Одна из тех ЭКГ с которыми учащиеся поначалу могут столкнуться с трудностями, но которые нужно сразу распознать
Автор: Пенделл Мейерс (One of those ECGs you need to instantly recognize, which learners may struggle with at first)
Взрослый мужчина обратился с острой болью в груди. Он выглядел тяжелобольным. Несколько недель назад ему было произведено стентирование ПМЖВ (неясно, было ли это плановым из-за стабильных симптомов или в ответ на острый коронарный синдром).
Вот его ЭКГ из приемного:
Вот оцифрованная версия с более высоким качеством изображения:
Его срочно доставили в реанимацию с «нестабильной ЖТ».
Это регулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой 120. Это желудочковая тахикардия?
Если искать зубцы Р, они хорошо видны:
Стрелками показаны зубцы P в отведениях II и V1. Линия показывает, что волны, являющиеся зубцами P в отведениях II и V1, соответствуют друг другу (одновременны).
Также: обратите внимание, что имеется нисходящая элевация ST в I, aVL и V2.
Продолжение
Один из моих бывших ординаторов (которому я рассказывал об этой закономерности много лет назад!) сразу узнал эту ЭКГ и понял ее значение и серьезность.
Он прислал ее мне без какой-либо информации, и я, конечно, ответил: «Определенный ИМО ПМЖВ, худшая возможная картина при ишемической БПНПГ и БПВЛН. Почти 100% смертность без быстрой реперфузии».
На ЭКГ выявляются синусовая тахикардия, БПНПГ+БПВЛН и признаки переднебоковой острой трансмуральной ишемии (скорее всего, вследствие острой коронарной окклюзии), с конкордантной элевацией ST в I и aVL, несоответствующей элевацией ST в V4-6 (хотя и немного смазанной артефактом движения, но все же вполне определённой). Конечно, в нижних отведениях имеется реципрокная, конкордантная депрессия ST.
Как вы можете видеть выше, в оригинальном программном обеспечении ЭКГ, используемом в реальной практике, продолжительность QRS была грубо измерена и составляла 284 мс (я никогда не видел фактической продолжительности QRS в 284 мс, все, что расширяет QRS, убивает пациента задолго до 284 мс). Я боюсь, что многим учащимся также будет нелегко распознать, где на самом деле заканчивается QRS, и я боюсь, что некоторые могут подумать, что это желудочковая тахикардия из-за неспособности отличить QRS от сегмента ST. Вы можете видеть, что наше программное обеспечение PM Cardio в этом случае измеряет длительность QRS более точно — 139 мс.
Здесь мы показываем изображение усредненного комплекса с точкой J, отмеченной вертикальными пунктирными линиями, чтобы показать, где на самом деле заканчивается QRS. Программное обеспечение еще не идеально в этом плане, но в большинстве случаев я согласен с ним:
Королева червей, конечно же, распознает ИМО с чрезвычайно высоким уровнем доверия в целом.
Вот изображение этой ЭКГ с объяснением Королевы:
К сожалению, несмотря на немедленную активацию катетеризации и медикаментозное лечение, пациент умер на столе рентгеноперационной до того, как удалось провести экстренную ангиографию.
Если вы не сможете мгновенно распознать эту ЭКГ-картину и преодолеть ее ловушки, у пациента будет даже еще меньше шансов, чем у этого.
Посмотрите другие наши случаи с похожими закономерностями, чтобы хорошенько запомнить эту морфологию:
Смит: По моему опыту, эти случаи ИМО ПМЖВ с БПНПГ и БПВЛН встречаются либо до остановки, либо после остановки, либо до или во время кардиогенного шока. Элевация ST НЕ является типичной. Часто она косонисходящая.
Это тоже было расценено как тахикардия с широкими комплексами. Рентгеноперационную активировали, но интервенционист отказался, заявив, что это «желудочковая тахикардия». Больной умер от кардиогенного шока через 8 часов:
См. элевацию ST в I, aVL и V2: она вся нисходящая и совсем не типична для случаев без БПНПГ и БПВЛН. Их часто ОЧЕНЬ трудно распознать (Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST)
Другие случаи в блоге:
Пожилая женщина с острой рвотой, предобморочным состоянием, гипотензией и широким комплексом QRS.
Мужчина 40 лет, которому действительно нужно, чтобы вы разобрались с его ЭКГ
Остановка сердца в аэропорту с несложной, но важной ЭКГ, которую узнают все
Женщина 60 лет болью в груди в течение 6-часов, а также одышкой, тахикардией и гипоксемией
Какой диагноз у этого 70-летнего пациента с болью в груди?
Реанимация после фибрилляции желудочков: возможен ли диагноз по ЭКГ?
Мужчина 80 лет с болью в груди
Боль в груди и блокада правой ножки
Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:
По словам доктора Мейерса: «Необходимо распознавать!» такую картину, как сегодняшняя ЭКГ, потому что: i) этот паттерн ЭКГ до сих пор слишком часто неправильно интерпретируется (свидетельством ошибочного диагноза в сегодняшнем случае является «нестабильная ЖТ»); - и, ii) Пациент может умереть, если эта закономерность не будет немедленно распознана (свидетельством тому является смерть сегодняшнего пациента, несмотря на быстрое распознавание с помощью ранней катетеризации).
Для меня КЛЮЧАМИ к пониманию того, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ не отражает ЖТ, были следующие:
- Несмотря на весь «шум» и артефакты движения изолинии — синусовые зубцы P присутствуют! Хотя во многих отведениях их увидеть нелегко, определенные положительные зубцы P во II отведении с постоянным интервалом PR последовательно видны для каждого из комплексов в длинной полосе ритма II отведения (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1).
- Что основной жалобой сегодняшнего пациента была остро возникшая боль в груди — с известной ишемической болезнью сердца в анамнезе и установкой стента в ПМЖВ несколькими неделями ранее. Хотя, конечно, у пациентов с устойчивой ЖТ возможно развитие острой боли в груди. Подумайте об остром ИМО при такой клинической картине.
- Это (по мнению доктора Мейерса) — сочетание: i) выраженной синусовой тахикардии (частота ~120/мин) у пациента в критическом состоянии с остро возникшей болью в груди; ii) БПНПГ/БПВЛН; - и, iii) элевации ST в нескольких отведениях (в сочетании с депрессией ST в нижних отведениях) представляет собой паттерн «в котором необходимо распознать» острую проксимальную окклюзию ПМЖВ + кардиогенный шок, пока не доказано обратное.
Возможно, самый сложный аспект сегодняшней первоначальной ЭКГ — определение точки J, которая отделяет конец комплекса QRS от начала сегмента ST (поскольку этот ориентир служит маркером для определения наличия и величины подъема и депрессии сегмента ST ). Мы предпочитаем тот же метод, который используется при наличии морфологии плавника акулы (см. мой комментарий в публикации «Реанимация в течение 1 часа, затем ЭКМО, затем успешная дефибрилляция...»).
- Цитируя доктора Мейерса и Смита: «Когда QRS широкий, точка J скрыта. Итак, ваш следующий шаг — проследить его и скопировать».
- На рисунке 1 вертикальная КРАСНАЯ линия, проходящая через одновременно записанные отведения V1, V2, V3, показывает мою отправную точку, потому что САМЫМИ ПРОСТЫМИ отведениями для определения конца комплекса QRS на этой записи являются отведения V1, V2.
- Продолжение этой вертикальной КРАСНОЙ линии вниз через одновременно записанную длинную полосу ритма в отведениях показывает точку во II отведении, где находится окончание QRS.
- «Копирование» этой точки во II отведении, определяющей конец QRS, — позволяет нам продлить вверх вертикальные СИНИЕ линии в каждой из 3 оставшихся групп одновременно записываемых отведений. Сегмент ST начинается справа от этих вертикальных СИНИХ линий в каждом из оставшихся 9 отведений.
Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).
Мой последовательный подход к ЭКГ №1:
Последовательность действий, которую я выполнил за считанные секунды, впервые увидев запись на рисунке 1, была следующей:
- 1-е - распознать ритм как синусовую тахикардию (проще всего это сделать, поочередно выявляя зубцы P в длинной полосе ритма).
- 2-е - распознать явное расширение QRS (проще всего это сделать, посмотрев на QRS в отведениях V1, V2) - и увидеть двухпучковую блокаду = БПНПГ/БПВЛН (определяется широким, полностью положительным QRS в отведении V1 - и почти -полностью отрицательным QRS в каждом из нижних отведений).
- 3-е — видна определенная элевация ST в отведении I, а также в другом высоком боковом отведении (= отведение aVL). Более выраженной является реципрокная депрессия ST в нижних отведениях, хотя, как только она распознается, подтверждается острый ИМО. Оценив степень подъема ST в отведении I, я подумал: «Не может быть, чтобы это не был обширный продолжающийся ИМпST».
- 4-е — распознавание четкой элевации ST в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 (и, как следствие — начавшаяся элевация ST также в отведении V3).
- 5-е - думаю, что резкая инверсия зубца Т в отведении V2 была непропорционально глубже, чем я ожидал от простой БПНПГ (следовательно, ишемической).
- 6-е — был впечатлен комплексом QS в отведении V6 — и очень широкого и глубокого зубца Q в отведении V5 (СИНИЕ стрелки на рисунке 1).
- 7-е — увидел терминальную деформацию QRS в отведении V4 (подробнее об терминальной деформации QRS — см. Мой комментарий в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST» и в сообщении «Коматозный больной с уровнем карбоксигемоглобина более 50%»).
Вывод: По словам доктора Мейерса — «Совершенно четкий проксимальный ИМО ПМЖВ в «наихудшей возможной картине», демонстрирующий БПНПГ/БПВЛН».
- Помимо бифасцикулярной блокады дополнительными показателями неблагоприятного прогноза в сегодняшнем случае являются: i) выраженная синусовая тахикардия; ii) диффузная элевация ST с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях; - и, iii) Потеря электрических сил в боковых грудных отведениях (особенно Qr в отведении V5 и QS в отведении V6) - а также почти почти полностью отрицательные комплексы QRS в нижних отведениях - причем эти данные предполагают уже обширный некроз с надвигающимся кардиогенным шоком.
Комментариев нет:
Отправить комментарий