Мужчина 40 лет, которому действительно нужно, чтобы вы разобрались с его ЭКГ

Автор Пенделл Мейерс: A man in his 40s who really needs you to understand his ECG

Мужчина 40 лет поступил с жалобами на «боль в груди слева при чихании и кашле, усиливающуюся при вдохе, внезапно возникшую накануне». Он также жаловался на сопутствующую одышку, головокружение, боль в челюсти и спине, которые он описал как «мышечные спазмы». У него также в течение 1 недели были насморк и кашель. А еще сегодня онемела левая рука.

Он вызвал скорую, специалист которой записал ЭКГ (ниже), которая, как сообщается, была ненормальной, поэтому врачи решили доставить его в отделение неотложной помощи.

При поступлении, в приемном, пациента вырвало, после чего он перестал реагировать. Сообщается, что электрическая активность сердца присутствовала, но пульса не было, поэтому был начат непрямой массаж сердца. Примерно через 30 секунд компрессий, прежде чем можно было применить дефибриллятор, пациент начал двигаться и стонать. Затем в жизненно важных показателях отмечались брадикардия, гипотензия и гипоксемия. Его быстро подняли в палату интенсивной терапии.

Скорая записала ЭКГ и передала ее врачам неотложной терапии  еще до прибытия:

Вот то же изображение после обработки приложением PM Cardio:

Что вы думаете?

Это необычная и ужасающая ЭКГ. Имеется синусовый ритм с частотой примерно 120 в минуту с АВ-блокадой 2:1 (см. отведение V1, где зубцы P очень четкие), что приводит к частоте желудочков около 60 ударов в минуту. QRS имеет морфологию БПНПГ и БПВЛН (блокады передней ветви левой ножки). Имеется конкордантная элевация ST в V1-V5. В нижних отведениях имеются большие положительные зубцы Т, которые, вероятно, являются острейшими, с реципрокными инвертированными объемными зубцами T в aVL (это больше, чем ожидается для БПВЛН). Зубцы T в V2-V4 заканчиваются терминальной  инверсией зубца T, но я не убежден и не уверен, что может иметь место значимая реперфузия; в целом это похоже на активный ИМО.

Другими словами, на этой ЭКГ имеются диагностические признаки окклюзии проксимального отдела ПМЖВ (или даже левой главной артерии), но с АВ-блокадой 2:1.

Первая ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи:

Аналогично ЭКГ, записанной «скорой».

20 минут спустя:

В основном похоже на показанную выше.

Пациент назначили экстренную ангиографию, начата подготовка рентгеноперационной.

Прикроватное эхо показало очень плохую функцию ЛЖ, диффузные двусторонние В-линии. Врач неотложной помощи диагностировал кардиогенный шок вследствие ИМО.

Кардиолог отменил экстренную катетеризацию. Он заявил, что не будет проводить катетеризацию пациента до тех пор, пока с помощью КТ-ангиограммы не будет исключена ТЭЛА.

Дополнительное примечание: даже без понимания ЭКГ, ТЭЛА обычно не вызывают острой АВ-блокады, и, очевидно, прикроватная эхокардиография в ЭД противоречит недостаточности ПЖ.

Врач отделения неотложной помощи не смог убедить его в обратном, поэтому немедленно направил пациента на КТ, которую выполнили в течение 20 минут, что убедило кардиолога в том, что на сканограмме не было большой проксимальной легочной эмболии.

Таким образом, задержка до катетеризации составила порядка 45 минут или часа. При катетеризации сердечный индекс пациента составлял 1,9 л/мин/м² даже на дофамине, и перед ангиограммой было установлено вспомогательное устройство типа импеллер. Примерно в это же время он был интубирован.

Ангиограмма показала острую тромботическую 100% окклюзию проксимального отдела ПМЖВ. В отчете также описаны 100% стенозы в среднем и дистальном отделах ПМЖВ. Были установлены три стента в проксимальном, среднем и дистальном отделах ПМЖВ. В каждом месте остаточный стеноз указан как 0%. К сожалению, поток TIMI после процедуры указан как 2 (вместо 3, что было бы нормальным потоком и успешной реперфузией). К сожалению, в отчете о катетеризации нет подробного описания причин и попыток вмешательства для субоптимального кровотока. У меня такое ощущение, что, несмотря на все усилия, поток через виновную ПМЖВ не удалось полностью восстановить, несмотря на ЧКВ.

Вот некоторые из рентгеновских изображений:

До вмешательства. Красные стрелки показывают расположение проксимальной окклюзии ПМЖВ.

После вмешательства. Даже после ожидания в течение нескольких секунд после введения контраста для захвата изображения можно увидеть, что ПМЖВ не полностью перфузирован контрастом, даже если другие видимые сосуды заполнены. На видео контраст очень медленно проходит мимо исходного поражения вниз по ПМЖВ.

ЭКГ сразу после катетеризации недоступна.

Исходный тропонин Т (предыдущее поколение, предел обнаружения и наименьшее аномальное значение составляет 0,01 нг/мл; другими словами, анализ либо не обнаруживается при концентрации менее 0,01 нг/мл, либо не соответствует норме при 0,01 нг/мл или выше) оказался на уровне 4,52 нг/мл (очень высокий, уже выше среднего ИМпST в наших исследованиях).

Позже той же ночью произошло следующее (больной интубирован, введены седативные средства):

Два синусовых P проводятся, в противном случае это полная АВ-блокада с исходом в асистолию желудочков.

Начата чрескожная стимуляция, затем был установлен трансвенозный кардиостимулятор (кажется, что АВ-блокада 2:1 не была замечена на предыдущих ЭКГ, и во время катетеризации временный проводник для кардиостимулятора не был установлен!).

Вот ЭКГ на фоне трансвенозной стимуляции:

Желудочковый стимулированный ритм. Используйте модифицированные критерии Sgarbossa и скажите мне: есть ли после ЧКВ признаки реперфузии территории ниже тромбоза?

Вот увеличено несколько отведений:

Ниже они размечены для отношений ST/S, которые мы используем в модифицированных критериях Сгарбосса:

Как видите, ЭКГ положительна по модифицированным критериям Сгарбосса, что указывает на продолжающуюся эволюцию ИМО. Нижние отведения также выглядят тревожно. Обратите внимание, что ЭКГ ложноотрицательна для ИМО по исходным критериям Sgarbossa, так как отсутствует отведение с дискордантной элевацией ST 5 мм.

К сожалению, это вызывает беспокойство из-за явления no-reflow. Несмотря на вмешательство, улучшающее кровоток ангиографически, миокард не показывает признаков значимой реперфузии. Вместо этого ЭКГ воспроизводит завершенный трансмуральный ИМ полной.

См. тут: Плохая микрососудистая реперфузия («No Reflow») лучше всего диагностируется с помощью ЭКГ

Эхокардиография на следующее утро показала ФВ 24% с выраженным гипокинезом передней, переднебоковойой, средней нижней, базальной передней и средней нижней части перегородки и всей верхушки. Также наблюдалось сильное завихрение контраста в верхушке ЛЖ, что соответствовало состоянию низкого потока. Наблюдалась очень крошечная тонкая подвижная эхоплотность, прикрепленная к апикальной боковой стенке, что может свидетельствовать о тромбе ЛЖ.

Пик тропонина Т составил 8,43 нг/мл (очень высокий, ужасный ИМ и отвратительный долгосрочный исход).

Несколькими днями позже:

БПНПГ с морфологией передней аневризмы ЛЖ. [Имеются комплексы QR с неглубокой инверсией зубца Т — аневризма ЛЖ обычно имеет зубцы QS, но на фоне БПНПГ комплексы QS становятся QR ].

См. этот пост: Одышка, блокада правой ножки и элевация ST

Пациент, по-видимому, дожил до выписки, но долгосрочные перспективы очевидно безрадостны.

Уроки

Острый ОКС с новой БПНПГ и БПВЛН является признаком очень высокого риска проксимального ИМО ПМЖВ с очень высокой частотой кардиогенного шока и смерти даже до экстренного вмешательства.

ТЭЛА не приводит к АВ-блокаде.

Используйте модифицированные критерии Sgarbossa как наилучший доступный подход к выявлению ИМО при желудочковом стимулированном ритме.

Феномен no-reflow возникает, когда микроваскулярная реперфузия не восстанавливается, несмотря на эпикардиальное коронарное вмешательство. Насколько я знаю, это невозможно предсказать до попытки вмешательства.

Другие случаи ИМО ПМЖВ с БПНПГ/БПВЛН:

Остановка сердца в аэропорту с несложной, но важной ЭКГ, которую узнают все

Женщина 60 лет болью в груди в течение 6-часов, а также одышкой, тахикардией и гипоксемией

Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача

Какой диагноз у этого 70-летнего пациента с болью в груди?

Смертельный алкоголь: мужчина 30 лет с болью в груди и нормальным тропонином I высокой чувствительности

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Реанимация после фибрилляции желудочков: возможен ли диагноз по ЭКГ?

Мужчина 80 лет с болью в груди

Боль в груди и блокада правой ножки

Некоторые из наиболее тяжелых ПМЖВ или окклюзии левой главной артерии сопровождаются острой БПНПГ и БПВЛН, и эти находки несут в себе самый высокий риск острой фибрилляции желудочков, острого кардиогенного шока и самой высокой внутрибольничной летальности при исследовании Widimsky et al. (госпитальная летальность составила 18,8% для ОИМ только с новой БПНПГ). Кроме того, БПНПГ и БЛНПГ затрудняют распознавание точки J и элевации ST и с большей вероятностью могут быть неверно истолкованы. При успешной и своевременной реперфузии у пациента может восстановиться функция ранее ишемизированных или оглушенных пучков.

Widimsky PW, Rohác F, Stásek J, et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Eur Heart J. 2012;33(1):86–95. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21890488/

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Весьма поучительный случай, представлен доктором Мейерсом, содержит несколько поучительных моментов, которые нужно запомнить. Я сосредотачиваюсь в своих комментариях на обработанной в приложения PM Cardioверсии начальной ЭКГ, которую я воспроизвел на рисунке 1.

По словам доктора Мейерса, эта ЭКГ указывает на острую окклюзию проксимального отдела ПМЖВ. И не предполагает острой ТЭЛА.

• Имеется бифасцикулярная блокада (БПНПГ/БПВЛН), которая часто сопровождает значимую окклюзию проксимальных отделов ПМЖВ.
• Обычное начальное положительное отклонение (зубец r) в отведениях V1 и V2 при БПНПГ было заменено большими начальными зубцами Q (подтверждая большой переднеперегородочный инфаркт). Дополнительная фрагментация (засечка) в отведениях V2 и особенно в отведениях V3, V4 — дополнительные признаки «рубца».
• Подтверждение того, что окклюзия ПМЖВ сформировалась проксимально, подтверждается открытием, что элевация ST начинается сразу с отведения V1. Элевация ST максимальна в отведениях V3, V4 и продолжается до отведения V5.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: в норме при полной БПНПГ в правых грудных отведениях будет определенная депрессия ST-T, отражающая противоположно направленное изменение реполяризации, ожидаемое при БПНПГ. Тот факт, что, несмотря на это, в отведении V1 все же имеется некоторая элевация ST, предполагает, что если бы не этот дефект проводимости, относительная величина элевации ST в отведении V1 была бы значительно больше.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Кардиологи выразили озабоченность по поводу возможности большой острой ТЭЛА. В то время как передняя инверсия зубца T с удлиненным QTc является находкой, указывающей на острую «перегрузку» ПЖ, остальные 12 отведений (согласно доктору Мейерсу) не указывают на острую ТЭЛА, потому что: i) имеется АВ-блокада (смотри ниже); ii) элевация ST, наблюдается в отведениях V1-V5 (что не ожидается при острой ТЭЛА); и, iii) картина ST-T в нижних отведениях, что является полной противоположностью того, что следует ожидать при большой острой ТЭЛА (т. е. гиперобъемные, острейшие зубцы T в нижних отведениях - вместо инверсии зубца T при перегрузке ПЖ).

Рисунок 1: Обработанная версия приложения PM Cardio исходной записи EMS.

Что насчет ритма на рисунке 1?

Было бы легко неправильно диагностировать ритм на рис. 1 просто как синусовый. Это связано с тем, что длинная полоса ритма II отведения, которая появляется в нижней части 12-отведения, «выглядит» как простой синусовый ритм с, казалось бы, приемлемой частотой чуть менее 60 в минуту. Но, как указывает доктор Мейерс, вместо синусового ритма имеет место АВ-блокада 2:1.

• Прежде всего обратите внимание, что длинная полоса ритма II отведения на этой записи не пишется одновременно с остальной частью ЭКГ. Признание этого факта важно, потому что это означает, что мы не можем соотнести время определенных отклонений, которые мы видим в других отведениях, с тем, что происходит в длинной полосе ритма II отведения.
• Как правило, лучшим отведением для определения зубцов P является стандартное отведение II. Отведение II обеспечивает дополнительное преимущество проверки синусового механизма, если зубец P в этом отведении положительный. По моему опыту, вторым лучшим отведением для выявления зубцов P является отведение V1. Интересная особенность ритма на этой начальной записи заключается в том, что острейший зубец T в отведении II «скрывает» дополнительный зубец P (РОЗОВЫЕ стрелки в длинном отведении II). Это было бы крайне упущено, если бы поиск предсердной активности включал только просмотр отведения II.

Отведение V1 дает ответ — КРАСНЫЕ стрелки в этом отведении указывают на АВ-проводимость 2:1. Подтверждением того, что «дополнительное отклонение» в пределах интервала R-R в отведении V1 действительно является дополнительным зубцом P (а не артефактом или какой-то необычной формой зазубрины зубца T) — являются: i) уникальная двухфазная (положительная, затем отрицательная) форма отклонений под КРАСНЫМИ стрелками; ii) почти одинаковое расстояние между этими отклонениями (т. е. предсердные экстрасистолы не будут располагаться на таком равном расстоянии); и, iii) тот факт, что мы можем видеть аналогично расположенное дополнительное отклонение в одновременно зарегистрированных отведениях V2 и V3 (хотя дополнительные зубцы P в этих отведениях еще более тонкие).

• Я считаю, что причина, по которой блокаду 2:1 на этой записи так сложно распознать, связана с комбинацией факторов. К ним относятся: i) высокая частота сокращений предсердий (т. е. ~ 115–120 в минуту) — что приводит к появлению дополнительного зубца P в столь раннем сердечном цикле; ii) Гиперобъемные зубцы T в нижних отведениях (в результате острого ИМО), которые способствуют «сокрытию» дополнительного зубца P; и iii) «вентрикулофазная» синусовая аритмия.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Имейте в виду, что вентрикулофазная синусовая аритмия обычно наблюдается при АВ-блокаде 2-й и 3-й степени. В своей типичной форме это интервал PP, который «заключает» комплекс QRS, который имеет несколько меньшую продолжительность, чем интервал PP без каких-либо QRS внутри него, как показано на рисунке 1 (т. е. 510 мс по сравнению с 530 мс).

• Считается, что причиной небольшого укорочения интервала Р-Р для зубцов Р, расположенных между QRS заключается в том, что механическое (желудочковое) сокращение следует вскоре после электрической активности (т. е. QRS) — и это приводит к небольшому улучшению кровотока (следовательно, к небольшому укорочению интервала Р—Р).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Как не пропустить АВ-блокаду:
Как было подчеркнуто, АВ-блок 2:1 на сегодняшней начальной записи сложно распознать! Тем не менее, есть несколько простых вещей, которые сведут к минимуму вероятность того, что вы не заметите тонкие аритмии, подобные этой.

• Увеличивайте свой уровень подозрительности в отношении нарушений ритма, когда вы сталкиваетесь с предрасполагающими клиническими условиями. Пациент в сегодняшнем случае только что пережил остановку сердца. Его первоначальная ЭКГ показала бифасцикулярную блокаду (предположительно новую) в сочетании с острыми изменениями ST-T, указывающими на окклюзию ПМЖВ. В этих условиях я бы не ожидал простого синусового ритма с частотой чуть ниже 60 в минуту в качестве сердечного ритма.
• При поиске скрытой АВ-проводимости 2:1 (будь то из-за АВ-блокады 2:1 или из-за трепетания предсердий с АВ-проводимостью 2:1) — измерительные циркули значимо облегчают процесс. Просто установите ножки циркуля на ПОЛОВИНУ интервала R-R, а затем просмотрите все 12 отведений, чтобы увидеть, можно ли найти «дополнительное отклонение» на этом расстоянии в каком-либо из отведений.
• При поиске дополнительной предсердной активности особенно внимательно смотрите на отведение V1, так как нередко это единственное отведение, в котором вы четко видите «дополнительные» зубцы P.
• Если ваш пациент стабилен (и у вас есть роскошь в виде дополнительного времени) — рассмотрите возможность использования дополнительных систем отведений (например, отведения Льюиса).