Мужчина 60 лет с болью в шее и плечах, без боли в груди.

Автор: Пенделл Майерс (оригинал у Смита - A 60s year-old man with neck and shoulder pain, no chest pain.)

Мужчина 60 лет обратился из-за остро возникшей боли в плечах, шее, горле и челюсти после интенсивной физической активности без травмы. Он категорически отрицал какую-либо боль или дискомфорт в груди. Его показатели жизненно важных функций при поступлении были в пределах нормы.

Смит: 33% случаев острого инфаркта миокарда не сопровождаются болью в груди. Необъяснимая боль в плече, шее или горле является стенокардией/инфарктом миокарда, что вызывает серьезные подозрения на острый инфаркт миокарда.

Вот его ЭКГ при поступлении с активной болью в 17:00:

Синусный ритм с относительно нормальным комплексом QRS. Диагностически значимого подъема сегмента ST нет, но есть намек на депрессию сегмента ST в отведениях V3 и V6. Аномально большие зубцы Т в отведениях I, aVL и V2, с вероятной аномальной инверсией зубца Т в отведениях III и aVF. Если эти данные обусловлены ИМО, то возникает вопрос, отроажают ли они нижнюю реперфузию или высокую боковую активную коронарную окклюзию. Конечно, мы знаем, что у пациента активная боль в груди, что серьезно склоняет к рассмотрению высокого бокового активного ИМО, а не к реперфузии (которая обычно связана с улучшением или отсутствием симптомов).

Вот его исходная ЭКГ, доступная несколько месяцев назад (без каких-либо острых ишемических событий на тот момент):

Врач интерпретировал ЭКГ как «Отсутствует ИМпST или ИМО. Имеются инверсии зубца Т в отведениях III и aVF, которые ранее не наблюдались».

Вот интерпретация Queen of Hearts исходной ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи:

Как видите, показатель от ИИ составляет 0,46. Показатель выше 0,50 является диагностическим признаком ИМО. Таким образом, это почти диагностический признак, поэтому мы обозначаем его как «Неопределенная зона ИМО». Это ситуация очень высокого риска, когда клиническая ситуация вызывает опасения по поводу ОКС. Этот результат находится на грани положительного/диагностического результата.

Оценка острейших Т: 0,85 (>=0,70 — положительный результат)

В отведениях I и aVL (и V2) зубцы Т соответствуют нашей формальной формуле острейших зубцов Т, специфичной для ИМО.

Вот, что сообщает  «Королева Червей» об исходной ЭКГ:

0,00 из 1,00. Самый низкий показатель для QOH.

Изменение с 0,00 до 0,44 — это огромное изменение, вызывающее серьезную обеспокоенность. QOH пока не включает автоматически серийную ЭКГ или анализ исходной ЭКГ по сравнению с острой ЭКГ. Врач должен делать это до выхода будущих версий.

Здесь они наложены друг на друга (розовый — исходная ЭКГ, синий — ЭКГ в приемном отделении).

ЭКГ была признана отрицательной, и пациент прошел обследование опорно-двигательного аппарата, включая КТ шейного отдела позвоночника, которая не выявила острого перелома или травмы. Затем были сделаны рентгеновские снимки обоих плеч, результаты также отрицательные.

Был назначен анализ на тропонин, результат оказался повышенным — 102 нг/л.

В это время в медицинской карте указано:

«Пациент был повторно обследован, он по-прежнему отрицает боль в груди или одышку, жалуется только на продолжающуюся боль в передней части шеи. Однако, учитывая двустороннюю боль в плечах и челюсти, а также повышенный уровень тропонина, будет назначена повторная ЭКГ, проверена дельта-тропонина».

Повторная ЭКГ была записана в 18:49, через 109 минут после первой (помните, что королева рекомендовала записывать ЭКГ каждые 15 минут!!):

Очевидно, что это ИМпST + ИМО. Паттерн «южноафриканского флага».

«К сожалению, на второй ЭКГ пациента в боковых отведениях, отведениях I и aVL, наблюдаются признаки развития ИМпST. Реципрокные изменения с инверсией зубца Т в отведениях III и aVF. В это время был инициализирован код ИМпST…»

Ангиограмма в 20:17:

Виновная артерия - D1 99%, выполнена ЧКВ.

Эхокардиограмма:

Нарушения подвижности стенок: гипокинезия средней и апикальной переднебоковой области миокарда, средней и апикальной нижнебоковой области миокарда

Второй анализ на тропонин: 5265 нг/л (дальнейших измерений не проводилось)

Пациент пережил госпитализацию.

Как вы считаете, улучшился бы его долгосрочный прогноз (сердечная недостаточность, продолжительность жизни), если бы ему было оказано лечение примерно на 2 часа раньше по поводу острой коронарной окклюзии, вызвавшей ИМпST на ЭКГ???

Я считаю, что Да.

Хотели бы вы, чтобы вашу коронарную окклюзию лечили на 2 часа раньше, чем это показано на ЭКГ при ИМпST?

Думаю, да.

Уроки:

• Мы можем обнаружить ИМпST раньше, чем это позволяют критерии ИМпST.
• Серийные ЭКГ — хорошая идея, независимо от того, насколько хорошо вы умеете их записывать. Пожалуйста, не ждите положительного результата на тропонин, чтобы их назначить.
• «ЭКГ при ИМпST», подобные этому случаю, составляют приблизительно 15% всех ИМпST (данные будут опубликованы позже).
• Даже если вас интересуют только ИМпST (а не ИМпST-ИМО), пожалуйста, подумайте о том, как вы можете быстрее выявлять такие случаи с помощью более качественной интерпретации ЭКГ.
• Следите за новостями о нашем многоцентровом исследовании с участием более 1000 пациентов по этой теме, которое скоро будет опубликовано.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Майерсом, подчеркивает, как необходимость незамедлительной катетеризации может (и должна) быть распознана не только до развития инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, но иногда даже до постановки диагноза острого инфаркта миокарда.

• В сегодняшнем случае врачи были введены в заблуждение отсутствием боли в груди. Тем не менее, хорошо известно, что не у всех пациентов с острым инфарктом миокарда развивается боль в груди. Сегодняшний ранее здоровый 60-летний мужчина обратился с острыми впервые возникшими симптомами (включая боль в плече, горле, шее и челюсти), которые появились после интенсивной физической активности без травмы. В результате, вместо того чтобы «успокаиваться» отсутствием боли в груди, сегодняшний анамнез, наоборот, усиливает беспокойство, поскольку сразу же относит этого пациента к группе повышенного риска острого сердечного приступа (особенно учитывая сохранение «активной боли», которая все еще присутствовала при поступлении в отделение неотложной помощи на момент записи первоначальной ЭКГ на рисунке 1).

===================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 я объединил 3 сегодняшние ЭКГ, обозначив ключевые находки на первоначальной ЭКГ. Рассмотрим сначала эту первоначальную запись:

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый, около 75 ударов в минуту. Интервал PR нормальный, комплекс QRS узкий, а интервал QTc не удлинен. Расширения камер сердца нет.
• В отведении V1 присутствует rSr’ (возможно, неполная блокада правой ножки пучка Гиса — учитывая небольшие, узкие терминальные зубцы s в отведениях I, V6) — с артефактом изолинии в отведении V1 требует оценки возможности наличия фенокопии Бругада в этом случае  (см. мой комментарий в публикации Мужчина 50 лет с болью в груди при поступлении относительно фенокопии Бругада).
• Следует отметить незначительную фрагментацию начальной части комплекса QRS в отведениях III и aVF (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях) — это поднимает вопрос о том, не перенес ли пациент инфаркт нижней стенки в какой-то момент времени.
• Также наблюдается потеря зубца r от отведения V1 к отведению V2 — с потенциальным наличием очень небольшого инфарктного зубца q в отведении V2 (ЖЕЛТАЯ стрелка в отведении V2).

Как я уже сказал, мое внимание привлекло следующее:

• Зубец T в отведении V2 выглядит непропорционально увеличенным по сравнению с умеренной глубиной зубца S в этом отведении (КРАСНАЯ стрелка в V2).
• Почти столь же заметно непропорциональное увеличение размера положительных зубцов T в отведениях I и aVL и отрицательного зубца T в отведении III, особенно учитывая отсутствие инверсии зубца T в отведении II (РОЗОВЫЕ стрелки в отведениях I, III, aVL). Хотя инверсия зубца Т иногда может наблюдаться, когда комплекс QRS преимущественно отрицательный в отведении III, я посчитал инверсию зубца Т в отведении III на ЭКГ № 1 неоправданно глубокой.
• Хотя элевация сегмента ST в точке J не наблюдается в отведениях I, aVL или V2, неожиданная выраженность зубца Т в отведениях I, III, aVL и V2 заставило меня задуматься, не представляют ли эти находки на ЭКГ № 1 ранний вариант паттерна «южноафриканского флага» (см. мой комментарий в публикации Боль в животе у пациента среднего возраста — обзор и иллюстрация паттерна «южноафриканского флага»).
• В подтверждение возможного поражения левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и/или окклюзии 1-й или 2-й диагональной коронарной артерии (ИМО) у этого 60-летнего мужчины с продолжающейся болью и впервые возникшими симптомами, — это уплощение сегмента ST с небольшим снижением, которое отчетливо присутствует в отведении V6 (и в меньшей степени в отведении V5).
• Наконец, в отведении aVR наблюдается элевация сегмента ST, которая в сочетании с уплощением/небольшим снижением ST-T в боковых грудных отведениях указывает на компонент диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) — потенциально результат многососудистого поражения.
• И мне стало интересно, что могла бы показать предыдущая ЭКГ этого пациента?

ИТОГ: Хотя ЭКГ №1 не является диагностической, я посчитал её весьма подозрительной на продолжающееся острое событие, которое, скорее всего, потребует немедленной катетеризации сердца:

• Согласно интерпретации QOH — показаны серийные ЭКГ (каждые 10-20 минут) — наряду с серийным определением уровня тропонина и поиском предыдущей ЭКГ для определения того, что является новым, а что старым.
• Учитывая тревожный анамнез в сегодняшнем случае, сопровождающийся продолжающейся болью, необходимо своевременно подтвердить необходимость немедленной катетеризации (т.е., любой признак в виде повышения уровня тропонина или «динамическое» изменение ST-T на серийных ЭКГ, или очевидные новые изменения ST-T по сравнению с предыдущей ЭКГ должны быть достаточными для подтверждения необходимости немедленной катетеризации).

===================================

Рисунок 1: Сравнение 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

===================================

Предыдущая ЭКГ найдена…

Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ и базовой ЭКГ, записанной несколько месяцев назад «бок о бок» на Рисунке 1,  облегчает распознавание значимых острых изменений на ЭКГ № 1:

• Изменения ST-T на исходной ЭКГ, выделенные РОЗОВЫМИ стрелками, являются новыми по сравнению с базовой записью. Кроме того, я заметил увеличение выраженности зубца T в отведении V2 на ЭКГ № 1. Учитывая появление новых симптомов — я подумал, что это подтверждает мои подозрения на картину «южноафриканского флага» — необходимость немедленной катетеризации была подтверждена сразу после получения этой предыдущей базовой записи.
• Другие незначительные изменения, выявленные при сравнении ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, включают: i) Схожая незначительная фрагментация в начале комплекса QRS в отведениях III и aVF на базовой записи — что предполагает возможность перенесенного ранее инфаркта нижней стенки; — ii) Отсутствие признаков элевации сегмента ST в отведении V1 на базовой записи — что подтверждает возможность разрешения фенокопии Бругада, возникшего в результате ишемии на исходной ЭКГ; — и, iii) Уплощение/депрессия ST-T в отведениях V4, V5, V6 были более выражены на базовой записи, сделанной несколькими месяцами ранее, — что предполагает, что к тому времени, вероятно, уже присутствовало значительное коронарное заболевание.

===================================

Повторная ЭКГ (записанная почти через 2 часа после ЭКГ № 1):

Как сказал доктор Майерс, повторная ЭКГ (записанная «всего» через 109 минут после первой ЭКГ) показала явный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с полностью сформировавшимся паттерном «южноафриканского флага» (соответствующим инфаркту миокарда при поражении первой диагональной, обнаруженному при катетеризации).

• Как это часто бывает, после получения результатов катетеризации сердца полезно вернуться к первоначальной записи, чтобы лучше понять, как первоначальные изменения ЭКГ давали тонкие подсказки о том, что должно было произойти. Я всегда учусь, наблюдая за тем, как менялась первоначальная ЭКГ.
• Как сказал доктор Майерс, нам нужно извлечь из этого случая урок о том, как необходимость в срочной катетеризации могла (должна была) быть подтверждена на несколько часов раньше, чем это потребовалось.

===================================

Боль в груди, серийная ЭКГ, ИМпST отрицательный, первый тропонин в норме: отменить катетеризацию? Образцовая помощь врача скорой помощи!

Автор: Мэтью МакАртур, недавний выпускник ординатуры по неотложной помощи и постоянный читатель блога доктора Смита по ЭКГ, случаев ЭКГ и тренировки ECGweekly. Оригинал - Chest pain, serial ECGs STEMI negative, first troponin normal: cancel cath lab activation? Exemplary care by an emergency physician!

Вечером выходного дня в центре с возможностью проведения ЧКВ, медсестра приемного пришла ко мне с этой ЭКГ ранее здорового 77-летнего пациента с артериальной гипертензией и доброкачественной гиперплазией предстательной железы в анамнезе. Его в течение часа беспокоила давящая/сжимающая боль за грудиной, сопровождавшаяся потливостью и тошнотой.

 

Мое внимание привлекли нижняя депрессия сегмента ST и элевация в aVL, что свидетельствовало о высокой боковой ишемии / симптоме южноафриканского флага. Я попросил медсестру записывать серийные ЭКГ каждые 10 минут и немедленно отправился на осмотр пациента. К моему удивлению, Королева Червей не обнаружила ИМО на этой первой ЭКГ.

Смит: «нижняя» депрессия сегмента ST НЕ является нижней «ишемией». Она реципрокна высокому боковому ИМО, как установил доктор МакАртур.

35 yo woman with LAD occlusion manifesting with only hyperacute Ts and inferior ST depression, also missed by computer

Inferior ST depression in ACS is reciprocal to ST Elevation in aVL

Isolated inferior ST depression: Not a sign of “inferior ischemia”

Смит: Королева, вероятно, правильно это оценит, если ЭКГ не будет обрезана (V4-V6 отбрезаны). Вы ОБЯЗАТЕЛЬНО должны включить все 2,5 секунды КАЖДОГО отведения. С другой стороны, я пропустил её через наш самый современный алгоритм, и она с очень высокой уверенностью сказала «субэндокардиальная ишемия». Я считаю, что это неверно, но также не думаю, что это признак флага ЮАР. Признак флага ЮАР – это паттерн, обусловленный «среднепереднебоковым инфарктом миокарда» (ИМО), вызванным окклюзией первой диагональной артерии (D1). Но высокий боковой инфаркт миокарда также может наблюдаться при окклюзии огибающей артерии. ИМО при окклюзии огибающей обычно сопровождается сопутствующим депрессией ST в правых прекардиальных отведениях (сопутствующий задний ИМО) и очень тонкой депрессией ST в прекардиальных отведениях (что, несомненно, и стало причиной предположения королевы о наличии субэндокардиальной ишемии). Признак флага ЮАР сопровождается элевацией ST и/или острейшим зубцом T в отведении V2, которых здесь на самом деле нет. Так что это скорее заднебоковой ИМО, чем среднепереднебоковой ИМО.

НО, НА МОЙ ВЗГЛЯД, ВСЕ ЖЕ!! АКТИВИРУЙТЕ РЕНТГЕНОПЕРАЦИОННУЮ!!

У пациента была гипертония 220/125 и потливость, но в остальном жизненные показатели были стабильными. Он уже разжевал дома две таблетки детского аспирина. Вот вторая ЭКГ:

Вторая ЭКГ, записанная через 10 минут после первой, была более понятной: с элевацией в aVL, отведение I с аномальной морфологией сегмента ST и выраженная нижняя депрессия. QOH распознал это как ИМО.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и возможности ИИ-инструкций (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

В этот момент я дал тикагрелор, гепарин и нитроглицерин, и позвонил интервенционному кардиологу. Он согласился с препаратами для лечения ОКС, но по какой-то причине немного скептически отнёсся к изменениям на ЭКГ и попросил сначала повторить ЭКГ, прежде чем вызывать бригаду.

Следующая ЭКГ была записана после введения нитроглицерина, через 20 минут после второй. Систолическое АД поднялось до 180, а боль уменьшилась с 8/10 до 5/10.

QOH также признала это ИМО.

ИМО с серийной ЭКГ: ИМпST отрицательный, первый тропонин в пределах нормы.

По этой ЭКГ интервенционный кардиолог заявил, что, по его мнению, она не соответствует «критериям ИМпST» и не уверен, что это острый инфаркт миокарда. Я настаивал на том, что, по моему мнению, у пациента острая окклюзия коронарной артерии высокого бокового бассейна и ему показана экстренная реперфузия. Он спросил, действительно ли я бы провёл этому пациенту экстренную тромболизис, если бы находился в сельской местности, и я ответил утвердительно. [как в этом случае - Боль в груди в сельской больнице: перикардит или пациенту нужны тромболитики?] Я сказал ему, что время — это миокард, и что будет плохо, если мы задержимся, а катетеризация покажет окклюзию высокой боковой артерии. Это, похоже, убедило его активировать бригаду. Он спустился в отделение неотложной помощи, чтобы осмотреть пациента и дать согласие.

ЭТО ПРКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ВРАЧА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.

Когда он собирался везти пациента в рентгеноперационную, первый высокочувствительный тропонин оказался 12 нг/л (норма <20). Он сказал мне в лицо, что не уверен, что это инфаркт миокарда, и не считает, что пациент заслуживает катетеризации. [Примечание: у четверти пациентов с истинно положительным ИМпST, поступивших менее чем через 2 часа, начальный уровень тропонина <99-го процентиля]

У пациента в итоге оказалось многососудистое поражение, а виновником была 100% окклюзия дистального отдела огибающей, которая и была было стентирована. После этого кардиолог написал мне, что всё хорошо. На следующее утро тропонин составил 20 782, эхокардиография показала фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ) 60–65% с базальным и средним нижнебоковым дискинезом, а ЭКГ показала разрешение ишемических изменений с небольшим реперфузионным инверсией зубца Т в aVL и последующим реперфузионным зубцом Т в V2–V5.

В любом случае, просто хотел поделиться этим замечательным случаем ИМО и поблагодарить вас за всю проделанную вами работу с ЭКГ! Для меня, как для начинающего врача, это была волнующая победа – убедить кардиолога и защитить пациента.

=====================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Важный случай, представленный доктором МакАртуром (при содействии доктора Макларена), подчеркивает ряд КЛЮЧЕВЫХ моментов, касающихся оценки острого ИМО. К ним относится понимание того, что:

• Не следует игнорировать анамнез.
• Предположить «виновную» артерию может быть сложно при наличии выраженной фоновой ишемической болезни сердца.
• Насколько бы полезной ни была информация о «виновной» артерии, она часто не является необходимой для принятия решения о неотложной катетеризации.
• Синусовая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокада передней ветви левой (БПВЛН) предвещают важные клинические последствия, когда эти признаки появляются впервые и являются следствием острого события.
• Состояния, связанные с фенокопией синдрома Бругада, включают острый ИМО.
• Наличие предыдущей ЭКГ часто не требуется для диагностики острого события, но бывают случаи, когда доступ к предыдущей ЭКГ может оказаться бесценным для ускорения процесса принятия решения.

=====================

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Для наглядности и удобства сравнения я объединил первые две ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 1. Сначала рассмотрим сегодняшнюю исходную ЭКГ.

• Ритм — синусовая тахикардия с частотой 100/мин. Как неоднократно подчеркивал доктор Смит, синусовая тахикардия обычно не встречается при неосложненном остром инфаркте миокарда, поэтому её наличие всегда должно побуждать к рассмотрению других факторов (например, сердечной недостаточности, более обширного инфаркта, других осложнений, таких как гипертонический осложненный криз с исходным АД = 220/125 мм рт. ст. в сегодняшнем случае).
• На ЭКГ №1 имеется БПНПГ/БПВЛН (комплекс QR в отведении V1 с широким конечным зубцом S в отведении V6 — с преобладанием негативности в нижних отведениях, что указывает на выраженное отклонение электрической оси сердца влево).
• Хотя комплекс QRS в отведениях V1 и V2 имеет небольшую амплитуду, в этих отведениях имеются чёткие зубцы Q, а в соседнем отведении V3 — комплекс QS. Хотя и незначительно (из-за малого размера комплекса QRS), наблюдается элевация сегмента ST в обоих отведениях V1 и V2 (КРАСНЫЕ стрелки в этих отведениях).
• Элевация сегмента ST также отчетливо видна в отведении aVL с реципрокной депрессией ST в каждом из нижних отведений (СИНИЕ стрелки в отведениях II, III, aVF).
• И наконец, элевации сегмента ST в грудных отведениях больше нет, вместо этого наблюдается уплощение сегмента ST в отведениях V3, V4, V5 (с небольшой депрессией ST в V4, V5).

Впечатление: Учитывая весьма тревожный анамнез этого ранее здорового 77-летнего мужчины (= внезапное начало «давящей» боли в груди с потливостью и тошнотой), эту начальную ЭКГ следует интерпретировать как указание на острый ИМО, пока не будет доказано обратное!

• Наличие предыдущей ЭКГ у этого пациента было бы бесценным, поскольку, если синусовая тахикардия, блокада левой ножки пучка Гиса/блокада передней ветви левой, передние зубцы Q (с QS в отведении V3) и элевация сегмента ST в отведениях V1, V2 и aVL появились впервые, это может указывать на острую проксимальную окклюзию ПМЖВ с обширным острым инфарктом. В любом случае (согласно мнению докторов МакАртера и Макларена) показана срочная катетеризация.
• Как уже было сказано, оказывается, что «виновной» артерией в данном случае у этого пациента с выраженным фоновым многососудистым поражением была не ПМЖВ, а дистальная часть левой огибающей. Хотя верно, что элевация сегмента ST в верхнем боковом отведении aVL часто сигнализирует о окклюзии огибающей (ОА) или ветви тупого края, элевация сегмента ST также регулярно наблюдается в отведении aVL при проксимальной окклюзии ПМЖВ (именно поэтому доступ к предыдущей ЭКГ был бы так полезен в сегодняшнем случае, поскольку он показал бы нам, является ли БПНПГ/БПВЛН, столь часто сопровождающая острую окклюзию ПМЖВ, новой или присутствовала ранее, возможно, вследствие предшествующего «скрытого» события у этого 77-летнего мужчины, у которого ранее не было известно о наличии ишемической болезни сердца).
• ИМО при окклюзии огибающей часто сочетается с элевацией сегмента ST в боковых грудных отведениях, но в данном случае ничего не наблюдается. Напротив, наблюдается депрессия сегмента ST в отведениях V4, V5, что можно было бы ожидать при острой окклюзии ПМЖВ у пациента с фоновым многососудистым поражением. Тем не менее, всё это не имеет значения, поскольку независимо от того, какая артерия «виновна» в сегодняшнем случае, необходимость немедленной катетеризации с ЧКВ сразу же указывается на тревожный анамнез и исходная ЭКГ.

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ, снятой примерно через 10 минут. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

=====================

Повторная ЭКГ, снятая через 10 минут…

Мои соображения по поводу сравнения этих двух первых ЭКГ на рисунке 1 по отведениям были следующими:

• Синусовая тахикардия с частотой 100/мин на повторной ЭКГ всё ещё присутствует.
• Основное отличие между ЭКГ №1 и ЭКГ №2 заключается в отсутствии блокады ножки пучка Гиса (БПНПГ). Вместо этого слегка приподнятый сегмент ST в отведении V1 теперь демонстрирует гораздо более медленное снижение к изолинии, что напоминает синдром Бругада (явно недостаточное повышение ST для синдрома Бругада-1, но с сохранением «формы» сегмента ST). Как я уже отмечал в своём комментарии к записи Мужчина 50 лет с болью в груди при поступлении, ишемия и/или инфаркт миокарда ассоциированы с фенокопией Бругада. В сегодняшнем случае, когда была сделана заключительная ЭКГ на следующее утро, всё сходство с фенокопией исчезло, но важно помнить, что острая ишемия входит в число потенциальных причин фенокопии Бругада (причём эта ЭКГ-картина часто разрешается без последствий после лечения).
• В остальном, за исключением чуть большей элевации сегмента ST с начинающейся инверсией зубца T в отведении aVL и, возможно, чуть меньшей депрессии ST в отведениях V4 и V5, я не наблюдал значимых изменений ST-T между этими двумя записями.

Боль в груди в сельской больнице: перикардит или пациенту нужны тромболитики?

Автор: Мазен Эль-Баба, с редактированием Джесси Макларен (Chest pain in a rural hospital: is this pericarditis or does the patient need thrombolytics?)

60-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи сельской больницы с внезапной, давящей болью в груди, которая началась за 20 минут до прибытия. Она описала её как тяжесть в центре грудной клетки, выраженностью 10 баллов, без иррадиации и одышки. В анамнезе: гипертония, периндоприл. Перед обращением в отделение неотложной помощи приняла две таблетки аспирина.

Её доставили в реанимацию, где была записана первая ЭКГ, которую компьютер интерпретировал как перикардит. Что вы думаете?

Интерпретация ЭКГ: синусовая тахикардия, пограничное отклонение оси влево, раннее нарастание зубца R в V2, нормальный вольтаж, небольшая элевация ST в отведениях I/aVL с реципрокной депрессией ST в отведении III, а также элевация ST с острейшим зубцом T в V2 и небольшим зубцом Q.

Я сразу же забеспокоился. Элевация ST в V2 и I/aVL с реципрокной депрессией в III образует паттерн «южноафриканского флага», часто представляющий собой окклюзию диагональной ветви ПМЖВ (D1), а не перикардит. Депрессия в III отведении автоматически исключает диагноз «перикардит». Более того, при перикардите редко наблюдаются локальные реципрокные изменения или острейшие зубцы T. Очаговый характер изменений и боль ишемического типа указывали на ИМО.

Смит: да, это диагностический признак не только окклюзии D1 (симптом флага ЮАР), но и проксимальной ПМЖВ, по моему мнению, поскольку имеются острейшие зубцы T вплоть до V6 и даже во II отведении.

Королева Червей согласна (хотя она не согласилась с одним утверждением и делает это с низкой уверенностью – см. обсуждение ниже). В этом случае она не распознаёт острейшие Т в отведениях V3–6:

Здесь мы применяем наш количественный анализ острейшего зубца T:

Красный цвет — острейшие Т, и должно быть 2 последовательных зубца T со средним баллом 0,7 (комбинация балла «амплитуды», который отражает соотношение амплитуды AUC/QRS, и балла симметрии). Видно, что есть два последовательных отведения (V4–5) с баллами 0,7 и 0,8. Таким образом, наша система действительно выявляет острейшие зубцы T со специфичностью 98%.

На первой ЭКГ наблюдался небольшой дрейф изолинии в отведениях от конечностей, которое могло повлиять на отмеченные выше незначительные изменения, поэтому первая ЭКГ была немедленно повторена и сравнена с исходной ЭКГ. Здесь представлена ЭКГ, снятая несколько лет назад (верхняя запись), а затем — повторная ЭКГ в день боли в груди (нижняя запись). Наличие этой предыдущей ЭКГ подтверждает, что только ранняя переходная зона является давней, а паттерн южноафриканского флага был новым, как и острейшие зубцы T, видимые теперь в прекардиальной области. Так что теперь это похоже на проксимальную окклюзию ПМЖВ (хотя компьютер продолжал писать это как «перикардит»):

Корректировка претестовой вероятности

Решения в области неотложной медицинской помощи и кардиологии не должны быть бинарными («ИМпST против не ИМпST»). Они байесовские: мы начинаем с претестовой вероятности, основанной на анамнезе и факторах риска, и постоянно обновляем её по мере накопления дополнительной информации.

Байесовский анализ ОКС и ЭКГ описаны в этой публикации Хосе де Аленкара и Смита (бесплатный полный текст): Bayesian Diagnosis of Occlusion Myocardial Infarction: A Case-Based Clinical Analysis (Байесовский диагноз окклюзионного инфаркта миокарда: клинический анализ на основе конкретного случая).

В данном случае:

• Анамнез: внезапная, продолжающаяся, давящая боль → высокая претестовая вероятность.
• ЭКГ: незначительные реципрокные изменения и острейшие зубцы T → повышенная вероятность.

Чтобы собрать больше информации для оценки претестовой вероятности, я провел прикроватное эхокардиографическое исследование.

• Прикроватное эхокардиографическое исследование: очаговый гипокинез передней стенки → значительно повышает вероятность.

Каждый этап увеличивал вероятность, смещая тактику лечения с «исключить» на «лечить до тех пор, пока не будет доказано обратное».

Это особенно важно в сельской местности, где лечение ИМО заключается в тромболизисе. ЭКГ- показала наличие перикардита, а анамнез внезапной боли в груди 10/10 повышает вероятность расслоения аорты, что является противопоказанием к тромболизису. Однако данные ЭКГ и УЗИ сердца (POCUS) исключили перикардит, а ИМО крайне маловероятно является следствием расслоения аорты.

Клиническое обоснование и ведение

Учитывая удаленность места, перевод в центр с возможностью проведения ЧКВ потребовал бы времени. Для уменьшения диагностической неопределенности было проведено прикроватное УЗИ сердца (POCUS), которое подтвердило гипокинез передней стенки, соответствующий ишемии бассейна ПМЖВ.

Я связался с региональным интервенционным кардиологом и предоставил ей ЭКГ. Сначала было рекомендовано провести гепаринизацию и дождаться воздушной транспортировки, но после анализа ЭКГ и сопутствующего видео ЭхоКГ интервенционный кардиолог согласился с тем, что полученные данные весьма подозрительны на окклюзию ПМЖВ, и согласился на тромболизис.

Учитывая ожидаемую задержку с ЧКВ, была введена тенектеплаза (ТНК). Пациентке предварительно назначили клопидогрель и низкомолекулярный гепарин в соответствии с протоколом антикоагулянтной терапии. Незадолго до начала реперфузии с введением ТНК начальный уровень высокочувствительного тропонина составил 600 нг/л, что ещё раз подтвердило, что это острый инфаркт миокарда, а не перикардит.

Исход

Через тридцать минут после ТНК боль в груди у пациентки полностью прошла. Повторная ЭКГ показала улучшение:

Затем её доставили в рентгеноперационную, и принявший интервенционный кардиолог написал сообщение о полной нормализации ЭКГ по прибытии в клинику. На следующий день коронарная ангиография выявила очень плотное проксимальное поражение ПМЖВ с кровотоком TIMI III, которое было стентировано. Пациентка восстановилась и была выписана через несколько дней.

Обсуждение

Этот случай иллюстрирует несколько ключевых принципов, лежащих в основе концепции ИМО и принятия решений на основе ЭКГ.

Критерии ИМпST нечувствительны

Традиционные пороговые значения ИМпST никогда не разрабатывались для выявления всех острых окклюзий. Многие ИМО вызывают незначительные или региональные изменения сегмента ST, которые оказываются ниже этих пороговых значений. Цель состоит не в том, чтобы ждать развития «ИМпST» (которого может никогда не произойти), а в том, чтобы определить, когда клиническая картина и ЭКГ-контекст делают окклюзию крайне вероятной.

Перикардит: диагноз исключения

Перикардит обычно характеризуется диффузной, вогнутой, мультитерриториальной элевацией ST с депрессией сегмента PR и отсутствием реципрокной депрессией ST (за исключением aVR). Это также клинический диагноз, требующий наличия 2/4 следующих критериев: ЭКГ-критериев, предполагаемого анамнеза, перикардиального выпота при эхокардиографии и синдрома трения при аускультации. ИМО, напротив, является очаговым, специфичным для определенной области и часто асимметричным, как в данном случае, когда подъем сегмента ST в I/aVL/V2 был уравновешен депрессией ST в III. При наличии реципрокных изменений, особенно в нижних отведениях, перикардит становится крайне маловероятным. Кроме того, в большинстве случаев перикардит является идиопатическим и улучшается при приеме НПВП, поэтому диагноз должен быть диагнозом исключения.

Предтестовая вероятность динамична, а не статична.

Диагностическая уверенность должна возрастать с каждым новым доказательством. На раннем этапе дифференциальный диагноз мог включать расслоение аорты, диссекцию КА, перикардит или ИМО. Однако последовательная картина, незначительные реципрокные изменения и нарушение движения стенки в совокупности повышают вероятность ИМО настолько, что ожидание становится более рискованным, чем лечение. Этот байесовский процесс обновления данных является основой принятия решений в экстренной ситуации. При наличии неопределенности соберите больше данных; не для того, чтобы отложить, а для того, чтобы уточнить свой порог действия: серийные ЭКГ, повторные исследования, эхокардиография, положительная/отрицательная динамика ранних тропонинов — всё это инструменты для динамической корректировки претестовой вероятности в режиме реального времени.

УЗИ сердца (POCUS) как корректор вероятности

Очаговое региональное нарушение движения стенки значительно увеличивает вероятность ИМО. Эхокардиография не заменяет ЭКГ, а дополняет её. В сельской местности прикроватная эхокардиография может стать решающим фактором между нерешительностью и решительной реперфузией.

Тропонин как подтверждение, а не как триггер

Кинетика тропонина отстаёт от изменений на ЭКГ. Однако в данном случае значительно повышенный начальный уровень (600 нг/л) добавил вес в пользу диагноза ИМО. Уровень тропонина был получен непосредственно перед введением пациентке ТНК; не ждите определения начального уровня тропонина, если претестовая вероятность достаточно высока, поскольку он может быть ложноотрицательным. Решение о тромболизисе было принято на основании клинического обследования, ЭКГ и эхокардиографии; тропонин лишь подтвердил уже имеющиеся данные, но не должен был повлиять на тактику лечения, даже если бы он был в пределах нормы.

Тромболизис остаётся жизненно важным в правильной ситуации

Тромболизис не лишён реальных рисков. Если диагноз определён и ожидается отсрочка ЧКВ, тромболизис следует рассматривать не как крайнюю меру, а как научно обоснованное вмешательство, восстанавливающее кровоток и сохраняющее миокард. При принятии решения о тромболизисе необходимо следовать стандартному протоколу с учётом абсолютных противопоказаний и целей лечения пациента. Быстрое исчезновение боли у пациента и нормализация ЭКГ свидетельствуют об успешной реперфузии.

ИИ — важнейший инструмент, но не его замена, для принятия клинических решений.

Королева Червей не обнаружила ИМО (с низкой достоверностью) на первой ЭКГ с блуждающей изолинией.

Смит: каждый раз, когда я пропускаю изображение через Королеву, она выдаёт ИМО с низкой достоверностью. Любое незначительное изменение изображения (кадрирование, обрезка или включение полосы ритма, угол снимка и т. д.) может привести к небольшим изменениям выходных данных (я получил эти данные разными методами на этой ЭКГ, и результаты составили 0,46, 0,56, 0,57, 0,58 и 0,76. Значение выше 0,50 соответствует ИМО. От 0,50 до 0,67 — с низкой достоверностью).

Если бы принятие клинических решений основывалось исключительно на первой интерпретации ИИ, это могло бы быть упущено. Но меня беспокоил едва заметный паттерн «южноафриканского флага» с высокой клинической претестовой вероятностью, особенно в сравнении со старой ЭКГ и соответствующими находками при УЗИ (POCUS), а также повторной ЭКГ, которая показала более чёткие реципрокные изменения (выявленные Королевой Червей на второй ЭКГ). ИМО не определяется по ЭКГ, а ИИ не заменяет байесовское обоснование; парадигма ИМО обеспечивает клинический подход, включающий претестовую вероятность, расширенную интерпретацию ЭКГ и ИИ, а также УЗИ (POCUS).

Клинические выводы:

1. Не доверяйте машине
   Автоматизированные интерпретации «перикардита» часто встречаются при незначительных ИМО. Всегда читайте в контексте и помните, что перикардит — это диагноз исключения.
2. Постоянно пересчитывайте вероятность
   Анамнез, серийные ЭКГ, эхокардиография, +/- тропонин: каждая точка данных повышает вашу уверенность и порог для действий
3. Действуйте на основе синтеза, а не одного теста
   
   Клиническое обоснование байесовское. Когда все указывает на окклюзию, ожидание классического ИМпST или повышения уровня тропонина лишь затягивает лечение.

====================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Превосходный обзор докторов Эль-Баба и Макларена всех причин, по которым у сегодняшнего пациента не перикардит, а острая окклюзия ПМЖВ, которая, к счастью, была своевременно диагностирована и оптимально пролечена.

• Я сосредоточусь в своем комментарии на КЛЮЧЕВОМ моменте принятия решения — интерпретации первичной ЭКГ.

Первичная ЭКГ — диагностическая!

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл и разметил сегодняшнюю первичную ЭКГ. Как и доктора Эль-Баба и Макларен, я сразу же забеспокоился, увидев ЭКГ №1. Поиск старой ЭКГ этой пациентки (за несколько лет до этого) и повторной ЭКГ (записанной вскоре после ЭКГ №1) подтвердили окклюзию ПМЖВ. Важно подчеркнуть, что сразу после просмотра ЭКГ №1 у этой 60-летней женщины с впервые выявленной болью в груди 10/10 должен быть поставлен диагноз острого ИМО, пока не будет доказано обратное.

• Мой «взгляд сразу же зацепило» отведение V2 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на рисунке 1). Особенно учитывая намёк на крошечный зубец r в отведении V1, наличие зубца Q в отведении V2 не является «нормой». У этой пациентки с новой болью в груди я интерпретировал ST-T в отведении V2 как острейший, пока не было доказано обратное (зубец T был выше и «жирнее» на пике, а также шире у основания, чем ожидалось).
• Для меня подтверждением острейшего зубца T в отведении V2 послужила едва заметная, но реальная элевация ST в отведениях I и aVL (несмотря на некоторое отклонение изолинии в отведении I, тот факт, что точка J поднята во всех четырёх комплексах QRST в этом отведении, говорит о реальности этой элевации ST, особенно учитывая элевацию ST при прямой изолинии в соседнем высоко-боковом отведении I).
• Элевация ST в высоком боковом отведении и реципрокная депрессия ST в нижнем отведении, как правило, наблюдаются преимущественно при проксимальных окклюзиях ПМЖВ. Таким образом, несмотря на артефакт в отведениях III и aVF, я интерпретировал явное уплощение сегмента ST с небольшой депрессией в этих двух отведениях как достаточную «окончательную поддержку» наличия ИМО у этой пациентки с новой болью в груди 10/10, оправдывающую неотложную катетеризацию, или, в сегодняшнем случае, неотложный тромболизис.
• Я считал, что каждое из 6 отведений, к которым я добавил вопросительные знаки на рисунке 1, демонстрировало менее достоверные, но всё же подозрительные изменения ST-T (т.е. непропорционально «объемные» зубцы T — или выпрямление, или депрессию ST). В совокупности я посчитал, что 11/12 отведений на этой исходной ЭКГ у этой пациентки с болью в груди 10/10 либо подозрительны, либо явно ненормальны.
• P.S.: Ритм на ЭКГ №1 — синусовая тахикардия с частотой 105–110 в минуту. Это усиливает нашу обеспокоенность, поскольку неосложнённые острые ИМО обычно не сопровождаются тахикардией, за исключением случаев обширного инфаркта и/или сердечной недостаточности или «чего-то ещё».

====================================================

Рисунок 1: Я обозначил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло?

Автор: Магнус Носсен (Chest pain with “Non-diagnostic ECG”. What is the finding? What do you think happened?)

69-летняя женщина с 50-летним анамнезом курения обратилась в отделение неотложной медицинской помощи из-за внезапно возникшей боли в груди. Боль в груди была загрудинной, тупой, интенсивностью 8/10. Боль сопровождалась тошнотой, рвотой и обильным потоотделением. В отделении неотложной медицинской помощи была записана следующая ЭКГ.

ЭКГ №1

Стандартная схема отведений, скорость записи 25 мм/с.

Что вы думаете?

Описанная клиническая ситуация в данном случае является классическим примером ОКС. Основываясь исключительно на претестовой вероятности и симптомах, можно утверждать, что при сохранении симптомов необходимо направить пациентку в рентгеноперационную, и можно утверждать, что ее следует направить в рентгеноперационную независимо от находок на ЭКГ.

ЭКГ была передана из машины скорой помощи в местное отделение неотложной помощи, где она была расценена как не показывающая существенных изменений сегмента ST. Пациентка не была расценена как пациентка с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и была доставлена в местное отделение неотложной помощи для обследования.

На ЭКГ выявлен прекардиальный вихрь с минимальным подъемом сегмента ST в правых прекардиальных отведениях и депрессией ST в V4–V6. Наиболее выраженным проявлением, пожалуй, является реципрокная нижняя депрессия ST с небольшой выпуклостью вверх сегмента ST в aVL. Эта ЭКГ подтверждает окклюзию ПМЖВ. Неудивительно, что это было пропущено.

Смит: На ЭКГ ТАКЖЕ виден симптом южноафриканского флага. Имеется элевация ST в V2, aVL и I отведениях с реципрокной нижней депрессией ST.

Вот интерпретация модели искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts.

Примечательно, что она видит только симптом южноафриканского флага, а НЕ прекардиальный вихрь.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и возможности ИИ-интуиции (синие тепловые карты)! Скачайте приложение для iOS или Android прямо сейчас. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно пока не одобрено FDA, но одобрено CE в ЕС.

Продолжение: Только после того, как первый тропонин I оказался повышенным до 3285 нг/л, ей записали повторную ЭКГ через 84 минуты после первой ЭКГ. Эта повторная ЭКГ представлена ниже.

ЭКГ №2

Повториная ЭКГ после того, как начальный уровень тропонина I оказался повышенным. ЭКГ записана через 84 минуты после ЭКГ №1.

На повторной ЭКГ зубцы R в V3 исчезли, а также отмечена значительная потеря зубцов R в отведениях V4–V6. Депрессия сегмента ST в нижних отведениях стала еще более выраженной. Отмечены острейшие зубцы T во всех прекардиальных отведениях, а также элевация ST в aVL.

В этот момент была выполнена прикроватная эхокардиограмма, которая выявила акинез передней стенки. Пациентка была переведена в центр, имеющий возможность проведения ЧКВ, где проксимальная окклюзия ПМЖВ была раскрыта и стентирована. Во время процедуры ЧКВ у пациентки произошло несколько эпизодов желудочковой тахикардии, после чего был восстановлен синусовый ритм. Пациентка провела 5 дней в отделении интенсивной терапии на аппарате искусственной вентиляции легких. Тропонин T достиг пика 19 767 нг/л как при ОГРОМНОМ инфаркте миокарда. Представленная ниже ЭКГ была зарегистрирована после ЧКВ и демонстрирует завершенный трансмуральный инфаркт миокарда.

Смит: при инфаркте одинакового размера уровень тропонина I будет в 5–10 раз выше, чем уровень тропонина Т. Следовательно, значение тропонина Т, равное 19,767, чрезвычайно велико (эквивалентно 100 000–200 000 единиц тропонина I).

Изначально ЭКГ была записана при скорости 50 мм/с. На этом изображении она «сжата» так, как будто была записана со скоростью 25 мм/с. Схема отведений соответствует формату Кабреры.

Пациентка так и не оправилась от кардиогенного шока и вскоре скончалась.

Обсуждение:

Время имеет решающее значение для пациентов с ИМО, поскольку даже небольшая задержка в лечении может привести к летальному исходу или тяжелым осложнениям. В данном случае у пациента произошла неоправданная и вполне предотвратимая задержка реваскуляризации, что, вероятно, способствовало развитию кардиогенного шока и трагическому исходу. Если бы модель искусственного интеллекта «Королева Червей» использовалась для интерпретации догоспитальной ЭКГ, пациент мог бы полностью избежать обращения в местное отделение неотложной помощи и пройти ЧКВ на несколько часов раньше, что потенциально привело бы к лучшему исходу.

Смит: На этом графике показано, как двухчасовая задержка реперфузии приводит к увеличению числа инфарктов миокарда на 60%. КАЖДАЯ МИНУТА НА СЧЕТУ!! Вот почему мы должны избавиться от смертоносного диагноза «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST»!

Королева Червей с объяснимостью

ЭКГ №1

Уроки

1. Время критически важно для пациентов с острым инфарктом миокарда. Время до реперфузии — самый важный предиктор исхода при ИМО.
2. Королева Червей распознала бы этого пациента по догоспитальной ЭКГ, что значительно сократило бы время до ЧКВ.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как преподаватель первичной медико-санитарной помощи на протяжении всей моей академической карьеры, я считаю сложным рассматривать случаи, подобные представленному сегодня. Такого не должно быть. В этом и заключается цель нашего блога об ЭКГ: уроки необходимо извлекать. Надеюсь, отзыв о сегодняшнем случае будет передан дальше.

================================

Мои мысли:

• По словам доктора Носсена, клиническая картина сегодняшнего случая – «классическая» для ОКС (острого коронарного синдрома) – 69-летняя пациентка, многолетняя курильщица, обратилась с внезапно возникшей сильной болью в груди, сопровождающейся тошнотой, рвотой и потоотделением. По словам доктора Носсена: «Если боль в груди сохраняется, эту пациентку следует направить в рентгеноперационную, независимо от изменений ЭКГ».
• Следствием этого является то, что если по какой-либо причине катетеризация не будет немедленно активирована, крайне важно тщательное и постоянное наблюдение, чтобы убедиться, что это не ОКС (т.е. независимо от того, как интерпретируется исходная ЭКГ, исходную ЭКГ следует повторить в течение 15–30 минут). Активно развивающийся ОКС у пациента с продолжающейся болью в груди часто демонстрирует «динамические» изменения ST-T в течение этого временного окна.
• Вместо этого — ЭКГ не повторялась до тех пор, пока исходный тропонин не стал значительно повышенным. Как мы часто подчёркивали в блоге доктора Смита об ЭКГ, тропонин это «зеркало заднего вида» того, что уже произошло, не сообщая о том, что должно произойти, а это означает, что первые 1 или 2 значения тропонина могут быть нормальными, несмотря на развивающееся острое событие. Следовательно, нет смысла ждать результатов тропонина, чтобы определить, следует ли (и когда) повторить исходную ЭКГ.
• К сожалению, первичная ЭКГ не была повторена в течение 84 минут, и не было получено никаких данных о том, сохранялась ли у пациентки боль в груди (и если да, то насколько была выраженной) на момент регистрации ЭКГ №2. Такая клиническая корреляция между серийными записями и симптомами пациента легко документируется и критически важны для понимания клинического течения любого пациента, поступающего в отделение неотложной помощи с ЦП.

================================

Мы должны работать лучше!

Сегодняшняя пациентка умерла. Хотя нет способа узнать, можно ли было её спасти, исход мог бы быть иным, ЕСЛИ бы первичная ЭКГ была правильно интерпретирована и немедленно приняты меры. Реальность такова, что слишком многие сотрудники скорой помощи не имеют достаточной подготовки по основам распознавания ЭКГ при ОКС. В 2025 году это необходимо изменить. Это изменение может быть реализовано несколькими способами.

• Отделения скорой медицинской помощи имеют возможность регистрировать и передавать ЭКГ с места. В центрах приёма пациентов должен быть лечащий врач, владеющий навыками интерпретации ЭКГ. А если нет — передача ЭКГ удаленному специалисту должна занимать не более 1-2 минут. У каждого есть мобильный телефон, и клинические специалисты по интерпретации ЭКГ должны быть легко доступны в любом месте!
• Как мы регулярно иллюстрируем в блоге доктора Смита по ЭКГ, приложение QOH (Queen-Of-Hearts) мгновенно оценивает ЭКГ с поразительной точностью, определяя вероятность острого ИМО. Более широкое использование QOH может помочь как в принятии решений в экстренной ситуации, так и в обучении специалистов по ЭКГ для повышения их компетентности.
• Простые шаги также могут иметь большое значение. Многих упущений, рассмотренных в этом блоге по ЭКГ с тех пор, как доктор Смит начал публиковать случаи в 2008 году, можно было бы избежать, приняв такие простые меры, как: i) Уважение к клиническому анамнезу (т.е. понимание того, что анамнез в сегодняшнем случае сразу помещает эту пациентку в категорию высокого риска острого события, поэтому даже минимальные изменения ЭКГ заслуживают пристального внимания); — ii) Своевременная запись серийных ЭКГ (т.е. не ждать часами, чтобы повторить первоначальную ЭКГ); — iii) Регулярное указание наличия боли в груди (и если да, то насколько выраженной?) во время регистрации каждой серийной ЭКГ (поскольку это легко сделать в этот момент, и при корреляции с серийными записями это дает представление о том, остается ли «виновный» сосуд закрытым или спонтанно открылся); — iv) Понимание того, что один нормальный уровень тропонина не исключает острого события; — и v) Признание того, что парадигма ИМпST устарела и пропускает около 30% ИМО (не говоря уже о многочисленных катетеризациях сердца, которые откладываются на часы, пока ИМО, очевидные на первоначальной ЭКГ, наконец не разовьют достаточную элевацию сегмента ST, чтобы соответствовать критериям ИМпST).

================================

Сегодняшнюю первичную ЭКГ нельзя было пропустить!

Во всех 12 отведениях сегодняшней первичной ЭКГ были нарушения!

• У пациента с впервые выявленной тяжёлой болью в груди моё внимание сразу же привлекло распрямление сегмента ST с элевацией точки J на 1,5 мм в отведении V2 (КРАСНАЯ стрелка в отведении V2 на рисунке 1). В контексте этой находки в отведении V2 более лёгкое выпрямление и элевация сегмента ST в отведении V1 также явно патологическое (в пределах КРАСНОГО прямоугольника). Обратите внимание: комплексы QS неопределённой давности (новые или старые?) присутствуют в обоих отведениях V1 и V2.
• В резком контрасте с этой элевацией ST в отведениях V1 и V2 наблюдается уплощение и депрессия сегмента ST в остальных четырёх грудных отведениях (СИНИЕ стрелки в отведениях V3, V4, V5, V6).
• Аналогичное уплощение и депрессия сегмента ST наблюдается в отведениях II, III, aVF.
• В отведении aVL наблюдается выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией ST и инверсией терминального зубца T, а в отведении I — выпуклость ST и небольшая инверсия терминального зубца T (ЖЕЛТЫЕ стрелки указывают на инверсию терминального зубца T в отведениях I и aVL).
• В оставшемся отведении (отведении aVR) наблюдается выпуклость сегмента ST с небольшой элевацией.

Впечатление: Во всех 12 отведениях на этой исходной ЭКГ наблюдаются изменения ST-T. Как минимум, полкообразная депрессия ST, присутствующая в 7 отведениях (СИНИЕ стрелки), в сочетании с незначительной элевацией ST в отведении aVR указывает на диффузную субэндокардиальную ишемию (ДСИ), которая у пациента с впервые выявленной болью в груди, скорее всего, указывает на тяжелое и/или многососудистое поражение коронарных артерий.

• Учитывая, что ЭКГ №1 была зарегистрирована относительно рано в ходе острого события у этой пациентки, элевация сегмента ST на ЭКГ №1 незначительна и ограничена тремя отведениями (отведения aVL, V1, V2). Тем не менее, контраст в морфологии отведений с элевацией сегмента ST, расположенных рядом с 7 отведениями с полкообразной депрессией сегмента ST у этой пациентки с новой 8/10 болью в груди, создает «ЭКГ-картину», которую необходимо распознавать.
• Учитывая драматическую динамику на ЭКГ №2, «динамические» изменения ST-T почти наверняка были бы видны, если бы повторная ЭКГ была зарегистрирована в течение 15–20 минут после ЭКГ №1.

================================

Рисунок 1: Я воспроизвел первые две записи из сегодняшнего случая.

Пять уроков, которые можно извлечь из вводящей в заблуждение ЭКГ

Автор: Эмерсон Флойд, комментарии: Смит (Five Lessons from a Misleading ECG)

Впервые я увидел эту ЭКГ (№1), когда проснулся между ночными сменами от SMS-сообщения моего друга и коллеги - врача скорой помощи:

«К нам из отдаленной больницы  без катетеризации перевели пациентку. Наш терапевт сказал не вводить троболитики, основываясь на ЭКГ. Врач, который переводил пациента, беспокоился об окклюзии левой главной артерии, исходя из aVR соответсмтвующему Sgarbossa+? Я не видел пациента».

Смит: см. интерпретацию @PMCardio Queen of Hearts ниже.

Первое, что бросилось в глаза моему полусонному взгляду, — это крайняя ось, полностью положительный комплекс в aVR и депрессии в нижних и боковых отведениях. «Выглядит плохо, что-то не так», — сонно подумал я и вернулся в постель. Проснувшись, я снова взглянул на экран и понял, что вышеуказанная совокупность признаков отражает ИМО , а также перепутанные электроды на руках: отведения aVR и aVL поменялись местами, отведение I было инвертировано. В этом контексте ЭКГ диагностировала проксимальную окклюзию ПМЖВ или первой диагональной ветви.

Я попросил друга предоставить всю доступную информацию об этом случае.

80-летняя пациентка с артериальной гипертензией и гиперлипидемией поступила в 13:50 с жалобами на боли в средней части грудины, начавшиеся в полдень.

Следующая ЭКГ была записана сотрудником скорой медицинской помощи дома у пациента, что подтвердило моё первоначальное впечатление:

Имеются диагностические признаки проксимальной окклюзии ЛПНА (ПМЖВ) или ее первой диагональной ветви. В отведениях от конечностей наиболее очевидными изменениями является нижняя реципрокная депрессия и элевация в aVL. Также наблюдается элевация в V1 и V2 с депрессией в V5 и V6, соответствующей паттерну «прекардиального вихря», описанному Смитом, Мейерсом и др. Следует отметить отсутствие очевидных изменений в отведении I, являющихся компонентом общепринятой мнемонической формулы «южноафриканский флаг» (ЮАР) для распознавания этого типа повреждения.

Смит: в отведении I наблюдается депрессия сегмента ST и прямой сегмент ST, что позволяет определить его морфологию в САФ, но без элевации ST.

К сожалению, врач в этом отдаленном учреждении не распознал перепутанных электродов на ЭКГ №1. Его интерпретация этой ЭКГ: «При поступлении пациентка была осмотрена в сознании, гемодинамически стабильна, отмечается лёгкая тахикардия с частотой 113 ударов в минуту. На ЭКГ: элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST, что может быть признаком окклюзивного инфаркта миокарда левой коронарной артерии, блокады левой ножки пучка Гиса с дискордантностью».

===========

Комментарий Смита: элевация ST в aVR с диффузной депрессией ST очень часто, но ошибочно, приписывается окклюзии левой коронарной артерии. Это указывает на распространённую субэндокардиальную ишемию и может быть проявлением недостаточности левой коронарной артерии, что МОЖЕТ быть показанием для катетеризации, но не является проявлением полной окклюзии.

См. эту публикацию об окклюзии левой коронарной артерии: Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

И эта публикация о элевации ST в aVR: Означает ли подъем ST в aVR острую коронарную окклюзию?

===========

Врач, оценивающий ЭКГ, был прав, отметив, насколько тревожной выгдядела эта депрессия! Но депрессии во всех нижне-боковых отведениях указывали на конкретную пораженную область, а не только на общую субэндокардиальную ишемию, о которой свидетельствует элевация в aVR с депрессией в II, V5 и V6. Кроме того, диагноз блокады левой ножки пучка Гиса был неверен. Как отмечали К. Ван и другие, для блокады левой ножки пучка Гиса необходимы монофазные зубцы R в I, avL и V6.

Смит: ИМО можно диагностировать на первой ЭКГ, даже если вы не распознаете переставленных электродов. Кроме того, независимо от того, является ли это БЛНПГ или неспецифическим нарушением внутрижелудочковой проводимости, конкордантная элевация ST (см. aVR и aVL) по-прежнему является диагностическим признаком. Поэтому для Королевы Червей всё это не имеет значения.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical).

Пациентка получила аспирин по дороге. Врач получил согласие на введение тромболитика на основании состояния пациентки и его опасений по поводу окклюзии левой главной артерии, приведших, по-видимому, к распространенной депрессией и подъему сегмента ST в aVR. Однако, после анализа ЭКГ, интервенционный кардиолог в другой больнице попросил врача отделения неотложной помощи не назначать тромболитики, а вместо этого рекомендовать гепарин и перевод. При повторном обсуждении интервенционный кардиолог попросил провести КТ-ангиографию для оценки диссекции перед переводом.

Комментарий Смита: только около 1% случаев «ИМпST» (варианта ИМО, отвечающего милиметровым критериям ИМпST) обусловлены диссекцией. Тратить время на КТ вредно для лечения пациента. Используйте прикроватное УЗИ для выявления диссекции и научитесь это делать. Это исследование показало очень высокую чувствительность и специфичность прикроватного УЗИ при расслоении аорты. См. случай, описанный 3 дня назад:
Очень пожилая женщина с внезапной сильной болью в груди, иррадиирующей в спину.

Поскольку у пациентки сохранялась боль в груди, через полтора часа после первой была записана другая ЭКГ:

На этой ЭКГ наблюдался тот же паттерн реверсии электродов. Расшифровка была такой: «ЭКГ показывает элевацию сегмента ST в aVR с диффузной депрессией ST, что характерно для окклюзионного инфаркта миокарда левой главной артерии, блокады левой ножки пучка Гиса с дискордантностью».

Меня поразило на этой повторной ЭКГ то, что повреждение в бассейне ЛПНА в прекардиальных отведениях имеет ещё более выраженный «вихрь», с углублением реципрокной депрессии в V5 и V6 по сравнению с предыдущей. У 80-летней женщины и эта, и первоначальная «вводящая в заблуждение» ЭКГ соответствовали критериям ИМпST: около 1,7 мм в V1 и 2 мм в V2. Если бы врач скорой помощи не считал элевацию aVR наиболее явным маркером повреждения, он, возможно, представил бы убедительный аргумент, несмотря на то, что не смог распознать перепутанных электродов.

Смит: В V1 и V2 также наблюдаются острейшие зубцы T, подтверждающие диагноз прекардиального вихря. Прекордиальный вихрь обусловлен окклюзией проксимальнее септального перфоратора. Симптом южноафриканского флага обусловлен окклюзией D1 или ЛПНА проксимальнее D1. Таким образом, это будет окклюзия ЛПНА проксимальнее и D1 и септального перфоратора.

Перевод пациентки был приостановлен до получения окончательного результата КТ-ангиограммы. Высокочувствительный тропонин в 14:00 был на уровне 1981 нг/л (норма <50). В 16:00 ангиограмма была расценена как без диссекции, и пациентка была переведена в стационар.

По прибытии в стационар боль у пациентки прошла. В соответствии с этим анамнезом, двухфазный, терминально инвертированный зубец T в отведении aVL при поступлении около 20:00 свидетельствует о некоторой степени реперфузии:

Смит: и зубцы T больше не являются острейшими. В aVL наблюдается инвертированный зубец T реперфузии, а в нижних отведениях – реципрокно положительные зубцы T.

Тропонин в 21:11 составил 53,8 нг/мл (норма < 0,34 нг/мл), что почти в три раза превышает исходное значение, если сравнивать результаты разных анализов тропонина.

Смит: 53,8 нг/мл – это ОЧЕНЬ большой инфаркт.

После поступления пациентка был проконсультирована с интервенционным кардиологом. Он решил отложить катетеризацию до следующего дня. Боль в груди пациентку не беспокоила до этой процедуры примерно в 10:00:

Были выполнены следующие вмешательства:

Действительно, поражение расположено проксимальнее КАК перфоратора межжелудочковой перегородки, так и D1.

ЭКГ после катетеризации выявила дальнейшую реперфузию ПМЖВ с симметрично инвертированным зубцом T в aVL и двухфазным терминально инвертированным зубцом T в V2:

Эхокардиограмма после катетеризации показала фракцию выброса 40% с гипокинезом и акинезом переднеперегородочных сегментов, а также гипокинезом средней и передней апикальной стенки и нижневерхушечной области.

Пять уроков из этого случая:

Это печальный случай, когда пациентка, вероятно, потеряла значимый функцонал миокарда из-за ошибок в интерпретации ЭКГ как врачом неотложной помощи, так и интервенционным кардиологом. Но он содержит много уроков, из которых могут извлечь уроки другие. Я выбрал пять.

Смит: К счастью для пациентки, произошла спонтанная реперфузия, чему способствовали аспирин и гепарин. Но эта реперфузия произошла только ПОСЛЕ значительного стойкого, необратимого повреждения миокарда.

Урок 1: всегда анализируйте ЭКГ в контексте предыдущих данных. Смещение электродов можно было бы правильно диагностировать, если бы запись, полученная при поступлении в отделение неотложной помощи, сравнили с первоначальной ЭКГ, полученной в отделении неотложной помощи. Насколько мне известно, так оно и было. Что приводит к уроку №2.

Урок 2: научитесь определять изменения расположения электродов на конечностях. Я рассказываю о методе выявления смещения электродов на первой ежегодной лекции для своих ординаторов и других студентов. Я обучаю этому сразу после того, как объясняю основы нормального синусового ритма: это кпрайне важный и фундаментальный навык. Что касается диагностики ИМО, смещение электродов может быть как ложноотрицательным, так и ложноположительным. Например, доктор Dr. Jesse McLaren shares a case on Emergency Medicine Cases, когда пациенту была проведена ненужная катетеризация на основании следующей ЭКГ с перестановкой электродов с левой руки на правую ногу:

ЭКГ с коррекцией расположения электродов выглядит следующим образом:

Многие известные мне специалисты по интерпретации ЭКГ могут мгновенно распознать и классифицировать смещение отведений от конечностей. Однако я не ожидаю этого от большинства опытных врачей скорой помощи, не говоря уже о студентах-медиках четвертого курса или интернах отделения неотложной помощи, которых я обучаю. Соответственно, я обучаю следующим «сигналам» для выявления той или иной формы смещения отведений от конечностей и необходимости тщательной записи повторной ЭКГ:

1. Положительные зубцы p и QRS в aVR
2. Инвертированные зубцы p в других отведениях
3. «Плоская линия» в отведении
4. Крайняя ось

Хотя это сложно оценить, первичная ЭКГ в данном случае демонстрирует: «1. Положительные зубцы p и QRS в aVR», «2. Инвертированные зубцы p в (I и avL)» и «4. Крайняя ось».

Урок 3. Отведение I при верхнебоковом повреждении типа «южноафриканский флаг» не всегда очевидно изменено.

Предположим, что догоспитальная ЭКГ была повторена в отделении неотложной помощи и выглядит аналогично. Одни только прекардиальные отведения вызвали бы у обычного читателя этого блога сильное подозрение на «прекардиальный вихрь». Но в целом эта ЭКГ указывает на паттерн «южноафриканский флаг», которому часто обучают студентов-медиков и стажеров скорой помощи: подъём сегмента ST в отведениях I и avl, депрессия сегмента ST в отведении III и подъём сегмента ST в отведении V2.

(Рисунок выше предоставлен Кеном Грауэром из сообщения 30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным)

Я видел множество случаев, когда изменения в отведении I были не столь очевидны, как изменения в других отведениях, при вариантах ЭКГ, называемых «южноафриканским флагом». Это может привести к запоздалой или ошибочной диагностике проксимальной окклюзии ПМЖВ или D1 из-за отсутствия чётких «смежных» отведений, подтверждающих территориальный характер повреждения. Урок: Важно понимать, что отведение aVL и септальные отведения являются «смежными отведениями», соответствующими проксимальной части ПМЖВ или зоне первой диагональной. В терминах мнемонического приёма «южноафриканский флаг» верхняя левая часть флага часто может быть неявной.

Урок 4: Изучите необходимые критерии блокады левой ножки пучка Гиса

Начальные ЭКГ в этом случае действительно имеют широкий комплекс, с длительностью комплекса QRS в некоторых отведениях более 120 мс. Но это не блокада левой ножки пучка Гиса. Как отмечалось выше, ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса должна иметь монофазные зубцы R в отведениях I, aVL и V6.

Урок 5: Понимание aVR и «паттерна несоответствия потребности и доставки».

Когда я рассказываю своим стажёрам про отведение aVR, я характеризую его «как в массе реципрокное». Это единственное отведение, которое не «видит напрямую» миокард желудочков. Соответственно, элевация или депрессия в этом отведении даёт информацию об ишемии в одном конкретном миокардиальном бассейне. Скорее, элевация в этом отведении реципрокна распространенной депрессии с вектором депрессии ST в направлении II и V5, особенно в том, что я называю «распределением несоответствия»: при субэндокардиальной ишемии без четкой территориальной локализации максимальная депрессия ST часто наблюдается в отведениях II, V5 и V6. В некоторых случаях, описанных в этом блоге и других источниках, эта картина наблюдается в сочетании с разрывом бляшки в левой основной или проксимальной части ПМЖВ у пациентов с очень выраженным коллатеральным кровообращением. Но картина, которую рисует эта ЭКГ, не является картиной резкого прекращения оксигенации какой-либо конкретной области. Скорее, – в отсутствие каких-либо других локализующихся признаков – это глобальная ишемия потребности, которая может наблюдаться при любом виде шока, от сепсиса до желудочно-кишечного кровотечения. Если это не стабильный признак (что может быть в случае ГЛЖ), я учу ординаторов, что эта картина должна насторожить пациента, который 1) находится в шоке и тяжело болен, и 2) нуждается в тщательном анализе причины шока.

Однако, поскольку элевация в этом отведении не является диагностическим признаком трансмуральной ишемии, по моему мнению, этого недостаточно для удовлетворения критериев Сгарбосса, основанных на конкордантной элевации в одном отведении.

Смит: при правильном расположении электродов aVR практически всегда преимущественно отрицательно, в том числе при блокаде левой ножки пучка Гиса. Таким образом, при блокаде левой ножки пучка Гиса элевация сегмента ST не может быть конкордантной. Но она МОЖЕТ быть пропорционально чрезмерно дискордантной, и когда это происходит, это реципрокно по отношению к распространенной депрессии сегмента ST, как и при нормальном проведении. И если она очень дискордантна (>30%), можно диагностировать ИМО, если это соответствует правильному клиническому сценарию (а не ишемии по требованию).

Заключение:

Проблема неотложной медицинской помощи заключается в том, что качество помощи, оказываемой пациентам специалистами, зачастую определяется качеством клинического случая, представленного врачом неотложной помощи. Оглядываясь назад, можно сказать, что врач неотложной помощи, которому посчастливилось встретиться с пациенткой у ее постели, был убежден, что у нее инфаркт миокарда. Он старался оказать пациенту качественную помощь, добившись согласия на тромболизис и дважды созвонившись с интервенционным кардиологом по поводу возможного назначения тромболитиков. Но, основываясь на неверной интерпретации ЭКГ – блокада левой ножки пучка Гиса, признаков Сгарбосса + на основании aVR, а не на высоком боковом повреждении с перепутанными электродами на руках и инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST из-за повреждения перегородки с боковой прекардиальной реципрокностью, – он не смог убедительно обосновать интервенционному кардиологу необходимость тромболитиков.

===========

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

В сегодняшнем сообщении доктор Флойд подробно останавливается на серии упущений, начиная с первоначальной ЭКГ, отправленной ему в СМС. Оценка этой первоначальной записи была осложнена перестановкой электродов ЛР-ПР, что значительно изменило вид отведений от конечностей на этой записи.

• Я сосредоточусь на этой первоначальной ЭКГ — сначала на кратком обзоре того, каких изменений в ЭКГ следует ожидать при перестановке электродов на руках (см. рисунок 1), а затем на иллюстрации на рисунке 2, показывающей, как бы выглядела сегодняшняя первоначальная запись, если бы электроды были установлены правильно.

Мой любимый онлайн-справочник по наиболее распространенным типам неправильного расположения электродов расположен на портале LITFL (= Жизнь на большой скорости). 

• На этой странице LITFL описаны 7 наиболее распространённых перестановок электродов. Существуют и другие варианты (например, при которых может быть неправильное расположение нескольких отведений), но они встречаются реже и их сложнее предсказать.
• На сегодняшний день (!) — наиболее распространённая перепутанность электродов — это перестановка электродов ЛР (левая рука) и ПР (правая рука). Именно эта перепутанность наблюдалась на ЭКГ №1a. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл иллюстрацию из LITFL, посвящённую переставленным ЛР и ПР.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: перестеновку отведений ЛР-ПР ЛЕГКО распознать по «глобальной негативности» в отведении I (т.е. когда зубец P, комплекс QRS и зубец T отрицательны в отведении I). 
• Даже если зубцы P отсутствуют (или зубцы P в отведении V1 очень малы, как в сегодняшнем случае), полностью отрицательный комплекс QRS в отведении I практически никогда не наблюдается при суправентрикулярном ритме!

Рисунок 1: Перестановка электродов ЛР-ПР (адаптировано из LITFL Кеном Грауером, переведено АЛЦ).

===========

Применение рисунка 1 к сегодняшнему СЛУЧАЮ:

Для ясности — я взял исходную ЭКГ из сегодняшнего случая (= ЭКГ № 1a) — и инвертировал отведение I, а также поменял местами отведения II и III и отведения aVL и aVR (= ЭКГ № 1b, нижняя запись на рисунке 2).

• Обратите внимание, что «контрольные признаки» перестановки электродов ЛР-ПР (= глобальная отрицательность зубцов P, QRS и T в отведении I — и полностью положительный комплекс QRS в Отведение aVR) на ЭКГ №1б больше не присутствует.

Теперь, когда вид комплекса QRST на сегодняшней первичной ЭКГ такой же, как если бы электроды ЛР и ПР были расположены правильно, мы можем легче интерпретировать основные данные этой первичной записи по ЭКГ №1б:

• Синусовая тахикардия.
• Комплекс QRS расширен, но, по мнению доктора Флойда, сохраняющиеся глубокие зубцы S в боковых грудных отведениях больше всего соответствуют ННВЖП (неспецифическому нарушению внутрижелудочковой проводимости) с выраженной левой осью (преобладающая негативность QRS во всех 3 нижних отведениях).
• Аномальный подъём сегмента ST в отведении V1 и непропорционально увеличенные ST-T в соседнем отведении V2, а также полкообразная депрессия сегмента ST в отведении V6 (и в меньшей степени в отведениях V4, V5) у этой 80-летней пациентки с впервые выявленной болью в груди убедительно свидетельствуют о прекардиальном «вихре» вследствие проксимальной окклюзии ПМЖВ.
• Это впечатление подтверждается на ЭКГ № 1б следующими изменениями в отведениях от конечностей: i) элевацией сегмента ST в отведениях aVL и I; — и ii) реципрокной депрессией сегмента ST в каждом из нижних отведений.
• Следует отметить терминальную инверсию зубца T в отведении aVL с позитивным терминальным зубцом T в нижних отведениях, что может быть компонентом спонтанной реперфузии.
• Подчеркну: элевация сегмента ST в отведении aVL, которая так часто сопровождает (и подтверждает наше диагностическое впечатление) проксимальную окклюзию ПМЖВ, не была выявлена на сегодняшней первичной ЭКГ из-за реверсии отведений ЛП-ПР.

============

Рисунок 2: Я воспроизвел сегодняшнюю первичную ЭКГ и в нижней записи внес поправку на то, как бы выглядела эта первичная ЭКГ при правильном размещении электродов. (Для улучшения визуализации я оцифровал эти записи с помощью ПМкардио).