60-летний пациент с болью в груди и кардиогенным шоком, острой левожелудочковой недостаточностью. Имеет ли значение, что показывает ЭКГ? И почему стадает все сердце?

Оригинал см. у Стива Смита (60 yo with Chest pain and cardiogenic shock, with acute LV failure. Does it matter what the ECG shows? And why is the entire heart affected?).

Мужчина примерно 60 лет с ИБС (предшествующее стентирование), тромбозом левого желудочка, ишемической кардиомиопатией, сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) с последней фракцией выброса (ФВ) 41% и перенесенным инсультом был доставлен медиками с болью в груди, которая началась за два часа до этого и напоминает боль после перенесенного инфаркта миокарда. Боль не иррадиирует. По прибытии он заявил, что боль прошла.

Перед транспортировкой ему дали 324 мг аспирина. В догоспитальных условиях отмечались выраженная гипотензия, брадикардия (до 50%) и невозможность получить достоверные данные о насыщении крови кислородом, уровень глюкозы был 9,3 ммоль/л.

В приемном отделении артериальное давление составило 56/46, пациент был дезориентирован, но мог выполнять команды. Насыщение кислородом при подаче кислорода составляло 97%.

Прикроватное УЗИ показало фракцию выброса примерно 10%, при этом движение наблюдалось только в одной стенке миокарда: в межжелудочковой перегородке. Видно, что правый желудочек также не увеличен.

У него также был отек легких (B-линии при прикроватном УЗИ).

=============================

Вот его первоначальная ЭКГ:

Что вы думаете?

В отведениях V2 и V3 наблюдается минимальная элевация сегмента ST, а в V3 — разрешающийся острейший зубец T (терминальная инверсия зубца T). В отведении V1 наблюдается минимальная, но значимая элевация сегмента ST, а в отведениях V5 и V6 — депрессия сегмента ST. Это очень тревожно в отношении прекардиального вихря. На мой взгляд, ЭКГ отражает реперфузию левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), что соответствует шоку и прошедшей боли в груди.

Вот интерпретация Королевы Червей, примененная позже для этого поста (не для клинического лечения):

У Королевы Червей такое же впечатление, как и у меня. «Активация катетеризации оправдана при высоком клиническом подозрении и сохраняющихся симптомах ОКС».

Существует очень высокая степень подозрения и продолжается шок. Острый кардиогенный шок с острой недостаточностью левого желудочка следует рассматривать как следствие острого инфаркта миокарда, независимо от находок на ЭКГ и исчезновения боли в груди.

Таким образом, в связи с болью в груди и кардиогенным шоком, была активирована экстренная катетеризация.

Произошла кратковременная остановка сердца с восстановлением спонтанного кровообращения. Пациент был интубирован.

Уровень лактата составил 4,2 мэкв/л, первый анализ на высокочувствительный тропонин I – 7 нг/л.

НЕ ДОВЕРЯЙТЕ ПЕРВОМУ АНАЛИЗУ ТРОПОНИНА!!

Ангиографические данные:

1. Левая главная артерия: нет значимых стенозов, большая.

2. Левая передняя нисходящая артерия: хроническая окклюзия внутри стента после первого септального перфоратора. Дистальная часть левой передней нисходящей артерии снабжается левосторонними коллатералями.

3. Левая огибающая артерия: (вероятно, острая тромботическая) проксимальная окклюзия. Она снабжает большую 1-ю артерию тупого края, которая также снабжает коллатеральными сосудами ЛПНП и дистальные отделы ПКА/ПЗНА/ПЗБА.

4. ПКА: хроническая окклюзия внутри стента. Дистальные отделы ПКА/ ПЗНА/ПЗБА снабжаются коллатеральными сосудами слева направо и справа налево.

Таким образом, единственной снабжаемой миокардиальной стенкой является перегородка, поскольку ЛПНА окклюзируется ПОСЛЕ первого перфоратора перегородки. Область кровоснабжения огибающей артерии НЕ ВИДНА, как и область кровоснабжения ЛПНА, поскольку она снабжается коллатеральными сосудами слева налево. Область кровоснабжения ПКА также НЕ ВИДНА, поскольку она снабжается коллатеральными сосудами слева направо.

Все это объясняет сердечную недостаточность и то, что единственное работающее движение стенки — это движение перегородки.

Впечатление:

1. Тяжелый кардиогенный шок.

2. Тяжелое поражение трех коронарных артерий с хронической (внутри стента) окклюзией левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), хронической (внутри стента) окклюзией правой коронарной артерии (ПКА) и (вероятно, острой) проксимальной окклюзией левой огибающей артерии (ОА).

3. Успешная реканализация ОА и стентирование с использованием стента с лекарственным покрытием.

4. Установка внутриаортального баллонного насоса.

5. Установка катетера в правые отделы сердца (на 60 см).

Формальная эхокардиограмма:

Снижение систолической функции левого желудочка, очень выраженное

Региональные нарушения подвижности стенок – дистальный отдел передней части перегородки и верхушка, акинез, большие

Региональные нарушения подвижности стенок – дистальный отдел передней части перегородки и верхушка, диастолическая деформация с дискинезией (аневризма), большая, вероятная

Установлена Импелла

Пиковое значение высокочувствительного тропонина I > 60 000 нг/л

В конечном итоге пациент умер, несмотря на отличное лечение. Таков исход почти у 50% пациентов с кардиогенным шоком вследствие острой коронарной окклюзии.

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

ПРИМЕЧАНИЕ: На момент написания моего комментария я видел только сегодняшнюю первичную ЭКГ. Я не видел предыдущей (базовой) ЭКГ, а также не видел повторных записей — что, конечно, является «реалистичным» сценарием, поскольку врачам у постели больного часто приходится

=============================

Для меня интерпретация сегодняшней первичной ЭКГ во многом зависит от анамнеза. Если бы эта ЭКГ была записана у пациента, перенесшего инфаркт миокарда в прошлом, но хорошо себя чувствующим в течение многих лет, в настоящее время бессимптомным и пришедшим на «плановый осмотр», то я бы предположил, что картина ЭКГ на рисунке 1 отражает старое заболевание, а не что-то острое.

Однако, в сегодняшнем случае клиническая картина была иной. Вместо этого, к основным компонентам сегодняшнего случая относятся следующие:

• У пациента имелось тяжелое коронарное заболевание — с предшествующим стентированием и последующей ишемической кардиомиопатией;
• Он обратился с новой болью в груди, которая началась примерно за 2 часа до записи ЭКГ № 1;
• Боль в груди у него прошла!
• На момент записи ЭКГ № 1 у пациента наблюдалась гипотензия и отек легких — предположительно, кардиогенный шок.

=============================

Как интерпретировать сегодняшнюю первичную ЭКГ?

Мой «описательный анализ» ЭКГ № 1 будет одинаковым независимо от того, является ли пациент бессимптомным или находится в кардиогенном шоке вследствие острого события, хотя сейчас без каких-либо признаков кардиогенного шока.

• Ритм – синусовая брадикардия с частотой чуть менее 60 ударов в минуту. Интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Небольшие, но удивительно широкие зубцы Q в нижних отведениях указывают на перенесенный инфаркт миокарда нижней стенки (синие стрелки). Отклонения сегмента ST в этих нижних отведениях нет, а в отведении aVL наблюдается лишь очень неглубокая инверсия зубца T, значение которой неясно.
• Два отведения, которые привлекли мое внимание, – это отведения V3 и V4. Зубец Q в отведении V3 патологический (с меньшим зубцом Q, также наблюдаемым в соседнем отведении V4). Септальные зубцы Q не располагаются настолько кпереди – особенно в отсутствие каких-либо септальных зубцов Q в боковых грудных отведениях V5, V6.
• Сегмент ST в отведении V3 выпрямлен (хотя и не более чем минимально приподнят) — с инверсией зубца Т в конце.
• В отведении V4 наблюдается неглубокая инверсия зубца Т.
• Я добавил вопросительные знаки к ST-T в отведениях V1, V5, V6 — так как не был уверен, как интерпретировать эти данные.

ИТОГ: Клиническая картина известного тяжелого коронарного заболевания — с появлением у этого пациента боли в груди с сопутствующим кардиогенным шоком — явно указывает на обширный острый инфаркт. Учитывая эти клинические последствия, полное разрешение боли в груди у этого пациента убедительно свидетельствует о спонтанной реперфузии «виновной» артерии, которой, предположительно, является левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА).

• «Псевдонормализация ЭКГ может наблюдаться, если запись сделана в промежутке между острой элевацией сегмента ST — на пути к развитию реперфузионных зубцов Т (на что указывают КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 1, а также, возможно, вопросительный знак депрессии ST-T в отведениях aVL, V5, V6).
• Нахождение предыдущей (базовой) ЭКГ у этого пациента и/или повторение этой ЭКГ в течение следующих нескольких минут, вероятно, даст окончательный ответ. Тем не менее, катетеризация сердца явно показана, как только это станет возможным, для определения анатомии и, будем надеяться, обнаружения «виновника», поддающегося спасительной ЧКВ.

=============================

Рисунок 1: Я обозначил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.»

Острый кардиогенный шок у пациента с кардиостимуляцией желудочков

Оригинал в блоге доктора Смита: Acute Cardiogenic Shock in a patient with ventricular paced rhythm.

70-летний пациент с анамнезом ишемической болезни сердца и легочной эмболии обратился с внезапно возникшей болью в груди, повышенным потоотделением и болью в животе, возникшей за 2 часа до обращения. Артериальное давление 70/30. Острый шок (холодная и влажная кожа, гипотензия и боль в животе).

Первое, что нужно сделать при шоке, — оценить функцию сердца:

Очевидно, что функция левого желудочка очень плохая, и наблюдается выраженное нарушение подвижности стенок. Это соответствует острому окклюзионному инфаркту миокарда. Правый желудочек не увеличен.

Острый кардиогенный шок с болью в груди может быть следствием обширного острого окклюзионного инфаркта миокарда, острого разрыва клапана, острого разрыва миокарда, острого гемоперикарда или острой легочной эмболии. Эхокардиография у постели больного показывает, что функция левого желудочка ужасна, правый желудочек фактически мал, перикардиальной жидкости нет. Итак, это острый инфаркт миокарда, пока не доказано обратное, даже без ЭКГ.

Далее нам нужно записать ЭКГ:

Что вы думаете?

На этом изображении виден ритм электрокардиостимуляции, а в нескольких отведениях имеются изменения, подтверждающие окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО) по модифицированным критериям Сгарбосса Смита: во всех нижних отведениях наблюдается пропорционально чрезмерно дискордантная элевация сегмента ST (в отведении III элевация составляет 3,5 мм, разделенные на 5 мм = 70%). Наличие всего одного отведения с соотношением > 25% является высокоспецифичным признаком ИМО при желудочковом стимулированном ритме. Отведения V5-6 также имеют соотношение > 25%. В отведении aVL наблюдается пропорционально чрезмерно реципрокная дискордантная депрессия сегмента ST (>30% в одном отведении – 100% специфичность!). В отведении V2 наблюдается конкордантная депрессия сегмента ST (опять же, этого ОДНОГО достаточно для постановки диагноза).

См. нашу статью (старший автор – Смит): Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med [Internet] 2021;Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.03.036

Если вы этого не видите, возможно, поможет просмотр недавней предыдущей ЭКГ:

Давайте посмотрим снова на первую ЭКГ, чтобы вы могли увидеть обе рядом; вот снова исходная ЭКГ в состоянии шока:

Есть ли какие-либо сомнения в том, что происходит?

К сожалению, Королева не уверена. Но «неопределенный» по Королеве Червей результат все еще очень специфичен, и в сочетании с чрезвычайно высокой претестовой вероятностью это явно острый инфаркт миокарда, вызывающий кардиогенный шок.

К сожалению, врачи не были уверены в диагнозе инфаркта миокарда. Кардиологи посчитали, что состояние пациента «слишком нестабильно» для проведения катетеризации сердца.

Из-за опасений по поводу легочной эмболии и болей в животе пациенту была назначена компьютерная томография. Были назначены вазопрессоры. Рассматривались варианты использования устройств вспомогательного кровообращения левого желудочка, ЭКМО и т.д.

Вот фрагмент КТ, показывающий сердце:

Обратите внимание на участки пятнистости из-за выраженной  гипоперфузии миокарда. Это связано с острой коронарной окклюзией. Опять же, правый желудочек значительно меньше левого.

Перед катетеризацией пациенту также было проведено длительное формальное эхокардиографическое исследование:

• ФВ = 20%. Региональные нарушения подвижности стенок: акинезия верхушечного, бокового, средне-базального переднебокового, верхушечного нижнего, средне-базального переднего, средне-базального нижнебокового сегментов.

Все соответствует острой коронарной окклюзии.

На мой взгляд, это очевидный острый кардиогенный шок, вызванный острой окклюзией коронарной артерии. Не должно было быть никакой задержки с направлением в рентгеноперационную. «Слишком нестабильное состояние», на мой взгляд, не является основанием для задержки.

Я бы сказал своему интервенционному кардиологу: «Единственный способ выжить пациенту — это НЕМЕДЛЕННАЯ реваскуляризация. Если он умрет по дороге в рентгеноперационную или в самой рентгеноперационной, пусть так и будет. Не бывает «слишком нестабильного состояния», чтобы не получить единственную терапию, которая может спасти пациента».

Между прибытием и ангиографией прошло почти 5 часов:

Причины поражения: Предполагаемые причины включают острую окклюзию устья ramus intermedius и стенозы проксимальной и средней части огибающей артерии.

Пациент умер.

Важные выводы:

1. Научитесь диагностировать ИМО на фоне кардиостимуляции желудочков. Это не так уж и сложно!
2. При кардиогенном шоке, вызванном инфарктом миокарда, коронарное вмешательство — это то, что спасет пациента!
3. Никогда не откладывайте вмешательство из-за того, что «пациент слишком нестабилен».
4. Если бы у вас не было возможности проведения ЧКВ, были бы показаны тромболитические препараты!
5. Смертность при кардиогенном шоке высока, но при своевременной реваскуляризации смертность может быть значительно снижена. См. 2 исследования ниже.

Среднее время до реваскуляризации в этом исследовании составило 12 часов, а смертность — 50% в обеих группах («ранняя» реваскуляризация против медикаментозной терапии) Hochman JS. EARLY REVASCULARIZATION IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTIONCOMPLICATED BY CARDIOGENIC SHOCK. New England Journal 1999.

Saito Y et al. Door-to-Balloon Time and Mortality in STEMI With Cardiogenic Shock: A Nationwide Registry. JACC Asia 2024;4(5):421-2

В этой статье Сайто показано, что короткое время от поступления в стационар до баллонной ангиопластики при кардиогенном шоке привело к смертности в 17%, что значительно лучше, чем в вышеупомянутом исследовании, благодаря быстрому вмешательству!

Результаты:

Внутрибольничная смертность была выше у пациентов с кардиогенным шоком (КШ) и остановкой сердца (ОС), за которыми следовали пациенты с КШ без ОС и пациенты без КШ (36,7% против 17,0% против 2,3%; P < 0,001). Примечательно, что время от поступления в стационар до баллонной ангиопластики имело положительную корреляцию с наблюдаемой и скорректированной внутрибольничной смертностью у пациентов с ИМпSТ и КШ (Рисунок 1). Многофакторный анализ выявил более короткое время от поступления в стационар до баллонной ангиопластики как фактор, связанный с лучшей выживаемостью (ОР: 1,07; 95% ДИ: 1,05-1,09; P < 0,001). Время от поступления пациента до проведения баллонной ангиопластики было значительно связано с внутрибольничной смертностью в подгруппах с наличием КА, использованием устройств вспомогательного кровообращения (ВК) и объемом работы больницы, а влияние более короткого времени от поступления пациента до баллонной ангиопластики на выживаемость было более выраженным у пациентов без КА или использования устройств ВК, хотя различия в относительной смертности между наличием и отсутствием КА или использования устройств ВК были незначительными.

Мы не знаем, можно ли было спасти пациента. Никто никогда не узнает. Но каждая минута задержки – это потеря миокарда. С момента начала боли в груди до 4 часов – теряется 80% пользы от тромболитической терапии в плане снижения смертности. Со 2-го по 4-й час – 60%. В данном случае задержка составила 7 часов с момента начала боли в груди.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В прошлом — ЭКГ с ритмом ЭКС представляла собой большую проблему из-за часто повторявшегося утверждения: «Нельзя диагностировать острый инфаркт миокарда, если у пациента установлен кардиостимулятор». Это утверждение давно опровергнуто во многих (если не в большинстве) случаях пациентов с кардиостимуляторами, у которых впервые возникла боль в груди.

• Особенно показательный пример того, как ЭКГ с полной стимуляцией может иметь диагностические признаки острого инфаркта миокарда, был приведен в публикации от 20 августа 2019 года (см. мой комментарий внизу страницы в этой публикации - Пожилой пациент с ритмом кардиостимулятора, возможными ишемическими симптомами и измененной ЭКГ в соответствии с Sgarbossa, а также другие примеры из блога об ЭКГ, в которых критерии Смита-Сгарбосса, диагностические для острого инфаркта миокарда, выполняются, несмотря на ЭКГ с полной стимуляцией).

================================

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае…

Как указано выше в обсуждении доктора Смита — несмотря на то, что на первоначальной ЭКГ в сегодняшнем случае имеются только стимулированные комплексы, она диагностирует обширный продолжающийся острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

• В особенности учитывая, что 70-летний мужчина в сегодняшнем случае поступил с новой болью в груди и в состоянии шока (АД = 70/30 мм рт. ст. — с холодными, влажными конечностями) — представленная и размеченная мной на Рисунке 1 запись должна быть идентифицирована как острый ИМпST.

================================

Обзор изменений ЭКГ на Рисунке 1:

Как указано доктором Смитом, диагноз острого продолжающегося события становится очевидным, как только была найдена предыдущая ЭКГ сегодняшнего пациента (нижняя запись на Рисунке 1). Но диагноз острого ИМпST должен быть очевиден даже без доступа к предыдущей записи.

• Я склоняюсь к концепции пропорциональности как к наиболее полезному признаку для определения наличия (или отсутствия) изменений ST-T, которых там быть не должно.
• На рисунке 1 — мой «взгляд» сразу же привлекло куполообразное («хмурое») строение сегмента ST в отведении III (внутри красного прямоугольника на ЭКГ № 1). Учитывая умеренную глубину зубца S в отведении III, величина подъема сегмента ST в точке J явно непропорциональна. Подтверждение того, что этот подъем сегмента ST является острым явлением у этого 70-летнего мужчины с гипотонией и недавно возникшей болью в груди, следует из: i) аналогичного непропорционального подъема сегмента ST в двух других нижних отведениях (= отведениях II и aVF); — и, ii) обнаружения столь же непропорционального реципрокного снижения сегмента ST в отведении aVL.

Что касается грудных отведений на ЭКГ № 1:

• В отрыве от грудных отведений может быть сложно определить, является ли заостренный зубец T в отведении V2 на ЭКГ № 1 острейшм или нет. Тем не менее, гораздо эффективнее начинать оценку с отведений, для которых мы знаем, что вид ST-T не является «нормальным».
• Почти одинаковая амплитуда чрезмерно «громоздкого» зубца T в отведении V4 по сравнению с зубцом S в этом отведении — у этого гипотензивного пациента с впервые возникшей болью в груди явно ненормально (внутри синего прямоугольника).
• Аналогично, в соседних отведениях V5, а затем V6, проявляются лишь крошечные стимулированные комплексы QRS, которые связаны с непропорционально «громоздкими» зубцами T, достаточно большими, чтобы «спрятать» эти крошечные стимулированные комплексы QRS внутри себя.
• В другом направлении прекардиальных отведений зубец T в соседнем отведении V3 также выглядит непропорционально увеличенным по сравнению со скромным зубцом S в этом отведении.
• И, теперь, рассматривая это в контексте, я подозреваю, что выраженный пикообразный зубец T, который мы видим в отведении V2, вероятно, также указывает на высокую остроту.
• Подводя итог: не менее 9 из 12 отведений на ЭКГ №1 являются аномальными. В совокупности, у этого пациента с гипотонией и новой болью в груди, данная ЭКГ имеет диагностические признаки острого нижне-бокового инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, пока не будет доказано обратное.

================================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ, показанных в сегодняшнем случае. Обратите внимание на заметное изменение формы ST-T на сегодняшней начальной ЭКГ по сравнению с предыдущей ЭКГ этого пациента.