Повторяющиеся судороги у женщины возрастом около 40

Повторяющиеся судорожные приступы у женщины возрастом около 40

Автор: Мэтью МакАртур (оригинал: Recurrent Seizures in a 40-something woman)

Я смотрел 40-летнюю женщину, у которой дома, вскоре после полуночи, произошла потеря сознания, длившаяся около 3 минут. Ее партнер утверждает, что она внезапно потеряла сознание, у нее закатились глаза, она несколько раз билась в конвульсиях, изо рта пошла пена, она сильно побледнела, а затем у нее развилось агональное дыхание, и она перестала дышать. Он вызвал скорую помощь. Весь эпизод длился около 3 минут, и она пришла в себя до прибытия скорой. На момент прибытия скорой помощи она была в сознании, оценка по шкале Глазго составляла 15, жизненные показатели были в норме. Она употребляет фентанил и призналась, что курила фентанил ранее в тот вечер, а также принимала высокие дозы метадона и гидроморфона по рецепту врача для лечения опиоидной зависимости. Она принимала эти препараты в течение нескольких лет без недавних изменений в лечении. В остальном она здорова, без острых заболеваний, тошноты, рвоты или диареи.

Посмотрите на её первичную ЭКГ:

Её первичная ЭКГ явно аномальна: синусовый ритм с желудочковыми экстрасистолами/бигеминией и удлинённым интервалом QT. Внимательно посмотрите на зубцы Т после синусовых сокращений, которые резко прерываются желудочковыми экстрасистолами. Эта ЭКГ демонстрирует феномен R на T и представляет высокий риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Изучив эту ЭКГ и учитывая ее анамнез, я эмпирически ввёл внутривенно сульфат магния, подключил телеметрию и установил электроды дефибриллятора.

Смит: Желудочковые экстрасистолы довольно необычны, с огромными, раздутыми зубцами Т. См. ссылку ниже для ещё более необычных зубцов Т, связанных с этой патологией.

Предыдущие визиты

Дополнительный анамнез показал, что в течение последних двух недель у нее периодически возникали внезапные обмороки продолжительностью менее 1 минуты, иногда сопровождавшиеся недержанием мочи, тоническими и миоклоническими судорогами (партнер беспокоился о том, чтот это судороги), всего около 10 эпизодов. Вне эпизодов она была бессимптомна и чувствовала себя как обычно. За 10 дней до этого она была обследована в местном отделении неотложной помощи после одного из таких эпизодов — ее партнер привел ее туда, опасаясь, что у нее были судороги. Во время этого визита ее выписали домой с нормальными результатами анализов крови и КТ головы, при этом врач отделения неотложной помощи указал, что подозревает, что это были эпизоды измененного уровня сознания, вызванные употреблением запрещенных веществ, поскольку пациентка подтвердила употребление фентанила в рекреационных целях.

Вот ЭКГ на тот момент.

Компьютер оценивает QTc в 438, но мне кажется, что зубцы Т имеют низкую амплитуду и являются двухфазными (особенно это заметно в отведениях V4-V5), что искажает показания компьютера, и QTc явно НАМНОГО длиннее 438; с учетом двухфазного зубца Т мы видим, что интервал QT значительно превышает 3 больших клетки (600 мс). Это не было отмечено врачом отделения неотложной помощи 10 дней назад.

Смит: Более того, когда частота сердечных сокращений ниже 60, коррекция QT УКОРАЧИВАЕТ QTc. Не рекомендуется корректировать частоту сердечных сокращений ниже 60. Номограмма QT, которая специально предназначена для приобретенного удлинения QT, вызванного приемом лекарств, не корректирует QT при замедлении частоты сердечных сокращений. Кроме того, когда у пациента замедленная частота сердечных сокращений, он более подвержен развитию «зависимой от пауз» желудочковой тахикардии типа «пируэт». В этом посте вы найдете все, что нужно знать об интервале QT: Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

Кроме того:

Анализ медицинской карты показал, что за 6 месяцев до этого она обращалась в местное отделение неотложной помощи по поводу обмороков. Ее снова выписали, при этом врач отделения неотложной помощи предположил, что потеря сознания связана с употреблением наркотиков. На этом визите ЭКГ показала следующее:

Удлиненный интервал QT, который на этот раз был правильно определен компьютером (QTcB=622 мс при ЧСС 63/мин), не был отмечен врачом отделения неотложной помощи.

Смит: В большинстве случаев компьютер неточно измеряет интервал QT и выдает ложноотрицательные результаты. Всегда измеряйте QT самостоятельно!

Посмотрите эти случаи, которые показывают, насколько плохо традиционный алгоритм измеряет QT и каковы последствия:

Припадок у 20-летней девушки

Обморок у 20-летней женщины

Синкопе и брадикардия

Long QT Syndrome with Continuously Recurrent Polymorphic VT: Management

Вернемся к случаю

У пациентки в приемном отделении был кратковременный обморок длительностью менее 20 секунд. Телеметрия подтвердила желудочковую тахикардию типа «пируэт», которая разрешилась спонтанно без дефибрилляции.

Вот ее телеметрическая запись за период обморока:

А вот ЭКГ после эпизода «пируэт» без желудочковых экстрасистол, снова демонстрирующая удлиненный интервал QT, с гораздо более четко видимыми двухфазными зубцами Т.

Уровень магния был в пределах нормы, а уровень калия немного понижен (3,1). Под моим наблюдением пациентке вводили дозы магния и хлорида калия.

Я проконсультировался с ближайшим кардиологическим центром по поводу транспортировки в отделение интенсивной терапии кардиологического профиля (10 минут езды). Вскоре после прибытия в отделение интенсивной терапии у пациентки произошла остановка сердца с желудочковой тахикардией типа «пируэт», которая была успешно купирована одним разрядом. Для стимуляции с высокой частотой был установлен трансвенозный кардиостимулятор.

Пациентке постепенно отменили метадон, и интервал QT нормализовался в течение нескольких дней, после чего трансвенозный кардиостимулятор был удален, и пациентка была выписана.

Чтобы предотвратить рецидив желудочковой тахикардии типа «torsades de pointes», если бы я снова вел этот случай, я бы начал стимуляцию сердца посредством инфузии изопротеренола в приемном отделении в ожидании осмотра кардиолога, как описано в этом недавнем посте (Дофетилид (и ибутилид — антиаритмические препараты III класса). В чем риск? Как это проявляется на ЭКГ? Что делать при возникновении осложнений?).

Основные выводы:

• тщательно изучите ЭКГ при необъяснимой потере сознания: если удлиненный интервал QT, дайте эмпирический препарат магния и подготовьтесь к стимуляции сердца с высокой частотой;
• метадон может стать причиной удлиненного интервала QT;
• компьютер может неверно оценивать QTc;
• не списывайте потерю сознания на употребление психоактивных веществ, соберите подробный анамнез;
• обморок vs припадок (даже в очевидных случаях обморока свидетели часто расценивают ситуацию как судорожный припадок, наблюдая миоклонические подергивания, недержание мочи, закатывание глаз и т. д.). См. примечания ниже:

Примечание о тонических и миоклонических судорогах

Я уже сбился со счета, сколько раз за свою молодую карьеру семьи пациентов становились свидетелями обмороков, включая множественные остановки сердца из-за фибрилляции желудочков, и говорили мне, что они обеспокоены тем, что у их близкого человека случился припадок, в основном из-за тонических и миоклонических судорог, которые крайне распространены при обмороках.

В этом исследовании, опубликованном в журнале Neurology в 2018 году, сравнивались видео- и ЭЭГ-записи 65 случаев обморока, вызванного тилт-тестом, и 50 случаев судорог в академическом центре в Нидерландах. Тонические судороги присутствовали в 65% случаев обмороков, а миоклонические судороги — в 51% случаев обмороков. В их исследовании ни один припадок не имел <10 миоклональных судорог, и ни одно синкопальное событие не имело> 20, что побудило авторов предложить правило 20/10 для дифференциации припадка против обморока на основе количества наблюдаемых миоклональных судорог.

После миоклонических и тонических судорог все эпизоды обморока переходили в атонию, тогда как ни один из припадков не сопровождался атонией. Миоклонические подергивания при припадках были более ритмичными, чем при обмороке.

Замечание о недержании мочи при обмороке

Часто считается, что недержание мочи увеличивает вероятность припадка, однако недержание мочи может возникать при различных причинах потери сознания. В данном систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в журнале Seizure в 2013 году, рассматривались исследования, оценивающие наличие недержания мочи как при эпилептических приступах, так и при неэпилептических состояниях, имитирующих их (обморок или психогенные неэпилептические приступы). В этом исследовании было установлено, что наличие недержания мочи не имеет диагностического значения для дифференциации судорог от обморока или неэпилептических припадков.

Посмотрите на все эти странные желудочковые экстрасистолы (много примеров по этой ссылке) и еще один случай удлинения интервала QT от метадона: Что это за необычная бигеминия???

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я обнаружил, что ЭКГ в сегодняшнем случае оказались сложными. Тем не менее, я пришел к выводу, аналогичному описанному докторами МакАртуром и Маклареном, хотя и с небольшими отличиями в пути его достижения.

• В интересах академической дискуссии я сосредоточусь на своем ином пути. Я иллюстрирую свою точку зрения на Рисунке 1, где я воспроизвел 3 из сегодняшних ЭКГ (с ретроспективным анализом 4-й 12-канальной ЭКГ, выполненной у этого пациента, на Рисунке 2).

===============================

Каков интервал QTc на сегодняшних записях?

Мне было особенно трудно определить «истинный» интервал QTc на 3 из 4 сегодняшних 12-канальных записей. Тем не менее, истинная длина скорректированного интервала QT на этих трех ЭКГ не имеет особого значения, поскольку:

i) Большинство опиоидов могут удлинять интервал QTc, особенно при приеме этих препаратов в больших количествах (Hu et al — Cardiovasc Toxicol 24(5):472-480, 2024), и — употребление сегодняшней пациенткой известных «высоких доз» рецептурного метадона и гидроморфона (для лечения опиоидной зависимости) в сочетании с признанием этой пациенткой употребления фентанила в рекреационных целях вечером, когда была записана ЭКГ № 1, увеличивает потенциал удлинения интервала QTc и связанной с этим кардиотоксичности;

ii) Сопутствующий электролитный дисбаланс синергически усиливает эффект удлинения интервала QTc, вызванный высокими дозами трех опиоидов (и синергически усиливает кардиотоксичность) — с документально подтвержденной значительной гипокалиемией ( = 3,1 ммоль/л) в день записи ЭКГ № 1 и № 3 — и с зубцами U, указывающими на низкий уровень калия в день записи ЭКГ № 2.

iii) Доктора Макартур и Макларен записью ритма очень хорошо задокументировали эпизод желудочковой тахикардии типа «пируэт» (с убедительными признаками многочисленных обмороков в анамнезе — некоторые из которых, по всей видимости, представляют собой повторные эпизоды «пируэт»).

iv) Учитывая документированную желудочковую аритмию типа «пируэт» (с подозрением на множественные рецидивы этой аритмии) — брадикардию на ЭКГ — и прием высоких доз 3-х опиоидов, известных своей способностью удлинять интервал QTc, усугубляемую гипокалиемией, ==> показания к заместительной терапии калием и внутривенному введению магния в качестве мер лечения желудочковой аритмии являются надежными независимо от длительности интервала QTc.

v) Любое выраженное удлинение интервала QT, которое может присутствовать, вероятно, исчезнет после заместительной терапии калием, внутривенного введения магния и разумного снижения дозы опиоидов, насколько это возможно.

===============================

3 ЭКГ на рисунке 1:

• ЭКГ № 1: Ритм — желудочковая бигеминия (обратите внимание на ретроградную желудочковую проводимость 1:1, отмеченную отрицательной выемкой после каждой желудочковой экстрасистолы в длинном отведении II). Я не вижу четкого окончания зубца Т для синусовых сокращений ни в одном из 12 отведений (красные вопросительные знаки). Вместо этого —ST-T почти аморфны (уплощены). Поэтому я не знал, как измерить интервал QT.
• Как я сказал ранее — я сильно подозревал удлинение интервала QT из-за предрасполагающего воздействия опиоидов и гипокалиемии.
• Мое предположение: Мне показались удивительными размер и форма зубцов Т желудочковых экстрасистол на ЭКГ №1! За эти годы мы опубликовали ряд случаев острого инфаркта миокарда, при которых в синусовых сокращениях ST-T были неспецифичны, но изменения ST-T желудочковых экстрасистол были для ИМ диагностическими! Хотя я не встречал подобных сообщений, я подозреваю, что здесь происходит аналогичное явление: зубцы Т каждой желудочковой экстрасистолы на ЭКГ №1 выглядят непропорционально большими, с заметно удлиненным интервалом QTc, который просто не был очевиден при оценке синусовых комплексов.

===============================

Рисунок 1: Для облегчения сравнения я разметил и расположил вместе 3 из 4 сегодняшних 12-канальных ЭКГ.

===============================

• ЭКГ № 2: Ритм синусовой брадикардии около 50 в минуту. Артефакты искажают отведение V1. За исключением отведений V3 и V4, большинство ST-T выражены плохо. Это снова затрудняет определение окончания зубца T в большинстве отведений. Тем не менее, я посчитал отведение V3 примечательным из-за наличия зубцов T и U, и, учитывая брадикардию, я не считаю, что интервал QT обязательно был аномальным (т.е. наблюдалось удлинение «Q-U», но, на мой взгляд, не обязательно удлинение QT). Я был менее уверен в интерпретации отрицательного отклонения в отведении V4, учитывая артефакты в других местах и отсутствие подобных отрицательных отклонений в других грудных отведениях.
• ПРИМЕЧАНИЕ: В блоге мы часто касаемся оценки QTc. Среди 5 наиболее часто используемых формул для расчета QTc, которые мы используем, универсального согласия нет, а идеального метода расчета QTc не существует. К сожалению, точность оценки QTc особенно снижается при медленном ритме, что клинически становится менее важным, поскольку сама брадикардия предрасполагает к желудочковой тахикардии типа «пируэт». Тем не менее, я взял отведение V3 на ЭКГ № 2 за наиболее надежные ориентиры длительности QT, и поэтому я не оценил QTc как превышающий пограничный уровень, учитывая медленный ритм сердца ~50 в минуту.
• ЭКГ №4: Синусовый ритм около 60 в минуту. Наконец-то мы видим четкое разграничение сегмента ST и зубцов T на этой записи — и интервал QTc заметно удлинен. Однако следует отметить, что у этого пациента незадолго до записи этой ЭКГ был эпизод желудочковой тахикардии типа «пируэт». Насколько эти гиперобъемные зубцы T на ЭКГ №4 могут быть результатом «эффекта памяти» этого короткого эпизода желудочковой тахикардии типа «пируэт», а не базового удлинения интервала QTc? (особенно учитывая, что сегмент ST-T на предыдущей ЭКГ, записанной немного раньше у этого пациента, был сглажены — как видно на ЭКГ №1).

===============================

Еще один взгляд на 3-ю 12-канальную ЭКГ…

Зная «ответ» (т.е., про желудочковую тахикардию типа «пируэт»), я вернулся и еще раз взглянул на 3-ю 12-канальную ЭКГ, показанную в приведенном выше обсуждении врачами. В сегодняшнем случае речь идет о ЭКГ МакАртура и МакЛарена (то есть, это ЭКГ, сделанная 6 месяцев назад в местном отделении неотложной помощи).

• Как видно на рисунке 2, ST-T на этой записи (сделанной 6 месяцев назад) снова почти аморфны из-за сглаживания ST-T — НО — кажется, что у зубца T есть четкое окончание (возможно, лучше всего видимое в отведении V3). Учитывая частоту сердечных сокращений при синусовом ритме ~60 в минуту, QTc будет таким же, как и измеренный нами интервал QT, который, похоже, составляет около 600 мс.

===============================

Дополнительные выводы из сегодняшнего случая:

i) Оценка QTc иногда является непростой задачей.

ii) Просмотр предыдущих записей может быть очень информативным.

iii) Причины развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» часто носят многофакторный характер (в данном случае это 3 опиоида, гипокалиемия и брадикардия).

iv) Нормализация уровня калия и внутривенное введение магния являются ключевыми методами лечения.

===============================

Рисунок 2: ЭКГ шестимесячной давности.

===============================

Почему после 70 это стало проблемой? И какие на этой ЭКГ маркеры риска?

Оригинал: Why did it take 70 years for this to cause trouble? And what are the markers of risk in this ECG?

Пациентка поступила после обморока, возникшего в положении сидя. Каково основное отклонение на этой ЭКГ, и какой дополнительный, более тонкий ЭКГ-признак предсказывает будущие события?

ЭКГ №1

Скорость записи 25 мм/с. Стандартная ЭКГ.

На этой ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 55 уд./мин. Интервал PR нормальный, комплексы QRS узкие, ось QRS во фронтальной плоскости в пределах нормы. Зубцы T выглядят необычно выраженными по сравнению с предшествующими зубцами R, особенно в отведениях I и aVL. На первый взгляд, их можно ошибочно принять за острейшие зубцы T.

Однако это не так. Интервал QT значительно удлинён, и важно понимать, что зубцы T могут выглядеть «острейшими» или гигантскими при значительном удлинении QTc. Это особенно актуально для синдрома удлинённого интервала QT 1-го типа (LQTS1), при котором зубцы T имеют широкое основание. Более того, клиническая картина — обморок без каких-либо признаков боли в груди — не подтверждает диагноз острейших зубцов T, вызванных ишемией миокарда.

Королева Червей знает, что это не острейшие зубцы T:

Измерение интервала QT иногда может быть затруднено, особенно если зубцы T имеют низкую амплитуду или если присутствуют зубцы U, сливающиеся с зубцом T, образуя интервал QTU. Большие зубцы U, сливающиеся с зубцами T, следует включать в интервал QT(U) (1).

При оценке QT/QTc традиционные алгоритмы ЭКГ не всегда надежны. Однако в данном случае компьютер определил удлиненный QT. Моё ручное измерение с коррекцией по Базетту показало интервал QTc около 630 мс (другие методы: Ходжес, Фридеричия, Фрамингем и Раутахарью).

Комментарий Смита:

Компьютерный расчёт QT/QTc

Поскольку частота сердечных сокращений почти точно равна 60 (55), любой метод коррекции QT приведёт к получению значения QTc, очень близкого к исходному QT. Однако, вероятно, не стоит корректировать интервал QT при частоте сердечных сокращений ниже 60. Это связано с тем, что низкая частота сердечных сокращений повышает риск развития желудочковой тахикардии (Торсады). Таким образом, при частоте сердечных сокращений ниже 60 целесообразно использовать номограмму QT (особенно при приобретённом удлинении QT). Любой интервал QT, расположенный выше линии, считается длинным.

Вот:

Всё, что вам нужно знать о методах коррекции QT: Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

Во время госпитализации у пациентки было несколько эпизодов желудочковой тахикардии типа «пируэт» (TdP) и фибрилляции желудочков. Некоторые эпизоды аритмии купировались самостоятельно, в то время как другие требовали дефибрилляции для восстановления нормального ритма. Телеметрические записи ниже демонстрируют некоторые эпизоды желудочковой аритмии.

Продолжение:

Пробежка TdP

ФЖ после дефибрилляции

У пациентки в сегодняшнем случае, ранее не было обмороков. Однако у её дочери была остановка сердца, и впоследствии был диагностирован синдром удлинённого интервала QT (LQTS). В рамках семейного обследования пациентка прошла генетическое тестирование, и была обнаружена мутация в гене KCNQ1, ассоциированная с LQTS 1-го типа.

Возникает вопрос, почему на восьмом десятке жизни у неё развился аритмический шторм?

У многих пациентов с синдромом удлинённого интервала QT интервал QT большую часть времени нормальный или лишь немного удлинён. Аритмии встречаются редко и обычно возникают после воздействия триггера, вызывающего удлинение интервала QT. Кроме того, определенные клинические ситуации могут провоцировать аритмию при различных типах синдрома удлиненного интервала QT.

Наиболее частыми триггерами являются определенные лекарственные препараты, включая антиаритмические препараты (такие как соталол, дофетилид, хинидин), некоторые антибиотики (например, макролиды и фторхинолоны), антипсихотики, антидепрессанты, антигистаминные и противорвотные средства, а также электролитные нарушения. Наиболее частыми электролитными нарушениями, которые могут удлинять интервал QT, являются гипокалиемия и гипомагниемия.

Наша пациентка не принимала никаких препаратов, удлиняющих интервал QT. В таблице 1 ниже представлены результаты анализа крови при поступлении и результаты повторного забора крови.

Первичный и повторный анализы крови. Обратите внимание на повышение уровня магния после внутривенного болюсного введения.

Электролиты были в норме. У пациентки сохранялись приступы TdP, несмотря на внутривенное введение магния. Была испробована комбинация антиаритмических препаратов, включая инфузию метопролола и лидокаина. Ни один из препаратов не оказался эффективным. В конечном итоге был имплантирован временный кардиостимулятор и начата стимуляция с ускорением. Это значительно снизило частоту аритмий.

___________________

Большинство эпизодов TdP у пациентов с LQTS (примерно 75%) провоцируются паузами (2). После увеличения интервала RR происходит удлинение интервала QTc. Это зависимое от паузы удлинение интервала QT является признанным фактором риска аритмии. У нашей пациентки эпизоды TdP, как правило, не провоцировались паузами.

Помимо пауз, фактором риска аритмии при удлинении QTc является брадикадия. Имплантация временного кардиостимулятора может эффективно предотвращать паузы и брадикардию, тем самым снижая риск аритмических событий. Если временная стимуляция невозможна, в качестве альтернативы можно рассмотреть инфузию изопротеренола.

В начале пребывания в больнице у пациентки наблюдалась спутанность сознания и сонливость. Это было расценено как следствие рецидивирующей аритмии и внутривенного введения бензодиазепинов. Однако сонливость сохранялась дольше, чем можно было бы ожидать от аритмии и седации. Также стало очевидно, что у пациентки наблюдаются признаки зрительного игнорирования, а последующая компьютерная томография выявила инфаркт головного мозга.

=================================

Обсуждение

У этой пациентки в возрасте около семидесяти лет внезапно развился аритмический шторм, вызванный преходящим выраженным удлинением интервала QT. Провоцирующие препараты и электролитные нарушения не применялись. Эхокардиография была в пределах нормы, и не было никаких подозрений на стресс-индуцированную кардиомиопатию (которая может вызывать удлинение интервала QT).

При отсутствии этих распространенных причин удлинения интервала QT, вероятно, инфаркт мозга, выявленный на КТ, вызвал стресс-ассоциированное нарушение реполяризации, приведшее к опасному удлинению интервала QT у этой пациентки с синдромом удлиненного интервала QT 1-го типа.

Возможно ли, что удлиненный интервал QT всегда присутствовал, но инсульт лишь спровоцировал брадикардию, что повышает риск развития желудочковой тахикардии (Trsades)?

Эта гипотеза была опровергнута обнаружением другой ранее сделанной ЭКГ с интервалом QT удлиненным до 480 мс. Таким образом, инсульт, вероятно, усугубил и без того удлиненный интервал QT, который (пока) не был опасно удлинен, и, возможно, добавил брадикардию, что привело к развитию тахикардии типа TdP.

___________________

Как упоминалось в первом абзаце сегодняшнего случая, помимо чрезвычайно длинного интервала QT, на исходной ЭКГ наблюдается еще один интересный и редкий признак. Ниже отведения V1 и V2 увеличены для вашего удобства.

• ВОПРОС: Какой признак предсказывает высокую вероятность остановки сердца у нашего пациента?

Фрагмент ЭКГ №1

• ОТВЕТ: Помимо значительного удлинения интервала QTc, на исходной ЭКГ выявляется еще одна примечательная особенность: альтернация зубцов T. Тщательное изучение зубцов T во всех отведениях, и особенно увеличенное изображение отведений V1 и V2, показывает чередование амплитуды и/или формы зубцов T от комплекса к комплексу. То есть каждый второй зубец T отличается по высоте или морфологии от соседнего.

Вверху: Синий круг и синяя стрелка показывают более выраженный отрицательный терминальный компонент зубца T, в отличие от красного круга и красной стрелки. Патология похожа на бигеминию - изменения каждого второго комплекса.

Это явление, известное как альтернация зубца T, визуально проявляется в данном случае и считается маркером электрической нестабильности и повышенного риска желудочковых аритмий, особенно в контексте синдрома удлиненного интервала QT.

Существует множество типов LQTS (синдромов удлинения QT), при этом LQTS 1-3 составляет большинство случаев. LQTS1 является наиболее распространенным вариантом и составляет примерно 30-35% всех случаев. Как показано в таблице ниже, каждый из типов LQTS имеет отличительные особенности с точки зрения электрокардиографии, генетики и клинических ситуаций, приводящих к остановке сердца.

Ключевые различия между подтипами LQTS

При синдроме удлиненного интервала QT 1-го типа (тип, который наблюдается у данной пациентки) зубцы T имеют широкое основание и могут создавать впечатление острейших. При синдроме удлиненного интервала QT 2-го и 3-го типов обычно наблюдаются зубцы T меньшей амплитуды. При синдроме удлиненного интервала QT 3-го типа сегмент ST удлинён, а зубец T появляется поздно и заострён.

Морфологические типы синдрома удлиненного интервала QT

Изображение взято с сайта ECGwaves.com

Исход

В конечном итоге пациентка, о которой идёт речь, поправилась. В связи с синдромом удлиненного интервала QT и сопутствующим аритмическим штормом ей был имплантирован ИКД. После инсульта интервал QT постепенно укоротился до 476 мс.

Ответы на вопросы в заголовке: 1) Инсульт произошёл только в возрасте 70 лет, что привело к удлинению интервала QT и, возможно, к брадикардии. 2) Маркёры риска: A) очень длинный интервал; QT B) альтернация зубца T; C) брадикардия.

Полезные советы

Синдром удлиненного интервала QT, особенно 1-го типа, может создавать ложное впечатление острейших зубцов T.

Чередование зубцов T является тревожным предиктором желудочковой аритмии.

Ускоряющая стимуляция часто полезна для подавления аритмии у пациентов с удлиненным интервалом QTc, особенно если эпизоды TdP зависят от паузы.

Ссылки

1. Rawshani, A., MD PhD, & Rawshani, A., MD PhD. (2025, January 11). Long QT (QTc) interval, long QT syndrome (LQTS) & torsades de pointes. The Cardiovascular. https://ecgwaves.com/topic/longt-qt-syndrome-interval-lqts-torsades-de-pointes/
2. Viskin, S. (2000). Arrhythmias in the congenital long QT syndrome: how often is torsade de pointes pause dependent? Heart, 83(6), 661–666. https://doi.org/10.1136/heart.83.6.661

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Увлекательный случай доктора Носсена — «врожденное» отклонение ЭКГ, которое не было выявлено врачом, пока пациентке не исполнилось 70 лет!

• В своем комментарии я хотел бы остановиться на ряде дополнительных моментов, помимо тех, что были затронуты в превосходном обсуждении доктора Носсена выше.
• Для ясности на рисунке 1 я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ области на сегодняшней первичной ЭКГ, которые оставили меня в неведении относительно того, что я вижу.

Какова продолжительность QTc на сегодняшней ЭКГ?

Напоминание: Точное определение QTc (= интервала QT с поправкой на частоту сердечных сокращений) крайне важно для оптимального лечения ряда важных клинических состояний. Это особенно актуально для сегодняшнего случая, когда у пациента развился аритмический шторм с эпизодами желудочковой тахикардии типа «пируэт» (= состояния, требующего точного определения QTc для отличия от полиморфной желудочковой тахикардии, при которой QTc нормальный).

Доктор Носсен оценивает интервал QTc на сегодняшней первичной ЭКГ примерно в 630 мс.

• Возможно, доктор Носсен прав.
• Моё мнение: я не знаю, чему равен интервал QTc на сегодняшней первичной ЭКГ (которую для ясности я воспроизвёл на рисунке 1).
• Причина, по которой я не знаю, чему равен интервал QTc на ЭКГ №1, заключается в наличии электрической альтернации, при которой либо зубец T, либо зубец U меняют размер и форму с каждым последующим сокращением.
• Я просто не уверен на рисунке 1, где заканчивается зубец T (и начинается зубец U). Не имея возможности определить это, невозможно точно определить интервал QTc.

============================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. Где заканчивается зубец T и начинается зубец U? (Есть ли альтернация зубца T или U?).

Подробнее о сегодняшней первичной ЭКГ:

Почему так сложно оценить интервал QTc на ЭКГ №1? Имеет ли это значение для ведения пациента сегодня?

• Первая сложность при оценке сегодняшней записи заключается в том, что на рисунке 1 у нас есть только 5 комплексов для анализа (т.е. те же 5 комплексов, что и в грудных отведениях, также видны и в отведениях от конечностей). Кроме того, интервал R-R не совсем регулярный. Таким образом, при этой синусовой аритмии у нас есть только 5 комплексов, по которым можно определить QTc.
• Далее — присутствует какая-либо форма альтернации зубца T или U (см. мой комментарий внизу страницы в публикации Такая форма зубца Т что-нибудь означает?, где представлен обзор различных форм и клинического значения электрической альтернации). Согласно вышеприведенному обсуждению доктора Носсена (и как было отмечено в цитируемом выше случае), наличие альтернаций зубца T (и, предположительно, также зубца U) должно служить предупреждением для врачей о значительном повышении риска развития желудочковой тахикардии (торсады) — если не будут своевременно устранены провоцирующие факторы, и особенно не нормализован уровень электролитов в сыворотке (часто с помощью дополнительного внутривенного введения магния).

Например, ещё раз взгляните на рисунок 1:

• Обратите внимание на чередование размеров и морфологии, которое происходит после каждого второго комплекса QRS (лучше всего видно в отведениях I, II и V1, V2).
• Разве в отведениях I и V1 не видно, что зубец T резко меняется (становится значительно больше для зубца T комплексов № 1, 3, 5?).
• Но что насчёт отведений II и V2? Разве не похоже, что при чередовании комплексов значительно увеличивается зубец U (а не зубец T)? (с гигантским отрицательным зубцом U, который теперь виден в отведении V2 для комплексов № 1, 3, 5?).
• Или, возможно, не зубец T или зубец U, а слияние этих двух зубцов ЭКГ ответственно за необычное изменение морфологии, наблюдаемое после чередования комплексов QRS?
• ПРИМЕЧАНИЕ: В большинстве случаев нетрудно отличить окончание зубца T от начала зубца U. Но сегодняшний случай иллюстрирует один случай, в котором я не могу быть уверен в этом.
• Привожу рекомендации по измерению интервала QT при наличии выраженных зубцов U (см. ниже). Но что касается панели D на моем рисунке 2 ниже, то включение большого зубца U, который, по-видимому, сливается с предыдущим зубцом T при определении QT, создает риск переоценки продолжительности QTc при наличии неопределенности относительно места окончания зубца T.
• Риера и др. (Cardiol J 15(5):408-421, 2008) предлагают использовать термин «интервал Q(T + U)» — когда наблюдается выраженное удлинение этого интервала, при котором кажущаяся огромная волна U маскирует конечную точку зубца T.
• Риера также цитирует эту рекомендацию при обсуждении разницы между двугорбым зубцом T и зубцом T и зубцом U — измерять расстояние между двумя видимыми пиками (как я схематически показал в отведении V5 на рисунке 2). Если расстояние между этими двумя пиками <150 мс. ==> то предположительно - это двугорбый зубец T. Но если расстояние между пиками >150 мс. ==> предположительно - есть как зубец T, так и зубец U. (т. е. на рисунке 2 — расстояние между пиками = 1 большой квадрат на ЭКГ-бумаге = 200 мс, что, если приведенная выше рекомендация верна, предполагает, что мы видим зубец T и зубец U на рисунке 2). Однако, учитывая расхождение, которое я привел ранее между тем, что мы видим в отведениях I, II и V1, V2 на рисунке 2 — мне трудно принять рекомендацию по расстоянию между пиками.

ГЛАВНОЕ:

Я до сих пор не понимаю, где заканчивается зубец T на рисунке 1 (то есть в точке пересечения голубой вертикальной линии с изолинией — или в точке пересечения красной вертикальной линии с изолинией?).

• С клинической точки зрения — это различие не имеет значения. Хотя моя оценка интервала QTc на ЭКГ №1 в сегодняшнем случае меньше 630 мс, рассчитанных доктором Носсеном, мы оба согласны, что QTc значительно удлинён!
• Мы оба также согласны, что необычное изменение морфологии чередующихся комплексов (независимо от того, является ли это изменением зубца T или зубца U или каким-то неразличимым их слиянием) — указывает либо на чередование зубца T, либо на альтернацию зубца U, что служит предупреждением о высоком риске развития желудочковой тахикардии, если метаболические условия (и особенно уровни K+ и Mg++ в сыворотке) не будут быстро оптимизированы.
• Попутно — причина появления зубцов U на ЭКГ остаётся неопределённой. Среди гипотез генерации зубцов U — реполяризация волокон Пуркинье, замедленная реполяризация папиллярных мышц, постпотенциалы, вызванные механическими силами в стенке желудочка, длительная реполяризация средних миокардиальных «М-клеток». Но — никто точно не знает…
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Независимо от этиологии зубца T или зубца U, выраженная степень кажущегося слияния зубцов T и U, наблюдаемая на сегодняшней первичной ЭКГ, типична для синдрома удлиненного интервала QT, тип 1, который был обнаружен у сегодняшней пациентки.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Я давно разработал легко запоминающийся, но удивительно полезный СПИСОК из 3 причин, которые следует учитывать всякий раз, когда вы сталкиваетесь с удлиненным интервалом QT у пациента без широкого комплекса QRS. Подумайте о следующем! — i) Лекарственные препараты (как отмечалось выше в обсуждении доктора Носсена); — ii) Электролиты (особенно низкий уровень сывороточного K+ и Mg++, но также и низкий уровень Ca++); и, iii) нарушения ЦНС (например, инсульт [как в случае с пациентом в сегодняшнем случае] — кровоизлияние в ЦНС — опухоль головного мозга — кома — судороги — черепно-мозговая травма — поскольку некоторые из наиболее патологических изменений на ЭКГ наблюдаются у пациентов с той или иной формой неотложных состояний ЦНС).
• В 2025 году я дополню приведенный выше СПИСОК, добавив, при соответствующих клинических обстоятельствах, — iv) кардиомиопатию такоцубо (стрессовую) (с необычным анатомическим распределением изменений ST-T на ЭКГ, которое сочетается с неожиданно длинным интервалом QTc — что позволяет предположить наличие данной нозологии у пациента с впервые выявленной болью в груди ДЦП, сердечной недостаточностью, тяжелым стрессом и т. д.).

===============================

Как измерить интервал QTc при наличии зубцов U:

На рисунке 2 я адаптировал рисунок, опубликованный Равшани в первой ссылке, цитируемой выше доктором Носсеном (Rawshani — Cardiovasc Med, 2025). Ниже я обобщил несколько полезных советов, данных Равшани:

• Для оптимальной точности — измеряйте интервал QT вручную, в идеале используя серию последовательных комплексов, взятых в нескольких отведениях, выбрав самый длинный интервал QT, для которого можно четко видеть начальные и конечные точки QT.
• Интервал QT следует измерять от начала комплекса QRS до конца зубца T (т.е. если зубец Q отсутствует, начните измерение с зубца R).
• Рекомендуется избегать отведений с большими зубцами U. Хотя рекомендуется включать в измерение большие зубцы U, сливающиеся с предшествующим зубцом T, следует учитывать, что это может привести к завышению интервала QT (что в данном случае может быть серьёзной проблемой!).
• Обязательно корректируйте интервал QT с учётом частоты сердечных сокращений! (См. «Моё напоминание» выше, в начале комментария).

===============================

Рисунок 2: Как измерить QTc при наличии зубцов U (Рисунок адаптирован из Rawshani — Cardiovasc Med, 2025).

Торсада у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса: имеется ли удлиненный интервал QT? (И: Стимуляция левой ножки)

Смит с комментариями нашего электрофизиолога Рехана Карима. (И, конечно, комментарии Кена внизу) Torsade in a patient with left bundle branch block: is there a long QT? (And: Left Bundle Pacing).

У пожилой женщины, страдающей ожирением, кардиомиопатией, блокадой левой ножки пучка Гиса и хронической гиперкапнией, наблюдалась гипоксия с нарушением психики.

Ее интубировали.

Прикроватное УЗИ сердца выявило умеренное снижение функции ЛЖ.

КТ грудной клетки не выявила тромбоэмболии легочной артерии, но выявила бибазилярные инфильтраты.

Ей лечили сепсис с помощью антибиотиков, включая азитромицин, у нее была гипотензия, были установлены артериальные и центральные катетеры, проводилась инфузия прессоров.

Ей записали ЭКГ:

Это блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с соответствующей пропорциональной дискордантностью. Зубцы Т довольно высокие и, возможно, имеют заостренный вид (гиперкалиемия?), но калий оказался нормальным. Я не вижу здесь ИМО, и все тропонины были лишь минимально повышены, что соответствует либо хроническому повреждению в результате кардиомиопатии, либо острому повреждению в результате сепсиса.

Каков интервал QT?

При БЛНПГ интервал QT частично удлиняется за счет широкого QRS. Нормальный QRS составляет около 100 мс, а при типичной БЛНПГ — 150 мс. Таким образом, к интервалу QT добавляется 50 мс, даже если реполяризация не удлинена. Таким образом, лучший способ определить, есть ли удлинение интервала QT, — это измерить изменения либо в интервале JT, либо в интервале от пика Т до окончания Т [1,2].

Однако, чтобы использовать коррекцию, необходим полный интервал QT. Bogossian et al. [1] показал, что можно получить модифицированный QT с помощью этой формулы:

Модифицированный интервал QT = измеренный интервал QT - 0,485 x измеренная длительность QRS.

Затем мы сможем скорректировать измененный интервал QT для частоты сердечных сокращений.

В данном случае QT = 440 мс. QRS = 160 мс. Итак, модифицированный QT = 365 мс. Корригированный QTc тогда при частоте сердечных сокращений 98 по формуле Ходжеса составляет 432 мс (по Базетту — 466 мс).

В любом случае интервал QT не кажется удлиненным или, по крайней мере, удлинен ненамного.

1. Bogossian H, Frommeyer G, Ninios I, Hasan F, Nguyen QS, Karosiene Z, Mijic D, Kloppe A, Suleiman H, Bandorski D, et al. New formula for evaluation of the QT interval in patients with left bundle branch block. Heart Rhythm [Internet]. 2014;11:2273–2277. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1547527114009151

2. Dodd KW, Elm KD, Dodd EM, Smith SW. Among patients with left bundle branch block, T-wave peak to T-wave end time is prolonged in the presence of acute coronary occlusion. Int. J. Cardiol. [Internet]. 2017;236:1–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.01.064

Комментарий нашего электрофизиолога, доктора Карима:

«Важность точного измерения интервала QT невозможно переоценить. Доктор Смит предоставил отличный обзор измерения и коррекции интервала QT в сценариях, когда продолжительность QRS увеличена (например, БЛНПГ, желудочковая стимуляция и т. д.)».

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Ее поместили в отделение интенсивной терапии.

Посреди ночи сработала тревога и монитор записал несколько подобных фрагментов ритма. Было несколько эпизодов компрессии грудной клетки, но неперфузионный ритм был прерывистым. Во время остановки ей ввели амиодарон.

Вот одна из записей:

Это явно полиморфная ЖТ и, вероятно, torsade de pointes.

Последующая ЭКГ:

БЛНПГ; QT = 440, QRS = 135 мс

Модифицированный интервал QT = измеренный интервал QT - 0,485 x измеренная длительность QRS.
Затем мы сможем скорректировать измененный интервал QT для частоты сердечных сокращений.
Модифицированный QT = 440 – 65 = 375 мс.
Коррекция для частоты 100:

• Базетт = 484 мс
• Ходжес = 445 мс
• Фридеричия = 445 мс

Итак, на этой ЭКГ погранично удлинённый интервал QT.

Была записана еще одна ЭКГ:

Эта ЭКГ является классической для пациентов с риском развития torsades.
Желудочковая бигеминия с причудливыми широкими зубцами Т.

Еще более яркие случаи этого смотрите внизу сообщения.

План:

1. Отменить все отрицательные хронотропные средства, так как риск торсады значительно выше при брадикардии или паузах. Смотрите это сообщение: Как пауза может вызвать остановку сердца
2. Установить временный кардиостимулятор.
3. Отменить амиодарон, поскольку он удлиняет интервал QT.
4. Вместо этого использовать лидокаин (лидокаин предотвращает ЖЭ, вызывающие R на Т, и не удлиняет интервал QT).
5. Прекратить прием всех препаратов, удлиняющих интервал QT, включая азитромицин.
6. Наконец, сделать коронарографию.

Возможная альтернатива кардиостимуляции — назначение бета-1-агониста для увеличения частоты сердечных сокращений. Классический препарат — изопротеренол, но его сейчас трудно достать. Добутамин является приемлемой альтернативой.

Комментарий по поводу бета-агонистов от доктора Карима, нашего электрофизиолога: «При удлиненном интервале QT, вызывающем torsades de points, в дополнение к коррекции нарушений электролитов, таких как гипокалиемия и гипомагниемия, увеличение частоты сердечных сокращений может подавлять (или усиливать) желудочковую эктопию. Как отметил доктор Смит, этого можно добиться либо с помощью бета-1-агониста или временной трансвенозной стимуляции. Следует иметь в виду, что в некоторых случаях бета-агонист может приводить к усилению желудочковой эктопии, например, при тяжелой ишемии миокарда (из-за увеличения потребности миокарда) или иногда при врожденном синдроме удлиненного интервала QT. Поэтому я обычно предпочитаю временную стимуляцию, которая может быть более контролируемой и более предсказуемой».

Чтобы стабилизировать пациентку, ей был установлен временный кардиостимулятор и назначена ускоренная стимуляция (ускоренная стимуляция предотвращает любые паузы, которые являются основой для торсады):

Ритм желудочковой стимуляции: имеется ли здесь длинный интервал QT?

Это стимулированный ритм, для которого модифицированная формула QT такая же, как и для БЛНПГ.
Измеренный QT = 500 мс
Длительность QRS 160 мс.
Модифицированный QT = 500 – (0,485 x 160) = 422 мс
Частота сердечных сокращений = 100
Коррекция сердечного ритма:

• QTc = 545 мс по коррекции Базетта
• QTc = 492 мс по поправке Ходжеса
• QTc = 500 мс по коррекции Фридеричии

QTc действительно довольно длинный!

Коронарная ангиография

• Отсутствие ангиографически значимого обструктивного заболевания.

Эхо:

• Снижение систолической производительности левого желудочка - тяжелое.
• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 25%.
• Региональные нарушения движения стенок – передняя перегородка и верхушка, акинез.
• Асинхронное движение межжелудочковой перегородки, БЛНПГ/кардиостимуляция.

Установка постоянного кардиостимулятора

Позже был установлен бивентрикулярный кардиостимулятор для «кардиоресинхронизирующей терапии (СРТ)» (она показана пациентам с БЛНПГ и длительностью QRS > 130 мс и сердечной недостаточностью и значительно улучшает сердечную недостаточность). Обычно это делается с помощью электрода кардиостимулятора, вводимого через коронарный синус (венозную систему ЛЖ). См. Др. Дальнейшие мысли Карима по этому поводу ниже.

В данном случае это была стимуляция области левой ножки пучка Гиса. Доктор Карим объясняет, как это делается: «Мы стимулируем левую ножку (или ее часть), помещая электрод глубоко в межжелудочковую перегородку, где находится пучок или ветвь (особенно задняя ветвь).

Я спросил, нужно ли для этого прокалывание перегородки иглой, и он ответил: «Нет, это прежде всего сочетание анатомической локализации и морфологии ЭКГ в 12 отведениях септальной стимуляции, а затем анализ внутрисердечных локальных электрограмм на предмет сигнала левой ножки/сигнала ветви и импеданса отведений. Перегородка «прокалывается» винтом активной фиксации электрода - так что, по сути, вы просверлили перегородку с помощью своеобразного винта».

Поскольку у нее кардиомиопатия и желудочковые аритмии, кардиостимулятор включал в себя имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

Эхо через 6 дней после СРТ:

• Нормально оцениваемая фракция выброса левого желудочка.
• Никаких нарушений движения стенок.
• Предполагаемая фракция выброса левого желудочка составляет 55-60%.

Для меня это в некотором роде чудо. Я не думаю, что такое улучшение является обычным явлением.

ЭКГ с бивентрикулярной стимуляцией левой ножки при СРТ:

QRS теперь намного уже, а интервал QT теперь намного уже, чем был.

Заключительные мысли доктора Карима: Поскольку у этой пациентки ранее была известна дисфункция ЛЖ/кардиомиопатия наряду с БЛНПГ, и было сильное подозрение, что у нее могла быть основная ионная каналопатия (учитывая, что однократная доза препарата, удлиняющего интервал QT, привела к такой глубокой клинической картине с гемодинамически нестабильной желудочковой аритмией; планирую обсудить генетическое тестирование в амбулаторных условиях), было принято решение приступить к сердечной ресинхронизации. В этом конкретном случае для достижения сердечной ресинхронизации применялась стимуляция области левой ножки пучка Гиса. ЭКГ со стимулированными комплексами, показанными ниже, показывает гораздо более узкий комплекс QRS, а эхокардиограмма показала улучшение систолической функции ЛЖ, главным образом, за счет улучшения диссинхронии ЛЖ. (J Am Coll Cardiol. 2019 Dec, 74 (24) 3039–3049) https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.10.039

Примеры странных ЭКГ, приводящих к torsades de pointes

Long QT Syndrome with Continuously Recurrent Polymorphic VT: Management

Polymorphic Ventricular Tachycardia

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай подчеркивает ряд важных концепций, которые следует применять при оценке QTc (коррегированного интервала QT) у пациентов с удлиненным QRS на исходной ЭКГ. Я добавлю следующие мысли к приведенному выше глубокому обсуждению доктора. Смит.

• Оценка QTc разная, если комплекс QRS широкий, что происходит из-за ранее существовавшей блокады ветвей пучка Гиса или кардиостимуляции.
• Доктор Смит предлагает количественный поправочный коэффициент, который учитывает ожидаемую величину, которую расширение QRS из-за дефекта проводимости может добавить к расчету QTc.
• Для простоты я предположу, что в условиях неотложной помощи самое важное, что я хочу знать, — это качественное определение QTc у пациента передо мной (т. е. является ли QTc нормальным — пограничным — или увеличен - и если QTc увеличен, вероятно ли, что он будет увеличен минимально или намного больше). С практической точки зрения точное численное (количественное) определение QTc менее важно для первоначального ведения в неотложных ситуациях.
• Более точное измерение QTc становится важным в тех случаях, когда нам необходимо последовательно наблюдать за данным пациентом, как это может быть в случае, если наше вмешательство включает некоторые параметры, которые могут еще больше увеличить исходный QTc нашего пациента (например, использование лекарства, которое может увеличить QTc — или нарастание гипо-К⁺ или гипо-Mg⁺⁺).
• Пока мы придерживаемся метода, который используем для измерения QTc, мы будем знать, увеличивается ли QTc дальше или нет (т. е. независимо от того, составлял ли начальный интервал QTc у нашего пациента 480 или 520 мс, мы сможем чтобы определить, становится ли QTc длиннее).
• Имейте в виду, что три разных метода, упомянутые доктором. Смит в своем обсуждении (т. е. коррегирующие формулы Базетта, Ходжеса и Фридерисии) — дают отклонения до 10% прогнозируемого QTc. Это говорит нам о том, что универсальное соглашение по оценке QTc не является идеальным. С клинической точки зрения следует помнить, что это изменение в оценке QTc больше при более высокой частоте сердечных сокращений (при этом более высокая частота сердечных сокращений характерна для «более тяжелых» пациентов, у которых нам, скорее всего, потребуется оценить QTc).
• ИТОГ: По словам доктора Смита — КЛЮЧЕВОЙ момент в сегодняшнем случае заключается в том, что, хотя QTc был удлинён не более чем минимально (если вообще был) на исходной ЭКГ (которая показала синусовую тахикардию с БЛНПГ и этими высокими остроконечными зубцами T) — QTc для записанной позже ЭКГ при усиленной желудочковой стимуляции от временного кардиостимулятора явно стал «довольно продолжительным!» (т.е. от 492 до 545 мс, в зависимости от выбранной формулы коррекции).
• Как описано выше докторами Смитом и Каримом, кардиостимуляция в сегодняшнем случае является эффективным вмешательством, поскольку она предотвращает брадикардию и паузы, которые могут спровоцировать дополнительные эпизоды Torsades de Pointes. (Подробнее о Torsades de Pointes и полиморфной ЖТ — см. мой комментарий в сообщениях «Клинический случай: женщина 20 лет с остановкой сердца» и «Припадок у женщины лет 30»).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я предпочитаю удобную ссылку, обеспечивающую почти мгновенную коррекцию измеренного QT в соответствии с частотой сердечных сокращений (по крайней мере, в случаях с нормальной продолжительностью QRS) = MD CALC, что позволяет рассчитать QTc с помощью любой из 5 наиболее часто используемых коррекций. формулы (= Базетт — Фридеричия — Фрамингем — Ходжес — Раутахарью).

Мой подход: быстрая качественная оценка...

Хотя в сегодняшнем случае я не рассчитал точный QTc из-за стимуляции желудочков – я сразу понял, что, несмотря на тахикардию с частотой ~100/мин, QTc для этого заметно расширенного стимулированного комплекса QRS был значительно удлинен, потому что:

• Измеренный интервал QT в этой записи качественно выглядит значительно более 2/3 интервала R-R на этой записи.
• Даже при тахикардии и стимулированной продолжительности QRS ~0,16 секунды я сразу понял, что это относительное увеличение продолжительности QT (по сравнению с интервалом R-R) никоим образом не будет «нормальным».

2 быстрых «прикидочных» метода, которые я использую:

Как я обсуждаю в своем комментарии к сообщению «Патогномоничная ЭКГ, для чего?» — за последние 3 с лишним десятилетия хорошо подошли мне 2 быстрых метода быстрой оценки QTc:

• Когда частота сердечных сокращений не слишком высокая (этот метод менее эффективен при частоте сердечных сокращений >90–100/мин) — я предпочитаю метод «визуальной оценки», позволяющий с первого взгляда определить, вероятно ли удлинение QTc. Используя этот метод, можно заподозрить, что QTc будет длинным, ЕСЛИ самый длинный интервал QT, который вы ясно видите на записи, составляет более половины интервала R-R.
• Чтобы быстро оценить числовое значение QTc, я разработал поправочный коэффициент, который показался мне удивительно точным при оценке слишком многочисленных для подсчета значений QTc, которые я оценивал в течение своей карьеры. Согласно тексту под ЭКГ на рисунке 1 — вам нужно запомнить всего 3 значения (т. е. 1,1 для частоты ~75/мин — 1,2 для ~85/мин — и 1,3 для ~100/мин). Немного попрактиковавшись в использовании этого метода, вы сможете оценить QTc за считанные секунды.
• Применяя мой метод к случаю «Патогномоничная ЭКГ, для чего?», который я показываю на рисунке 1, ритм на этой ЭКГ на рисунке 1 регулярный, с интервалом R-R чуть менее 4-х больших клеток. Таким образом, частота сердечных сокращений составляет чуть более 75/минуту (т.е. 300÷4).
• На рисунке 1 я выбрал отведение V3 как одно из отведений, где мы можем четко определить начало и окончание интервала QT. Я оценил QT в этом отведении равным ~2,4 большим клеткам = 480 мс.
• Используя поправочный коэффициент 1,1 (поскольку частота сердечных сокращений ~75/мин) — я оцениваю QTc = 480 + [480 X 0,1 = 48) = 480 + 48 ~528 мс. Для скорости и простоты расчета — я обычно округляю значения (в любом случае это все приблизительные!) — но мне понравилась возможность очень близко подойти к рассчитанным на компьютере значениям QTc с помощью этого простого метода поправочного коэффициента.

Рисунок 1: Мой «поправочный коэффициент» для оценки QTc, когда QRS неширокий (из моего комментария в сообщении «Патогномоничная ЭКГ, для чего?»).

Обычный компьютерный алгоритм ЭКГ не учитывает еще одну потенциально смертельную аномалию. Как работает ИИ?

Автор Пенделл Мейерс: Conventional computer ECG algorithm misses another potentially deadly abnormality. How does AI perform?

У женщины 70 лет с множественными сопутствующими заболеваниями в течение нескольких дней периодически возникали эпизоды слабости и предобморока, а затем в течение нескольких часов произошло три эпизода обмороков. Ее доставили в отделение неотложной помощи для обследования. По прибытии она была в сознании, ориентирована, у нее не было никаких симптомов, жизненно важные показатели также были нормальными, за исключением частоты сердечных сокращений ниже 50/мин.

Вот ее ЭКГ:

Что вы думаете?

Вот компьютерные измерения:

Какая из ошибок потенциально опасна для жизни?

Интервал QT сильно занижен. На этой ЭКГ видна синусовая брадикардия с очень длинным интервалом QT (или QU?), длительностью более 600 мс. Это очень тревожно, особенно при наличии брадикардии и синкопальных эпизодов, из-за высокого риска летальных аритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию (называемую Torsades de Pointes при удлиненном интервале QT).

К сожалению, врач скорой помощи почему-то не заметил такого сильного удлинения интервала QT и просто согласился с компьютерной интерпретацией, что на ЭКГ не было значительных отклонений.

Больную отправили домой!

На следующий день у нее было еще несколько приступов синкопа, и ее вернули в другое отделение неотложной помощи.

Вот ее ЭКГ на тот момент:

Вот компьютерные измерения:

QT 382 мс!?!?

Невероятно, насколько плохи могут быть традиционные компьютерные алгоритмы в этом важном измерении.

QT снова превышает 600 мс.

Если бы вы использовали приложение PM Cardio, посмотрите, что бы вы обнаружили. Ниже мы применили его к первой ЭКГ вверху.

Приложение PMCardio — это больше, чем просто «Королева червей» для диагностики ИМО. Он также диагностирует 38 различных нарушений ЭКГ, таких как гипертрофии, блокады пучков пучка Гиса, АВ-блокады, аритмии и т. д. И он был обучен этому с помощью искусственного интеллекта (ИИ), глубокой сверточной нейронной сети.

Традиционный алгоритм измерил QT = 374 мс с поправкой на частоту до 356 мс. Приложение PMcardio показывает 513 мс и 493 соответственно и ставит диагноз подозрения на синдром удлиненного интервала QT. Хотя удлиненный интервал QT не приводит непосредственно к синдрому удлиненного интервала QT, суть ясна.

На этот раз врач не поверил компьютеру и заметил чрезвычайно длинный интервал QT.

Все электролиты находились в пределах нормы (в том числе магний и калий 4,2 ммоль/л). Были проверены принимаемые ей лекарственные препараты, и выяснилось, что пациентка принимает амиодарон (по поводу мерцательной аритмии, но в течение нескольких месяцев после недавней абляции мерцательной аритмии у него был синусовый ритм).

Никаких других препаратов или состояний, удлиняющих интервал QT, обнаружено не было, и это было связано с амиодароном, прием которого был прекращен.

Вот ее ЭКГ через несколько дней:

Нормализация QT.

Во время госпитализации у нее не было дальнейших эпизодов обмороков и эпизодов аритмии по данным сердечной телеметрии. Ее выписали домой.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Важное сообщение от доктора Мейерса подчеркивает ЭКГ-находку, которую явно нельзя пропустить. Тем не менее, ниже я предлагаю дополнительную точку зрения.

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ.

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил исходную ЭКГ.

По поводу «пропущенного» Компьютером...

• Хотя стандартный компьютерный алгоритм ЭКГ совершенно не смог диагностировать заметно удлиненный интервал QTc (на самом деле «QU») в сегодняшнем случае — это не «вина» компьютера. Вместо этого вина лежит исключительно на клиницисте, который неосознанно «доверился» компьютерным измерениям.
• Стандартизированные компьютерные программы интерпретации ЭКГ имеют свои плюсы и минусы. Компьютеризированные программы ЭКГ обычно точны для оценки интервалов на ЭКГ, ЕСЛИ начало и окончание интервала легко определить.
• Сегодняшняя первоначальная ЭКГ показалась мне интригующей, так как она была одной из самых сложных ЭКГ, с которыми я когда-либо сталкивался, для определения границ зубцов T и зубцов U на записи. Поскольку у меня (как у эксперта-интерпретатора) возникают проблемы с определением конечной точки зубца Т и зубца U на ЭКГ на рисунке 1, мы не должны ожидать, что компьютер сможет лучше определить конечные точки зубца Т и зубца U. Одним словом — вы не можете использовать компьютерное «измерение» интервала QT в сегодняшней ЭКГ — и клиницисты должны понимать этот важный момент.

Общее «правило» оценки удлинения интервала ЭКГ (включая удлинение интервала PR, продолжительности QRS и QTc) — это просмотр всех 12 отведений — и затем выбор того отведения (или отведений), в котором можно четко определить начало и окончание интервала, на который вы смотрите и в котором интервал самый длинный.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Если вы не будете регулярно включать оценку интервалов (PR-QRS-QTc) в свою систематическую интерпретацию ЭКГ, возникнут потенциально опасные для жизни ошибки, как это видно в сегодняшнем случае. Мой способ не пропустить какие-либо аномальные интервалы — автоматически вставлять «Интервалы» сразу после оценки частоты и ритма для каждой ЭКГ с 12 отведениями, с которой я сталкиваюсь.

В сегодняшнем случае сразу должно быть очевидно, что измерение QTc – дело непростое.

• Хотя QTc может не показаться слишком удлиненным при осмотре длинной полосы ритма в отведении V1 на рисунке 1, исследование одновременно записанных соседних длинных полос ритма в отведении II и V5 предполагает иное. На самом деле, кажется, что изолиния в длинном отведении II состоит из трех отдельных «сегментов» (которые я обозначил «а» — «б» — «в»). Это не артефакт — и это должно насторожить врача, чтобы тот присмотрелся повнимательнее.
• Обзор остальных 9 отведений на этой записи должен сделать очевидным, что определение границ QTc не является очевидным. Мы не сможем доверять компьютерным измерениям QTc на рисунке 1.
• Присмотревшись, я подумал, что виден отчетливый «провал», определяющий конец зубца Т комплекса № 8 в отведении V5 (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении).
• Это согласуется с тем, что окончание зубца U отмечено СИНЕЙ стрелкой в отведении V4. Вертикальные красные и синие линии показывают, где появляются эти конечные точки в других одновременно записываемых отведениях. Согласно доктору Мейерсу — QTc (Q-U) превышает 600 мс , т.е. значимо удлинен!

Уроки:

Сегодняшней пациенткой была пожилая женщина со сложным анамнезом (включая недавнюю абляцию мерцательной аритмии), которая принимала несколько лекарств, включая амиодарон. Ее симптомы включали слабость и ряд синкопальных эпизодов.

• Приведенный выше анамнез более чем оправдывает необходимость госпитализации до выяснения причины ее синкопальных эпизодов. Тем не менее, эту пациентку первоначально отправили домой.
• Несмотря на сильное предположение на ЭКГ №1 о гипокалиемии и/или гипомагниемии, эти уровни электролитов были, очевидно, нормальными. Необходимо искать другую причину синкопальных эпизодов у пациента.
• Учитывая вышеизложенное, оценка интервала QTc является важной частью оценки неотложной помощи. Но, учитывая отсутствие четких границ зубцов T и U на представленных ЭКГ, компьютерным измерениям QTc нельзя доверять.
• Ручная оценка интервала QTc (QU) ясно показывает заметное удлинение, которое необходимо распознать.