Остановка сердца в аэропорту с несложной, но важной ЭКГ, которую узнают все 

От Пенделла Мейерса: Cardiac Arrest at the airport, with an easy but important ECG for everyone to recognize

Время от времени нам нужно возвращаться и рассматривать простые, но важные ЭКГ.

Это будет слишком просто для большинства наших читателей, поэтому, пожалуйста, найдите тех, кто еще учится и покажите ему этот случай. Убедитесь, что они хорошо понимают этот случай, чтобы можно было извлечь уроки и из более сложных вариантов подобных случаев.

У женщины средних лет в аэропорту произошла остановка сердца и очевидцами была быстро начата реанимация.

Приехала скорая помощь и обнаружила у нее фибрилляцию желудочков. Дефибрилляция была выполнена успешно.

Её ЭКГ, записанная «скорой» по дороге в клинику была отправлена ​​нам:

Что вы думаете?

Наиболее вероятно имеется синусовая тахикардия с увеличенным интервалом PR. Специалисты с небольшим опытом могут заподозрить ЖТ, в случае  если они не распознают изменения QRS. Это не ЖТ, это блокада правой ножки (БПНПГ) и передней ветви левой (БПВЛН). В V2-V4 есть поразительная конкордантная элевация ST, которую в этом случае можно легко и безошибочно распознать, что часто бывает гораздо в случае если точка J не так выражена, как на этой ЭКГ (см. более сложные случаи ниже).

Этот паттерн является одним из примеров ИМО (ИМ вследствие коронарной окклюзии) с самым высоким риском, который можно зарегистрировать на ЭКГ: это большая проксимальная окклюзия ПМЖВ, пока не будет доказано обратное. ПМЖВ кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки в которой проходят правая ножка пучка Гиса и левая передняя ветвь. Острая проксимальная окклюзия ПМЖВ может вызвать ишемию этих пучков, вызывая комбинацию БПНПГ и БПВЛН. См. обзор и ссылки ниже.

Пациентка быстро была взята в рентгеноперационную, и, к счастью, у нее больше не было рецидивов фибрилляции. У нее, конечно же, была обнаружена окклюзия устьевого сегмента ПМЖВ, которая была открыта и стентирована.

Первоначальный высокочувствительный тропонин I был повышен до 0,105 нг/мл.

Вот ее ЭКГ на следующее утро:

БПНПГ и БПВЛН разрешились, но имеется значительная потеря зубцов R спереди, с комплексами QS и небольшой персистирующей элевацией ST. Развился очень большой необратимый инфаркт.

Второй тропонин был около 16,0 нг/мл, и никаких дополнительных тропонинов более не исследовалось.

Она выжила им была благополучно выписана.

Очки обучения

Подобно блокаде левой ножки и многим другим паттернам QRS, формальные «критерии ИМпST» не применимы к БПНПГ с БПВЛН. В 4-м универсальном определении ИМ нет ни формальных критериев для этой ситуации, ни каких-либо критериев «эквивалента ИМпST». В стандартной практике 2021 года обычно происходит следующее: если элевация ST очевидна и ясна, как в данном случае, все понимают, что это «ИМпST». Если элевация ST не такая яркая или точка J при данной морфологии QRS отчетлива не видна, нежели в этом случае, ее часто не распознают и пропускают. См. более сложные случаи ниже.

Некоторые из наиболее тяжелых ПМЖВ или окклюзии левой главной артерии проявляются острой БПНПГ и БПВЛН и эти изменения указывают на наивысший риск острой фибрилляции желудочков, острого кардиогенного шока и самой высокой внутрибольничной летальности согласно исследовании Widimsky et al. (госпитальная летальность составила 18,8% от ОИМ только на фоне новой БПНПГ). Кроме того, БПНПГ и БПВЛН затрудняют распознавание точки J и собственно элевации ST и с большей вероятностью могут быть неправильно истолкованы. После успешной и своевременной реперфузии у пациента может успешно восстановиться функция ранее ишемизированных или оглушенных проводящих путей.

Widimsky PW, Rohác F, Stásek J, et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Eur Heart J. 2012;33(1):86–95.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21890488/

Этот паттерн ИМО ПМЖВ с БПНПГ и БПВЛН представляет собой настолько высокий риск, что, по моему опыту, по крайней мере 20-50% этих пациентов сталкиваются с тяжелым кардиогенным шоком или остановкой сердца еще до того, как можно будет выполнить экстренное ЧКВ.

См. Эти примеры ниже, почти все из которых сложнее, чем этот случай:

Женщина 60 лет болью в груди в течение 6-часов, а также одышкой, тахикардией и гипоксемией

Фибрилляция желудочков, восстановление кровообращения после перфузии посредством ЭКМО, затем ЭКГ. Протоколы могут быть отменены решением врача

Какой диагноз у этого 70-летнего пациента с болью в груди?

Тахикардия с широкими комплексами: в реальности - синусовая с блокадой правой и передней ветви левой ножки + массивная элевация ST

Реанимация после фибрилляции желудочков: возможен ли диагноз по ЭКГ?

Мужчина 80 лет с болью в груди

Боль в груди и блокада правой ножки