Возвращаемся к основам: ЭКГ динамичны, запишите серийные ЭКГ и изучите прогрессирование ИМО

Автор: Пенделл Майерс (Back to basics: ECGs are dynamic, get serial ECGs and learn the OMI progression)

Мужчина лет 40 несколько раз в течение последних 48 часов чувствовал периодически возникающую боль в груди в состоянии покоя. Боль возобновилась и сохранялась в течение нескольких часов, когда прибыла бригада скорой помощи и записала эту ЭКГ:

Время начала (догоспитально):

В целом, я думаю, что эта ЭКГ сама по себе указывает на ИМО в отведениях V3-V4 и нижних отведениях, но, на мой взгляд, пока не является диагностической. «Старых» ЭКГ для сравнения не было, и возникает вопрос, не обрезан ли вольтаж зубца S в V3, составляя 10 мм. Королева Червей также не видит признаков ИМО на этой ЭКГ. Является ли зубец T в V3 острейшим? Вполне возможно, но я также хотел бы убедиться, что вижу полный зубец S, чтобы оценить сегмент ST и зубец T, которые всегда пропорциональны комплексу QRS.

Время 16 минут (ещё догоспитально):

И всего через 16 минут совершенно очевидно наличие переднего ИМО. На этой ЭКГ в данный момент присутствуют признаки активного ИМО и реперфузируемого ИМО, и только симптомы и динамика ЭКГ могут определить, находится ли артерия в процессе небольшого открытия или закрытия в данный момент, но в целом у пациента, очевидно, ИМО ПМЖВ, требующий экстренной реперфузии. QOH был явно положительным на этой ЭКГ и на всех нижеследующих.

Скачайте приложение и попробуйте сами! Подробности ниже.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель искусственного интеллекта и являются акционерами Powerful Medical.)

Время 20 минут (последняя догоспитальная):

По сравнению с ЭКГ, представленной выше, наблюдается некоторый прогресс в ходе реперфузионной последовательности: снижение подъема сегмента ST и прогрессирование реперфузионной инверсии зубца T. Надеемся, что симптомы у пациента разрешаются, но в любом случае лучше провести экстренную ангиографию, чтобы локализовать это крайне нестабильное повреждение сосуда, поскольку тромб может в любой момент агрегировать ещё одну порцию тромбоцитов и снова полностью обтурировать сосуд!

Кстати, вот ЭКГ при поступлении в отделение неотложной помощи с активными симптомами:

По сравнению с последней догоспитальной ЭКГ, представленной выше, это указывает на некоторую относительную реокклюзию, поскольку часть инверсии зубца T стала меньше.

Вскоре после поступления он был доставлен в рентгеноперационную, где было выявлено поражение проксимальной и средней частей ПМЖВ, вызвавшее ИМО, стеноз 99%, кровоток по шкале TIMI 3, тромбоз. ЧКВ было выполнено без осложнений.

ЭКГ на следующее утро:

Наша реперфузионная модель «Королевы Червей» (QOH) на этой ЭКГ, конечно же, положительна.

Вот упрощённая схема прогрессирования ИМО, которую я сделал много лет назад по замечательной книге доктора Смита по ЭКГ:

Если вы понимаете, как ИМО отражается на ЭКГ, то можете проследить каждый случай от начала до конца, по его извилистому пути на диаграмме.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

«Хорошая новость» относительно сегодняшнего случая заключается в том, что в течение 16 минут после записи первичной ЭКГ, полученной догоспитально, был окончательно поставлен диагноз острого ИМО, поскольку повторная ЭКГ показала очевидные реперфузионные изменения.

• В своём комментарии я сосредоточусь на вопросе о том, насколько вероятен диагноз острого ИМО, основанный на данных этой первичной ЭКГ, записанной скорой?

Для ясности, на рисунке 1 я воспроизвёл эту первоначальную ЭКГ. По моему мнению, «цель» сегодняшнего случая — в считанные секунды определить, что ЭКГ №1 весьма подозрительна на острую проксимальную окклюзию ПМЖВ, которую следует предполагать до тех пор, пока не будет доказано обратное.

• Анамнез уже вызывает тревогу (мужчина среднего возраста с болью в груди в течение последних 48 часов, которая теперь стала сильной и постоянной). Этот анамнез сразу же относит пациента к группе повышенного риска острого сердечного приступа.
• Моё внимание сразу же привлёк комплекс QRST в отведении V3, который у пациента с впервые выявленной тяжёлой болью в груди следует рассматривать как проявление острейшего зубца T (этот ST-T непропорционально «массивный» — учитывая скромную глубину зубца S в этом отведении V3).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Поскольку единственное прекардиальное отведение на ЭКГ №1, которое четко демонстрирует острейшие изменения, — это отведение V3, — становится особенно важно получить достоверную оценку формы ST-T в отведениях V1 и V2. Однако почти наверняка отведения V1 и V2 расположены слишком высоко на грудной клетке, что фактически лишает нас возможности оценить эти критически важные отведения V1 и V2 для выявления ИМО ПМЖВ (т.е. в обоих отведениях виден комплекс rSr', причём в отведении V1 наблюдается довольно глубокий отрицательный компонент зубца P, а морфология QRST очень похожа на наблюдаемую в отведении aVR — см. мой комментарий в публикации Боль в груди и зубцы Q в V1 и V2. Был ли ранее перегородочный ИМ?, среди прочих, как быстро распознать смещение V1 и V2).

Несмотря на вышесказанное, и несмотря на то, что отведение V3 является единственным грудным отведением, в котором наблюдаются острейшие изменения (зубец T в отведении V4 вызывает подозрение, но не настолько несоразмерен, чтобы быть диагностическим), отведения от конечностей на ЭКГ № 1 демонстрируют едва заметные, но реальные отклонения, которые подтверждают наши опасения относительно острейших изменений в отведении V3.

• В каждом из нижних отведений наблюдается едва заметное выпрямление сегмента ST. В пользу того, что это, скорее всего, представляет собой «реальное» изменение ST-T, свидетельствует чрезмерно большой зубец T с более широким, чем ожидалось, основанием в отведении aVF, который непропорционально увеличен, учитывая очень небольшую амплитуду зубца R в этом отведении aVF.
• Таким же едва заметным, но, тем не менее, подтверждающим вышеизложенные данные, является выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией ST в отведении aVL (= реципрокное изменение).

ГЛАВНОЕ: Вышеуказанные изменения ST-T действительно незначительны. Но у этого пациента с новой, персистирующей и тяжёлой болью в груди — выявление явно острейшего зубца T в отведении V3 — в сочетании с незначительными, но реальными изменениями ST-T в четырёх отведениях от конечностей (даже без учета нарушений в отведениях V1, V2) — при просмотре ЭКГ №1 у меня сложилось впечатление, что необходимо предположить острый ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное. Повторная ЭКГ, записанная через 16 минут, подтверждает это впечатление.

Рисунок 1: Я воспроизвёл первоначальную ЭКГ, записанную «по скорой», из сегодняшнего случая — с увеличенными изображениями КЛЮЧЕВЫХ находок. 

=================================

P.S.: Доктор Майерс поднимает важный вопрос о том, что записи скорой (по крайней мере, в США) часто обрезаны, так что более крупные амплитуды зубцов R или S (обычно превышающие 10 мм) не регистрируются после того, как зубец R или S достигает «отсечки» в 10 мм.

• Из трёх комплексов QRS, которые мы видим в отведении V3 на исходной записи скорой, первые два выглядят так, будто они были «обрублены». Мне показалось, что третий комплекс в этом отведении был «полным» и меньше отсечки в 10 мм. Но обмануться легко, поэтому всегда полезно (как подчеркнул доктор Мейерс) перепроверить данные с помощью дополнительной ЭКГ, отображающей полную амплитуду (см. мой комментарий в публикации Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?, который иллюстрирует это потенциально мешающее явление).
• В сегодняшнем случае повторная ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи подтвердила, что амплитуда зубца S в отведении V3 была умеренной (не обрезанной на кривых, полученных при неотложной медицинской помощи), что подтверждает наше предположение о наличии «контрольного» острейшего зубца ST-T в отведении V3 на догоспитальных кривых.

Серийные ЭКГ при боли в груди: в какой момент вы активируете катетеризацию?

Автор Джесси Макларен: Serial ECGs for chest pain: at what point would you activate the cath lab?

У ранее здорового 75-летнего мужчины развилась боль в груди интенсивностью 7/10, сопровождавшаяся потоотделением и тошнотой, боль начиналась при физической нагрузке, но потом сохранялась. Ниже представлена ​​первая ЭКГ, записанная «скорой» после 2 часов боли в груди, которую аппарат интерпретировал как «возможную нижнюю ишемию». Что вы думаете?

Также имеется синусовая брадикардия и узловой ритм с нормальной проводимостью, пограничной осью вправо, нормальной прогрессией зубца R и амплитудами. Нижняя депрессия ST/инверсия T, который видит аппарат, является реципрокной к тонким высоким боковым острейшим зубцам T, которые связаны со острейшими зубцами T V3-4, элевацией ST в V4 и выпуклым сегментом ST в V5. Несмотря на отсутствие критериев ИМпST, ЭКГ позволяет диагностировать проксимальную окклюзию ПМЖВ.

Боль в груди у пациента сохранялась, поэтому через 10 минут врачи записали еще одну ЭКГ:

Есть динамические изменения: потеря зубца R, новая элевация ST и больший зубец T в V3, меньший зубец T в V4 и теперь депрессия ST в V5-6. Аппарат сообщил об ИМпST (но изменения едва ли соответствуют критериям ИМпST, если вообще соответствуют), и пациента доставили в отделение неотложной помощи.

По прибытии и после приема аспирина через 20 минут боль уменьшилась до 1/10, и пациенту в приемном была повторена ЭКГ:

Сейчас сегмент ST и зубцы Т нормализовались, и единственным отклонением от нормы является синусовая брадикардия и потеря зубцов R. Изолированно эта ЭКГ не показывает ИМО, но после ЭКГ фельдшера это указывает на спонтанную реперфузию ПМЖВ. Неясно, были ли ЭКГ фельдшера замечены или пропущены в отделении неотложной помощи. «Транзиторный ИМпST» часто лечат так же, как и ИМбпST, с помощью отсроченной ангиографии, что очень рискованно.

Врач отделения неотложной помощи попросил записывать серийные ЭКГ каждые 15 минут:

Имеется синусовый ритм с ЖЭ по типу бигеминии, а также реокклюзия проксимального отдела ПМЖВ. В синусовых комплексах мы можем видеть элевацию ST в aVL с реципрокной нижней депрессией ST, а также элевацию ST в V2 и V4-V5 (которые соответствуют критериям ИМпST, но были пропущены компьютером). Мы также можем видеть в ЖЭ признаки ИМО, включая незначительную конкордантную элевацию ST в V2 и явно выраженную дискордантную элевацию ST в V4-5 (обе элевации ST>25% от предшествующего зубца S).

Эти изменения были пропущены, и через 15 минут была записана еще одна ЭКГ:

ЖЭ исчезли, а ST/T улучшились, также появилась терминальная инверсия зубца Т в V4, что снова указывает на спонтанную реперфузию.

Через пять минут у больного появился ритм с широкими комплексами:

Регулярный ритм с широкими комплексами с нормальной частотой и АВ-диссоциацией, что указывает на ИВР, что в контексте разрешившейся боли в груди является еще одним признаком спонтанной реперфузии.

В этот момент врач отделения неотложной помощи попросил консультацию кардиолога. В записи не было упоминания об отсутствии критериев ИмпST или наличии каких-либо едва заметных ЭКГ-признаков ИМО, но была идентифицирована основная патология: «75-летний пациент обратился с эпизодом значительной боли в груди, новый реперфузионный ритм, наводящий на размышления об окклюзионном ИМ».

Была выполнена экстренная катетеризация, где обнаружили 95% проксимальную окклюзию ПМЖВ, которая была стентирована. Первый тропонин I составлял 18 нг/л, что находится в пределах нормы, что характерно для боли в груди всего лишь в течение 2 часов. Несмотря на то, что время от двери до катетеризации составило менее 2 часов, пиковый уровень тропонина превысил 50 000 нг/л, а при эхокардиографии имелся передний гипокинез.

На следующий день ЭКГ показала передне-боковую инверсию зубцов T реперфузии:

Смена парадигмы

Пациенту повезло: у него дважды произошла спонтанная реперфузия, но инфаркт все равно был обширным. Несмотря на то, что многие ЭКГ-признаки ИМО были пропущены, время до катетеризации все равно было коротким, поскольку все медицинские работники были сосредоточены на патологии острой коронарной окклюзии и не отвлекались на отсутствие критериев ИМпST. Но уход за этим и другими пациентами мог бы быть улучшен при более раннем выявлении ИМО.

Этот случай является примером шагов, которые мы все можем предпринять в повседневной практике, когда парадигма меняется от ИМпST к ИМО. Как объяснили Смит и Мейерс в статье EM News за 2020 год:

«Что нам делать, пока мы все еще застряли в парадигме ИМпST в повседневной практике? Во-первых, начните использовать терминологию, которая позволит нашему пониманию развиваться. Начните использовать термины «острая коронарная окклюзия» и «окклюзионный ИМ». Во-вторых, рассмотрите возможность узнать больше об ЭКГ при ИМО, особенно о других признаках, помимо элевации ST, которые помогают диагностировать ИМО.

Изучите все изменения ЭКГ при окклюзии и реперфузии, которые были скрыты от вашего образования из-за парадигмы ИМпST. Отслеживайте результаты катетеризации вашего пациента, чтобы узнать, какие из них были ложноположительными или пропущенными окклюзиями. Самое главное, ожидая развития парадигмы, сохранять фокус на нашей истинной цели для наших пациентов с ОКС: выявлять и реперфузировать пациентов с острым окклюзионным ИМ».

Этот сдвиг парадигмы может быть ускорен с помощью ИИ, обученного экспертами. Вот ЭКГ в интерпретации Королевы Червей:

Обе ЭКГ «скорой»: ИМО с высокой достоверностью, поэтому пациента можно было «с колес» взять непосредственно на катетеризацию, что позволяет сэкономить 2 часа времени до реперфузии.

Первая ЭКГ не соответствует ИМ с высокой достоверностью, но в контексте предыдущих ЭКГ это указывает на спонтанную реперфузию с риском повторной окклюзии.

Серийные ЭКГ в отделении неотложной помощи с ИМО с высокой степенью достоверности – как во время реокклюзии, так и во время спонтанной реперфузии.

Уроки

1. ИМО — это динамический процесс, который может колебаться между спонтанной реперфузией и спонтанной реокклюзией.
2. Серийные ЭКГ (включая просмотр ЭКГ фельдшера) имеют решающее значение.
3. «Транзиторный ИМпST» имеет высокий риск повторной окклюзии.
4. Используйте терминологию окклюзионного ИМ и сосредоточьтесь на реперфузии при острой коронарной окклюзии.
5. Изучите признаки ИМО, которые обычно не учитываются по критериям ИМпST, включая острую потерю зубцов R, выпуклые сегменты ST, острейшие зубцы T, реципрокные изменения и ЖЭ с конкордантностью или избыточным дискордантностью.
6. Королева Червей может спасти миокард

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Выдающееся обсуждение тематического исследования доктора Макларена, в котором кратко рассматривается современная оценка серийных изменений ЭКГ у этого пациента с острой окклюзией ПМЖВ, которая спонтанно реперфузируется, а затем повторно закрывается более одного раза.

• Время дверь-баллон составило менее 2 часов — это очень быстро по сравнению со многими случаями, отправленными нам, потому что (по словам доктора Макларена) — «Врачи были сосредоточены на патологии в виде острой коронарной окклюзии и не отвлеклись на отсутствие критериев ИМпST».
• Остающаяся проблема связана с трудной задачей ретроспективного анализа тех деталей, которые могут (и оптимально должны) обеспечить еще более простое распознавание и лечение ИМО.

Поскольку доктор Макларен экспертно проанализировал сегодняшний случай, я сосредоточу краткий комментарий на первых двух ЭКГ EMS с точки зрения оценки сердечного ритма (рис. 1).

• Как и на множестве догоспитальных записей, на этой ЭКГ длинная полоса ритма отсутствует. Хотя это не препятствует общей оценке этого случая (острый ИМО ПМЖВ явно очевиден) - отсутствие длинной полосы ритма особенно усложняет интерпретацию ритма в таких случаях, как сегодняшний, когда у нас есть только 6 или 7 комплексов, с изменяющейся морфологией QRS и неопределенными зубцами P.
• На ЭКГ № 1, записанной «скорой». Мы знаем, что синусовый ритм присутствует, по крайней мере, периодически, потому что, несмотря на разную морфологию QRS комплексов № 4 и 5 в отведении V3, обоим этим комплексам предшествуют, казалось бы, нормальные синусовые зубцы P с постоянными (и не более чем слегка удлиненным) интервалом до положительных зубцов P (я пометил эти два комплекса КРАСНЫМИ стрелками как в V3, так и в одновременно зарегистрированном отведении V1).
• Хотя я подозреваю, что крошечное положительное отклонение, которое предшествует комплексу №6 в отведении V6, представляет собой другой синусовый зубец P с тем же интервалом PR, я не вижу никаких других надежных признаков синусовых зубцов P на остальной части записи.
• Выраженная брадикардия (частота 40 в/мин) — присутствует на протяжении всей записи. Поскольку в отведении II (которое является лучшим отведением для обнаружения предсердной активности при наличии синусового ритма) не наблюдается никаких признаков предсердной активности, мы можем быстро заключить (как и доктор Макларен), что «постоянного» ритма нет.
• Может ли присутствовать какая-либо форма АВ-блокады 2-й степени (т. е. вопрос, который я поднял о крошечном положительном отклонении, наблюдаемом между комплексами № 4 и 5) — или это просто «конкурирующая синусовая брадикардия и узловой ритм» (как описано Доктор Макларен) — не имеет значения по сравнению с признанием того, что эта значительная брадикардия является еще одним признаком продолжающегося острого ИМО.
• Можно рассмотреть возможность применения низких доз атропина.

Через 10 минут на ЭКГ «по скорой» №2 — признаков предсердной активности еще меньше.

• Хотя «критерии» АВ-блокады 2-й или 3-й степени не выполняются (поскольку достоверного предсердного ритма не наблюдается), клинически важным сообщением является просто наличие глубокой, стойкой брадикардии как проявления продолжающегося острого ИМО.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я собрал две догоспитальные ЭКГ, которые фокусируются на начальном ритме. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Быстрое распознавание:

По словам доктора Макларена, учитывая анамнез впервые возникшей у сегодняшнего пациента боли в груди, на двух ЭКГ «по скорой» был немедленно диагностирован острый ИМО ПМЖВ, что требует немедленной активации экстренной катетеризации. Для ясности на рисунке 2 я выделил «путь моих размышлений» на этих первых двух догоспитальных ЭКГ.

• При обнаружении выраженной, стойкой брадикардии на ЭКГ №1 — резкого выпрямления сегмента ST с элевацией в отведении V2 — с последующими явно «гиперобъемными» зубцами Т в отведениях V3 и V4 можно в течение нескольких секунд поставить диагноз проксимальной окклюзии ПМЖВ.
• Этот ЭКГ-диагноз подтверждается заметно непропорциональным острейшим зубцом Т в отведении aVL.
• Любое сомнение стирается реципрокной депрессией в нижних отведениях.
• Параллельное сравнение с повторной догоспитальной ЭКГ № 2, сделанной через 10 минут, делает очевидными «динамические» изменения ST-T, описанные доктором Маклареном.

В сумме: В сегодняшнем случае реальный прогресс отмечен единым признанием специалистами, занимавшимися этим пациентом, парадигмы ИМО. В настоящее время цель состоит в том, чтобы активировать катетеризацию в течение 10 минут, а это все, что потребовалось для записи этих двух догоспитальных ЭКГ.

Рисунок 2: Еще один взгляд на параллельное сравнение двух ЭКГ «по скорой».

Клинический разбор: Острейшие зубцы Т реперфузии?

Великолепный разбор от Кена Грауера. Оригинал здесь: ECG Blog #392 — Repolarization T Waves?

ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины 60 лет, который пожаловался на внезапно начавшееся «стеснение в груди», которое началось 20 минут назад, но у которого сейчас (на момент записи этой ЭКГ) симптомы уже не наблюдались.

• Учитывая этот анамнез, как ВЫ интерпретировали бы эту ЭКГ?
• Следует ли активировать экстренную катетеризацию?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли по поводу ЭКГ №1:

Нам не сообщают предыдущие подробности анамнеза этого пациента. В настоящее время для сравнения не доступна предыдущая ЭКГ. В результате нам приходится синтезировать первое впечатление без получения дополнительной информации. Тем не менее, даже без подробного анамнеза и без предшествующей ЭКГ для сравнения — первоначальная ЭКГ на рисунке 1 явно вызывает беспокойство!

Я вижу следующее:

• Ритм - синусовая брадикардия ~55-60/мин.
• Интервалы PR и QRS в норме. QTc может иметь пограничную продолжительность, но не выглядит явно удлиненным.
• Ось во фронтальной плоскости направлена влево, что соответствует БПВЛН (блокаде передней ветви левой ножки), поскольку комплекс QRS в отведении II преимущественно отрицательный.
• Расширения полостей нет.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• В отведении aVL имеется потенциально значимый зубец Q, поскольку этот зубец Q кажется шире, чем должен быть, учитывая небольшую амплитуду QRS в этом отведении.
• Прогрессия зубца R — в целом не обязательно является аномальной (т. е. поскольку начальные зубцы R присутствуют в каждом из первых трех передних отведений — со значительной амплитудой зубца R, появляющейся в отведении V4, как и должно быть). Тем не менее, зубец r в отведении V3 все еще относительно мал и составляет ~ 2 мм (ПРИМЕЧАНИЕ: мое беспокойство по поводу острого переднего события меньше, если зубец r в передних отведениях выше, а не такой скромный по размеру, как мы видим на ЭКГ №1).

Дальше об изменениях ST-T:

• Самая примечательная находка на ЭКГ № 1 связана с наличием высоких остроконечных зубцов Т во многих отведениях (т. е. в отведениях II, III, aVF; и в отведениях V2-V6). Эти зубцы Т непропорционально высоки по сравнению с зубцами R в этих отведениях (т. е. зубцы Т в отведениях V2, V3 возвышаются над 2 мм зубцами r в этих отведениях, а высокие зубцы Т в отведениях II, III, aVF и в V4,V5,V6 имеют сопоставимую (если не большую) высоту, чем зубцы R в этих отведениях).
• Эти высокие зубцы Т связаны с уплощением (выпрямлением) сегмента ST в нижних отведениях — с небольшой элевацией ST в отведениях V2-V6 (хотя и недостаточной, чтобы квалифицироваться как «ИМпST» — Акбар и др., StatPearls, 2023). Тем не менее, это острейшие зубцы Т в том смысле, что они «сверхобъемные» (т. е. выше и «толще» на пике, чем должны быть, с более широким, чем должно быть, основанием зубца Т особенно в отведениях V2-V5).
• В отведении aVL наблюдаются реципрокные изменения по сравнению с тем, что наблюдается в нижних отведениях (т. е. в отведении aVL наблюдается выпуклость сегмента ST с небольшим подъемом, за которой следует симметричная инверсия зубца Т в этом отведении, что подтверждается неадекватно расширенным зубцом Q).

Собираем все вместе:

Принимая во внимание анамнез сегодняшнего случая (т. е. мужчина 60 лет, у которого появилась новое «стеснение в груди»), мы должны интерпретировать ЭКГ № 1 как наводящую на мысль об остром ИМО (= ИМ вследствие окклюзии) — до тех пор, пока вы можете доказать обратное.

• Учитывая заметно острейшие зубцы Т, которые начинаются уже в отведении V2 и продолжаются до отведения V6 — с аномальными ST-T в отведениях II, III, aVF и aVL — ЭКГ № 1, скорее всего, представляет  острую окклюзию проксимального сегмента ПМЖВ (окклюзию левой передней нисходящей).
• Как обсуждалось во многих сообщениях в этом блоге — несмотря на то, что эта ЭКГ не соответствует определению ИМпST, основанному на миллиметрах  — у этого пациента с новой болью в груди, изменения на ЭКГ на рисунке 1 заслуживают немедленной ангиографии без необходимости ждать повышенного тропонина.

ЖЕМЧУЖИНА №1: Как я часто подчеркиваю в этом блоге по ЭКГ, течение острого ИМ вследствие острой коронарной окклюзии часто бывает неравномерным. Под этим я подразумеваю, что даже без ЧКВ или тромболитической терапии «виновный» сосуд может самопроизвольно открыться. Иногда «виновный» сосуд остается открытым, но в других случаях он может в любой момент снова закупориться. И иногда этот процесс самопроизвольного повторного открытия и повторного закрытия может происходить несколько раз в течение короткого времени.

• Важность корреляции наличия (и относительной тяжести) боли в груди с каждой серийной ЭКГ, записанной у пациента, заключается в том, что это может дать представление о том, будет ли «виновный» сосуд в любой момент во время процесса открытым или закрытым.
• «Виновная» коронарная артерия с большей вероятностью окклюзируется, если у пациента сохраняется тяжелая боль в груди, особенно если это происходит в сочетании с элевацией ST в области инфаркта.
• Спонтанная реперфузия вероятна, если в сочетании с уменьшением (или разрешением) боли в груди элевация ST и реципрокная депрессия ST значительно уменьшаются.
• Реперфузия «виновной» артерии еще более вероятна, если в сочетании с разрешением боли в груди можно увидеть «реперфузионные» зубцы Т (т. е. инверсию зубца Т) в областях, где была элевация ST.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Где-то между фазой острой элевации ST и возвращением сегмента ST к исходному уровню может возникнуть «переходная» фаза псевдонормализации, в течение которой ЭКГ может выглядеть относительно нормальной (или показывать не более чем неспецифическое уплощение ST-Т). ЕСЛИ не уделять внимание наличию и относительной тяжести боли в груди в связи с каждой серийной ЭКГ, то может быть чрезвычайно ЛЕГКО не заметить недавний ИМО, если исходная ЭКГ просматривается во время этой фазы псевдонормализации.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Применяя ЖЕМЧУЖИНУ №1 к сегодняшнему случаю – тот факт, что симптомы этого пациента появились до того, как была записана ЭКГ №1, и что его боль в груди прошла к моменту записи ЭКГ №1 – убедительно свидетельствует о том, что «виновная» артерия возможно, самопроизвольно открылась. Это также предупреждает нас о том, что более ранняя ЭКГ, записанная во время боли в груди, могла выглядеть значительно «хуже», чем ЭКГ №1.

• Это причина, по которой, несмотря на несоответствие критериям ИМпST, основанным на миллиметрах, ЭКГ № 1 несет диагностические признаки острого ИМО, пока не доказано обратное (и заслуживает немедленной катетеризации с вероятной необходимостью ЧКВ).

ЖЕМЧУЖИНА №3: Важно понимать, что во время острого ИМО исходное значение hs-тропонина (высокой чувствительности) иногда бывает нормальным!

• Следовательно, единичное значение hs-тропонина в пределах «нормы» не исключает ИМО. (Этот момент подробно обсуждается в сообщении «85-летний мужчина с болью в груди, ИМпST отрицательный, затем нормальный тропонин, но с относительно большой дельтой: отпустить домой?»).

ЖЕМЧУЖИНА №4: Что касается сегодняшнего случая, то причины, по которым я подчеркнул, что нам не нужно ждать, прежде чем активировать рентгеноперационную, появления повышенного уровня тропонина, заключаются в следующем: i) У пациента, у которого в анамнезе появились новые боли в груди (как описывает сегодняшний пациент) — изменения ЭКГ на рисунке 1 (подробно описанной выше) — уже являются диагностическими признаками острого ИМО (поэтому уже заслуживают немедленной активации катетеризации); и ii) Начальное значение hs-тропонина не может сказать нам ничего такого, что могло бы изменить необходимость немедленной активации катетеризации.

• Напротив, ЕСЛИ первоначальный уровень hs-тропонина окажется нормальным (а это возможно, как подчеркивается в ЖЕМЧУЖИНЕ № 3), слишком легко обмануться исходно нормальным hs-тропонином, что может вызвать дальнейшие задержки в выполнении необходимой катетеризации (что может оказаться фатальной ошибкой — ЕСЛИ «виновная» артерия спонтанно закупорится, пока медики ждут окончательно повышенного уровення hs-тропонина).

ЖЕМЧУЖИНА №5: При обсуждении значений hs-тропонина важно понимать, что не все «нормальные» значения «одинаково» нормальны.

• Например, в сообщении, на которое я ссылаюсь выше — не только 1-й hs-тропонин (= 4 нг/л), но и 2-й hs-тропонин, полученный через 2 часа (= 16 нг/л) находились в пределах «нормального» диапазона (который для данного конкретного анализа hs-тропонина составлял ≤16 нг/л для женщин; ≤26 нг/л для мужчин).
• Как подчеркнул д-р Смит при обсуждении этого случая, «дельта» за 2–3 часа (т. е. разница между 1-м и 2-м значениями hs-тропонина) должна быть менее 3 нг/л. Таким образом, несмотря на то, что оба этих первых двух анализа на hs-тропонин находятся в пределах «нормального» диапазона, дельта 12 нг/л (т.е. 16 нг/л, последовавшие за 4 нг/л) явно ненормальна и указывает на острый ИМО, пока не доказано обратное.

===============================

ПРОДОЛЖЕНИЕ:

Оказывается, в сегодняшнем случае была записана более ранняя ЭКГ. Для ясности — я объединил обе ЭКГ из сегодняшнего случая на рисунке 2.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой я начал сегодняшний рассказ с ЭКГ №1, — это подчеркнуть ряд важных моментов.

Рисунок 2: Сравнение двух ЭКГ, записанных в сегодняшнем случае. На самом деле первой была сделана ЭКГ №2, когда к пациенту прибыла скорая помощь (в это время у пациента была сильная боль в груди). Минут через 20 (по дороге в больницу) — боль в груди у пациента разрешилась, и была записана ЭКГ №1.

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 2:

На двух записях, показанных на рисунке 2, брадикардия и ось левой фронтальной плоскости практически не изменились.

• В отведениях от конечностей: хотя морфология QRS на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 выглядит одинаково – на момент регистрации ЭКГ № 2 явно наблюдалась большая элевация ST в отведениях I и aVL и гораздо более выраженная реципрокная депрессия ST в нижних отведениях.
• В грудных отведениях: элевация ST на ЭКГ № 2 настолько драматична, что ее видно «с другого конца комнаты» (т. е. степень элевации ST превышает 5 мм в отведениях V2, V3, V5 и достигает 10 мм в отведениях V4).
• Примечательно, что в сегодняшнем случае амплитуда зубца R в грудных отведениях на исходной ЭКГ была намного больше (= на ЭКГ №2).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Когда бригада скорой помощи впервые прибыла к пациенту, он жаловался на тяжелую боль в груди, а на ЭКГ в тот момент (ЭКГ № 2) наблюдались высокие зубцы R в грудных отведениях с выраженной элевацией ST и выраженной реципрокной депрессией ST в нижних отведениях.
• Всего через 20 минут была записана ЭКГ №1, и в этот момент боль в груди пациента исчезла, что сопровождалось значительной потерей амплитуды зубца R в грудных отведениях и почти разрешением подъема сегмента ST и реципрокной депрессии. Без подъема и депрессии сегмента ST — на ЭКГ №1 остаются только острейшие зубцы Т.

ЖЕМЧУЖИНА №6: Описанная выше корреляция между данными ЭКГ и временем (и тяжестью) симптомов боли в груди говорит нам о следующем:

• Что когда у пациента была тяжелая боль в груди (по прибытии скорой помощи — когда была записана ЭКГ № 2), у него была острая окклюзия проксимального сегмента ПМЖВ.
• Что «виновная» артерия самопроизвольно открылась примерно через 20 минут, когда машина скорой помощи направлялась в больницу (в это время у пациента разрешилась боль в груди и была записана ЭКГ № 1).
• И при этом, несмотря на разрешение боли в груди пациента, а также подъема и депрессии сегмента ST, для этого пациента оставалась необходимой срочная катетеризация с ЧКВ, который в противном случае подвергался бы риску того, что «виновная» артерия могла бы в любой момент спонтанно повторно окклюзироваться.
• Заключительный вывод: представьте, если бы ЭКГ № 2 не была записана, а вместо этой первой (и единственной) записи «по скорой» была бы ЭКГ № 1. Вот почему так важна корреляция времени появления (и тяжести) симптомов в связи с каждой записанной ЭКГ — и почему в таком случае острейшие зубцы Т на ЭКГ № 1, несмотря на то, что они не соответствуют миллиметровым критериям ИМпST, несомненных признаков более чем достаточно, чтобы оправдать немедленную катетеризацию без необходимости ждать положительного значения тропонина.

ИСХОД:

Сегодняшнему пациенту была выполнена своевременная катетеризация сердца с успешной реперфузией и стентированием проксимальной окклюзии ПМЖВ.

=================================

Благодарность: Наша признательность Рою ван Мелфорту (из Венхорста, Северный Брабант, Нидерланды) за этот случай и его отслеживание.
=================================

Клинический разбор: Товарищ, будь бдителен!

Разъяснит критическую ситуацию Кен Грауер: ECG Blog #377 — Is the 1st ECG Normal?

Пациент, чья исходная ЭКГ показана на рисунке 1, — это мужчина средних лет, поступивший в отделение неотложной помощи по поводу впервые возникшей боли в груди. Он был гемодинамически стабилен в то время, когда была сделана эта запись.

• На момент регистрации ЭКГ № 1 у пациента боль все еще сохранялась, хотя тяжесть ее была неясна (т. е. неизвестно, увеличивалась ли боль в груди у этого пациента — такая же — или уменьшалась — в то время, когда была записана ЭКГ на рис. 1).

ВОПРОСЫ:

• Ввиду вышеизложенного анамнеза — как бы ВЫ интерпретировали первоначальную ЭКГ?
• ПОЧЕМУ важно сопоставлять тяжесть боли у этого пациента с ЭКГ №1?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли об исходной ЭКГ на рисунке 1:

На ЭКГ №1 имеется синусовый ритм ~60 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Расширения полостей нет (т. е. хотя амплитуда зубца R немного выше в отведении V5, амплитуда комплекса QRS не совсем удовлетворяет вольтажным критериям для ГЛЖ). [Прим. АЛЦ: это мнение Кена; формально SV2=14 мм, RV5=22 мм, т.е. критерий Соколова выполняется (36 мм), хотя «модный» критерий Пэгуеро - нет=25 мм< 28 мм для мужчин]

Что касается изменений Q-R-S-T:

• Зубцы Q — на этой записи не видны.
• Прогрессия зубца R - нормальная, с переходной зоной (отведение, в котором высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S) расположенной нормально между отведениями V3-V4.

Относительно изменений ST-T  — они не являются диагностическими…

• В отведениях от конечностей — амплитуда комплекса QRS довольно низкая. Имеется неспецифическое уплощение ST-T, но оно не выглядит острым.
• В грудных отведениях. Наиболее ненормально выглядящим отведением представляется V5, в котором имеется провисание сегмента ST, но без депрессии точки J. Общий вид ST-T в этом отведении больше похож на «перегрузку» ЛЖ, чем на ишемию. Имеется неспецифическое уплощение ST-T в соседних отведениях V4 и V6.
• Зубцы T положительные и пикообразные в передних отведениях V1, V2, V3. Небольшая элевация ST в точке J, которая наблюдается в этих отведениях, не является аномальной в отведениях V2 и V3 (которые обычно проявляют небольшую элевацию ST как нормальное явление), но в отведении V1 обычно не наблюдается какой-либо элевации ST (но отведении V1 на ЭКГ №1 точка J слегка приподнята). Наконец, трудно определить, является ли амплитуда зубца T в отведении V2 немного непропорциональной глубине зубца S в этом отведении.

ЖЕМЧУЖИНА № 1: когда зубцы Т в грудных отведениях положительные (как на рис. 1 — за исключением зубца Т в отведении V5) — тогда зубец Т в отведении V1 обычно не выше, чем зубец Т в отведении V6. Хотя этот «дисбаланс» прекардиальных зубцов T наблюдается не очень часто — в «правильных» клинических условиях он был связан с недавним ИМО (ИМ вследствие окклюзии) из-за ОА, как артерии-виновника (см. Manno et al:  JACC 1:1213, 1983).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Относительно ЭКГ №1:

Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае не является диагностическим признаком острого события. Тем не менее, у этого мужчины средних лет, поступившего в отделение неотложной помощи с впервые развившейся болью в груди, есть ряд ЭКГ-находок, которые могут вызывать беспокойство. К ним относятся:

• Тонкое, но реальное неспецифическое уплощение ST-T в 5 отведениях от конечностей.
• «Дисбаланс» зубца T в грудных отведениях, при котором положительный зубец T в отведении V1 не только выше, чем зубец T в отведении V6, но и имеется небольшая элевация ST в отведении V1, а также потенциально непропорционально высокий зубец T в отведении V2.
• Подтверждением того, что эти данные могут быть острыми, являются нехарактерно плоские зубцы ST-T в боковых грудных отведениях V4, V5, V6. На фоне провисания ST-T в отведении V5, являющегося отражением «перегрузки» ЛЖ, — положительный зубец T и отсутствие какого-либо провисания сегмента ST в более латеральном отведении V6.
• Подчеркну: как отдельные находки — ни одна из вышеперечисленных аномалий ST-T не является диагностическим признаком острого события. Но вместе взятые, в сочетании с анамнезом впервые возникшей боли в груди — мы не можем исключить острое (или недавнее) сердечное событие на основании этой единственной записи. Следовательно, ЭКГ № 1 не является «нормальной» записью (и необходимо тщательное клиническое наблюдение!).

ЖЕМЧУЖИНА № 2. Важно понимать, что течение острого ИМ вследствие острой коронароокклюзии часто бывает ступенчатым. Под этим я подразумеваю, что даже без ЧКВ или тромболитической терапии «виновный» сосуд может спонтанно открыться. Иногда «виновный» сосуд остается открытым, но в других случаях он может в любой момент повторно закупориться. И иногда этот процесс спонтанного повторного открытия и повторного закрытия может происходить несколько раз в короткой последовательности.

• Причина, по которой важно всегда сопоставлять наличие (и относительную тяжесть) боли в груди с каждой серийной ЭКГ, записанной у пациента, заключается в том, что это может дать представление о том, может ли «виновный» сосуд в любой момент во время процесса. быть открытым или закрытым.
• «Виновная» коронарная артерия с большей вероятностью будет окклюзирована, если у пациента продолжается тяжелая боль в груди, особенно если это происходит в сочетании с подъемом сегмента ST над областью инфаркта.
• Спонтанная реперфузия вероятна, если в сочетании со снижением (или исчезновением) боли в груди - подъем сегмента ST и реципрокная депрессия сегмента ST значительно улучшаются.
• Где-то между фазой острого подъема сегмента ST и возвращением сегмента ST к исходному уровню, за которым в какой-то момент следует развитие реперфузии (т.е. инвертированного) зубца T, может быть «переходная» фаза псевдонормализации, во время которой ЭКГ может выглядят относительно нормально (или демонстрируют не более чем неспецифическое уплощение ST-T).

Как жемчужина № 2 связана с сегодняшним делом?

Как указано выше, ЭКГ №1 в сегодняшнем случае не является диагностической. На момент регистрации первоначальной ЭКГ у пациента все еще была боль в груди, но из имеющейся у нас информации неясно, насколько серьезной была эта боль (т. е. неизвестно, увеличивалась ли его боль в груди — оставалась неизменной — или уменьшалась).

• ЕСЛИ боль в груди у этого пациента на момент записи ЭКГ №1 все еще была тяжелой, то остроконечные передние зубцы T с небольшой элевацией ST и потенциально непропорциональные зубцы T в отведении V2 могут отражать ранние признаки окклюзии проксимального отдела ПМЖВ (левой передней нисходящей).
• ЕСЛИ, с другой стороны, боль в груди пациента была значительно меньше, чем на момент появления симптомов, то заостренные передние зубцы T и диффузное уплощение ST-T в других местах могут отражать реперфузионные зубцы T у пациента с задним ИМО.
• В качестве альтернативы ЭКГ № 1 может просто отражать неспецифические аномалии ST-T у пациента, у которого не было острого события.

Что делать клинически?

Следует подчеркнуть, что мы просто не можем прийти к какому-либо заключению на основе единственной записи, показанной на рисунке 1. Вместо этого оптимальное ведение пациента будет включать следующее:

• Срочно повторите ЭКГ! (т. е. в течение 10-20 минут после первоначальной записи). ЕСЛИ у пациента развивается острое событие — часто требуется не более нескольких минут, чтобы динамические изменения ST-T стали очевидными и подтвердили диагноз. Показаны дополнительные повторные ЭКГ (по мере необходимости) — до тех пор, пока не будет поставлен окончательный ЭКГ-диагноз (либо острого ИМО, либо отсутствия ИМО)!
• Найдите предыдущую ЭКГ пациента (которая может дать представление о том, являются ли тонкие изменения ЭКГ, как описано выше для ЭКГ № 1, новыми или старыми).
• Внимательно следите за серийными тропонинами, чтобы увидеть, есть ли какое-либо повышение.
• В идеале, выполните прикроватное УЗИ сердца (если оно покажет регионарное нарушение движения стенки во время боли в груди, это подтвердит острое развивающееся событие).

Продолжение случая:

Повторная ЭКГ (которая была записана примерно через 2 часа) показана вместе с исходной записью на рис. 2. У пациента, по-видимому, на момент записи ЭКГ № 2 все еще была боль в груди (хотя было неясно, сохранялась ли боль в груди пациента с той же интенсивностью — или — усиливалась и ослабевала в течение 2 часов, прошедших между получением этих двух записей).

ВОПРОСЫ:

• В свете приведенной выше анамнестической информации (и в свете исходной ЭКГ на рис. 1) — как бы вы интерпретировали ЭКГ № 2?
• Был ли острый ИМО? ЕСЛИ да — какой сосуд «виновен»?

Рисунок 2: Сравнение повторной ЭКГ с исходной записью. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Как сравнить серийные записи?

Метод, который я предпочитаю для сравнения серийных записей, заключается в том, чтобы выбрать одну из ЭКГ и полностью интерпретировать эту запись с помощью любого систематического подхода, который вы используете. Я обычно начинаю с самой ранней записанной трассировки, потому что тогда вы знаете, что любые изменения, наблюдаемые на последующей трассировке, являются «новыми».

• Мы ищем изменения в форме и степени элевации и депрессии ST между сравниваемыми записями.
• Проблема со сравнением ЭКГ заключается в том, что мы должны различать изменения между ЭКГ, которые, вероятно, связаны с ухудшением или улучшением состояния коронарной болезни пациента, и изменениями ЭКГ, которые, вероятно, являются результатом технических факторов (т. е. смещение оси во фронтальной плоскости или изменение морфологии QRS из-за различий в расположении отведений или степени возвышения кровати пациента [некоторые тяжелобольные пациенты не могут лежать горизонтально — и это может изменить внешний вид QRST]).
• После полной интерпретации исходной ЭКГ, которую вы просмотрели, когда сравниваю серийные записи, просматриваю их по отведениям, держа обе записи рядом друг с другом. Это связано с тем, что, например, если комплекс QRS преимущественно положительный в отведении III или в отведении aVF на 1-й записи, но затем становится более отрицательным, чем положительным на 2-й записи, то ось во фронтальной плоскости сместилась! - и - вам нужно будет учитывать это смещение оси при определении того, могут ли какие-либо различия в морфологии ST-T быть связаны с техническими факторами или «истинной» эволюцией сердечного состояния пациента.
• Наконец (согласно ЖЕМЧУЖКЕ № 2 выше) — я делаю все возможное, чтобы сопоставить наличие и относительную тяжесть боли в груди с изменениями ЭКГ на каждой из серийных записей.

В сегодняшнем СЛУЧАЕ: сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2

Как отмечалось выше, прошло добрых 2 часа, прежде чем была получена повторная запись. К сожалению, неизвестно, насколько серьезными были симптомы в течение этого двухчасового периода.

• Подчеркну: наша цель при повторении ЭКГ состоит в том, чтобы увидеть, были ли «динамические» изменения ST-T с момента первоначальной записи, поскольку ЕСЛИ были значительные изменения - это подтвердит, что острое событие продолжалось.
• Насколько достоверно наше сравнение? — Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 в отношении амплитуды и морфологии комплекса QRS в 6 отведениях от конечностей — не выявило существенных изменений. В грудных отведениях прогрессия зубца R одинакова на обеих ЭКГ с не более чем небольшим снижением амплитуды зубца R в боковых грудных отведениях. Это говорит о том, что любые различия в морфологии ST-T между двумя записями будут клинически значимыми!

Какие изменения произошли?

Сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 выявляет ряд существенных изменений:

• Наиболее «бросающееся в глаза» изменение внешнего вида ST-T между двумя ЭКГ на рисунке 2 — в отведении V2. Небольшая восходящая элевация ST в точке J с выраженным положительным зубцом T, которая присутствовала на ЭКГ № 1, сменилась небольшой, но реальной полкообразной депрессией ST в точке J с уменьшением размера терминально положительного зубца T. У пациента с впервые появившейся болью в груди — такая картина ST-T в отведении V2 ЭКГ № 2 соответствует положительному «Зеркальному» тесту.
• Подтвердите, что это изменение во внешнем виде ST-T в отведении V2 на повторной ЭКГ является реальным — оно следует из четких изменений ST-T в каждом из других 5 грудных отведений!
• В отведении V1 сегмент ST больше не поднят, как это было на ЭКГ №1. Обратите внимание, что «дисбаланса» зубцов T в прекардиальных отведениях больше нет! (т. е. зубец T в отведении V6 на ЭКГ № 2 теперь явно выше, чем зубец T в отведении V1).
• В отведении V3 на ЭКГ № 2 вместо небольшой восходящей элевации ST, ведущей к большому положительному зубцу T, теперь имеется плоская депрессия ST, ведущая к двухфазному зубцу T с терминальной отрицательностью.
• В отведении V4 ЭКГ №2 депрессия ST становится более выраженной, чем в отведении V3, теперь с выраженной инверсией зубца Т.
• В отведении V5 провисание сегмента ST, наблюдаемое на исходной ЭКГ, сменилось выпрямлением начала сегмента ST, теперь с явно положительным зубцом T. Этот эффект сохраняется в отведении V6 на ЭКГ № 2, где теперь безошибочно определяется элевация ST в точке J с выпрямлением начала сегмента ST, что приводит к острейшему зубцу T.

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Тот факт, что в сегодняшнем случае существуют такие определенные различия в нескольких отведениях повторной ЭКГ, определяет эти различия как «динамические» изменения ST-T. У пациента с впервые выявленной болью в груди этот признак ЭКГ указывает на острый ИМО, пока не будет доказано обратное (и дает четкое указание на срочную катетеризацию!).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: ВЫ оценили изменение внешнего вида ST-T между двумя ЭКГ на рис. 2 в отведениях I и aVL? Подчеркну — изменение незначительное. Тем не менее, распознавание этого изменения иллюстрирует важную концепцию сравнения записей в контексте всей ЭКГ. Тот факт, что нет никаких сомнений относительно изменений в каждом из 6 грудных отведений по сравнению с ЭКГ №1, заставляет меня более внимательно взглянуть на оставшиеся отведения на ЭКГ №2 для получения дополнительных находок, которые могут быть более тонкими. Тот факт, что нет никаких сомнений в появлении новых острейших зубцов ST-T в боковых грудных отведениях V5, V6 на ЭКГ № 2, говорит мне о том, что увеличенный объем положительных зубцов T в высоких боковых отведениях I и aVL на этой повторной записи настоящий!

===========================================

Собираем все вместе:

Хотя было бы полезно знать, как симптомы этого пациента коррелируют с ЭКГ № 1 и № 2 — знание того, что в связи с этими двумя записями, сделанными с интервалом в 2 часа, в какой-то степени продолжалась боль в груди, убедительно свидетельствует о следующем:

• Видны динамические изменения ST-T. Депрессия ST, максимальная между отведениями V2-V4, является диагностическим признаком острого заднего ИМО. Острейшие ST-T во всех боковых отведениях (т. е. в отведениях I, aVL; V5, V6) с новой элевацией ST в отведении V6 на ЭКГ № 2 — диагностический признак острого бокового ИМО.
• Острый задне-боковой ИМО при отсутствии подъема ST в нижних отведениях убедительно указывает на острую окклюзию ОА (левой огибающей коронарной артерии) как на «виновную» артерию. Четко показана быстрая катетеризация с ЧКВ.

Окончание:

После ЭКГ № 2 пациент был срочно взят в рентгеноперационную. Катетеризация сердца выявила полную окклюзию ОА, которая была успешно реперфузирована с помощью ЧКВ (чрескожного коронарного вмешательства). В ПКА (правая коронарная артерия) и ПМЖВ (левая передняя нисходящая) коронарных артериях было незначительное поражение.

• На рисунке 3 я добавил окончательную ЭКГ в сегодняшнем случае, сделанную на следующий день после ЧКВ, у пациента не было боли.

ВОПРОС:

• Как бы ВЫ интерпретировали вероятное состояние «виновной» ОА во время записи каждой из ЭКГ на рис. 3?

Рисунок 3: Сравнение всех трех кривых, полученных в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Как интерпретировать 3 ЭКГ на рисунке 3?

Результаты катетеризации сердца показали, что «виновным» сосудом была ОА— с окклюзией этого сосуда, вызывающей заднебоковой инфаркт.

• Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ №1) — не показала ожидаемых признаков острой окклюзии ОА, в том смысле, что нет депрессии ST в отведениях V1-V4 — и нет подъема ST в боковых отведениях.
• Вместо этого наблюдается «дисбаланс» зубца T в прекардиальных отведениях, при этом зубец T в отведении V1 выше, чем зубец T в отведении V6, и с непропорционально высоким зубцом T в отведении V2 (по сравнению с амплитудой зубца S в этом отведении). Это говорит о том, что «виновнная» ОА спонтанно открылась ко время записи ЭКГ № 1. Удивительно высокие зубцы T в отведениях V1, V2, V3 согласуются с реперфузионными зубцами T в распределении по задней стенке. Неспецифическое уплощение ST-T, наблюдаемое в других отведениях на ЭКГ № 1, согласуется с вероятной «псевдонормализацией» на пути к развитию реперфузионных изменений зубца T.
• Как подробно обсуждалось выше, ЭКГ № 2 была записана примерно через 2 часа после ЭКГ № 1 без четких указаний на относительную тяжесть боли в груди по сравнению с тяжестью этой боли на момент появления симптомов. Я подозреваю, что на момент записи ЭКГ № 2 у боль в груди у пациента усилилась — так как появилась максимальная депрессия ST в отведениях V2-V4 в сочетании с острейшими зубцами ST-T во всех боковых отведениях (с новой элевацией ST в отведении V6), что убедительно свидетельствует о том, что «виновный» сосуд спонтанно реокклюзировался ко времени регистрации этой повторной ЭКГ.
• Окончательная ЭКГ в сегодняшнем случае (= ЭКГ №3) была записана на следующий день после успешного ЧКВ, в то время, когда у пациента не было боли. Тот факт, что зубцы ST-T на ЭКГ № 3 по внешнему виду так похожи на зубцы ST-T на ЭКГ № 1, подтверждает мое предположение о том, что «виновный» сосуд уже спонтанно открылся к тому времени, когда была записана исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Один из КЛЮЧЕВЫХ выводов из сегодняшнего случая — это то, как корреляция между наличием и относительной тяжестью боли в груди с данными ЭКГ на каждой серийной записи может предоставить бесценную информацию о статусе (открыта или закрыта)  «виновная» артерия во время каждой ЭКГ.

===================================

Благодарность: Моя признательность 유영준 (из Сеула, Корея) за этот случай и эту запись. И наша признательность Кену за великолепный случай.

===================================

Товарищ, будь бдительным! Не пропусти коронарную окклюзию!

Мужчина 50 лет с острой болью в груди и ГЛЖ

Прислал Дрю Уильямс, под редакцией Пенделла Мейерса: A man in his 50s with acute chest pain and LVH

Мужчина 50 лет с артериальной гипертензией в анамнезе стоял на автобусной остановке, когда у него внезапно возникла сильная давящая боль в груди с иррадиацией в шею и правую руку, сочетающаяся с одышкой, потоотделением и предобморочным состоянием. Приехала скорая помощь и дала аспирин и нитроглицерин. Он сообщил о нескольких неделях перемежающихся болей в груди, похожих на нынешнюю боль, которые усиливались в течение последних 2-3 дней, некоторые из них продолжались до часа, но все они спонтанно разрешились и были менее интенсивными, чем текущие симптомы.

Вот три его ЭКГ «по скорой»:

ЭКГ, записанная «скорой» в 07:35

Это было отправлено доктору Смиту без какой-либо другой информации. Что он сказал?

Мейерс отправил эту ЭКГ Смиту без какой-либо другой информации, и получил ответ:

Интерпретация Смита: «Очень редкий передний ИМО с высоким вольтажом зубца S».

Мейерс: «Я сказал, что вынужден назвать это ИМО, пока не будет доказано обратное. Но я не был уверен. Нижняя реципрокность была для меня наиболее полезной. Стив, расскажи мне больше о том, как ты это узнал. ГЛЖ усложняет задачу».

Смит: «Я бы не сказал, что знаю точно. Но я очень подозреваю это из-за острейшего зубца T в V3, но особенно, как вы говорите, нижней реципрокной депрессии ST с элевацией ST в aVL».

В 07:46 «скорой» была записана еще одна ЭКГ.

И в 07:55 еще одна.

«Старая» ЭКГ (4 месяца назад) (в тот момент для «скорой» была недоступна)

Приведенные выше три ЭКГ «по скорой» изначально показывают тревожные признаки переднего и высокого бокового ИМО на фоне ГЛЖ, за которыми быстро следует дефляция и конечная инверсия зубца Т, что все вместе указывает на транзиторный ИМО ПМЖВ с реперфузией.

Сообщается, что симптомы у него исчезли по прибытии в отделение неотложной помощи.

ЭКГ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ:

08:14

08:30

Они показывают продолжающуюся реперфузию без признаков реокклюзии.

Первоначальный уровень тропонина I высокой чувствительности оказался на уровне 103 нг/л (URL 20 нг/л, а предыдущий уровень тропонина пациента 4 месяца назад составлял 14 нг/л).

Примерно в 09:45 пациент взят на катетеризацию:

«В ПМЖВ был 90% проксимальный стеноз с потоком TIMI 3, что соответствует его ЭКГ, хотя функция ЛЖ остается сохраненной. При нитроглицерине наблюдается улучшение 90% стеноза, но все еще стойкий стеноз, соответствующий динамическому характеру его клинической картины. Я кодирую это как острый ИМпST, поскольку у него была преходящая элевация ST, которая начала развиваться в отделении неотложной помощи и термин ИМпST наиболее уместен».

До вмешательства:

После вмешательства:

ЭКГ после катетеризации:

10:30

Второй высокочувствительный тропонин I был на уровне 594 нг / л, и больше не заказывался.

Формальное эхо не проводилось, ФВ была нормальной на вентрикулограмме во время катетеризации, без явных аномалий движения стенок.

ЭКГ на следующий день:

Уроки

Редко можно увидеть высокие амплитуды ГЛЖ одновременно с изменениями вследствие ИМО в одних и тех же отведениях. Это происходит настолько редко, что доктору Смиту не удалось изучить эти изменения из-за трудностей с поиском таких случаев. Мы считаем, что в большинстве случаев острый ИМО ПМЖВ вызывает снижение вольтажа зубца S в V1-V3 (например, мы доказали, что ИМО ПМЖВ имеют меньшую амплитуду QRS, чем нормальный вариант элевации ST), что приводит к невозможности найти многие случаи высокоамплитудной ГЛЖ с активными находками вследствие ИМО. Первая ЭКГ «по скорой» в этом случае показывает редкий пример ГЛЖ с активным передним и высоким боковым ИМО.

Сравнение с предыдущей ЭКГ может быть очень полезным.

Реперфузия ИМО свидетельствует хотя бы о частичном лизисе окклюзирующего тромба, но еще о нестабильном разрыве бляшки, которая может реокклюзироваться в любой момент. Мы считаем, что наилучшей помощью для таких пациентов будет ангиография как можно скорее (конечно, при получении максимальной медикаментозной терапии), чтобы обезопасить это нестабильное поражение и предотвратить повторную окклюзию.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Мы рассматривали множество случаев, которые иллюстрируют трудности, возникающие при различении выраженной ГЛЖ — и — ГЛЖ + сопутствующий острый ИМО. Сегодняшний случай представляет еще одну грань этой сложной дифференциальной диагностики, а именно распознавание истинного острого ИМО на фоне давней ГЛЖ.

• Согласно докторам Уильямсу, Смиту и Мейерсу, высокий вольтаж вследствие ГЛЖ одновременно с ЭКГ-признаками острого ИМО можно увидеть редко.

Сегодня я сосредоточу свой комментарий на ряде КЛЮЧЕВЫХ аспектов, касающихся сложного дифференциального диагноза между ГЛЖ и ГЛЖ + острый ИМО. Для ясности на Рисунке 1 я собрал и разметил первые две записи, записанные в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Я пометил первые две записи, записанные в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ мысли о двух первых ЭКГ «по скорой»:
Пациентом в сегодняшнем случае был мужчина 50 лет с давним анамнезом гипертонии. Выраженная ГЛЖ очевидна из начальной записи скорой помощи:

• Я неоднократно рассматривал ЭКГ-критерии ГЛЖ (включая оценку «перегрузки» ЛЖ) (см. Мой комментарий в публикации Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ).
• На ЭКГ № 1 цветные линии обозначают амплитуды зубцов R и S, которые перекрываются в каждом из 6 грудных отведений. Они показывают очень глубокие передние зубцы S и очень высокие зубцы R в боковых грудных отведениях, которые легко превышают критерии амплитуды ГЛЖ в нескольких отведениях.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: помните, что вольтаж комплекса QRS часто «срезается» на догоспитальных записях (т. е. СИНИЕ стрелки показывают отсечку зубца S в отведении V3 и отсечку зубца R в отведении V4). В частности, у нас нет представления о том, насколько глубоким на самом деле является зубец S в отведении V3. Хотя я согласен с тем, что величина элевации ST в точке J и высота пика зубца T в отведении V3 выглядят непропорциональными, эта оценка явно была бы намного сложнее, если бы оказалось, что дополнительные 20 мм зубца S были отрезаны. от реального размера зубца S в отведении V3.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Еще раз — отведение aVL на сегодняшней записи оказалось КЛЮЧЕВЫМ отведением, убедившим меня в вероятности острого ИМО. Выраженный артефакт в отведении aVL на ЭКГ №1 усложняет оценку изменений ST-T в этом отведении. Тем не менее, несмотря на блуждание изолинии и различную картину для каждого из комплексов QRST в этом отведении, каждый из 3 комплексов в отведении aVL предполагает наличие элевации ST! Этого не должно происходить у пациентов с выраженной ГЛЖ, у которых ожидается, что боковые отведения, такие как aVL, будут демонстрировать депрессию ST-T из-за «перегрузки» ЛЖ (или, по крайней мере, не показывать элевацию ST!).
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Окончательный ответ можно получить на повторной ЭКГ, сделанной всего через 9 минут. Артефакт отведения от конечностей, который был так заметен на ЭКГ № 1, на ЭКГ № 2 больше не присутствует. Теперь мы ясно видим начальный зубец Q в отведении aVL — с изогнутыми сегментами ST, демонстрирующими уменьшенную элевацию ST, но с новой инверсией зубца T. Даже с учетом небольшого изменения оси во фронтальной плоскости между этими первоначальными двумя записями изменения ST-T в отведении aVL предполагают динамические изменения, соответствующие спонтанной реперфузии.
• Изменения ST-T при спонтанной реперфузии еще более очевидны в прекардиальных отведениях, которые демонстрируют типичную эволюцию в средних грудных отведениях ЭКГ № 2, где теперь наблюдается снижение амплитуды зубца T с углублением инверсии зубца T. Серийные ЭКГ (иногда сделанные через несколько минут) — часто будут диагностическими в остро развивающемся процессе! (как и в сегодняшнем случае при сравнении ЭКГ №1 и №2, записанных с интервалом всего в 9 минут!).

ЖЕМЧУЖИНА № 4: Еще раз — Тщательный анализ анамнеза оказался КЛЮЧОМ к пониманию серийных изменений ЭКГ. Причина, по которой сегодняшний пациент вызвал скорую — сохранения у него самого сильного приступа болей в груди. Но пациент также сообщил о нескольких неделях прогрессивно усиливающейся боли в груди, иногда длящейся до часа, но всегда со спонтанным исчезновением боли!

• такой анамнез частых эпизодов болей в груди, которые всегда спонтанно разрешаются, согласуется с серийными ЭКГ и историей пациента в тот день, когда он вызвал скорую. Поскольку каждый из его предыдущих эпизодов боли в груди спонтанно разрешался — его первоначальная ЭКГ (= ЭКГ № 1) предполагала аномальную элевацию ST (по крайней мере, в отведении aVL, если не также в отведении V3), — но никаких признаков завершенного инфаркта.
• В соответствии с анамнезом предыдущих эпизодов — элевация ST, наблюдаемая на ЭКГ № 1, разрешилась и была заменена описанными выше реперфузионными зубцами T на ЭКГ № 2 и № 3 — все это произошло по мере исчезновения сильной боли в груди! (т. е. сильная боль в груди присутствовала на ЭКГ № 1, но по существу разрешилась в связи с развитием реперфузионных зубцов T к тому времени, когда пациент поступил в отделение неотложной помощи).

ЖЕМЧУЖИНА № 5: Как мы показали во многих предыдущих сообщениях в блоге об ЭКГ, корреляция анамнеза в сегодняшнем случае вместе с серийными ЭКГ может эффективно сказать нам, открыта ли «виновная» артерия или закрыта. Точность этой клинической корреляции особенно примечательна в сегодняшнем случае на фоне столь выраженной ГЛЖ!