Припадок у женщины лет 30

Автор: Магнус Носсен — с правками Грауэра: Seizure in a 30 something

Пациентка в сегодняшнем случае — женщина 30 лет. У нее нет известного медицинского анамнеза. Ее муж вызвал скорую помощь, когда у пациентки случился припадок, сопровождавшийся мочеиспусканием. ЭКГ ниже была записана скорой помощью. Что вы скажете?

ЭКГ №1

Интерпретация: ЭКГ №1 показывает синусовый ритм с частотой сердечных сокращений примерно 77 в минуту. QRS узкий с нормальным интервалом PR. Ось QRS нормальная. Есть девиации изолинии. На первый взгляд ЭКГ не выглядит слишком ненормальной. Однако сердечный обморок всегда является дифференциальным диагнозом, когда кто-то обращается с первыми приступами. По моему опыту, патологические находки на ЭКГ выше — это то, что легче всего пропустить, особенно если вы торопитесь и не проводите систематический обзор.

Есть ряд признаков, которые следует искать на ЭКГ и которые могут указывать на аритмию как на причину явного приступа. Ниже приведены некоторые состояния, о которых следует знать:

1. Предвозбуждение
2. Синдром Бругада.
3. Аритмогенная кардиомиопатия
4. Синдром удлиненного интервала QT
5. Гипертрофическая кардиомиопатия.

Я обнаружил, что легче всего измерить QTc при скорости записи 50 мм/с, как на изображении выше. Я оценил интервал RR в 0,795 с, а интервал QT = 0,475 с. QTc при этом получается =0,533 с (опасно удлиненный).

По дороге в больницу у пациентки было несколько коротких эпизодов с судорогами и потерей сознания. Она быстро приходила в сознание и была в сознании между эпизодами. Один эпизод был более продолжительным. ЭКГ ниже были записаны при непрерывном мониторинге в 12 отведениях во время транспортировки!

ЭКГ № 2

Интерпретация ЭКГ №2: Базовый синусовый ритм. Синусовый ритм имеет очень длинный интервал QT, который кажется даже длиннее, чем на первой ЭКГ. Имеется пробежка полиморфной желудочковой тахикардии, которая, учитывая удлинение QT, квалифицируется как тахикардия типа «пируэт» (TdP). Эта пробежка TdP инициируется желудочковой экстрасистолой, но затем прекращается сама собой.

ЭКГ №3

Интерпретация ЭКГ №3: Этот ритм начинается как тахикардия типа «пируэт» (Torsades de Pointes), которая затем становится фибрилляцией желудочков. Этот эпизод прекратился сам собой до того, как стала возможной дефибрилляция.

===================================

Обсуждение: У пациентки в сегодняшнем случае были «припадки». Этот случай иллюстрирует, почему всем пациентам с припадками следует записывать ЭКГ. У этой пациентки были рецидивирующие эпизоды полиморфной желудочковой тахикардии с сопутствующим удлиненным интервалом QT (= Torsades des Pointes). В палате интенсивной терапии ей внутривенно ввели 10 ммоль сульфата магния, после чего назначили поддерживающую капельницу. Также было начато капельное введение хлорида калия. Калий при поступлении составил 3,5 ммоль/л (Ref 3,6–4,6), а магний — 0,88 ммоль/л (Ref 0,71–0,94). Состояние стабилизировалось после введения электролитов, и больше эпизодов TdP не было.

• После более подробного опроса выяснилось, что пациентка начала принимать 9 различных растительных средств для облегчения летаргии и неспецифических неврологических симптомов. Точно неизвестно, какие именно растительные средства и в каких дозах она принимала.

Ниже приведена контрольная ЭКГ после отмены растительных средств. QTc значительно короче. Весьма вероятно, что растительные средства стали причиной удлинения интервала QT и привели к тахикардии типа «пируэт».

В сегодняшнем случае — QTc укоротился после прекращения приема растительных средств. Важно знать, что это не исключает врожденный синдром удлиненного QT (LQTS). Интервал QT может быть нормальным у пациентов с LQTS, а иногда проявляется только после триггера, такого как гипокалиемия или определенные препараты.

У пациентки не было положительного семейного анамнеза эпилепсии, внезапной сердечной смерти (ВСС) или рецидивирующих обмороков.
Результаты генетического тестирования на LQTS ожидаются — и пациентка была направлена на оценку необходимости установки ИКД.

Уроки:

• LQTS может иметь нормальный QTc.
• Всем пациентам с приступами необходимо записывать ЭКГ.
• Растительные средства могут быть потенциально опасны для жизни

См. этот случай (Двунаправленная желудочковая тахикардия при отравлении аконитом) для другого примера желудочковой аритмии, вторичной по отношению к растительной медицине.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

=========================================
Сегодняшний случай доктора Носсена увлекателен своей сложностью — пациентка — ранее здоровая молодая взрослая женщина, у которой впервые возник припадок.

• Как было отмечено выше — у пациентки случился сердечный обморок после серии эпизодов TdP (Torsades de Pointes) — что поднимает вопрос о том, был ли TdP причиной ее первого приступа — или — сам приступ спровоцировал ее злокачественную аритмию? (См. Costagliola et al — Ann Clin Transl Neurol 8(7): 1557-1568, 2021 — для получения дополнительной информации о сложном «взаимодействии мозга и сердца» при эпилепсии).
• Сегодняшний случай еще больше осложняется тем, что, как я подозреваю, представляет собой истощение K⁺ и Mg⁺⁺ в организме (следовательно, в миокарде) — учитывая в лучшем случае «пограничные» уровни в сыворотке  этих катионов, о которых сообщалось выше в сегодняшнем случае (т. е. 3,5 ммоль/л для K⁺ и 0,88 ммоль/л для Mg⁺⁺) — учитывая, что уровни этих катионов в сыворотке составляют всего ~1-2% от общих запасов организма (ahnen-Dechent and Ketteler — Clin Kidney J 5(Suppl 1):i3-i14, 2012 — и — Udensi and Tchounwou — Int J Clin Exp Physiol 4(3): 111-122, 2017).
• К этому следует добавить тот факт, что сегодняшняя пациентка принимала несколько растительных продуктов в течение неизвестного периода времени, при этом неизвестно, какие именно растительные продукты она принимала, поэтому также неизвестен потенциал взаимодействия возможных комбинаций трав (см. Déléaval et al — HeartRhythm Case Rep 8(5), 2022 — и — Kawatani et al — Oxford Med Case Rep 2023(9), 2023 — для получения дополнительной информации о потенциальных проаритмических эффектах, включая удлинение интервала QTc растительных продуктов).

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. По словам доктора Носсена — было бы слишком легко отмахнуться от этой ЭКГ как от «ничего примечательной» — ЕСЛИ бы кто-то не был систематическим в интерпретации всех ЭКГ, с которыми он сталкивается.

Относительно моей систематической оценки ЭКГ № 1:

• Существует значимые артефакты, а также дрейф изолинии. Помните, что ваша интерпретация ЭКГ ваших пациентов является частью медицинской карты. Поэтому я считаю уместным документировать (в вашей записи/в медицинской карте), когда значительные артефакты потенциально ухудшают точность вашей интерпретации. Учитывая важность точного измерения интервала QT в этом случае — важно отметить, что на ЭКГ № 1 масса артефактов!
• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый с частотой ~75/мин.
• Интервалы: Интервал PR немного удлинен (я получил ~0,22 с). Комплекс QRS нормальный (т. е. не более 0,1 с). Интервал QT выглядит удлиненным (подробности см. ниже).
• Ось во фронтальной плоскости нормальная (около +70°).
• Увеличения камер сердца нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Похоже, что в отведении aVL имеется зубец Q (или же rSr'), который как изолированная находка имеет неопределенное (если вообще имеет) значение.
• Прогрессия зубца R — не нарушена — с переходной зоной расположенной как в норме, в отведении V4.
• Оценка ST-T — сложна из-за девиации изолинии и артефактов (приводящего к изменению морфологии от одного комплекса к следующему) — и — из-за неспецифического уплощения ST-T в нескольких отведениях. Однако, как показано в СИНЕМ прямоугольнике на рисунке 1 — конечная граница зубца T четко видна в отведениях V4, V5, V6 (вертикальная СИНЯЯ линия в этих отведениях).

КЛЮЧЕВОЙ момент: Интервал QT следует измерять в ТОМ отведении, в котором вы наиболее четко видите конец интервала QT, и в котором интервал QT является самым длинным.

• Как показано на рисунке 1 — По моим расчетам, измеренный QT = 0,45 с. Чтобы определить QTc — Нам нужно скорректировать это значение в 0,45 с для частоты сердечных сокращений пациента ~75/мин.
• Существует много способов оценки QTc (т. е. я иллюстрирую удобный метод, который я разработал и использовал в течение десятилетий в сообщении Мужчина 60 лет с обмороком и депрессией ST. Что означает ЭКГ?).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: В качестве альтернативы — MD CALC — это удобная ссылка, которая обеспечивает почти мгновенную коррекцию измеренного QT в соответствии с частотой сердечных сокращений — позволяя вам рассчитать QTc по любой из 5 наиболее часто используемых корректирующих формул (= Базетт — Фридеричии — Фрамингем — Ходжес — Раутахарью). Подстановка вышеуказанных чисел в MD CALC для частоты сердечных сокращений 75/мин дает результаты от 0,476 до 0,503 с для QTc (в зависимости от того, какую из этих 5 формул вы выберете). Все эти значения явно превышают ~0,45 с, которые я предпочитаю в качестве «приблизительного» верхнего нормального уровня QTc.
• Мое впечатление от ЭКГ № 1: синусовый ритм ~75/мин — с неспецифическими изменениями ST-T и удлиненным QTc. Из-за артефакта изолинии и выраженной изменчивости морфологии ST-T между комплексами — мне было трудно определить, были (или не были) зубцы U на ЭКГ № 1. Тем не менее — у пациента, у которого развивается TdP — общая картина этой начальной ЭКГ соответствует низкому уровню K⁺ и/или низкому уровню Mg⁺⁺ (см. мой комментарий в сообщении Такие разные лица Гипокалиемии... — для получения дополнительной информации об ЭКГ-диагностике гипокалиемии и гипомагниемии).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Основной аномалией этой ЭКГ является удлинение QT, здесь с генерализованными неспецифическими изменениями ST-T. За многие годы я обнаружил, что вспомнив короткий СПИСОК причин удлинения QT оказываю себе неоценимую помощь. Согласно моему комментарию в сообщении Патогномоничная ЭКГ. Что это? (Подсказка: 2 диагноза в одном) — предполагая, что нет блокады ножек пучка Гиса, ишемии или инфаркта (поскольку эти состояния могут удлинять QT) — ПОДУМАЙТЕ О: i) ЛЕКАРСТВАХ (многие лекарства [включая растительные препараты] могут удлинять интервал QT — и комбинации лекарств могут приводить к выраженному удлинению); ii) ЭЛЕКТРОЛИТЫ (т. е. низкий уровень K⁺, низкий уровень Mg⁺⁺, низкий уровень Ca++); и/или, iii) катастрофа ЦНС (т. е. инсульт, кровотечение, кома, судороги, травма, опухоль мозга).
• Применение приведенного выше СПИСКА к сегодняшнему случаю: Все 3 категории в приведенном выше СПИСКЕ могут способствовать удлинению интервала QTc, которое мы видим на ЭКГ № 1: i) Лекарственные препараты (эта пациентка принимала ряд растительных препаратов); — ii) Электролиты (вероятное истощение в организме K⁺ и Mg⁺⁺ — учитывая низкие нормальные уровни этих катионов в сыворотке и генерализованные неспецифические аномалии ST-T с удлинением QTc [или QT-U] на ЭКГ); — и, iii) ЦНС (судорожная активность).
• P.S.: Еще один клинический пример того, как ЛЕГКО пропустить длинный QTc, если не придерживаться систематического подхода — пожалуйста, ознакомьтесь с публикацией Молодая женщина с рвотой.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Последующая ЭКГ на рисунке 2:

Пациентка в сегодняшнем случае прекратила прием трав. Через некоторое время после этого была записана ЭКГ, показанная на рисунке 2 (это 4-я ЭКГ, показанная выше в обсуждении доктора Носсена).

ВОПРОС:

Доктор Носсен интерпретировал ЭКГ № 4 как показывающую значительное сокращение QTc после того, как пациентка прекратила прием трав.

• Вместо сокращения QTc — не означает ли возвращение зубца T к исходному уровню в отведении V3 (в точке чуть выше КРАСНОЙ стрелки в этом отведении) увеличение QTc?

Рисунок 2: Последующая ЭКГ в 12 отведениях после того, как пациентка прекратила принимать все растительные средства. QTc уменьшился? — или наблюдается увеличение QTc (на что указывает КРАСНАЯ стрелка в отведении V3)?

ОТВЕТ:

Вместо того, чтобы выделять конец зубца T в отведении V3 — я считаю, что КРАСНАЯ стрелка в этом отведении отмечает конец довольно большого зубца U. Удивительно — отчетливый зубец U не виден ни в одном другом отведении, что затрудняет определение того, что (если вообще) означает этот единственный зубец U в отведении V3.

• Определение QTc производится путем измерения самого длинного интервала QT, который вы можете ясно увидеть в любом из 12 отведений. На рисунке 2 — мы можем четко обозначить конечную точку зубца T в большинстве отведений. Я снова использовал последние 3 грудных отведения (внутри СИНЕГО прямоугольника) — с вертикальной СИНЕЙ линией, иллюстрирующей мой измеренный QT =0,37 с.
• Корректировка этого измеренного значения QT для частоты сердечных сокращений ~85/мин — и подстановка этих значений в результаты MD CALC дает QTc между 0,414-0,44 с (в зависимости от того, какую из 5 формул в MD CALC вы выберете).
• Заключение по КЕЙСУ: QTc на контрольной ЭКГ №4 показывает возвращение QTc к норме (согласно оценке доктора Носсена). Замещение электролитов — прекращение судорожной активности — и прекращение приема трав — все это способствовало нормализации QTc у этой пациентки с улучшением картины ST-T в большинстве отведений.
• Согласно доктору Носсену — результаты генетического тестирования на LQTS ожидаются.
• Возможно, этой пациентке не требуется установка ИКД? — поскольку то, что, по-видимому, является основным причинным фактором (одновременный прием 9 травяных препаратов), больше не действует. Дальнейшая оценка должна помочь дать ответ.

При травме ваш рентгенолог сам поставит такой диагноз или вам стоит записать ЭКГ?

Would your radiologist make this diagnosis, or should you record an ECG in trauma?

Очень молодой человек получил тяжелую тупую травму с тяжелой травмой головы.

Как часть его оценки, у него было назначено «панорамное сканирование», которое, конечно же, включает КТ грудной клетки, брюшной полости и таза.

Вот один срез на уровне его груди:

Что Вы видите?

Давайте посмотрим на более близкий вид, а также облегчённый просмотр с помощью Spectral CT:

И еще одно изображение:

Очень темная область в перегородке и верхушке обоих желудочков — трансмуральная ишемия. Контраст не проникает в эту область, которая должна перфузироваться ПМЖВ.

Вот такое же цветное изображение:

Обратите внимание на чрезвычайно темную область на верхушке апикальной части перегородки.

Рентгенологом был доктор Гопал Пенджаби, настоящий волшебник, который часто диагностирует острый ИМ при компьютерной томографии грудной клетки. Он сразу увидел это и сообщил врачам.

Из-за этой интерпретации КТ была записана ЭКГ:

Понятно, что эта трансмуральная ишемия (ИМпST/ИМО) могла быть диагностирована ранее с помощью ЭКГ.

Эта ЭКГ почти диагностическая для окклюзии ПМЖВ (окклюзионный ИМ или ИМО).

Изменения почти наверняка связаны с окклюзионным ИМ ПМЖВ. Вполне возможно, что то же самое можно увидеть и при очень тяжелом ушибе миокарда. Однако КТ подтверждает отсутствие притока крови к пораженному миокарду.

Можно рассмотреть Такоцубо, но такая ЭКГ-картина будет очень необычна для Такоцубо, потому что элевация ST является фокальной для одного коронарного распределения.

Был измерен только один исходный тропонин. Он составил 73 нг/л (URL = 34 нг/л для мужчин).

Из-за тяжелой черепно-мозговой травмы у пациента была выявлена ​​смерть головного мозга, и  ни тропонины, ни ангиограмма и ни формальная эхокардиограмма не проводились.

Вероятный диагноз: ушиб и расслоение ПМЖВ.

Я вернулся к доступным данным УЗИ и там был единственный доступный вид. (Извините за плохое качество - я не смог скачать и просто снял видео с экрана на свой телефон):

УЗИ ясно показывает нарушение движения в области верхушки.

Только по эхо можно подумать, что это апикальное баллонирование при Такоцубо. А вот ЭКГ совсем не типична для Такоцубо.

Я не могу с уверенностью сказать, что при Такоцубо не было бы похожих изменений при КТ сердца, но я сомневаюсь в этом. Было бы маловероятно обнаружить подобное на ЭКГ, как объяснялось выше.

Это все, что мне удалось найти по теме усиления миокарда на КТ при Такоцубо (один клинический случай): Sueta D et al. Comprehensive assessment of takotsubo cardiomyopathy by cardiac computed tomography.  Emerg Radiol 2019;26(1):109–12. Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s10140-018-1610-2

Уроки

1. Запись ЭКГ у пациента с тупой травмой может иметь решающее значение. В этом случае ведение пациента не изменилось лишь из-за тяжелой травмы головы. Это могло иметь огромное значение.

2. Кроме того, если ЭКГ ненормальная, обратите на это внимание!! Смотрите этот случай: Обсуждаем со Стивеном Смитом: блокада правой ножки пучка Гиса после тупой травмы

Краткий комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

====================================

Интересный случай с этим несчастным молодым человеком, который умер от тяжелой травмы головы. Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я воспроизвел на рисунке 1) заметно ненормальна — с глубокой выпуклой элевацией ST не только в передних отведениях, но и в высоких боковых отведениях I и aVL + зеркальное отраженной депрессией ST в нижних отведениях (к элевации ST в aVL) + выраженное отклонение оси вправо (согласуется с блокадой задней ветви) + и не только потеря передних зубцов R, но изасечка на нисходящем сегменте зубца S в отведении V3 (часто само по себе является признаком переднего инфаркта).

Доктор Смит привел 2 возможные причины, объясняющие эти изменения ЭКГ: i) острая окклюзия ПМЖВ; и, ii) На основании результатов ЭхоКГ — кардиомиопатия Такоцубо.

Я бы добавил 3-й потенциальный фактор = тяжелое повреждение ЦНС, которое печально известно тем, что вызывает удлинение интервала QTc с часто непредсказуемыми аномалиями ST-T, которые часто приводят к «псевдоинфарктным» паттернам.

Очевидно, что серьезное повреждение ЦНС является не единственной причиной изменений ЭКГ в сегодняшнем случае, учитывая выраженные спектральные КТ и эхо-нарушения, но я подумал, что форма элевации и депрессии ST-T на сегодняшней исходной ЭКГ явно необычная для такой выраженности  «утолщения» зубца Т (практически округлый на вершине зубца T)  и/или засечке (в тех отведениях, где имеется депрессия ST). Я подумал, что по крайней мере часть необычных изменений ЭКГ на рис. 1 может быть связана с тяжелым повреждением ЦНС.

Дополнительные уроки

• Катастрофы ЦНС (т. е. инсульт, кровотечение, травма, опухоль, кома, судороги и т. д.) печально известны тем, что иногда вызывают странные изменения ЭКГ (удлинение интервала QTc,  «псевдоинфарктную» картину, выраженные аномалии ST-T, которые невозможно предсказать).

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у молодого человека с тяжелой тупой травмой и тяжелой травмой головы (см. текст).

Мужчина 50 лет с остановкой сердца при свидетелях и подъемом ST в aVR

Мужчина 50 лет с остановкой сердца при свидетелях и подъемом ST в aVR

Автор Мейерс, под редакцией Стива Смита. Оригинал: A man in his 50s with witnessed arrest and ST elevation in aVR.

50-летний мужчина строитель внезапно потерял сознание и упал. Коллеги уже буквально через минуту начали сердечно-легочную реанимацию. «Скорая» прибыла в течение 10 минут и врачи продолжили СЛР и интенсивную терапию, отмечая во время проверки ритма чередование асистолии и синусовой брадикардии. Ему были введены различные препараты и пациент был доставлен в клинику с «перфузионным» ритмом.

Начальные жизненно важные показатели: частота сердечных сокращений около 100 в минуту и ​​АД 174/96. Вот его начальная ЭКГ, почти сразу после восстановления собственной гемодинамики:

Что вы думаете?

• Синусовая тахикардия. Имеется неполная БПНПГ (продолжительность QRS менее 0,12 с).
• Имеется диффузная депрессия ST, максимальная в V4-V5 и II отведении.
• В aVL есть крошечная элевация ST, а в aVR имеется выраженная реципрокная элевация ST, и заметно меньшая в V1.

Пояснение по отведению aVR:

Помните: думайте о отведении aVR следующим образом: «aVR = усредненно-Реципрокное отведение к остальной части ЭКГ». Нет стенки сердца, которая соответствует направлению отведения aVR, скорее, это противоположное направление к основному среднему вектору деполяризации и реполяризации сердца, противоположное отведениям V4-V6 и отведению II. В реальности окклюзионный инфаркт миокарда, который поражает стенку миокарда и вызывает первичную элевацию ST в aVR НЕВОЗМОЖЕН. Вместо этого отведение aVR просто отражает любые изменения ЭКГ, которые диффузно возникают на всей ЭКГ, особенно те изменения, которые направлены в противоположную от aVR сторону (V4-V6 и отведение II).

Таким образом, все, что вызывает диффузную депрессию ST, всегда будет сопровождаться элевацией ST в aVR, а дифференциальный список широко распространенной депрессии ST огромен, включая любой процесс, который вызывает диффузное несоответствие между предложением и спросом, но НЕ приводит к полному прекращению кровотока (что бывает, например, при окклюзионном ИМ без коллатерального крровообращения). Одной из самых редких причин такой картины будет острый, но неокклюзионный ОКС левой главной (ствола) или любой ОКС с дополнителным поражением единственного сосуда на фоне ранее существовавшего трехсосудистого поражения, которые, конечно же, выиграют от экстренной ангиографии и чрескожного вмешательства. Однако причины, не связанные с ОКС, встречаются гораздо чаще.

Конечно же, в этом случае рассматривалась возможность того, была ли эта остановка вызвана ОКС. Как указано выше, широко распространенные депрессии ST с элевацией ST в aVR могут быть вызваны массой причин, а не только ОКС. Если же сама остановка вызвала ишемию, то стабилизация и поддерживающая терапия могут привести к ее разрешению, поэтому последовательные ЭКГ, на которых сохраняются признаки ишемии, поддерживают ОКС, тогда как в случае разрешения ишемии, ЭКГ обычно указывают на другую причину (однако, конечно, даже ОКС является динамическим, с распространением и лизисом тромба, таким образом, улучшение ЭКГ может быть просто лизисом тромба, который позже может повторно сформироваться на разорванной, незащищенной бляшке).

Кроме того, обстоятельства ареста являются ключом к этиологии. Вероятность того, что дефибриллируемый ритм (ЖТ и ФЖ), скорее всего, вызван ОКС, гораздо выше, чем не дефибриллируемый (бради-) ритм, который, как нам кажется, мы здесь имеем.

Продолжение случая:

Врачи распознали диффузную депрессию ST и решили повторять ЭКГ каждые 5-10 минут, стабилизируя пациента и оценивая любые другие модифицируемые факторы, чтобы объяснить диффузное несоответствие спроса и предложения.

Вот ЭКГ через 10 минут после продолжительного эпизода стабильной гемодинамики и нормально/высокого АД (без необходимости введения вазопрессоров).

Аналогичные изменения, но чуть менее выраженные.

Спустя 15 минут была записана еще одна ЭКГ:

Сохраняющаяся диффузная депрессия ST с облигатной элевацией ST в aVR.
К настоящему времени прошло не менее 25 минут с восстановления гемодинамики и разумными показателями жизнедеятельности, а диффузная депрессия ST с реципрокной элевацией ST в aVR сохранялась, несмотря на отсутствие явной обратимой причины повышенного спроса или недостаточной коронарной перфузии. Таким образом, широкий список дифференциальной диагностики изрядно сузился, но ОКС все еще может быть этиологией, поскольку мы не нашли никакой другой обратимой причины несоответствия спроса и предложения.

Учитывая сохраняющиеся изменения ЭКГ врачи рассматривали экстренную катетеризацию, несмотря на реанимацию.

Тем не менее, они также заметили минимальные признаки неврологической активности, несмотря на короткое время плохого кровотока, и начали подозревать возможный внутричерепной источник.

Поэтому, прежде чем выполнить катетеризацию, пациента взяли на КТ головы, которая показала:

Массивное субарахноидальное кровоизлияние.

Пациенту катетеризация так и не была проведена и в конечном итоге он скончался.

Вот еще один случай, описанный Смитом:

Я видел эту пациентку много лет назад: ей было около 40 лет, и на автобусной остановке она внезапно упала без сознания. Медики нашли ее в коме и с ЖT. Была выполнена кардиоверсия и пациентка доставлена ​​в клинику с баллом по шкале Глазго=3.

Похоже на высокий боковой ИМпSTс элевацией ST в V2-V6, I и aVL. Поскольку элевация ST широко распространена, в aVR видна должная некоторая реципрокная депрессия ST (потому что aVR = усредненно Реципрокное).

Это ИМпST?

Что меня беспокоило, так это то, что она мгновенно впала в кому от ЖT. Такая быстрая кома, конечно, обычна для ФЖ, но не для ЖT. Кроме того, она была быстро реанимирована и осталась в коме (ШКГ=3).

Поэтому мы выполнили сканирование ее головы и нашли у нее смертельное внутричерепное кровоизлияние.

Это не был ИМпST. Это была стресс-кардиомиопатия вследствие внутричерепного кровоизлияния.

Баллы обучения:

Отведение aVR = усредненно-Реципрокное отведение к остальной части ЭКГ.
Диффузная депрессия ST, максимальная в V4-V6 и отведении II, ДОЛЖНА приводить к реципрокной элевации ST в aVR, и такая картина отражает диффузное несоответствие спроса и предложения, при которой список дифференциальной диагностики просто огромен, но редко включает ОКС, только при котором можно извлечь выгоду от экстренной реперфузии. Ключами к выделению этой редкой группы пациентов с элевацией ST в aVR, нуждающихся в экстренной ангиографии/ЧКВ, являются:

1) Сначала убедитесь, что симптомы и клиника пациента соответствуют ОКС.

2) Убедитесь, что вы выявили и устранили все обратимые причины, не связанные с ОКС, а с повышенным спросом (мерцательная аритмия с учащенным желудочковым ритмом, повышенная постнагрузка из-за экстремальной гипертонии, стеноз аорты, внутричерепное кровоизлияние и т. д.) Или сниженным поступлением кислорода в миокард (гипотензия, гипоксемия, анемия , и т.д.).

3) Если никакого другого явного источника несоответствия между спросом и предложением не выявляется/не устраняется, то ОКС является вероятной причиной уменьшения предложения, и пациент может извлечь выгоду от экстренной ангиографии.

4) Недефибриллируемый начальный ритм делает маловероятным ОКС, как причину остановки сердца.

Комментарий, КЕНА ГРАУЭРА, MD

Весьма информационно-насыщенный пост д-ра. Мейерса и Смит - о сущности диффузной депрессии сегмента ST, которая сопровождается подъемом сегмента ST в отведении аVR.

• Согласно доктору Мейерсу, наличие данных ЭКГ представляет собой диффузное несоответствие спроса и предложения.

Я ограничиваю свои комментарии рядом моментов, касающихся изменений на самой первой ЭКГ.

• Я пометил эту первоначальную ЭКГ как ЭКГ № 1. Для ясности - я разметил эту запись (рис. 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (см. Текст).

Важными находками на ЭКГ в ЭКГ № 1 являются следующие:

• Синусовая тахикардия ~ 110 / мин. Что касается интервалов - интервал PR выглядит нормально. Хотя QRS выглядит немного широким, я оценил его не более чем в половину большой клетки сетки по продолжительности (т. е. ~ 0,10 с). QTc выглядит удлиненным, хотя его трудно точно измерить и оценить в данном случае его клиническую значимость QTc, учитывая ускоренный ритм и выраженные изменения ST-T.
• Согласно доктору Мейерсу, имеется неполная БПНПГ, потому что: 1) в отведении V1 имеется морфология QR (с картиной rSr в отведении V2); 2) в левосторонних отведениях I и V6 имеются терминальные зубцы s; и 3) комплекс QRS недостаточно широк, чтобы квалифицировать его как «полная» БПНПГ.

Относительно изменений ST-T - изменение морфологии QRS вследствие неполной БПНПГ делает оценку выраженности подъема ST и его депрессии довольно сложной. Чтобы облегчить такую оценку, я на рисунок 1 добавил короткие цветные горизонтальные линии, иллюстрирующие то, что я выбрал в качестве своей «базовой линии» для оценки отклонения сегмента ST.

• Диффузная депрессия сегмента ST наблюдается здесь не менее чем в 8 отведениях (КРАСНЫЕ горизонтальные линии, служащие изолинией, которую я использовал для оценки депрессии ST). По словам доктора Мейерса - депрессия ST наиболее выражена в отведениях II, V4 и V5.
• Элевация ST наиболее заметно в отведениях aVR, но она также наблюдается в отведениях aVL и V1 (синие горизонтальные линии, служащие в качестве изолинии, которые я использовал для оценки подъема ST).
• Имеется минимальное отклонение сегмента ST в отведении V2, при этом это единственное отведение без явного подъема или депрессии ST.

ПРИМЕЧАНИЕ. Мнение специалистов разделилось относительно того, должна ли оптимальная «базовая линия» оценки степени подъема или депрессии сегмента ST быть сегментом PR или TP.

• На практике это еще сложнее, поскольку сегмент PR имеет тенденцию укорачиваться при тахикардии, а иногда могут присутствовать депрессия и/или элевация сегмента PR (и это происходит не только при перикардите! Но также и с другими субъектами, как здесь показано), может быть и «блуждание» изолинии (из-за движения пациента, тремора, боли, одышки и т. д.) - и, в случаях, подобных ЭКГ, показанной на рис. 1, границы сегмента TP не всегда ясны.
• Хотя я, как правило, предпочитаю использовать сегмент PR в качестве своей базовой линии, я всегда проверяю всю запись и часто в конечном итоге использую комбинацию сегментов PR и TP в различных отведениях. Я признаю, что другие специалисты могут выбрать другие опорные признаки изолинии нежели те, что я выбрал на рис. 1 для оценки отклонения сегмента ST.

МОЕ предпочтение в терминологии: осознание того, что несоответствие между спросом и предложением представляет собой основной патофизиологический процесс, ответственный за нарушения, которые мы видим на ЭКГ №1, я предпочитаю использовать термин диффузная субендокардиальная ишемия для описания этих изменений ЭКГ при моей интерпретации:

• Согласно доктору Мейерсу, дифференциальный диагноз ситуаций, которые могут вызывать диффузную субэндокардиальную ишемию, велик. Он включает в себя тахикардию, тяжелую анемию, септицемию, гипоксемию, шок, серьезные аритмии, остановку сердца, «тяжелого пациента» и значимую ишемическую патологию, и многие другие.
• КЛЮЧОМ для выявления наиболее вероятной причины (причин) в рассматриваемом случае является анамнез. Значимая ишемическая болезнь сердца (т. е. многососудистое поражение, стеноз проксимального сегмента ПМЖВ или ствола) - не редкость в правильных клинических обстоятельствах.
• Случай, представленный здесь, отличается, так как у этого 50-летнего мужчины внезапно развился коллапс (без предшествующей боли в груди), а начальный ритм не был дефибриллируемым (чередование брадикардии и асистолии) - и, несмотря на возвращение разумных жизненно важных признаков, неврологическим активность оставалась серьезно подавленной.
• Проницательные клиницисты в этом случае выполнили КТ головы до ангиографии, и выявили массивное субарахноидальное кровоизлияние. ЖЕМЧУЖИНА - Известно, что катастрофы ЦНС (инсульт, кровотечение, травма, опухоль, внезапная кома и т. Д.), могут проявляться самыми ненормальными (а иногда и странными) изменениями ЭКГ. Псевдоинфарктная картина вообще характерна для катастроф ЦНС - и она может проявляться зубцами Q, диффузным подъемом сегмента ST и/или его депрессией, часто с заметно удлиненным QTc. Массивное субарахноидальное кровоизлияние у этого пациента с ассоциированной тахикардией, возможно, могло вызвать появление картины ЭКГ, показанной на рисунке 1.

Необычная инверсия зубцов T у пациента без боли в груди

Необычная инверсия зубцов T у пациента без боли в груди

Этот клинический материал был отправлен доктору Смиту специалистом по УЗИ просьбой высказать мое мнение по ЭКГ. Оригинал - см. здесь.
Он пояснил, что  имеются «острые изменения по сравнению с предыдущей ЭКГ» у пожилого, курящего мужчины с артериальной гипертонией, обмороком и болью в животе.

ЭКГ, присланная Смиту.

• • Во-первых, есть проблема с размещением электрода отведения V2, но я даже точно не уверен где он находится!
  • Имеется элевация ST в I, II, III, aVF, V2, V3, V4, V5 и V6.
  • Имеется необычная инверсия T с очень длинным QT во всех этих отведениях.

Что это?

Ответ Смита:

«ЭКГ типична для Такоцубо или тяжелой патологии ЦНС.
Очевидно, что это клинически - это не катастрофа в ЦНС, поэтому это должна быть кардиомиопатия Такоцубо.
Вы, должно быть, выполнили эхо?
Верхушка?»

Ответ врача:

«Это была Такоцубо! К сожалению, я сам не проводил УЗ-исследование. Это был напряженный день, свободных УЗ-аппаратов не было, поэтому я не смог в тот момент его посмотреть. Его посмотрел другой специалист, а в медкарте было отмечено, что у него имеется отчетливое баллонирование верхушки. Врач посреди ночи отправил его на ангиографию, что конечно же, немного странно. Ангиограмма была отрицательной».

Комментарий

Заметьте, что я даже не включил ОКС в свой список дифференциальной диагностики. Такие ЭКГ, по моему опыту, не встречаются при ОКС.
Однако существуют морфологии кардиомиопатии Takotsubo, которые нельзя отличить от ИМпST.

Вот несколько примеров:

Стрес-кардиомиопатия Takotsubo, имитирующая окклюзию ПМЖВ. Ангиографически - чистые артерии.

Зубцы Т при патологии центральной нервной системы. Симптом «шлема с шипом».

См. также сообщение в блоге: «Зубцы Т при патологии центральной нервной системы».

Типичная Такоцубо. Очень маловероятно наличие ОКС, так как QT экстремально пролонгирован.

Поступил с нарушениями психики, гипотензией и умеренным дискомфортом в груди. Тропонин I на пике 0,15 нг/мл. Ангиография не проводилась, так как на УЗ выявлено типичное баллонирование верхушки. 

Такоцубо.

На ЭКГ картина похожа на нижне-задний ИМпST, но QT необычно велик.

В соответствующей клинической ситуации это может быть и ИМпST (хотя это не совсем типично).
Этот пациент поступил с нарушениями психики после припадка поэтому диагноз Такоцубо можно «поставить» и без ангиографии или даже без эхо.

Мужчина 33 лет с 2 болью в груди уже 2 дня.

Это - передний ИМпST с баллонируюшей верхушкой, ошибочно расцененный как  Такоцубо.
Диффузная элевация ST с боллонирующей верхушкой: это стресс-кардиомиопатия Такоцубо?
Пациент поступил с болью в груди, и эта ЭКГ гораздо более вероятна для окклюзии перегибающейся на нижнюю стенку ПМЖВ (тип III). Единственная причина считать, что это может быть Такоцубо - это баллонирующая верхушка на эхо, но эта находка часто попадается и при окклюзии ПМЖВ III типа.

Окклюзия ПМЖВ.

Поступил с болью в грудной клетке: Такоцубо имитирует окклюзию ПМЖВ.

Поскольку при поступлении пациент жаловался на боль в груди, то для того, чтобы не пропустить окклюзию ПМЖВ III типа была выполнена ангиограмма.

Коронарные артерии были чистыми, на эхо - баллонирующая верхушка.

Зубцы Т при патологии центральной нервной системы

Зубцы Т при патологии центральной нервной системы

Оригинал - см. здесь. Женщина средних лет с клиникой ишемического инсульта. Болей в груди не было.
ЭКГ была зарегистрирована как часть обследования:

ЭКГ женщины с инсультом при поступлении.

• • Необычные инвертированные зубцы T с очень длинным интервалом QT почти в каждом отведении.
  • QT = 560 мс. С поправкой по Базетт QTc = 727 мс.
  • Такие Т классические для катастрофы в ЦНС, особенно при геморрагическом инсульте.
  • Они необычны при небольшом ишемическом инсульте.

В данном случае это называется «признак шлема с шипом», как и в данном случае, так и в другом случае.

Иллюстрация из сообщения клиники Mayo

Иллюстрация из Indian J Crit Care Med

Продолжение случая

• Эхокардиограмма показала апикальную дискинезию и тромбы, как в ЛЖ так и в ПЖ.

Инсульт имел очень низкий показатель по шале NIH и пациентка, вследствие этого, не получила никакой реперфузионной терапии.

Невероятно, но никаких тропонинов никто не исследовал.

КТ-коронарная ангиограмма показала нормальные коронарные артерии.

У нее было рак.
Что случилось?

Существует по меньшей мере два возможных сценария:

1. У нее по неизвестной причине была стресс-кардиомиопатия, развились тромбы в ЛЖ и ПЖ, которые привели к эмболам в ее мозг.

2. У нее сформировались тромбы ЛЖ и ПЖ из-за онкологии. Затем они вызвали инсульт, который привел к изменениям в виде стресс- кардиомиопатии.

Я считаю, что последнее - более вероятно, так как зубцы T, подобные этим, чаще всего встречаются при катастрофах в ЦНС. Легкого инсульта, как правило, недостаточно, чтобы вызвать такие изменения (этого недостаточно для катастрофы ЦНС), но я думаю, что это показывает, насколько тонкой может быть связь между мозгом и сердцем.

Дальнейшее развитие ситуации

ЭКГ через 3 дня.

ЭКГ на 4-й день.

Эта ЭКГ и ее динамика очень похожи на ЭКГ при кардиомиопатии Такоцубо. Связь несомненно есть. Иногда эти состояния объединяют в единую категорию - катехоламиновые кардиомиопатии (еще про кардиомиопатию Такоцубо см. здесь...)