Интенсивная жгучая боль в груди у женщины за 40

Это сообщение прислал бывший ординатор: Intense burning chest pain in a 40-something woman

Женщина за 40, ранее здоровая и «очень спортивная», поступила в небольшую больницу без возможности проведения ЧКВ (чрескожного коронарного вмешательства).

К слову: худшее, что может случиться с вами при инфаркте миокарда, — это быть молодой 
женщиной. Несколько других случаев:

• 30-летняя женщина с нулевой оценкой по шкале HEART, EDACS 2, компьютерной «нормальной» ЭКГ и исходным тропонином ниже предела обнаружения
• Хуже всего при такой ЭКГ быть молодой женщиной

=======================================

Сегодняшняя пациентка поступила после нескольких дней периодической жжения в груди, теперь с постоянным «интенсивным» жжением. Одышка не упоминается. Эта ЭКГ была записана во время боли: 

— Что вы думаете? —

=======================================

Мне прислали эту запись, и, хотя наблюдается диффузная депрессия сегмента ST и инверсия зубца T, что указывает на диффузную субэндокардиальную ишемию, я не вижу признаков тотального ИМО. Тем не менее, я ответил: «Из-за ишемической ЭКГ с постоянной болью в груди пациенту срочно необходима катетеризация сердца».

Королева Червей тоже не видит признаков ОМИ.

=======================================

Нарастающая и убывающая жгучая боль, которая затем становится постоянной, крайне типична для ОКС/ИМО, а отсутствие одышки было бы необычным при легочной эмболии (ТЭЛА).

Однако тахикардия необычна при ОКС, если нет кардиогенного шока или угрозы шока. Поэтому целесообразно оценить возможность легочной эмболии. Поэтому была проведена КТ-ангиография легких.

Анализ на ТЭЛА был отрицательным, но показал ишемию миокарда:

Интерпретация: Имеются субэндокардиальные участки с гипоперфузией (темные, контраст не доходит ==> ишемия).

=======================================

Продолжение случая:

 Первый анализ на высокочувствительный тропонин (I или T? — неважно) — показал «в районе 100».

Врач в небольшой больнице вызвонил интервенциониста в референс-центре. Референс-центр ответил, что это не соответствует их критериям для экстренной катетеризации коронарных артерий.

• Ее перевели в референс-больницу на гепарин с диагнозом «ИМбпST» (бесполезный диагноз) и назначили катетеризацию на следующий день.

Смит: Даже если вы не верите, что ЭКГ ишемическая (а она, безусловно, ишемическая), повышенный уровень тропонина однозначно подтверждает острый инфаркт миокарда у пациента без предшествующего кардиологического анамнеза. Такого пациента с постоянной болью в груди необходимо срочно отправить в рентгенопенрационную! Рекомендации ACC/AHA предписывают это, но соблюдается это лишь в 6% случаев!

• До катетеризации у неё произошла остановка сердца, и ей потребовалась ЭКМО. Ангиограмма показала 100% окклюзию ПМЖВ (я не знаю, проксимальная или средняя). Я не уверена, выжила ли она.

=======================================

Мой бывший ординатор пишет:

• «Мой опыт общения с кардиологами (почти повсеместно) показывает, что ЭКГ, которые не соответствуют классическим признакам ИМпST или не полностью отвечают требованиям катетеризации, часто сопровождается задержкой. Когда я повторяю свои опасения или показываю то, что, по моему мнению, свидетельствует о плохой перфузии (например, КТ выше), я сталкиваюсь с сопротивлением. Мне нужно научиться лучше понимать их язык».

В данном случае, согласно их собственным рекомендациям, пациент должен быть немедленно направлен в рентгенопенрационную. Однако литературные данные показывают, что кардиологи следуют этим рекомендациям лишь в 6% случаев.

• [Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients.
• Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781].)

Более того, рекомендации, предназначенные для пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) «высокого риска», в основном основаны на диагностике инфаркта миокарда по тропонину (ИМбпST) или на очень высоком клиническом подозрении. Они не учитывают тонкие ЭКГ-признаки окклюзии, которые привели бы к очень быстрой реперфузии и наилучшим шансам на благоприятный исход.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Просмотр случаев «на бумаге» постфактум — непростая задача. Поскольку мы не присутствовали на месте событий, где пациент обратился за медицинской помощью, нам часто не хватает ключевой информации, которую трудно (если не невозможно) восстановить, изучив записи в карте.

• Мои комментарии ниже отражают вышеизложенную точку зрения.

=======================================

О сегодняшнем случае:

Я получил ЭКГ, представленную на рисунке 1, и узнал, что она была записана у женщины лет сорока, ранее здоровой, которая обратилась с жалобами на «жжение в груди», продолжавшееся несколько дней. Она отметила «сильное жжение в груди» во время записи этой первоначальной ЭКГ.

• Подчеркну: многие детали сегодняшнего случая, касающиеся того, что произошло, когда и при каких клинических обстоятельствах, нам просто неизвестны. В результате — мои комментарии не направлены ни против кардиологической, ни против бригады скорой помощи, которая взяла на себя ведение этого пациента, — а лишь отражают мои мысли о том, как я мог бы подойти к этому случаю с учетом имеющейся у нас ограниченной информации (без обязательного знания о том, были ли предприняты предложенные мной действия).
• Например: У сегодняшней пациентки наблюдалась относительно быстрая синусовая тахикардия. Однако в предоставленной нам информации нет упоминания о причинах быстрой синусовой тахикардии, которая является относительно редким сердечным ритмом при неосложненном остром инфаркте миокарда (т.е. не указаны показатели жизнедеятельности или соответствующие данные обследования — нет информации о артериальном давлении или частоте дыхания пациента — и нет упоминания о возможной сердечной недостаточности или легочной недостаточности).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Какой бы подход ни был выбран для обследования этого пациента, он должен быть направлен на скорейшее выявление причины синусовой тахикардии.

=======================================

Моя интерпретация ЭКГ №1 с учетом вышеизложенного анамнеза:

• Как указано выше, ритм ЭКГ на рисунке 1 — синусовая тахикардия с частотой ~115 в минуту.
• Что касается интервалов — интервал PR нормальный, а комплекс QRS узкий. Учитывая высокую частоту сердечных сокращений, интервал QTc как минимум погранично удлинен.
• Ось во фронтальной плоскость нормальная (около +60 градусов).
• Расширения камер сердца нет.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Я подозреваю, что электроды отведения V1 (и, вероятно, также отведения V2) были расположены слишком высоко на грудной клетке, потому что: i) У этой пациентки в отведении V1 присутствует зубец r' без других явных признаков неполной блокады правой ножки пучка Гиса (в боковых отведениях I, V6 видна лишь самая слабая терминальная волна s); — ii) Зубец P в отведении V1 полностью отрицательный (с намеком на отрицательный зубец P также в V2); — iii) Морфология комплекса QRST в отведении V1 выглядит идентично комплексу QRST в отведении aVR; — и, iv) крошечный комплекс QRS в отведении V2 просто выглядит «не на своем месте», поскольку он зажат между комплексом Qr в отведении V1 и удивительно большим комплексом R=S с глубоким отрицательным зубцом T, который так резко появляется в отведении V3 (см. ДОПОЛНЕНИЕ ниже, чтобы узнать больше о том, как быстро распознать слишком высокое расположение электродов V1, V2).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Как я обосную чуть позже, тот факт, что электроды отведений V1, V2, вероятно, расположены неправильно, имеет клиническое значение для оптимальной интерпретации современной ЭКГ!

Что касается изменений сегмента ST-T на рисунке 1:

• На сегодняшней ЭКГ наблюдается диффузная симметричная инверсия зубца Т (красные стрелки на рисунке 1). Эти зубцы Т особенно глубоки в передних отведениях V3, V4.
• И — мы не знаем, может ли инверсия зубца Т начинаться уже в отведениях V1, V2, поскольку электроды V1, V2, скорее всего, установлены неправильно.

======================================= 

Рисунок 1: ЭКГ в сегодняшнем случае — записана у женщины в возрасте 40 лет во время «сильного жжения в груди».

=======================================

Мое впечатление от сегодняшней ЭКГ на рисунке 1:

С точки зрения интерпретации ЭКГ — я не был уверен, указывает ли запись на рисунке 1 скорее на острый ишемический процесс или на обширную острую ТЭЛА (легочную эмболию).

• Диффузная инверсия зубца Т с элевацией сегмента ST в отведении aVR может соответствовать диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) — или даже реперфузионным зубцам Т после инфаркта миокарда левой передней нисходящей артерии.
• С другой стороны, инверсия зубца Т в нижних и передних отведениях у этого пациента с синусовой тахикардией может представлять собой «перегрузку» правого желудочка у пациента с обширной острой легочной эмболией (даже несмотря на то, что единственным симптомом, упомянутым в анамнезе, является «сильное жжение в груди» — и даже несмотря на то, что инверсия зубца Т распространяется на боковые отведения I и V6, что реже наблюдается при «перегрузке» правого желудочка).
• И — мы не знаем, может ли инверсия зубца Т начинаться уже в отведениях V1, V2 — потому что электроды V1, V2, скорее всего, установлены неправильно.

=======================================

Ход событий:

• Сегодняшняя пациентка была первоначально осмотрена в небольшой отдаленной больнице. На основании первоначальной ЭКГ была активирована экстренная катетеризация (катетеризация должна была быть проведена после прибытия пациента в референтную больницу). Однако врачи в референтной больнице, по-видимому, передумали и отказались от экстренной катетеризации, поскольку первоначальная ЭКГ «не соответствовала критериям активации рентгеноперационной». Вместо этого они отложили катетеризацию сердца до следующего дня.
• Первый результат анализа на тропонин оказался «в сотнях».
• Опасения в небольшой отдаленной больнице по поводу возможной острой легочной эмболии, по-видимому, были настолько велики, что было потрачено время на проведение КТ-ангиографии легких перед переводом пациента в референтную больницу.
• И затем, прежде чем на следующий день в референтной больнице была проведена катетеризация, у пациента произошла остановка кровообращения.
• К сожалению, у нас нет дальнейших данных о дальнейшем наблюдении…

=======================================

Простые мысли по ходу дела:

Признаюсь, рассматривая сегодняшний случай ретроспективно (с полным пониманием того, что клинической информации не хватает), кажется, что основной дифференциальный диагноз заключался в сравнении острого ишемического процесса с обширной острой легочной эмболией.

• Время было критически важным. Потенциально, прикроватная эхокардиография, выполненная опытным специалистом, могла бы в течение нескольких минут (задолго до получения результатов КТ-ангиографии легких) показать, расширен ли правый желудочек. Если бы он был расширен, то мы бы в течение нескольких минут поняли, что почти наверняка имеем дело с обширной острой легочной эмболией.
• И если бы выраженная диффузная инверсия зубца Т с синусовой тахикардией была результатом острой легочной эмболии, то эти данные ЭКГ убедительно указывали бы на то, что эта острая легочная эмболия является субмассивной или массивной (менее обширные легочные эмболии редко вызывают диффузную «перегрузку» правого желудочка с такой тахикардией).
• Если бы выраженная инверсия зубца Т в грудном отведении была вызвана острой окклюзией левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), то прикроватная эхокардиография могла бы быстро дать нам ответ, выявив локализованное нарушение подвижности стенки.
• Но даже до проведения прикроватной эхокардиографии краткий физический осмотр пациента мог бы оказаться весьма информативным. Если бы у пациента не было тахипноэ, то мы бы за считанные секунды поняли, что у него крайне маловероятно наличие субмассивной или массивной острой легочной эмболии.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Наиболее часто упускаемый из виду жизненно важный показатель, по моему опыту, — это точная регистрация частоты дыхания. Лечащий врач (не копируя записи медсестер) должен потратить не менее 20 секунд на осмотр пациента, чтобы убедиться в точном подсчете частоты дыхания (а не просто записать 12-15 в минуту). За эти годы я был поражен тем, насколько тихо могут дышать пациенты с частотой дыхания более 30 в минуту (что в сегодняшних условиях было бы критически важными данными, соответствующими острой легочной эмболии или сердечной недостаточности).
• В итоге: как только прикроватная эхокардиография покажет маловероятность субмассивной или массивной легочной эмболии (что должно быть достигнуто в течение нескольких минут), у нас останется ЭКГ с острой ишемией у пациента с тревожной тахикардией, начальным уровнем тропонина «в сотнях» и постоянными симптомами «сильного жжения в груди». Этой пациентке необходима катетеризация сердца.

=======================================

Дополнение: Распознавание неправильного расположения отведений V1, V2…

Несмотря на тревожно высокую частоту ошибок при размещении электродов, «хорошая новость» заключается в том, что легко заподозрить вероятное неправильное расположение отведений V1/V2! Есть 3 признака, на которые следует обратить внимание:

Подозрение на неправильное расположение отведений V1 и/или V2 возникает, если присутствует один или несколько из следующих признаков:

• Признак № 1 — Наличие зубца «r'» в отведениях V1 и/или V2, особенно если отсутствует другой признак неполной блокады правой ветви пучка Гиса (т. е. терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6).
• Признак № 2 — Наличие значительного отрицательного компонента зубца P в отведении V1 и/или V2.
• Признак № 3 — Если внешний вид зубца P, комплекса QRS и сегмента ST-T в отведениях V1 и V2 очень похож на зубец P, комплекс QRS и сегмент ST-T в отведении aVR.

ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя указанные выше 3 признака помогают быстро заподозрить слишком высокое расположение отведений V1 и/или V2, они не являются безошибочными. Бывают случаи, когда, несмотря на наши подозрения, основанные на анализе ЭКГ, что отведения V1 и V2 расположены слишком высоко, это может оказаться не так. Например: i) может действительно присутствовать неполная блокада правой ветви пучка Гиса (что приводит к появлению терминального r' в отведениях V1 и/или V2); — ii) иногда в отведениях V1, V2 может наблюдаться полностью отрицательный, относительно большой зубец P как нормальный признак; — или — у пациента может быть истинное увеличение левого предсердия; — iii) различия в телосложении и анатомии грудной клетки могут приводить к необычным изменениям на ЭКГ; — и/или — iv) у пациента мог быть перенесенный ранее инфаркт межжелудочковой перегородки.

• Поэтому моя цель, представляя эти 3 признака, — подсказать, когда следует заподозрить, что необычный вид переднего отведения лучше всего объясняется слишком высоким расположением отведений V1 и/или V2.
• Проверить свои подозрения ОЧЕНЬ ПРОСТО. Просто убедитесь в правильности расположения грудных отведений, а затем ПОВТОРИТЕ ЭКГ!

=======================================

Боль в груди и блокада правой ножки пучка Гиса

Очередное переосмысление Стивом «старого» случая: Chest pain and Right Bundle Branch Block

62-летний мужчина с анамнезом ИБС и стентом в 1-й артерии тупого края обратился с болью в груди, возникшей во время езды на велосипеде. Жизненные показатели были в норме. Была записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется блокада правой ножки пучка Гиса (также с блокадой левой передней ветви?) с большим зубцом R в отведении V1 (первый зубец R в rsR’ отсутствует) и широким зубцом S в боковых отведениях I, aVL, V5 и V6. Наблюдается небольшой подъем сегмента ST (1 мм) в отведении V3 и немного больше в отведениях V4-V6. Зубец T положительный в отведениях V2 и V3. Обычно, но не всегда, при блокаде правой ножки пучка Гиса наблюдается инвертированный зубец T с депрессией сегмента ST до 1 мм в отведениях V2 и V3, поэтому эти положительные зубцы T с небольшим подъемом сегмента ST вызывают серьезные подозрения на передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

Самое важное, что в отведениях V4-6 наблюдаются острейшие зубцы Т, что является диагностическим признаком инфаркта миокарда, связанным с левой передней нисходящей артерией (ИМО ПМЖВ). Подъем сегмента ST в отведениях V4-6 также является диагностическим признаком.

Я направил пациента на экстренную катетеризацию.

Королева Червей диагностирует инфаркт миокарда (эквивалент ИМпST):

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Королевы Червей и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

В данном случае диагностика была не особо трудной, поскольку имелась предыдущая ЭКГ:

Здесь легко увидеть нормальную ЭКГ для сравнения. Ранее наблюдался признак rsR’ (сейчас первый зубец R может отсутствовать из-за ишемии передней стенки), инверсия T (норма) и депрессия сегмента ST (норма) в отведениях V2 и V3. В боковых отведениях не было элевации сегмента ST (ее никогда не должно быть при блокаде правой ножки пучка Гиса).

Результаты катетеризации были сложными, но достаточно сказать, что при катетеризации в левой передней нисходящей артерии был получен кровоток TIMI-2.

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как неоднократно отмечалось в блоге доктора Смита об ЭКГ, ЭКГ-диагностика острого ИМО в сочетании с блокадой левой или правой ветви пучка Гиса может быть сложной. Тем не менее, внимательное изучение анамнеза и пристальное внимание к выявлению острых изменений сегмента ST-T на удивление часто дают необходимые подсказки для постановки окончательного диагноза.

• Сегодняшний случай является отличным примером.

Для наглядности на Рисунке 1 я воспроизвел обе ЭКГ из сегодняшнего случая. Как отметил доктор Смит, несмотря на наличие блокады правой ножки пучка Гиса на сегодняшней первоначальной ЭКГ, окончательный диагноз острого инфаркта миокарда должен быть установлен на основании этой самой записи — даже до того, как будет получен доступ к предыдущей ЭКГ пациента:

• Анамнез указывает на следующее: у этого 62-летнего мужчины в анамнезе имеется известная ишемическая болезнь сердца, и он поступил в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, что сразу же относит его к группе гораздо более высокого риска острого сердечного приступа.
• Мое внимание сразу же привлекли острейшие зубцы Т в отведениях V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника на Рисунке 1). Ключевой момент, который следует отметить, заключается в том, что, хотя элевация сегмента ST отсутствует, а зубец T в отведении V2 невелик, у пациента с новой болью в груди и с блокадой правой ножки пучка Гиса, ST-T в отведении V2 имеет явно аномальный вид (поскольку в норме при блокаде правой ножки пучка Гиса ST-T должен быть направлен противоположно последнему отклонению QRS в передних отведениях).
• Подтверждением того, что этот аномальный вид ST-T в отведении V2 является «реальным», служит незначительная, но четкая элевация сегмента ST, которой не должно быть в соседнем отведении V3.
• Наличие острейших зубцов T становится еще более очевидным в остальных грудных отведениях (= отведения V4, V5, V6), в которых амплитуда зубца T превышает амплитуду крошечных комплексов QRS в этих отведениях. Почему он соответствует острейшим — обратите внимание на обширную «область» под этими чрезмерно высокими зубцами T (которые явно непропорционально высоки, учитывая крошечную амплитуду QRS).
• И, возвращаясь к отведению V1 — хотя в отведении V1 ST-T направлен в противоположную сторону от положительного зубца R — учитывая то, что мы видим в следующих 5 грудных отведениях, я подозреваю, что степень депрессии точки J в отведении V1 меньше, чем мы бы увидели, если бы наблюдалась ожидаемая степень депрессии ST-T, обычно встречающаяся в соседних отведениях V2, V3, когда блокада правой ножки пучка Гиса не осложнена «чем-то острым».
• Изменения ЭКГ рисунке 1 в отведениях от конечностей менее выражены на, но тем не менее имеется острейший T в отведении II (который очень похож на острейшие T в отведениях V4, V5, V6) и довольно тонким, но все же определенно имеющимся подъемом сегмента ST в отведениях III и aVF. (Примечание: небольшие зубцы q присутствуют в верхних боковых отведениях I и aVL, но это, вероятно, нормальные септальные зубцы q, и ST-T в этих боковых отведениях не выглядят острыми).
• Впечатление от ЭКГ №1: У этого пациента с известной ишемической болезнью сердца, у которого теперь наблюдается новая боль в груди, мы видим острейшие зубцы Т в прекардиальных отведениях — с отклонениями в 9 из 12 отведений ==> ЭКГ №1 является диагностической для острого инфаркта миокарда при поражении левой передней нисходящей артерии, пока не доказано обратное.

Пошаговое сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 1 устраняет все сомнения.

• Подчеркну, что, хотя мы не знаем клинических обстоятельств, имевших место на момент записи ЭКГ №2 (т.е. на ЭКГ №2 присутствует выраженная синусовая тахикардия), нельзя отрицать изменения ST и T между двумя ЭКГ.

======================================

Рисунок 1: Я воспроизвел 2 ЭКГ из сегодняшнего случая.

Получит ли эта пациентка помощь, ориентированную на прошлое, или на будущее? (ИМбпST — бесполезный диагноз)

Отправлено анонимом (Will this patient get care of the past or care of the future? (NSTEMI is a worthless diagnosis))

Женщина возрастом около 40 обратилась с остро возникшей болью в груди. Ее жизненные показатели были в пределах нормы. Вот ее ЭКГ при поступлении:

Читателям блога не понадобится исходная/базальная ЭКГ для сравнения. Но вот она для тех, кому она нужна:

Что вы думаете? Получит ли эта пациентка своевременную помощь в вашем учреждении?

Вот что произойдет, если вы умеете читать ЭКГ или используете ИИ Королевы Червей:

На ЭКГ при поступлении видны явные и диагностические признаки острого инфаркта миокарда с окклюзией ПМЖВ. Наблюдаются острейшие зубцы T в отведениях V2-V5 и некоторая элевация сегмента ST (менее критериев ИМпST) в отведениях V3, V4, II, III, aVF.

Многие и без специальной подготовки скажут, что в стандартных 12 отведениях нет реципрокной депрессии сегмента ST (что верно в половине случаев окклюзии ПМЖВ!), но в данном случае они ошибаются: реципрокная депрессия сегмента ST наблюдается в отведении aVL из-за III.

Если вас интересует, где находятся реципрокные изменения на передней стенке, это довольно легко выяснить, если только вы не находитесь под влиянием общераспрстраненной системы обозначений стенок миокарда. Где бы находились отведения, противоположные передним? Они были бы прямо напротив, задние отведения. Единственная причина, по которой большинство передних ИМпST/ИМО «не имеют реципрокных изменений» на стандартных 12 отведениях, заключается в том, что никто не регистрирует задние отведения, чтобы увидеть реципрокные изменения.

Вот наша объективная, опубликованная оценка острейших зубцов T, примененная к этой ЭКГ (красным цветом обозначен зубец Т, соответствующий критериям острейших зубцов T):

Некоторые могут подумать, что королева просто называет все положительным. Они ошибаются. По моему опыту, её точность выше, чем у примерно 100% людей, которые так считают. Вот её заключение по исходной ЭКГ (когда у пациента не было ИМпST):

Вот как выглядит наша формула для нормальной исходной ЭКГ без зубцов Т (зелёный цвет означает зубцы Т в пределах нормы):

Статья, в которой мы вывели и подтвердили формулу для острейших зубцов Т.

Итак, что произошло с этой пациенткой в реальной жизни?

Ее ЭКГ при поступлении была интерпретирована как «Без ИМпST». И после взятия анализов ее отправили в общую палату.

Все, кто не имеет хорошей подготовки по ЭКГ, были удивлены, когда уровень тропонина I оказался 181 нг/л.

Таким образом, это был инфаркт миокарда, но только ИМбпST.

Только после этого была записана повторная ЭКГ (примерно через 2 часа после поступления), несмотря на продолжающуюся боль:

Теперь она едва соответствует критериям ИМпST всего лишь по нескольким отведениям. Поэтому ИИ называет это «ИМпST» вместо «эквивалента ИМпST», но это так же просто, как и в первом случае.

Тем не менее, врач с обычной подготовкой не увидел никаких «признаков явного ИМпST». Они проконсультировались с кардиологом, который согласился, что это «не настоящий ИМпST». Они посоветовали проверить уровень тропонина повторно.

Смит: При инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) с сохраняющимися симптомами пациенты должны быть немедленно направлены на экстренную катетеризацию, как только это будет обнаружено на ЭКГ. Поэтому, даже если вы не распознаете острую окклюзию на ЭКГ, стандартная процедура предполагает направление на катетеризацию. (Конечно, этот стандарт ТАКЖЕ приводит к неприемлемо задержке в оказании помощи — в данном случае, к задержке в 2 часа, а задержка в 2 часа сводит на нет большую часть пользы от реперфузии.) В любом случае, единственное исследование показало, что эти рекомендации по лечению ИМбпST соблюдаются только в 6% случаев!

Lupu L, Taha L, Banai A, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk non-ST segment elevation myocardial infarction patients. Clin Cardiol [Internet] 2022;Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

Повторный анализ на тропонин показал 368 нг/л.

Примерно через 4 часа была назначена повторная ЭКГ для проверки на наличие ИМпST:

Тем не менее, диагноз был прежним  - «ИМбпST НЕТ».

Ей назначили обезболивающие препараты. Лечащий врач повторно проконсультировался с кардиологом, когда повторный анализ на тропонин показал >25 000 нг/л.

Примерно через 8 часов после поступления ей была проведена ангиография:

Причиной была описана полная тромботическая окклюзия средней части левой передней нисходящей артерии, и ей была проведена чрескожная коронарная интервенция (ЧКВ).

Вот её ЭКГ через несколько часов после ЧКВ:

Королева обучена действовать очень осторожно, поэтому, даже несмотря на то, что наши модели ИИ видят некоторую картину реперфузии (от терминальной к полной инверсии зубца Т) во многих отведениях, Королева всё равно говорит «ИМпST», потому что она не знает о проведении ЧКВ, а видит сохраняющуюся элевацию сегмента ST и признаки продолжающейся ишемии (вероятно, из-за ужасной задержки в оказании помощи, что привело к меньшей эффективности вмешательства).

Вы также можете видеть, что модель определения ФВЛЖ у Королевы выявила снижение ФВ (которого не было в начале её ОИМ при поступлении!).

Это было подтверждено формальной эхокардиографией с ФВЛЖ 37% и передними, септальными и апикальными нарушениями сократимости миокарда.

Она пережила госпитализацию, но мы знаем из бесчисленных данных (см. Хан, Ван и др.), что у неё плохой долгосрочный прогноз по сравнению с ОИМ без коронарной окклюзии (НеИМО). Я думаю, что прогноз был бы лучше при немедленной реперфузии, а не с 8-часовой задержкой.

Диагноз при выписке: «Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) передней стенки».

Ей оказали помощь при остром коронарном синдроме как в прошлом (и, к сожалению, во многих местах и сейчас оказывают также). Мы работаем так быстро, как можем, чтобы это изменить.

Смит: «ИМбпST» — это бесполезный диагноз. 30-40% случаев ИМбпST — это окклюзионный инфаркт миокарда, и у них гораздо худший прогноз, чем у ИМбпST с открытыми артериями, несмотря на то, что они моложе и здоровее на исходном этапе. НИКОГДА не ставьте диагноз ИМбпST. Это бесполезный диагноз. Он не имеет никакого физиологического или анатомического значения.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева сердец» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний пост доктора Майерса показался мне сложным для чтения. Диагноз в сегодняшнем случае нельзя было пропустить, но это произошло (что привело к 8-часовой задержке в проведении катетеризации сердца с ЧКВ).

• «Время — это мышца (миокард)». Как подчеркивалось в сообщении Боль в груди при «недиагностической ЭКГ». Что обнаружено? Что, по-вашему, произошло? (и на графике, который доктор Смит добавляет к сообщению Женщина 60 лет с болью в груди и «отсутствием ИМпST») — наибольшая польза от реперфузии достигается в течение первых 4 часов после острой коронарной окклюзии (каждые 2-часа задержки приводят к увеличению инфаркта миокарда на 60%).

================================

В сегодняшнем сообщении доктор Майерс подробно иллюстрирует неоспоримые преимущества новейшего приложения QOH (Queen-Of-Hearts) App 3.0 с объяснимостью на основе ИИ. Надеюсь, в самом ближайшем будущем недостаточно подготовленные врачи (включая кардиологов), которые до сих пор не знакомы с парадигмой ИМО, хотя бы начнут доверять и использовать приложение QOH.

• Моя мысль: До такого не должно было дойти. То, что сегодняшняя первичная ЭКГ так очевидно отражает острый ИМО, должно быть очевидно любому врачу, который осматривает пациентов с болью в груди.
• Простой обзор всего лишь нескольких из почти 2000 клинических случаев, опубликованных в блоге доктора Смита об ЭКГ с момента его создания в 2008 году, должен быть всем, что нужно, чтобы оценить (и начать применять) основные принципы, которые делают острый ОМИ в сегодняшнем случае таким очевидным!

================================

Как не пропустить такой же как сегодняшний диагноз…

Как я подчеркиваю в своем комментарии внизу страницы в сообщении Мужчина примерно 60 лет с болью в груди. Являются ли эти очень маленькие зубцы Т острейшими?, мой список из 3 КЛЮЧЕВЫХ факторов для упрощения интерпретации ЭКГ при остром инфаркте миокарда основан на внимании к: — i) клиническому контексту; — ii) форме; — и, iii) пропорциональности. Чтобы рассмотреть роль моих КЛЮЧЕВЫХ факторов в отношении сегодняшнего случая, рассмотрим следующее.

• Клинический контекст: Сегодняшняя пациентка — женщина около 40 лет, которая обратилась в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди. Эта ситуация сразу же относит ее к группе повышенного риска острого сердечного события.

Теперь рассмотрим Рисунок 1, на котором я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ этой пациентки.

• Ритм на Рисунке 1 — синусовый с 2 желудочковыми экстрасистолами. Интервалы (PR-QRS-QTc) нормальные. Ось нормальная. Расширения камер сердца не наблюдается.
• Форма непропорционально увеличенных зубцов Т в отведениях V3 и V4 (внутри красных прямоугольников на рисунке 1) у этой пациентки с впервые возникшей болью в груди убедительно свидетельствует о том, что ST-T в обоих этих отведениях являются острейшими (= гораздо «более объемными» и широкими в основании, а также «толще» в пике, чем ожидалось, учитывая небольшой размер комплекса QRS в этих отведениях — особенно в отведении V3).
• В контексте того, что зубцы Т в отведениях V3 и V4 явно острейшие, соседние отведения V2 и V5, хотя и не так явно аномальны, как отведения V3 и V4, все же указывают на продолжение острого процесса. Тот факт, что зубец R исчезает от отведения V2 до V3, подтверждает это предположение о том, что поражение грудных отведений начинается с отведения V2.

================================

Дополнительное подтверждение остроты:

• Хотя ST-T в отведении III менее заметен, чем ST-T в отведениях V3 и V4, ST-T также явно острейший (еще раз подчеркивая важность формы и пропорциональности). Учитывая крошечный размер комплекса QRS первого сокращения в отведении III, сегмент ST зубца T этого комплекса заметно выпрямлен, с более «толстым», чем ожидалось, пиком зубца T и непропорционально широким основанием зубца T.
• К сожалению, последняя часть ST-T третьего сокращения в отведении III «обрывается» сменой отведения, которая происходит между комплексами №3 и №4. Тем не менее, мы видим выпрямление сегмента ST и непропорционально широкое основание зубца T перед этой сменой отведения, и это подтверждает наше впечатление, что зубец T первого сокращения в отведении III острейший.
• Дополнительное подтверждение остроты зубца Т в отведении III дает реципрокное снижение сегмента ST-T в отведении aVL (синяя стрелка в этом отведении).
• Наконец, есть желудочковые экстрасистолы (преждевременные желудочковые сокращения)! Хотя наличие желудочковых экстрасистол не является специфическим признаком острого инфаркта миокарда, желудочковая эктопия представляет собой еще один признак, соответствующий острой ишемии.

================================

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

================================

В сумме:

Подчеркну: ряд из описанных выше изменений на ЭКГ являются незначительными и могут быть не сразу очевидны при рассмотрении в отрыве от контекста. Однако нам необходимо оценить сегодняшнюю первичную ЭКГ, сосредоточив внимание на 3 КЛЮЧЕВЫХ факторах: i) клинический контекст; ii) форма; и iii) пропорциональность.

• Сегодняшний клинический контекст – это пациентка с новой болью в груди, что относит ее к группе повышенного риска острого сердечного события. Это означает, что даже незначительные изменения на ЭКГ приобретают дополнительную важность.
• У пациента с недавно возникшей болью в груди принципы формы и пропорциональности сразу же определяют ST-T в отведениях V3, V4 как острейшие.
• В контексте как минимум двух явно острых зубцов T (в отведениях V3 и V4) менее очевидные изменения ST-T, наблюдаемые как минимум в 5 других отведениях, дополнительно подтверждают наличие продолжающегося острого инфаркта миокарда, пока не будет доказано обратное.

Что делать в этой ситуации должно быть ПРОСТО. У пациентки, подобной женщине в сегодняшнем случае, поступившей в отделение неотложной помощи с новой болью в груди и первоначальной ЭКГ, на которой видны острейшие зубцы Т в общей сложности не менее чем в 7 из 12 отведений с потенциально острыми изменениями сегмента ST-T, диагноз острого ИМО действует до тех пор, пока не будет доказано обратное (и требует немедленной катетеризации). Но если у врачей на данном этапе есть какие-либо сомнения относительно показаний к немедленной катетеризации, есть несколько ПРОСТЫХ действий. К ним относятся:

• Действия на основании первого положительного результата анализа на тропонин. Это должно было стать основанием для немедленной катетеризации в сегодняшнем случае.
• Обращение к предыдущей ЭКГ. При просмотре предыдущей ЭКГ этой пациентки (которую доктор Майерс показал выше) не может быть никаких сомнений в том, что описанные выше изменения на ЭКГ носят острый характер.
• Повторная ЭКГ не позднее чем через 10-20 минут! Хотя иногда для проявления изменений на ЭКГ при остром событии требуется время, в блоге доктора Смита, посвященном ЭКГ, можно найти бесчисленное множество примеров драматической эволюции ST-T, происходящей в течение нескольких минут после первоначальной ЭКГ. Развитие таких «динамических» изменений ST-T является диагностическим признаком острого развивающегося события, требующего немедленной катетеризации.
• Проведение прикроватной эхокардиографии (т.е. обнаружение локализованной аномалии движения стенки в контексте впервые возникшей боли в груди является диагностическим признаком острого события).

Итог: Чтение о событиях из сегодняшнего случая вызывает разочарование. Предстоит еще много работы, чтобы продолжать «распространять информацию» о том, что такие ошибки не обязательно должны быть…

================================

Вы заметили? — За пределами основного обсуждения…

Хотя это не является существенным для диагностики и лечения сегодняшнего случая, есть некоторые интересные особенности желудочковых экстрасистол, показанных на рисунке 1:

• Комплекс QRS № 2 и № 6 не слишком широк. Хотя мы не видим появления этих желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в грудных отведениях (поскольку после переключения 2-го отведения ЖЭ отсутствуют), морфология 2-го комплекса QRS в отведениях I, II, III напоминает проведение при блокаде  левой задней ветви (rS в отведении I — с qR в отведении III), а широкие терминальные зубцы S в отведениях I и aVL (для комплексов № 2 и 6), вместе с высоким зубцом R в отведении aVR для комплекса № 6, указывают на проведение при блокаде правой ножки пучка Гиса. Эти признаки позволяют предположить, что комплексы № 2 и 6 являются фасцикулярными комплексами, исходящими из левой передней ветви (с преждевременными фасцикулярными сокращениями, предвещающими аналогичные клинические проявления, как и ЖЭ).
• Оба этих фасцикулярных сокращения проявляют ретроградные зубцы P (= ЖЕЛТЫЕ стрелки на рисунке 1). Эти ретроградные зубцы P сбрасывают состояние синусового узла и объясняют короткие паузы после сокращений № 2 и 6. Атриовентрикулярной блокады нет. (Примерно половина желудочковых сокращений характеризуется ретроградной проводимостью обратно в предсердия, тогда как в другой половине синусовые зубцы P, сохраняющие свою форму, продолжаются без перерыва, «проходя» через желудочковые экстрасистолы).

Мужчина 50 лет с болью в груди. Вы должны решительно отстаивать интересы своего пациента, у которого на ЭКГ наблюдается ИМбпST-ИМО.

От анонима: A man in his 50s with chest pain. You must strongly advocate for your patient who has an NSTEMI-OMI ECG pattern.

Мужчина лет 50 почувствовал острую боль в груди и одышку. Он быстро обратился в отделение неотложной помощи, где при поступлении у него были нормальные показатели жизненно важных функций, за исключением брадикардии. Вот его ЭКГ при поступлении:

Вы наверняка понимаете эту ЭКГ, если читаете этот блог?

Синусный ритм, нормальный QRS, острейший паттерн переднебокового ИМО. Острейшие зубцы Т в отведениях V2-V6, I и aVL (отведения V3-V6 также имеется депрессия ST, что делает их подтипом острейших зубцов Т-deWinter). Критерии ИМпST отсутствуют, так как НЕТ двух последовательных отведений с миллиметровыми критериями ИМпST. К счастью для пациента, имеется реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (но она отсутствует примерно в 50% случаев окклюзии ПМЖВ).

Интерпретация ИИ «Королева Червей»:

PMcardio для индивидуальных пользователей теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей», объяснимость ИИ (синие тепловые карты) и процент фракции выброса левого желудочка. Скачайте сейчас для iOS или Android: https://individuals.pmcardio.com/app/promo?code=DRSMITH20 Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицирован CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Также, вот ЭКГ с применением нашей объективной формулы острейших Т (версия с 3 переменными, которая также включает депрессию сегмента ST deWinter):

Врач скорой помощи был обеспокоен и сообщил код ИМпST. Принимающий кардиолог заявил, что критериев ИМпST нет и «не хотел называть это ИМпST».

Однако, врач скорой помощи записал повторную ЭКГ примерно через 25 минут после первой:

Картина по-прежнему была очень четкой, но теперь, вероятно, с блокадой правой ножки пучка Гиса, блокадой левой передней ветви и неправильным расположением прекардиальных отведений.

Увидев эту ЭКГ, кардиолог согласился с наличием инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Королева Червей:

Ангиограмма показала полную тромботическую проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии. Была выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), и пациент выжил.

Другим пациентам не так повезло при совершенно четкой ЭКГ, и даже этот пациент мог легко перенести остановку сердца в период между диагностикой ИМО и диагностикой инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Смит: также нет гарантии, что такая окклюзия приведет к элевации сегмента ST. См. эту статью, где мы показываем, что из 17 пациентов с полной окклюзией левой передней нисходящей артерии с острейшими зубцами Т, но без диагностической элевации сегмента ST, ни у одного так и не развилась диагностическая элевация сегмента ST. НЕ позволяйте вашему кардиологу отказывать в активации рентгеноперационной из-за такой ЭКГ! Это абсолютно точно указывает на окклюзию проксимального отдела левой передней нисходящей артерии. Ожидание в течение 25 минут не только подвергает пациента риску остановки сердца, но и приводит к значительной потере миокарда за этот период!

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай вызывает определенные затруднения. Скоро наступит 2026 год — то есть пройдет 18 лет с момента публикации рукописи deWinter и соавторов в NEJM (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008). Хотелось бы надеяться, что за это время кардиологическое сообщество будет ознакомлено с этой литературой, но сегодняшний случай — лишь один из многих, показывающих, что это не соответствует текущим реалиям (см. мой комментарий в публикации Еще одна ЭКГ которую ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно знать, и почему ее известность раздражает доктора Смита, среди многих других в блоге доктора Смита об ЭКГ).

• В рукописии deWinter и соавторов 2008 года говорится: «Обнаружен новый паттерн ЭКГ без элевации сегмента ST, который указывает на острую окклюзию проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНА)». В течение следующих нескольких лет другие исследователи подтвердили эти данные deWinter, что привело к принятию зубцов Т-deWinter в качестве «эквивалента» ИМпST (Bhave et al: JACC: Expert Consensus Decision Pathway, 2022 — Ricci et al: Ann Emerg Med 85(4):330-340, 2025 — McLaren et al: JACC Advances 3(11), 2024).

================================

Сегодняшний случай: Сложная интерпретация…

По словам докторов Мейерса и Смита, сегодняшняя первоначальная ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил ниже на Рисунке 1) у сегодняшнего пациента, у которого наблюдалась острая боль в груди, четко диагностирует острый инфаркт миокарда.

• Длинная полоса ритма II отведения на ЭКГ № 1 показывает синусовую брадикардию с синусовой аритмией. Все интервалы и ось во фронтальной плоскости в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Общая амплитуда комплекса QRS снижена (как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях). Неясно, отражает ли это оглушение миокарда (или же обусловлено особенностями телосложения или какой-либо другой причиной) на основании этой единственной записи — но это ЭКГ-признак, который следует отметить и отслеживать.
• Как показано ниже на рисунке 2, сегодняшняя первичная ЭКГ демонстрирует классическую картину зубцов Т-deWinter, поскольку: i) наблюдается выраженная, восходящая депрессия сегмента ST в точке J, которая переходит в высокие, положительные симметричные зубцы Т (видно на рисунке 1 в 4/6 грудных отведениях — с острейшими и приподнятыми ST-T в отведении V2 — и аномальной куполообразной элевацией сегмента ST в отведении V1); — и ii) присутствуют дополнительные признаки проксимальной окклюзии ЛПНА (в виде реципрокной депрессии сегмента ST в нижних отведениях + острейшая элевация сегмента ST в отведении aVL).
• В дополнение к зубцам Т-deWinter, я интерпретировал картину ST-T в отведениях V1 и V6 как соответствующее прекардиальному «вихрю» (т.е., отчетливо аномальный куполообразный подъем сегмента ST с инверсией конечного сегмента зубца T в отведении V1 — с глубокой депрессией сегмента ST в отведении V6). Это дает еще одно подтверждение очень проксимальной окклюзии ЛПНА (см. мой комментарий внизу сообщения Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него для краткого обзора изменений ЭКГ с паттерном «вихря»).
• ЖЕМЧУЖИНА: Дополнительные данные из сегодняшней первоначальной ЭКГ, указывающие на то, что существует не только надвигающийся инфаркт из-за выраженного проксимального сужения ЛПНА, поступают от уже развивающихся инфарктных зубцов Q в нескольких грудных отведениях. В то время как небольшие и узкие зубцы q не обязательно являются патологией в боковых прекардиальных отведениях (как видно в отведениях V5, V6 на ЭКГ № 1), — едва заметная потеря зубца R (от крошечного начального положительного отклонения, видимого внутри КРАСНОГО круга в отведении V2) — с отчетливым появлением зубцов Q в отведениях V3, V4 (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях) никогда не является «нормальным» явлением.

ИТОГ: У сегодняшнего пациента, поступившего с новой болью в груди, нет оправдания для неактивации катетеризационной лаборатории, потому что «нет ИМпST».

• По словам докторов Смита и Майерса, эта задержка в активации катетеризации сопряжена с риском остановки сердца, а также потенциальной необратимой потерей жизнеспособного миокарда. К счастью, врач отделения неотложной помощи оценил серьезность и остроту сегодняшней первоначальной ЭКГ, назначив повторную ЭКГ в течение 25 минут, которая теперь соответствовала критериям ИМпST, наконец убедив интервенциониста в необходимости немедленной катетеризации.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

================================

Что можно узнать из сегодняшней повторной ЭКГ:

Повторная ЭКГ (нижняя запись на Рисунке 1) подчеркивает несколько моментов:

• Уже через 25 минут могут наблюдаться заметные изменения вследствие остро развивающегося инфаркта миокарда. Если есть опасения по поводу активного развития заболевания, повторную ЭКГ нужно записать даже раньше, чем через 25 минут.
• По словам доктора Майерса, какая-то «техническая ошибка», скорее всего, объясняет крайне необычные (и почти идентичные по виду) низкоамплитудные комплексы в отведениях V1, V2 (комплексы в обоих отведениях, которым предшествуют отрицательные зубцы P, что обычно наблюдается при слишком высоком расположении отведений V1, V2) — и то, что, скорее всего, представляет собой блокаду правой ножки пучка Гиса в отведении V3 (паттерн qR, который обычно наблюдается в отведении V1 при блокаде правой ножки пучка Гиса).
• Как указано выше, очевидное резкое увеличение элевации и депрессии сегмента ST в нескольких отведениях таково, что даже при ошибке в расположении электродов можно окончательно подтвердить диагноз «ИМпST». (Можно только гадать, сколько времени прошло бы до повторной регистрации ЭКГ, если бы не проницательный врач отделения неотложной помощи, который сделал это в течение 25 минут).
• Обратите внимание на эволюцию зубцов Q в нескольких отведениях на ЭКГ №2. Это подтверждает мои подозрения, возникшие после ЭКГ №1, которая показала исчезновение зубца R от отведения V2 до V3, и появление первоначально едва заметных зубцов Q в виде ЖЕЛТЫХ стрелок, которые мы видели в грудных отведениях на первоначальной записи.
• Обратите внимание на эволюцию зубцов T-deWinter по сравнению с ЭКГ №1 до резкого увеличения соответствующей элевации и депрессии сегмента ST (а также развития блокады правой ножки пучка Гиса с признаками блокады и в отведении V2).
• Наконец, обратите внимание на T-QRS-D (терминальную деформацию QRS) в отведениях V3, V4! Хотя в сегодняшнем случае для диагностики обширного ИМпST этого явно не требуется, полезно обрести уверенность в распознавании этого важного ЭКГ-признака острого ИМО (см. мой комментарий в сообщении Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST).
• P.S.: Вы заметили небольшое изменение ритма на ЭКГ №2? Синусовая аритмия сохраняется, хотя частота сердечных сокращений выше, чем на первоначальной записи. Но длинное отведение II начинается с небольшой паузы, а зубец P первого сокращения отличается по форме от всех последующих зубцов P. Клинически это, вероятно, отражает незначительное предсердное замещающее сокращение, возникающее после преждевременного сокращения. Но суть в том, что не требуется дополнительного времени, чтобы всегда начинать оценку каждой новой ЭКГ с 2-3-секундного просмотра длинного отведения (которое иногда может выявить важные изменения ритма, которые в противном случае были бы пропущены).

================================

Зубцы Т-deWinter на сегодняшней первоначальной ЭКГ?

Мне кажется полезным периодически просматривать «ЭКГ-картину» зубцов Т-deWinter. Я думаю — картинка стоит тысячи слов. Поэтому я предпочитаю возвращаться к иллюстрации 8 пациентов из оригинальной рукописи Роберта Дж. де Винтера и др. (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008).

• Для наглядности на Рисунке 2 я сравниваю пример комплекса QRS из каждого из 12 отведений на сегодняшней начальной ЭКГ (левая панель на Рисунке 2) с ЭКГ 8 пациентов, изученных deWinter и др. (обозначены буквами от A до H на Рисунке 2).
• Сосредоточив внимания на 6 грудных отведениях на сегодняшней записи (левая панель — внутри СИНЕГО прямоугольника) — мы выявим запоминающуюся картину ST-T, сравнимую с той, что наблюдалась у 8 пациентов, представленных в качестве иллюстрации deWinter (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Этот паттерн должен закрепиться в нашем мозгу для мгновенного распознавания.
• Как сказано ранее — важно понимать, что могут быть некоторые вариации во внешнем виде зубцов Т-deWinter. Не всегда может наблюдаться вовлечение всех 6 грудных отведений, как описывал deWinter. И, как было видно в отведении V2 сегодняшнего случая, депрессия сегмента ST в точке J не всегда наблюдается в каждом из отведений с большими, острейшими зубцами Т. Я подозреваю, что это зависит от того, когда именно была записана ЭКГ (а также от других факторов, таких как перенесенные инфаркты, наличие многососудистого поражения, различные паттерны коллатерализации и наличие или отсутствие компонента спонтанной реперфузии).
• У большинства (но не у всех) пациентов с зубцами Т-deWinter будет наблюдаться по крайней мере некоторое повышение сегмента ST в отведении aVR.
• У большинства (но не у всех) пациентов с зубцами Т-deWinter будет наблюдаться по крайней мере некоторое реципрокное снижение сегмента ST в нижних отведениях (хотя часто не такое выраженное, как в сегодняшнем случае).
• Удивительно (как показано на рисунке 2) — форма ST-T в отведении aVL особенно вариабельна (т.е. может наблюдаться элевация или депрессия сегмента ST).
• Вывод: Даже среди этих 8 репрезентативных ЭКГ на рисунке 2 (из 30 пациентов, участвовавших в исследовании deWinter и у которых были выявлены зубцы Т-deWinter) — может наблюдаться некоторая вариабельность в ЭКГ-картине этого заболевания, но общая картина ЭКГ, наблюдаемая на ЭКГ № 1, безошибочно узнаваема.

================================

Рисунок 2: Сравнение изменений ЭКГ в сегодняшнем случае (левая панель) — с паттерном зубца Т-deWinter, впервые описанным deWinter и соавторами в их рукописи 2008 года. (ЭКГ у этих 8 пациентов [обозначенных буквами от A до H] были получены в период от 26 до 141 минуты после начала симптомов).

================================

ПРИМЕЧАНИЕ: Я исправил на Рисунке 2 ошибку, которая, как я полагаю, была допущена авторами в их первоначальной рукописи (= Отведения I и aVL были поменяны местами у пациента C в первоначальной рукописи по сравнению с тем, что показано выше. Такое первоначальное расположение этих двух отведений привело бы к невозможности получения фронтальной плоскости и маловероятности картины ST-T. Я считаю, что то, что показано выше на моем Рисунке 1, теперь правильно).

4 пациента с болью в груди, ГЛЖ и повышенным тропонином: у кого из них окклюзионный инфаркт миокарда?

Автор: Джесси Макларен (4 patients with chest pain, LVH, and elevated troponin: which has Occlusion MI?)

У четырёх пациентов были жалобы на боль в груди, ЭКГ, указывающую на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) и повышенный уровень тропонина. У какого пациента острая коронарная окклюзия?

Пациент 1

50 лет, анамнез заболеваний отсутствует, боль в груди, возникшая при физической нагрузке, но продолжающаяся и напоминающая изжогу.

–

Пациент 2

Догоспитальная ЭКГ 55-летнего пациента без анамнеза заболеваний, с болью в груди при физической нагрузке и обмороком, код «скорой»: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

–

Пациент 3

60 лет, артериальная гипертензия в анамнезе, боль в груди и одышка при физической нагрузке в течение недели.

–

Пациент 4

55 лет, анамнез заболеваний отсутствует, боль в груди при физической нагрузке в течение 3 дней.

–

ГЛЖ: парадигмы ИМп ST vs ИМО.

ГЛЖ вызывает вторичные изменения ST/T, дискордантные и пропорциональные комплексу QRS, что может имитировать инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и синдром Велленса. Однако, поскольку критерии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST измеряются изолированно (игнорируя принципы тотальности и пропорциональности ЭКГ), нет способа дифференцировать ГЛЖ с острой коронарной окклюзией и без нее. Таким образом, ИМпST определяется как подъём сегмента ST при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Однако это создаёт очевидную диагностическую дилемму: как выявить острую коронарную окклюзию при наличии ГЛЖ. Это приводит к ложноположительному ИМпST, что в свою очередь приводит к ненужной активации катетеризации (особенно при использовании догоспитальных ЭКГ-аппаратов, которые обрезают вольтаж), и ложноотрицательному ИМпST с отсроченной реперфузией. Ситуация усугубляется диагнозом при выписке «ИМпST» или «ИМбпST», которая в большей степени отражает время до начала лечения, чем критерии ИМпST. (Alencar, Meyers, Frick, McLaren, Smith. Door-to-balloon time outperforms ST-segment elevation in predicting the STEMI vs NSTEMI final diagnosis. J Clin Med 2025)

Армстронг предположил, что значение подъёма сегмента ST/RS >25% может быть использовано для диагностики ГЛЖ + ИМпST, но в отведениях с большими зубцами S для этого требуется значительная элевация ST, и будут пропущены едва заметные окклюзии. (См. публикацию доктора Смита, где показаны критические недостатки исследования Армстронга). Начальный уровень тропонина часто бесполезен в этой дилемме, поскольку может быть ложно обнадеживающим при острой коронарной окклюзии или повышенным при гипертонической болезни сердца при отсутствии острой коронарной окклюзии. Однако, используя тотальность и пропорциональность, Королева Червей обучена различать ГЛЖ с ИМО и без него, что может помочь снизить количество ложноположительных активаций ИМпST и выявить ГЛЖ с ИМО. Давайте посмотрим, как проводилось лечение пациентов и как вела себя Королева.

Пациент 1: 50 лет, без анамнеза, с болью в груди, которая началась при физической нагрузке, но продолжается и ощущается как изжога.

Приложение PMCardio for Individuals теперь включает новейшую модель «Королева Червей», объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты) и процент фракции выброса ЛЖ. Загрузите приложение для iOS или Android: https://individuals.pmcardio.com/app/promo?code=DRSMITH20. Как участник нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Великобритании. Технология PMcardio пока не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Возвращаемся к пациенту 1:

ГЛЖ с зубцом S в отведении V2, равным 35, что требует элевации сегмента ST на 9 мм для соответствия критериям Армстронга.

Смит: В отличие от критериев Смита для БЛНПГ, «критерии» Армстронга для ГЛЖ были разработаны с использованием очень неудачной методологии и крайне НЕчувствительны (недостаточно чувствительны). В данном случае их правило 25% работает для отведения V3 (3/11 = 27%), и правило требует, чтобы только одно отведение имело значение более 25%.

Королева Червей диагностировала ИМО ПМЖВ по ЭКГ-признакам реперфузии, но клинически у пациента всё ещё наблюдалась боль во время ЭКГ. ЭКГ была повторена через 15 минут, когда пациент сообщил об уменьшении, но всё ещё продолжающейся боли.

Меньше элевации ST в V2, но также меньше реперфузии в V3 и больше нижнебоковой депрессия ST.

Смит: на этой ЭКГ нет ни одного отведения, соответствующего правилу 25%. V2 составляет 2/13 = 15,4%, V3 составляет 4/25 = 16%. Моё неподтверждённое правило для ИМО ПМЖВ при ГЛЖ (глубокий зубец S в отведениях V1–V3–4) заключается в том, что любая элевация ST более 15% вызывает серьёзные подозрения.

Смит продолжает: «Я пытался изучить эту тему, но это очень сложно, потому что очень сложно найти случаи ГЛЖ, проявляющиеся глубокими зубцами S в отведениях V1–V3–4. Такие случаи встречаются крайне редко. Почему они редки? Основываясь на неподтверждённых данных, я полагаю, что они редки, потому что у пациента с уже существующей на ЭКГ ГЛЖ с глубокими зубцами S окклюзия ПМЖВ стирает вольтаж S, аналогично терминальной деформации QRS у пациентов с нормальным вольтажом.

Королева теперь называет это ИМО:

Была активирована катетеризация: 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, с хронической окклюзией правой коронарной артерии и 80% стенозом огибающей артерии. ПМЖВ стентирована. Первый тропонин I составил 2000 нг/л, а пиковый — 10 000 нг/л. ЭКГ при выписке выявила реперфузионную инверсию зубца T:

Диагноз при выписке был «ИМпST» из-за быстрой реперфузии, хотя ни одна ЭКГ не давала окончательной интерпретации в виде «ИМпST», поскольку критерии ИМпST неприменимы при наличии ГЛЖ.

Смит: только самые академичные врачи знают, что «миллиметровые критерии ИМпST» работают при исключении ГЛЖ. Меня это вполне устраивает.

Королева Червей знает, когда подъём сегмента ST при ГЛЖ НЕ связан с ИМО. В нашем недавнем исследовании JACC: Cardiovascular Interventions, AI-Enabled ECG Analysis Improves Diagnostic Accuracy and Reduces False STEMI Activations: A Multicenter U.S. Registry, она снизила количество ложноположительных активаций при ГЛЖ на 91%!! (с 44 до 4).

–

Пациент 2: 55 лет, без анамнеза заболеваний, с болью в груди при физической нагрузке и обмороком, код «скорой» ИМпST на основании догоспитальной ЭКГ.

Отмечено обрезание амплитуд, что очень часто встречается на догоспитальной ЭКГ, что затрудняет оценку пропорциональности, однако наблюдается наслоение комплексов в отведениях V4-5, а морфология сегментов ST асимметрична. Несмотря на обрезанные амплитуды, королева не обнаружила признаков ИМО, но с низкой степенью достоверности.

По прибытии ЭКГ была повторена, и измерен полный уровень амплитуд, и теперь королева уверена, что на ЭКГ нет признаков ИМО.

Катетеризация была отменена, и пациент был направлен в отделение неотложной помощи для обследования. Тропонин повысился с 30 до 55 нг/л, пациент был госпитализирован с диагнозом ИМбпST. Ангиограмма показала минимальную ишемическую болезнь сердца, а эхокардиография – тяжёлый аортальный стеноз (что объясняет боль в груди при физической нагрузке и обморок). Показана замена аортального клапана.

–

Пациент 3: 60 лет, в анамнезе артериальная гипертензия, боль в груди и одышка при физической нагрузке в течение недели.

Высокие и перекрывающиеся комплексы с дискордантными и пропорциональными ST/T вследствие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Врач неотложной помощи инициировал катетеризацию, но кардиолог отменил её. Серийные тропонины были стабильными на уровне 17 нг/л (норма <16 у женщин), по данным эхокардиографии была диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия.

–

Пациент 4: 55 лет, анамнеза заболеваний нет, боль в груди при физической нагрузке в течение 3 дней.

Существуют минимальные критерии ГЛЖ, поэтому двухфазные зубцы T в отведениях V2–V4 указывают на первичные ишемические изменения, вызванные реперфузией (а не вторичные по отношению к ГЛЖ), выявленные Королевой. Синдром Вэлленса требует разрешения ишемических симптомов и сохранения зубцов R (т.е. реперфузии до обширного инфаркта); однако при отведении V4 большая часть зубца R утрачена, и когда первый тропонин олказался на уровне 8000 нг/л, в медицинской карте было зафиксировано, что у пациента всё ещё сохраняется боль в груди.

Но пациент был госпитализирован с диагнозом «ИМбпST высокого риска», и после того, как через два часа тропонин поднялся до 12000, его доставили в рентгеноперационную. Время от двери до катетеризации составило 5 часов 40 минут. Наблюдалась 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, пиковый тропонин составил 30000 нг/л, фракция выброса 48%. Но поскольку пациент был госпитализирован с диагнозом ИМбпST с отсроченной реперфузией, диагноз при выписке остался ИМбпST, несмотря на 100% окклюзию. На следующий день ЭКГ выявила более выраженную реперфузионную инверсию зубца T:

–

Итак, у четырёх пациентов наблюдалась боль в груди, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) на ЭКГ и повышенный уровень тропонина. Как определить, у кого из них была острая коронарная окклюзия?

1. Критерии ИМпST: неприменимы, поэтому только у одного пациента была окончательная интерпретация «ИМпST», хотя у двух был ИМО. Технически, у одного пациента с ИМпST был ИМО(-), но окончательный диагноз был поставлен как ИМпST, поскольку время «дверь-баллон» было коротким.
2. Парадигма ИМпST: на практике это привело к одной истинно положительной активации ИМпST, двум ложноположительным активациям, которые были отменены, и одному ложноотрицательному ИМпST с отсроченной реперфузией. У истинно положительного (пациент 1) и ложноотрицательного (пациент 4) ИМпST ангиографические результаты были одинаковыми: 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, но у первого пациента при выписке был диагностирован ИМпST из-за быстрой реперфузии, а у второго – ИМбпST из-за отсроченной реперфузии.
3. Парадигма ИМО + ИИ: Королева Червей, обученная интерпретировать ЭКГ с использованием тотальности и пропорциональности, точно дифференцировала ГЛЖ с ИМО от ГЛЖ без него. 

Уроки

1. ИМпST определяется как подъем сегмента ST при отсутствии ГЛЖ, поэтому эти критерии не позволяют дифференцировать ГЛЖ с ИМО или без него.
2. Первый тропонин не позволяет дифференцировать ИМО от гипертонического сердца. ГЛЖ вызывает вторичные, дискордантные и пропорциональные изменения сегмента ST/T, поэтому использование тотальности и пропорциональности позволяет дифференцировать вторичные изменения реполяризации от наложенных первичных ишемических изменений.
3. Королева Червей обучена выявлять ГЛЖ +/- ИМО, что может снизить количество ложноположительных активаций и выявить тонкие окклюзии.
4. Реперфузия требует как клинических, так и ЭКГ-подтверждений: исчезновение ишемических симптомов, но сохраняющиеся ЭКГ-признаки окклюзии, или реперфузионная инверсия зубца Т с сохраняющимися ишемическими симптомами указывает на продолжающуюся окклюзию.
5. Диагнозы при выписке должны основываться на ИМО против неИМО (исход для пациента), а не на ИМпST против ИМбпST (время до начала лечения).

Недавние исследования, посвященные Королеве Червей:

-Baker P, Karim SR, Smith SW, et al. Artificial intelligence driven prehospital ECG interpretation for reduction of false positive emergent cardiac catheterization lab activations. A retrospective cohort study. Prehosp Emerg Care 2025;29(3):218-226

-Shroyer S, Mehta S, Thukral N, et al. Accuracy of cath lab activation decisions for STEM-equivalent and mimic ECGs: physicians vs AI (Queen of Hearts by PMcardio). Am J Emerg Med 2025 Nov;97:193-199

-Herman R, Mumma BE, Hoyne JD, et al. AI-enabled ECG analysis improves diagnostic accuracy and reduces false STEMI activations: a multicenter US registry. JACC Cardiovasc Interv 2025 Oct 15: S1936-8798(25):02600-7

===========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Отличный и содержательный пост доктора Макларена, подтверждающий его тезис: диагностика острого ИМО (= острой коронарной окклюзии) может быть крайне затруднена при наличии выраженной ГЛЖ.

• Диагностика острого ИМО с выраженной ГЛЖ становится ещё более сложной, если присутствует другая форма серьёзного заболевания сердца. В таких случаях решение о необходимости проведения катетеризации сердца (и если да, то когда) становится поистине непростым.

ПРИЗНАНИЕ: У меня возникли трудности с интерпретацией этих 4 первичных ЭКГ.

• Даже когда я сразу понял, что у пациента № 2 амплитуды QRS были обрезаны на догоспитальной первичной ЭКГ, я знал, что мне всё равно придётся решать, пропорциональны ли весьма пикообразные передние зубцы T глубине передних зубцов S, и даже если да, я всё ещё гадал, что этот пример выраженной ГЛЖ может скрываться внутри этих огромных комплексов QRST.
• Мои «выводы» из сообщения доктора Макларена следующие: i) Нас должен утешать тот факт, что наличие выраженной ГЛЖ может затруднить (если не сделать невозможным) уверенное включение или исключение острой коронарной окклюзии на основании только первичной ЭКГ; — и, ii) Большую помощь в этих проблемных случаях может оказать предыдущая ЭКГ (и/или повторная регистрация ЭКГ в короткие сроки) — серийное измерение тропонинов — для получения более подробного анамнеза, и особенно прикроватная ЭхоКГ (оптимально проводить во время боли в груди, поскольку это даёт наибольшую вероятность обнаружения локализованного нарушения движения стенки).
• Применяя мои «Выводы» к пациенту № 2 (у которого был обнаружен критический аортальный стеноз, требующий замены клапана), — анамнез «боли в груди при физической нагрузке и обморок» даёт едва заметный первоначальный ключ к разгадке, поскольку, хотя эти симптомы могут быть явно связаны с фоновой ишемической болезнью сердца, они в меньшей степени связаны с острым событием. Аускультация сердца могла бы дать ещё один ключ к разгадке (хотя клиническая реальность такова, что громкость и резкость шума аортального стеноза не всегда указывает на тяжесть аортального стеноза — и шум может быть на удивление «тихим» иногда при тяжёлом аортальном стенозе у пациентов со сниженным сердечным выбросом). Однако более качественная ЭхоКГ, несомненно, укажет на тяжёлый аортальный стеноз. 
• У пациента № 3 (у которого была диагностирована ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия) — ЭхоКГ абсолютно точно диагностирует ГКМП. Это удача, поскольку, хотя ЭКГ у большинства пациентов с ГКМП не «нормальная», как указано в моём комментарии в посте Длительная общая слабость, головокружение и предобморочное состояние. Что можно заподозрить по ЭКГ?, изменения ЭКГ у пациентов с ГКМП чаще всего неспецифичны (и не имеют диагностического значения).
• У пациента № 4 (у которого был обширный передний инфаркт вследствие острой окклюзии ПМЖВ) — начальный уровень тропонина = 8000 нг/л сразу же подтвердил, что едва заметные инверсии терминальных зубцов T в отведениях V1–V4 были «реальными» и, учитывая продолжающийся КП, указывали на продолжающийся обширный инфаркт.

===========================================

Две ЭКГ пациента № 1:

На рисунке 1 для удобства сравнения исходной и повторной ЭКГ пациента № 1 я поместил эти две записи вместе.

• Эти две ЭКГ пациента № 1 иллюстрируют, что, несмотря на выраженную гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), сравнение с предыдущей ЭКГ или с повторной ЭКГ может выявить подозрительные различия, указывающие на острый процесс.
• Признаюсь: когда я сначала отдельно рассматривал исходную ЭКГ, а затем повторную ЭКГ, я не оценил существенных различий между этими двумя ЭКГ. Это подчёркивает важность сравнения по каждому отведению, без которого слишком легко упустить из виду едва заметные, но важные изменения.
• Обратите внимание на разницу во фронтальной оси двух ЭКГ на рисунке 1 (= комплекс QRS небольшой, но полностью положительный в отведении I на исходной ЭКГ, но практически изоэлектрический в отведении I на повторной ЭКГ). Тем не менее, хотя изменение оси во фронтальной плоскости действительно может приводить к некоторому изменению формы ST-T в отведениях от конечностей, я полагал, что разница между более пикообразными зубцами T (инвертированными в нижних отведениях и положительными в отведении aVL) при минимальном отклонении сегмента ST явно отличается от увеличения величины отклонения сегмента ST и изменения формы ST-T, наблюдаемого при повторной записи.
• Аналогично, в грудных отведениях глубина инверсии зубца T в отведениях V3, V4 была значительно больше на исходной ЭКГ, чем при повторной записи. В то же время, степень депрессии ST в точке J в отведениях V5, V6 явно больше при повторной записи.
• Заключение: У этого пациента, сообщающего об изменении (уменьшении) тяжести боли в груди, я интерпретировал вышеуказанные различия в морфологии ST-T как минимум в 8/12 отведениях как указание на «динамические» изменения ST-T, что привело к необходимости немедленной катетеризации, подтвердившей острую окклюзию ПМЖВ. 

===========================================

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ пациента № 1. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).