Пожилая женщина с острой рвотой, предобморочным состоянием, гипотензией и широким комплексом QRS.

Автор Пенделл Мейерс: An elderly woman with acute vomiting, presyncope, and hypotension, and a wide QRS complex

Семья пожилой женщины с множеством сопутствующих заболеваний вызвала скорую помощь, когда пожилая женщина внезапно почувствовала одышку, тошноту, рвоту и почти обморок. Она была в сознании, ориентирована и гипотензивна с исходным АД 70/50. Была записана ЭКГ в 12 отведениях, которая и показана ниже:

Что вы думаете?

Имеется синусовая тахикардия (не думайте, что это ЖТ или другая тахикардия с широкими комплексами!) ЭКГ является диагностическим признаком окклюзии ПМЖВ (или, возможно, даже окклюзии левой главной артерии) с классической картиной БПНПГ и БПВЛН с огромной конкордантной элевацией ST в V1-V2, I и aVL с реципрокной депрессией в большинстве других отведений (и/или компонентом картины субэндокардиальной ишемии). Это морфология «плавника акулы». При таком количестве депрессий ST в левых и нижних отведениях V4-V6, II, III и aVF, конечно, должна быть элевация ST в aVR.

Это один из паттернов ИМО с наивысшим риском, который можно увидеть на ЭКГ. Этот паттерн практически всегда сопровождается кардиогенным шоком и высокой частотой остановки ЖТ/ФЖ и т. д.

Пациентка поступила в отделение неотложной помощи в состоянии кардиогенного шока, но в сознании.

Был активирован код ИМпST.

Записана повторная ЭКГ:

Интересное сочетание субэндокардиальной ишемии b прекардиального вихря ИМО ПМЖВ. ЭКГ похожа на первую, но БПНПГ временно разрешилась.

По какой-то комбинации причин, вероятно, включая возраст и прогноз, кардиолог не хотел отправлять пациентку в рентгеноперационную. Ангиограмму не делали, тромболитики не назначали.

Исходный тропонин I был 87 нг/л. Через четыре часа после прибытия уровень составил 17 823 нг/л, и больше ничего не измерялось.

Эхо показало ФВ 25% с глобальным гипокинезом и переднеапикальным акинезом.

Ей проводили симптоматическую терапию, и она скончалась в течение 8 часов после начала заболевания.

Уроки

1. Острый ИМОП МЖВ или левой главной приводящий БПНПГ и БПВЛН с конкордантной элевацией ST в переднебоковых отведениях, представляет собой паттерн ИМО с очень высоким риском. Вы должны понимать паттерн QRS и то, как найти точку J, чтобы распознать этот паттерн.
2. ИМО и субэндокардиальная ишемия могут присутствовать одновременно. Паттерн Аслангера, например, представляет собой нижний ИМО с одновременным паттерном субэндокардиальной ишемии.

Другие случаи ИМО ПМЖВ с БПНПГ/БЛНПГ:

Мужчина 40 лет, которому действительно нужно, чтобы вы разобрались с его ЭКГ

Остановка сердца в аэропорту с несложной, но важной ЭКГ, которую узнают все

Женщина 60 лет болью в груди в течение 6-часов, а также одышкой, тахикардией и гипоксемией

Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача

Какой диагноз у этого 70-летнего пациента с болью в груди?

Смертельный алкоголь: мужчина 30 лет с болью в груди и нормальным тропонином I высокой чувствительности

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Реанимация после фибрилляции желудочков: возможен ли диагноз по ЭКГ?

Мужчина 80 лет с болью в груди

Боль в груди и блокада правой ножки

Цитата из предыдущего сообщения об острой БПНПГ и БПВЛН при переднебоковом ИМО

Некоторые из наиболее тяжелых ПМЖВ или окклюзии левой главной артерии сопровождаются острой БПНПГ и БПВЛН, и эти находки несут в себе самый высокий риск острой фибрилляции желудочков, острого кардиогенного шока и самой высокой внутрибольничной летальности при исследовании Widimsky et al. (госпитальная летальность составила 18,8% для ОИМ только с новой БПНПГ). Кроме того, БПНПГ и БПВЛН затрудняют распознавание точки J и элевации ST и с большей вероятностью могут быть неверно истолкованы. При успешной и своевременной реперфузии у пациента может восстановиться функция ранее ишемизированных или оглушенных пучков.

Widimsky PW, Rohác F, Stásek J, et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Eur Heart J. 2012;33(1):86–95. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21890488/

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

По словам доктора Мейерса, сегодняшний случай связан с важной картиной ЭКГ, требующей немедленного распознавания. С академической точки зрения я обнаружил несколько тонких ЭКГ-находок на двух записях в этом случае особенно интересными.

• Для ясности — я объединил две записи из сегодняшнего случая на рисунке 1. Ряд особенностей я выделил на этом рисунке.
• Подчеркну: мои комментарии не меняют диагностических выводов, подробно обсужденных выше д-ром Мейерсом. Вместо этого я сосредоточусь на нескольких продвинутых концепциях интерпретации ЭКГ, знание которых может оказаться полезным в других случаях.

ВОПРОСЫ ДЛЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ:

• Что за ритм на ЭКГ №1?
• Обе записи обеспечивают длинную полосу ритма II отведения ниже 12-ти отведений. Но одинакова ли система записи длинной полосы ритма отведения на ЭКГ №1 и ЭКГ №2?
• СОВЕТ: Посмотрите, как вертикальные темные СИНИЕ линии и светло-СИНЯЯ линия на ЭКГ №1 совпадают (или не совпадают) с комплексами QRS в отведениях III и aVF.
• Насколько широк комплекс QRS на ЭКГ №1?
• ПОЧЕМУ комплексы № 6 и № 10 на полосе ритма в длинном отведении II на ЭКГ № 2 выглядят иначе, чем 15 других комплексов на этой полосе ритма в длинном отведении?
• На ЭКГ № 2 — еще посмотрите, как по-разному выглядит комплекс № 10 в отведениях V1, V2, V3 — по сравнению с другими комплексами в этих одновременно записанных отведениях (т. е. по сравнению с комплексами № 9, 11, 12, 13 в отведениях V1,V2,V3). ПОЧЕМУ  так происходит?

==============================
ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой я сосредоточился на этих сложных вопросах, заключается в том, что они выявляют ряд важных моментов, касающихся оптимального использования одновременно записанных отведений. Хотя в сегодняшнем случае это не важно для принятия решения, эти точки могут оказаться бесценными для диагностики тахиаритмий и/или проблематичных отклонений ST-T в отдельных случаях.
==============================

Рисунок 1: Я разметил 2 записи в сегодняшнем случае, чтобы выделить ряд КЛЮЧЕВЫХ расширенных функций интерпретации ЭКГ.

Какой ритм на ЭКГ №1?

По словам доктора Мейерса, несмотря на заметное расширение комплекса QRS, ритм на ЭКГ №1 не является ЖТ. Вместо этого КРАСНЫЕ стрелки указывают на синусовые зубцы P на обеих кривых.

• Амплитуда зубцов P на обеих записях небольшая. Кроме того, на ЭКГ №1 имеются артефактные волнообразные изгибы в изолинии отведений от конечностей. В результате, когда впервые посмотрел на отведение II, я совсем не был уверен, что вижу синусовые зубцы P.
• Тем не менее, тщательное изучение других отведений на ЭКГ №1 подтвердило, что ритм на этой записи действительно был синусовой тахикардией (т. е. в дополнение к небольшому, но присутствующему отрицательному отклонению перед каждым комплексом QRS в отведении V1, синусовые зубцы P также видны в отведениях V4,V5,V6).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя кажется, что 1-й комплекс при каждом изменении отведения на ЭКГ № 1 происходит рано — на этой записи нет предсердных экстрасистол! (Смотри ниже).

Система записи длинного отведения II отличается!

Мне нравится использовать одновременно записанные отведения. Эта функция имеет неоценимое значение для оценки морфологии QRS при тахикардиях с широкими комплексами при дифференциации между ритмами СВТ и ЖТ.

• На мой взгляд, оптимальной системой для корреляции одновременно регистрируемых отведений с записью в 12 отведениях является система, использованная на ЭКГ №2. Всего на этой записи в длинной полосе ритма II отведения видно 17 комплексов. Те же самые 17 комплексов видны в 12 отведениях с тем преимуществом, что мы видим первые 4 комплекса в 3-х одновременно зарегистрированных отведениях (т. е. в отведениях I, II, III).
• Затем мы видим комплексы с 5-го по 8-й в 4 одновременно зарегистрированных отведениях (т. е. отведения aVR, L, F и длинном отведении II) — комплексы с 9-го по 13-й в отведениях V1,2,3 и II — и комплексы №14-17 в отведениях V4,5,6 и II.

Вы заметили, что  на ЭКГ № 1 использована другая система записи?

• В длинной полосе ритма отведений на ЭКГ № 1 всего 19 комплексов, но мы видим полную морфологию QRS только для первых 5 комплексов на записи!
• Потому что, эти же первые 5 сокращений затем повторяются в каждом наборе одновременно записанных отведений.
• Хотя это выглядит так, как будто 1-й комплекс после каждой смены отведения возникает «рано» (светло-СИНЯЯ цифра 1 в отведениях aVR,L,F — в V1,2,3 — в V4,5,6) — ранних комплексов на ЭКГ № 1 нет (т. е. нет ПЭ).
• Преимущество этой системы записи в том, что вы видите, как выглядят первые 5 комплексов во всех 12 отведениях! Но решающим недостатком является то, что вы понятия не имеете, как выглядят остальные 14 комплексов из длинной полосы ритма II отведения в остальных 11 отведениях.
• Подчеркну: когда ритм регулярный, не имеет значения, какую систему записи ритма вы используете. Но ЕСЛИ вы имеете дело с широкими комплексами или с тахикардией с широкими комплексами, которая начинается только после первой смены отведения, то вы не имеете представления о морфологии QRS для этих широких комплексов в других 11 отведениях.
• ВНИМАНИЕ: не все системы записи ритма одинаковы. Существуют и другие варианты, чем те 2, которые используются в сегодняшнем случае. Осведомленность об этих различиях помогает понять, почему каждый комплекс в длинной полосе ритма II отведения на ЭКГ № 1 не находится непосредственно под всеми комплексами в 12 отведениях над ним.

Насколько широк QRS на ЭКГ №1?

Как мы показали в нескольких случаях морфологии «плавника акулы» в блоге (в качестве одного из примеров, см. комментарий Кена в конце сообщения «Реанимация в течение 1 часа, затем ЭКМО, затем успешная дефибрилляция...») — определение границ QRS комплекса (и дифференциация QRS от выраженной элевации или депрессии ST) иногда может быть чрезвычайно сложно. Так и в сегодняшней трассировке.

• Цитирую докторов Мейерса и Смит — «Когда QRS широкий, точка J будет трудно определима. Ваш следующий шаг — найти ее и скопировать». Я сделал это на ЭКГ №1 с помощью вертикальных КРАСНЫХ линий и на ЭКГ №2 - с вертикальными ФИОЛЕТОВЫМИ линиями.
• Использование этих вертикальных линий в качестве конечной точки комплекса QRS показывает, насколько на ЭКГ №1 элевация ST в отведениях aVR, aVL и V1, V2 драматична. Столь же выраженная реципрокная депрессия ST наблюдается в нижних и боковых грудных отведениях.
• Вертикальная КРАСНАЯ линия в отведениях V1, V2 на ЭКГ № 1 также показывает высокое конечное отклонение R' в этих отведениях, соответствующее БПНПГ. Таким образом, комплекс QRS на ЭКГ № 1 широкий, но не настолько широкий, как можно было бы подумать, учитывая границы QRS, определяемые этими вертикальными линиями.

Почему комплексы № 6 и № 10 на ЭКГ № 2 отличаются от других:

Обратите внимание, как на ЭКГ № 2 морфология QRS комплекса № 6 в отведениях aVR, L, F и в длинном отведении II отличается от соседних (по сравнению с морфологией QRS для комплексов № 5, 7, 8 в этих отведениях). Точно так же на ЭКГ № 2 — обратите внимание, насколько отличается морфология QRS комплексов № 10 в отведениях V1, 2, 3 и в длинном отведении II по сравнению с морфологией QRS комплексов № 9, 11, 12, 13 в этих отведениях.

• Ритм на ЭКГ №2 синусовый. Глядя на длинную полосу ритма II отведения — обратите внимание, что комплексы № 6 и № 10 появляются немного раньше, чем ожидалось. ПОЧЕМУ? Этим сокращениям не предшествуют преждевременные зубцы P. Являются ли эти комплексы преждевременными желудочковыми?
• Преобладающая отрицательность комплекса QRS № 6 в отведении aVF и в длинном отведении II предполагает проведение по типу БПВЛН. За исключением комплексов № 6 и 10 в длинном отведении II — ни в одном из остальных 15 комплексов не наблюдается такое проведение (БПВЛН).
• Терминальный, высокий R' в отведениях V1, V2 в комплексе № 10 указывает на проведение по типу БПНПГ. Напротив, комплексы № 9, 11, 12, 13 в отведениях V1, V2 не имеют проведения по типу БПНПГ.
• Теперь сравните морфологию QRS и ST-T для комплексов № 6 и № 10 (содержащихся в пунктирных СВЕТЛО-СИНИХ прямоугольниках на ЭКГ № 2) — с морфологией QRS и ST-T в этих же отведениях на ЭКГ № 1. Разве морфология комплексов внутри светло-СИНИХ прямоугольников на ЭКГ № 2 практически не совпадает с морфологией всех комплексов в этих отведениях на ЭКГ № 1?
• Собираем все вместе: БПНПГ/БПВЛН, наблюдаемая на ЭКГ №1, больше не присутствует на ЭКГ №2, за исключением комплексов №6 и №10. Оба эти несколько ранних сокращений являются узловыми экстрасистолами, которые проводят с аберрацией по типу БПНПГ/БПВЛН. Частота синусовой тахикардии на ЭКГ №1 немного выше, чем частота синусовой тахикардии на ЭКГ №2, поэтому я подозреваю, что на ЭКГ №1 присутствует компонент частотно-зависимой аберрации. Мне показалось захватывающим то, что такая же значительная элевация ST в отведениях aVR, V1 и V2, которая наблюдалась во всех комплексах на ЭКГ №1, наблюдается и в этих АВ-экстрасистолах.
• ВНИМАНИЕ: Тахикардия является потенциальной причиной подъема сегмента ST, который может значительно уменьшиться при замедлении частоты сердечных сокращений.