Острое нарушение психики, элевация сегмента ST, острейшие зубцы Т и развивающаяся инверсия зубца Т. ИМО?

Оригинал: Acute altered mental status, ST Elevation, Hyperacute T-waves, and evolving T-wave inversion. OMI?

Скорая помощь была вызвана в дом по сигналу «тревоги за жизнь» (простое устройство, используемое пациентами для вызова медицинской помощи в амбулаторных условиях). По прибытии была обнаружена женщина около 60 лет с нарушенной психикой и дыхательной недостаточностью. Уровень глюкозы в крови был в норме. Ее жизненные показатели характеризовались гипоксией, тяжелой гипертензией 280/160 мм рт. ст. и тахикардией 133 удара в минуту. Во время транспортировки была записана ЭКГ:

Отмечается тахикардия, что всегда заставляет с подозрением отнестись к диагнозу ИМО, если нет кардиогенного шока. Элевация сегмента ST и острейший зубец Т в отведении V2 и вероятно и в отведении V3. (Наш количественный балл «острейших Т» составил 0,6).

Вот интерпретация Королевы (оценка 0,35; положительный результат >0,50):

ЭКГ была передана в принимающее отделение неотложной помощи.

По прибытии из-за нарушений психики и дыхательной недостаточности пациентка была интубирована, и была продолжена интенсивная терапия. Была записана ЭКГ:

Обе приведенные выше ЭКГ показывают синусовую тахикардию с аномальным переднебоковым подъемом сегмента ST и острейшими зубцами Т (наша оценка «острейших Т» составляет 94%!!). Эти данные, безусловно, соответствуют острому трансмуральному повреждению передней стенки (наиболее распространенной причиной которого является острый окклюзионный инфаркт миокарда).

Вот интерпретация Королевы, если есть серьезные подозрения на ОКС:

Оценка 0,98 (очень высокая степень достоверности)

Вот интерпретация Королевы при низкой вероятности ОКС:

Продолжение случая

Была активирована тревога по ИМпST, которая была отменена кардиологами из-за неясного анамнеза и ЭКГ.

КТ головы не выявила острого кровотечения, но показала «лакунарный инфаркт неопределенной давности».

Экстренная прикроватная трансторакальная эхокардиография больной показала 30% ФВ, выраженную гипокинезию левого желудочка с сохранением верхушки, а также выраженное снижение функции правого желудочка при сохраненной функции базальной свободной стенки. Результаты были интерпретированы как вызывающие опасения по поводу «стресс-индуцированной кардиомиопатии или многососудистой ИБС».

Повторная ЭКГ через 1 час после поступления:

Начальный уровень тропонина I составил 646 нг/л.

Примерно через 4 часа после поступления пациентка была направлена в рентгеноперационную, где ей была проведена катетеризация, в ходе которой была выявлена лишь умеренная диффузная ИБС во всех сосудах (процент стеноза для каких-либо сосудов не указан), без каких-либо обструктивных изменений. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование не проводилось.

Она была госпитализирована в отделение интенсивной терапии.

Дальнейшие анализы на тропонины:

• 1511 нг/л
• 2546 нг/л
• 856 нг/л
• (дальнейшие анализы не назначались)

Повторная ЭКГ через 6 часов:

Повторная ЭКГ на следующий день (примерно через 18 часов после поступления):

Повторная ЭКГ на 3-й день:

Пациентка ожидает проведения МРТ и полного неврологического обследования после экстубации, но предварительный диагноз – острый/подострый инсульт, вызывающий кардиомиопатию Такоцубо/стресс-кардиомиопатию.

Некоторые замечания и мнения о такоцубо/стресс-кардиомиопатии:

• Наш опыт согласуется с небольшим количеством литературных данных, свидетельствующих о том, что у многих таких пациентов наблюдается ЭКГ-динамика, включающая:
• начальную фазу с изменениями, которые могут быть неотличимы от острого инфаркта миокарда с окклюзией коронарной артерии;
• переход в течение нескольких часов или дней к глубокой и полной инверсии зубца Т с прогрессирующим удлинением интервала QT.
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30309474/
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32702407/
• Клинический тест «Королева Червей» очень хорошо выявляет состояния, имитирующие инфаркт миокарда (снижение количества ложноположительных результатов с 42% до 8% при одновременном повышении чувствительности), но Такоцубо — состояние, в котором она выявляет лишь около 50% не ИМО.
• Хотя клинический анамнез иногда может помочь в дифференциации, ни ЭКГ, ни эхокардиография не могут легко отличить Такоцубо от инфаркта миокарда. Когда анамнез и ЭКГ соответствуют ИМО, мы считаем, что диагноз «Такоцубо» может быть поставлен только после того, как ангиография подтвердит отсутствие необходимости в экстренной реперфузионной терапии.
• Тахикардия (без шока) часто является косвенным признаком, не связанным с патологией ОКС.
• Однако тахикардия с шоком и нарушением функции левого желудочка, как в данном случае, полностью соответствует острой коронарной окклюзии.
• Важно: Самый важный признак того, что это Такоцубо (или «стресс-кардиомиопатия»), а НЕ острая коронарная окклюзия, — это клиническая картина измененного психического состояния. Безусловно, шок может вызвать изменение психического состояния, и если клиническая оценка соответствует шоку, то пациенту необходимо провести катетеризацию сердца.
• С другой стороны, если «измененное психическое состояние» — это кома или состояние, близкое к коме, кардиогенный шок сам по себе этого не вызовет. Такой случай будет либо
1. внутричерепной катастрофой (т.е. обычно внутричерепным кровотечением) с Такоцубо, ИЛИ
2. двумя патологиями одновременно (т.е. инсультом и острым инфарктом миокарда).

Вот 2 соответствующих случая с представленными ЭКГ:

Внезапная кома, затем остановка сердца без пульса, но с электрической активностью на глазах у парамедиков, с ИМпST на ЭКГ?

Коллапс, желудочковая тахикардия, кардиоверсия, коматозное состояние при поступлении. Клинический диагноз - ИМО.

А вот еще один пациент с инсультом: Признак Кайзеровского шлема

===================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Когда я впервые увидел сегодняшнюю первичную ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 2 ниже), я был уверен, что у пациента развивается обширный острый передний инфаркт миокарда (из-за острой окклюзии левой передней нисходящей артерии). Тем не менее, неосложненный острый инфаркт миокарда редко проявляется выраженной синусовой тахикардией, которую мы видим на этой ЭКГ, если только не происходит «что-то еще».

• Учитывая исходное артериальное давление = 280/160 мм рт. ст., у этой пациентки явно не было кардиогенного шока.
• Вместо этого, нарушение психического состояния пациента было расценено как результат инсульта, который спровоцировал кардиомиопатию Такоцубо (при этом выброс катехоламинов, связанный с Такоцубо, объясняет тахикардию).
• КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ, ВЫСКАЗАННЫЕ ДОКТОРОМ МЕЙЕРСОМ: — i) Тахикардия (без шока) является признаком чего-то иного, чем неосложненный инфаркт миокарда; — и, ii) Бывают случаи, когда ни эхокардиография, ни ЭКГ не могут надежно отличить кардиомиопатию Такоцубо от острого инфаркта миокарда (поэтому доктор Мейерс предлагает не диагностировать кардиомиопатию Такоцубо до тех пор, пока катетеризация сердца не подтвердит отсутствие необходимости в неотложной реперфузии).

ПРИЗНАНИЕ: Как я уже неоднократно признавал ранее, — кардиомиопатия Такоцубо легко упускается из виду. Даже опытные врачи иногда забывают учитывать Такоцубо, когда сталкиваются с ЭКГ с тревожным подъемом сегмента ST — именно поэтому сегодняшний случай служит таким полезным напоминанием.

• По этой причине я воспроизвел на Рисунке 1 сводную таблицу, которую я включил в сообщение Женщина 40 лет с некупируемой тошнотой и рвотой, одышкой и головокружением в блоге по ЭКГ, где я рассматриваю ключевые данные ЭКГ, помогающие идентифицировать кардиомиопатию Такоцубо.

===================================================

Рисунок 1: Изменения ЭКГ при «типичной» форме кардиомиопатии Такоцубо — адаптировано из работы Namgung in Clin Med Insights Cardiol (см. текст). Переведено АЛЦ.

===================================================

Дополнительные моменты для распознавания кардиомиопатии Такоцубо:

• Рассмотрите возможность кардиомиопатии Такоцубо, если у пациента наблюдается выраженная аномалия на ЭКГ, которая не совсем «соответствует» клинической картине.
• Изменения на ЭКГ могут быть непропорциональны клиническим данным. Изменения на ЭКГ могут затрагивать несколько отведений (особенно нижние и передние прекардиальные отведения — которые обычно оценивают верхушку сердца).
• Может присутствовать элемент сердечной недостаточности.
• Уровень сывороточного тропонина может быть положительным (хотя обычно не таким высоким, как ожидалось, учитывая выраженность изменений на ЭКГ).
• Чаще всего пациент — пожилой человек (особенно женщина в постменопаузе).
• Как правило, пациент уже пережил какой-либо сильный стресс.
• Обычно вы обнаружите, что интервал QTc значительно увеличен.

===================================================

• ПРИМЕЧАНИЕ: При расстройствах, связанных с «типичной» Такоцубо, могут быть поражены и другие области, помимо верхушки сердца. К ним относится вариант, известный как инвертированная (или «реверсивная») кардиомиопатия Такоцубо (см. мой комментарий в указанной выше статье Женщина 40 лет с некупируемой тошнотой и рвотой, одышкой и головокружением для получения дополнительной информации об «реверсивной» Такоцубо).

===================================================

Вернемся к сегодняшнему случаю:

Для большей ясности на Рисунке 2 я выбрал 4 из 6 сегодняшних ЭКГ и объединил их для облегчения сравнения. Эти серийные ЭКГ рассказывают историю, поскольку они дают важную подсказку к этиологии сегодняшнего случая.

• Проследите динамику сегодняшнего случая на протяжении 4 серийных ЭКГ, показанных на Рисунке 2. Рассматривая сводную таблицу на Рисунке 1 — какие изменения вы видите?
• Задание (дополнительные баллы): Вы заметили «техническую ошибку», которая присутствует на двух из ЭКГ?

===================================================

Рисунок 2: Сравнение ЭКГ № 1, № 2, № 4, № 5 в сегодняшнем случае.

Мои соображения по поводу ЭКГ на рисунке 2:

Сегодняшняя пациентка — женщина в постменопаузе, в возрасте около 60 лет, обнаруженная без сознания, предположительно, после острого инсульта. (В связи с отсутствием сознания у пациентки мы не знаем, испытывала ли она боль в груди до потери сознания). Начальное артериальное давление пациентки = 280/160 мм рт. ст.

• ЭКГ № 1 — показывает выраженную синусовую тахикардию с частотой ~125 в минуту. Кроме того, наблюдается блокада левой передней ветви (преимущественно отрицательный комплекс QRS во всех 3 нижних отведениях) — замедленное нарастание зубца R (QS в отведениях V1, V2 — и не более чем небольшой начальный зубец r в отведении V3) — с острой элевацией сегмента ST в отведениях V2, V3 (и менее значимой элевацией сегмента ST в отведении V1).
• Примечательно отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST.
• Моё первоначальное впечатление от ЭКГ №1: На этом этапе у меня возникло подозрение на острую проксимальную окклюзию ЛПНА. Тем не менее, неожиданными для неосложненного инфаркта миокарда оказались: i) симптомы острого инсульта (без признаков боли в груди до инсульта); ii) выраженная синусовая тахикардия и резко повышенное артериальное давление = 280/160 мм рт. ст.; и iii) отсутствие элевации сегмента ST в отведении aVL, а также отсутствие реципрокной депрессии сегмента ST в нижних отведениях — оба эти явления обычно наблюдаются в той или иной степени при остром проксимальном ЛПНА инфаркте миокарда.

===================================================

ПРИМЕЧАНИЕ: На этом этапе мы могли бы продолжить оценку оставшихся 3 ЭКГ, которые я включил в рисунок 2, НО — заметили ли вы глобальную негативность (зубца P, комплекса QRS и зубца T) в отведении I ЭКГ №2?

• Эта «глобальная негативность» (зубцов P, QRS и T) в отведении I отсутствовала на ЭКГ № 1!
• Эта глобальная негативность в отведении I сохраняется на ЭКГ № 4 (которая была записана, когда пациентка еще находилась в отделении неотложной помощи). В отличие от этого, глобальная негативность больше не наблюдается на ЭКГ № 5 (которая была записана на следующий день — предположительно, другим специалистом по ЭКГ).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Под термином «глобальная негативность» в отведении I я подразумеваю наличие инвертированного зубца P и инвертированного зубца T, а также глубокий и более широкий, чем ожидалось, зубец Q с преобладающей негативностью (т.е., виден небольшой терминальный зубец r в комплексе QRS).
• Глубокий зубец Q с преобладающей негативностью в узком комплексе QRS в отведении I практически никогда не наблюдается в норме — за исключением случаев реверсии отведений, декстрокардии или аномально измененной исходной ЭКГ.
• И когда помимо преимущественно отрицательного комплекса QRS в левом отведении I — вы также видите отрицательные зубцы P и T на ЭКГ, где декстрокардия исключена соответствующей прогрессией зубца R (как мы видим на ЭКГ № 2) — причиной почти всегда является путаница левого и правого электродов.

ВЫВОД: Я считаю, что на ЭКГ № 2 и ЭКГ № 4 (а также на 3-й ЭКГ, записанной в этом случае в отделении неотложной помощи примерно через час после поступления пациента) наблюдается перестановка электродов на руках.

• Я взял иллюстрацию, представленную на Рисунке 3, из некоторых наших примеров перепутанных электродов отведений ЛР-ПР, чтобы подчеркнуть влияние этой наиболее распространенной формы технической ошибки регистрации ЭКГ.

===================================================

Рисунок № 3: Влияние перепутанных электродов LA-RA на ЭКГ (Рисунок адаптирован АЛЦ).

===================================================

Коррекция перепутанных электродов:

Как показано на рисунке 3, мы можем «скорректировать» перепутанные электроды ЛР-ПР (и, следовательно, предсказать, как бы выглядела ЭКГ, ЕСЛИ бы электроды на конечностях были установлены правильно) следующим образом:

• Инвертировать отведение I.
• Поменять местами отведения II и III.
• Поменять местами отведения aVL и aVR.
• Оставить отведение aVF как есть.

===================================================

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Что касается сегодняшнего случая — для облегчения оценки острых изменений, произошедших в течение 4 последовательных записей, показанных на рисунке 2, — я выполнил вышеуказанные манипуляции с ЭКГ № 2 и ЭКГ № 4 на рисунке 4, чтобы предсказать, как бы выглядели эти записи, если бы электроды ЛР и ПР были установлены правильно.

• Взгляните еще раз на эти 4 последовательные записи на рисунке 4.

Рисунок 4: Я внес поправку на перепутанные электроды на руках, которая изначально присутствовала на ЭКГ № 2 и № 4. Как бы вы теперь интерпретировали эти 4 последовательные записи?

===================================================

Подводя итог:

• После коррекции отведений на ЭКГ № 2 и № 4 — обратите внимание, что зубец R в отведении I теперь преимущественно положительный на всех 4 записях на Рисунке 4. Обратите также внимание, что комплекс QRS теперь преимущественно отрицательный в отведении aVR на всех 4 записях. Это доказывает, что на Рисунке 2 имелась картина перепутанных электродов на руках.
• За пределами основного обсуждения: Обратите внимание на Рисунке 2, что, несмотря на синусовый ритм на каждой из 4 записей, зубец P в отведении III был выше, чем зубец P в отведении II на ЭКГ № 2 и № 4 (= 2 записи с перепутанными электродами), — но не на ЭКГ № 1 и № 5. А на рисунке 4 (после коррекции положения электродов) зубец P на всех 4 ЭКГ выше во II отведении, чем в III, как и должно быть при синусовом ритме (= дополнительное доказательство того, что электроды были перепутаны).
• Эволюционные изменения на рисунке 4 теперь идеально соответствуют паттерну №1 для кардиомиопатии Такоцубо, как описано на рисунке 1:
• подъем сегмента ST, начинающийся в передних отведениях ЭКГ №1 — с этим подъемом сегмента ST, увеличивающимся и распространяющимся на ЭКГ №2, охватывая первые 5 грудных отведений — но без обычного подъема сегмента ST в отведении aVL и без реципрокной депрессии сегмента ST в нижних отведениях, которая так часто сопровождает обширный проксимальный инфаркт миокарда левой передней нисходящей артерии.
• А затем, в течение короткого времени на ЭКГ №4 (записанной всего через 6 часов после ЭКГ №2) — подъем сегмента ST почти полностью исчез — теперь с началом инверсии зубца T в большинстве грудных отведений и с полной потерей положительности зубца T в нижних отведениях.
• Всего через 12 часов, на ЭКГ № 5, частота сердечных сокращений замедлилась (снижение уровня катехоламинов, наблюдавшегося на ранних стадиях кардиомиопатии Такоцубо), а элевация сегмента ST полностью сменилась диффузной симметричной инверсией зубца Т, наиболее выраженной в боковых грудных отведениях, в сочетании с заметным удлинением интервала QTc.
• И наконец, важный момент: обратите внимание на изменения размера зубца P в нижних отведениях на рисунке 4. Высокие, заостренные пикообразные зубцы P на ЭКГ № 4 легко превышают критерий 2,5 мм для гипертрофии правого предсердия (ГПП) — но на остальных 3 ЭКГ этого не наблюдается. Вместо того чтобы быть исключительно функцией «размера» предсердий, повышение давления в предсердиях (из-за дисфункции левого желудочка) иногда может объяснять временное появление критериев ГПП или ГЛП (при этом критерии ГПП, присутствовавшие на ЭКГ № 4, исчезли к моменту записи ЭКГ № 5).