Эта ЭКГ все еще легкая для Вас?

См. ЭКГ до ознакомления с анамнезом:

==============================

Женщина около 40 лет обратилась с одышкой и болью в груди. У неё была тахикардия, но другие жизненные показатели были в пределах нормы, однако она выглядела очень больной. Её ЭКГ при поступлении представлена выше.

Один из моих многочисленных отличных бывших ординаторов, лечивший эту пациентку, распознал признаки острой перегрузки правого желудочка на ЭКГ, с высокоспецифичным паттерном одновременного появления зубца Т в нижних и передних отведениях, с правильной субъективной морфологией, которую легче запомнить, чем описать, но обычно она включает V2-V4 с маленьким r и большой s, за которыми следует выпуклый сегмент ST перед инверсией зубца Т. Тахикардия делает диагноз ещё более специфичным.

Он немедленно выполнил прикроватное ультразвуковое исследование и обнаружил значительно расширенный правый желудочек.

Смит: выраженное расширение правого желудочка при прикроватной эхокардиографии может быть признаком легочной эмболии или хронической гипертрофии правого желудочка (ГПЖ). Но эта ЭКГ говорит о том, что это ТЭЛА! Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) — хроническое заболевание, и, в отличие от острой перегрузки правого желудочка, в отведении V1 наблюдается большой зубец R. Отведение V1 расположено непосредственно над правым желудочком (ПЖ), и ПЖ, который годами работал против высокого давления в легочной артерии, гипертрофируется, что проявляется в виде высоких положительных амплитуд в отведениях над ним. См. ссылки ниже на случаи ГПЖ.

Ей назначили гепарин, выполнили КТ-ангиографию легких, которая быстро подтвердила наличие седловидной ТЭЛА.

Она поправилась.

==============================

См. почти четыре десятка других случаев острой перегрузки правого желудочка / легочной эмболии по ключевому слову ТЭЛА.

Смотри также случаи гипертрофии правого желудочка в блоге.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важнейшим компонентом оптимальной интерпретации ЭКГ в неотложной медицине является распознавание паттернов. Хотя тщательный сбор анамнеза — систематический подход — сопоставление времени проведения ЭКГ с симптомами пациента крайне важны, трудно превзойти мгновенное распознавание ЭКГ с признаками синдрома Бругада-1, гиперкалиемии, элевации сегмента ST в виде «акульего плавника», фасцикулярной желудочковой тахикардии и ряда других неотложных ЭКГ-диагнозов, которые чаще всего сразу же диагностируются опытным врачом, знающим, на что обращать внимание.

• Сегодняшний случай является еще одним ярким примером такого распознавания закономерностей — еще до того, как был известен анамнез, доктор Майерс, Смит и я в течение нескольких секунд после просмотра сегодняшней ЭКГ поняли, что вероятен диагноз острой легочной эмболии (ТЭЛА), пока мы не докажем обратное.

==============================

Сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю ЭКГ. Указывающие на острую ТЭЛА признаки следующие:

• Синусная тахикардия (здесь около 115 в минуту).
• Симметричная инверсия зубца Т в передних грудных отведениях (т. е. в отведениях V1-V4 на рисунке 1) — и в отведении III. Дополнительным признаком острого ТЭЛА является наличие выпуклости сегмента ST без элевации ST, который наблюдается непосредственно перед инверсией зубца Т в этих отведениях.

ЖЕМЧУЖИНА. Как неоднократно подчеркивали доктора Смит и Майерс: при наличии инверсии зубца Т в передних грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца Т наблюдается как в отведении V1, так и в отведении III ==> следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром коронарном заболевании).

• Клиническая картина острой ТЭЛА многогранна (Boey et al — Singapore Med J 56(10):533-537, 2015). Отчасти это объясняется тем, что под общим термином «легочная эмболия» может быть: i) массивная ТЭЛА (при которой наблюдается угрожающая жизни гипотензия, если не шок); — против — ii) Субмассивная ТЭЛА (при которой наблюдается «перегрузка» правого желудочка, часто с его дилатацией, но без гипотензии); — против — iii) Широкая, гораздо более благоприятная с точки зрения прогноза категория ТЭЛА «низкого риска» (при которой отсутствует гипотензия, а спектр симптомов и изменений на ЭКГ очень широк).
• Как и следовало ожидать, мгновенная диагностика острой ТЭЛА по ЭКГ, пока не доказано обратное, чаще всего связана либо с массивной ТЭЛА, либо с субмассивной ТЭЛА, которая наблюдалась в сегодняшнем случае.
• К счастью, врач скорой помощи в сегодняшнем случае мгновенно распознал острую ТЭЛА, как только увидел: i) ЭКГ на рисунке 1; — и — ii) эту остро больную пациентку, у которой основными симптомами были боль в груди и одышка.

Ключевой момент: В сегодняшнем случае не было потрачено время на попытки связать боль в груди и инверсию зубца Т с острым коронарным заболеванием, поскольку одышка (и тахипноэ) у этого пациента в сочетании с выраженной тахикардией и данными ЭКГ, демонстрирующими выпуклость сегмента ST с инверсией зубца Т в отведениях V1 и III, были настолько убедительными.

• Прикроватная эхокардиография, выполненная в течение следующих нескольких минут, показала значительно расширенный правый желудочек, что: i) подтвердило диагноз острой легочной эмболии (и необходимость немедленной антикоагулянтной терапии); — и — ii) подтвердило, что данные ЭКГ об инверсии зубца Т в передних отведениях не являются результатом острого коронарного заболевания.
• На КТ-ангиограмме легких была выявлен тромб-наездник ЛА.
• И, по словам доктора Майерса, состояние пациентки улучшилось.

==============================

Рисунок 1: Я разметил изменения на сегодняшней ЭКГ.

==============================

Дополнительные данные об изменениях ЭКГ при острой легочной эмболии:

Среди более чем 20 ссылок на другие случаи острой легочной эмболии, отмеченных выше доктором Майерсом, я выделю сообщение Женщина лет 40 с острой болью в груди и одышкой, в котором я суммирую дополнительные ЭКГ-находки, которые могут быть связаны с острой легочной эмболией (Рисунок 2 ниже — выдержка из моего комментария к этому сообщению).

• Сегодняшний случай показался мне интересным тем, что единственные 2 дополнительных ЭКГ-находки из списка на Рисунке 2, которые наблюдаются на сегодняшней ЭКГ, это: i) сохранение зубцов S во всех грудных отведениях; — и, ii) элевация сегмента ST ограничена отведением aVR.
• Отсутствуют отклонение оси вправо — ГПП — полная (или неполная) блокада правой ножки пучка Гиса — и паттерн S1Q3T3. Однако эти дополнительные ЭКГ-находки не требуются для предварительной диагностики острого тромбоэмболизма легочной артерии в данном случае, учитывая тревожную клиническую картину и наблюдаемые на ЭКГ признаки синусовой тахикардии с острой «перегрузкой» правого желудочка (инверсия зубца Т в передних грудных отведениях + отведение III).

ЖЕМЧУЖИНА 2: В литературе есть данные, свидетельствующие о том, что некоторые изменения на ЭКГ у пациентов с острым тромбоэмболизмом легочной артерии, как правило, связаны с более тяжелым течением заболевания (Shopp et al: Acad Emerg Med 22(10):1127-1137, 2015 — Boey et al: Singapore Med J 56(10):533-537, 2015 — Kukla et al: Am J Emerg Med 32(6):507-510, 2014). К таким изменениям на ЭКГ относятся:

• Новая низкая амплитуда.
• Острая «перегрузка» правого желудочка (инверсия зубца Т в передних и нижних отведениях).
• Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
• Подъем сегмента ST в отведении V1 (и другие паттерны псевдоинфаркта).
• Подъем сегмента ST в отведении aVR.
• Фибрилляция предсердий и/или другие предсердные аритмии.
• Значительная синусовая тахикардия.
• Паттерн S1Q3T3.

==============================

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, связанные с острой легочной эмболией.

 Одышка и боль в груди. Сатурация кислорода 88%

Стив Смит: эту ЭКГ мне прислали по СМС: одышка и боль в груди. Сатурация кислорода 88% (Dyspnea and chest pain. O2 saturation 88%.) 

Что я ответил?

Мой ответ: «У неё какая-то форма хронической гипоксии и лёгочной гипертензии. Возможно, шунт справа налево».

На ЭКГ видна массивная гипертрофия правого желудочка. Отклонение электрической оси сердца вправо, большой зубец R в отведении V1, ОЧЕНЬ большой зубец R в отведениях V2-3 и очень типичные изменения сегмента ST-T, характерные для тяжёлой гипертрофии правого желудочка. Следовательно, у пациентки лёгочная гипертензия. У неё может быть анатомический шунт справа налево или лёгочная гипертензия. Блокады правой ножки пучка Гиса нет!! (врач интерпретировал это как БПНПГ). Это важно, поскольку, если бы это была БПНПГ, было бы гораздо сложнее отличить большой зубец R, обусловленный ГПЖ, от БПНПГ. Это не может быть БПНПГ с длительностью комплекса QRS < 120 мс, хотя интерпретация неполной БПНПГ была бы обоснованной. Поставить диагноз ГПЖ по ЭКГ при наличии БПНПГ крайне сложно.

Кроме того, в отведении II наблюдается двойной зубец R, называемый симптомом «Вязального крючка», который является признаком дефекта межпредсердной перегородки:

 

Пациентка была госпитализирована месяц назад с гипоксией и COVID-19, но ЭКГ ей не регистрировали. Диагноз лёгочной гипертензии не был поставлен. УЗИ в отделении неотложной помощи ей не проводилось.

Во время предыдущего визита пациентке было проведено несколько визуализирующих исследований в стационаре.

Во время предыдущего визита была выполнена КТ-ангиография лёгких, которая показала только «расширенные лёгочные артерии, указывающие на лёгочную гипертензию». Ниже представлены некоторые изображения, которые показывают гораздо больше, чем это описание.

К счастью, был проведена консультация пульмонолога, который заподозрил синдром Эйзенменгера и назначил КТ сердца. Это позволило поставить диагноз шунта справа-налево вследствие большого дефекта межпредсердной перегородки (ostium secundum).

Вот расшифровка её эхокардиограммы:

Ограниченное исследование для оценки внутрисердечного шунтирования справа налево. Контрастная эхокардиография была выполнена с введением D50 и свидетельствует о наличии большого внутрисердечного шунтирования справа налево при нормальном дыхании.

Выраженное расширение правого желудочка. Снижение систолической функции правого желудочка. Расчётное систолическое давление в легочной артерии составляет 70 мм рт. ст. + давление в правом предсердии. Признаки значительного внутрисердечного шунтирования справа налево в условиях текущей гемодинамической нагрузки (тяжёлая лёгочная гипертензия).

 Вот рентгенограмма грудной клетки (которая выглядела так же при поступлении в клинику с COVID-19 и должна насторожить, что COVID-19 НЕ является причиной гипоксии, поскольку лёгочные инфильтраты отсутствуют). Важно отметить, что на снимке видна массивная правая легочная артерия и выбухание средостения слева, также из-за расширенной левой легочной артерии. Менее заметно, что наблюдается выраженная граница правого сердца:

Ниже представлены изображения КТ сердца, сделанные при первом обращении. Во первых, паренхима не имела инфильтратов, но видны ОГРОМНЫЕ легочные артерии (два двусторонних округлых уплотнения сзади): 

Вот стволы легочных артерий:

Это массивные легочные артерии.

КТ сердца, коронарная ангиограмма (внизу), на которой виден массивный ПЖ (вверху), сильно увеличенный и гипертрофированный:

И большой дефект ostium secundum (в верхней части изображения, между двумя предсердиями):

И ещё:

Снова между двумя предсердиями, но в левой части изображения.

Интерпретация КТ: Изменения, характерные для лёгочной гипертензии, с выраженным расширением ствола лёгочной артерии, выраженным расширением правых отделов сердца и диффузной гипертрофией правого желудочка. Перегородка искривлена ​​влево.

В чём смысл? Всё это видно на ЭКГ. Однако эти признаки ГПЖ почти всегда упускаются из виду. Я был на лекции ведущего автора по диагностике лёгочной гипертензии в отделениях неотложной помощи и интенсивной терапии. В каждом показанном ею случае была ЭКГ, показывающая ГПЖ, и она даже не знала об этом, пока я не указал на неё. Она была рада получить информацию.

Вот ещё ряд случаев ГПЖ. Запомните эту закономерность!

Последующее наблюдение

Примечание врача: «Пациент с синдромом Эйзенменгера, обусловленным врожденным дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП), жалуется на дискомфорт в груди и одышку при физической нагрузке. ЭКГ показывает увеличение правого предсердия, полную блокаду правой ножки пучка Гиса (НЕТ!!) и гипертрофию правого желудочка, что соответствует хронической легочной гипертензии. Серийные измерения тропонинов не указывают на острую ишемию, а рентгенограмма грудной клетки показывает стабильное расширение легочных артерий без острых признаков. Тест с ходьбой на 50 футов выявил легкую десатурацию при физической нагрузке (SpO₂ 89–94%) и затрудненное дыхание, что соответствует исходной гипоксии. Рассматривались дифференциальные диагнозы, включая острый коронарный синдром, тромбоэмболию легочной артерии и пневмонию, но они маловероятны. Симптомы лучше всего объясняются хроническим синдромом Эйзенменгера и легочной гипертензией.

Лечение синдрома Эйзенменгера выходит за рамки данного блога.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Диагностика ГПЖ (гипертрофии правого желудочка) на ЭКГ часто затруднена. Это неудивительно, поскольку масса левого желудочка у взрослых обычно значительно превышает массу правого, поэтому требуется довольно значительное увеличение силы правого желудочка, чтобы увидеть этот эффект на ЭКГ. В результате ГПЖ на ЭКГ — нечастый диагноз (а когда он возникает, врачи, не привыкшие видеть ГПЖ на ЭКГ, часто не распознают его).

• Как уже было сказано, распознавание ГПЖ на ЭКГ часто имеет решающее значение в связи с особыми терапевтическими факторами, необходимыми для оптимального лечения. Это особенно важно при тяжелой форме ГПЖ и значительной лёгочной гипертензии, как в данном случае.

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Для ясности — я воспроизвел сегодняшнюю исходную ЭКГ на ВЕРХНЕЙ панели рисунка 1. Эта исходная ЭКГ была ошибочно диагностирована как показывающая «полную» БПНПГ. Как подчеркнул доктор Смит, полной БПНПГ нет, поскольку комплекс QRS не широкий. Вместо этого — комплекс rSR' в правом отведении V1 в сочетании с узкими, но глубокими терминальными зубцами S в левых отведениях I и V6, которые мы видим на рисунке 1, соответствует неполной БПНПГ.

• Доктор Смит подчеркивает, почему различие между полной и неполной БПНПГ не ограничивается академическим вопросом: именно потому, что сегодняшняя исходная ЭКГ показывает неполную БПНПГ, мы можем однозначно диагностировать ГПЖ у этого пациента с одышкой при физической нагрузке (тогда как поставить диагноз ГПЖ по ЭКГ было бы гораздо сложнее при наличии полной БПНПГ).
• Неполная БПНПГ как изолированное состояние редко сопровождается увеличением зубца R' до 10 мм, наблюдаемым в отведении V1 на ЭКГ №1. Наоборот, амплитуда соответствует ГПЖ.
• Кроме того, неполная БПНПГ редко сопровождается зубцом S глубиной до 10 мм, наблюдаемым в отведении I. Такая глубина S указывает на ГПЖ.
• Изолированная неполная БПНПГ не сопровождается «перегрузкой» ПЖ (т.е. при неполной БПНПГ ST-T может быть слегка отрицательным в передних отведениях, но он не должен быть таким глубоким и стойким вплоть до отведения V5, как на ЭКГ №1). Это свидетельствует о тяжелой ГПЖ, а также о значительной легочной гипертензии.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Вышеуказанные признаки, указывающие на ГПЖ, наиболее заметны на ЭКГ №1, поскольку эта ЭКГ также демонстрирует выраженную ГЛЖ (с амплитудой зубца R, превышающей 25 мм в боковых грудных отведениях V4, V5 и V6!). Это означает, что вышеуказанные признаки ГПЖ на ЭКГ настолько выражены, что остаются заметными, несмотря на значительные противодействующие силы, обусловленные сопутствующей ГЛЖ. 

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней первичной ЭКГ с ЭКГ из январской (2020 г) публикации Молодая женщина с болями в эпигастрии. ЭКГ-симптом «вязального крючка»? Что он означает?.

==============================

Симптом «Вязального крючка»:

Доктор Смит также обращает внимание на обсуждение и мой комментарий относительно симптома «Вязального крючка» в публикации Молодая женщина с болями в эпигастрии. ЭКГ-симптом «вязального крючка»? Что он означает? в этом блоге, посвященном ЭКГ, где я прослеживаю историю и литературные данные о клиническом значении этого ЭКГ-симптома.

• Я ещё раз просмотрел литературу за 5 лет, прошедших с момента написания моего комментария в 2020 году, и теперь добавлю к ней следующие источники в поддержку пунктов, которые я отмечу ниже: Hazim et al: Cureus 15(10):e46498, 2023 — and — Zeman et al: JACC Case Reports 13, 2023 — and — Sarma: Indian J Crit Care Med 25(2):234,235, 2021.
• Хотя описание симптома «Вязального крючка» по-прежнему подчёркивает наличие зазубрины на восходящем фронте или пике зубца R в одном или нескольких нижних отведениях, теперь упоминается потенциальный механизм этого ЭКГ-симптома. Предполагается, что симптом «Вязального крючка» является результатом отсроченной деполяризации правого желудочка у пациентов с ДМПП (по мере прохождения электрического импульса из ПЖ в ЛЖ через межпредсердную перегородку).
• Пункты в приведенных выше 3 ссылках снова подчеркивают: i) Что хотя чувствительность признака «Вязального крючка» не высока для обнаружения вторичного ДМПП — общая специфичность этого признака на удивление хороша, особенно когда «Вязальный крючок» наблюдается во всех 3 нижних отведениях (хотя иногда «Вязальный крючок» может наблюдаться и при других состояниях, включая ООО, ДМЖП, стеноз легочной артерии, тромбоэмболию легочной артерии, ГПЖ, ОАП); — ii) Наличие «Вязального крючка» часто коррелирует с тяжестью шунта; — iii) Могут наблюдаться ЭКГ-признаки ГПЖ — включая один или несколько из следующих: отклонение электрической оси вправо, ГПП, неполная или полная БПНПГ, «перегрузка» ПЖ, высокий зубец R в отведении V1; — iv) Признак «Вязального крючка» часто уменьшается в размерах или исчезает после хирургической коррекции врожденного порока; — и, v) Когда симптом «крючка» возникает в сочетании с БПНПГ, зазубрина часто будет видна в конце комплекса QRS (а не на восходящем фронте зубца R).

Мои наблюдения относительно симптома «Вязального крючка»:

• Судя по литературе, посвященной симптому «Вязального крючка», этот симптом проявляется только в нижних отведениях — как в примере в публикации Молодая женщина с болями в эпигастрии. ЭКГ-симптом «вязального крючка»? Что он означает? (который я воспроизвел на НИЖНЕЙ панели рисунка 1), однако на иллюстрациях в источниках, которые я видел, — часто также видны зазубрины (т.е. «крючки») в ряде других отведений!
• Например, на рисунке 1 — СИНИЕ стрелки на записи из нашей публикации от января 2020 года — и КРАСНЫЕ стрелки на сегодняшней исходной записи указывают на зазубрины или смазывание в различных точках комплекса QRS у обоих пациентов, при этом у сегодняшнего пациента имеется гемодинамически значимый вторичный дефект межпредсердной перегородки. Я предполагаю, что размер и диффузность дефектов типа «крючка» (зазубренного) в нескольких отведениях (особенно в сочетании с неполной или полной БПНПГ и другими признаками ГПЖ) часто коррелируют с клинической тяжестью вторичного дефекта ДМПП.

==============================

Хроническая гипертрофия правого желудочка или острая перегрузка правых отделов сердца? ЭКГ помогает поставить диагноз.

Из архива Смита: Chronic Right Ventricular Hypertrophy, or Acute Right Heart Strain? The ECG Helps Make the Diagnosis.

Мужчина средних лет, страдающий ожирением, не говорящий по-английски, поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на одышку и отёки ног. Сатурация кислорода составляла 59% при дыхании комнатным воздухом. Систолическое АД около 170. У него наблюдалась лёгкая одышка, он не испытывал серьёзного дискомфорта и говорил почти полными предложениями. Дыхание везикулярное, немного ослабленгное, но, выслушивалось ясно. Пульс был полным, конечности тёплыми, но с двусторонними отёками ног. Пациенту была установлена ​​двухуровневая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях [BiPAP (R)], и немедленно проведено УЗИ сердца в отделении неотложной помощи (здесь показаны два клипа; ПЖ слева и ЛЖ справа на экране):

Эти УЗИ были интерпретированы как очень большие размеры правого желудочка (ПЖ) и гипертрофию левого желудочка. Дифференциальный диагноз включал острую перегрузку правых отделов сердца (например, тромбоэмболию легочной артерии) и хроническую гипертрофию правого желудочка (ГПЖ). Высококачественное УЗИ позволяло различить эти два состояния, но в отделении неотложной помощи в тот момент было доступно только прикроватное УЗИ без контрастирования.

Однако была немедленно зарегистрирована ЭКГ:

В отведении I наблюдается большой зубец S, а в отведении V1 – очень большой зубец R. Это диагноз гипертрофии ПЖ, а не острой перегрузки правых отделов сердца.

Теперь возникло подозрение, что у пациента хроническая гипоксия, то есть сатурация 59% не вызывает серьёзного дискомфорта. Вероятно, у него есть одна из ряда проблем, вызывающих хроническую гипоксию, лёгочную гипертензию и гипертрофию ПЖ. Была рассмотрена возможность дефекта межжелудочковой перегородки или другого дефекта с шунтированием справа налево (синдром Эйзенменгера).

При бипап с 100% O₂ сатурация O₂ достигла 97%, что свидетельствует о том, что если и имелся шунт справа налево, то он не мог быть очень большим. Также в дифференциальной диагностике рассматривался синдром обструктивного апноэ сна с хронической гиповентиляцией, гипоксией и гиперкапнией, а также, как следствие, гипертрофией правого желудочка.

В заключение, при мануальном измерении артериального давления было получено АД 170/100. Гемоглобин был на уровне 200 г/л, что подтверждало хроническую гипоксию. Общий CO₂ сохранялся на уровне 33, что свидетельствовало о хронической гиперкапнии. Газовый анализ венозной крови показал pCO₂ 66, что подтверждало имеющуюся гиперкапнию.

Через переводчика был получен дополнительный анамнез: пациент страдал обструкцией в течение нескольких месяцев, состояние ухудшилось в последнее время и значительно ухудшилось в последний день. Заболеваний не было, лекарственные препараты не принимал.

В отделении неотложной помощи было проведено УЗИ голеней, которое не подтвердило тромбоза глубоких вен.

Состояние пациента значительно улучшилось после введения нитроглицерина в дозе 200 мкг/мин, при этом систолическое АД снизилось до 130 мм рт. ст. Также был назначен фуросемид.

Быстрый анализ на d-димер показал лишь незначительно повышенный уровень, что фактически исключило тромбоэмболию легочной артерии.

Последующее обследование выявило ранее недиагностированный врожденный порок сердца с право-левым шунтированием и синдром Эйзенменгера, осложненный острой сердечной недостаточностью.

ЭКГ сыграла ключевую роль в дифференциации хронической гипертрофии правого желудочка от острой перегрузки правых отделов сердца и помогла скорректировать терапию в пользу недостаточности левых отделов сердца (нитроглицерин), которая может быть опасна при тромбоэмболии легочной артерии.

Интерпретация ЭКГ может уберечь вас от суда. И «вирусная инфекция» сама по себе не является объяснением одышки.

Смит: ECG interpretation can keep you out of the courtroom. And “viral infection” by itself is not an explanation for dyspnea

Этот случай был отправлен Эриком Фанком из Expert Witness Newsletter (https://expertwitness.substack.com/p/death-after-ed-visit-for-covid).

21-летний студент колледжа обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на кашель, боль в груди и одышку. У него был диагностирован COVID-19.

Температура: 36,3, пульс: 84, дыхание: 16, АД: 134/86, SpO2: 97%. Состояние пациента было «хорошим».

Была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Эту ЭКГ отправили в нашу группу «ЭКГ-эгтузиастов» без какой-либо клинической информации, и все мы сказали: «ТЭЛА». Имеются диагностические признаки ТЭЛА. «Куполообразная» элевация ST, инверсия зубца T в V1-V3 И в III отведении.

В этой статье объясняется причина и сравнивается инверсия зубца T при синдроме Вэлленса с инверсией зубца T при ТЭЛА: Стивен Смит: неотложный пациент с нарушениями ЭКГ, которые вы обязаны узнавать.

Ещё одна хорошая статья со ссылками на множество случаев ТЭЛА: Еще одна пропущенная смертельная ЭКГ, и ожидающий пациент уходит, не дождавшись приема. Что это за почти патогномоничная ЭКГ?

Ниже много информации:

• О D-димере, в том числе при COVID-19
• Что более чувствительно при ТЭЛА, димер или КТ?
• Одышка и вирусные инфекции
• Почему у нас нет специалистов по ЭКГ?

Продолжение случая:

Рентгенограмма сердца отрицательная. ЭКГ интерпретирована как «неспецифические зубцы T» (подозрительно, что это подтверждение общепринятой компьютерной интерпретации).

В длинной записи, по сути, говорится об отсутствии серьёзного заболевания.

Пациент выписан.

Комментарий: Даже если вы пропустите эту ЭКГ, вы не должны пропустить диагноз. Ни один человек с одышкой не должен быть выписан без пояснительного диагноза. Вирусная инфекция НЕ является объяснением одышки. Вирусные инфекции вызывают одышку, если они вызывают пневмонию или бронхоспазм. Если вы считаете, что это бронхоспазм, необходимо как минимум подтвердить это с помощью пикфлоуметрии, затем небулайзерной терапии альбутеролом, а затем пикфлоуметрии. У пациента пикфлоуметрия должна быть ниже должного значения, и после введения альбутерола одышка должна пройти, а пикфлоуметрия улучшиться. Если всего этого не происходит, то вы НЕ объяснили причину одышки, и пациенту необходимо обследование на тромбоэмболию легочной артерии, сердечную недостаточность или, возможно, пневмонию, которая визуализируется только на КТ или УЗИ. Кроме того, необходимо провести УЗИ сердца.

D-димер недостаточно используется в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. И D-димер остается полезным у пациентов с COVID-19.

Вопрос к вам: Что более чувствительно к тромбоэмболии легочной артерии — КТ-ангиография легких или D-димер (при пороговом значении 500 нг/мл)?

Ответ: Димер.

Источник: Open Evidence: https://www.openevidence.com/ask/73627608-e6d8-4232-88e3-c8796d87f5b8

«D-димер более чувствителен, чем компьютерная томография (КТ), для выявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Мета-анализы и систематические обзоры показывают, что высокочувствительные методы определения D-димера имеют суммарную чувствительность около 97% (95% ДИ, 96–98%), в то время как КТ-ангиография легких (КТЛА) имеет суммарную чувствительность около 94% (95% ДИ, 0,89–0,97) для выявления ТЭЛА. Это означает, что D-димер реже пропускает случаи ТЭЛА, но он гораздо менее специфичен, чем КТ, что приводит к большему количеству ложноположительных результатов и во многих случаях требует подтверждающей визуализации».

«Американская коллегия врачей в своих клинических рекомендациях рекомендует определение D-димера в качестве первичного теста для исключения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с низкой или средней претестовой вероятностью, учитывая его высокую чувствительность. КТ предназначена для пациентов с положительным результатом на D-димер или высоким клиническим подозрением, поскольку она высокоспецифична и позволяет подтвердить диагноз и выявить альтернативные причины симптомов».

«Подводя итог, следует отметить, что определение D-димера более чувствительно, чем компьютерная томография, для выявления тромбоэмболии легочной артерии, но КТ более специфична и необходима для окончательной постановки диагноза».

В заключение: диагноз был бы поставлен экспертом по интерпретации ЭКГ, но это сделал бы и опытный врач, не потративший 35 лет на изучение ЭКГ.

Последующее наблюдение:

Пациент вернулся домой. В течение следующей недели симптомы сохранялись. Через неделю после обращения в отделение неотложной помощи у него случился обморок во время подъема по лестнице. Вызвали скорую помощь, но он отказался от госпитализации. Друзья пациента позже утверждали, что сотрудники скорой помощи заверили его, что с ним всё будет хорошо, и оказали давление, чтобы он подписал отказ.

Через 6 дней после обращения в отделение неотложной помощи у пациента произошла остановка сердца.

В отделении неотложной помощи удалось восстановить спонтанное кровообращение, и пациент был доставлен в отделение неотложной помощи.

Пациенту был поставлен диагноз массивной тромбоэмболии лёгочной артерии, и он был госпитализирован в отделение интенсивной терапии.

Неврологические функции не восстановились.

Он умер через 5 дней после остановки сердца.

===========

Родители пациента подали иск против врача отделения неотложной помощи и больницы. Они не подали иск ни на отделение неотложной помощи, ни на службу неотложной помощи.

Были привлечены несколько экспертов-свидетелей, включая специалистов по неотложной помощи, кардиологии и гематологии.

Единственным письменным заключением эксперта, представленным в судебных протоколах, была экспертиза гематолога, представлявшая сторону защиты.

Судебный иск на 10 миллионов долларов был выигран.

Уроки:

• Вирусная инфекция НЕ является объяснением одышки.
• Научитесь читать ЭКГ.
• Модель искусственного интеллекта PMCardio «Королева Червей» будет обучена распознавать этот паттерн ЭКГ. Следите за новостями.

И наконец: почему у нас нет специализированных кардиологов-функционалистов? (Актуально для США, но и нас заставляет задуматься)...

У нас есть рентгенологи для анализа рентгеновских снимков, КТ и УЗИ.

У нас есть стипендии по ультразвуковой диагностике для изучения ультразвуковой диагностики в неотложной медицинской помощи.

Почему у нас нет стипендий по ЭКГ или специализированных электрокардиологов? ЭКГ гораздо сложнее УЗИ и важнее для принятия немедленных решений, чем изучение УЗИ органов малого таза, УЗИ желчного пузыря, УЗИ аппендицита и т. д. Всё это, конечно, хорошо, но вам это НЕ НУЖНО. Вы можете направить пациента на УЗИ к рентгенологу и т.д.

(Очевидно, что УЗИ у постели больного критически важно — я не учитываю это.)

Но когда дело доходит до ЭКГ, вы предоставлены сами себе. Отчасти это связано с тем, что врачи сильно переоценивают свои навыки интерпретации ЭКГ. Поэтому они считают, что им не нужна помощь.

Но на самом деле врачи ужасно разбираются в ЭКГ.

Энтони Кашоу показал, что врачи ужасно разбираются в интерпретации ЭКГ:

Kashou AH, Noseworthy PA, Beckman TJ, et al. ECG Interpretation Proficiency of Healthcare Professionals. Curr Probl Cardiol [Internet] 2023;101924. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2023.101924

«Среди 1206 участников 72 (6%) были врачами общей практики (ВОП), 146 (12%) стажерами-кардиологами (СК), 353 (29%) врачами-ординаторами, 182 (15%) студентами-медиками, 84 (7%) специалистами расширенной практики (СПМ), 120 (10%) медсестрами и 249 (21%) специалистами смежных медицинских специальностей (ССПМ). В целом участники достигли средней общей точности 56,4% ± 17,2%, времени интерпретации 142 ± 67 секунд и достоверности 0,83 ± 0,53».

===========

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Читать сегодняшний случай было для меня неприятно, но крайне важно, чтобы врачи знали о нём. Я не участвую в группе «ЭКГ-энтузиастов», о которой говорит доктор Смит в своём обсуждении, но моё впечатление, которое я составил буквально через несколько секунд после просмотра сегодняшней ЭКГ, совпало с мнением моих коллег-энтузиастов ЭКГ = острая ТЭЛА, пока не будет доказано обратное.

Пункт №1: Сложно проводить контроль качества, основываясь на анализе медицинской карты. Субъективные выводы могут быть записаны врачом таким образом, чтобы «скрыть» любой окончательный диагноз при выписке. Жизненно важные показатели могут быть проигнорированы. За 30 лет моей академической карьеры наиболее часто упускаемым из виду показателем физического осмотра, который я наблюдал во время обходов студентов-медиков и ординаторов, была частота дыхания.

• Если вы не приучите себя ничего другого не делать во вроемя подсчёта частоты дыхания пациента в течение как минимум 30 секунд, ЧДД (частота дыхания), записанная в карте пациента с одышкой, будет, как правило, занижена.
• По моему опыту, запись в карте частоты дыхания 12 или 16 в минуту у пациента с одышкой в большинстве случаев (если не в большинстве) означает, что врач не сосредоточился на подсчёте частоты дыхания и не подсчитал её самостоятельно в течение как минимум 30 секунд.
• Повторение записи частоты дыхания из сестринской документации не является альтернативой для точности по сравнению с самостоятельным прослушиванием, поскольку, по моему опыту, точность записи частоты дыхания медсёстрами не достигает 100%.
• И ЕСЛИ у вашего «здорового» молодого взрослого пациента частота дыхания составляет, скажем, 30 в минуту (при этом он может не выглядеть как страдающий одышкой, поскольку в остальном он молод и здоров и делает короткие, частые вдохи, которые остаются незамеченными, если только вы не посмотрите прямо на пациента и не посчитаете частоту его дыхания), — ЕСЛИ он дышит так часто, то следует предположить нечто большее, чем простую вирусную инфекцию.

===========

Пункт №2: Сегодняшний пациент находился на лечении в отделении неотложной помощи. По определению, любой врач, ведущий пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи, должен понимать, что острая ТЭЛА должна рассматриваться до тех пор, пока не будет доказано обратное основной жалобой на одышку и ЭКГ, которая выглядит как сегодняшняя.

• Подчеркну: Небольшая ТЭЛА редко сопровождается перегрузкой ПЖ на ЭКГ. Несмотря на то, что большинство обычных изменений ЭКГ, связанных с острой ТЭЛА, отсутствуют на сегодняшней первичной ЭКГ (которую я воспроизвёл ниже на рисунке 1), «перегрузка» ПЖ определённо присутствует в виде симметричной инверсии зубца T как в передних, так и в нижних отведениях (цветные стрелки на рисунке 1).
• ЖЕМЧУЖИНА (согласно докторам Смиту и Майерсу): При наличии инверсии зубца T в грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца T есть как в отведении V1, так и в отведении III ==> следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром коронарном синдроме).
• Я рассматриваю изменения ЭКГ, обычно связанные с острой ТЭЛА, в своём комментарии к записи Женщина лет 40 с острой болью в груди и одышкой (где доктор Майерс приводит ссылки не менее чем на 20 случаев, которые мы опубликовали в блоге доктора Смита, посвящённом ЭКГ при этой патологии).
• ГЛАВНОЕ: Хотя многие другие изменения ЭКГ, характерные для острой ТЭЛА, отсутствуют в сегодняшнем случае, анамнез боли в груди и одышки у в целом здорового молодого человека с ЭКГ, представленной на рисунке 1, следует рассматривать как острую ТЭЛА, пока не будет доказано обратное. Необходимо объяснить «перегрузку» ПЖ на ЭКГ.
• P.S.: Технически, на ЭКГ № 1 паттерн S1Q3T3 отсутствует, поскольку в отведении III отсутствует зубец Q. Тем не менее, зубец S большей, чем обычно, глубины в отведении I при отсутствии неполной блокады ножки пучка Гиса обычно не наблюдается на нормальных ЭКГ, что указывает на некоторое смещение оси сердца вправо, что подтверждает мои подозрения об острой ТЭЛА.
• Наконец, зубцы S сохраняются вплоть до отведения V6, что является ещё одним признаком, наблюдаемым при исследовании легочных паттернов.

Рисунок 1: Я воспроизвёл и разметил сегодняшнюю ЭКГ. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Клинический разбор: Когда отведения III и V1 указывают на одно и то же?

Кен опубликовал еще один замечетельный разбор на тему, которую я давно хотел проиллюстрировать: ECG Blog #496 — When III and V1 Show the Same?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины среднего возраста с синкопе и одышкой.

ВОПРОСЫ:

• Следует ли провести катетеризацию?
• Если да, то почему?
• Если нет, то почему?
• Что это за широкие комплексы?
• Являются ли эти широкие комплексы следствием сегодняшнего диагноза?

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае — у мужчины среднего возраста с синкопе и одышкой. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ О СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

Основной ритм на рисунке 1 — синусовый, поскольку в длинной полосе ритма во II отведении присутствуют положительные зубцы P с большей частью постоянным и нормальным интервалом PR (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 2).

• Интервал PR короче перед каждым из широких комплексов (т.е. перед комплексами № 2, 4, 8, 12 и 16).
• Широкие комплексы — это желудочковые экстрасистолы (ЖЭ).

ЖЕМЧУЖИНА № 1: Мы знаем, что каждый из вышеупомянутых широких комплексов — это ЖЭ, поскольку наблюдается преходящая АВ-диссоциация.

• Обратите внимание, что каждый из синусовых зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой, которые мы видим на длинной полосе ритма II отведения на рисунке 2, своевременный! Это означает, что широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 совершенно не связаны с вовремя формирующимися синусовыми зубцами P, которые предшествуют этим комплексам (об этом говорит то, что интервал PR перед комплексами № 2, 8, 12 и 16 слишком короток для проведения этих зубцов P под КРАСНЫМИ стрелками к желудочкам!).
• Обратите также внимание, что зубцы P, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой, которые возникают после каждого из этих широких комплексов, также своевременны! Единственный способ, при котором это может произойти, — это если эти широкие комплексы «возникают снизу» (т.е. исходят из желудочков).

Есть ещё одно доказательство того, что широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 являются желудочковыми экстрасистолами:

• Нет причин, по которым эти широкие комплексы должны проводиться с аберрантностью, поскольку это позднесистолические желудочковые экстрасистолы (возникающие в конце диастолы, в момент цикла, который практически наверняка следует после окончания рефрактерного периода). Напротив, аберрантно проведённые наджелудочковые комплексы почти всегда возникают в начале цикла, в момент, когда часть проводящей системы ещё находится в состоянии рефрактерности.

Рисунок 2: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки на Рисунок 1, чтобы подчеркнуть наличие регулярного синусового ритма.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Окончательное доказательство того, что широкие комплексы на Рисунок 2 являются желудочковыми экстрасистолами (ЖЭС), следует из морфологии из комплекса № 4, который является сливным (см. лестничную диаграмму на Рисунке 3).

• Лестничная диаграмма объясняет, почему широкие комплексы № 2, 8, 12 и 16 не влияют на возникновение своевременных синусовых зубцов P (т.е. эти ЖЭС не проводятся ретроградно, чтобы повлиять на импульсы синоатриального узла, которые продолжают регулярно деполяризовать предсердия).
• Иная ситуация с комплексом № 4, которому предшествует интервал PR, более длинный, чем интервал PR перед каждым из других широких комплексов. В результате этот зубец под третьей КРАСНОЙ стрелкой способен проводить импульс на коротком расстоянии через желудочки, пока не встретится (т.е. «сольется» с) желудочковым комплексом № 4. В результате формируется сливной комплекс, при котором морфология комплекса QRS № 4 занимает промежуточное положение между морфологией более широких желудочковых комплексов и нормально проведенных синусовых комплексов.

Рисунок 3: Лестничная диаграмма длинной полосы ритма во II отведении.

ВОПРОСЫ:

• К какому типу желудочковых экстрасистол относятся широкие желудочковые комплексы на рисунке 3? (т.е. можно ли определить, где в желудочках возникают эти желудочковые экстрасистолы?).
• Имеет ли значение место возникновения этих желудочковых экстрасистол в данном случае?

Чтобы ответить на поставленные вопросы, взгляните на рисунок 4, на котором я заключил в КРАСНЫЕ пунктирные прямоугольники вид этих желудочковых экстрасистол в каждом из 12 отведений.

Рисунок 4: Я заключил в КРАСНЫЕ пунктирные прямоугольники эти желудочковые экстрасистолы в каждом из 12 отведений.

ЖЕМЧУЖИНА №3: ЖЭ на современной ЭКГ, по-видимому, возникают из путей оттока (выходного отдела) правого желудочка (ВОПЖ).

• ЖЭ, которые мы видим в комплексах №12 и 16, демонстрируют паттерн в грудных отведениях, схожий с проведением при блокаде левой ножки пучка Гиса (т.е. преимущественно отрицательный в передних отведениях V1, V2, V3 и в массе положительные в боковых грудных отведениях V5, V6). ЖЭ с морфологией, подобной БЛНПГ, возникают из правого желудочка (RV).
• В отведениях от конечностей комплексы №2 и 8 демонстрируют вертикальную (хотя и несколько смещенную вправо) ось во фронтальной плоскости. Учитывая преимущественно положительную морфологию комплекса QRS в нижних отведениях, это говорит о том, что электрический импульс распространяется в сторону нижних отведений, поскольку эти ЖЭ возникают в верхних отделах желудочков (в данном случае — из выходного отдела ПЖ).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Клиническая значимость места возникновения ЖЭ в данном случае вскоре станет очевидной.

==================================

Вернёмся к сегодняшней первичной ЭКГ и анамнезу:

• Сегодняшний анамнез: Пациент — мужчина среднего возраста, поступивший с синкопе и одышкой.

Для ясности на рисунке 5 я воспроизвёл и разметил эту начальную ЭКГ.

• Как обсуждалось выше, ритм на сегодняшней ЭКГ синусовый (положительные зубцы P на длинной полосе ритма во II отведении) с поздними желудочковыми экстрасистолами, исходящими из выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ).
• Обратите внимание на зубцы Q в отведениях III и aVF (СИНИЕ стрелки в этих отведениях) и на инверсию зубца T в нескольких отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 5).

ВОПРОСЫ:

С учётом вышеизложенного анамнеза:

• Как интерпретировать 12-канальную ЭКГ на рисунке 5?
• Стоит ли провести катетеризацию?

Рисунок 5: Я воспроизвёл и обозначил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==================================

МОЯ интерпретация сегодняшней 12-канальной ЭКГ:

Для ясности на рисунке 6 я подошёл к интерпретации сегодняшней первичной ЭКГ с другой точки зрения, чем та, что представлена на рисунке 5. Я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ находки, полученные с этой новой точки зрения, на рисунке 6:

• Частота регулярно возникающих синусовых зубцов P на рисунке 6 высокая (около 115 в минуту), поэтому основной ритм — синусовая тахикардия.
• Присутствует паттерн S1Q3T3 (т.е. зубец S в отведении I с инверсией как зубца Q, так и зубца T в отведении III).
• Значение rSr' в отведении V1 в сочетании с терминальными узкими зубцами S в боковых отведениях I и V6 соответствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ).
• Зубцы S в грудных отведениях долго сохраняются и на рисунке 6 присутствуют в отведениях V5, V6 (тогда как в норме в боковых грудных отведениях преобладают зубцы R без зубцов S).
• Симметричная инверсия зубца T присутствует в нескольких отведениях при синусовом проведении (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 6, при этом инверсия зубца T в меньшей степени также наблюдается в отведении aVF).

Рисунок 6: Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ изменения на сегодняшней ЭКГ (см. текст).

====================================

Подводя итог:

У данного пациента с обмороком и одышкой (но не болью в груди) совокупность изменений ЭКГ, описанных выше на рисунке 6, с большой долей уверенности указывает на острую тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), а не на ишемию, вызванную острым сердечным заболеванием.

• ЖЕМЧУЖИНА №4: При наличии инверсии зубца T в грудных отведениях — ЕСЛИ инверсия зубца T есть как в отведении V1, так и в отведении III — следует думать об острой ТЭЛА (а не об остром сердечном заболевании). Именно это мы видим на ЭКГ на рисунке 6.
• Острая «перегрузка» ПЖ проявляется на ЭКГ инверсией зубца T (и/или депрессией сегмента ST), которая присутствует как в передних, так и в нижних отведениях (особенно в отведении III). Если она наблюдается как в передних, так и в нижних отведениях, в сочетании с синусовой тахикардией и другими ЭКГ-признаками, соответствующими острой ТЭЛА (как показано на рисунке 6), следует подозревать субмассивную ТЭЛА. Эти ЭКГ-признаки были выявлены в сегодняшнем случае и подтверждены КТ легких.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: Тот факт, что частые ЖЭ на сегодняшней первичной ЭКГ связаны с ВОПЖ, согласуется с диагнозом острой ТЭЛА!

=================================

В качестве обзора — на рисунке 7 ниже я привожу список ЭКГ-признаков, на которые следует обратить внимание при постановке диагноза острой ТЭЛА. Наличие нескольких из этих признаков в сочетании с предполагаемым клиническим анамнезом требует дальнейшего обследования с помощью КТ легких.

• У сегодняшнего пациента, безусловно, имелся предполагаемый клинический анамнез (обморок и одышка, но без боли в груди).
• На ЭКГ, представленной на рисунке 6, отмечены синусовая тахикардия — «перегрузка» ПЖ (с диффузной инверсией зубца T в грудных отведениях + инверсия зубца T в отведении III), S1Q3T3 — неполная БПНПГ — сохранение зубцов S (сохраняющихся в отведении V6), а также частые желудочковые экстрасистолы, исходящие из выходного тракта ПЖ.

Рисунок 7: Данные ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА (из блога ECG № 443, где данные эхокардиографии и КТ легких подробно рассматриваются в рамках другого случая).

==================================

Благодарность: Выражаю свою признательность 유영준 (из Сеула, Корея) за этот случай и эту запись.

====================================

Клинический разбор: Мужчина 40 лет с болью в груди и одышкой

Спасибо Кену Грауеру за блестящий клинический разбор: ECG Blog #443 — A 40s Man with CP and Dyspnea

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины лет 40, который обратился в отделение неотложной помощи из-за боли в груди и одышки.

ВОПРОСЫ:

• Учитывая вышеизложенное, как бы ВЫ интерпретировали ЭКГ на рисунке 1?
• На основании анамнеза и первоначальной ЭКГ пациента была назначена экстренная катетеризация. Вы согласны?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ Мысли по этому случаю:

Не участвуя в ведении этого пациента — мне неизвестны данные физикального обследования (АД, ЧДД; сатурация кислорода; аускультация сердца и легких и т. д.). Что мы можем прокомментировать, учитывая краткий анамнез возникновения новой боли в груди и одышки, так это исходную ЭКГ, показанную на рисунке 1. Я вижу следующее:

• Имеется синусовая тахикардия (положительный зубец Р с фиксированным интервалом PR во II отведении) — с частотой ~130/мин.
• По поводу интервалов — интервал PR в норме — QRS нормальной продолжительности. Учитывая высокую ЧСС — сложно что-то сказать о QTc.
• Существует отклонение электрической оси вправо, так как QRS немного более отрицательный, чем положительный в отведении I (= расчетная ось во фронтальной плоскости около +100°).

Относительно увеличения камер — ГЛЖ нет. Хотя четких критериев ГПЖ (гипертрофии правого желудочка) нет, существует ряд ЭКГ-находок, соответствующих (если не указывающих) на острую «перегрузку» ПЖ (см. Рисунок 2).

• ЖЕМЧУЖИНА №1: Прежде чем идти дальше, нам необходимо рассмотреть возможность острой ТЭЛА (легочной эмболии)! Острая ТЭЛА остается одним из наиболее часто пропускаемых диагнозов. Согласно ссылкам, которые я привожу ниже, ЕСЛИ не будет поставлен диагноз острой ТЭЛА, это заболевание будет пропущено!

А пока — давайте продолжим с признаками ЭКГ, соответствующими и указывающими на острую «перегрузку» правого желудочка.

• Синусовая тахикардия и отклонение оси вправо — как уже отмечалось выше.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: При отсутствии сопутствующей сердечной недостаточности (кардиогенного шока) синусовая тахикардия не является частой находкой при остром ИМ. В результате — обнаружение синусовой тахикардии у сегодняшнего пациента, у которого наблюдается как боль в груди, так и одышка (особенно при такой высокой частоте сердечных сокращений, как ~130/мин, наблюдаемой здесь) — должно немедленно побудить к рассмотрению чего-то иного, чем острая коронарная окклюзия.
• Хотя критерии ГПП (гипертрофии правого предсердия) не соблюдаются строго (амплитуда зубца P во II отведении не достигает 2,5 мм по амплитуде) — зубец P во II отведении более остроконечный, чем обычно (внутри КРАСНОГО овала в отведении II на Рисунке 2). В контексте наводящего на размышления клинического анамнеза и других ЭКГ-признаков острой «перегрузки» ПЖ — я интерпретирую более высокий, чем ожидалось и заостренный зубец P в нижних отведениях как наводящий на мысль об ГПП, следовательно, это еще один подтверждающий (хотя и тонкий) признак «перегрузки» ПЖ.
• S1Q3T3 — Хотя диагностическая ценность этого паттерна ограничена, если рассматривать его как изолированный признак — выявление волне отчетливого паттерна S1Q3T3 (как видно на рисунке 2) — в сегодняшнем случае очень полезно, учитывая связь с другими находками на ЭКГ, указывающими на возможность острой ТЭЛА.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Изменения ST-T при острой «перегрузке» ПЖ — чаще всего наблюдаются в форме передней инверсии зубца T (и/или передней депрессии ST). Другая область ЭКГ, в которой следует искать «перегрузку» ПЖ, — это нижние отведения, хотя, по моему опыту, реже можно увидеть только «перегрузку» ПЖ внизу, не видя при этом изменений ST-T спереди.
• В результате — я, признаюсь, изначально я воздержался от диагноза острой ТЭЛА из-за отсутствия передней инверсии зубца Т на ЭКГ №1. При этом изменения ST-T при острой «перегрузке» ПЖ присутствуют в каждом из нижних отведений (СИНИЕ стрелки в отведениях II,III,aVF на рисунке 2).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Вместо инверсии зубца Т в передних отведениях наблюдается некоторая элевация ST в отведениях V1 и V2, с выпрямлением сегмента ST в отведении V3. Иногда такую ​​элевацию ST в передних отведениях (вместо инверсии зубца T) можно наблюдать при острой ТЭЛА (Zhan et al — Ann Noninvasive Electrocardiol 19(6):543-551, 2014 — and — Omar HR — Eur Heart J: Acute Cardiovascu Care (5(8): 579-586, 2016).
• Правосторонние отведения, такие как отведения III, aVR и V1, обращены к передней части ПЖ. Если ПЖ увеличен, то отведения V2 и V3 также могут быть обращены к передней части ПЖ, и если имеется тяжелая трансмуральная ишемия ПЖ, в любом из этих отведений может наблюдаться элевация ST (как это видно в отведениях aVR и V1, V2 на рисунке 2).

ЖЕМЧУЖИНА №5: КЛЮЧ к тому, чтобы заподозрить острую ТЭЛА по ЭКГ —  наличие целой совокупности изменений ЭКГ, потенциально соответствующих этому диагнозу — у пациента с наводящим на размышление анамнезом.

• Сегодняшний пациент поступил в отделение неотложной помощи не только с болью в груди, но и с одышкой, следовательно, его анамнез потенциально соответствует диагнозу.
• Легко достижимые тесты, которые дополнительно подтверждают диагноз острой ТЭЛА, включают низкую сатурацию кислорода и повышенную частоту дыхания. Подчеркиваю: посчитайте частоту дыхания самостоятельно! (По моему опыту, определение частоты дыхания по записям медсестер не обязательно является точным — поэтому потратить 15–20 секунд, просто наблюдая за дыханием пациента и подсчитывая вдохи, вполне стоит этого короткого отрезка вашего времени).
• ЭКГ-признаки (в дополнение к уже упомянутым выше), которые соответствуют острой ТЭЛА на сегодняшней записи включают: i) плохую прогрессию зубца R с сохранением зубцов S до отведения V6; и, ii) Морфологию rSr', наблюдаемая в отведении V1, которая в сочетании с узкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 соответствует морфологии неполной БПНПГ (см. рисунок 2 ниже).

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

=====================================

ВОПРОС:

Хотя сегодняшняя первоначальная ЭКГ потенциально соответствует острой ТЭЛА, я не был бы на 100% уверен в этом диагнозе только на основании записи, показанной на рисунке 2.

• Что можно сделать у постели больного в течение не более нескольких минут для верификации диагноза острой ТЭЛА?

ОТВЕТ:

• Прикроватное ЭХО — иногда может быть диагностическим для острой ТЭЛА. Если это так, это может значительно ускорить принятие клинического решения в отношении назначения антикоагулянтов и/или тромболизиса.
• Чувствительность прикроватного Эхо не идеальна. Тем не менее, специфичность Эхокардиографии при острой ТЭЛА может быть превосходной, ЕСЛИ присутствуют определенные эхокардиографические данные. Это особенно верно для более крупных и гемодинамически значимых ТЭЛА — прогностическая информация зависит от степени нарушения функции ПЖ (On and Park — Korean J Intern Med: 38(4);456-470, 2023 and Hritani et al — Cleveland Clin J Med 85(110: 826-828, 2018).

=====================================

ЭХО у сегодняшнего пациента:

На рисунке 3 я разметил 4-камерную проекцию Эхо сегодняшнего пациента. На рисунке 4 — я предлагаю видеозапись этой проекции. Что вы думаете?

Рисунок 3: Неподвижное изображение 4-камерного Эхо-изображения. (RV Free Wall - свободная стенка ПЖ; RV Apex - верхушка ПЖ; RV - ПЖ; LV - ЛЖ; RA - ПП; LA - ЛП; Septum - перегородка)

111_video.mp4

Рисунок 4: Видеозапись этой 4-камерной проекции. Я включил замедленную съемку, чтобы облегчить распознавание диагностического эхо-признака, описанного ниже.

Сегодняшнее Эхо на Рисунке 3 и 4:

Для ориентации — на рисунке 3 имеется 4-х камерная проекция:

• ПЖ (правый желудочек) явно расширен и кажется даже больше, чем ЛЖ. В результате перегрузки ПЖ — МЖП (межжелудочковая перегородка) смещается в левую часть сердца. У пациента с наводящим на размышления анамнезом и данными ЭКГ, соответствующими острой ТЭЛА, наличие такой степени дилатации ПЖ на Эхо сильно свидетельствует в пользу острой ТЭЛА в качестве диагноза. Тем не менее, обнаружение дилатации ПЖ на Эхо не позволяет отличить острые и хронические причины «перегрузки» ПЖ.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: В отличие от обнаружения дилатации ПЖ (которая может быть давним заболеванием) - признак МакКоннелла - это динамический эхокардиографический признак, специфичный для состояний, вызывающих острую «перегрузку» ПЖ, таких как острая ТЭЛА.
• Признак/симптом МакКоннелла присутствует, когда наблюдаются две эхокардиографических находки: i) Имеется акинез свободной стенки ПЖ (указан ЖЕЛТОЙ стрелкой на рисунке 3 — как движение свободной стенки ПЖ наружу в результате повышенного давления в расширенной камере ПЖ); и, ii) Верхушка ПЖ проявляет гиперсократимость в результате «привязки» к ЛЖ (КРАСНАЯ стрелка движется внутрь). Этот признак является положительным на видеозаписи, показанной на рисунке 4, где верхушка правого желудочка описывается как «батут, подпрыгивающий вверх и вниз, в то время как остальная часть правого желудочка остается неподвижной».
• Ссылки на эходиагностику ТЭЛА: Oh and Park - Korean J Intern Med 38(4):456-470, 2023 — and — Hritani et al - Cleveland Clin J Med 85(11):826-828, 2018 – и – ЕСЛИ вам нужен отличный 5-минутный видеообзор о распознавании признака МакКоннелла на эхо — ПОСМОТРИТЕ это ВИДЕО доктора Кристофера Воскопулоса.

=====================================

Диагностическая КТ-ангиограмма легких у этого пациента:

Окончательное подтверждение острой ТЭЛА в сегодняшнем случае было получено с помощью КТЛА (= КТ легочная ангиография на рисунке 5).

• Отличный обзор диагностических тестов острой ТЭЛА (Moore et al — Cardiovasc Diagn Ther 8(3):225-243, 2018).
• 10-минутный видеообзор о чтении «КТ легких — ПОСМОТРИТЕ это ВИДЕО» доктора Джейка Гиббонса -

 

Рисунок 5: КТ ЛА-картина в сегодняшнем случае — видно большое количество тромбов в правой и левой главных легочных артериях.

=====================================

Дальнейшие развитие клинического случая:

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае — то, что пациент получил тромболитики и в конечном итоге поправился. Тем не менее, постановка диагноза острой ТЭЛА была отложена на несколько часов, поскольку изначально врачи больше беспокоились об остром ИМ. В результате диагностическое Эхо не проводилось до тех пор, пока катетеризация сердца не была признана нормальной.

• ЖЕМЧУЖИНА №7: Эхо у постели больного — это быстрый тест, который занимает всего несколько минут! В сегодняшнем случае «Эхо» можно было сделать, ожидая подготовки катетеризации. Если бы это было сделано (резкое расширение ПЖ и положительный симптом МакКоннелла, показанные на рисунках 3 и 4), это позволило бы немедленно подтвердить острую ТЭЛА и избежать необходимости катетеризации сердца, тем самым ускорив начало тромболитической терапии.

=====================================

Повторная ЭКГ после тромболитической терапии:

Мне показалось интересным сравнить последующие ЭКГ, полученные после успешной тромболитической терапии (рис. 6).

• Синусовая тахикардия прошла.
• Отклонение оси вправо на ЭКГ №2 значительно меньше (вернулась преобладающая позитивность зубца R в I отведении).
• «Перегрузка» ПЖ больше не очевидна (разрешение депрессии ST в нижних отведениях).
• Правосторонняя элевация ST, которая присутствовала в отведениях aVR, V1, V2 на ЭКГ № 1, на повторной записи больше не видна.
• Зубцы S больше не доходят до отведения V6.

Рисунок 6: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае — с повторной ЭКГ, полученной после тромболитической терапии.

==================================
Благодарность: Моя признательность Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия) за этот случай и эти записи.

Рисунок 7: Изменения ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА (из блога ЭКГ № 435).

Почему у этого пациента шок?

Оригинал: Why is this patient in shock?

Эту ЭКГ передали одному из моих коллег, который работал в приемном.

Традиционный алгоритм написал: «Неспецифические изменения ST-T».

А что решите вы?

Мой коллега сразу же поставил диагноз нижнего ИМО. (А вы видите: незначительную элевацию ST в III и aVF? Терминальную деформацию QRS в aVF? Депрессию ST в aVL? Депрессию ST в V2-V4 из-за заднего ИМО? Имеется терминальная инверсия зубца T в III с терминальным положительным T в aVL — это убедительно свидетельствует о реперфузии, ЕСЛИ симптомы у пациента исчезли. Но все было не так.)

Он пошел посмотреть пациента: мужчина средних лет был днем на работе, когда у него внезапно возникла головокружение с потоотделением, тошнотой и повторяющейся рвотой. Симптомы сохранялись несколько часов, поэтому жена убедила его приехать в больницу. У него в анамнезе подобных симптомов нет.

Эта ЭКГ является диагностической независимо от того, есть ли у пациента боль в груди или нет.

Он категорически отрицает боль в груди или проблемы с дыханием. Он неоднократно при беседе это подтверждал.

Все мои коллеги хорошо распознают ИМО на ЭКГ.

Он отправил ЭКГ Королеве Червей:

И вот объяснение:

Пациента доставили в отделение реанимации. Систолическое артериальное давление составляло 80 мм рт. ст., а уровень лактата — 6 мэкв/л. Больной был в состоянии шока.

Почему у него был шок? - Ответ на ЭКГ.

Если вы не уверены, возможно, вы все поймете, посмотрев эту ЭКГ, записанную 17 минут спустя:

Что вы думаете теперь?

Гораздо более очевидна элевация ST в V1, что, особенно в контексте нижнего ИМО, является диагностическим признаком ИМО правого желудочка (ИМ ПЖ). Это подразумевает проксимальную окклюзию ПКА, проксимальнее артерии острого края, кровоснабжающей ПЖ. Не все проксимальные ИМО ПКА вызывают изменения физиологии ПЖ (снижение сердечного выброса ПЖ) и ишемию ПЖ на ЭКГ: часто ПЖ получает коллатеральное кровообращение от ПМЖВ, что защищает его от подобных событий.

Его доставили в рентгеноперационную, где была обнаружена полная окклюзия проксимального отдела ПКА.

Ангиографические данные:

1. Левая главная: стеноза нет.
2. ПМЖВ: стеноз устья 40–50%, в противном случае нарушения просвета.
3. Огибающая: Большая, недоминирующая. Отдает большую артерию тупого края. Неровности контура, но стеноза нет.
4. ПКА: проксимальная тромботическая или эмболическая окклюзия с потоком TIMI 0. ПКА отдает правую заднюю нисходящую артерию (нижний ИМО) и заднюю боковую артерии (задний ИМО) без стенозов.

После ЧКВ была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Был поставлен диагноз «неопределенный ритм с БЛНПГ», но зубцы P отсутствуют, поэтому я думаю, что это постреперфузионный ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР), который, поскольку он возникает в желудочке, имеет морфологию БЛНПГ.

ИМО все еще очевиден.

При таком УИВР вы также можете использовать модифицированные критерии Смита-Сгарбосса, поскольку в отведении III имеется пропорционально чрезмерно дискордантная элевация ST (элевация ST в точке J, деленная на зубец S = 2,5/5,5 = 0,45; значение >25%, что только в одном отведении является диагностическим, а >20% — почти диагностическим).
Еще одна аналогичная ЭКГ была записана через час:

Также УИВР и стойкая ишемия.

Эхо:

• Нормальный размер полости левого желудочка, толщина стенки и систолическая функция; расчетная фракция выброса составляет 55-60%.
• Регионарные нарушения движения стенок в средних и базальных нижних сегментах.
• Умеренно расширенный правый желудочек с умеренно сниженной систолической функцией правого желудочка.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 17 мм рт. ст. +давление в ПП.
• Судя по внешнему виду НПВ, давление в ПП значительно повышено. (Смит: это из-за снижения мощности ПЖ, поэтому имеется застой в ПП).

Таким образом, это также поддерживает инфаркт ПЖ.

Инфаркт правого желудочка (ИМПЖ)

Инфаркт ПЖ имеет очень высокую смертность, если не провести немедленную реперфузию, но при реперфузии ПЖ очень хорошо восстанавливается.

Лечение инфаркта ПЖ перед реперфузией: возможно, незначительная гидратация (см. ниже) и норадреналин для поддержания высокого систолического АД. В отличие от ЛЖ, который перфузируется во время диастолы (из-за очень высокого давления в камере во время систолы), ПЖ с низким давлением лучше всего перфузируется в систолу. Поддержание нормального систолического АД очень важно для смягчения ишемии ПЖ. Даже при окклюзии краевой ветви ПЖ коллатеральное кровообращение может спасти ПЖ, если систолическое давление достаточно высокое.

Мягкая гидратация: следует избегать введения чрезмерного объема; перерастяжение ишемически расширенного ПЖ может привести к давлению на перегородку и снижению выброса ЛЖ, подобно ситуации при ТЭЛА. Это также может привести к нисходящему сегменту кривой Старлинга, что приводит к дальнейшему снижению насосной производительности ПЖ.

Лучшим одиночным отведением для диагностики инфаркта ПЖ в обычных 12 отведениях является V1. Если в V2 нет депрессии ST, V1 имеет умеренную чувствительность к проксимальной окклюзии ПКА. Но если в V2 имеется депрессия ST, то сопутствующий задний ИМО, который «тянет» ST и в V1, скрывает инфаркт ПЖ.

Мы доказали следующее: при нижнем инфаркте миокарда ни элевация ST в отведении V1, ни депрессия ST в отведении I не являются надежными признаками для диагностики инфаркта правого желудочка.

Такое ослабление чувствительности при наличии заднего ИМО справедливо и для V4R (правосторонние отведения) (Kosuge et al.).

Еще информация об опасности ПЖ ИМО:

Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction.  New Engl Journal.  You can support the diagnosis of RV MI using Right Ventricular Leads, particularly V4R, but Kosuge (above) showed that even V4R ST segment can be pulled down by the ST depression of posterior MI, leading to a false negative. 

Impact of right ventricular involvement on mortality and morbidity in patients with inferior myocardial infarction.  JACC

Right ventricular dysfunction and risk of heart failure and mortality after myocardial infarction. JACC

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

«Ужасная красота» сегодняшнего случая в том, что все ЭКГ рассказывают историю еще до того, как станет известен анамнез этого пациента.

• Я сосредоточу свои комментарии на этой истории, в которых добавлю некоторые мысли к прекрасному обсуждению доктора Смита. Для ясности — в сегодняшнем случае я разметил 4 последовательные записи.

=================================

Взглянем еще раз на исходную ЭКГ:

Еще до того, как углубиться в КЛЮЧЕВЫЕ моменты, которые позволили коллеге доктора Смита сразу диагностировать острый ИМО...

• ВЫ оценили ритм на ЭКГ №1?
• ПОДСКАЗКА: Ритм на ЭКГ №1 не синусовый!

ОТВЕТ

• Чтобы ритм был синусовым, во II отведении зубец Р должен быть положительным. Единственными двумя исключениями из этого утверждения являются декстрокардия и смещение электродов.
• ЖЕЛТЫЕ стрелки в отведении II ЭКГ № 1 показывают, что в этом отведении зубец P отсутствует. Вместо этого в отведениях I и aVL виден небольшой положительный зубец P (СИНИЕ стрелки в этих отведениях). Электроды размещены правильно. Этот паттерн, при котором в отведениях II не виден определенный зубец P, но в отведениях I и aVL виден положительный зубец P, соответствует нижнепредсердному ритму.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Нижнепредсердный ритм чаще всего является распространенным вариантом нормы, хотя в этом конкретном случае он может иметь такие же последствия, как и узловой выскальзывающий ритм. Тем не менее, хотя клиническое ведение этого пациента не меняется из-за отсутствия синусового ритма, вы можете упростить жизнь (и никогда больше не упускать из виду синусовый ритм), регулярно тратя первые 2–3 секунды проверки каждой ЭКГ, с которой вы сталкиваетесь, на «сканирование» длинной полосы ритма во II отведении своим образованным «глазом», чтобы убедиться, что каждому QRS предшествует положительный зубец P.
• ПРИМЕЧАНИЕ. ЭКГ № 2 была записана через 17 минут. КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2 показывают восстановление синусового ритма (КРАСНЫЕ стрелки в длинном отведении II ЭКГ № 2). Комплексы № 9 и 10 на ЭКГ № 2 возникают рано и, вероятно, являются ПЭ (при этом комплекс № 10, вероятно, проводится с аберрацией).

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил первые две ЭКГ.

Распознавание сегодняшнего ИМО за считанные секунды!

С опытом — Распознавание сегодняшнего ИМО должно быть выполнено менее чем за 20 секунд (даже без знания анамнеза).

• Как только мы установили, что ритм на ЭКГ №1 является наджелудочковым (т.е. нижнепредсердный ритм, как отмечалось выше), мой «взор» сразу же был обращен на отведение III (внутри КРАСНОГО прямоугольника), где виден большой зубец Q. , выпуклость сегмента ST с едва заметной, но определенной элевацией ST и терминальной инверсией зубца Т.
• Подтверждение того, что незначительная элевация сегмента ST в отведении III является реальной и острой — приходит в течение нескольких секунд от двух отведений во фронтальной плоскости, заключенных в СИНИЕ прямоугольники: i) В отведении aVF — зубец Q и распрямление сегмента ST с небольшой элевацией ST в этом соседнем отведении подтверждает изменения в отведении III; и, ii) В высоком боковом отведении aVL — мы видим точное зеркальное отражение противоположной картины ST-T, что мы видим в отведении III. Это реципрокное изменение также наблюдается в других высоких боковых отведениях от конечностей (= отведение I) — и подтверждает диагноз острого нижнего ИМО, пока не доказано обратное.
• Мы неоднократно подчеркивали, что ST-T в отведениях V2 и V3 обычно должен демонстрировать небольшую восходящую элевацию сегмента ST. Вместо этого отведение V2 на ЭКГ № 1 (внутри КРАСНОГО прямоугольника) выпадает из этого правила, демонстрируя плоский (прямой) сегмент ST без какой-либо элевации ST. Учитывая, что мы уже установили диагноз острого нижнего ИМО, картина ST-T в этом КРАСНОМ прямоугольнике приводит к диагнозу сопутствующего заднего ИМО (что дополнительно подтверждается резким переходом к преобладающему зубцу R уже в отведении V2).
• Внутри СИНЕГО прямоугольника в соседнем отведении V3 мы видим уплощение сегмента ST и небольшую, но реальную депрессию ST, что является дополнительным доказательством острого нижне-заднего ИМО.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Время, необходимое «просвещенному глазу», чтобы оценить приведенные выше данные ЭКГ в двух КРАСНЫХ и трех СИНИХ прямоугольниках, должно составлять менее 20 секунд.

А как насчет отведения V1 на исходной ЭКГ?

Острый задний ИМО вызывает максимальную депрессию ST в отведениях V2, V3 и/или V4. Хотя и менее выражено, задний ИМО обычно также вызывает распрямление ST с некоторой депрессией в отведении V1. Задний ИМО не должен вызывать элевацию ST или острейший зубец Т в отведении V1, за исключением случаев, когда имеется сопутствующий ИМ ПЖ.

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: как только на ЭКГ №1 был распознан острый нижне-задний ИМО, наш взгляд должен быть обращен на непропорционально высокий и «толстый» зубец Т в отведении V1 этой записи (внутри ФИОЛЕТОВОГО прямоугольника). По мнению доктора Смита, клиническая важность понимания того, что крошечный комплекс QRS в отведении V1 не должен отображать непропорциональный гиперобъемный зубец Т, заключается в том, что это открытие является диагностическим для острого ИМ ПЖ (тем самым объясняя гипотонию у этого пациента). Кроме того, эта находка локализует «виновную» артерию в проксимальном отделе ПКА.

Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2:

При остром вовлечении заднего ИМО + ПЖ существует взаимодействие между правосторонней элевацией ST (из-за ИМ ПЖ) и передней депрессией ST (из-за заднего ИМО).

• На ЭКГ №1 — уплощение сегмента ST с небольшой депрессией от заднего ИМО было наиболее выражено в отведениях V2 и V3.
• Через 17 минут при записи ЭКГ № 2 мы видим заметное увеличение элевации ST от ИМ ПЖ в отведениях V1, V2, так что в отведении V2 больше не наблюдаются изменения ST-T вследствие заднего ИМО (внутри ФИОЛЕТОВЫХ прямоугольников в ЭКГ №2). Напротив, отведения от конечностей на ЭКГ № 2 не показывают значительных динамических изменений.

=================================

А как насчет ритма после ЧКВ?

Я нашел ритмы после ЧКВ на ЭКГ № 3 и ЭКГ № 4 интересными, сложными и клинически информативными.

• Я полностью согласен с доктором Смитом — что «темой» этих пост-ЧКВ-ритмов является развитие вариаций УИВР (ускоренного идиовентрикулярного ритма), что, учитывая время возникновения этого ритма, позволяет предположить, что это реперфузионная аритмия (которая часто бывает связано с успешной реперфузией после ЧКВ).
• УИВР чаще всего является временным явлением в условиях пост-ЧКВ. Хотя «предсердный выброс» теряется — большинство пациентов будут гемодинамически стабильны (после успешного ЧКВ), и в этом случае никакого вмешательства не потребуется!

Рисунок 2: В сегодняшнем случае я разметил 3-ю и 4-ю ЭКГ.

ЭКГ №3 — сложная задача!

Трудности, с которыми я столкнулся при интерпретации первого ритма после ЧКВ (= ЭКГ №3), включали: i) обнаружение зубцов P; и ii) Определение того, почему существует так много разных морфологий QRS.

• Я не думаю, что на ЭКГ №3 присутствовали какие-либо зубцы P в течение первых 10 комплексов длинной полосы ритма II отведения. Я провел вертикальную КРАСНУЮ линию от начала очень широкого QRS в отведении I. Это подсказало мне, что начальная нечеткость и зазубренность в отведении II не отражают предсердную активность, а вместо этого формируют начальную часть комплекса QRS в этом отведении.
• Несмотря на сходство с морфологией БЛНПГ в первых 10 комплексах (т.е. с полностью положительным зубцом R в боковых отведениях I и aVL — и преимущественно отрицательным QRS в передних отведениях V1,V2,V3) — отсутствие активности предсердий в подавляющем большинстве указывало на желудочковый ритм (а не узловой ритм с БЛНПГ) как причины расширения QRS.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: УИВР с морфологией, напоминающей БЛНПГ, предполагает, что этот желудочковый ритм исходит из правого желудочка, что согласуется с острым ИМ ПЖ, вызывающим шок в сегодняшнем случае.
• Комплексы № 12 и 13 — синусовые (КРАСНЫЕ стрелки указывают на четкие синусовые зубцы P перед комплексами № 12 и 13).
• Двигаясь в обратном направлении, я подумал, что КРАСНАЯ стрелка перед комплексом № 11 также была синусовым зубцом P, хотя и с более коротким интервалом PR, чем тот, который наблюдался перед комплексами № 12 и 13.
• Комплекс QRS комплекса № 11 явно шире, чем QRS синусовых комплексов № 12 и 13, но не такой широкий, как 10-й комплекс QRS, предшествующий комплексу № 11 (возможно, это легче оценить, глядя на одновременно записанные комплексы QRS на записи в 12 отведениях над длинной полосой ритма во II отведении). Следовательно, комплекс №11 — сливной! (определение, которое дополнительно подтверждает наш вывод о том, что комплексы с № 1 по 10 являются желудочковыми по этиологии = УИВР).
• Что меня смутило на ЭКГ № 3, так это изменение морфологии QRS для комплексов с № 1 по 10 в длинной полосе ритма II отведения. Для ясности — я обозначил широкие равнофазные комплексы буквой «X» (= комплексы № 1-7; № 9), а широкие преимущественно отрицательные комплексы буквой «Y» (= комплексы № 8 и 10).
• Тогда как интервалы R-R для комплексов «X» были равны друг другу — двум комплексам «Y» предшествовал несколько более короткий интервал R-R.
• МОЯ ТЕОРИЯ: Я подозреваю, что существует два желудочковых водителя ритма, каждый из которых производит свою собственную версию УИВР. В подтверждение моей теории — обратите внимание, что примерно через час на ЭКГ № 4 теперь видны все комплексы в длинном отведении II этой второй записи после ЧКВ с той же морфологией QRS — что согласуется с преимущественно отрицательной морфологией комплекса «Y» (и с несколько более высокой частотой УИВР, чем наблюдалась для УИВР по комплексам «X» на ЭКГ № 3).
• Частота УИВР с комплексами «Х» составляет ~75/минуту (интервал R-R = 4 больших прямоугольника).
• Частота УИВР с комплексами «Y» составляет 85–90 в минуту (интервал R-R = 3,4 больших прямоугольника — что аналогично более короткому интервалу сцепления для 2 комплексов «Y» на ЭКГ № 3).
• Именно потому, что частота УИВР с комплексами «Y» немного выше, чем частота комплексов «X», мы видим доминирование УИВР «Y» на ЭКГ № 4.

Заключительный момент: По словам доктора Смита, несмотря на желудочковый ритм на этих записях после ЧКВ, мы все еще видим признаки ИМО!

• Хотя очевидно, что сложнее оценить морфологию ST-T при столкновении с двумя различными морфологиями УИВР, вогнутого и заметно приподнятого сегмента ST в отведении III на ЭКГ № 3 и ЭКГ № 4 просто не должно быть!
• В грудных отведениях — обратите внимание на резкую разницу в форме вогнутого и заметно приподнятого сегмента ST в отведении V1 на этих двух записях после ЧКВ — по сравнению с вогнутыми вверх и гораздо менее приподнятыми сегментами ST в отведениях V2 и V3. Разве это не похоже на «взаимодействие», которое мы видели на ЭКГ № 1 и № 2 между элевацией ST в отведении V1 от ИМ ПЖ и отсутствием элевации ST в отведениях V2, V3 от заднего ИМО?