Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ​​ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача

Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ​​ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача

Оригинал: Ventricular Fibrillation, ROSC after perfusion restored by ECMO, then ECG. Protocols can be overridden by Physician Judgment.

Мужчина среднего возраста внезапно почувствовал боль в груди и позвонил по номеру 911. Внезапно у пациента развилась остановка сердца. Очевидцы немедленно начали компрессии грудной клетки. Буквально сразу приехали фельдшеры и обнаружили у пациента фибрилляцию желудочков. Даже после 3 попыток дефибрилляции ритм восстановлен не был. Была выполнена интубация, введен адреналин и амиодарон и был погружен в реанимобиль.

Его доставили в клинику через 35 минут после остановки сердца. Он оставался без пульса и с фибрилляцией желудочков.

Еще один разряд дефибриллятора ничего не дал.

Была выполнена канюляция для ЭКМО (Экстракорпоральная поддержка жизни - ECLS).

Снова была выполнена дефибрилляция с коротким (15 секунд) эпизодом восстановления ритма и даже с пульсом и некоторой функцией на трансэзофагальной Эхо. Но фибрилляция желудочков продолжилась опять.
Вскоре после этого лаборатория дала уровень лактата, оказавшийся неизмеримо высоким, больше 17,5 (> 160 ммоль/л). Это критерий исключения для нашего протокола ECMO, так как он связан с длительной и глубокой гипоперфузией и, следовательно, с бесполезностью такого лечения.

Канюляция была приостановлена, и мы быстро обсудили ситуацию:

Поскольку мы достигли 15 секунд восстановления ритма с пульсом, мы пришли к единому мнению, что критерии исключения для протокола рефрактерной желудочковой фибрилляции не должны применяться к этому пациенту.
Канюляция была продолжена.

Он был успешно канюлирован для ЭКМО и через 50 минут после остановки был на насосе и перфузии с хорошим АД.

Пока работал насос, он был снова дефибриллирован (с успешным сохранением собственной гемодинамики).

Вот его чреспищеводное эхо (выполнено в отделении неотложной терапии):

Кажется, что сокращается только основание сердца.

Еще до ангиографии была записана ЭКГ в 12 отведениях:

Что вы думаете?

• Имеется синусовый ритм с БПНПГ и блокадой передней ветви.
• Имеется элевация ST в V1-V4, I и aVL, с реципрокной депрессией ST во II, III, aVF.

Это согласуется с окклюзией левой главной или проксимальной окклюзией ПМЖВ.
такая комбинация БПНПГ / блокады левой передней ветви и элевации ST почти всегда связана с проксимальной окклюзией ПМЖВ или левой главной артерии и с остановкой сердца или шоком.

См. Эту статью Widimsky et al., которая демонстрирует высокую связь БПНПГ, и особенно с блокадой левой передней ветви, с окклюзией ПМЖВ. Кроме того, среди 35 пациентов с острой окклюзией левой главной коронарной артерии, у 9 были найдена БПНПГ (в основном с блокадой передней ветви) на ЭКГ при поступлении.

Продолжение

Он был доставлен в рентгеноперационную, где была обнаружена и открыта проксимальная окклюзия ПМЖВ.

Вот ЭКГ после ЧКВ:

Был установлен баллонный насос, была начата терапевтическая гипотермия, а перфузия поддерживалась контуром ЭКМО.

Эхо после ЧКВ:

Тяжелая дисфункция ЛЖ, ФВ 20%, регионарные нарушения движения стенки, включающие всю зону ПМЖВ.

Вот ЭКГ на следующий день:

Позже, другое эхо показало ФВ 10-15%.

Но постепенно его сердце восстановило ФВ до 58%!

Баллонный насос был удален.

Позже он проснулся, практически сохранным неврологически.

Баллы обучения:

Критерии включения и исключения для протоколов являются лишь ориентиром. Все пациенты не вписываются в определения, и поэтому необходимо решение врача. В этом случае, благодаря гибкости протокола, пациент выжил.

Что касается ЭКГ: опять же, комбинация БПНПГ и блокады передней ветви с подъемом ST связана с остановкой сердца или кардиогенным шоком, либо с окклюзией проксимальной ПМЖВ или с левой главной артерии.

Такую ЭКГ-картину вы должны знать!!!

Комментарий Кена Грауера, MD

В этом случае рассказывается о поистине удивительном спасении. Это экстренная медицина во всей красе!

• Подбираясь к интерпретации ЭКГ, я обнаружил, что 3 последовательных записи, показанные в этом случае, очень поучительны (Рисунок 1).
• МОЯ ЦЕЛЬ: Обратить ваше внимание на еще одну важную ЭКГ-находку, которую следует отметить в обзоре этих последовательных ЭКГ.

Рисунок 1: 3 последовательных ЭКГ, выполненных в этом случае (см. текст).
Клинические точки относительно ЭКГ № 1:
По мнению доктора Смита - ЭКГ № 1 показывает синусовый ритм с бифасцикулярной блокадой (БПНПГ/блокада левой передней ветви). Имеется выраженная передняя элевация ST с соответствующей выраженной депрессией сегмента ST в нижних отведениях. Я бы добавил следующие пункты:

• Длинная полоса ритма во II отведении демонстрирует предсердное преждевременное сокращение - экстрасистолу (т. е. комплекс № 9 возникает рано, с другим по морфологии зубцом P и более коротким интервалом PR) + ЖЭ в следующем комплексе (т. е. комплекс QRS №10 явно широкий, с иной морфологией и ему не предшествует какой-либо зубец Р).
• Имеется морфология элевации ST в виде «плавника акулы»! такая морфология ЭКГ ранее уже неоднократно обсуждалась в этом блоге (см. например: Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит).
• При такой морфологии в виде «плавника акулы» терминальная часть комплекса QRS почти незаметно переходит в начало сегмента ST и оценка как ширины QRS, так и величины отклонения сегмента ST становится весьма сложной. Процитирую весьма красноречивое определение доктора Мейерса: «Когда QRS широкий, точка J НЕ будет видна отчетливо. А ваш следующий шаг - отследить ее и скопировать». Я сделал это на ЭКГ № 1, на которой вертикальные СИНИЕ линии указывают точку J в каждом из 12 отведений. Это дает нам не менее 10 мм элевации ST в отведении V2 и ~ 5 мм реципрокной депрессии ST в каждом из нижних отведений.
• Обратите внимание, что также имеется значительный подъем ST в отведении aVL. Я всегда обращал внимание на aVL, так как сочетание выраженного подъема ST в передних отведениях + выраженной реципрокной депрессии STв  нижних отведениях + значительный подъем ST в отведении aVL - является надежным показателем проксимальной окклюзии ПМЖВ (если не левой главной).
• Небольшие, но достаточно широкие зубцы Q уже сформировались в отведениях V1, V2 и V3.
• Амплитуда зубца R выглядит небольшой практически во всех боковых отведениях (что я изначально приписал потере передне-боковых электричсеких сил вследствие большого продолжающегося ИМпST).

Что произошло после катетеризации? (т.е. на ЭКГ № 2):
ПОДСКАЗКА: Вы обратили внимание на КРАСНУЮ стрелку на ЭКГ № 2?
ОТВЕТ: ЭКГ после катетеризации (= ЭКГ№2) показывает синусовый ритм с несколько более медленной частотой, чем было зафиксировано на ЭКГ №1.

• БПНПГ сохраняется вместе с относительно большими зубцами Q в отведениях V1, V2.
• Блокада передней ветви разрешилась.
• Хотя в отведениях V1 и V2 сохраняется некоторое остаточное повышение ST, величина отклонения сегмента ST (элевация и депрессия) значительно уменьшилась и картина в виде «плавника акулы», которую мы видели на ЭКГ №1 - отсутствует.
• КРАСНАЯ стрелка на ЭКГ № 2 указывает на калибровочный сигнал, который оставлен на значении 10 мм (0,1 мВ/мм). Но, несмотря на отсутствие изменений в калибровке - амплитуда QRS резко снижена практически во всех 12 отведениях!

Что вы видите на ЭКГ № 3?
ПОДСКАЗКА: Вы опять обратили внимание на КРАСНУЮ стрелку на ЭКГ № 2?
ОТВЕТ: «Хорошая новость» по ЭКГ № 3 состоит в том, что БПНПГ теперь разрешилась. Отклонение сегмента ST сейчас чем едва присутствует.

• Тем не менее, несмотря на отсутствие изменений в настройке калибровки - амплитуда QRS еще больше снизилась!!!

КОММЕНТАРИЙ: Как я подчеркивал с самого начала - этот случай представляет собой поистине удивительное СПАСЕНИЕ! В этом случае я бы добавил к «Баллам обучения» следующее:

• Истинный низкий вольтаж не является обычной находкой на ЭКГ. Я на эту тему взял иллюстрацию из раздела в Life-In-The-Fast-Lane, добавив кое-что из моего личного опыта. На этой иллюстрации я перечислил Причины, которые необходимо рассмотреть, когда вы видите истинный низкий вольтаж на ЭКГ (Рисунок 2).
• Пробежав этот список, мы приходим к последней причине, которую я указал = большой острый инфаркт миокарда. Учитывая текущие клинические события в этом случае, все указывает на «оглушение миокарда» как причину прогрессивного снижения амплитуды QRS на 3-х последовательных ЭКГ, которые показаны на рисунке 1. Эхо-контроль на следующий день после реанимации показал, что ФВ ~ 10-15% (предположительно соответствует времени записи ЭКГ № 3). Но затем произошло самопроизвольное восстановление сократимости с ФВ, которая быстро восстанавливается почти до нормального значения = 58%!
• «Оглушение» миокарда - было описано как временное заметное снижение сократимости сердца, которое происходит в ответ на серьезное острое повреждение. Это явление было описано после остановки сердца; после операции на сердце; посткардиоверсия после устойчивой тахиаритмии; при определенных типах острых цереброваскулярных явлений (таких как субарахноидальное кровоизлияние) и, в связи с большим острым инфарктом миокарда, что является явно реальным клиническим сценарием в этом случае!
• Постскриптум - Я очень хотел бы увидеть еще одну ЭКГ (записанную через ~ 12-36 часов после восстановления нормальной сократимости) чтобы посмотреть, насколько увеличилась амплитуда QRS!

Мы благодарим доктора Смита за представление этого случая!

Рисунок 2: Причины низкого вольтажа на ЭКГ (см. текст).