Мужчина 50 лет с болью в груди. Вы должны решительно отстаивать интересы своего пациента, у которого на ЭКГ наблюдается ИМбпST-ИМО.

От анонима: A man in his 50s with chest pain. You must strongly advocate for your patient who has an NSTEMI-OMI ECG pattern.

Мужчина лет 50 почувствовал острую боль в груди и одышку. Он быстро обратился в отделение неотложной помощи, где при поступлении у него были нормальные показатели жизненно важных функций, за исключением брадикардии. Вот его ЭКГ при поступлении:

Вы наверняка понимаете эту ЭКГ, если читаете этот блог?

Синусный ритм, нормальный QRS, острейший паттерн переднебокового ИМО. Острейшие зубцы Т в отведениях V2-V6, I и aVL (отведения V3-V6 также имеется депрессия ST, что делает их подтипом острейших зубцов Т-deWinter). Критерии ИМпST отсутствуют, так как НЕТ двух последовательных отведений с миллиметровыми критериями ИМпST. К счастью для пациента, имеется реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (но она отсутствует примерно в 50% случаев окклюзии ПМЖВ).

Интерпретация ИИ «Королева Червей»:

PMcardio для индивидуальных пользователей теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей», объяснимость ИИ (синие тепловые карты) и процент фракции выброса левого желудочка. Скачайте сейчас для iOS или Android: https://individuals.pmcardio.com/app/promo?code=DRSMITH20 Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицирован CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Также, вот ЭКГ с применением нашей объективной формулы острейших Т (версия с 3 переменными, которая также включает депрессию сегмента ST deWinter):

Врач скорой помощи был обеспокоен и сообщил код ИМпST. Принимающий кардиолог заявил, что критериев ИМпST нет и «не хотел называть это ИМпST».

Однако, врач скорой помощи записал повторную ЭКГ примерно через 25 минут после первой:

Картина по-прежнему была очень четкой, но теперь, вероятно, с блокадой правой ножки пучка Гиса, блокадой левой передней ветви и неправильным расположением прекардиальных отведений.

Увидев эту ЭКГ, кардиолог согласился с наличием инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Королева Червей:

Ангиограмма показала полную тромботическую проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии. Была выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), и пациент выжил.

Другим пациентам не так повезло при совершенно четкой ЭКГ, и даже этот пациент мог легко перенести остановку сердца в период между диагностикой ИМО и диагностикой инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Смит: также нет гарантии, что такая окклюзия приведет к элевации сегмента ST. См. эту статью, где мы показываем, что из 17 пациентов с полной окклюзией левой передней нисходящей артерии с острейшими зубцами Т, но без диагностической элевации сегмента ST, ни у одного так и не развилась диагностическая элевация сегмента ST. НЕ позволяйте вашему кардиологу отказывать в активации рентгеноперационной из-за такой ЭКГ! Это абсолютно точно указывает на окклюзию проксимального отдела левой передней нисходящей артерии. Ожидание в течение 25 минут не только подвергает пациента риску остановки сердца, но и приводит к значительной потере миокарда за этот период!

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай вызывает определенные затруднения. Скоро наступит 2026 год — то есть пройдет 18 лет с момента публикации рукописи deWinter и соавторов в NEJM (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008). Хотелось бы надеяться, что за это время кардиологическое сообщество будет ознакомлено с этой литературой, но сегодняшний случай — лишь один из многих, показывающих, что это не соответствует текущим реалиям (см. мой комментарий в публикации Еще одна ЭКГ которую ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно знать, и почему ее известность раздражает доктора Смита, среди многих других в блоге доктора Смита об ЭКГ).

• В рукописии deWinter и соавторов 2008 года говорится: «Обнаружен новый паттерн ЭКГ без элевации сегмента ST, который указывает на острую окклюзию проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНА)». В течение следующих нескольких лет другие исследователи подтвердили эти данные deWinter, что привело к принятию зубцов Т-deWinter в качестве «эквивалента» ИМпST (Bhave et al: JACC: Expert Consensus Decision Pathway, 2022 — Ricci et al: Ann Emerg Med 85(4):330-340, 2025 — McLaren et al: JACC Advances 3(11), 2024).

================================

Сегодняшний случай: Сложная интерпретация…

По словам докторов Мейерса и Смита, сегодняшняя первоначальная ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил ниже на Рисунке 1) у сегодняшнего пациента, у которого наблюдалась острая боль в груди, четко диагностирует острый инфаркт миокарда.

• Длинная полоса ритма II отведения на ЭКГ № 1 показывает синусовую брадикардию с синусовой аритмией. Все интервалы и ось во фронтальной плоскости в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Общая амплитуда комплекса QRS снижена (как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях). Неясно, отражает ли это оглушение миокарда (или же обусловлено особенностями телосложения или какой-либо другой причиной) на основании этой единственной записи — но это ЭКГ-признак, который следует отметить и отслеживать.
• Как показано ниже на рисунке 2, сегодняшняя первичная ЭКГ демонстрирует классическую картину зубцов Т-deWinter, поскольку: i) наблюдается выраженная, восходящая депрессия сегмента ST в точке J, которая переходит в высокие, положительные симметричные зубцы Т (видно на рисунке 1 в 4/6 грудных отведениях — с острейшими и приподнятыми ST-T в отведении V2 — и аномальной куполообразной элевацией сегмента ST в отведении V1); — и ii) присутствуют дополнительные признаки проксимальной окклюзии ЛПНА (в виде реципрокной депрессии сегмента ST в нижних отведениях + острейшая элевация сегмента ST в отведении aVL).
• В дополнение к зубцам Т-deWinter, я интерпретировал картину ST-T в отведениях V1 и V6 как соответствующее прекардиальному «вихрю» (т.е., отчетливо аномальный куполообразный подъем сегмента ST с инверсией конечного сегмента зубца T в отведении V1 — с глубокой депрессией сегмента ST в отведении V6). Это дает еще одно подтверждение очень проксимальной окклюзии ЛПНА (см. мой комментарий внизу сообщения Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него для краткого обзора изменений ЭКГ с паттерном «вихря»).
• ЖЕМЧУЖИНА: Дополнительные данные из сегодняшней первоначальной ЭКГ, указывающие на то, что существует не только надвигающийся инфаркт из-за выраженного проксимального сужения ЛПНА, поступают от уже развивающихся инфарктных зубцов Q в нескольких грудных отведениях. В то время как небольшие и узкие зубцы q не обязательно являются патологией в боковых прекардиальных отведениях (как видно в отведениях V5, V6 на ЭКГ № 1), — едва заметная потеря зубца R (от крошечного начального положительного отклонения, видимого внутри КРАСНОГО круга в отведении V2) — с отчетливым появлением зубцов Q в отведениях V3, V4 (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях) никогда не является «нормальным» явлением.

ИТОГ: У сегодняшнего пациента, поступившего с новой болью в груди, нет оправдания для неактивации катетеризационной лаборатории, потому что «нет ИМпST».

• По словам докторов Смита и Майерса, эта задержка в активации катетеризации сопряжена с риском остановки сердца, а также потенциальной необратимой потерей жизнеспособного миокарда. К счастью, врач отделения неотложной помощи оценил серьезность и остроту сегодняшней первоначальной ЭКГ, назначив повторную ЭКГ в течение 25 минут, которая теперь соответствовала критериям ИМпST, наконец убедив интервенциониста в необходимости немедленной катетеризации.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

================================

Что можно узнать из сегодняшней повторной ЭКГ:

Повторная ЭКГ (нижняя запись на Рисунке 1) подчеркивает несколько моментов:

• Уже через 25 минут могут наблюдаться заметные изменения вследствие остро развивающегося инфаркта миокарда. Если есть опасения по поводу активного развития заболевания, повторную ЭКГ нужно записать даже раньше, чем через 25 минут.
• По словам доктора Майерса, какая-то «техническая ошибка», скорее всего, объясняет крайне необычные (и почти идентичные по виду) низкоамплитудные комплексы в отведениях V1, V2 (комплексы в обоих отведениях, которым предшествуют отрицательные зубцы P, что обычно наблюдается при слишком высоком расположении отведений V1, V2) — и то, что, скорее всего, представляет собой блокаду правой ножки пучка Гиса в отведении V3 (паттерн qR, который обычно наблюдается в отведении V1 при блокаде правой ножки пучка Гиса).
• Как указано выше, очевидное резкое увеличение элевации и депрессии сегмента ST в нескольких отведениях таково, что даже при ошибке в расположении электродов можно окончательно подтвердить диагноз «ИМпST». (Можно только гадать, сколько времени прошло бы до повторной регистрации ЭКГ, если бы не проницательный врач отделения неотложной помощи, который сделал это в течение 25 минут).
• Обратите внимание на эволюцию зубцов Q в нескольких отведениях на ЭКГ №2. Это подтверждает мои подозрения, возникшие после ЭКГ №1, которая показала исчезновение зубца R от отведения V2 до V3, и появление первоначально едва заметных зубцов Q в виде ЖЕЛТЫХ стрелок, которые мы видели в грудных отведениях на первоначальной записи.
• Обратите внимание на эволюцию зубцов T-deWinter по сравнению с ЭКГ №1 до резкого увеличения соответствующей элевации и депрессии сегмента ST (а также развития блокады правой ножки пучка Гиса с признаками блокады и в отведении V2).
• Наконец, обратите внимание на T-QRS-D (терминальную деформацию QRS) в отведениях V3, V4! Хотя в сегодняшнем случае для диагностики обширного ИМпST этого явно не требуется, полезно обрести уверенность в распознавании этого важного ЭКГ-признака острого ИМО (см. мой комментарий в сообщении Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST).
• P.S.: Вы заметили небольшое изменение ритма на ЭКГ №2? Синусовая аритмия сохраняется, хотя частота сердечных сокращений выше, чем на первоначальной записи. Но длинное отведение II начинается с небольшой паузы, а зубец P первого сокращения отличается по форме от всех последующих зубцов P. Клинически это, вероятно, отражает незначительное предсердное замещающее сокращение, возникающее после преждевременного сокращения. Но суть в том, что не требуется дополнительного времени, чтобы всегда начинать оценку каждой новой ЭКГ с 2-3-секундного просмотра длинного отведения (которое иногда может выявить важные изменения ритма, которые в противном случае были бы пропущены).

================================

Зубцы Т-deWinter на сегодняшней первоначальной ЭКГ?

Мне кажется полезным периодически просматривать «ЭКГ-картину» зубцов Т-deWinter. Я думаю — картинка стоит тысячи слов. Поэтому я предпочитаю возвращаться к иллюстрации 8 пациентов из оригинальной рукописи Роберта Дж. де Винтера и др. (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008).

• Для наглядности на Рисунке 2 я сравниваю пример комплекса QRS из каждого из 12 отведений на сегодняшней начальной ЭКГ (левая панель на Рисунке 2) с ЭКГ 8 пациентов, изученных deWinter и др. (обозначены буквами от A до H на Рисунке 2).
• Сосредоточив внимания на 6 грудных отведениях на сегодняшней записи (левая панель — внутри СИНЕГО прямоугольника) — мы выявим запоминающуюся картину ST-T, сравнимую с той, что наблюдалась у 8 пациентов, представленных в качестве иллюстрации deWinter (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Этот паттерн должен закрепиться в нашем мозгу для мгновенного распознавания.
• Как сказано ранее — важно понимать, что могут быть некоторые вариации во внешнем виде зубцов Т-deWinter. Не всегда может наблюдаться вовлечение всех 6 грудных отведений, как описывал deWinter. И, как было видно в отведении V2 сегодняшнего случая, депрессия сегмента ST в точке J не всегда наблюдается в каждом из отведений с большими, острейшими зубцами Т. Я подозреваю, что это зависит от того, когда именно была записана ЭКГ (а также от других факторов, таких как перенесенные инфаркты, наличие многососудистого поражения, различные паттерны коллатерализации и наличие или отсутствие компонента спонтанной реперфузии).
• У большинства (но не у всех) пациентов с зубцами Т-deWinter будет наблюдаться по крайней мере некоторое повышение сегмента ST в отведении aVR.
• У большинства (но не у всех) пациентов с зубцами Т-deWinter будет наблюдаться по крайней мере некоторое реципрокное снижение сегмента ST в нижних отведениях (хотя часто не такое выраженное, как в сегодняшнем случае).
• Удивительно (как показано на рисунке 2) — форма ST-T в отведении aVL особенно вариабельна (т.е. может наблюдаться элевация или депрессия сегмента ST).
• Вывод: Даже среди этих 8 репрезентативных ЭКГ на рисунке 2 (из 30 пациентов, участвовавших в исследовании deWinter и у которых были выявлены зубцы Т-deWinter) — может наблюдаться некоторая вариабельность в ЭКГ-картине этого заболевания, но общая картина ЭКГ, наблюдаемая на ЭКГ № 1, безошибочно узнаваема.

================================

Рисунок 2: Сравнение изменений ЭКГ в сегодняшнем случае (левая панель) — с паттерном зубца Т-deWinter, впервые описанным deWinter и соавторами в их рукописи 2008 года. (ЭКГ у этих 8 пациентов [обозначенных буквами от A до H] были получены в период от 26 до 141 минуты после начала симптомов).

================================

ПРИМЕЧАНИЕ: Я исправил на Рисунке 2 ошибку, которая, как я полагаю, была допущена авторами в их первоначальной рукописи (= Отведения I и aVL были поменяны местами у пациента C в первоначальной рукописи по сравнению с тем, что показано выше. Такое первоначальное расположение этих двух отведений привело бы к невозможности получения фронтальной плоскости и маловероятности картины ST-T. Я считаю, что то, что показано выше на моем Рисунке 1, теперь правильно).

Пожилой мужчина с остро возникшей болью в груди

Автор: Магнус Носсен (An elderly male with acute chest pain)

Пациент в данном случае — мужчина за 90 с анамнезом рака предстательной железы и хронической мерцательной аритмии, принимающий пероральные антикоагулянты. Пациент вызвал скорую медицинскую помощь из-за внезапно возникшей боли в груди. Ниже представлена ЭКГ, записанная сотрудниками неотложной медицинской помощи до госпитализации.

Эта ЭКГ была записана со скоростью бумаги 25 мм/с. Формат записи — формат Кабрера (см. комментарий доктора Грауэра в публикации Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?, для ознакомления с форматом Кабрера). Ниже представлена ЭКГ, оцифрованная с помощью приложения PMcardio.

==========

— Что вы думаете об этой ЭКГ, записанной до госпитализации? —

===========

Дежурный кардиолог описал эту ЭКГ как «необычную и сложную для интерпретации». В связи с наличием типичных симптомов пациенту была показана срочная коронарография. Несмотря на необычную ЭКГ, важно тщательно проанализировать её для выявления основной патологии.

Интерпретация

Ритм нерегулярный, частота сердечных сокращений составляет 82 уд./мин. Ритм – фибрилляция предсердий. Комплексы QRS широкие, что свидетельствует о блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) в сочетании с отклонением электрической оси сердца влево, что соответствует блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛН). В боковых отведениях I и aVL визуализируются острейшие зубцы T. В отведениях V4, V5 и V6 также наблюдаются острейшие зубцы T, но им предшествует депрессия сегмента ST, характерная для морфологии deWinter. В нижних отведениях II, III и aVF наблюдаются реципрокные изменения с лёгкой депрессией сегмента ST и инверсией зубца T.

Эта ЭКГ подтверждает диагноз окклюзии левой передней нисходящей артерии (ПМЖВ), на что указывают острейшие зубцы T и паттерн deWinter в переднебоковых отведениях. БПНПГ и блокада левой передней ветви (БПВЛН) затрудняют выявление этих признаков.

Если эта ЭКГ вас не убедила, взгляните на сравнение прекардиальных отведений, записанных на догоспитальной ЭКГ, с ЭКГ 12-летней давности. Обратите внимание на резкие изменения сегмента ST-T.

Старая ЭКГ в архиве с данными о БПНПГ и блокаде передней ветви левой ножки (БПВЛН)

===========

В данном случае для интерпретации ЭКГ «Королева Червей» не использовалась. Однако, если бы мы ее применили, то она бы выявила ИМО. См. изображение ниже, где представлена интерпретация и пояснения «Королевы Червей» при предоставлении мне первичной догоспитальной ЭКГ.

Интерпретация и пояснения «Королевы Червей»

Интерпретация ритма и проводимости «Королевы Червей»

Результат:

Пациент был срочно доставлен в рентгеноперационную, где был выявлен субтотальный стеноз проксимального отдела левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и проведено стентирование. При поступлении уровень тропонина Т составлял 353 нг/л, а затем увеличился до 4409 нг/л (очень высокий уровень тропонина Т, соответствующий обширному инфаркту миокарда, эквивалентный пиковому уровню тропонина I 20 000–40 000 нг/л или выше). Эхокардиография выявила аномалию движения верхушки, согласующуюся с данными ЭКГ и данными, полученными во время процедуры катетеризации.

Фрагмент видео выше апикальной 4-х камерной проекции, демонстрирует нарушения движения дистального перегородочного сегмента и верхушки, как и ожидалось на основании данных ЭКГ и ангиографии.

ЭКГ, записанная на следующий день после процедуры ЧКВ

Изначально ЭКГ была записана со скоростью движения бумаги 50 мм/с. Здесь она «сжата» по оси X, так что создается впечатление, что она была записана со скоростью 25 мм/с. Формат представлен в формате Кабреры (см. комментарий доктора Грауэра в публикации, указанной выше, для обзора формата Кабреры).

===========

После процедуры ЧКВ и восстановления кровотока в ПМЖВ на ЭКГ наблюдаются классические признаки реперфузии. Инверсия зубца T в ранних прекардиальных отведениях V1 и V2 обычно наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) как часть вторичных изменений реполяризации. Однако на данной ЭКГ инверсия зубца T распространяется на все прекардиальные отведения. Кроме того, амплитуда зубца R в отведениях V4 и V5 значительно снижена по сравнению с догоспитальной ЭКГ, что указывает на значительную потерю миокарда.

Отмечается стойкая блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛН), которые, если они вызваны острым инфарктом миокарда, связаны с неблагоприятным прогнозом. Однако, поскольку эта бифасцикулярная блокада присутствовала на ЭКГ, зарегистрированной 12 лет назад, она не имеет такого же прогностического значения. Пациент чувствовал себя хорошо в краткосрочной перспективе.

Уроки:

• БПНПГ и БПВЛН могут затруднить интерпретацию ЭКГ при острой ишемии. В случае сомнений всегда сравнивайте данные со старой ЭКГ, если она доступна.
• Королева Червей обучена выявлять ишемические изменения при нарушениях проводящей системы и может оказать помощь врачам в выявлении ишемии при широком комплексе QRS.

=============

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Согласно доктору Носсену, изменения на сегодняшней первичной ЭКГ соответствуют зубцам T deWinter, что, учитывая анамнез новой боли в груди у этого мужчины старше 90 лет с диагностированной фибрилляцией предсердий, является диагностическим признаком острого ИМО ПМЖВ. Я считаю эту запись примечательной по следующим причинам:

• Она представляет собой отличный пример зубцов T deWinter — с некоторой модификацией этого паттерна из-за ранее существовавшей блокады ножек пучка Гиса и предшествующих изменений сегмента ST-T.
• Отмечен плавный переход от одного отведения от конечности к следующему в формате Кабреры.
• Флуктуация низкого вольтажа в отведениях от конечностей, по-видимому, отражает соответствующее изменение функции ЛЖ.

============

Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ с записью 2013 года:

Для удобства сравнения на рисунке 1 я поместил сегодняшнюю исходную ЭКГ вместе с предыдущей ЭКГ 2013 года. Обратите внимание на следующее:

• В последние годы в блоге доктора Смита, посвящённом электрокардиограммам, мы рассматривали множество разновидностей зубцов T deWinter (обзор этого синдрома, включая описание из оригинальной рукописи deWinter 2008 года, см. мой комментарий в публикации Еще одна ЭКГ которую ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно знать, и почему ее известность раздражает доктора Смита).
• По словам доктора Носсена, в отведениях V4, V5, V6 на ЭКГ №1 наблюдается характерная депрессия точки J, из-за которой возникает резкий подъём сегмента ST, завершающийся высокими, объемными зубцами T в этих трёх отведениях.
• Удивительно, но в передних отведениях на ЭКГ №1 таких острейших зубцов T нет. Предыдущая ЭКГ (2013 г.) позволяет понять причину этого: ЗЕЛЕНЫЕ стрелки на ЭКГ №2 указывают на ранее существовавшую депрессию точки J в отведениях V2, V3 (и, возможно, даже на небольшое снижение ST в отведении V1).
• По сравнению с записью 2013 г., я интерпретировал сегмент ST в отведении V1 на ЭКГ №1 как выпуклый и теперь слегка приподнятый. Необычно сформированные двухфазные зубцы T в отведениях V2, V3 на ЭКГ №1 я интерпретировал как результат паттерна зубца T deWinter — депрессии ST-T вследствие ранее существовавшей блокады ножки пучка Гиса — и обширного развивающегося переднеперегородочного инфаркта, «пытающегося» приподнять сегмент ST в передних отведениях.
• Хотя в кратком анамнезе, который нам предоставили, об этом не упоминается, глубокий и широкий зубец Q в отведении V1 на ЭКГ №2 свидетельствует о том, что у пациента к 2013 году в анамнезе был перенесенный переднеперегородочный инфаркт. На сегодняшней первичной записи (в пределах пунктирных КРАСНЫХ кругов на ЭКГ №1) наблюдается расширение этих передних зубцов Q.
• По словам доктора Носсена, в отведениях aVL и I на ЭКГ №1 наблюдаются острейшие зубцы T («более широкие» на вершине и более широкие у основания, чем должны быть) с реципрокной депрессией сегмента ST в каждом из нижних отведений (СИНИЕ стрелки в отведениях II, III, aVF). Эти изменения в отведениях от конечностей типичны для острой проксимальной окклюзии ПМЖВ. 
• Как я уже отмечал в своём комментарии в вышеуказанной публикации, «красота» формата Кабреры заключается в гораздо более логичном отображении последовательности отведений от конечностей, при котором между каждым из 6 отведений от конечностей имеются равноудалённые 30-градусные интервалы (что позволяет реализовать это благодаря замене отведения -aVR на отведение +aVR). Это легко оценить на ЭКГ №1, где отведения -aVR и II служат «переходными отведениями» между острейшими зубцами T в отведениях aVL и I и выраженной реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях aVF и III.
• Наконец, обратите внимание на низкий вольтаж, который уже присутствовал в отведениях от конечностей на записи 2013 года. Амплитуда QRS в отведениях от конечностей была немного больше на сегодняшней исходной ЭКГ, но обратите внимание, насколько крошечной стала амплитуда QRS на сегодняшней окончательной записи, записанной после процедуры ЧКВ (эта окончательная ЭКГ показана выше в обсуждении доктора Носсена). Этот экстремально низкий вольтаж, который теперь виден на сегодняшней ЭКГ после ЧКВ, имеет значение, поскольку он почти наверняка отражает снижение функции ЛЖ («оглушение миокарда») вследствие обширного переднебокового инфаркта у этого пациента.

===========

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ и ЭКГ 2013 года.

Еще одна ЭКГ которую ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно знать, и почему ее известность раздражает доктора Смита

Автор: Магнус Носсен (Another MUST know ECG, and why its notoriety annoys Dr. Smith)

ЭКГ ниже была записана у мужчины 50 лет с анамнезом гипертонии и курения. Пациент обратился в службу скорой помощи после того, как у него внезапно возникла боль в груди и потливость, которые начались за 20 минут до этого. ЭКГ ниже была записана на месте.

В чем причина изменений ЭКГ здесь? Как вы будете лечить этого пациента?

ЭКГ № 1

ЭКГ показывает синусовый ритм с узким комплексом QRS. Ось во фронтальной плоскости составляет около 0°. Частота сердечных сокращений 85 в минуту. Имеются значительные и распространенные изменения сегмента ST и зубца T. Сегмент ST в отведении V1 выпуклый. Во всех прекардиальных отведениях (V2-V6) наблюдается депрессия ST, за которой следуют объемные, острейшие зубцы T.

• Этот паттерн ЭКГ была описан deWinter и др. в 2008 году и назван в честь главного автора. Паттерн ЭКГ deWinter (иногда называемый паттерном зубца T-deWinter) состоит из восходящей депрессии сегмента ST в точке J от 1 до 3 мм в отведениях V1–V6, связанной с высокими, объемными или «острейшими» зубцами T.

ЭКГ-паттерн deWinter встречается редко, как сообщается, у 2–3,4 % пациентов с передним инфарктом миокарда (1). Ниже я отметил точку J в отведениях от конечностей и прекардиальные отведения, показывающие восходящую депрессию ST в отведениях V2–V6. Паттерн зубца T -deWinter также имеется в отведении I.

Эта ЭКГ является диагностической для проксимальной окклюзии ПМЖВ. Этот паттерн ЭКГ — мой любимый пример того, как критерии ИМпST в корне ошибочны. Мне передали эту ЭКГ, когда я занимался другим пациентом с ИМО, и я сразу же узнал этот паттерн ЭКГ и активировал рентгеноперационную. Если вы видели этот паттерн один раз — диагноз для вас очевиден. Время от ЭКГ до баллона было коротким, всего 35 минут. При катетеризации была выявлена 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ, которая была открыта и стентирована.

• Этот пациент получил оптимальное лечение. Тропонин Т достиг пика 9378 нг/л. Эхокардиография показала септальный и апикальный гипокинез с фракцией выброса левого желудочка 35-40%.
• Гипокинез был преходящим. Эхокардиография через 3 месяца после инфаркта показала нормальную фракцию выброса 55% без явного гипокинеза!
• Благодаря быстрому лечению — большая часть миокарда была сохранена, а первоначальный гипокинез был вызван оглушением миокарда (см. ниже). Пик тропонина может быть очень высоким после быстрой реперфузии.

Смит: Это классический случай, и пациент получил хорошее лечение, как и должно быть. Однако меня раздражает внимание, уделяемое зубцам T-deWinter, потому что они представляют собой МАЛЕНЬКУЮ группу едва заметных острейших зубцов T, которые возникают в результате окклюзии ПМЖВ (ИМО ПМЖВ). Они наиболее узнаваемы из всех острейших зубцов T из-за депрессии начала подъема ST. Это означает, что менее узнаваемые острейшие зубцы Т не распознаются, и у очень многих пациентов игнорируются! Более того, deWinter заявил, что морфология была «постоянной». Во-первых, зубцы T-deWinter НЕ всегда постоянны (на самом деле, часто не являются), но, что более важно, то же самое можно сказать и о стандартных острейших зубцах T: они очень часто не развиваются до подъема ST. У нас есть серия из 20 окклюзий ПМЖВ TIMI-0, которые НЕ соответствуют критериям ИМпST. В 17 из них есть острейшие зубцы Т. Ни один не развивался до подъема ST. На рассмотрении.

См. другие проявления острейших зубцов при окклюзии ПМЖВ: 10 ЭКГ с острейшими Т V2-V3 при окклюзии ПМЖВ

Кроме того, эти острейшие зубцы T с депрессией ST были впервые описаны Су в 1995 году, но его за это так и не поблагодарили. deWinter не ссылался на Су. Я ссылался на Су 3 раза.

Soo CS. Tall precordial T waves with depressed ST take-off: an early sign of acute myocardial infarction? Singapore Med J 1995;36(2):236–7.

CS Су, преподаватель и кардиолог медицинского факультета, Университет Малайи, Малайзия

____________________________________

Оглушение миокарда — это состояние сердечной дисфункции, которое может возникнуть в части миокарда без некроза после кратковременного прерывания перфузии. Обычно это происходит в условиях быстро реперфузируемой коронарной артерии после инфаркта миокарда. В этой ситуации, даже после устранения ишемии и восстановления кровотока в миокарде, сократительная функция миокарда остается нарушенной в течение различного периода времени (обычно от нескольких дней до нескольких недель).

Изображение воспроизведено из Kloner, R.A. (2020)

Если вы являетесь моим постоянным читателем, этот диагноз будет для вас простым, и вы будете правильно вести такого пациента с немедленной реваскуляризацией. К сожалению, для врачей, не знакомых с этим типом проявления ИМО ПМЖВ, диагноз, скорее всего, будет отложен, как и соответствующее лечение.

Обучение распознаванию изменений ЭКГ, соответствующих ИМО, требует времени и практики. Искусственный интеллект может помочь лечащим врачам в выявлении пациентов, нуждающихся в неотложной реваскуляризации. Королева Червей не использовалась при оценке сегодняшнего пациента. Если бы использовалась модель ИИ, она бы с высокой уверенностью определила ЭКГ как ИМО Ниже вы можете увидеть интерпретацию QoH первичной ЭКГ в сегодняшнем случае.

---

Два дополнительных примера: интерпретация ЭКГ — это распознавание образов, а распознавание образов требует практики как для людей, так и для моделей ИИ. Ниже я добавил ЭКГ двух других пациентов. В обоих случаях ниже показана хрестоматийная ЭКГ-картина deWinter. Первоначально записанная со скоростью бумаги 50 мм/сек эти ЭКГ ниже сжаты на 50% по оси X, чтобы «выглядеть» так, как будто они были записаны со скоростью 25 мм/сек.

Приведенная выше ЭКГ принадлежит мужчине в возрасте 80 лет с сильной болью в груди. У этого пациента вскоре после записи этой ЭКГ случилась остановка желудочков из-за фибрилляции. К сожалению, его не удалось реанимировать. Эта ЭКГ и исход для пациента — напоминание о том, почему так важно распознавать эту ЭКГ-картину.

• Ниже приведена объяснимость Королевой Червей. Общая интерпретация была ИМО с высокой степенью достоверности.

---

Во втором примере показана ЭКГ 50-летнего мужчины с внезапно возникшей типичной болью в груди. Это еще один пример паттерна ЭКГ-deWinter. При катетеризации наблюдалась субтотальная тромботическая окклюзия проксимальной части ПМЖВ с потоком TIMI 2. Пиковый тропонин T 5933 нг/л.

Я снова добавил ниже функцию объяснимости QoH. Общая интерпретация был ИМО высокой достоверностью.

---

Обсуждение: Паттерн ЭКГ де Винтера наблюдается примерно у двух процентов пациентов с ИМО ПМЖВ. Паттерн в основном описывается при ИМО ПМЖВ, но также был зарегистрирован и в других коронарных распределениях. Этот ЭКГ-паттерн наблюдается в острой фазе ИМО, и если этих пациентов необходимо немедленно доставить в рентгеноперационную или, если первичное ЧКВ недоступно, им следует назначить тромболитическую терапию как при обычном ИМпST.

Ранее считалось, что ЭКГ-паттерн deWinter представляет собой изменения ЭКГ, когда имеется ПОЧТИ полная окклюзия, но с мизерным кровотоком. Однако у многих пациентов с ЭКГ-паттерном deWinter при ангиографии наблюдается TIMI 0, и ЭКГ-паттерн не обязательно прогрессирует до ИМпST.

Здесь, в блоге, представлены другие случаи ЭКГ с паттерном deWinter/

Уроки:

• ЭКГ-паттерн deWinter может оставаться неизменным, никогда не развиваясь до ИМпST.
• Время — миокард, и своевременная реваскуляризация улучшает результаты лечения пациентов.
• Транзиторная ишемия может привести к «оглушению». Оглушенный миокард восстановит свою функцию через несколько дней или недель.

Ссылки:

Kloner, R. A. (2020). Stunned and hibernating myocardium: Where are we nearly 4 decades later? Journal of the American Heart Association

Vilela, E. M., & Braga, J. P. (2024, January 31). The de Winter ECG Pattern. StatPearls - NCBI Bookshelf

De Winter, R. J., Verouden, N. J. W., Wellens, H. J. J., & Wilde, A. a. M. (2008). A new ECG sign of proximal LAD occlusion. New England Journal of Medicine.. 

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

«Некоторые пациенты читают учебник. Другие — нет». Я предлагаю эту цитату как свое размышление о сегодняшнем случае. Мужчина лет 50, представленный доктором Носсеном, определенно «читал учебник» относительно зубцов Т-deWinter на начальной ЭКГ из сегодняшнего случая.

Из оригинального описания deWinter et al (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008) — Существует «новый ЭКГ-паттерн» без подъема сегмента ST, что означает острую окклюзию проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии.

• Авторы распознали этот паттерн примерно у 2% пациентов с острым передним ИМ (т. е. у 30/1532 обследованных пациентов). Катетеризация сердца подтвердила окклюзию ПМЖВ во всех случаях — примерно у 50% пациентов была «перегибающаяся» ПМЖВ. Окклюзия левой главной артерии отсутствовала.
• Это было оригинальное описание авторами нового ЭКГ-паттерна: «Вместо характерного подъема сегмента ST — сегмент ST показал 1-3 мм восходящей депрессии ST в точке J в отведениях V1-V6 — которая продолжилась в высокие, положительные симметричные зубцы T».
• Комплекс QRS обычно не был расширен (или был расширен не более чем минимально).
• У большинства пациентов также наблюдался подъем сегмента ST на 1–2 мм в отведении aVR.

В своей оригинальной рукописи 2008 года — deWinter и др. продолжили описывать следующие дополнительные признаки:

• «Хотя высокие симметричные зубцы T были признаны транзиторным ранним признаком, который переходит в явный подъем сегмента ST в прекардиальных отведениях — в этой группе пациентов этот новый паттерн был статичным, сохраняясь с момента первой ЭКГ до ЭКГ до катетеризации».
• Гиперкалиемия не была фактором, способствующим возникновению этого паттерна ЭКГ (т. е. уровни сывороточного K⁺ при поступлении у этих пациентов были нормальными).

ПРИМЕЧАНИЕ: Технически говоря, паттерн зубцов T-deWinter, описанный в 2008 году deWinter et al., отличается от обнаружения просто «острейших» передних зубцов T, поскольку изменения ЭКГ при строгом паттерне зубцов T-deWinter сохраняются в течение часа или более, пока «виновник» т.е. ПМЖВ не будет реперфузирован.

• Как следует из 8 примеров ЭКГ, взятых из рукописи deWinter (обозначенных как от A до H, как показано на рисунке 1), при строгом паттерне deWinter должно быть вовлечение всех 6 грудных отведений, при этом большинство отведений показывают несколько мм восходящей депрессии ST в точке J и гигантские зубцы T.

Рисунок 1: Сравнение изменений ЭКГ в сегодняшнем случае (левая панель) — с паттерном зубца TdeWinter, впервые описанным Робертом Дж. деВинтером и др. (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008). ЭКГ 8 пациентов, показанных здесь из оригинальной рукописи deWinter (обозначенных как A-H), были записаны между 26 и 141 минутами после появления симптомов.
= = = = =
ПРИМЕЧАНИЕ: я исправил на рисунке 1 ошибку, которую, как я считаю, допустили авторы в их оригинальной рукописи (= Отведения I и aVL были перепутаны у пациента C в оригинальной рукописи, из того, что я показал выше. Такое первоначальное расположение этих 2 отведений привело бы к невозможной оси фронтальной плоскости и маловероятной картине ST-T. Я считаю, что то, что показано выше на моем рисунке 1, теперь верно).

Сегодняшний пациент «читал» учебник...

• Начальная ЭКГ сегодняшнего пациента четко демонстрирует типичную картину зубцов T-deWinter, которую «просто невозможно пропустить!», с выраженной, восходящей депрессией ST в точке J — которая продолжается в высокие, положительные симметричные зубцы T (видны в 5/6 грудных отведениях — с выпуклым подъемом ST в оставшемся грудном отведении V1).
• И, как будто говоря: «Не смейте откладывать мне ЧКВ!» — также присутствует картина выраженной реципрокной депрессии ST в нижних отведениях «которую также невозможно пропустить».

Является ли депрессия ST в нижних отведениях частью зубцов T-deWinter?
Во многих случаях, которые я видел с этой сущностью — мне приходилось возвращаться и смотреть на репрезентативный рисунок из оригинальной рукописи, чтобы ответить на этот вопрос.

• ОТВЕТ: Как показано на рисунке 1 — 6/8 репрезентативных ЭКГ из оригинальной рукописи демонстрируют реципрокную депрессию ST в нижних отведениях в сочетании с картиной зубца T-deWinter в грудных отведениях.
• Две репрезентативные ЭКГ, не показавшие реципрокной депрессии ST, принадлежат пациенту B и пациенту E. Напротив, зубцы T на ЭКГ этих двух пациентов были заметно положительными (возможно, с незначительной депрессией ST в нескольких отведениях).
• Итог: Хотя при зубцах Т-deWinter часто можно увидеть реципрокную депрессию ST в нижних отведениях, это не является обязательной находкой.

Дополнительные наблюдения из рисунка 1:

• В оригинальной рукописи отмечается, что у большинства пациентов в их исследовании зубцов T-deWinter наблюдался подъем ST в отведении aVR. Это видно на всех 8 репрезентативных ЭКГ на рисунке 1.
• Наконец, я нашел картину изменчивого ST-T в отведении aVL весьма интересной. Одно из моих «главных» отведений при оценке вероятности проксимальной окклюзии ПМЖВ — это поиск подъема ST в отведении aVL. Однако среди 8 репрезентативных ЭКГ на рисунке 1 — картина ST-T в отведении aVL варьировалась от острейшей элевации ST (в A и C) — до плоского ST-T (в E) — до инверсии зубца T (в B и H).
• Итог: даже среди этих 8 «репрезентативных» записей (среди 30 пациентов, идентифицированных как имеющих зубцы T-deWinter) — есть изменчивость в картине ЭКГ этого состояния.

Новые наблюдения относительно зубцов T-deWinter:

«Хорошие новости» — зубцы T-deWinter теперь воспринимаются как «эквивалент ИМпST», даже когда нет элевации ST (Ricci, Smith, et al — Ann Emerg Med, 2025 in Press). Для этой картины ЭКГ необходима и показана экстренная ангиография.

• В этой рукописи Риччи, Смита и др. добавлено, что зубцы T-deWinter «на самом деле являются лишь небольшой, но более легко распознаваемой подгруппой острейших зубцов T» — и что у большинства таких пациентов со острейшими зубцами T не проявляется первоначально описанная особенность зубца T-deWinter в виде депрессии начального подъема сегмента ST.
• Наконец, Риччи, Смит и др. признают, что хотя зубцы T-deWinter изначально были описаны как признак острой коронарной окклюзии в распределении ПМЖВ, однако паттерн зубцов T-deWinter может возникать в любом коронарном распределении!
• Примечание Грауэра: теперь, наблюдая буквально сотни случаев зубцов, похожих на T-deWinter на многочисленных международных ЭКГ-форумах в интернете у пациентов с новыми сердечными симптомами — многие (если не большинство) из этих случаев не соответствуют строгому первоначальному определению «зубцов T-deWinter» — в том, что часто задействованы менее 6 грудных отведений — депрессия ST в точке J часто минимальна (если вообще присутствует) во многих грудных отведениях — и количество отведений, в которых проявляются гигантские зубцы T, ограничено.
• Кроме того, изменения ЭКГ во многих случаях, которые я наблюдал, не являются «статичными» до реперфузии (как было первоначально сообщено в 2008 году deWinter и др.). Тем не менее, последующее наблюдение после катетеризации обычно подтверждало окклюзию ПМЖВ почти во всех случаях.
• Мое впечатление: в значительной степени наблюдаемые изменения ЭКГ сильно зависят от того, когда в ходе текущего процесса острой коронарной окклюзии была сделана ЭКГ.
• Наконец, острейшие зубцы T с аналогичными клиническими проявлениями, как строго определенные зубцы T-deWinter, по-видимому, встречаются гораздо чаще среди пациентов с острым передним ИМО, чем 2% случаев, первоначально включенных авторами в группы deWinter в их оригинальной рукописи.
• Отрезвляющее заключительное замечание: хотя мнение о том, что паттерн зубца T-deWinter является эквивалентом ИМпST, который требует немедленной катетеризации с ЧКВ распространяется все шире, слишком многие интервенционисты по-прежнему отрицают (и откладывают) это первоначальное лечение, «потому что критерии ИМпST не соблюдены». Это необходимо изменить.

60 лет, боль в груди: почему аномальный QRS и аномальная реполяризация?

Автор Пенделл Мейерс: 60 yo with chest pain: why the abnormal QRS and abnormal repolarization?

Мужчина 60 лет обратился с остро возникшей болью в груди и нормальными жизненно важными показателями. Вот его ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

На ЭКГ видны массивные острейшие зубцы Т ИМО ПМЖВ плюс WPW. В V3-V5 также имеется депрессия в точке J с косовосходящим переходом в острейший зубец T, что можно охарактеризовать как редкий подтип зубцов T-deWinter. довольно трудно точно измерить элевацию ST в I из-за смещения изолинии, но почти наверняка элевация ST недостаточна для соответствия критериям ИМпST.

Эти острейшие зубцы Т являются воплощением того, что и делает зубец Т острейшим: они массивны, симметрично раздуты, с большой областью под зубцом Т по сравнению с QRS (либо по размеру, либо по площади QRS). Они симметричные, толстые, выпуклые с обеих сторон и т. д.

ACC признает эти находки формальными эквивалентами ИМпST (хотя и не сообщает, как их найти).

Вот, конечно, интерпретация Королевы Червей (версия 1):

К счастью для этого пациента с ИМбпST, ЭКГ была распознана как ИМО ПМЖВ, несмотря на отсутствие формальных критериев ИМпST.

Немедленная катетеризация выявила острую тотальную окклюзию средней части ПМЖВ.

Исходный hs тропонин Т в момент поступления позже оказался на уровень 9 нг/л (в пределах нормы).

Вот ЭКГ вскоре после вмешательства:

Тропонин Т достиг максимума в 2923 нг/л.

Вот ЭКГ через несколько часов:

WPW с передне-боковой реперфузионной инверсий зубца Т.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как подчеркивается в сообщении «Боль в груди и передняя депрессия ST. В чем причина(ы)?» в блоге по ЭКГ, диагностика острого ИМ у пациента с WPW может быть сложной задачей. Я отметил некоторые причины, почему это так, в своем комментарии к этому сообщению.

• Итак, сегодняшний случай представляет собой редкий пример зубцов Т-deWinter у пациента с предвозбуждением, у которого был быстро диагностирован острый ИМО, реперфузированного посредством ЧКВ, и для которого нам предоставлена ​​роскошь последовательного наблюдения ЭКГ, кульминацией которого являются реперфузионные зубцы Т.

Для ясности на рисунке 1 — я объединил 3 последовательные записи в сегодняшнем случае.

• На ЭКГ №1 — выделены дельта-волны, которые видны в большинстве отведений (КРАСНЫЕ стрелки). По мнению доктора Мейерса, дополнительные «жирные» прекардиальные зубцы Т в сочетании с депрессией в точке J в отведениях V3, V4, V5 — идеально соответствуют тому, что бы я ожидал при классической картине зубца T-deWinter при WPW у пациента с преобладающей позитивностью в отведении V1. (Обзор морфологий зубцов T-deWinter см. в моих комментариях в сообщениях «Какая артерия «виновна»? Что показывает ЭКГ после ЧКВ? Что показывает ЭКГ во время выздоровления?» и «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?»).
• ЭКГ № 2 — в каждом из грудных отведений показывает редкую картину - полную дефляцию острейших зубцов T-deWinter, отлично видимых на ЭКГ № 1. То, что эффект продолжающегося предвозбуждения не имеет ничего общего с этой полной дефляцией T в прекардиальных отведениях, очевидно из полного сохранения того же самого короткого интервала PR с практически идентичной морфологией дельта-волны и QRS, как это было видно на ЭКГ № 1.
• ЭКГ № 3 — доказывает, что ЭКГ № 2 — это идеально рассчитанный по времени «снимок», сделанный точно в средней точке (по крайней мере, в грудных отведениях) между супер-«толстыми» зубцами Т-deWinter на ЭКГ № 1 — и глубокими реперфузионными зубами Т (наиболее заметные в отведениях V2, V3, V4), которые мы сейчас видим.

МОИ «любознательные» вопросы:

• Любопытство № 1: Мне показалось интересным, что без заметных изменений в интервале PR или морфологии дельта-волн картина QRS как на ЭКГ № 1, так и на ЭКГ № 2 остается очень похожей на морфологию QRS на ЭКГ № 3, за исключением отведения V1, которое потеряло свою преобладающую позитивность после первых двух записей. Является ли это следствием какого-то дефекта проводимости, подобного БПНПГ, возникшего в результате ИМО ПМЖВ у пациента с WPW, который затем разрешается сразу после реперфузии?
• Любопытство №2: Мне бы хотелось посмотреть, как выглядела ЭКГ этого пациента до ИМО? Возможно, эта предварительная запись могла бы объяснить очень «толстые» острейшие зубцы Т на ЭКГ №1, а также удивительно плоский сегмент ST и зубцы Т, которые мы видим в грудных отведениях на ЭКГ №2.
• По моему опыту — влияние предвозбуждения на реполяризацию (т. е. картина ST-T) не всегда предсказуемо. Именно по этой причине я обнаружил, что у пациентов с WPW изменения ST-T при остром ИМО оценить гораздо труднее. Поэтому сегодняшний случай показался мне особенно информативным благодаря «времени» сегодняшних трех серийных ЭКГ.

Рисунок 1: Я собрал три серийные записи сегодняшнего случая.

Каждой районной больнице нужна Королева сердец (на самом деле, она нужна каждой больнице и скорой помощи). Она может спасать и спасает жизни и миокард. 2 случая.

Оригинал: Every Rural Hospital Needs the Queen of Hearts (Actually, every hospital and provider needs it). It can and does save lives and myocardium. 2 Cases.

Смит: вы тоже можете получить программу искусственного интеллекта Королевы сердец... (за плату, да еще найти способ оплатить в России... и не по нашей вине... Прим. АЛЦ)

Случай 1

Случай 1 — это еще один случай, отправленный и написанный студентом, который занимается регистрацией ЭКГ.

Я (Смит) немного прокомментировал.

72-летний мужчина с анамнезом «ИБС с установленным стентом» поступил в районную больницу (без возможности ЧКВ) с болью в груди. Боль началась за 2 часа до поступления во время физической работы. Мужчина описал боль как загрудинную, постоянную и не иррадиирующую. Сразу же была записана ЭКГ:

Эта ЭКГ, очевидно, является диагностической для окклюзии ПМЖВ. Она мгновенно узнаваема теми, кто знаком с подобной картиной.

Смит: Для тех, кто не в курсе, зубцы T в отведениях V2-V5 (и даже V6) являются острейшими зубцами T. То есть, они имеют большую площадь под кривой относительно размера QRS. Они объемные, а не просто высокие.

Острейшие зубцы Т имеют четыре главные характеристики:

1. Высота,
2. Ширина (интервал QT минус длительность QRS)
3. Потеря вогнутости подъема сегмента ST (делая его более прямым или, в действительно очевидных случаях, выпуклым)
4. Соотношение этой общей «объемистости» к размеру QRS (высота или площадь под кривой или оба по отношению к QRS)

Острейшие Т в этом случае являются подмножеством гораздо большего набора острейших зубцов Т, называемых зубцами T-deWinter. Зубцы T-deWinter являются передними острейшими зубцами Т с депрессией подъема ST (острейшему зубцу Т предшествует депрессия ST). Такие острейшие Т с косовосходящей депрессией ST могут также возникать в нижних и/или боковых отведениях, если это территории инфаркта, но deWinter описал только версию для ПМЖВ.

Важное замечание: все еще хорошо сохранилась прогрессия зубца R. Немедленное ЧКВ у пациента с такой ЭКГ может спасти массу еще жизнеспособного миокарда.

Врач неотложной помощи в районной больнице не разобрался с этой ЭКГ. Он отметил, что «зубцы T в V2 и V3 несколько высоковаты. У меня нет старых записей для сравнения».

Королева Червей распознает феномен deWinter:

Поскольку ЭКГ осталась нераспознанной, пациенту «пришлось полагаться» на тропонины, которые могли привлечь внимание врача. К сожалению, первый тропонин I, взятый при поступлении, показал всего 0,013 (URL для этого анализа — 0,034).

Смит: По крайней мере, 25% очевидных развивающихся ИМпST имеют изначально отрицательный тропонин. ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТРОПОНИН ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИМО!!!

О ​​его пребывании в отделении неотложной помощи мало информации. Пациенту дали аспирин и нитроглицерин без особого облегчения боли. В конце концов пациенту ввели морфин, и боль стихла.

Смит: Никогда не давайте морфин при ОКС, если вы уже не находитесь в рентгеноперационной. Это просто задерживает реперфузию

Также немного информации об анамнезе пациента: о перенесенном пациентом инфаркте миокарда. Двадцать лет назад пациенту установили стент в проксимальный отдел ПМЖВ из-за 95% окклюзии. Формальная эхокардиограмма после инфаркта миокарда показала фракцию выброса 50%.

После 4 часов ожидания в отделении неотложной помощи второй тропонин I оказался на уровне 0,296 нг/мл.

Это побудило сделать повторную ЭКГ:

За 4 часа, которые пациент ждал в отделении неотложной помощи с окклюзией ПМЖВ ИМО значительно прогрессировал. Зубцы R в V3 исчезли, а зубцы R в V4 крошечные.

Врач отделения неотложной помощи обновил запись: «Боль в груди с первоначальным отрицательным тропонином и ничем не примечательной ЭКГ, теперь с повышенным тропонином и ЭКГ, свидетельствующей об ИМ с подъемом сегмента ST»

Врач неотложной помощи вызвал на консультацию кардиолога из ближайшего учреждения с возможностью проведения ЧКВ. Кардиолог дал команду на перевод пациента, отметив, что «он обратился в [сельское учреждение], где его первая ЭКГ показала высокие зубцы T, но без подъема сегмента ST. Его последующая ЭКГ показала подъем сегмента ST».

Пациента доставили в клинику с возможностью проведения ЧКВ на вертолете, но ему пришлось ждать в отделении неотложной помощи, пока врачи-интервенционисты не завершат манипуляции с другим пациентом. Пока он ждал, была сделана еще одна ЭКГ:

Теперь крошечный зубец R в V4 исчез.

В нижних отведениях развилась реципрокная депрессия сегмента ST.

Смит: эта ЭКГ с зубцами QS показывает почти завершившийся передний ИМ. Огромное количество миокарда теперь погибло (некроз).

Пока он ждал, был взят анализ на тропонин Т. Он показал 504 нг/л (URL для мужчин в этом анализе равен 16).

Пациента наконец доставили в рентгеноперационную, примерно через 7 часов после того, как он впервые обратился в сельскую больницу, и через 9 часов после начала боли в груди. Был обнаружен 99% рестеноз стента в проксимальной части ПМЖВ с потоком TIMI 1, который и был стентирован.

Была записана ЭКГ после катетеризации:

Это ЭКГ, типичная для аневризмы левого желудочка, хотя настоящая анатомическая аневризма формируется в течение нескольких недель. Это ужасная ЭКГ.

К сожалению, сейчас нет зубцов R ни в одном из прекардиальных отведений! Сравните эту запись с ЭКГ пациента в при поступлении, где прогрессия зубца R более или менее нормальная. Также примечательна новое отклонение ЭОС вправо. Вектор деполяризации в сторону левого желудочка уменьшился настолько, что сместило средний вектор деполяризации желудочка в сторону правого желудочка.

После катетеризации был взят еще один тропонин Т. Он показал >10 000 нг/л. Значение >1000 нг/л типично для ИМО. Это более чем в 10 раз выше. Это был массивный ИМО.

Формальная эхокардиограмма, сделанная на следующий день после катетеризации, показала:

• Значительно сниженная глобальная систолическая функция с расчетной ФВ 20-25%

Средняя и дистальная передняя стенка, вся верхушка и средний передний сегмент перегородки ненормальны, что соответствует большому инфаркту ПМЖВ

Этот мужчина потерял 50-60% своей фракции выброса из-за этого ИМО. Конечно, часть его ФВ может восстановиться, но при тропонине Т выше 10 000 большая часть этого повреждения будет постоянной.

Пациент проходит обследование на предмет сердечной недостаточности.

Случай 2

Этот случай прислал мне хороший друг, с которым я учился в ординатуре по неотложной помощи 34 года назад. Он работает в небольшой больнице без возможности проведения ЧКВ. Он очень-очень умный и хорошо разбирается в ЭКГ.

У этого 70-летнего мужчины не было ишемической болезни сердца, но у него была абляция мерцательной аритмии 10 лет назад. Он обратился с болью в груди и тахикардией. У него была мерцательная аритмия с частотой желудочков 170. Мой друг не отправил эту ЭКГ. Мой друг дал пациенту амиодарон, и частота сердечных сокращений у пациента снизилась.

Затем он записал такую ЭКГ:

Теперь трепетание предсердий с переменной блокадой и контролируемой частотой
Имеется очевидный ИМО в отведении V2, что диагностирует ИМО ПМЖВ.

Имеется <1 мм элевации ST всего в 1 отведении (V2), но при БПНПГ элевация ST должна быть НУЛЕВОЙ.

Можно подумать, что элевация ST волной трепетания, влияющей на изолинию, но тщательный анализ показывает, что волны трепетания в этом отведении обеспечивают почти нулевую вариацию изолинии.

Позже мой друг спросил об этой ЭКГ: «Нужно ли мне вводить тромболитики перед переводом?» Мой ответ: «Да, это окклюзия ПМЖВ, и если она сохранится, это приведет к массивной потере миокарда.

Продолжение случая:

Тропонин I составил 0,020 нг/мл (ниже 99% URL).

ЕЩЕ РАЗ: не доверяйте тропонину, когда исключаете ИМО!!

Мой друг проконсультировался с кардиологом в центре ЧКВ, который ничего не решил по ЭКГ и попытался убедить моего друга не переводить пациента в больницу, способную проводить ЧКВ.

Кардиолог не оценил изменения, говорящие за ИМО.

На рассуждения кардиолога частично повлиял отрицательный стресс-тест за 2 месяца до этого. Предыдущий отрицательный стресс-тест почти ничего не говорит вам о вероятности ОКС у пациента с болью в груди в отделении неотложной помощи!!
___________

Есть 3 исследования по этому вопросу. Одно мое:

1. Smith SW.  Jackson E. Hanson K. Bart B. Incidence of MI in ED Chest Pain Patients with a Recent Negative Stress Imaging Test.  Academic Emergency Medicine 2005; 12(Suppl 5):51. 

2. Another by Rebecca Nerenberg: Impact of a negative prior stress test on emergencyphysician disposition decision in ED patients withchest pain syndromes.  AJEM 2006.

Все данные показали, что для пациентов, которые поступают в отделение неотложной помощи с болью в груди, нет никакой разницы между теми, у кого был недавний отрицательный стресс-тест, и теми, у кого его не было!

__________

Мой друг не видел ИМОI, но он не ощущал дискомфорт, оставляя пациента.

Он все-таки организовал перевод.

Пока ждал перевода, боль у пациента прошла. Была записана еще одна ЭКГ:

Все еще трепетание предсердий с переменной блокадой с частотой около 75.

Теперь гораздо элевация ST V2 меньше, а зубец T инвертирован. ПМЖВ реперфузируется (к счастью для пациента!!). Помните, что 33% ИМпST реперфузируются ДО того, как они попадают в рентгеноперационную. Это называется спонтанной реперфузией или реканализацией. Это также называется транзиторным ИМпST или транзиторным ИМО. Синдром Welelns — это синдром реперфузии ПМЖВ (транзиторный ИМО), при котором ИМО не регистрируется во время окклюзии, а только после реперфузии.

Ангиограмма, выполненная через 2 дня, показала виновника в проксимальной ПМЖВ со стенозом 95%, стентирован. Это, конечно, согласуется с реперфузированным ИМО ПМЖВ.

Вот интерпретация Королевой Червей обеих ЭКГ с пояснениями:

Первая ЭКГ с полной окклюзией:

ИМО с высокой достоверностью

Вторая ЭКГ после разрешения боли в груди с реперфузией:

ИМО со средней достоверностью

Версия 1 Королевы не различает активный и реперфузированный ИМО.

Мой друг спросил, почему кардиологи так часто пропускают эти ИМбпST-ИМО?

Я могу только предполагать:

1) У них широкая специализация и им нужно много знать.

2) Они считают, что ЭКГ неспецифична. Если они не видят ИМО на ЭКГ, даже когда он есть, это подтверждает предвзятость. (На самом деле неспецифична интерпретатор, а не ЭКГ)

3) Распознавание ИМО на ЭКГ невероятно сложно, требует многих лет интенсивного изучения с известными результатами.

4) Нужно понимать, насколько это сложно, и что, вероятно, вы не знаете, как это делать очень хорошо. То есть, нужно начать с полного смирения.

5) Кардиологи не принимают пациентов с недифференцированной болью в груди.

6) Похоже, культура заключается в том, чтобы избегать ложных положительных результатов больше, чем ложных отрицательных.

7) Истинное убеждение (несмотря на противоположные доказательства), что любой пациент, которому требуется экстренное коронарное вмешательство, должен иметь ЭКГ, соответствующую критериям ИМпST.

8) Концепция ИМО является новой.

---

Комментарий Кена Грауера MD:

Сегодняшнее сообщение рассказывает про 2 ИМО, которые были пропущены. Случай № 1 показался мне особенно разочаровывающим — поскольку на первоначальной ЭКГ видна классическая картина зубцов T-deWinter с буквально гигантскими зубцами T, которые более чем в два раза превышают высоту зубца R в отведениях V2 и V3. Это паттерн, который не должен быть пропущен специалистами (для обзора — пожалуйста, ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в сообщении «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?»).

Случай № 2 в сегодняшнем сообщении более тонкий — и именно на этом втором случае (и особенно на некоторых тонкостях сердечного ритма) я сосредоточил свой комментарий.

• Для ясности на рисунке 1 — я разметил начальную ЭКГ и добавил лестничную диаграмму, чтобы проиллюстрировать механизм ритма

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ из 2-го случая — и добавил лестничную диаграмму. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Мои мысли о случае № 2:

По словам доктора Смита — начальная ЭКГ из случая № 2 показывает, что, несмотря на основной ритм трепетания предсердий, подъем ST в отведении V2, несмотря на наличие БПНПГ, является диагностическим для ИМО ПМЖВ.

• Причина, по которой диагностика острого ИМО ПМЖВ в случае № 2 сложна — это наслоение волн трепетания на волну ST-T. Тем не менее — КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V1 и V2 на рисунке 1 четко показывают изгиб и подъем сегмента ST (чего не должно быть при БПНПГ — которая обычно показывает депрессию ST в этих отведениях). Тщательное изучение линии записи ЭКГ в этих отведениях (внутри КРАСНОГО прямоугольника) выявляет четкое различие по сравнению с линией записи вне сегментов ST.
• Более тонкое, но все еще определенно присутствующее — это подъем ST также в отведении aVL (КРАСНЫЕ стрелки в этом отведении) — причем этот тонкий подъем ST в aVL наиболее заметен в сравнении с линией записи ЭКГ вдали от QRS в отведении aVL.
• СИНИЕ стрелки в отведении III и отведении aVF — выявляют тонкую, но определенно присутствующую реципрокную депрессию ST (опять же, лучше всего оцениваемую, когда «провал» в сегментах ST, выделенный СИНИМИ стрелками в этих отведениях, сравнивается с линией записи ЭКГ вдали от комплексов QRS).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сочетание аномальной формы и подъема сегмента ST в отведениях V1, V2 и aVL — в сочетании с реципрокной депрессией ST в нижних отведениях III и aVF — у этого пациента с новой болью в груди — абсолютно диагностирует проксимальный ИМО ПМЖВ.

Что насчет ритма?

По словам доктора Смита, основной ритм в случае № 2 — трепетание предсердий. Я подчеркну, что распознавание изменчивой проводимости этого ритма достаточно для надлежащего ведения этого случая. Тем не менее — вне основной темы для читателя, которому нравится сложность аритмий — это понимание того, что в ритме на рисунке 1 есть закономерность.

• Хотя не все интервалы R-R на рисунке 1 одинаковы — есть только 2 разных по длительности интервала R-R — и эти 2 длительности интервала R-R повторяются! Более короткий интервал R-R разделяет комплексы № 2-3; 4-5; и 7-8. Более длинный интервал R-R разделяет комплексы № 1-2; 3-4; 5-6; 6-7; 8-9; 9-10; 10-11; 11-12; и 12-13.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Как я уже проиллюстрировал в ряде предыдущих сообщений в блоге, трепетание предсердий обычно проявляется проводимостью Венкебаха. Технически — это не «блокада» проводимости, а скорее ожидаемое снижение проводимости АВ-узлом, в который проникают чрезвычайно быстрые импульсы трепетания, которые слишком часты, чтобы провести их все! (~300/мин в сегодняшнем случае!).
• Более чем просто 2 семейства похожих интервалов R-R — интервал fR (у автора PR, но зубца P в данном случае нет, имеются волны трепетания f; т.е. это интервал от вершины последней волны трепетания f до QRS, прим. АЛЦ) перед каждым из комплексов QRS в большей группе интервалов R-R одинаков! (т. е. интервал fR, который начинается с каждой из СИНИХ линий).
• Аналогично — интервал fR перед каждым из комплексов QRS в более короткой группе интервалов R-R также одинаков! (т. е. интервал PR, который начинается с каждой из ФИОЛЕТОВЫХ линий).
• ЖЕМЧУЖИНА: Мне потребовалось менее 5 секунд, чтобы распознать эту повторяющуюся связь между этими 2 семействами интервалов R-R — и обнаружить 2 похожих интервала PR, предшествующих как более коротким, так и более длинным интервалам R-R. Это не случайно — и при трепетании предсердий это фактически диагностирует двухуровневую АВ-проводимость Венкебаха у пациента с трепетанием предсердий! (См. мой комментарий и лестничную диаграмму в сообщении «Падение и распознавание ритма» и сообщение «Некто лет 20 с огромной передозировкой верапамила и кардиогенным шоком» относительно концепции двойной АВ-узловой проводимости Венкебаха).
• Я нарисовал лестничную диаграмму на рисунке 1, чтобы проиллюстрировать мой предложенный механизм этого ритма. Имейте в виду, что из-за «скрытой» проводимости (т. е. предсердных импульсов, бомбардирующих АВ-узел) — обычно не проводится волна трепетания, ближайшая к QRS. Таким образом, существует двухуровневое проведение Венкебаха через АВ-узел  — с проведением 2:1 на верхнем уровне — и 3:2, чередующимся с проведением 2:1 на нижнем уровне АВ-узла.
• ПОДЧЕРКНУ — Нет необходимости останавливаться на сложном механизме ритма в этом 2-м случае. Что я хочу подчеркнуть — так это то, что при трепетании предсердий (а также при ПТ) обычно будет проявляться проводимость Венкебаха на 1-м или более уровнях АВ-узла — и что просто оценив, что существует закономерность в ритме (как я проиллюстрировал выше) — вы можете в течение нескольких секунд идентифицировать проводимость Венкебаха как ожидаемое следствие этих ритмов.
• Наконец, подчеркну — эта проводимость Венкебаха по АВ-узлу не является АВ-«блокадой» как таковой — и велики шансы, что нормальная АВ-проводимость возобновится после восстановления синусового ритма!