Как бы вы интерпретировали такую инверсию зубца Т? И что такое «невинный свидетель» на ангиограмме?

Автор: Магнус Носсен (How would you interpret these T wave inversions? And what is an “innocent bystander” on angiogram?)

Я просматривал ЭКГ за компьютером, когда наткнулся на сегодняшний случай. У меня ограниченная информация об исходе. Я знаю только, что пациенту около 30 лет, и ему была проведена ЧКВ левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Было отмечено умеренное повышение уровня тропонина.

Приведенная ниже ЭКГ была записана после ЧКВ. Как бы вы описали наблюдаемые изменения, и ожидаете ли вы, что эти изменения постепенно исчезнут со временем или сохранятся?

ЭКГ № 1

На ЭКГ - синусовый ритм примерно 65 в минуту с узким комплексом QRS. В прекардиальных отведениях наблюдаются инверсия зубца Т, наиболее выраженная в V3-V4.

После прочтения см. интерпретацию доктора Смита внизу.

После процедуры реперфузии наиболее вероятным объяснением появления предполагаемой новой инверсии зубца Т является то, что она отражает изменения, связанные с реперфузией.

Однако существует множество потенциальных причин инверсии зубца Т. Паттерны инверсии Т трудно различить, и для уверенной интерпретации ЭКГ необходим опытный специалист. Иногда очень полезны серийные ЭКГ и сравнение с предыдущими ЭКГ. Иногда такая инверсия действительно неспецифична или неинформативна.

Некоторая информация и примеры различных причин инверсии зубца Т

Инверсия Т может преобладать в правых отведениях, левых отведениях или может быть распространена и глобально распределена на ЭКГ. В общих чертах можно сказать, что инверсия Т, преобладающие в правых отведениях V1-V3, с большей вероятностью отражают патологию правого желудочка, тогда как инверсия Т, преимущественно наблюдаемая в боковых отведениях, с большей вероятностью представляет патологию левого желудочка. Распространенная инверсия Т может иметь множество причин, некоторые из которых находятся «вне» сердца.

Внешние причины инверсии зубца Т включают, помимо прочего, внутричерепную патологию, которая может приводить к гигантской инверсии зубца Т, включая «Признак Кайзеровского шлема». Другой внешней причиной инверсии зубца Т является стресс-индуцированная кардиомиопатия, также называемая кардиомиопатией Такоцубо. Это клиническое состояние вызвано чрезмерной реакцией сердца на катехоламины и активацией вегетативной нервной системы.

Реперфузионные зубцы Т могут наблюдаться в разных отведениях, поскольку соответствуют коронарному распределению. Реперфузионные зубцы Т динамичны, постепенно изменяются и обычно исчезают через несколько часов или дней. В качестве примера динамического характера ОКС и эволюции реперфузионных зубцов Т можно привести этот недавний случай. А вот недавний пример псевдонормализации.

Преимущественно правосторонняя (V1–V3) инверсия зубца Т распространена в педиатрической популяции и являются физиологическим признаком для этой группы пациентов. Этот паттерн может наблюдаться и у взрослых и называется персистирующими ювенильными зубцами Т. Инверсия зубца Т справа также может наблюдаться при острой перегрузке правого желудочка, чаще всего вследствие острой легочной эмболии. Инверсия зубца Т справа также встречается при других причинах, таких как жировая эмболия или острая гипоксическая вазоконстрикция при ХОБЛ или обострении астмы. Хроническая инверсия зубца Т справа наблюдается при гипертрофии правого желудочка (ГПЖ), а также при аритмогенной кардиомиопатии, хронической перегрузке правого желудочка давлением и хронической объемной перегрузке правого желудочка.

Преимущественная инверсия зубца Т слева (V4–V6 и боковые отведения I, aVL) наблюдается при ГЛЖ и (апикальной) гипертрофической кардиомиопатии. Более распространенная инверсия зубца Т может наблюдаться при приступах Стокса-Адамса, кардиомиопатии Такоцубо, артефактах или цереброваскулярных нарушениях. Кроме того, инверсия зубца Т может быть вторичной по отношению к широким комплексам QRS, включая блокаду ветвей пучка Гиса, ритмы, вызванные стимуляцией, желудочковые экстрасистолы и преждевременное возбуждение.

Вернемся к случаю. Когда я впервые увидел ЭКГ №1, я не был уверен, что она специфична для реперфузии. Трудно точно объяснить почему. Инверсия зубца Т происходит в начале интервала QT, а комплекс QRS имеет довольно высокую амплитуду. Я не думал, что ЭКГ отражает зубцы Т при реперфузии Wellens, и что стеноз, леченный в рентгеноперационной, вероятно, не связан с изменениями ЭКГ. Я показал запись доктору Херману и доктору Смиту, и оба ответили, что они тоже считают, что это, вероятно, имитация Wellens. Модель искусственного интеллекта Queen of Hearts также не классифицировала это как паттерн реперфузии, дав очень низкий прогнозируемый балл реперфузии.

Прогнозируемые баллы QoH

Различные результаты модели для ЭКГ №1. Значение aOMI (активный ИМО) представлено сине-серой точкой. Если прогнозируемый балл для aOMI > 0,5, QoH покажет активный ИМО. Как видите, значение близко к нулю. Если прогностический балл для mACS repf (фиолетовая точка) > 0,5, модель классифицирует ЭКГ как ИМбп высокого риска (=реперфузированный ИМО). Как видите, балл реперфузированного ИМО < 0,1.

Так совпало, что пока мы обсуждали ЭКГ № 1, доктор Смит получил еще одну запись с похожей картиной. Вот клиническая информация, которую он получил: «20-летний мужчина без предшествующего анамнеза заболеваний обратился с болью в эпигастральной области в течение 3 дней. ЭКГ в приемном отделении».

ЭКГ № 2 (другой пациент)

Отправитель использовал QoH для интерпретации ЭКГ и был очень удивлен, что модель ИИ не отметила инверсию зубца Т на этой ЭКГ как «ИМбп высокого риска».

Ниже приведена интерпретация ЭКГ № 2 моделью Queen of Hearts. Модель ИИ не интерпретирует эту ЭКГ как вызывающую опасения активный или реперфузированный ОМО.

Почему ни одна из этих ЭКГ не отражает реперфузию?

ЭКГ, представленные в сегодняшнем случае, немного похожи на доброкачественную инверсию зубца Т (BTWI), но немного отличаются. Во-первых, при BTWI обычно наблюдаются выраженные зубцы J, которые не так заметны в сегодняшних примерах ЭКГ.

Для первого пациента предыдущие или серийные ЭКГ позволили бы уточнить, имела ли инверсия зубца Т какой-либо компонент реперфузии. Я предполагаю, что ЭКГ осталась бы в основном неизменной, но для уверенности необходимы серийные ЭКГ. Думаю, это был бы единственный способ оценить, способствовала ли реперфузия изменениям на ЭКГ. К сожалению, ни серийные записи, ни предыдущая ЭКГ для сравнения не были доступны. Что заставило меня предположить, что это, вероятно, не вызвано реперфузией, так это морфология сегмента ST и зубца Т, а также большое положительное отклонение, возникающее после инверсии зубца Т в отведениях V3-V5. Эти положительные отклонения, вероятно, представляют собой зубцы U. По моему опыту, такие большие зубцы U встречаются редко, и я не наблюдал их при реперфузии.

ЭКГ-картина, показанная во втором сегодняшнем случае, более явно доброкачественная. Эта картина обычно наблюдается у молодых мужчин и характеризуется высокими амплитудами. Снова отмечаются выраженные зубцы U и короткий интервал QTc, при этом инверсия зубца Т происходит «раньше». Следует отметить, что эта инверсия зубца Т асимметрична. Зубцы Т при реперфузии, особенно на поздних стадиях, обычно более симметричны, чем наблюдаемые на ЭКГ, представленных в этом сообщении. Второй пациент исключен по результатам серийных анализов на тропонины. Эта ЭКГ-картина не требует дополнительного обследования.

Смит: Что заставляет меня очень скептически относиться к волнам Велленса, так это: 1) большие зубцы U и 2) большие амплитуды зубца R в отведениях V4-5. Я много раз видел эту картину и, кажется, уже писал о ней раньше (см. ниже).

Смит: Почему это важно? Разве повышенный уровень тропонина и поражение ЛПНА не доказывают, что это синдром Welelns? Не обязательно! Повышенный уровень тропонина может быть обусловлен многими причинами, включая как не связанные с ОКС этиологии, так и поражение другой артерии. ЭКГ подсказала интервенционному кардиологу, что это поражение левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Но поражение ЛПНА, в отношении которого проводилось вмешательство, могло быть «невинным свидетелем». Невинный свидетель — это стенотическое поражение, которое интервенционный кардиолог считает виновником, хотя это не так. Именно поэтому важно распознавать такие паттерны — они могут изменить тактику лечения. Единственное, что могло бы убедить меня в том, что эта ЭКГ отражает реперфузию ЛПНА, — это если бы наблюдалась динамика на последующих серийных ЭКГ (чего у нас нет).

Что такое «невинный свидетель»? См. это сообщение: Передний ИМО. Что показывает ангиограмма?

Этот тип инверсии зубца Т не следует путать с двусторонними раздвоенными зубцами Т (см. отведение V2).

Смит: Наконец, еще один пример, который, как мне кажется, взят из блога Смита об ЭКГ (возможно, я нашел его на чьем-то другом сайте. Если так, пожалуйста, сообщите мне).

==========================================

Уроки

1. Хотя инверсия зубца Т может быть неспецифичной, изучение различных паттернов инверсии зубца Т значительно поможет вам наилучшим образом вести пациентов.
2. Знание того, какие паттерны инверсии зубца Т являются доброкачественными, позволит сократить количество ненужных исследований и последующего наблюдения.
3. Многие типы инверсии зубца Т носят динамический характер. Серийные ЭКГ, сравнение с предыдущими ЭКГ пациента и оценка с помощью эхокардиографии часто оказываются очень полезными при оценке паттернов инверсии зубца Т.

==========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Представьте, что вам показывают ЭКГ на рисунке 1 и говорят, что эта запись была сделана в рамках медицинского осмотра перед приемом на работу у здорового молодого мужчины без симптомов. Учитывая этот клинический сценарий:

— Как бы ВЫ интерпретировали эту запись? —

Рисунок 1: Сегодняшняя ЭКГ. (Для улучшения визуализации я оцифровал оригинальную ЭКГ с помощью PMcardio).

==========================================

Мои мысли:

Если бы мне сказали, что ЭКГ на рисунке 1 была записана у здорового молодого мужчины без симптомов, я бы заподозрил, что эта запись представляет собой доброкачественный вариант реполяризации, потому что:

• Она «выглядит» как доброкачественный вариант реполяризации.
• Ритм синусовый. Интервал PR нормальный, комплекс QRS узкий, и, если уж на то пошло, интервал QTc выглядит относительно коротким. Ось во фронтальной плоскости нормальная. В зависимости от возраста этого пациента, относительно большая амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях может (или не может) соответствовать признаку гипертрофии левого желудочка.
• Зубцы Q отсутствуют, а прогрессия зубца R совершенно нормальная (с выраженным зубцом R в отведении V3 — и нормальной переходной зоной между отведениями V3 и V4).
• Наиболее примечательным является обнаружение инверсии зубца Т в нескольких отведениях, но это связано со следующими признаками:
• Безопасная картина в отведении V3, где в этом отведении с наиболее глубокой инверсией зубца Т наблюдается очень плавная выпуклость сегмента ST с небольшим подъемом ST (и подъемом конечного зубца U).
• Столь же доброкачественная картина в отведении V4, где глубокая инверсия зубца Т сопровождается значительной амплитудой зубца R, минимальным зубцом S (и подъемом конечного зубца U).
• Плавный «переход» в соседних отведениях, ведущих к этим доброкачественно выглядящим отведениям V3, V4 и от них (т.е. в отведениях V1, V2 и V5, V6).
• Не более чем умеренные неспецифические отклонения сегмента ST-T в отведениях от конечностей.
• Мое впечатление от рисунка 1: Учитывая вышеизложенную историю болезни, если бы эта ЭКГ попала ко мне на стол, я бы заподозрил, что эта запись представляет собой форму доброкачественной инверсии зубца Т (BTWI). Тем не менее, я бы однозначно рекомендовал клиническую корреляцию (т.е., целенаправленный опрос, чтобы убедиться, что пациент активен и действительно не имеет симптомов, а также тщательную аускультацию сердца, чтобы исключить шумы). Я мог бы порекомендовать эхокардиографию для подтверждения отсутствия скрытых структурных аномалий, но я бы заподозрил синдром «доброкачественную инверсию Т» (см. ниже в моем ДОПОЛНЕНИИ).

==========================================

Вернемся к сегодняшнему случаю:

Теперь представьте, что вам говорят, что эта же ЭКГ (которую я снова воспроизвел на Рисунке 2) была записана у мужчины в возрасте около 30 лет, который обратился в отделение неотложной помощи с болью в груди, и у которого было обнаружено умеренное повышение уровня тропонина, что послужило поводом для катетеризации сердца с ЧКВ по поводу поражения левой передней нисходящей артерии. Вам не предоставляется никакой дополнительной клинической информации, кроме того, что ЭКГ на Рисунке 2 была записана после ЧКВ. Учитывая этот клинический сценарий (который, по сути, является историей болезни, предоставленной доктором Носсеном для первого пациента, к которому он обратился).

— Как бы ВЫ теперь интерпретировали ЭКГ на Рисунке 2? —

==========================================

Рисунок 2: Взгляните еще раз на сегодняшнюю ЭКГ — теперь, учитывая, что этот мужчина 30 лет обратился с жалобами на боль в груди, что у него наблюдалось умеренное повышение уровня тропонина и что ему была проведена ЧКВ по поводу «виновной» ЛПНА, а эта ЭКГ представляет собой первую запись после ЧКВ.

Мои соображения по поводу ЭКГ на рисунке 2:

Это та же ЭКГ, что и на рисунке 1, но, учитывая предоставленную нам альтернативную историю болезни (в которой у этого пациента наблюдалась новая боль в груди, умеренное повышение уровня тропонина и была проведена ЧКВ по поводу «виновной» ЛПНА — при этом данная ЭКГ является записью после ЧКВ), я бы предположил, что по крайней мере часть инверсии зубца Т в грудном отведении представляет собой компонент реперфузии после ЧКВ.

• Я все же считаю, что общая картина ЭКГ на рисунке 2 выглядит несколько необычно для реперфузии «виновного» поражения ЛПНА, учитывая нормальную прогрессию зубца R с большой амплитудой и эти диффузные изменения сегмента ST-T вскоре после ЧКВ — но изменения в нижних отведениях могут представлять собой реципрокные изменения — и, учитывая описание клинических данных и результатов катетеризации, у этого пациента должно было быть поражение ЛПНА, которое было реперфузировано с помощью ЧКВ — поэтому, по крайней мере, часть этой инверсии зубца T может представлять собой изменения, связанные с реперфузией.
• Я бы сделал все возможное, чтобы найти в медицинской карте пациента предыдущую запись, сделанную до сегодняшнего дня.
• Я бы поискал сегодняшнюю медицинскую карту (т.е. должна быть более ранняя ЭКГ, сделанная в приемном отделении или в отделении неотложной помощи до проведения катетеризации!).
• Моё впечатление от рисунка 2: Я бы предположил, что у этого молодого взрослого мужчины может быть какая-то форма предшествующего варианта реполяризации, на фоне которой некоторые изменения в виде инверсии зубца Т, которые мы видим на рисунке 2, представляют собой наложенные изменения реперфузии после ЧКВ.

==========================================

ДОПОЛНЕНИЕ: Ключевые особенности ЭКГ, указывающие на доброкачественную инверсию зубца Т

Ниже я привожу выдержку из своего комментария в публикации Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями — 9 критериев, выведенных за эти годы докторами Вангом и Смитом как указывающие на доброкачественную инверсию зубца Т. С опытом распознавание этих критериев становится автоматическим, но до тех пор, пока этот опыт не будет достигнут, обращение к следующему списку из этих 9 критериев может оказаться бесценным. (ПРИМЕЧАНИЕ: После каждого критерия в скобках указаны данные, относящиеся к сегодняшней ЭКГ):

• Критерий № 1: Относительно короткий интервал QT (предполагая, что округлое приподнятое положительное отклонение после инверсии зубца Т в отведениях V3, V4, V5 представляет собой зубец U — QTc составляет всего около 400 мс).
• Критерий № 2: В отведениях с инверсией зубца Т часто наблюдаются очень отчетливые зубцы J (не наблюдаются на сегодняшней ЭКГ…).
• Критерий № 3: Инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V3-V6 — что контрастирует с синдромом Велленса, при котором инверсия зубца Т обычно наблюдается в отведениях V2-V4 (инверсия зубца Т на сегодняшней ЭКГ максимальна в отведениях V3, V4, V5).
• Критерий № 4: Инверсия зубца Т не развивается и, как правило, стабильна во времени — что контрастирует с синдромом Велленса, который всегда развивается. (К сожалению, в сегодняшнем случае у нас нет этой информации…).
• Критерий № 5: В грудных отведениях с инверсией зубца Т часто наблюдается некоторый подъем сегмента ST (небольшое повышение сегмента ST наблюдается в отведениях V2, V3 сегодняшней ЭКГ).
• Критерий № 6: В правых грудных отведениях часто наблюдается подъем сегмента ST, типичный для классической ранней реполяризации (отсутствует на сегодняшней ЭКГ…).
• Критерий № 7: Инверсии зубца Т в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S (в отведениях V5, V6 сегодняшней ЭКГ наблюдаются лишь очень небольшие зубцы S).
• Критерий № 8: Инверсии зубца Т в боковых грудных отведениях V4-V6 предшествует высокая амплитуда зубца R (на сегодняшней ЭКГ наблюдается нормальная прогрессия зубца R — и зубцы R в отведениях V4-V6 довольно высокие!).
• Критерий №9: Отведения II, III и aVF также часто демонстрируют инверсию зубца Т (нижние отведения на современной ЭКГ показывают выпрямление сегмента ST с небольшим снижением — но не инверсию зубца Т, сравнимую с той, что наблюдается в грудных отведениях; вместо этого — отведения I, aVL показывают некоторое смещение сегмента ST и инверсию зубца Т…).

==========================================

Критерий № 10: Основываясь на сегодняшней ЭКГ и комментариях докторов Носсена и Смита выше, я добавлю 10-й критерий в пользу BTWI = большие положительные зубцы U на ЭКГ у молодого взрослого в сочетании с большей амплитудой QRS и «доброкачественно выглядящими» ST-T (поскольку большие положительные зубцы U в этом контексте обычно не связаны с реперфузионными зубцами T).

Что это за паттерн?

Мне пришло сообщение со следующим текстом:

«Стив, есть какие-нибудь мысли? Мне интересна твоя первая реакция, а затем я смогу дать контекст» (What is this pattern?).

Что ты думаешь?

Я ответил: «Это классическая подделка зубцов Т-Вэлленса. Думаю, это молодой худой человек».

Почему это не Вэлленс?? Во-первых, очень высокий вольтаж комплекса QRS, включая узкий зубец R большой амплитуды в V1 и узкий зубец Q большой амплитуды в V6. Гипертрофическая кардиомиопатия возможна с высоким вольтажом и большим зубцом R в V1 и узким глубоким зубцом S в V5-6. Также есть что-то похожее на большие зубцы U. В основном я просто узнаю этот паттерн, так как много раз видел его у молодых мужчин. См. ссылку на другой пример ниже.

К сожалению, Королева Червей говорит: «Реперфузионный ИМО с низкой уверенностью». Но она осторожна.

Позже мне сказали, что это 17-летний юноша с симптомами в левой верхней конечности и челюсти после употребления «энергетического напитка». Через 60 минут записали повторную ЭКГ, которая оказалась идентичной, все тропонины отрицательные. УЗИ не выявило гипертрофической кардиомиопатии.

Он спросил: «Как это называется?» Я ответил: «Это вариант доброкачественной инверсии зубца Т».

У нас было много подобных случаев; вот один, почти идентичный, с подробными пояснениями: Динамическая элевация зубца Т и инверсия Т.

Вот несколько случаев более типичной формы доброкачественной инверсии зубца Т:
Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту.

========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Доктор Смит сразу понял, даже без какого-либо анамнеза, что сегодняшняя ЭКГ (которую я воспроизвёл на рисунке 1) почти наверняка представляет собой «подделку». Почему?

• Форма ST-T в передних отведениях «выглядит» как подделка (т.е. она отмечена характерным, медленно поднимающимся сводом к этому слегка приподнятому сегменту ST, который завершается довольно глубокой инверсией зубца T в тех же отведениях, где наблюдается подъём ST и большие зубцы R).
• Амплитуда комплекса QRS значительно увеличена (общая амплитуда QRS огромных двухфазных комплексов в V2 и V3 превышает 50 мм в каждом из этих отведений!).
• Снижения прогрессии зубца R не наблюдается (при 10-миллиметровом зубце R в отведении V1, который более чем вдвое превышает эту высоту в отведении V2, тогда как при переднем инфаркте наблюдается снижение амплитуд зубца R).
• В связи с брадикардией интервал QTc относительно короткий.
• За исключением передних отведений V1, V2, V3, остальные 9 отведений на ЭКГ № 1 относительно без особенностей (особенно учитывая общее выраженное увеличение амплитуды комплекса QRS).

========================================

Рисунок 1: ЭКГ в сегодняшнем случае — отправлена доктору Смиту без клинической информации.

========================================

ПРИМЕЧАНИЕ: Мы периодически ссылаемся на серию из 9 критериев, разработанных докторами Ван и Смитом на протяжении многих лет, как на признаки доброкачественной инверсии зубца T (ДИЗТ) — см. мой комментарий в публикации Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями.

• Хотя эта запись не демонстрирует ряд этих критериев ДИЗТ, значительное увеличение амплитуды комплекса QRS в передних отведениях в сочетании с другими морфологическими признаками, описанными выше, приводит к ЭКГ-картине, которая должна сразу же подсказать опытному «глазу», что острый ИМО крайне маловероятен.
• Тем не менее, разумно быть осмотрительным. Если пациент с ЭКГ, аналогичной представленной на рисунке 1, поступает в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, следует провести повторную ЭКГ и как минимум два измерения тропонинов (и в идеале — прикроватную эхокардиографию во время проявления симптомов, чтобы убедиться в отсутствии аномалий движения стенок) для окончательного исключения острого события. В то же время, исходя из этой ЭКГ катетеризация сердца не требуется, так как запись практически наверняка отражает вариант реполяризации.

Молодой человек с «патологической» ЭКГ

Автор - Магнус Носсен: A young man with a 'pathologic' ECG

Пациент в сегодняшнем случае — молодой взрослый мужчина, который ежегодно проходил кардиологическое обследование из-за патологической ЭКГ. Его предыдущие исследования включали ежегодное холтеровское мониторирование на предмет сердцебиения и эхокардиография каждые 2 года. Холтеровските записи и эхокардиограммы были ничем не примечательны.

Пациент обратился в службу неотложной медицинской помощи по поводу боли в груди и у него записали следующую ЭКГ. Он описал боль в груди как тупую и оценил боль в 7/10. У него не было факторов риска ИБС. Как бы вы вели этого пациента?

Рисунок 1 = ЭКГ № 1.

Смит:

Возможно, вам покажется, что формат 3 x 4 легче читать, чем 6 x 2. Мне кажется именно так, поэтому я переформатировал ЭКГ (хотя у меня это плохо получилось).

Что вы думаете?

Пациент был взят на неотложную коронарную ангиографию из-за боли в груди и подъема сегмента ST. При поступлении он выглядел хорошо, но подтвердил продолжающийся дискомфорт в груди. Повторная ЭКГ не изменилась. Коронарная ангиограмма не выявила никаких патологических изменений. Другая ЭКГ, записанная после коронарной ангиографии, не изменилась по сравнению с первоначальной записью. Высокочувствительный тропонин Т после ангиограммы показал 11 нг/л. Повторный тропонин через 4 часа составил 16 нг/л. (референсное значение < 15 нг/л).

На основании первичной ЭКГ пациента, его сообщения о продолжающейся боли в груди и одного значения тропонина Т выше нормального референсного значения — у пациента был диагностирован острый перикардит. Ему назначили 3 месяца колхицина — и сказали воздержаться от тяжелой физической работы и упражнений.

— Вы согласны с диагнозом и лечением? —

==============================================

Обсуждение: ЭКГ на рисунке 1 не отражает перикардит. Вместо этого эта ЭКГ показывает типичные признаки ранней реполяризации с доброкачественной инверсией зубца T в отведении V4. ДИЗТ (доброкачественная инверсия зубца T) регулярно упоминается в блоге по ЭКГ. Пациенты с такой картиной ЭКГ, скорее всего, молодые, мужчины и африканского происхождения (каким был сегодняшний пациент). Обычно ДИЗТ ассоциируется с относительно коротким интервалом QTc — и с рядом отведений, показывающих инверсию зубца T, некоторые из которых демонстрируют элевацию ST и отчетливые зубцы J. ЭКГ при ДИЗТ часто показывает высокоамплитудные зубцы R в отведениях с элевацией ST или инверсией зубца T. См. это сообщение с большим количеством примеров ДИЗТ: «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту».

После ангиограммы пациент был переведен в региональную больницу, где ему назначили МРТ сердца из-за подозрения на заболевание перикарда. МРТ сделали не сразу, и во время ожидания этого исследования визуализации высокочувствительный тропонин I был ниже предела обнаружения x3. Воспалительные маркеры и ОАК были в норме. Пациенту пришлось ждать несколько дней, пока не назначили МРТ (что снизило надежность нормального результата).

Несмотря на эту нормальную МРТ — диагноз при выписке все еще был острым (мио)-перикардитом (!). Я подозреваю, что диагноз при выписке был основан на одном повышенном тропонине Т и неправильной интерпретации ЭКГ как соответствующей перикардиту. Незначительно повышенный тропонин Т в этом случае, скорее всего, связан с самой процедурой ангиографии, а не с каким-либо патологическим состоянием. Важно помнить, что диагностическая ангиография может привести к минимальному выбросу тропонина (1,2).

Я решил представить этот случай по нескольким причинам. Этот случай хорошо иллюстрирует важность распознавания доброкачественных ЭКГ-паттернов. У этого пациента было несколько контрольных визитов и тестов, которые были совершенно не нужны. Контрольные и повторные обследования могут оказать пагубное влияние на психику пациента.

Этому пациенту даже была сделана ангиограмма. Хотя диагностическая ангиография, как правило, является безопасной процедурой, она не полностью лишена риска осложнений. Колхицин для пациентов с нормальной функцией почек в терапевтических дозах довольно безопасен. Побочные эффекты со стороны ЖКТ в виде тошноты, рвоты и диареи встречаются довольно часто. Однако колхицин является препаратом с узким терапевтическим индексом. Это означает, что необходимо помнить о возможности передозировки или токсического эффекта. В токсичных концентрациях колхицин может иметь серьезные побочные эффекты и может привести к подавлению костного мозга, что может быть опасно для жизни. Если вы хотите назначить препарат с этим потенциальным побочным эффектом, вы должны быть уверены в правильности диагноза.

Иногда врачи бывают предвзятыми. Мы сосредоточены на «постановке диагноза». На протяжении всей медицинской школы и медицинской подготовки мы сосредоточены на распознавании состояний, которые оказывают негативное влияние на заболеваемость и смертность. Диагностика доброкачественных состояний менее «благодарна». Я думаю, именно поэтому мы не запоминаем результаты, связанные с доброкачественными состояниями, так же легко, как результаты с большей прогностической значимостью. Нам нужно помнить, что иногда диагностика доброкачественного состояния, такого как ДИЗТ, может быть очень важна как с точки зрения избежания ненужного использования ресурсов, так и с точки зрения предотвращения прохождения пациентами потенциально опасных диагностических тестов и лечения, в которых они не нуждаются. Ниже приведено резюме основных результатов ЭКГ, наблюдаемых при ДИЗТ.

ДИЗТ: это нормальный вариант, связанный с ранней реполяризацией. Его изучал К. Wan. Он рассмотрел ЭКГ всех 11 424 пациентов, у которых в 2007 году была хотя бы одна запись в Медицинском центре округа Хеннепин (где работает доктор Смит), и исключил 101 случай доброкачественной инверсии зубца T. 97 были афроамериканцами (чернокожими). ​​У 3,7% афроамериканских мужчин и 1% чернокожих женщин встретилась эта находка. Она была и у 1 из 5099 белых пациентов. За исключением 8,8% случаев (9 из 109) чернокожих мужчин в возрасте 17–19 лет, она была равномерно распределена по возрастным группам.

Доктор Смит рассмотрел эти 101 ЭКГ и описал основные выводы паттерна:

1. Относительно короткий интервал QT (QTc < 425 мс)
2. Отведения с инверсией зубца T часто имеют очень четкие зубцы J.
3. Инверсия зубца T обычно наблюдается в отведениях V3-V6 (в отличие от Wellens, в котором они находятся в V2-V4)
4. Инверсия зубца T не развивается и, как правило, стабильна с течением времени
5. Отведения с инверсией зубца T (левые прекардиальные) обычно имеют некоторую элевацию ST
6. Правые прекардиальные отведения часто имеют элевацию ST, типичную для классической ранней реполяризации
7. Инверсии зубца T в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные зубцы S
8. Инверсии зубца T в отведениях V4-V6 предшествуют высокие амплитуды зубца R
9. II, III и aVF также часто имеют инверсию зубца T.

Последующее наблюдение: Этого пациента попросили вернуться для амбулаторного наблюдения, где ему подчеркнули, что его ЭКГ представляет собой вариант нормы. Его заверили, что его результаты ЭхоКГ и Холтера были полностью нормальными — и что нет необходимости в дальнейшем наблюдении. Колхицин был отменен.

Этому пациенту не нужна была ангиограмма. Модель искусственного интеллекта Queen of Hearts значительно снижает ложноположительные активации катетеризации. Модель искусственного интеллекта не беспокоится об ЭКГ в сегодняшнем случае. Нет опасений по поводу ишемии, а модуль ФВ ЛЖ предсказывает нормальную фракцию выброса левого желудочка.

Рисунок 2 = Интерпретация QoH.

Уроки:

1. Для неподготовленного специалиста ДИЗТ может имитировать ишемию и перикардит.
2. Постановка диагноза доброкачественного состояния очень важна и приводит к лучшему лечению пациента.
3. Высокочувствительный тропонин может немного повыситься после коронарной ангиографии.

Смит:

Я вспоминаю этот случай, описанный Пенделлом, когда он был студентом-медиком в 2013 году. Он распознал нормальный вариант подъема ST, в то время как никто другой этого не сделал. Они диагностировали перикардит из-за подъема ST и, таким образом, чуть не пропустили тромбоэмболию легочной артерии.

Интересный случай с развернутым комментарием: 31-летний мужчина с болью в животе и перикардитом в анамнезе, а также, все комментарии по Смещению

В этом сообщении более 20 примеров «доброкачественной инверсии зубца T». Действительно стоит рассмотреть множество примеров: Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту

Ссылки:

1) Coronary angiography-related myocardial injury as detected by high-sensitivity cardiac troponin T assay - PubMed

2) Subtle myocardial damage associated with diagnostic coronary angiography alone - PubMed

---

Комментарий Кена Грауера, MD:

Сегодняшний случай доктора Носсена иллюстрирует «исправление несправедливости».

• Молодой взрослый мужчина, чья ЭКГ является темой сегодняшнего поста, по-видимому, наблюдался кардиологом по поводу «патологической ЭКГ».
• Мы не знаем многих подробностей этого случая — особенно, как было принято решение о том, что базовая ЭКГ этого пациента была «патологической». Тем не менее, мы знаем, что серийные эхокардиограммы были ничем не примечательны, а холтеровское мониторирование не выявило какой-либо значительной аритмии.
• Насколько мы можем судить, этот пациент в остальном здоров (без гипертонии или других медицинских состояний). И теперь мы знакомимся с сегодняшним случаем — нам говорят о новом эпизоде ​​боли в груди у пациента, оцененном по тяжести 7/10 и достаточно тревожном для этого пациента, чтобы он вызвал скорую помощь.

Нас просят оценить начальную ЭКГ этого пациента, которую я воспроизвел и пометил на рисунке 3. Предыдущая ЭКГ для сравнения недоступна.

• В своем обсуждении доктор Носсен подчеркивает причины, по которым, несмотря на предписанный этому пациенту протокол ежегодных визитов к кардиологу с серийным тестированием, его ЭКГ выглядит доброкачественной! Я сосредоточил свой комментарий на выделении тех изменений ЭКГ, которые доктор Носсен отметил выше как характерные для доброкачественной инверсии зубца T, на основе обзора доктора Смита в сообщении «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту»

Цель моего комментария — то, что распознавание ЭКГ этого пациента как почти наверняка доброкачественной может (и должно) быть сделано в течение нескольких секунд!

• Как показано на рисунке 3 — ритм синусовый (возможно, с некоторой синусовой аритмией). Интервал QTc относительно короткий (менее 0,4 с).
• Амплитуда QRS диффузно увеличена.
• Отведения V3 и V4 особенно привлекли «мое внимание». КРАСНЫЕ стрелки подчеркивают выраженную засечку в точке J в этих 2 отведениях, которая демонстрирует вогнутую восходящую (т. е. конфигурацию в виде «смайлика») элевацию ST — с инверсией зубца T (СИНЯЯ стрелка) в отведении V4, которая также демонстрирует элевацию ST. Именно форма комплекса QRST в этих 2 отведениях — в сочетании с заметно увеличенными амплитудами во многих отведениях на этой записи — «бросается в глаза» как выглядящая доброкачественной.
• Более тонкая выемка в точке J также видна в других отведениях (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V5, V6).

ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на то, что я сразу же распознал ЭКГ на рисунке 1 как почти наверняка представляющую доброкачественную картину ДИЗТ — у этого пациента развилась новая боль в груди, достаточно серьезная, чтобы побудить его вызвать скорую помощь. Учитывая этот клинический сценарий, таким пациентам может потребоваться полноценное обследование в отделении неотложной помощи (т. е. не менее 2 сывороточных тропонинов, не менее 2 серийных ЭКГ, пристальное наблюдение) — до тех пор, пока не будет достигнут уровень большего комфорта для исключения острого сердечного события. (Катетеризация сердца не обязательно должна проводиться во всех таких случаях).

• P.S.: Если бы это был мой пациент — я бы сделал уменьшенную копию его обычной ЭКГ, чтобы он мог носить ее в своем бумажнике, так что если он когда-либо снова обратится за экстренной помощью — базальная ЭКГ будет легко доступна для сравнения.

Рисунок 3: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Как вы опишите этот сегмент ST?

Доктор Венкатесан (Индия) поднял интересную проблему для размышления.

Как вы опишите сегмент ST на этой ЭКГ?

A. Изолированная депрессия ST

B. Изолированная инверсия зубца T

C. Сочетание A и B

D. Первичная инверсия зубца T с вторичным смещением ST

Ответ: Ответ C логичен, но, применяя некоторое чутье к различным токам реполяризации потенциала действия, это столкновение между поздней фазой 2 (плато) и преждевременной активностью фазы 3 (медленная реполяризация), которое деформирует начальную ветвь (вперед) зубцов T, перетаскивая и стирая сегмент ST, имитируя депрессию ST. Мы предложили называть это эффектом смещения ST зубцами T. (Смещение сегмента ST обычно более доброкачественно, чем депрессия сегмента ST, которая начинается в точке J).

Клиническое значение такого сегмента ST

Не зная симптомов или причины, по которой была записана эта ЭКГ, мы не должны интерпретировать эту ЭКГ. В этом случае она была записана у 36-летней женщины, которая проходит плановое медицинское обследование и у которой нет специфических симптомов. Это почти исключает ОКС или даже ХКС. Кроме того, тот факт, что частота сердечных сокращений нормальная, также исключает ишемию несоответствия (II типа). Весьма вероятно, что это должна быть ГЛЖ или анемия или некоторые другие системные заболевания. Редко нейро-адренергические-эмоциональные сигналы из ствола мозга могут наклонять сегмент ST таким образом. (Эквиваленты транзиторного Takosubo).

Следующий шаг

Однако мы не можем оставить ее без помощи. Ей нужна эхокардиограмма, чтобы исключить любое субклиническое заболевание миокарда. Тредмил, казалось бы, является необходимостью, но ложноположительный результат очень вероятен. (Эпатажный кардиолог назначил бы КТ-ангиограмму либо вообще ангиографию. В этом нет ничего плохого, пока пациент настаивает на том, чтобы докопаться до сути).

Что сделаете Вы?

Посидите с пациенткой не менее 15 минут, послушаете ее рассказ об ежедневной активности, истории болезни и поищите любые едва заметные симптомы, а затем примете решение. Требуется много смелости (или невежества), чтобы оставить ее без дальнейшего обследования. Эхокардиограмма обязательна. (Видел такие варианты ГКМП, как эта). Тредмил излишен, если ее способность к физической нагрузке отличная.

Заключительное сообщение

Еще одна концепция сегмента ST может быть экстраполирована путем любопытного наблюдения некоторых ЭКГ, поступающих в отделение неотложной помощи. Это новое наблюдение вторичного провисания ST первичными силами, направленными вниз зубцом T. (Также возможно поднятие ST, поскольку мы уже знаем это как паттерн ранней реполяризации).

Постамбула:

Мы знаем, что точка S (технически J) в сегменте ST четко определена, в то время как конец сегмента ST скрыт глубокой тайной во многих клинических ситуациях. Имейте в виду, что плоский сегмент ST с отсутствующим зубцом T может быть абсолютной нормой. Здесь вы не можете измерить ни сегмент ST, ни даже интервал QT.

Полезная ссылка:

D’Ascenzi F, Anselmi F, Adami PE, Pelliccia A. Interpretation of T-wave inversion in physiological and pathological conditions: Current state and future perspectives. Clin Cardiol. 2020 Aug;43(8):827-833. doi: 10.1002/clc.23365. Epub 2020 Apr 7. PMID: 32259342; PMCID: PMC7403675.

Остро возникшая боль в груди и аномальная ЭКГ. В прекардиальных отведениях доброкачественная инверсия зубца Т или ишемия ?

Автор Вилли Фрик: Acute chest pain and an abnormal ECG. Do precordial leads show benign T-wave inversion or ischemia?

У 51-летнего мужчины с гипертонией остро возникла боль за грудиной, длящаяся уже 3 часа и сопровождавшаяся двумя эпизодами тошноты и рвоты.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Смит: В нижних отведениях наблюдается незначительная элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL. Конец зубца Т во всех II, III, aVF имеет быстрый спад, что позволяет предположить раннюю инверсию зубца Т.

В V3-V6 сегмент ST слегка восходящий с терминальной инверсией, что является классическим признаком доброкачественной инверсии зубца Т. Этот ST-T связан с высоким зубцом R и маленьким зубцом S. Доброкачественная инверсия зубца Т чаще всего наблюдается у молодых афроамериканцев, и в меньшей степени у лиц старше 50 лет, поэтому следует быть осторожными — это могут быть ишемические зубцы Т, но если они ишемические, они, скорее всего, представляют собой реперфузионные зубцы Т. Поскольку у пациента активная боль, это менее вероятно. В любом случае, я бы назвал это диагностическими признаками нижнего ИМО, и это требует активации катетеризации.

Это:
1) нижний ИМО с доброкачественной инверсией зубца Т в прекардиальных отведениях? или
2) Нижний и боковой ИМО, который начинает реперфузироваться, хотя боль в груди все еще сохраняется?

Решение ИИ Queen of Hearts (aOMI) показано ниже:

Вилли: Первое впечатление, глядя на эту ЭКГ, заключалось в том, что она не ишемическая. Морфология ST-T в отведениях V3 и V4 показалась мне очень похожей на доброкачественные случаи инверсии зубца Т, которые я видел в прошлом.

Я отправил ЭКГ доктору Мейерсу и он ответил: «Кстати, это может быть трудная задача, но придется немедленно выяснять, есть ли нижний ИМО». Далее он отметил, что aVL необычен для доброкачественной инверсии. В частности, имеется депрессия ST и ишемические зубцы T вниз-вверх.

В заключение он сказал, что «анамнез и обеспокоенность должны победить независимо от ЭКГ». Он попросил старые записи для сравнения, но на тот момент их не было.

Несмотря на то, что этот блог посвящен пониманию нюансов ЭКГ, нам всегда нужно помнить, что ЭКГ — это всего лишь единственное исследование. Оно несовершенно. Возможно, эти недостатки полностью зависят от людей, склонных к ошибкам (таких как я), а может быть, некоторые из них присущи природе самого теста. В данном случае речь идет о 51-летнем мужчине с факторами риска, у которого остро возникла боль за грудиной с тошнотой и рвотой. Вероятность ИМО до ЭКГ вряд ли может быть еще выше! Так что сомнительной (или даже нормальной) ЭКГ недостаточно.

К счастью, пациенту была немедленно проведена ангиография. Было 80% поражение средней и дистальной части ПКА с потоком TIMI 3 (что означает нормальный поток). Оператор выполнил внутрисосудистое УЗИ и визуализировал острый разрыв бляшки с образованием тромба и установил стент. Повторная ЭКГ на следующее утро показана ниже:

ЭКГ 2

На этой ЭКГ видны отчетливые двухфазные реперфузионные зубцы Т в нижних отведениях. На мой взгляд, в V4-6 видны довольно убедительные реперфузионные зубцы Т. Но V3 по-прежнему трудно интерпретировать, особенно в контексте представленной ЭКГ. Заключительная ЭКГ записана через 2 дня после катетеризации.

ЭКГ 3

Несколько месяцев спустя я наконец смог найти предыдущую ЭКГ, записанную во время визита к врачу по поводу гипертонии. Она показана ниже:

Исходная ЭКГ

Для удобства я поместил отведения из исходной ЭКГ, активного ИМО и после ЧКВ рядом, чтобы помочь понять различия.

Последовательное сравнение делает более очевидными изменения в нижних отведениях. По сравнению с исходной, ЭКГ при поступлении показывает явно новую элевацию ST и острейшие зубцы Т. Изменение оси усложняет последовательное сравнение aVL. Тем не менее, на исходной записи aVL ничем не примечательно, однако, гораздо более зловещее, если смотреть через призму серийного сравнения.

По общему признанию, прекардиальные отведения труднее понять. Вот мое мнение:

• На исходной ЭКГ - неспецифическая инверсия зубца Т.
• Пост-ЧКВ показывает реперфузионную инверсию T.
• Таким образом, ЭКГ при поступлении (записанная во время активного ИМО) является результатом наложения элевации ST и острейших Т на неспецифическую инверсию зубца Т.

Смит: Я согласен с этим. На доброкачественную инверсию зубца Т наслоилась реперфузионная ишемия.

К счастью, у пациента произошла как спонтанная реперфузия, так же повезло и с очень быстрым лечением.  Hs тропонин I достиг максимума в 2974 нг/л (URL <35). Его эхо показало фракцию выброса > 70% при нормальном движении стенки. Ему очень повезло, что он спонтанно реперфузировался и был стентирован до того, как у него появились условия для повторной окклюзии. Он поправился.

Уроки:

1. При острой боли в груди элевация ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST в aVL является нижним ИМО, пока не доказано обратное.
2. Как всегда, анамнез является наиболее важным диагностическим тестом.
3. Серийное сравнение ЭКГ остается непобедимым.
4. Доброкачественные признаки (прекардиальная инверсия T на ЭКГ 1) могут сосуществовать с изменениями при ИМО.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Чудеса медицины делают нас скромными и честными. Когда я впервые увидел сегодняшнюю первоначальную ЭКГ, не зная анамнеза, у меня сложилось такое же впечатление, как и у доктора. Фрика, а именно, что ЭКГ не была ишемической. Я так думал, потому что:

• Довольно схожая форма ST-T присутствовала во многих отведениях и напоминала форму некоторых вариантов реполяризации.
• Имеется отличная прогрессия зубца R (при этом ранняя переходная зона демонстрирует резкое преобладание зубца R уже в отведении V3).
• Зубцы R в V3, V4 высокие
• QTc кажется относительно коротким.

Выше было сказано — я не расстроился, узнав, что катетеризация сердца выявила «виновную» ПКА — потому что, как подчеркнули доктора Фрик и Мейерс: «Анамнез и обеспокоенность должны победить независимо от ЭКГ».

• Когда вы обманулись (а с нами такое происходит, по крайней мере, время от времени) — ВЕРНИТЕСЬ и просмотрите запись еще раз. Отдайте должное доктору Мейерсу за его внимание к форме ST-T в отведении aVL на ЭКГ № 1 — это просто не соответствует варианту реполяризации.
• Учитывая картину ST-T в отведении aVL, в отведении I также наблюдаются нехарактерно плоские ST-T, которые обычно не наблюдаются при вариантах реполяризации.
• И — анамнез мужчины 51 года с новой тяжелой болью в груди, сопровождавшейся тошнотой и рвотой, в течение 3 часов. Поэтому независимо от того, какое впечатление могло возникнуть у вас при просмотре сегодняшней первоначальной ЭКГ, необходима быстрая оценка до тех пор, пока не будет получен окончательный ответ.

Дополнительные выводы из сегодняшнего случая:

• Мы неоднократно рассматривали ЭКГ-характеристики доброкачественной инверсии зубца Т в нашем блоге по ЭКГ. Согласно моему комментарию в сообщении «Мне прислали в смс: боль в груди и 2 серийные ЭКГ с динамическими изменениями» (в котором я рассматриваю 9 критериев такой доброкачественной инверсии Т, выведенных на протяжении многих лет докторами Вангом и Смитом) — сегодняшняя первоначальная ЭКГ отклоняется от этих критериев, потому что: i) засечка в точке J отсутствует, особенно в отведениях V3, 4, 5, 6 — грудных отведениях с инверсией зубца Т; — ii) В правостороннем грудном отведении V2 видно выпрямление сегмента ST вместо плавного подъема сегмента ST; - и iii) в отведениях V3, V4, которые демонстрируют наибольшую инверсию зубца Т, отсутствует обычная элевация ST, которая нормально наблюдается при доброкачественной инверсии.
• Если вам нужно «освежить» то, как может выглядеть доброкачественная инверсия T, я предлагаю периодически пересматривать сообщение Мейерса «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту», в котором он показывает серию случаев, иллюстрирующих доброкачественную инверсию Т «во всех ее проявлениях».
• Хотя характерные реперфузионные зубцы Т можно увидеть очень скоро после спонтанной реперфузии или реперфузии после ЧКВ, часто требуется день или два, чтобы «ответ» стал очевидным (сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3, записанной через 2 дня).
• Цитируя доктора Фрика: «Путаница может возникнуть из-за того, что некоторые доброкачественные признаки (которые могут указывать на доброкачественную инверсию Т) могут сосуществовать с тонкими проявлениями острого ИМО».

ИТОГ: «Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что этому пациенту была немедленно проведена ангиография с указанием на «виновника» средне-дистальной ПКА, которая была стентирована.

Рентгеноперационная занята. Какого пациента нужно взять прямо сейчас (Кого-то одного? Или ни одного?)

Это мне прислал студент по имени Ганс Хельсет, который является техником ЭКГ, но который является экспертом по анализу ЭКГ при ИМО. Он написал большую часть, а я (Смит) отредактировал: Cath Lab occupied. Which patient should go now (or does only one need it? Or neither?)

Догоспитально активировали рентгеноперационную с кодом «ИМпST» для 75-летнего мужчины (Пациент 1) с анамнезом гиперлипидемии и ПМЖВ и ОА ИМО с установкой стента. Он прибыл в отделение неотложной помощи на вертолете в 15:07, примерно через три часа после начала боли в груди, возникшей во время рубки дров около полудня.

В то время как пациенту 1 записывали ЭКГ и брали анализы, пришло второе объявление о другой догоспитальной активации кода «ИМпST» у 58-летнего мужчины (Пациент 2) с анамнезом употребления некоторых наркотиков. Он прибыл в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи в 15:29, всего через полчаса после начала боли в груди, возникшей около 15:00 во время еды.

В рентгеноперационной больницы был активный случай, и было место только для одного пациента.

ЭКГ были записаны в отделении неотложной помощи сразу для каждого пациента:

Пациент 1:

Что вы думаете?

Пациент 2, ЭКГ 1:

Что вы думаете?

ЭКГ пациента 1 была записана первой, поэтому ее интерпретировали первой. ЭКГ является диагностической для острого нижнего, заднего и бокового ИМО, наложенного на морфологию «аневризмы ЛЖ». Хотя их немного трудно различить, нижние зубцы T являются острейшими, особенно в контексте остальной части записи; есть инверсия зубца T в aVL, косонисходящая депрессия ST с терминально положительными зубцами T в V2-V4, указывающая на острый задний ИМО, и элевация ST с распрямлением сегмента ST в V6.

У пациента 1 была догоспитальная ЭКГ, записанная в вертолете:

Все очевидно.

Изменения на этой догоспитальной ЭКГ более выражены, чем на той, которая была записана по прибытии в отделение неотложной помощи, что позволяет предположить, что артерия пациента открылась. Как и ожидалось, пациент сообщил о полном исчезновении боли к моменту поступления в отделение неотложной помощи. Кроме того, его кардимонитор показал пробежки ускоренного идиовентрикулярного ритма - доброкачественной аритмии, часто связанной с коронарной реперфузией.

Пациент 2 был осмотрен сразу после пациента 1 тем же кардиологом. Его ЭКГ показывает вариант отчетливого паттерна, который часто ошибочно принимают за ИМО: доброкачественную инверсию зубца T. Этот паттерн чаще всего наблюдается у чернокожих мужчин, и пациент 2 был чернокожим мужчиной. Хотя у пациентов с доброкачественной инверсией зубца Т обычно более высокий вольтаж, на этой ЭКГ есть несколько особенностей, типичных для такого феномена: есть волны J в aVL, V3 и V4, выраженные волны U и относительно короткий QTC = 396 мс. Можно увидеть, что конечная часть волны T в отведении V4 слегка опускается под изоэлектрическую линию, прежде чем снова подняться выше изоэлектрической линии и перейти в волну U.

Для пациента 2 также была доступна догоспитальная ЭКГ:

Эта ЭКГ похожа на признак флага ЮАР, что указывает на высокий боковой ИМО. Его следует рассматривать как таковой, если только нет дополнительной информации, такой как старые или серийные ЭКГ, которые могут подтвердить доброкачественный диагноз, поскольку паттерны доброкачественной инверсии зубца Т могут имитировать признак флага ЮАР (сравните эту ЭКГ со случаем 4 здесь: Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?). Также важно признать, что паттерны доброкачественной инверсии Т могут быть очень динамичными. Еще две ЭКГ были записаны с идентичным размещением отведений у пациента 2 с разницей всего в несколько минут:

Пациент 2, ЭКГ 2 в 15:37:

Алгоритм Marquette 12 SL написал: ОСТРЫЙ ИМ/ИМпST

Пациент 2, ЭКГ 3 в 15:43:

Алгоритм Marquette 12 SL сообщил: ОСТРЫЙ ИМ/ИМпST

Изучая эти серийные ЭКГ, можно заметить уменьшение глубины зубца S в V3 и забеспокоиться о терминальной деформации комплекса QRS. Однако в V3 есть зубец J, который становится более выраженным по мере уменьшения зубца S. Это не согласуется с терминальной деформацией QRS, при которой не может быть зубца S или зубца J в V2 и/или V3.

Тем не менее, такие резкие изменения нельзя игнорировать. См. этот случай, когда у пациента с морфологией доброкачественной инверсии Т и резкими изменениями ЭКГ в течение нескольких минут диагностирован миокардит: «О чем говорит эта ЭКГ со значительным подъемом ST?»

На ЭКГ 3 в V2 также имеется седловидная морфология, которая редко бывает из-за ИМО.

V2 имеет некоторые черты фенокопии Бругада 2-го типа. Угол наклона седловидного зубца T (угол бета) больше 35 градусов, что соответствует морфологии Бругада 2-го типа. Транзиторная морфология Бругада наблюдалась у пациентов с лихорадкой, принимающих препараты, блокирующие натриевые каналы, или с гиперкалиемией. У пациента не было ни одного из этих состояний.

Независимо от того, указывают ли эти ЭКГ на миокардит, нормальный вариант или что-то еще, они в целом не типичны для трансмуральной ишемии передней или высокой боковой стенки. Кроме того, прикроватная эхокардиограмма не выявила аномалий движения стенки и нормальную функцию ЛЖ.

Бригада специалистов приняла решение:

Пациент 1 был признан врачом отделения неотложной помощи и кардиологом как пациент с купированным «ИМпST». Ему был назначен гепарин, и было принято решение отложить катетеризацию до следующего утра.

Пациенту 2 кардиолог поставил диагноз «Острый ИМпST», и он был срочно доставлен в рентгенопенрационную. Ангиография выявила 30% необструктивный стеноз средней части ПМЖВ. Последовательные значения высокочувствительного тропонина Т (URL 15 нг/л) были отрицательными и неизменными.

Пациент 1 оставался в больнице на ночь. У него было несколько эпизодов брадикардии и неустойчивой желудочковой тахикардии. Он отправился в рентгеноперационную в 09:00 следующего утра. Был 70%-ный стеноз первой ветви тупого края в правой доминирующей системе. Он был стентирован. Высокочувствительный тропонин T изменился с 69 нг/л при поступлении в отделение неотложной помощи до 583 нг/л два часа спустя и достиг пика в 5258 нг/л ночью. Это был большой ИМО. Это хорошая демонстрация того, что когда артерия реперфузируется, она подвергается высокому риску повторной окклюзии (в данном случае реокклюзии/реперфузии/реокклюзии/реперфузии).

Формальная эхокардиограмма у пациента 2 показала нормальный размер ЛЖ, толщину стенки и глобальную систолическую функцию. На следующее утро ему записали еще одну ЭКГ:

Паттерн доброкачественной инверсии Т менее выражен, но сохраняется.

Пациент 2 отказался от дальнейшего обследования и был выписан на 2-й день. Изменения паттерна лоброкачественной инверсии Т у него можно оценить на изображении:

Хотя такая «динамика» не являются редкостью у пациентов с доброкачественной инверсией Т, без дальнейшего обследования нельзя исключить миокардит как возможное объяснение боли в груди и изменений ЭКГ.

Эхокардиограмма пациента 1 с контрастированием показала:

• Умеренно увеличенный размер ЛЖ
• Сниженную глобальную систолическую функцию с расчетной ФВ 35-40%
• Нарушения движения стенки и дистальной передней стенки, средней и дистальной передней перегородки, всей верхушки и среднего сегмента перегородки. Во многом это связано с его предшествующей ПМЖВ и ОА ИМО.

После катетеризации пациенту 1 была записана ЭКГ:

Боковые зубцы T показывают терминальную инверсию, соответствующую реперфузии. В боковых прекардиальных отведениях хорошо сформированы зубцы Q.

Как показала себя Королева Червей?

Пациент 1:

Догоспитальная ЭКГ — ИМО с высокой достоверностью
ЭКГ при поступлении — ОМИ с высокой достоверностью

Пациент 2:

Догоспитальная ЭКГ — ИМО с высокой достоверностью
ЭКГ при поступлении (ЭКГ 1) — ИМО со средней достоверностью
ЭКГ 2 — ИМО со средней достоверностью
ЭКГ 3 — ИМО с высокой достоверностью

Разочаровывающий ложноположительный результат от Королевы, но она не пропустила едва заметный ИМО.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Превосходный пошаговый обзор д-ром Смитом этой «Истории о 2 пациентах, которым может понадобиться катетеризация». Больше, чем простая оценка каждой начальной ЭКГ — всестороннее обсуждение д-ром Смитом сосредоточено вокруг необходимости выбрать, какой из этих 2 пациентов более остро нуждается в немедленной катетеризации — потому что в катетеризации в то время было место только для 1 из этих 2 пациентов.

• Я ограничиваю свои комментарии оценкой начальных ЭКГ этих 2 пациентов, которые были записаны в отделении неотложной помощи. Для ясности на рисунке 1 — я разметил эти 2 записи в отделении неотложной помощи.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя клинические приоритеты в сегодняшнем случае стали яснее, когда были представлены догоспитальные ЭКГ, врачам отделения неотложной помощи часто приходится принимать решения без преимуществ догоспитальных ЭКГ (которые не всегда сразу доступны врачам отделения неотложной помощи). Поэтому я посчитал целесообразным пересмотреть процесс принятия решений исключительно с точки зрения первоначальных записей в отделении неотложной помощи.

Пациент № 1: Оценка первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи...
Анамнез пациента № 1 — явно вызывает беспокойство из-за более высокой вероятности возникновения острого события.

• Пациент — 75-летний мужчина с известным коронарным заболеванием, включая предшествующий ПМЖВ и ОА ИМО.
• У него впервые возникшая боль в груди — вызванная активностью и сохраняющаяся в течение 3 часов, достаточно сильная, чтобы потребовать транспортировки на вертолете в отделение неотложной помощи.

Как это часто бывает у пациентов с предыдущим ИМО ПМЖВ — необходимо провести различие между изменениями ЭКГ, соответствующими предыдущему ИМО ПМЖВ у этого пациента, и изменениями ЭКГ нового острого события, наложенными на эти предыдущие изменения ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «Насколько ужасно не распознать ОИМ? Для кого ОИМ очевиден или не очевиден?» — для другого примера).

• Первоначальная ЭКГ в отделении неотложной помощи для пациента № 1 (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1) — показывает синусовый ритм — низкий вольтаж в отведениях от конечностей — нормальные интервалы и ось — и отсутствие расширения камер.
• Мой «глаз» сразу же «зацепился» за отведение III (внутри КРАСНОМ прямоугольника). Учитывая крошечную амплитуду комплекса QRS в этом отведении — я подумал, что положительный зубец T в этом отведении явно более объемный, чем должен быть, что у этого пациента с новой и теперь постоянной болью в груди следует квалифицировать как острейший зубец T.
• Подчеркнем, что на этой начальной ЭКГ в отделении неотложной помощи мы ясно видим доказательства предшествующего инфаркта у пациента № 1 — поскольку имеются большие, широкие зубцы Q в нескольких отведениях (т. е. отведения II, III, aVF; V5, V6) — с потерей зубца r от отведения V1 до V2 + фрагментированные комплексы QS в V3, V4. То, что у этого пациента имеется тяжелое фоновое коронарное заболевание, неоспоримо.
• НО, в дополнение к острейшему зубцу T в отведении III — зубцы T в других нижних отведениях также острейшие (КРАСНЫЕ стрелки внутри СИНИХ прямоугольников).
• Обратите внимание, что крошечный комплекс QRS в отведении aVL демонстрирует инверсию объемного зубца T (СИНЯЯ стрелка в этом отведении) — что соответствует реципрокным изменениям ST-Т в ответ на острый нижний ИМО.
• Острые изменения были также видны в грудных отведениях этой начальной ЭКГ в отделении неотложной помощи у пациента № 1 (внутри ПУРПУРНЫХ прямоугольников). Таким образом, депрессия ST в виде полки (ФИОЛЕТОВЫЕ стрелки в отведениях V2, V3) и острая элевация ST в отведении V6 (внутри пунктирного ФИОЛЕТОВОГО овала) настоятельно указывают на сопутствующий острый задне-боковой ИМО.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У пациента № 1 наблюдается острый нижне-задне-боковой ИМО, который накладывается на тяжелое фоновое коронарное заболевание с предшествующими инфарктами. На основании этой первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи для пациента № 1 явно необходима срочная катетеризация с ЧКВ.
• P.S.: Без предварительной записи для сравнения — невозможно узнать, является ли низкий вольтаж в отведениях от конечностей острым признаком. Это актуально, поскольку среди причин нового низкого вольтажа — «оглушение» миокарда вследствие обширного острого инфаркта миокарда, поэтому эта ЭКГ-находка может служить предвестником снижения функции ЛЖ, которое может произойти вскоре (см. мой комментарий в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID»).

Рисунок 1: Я разметил начальные ЭКГ в отделении неотложной помощи в сегодняшнем случае от пациента № 1 и пациента № 2. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Пациент № 2: Оценка начальной ЭКГ в отделении неотложной помощи ...

Хотя это все еще вызывает беспокойство, я обнаружил, что в анамнезе у пациента № 2 вероятность острого события ниже.

• Этот пациент — 58-летний чернокожий мужчина. В анамнезе у него была история злоупотребления психоактивными веществами, но ранее не было ишемической болезни сердца. Боль в груди у него началась вскоре после еды.
• Подчеркну, что анамнез у пациента № 2 никоим образом не исключает возможность острого сердечного события, но мне это кажется менее тревожным.

На начальной ЭКГ в отделении неотложной помощи у пациента № 2 (НИЖНЯЯ запись на рисунке 1) — синусовый ритм — нормальные интервалы и ось — и нет расширения камер.

• Мой «взор» сразу же привлекло отведение V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). По словам доктора Смита, форма комплекса QRST в отведении V4 просто «выглядит» как доброкачественная инверсия зубца T — в том смысле, что в боковом грудном отведении наблюдается довольно высокая амплитуда зубца R, в котором имеется засечка в точке J (РОЗОВАЯ стрелка) — небольшая элевация ST с терминальной инверсией зубца T (КРАСНАЯ стрелка) — и относительно короткий интервал QTc (подробнее о доброкачественной инверсии зубца Т — см. публикацию «Понимание этой патогномоничной ЭКГ принесло бы большую пользу пациенту», в которой доктор Майерс показывает серию случаев доброкачественной инверсии Т «во всех его проявлениях» — с моим комментарием внизу страницы).
• В других местах этой начальной ЭКГ в отделении неотложной помощи у пациента № 2 есть следующее: i) небольшая элевация ST в отведении aVL с терминальной «размытостью» комплекса QRS, что соответствует варианту реполяризации (РОЗОВАЯ стрелка в этом отведении); и, ii) Доброкачественные небольшие, округлые положительные зубцы T в боковых отведениях V5, V6 — также соответствующие варианту реполяризации.
• В отведении III наблюдается инверсия зубца T — но это не обязательно ненормально, учитывая комплекс RSr' в этом отведении.
• Основная находка, вызывающий беспокойство, касается отведений с вопросительными знаками. ST-T в отведении V2 выглядит больше, чем я ожидал, учитывая скромный размер комплекса QRS в этом отведении. Еще большее беспокойство вызывает подъем ST в точке J с выпрямлением подъема сегмента ST в отведении V3. В этом контексте я не мог исключить потенциальное значение слегка приподнятого и выпрямленного сегмента ST в отведении V1 — и я чувствовал необходимость «пересмотреть» подъем ST в отведении V4.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Я не чувствовал, что на основе этой ЭКГ в отделении неотложной помощи у пациента № 2 смогу «комфортно» для себя исключить возможность острого сердечного события. Тем не менее, я бы не стал активировать катетеризацию исключительно на основе этой единственной записи, а вместо этого получил бы больше анамнеза — повторил ЭКГ в течение 10–20 минут — проверил бы серийные тропонины — и сделал бы прикроватное Эхо во время боли в груди, ища аномалию движения стенки.

P.S. от АЛЦ: доброкачественная инверсия зубца Т встречается не только у чернокожего населения (у них просто чаще). В моей «коллекции» уже более десятка случаев, и во ряде из них произошли диагностические ошибки (неоправданные повторные катетеризации), + куча примеров из русскоязычных ЭКГ каналов и блогов, где чуть ли не ежемесячно появляются вопросы по поводу таких пленок.

===============================

ДОПОЛНЕНИЕ: Наличие догоспитальных ЭКГ у обоих пациентов оказалось проясняющим.

• Догоспитальная ЭКГ пациента № 1 — показала очевидный острый ИМпST. ЖЕМЧУЖИНА, о которой нужно постоянно помнить — это то, что путем корреляции первоначальной ЭКГ в отделении неотложной помощи с данными о полном разрешении боли в груди у этого пациента на момент записи этой ЭКГ в отделении неотложной помощи — мы можем установить, что произошла спонтанная реперфузия. Эта клиническая корреляция симптомов пациента с синхронизацией каждой ЭКГ также устанавливает необходимость немедленной катетеризации с ЧКВ для предотвращения повторной окклюзии (т. е. сосуд-«виновник», который спонтанно открывается — может так же легко спонтанно закрыться, если не провести немедленное лечение с помощью ЧКВ).
• Пациенту № 2 — сделали ряд информативных госпитальных ЭКГ, которые показали выраженное изменение вида ST-T между записями. Как подчеркнул доктор Смит — ГЛАВНОЕ, что нужно помнить, — это то, что «паттерны доброкачественной инверсии Т могут быть очень динамичными». В результате — требуется большая осторожность, чтобы ошибочно НЕ диагностировать потенциально изменяющуюся картину ЭКГ пациента с доброкачественной инверсией как динамические ишемические изменения. Это может быть непростой задачей! — так что катетеризация сердца у пациента № 2 в сегодняшнем случае НЕ была совсем уж неуместной (хотя я думал, что пациент № 1 заслуживает приоритета для катетеризации).