ:

Что вы думаете?

Отправитель написал: «Я думаю проксимальная окклюзия ПМЖВ или главной КА. Что Вы думаете?»

Я ответил: «Срочно выполняйте ангиографию, элевация ST в V1 и новая БПНПГ и блокада левой передней ветви, но я уверен только на 50%».

Давайте посмотрим ЭКГ еще раз:

• Имеется синусовый ритм с БПНПГ.
• В нижних отведениях имеется rS и qR в aVL, что соответствует блокаде передней ветви левой ножки (БПВ ЛНПГ).
• БПНПГ, однако, не имеет комплекса rSR', имеется просто комплекс qR (очень маленький r, менее 0,5 мм аналогичен зубцу Q). БПНПГ в V1-V3, желудочковый комплекс которой начинается с зубца Q, является признаком ИМ, нового или старого.
• В V1 также, имеется небольшая элевация ST. При БПНПГ сегмент ST, возникающий после большого зубца R' в V1-V3, должен иметь небольшую депрессию (другими словами, сегмент ST должен быть дискордантным по отношению к зубцу R, аналогично дискордантности при блокаде левой ножки).
• В отведениях V2 и V3 имеется соответствующая дискордантная депрессия ST.

При БПНПГ обычно не бывает никакой элевации ST в любом из отведений, хотя имеется небольшое количество случаев, когда минимальная элевация встречается и без патологии.

Если вы видите элевацию ST при БПНПГ, вы должны подозревать острый ИМ.

Я ранее не встречал острого ИМ в контексте БПНПГ, при котором элевация ST отмечалась только в отведении V1, поэтому я не был полностью убежден в ИМ по этой ЭКГ.

Результат катетеризации: Выраженная окклюзия 1-го септального перфоратора.

Комментарий:

Острая ИМ с новой блокадой правой и и передней ветви левой ножки обычно очень плохая комбинация.

Комментарий АЛЦ

Признаюсь, этот случай сразу меня несколько озадачил. Я также не встречал ИМ при блокаде правой ножки с элевацией ST только в одном отведении.

Пришлось посмотреть ЭКГ несколько раз. Спасибо Кену Грауеру за ряд подсказок. Документированные окклюзии 1-й септальной ветви ПМЖВ встречаются редко, но ВСТРЕЧАЮТСЯ!

ЭКГ, сама по себе интересна в отношении острой блокады правой и передней ветви левой ножки при острой патологии. В данном случае, для обучения имеется ряд важных, с моей точки зрения, моментов:

• Наличие старой ЭКГ в ряде случаев может давать важные доказательства того, что изменения на последующей ЭКГ являются «новыми». Таким образом, в этом случае не может быть НИКАКИХ СОМНЕНИЙ, что БПНПГ с БПВ ЛНПГ + ST в V1 + Q в V1 являются «новыми» изменениями, которые возникли после последней регистрации ЭКГ.
• Наличие новой двухпучковой блокады (правой / передней ветви левой) + элевация ST у пациента с новой болью в груди оправдывает срочную ангиографию для определения анатомии поражения коронарного русла. Очевидно, что в этом случае следует предполагать острый коронарный синдром, при котором пациент может выиграть от экстренной реперфузии, пока не будет доказано обратное.
• Проблема в том, что у нас нет НИКАКОЙ ИДЕИ, КОГДА и в каких обстоятельствах была записана предыдущая ЭКГ. Она могла быть записана недавно - или много лет назад, и маловероятно, что при наличии хорошего самочувствия. В результате мы просто не знаем, какие изменения на ЭКГ при поступлении пациентки являются новыми в результате развившегося 25-минутного эпизода боли в груди (ЭКГ ниже).
• КЛЮЧЕВОЙ ПУНКТ. Полезность предыдущей записи, в данном случае не вызывает сомнений, мы видим, что с момента предыдущей регистрации произошли изменения ЭКГ. Однако, эта «старая» запись не должна переоцениваться в плане необходимости экстренной ангиографии у пациентки. Это связано прежде всего с тем, что на ЭКГ №1 уже достаточно доказательств, веско оправдывающих необходимость экстренной катетеризации у этой пожилой пациентки с новой болью в груди.

Я поместил ЭКГ при поступлении вверху и отметил на ее копии внизу найденные нарушения.

Для ясности - я красным выделил ряд важных находок на исходной ЭКГ пациентки в нижней части иллюстрации на рисунке. Некоторые из этих изменений тонкие, но я считаю, что все они реальны. Я также подозреваю, что, хотя ВСЕ эти находки считаются «новыми», возникшими после последней амбулаторной ЭКГ, по крайней мере некоторые из них, возможно, развились до этого текущего 25-минутного эпизода боли в груди:

• БПНПГ диагностируется на ЭКГ при поступлении на основании: а) расширения QRS; б) морфологии QR в V1 с преобладающим положительным QRS и значительным расширением этого положительного зубца R (обычно комплекс QRS в V1 должен быть в V1 преимущественно отрицателен  - как это было на старой ЭКГ); и в) широких, терминальных зубцов S в боковых отведениях I и V6.
• Д-р Смит верно подметил, что вместо обычной морфологии rSR, ожидаемой в V1 при неосложненной блокаде правой ножки, начальное вертикальное отклонение в V1 (зубец r) «где-то потерялся». Вместо этого комплекс QRS в V1 начинается с большого и широкого зубца Q (красная стрелка в V1). Этот начальный зубец Q часто указывает на то, что в дополнение к БПНПГ имеется Q-ИМ неизвестной давности.
• Заметно подкрепляет возможность Q-ИМ неизвестной давности наличие небольшого, но определенно присутствующего начального зубца q в V2 (красная стрелка в V2 на рисунке).
• Блокада передней ветви, в дополнение к БПНПГ, диагностируется по наличию преобладающей негативности в каждом из нижних отведений. Обратите внимание, что такая преобладающая негативность не присутствовала в каждом из нижних отведений на старой ЭКГ, т. е. двухпучковая блокада является НОВОЙ.
• Как отметил д-р Смит, в V1 также наблюдается элевация ST (т. е. сегмент ST явно приподнят над показанной пунктирной красной линией изоэлектрической линией в V1). В то время как степень элевации ST в V1, очевидно, достаточно тонкая - мы знаем, что она РЕАЛЬНА и НЕНОРМАЛЬНА, потому что в передних прекардиальных отведениях при неосложненной БПНПГ обычно следует ожидать легкую депрессию ST-T. Нам нужно объяснить причину этой элевации ST в V1 ...
• Некоторая элевация ST также присутствует и в aVR (обратите внимание, что сегмент ST явно расположен над изолинией, показанной красной пунктирной линией в aVR). Нам также необходимо объяснить причину такой находки в отведении aVR.
• Другие тонкие, но реальные нарушения ST-T присутствуют в других отведениях. К ним относятся выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией ST. Большинство из них отмечены в тех же отведениях (я выделил их короткими горизонтальными красными линиями), я все же считаю, что эти нарушения ST-T также присутствуют в I, II и aVF и aVL.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой я чувствую, что вышеупомянутые тонкие нарушения ST-T реальны, заключается в том, что в V2 и V3 имеются совершенно определенные нарушения, которых просто не должны быть там при неосложненной БПНПГ. В частности, при неосложненной БПНПГ мы не должны видеть дугообразную выпуклость ST в V3 (выделен красной дугообразной линией в V3). Вместо этого в этом случае обычно встречается более прямой и постепенно нисходящий сегмент ST. Аналогично, при неосложненной БПНПГ, обычно ожидается постепенно нисходящий сегмент ST и в отведении V2. Таким образом, горизонтальная «в виде площадки» депрессия ST, наблюдаемая в данном случае в V2, явно нехарактерна для неосложненной БПНПГ (выделена горизонтальной КРАСНОЙ линией в V2).

==========================

ПРИМЕЧАНИЕ - Все вышеописанные изменения, по общему признанию, являются тонкими! Тем не менее, «общая тема» (т. е. общий «гештальт», следующий из обзора всех 12 отведений) ЭКГ на рисунке заключается в том, что имеется новая двухпучковая блокада (включая зубцы Q, которых не должно быть в V1 и V2) + элевация ST, которая приводит к сглаживанию aVR и V1 + ST с небольшой депрессией в большинстве других отведений на этой записи. Это говорит о том, что событие (т. е. передне-перегородочный инфаркт) мог произойти в какой-то момент времени после регистрации «старой» ЭКГ.

• Диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR и V1 является общей находкой при тяжелой, но не обязательно острой коронарной патологии. И, по анамнезу - боль в груди у этой пациентки длилась всего лишь 25 минут. Поэтому я не думаю, что без дополнительной информации мы сможем точно сказать, ЧТО и КОГДА произошло у этой пациентки, у которой, несомненно, имеется серьезная патология коронарных артерий... То есть глубокий и широкий перегородочный Q в V1 (и небольшой q в V2) плюс элевация ST, изолированная отведением V1, возможно являются результатом к нового перегородочного инфаркта вследствие острой окклюзии 1-й септальной ветви? - или, может быть также элементом диффузной субэндокардиальной ишемии при распространенной коронарной патологии? - или, возможно, и тем, и другим?
• Вышеизложенное, независимо от того, являются ли все находки на ЭКГ острыми, или было ли больше одного случая, - новая, серьезная боль в груди у пожилой женщины с двухпучковой блокадой и множественными нарушениями ST-T, включая элевацию ST в V1 - это показание для экстренной ангиографии, с целью определения причины и\или срочной реперфузии у этой пациентки.