Шесть основных паттернов ишемической депрессии ST без подъема ST. Некоторые из них являются эквивалентами ИМпST.

Five Primary Patterns of Ischemic ST depression, without ST elevation. Some are STEMI-equivalents. Прим. АЛЦ: базовая статья «молодого» Смита. Это довольно старый пост (2012 г), касающийся подходов к ЭКГ диагностике в ситуациях с отчетливой депрессией ST без диагностической элевации ST. Многое из изложенного в дальнейшем расширено и уточнено. Почему у меня шесть паттернов поясню далее.  Но данное сообщение, без сомнения, сохраняет высокую информативность. Да пребудет с нами сила!

Вот некоторые основные понятия, прежде чем мы перейдем к ЭКГ-примерам:
ИМпST и непST являются произвольными терминами, которые могут сбить с толку клинициста.

• «ИМпST» должен означать «коронарную окклюзию» (или близкую к окклюзии, без хорошего коллатерального кровообращения — другими словами, требуется тромболитики или неотложная ангиография с ЧКВ), т.е. хорошо знакомый нам ИМО (ИМ вследствие окклюзии или ИМ 1 типа).
• ИМбпST по логике должен означать «ИМ без окклюзии», т.е. неИМО. АЛЦ: хотя в настоящее время термин означает «весь мох с болота», т.е. все что угодно и часто вообще не означает наличие ИМ.
• «Эквивалент ИМпST» является хорошим термином для вариантов ЭКГ при «коронарной окклюзии». Прим. АЛЦ: по мере уточнения наших знаний и совершенствования интерпретации ЭКГ многие эквиваленты трансформируются во вполне понятные морфологии с практически точным указанием на виновную артерию (например - задний ИМ).
• Многие эквиваленты ИМпST не имеют значимой (т.е. менее 1 мм) элевации ST или элевацию только в одном отведении.
• При некоторых эквивалентах ИМпST (задний ИМпST, латеральный ИМпST, заднелатеральный ИМпST) депрессия сегмента ST является единственным или наиболее заметным признаком ЭКГ.
• Итак, как мы можем сказать, представляет ли депрессия ST эквивалент ИМпST=ИМО или неИМпST/субэндокардиальную ишемию, т.е. неИМО?
• Существует 5 основных паттернов депрессии ST. Я обрисовываю их в общих чертах ниже и демонстрирую, чтобы показать, какие из них являются эквивалентами ИМпST (ИМО), а какие нет.
• При ишемии без подъема сегмента ST/субэндокардиальной ишемии может потребоваться немедленная ангиография и ЧКВ (или неотложное АКШ), если пациент гемодинамически нестабилен или если ишемию (измеряемую по боли в груди и результатам ЭКГ) нельзя контролировать медикаментозно (аспирин, ингибитор GP IIb IIIa, антитромботические средства, нитроглицерин).
• Пациентам без подъема сегмента ST никогда не следует проводить тромболитическую терапию (прим. АЛЦ: не из-за отсутствия эффективности, в конце концов если это окклюзионный ИМ - тромболизис будет работать, а потому, что в большом количестве случаев это не будет ИМО и возникающие риски тромболизиса могут перевешивать возможную пользу!)
• Вероятно, следует избегать применения клопидогреля при ИМ без подъема сегмента ST, которые имеют высокую вероятность необходимости проведения АКШ (подъем сегмента ST в aVR).

Ось ST — это направление, на которое указывает вектор ST. Мы знаем, что элевация ST формируется положительными зарядами, т.е. вектор ST всегда направлен в сторону подъема сегмента. Если имеется элевация ST спереди, то вектор ST направлен вперед. Если элевация ST спереди и снизу, то вектор ST направлен вперед и вниз. Если имеется боковая депрессия ST, то вектор элевации ST направлен в противоположную сторону, вправо. Ось (вектор) элевации ST противоположна вектору депрессии ST, хотя и не обязательно имеет ту же величину (милливольты или миллиметры). Как только вы это поймете, все станет просто. Стоит несколько минут, чтобы сконцентрироваться и изучить его. 

Во-первых, существует множество вариантов проявления ишемической депрессии ST. Загляните сюда, например.

Но мне нравится классифицировать 5 первичных паттернов депрессии ST при ОКС, при которых имеется депрессия ST без какой-либо значимой элевации ST. Некоторые из них являются эквивалентами ИМпST, а некоторые не являются ИМпST. Диагноз почти всегда зависит от оси ST. В каком направлении идет элевация ST? Иногда лучше спросить: что из структур сердца расположено противоположно вектору депрессии ST?

Если депрессия ST направлена непосредственно вперед (V1-V4), то ось подъема сегмента ST направлена прямо кзади, и существует высокая вероятность заднего ИМпST.

Если вектор депрессии ST направлен вниз и влево, то в нижних и левых боковых отведениях имеется выраженная депрессия ST и соответствующая элевация ST в aVR (вверху и справа) по направлению к основанию (сосудистому пучку) сердца. (Также может быть элевация ST в правосторонних отведениях, но НЕ из-за ИМ ПЖ, а иногда и в aVL). Если нет сопутствующего переднего ИМпST (проксимальная окклюзия, приводящая к ИМпST передней и высокой передней стенок), элевация ST в aVR не является ИМпST в направлении оси aVR; скорее, элевация ST в aVR реципрокна к левой и нижней оси депрессии ST, вызванной диффузной субэндокардиальной ишемией.

• Таким образом, передняя, задняя, нижняя или левосторонняя ось элевации ST, вероятно, будет эквивалентна ИМпST. Передне-верхняя ось (передняя элевация ST + V1 и aVR) также является ИМпST.
• Ось ST, направленная вправо (депрессия сегмента ST V3-V6) или вверх (элевация сегмента ST в aVR), скорее всего, не является ИМпST за исключением реципрокной депрессии ST V5-6 при ИМ правого желудочка (прим АЛЦ).

При всем этом важно понимать, что депрессия ST не локализует субэндокардиальную ишемию. С другой стороны, реципрокная депрессия ST помогает локализовать область с элевацией ST. Например, если есть депрессия ST в V4-V6, это не обязательно означает, что ишемия имеет место в боковой стенке. Ишемия может быть в этом месте, но не обязательно.

Это загадка, которую пока не объяснили, но она была доказана путем сравнения результатов ЭКГ с данными ангиографии.

Примеры

1. Тяжелая субэндокардиальная ишемия нелокализованная: диффузная депрессия ST, включая отведения I, II, aVF, III, V3-V6, с элевацией ST в aVR. Это может быть тяжелым острым стенозом левой главной или может быть обнаружено при тяжелом трехсосудистом поражении с ОКС.

Пациент, переживший окклюзию левой главной артерии, встречается нечасто. Острый левый главный ОКС с критическим стенозом встречается гораздо чаще и вызывает субэндокардиальную ишемию. Так что никаких тромболитиков. Как тяжелый 3-сосудистый ОКС, так и острый левый главный ОКС, вероятно, потребуют АКШ, и поэтому вам следует избегать применения клопидогреля. Так что тот факт, что 3-х сосудистый ОКС и тяжелый стеноз левой главной невозможно дифференцировать на ЭКГ, не столь важен.

Элевация ST находится в aVR. Ось ST направлена к aVR, но это не означает, что в aVR есть ИМпST! Вместо этого это элевация реципрокна глобальной субэндокардиальной ишемии с отрицательной осью ST вниз и вбок, к верхушке (I, II, aVF, III, V3-V6). Здесь нет закупоренной артерии. ИМпST отсутствует. Прекардиальная депрессия ST не максимальна в прекардиальных отведениях V1-V4, поэтому отсутствует задняя ось ST и задний ИМпST.

Векторы:

При диффузной субэндокардиальной ишемии, когда она вызвана ОКС и которая обычно возникает из-за ПМЖВ или недостаточности левой главной артерии, все стенки будут иметь отрицательный вектор, направленный от эндокарда к эпикарду (положительный вектор от эпикарда к эндокарду, противоположный ИМО). Поскольку в верхней части («основании») сердца нет стенки желудочка (есть только предсердия), то сложение всех этих отрицательных векторов указывает на верхушку; если все сердце имеет субэндокардиальную ишемию, то вектор депрессии ST указывает на верхушку (II, V5), с реципрокным вектором элевации ST в сторону aVR (и даже V1).

Похожий паттерн обычно виден у пациентов с ГЛЖ. Хотя критерии ГЛЖ не соблюдаются в большинстве таких случаев, как мы можем отличить субэндокардиальную ишемию от ГЛЖ с паттерном перегрузки (или эквивалентна паттерна перегрузки), который также дает аналогичную картину? Непропорциональная депрессия ST. Депрессия ST при ГЛЖ всегда должна быть противоположна QRS. В V3 зубцы R и S равны, поэтому не должно быть отклонения ST, но есть депрессия.

2. Субэндокардиальная ишемия, нелокализованная, обычно не такая тяжелая, как № 1 выше: депрессия ST в V3, V4-V6. Ось ST направлена вправо, с небольшими задними или нижними компонентами.

Пациент 77 лет поступил с отеком легких. Пик тропонина I составил 6,7 нг/мл. Имелась аномалия движения нижней и задней стенок. Все артерии были поражены, но явного виновника не было. Это не задний ИМпST. Это не ИМпST.

В этом случае ось ST перпендикулярна III и aVF и направлена к aVR, а также от I и II (что приводит к депрессии ST в I и II). Итак, вверх и вправо. Если бы это был нижний ИМпST, ось ST была бы направлена к III и aVF (что также дает депрессию ST в I и aVL).

3. Изолированный задний ИМпST: максимальная депрессия ST локализована в отведениях V1-V4.

Стандартные 12 отведений ЭКГ:

Депрессия ST ограничена прекардиальными отведениями и максимальна в прекардиальных отведениях V2-V4. Таким образом, ось ST является задней.

Задняя ЭКГ. Отведения V4-V6 заменены отведениями V7-V9: Элевация ST в V7-V9 подтверждает задний ИМпST. Имелась окклюзия огибающей.

При заднем ИМпST,часто спрашивают: «Включаете ли вы R/S>1 в V2-3»?

Соотношение R/S аналогично зубцам Q и является более поздней или хронической находкой. Это может помочь в постановке диагноза острого заднего ИМпST, если он присутствует, но если его нет, это бесполезно.

4. Заднебоковой ИМпST: прекардиальные отведения V1-V3 +/-V4 с депрессией ST в II, III, aVF, но без депрессии ST в I и минимальной элевацией ST в aVL.

Пример 1:

Ось ST противоположна нижним и передним отведениям и направлена назад и вверх. Имеется небольшая элевация ST в aVL, ИМ также и высокий боковой.

Пример 2:

Здесь, в aVL, имеется элевация ST, но она гораздо менее бросается в глаза, чем депрессия ST в нижних отведениях и в V2, V3.

5. Изолированный высокий боковой ИМпST: только II, III, aVF (депрессия ST реципрокна минимальной элевации ST в aVL)

Пример 1.

Острая окклюзия огибающей (также старый нижний ИМ с зубцами Q и интересные зубцы Т V2-V4 возможно из-за (1) ранней реполяризации или же они (2) преувеличены глубокими задними отрицательными Т или это (3) высокий передний ИМ из-за окклюзии развитой 1-й артерии тупого края. Нужно видеть заключение по ангиограмме).

Пример 2.

Острая окклюзия первой диагональной артерии (паттерн южноафриканского флага).

Пример 3.

У этого пациента был ДКА и острый ИМпST с окклюзией первой диагональной. Заостренные зубцы T обусловлены гиперкалиемией, которую немедленно пролечили. Обратите внимание, что элевация ST в aVL гораздо менее очевидна, чем реципрокная депрессия ST в II, III, aVF. Ось ST направлена к aVL и от нижних отведений; таким образом, в нижних отведениях имеется депрессия ST. Отмечалась 100% острая окклюзия первой диагональной с пиковым уровнем тропонина I 110 нг/мл, новым нарушением движения боковой стенки и снижением фракции выброса до 55%.

Паттерн Аслангера (в оригинальной статье Смита этого нет, данный паттерн был описан Аслангером и Смитом только в 2020 г. Данная морфология логично расширяет 5 ранее предложенных паттернов депрессии ST).

Картина значительной депрессии ST в I, II и V4-V6 с реципрокной элевацией ST в aVR. Это говорит о диффузной субэндокардиальной ишемии. Однако, наряду с такой субэндокардиальной ишемией, имеется также элевация ST в отведении III с реципрокной депрессией ST в aVL и некоторая элевация ST в V1. Это указывает на нижний ИМО с возможным поражением ПЖ.

Оба этих паттерна вместе предполагают паттерн Аслангера, недавно опубликованный в J Electrocardiology: A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32526537/

Этот недавно выявленный паттерн ЭКГ определяется как: «(1) любая элевация ST в III, но не в других нижних отведениях, (2) депрессия ST в любом из отведений от V4 до V6 (но не в V2) с положительным или положительным конечным сегментом зубца T, (3) ST в отведении V1 выше, чем ST в V2».

Кто-то может возразить, что этот случай неприменим из-за депрессии ST в V2, но 1) V2, вероятно, размещен неверно и 2) депрессии ST недостаточно, чтобы отменить правило.

Здесь мы проигнорируем отведение V2, потому что оно вообще не имеет никакого смысла: соотношение R/S выше, чем в V1 или V3, что предполагает неправильное размещение электрода.

Вот иллюстрация вектора ST при паттерне Аслангера:

Правая сторона нижней стенки демонстрирует элевацию ST, в результате чего вектор ST смотрит прямо вправо. Таким образом, несмотря на наличие нижнего ИМО, элевация ST во II или aVF отсутствует, а имеется только в III. Более того, это означает, что в отведении I будет БОЛЕЕ выраженная реципрокная депрессия ST, чем в отведении aVL, и это действительно так и есть на нашей ЭКГ, приведенной выше. Если имеется также субэндокардиальная ишемия, вектор депрессии ST остается влево, а вектор реципрокной элевации ST - также вправо. Если вектор ST направлен вправо, единственными отведениями с элевацией ST являются III, aVR и V1.

Таким образом, эта картина была связана с одновременным нижним ИМ И диффузной ишемией из-за ПМЖВ, левой главной или поражения всех трех сосудов.

ОДНАКО, есть еще одна ситуация, которая может вызвать такую картину и это трансмуральная ишемия перегородки. Может ли это быть ИМпST (элевация ST в V1 и aVR, с реципрокной депрессией ST в V4-V6?), ВДОБАВОК С элевацией ST в III?

Аслангер добавил в своей статье об ограничениях:

«Теоретически, изолированный базальный инфаркт перегородки или острый нижний инфаркт миокарда при наличии предшествующих инфарктов, которые могут изменить ориентацию вектора поражения, также могут вызывать аналогичную картину. Наконец, эта картина может представлять собой хроническое изменение вследствие предыдущего ишемического инсульта, как показано у ограниченного числа пациентов контрольной группы».

При септальном ИМпST трансмуральная ишемия перегородки регистрируется вышележащим отведением V1 как подъем сегмента ST. aVR размещается аналогично V1 (но не совсем) и также может показывать элевацию ST. Отведение III также находится справа и может демонстрировать элевацию сегмента ST при ИМпST.

Чистый (изолированный) задний ИМпST - не так уж и редок, но часто игнорируется!

Из архива Смита: Pure (Isolated) Posterior STEMI -- not so rare, but often ignored! Много воды утекло, но тема своей актуальности не потеряла!

Случай 1

Мужчина 44 лет с анамнезом АГ, коронарным шунтированием в возрасте 34 лет и двумя стентами с лекарственным покрытием в трансплантат первой диагональной за 3 месяца до этого обращения. Он поступил в 18:10 с болью в груди через 5 дней после прекращения приема клопидогреля (по указанию другого врача). Была записана следующая ЭКГ (№1) с ЭКГ №2 в качестве базальной (старая).

№ 1, ЭКГ при поступлении

№ 2, «Старая» ЭКГ, записана 3 месяцами ранее...

На ЭКГ № 1 видна новая выраженная депрессия ST с максимумом в V2 и V3.

Дифференциальный диагноз - субэндокардиальная ишемия с вероятным ИМбпST  и задним ИМпST. Только по ЭКГ задний ИМ более вероятен из-за максимальной депрессии ST в правых, а не в левых прекардиальных отведениях. Однако, учитывая наличие в анамнезе тяжелого трехсосудистого коронарного заболевания, целесообразно начать с медикаментозного лечения, затем наблюдать за исчезновением боли, а также немедленно выполнить эхокардиограмму, чтобы установить, какая стенка поражена. Если боль или данные ЭКГ не исчезают, или если есть нарушение движения задней стенки, то показана немедленная ангиография с ЧКВ.

В этом случае была проведена максимальная медикаментозная терапия аспирином, клопидогрелом, гепарином, эптифибатидом, метопрололом и внутривенным нитроглицерином, и пациент был госпитализирован в реанимацию с немедленной консультацией кардиолога. Боль в груди прекратилась, и ангиограмма была сделана только на следующий день. Она показала 100% повторную окклюзию стента в шунте до D1; тромб отсосали. Эхо подтвердило нарушения движения задней стенки. Максимальный тропонин составил 47 нг/л.

Случай 2

Женщина 54 лет, курильщица, в анамнезе СД, АГ. При поступлении жаловалась на загрудинную боль в течение 3 часов, иррадиирующую в оба плеча. У нее есть старая ЭКГ, которая показывает диффузную депрессию ST, и она лечилась от ИМбпST. После приема метопролола у нее развился отек легких. Записана ЭКГ №2:

Депрессия ST, максимальная в V2-V4. Это связано с задним ИМпST, пока не доказано обратное. К сожалению, в течение 2,5 часов она получала лечение как ИМбпST, пока эхокардиограмма не показала нарушения движения задней стенки. Катетеризация выявила 100% окклюзию огибающей. Окклюзия была открыта и стентирована, ЭКГ во время выздоровления показана ниже, видны большие положительные задние реперфузионные зубцы T с длинным QT.

Как можно избежать такой задержки? Записать задние отведения V7-V9. Кроме того, выполнить эхокардиографическое исследование. Прежде всего, следует знать, что такая картина ЭКГ гораздо более вероятнее является задним ИМпST, чем субэндокардиальной ишемией, которая имеет максимальную депрессию ST в отведениях V4-V6.

Случай 3

Вот случай 66-летнего мужчины с ИБС в анамнезе, который поступил в стабильном состоянии с жалобой на  боли в груди 1,5 часа.

Имеется максимальная депрессия ST, опять же, в V2-V4. Подавляющее большинство задних ИМпST не являются изолированными, а скорее сочетаются с поражением нижних и/или боковых отделов. В этом случае имеется небольшая элевация ST в нижних отведениях, не замеченная лечащим врачом. Сравните сегмент ST с ЭКГ после реперфузии ниже:

Пациенту было выполнено быстрое ЧКВ 100% острой тромботической окклюзии среднего сегмента огибающей артерии, которая была открыта и стентирована. Имелось 3-х сосудистое заболевание.

Насколько распространен задний ИМпST и каково значение прекардиальной депрессии ST при ОКС?

Есть много исследований, которые косвенно показывают, что процент ИМпST, изолированных задней стенкой, составляет от 3 до 11% (около 8%). в 2010 г в подисследовании исследования TRITON-TIMI 38, в котором прасугрел сравнивался с клопидогрелем при ОКС, приняли участие 13 608 пациентов; 1198 имели изолированную депрессию ST в V1-V6. Из них у 314 (26%) была окклюзия (поток TIMI 0 или 1) артерии, связанной с инфарктом (т.е. ИМпST). Ссылка и ссылка на полный текст ниже.

В этом исследовании было 3534 других ИМпST, не считая 314 только с депрессией сегмента ST (скорее всего, задний ИМпST, но это не уточняется). Добавьте эти 314 к 3534, и вы получите 314/3848 (8,1%) ИМпST, многие из которых являются чисто изолированными задними ИМпST. Это согласуется с предыдущими, но заметно меньшими исследованиями. Более того, катетеризация проводилась в среднем через 29,4 часа после обращения, поэтому это не учитывает те артерии, которые спонтанно реперфузировались (около 25% ИМпST реперфузируются только при антитромбоцитарной и антитромботической терапии в течение одного дня — старые данные). Таким образом, закупоренных артерий, вероятно, было еще больше.

Только 14/314 (4,5%) были интерпретированы исследователем как ИМпST. Ни у одного из пациентов с окклюзией артерии время от ЭКГ до ЧКВ не было менее 6 часов.

Это не «редкое» событие, как утверждают кардиологи.

Однако обратите внимание, что у 3/4 пациентов с прекардиальной депрессией ST НЕ было окклюзии артерии. Таким образом, очень важно, чтобы вы критически оценивали прекардиальную депрессию ST и не предполагали, что это задний ИМпST. Вы будете часто ошибаться, и я видел много ложноположительных срабатываний катетеризации, основанных на слишком упрощенном подходе.

Существуют ли надежные критерии, помогающие определить разницу между передней или субэндокардиальной ишемией и задним ИМпST?

Это очень хороший вопрос, и на него нелегко ответить.

Во-первых, вы должны знать, что прекардиальная депрессия ST из-за субэндокардиальной ишемии не обязательно связана с ишемией передней стенки. Данные нагрузочного тестирования показывают, что субэндокардиальная ишемия НЕ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ на ЭКГ и обычно находится в отведениях II, III, aVF и V4-V6. Но, опять же, это не говорит вам, какая артерия задействована.
Во-вторых, депрессия ST в V1-V3, по сравнению с V4-V6, с гораздо большей вероятностью будет задней, чем субэндокардиальная ишемия.
В-третьих, пациенты с более высоким риском ИМбпST (пожилой возраст, больше факторов риска, ч/о ангиограмма с многососудистым поражением) гораздо чаще имеют субэндокардиальную ишемию (по сравнению с более молодыми курильщиками).
В-четвертых, у пациентов с причинами возникновения ишемии потребности (тахикардия, сепсис, желудочно-кишечное кровотечение и т. д.) гораздо чаще возникает субэндокардиальная ишемия (как при стресс-тесте); у пациентов с задним ИМ гораздо чаще возникают боли в груди при нормальных жизненных показателях.
В-пятых, ищите высокие зубцы R в V1-V3 (аналог зубцов Q в задней стенке).
В-шестых, записывайте задние отведения. Элевация ST не менее 0,5 мм только в одном отведении представляется наиболее чувствительным и специфичным единственным «критерием» заднего ИМ. Но помните, что задние отведения могут быть ложноотрицательными.
В-седьмых, немедленная эхокардиограмма поможет отличить задний ИМ от субэндокардиальной ишемии.
В-восьмых. Независимо от того, ИМпST это или нет, рентгенографию следует активировать, если ишемию нельзя контролировать медикаментозно: аспирин, нитраты, бета-блокаторы, клопидогрел, гепарин/эноксапарин, ингибитор GP IIb/IIIa.

Зубец Т при заднем ИМпST

Обратите также внимание на то, что на первой (до реперфузии) ЭКГ случая 3 зубец Т не является положительным, как в предыдущих случаях. Некоторые авторы утверждают, что при заднем ИМпST зубец Т должен быть положительным. Доказательств этому не хватает. Фактически, положительный зубец T, вероятно, указывает на реперфузию заднего ИМпST, тогда как инвертированный зубец T является аналогом острейшего зубца T (все еще окклюзированного миокарда), но регистрируется с противоположной стороны. Любой из них может присутствовать при заднем ИМпST, в зависимости от состояния микрососудистой перфузии из-за реканализации или коллатерального кровообращения.

Вот краткое изложение данных о задних отведениях из:

Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography. William Brady and JD Truwit, editors. Blackwell Publishing 2009. (Смит С.В. в качестве редактора раздела по острым коронарным синдромам). Это процитированный отрывок из главы, написанной Дэниелом Т. О’Лафлином, доктором медицины, и отредактированной мной.

Ориентация задних отведений и диагностический критерий

Задние прекардиальные отведения располагаются в 5-м межреберье на той же горизонтальной линии, что и V6. Отведение V7 расположено по задней подмышечной линии, V8 чуть ниже кончика лопатки и V9 на паравертебральной границе.¹ Элевация ST до 0,5 мм, измеренная в точке J относительно сегмента PR во всех трех отведениях, может быть нормальной.² Wung и Drew оценили изменения заднего сегмента ST во время чрескожной ангиопластики огибающей артерии и определили, что использование критерия элевации ST больше или равного 0,5 мм, а не больше или равного 1 мм, продемонстрировало чувствительность 94% для обнаружения связанной с окклюзии огибающей элевации ST.³ Это сравнивается с чувствительностью 49%, когда критерий элевации ST был больше или равен 1 мм. И наоборот, Матецки и соавт. показали 100% специфичность для заднего ИМ элевации ST более или равной 0,5 мм по крайней мере в одном заднем отведении. В исследовании Wung у 81% пациентов с элевацией ST более или равной 1 мм в задних отведениях также была другая значимая элевация ST на ЭКГ в 12 отведениях, а у 96 % было какое-либо отклонение ST. У 22-39% пациентов с задним ИМ с элевацией ST более или равной 0,5 мм в задних отведениях НЕТ депрессии ST в V1-V3.^3-5

1. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part I: The Electrocardiogram and Its Technology: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation 2007;115(10):1306-24.
2. aha B, Reddy S, Agarwal J, Khaw K. Normal limits of ST segment measurements in posterior ECG leads. J Electrocardiol 1998;31 Suppl:178-9.
3. Wung SF, Drew BJ. New electrocardiographic criteria for posterior wall acute myocardial ischemia validated by a percutaneous transluminal coronary angioplasty model of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001;87(8):970-4.
4. Matetzky S, Friemark D, Feinberg MS, et al. Acute myocardial infarction with isolated ST-segment elevation in posterior chest leads V7-V9: "hidden" ST-segment elevations revealing acute posterior infarction. J Am Coll Card 1999;34(3):748-53.
5. Matetzky S, Freimark D, Chouraqui P, et al. Significance of ST segment elevations in posterior chest leads (V7-V9) in patients with acute inferior myocardial infarction: application for thrombolytic therapy. J Am Coll Card 1998;31(3):506-11.
6. Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, et al. Angiographic and ClinicalOutcomes Among Patients With Acute Coronary Syndromes Presenting With IsolatedAnterior ST-Segment Depression: A TRITON–TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) Substudy Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions 2010;3(8):806-11.