Обратный прекардиальный вихрь: ЭКГ-паттерн при боковом ИМО

Оригинал: Reverse precordial swirl: an ECG pattern for lateral OMI

Автор: Мэтью МакАртур

60-летний пациент был доставлен бригадой скорой помощи в отделение неотложной помощи в 3 часа ночи с часом мучительной боли в груди и повышенным потоотделением. ЭКГ, выполненная бригадой скорой помощи, показала «отсутствие ИМпST», поэтому пациента доставили в больницу, где нет возможности проведения ЧКВ.

К сожалению, у нас нет доступа к этой ЭКГ.

Пациент получил аспирин, а также несколько доз нитроглицерина и морфина от бригады скорой помощи, при этом сильная боль 8/10 сохранялась.

Вот первоначальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи.

Машинная интерпретация ЭКГ:

• Синусовый ритм
• Блокада правой ножки пучка Гиса
• Пограничная элевация сегмента ST в боковых отведениях

Что думаете Вы?

Посмотрим на ЭКГ: Блокада правой ножки пучка Гиса. В боковых прекордиальных отведениях (V4-V6) наблюдается распространенный выпуклый подъем сегмента ST, переходящий в широкие зубцы T с широким основанием, а в отведениях V1-V2 — реципрокная депрессия сегмента ST. Это диагностический признак ишемии боковой стенки.

В отведении V1 наблюдается депрессия сегмента ST. Некоторая депрессия сегмента ST ожидается при блокаде правой ножки пучка Гиса, дискордантная широкому высокому зубцу R'. Однако амплитуда R' здесь довольно мала, поэтому значительной депрессии сегмента ST ожидать не следует.

Обратный прекардиальный вихрь

Это обратный вариант паттерна прекардиального вихря, хорошо описанного в предыдущих сообщениях блога. Ишемия перегородки (V1-V2) может вызывать реципрокную депрессию сегмента ST в боковых отведениях (V5-V6) (прекардиальный вихрь). Здесь мы имеем ишемию боковой стенки (V4-V6), вызывающую реципрокную депрессию сегмента ST в перегородке (V1-V2).

Диаграмма, иллюстрирующая реципрокные векторы прекардиальных отведений

Также была выполнена 15-канальная ЭКГ, которая не показала подъема сегмента ST в задних отведениях.

У Королевы Червей не было сомнений в диагнозе окклюзионного инфаркта миокарда или в пораженной артерии:

Для сравнения была доступна предыдущая ЭКГ, записанная несколько лет назад, — подтверждающая, что боковой подъем сегмента ST/острейшие зубцы Т и реципрокные изменения были новыми:

Я связался с дежурным врачом по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Пациент был принят в экстренном порядке для проведения первичной ЧКВ. Катетеризая выявила 99%-ную проксимальную окклюзию ветви тупого края. ЧКВ прошло успешно.

Выводы

Этот случай иллюстрирует риск чрезмерной опоры на миллиметровые критерии ИМпST и интерпретацию данных ЭКГ, и содержит несколько важных ключевых факторов, которые следует рассмотреть:

• У нас нет первой ЭКГ. Мы не знаем, показала ли она ИМО, несмотря на отсутствие ИМпST. Однако 60-летнего пациента с сильной болью в груди следует доставить в ближайшее учреждение, способное проводить ЧКВ, независимо от находок на ЭКГ.
• Эффект подъема сегмента ST в контексте блокады правой ножки пучка Гиса может быть завышен или занижен из-за вторичных изменений реполяризации, наблюдаемых из-за замедленгия проводимости в зоне правой ножки пучка Гиса.
• Смежная, конкордантная, <1 мм элевация ST в боковых прекардиальных отведениях.
• Выпуклая морфология элевации ST, переходящая в широкие, с широким основанием зубцы Т.
• Реципрокная депрессия ST, обратная паттерну прекордиального вихря.
• Полезность анализа предыдущей ЭКГ, если она доступна.

ЭКГ рисует картину, основанную на совокупности всех этих факторов. Понимание нюансов интерпретации ЭКГ позволит с большей уверенностью диагностировать острый инфаркт миокарда, не соответствующий миллиметровым критериям ИМпST, а также дифференцировать острый инфаркт миокарда от состояний, имитирующих ИМпST.

Искусственный интеллект Queen of Hearts был обучен на миллионах ЭКГ и использует распознавание образов для обнаружения инфаркта миокарда, включая такие инфаркты, которые могут быть пропущены при использовании обычных критериев ИмпST или интерпретации данных ЭКГ. Если бы служба скорой помощи использовала QOH, этого пациента, вероятно, немедленно доставили бы в центр ЧКВ, что привело бы к значительному сокращению времени от поступления до баллонной ангиопластики и более своевременной реперфузии для улучшения долгосрочных результатов.

==================================

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Клинический случай, представленный сегодня доктором Макартуром, служит еще одним подтверждением того, что протокол ведения пациентов с ИМпST (инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST) попросту недостаточен. Несмотря на впервые возникшую сильную боль в груди, потребовавшую многократного введения нитроглицерина и морфина, бригада скорой помощи доставила пациента в больницу, где не проводится чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), поскольку «на исходной ЭКГ не было признаков ИМпST». Ошибочность такого подхода обусловлена, в частности, следующими причинами:

• Анамнез, включающий впервые возникшую боль в груди, которая была настолько сильной, что разбудила пациента, и настолько упорной, что многократное введение нитроглицерина и морфина бригадой скорой помощи не принесло облегчения, — всё это сразу относит пациента к группе высокого риска и указывает на необходимость неотложной катетеризации и ЧКВ, независимо от результатов исходной ЭКГ.
• Даже у тех пациентов, у которых впоследствии на ЭКГ все же появляются критерии ИМпST, на исходной записи эти признаки часто отсутствуют (иногда они развиваются лишь спустя много часов).
• Как мы неоднократно демонстрировали в блоге доктора Смита, посвященном ЭКГ (и как показываем снова на примере сегодняшнего случая), острая коронарная окклюзия (т. е. ИМО — инфаркт миокарда вследствие окклюзии) может быть легко выявлена на исходной ЭКГ, несмотря на отсутствие четких критериев ИМпST.

==================================

Сегодняшняя исходная ЭКГ:

Полагаю, что причина, по которой на исходной ЭКГ в данном случае не были распознаны признаки острого ИМО, кроется в атипичном характере этой первой записи.

• Для наглядности и удобства сравнения на Рисунке 1 я воспроизвел эту исходную запись, снабдил ее пояснительными обозначениями и разместил рядом с предыдущей ЭКГ этого пациента.

==================================

К числу атипичных особенностей сегодняшней исходной ЭКГ относятся следующие:

• Комплекс QRS в отведении V1 на исходной записи не только имеет малую амплитуду, но и лишен характерной трехфазной структуры rsR’ (при которой наблюдается снижение зубца s ниже изолинии и четко выраженный «более высокий правый зубец R’», напоминающий ухо кролика). Вместо этого зубец s в отведении V1 едва достигает изолинии, а зубец R’ выглядит сглаженным и миниатюрным; при этом в других передних отведениях отсутствуют какие-либо признаки, напоминающие трехфазный комплекс. Комплекс QRS в отведении I имеет конфигурацию qrS; в нем отсутствует амплитуда зубца R, характерная для типичной блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) при отсутствии сопутствующей блокады задней ветви левой ножки.
• Терминальный зубец s в отведении V6 не выглядит широким.
• Характерная для типичной БПНПГ депрессия сегмента ST с нисходящим наклоном в отведении V1 здесь сменяется лишь незначительной депрессией и закругленной формой сегмента ST, который возвращается к изолинии уже в отведении V2.
• Короче говоря, я расценил эту исходную ЭКГ как картину «БПНПГ» не потому, что морфология QRS «напоминает» типичную БПНПГ, а скорее из-за отсутствия более точного описания для той атипичной морфологии с умеренным расширением QRS, которая наблюдается на данной записи.

==================================

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ, представленных в сегодняшнем клиническом случае.

==================================

Признаки, указывающие на острый окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО):

Несмотря на атипичные черты БПНПГ, у данного 60-летнего мужчины с впервые возникшей сильной болью в груди исходная ЭКГ указывает на острый окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО), пока не доказано обратное, по следующим причинам:

• Четко определяется элевация сегмента ST куполообразной формы в отведениях V4, V5 и V6, что указывает на «боковой» ИМО (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 1). Хотя определить точку J затруднительно из-за куполообразной формы (напоминающей «грустную улыбку») сегментов ST в этих трех последовательных латеральных грудных отведениях, мне показалось, что точка J приподнята на один миллиметр.
• Сегмент ST и зубец T в отведении V2 уплощены. Несмотря на наличие артефактов изолинии и некоторую вариабельность трех комплексов, видимых в отведении V2, третий комплекс в этом отведении, по-видимому, демонстрирует нисходящую депрессию ST (СИНЯЯ стрелка в отведении V2); я расценил это не просто как «реципрокное» изменение, а как признак «заднего» ИМО.

Впечатление: У данного 60-летнего мужчины с впервые возникшей сильной болью в груди я интерпретировал исходную ЭКГ как картину острого задне-бокового ИМО, что согласуется с поражением «виновной» артерии — ветви тупого края (ВТК) огибающей артерии (ОА).

• P.S.: Хотя изменения сегмента ST и зубца T в отведениях от конечностей на ЭКГ №1 не являются специфичными, в отведениях I и aVL наблюдаются зубцы Q, превышающие ожидаемые размеры (с учетом очень низкой амплитуды следующих за ними зубцов R) — см. желтые стрелки. Учитывая также признаки небольшого уширения зубцов Q в отведении aVL, я поначалу предположил, что эти зубцы могут указывать на острые изменения в области высокой боковой стенки.

Однако после того, как была найдена предыдущая ЭКГ этого пациента, картина стала гораздо более ясной:

• Похожие зубцы Q в области высокой боковой стенки (также с признаками незначительного уширения в отведении aVL) присутствуют и на предыдущей записи, следовательно, они не являются новой находкой.
• На предыдущей записи также наблюдалась картина полной (или неполной?) блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
• При сравнении с ЭКГ №2 (предыдущей записью) не остается сомнений: элевация сегмента ST в боковых грудных отведениях (V4, V5, V6) на сегодняшней исходной ЭКГ — это новое изменение!
• Уплощение сегмента ST, отмеченное мной в отведении V2 на сегодняшней ЭКГ, на предыдущей записи отсутствует (напротив, на ЭКГ №2 наблюдается незначительный подъем сегмента ST).

Вывод: Любые сомнения относительно острого характера изменений на сегодняшней исходной ЭКГ должны были быть немедленно отброшены, как только для сравнения была поднята предыдущая запись ЭКГ!

==================================

Мужчина лет 50 с остро возникшей болью в груди. Посмотрите, что происходит, когда это «не ИМпST»

Оригинал: A man in his 50s with acute chest pain. See what happens when it is “Not a STEMI”

Автор: Пенделл Майерс, комментарии, конечно же, от Смита. Прислано анонимом.

Мужчина лет 50 гулял с собакой рано утром, когда у него внезапно возникла сильная боль в груди.

Он обратился в отделение неотложной помощи, и в 06:58 ему была записна ЭКГ:

Что вы думаете?

Синусовый ритм, в целом нормальный комплекс QRS, с диагностическими признаками острой окклюзии ЛПНА: паттерн прекардиального вихря (элевация ST в V1-V2, острейшие Т в V2, депрессия сегмента ST в боковых прекардиальных отведениях V5-6), а также острейший зубец Т в aVL с нижней реципрокной депрессией. Это смесь признака «южноафриканского флага» и паттерна прекардиального вихря, оба из которых указывают на проксимальную окклюзию  ЛПНА. Это также можно описать как сочетание паттерна окклюзии ЛПНА, наслоившегося на паттерн субэндокардиальной ишемии.

Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

В любом случае, это очень специфично для окклюзии ЛПНА, даже несмотря на то, что это не «ИМпSTв соответствии с традиционной парадигмой ИМпST/ИМбпST (помните, диагноз ИМпST бесполезен).

Вот что думает Королева Червей. Обратите внимание, что она не выделяет депрессию сегмента ST в отведениях V4-6, и я считаю, что это потому, что это может быть связано с простой субэндокардиальной ишемией (которая тоже плоха, но не обязательно вызвана полной коронарной окклюзией или даже ОКС). Она видит подъем сегмента ST в отведении aVL с реципрокной депрессией сегмента ST в нижних отведениях и острейшим зубцом Т в отведении V2:

Базовая ЭКГ была доступна (для тех, кто не знаком с паттернами ИМО и, следовательно, может в ней нуждаться):

К сожалению, начальная ЭКГ была признана «не ИМпST», и пациенту был назначен аспирин, но экстренная реперфузионная терапия при первоначальном обследовании не планировалась. Также было отмечено, что его боль уменьшилась с момента начала.

Примерно через 45 минут у пациента произошла остановка сердца из-за фибрилляции желудочков.

Ему была проведена дефибрилляция, и спонтанное кровообращение восстановилось.

Вот его ЭКГ примерно через 10 минут:

Новый паттерн БПНПГ/БПВЛН является признаком инфаркта миокарда чрезвычайного риска с поражением левой передней нисходящей артерии (ЛПНА).

Смит: Обратите внимание, как трудно увидеть признаки инфаркта миокарда при наличии блокады правой ножкии пучка Гиса и блокады левой передней ветви (БПНПГ + БПВЛН). Этот паттерн выходит далеко за рамки ИМпST/ИМбпST и невероятно опасен и трудно распознаваем. Всякий раз, когда вы видите БПНПГ + БПВЛН при остром инфаркте миокарда, пациент находится на грани остановки сердца, только что был реанимирован или находится в кардиогенном шоке, поскольку это связано с левой главной коронарной артерией или проксимальной частью ЛПНА и огромным количеством ишемизированного миокарда.

См. эти сообщения о БПНПГ + БПВЛН:

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Полное восстановление после 68 минут компрессии грудной клетки. Плюс рекомендации при остановке сердца. (Когда я показал это интервенционному кардиологу и сказал: «Проксимальная окклюзия ЛПНА», он просто закатил глаза и сказал: «Возможно!»)

См. случаи 2 и 6 здесь: Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?

Что, помимо большого переднего ИМпST, такого зловещего на этой ЭКГ?

Королева Червей ставит диагноз, потому что видит, что зубцы Т в отведениях V4-6 острейшие.

Первоначальный анализ тропонина, проведенный в приемном отделении, показал 50 нг/л. Если бы это был анализ Abbott Architect hs-cTnI, значение было бы ниже порогового значения Европейского общества кардиологов в 52 нг/л для постановки диагноза острого инфаркта миокарда I типа с положительной прогностической ценностью ~70%, основанной на первом анализе тропонина. Первые анализы тропонина не являются надежными для диагностики инфаркта миокарда, даже при остром окклюзионном окклюзионный инфаркте миокарда!

После остановки сердца и последующей ЭКГ, у него наконец диагностировали «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» и доставили в катетеризационную лабораторию:

Проксимальная окклюзия левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) выше, открытые артерии ниже.

ЭКГ после катетеризации:

Последующая фракция выброса (ФВ) составила 35% с нарушением подвижности передней стенки.

Второй уровень тропонина составил около 7000 нг/л, и никаких дальнейших измерений не проводилось.

Пациент выжил и был выписан, но долгосрочный прогноз неизвестен.

Смит: Такая длительная задержка реперфузии при полной проксимальной окклюзии ЛПНА с высокой вероятностью приведет к большому объему инфарктного миокарда и постоянно низкой фракции выброса (ФВ). У этого пациента, вероятно, развилась постоянная сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (HFrEF), которая имеет высокую 5-летнюю и 10-летнюю смертность и приводит к ограничениям в образе жизни и одышке.

Запомните этот график: 80% пользы от реперфузионной терапии теряется через 4 часа после начала боли в груди.

Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR Jr. Pharmacological facilitation of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: is the slope of the curve the shape of the future? JAMA [Internet] 2005;293(8):979–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15728169

Уроки:

Чтобы наилучшим образом лечить пациентов с острым инфарктом миокарда, необходимо освоить интерпретацию ЭКГ или использовать точную модель ЭКГ с искусственным интеллектом (единственная существующая — это модель PMCardio Queen of Hearts с искусственным интеллектом, и мы надеемся, что он скоро получит одобрение FDA) Типичные программы обучения и действующие рекомендации недостаточны.

Смит: Я считаю, что человеку практически невозможно достичь такой же точности, как у PMCardio Queen of Hearts. Я считаю так, потому что преподаю это уже 25 лет и обнаружил, что люди просто не могут адекватно этому научиться. Это требует слишком много времени, а также особого таланта к распознаванию тонких морфологических особенностей морфологии волновых. Вам следует знать, что я владею акциями компании, но все мои преподавательские и исследовательские работы за 35 лет проводились без какого-либо возмещения или финансирования. Я делаю это, чтобы спасать жизни, а не чтобы зарабатывать деньги. Моя мотивация для продвижения Queen of Hearts — спасение жизней и миокарда.

=============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Последовательность трех ЭКГ в сегодняшнем случае показалась мне захватывающей — и отличающейся от обычного течения острого развивающегося инфаркта миокарда. В результате — из этого можно извлечь важные уроки!

• Для облегчения сравнения этих трех последовательных ЭКГ я объединил их на Рисунке 1.

=============================

Первоначальная ЭКГ…

Главный вывод из ЭКГ № 1 — у взрослого человека 50 лет, у которого внезапно возникла острая боль в груди, мы должны в течение нескольких секунд распознать необходимость немедленной катетеризации! Я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ признаки на Рисунке 1:

• Ритм синусовый, около 85 в минуту. Интервалы и ось в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Наиболее примечательным признаком является выраженная депрессия сегмента ST в нескольких отведениях, обозначенная синими стрелками на рисунке 1. Особое внимание вызывает то, что эта депрессия сегмента ST резко косонисходящая в отведениях III, aVF и V5, V6 — при этом во всех отведениях, отмеченных синими стрелками, наблюдается положительный терминальный зубец Т. У пациента с впервые выявленной болью в груди эти данные указывают на острый инфаркт миокарда, находящийся в стадии развития, пока не будет доказано обратное (что можно сделать только путем немедленной катетеризации сердца).
• По словам доктора Майерса, локализация «виновной» артерии в проксимальной части левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) подтверждается острейшими ST-T в отведениях V1, V2 (внутри красного прямоугольника).
• Чрезмерно «громоздкий» положительный зубец Т в отведении V2 явно непропорционален малому размеру зубца S в этом отведении.
• Хотя изменения ST-T в отведении V1 более тонкие — наблюдается аномальное повышение сегмента ST в точке J (учитывая небольшой размер зубца S в этом отведении) — с выпрямлением начала сегмента ST и чрезмерно глубокой инверсией зубца T. По словам доктора Майерса, в сочетании с депрессией сегмента ST в боковых грудных отведениях эти данные соответствуют паттерну прекардиального вихря (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него — подробнее о распознавании признаков «вихря» в отведениях V1, V2 и V5, V6).

• Доктор Майерс также указывает на компонент диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) на ЭКГ № 1, на который имеется депрессия сегмента ST в нескольких отведениях в сочетании с подъемом сегмента ST в отведении aVR (розовая стрелка в этом отведении). (Подробнее о ДСИ в моем комментарии к публикации ИМО или субэндокардиальная ишемия (СЭИ)?).

=============================

За пределами основного анализа: На самом деле, острые изменения ST-T наблюдаются во всех 12 отведениях! Хотя аномалии ST-T кажутся менее выраженными в отведении I и отведении V3, это не потому, что изменения ST-T «менее выражены», а потому, что оба этих отведения представляют собой области «переходной зоны».

• Для бокового отведения I переход происходит между острейшим ST-T в другом верхнем боковом отведении (= отведение aVL) и депрессией сегмента ST, которая постепенно усиливается по мере перехода от отведения II (при +60°) к отведениям aVF и III (при +90°, а затем +120°).
• Для переднего отведения V3 переход происходит между острыми изменениями ST-T в отведениях V1, V2 и депрессией сегмента ST, которая постепенно усиливается по мере перехода от отведения V4 к отведениям V5, V6.

В итоге: Еще до определения локализации «виновной» артерии — из анамнеза (впервые возникшая боль в груди) и глубины и формы депрессии сегмента ST, отмеченной синими стрелками на ЭКГ № 1, — должна быть очевидна необходимость немедленной катетеризации сердца.

=============================

Рисунок 1: Сравнение 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

=============================

Расширение комплекса QRS, вызванное ишемией…

Как описано в обсуждении доктора Майерса выше, у сегодняшнего пациента примерно через 45 минут после записи ЭКГ № 1 развилась фибрилляция желудочков.

• ЭКГ № 2 — это повторная ЭКГ, заприсанная примерно через 10 минут после успешного восстановления спонтанного кровообращения. Обратите внимание, что, хотя теперь наблюдается выраженное расширение комплекса QRS, ритм на ЭКГ № 2 синусовый (согласно зеленой стрелке, указывающей на положительный P в отведении II).
• Хотя и возникает соблазн обозначить ЭКГ №2 как просто показывающую блокаду правой ножки пучка Гиса/блокаду левой передней ветви из-за высокого зубца R в отведении V1 и преимущественно отрицательного комплекса QRS в нижних отведениях (причем эта форма бифасцикулярной блокады является распространенным признаком острой проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии высокого риска), я подумал, что помимо этого, на этой ЭКГ есть и другие особенности.
• Первоначально я интерпретировал ЭКГ №2 как показывающую отклонения сегмента ST в виде «плавника акулы» — элевацию или депрессии (см. мой комментарий в посте 35-летняя женщина с этой ЭКГ после восстановления спонтанного кровообращения. Что означает морфология «плавника акулы»? — подробнее об «плавнике акулы»). Но элевация и депрессия сегмента ST в виде «плавника акулы» происходят после комплекса QRS, тогда как пунктирные синие линии, которые я добавил к каждой группе отведений на ЭКГ №2, обозначают то, что выглядит как конец очень широкого комплекса QRS (т.е. ≥0,15 с).
• Таким образом, против отклонений сегмента ST типа «плавник акулы» выступает момент окончания комплекса QRS, обозначенный пунктирными синими линиями.
• Этот момент также противоречит ишемически индуцированному паттерну фенокопии Бругада в отведениях V1, V2 — поскольку пунктирные синие линии на ЭКГ № 2 указывают на отсутствие элевации сегмента ST в отведениях V1, V2 (что необходимо для того, чтобы эта ЭКГ отражала паттерн Бругада).
• Хотя на ЭКГ № 2 может присутствовать компонент блокады ножки пучка Гиса, аморфная форма комплекса QRS в отведении V1 явно нетипична для блокады правой ножки пучка Гиса (т.е. в V1 отсутствует какой-либо признак трехфазной морфологии, а также отсутствует широкий терминальный зубец S в отведении I, и поэтому в этом отведении от конечности он больше похож на блокаду левой ножки пучка Гиса, чем на блокаду правой ножки пучка Гиса).
• И нет оснований предполагать внезапное развитие гиперкалиемии как причину расширения комплекса QRS на этой ЭКГ после реанимации.
• Моё подозрение: Это заставило меня предположить, что расширение комплекса QRS, вызванное ишемией, является потенциально правдоподобной причиной того, почему комплекс QRS, который был таким узким на ЭКГ № 1, внезапно становится таким широким в связи с развитием фибрилляции желудочков. По-видимому, столь же внезапное возвращение к очень узким комплексам QRS, наблюдаемое после разрешения ишемии на ЭКГ № 3 после катетеризации, подтверждает эту теорию.
• Очевидно, что гораздо чаще причиной внезапного расширения комплекса QRS, возникающего в связи с развитием острого инфаркта миокарда, является острое развитие блокады правой ножки пучка Гиса/блокады передней левой ветви (иногда с наложенным паттерном фенокопии Бругада).
• Тем не менее, внезапное появление большого переднего зубца R (как видно в отведениях V1, V2 на ЭКГ № 2) наблюдалось при острой ишемии (Chugh et al — Cureus 9(4), 2017) — и расширение комплекса QRS, не связанное с блокадой ножек пучка Гиса, по крайней мере, удалось воспроизвести в лабораторных условиях (Demidova et al — J Electrocard 49(3):300-306, 2016).

=============================

Основные выводы:

• Независимо от того, какая артерия окажется «виновной» — у пациента с впервые возникшей тяжелой болью в груди (как в сегодняшнем случае) — обнаружение острой нисходящей депрессии сегмента ST в нескольких отведениях исходной ЭКГ (как было видно на ЭКГ № 1) — является показанием для немедленной катетеризации сердца для определения анатомии и проведения ЧКВ.
• Как минимум — повторите ЭКГ в течение следующих 10-15 минут. В сегодняшнем случае это почти наверняка продемонстрировало бы «динамическое» прогрессирование изменений ST-T, что послужило бы поводом для более ранней катетеризации сердца (и, вероятно, позволило бы избежать эпизода фибрилляции желудочков).
• Ишемически индуцированное расширение комплекса QRS с необычным паттерном, не являющееся результатом блокады ножек пучка Гиса, фенокопии Бругада или гиперкалиемии (как видно на ЭКГ № 2), может происходить как часть продолжающегося процесса острого развивающегося инфаркта миокарда. Эти изменения QRS-T часто быстро исчезают после реперфузии (что было подтверждено уменьшением острых изменений ST-T, наблюдаемых на ЭКГ № 1, с возвращением к очень узкому комплексу QRS с нормальной прогрессией зубца R вскоре после ЧКВ, как показано на ЭКГ № 3).

Мужчина лет 60 с болью в груди, продолжающейся 2 часа.

Оригинал = 60-something male with 2 hours of chest pain

Мужчина 60 лет обратился с жалобами на боль в груди, продолжающуюся 2 часа.

Вот его ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеются диагностические признаки проксимальной окклюзии ЛПНА (ПМЖВ ИМО). Наблюдается подъем сегмента ST и острейший зубец T в отведении V1, острейший Т в отведениях V2-V4 (с некоторым подъемом сегмента ST), депрессия ST в отведении V6 (таким образом, складывается паттерн прекардиального вихря). В отведении III наблюдается реципрокно инвертированный зубец T, а в отведениях II и aVF – реципрокная депрессия ST.

Паттерн прекардиального вихря обычно указывает на окклюзию проксимальнее 1-го септального перфоратора, вызывающую трансмуральную ишемию перегородки. Отведение V1 расположено прямо над правой стороной перегородки и демонстрирует подъем сегмента ST и острейший Т. V6 — противоположную картину.

Вот интерпретация стандартного алгоритма (алгоритм Veritas):

–СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

– НИЖНИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА НЕОПРЕДЕЛЕННОЙ ДАВНОСТИ [ЗУБЕЦ Q 40+ мс И/ИЛИ НАРУШЕНИЯ ST/T В II/aVF]

–НЕ НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

Одна из причин, по которой алгоритм не диагностирует ИМпST (и никогда не диагностирует ИМО), заключается в том, что ЭКГ не соответствует миллиметровым критериям ИМпST. В отведении V1 наблюдается подъем сегмента ST > 1 мм, а в V2 — только 1,5 мм, и еще меньше в других отведениях.

Вот интерпретация модели ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI:

Очень опытная бригада скорой помощи немедленно распознала ИМО и активировала экстренную катетеризацию.

Была обнаружена полная окклюзия в проксимальной части левой передней нисходящей артерии, которая была открыта и стентирована.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Если вы хотите быстро определить, насколько искусен врач в распознавании острых инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST, вы можете сделать это, используя сегодняшний случай.

• Я бы описал анамнез всего тремя словами: «Новая боль в груди».

Затем я бы задал два вопроса:

• Вопрос № 1: Следует ли активировать рентгеноперационную?
• Вопрос № 2: Сколько времени ушло на то, чтобы ответить на вопрос № 1?

Если ваш коллега (будь то врач любой специальности, медсестра, работающая в отделении неотложной кардиологической помощи, или фельдшер) в течение нескольких секунд уверенно ответит «Да, активируйте экстренную катетеризацию», вы четко видите, что ваш коллега понимает недостатки устаревшей парадигмы диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и что он явно научился распознавать острую коронарную окклюзию оптимальным и эффективным с точки зрения времени способом, независимо от наличия или отсутствия явного подъема сегмента ST на первоначальной ЭКГ.

================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ …

Почему мы должны быть в состоянии за считанные секунды распознать, что сегодняшнему пациенту, поступившему в отделение неотложной помощи с анамнезом двухчасовой остро возникшей боли в груди и с первоначальной ЭКГ, показанной выше в обсуждении доктора Смита, необходима срочная катетеризация?

• Мой ответ на этот вопрос легко очевиден из Рисунка 1, где я отметил КЛЮЧЕВЫЕ признаки на первоначальной ЭКГ.

================================

Рисунок 1: Я отметил КЛЮЧЕВЫЕ признаки на сегодняшней первоначальной ЭКГ.

================================

Острый ИМО с паттерном прекардиального «вихря»

Учитывая возраст этого пациента (т.е. «за 60») и анамнез недавно возникшей боли в груди, этот мужчина сразу попадает в категорию повышенного риска острого сердечного приступа. В результате наш «порог» распознавания любых подозрительных изменений на ЭКГ как отклонений от нормы повышается.

• Мое внимание мгновенно привлекли два отведения, выделенные КРАСНЫМ прямоугольником на Рисунке 1, потому что: — i) В отведении V1 обычно наблюдается незначительная или вовсе отсутствующая элевация сегмента ST, что означает, что выпрямление начала сегмента ST и непропорциональное увеличенная элевация сегмента ST (учитывая очень малый размер зубца S в этом отведении) явно являются патологией; — и, ii) Размер и чрезмерно широкое основание зубца T в отведении V2 явно непропорциональны, учитывая умеренную глубину зубца S в этом отведении.
• По словам доктора Смита, диагноз прекордиального «вихря» подтверждается обнаружением уплощения и депрессии сегмента ST в отведении V6 (внутри СИНЕГО прямоугольника на Рисунке 1).
• Подтверждение остроты получено на основании реципрокных изменений в нижних отведениях (непропорциональная «объемность» инвертированных зубцов T в отведениях III и aVF).

================================

Вывод: С опытом — общее время распознавания вышеуказанных изменений ЭКГ у этого пациента высокого риска должно составлять секунды. Нет необходимости ждать значений тропонина — и действительно нет необходимости откладывать повторную ЭКГ, поскольку независимо от того, что может произойти в последующие минуты или часы этого случая, у этого пациента острый ИМО, пока не будет доказано обратное при экстренной катетеризации.

• В дополнение к 20 случаям «вихря или похожих на него изменений» в публикации Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него — я обобщаю КЛЮЧЕВЫЕ моменты для быстрого распознавания прекардиального вихря в своем комментарии внизу этого сообщения.

Не прерывайте врача, чтобы показать ему/ей эту «нормальную ЭКГ»!! (Если только он/она не использует Королеву Червей).

Оригинал: Do not interrupt the physician to show him/her this “Normal ECG”!! (Unless he/she uses the Queen of Hearts).

Потому что врач вряд ли поставит диагноз без Королевы.

Это мне прислала коллега, работающая в небольшой сельской больнице без рентгеноперационной.

Она написала: «Королева так помогает. Вероятно, она помогла мне спасти жизнь этому парню. Для меня, как для врача скорой помощи, это самый ценный инструмент!»

Мужчина лет шестидесяти с анамнезом гипертонии и гиперлипидемии был за рулем, когда у него внезапно возникла боль в груди. Он приехал в отделение неотложной помощи через 5 минут, и через 3 минуты после прибытия была записана эта ЭКГ:

Обычный алгоритм говорит: «Нормальная ЭКГ».

— Что думаете Вы? —

===============================

Согласно 4 исследованиям, приведенным ниже, эту ЭКГ даже не следует показывать врачу, проводящему сортировку, потому что это будет ненужным прерыванием работы занятого врача. Он/она может подождать до полного обследования, чтобы увидеть запись, потому что в экстренной ситуации алгоритм никогда не скажет, что эта ЭКГ - нормальная.

1. Tabner, A.; Jones, M.; Fakis, A.; Johnson, G. Can an ECG performed during emergency department triage and interpreted as normal by computer analysis safely wait for clinician review until the time of patient assessment? A pilot study. J. Electrocardiol. 2021, 68, 145–149. [Google Scholar] [CrossRef]
2. Hughes, K.E.; Lewis, S.M.; Katz, L.; Jones, J. Safety of computer interpretation of normal triage electrocardiograms. Acad. Emerg. Med. 2017, 24, 120–124. [Google Scholar] [CrossRef]
3. Deutsch, A.; Poroksy, K.; Westafer, L.; Visintainer, P.; Mader, T. Validity of computer-interpreted “normal” and “otherwise normal” ECG in emergency department triage patients. West. J. Emerg. Med. 2024, 25, 3–8. [Google Scholar] [CrossRef]
4. Langlois-Carbonneau, V.; Dufresne, F.; Labbé, È.; Hamelin, K.; Berbiche, D.; Gosselin, S. Safety and accuracy of the computer interpretation of normal ECGs at triage. Can. J. Emerg. Med. 2024, 26, 857–864. (accessed on 5 January 2025). [Google Scholar] [CrossRef]

===============================

Смит: В отведениях V1-V3 наблюдается элевация сегмента ST и острейший зубец T. В отведении V6 отмечается небольшая депрессия сегмента ST. Также наблюдается минимальная депрессия сегмента ST в нижних отведениях. Итак, это паттерн прекардиального вихря вследствие окклюзии ЛПНП проксимальнее септального перфоратора, указывающий на септальный инфаркт миокарда.

Для этой ЭКГ, которая является диагностической для инфаркта миокарда, традиционный алгоритм даже не указывает на наличие «неспецифических изменений сегмента ST-T»!! Вместо этого — «Норма»!!

• Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

Мы опубликовали это исследование о паттерне прекордиального вихря:

• Паттерн прекардиального вихря: новый ЭКГ-паттерн инфаркта миокарда при окклюзии левой передней нисходящей артерии

Еще одна соответствующая публикация: Мы показали, что из 42 случаев инфаркта миокарда, которые я распознал как инфаркт миокарда на ЭКГ, но традиционный алгоритм диагностировал как совершенно нормальные, Королева Червей диагностировала 80% как инфаркт миокарда: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms

У меня естьь десятки случаев «нормальной ЭКГ по компьютерному алгоритму». Большинство из них — это ИМО (и диагностические для ИМО). Многие — гиперкалиемия или синдром удлиненного интервала QT. 

===============================

Продолжение случая:

Врач сомневалась в этой ЭКГ, поэтому она пропустила её через «Королеву Червей», и вот результат:

Дополнительные данные, полученные от Queen:

Милллиметровые критерии ИМпST: НЕ выполнены

Числовое значение = 0,99 (почти абсолютная уверенность!)

Показатель острейшего зубца Т: 0,66 (чуть ниже порогового значения специфичности 98% 0,70)

Артерия: Левая передняя нисходящая, вероятность 86%

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Отказ от ответственности: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами, имеющими маркировку CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR), и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США и пока недоступна в США.

В связи с результатами обследования, проведенного Королевой, доктор активировала экстренную катетеризацию в референтной больнице.

• Как только пациента собрались переводить, первый анализ на тропонин показал неопределяемый уровень.
• Время от поступления до перевода составило 41 минуту.

По прибытии в больницу, где проводилось ЧКВ, врачи были в замешательстве, следует ли направлять пациента на катетеризацию, поскольку «ЭКГ не соответствовала техническим критериям». Но поскольку референтный врач активировал протокол, они забрали пациента.

Ангиограмма

• Была обнаружена 100% окклюзия устья (очень проксимального отдела) левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Согласно приведенной ниже схеме, окклюзия располагалась проксимальнее септального перфоратора, с септальным ИМО, как и предполагалось. Честно говоря, мне это не кажется очевидным, но я далеко не эксперт в ангиографии.

Время проведения ЧКВ составило 41 минуту. Вот ангиография до и после ЧКВ, а также схема:

Общее время от поступления в больницу до баллонной ангиопластики в больнице, где проводится ЧКВ, составило 88 минут! (В случаях перевода пациентов в другую больницу, допустимое время по рекомендациям составляет 120 минут от первого контакта с медицинским персоналом до баллонной ангиопластики)

• Время от начала симптомов до поступления в отделение неотложной помощи = 5 минут
• Время от поступления в отделение неотложной помощи до ЭКГ = 3 минуты.
• Время от ЭКГ до принятия решения составило 5 минут. Это благодаря королеве!
• Время от поступления до перевода составило 41 минуту.
• Время транспортировки составило 14 минут.
• Время от поступления (в центр ЧКВ) до баллонной ангиопластики составило 33 минуты.

Вот результат применения формулы с 4 переменными, которая позволяет дифференцировать нормальный вариант элевации ST от элевации ST при окклюзии ЛПНА:

• 12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ

Уроки:

• Часто, диагностическая для ИМО ЭКГ, будет расценена как абсолютно нормальная (даже без «неспецифических изменений сегмента ST-T») по обычному алгоритму.
• «Королева Червей» диагностирует ИМО в 80% случаев, когда ЭКГ диагностична, но обычный алгоритм говорит «нормальная ЭКГ».
• Прекардиальный вихрь — это паттерн проксимального ИМО ЛПНА, который часто пропускается.
• Часто первый уровень тропонина при полной коронарной окклюзии оказывается неопределяемым.
• Чтобы убедиться, что вы не пропустили незначительный ИМО, следует пропускать все ЭКГ через «Королеву Червей».

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В 2026 году — традиционные алгоритмы ЭКГ (которые буквально включают все алгоритмы интерпретации ЭКГ, кроме QOH) не имеют места быть в диагностической оценке пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острой болью в груди.

• Эта концепция неоднократно подтверждалась в многочисленных сообщениях в блоге доктора Смита об ЭКГ. Причины этой прописной истины просты:

i) Традиционные алгоритмы ЭКГ сосредоточены на выявлении ИМпST — но базис на критериях ИМпST в миллиметрах приведет к пропуску до 1/3 острых инфарктов миокарда, при которых наблюдается острая коронарная окклюзия (и даже в тех случаях, когда инфаркт миокарда выявляется, ожидание, пока критерии ИМпST будут выполнены, часто задерживает время до реперфузии на слишком много часов!).

ii) Традиционные алгоритмы ЭКГ обладают низкой чувствительностью к выявлению незначительных отклонений (вспомним ошибочную компьютерную интерпретацию «нормальной ЭКГ» в сегодняшнем случае — когда изменения на ЭКГ даже не такие уж и незначительные).

iii) Традиционные алгоритмы ЭКГ не учитывают анамнез (вспомним сегодняшний случай с мужчиной в возрасте около 60 лет с факторами риска, у которого остро развилась боль в груди, достаточно тяжелая, чтобы немедленно обратиться за неотложной помощью — таким образом, в течение нескольких минут (!) этот пациент попадает в группу высокого риска развития острого коронарного эпизода задолго до того, как мы успеваем взглянуть на его первичную ЭКГ!). Порог для принятия даже незначительных отклонений как подозрительных на ИМО при обследовании пациентов «повышенного риска», у которых имеется тревожный анамнез остро возникшей боли в груди необходимо снижать!

В итоге: врачам неотложной помощи необходимо прерывать работу и смотреть ЭКГ всех пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острым коронарным синдромом:

• При наличии подготовки и опыта работы по парадигме ИМО врачам скорой помощи не потребуется много времени, чтобы просмотреть исходную ЭКГ на наличие признаков острой коронарной окклюзии (т.е. менее минуты).
• Принятие решения становится проще, когда критерии ИМпST четко выполняются (==> быстро устанавливается необходимость немедленной катетеризации с ЧКВ).
• Для многих пациентов с острым коронарным синдромом, у которых на исходной ЭКГ критерии ИМпST не выполняются четко (как в сегодняшнем случае), быстрый доступ к алгоритму QOH оптимизирует точность и ускоряет процесс (при условии, конечно, что интерпретация QOH легко доступна в момент просмотра записи врачом отделения неотложной помощи). Таким образом, интерпретация QOH служит проверкой, которая может как обучить, так и обязать врача отделения неотложной помощи повторно изучить случай, если QOH случайно заподозрит ИМО, который не был замечен (как это эффективно произошло в сегодняшнем случае).
• Дополнительные преимущества, которые можно получить от «прерывания» работы занятого врача отделения неотложной помощи для быстрого просмотра всех ЭКГ пациентов с остро возникшей болью в груди, включают следующее:
• Если первоначальная ЭКГ неоднозначна (т.е. неинформативна), врач отделения неотложной помощи может дать указание повторить ЭКГ в течение 10-20 минут (тем самым не допуская, чтобы прошли часы, как это часто бывает, когда никто не осведомлен о случае или первоначальной ЭКГ). Удивительно часто в течение короткого периода времени остро развивающиеся ИМО проявляют «динамические» изменения сегмента ST-T, которые подтверждают необходимость немедленной катетеризации.
• Обучение идет! Например, в сегодняшнем случае врачи в больнице, проводившей ЧКВ, были в замешательстве относительно того, следует ли проводить катетеризацию пациенту. К счастью, они выполнили решение лечащего врача об активации экстренной катетеризации — и эти врачи, очевидно, извлекли урок из проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) на катетеризации, поняв, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ действительно отражает острый инфаркт миокарда, который, как они надеются, они смогут легче распознать в следующий раз (особенно если у них будет доступ к QOH для получения помощи!).

===============================

Более пристальный взгляд на сегодняшнюю первоначальную ЭКГ

Я считаю, что лучший способ оптимизировать использование интерпретации QOH — это сначала сформулировать свое беспристрастное мнение, которое затем можно сравнить с интерпретацией QOH.

• В сегодняшнем случае я за считанные секунды понял, что первоначальная ЭКГ у этого пациента с остро возникшей болью в груди отражает острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.

Для наглядности на рисунке 1 я отметил КЛЮЧЕВЫЕ находки на сегодняшней первоначальной ЭКГ.

• Мое внимание сразу же привлекло картина ST-T в отведениях V1, V2, V3 (внутри красного прямоугольника), потому что: i) выпрямление сегмента ST с едва заметным, но реальным подъемом сегмента ST в отведении V1 явно является аномальным (непропорциональным) малой амплитуде зубца S в этом отведении (в отведении V1 обычно не должно наблюдаться выпрямления и подъема сегмента ST у пациента с новой болью в груди); — и, ii) соседние отведения V2, V3 продолжают острейшую картину, поскольку ST-T «толще» в пике и шире у основания, чем должны быть (т.е. непропорциональны), учитывая, насколько малы зубцы S в этих отведениях.
• И — мы знаем, что изменения ST-T внутри красного прямоугольника являются «реальными» — из-за едва заметного, но явно аномального уплощения ST-T (с едва заметным снижением сегмента ST) в каждом из нижних отведений (синие стрелки в этих отведениях). В контексте остро возникшей боли в груди — обнаружение реципрокных изменений в нижних отведениях убедительно подтверждает вероятность острой проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии.
• Общее время, затраченное мной на оценку этих изменений, составляет менее 5 секунд.
• P.S.: Знание прекардиального «вихря», на которое ссылается доктор Смит в своем обсуждении, позволяет нам отметить уплощенную депрессию сегмента ST в отведении V6 (синяя стрелка) — но следует подчеркнуть, что оценка этого едва заметного признака в отведении V6 не является обязательной для немедленного определения необходимости катетеризации сердца по этой начальной ЭКГ.

===============================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

===============================

Выводы:

К сожалению, клиническая реальность (подтвержденная бесчисленное количество раз в случаях, которые мы регулярно представляем в блоге доктора Смита об ЭКГ) заключается в том, что большинство врачей (включая кардиологов) просто не могут надежно выявлять едва заметные признаки острого ИМО.

• Основная причина этой неспособности — стойкая зависимость от устаревшей парадигмы ИМпST, которая пропускает и/или существенно задерживает распознавание слишком многих острых коронарных окклюзий, которые могли бы (и должны) быть выявлены с помощью принципов парадигмы ИМО.

Понимание ключевых моментов, изложенных доктором Смитом, облегчает этот процесс и заслуживает повторения.

• Не следует использовать традиционные алгоритмы ЭКГ. Они неточны и вводят в заблуждение при оценке состояния пациента с острым коронарным синдромом.
• Привлечение приложения ИИ QOH (Queen-Of-Hearts) для помощи врачам скорой помощи облегчает и ускоряет распознавание острых ИМО с впечатляющей точностью — с дополнительным преимуществом в виде демонстрации (обучения) врачам скорой помощи, насколько быстро они могут выявлять важные, едва заметные признаки острой коронарной окклюзии.
• Помощь со стороны QOH особенно важна, учитывая задокументированное предостережение о том, что первое значение тропонина может быть в пределах нормы (особенно в случаях, подобных сегодняшнему пациенту, который обратился в отделение неотложной помощи вскоре после появления симптомов!).

Женщина 60 лет с болью в груди и «отсутствием ИМпST»

Прислано анонимом (A woman in her 60s with chest pain and “No STEMI”)

Женщина примерно 60 лет обратилась с остро возникшей болью в груди и нормальными жизненными показателями. Вот её ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

На записи видны диагностические признаки острой окклюзии ПМЖВ, включая паттерн прекардиального вихря (несоответствующая элевация ST и острейшие зубцы Т в V1-V2/V3, и реципрокная депрессия ST в V5-V6).

Смит: имеются острейшие зубцы Т в V2-3, зубцы Т типа вниз/вверх в III, aVF и V6. Все они высокоспецифичны для инфаркта миокарда с окклюзией ПМЖВ (ИМО ПМЖВ).

Подробнее о паттерне прекардиального вихря читайте в нашей публикации и в этом сообщении в блоге: Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него.

К сожалению, это было интерпретировано как «отсутствие ИМпST», так как выходит за пределы  обучения и оценки ЭКГ в большинстве клинических случаев.

Вот интерпретация PMcardio QOH:

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical).

Врач решил назначить анализы, включая тропонин, прежде чем предпринимать какие-либо значимые действия.

Первоначальный уровень тропонина составил 48 нг/л. Это послужило поводом для повторной ЭКГ через 1,5 часа после первой:

Эта ЭКГ была интерпретирована как «ИМпST», поэтому была активирована экстренная катетеризация.

Окклюзия среднего сегмента левой передней нисходящей артерии была устранена.

Повторное определение уровня тропонина показало повышение до >25 000 нг/л (слишком высокое значение для измерения — оно могло превышать 100 000 нг/л).

Через несколько часов после катетеризации была записана повторная ЭКГ:

Формальная эхокардиограмма показала:

Систолическая функция левого желудочка умеренно снижена, фракция выброса левого желудочка составляет 40% (+/-5%) по данным 3D-сканирования. Наблюдается выраженная гипокинезия или акинезия средней и верхушечной переднеперегородочной и нижнеперегородочной стенок. Наблюдается выраженная гипокинезия апикальной нижней, апикальной передней и верхушечной стенок.

Я думаю, что долгосрочный прогноз для этой пациентки был бы лучше, если бы ее состояние было распознано, а помощь была бы оказана на 1,5 часа раньше.

Смит:

Запомните этот график: через 4 часа после начала боли в груди 80% пользы от реперфузии теряется!!

Пенделл представит тезисы доклада на конференции ACC в Новом Орлеане. В докладе говорится, что из 2000 случаев активации катетеризационной лаборатории 380 (19%) имели первоначальную «недиагностическую» ЭКГ. Средняя задержка между этой первоначальной «недиагностической» ЭКГ и последующей ЭКГ с «ИМпST» составила 74 минуты. На 297 (78%) из этих 380 случаев «недиагностической» ЭКГ «Королева Червей» смогла обнаружить инфаркт миокарда в среднем за 68 минут до появления ЭКГ с «ИМпST». Смертность среди этих пациентов составила 9,4%.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важный вывод из сегодняшнего случая прост: если есть хоть малейшая неуверенность в том, имеется ли у пациента с новой болью в груди острый коронарный эпизод, — повторите ЭКГ в течение 15-20 минут! Хотя возможно, что при повторной регистрации ЭКГ в течение этого короткого 15-20-минутного периода времени не будет наблюдаться значительных изменений, мы приводили многочисленные примеры в блоге доктора Смита об ЭКГ, где можно было наблюдать резкое изменение сегмента ST-T за удивительно короткий промежуток времени! (См. мой комментарий в публикации Боль в груди прошла. Реперфузионные зубцы T. Следует ли пациента срочно направить в рентгеноперационную? и Возвращаемся к основам: ЭКГ динамичны, запишите серийные ЭКГ и изучите прогрессирование ИМО, среди многих других).

• И если боль в груди сохраняется, несмотря на отсутствие значительных изменений на повторной ЭКГ, проведенной через 15-20 минут после первоначальной записи, — повторите ЭКГ еще раз в течение следующих 15-20 минут. Если у вашего пациента боль в груди вызвана острой ишемией, то с большой вероятностью повторные ЭКГ покажут «динамические» изменения сегмента ST-T, которые позволят поставить окончательный диагноз.
• Причина ускорения обследования (и катетеризации с ЧКВ, если показано) проста: «Время — это мышца (миокард)». Как подчеркивалось в сообщении Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло? (и на графике, добавленном доктором Смитом выше), наибольшая польза от реперфузии достигается в течение первых 4 часов (каждая задержка в 2 часа приводит к увеличению инфаркта миокарда на 60%).

================================

Была ли первоначальная ЭКГ диагностической?

Внимательно изучив сегодняшнюю первоначальную ЭКГ (которую я разместил на рисунке 1), можно сказать, что эта запись уже является диагностической, и нет необходимости ждать результатов анализа на тропонин или повторной записи перед началом катетеризации.

• Ритм синусовый — с нормальными интервалами и осью, без увеличения камер сердца.
• Мое внимание сразу же привлекли передние отведения V1, V2, V3 (внутри красного прямоугольника на рисунке 1). Учитывая небольшой размер комплекса QRS в этих отведениях, соответствующие ST-T явно не являются «нормальными».
• ST-T в отведении V1 определенно аномален, поскольку в этом отведении наблюдается более выраженное повышение сегмента ST, чем должно быть, если на ЭКГ нет гипертрофии левого желудочка и расширения комплекса QRS, а также форма сегмента ST в отведении V1 аномально выпукла и заканчивается аномальной инверсией зубца T.
• В отведениях V2, V3 комплекс QRS очень маленький! В результате ST-T в этих отведениях явно непропорциональны (более толстые на вершине и более широкие у основания, чем должны быть, учитывая эти крошечные комплексы QRS).
• Оценка зубца T в отведении V4 более сложна, но, исходя из концепции соседних отведений (т.е., определенно острейших зубцов T в отведениях V2, V3), зубец T в отведении V4 «более объемный», чем должен быть.
• Изменения сегмента ST-T в остальных отведениях более тонкие, но, учитывая острейшие изменения сегмента ST-T в отведениях V1-V4 у этого пациента с новой болью в груди, я интерпретировал сегмент ST в отведениях I, II, III, aVF и V5, V6 как определенно сглаженный (а небольшое снижение сегмента ST, которое мы наблюдаем в отведении V6 в сочетании с находками в передних отведениях, предполагает «прекардиальный вихрь» — как следует из многочисленных примеров, приведенных докторами Мейерсом и Смитом, и моего комментария внизу страницы в публикации Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него).

================================

Когда ЭКГ наконец повторили…

Нижняя запись на рисунке 1 показывает очевидную эволюцию этого острого ИМпST. Но суть в том, что большая часть потенциальной пользы от реперфузии уже потеряна из-за этой 1,5-часовой задержки, которой можно было избежать.

• ЖЕМЧУЖИНА: Если вам было трудно оценить острейшие ST-T в каждом из отведений, которые я выделил выше на ЭКГ №1 (т.е. в отведениях V1, V2, V3 и V4) — сравните две записи на Рисунке 1. Повторное изучение исходной ЭКГ после того, как вы увидите, как меняются последовательные записи, — это ЛУЧШИЙ способ улучшить вашу способность мгновенно обнаруживать едва заметные, но определенно присутствующие изменения ST-T на исходной ЭКГ вашего пациента!

================================

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я обозначил) с повторной ЭКГ, записанной примерно через 1,5 часа.

Нужна ли этой пациентке тромболитическая терапия? Когда следует проводить ЧКВ после тромболитической терапии?

Это сообщение прислал старый друг, который работал с Лили Маклин, студенткой-ассистентом врача. Он как раз скачал «Королеву Червей», и этот случай заставил его обратиться к ИМО (Should this patient get thrombolytics? When should PCI be performed after thrombolytics?)

Они работали в больнице, где не было возможности проведения ЧКВ.

Лили и мой друг пришли на утреннюю смену, и уходящий врач скорой помощи сообщил им следующее: «Женщина около 60 лет, поступила с тяжестью в левой половине груди, которая началась 3,5 часа назад, когда она была дома и ходила. Тяжесть постепенно нарастала до 8 или 9/10. Иррадиации и одышки не было, лёгкая тошнота».

«Без известной ИБС, курит, контролируемая артериальная гипертензия, умеренное ожирение. Я назначил АСК, серийные тропонины. Я планировал дать желудочно-кишечный коктейль для этой «пациентки низкого риска». «Никаких изменений на ЭКГ». Компьютер отметил зубцы Q с возможным перенесённым инфарктом миокарда».

Вот эта ЭКГ: 

Что вы думаете?

Я показал её интервенционному кардиологу с 30-летним стажем, и он сказал: «Передний инфаркт миокарда».

Смит: Но это диагностирует острый инфаркт миокарда при поражении ПМЖВ. В отведении V2 наблюдается зубец QS, элевация ST на 0,5 мм в отведениях V2, 3 и 5 и 1 мм в V4. В отведениях V2-5 наблюдаются острейшие зубцы T. [Это инфаркт миокарда без подъема сегмента ST с окклюзией (ИМБП-ИМО)].

Моей подруге не понравилась ЭКГ, и пациентка всё ещё жаловалась на боль в 3/10. Она буквально объясняла мне свои опасения по поводу ЭКГ, пока Лили загружала PMCardio Queen of Hearts на свой телефон. В то же время начальный уровень тропонина оказался 0,314 нг/мл.

Вот интерпретация королевы: 

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты). Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в Европейском Союзе и используется многими больничными системами.

Моя подруга оценила тромболитический риск пациентки, и у неё не было противопоказаний. Поэтому был назначен тромболитик.

Комментарий: есть те, кто считает, что тромболитическая терапия показана только пациентам, соответствующим миллиметровым критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Это полная чушь. Чтобы это опровергнуть, мне пришлось бы написать целую статью, но нет НИЧЕГО, что могло бы обосновать ограничение тромболитической терапии только теми, кто соответствует этим критериям. Если артерия окклюзирована или близка к окклюзии, и невозможно быстро доставить пациента на ЧКВ, то тромболитики показаны, если риск не слишком высок. Всегда следует помнить, что примерно у 1% пациентов, получающих тромболитики, развивается внутричерепное кровотечение. См. статью в NEJM внизу.

Продолжение: Боль полностью и быстро прошла, и через 20 минут мы записали повторную ЭКГ: 

Элевация ST и острейшие Т разрешились. Боли нет, и ЭКГ регрессирует: реперфузия.

Моя подруга пишет о заблуждениях у многих кардиологов в вопросе об ИМО (эквивалентов ИМпST):

«Я позвонила в приёмный центр ЧКВ и сказала старшей медсестре, что ввела тромболитики пациентке, которую нужно было перевести на экстренную катетеризацию. Она спросила: «О, вы имеете в виду ИМпST?» Я ответила: «Нет, ИМО», и попыталась объяснить. В конце концов я сдалась – она застряла на их протоколе «ИМпST» и была в замешательстве, когда я сказала, что просто лечите это как ИМпST, потому что я сказала ей, что нет подъема сегмента ST. Она позвала интервенциониста. «Я описала ЭКГ и сказала ему, что это эквивалент ИМпST, и ввела тромболитики и проверила уровень тропонина».

И продолжает: «Он сказал, что не будет делать ей катетеризацию до завтра из-за риска кровотечения после тромболитика. Затем он попытался убедить меня, что беспокоиться не о чем, что у неё не может быть продолжающегося повреждения сердца при отсутствии подъема сегмента ST. Я сказала, что не согласна. Затем, поскольку он не взял её сразу в рентгеноперационную, ответственный дежурный сказал, что мне придётся подождать, пока освободится койка в отделении интенсивной терапии, прежде чем принять пациентку. Столько всего в последующем цепляется за эту модель инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. Слава богу, кардиолог хотя бы высказал мнение, что её нужно сразу переводить из нашего отделения неотложной помощи к ним».

«Кардиолог досадовал, чтобы пациентка получила тромболитик. Вероятно, они редко сталкиваются с этим, поскольку обычно сразу берут на катетеризацию и, вероятно, не видели, чтобы врачи в сельской местности вводили тромболитики при отсутствии типичной элевации сегмента ST. Я сказал ему, что тромболитики — единственное, что я могу сделать, чтобы помочь этой пациентке, которой до ЧКВ осталось как минимум 3 часа. Они просто не понимают общей картины и подходят к делу очень упрощенно, автоматически и эгоистично.

Результат: Поскольку у пациентки произошла реперфузия и она не испытывала боли без каких-либо дальнейших признаков ишемии на ЭКГ, ангиография была обоснованно отложена до следующего дня, когда виновником был признан 80% остаточный стеноз, но ЛПНА была всего 2 мм, что слишком мало для ЧКВ. Пациентка согласилась на аортокоронарное шунтирование (АКШ). Данные эхокардиографии, тропонина и последующие ЭКГ были недоступны.

Когда вводить тромболитики, если вы не в центре ЧКВ:

1. Если время первого медицинского контакта (приезда медиков на дом к пациенту) до ЧКВ (в центре ЧКВ) составит более 120 минут, и, это определено острый ИМО, введите тромболитики, а затем транспортируйте.
2. Если время от «Двери» (в небольшой больнице) до «Баллона» (в центре ЧКВ) составляет более 90 минут, введите тромболитики, а затем переводите.
3. Время от «Двери» до «Двери» не должно превышать 30 минут.
4. Только около 25% пациентов, перенесших ЧКВ, получают время первого медицинского контакта до ЧКВ менее 120 минут, поэтому в большинстве случаев следует назначать тромболитики.
5. Тромболитики наиболее эффективны вскоре после появления боли в груди и, что более важно, при высокой остроте на ЭКГ.

• Вот краткое описание высокой остроты из этого сообщения: Острейшие зубцы T указывают на большой объём жизнеспособного, подлежащего восстановлению миокарда. Зубцы Q указывают на более низкую остроту, но могут присутствовать на ранней стадии переднего инфаркта миокарда; таким образом, при перенесённом инфаркте миокарда зубцы T более важны. Инвертированные зубцы T указывают либо на низкую остроту, либо на открытую артерию.

Рекомендуемый протокол тромболитиков:

Перевожу (АЛЦ):

Тромболитики [TNK-tPA (тенектеплаза) является лучшим вариантом. Также можно использовать tPA (альтеплазу).

Наличие списка противопоказаний; аналогично инсульту (см. ниже) (например, АД > 185/110)
Аспирин 165-325 мг
Клопидогрель 300 мг, 75 мг для лиц старше 75 лет
Антикоагулянт

Эноксапарин (3 мг/кг подкожно, с предшествующей внутривенной нагрузкой 30 мг)

• Возраст > 75 лет: не нагружать, использовать 0,75 мг/кг
• Может усилить кровотечение при спасительном ЧКВ

Приемлем нефракционированный гепарин

• доза 60 МЕ/кг (макс. 4000), 12 МЕ/кг/ч (макс. 1000)

Избегать назначения бета-блокаторов (иногда могут назначаться при гипертонии)

• Не назначать бета-блокаторы при: ХСН, брадикардии, гипотонии, переднем инфаркте миокарда

Избегать капельного введения нитроглицерина (снижает эффективность tPA), контролировать артериальную гипертензию бета-блокаторами, если необходимо снизить АД ниже 185/110

 ____________________________________

Когда пациентам необходимо немедленное ЧКВ после тромболитической терапии, а когда следует подождать:

Пациентам, у которых после тромболитической терапии не наблюдается реперфузии, о чем свидетельствуют разрешение ЭКГ и исчезновение боли, после поступления в лечебное учреждение следует немедленно направить в рентгеноперационную. У пациентов с диагностированным подъемом сегмента ST, признаки реперфузии должны быть как минимум на 70% меньше. У пациентов, у которых наблюдается только острейшие Т, реперфузия не была четко определена. В данном случае острейшие Т явно разрешились.

Это называется «спасательным ЧКВ».

У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) высокого риска, которым была проведена тромболитическая терапия, ACC/AHA рекомендуют раннее ЧКВ (в течение 2–6 часов) пациентам с признаками высокого риска, такими как стойкий подъем сегмента ST, боль в груди или гемодинамическая нестабильность.

Однако рутинное ЧКВ сразу после тромболизиса у бессимптомных пациентов неэффективно. Пациентам с низким риском, у которых реперфузия осуществляется тромболитиками, следует отложить проведение ЧКВ: «В рекомендациях Американского колледжа кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) указано, что немедленное плановое ЧКВ после успешного тромболизиса при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) не приносит пользы и может быть вредным. Вместо этого рекомендуется спасательное ЧКВ (при неэффективности тромболизиса), а многим пациентам, которым изначально была успешно проведена тромболитическая терапия, рекомендуется раннее плановое ЧКВ в течение 2–24 часов. Первичное ЧКВ предпочтительнее, если пациента можно доставить в больницу, оборудованную для проведения ЧКВ, в течение 90 минут после первого обращения за медицинской помощью.

Вот статья из NEJM 2005, посвященная спасательному ЧКВ: Спасательная ангиопластика после неэффективной тромболитической терапии острого инфаркта миокарда.

Вот самая важная статья – исследование TRANSFER-AMI,проведенное Кантором и соавторами в журнале New England Journal (раннее плановое ЧКВ Ангиопластика после фибринолиза при остром инфаркте миокарда).

 =======================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Случаи, подобные представленному сегодня, вызывают разочарование — мы знаем, что такое оптимальное лечение, но, несмотря на все наши усилия, объяснить предпосылки парадигмы ИМО коллегам, отрицающим существование ИМО (т.е. отрицающим клиническую реальность, согласно которой многие острые коронарные окклюзии просто не вызывают подъёма сегмента ST, достаточного для квалификации его как «ИМпST», — или даже если и вызывают, то зачастую только на гораздо более поздних стадиях).

=======================================================

Первоначальная ЭКГ:

Для ясности и удобства сравнения на рисунке 1 — я собрал сегодняшнюю первичную ЭКГ и повторную ЭКГ, записанную примерно через 20 минут после начала тромболитической терапии, к тому времени, когда боль в груди у этой пациентки практически прошла.

• Хотя это и незначительные изменения, первичная ЭКГ на рисунке 1 совершенно точно не «без изменений ЭКГ». Вместо этого (согласно доктору Смиту и интерпретации QOH) присутствуют острейшие зубцы T в грудных отведениях, которые являются диагностическим признаком острой окклюзии ПМЖВ, пока не будет доказано обратное.

 Добавлю следующие мысли по поводу ЭКГ №1:

• Низкий вольтаж в обоих отведениях от конечностей (т.е. ≤ 5 мм во всех 6 отведениях от конечностей) и грудных отведениях (т.е. ≤ 10 мм во всех 6 грудных отведениях). У пациента, проходящего обследование по поводу новой боли, это важно, поскольку низкий вольтаж может указывать на «оглушение» сердца вследствие продолжающегося обширного инфаркта (кратко о клинических проявлениях низкого вольтажа см. далее).

• Наблюдаются выраженные артефакты, особенно в грудных отведениях, что приводит к выраженной вариабельности морфологии ST-T. Это проблема, поскольку сложно определить, какие комплексы QRS в грудных отведениях представляют «истинную» морфологию ST-T.
• Например, у пациента с новой болью в груди комплексы «B» и «C» в отведении V1 сразу же привлекли мое внимание, поскольку сегмент ST сплющен и слегка (но непропорционально) приподнят относительно очень небольшого зубца S в этом отведении. Эта аномалия ST-T не наблюдается в комплексе «А», который искажен. Поэтому далее я взглянул на полосу ритма длинного отведения V1 под 12-канальной ЭКГ, которая обеспечивает 13 «взглядов» на морфологию ST-T отведения V1. Я выделил КРАСНЫМ цветом 5 явно аномальных ST-T в длинном отведении V1 (сегмент ST в длинном отведении V1 для комплексов № 4, 5; 10; 12, 13), тогда как остальные 8 ST-T в этом длинном отведении V1 не выглядели для меня столь аномальными.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Оценка ST-T в отведении V1 была важна для меня при интерпретации, поскольку, как только я узнаю, что у пациента с впервые выявленной болью в груди 1 или 2 отведения определенно аномальны, становится гораздо более вероятным, что менее выраженные аномалии ST-T в соседних отведениях являются «реальными» и указывают на развивающееся острое событие.
• Я выделил КРАСНЫМИ линиями те грудные отведения (комплекс «B» в отведениях V2, V4, V5), где явно присутствуют выпрямление сегмента ST и непропорционально «массивные» зубцы T. Я был менее уверен, что комплекс «A» в каждом из 6 грудных отведений является патологическим.
• Наконец, комплекс «B» (но не «A» и «C») в отведении V6, по-видимому, указывает на уплощение сегмента ST с небольшой депрессией (КРАСНАЯ стрелка), что, если это действительно так, может соответствовать прекордиальному вихрю, учитывая картину ST-T в «B» и «C» в других грудных отведениях.

ГЛАВНОЕ: Когда решается вопрос о том, насколько решительно спорить с «неверующими» в ИМО и использовать ли тромболитики при отсутствии критериев ИМпST, мы хотим получить максимально качественную запись, чтобы оптимизировать валидность нашей интерпретации.

• Тем не менее, даже с учетом описанных выше артефактных изменений морфологии сегмента ST-T на ЭКГ №1, эта исходная ЭКГ выглядит как острая окклюзия ПМЖВ в стадии развития.
• Но если есть сомнения, немедленно повторите ЭКГ.

======================================================= 

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ, записанной примерно через 20 минут после начала тромболитической терапии (к этому моменту у пациентки уже не было боли!).

=======================================================

Повторная ЭКГ:

Артефакты на ЭКГ №2 меньше (хотя и не исчезли полностью). Тем не менее, сравнение морфологии сегмента ST-T по отведениям отчетливо демонстрирует выраженное улучшение с явным уменьшением чрезмерно «массивных» зубцов ST-T практически во всех грудных отведениях.

• В сочетании с одновременным полным купированием боли в груди в течение 20 минут после начала тромболитической терапии, такое улучшение, наблюдаемое на повторной ЭКГ, доказывает, что, несмотря на отсутствие критериев ИМпST, первичная ЭКГ была результатом острой окклюзии ПМЖВ.
• P.S.: Если уж на то пошло, вольтаж комплекса QRS на повторной ЭКГ ниже. Мне интересно, является ли этот драматически низкий вольтаж результатом оглушения миокарда, которое, к счастью, было нивелировано своевременным началом тромболитической терапии. Было бы интересно посмотреть, приведёт ли небольшое время к хорошему клиническому результату (в сочетании с окончательным восстановлением нормальной амплитуды комплекса QRS).
• ИТОГ: Решение о проведении тромболитической терапии в этом случае ИМпST/ИМ+ было потенциально спасительным.