Реципрокно инвертированный острейший зубец Т. Что это?

Автор: Роберт Херман, доктор медицины, доктор философии, редактор: Стивен У. Смит (адаптация Кена Грауэра из оригинальной публикации в ECG Insights - Reciprocally Inverted Hyperacute T-Wave. What is that?).

4 утра. Мужчина лет 60 обращается в местную больницу — рентгеноперационной на месте нет — с анамнезом, который должен заставить любого врача насторожиться.

• Последние два дня: давящая боль в груди, иррадиирующая в горло, длящаяся менее 10 минут, а затем спонтанно проходящая. На следующий день — без симптомов.
• Затем, ближе к вечеру второго дня: то же давление, та же иррадиация, теперь волнообразное и не улучшающееся. Не спровоцированное, не связанное с дыханием, не зависящее от положения тела — хотя, кажется, лучше в сидячем положении, хуже в лежачем.
• Никаких недавних заболеваний. Кардиологического анамнеза нет.

Пациент поступает в отделение неотложной помощи. Выглядит нормально. В сознании, без потливости, с хорошим кровоснабжением, сатурация 100%, изменений в легких нет, приглушенные сердечные тоны, но без шума в сердце.

Вот первоначальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи.

— Что вы думаете? —

============================

Врачи отделения неотложной помощи в центре без ЧКВ, ошибочно интерпретировали ЭКГ как «отсутствие явных нарушений реполяризации». Если вы ищете только элевацию сегмента ST, подобную «надгробному камню», такая интерпретация понятна…

Однако зубцы Т в нижних отведениях огромные, почти такого же размера, как комплекс QRS. Широкие, массивные, симметричные — то, что мы бы назвали острейшими зубцами Т. Элевации сегмента ST почти нет. Тем не менее, в отведениях I и aVL наблюдается явная реципрокная депрессия сегмента ST, а также инвертированный зубец T в отведении aVL и максимальная депрессия сегмента ST в отведениях V2–V3, где обычно ожидается небольшая элевация сегмента ST, и, следовательно, вероятно, наблюдается относительная депрессия сегмента ST более 1 мм (относительно нормального положения элевации сегмента ST).

Таким образом, также присутствует задний ИМО.

Смит: В отведении aVL также наблюдается реципрокно инвертированный острейший зубец T. Что такое реципрокно инвертированный острейший зубец T? Иногда наиболее очевидный острейший зубец T является реципрокным по отношению к ДЕЙСТВИТЕЛЬНО острейшим зубцам T. В отведении aVL наблюдается ОЧЕНЬ большой, объемный, «раздутый» инвертированный зубец T относительно зубца R.

Здесь я инвертировал изображение отведения aVL, чтобы показать это явление:

Смит: Это выглядит как ОЧЕНЬ острейший зубец T, даже больше, чем нижние положительные.

К сожалению, врачи отделения неотложной помощи в центре, не проводившем ЧКВ, еще не имели доступа к модели ЭКГ с искусственным интеллектом Queen of Hearts (этот случай в конечном итоге сыграл ключевую роль в убеждении их приобрести ее!). Первоначальный анализ на высокочувствительный тропонин-I показал 120 нг/л (URL = 53 нг/л). Повторный анализ показал 108 нг/л.

• Смит: Не стоит успокаиваться. Стабильный или слегка снижающийся уровень тропонина не исключает острую коронарную окклюзию, особенно при наличии проходящих или периодических болей в груди. Эта картина хорошо описана — и часто неправильно интерпретируется. Никогда не следует основывать экстренное вмешательство на повышении или снижении уровня тропонина; тропонин — это зеркало заднего вида того, что происходило. Есть 2 показателя, которые говорят о том, что происходит прямо сейчас: 1) ЭКГ (активная ишемия или нет) и 2) наличие активных симптомов.
• При отсутствии инфаркта миокарда часто наблюдается повышение уровня тропонина из-за ишемии, произошедшей несколько часов назад. И наоборот, окклюзия может произойти прямо сейчас, в то время как уровень тропонина снижается из-за кратковременного отсутствия ишемии пару часов назад.

Команда интерпретировала эти уровни тропонина как «незначительное повышение» и не активировала действия при ИМпST. Вместо этого они ввели пантопразол 80 мг внутривенно + дали аспирин 1 г внутривенно — и выбрали наблюдение.

============================

Спустя несколько часов дежурный кардиолог в основном центре ЧКВ получил запрос на экстренную консультацию по поводу ИМбпST. У него был предварительный доступ к QOH (Queen-Of-Hearts) — и вот интерпретация ЭКГ, полученная с помощью ИИ (вы можете видеть, что Королева наиболее плотно выделила реципрокно инвертированный острейший зубец Т в aVL):

============================

ПРИМЕЧАНИЕ: Эта интерпретация QOH включает в себя новую экспериментальную функцию, над которой мы работаем, и показывает 99,9% вероятность активного ИМО. Она также сообщает о показателе острейших Т в 97% и 80,6% вероятности того, что пораженный участок находится в правой коронарной артерии (ПКА). («субэндокардиальную ишемию» модель также оценивает — здесь она ее не видит).

• Модель ИИ выдает значения от 0 до 1, с порогом 0,5 для положительного результата. Значения, близкие к 1, можно интерпретировать как уверенно положительный результат. Значение 99,9% представляет собой максимально возможный результат, соответствующий крайне низкой вероятности ложноположительных результатов. В группах пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи, ложноположительные результаты на этом уровне встречаются редко, примерно 1 на 100 000.
• О шкале острейших зубцов Т: В этой статье, опубликованной нами летом 2025 года, мы выводим и подтверждаем первое количественное определение острейших зубцов Т: острейшие зубцы T специфичны для окклюзионного инфаркта миокарда, даже без диагностического подъема сегмента ST.

============================

Катетеризация:

• Время реваскуляризации = 10:00 (= 5 часов спустя!).
• Коронарная ангиография: доминантная правая КА. Средний сегмент правой коронарной артерии: 100% окклюзия (сегмент SYNTAX 2).

============================

Это был острый инфаркт миокарда нижней и задней стенки, вызванный полной окклюзией среднего сегмента правой коронарной артерии.

У пациента на столе в рентгеноперационной развилась фибрилляция желудочков. Кардиоверсия прошла успешно. Гемодинамическая стабильность восстановлена.

• Результат ангиографии после ЧКВ: Отличный!

Ниже приведена аннотированная коронарная ангиограмма до и после ЧКВ, с использованием цветовой схемы, разработанной (к сожалению, ныне только стажером по электрофизиологии) доктором Вилли Фриком.

Третий уровень тропонина (теперь измеряемый как высокочувствительный cTnT с верхним референтным пределом 14 нг/л) превысил 1800 нг/л. К сожалению, серийные измерения не были продолжены до пикового значения, поэтому полный объем повреждения миокарда остается неизвестным.

============================

Инверсия зубца Т при реперфузии: не только явление в передней стенке

Большинство врачей узнают о «синдроме Велленса» как о глубокой, симметричной инверсии зубца Т в отведениях V2–V4 после боли в груди — паттерне, классически связанном с левой передней нисходящей артерией (ЛПНА) и передним отделом, сигнализирующем о критическом проксимальном поражении.

У меня две проблемы с такой трактовкой. Во-первых, врачи в основном связывают его с ЛПНА — однако та же физиология действует во всех отделах (как вы увидите ниже). Во-вторых, «синдром Велленса типа А» и «синдром Велленса типа В» — это не две разные сущности, а две стадии одного и того же патофизиологического процесса: двухфазный зубец Т появляется раньше; глубокая симметричная инверсия — позже. Называя их отдельными синдромами, мы скрываем то, что происходит на самом деле.

Смит: Тот факт, что «синдром Велленса» представляет собой реперфузию коронарной артерии (или спонтанную реканализацию) на ЭКГ, очевиден только для постоянных читателей моего блога. В литературе это никогда официально не описывалось.

Что происходит на самом деле: после реперфузии пораженной артерии — будь то ЛПНА, ПКА или ОА — зубцы Т в соответствующем распределении уплощаются, а затем инвертируются по мере восстановления оглушенного миокарда. Это динамический, зависящий от времени процесс. Правильное название для него — реперфузионная инверсия зубца Т, локализованная в области восстановленной артерии.

В сегодняшнем случае сосредоточьтесь на нижних отведениях на приведенных ниже графиках. Ранее острейшие, широкие зубцы Т в отведениях II, III и aVF — признак окклюзии ПКА — постепенно уплощаются, а затем инвертируются после успешной ЧКВ, и ранее инвертированный острейший зубец Т в aVL становится положительным. Это тот же самый паттерн, который вы ожидаете увидеть в отведениях V2–V4 после реперфузии ЛПНА (Велленс). Разная область, идентичная физиология.

На рисунке выше показаны медианные значения ЭКГ до ЧКВ (жёлтый) — сразу после ЧКВ (голубой) — на 1-й день после ЧКВ (розовый) — и на 2-й день после ЧКВ (синий), наложенные друг на друга.

============================

Почему важно распознавать этот паттерн? Хотя инверсия зубца Т после ЧКВ является ожидаемым результатом, тот же паттерн появляется, когда пациенты поступают в отделение неотложной помощи с ЭКГ, которая уже показывает реперфузию — то есть артерия спонтанно открылась до поступления. В настоящее время Королева Червей классифицирует такие случаи как «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST высокого риска», признавая, что пораженная артерия открыта на момент записи, но основное поражение остается нестабильным и опасным (и может повторно окклюзироваться в любой момент, поскольку механического вмешательства еще не было).

На рисунке выше показана оценка для aИМО ( = Активный окклюзионный инфаркт миокарда) — и для Реперфузии ( = Реперфузированный инфаркт миокарда). Примечание: Спонтанную и механическую реперфузию невозможно дифференцировать по ЭКГ.

============================

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Одно важное различие, на котором стоит остановиться — и которое, как я слышу, слишком часто игнорируется, даже среди врачей, принявших парадигму ИМО: бинарная формулировка «окклюзия против неокклюзии» упускает из виду третье состояние, которое полностью меняет тактику лечения. На самом деле существует 3 клинически различных сценария:

• Активный ИМО: Артерия окклюзирована в данный момент. На ЭКГ наблюдается элевация сегмента ST или, в 50% случаев, эквиваленты ИМпST (например, острейшие зубцы T, минимальная элевация сегмента ST или другие активные ишемические изменения). Этому пациенту необходимо немедленно провести катетеризацию.
• Реперфузированный ИМО: Артерия была окклюзирована, но спонтанно реканализовалась до записи ЭКГ. На ЭКГ теперь видна картина реперфузии: инверсия зубца Т в пораженной области, часто с анамнезом боли в груди, которая частично или полностью прошла. Примечание: спонтанная реканализация (если артерия открывается сама по себе) — неотличима от механической реперфузии (если артерия открывается с помощью ЧКВ в рентгеноперационной).
• Отсутствие ИМО (включает НЕ ИМО и отсутствие ИМ): артерия никогда не была окклюзирована, или инфаркт миокарда не произошел. Эта категория включает ИМ 2 типа (например, ишемия, вызванная другой причиной), а также ИМ 1 типа из-за неокклюзионного разрыва бляшки (пациенты, которым «повезло», у которых никогда не было полной окклюзии). Она также охватывает, безусловно, самую большую группу пациентов с болью в груди, у которых не было инфаркта миокарда или повышения уровня тропонина.

============================

Ключевые моменты:

• Острейшие зубцы Т — это самый ранний и наиболее часто пропускаемый признак ИМО. Очень высокая специфичность. Подъем сегмента ST не требуется. Обратите внимание на соотношение T/QRS, ширину и симметрию. Реципрокные изменения подтверждают диагноз. Подробнее о нашей формуле острейших Т читайте в статье в JACC: Advances.
• Два тропонина, которые в виде плато и «незначительно повышенные», не исключают активную окклюзию. Угасающая боль в груди при плато тропонина — классический признак прерывистого ИМО или спонтанной реперфузии, а не признак уверенности.
• Инверсия зубца Т при реперфузии происходит во всех областях, а не только в передней стенке.
• Длительное время ишемии разрушает миокард и создает процедурный риск. У этого пациента произошла остановка сердца на операционном столе. Каждый час задержки означает как потерю мышечной массы, так и увеличение риска аритмии.
• Интерпретация ИИ в момент первого контакта может изменить исход. Королева Червей интерпретировала эту ЭКГ как 99,9% в пользу активного ИМО. Эта информация не была доступна в направляющем учреждении, когда это было наиболее важно.

============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный докторами Херманом и Смитом, подчеркивает ряд важных моментов, касающихся оценки и распознавания последовательных стадий острого инфаркта миокарда у пациента, которому, к сожалению, не была оказана своевременная помощь.

• В своем комментарии я сосредоточусь на некоторых дополнительных соображениях относительно первоначальной ЭКГ, которую я воспроизвел и разметил на рисунке 1.

============================

Что привлекло мое внимание…

Узнав, что у сегодняшнего пациента в анамнезе тревожная боль в груди, мне потребовалось менее 5 секунд, чтобы оценить необходимость немедленной катетеризации!

• Мое внимание сразу же привлек ST-T в отведении V2 (внутри красного прямоугольника). На этой записи с синусовым ритмом, нормальными интервалами (PR, QRS, QTc) и отсутствием расширения камер сердца, обнаружение в отведении V2 «полкообразного» уплощения сегмента ST с небольшим снижением сегмента ST у пациента с тревожной болью в груди является диагностическим признаком острого заднего ИМО, пока не будет доказано обратное!
• Как мы часто подчеркиваем в блоге об ЭКГ, в отведениях V1 и V2 обычно должно наблюдаться небольшое плавное повышение сегмента ST. В результате, даже очень небольшое снижение сегмента ST, которое мы видим на рисунке 1, имеет значение!
• Еще более убедительным этот вывод в отведении V2 является исчезновение нормального количества незначительного восходящего подъема сегмента ST в соседнем отведении V3 (ЖЕЛТАЯ стрелка в этом отведении).

============================

Данные по отведениям от конечностей…

Как подчеркнули доктора Херман и Смит, изменения в отведениях от конечностей также имеют важное диагностическое значение.

• Величина ST-T в отведениях III и aVF явно непропорциональны по размеру по сравнению с умеренной амплитудой комплекса QRS в этих отведениях, что у пациента с впервые возникшей болью в груди указывает на острейшие изменения (т.е. эти нижние ST-T «толще» в пике и шире у основания, чем должны быть, учитывая относительно небольшой размер комплекса QRS). По аналогии, в третьем нижнем отведении (= отведение II) почти наверняка также будут острейшие изменения.
• Замечание доктора Смита: Любые сомнения относительно острейших изменений в нижних отведениях на Рисунке 1 мгновенно развеялись, как только я увидел реципрокные острейшие ST-T в отведении aVL! (Синяя стрелка в этом отведении).

============================

ИТОГ: У этого пациента с тревожной болью в груди— сегодняшняя первоначальная ЭКГ диагностирует острый нижне-задне-боковой ИМО (в качестве «P.S.» — более крупный, чем должен быть, зубец Q и связанная с ним элевация сегмента ST, которые мы видим в отведении V6, указывают на боковое поражение).

• В результате — необходимость катетеризации сердца могла быть установлена задолго до того, как на это потребовалось 5 часов.
• Тот факт, что первоначальный уровень тропонина был повышен, дополнительно подтвердил необходимость немедленной катетеризации — НО — результаты анализа сердечного тропонина не были необходимы в процессе принятия решения.

============================

Рисунок 1: Я разметил первоначальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Как интерпретировать эту ЭКГ без клинического контекста (который мне неизвестен)?

Я наткнулся на эту интересную ЭКГ без клинического контекста (How do you interpret this ECG without the clinical context (which I don’t know)?):

Что вы думаете?

Ритм: Мне кажется, это ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) [в отличие от узлового ритма/выскальзывания с блокадой правой ножкии пучка Гиса и блокадой левой передней ветви] — (см. подробное обсуждение Кена ниже). Зубцов P нет. Желудочек запускается с частотой выше, чем медленный синусовый узел. Также видны ретроградные зубцы P после каждого комплекса QRS. Как я узнал, что это УИВР? Широкий, регулярный, медленный (не может быть желудочковой тахикардией). Выскальзывание происходит с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса/блокады левой передней ветви, что означает, что оно происходит из левой задней ветви.

Что еще? Хотя прекардиальные отведения напоминают блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), комплекс QRS в отведениях от конечностей напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), поэтому я бы оценивал отведения от конечностей, используя модифицированные критерии Сгарбосса-Смита. Таким образом, в отведениях с отрицательным комплексом QRS (например, отведение III) должна наблюдаться нормальная пропорциональная (по отношению к комплексу QRS) дискордантная элевация сегмента ST. Трудно точно определить местоположение точки J в нижних отведениях, но я думаю, что она в отведении III приподнята примерно на 5 мм, что делает соотношение ST/S равным 25%. Таким образом, в отведении III наблюдается чрезмерно дискордантная элевация сегмента ST, а в отведении aVL — чрезмерно дискордантная реципрокная депрессия сегмента ST (30%).

В прекардиальных отведениях, которые напоминают БПНПГ, депрессия сегмента ST в V2-3 непропорциональна (> 30%). Комплекс QRS в V4 изоэлектричен (зубцы R и S имеют одинаковые амплитуды), поэтому должен наблюдаться изоэлектричный сегмент ST. Но имеется депрессия. То же самое и для V5.

Таким образом, это диагностические признаки ИМО (выполняются критерии Смита). УИВР указывает на реперфузию, поскольку УИВР — это ритм реперфузии.

Я не знаю наверняка, но полагаю, что это ЭКГ ИМО нижней и задней стенки, с ЧКВ у пациента, которая была проведена всего несколько минут назад, и всё ещё сохраняется значительная остаточная ишемия с изменениями сегмента ST-T, которая, как я подозреваю, разрешится в течение нескольких минут.

Вот интерпретация модели PMCardio Queen of Hearts:

==============================

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Клиническая интерпретация ЭКГ требует анамнеза. Этот анамнез может быть кратким (обычно достаточно 1-3 строк), но без краткого и содержательного анамнеза мы вынуждены гадать об истинном значении любой записи.

• Тем не менее, многие (большинство) из нас хотя бы иногда сталкиваются с несколькими записями, которые необходимо интерпретировать без наличия анамнеза.
• Я считаю интерпретацию таких записей чрезвычайно сложной задачей, поскольку это заставляет нас представлять, как может отличаться наша клиническая оценка в зависимости от того, испытывал ли пациент острую боль в груди, была ли недавно боль, которая больше не присутствует, или же эта ЭКГ была записана по какой-либо другой причине.

==============================

В сегодняшнем случае анамнеза нет.

• Итак, как ВЫ подошли к интерпретации сегодняшней ЭКГ? Надеюсь, вы бросили себе вызов, прежде чем ознакомиться с мастерской интерпретацией доктора Смита…

==============================

Мои мысли…

• Предложение: Что касается интерпретации любой записи — я предпочитаю начинать с систематического описания того, что мы видим. Это не затягивает процесс интерпретации. Напротив, систематический подход является наиболее эффективным с точки зрения времени методом интерпретации ЭКГ, с дополнительным преимуществом, заключающимся в том, что систематическая интерпретация предотвращает упущения альтернативных возможностей.

Я разметил сегодняшнюю ЭКГ на Рисунке 1. В соответствии с моим предпочтительным подходом «ищи Р, оцени QRS, частоту, регулярность, связь» для интерпретации, мои соображения относительно сегодняшнего ритма следующие:

• ПРИМЕЧАНИЕ: Последовательность оценки 5 параметров в подходе «ищи Р, оцени QRS, частоту, регулярность, связь» не важна — я часто меняю порядок оценки наличия зубцов P, ширины QRS и ЧРС (Частота и Регулярность ритма, а также, если присутствует предсердная активность, Связана ли эта активность с соседними комплексами QRS).
• На рисунке 1 комплекс QRS широкий. В некоторых грудных отведениях он может выглядеть не таким широким, но в отведениях, таких как V1, очевидно, что длительность QRS четко превышает 0,12 секунды.
• Желудочковый ритм регулярный — с интервалом R-R ~5,5 больших клеток (т.е. с частотой желудочковых сокращений ~55 в минуту).
• Зубцы P присутствуют — и, как показано ЖЁЛТЫМИ стрелками на Рисунке 1, зубцы P явно связаны с предшествующим им комплексом QRS (лучше всего это видно на длинной записи отведения II — что подтверждает ретроградную проводимость этих зубцов P в соотношении 1:1 по фиксированному интервалу RP’).
• Подчеркну: обнаружение В-А ретроградной активности предсердий в соотношении 1:1 (т.е., атриовентрикулярной) не представляет собой «АВ-диссоциацию», поскольку ретроградные зубцы P на Рисунке 1 связаны с соседними комплексами QRS постоянным интервалом RP’. При АВ-диссоциации зубцы P никак не связаны с соседними комплексами QRS.

==============================

Так ПОЧЕМУ же на сегодняшней ЭКГ комплекс QRS широкий?

Изначально я не был уверен в ответе на этот вопрос.

• Ретроградная проводимость 1:1 может наблюдаться как при желудочковых, так и при наджелудочковых ритмах. В результате я не мог исключить возможность узлового ритма на сегодняшней ЭКГ, где ранее наблюдалась бифасцикулярная блокада (= БПНПГ/БПВЛН).
• С учетом вышесказанного, я полностью согласен с оценкой доктора Смита, поскольку в отсутствие предыдущей ЭКГ для сравнения желудочковая этиология кажется гораздо более вероятной, потому что: i) очень широкий комплекс QRS с небольшим терминальным зубцом S в отведении I и крошечными начальными зубцами r в нижних отведениях — «выглядит» гораздо больше похожим на желудочковый ритм; — и, ii) как указал доктор Смит, наличие слегка ускоренного желудочкового ритма чаще всего наблюдается как реперфузионная аритмия после недавнего инфаркта миокарда.

==============================

Как определить УИВР:

Различение между идиовентрикулярным «замещающим» ритмом — и УИВР (ускоренным идиовентрикулярным ритмом) — и желудочковой тахикардией (ЖТ) — лучше всего проводить, обращая внимание на: i) клиническую ситуацию; — и, ii) частоту желудочкового ритма.

• УИВР — это «усиленный» желудочковый эктопический ритм, который возникает быстрее, чем собственная (идиовентрикулярная) частота желудочкового замещающего ритма (которая у взрослых составляет ~20-40 в минуту) — и медленнее, чем гемодинамически значимая желудочковая тахикардия (т.е. ЖТ, которая обычно проявляется с частотой >130-140 в минуту).
• Таким образом, обычная частота УИВР составляет ~60-110 в минуту (с областью «перекрытия» между УИВР и быстрой ЖТ ~110-130 в минуту).
• В сумме: Ритм в сегодняшнем случае лучше всего описывается как УИВР — с частотой желудочковых сокращений, которая явно выше обычной частоты «замещения» 20-40 в минуту, но заметно ниже обычной ≥130-140 в минуту, которая обычно является порогом гемодинамически значимой желудочковой тахикардии.

==============================

Доказательства недавнего инфаркта миокарда в сегодняшнем случае:

Хотя при желудочковом ритме, безусловно, сложнее распознать и оценить потенциальную значимость аномально выглядящих ST-T, бывают случаи, когда такие изменения являются диагностическим признаком острого инфаркта миокарда! (См. мой комментарий внизу страницы в публикации 30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным? и в публикации Не реагирующий и в ацидозе: ИМО? Острый, подострый или реперфузируемый? Что за ритм? Почему дисфункция ПЖ? Может ли помочь КТ?). Это, скорее всего, также отражает то, что мы наблюдаем в сегодняшнем случае:

• Наиболее впечатляющим на рисунке 1 является выраженная депрессия сегмента ST в грудных отведениях, максимальная в V2, V3, V4. Это убедительно свидетельствует о заднем инфаркте миокарда.
• Ретроградные зубцы P в нижних отведениях искажают сегменты ST в отведениях II, III, aVF (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях). Чтобы компенсировать это, я нарисовал КРАСНЫЕ дуги в этих нижних отведениях, чтобы показать, как бы выглядели сегменты ST, если бы не было ретроградной проводимости (т.е. сегменты ST в нижних отведениях были бы выпуклыми, приподнятыми и выглядели бы острейшими).
• В сочетании с непропорциональной депрессией ST в высоких боковых отведениях I, aVL (т.е., реципрокными изменениями ST-T) — эти острейшие изменения в нижних отведениях подтверждают впечатление от отведений от конечностей о нижнем инфаркте миокарда.
• По словам доктора Смита, эти данные ЭКГ о нижне-заднем инфаркте миокарда в сочетании с УИВР убедительно свидетельствуют о реперфузионном ритме как причине расширения комплекса QRS в сегодняшнем случае.

==============================

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю ЭКГ.

==============================

Подробнее об УИВР…

УИВР обычно возникает в одной из следующих клинических ситуаций: i) как ритм во время остановки сердца; ii) на этапе мониторинга острого инфаркта миокарда (особенно в сочетании с нижним инфарктом миокарда); — или, iii) Как реперфузионная аритмия (после тромболизиса, острой ангиопластики или спонтанной реперфузии). Она также может возникать у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией и/или интоксикацией дигоксином.

• УИВР часто является «замещающим ритмом» — поскольку возникает из-за того, что синусовый и атриовентрикулярный узлы не функционируют нормально. ЕСЛИ требуется лечение (что может произойти, если потеря предсердного «толчка» приводит к гипотензии) — препаратом выбора является атропин (в надежде ускорить работу синусового узла настолько, чтобы возобновить его функцию кардиостимуляции). УИВР не следует подвергать дефибрилляции или лечить антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон/прокаинамид, — поскольку это может привести к асистолии.
• ПРИМЕЧАНИЕ №1: В редких случаях УИВР может периодически возникать у здоровых людей без сопутствующих заболеваний сердца. Если такие пациенты бессимптомны во время эпизодов, то лечение не требуется.
• ПРИМЕЧАНИЕ № 2: Когда УИВР возникает у здоровых людей, это обычно связано с повышением тонуса вагуса, способного оказывать влияние на эктопический желудочковый очаг (это особенно характерно для УИВР у спортсменов).
• ПРИМЕЧАНИЕ № 3: Когда УИВР рассматривается как реперфузионная аритмия в сочетании с острым или недавним инфарктом миокарда, она обычно носит транзиторный и бессимптомный характер и не требует лечения.

ИТОГ: Важно различать УИВР (т.е. «медленную желудочковую тахикардию») и «быструю желудочковую тахикардию» (частота сердечных сокращений обычно ≥130 в минуту) — активное лечение УИВР обычно не требуется (при условии гемодинамической стабильности пациента и переносимости ритма), тогда как для устойчивой желудочковой тахикардии верно обратное.

• «Политика невмешательства» (= наблюдение) обычно является наиболее разумным подходом при УИВР (помимо обеспечения адекватной оксигенации, нормального уровня электролитов и т. д.), поскольку эта форма желудочкового ритма гораздо реже переходит в быструю желудочковую тахикардию/фибрилляцию желудочков.
• Запомните: существует промежуточный (= «серая зона») диапазон частоты сердечных сокращений, в котором желудочковый ритм находится в пределах ~110-130 ударов в минуту — для определения необходимости активного лечения желудочкового ритма (в зависимости от ситуации) требуется клиническое суждение.

Наконец — для читателей, заинтересованных в последовательных лестничных диаграммах сложного ритма УИВР, — ознакомьтесь с моим комментарием внизу страницы в публикации Интересная запись ритма. Что это?

Некто лет пятидесяти с болью в груди. Посмотрите, что происходит, если не использовать Королеву Червей.

Это «критическое переосмысление» одного из старых случаев доктора Смита (A 50-something with chest pain. Look what happens if you don’t use the Queen of Hearts), к которым нужно возвращаться.

Итак, собственно случай:

Смит наткнулся на эту ЭКГ, просматривая все ЭКГ в системе.

Компьютерная интерпретация, подтвержденная кардиологом, такова:

• «Синусовая брадикардия с умеренной внутрижелудочковой задержкой проводимости, неспецифические нарушения зубца Т, аномальная ЭКГ».

===============================

Что вы думаете?

===============================

Вот моя интерпретация: в III и aVF наблюдается незначительная элевация сегмента ST. В aVF она «выпуклая» (выпуклостью вверх). Зубец Т инвертирован в III и aVF и реципрокно положителен в aVL (в aVL довольно большой положительный реципрокный зубец Т), с реципрокной депрессией сегмента ST в aVL. Наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях V4-V6. Это диагностический признак ОКС; похоже, это реперфузированный острый нижний инфаркт миокарда.

Позже я отправил это сообщение пяти участникам моей группы «ИМО-ботаники» без какой-либо клинической информации или результатов лечения, и все пятеро независимо друг от друга ответили с абсолютно одинаковым диагнозом: «реперфузия нижнего ИМО».

• Хотя эти изменения ОЧЕНЬ незначительны, они диагностически значимы. Но они настолько незначительны, что я ожидаю, что их распознают лишь немногие люди в мире.

Увидев это, я сразу же отправился выяснить, что произошло:

Описание случая:

Пациент — 55-летний мужчина, обратившийся в отделение неотложной помощи после примерно 3-4 дней периодической боли в центре груди, первоначально купируемой нитроглицерином, но теперь ставшей более постоянной и не поддающейся лечению нитроглицерином.

Неизвестно, когда эта боль возобновилась и стала постоянной.

Больше из анамнеза: гипертония, курение, ишемическая болезнь сердца с двухсосудистой ЧКВ правой коронарной артерии и огибающей артерии несколько лет назад. Ангиография, выполненная несколько лет назад, показала поражение ПМЖВ III типа с 60% поражением среднего сегмента ПМЖВ. Поражение РА умеренной степени. Поражение ПКА легкой степени.

Пациент жаловался на тошноту и рвоту. Он отметил, что эта боль в груди отличалась от боли в груди, которая была у него во время инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST/операции на открытом сердце, но не смог более подробно описать характер боли. Он отрицал прием аспирина или антигипертензивных препаратов в течение последних полутора лет. Он отрицал наличие других симптомов, но оставшаяся информация в анамнезе была ограничена из-за рвоты пациента.

Его доставили в палату с телеметрией.

Двигательный режим пациента не ограничивали.

Вот его ЭКГ еще раз:

===============================

Продолжение случая:

Изменения ЭКГ не были распознаны.

• Боль в груди у пациента продолжалась, несмотря на признаки реперфузии на ЭКГ; стойкая боль в груди с ишемической ЭКГ является показанием для активации экстренной катетеризации!
• В начале, пациента поместили в коридор, так как найти свободную палату было очень сложно. А уже примерно через 30 минут его перевели в палату.

===============================

Время прибытия = 0

• ЭКГ через 7 минут.
• Размещен в коридоре через 17 минут.
• Переведен в палату с монитором через 37 минут.
• Пациента кратко осмотрел врач, после чего врач пошел за аппаратом УЗИ.
• Через 47 минут, когда врач вернулся, у пациента была обнаружена фибрилляция желудочков с агональным дыханием. Быстро были предприняты попытки реанимации.

ФВ оказалась резистентной к амиодарону, лидокаину, двойной последовательной дефибрилляции, эсмололу и др. В конечном итоге произошла асистолия, и пациент скончался.

• Первый анализ на тропонин-I (который был взят до остановки сердца, но результат был получен значительно позже) составил 500 нг/л.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот результат:

Используйте модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts, и вы ничего подобного не пропустите!!

А пока вот вам урок: даже если вы считаете ЭКГ нормальной или недиагностической — у пациентов с высокой претестовой вероятностью ИМО, записывайте серийные ЭКГ!!

• Даже если Королева сказала бы: «ИМО не подтвержден с высокой степенью уверенности», вам следует записать серийные ЭКГ у пациента с высокой претестовой вероятностью ИМО.

Может быть Королева Червей просто называет все ИМО? Настолько, что это бесполезно? НЕТ! Она очень точна. Недавнее исследование показало, что она может снизить количество ложноположительных срабатываний с 42% до 8%!! И в то же время выявить 92% случаев ИМО на первой ЭКГ (против 71% у врачей). Специфичность составила 81% (против 29% у врачей).

А что, если ЭКГ действительно отрицательна? Претестовая вероятность ИМО у этого пациента чрезвычайно высока. У него в анамнезе поражение трёх сосудов с установленными стентами, и боли у него периодически возникают уже несколько дней. Это симптомы ОЧЕНЬ высокого риска. Поэтому, независимо от исходной ЭКГ, необходимо записывать серийные ЭКГ.

Имело бы значение, если бы ИМО был диагностирован до остановки сердца? Возможно. Предположим, ИМО был бы распознан, или если бы была записана другая ЭКГ, которая показала бы явный ИМО. Тогда пациента доставили бы в отделение интенсивной терапии с дефибриллятором рядом, пока ждали бы готовности рентгеноперационной. Но в данном случае задержка с дефибрилляцией была недолгой, и, возможно, ничего бы его не спасло. Поражение трёх сосудов может значительно затруднить реанимацию, поскольку сердечно-лёгочная реанимация не обеспечивает достаточного кровоснабжения поражённых сосудов.

===============================

Старая ЭКГ пациента, записанная 2 года назад, была найдена позже. Изначально данные были недоступны из-за альтернативного номера медицинской карты:

Сравните ее с ЭКГ при поступлении:

Такие ужасные случаи могут вызывать чувство стыда и вины. Все мы сталкивались с подобными ситуациями. Все мы испытывали эти ужасные чувства. Прошлое осталось в прошлом, и оглядываясь назад, мы сможем найти то, что можно было сделать по-другому. Поэтому мы делимся такими случаями в надежде, что другие смогут извлечь из них уроки и предотвратить подобные смерти.

В этом и заключается суть неотложной медицины.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Оговорка: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины, обновленного для нынешней публикации:

Я заметил «общую тему» во многих ЭКГ, которые представляют доктора Смит, Майерс и Макларен, рассматривая случаи, с которыми они сталкиваются (лично или по присланным им другими врачами), а именно:

• КАК мы можем распознать «то самое» на ЭКГ, которая в остальном малозаметна и сразу же говорит нам: «Осторожно!»?

Сегодняшний случай является прекрасным примером этой клинической проблемы. Мне показали сегодняшнюю первичную ЭКГ (которую я воспроизвел на Рисунке 1) — сообщив лишь, что эта запись относится к пациенту из отделения неотложной помощи (следовательно, пациенту, предположительно, с каким-то дискомфортом в груди, хотя продолжительность и тяжесть которого не указаны).

======================================

Рисунок 1: Я разметил первичную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Мои соображения по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Присутствуют небольшие артефакты изолинии (особенно в отведениях от конечностей), но кривая всё ещё поддаётся интерпретации.

• Ритм на ЭКГ № 1 – синусовая брадикардия с частотой ~50-55 ударов в минуту. Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости нормальная, +70 градусов. Увеличения камер сердца нет.

Что касается изменений Q–R–S–T:

• В нижних отведениях наблюдаются крошечные, узкие зубцы Q неопределённого значения.
• Прогрессия зубца R нормальная, хотя и с небольшим замедлением перехода (зубец R становится выше, чем глубина зубца S между отведениями V4 и V5) – умеренная амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях – и сохранение зубцов S до отведения V6.

Что касается аномалий сегмента ST-T:

Обратите внимание на рисунок 1, где я отметил нарушения сегмента ST-T (многие из которых едва заметны, но реальны) не менее чем в 10 из 12 отведений!

• Возвращаясь к главному моменту, который я поднял в начале своих комментариев — тому «нечто», что присутствует на сегодняшней начальной ЭКГ и сразу же подсказало мне: «Осторожно!» — это форма сегмента ST-T в отведении aVL. Просто невозможно, чтобы у пациента с болью в груди это уплощение сегмента ST с непропорционально большим, «громоздким» острейшим зубцом T в отведении aVL не указывало на недавний или острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Подчеркну: без этого изменения сегмента ST-T в отведении aVL я бы все равно распознал аномальные изменения в остальных 9 отведениях. Но я был бы менее уверен в остром событии без дополнительной информации и предыдущих и/или серийных записей. Учитывая характер ST-T, наблюдаемый в отведении aVL, я за считанные секунды понял, что необходима немедленная катетеризация, как только это станет возможным.

Какие еще изменения ST-T мы наблюдаем?

• Менее выраженное, но похожее по виду, — уплощение сегмента ST с непропорционально большим (острейшим) зубцом T в отведении I.
• Тонкая, но реальная выпуклость сегмента ST отведений III и aVF без его элевации, которая заканчивается инверсией зубца T.
• В третьем нижнем отведении (= отведение II) наблюдается явное уплощение ST-T.
• В контексте вышеописанных изменений в отведениях от конечностей я предположил, что зубец T в отведении V2 непропорционально высок, а также «толще» в пике и шире у основания, чем ожидалось, учитывая амплитуду зубца R в этом отведении.
• Сегмент ST в соседних отведениях V3, V4 явно прямые (более плоские), чем должны быть в норме (обычно наблюдается как минимум небольшая, восходящая элевация сегмента ST в отведениях V2 и V3).
• Наконец, красные стрелки в отведениях V5, V6 показывают, что эти уплощенные сегменты ST имеют небольшую, но реальную депрессию сегмента ST.

======================================

Подводя итог:

В дополнение к вышеотмеченным результатам — в отведениях V3, V4, V5 наблюдаются зубцы U, поэтому необходимо проверить уровень калия и магния в сыворотке крови.

• Учитывая «то самое» в отведении aVL, это сразу же привлекло мое внимание — в сочетании с незначительными, но реальными отклонениями сегмента ST-T в 9 дополнительных отведениях — я посчитал, что катетеризация сердца показана, как только это можно будет сделать.
• Как отметил выше доктор Смит, недавний/острый нижне-задний инфаркт миокарда, теперь со спонтанной реперфузией, казался наиболее вероятным объяснением — потенциально с многососудистым коронарным заболеванием, учитывая депрессию сегмента ST в боковых грудных отведениях.
• Как только распознается эта ЭКГ-картина недавней спонтанной реперфузии, мы сталкиваемся с проблемой, что то, что спонтанно открывается, может с такой же легкостью (и в любое время) спонтанно закрыться снова — при этом спонтанная реокклюзия «виновной» артерии, предположительно, является причиной остановки сердца у этого пациента через 47 минут после поступления. Именно по этой причине по-прежнему показана немедленная катетеризация с ЧКВ, особенно если у пациента все еще сохраняется боль в груди.

======================================

Что говорит нам эта ЭКГ, записанная 4 дня назад (в клинике), об ЭКГ в отделении неотложной помощи?

Автор: Эван (Куан-Ю) Лин, редактор: Вилли Фрик (What does this ECG recorded 4 days prior (in clinic) tell us about the ECGs in the ED?)

Эта ЭКГ была записана в кардиологической клинике:

Что вы думаете?

Собственно случай:

84-летний мужчина с гипертонией, гиперлипидемией и лихеноидной реакцией на лозартан поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди, которая разбудила в 2:30 утра. Пациент сообщил, что встал, чтобы сходить в туалет, и почувствовал боль в левой загрудинной области, иррадиирующую влево и вправо, а также вниз в эпигастрий, сопровождающуюся одышкой. Боль была непрекращающейся, как давящая, 8/10, что побудило его жену отвезти его в отделение неотложной помощи. Пациент заявил, что у него никогда раньше не было подобных приступов. Боль продолжалась до прибытия в больницу около 5 утра. В приемном отделении жизненные показатели пациента первоначально указывали на артериальную гипрертензию 160/80. Пациент сообщил, что по прибытии в приемное отделение боль в груди начала уменьшаться и полностью исчезла после приема нитроглицерина, аспирина 325 мг, клопидогрела 600 мг и капельного введения гепарина.

Пациент никогда не курил. По словам жены, пациент строго соблюдает режим приема лекарств, но недавно амбулаторный дерматолог отменил лозартан, поскольку определил, что основной причиной лихеноидной реакции был ингибитор АПФ.

Лихеноидная реакция: патогенез включает цитотоксический Т-клеточный иммунный ответ, направленный против базальных кератиноцитов, часто вызываемый лекарствами, инфекциями или контактными аллергенами.

Для любого пациента, поступающего в больницу с болью в груди и одышкой, нельзя пропустить острый коронарный синдром, легочную эмболию, расслоение аорты и пневмоторакс.

Рентгенография грудной клетки, КТ с контрастированием и КТ брюшной полости и таза пациента не выявили острых изменений. Была обнаружена пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты на уровне почек, двусторонние аневризмы общих подвздошных артерий, вероятно, вторичные по отношению к хронической гипертензии и гиперлипидемии. Первый анализ высокочувствительного тропонина Т (hsTnT) в 06:09 показал 21 нг/л (норма). [URL = 14 нг/л для женщин и 22 нг/л для мужчин]

ЭКГ при поступлении: 1-я ЭКГ с уменьшением боли в груди в 5:18 утра

Что вы думаете?

Смит (аналогично интерпретации Вилли ниже): Наблюдаются высокие амплитуды и неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости. Отмечается незначительная ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6, которая также конкордантна глубокому и широкому зубцу S в V3 и менее глубокому, но все еще широкому S в V4-6. Депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL имеет неишемический вид, типичный для нарушений реполяризации при гипертрофии левого желудочка (или нарушения проводимости).

Эта депрессия сегмента ST в отведениях V3-6 является диагностическим признаком ишемии. Поскольку отсутствуют признаки ИМО, мы классифицируем это как субэндокардиальную ишемию (СЭИ).

ИИ «Королева Червей» отрицательна на ИМО.

Смит: Я пропустил это через нашу последнюю модель ИИ (недоступную для других), и «Королева Червей» диагностирует СЭИ (значение модели = 0,599). Если сравнить с ЭКГ из клиники, наблюдается явная псевдонормализация зубцов Т в отведениях III и aVF.

Вилли: В контексте высокого риска и возникновения боли в груди, эта ЭКГ вызывает опасения. Присутствуют признаки гипертрофии левого желудочка (зубец R в отведении aVL), поэтому может возникнуть соблазн списать нарушения боковой реполяризации на перегрузку. Однако паттерн перегрузки при гипертрофии левого желудочка обычно характеризуется депрессией сегмента ST и инверсией зубца T в нижнебоковых отведениях. Это может объяснить картину в  отведениях I и aVL, но депрессия сегмента ST в боковой прекардиальной области здесь связана с аномально высокими зубцами T. Более того, паттерн «перегрузки» при гипертрофии левого желудочка не вызывает депрессию сегмента ST в отведении V3; он обычно ограничивается боковой прекардиальной областью (Смит: и депрессия сегмента ST при гипертрофии левого желудочка не соответствует большей части комплекса QRS).

Является ли все это окончательным диагнозом ИМО? Нет, это может быть субэндокардиальная ишемия. Но учитывая, что боль в груди у пациента уменьшалась на момент записи этой ЭКГ, остается вопрос, что бы показала ЭКГ за 20 минут до поступления в больницу.

Независимо от ЭКГ, для врача эта ситуация была крайне тревожной. Любая боль в груди, возникающая во сне, должна рассматриваться с предельной бдительностью, поскольку претестовая вероятность очень высока. Также важно понимать, что острый коронарный синдром — это динамический процесс, как анатомически на уровне коронарных артерий, так и электрически. Таким образом, один «снимок» ЭКГ может выглядеть обманчиво «нормальным». Как вы увидите, этот случай подчеркивает тонкость интерпретации ЭКГ, которая часто освещает развитие острых коронарных синдромов и объясняет, почему у меня возникла такая глубокая страсть к ЭКГ и кардиологии.

Для справки, ЭКГ 2 — базальная ЭКГ, записанная всего за четыре дня до этого в кабинете кардиолога. Пациент был осмотрен в амбулаторно для последующего наблюдения без каких-либо сердечно-сосудистых симптомов. Не было четкой документации о том, чувствовал ли пациент боль в груди; хотя, что интересно, было назначено изотопное стресс-тестирование.

ЭКГ 2, записанная за четыре дня до этого (та, что вверху сообщения!)

Вилли: В контексте текущей ситуации эта ЭКГ крайне подозрительна и погранично диагностическая для реперфузированного окклюзионного инфаркта миокарда нижней и задней стенки. Наблюдается инверсия зубца Т в отведении III с реципрокными зубцами Т вниз-вверх в отведениях I и aVL. Кроме того, зубцы Т в отведениях V1-2 чрезмерно положительные из-за задней реперфузии. Вероятно, это нестабильное поражение с рецидивирующей окклюзией и спонтанной реперфузией. И, вероятно, что-то в клинической картине пациента побудило кардиолога назначить стресс-тест.

Продолжение случая:

ЭКГ 3 в 5:53 утра после нитроглицерина, двойной антиагрегантной терапии и капельного введения гепарина

Эван: Пожалуй, самая интересная ЭКГ здесь. ЭКГ 3 показывает интересные двухфазные изменения вследствие реперфузии, нижний зубец Т изобразил чрезмерно положильный Т в отведениях V2-V3. Признаюсь, я не знал о реципрокных изменениях вследствие реперфузии в отведениях V2-3.

Это ЭКГ, которую я отправил Вилли. Вилли дал мне множество ценных советов на протяжении всего моего обучения, и это еще один пример того, как он указал на то, что объемный зубец Т в отведениях V2-3 является реципрокными изменениями зубца Т при реперфузии задней стенки. Хотя представленная ЭКГ была неспецифичной, сам анамнез вызывал беспокойство. Как указано выше, ИМО часто может проявляться «обманчиво нормальной ЭКГ» (ЭКГ 1), поскольку мы не уверены в хроничности ОКС. Однако динамические изменения вследствие реперфузии в виде двухфазного зубца Т в нижней части и чрезмерно положительного зубца Т в отведениях V2-3 являются диагностическими признаками заднего нижнего паттерна, указывающего на поражение правой коронарной артерии.

Queen of Hearts правильно определяет это как паттерн реперфузии.

Реперфузия коронарной артерии происходит за счет эндогенного тромболиза у пациента и действия антиагрегантов, предотвращающих дальнейшую агрегацию тромбоцитов. Уровень высокочувствительного тропонина Т (HsTnT), как показано ниже, дополнительно отражает инфаркт миокарда:

09:36: 77 нг/л

14:45: 309 нг/л

17:53: 532 нг/л

Следующий день 01:11: 647 нг/л

Кранальный вид правой коронарной артерии (ПКА) в левой осевой плоскости

Аннотированное статичное изображение, показывающее критическое поражение (с кровотоком TIMI 3), соответствующее нашей ЭКГ, демонстрирующей реперфузию

После ЧКВ ПКА

ЭКГ 4 после ЧКВ

ЭКГ 4: Дополнительные признаки реперфузии. Двухфазный зубец Т теперь перешел в глубоко инвертированный зубец Т.

Исход:

Пациенту успешно проведена ЧКВ правой коронарной артерии по поводу критического поражения с кровотоком TIMI 3, остальные коронарные артерии демонстрируют поражение легкой или средней степени тяжести. Несмотря на спонтанную реперфузию пораженного участка, трансторакальная эхокардиография показала нарушение кинетики в нижней стенке с фракцией выброса 35-40%. Пациент был выписан с назначением бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, двойной антиагрегантной терапии и розувастатина, с планом амбулаторного наблюдения на следующий день.

Вот отличная шпаргалка по прогрессированию реперфузии:

Основные выводы:

• Претестовая вероятность может перевесить «отрицательный» результат теста. Смит: верно, даже если это была не совсем отрицательная ЭКГ (она показала СЭИ).
• ИМО может проявляться очень невпечатляющей ЭКГ, или, в редких случаях, даже нормальной ЭКГ.
• Первоначально уровень тропонина при ОКС может быть нормальным.
• Необходимо всегда записывать серийные ЭКГ вместе с серийным определением уровня тропонина.
• Учитывайте динамический характер изменений, связанных с реперфузией.
• Двухфазные зубцы Т становятся все более отрицательными по мере прогрессии реперфузии.
• Чрезмерно пололжительные зубцы Т в отведениях V2-3 являются реципрокными по отношению к задним инвертированным зубцам Т. Смит впервые описал их и доказал, что они собой представляют: задние реперфузионные зубцы Т: синдром Велленса задней стенки.
• Вот еще несколько примеров задних реперфузионных зубцов Т: 2 примера передних зубцов Т задней реперфузии

=================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Признаюсь: Я полностью признаю, что изначально не заметил всех изменений на ЭКГ, которые я описываю ниже, на сегодняшней первичной ЭКГ. Иногда стоит смириться — я считаю, что это служит отличным напоминанием о необходимости быть всегда внимательным не только к деталям каждой ЭКГ, но и о необходимости ретроспективно пересматривать свои интерпретации после того, как вы узнаете, что произошло (и после того, как увидите, как развивались последовательные ЭКГ).

• Это действительно сложный и важный случай.
• Моя главная ошибка = недостаточное внимание к анамнезу во время оценки первичной ЭКГ.

=================================

Что касается анамнеза в сегодняшнем случае:

• Пациент — пожилой мужчина (84 года), которого разбудила непрекращающаяся боль в груди, которую он оценил в 8/10 по степени тяжести, и которой у него никогда раньше не было.
• Жена пациента отвезла его в отделение неотложной помощи — по прибытии в отделение неотложной помощи его состояние улучшилось. Через 35 минут (то есть, на момент записи повторной ЭКГ) его состояние полностью нормализовалось.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Я понимаю, что впервые возникшая боль в груди у пожилого мужчины сразу же относит его к группе повышенного риска развития острого эпизода. Но в спешке я не в полной мере учел, как спонтанное улучшение симптомов этого пациента до его прибытия в отделение неотложной помощи (и, следовательно, до записи первоначальной ЭКГ) должно изменить наши ожидания относительно того, что может показать первоначальная ЭКГ!

=================================

• Значительное улучшение тяжести боли в груди  часто предвещает начало спонтанного восстановления проходимости «виновного» сосуда (то есть начало спонтанной реперфузии).
• В результате — изменения на первоначальной ЭКГ могут быть незначительными. И если время записи начальной ЭКГ совпадает с периодом между острым подъемом сегмента ST и инверсией зубца T вследствие спонтанной реперфузии, то начальная ЭКГ может выглядеть на удивление ничем не примечательной (= период «псевдонормализации»). Следовательно, даже минимальные отклонения сегмента ST и зубца T могут иметь важное значение!

=================================

Начальная ЭКГ сегодня:

Для наглядности и удобства сравнения на Рисунке 1 я объединил первые 3 ЭКГ из сегодняшнего случая. Я обозначил важные изменения на начальной ЭКГ.

• Механизм ритма (как видно в длинном отведении V1 в нижней части ЭКГ № 1) — синусовый. При этом интервалы R-R варьируются от одного удара к другому, с резким замедлением перед последним ударом (этот более длинный, чем ожидалось, интервал R-R выделен «X» в конце записи). Я бы интерпретировал это как синусовую аритмию — без признаков атриовентрикулярной блокады или блокированных предсердных экстрасистол как причины замедления синусового ритма. Вместо этого, я подумал, что вариабельность интервалов R-R от комплекса к комплексуу с неожиданным замедлением в конце ритмограммы указывает на повышенный вагусный тонус (что может быть актуально в сегодняшнем случае, учитывая окончательный диагноз).

Что касается интервалов (PR-QRS-QTc):

• Интервал PR удлинен (почти 1,5 больших клетки по длительности — или чуть менее 0,30 с). Таким образом, имеется атриовентрикулярная блокада 1-й степени (см. мое измерение интервала PR во II отведении ЭКГ №1).
• Комплекс QRS широкий (= не менее 0,13 с по длительности — согласно моему измерению QRS в отведении aVL ЭКГ №1). Это актуально для сегодняшнего случая, поскольку оценка ЭКГ на предмет острых изменений сегмента ST-T затруднена при внутрижелудочковых нарушениях проводимости.
• Интервал QTc выглядит нормальным.
• Морфология комплекса QRS соответствует блокаде передней ветви левой ножки (БПВЛН) — учитывая паттерн qR в отведениях I, aVL и паттерн rS с преобладающей отрицательностью во всех нижних отведениях.
• Очень высокий зубец R в отведении aVL ≥12 мм (а также глубокие зубцы S в отведениях V1, V2) указывают на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). Тем не менее, даже при наличии как БПВЛН, так и ГЛЖ, мы обычно не ожидаем расширения комплекса QRS до такой степени, как на ЭКГ №1, что предполагает наличие некоторой формы внутрижелудочковой дисфункции с осью, смещенной влево (т.е., при внутрижелудочковой дисфункции интерпретация острых изменений сегмента ST-T становится более сложной).

Что касается изменений сегмента ST-T:

• Мой взгляд привлекло уплощение сегмента ST и небольшая, но реальная депрессия сегмента ST, которая едва заметна, но безошибочно различима в отведениях V4, V5, V6 (красные стрелки в этих отведениях). У пожилого человека с недавно возникшей тяжелой болью в груди это изменение в этих боковых грудных отведениях никак не может быть «нормальным».
• В контексте того, что мы видим в отведениях V4, V5, V6, соседнее отведение V3 также имеет отклонения от нормы (синяя стрелка в этом отведении указывает на исчезновение нормальной небольшой элевации сегмента ST, которая обычно наблюдается в отведении V3).
• Хотя, признаюсь, трудно определить «пропорциональность» для зубца T в соседнем отведении V2, учитывая расширение комплекса QRS и глубокие зубцы S в отведениях V1, V2, зубец T в V2 выглядит крупнее, чем я ожидал.
• Я был менее уверен в том, что сегмент ST-T с депрессией в отведении aVL не выглядит чрезмерно «громоздким» (отсюда мой синий вопросительный знак в этом отведении).
• Синяя стрелка в отведении aVR указывает на элевацию сегмента ST в этом отведении. Учитывая аномальную депрессию сегмента ST в 4 грудных отведениях, это может указывать на субэндокардиальную ишемию у пациента с вероятным многососудистым поражением.

Мое впечатление от ЭКГ № 1: Первоначально я интерпретировал вышеуказанные данные ЭКГ как подозрительные, но не диагностические. Учитывая анамнез внезапной и тяжелой впервые возникшей боли в груди у этого 84-летнего мужчины — но с уменьшением выраженности боли к моменту записи ЭКГ № 1 — я бы изменил свое первоначальное впечатление, отметив, что это гораздо более тревожный признак острого события, чем я предполагал изначально.

=================================

Рисунок 1: Сравнение первых 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

=================================

2 способа подтвердить диагноз:

«Хорошая новость» в сегодняшнем случае заключается в том, что есть 2 способа подтвердить диагноз острого ИМО (и необходимость своевременной катетеризации сердца): — i) Найти предыдущую ЭКГ этого пациента, которую можно сравнить с сегодняшней первоначальной ЭКГ; — и/или — ii) Записать повторную ЭКГ! (учитывая изменение тяжести боли с момента поступления в отделение неотложной помощи, ее в идеале следует сделать в течение 15-20 минут после записи ЭКГ № 1).

=================================

ЭКГ, записанная 4 дня назад ( = ЭКГ № 2):

По словам доктора Фрика, ЭКГ № 2 была записана 4 дня назад в кабинете врача, при этом у пациента на тот момент не было никаких симптомов. Тем не менее, тот факт, что ЭКГ была заприсана в кабинете врача и пациенту назначена сцинтиграфия миокарда, заставляет меня подозревать, что на момент этого визита, за 4 дня до записи ЭКГ №1, пациент не был по-настоящему «бессимптомным».

• Пошаговое сравнение ЭКГ №1 и ЭКГ №2 на рисунке 1 выявляет различия в нескольких отведениях. Ритм на ЭКГ №2 синусовый, около 60 в минуту, по-прежнему с атриовентрикулярной блокадой 1-й степени, но с полной регулярностью ритма и без каких-либо пауз (что, как мне показалось, соответствует вероятности того, что на ЭКГ №1 действовал повышенный вагусный тонус).
• Как отметил доктор Фрик, депрессия сегмента ST в верхнем боковом отведении на ЭКГ №2 выражена не так сильно, как на ЭКГ №1.
• Амплитуда зубца Т в нижних отведениях на ЭКГ №2 значительно меньше — с терминальной отрицательнстью зубцов Т в отведении III (что соответствует зеркально противоположной картине положительной амплитуды зубца Т в отведении aVL, а также в отведении I). Это похоже на реперфузионные изменения зубца Т.
• На ЭКГ №2 полностью отсутствует депрессия сегмента ST в отведениях V3-V6 (а также отсутствует значительная элевация сегмента ST в отведении aVR).
• Тем не менее, наиболее «заметным» для меня является отчетливо «более толстая» вершина зубца Т в отведении V2 на ЭКГ №2.
• Мое впечатление: я подозреваю, что у этого пациента уже был острый эпизод за 4 дня до записи ЭКГ №2 (сейчас на ней видны некоторые реперфузионные изменения зубца Т). Но, по крайней мере, на сегодняшней начальной ЭКГ наблюдаются диагностические изменения сегмента ST-зубца Т, которые видны сравнивая с ЭКГ, сделанной 4 дня назад во время визита этого пациента в клинику.

=================================

Повторная ЭКГ (= ЭКГ №3):

Удивительно, как много изменилось за 35 минут, прошедших между записью сегодняшней первой ЭКГ и повторной ЭКГ:

• В отведениях от конечностей на ЭКГ №3 четко видны зубцы Т, соответствующие реперфузии, что соответствует нижнему ИМО (терминальная инверсия зубца Т теперь наблюдается в отведениях II, III, aVF — и выраженная терминальная позитивность зубца Т в верхних боковых отведениях I, aVL).
• Зубцы Т в передних отведениях на ЭКГ №3 непропорционально больше, чем были на ЭКГ №1, что соответствует реперфузии задней стенки.
• Инверсия зубца Т, соответствующая реперфузии, теперь также наблюдается в боковых грудных отведениях V5, V6 на ЭКГ №3 — что соответствует боковому ИМО.
• Моё впечатление: «Динамичные» изменения сегмента ST-T, произошедшие в течение 35 минут между записью ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3, в сочетании с полным разрешением боли в груди в течение этого периода времени, являются диагностическим признаком нижне-задне-бокового инфаркта миокарда, теперь с повторным открытием «виновной» правой коронарной артерии у этого пациента, который теперь не испытывает боли.
• Тот факт, что аналогичные (хотя и менее выраженные) изменения зубца T из-за реперфузии наблюдались 4 дня назад (на ЭКГ № 2), но отсутствовали на сегодняшней первоначальной ЭКГ, однако вернулись на сегодняшней повторной ЭКГ, записанной через 35 минут после ЭКГ № 1, убедительно свидетельствует о том, что у этого пациента был продолжающийся инфаркт с «прерывистым» течением, при котором «виновная» правая коронарная артерия «закрывалась» и открывалась несколько раз. Катетеризация сердца с окончательной чрескожной коронарной ангиопластикой показана для стабилизации и сохранения реперфузии.

=================================

Интерны (пока) не отравлены парадигмой ИМпST/ИМбпST

Этот случай был описан Куан-Ю (Эваном) Лином с некоторыми правками Вилли Фрика. Я (Вилли) имел удовольствие работать с Эваном, когда он был студентом-медиком. Теперь, как интерн, он исключителен в интерпретации ЭКГ, потому что он смог узнать о парадигме ИМОI и важности распознавания образов до того, как его отравили годы изучения ИМпST (Interns are not (yet) poisoned by the STEMI/NSTEMI paradigm).

41-летний южноазиатский мужчина с анамнезом гипертонии, злоупотребления алкоголя и гиперлипидемии, у которого в семье есть значимый семейный анамнез ИБС, поступил с жалобой на жжение в центре грудины, давление и боль с сопровождавшиеся потливостью.

(При поступлении пациента из Южной Азии с болью в груди следует усилить опасения по поводу ОКС, учитывая их непропорционально высокий риск ИБС, несмотря на частое отсутствие традиционных факторов риска.)

Пациент изначально поступил в 9 вечера в обычное лечебное учреждение с hsTnI 13 (URL: < 34 нг/л), затем 30, затем 60. Пациент заявил, что симптомы начались в тот же день около 3 часов дня, когда он употреблял алкоголь. Он выпил 6 напитков. Он отрицал наличие подобных симптомов в анамнезе.

ЭКГ из этого лечебного учрежедения учреждения недоступны. Пациенту назначили аспирин, начали капельно вводить гепарин и перевели в центр с возможностью проведения ЧКВ для лечения ИМбпST. Ему также дали ЖКТ-коктейль и хлордиазепоксид (элениум). Пациент прибыл в 3 утра, и была записана следующая ЭКГ, а повторный высокочувствительный тропонин Т (hsTnT) составил 189 нг/л. Из обзора карты, никаких дополнительных антиангинальных препаратов не назначалось, но было написано, что он не жалуется на боли в груди.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Интерпретация ЭКГ 1: Нормальный синусовый ритм, частота сердечных сокращений 60, нормальная ось, зубцы Q в III, aVF, с элевацией ST и инверсией T в отведении III. Сопутствующая депрессия ST в aVL и незначительная депрессия ST в V2-3. Это повышает вероятность реперфузии нижнезаднего инфаркта с учетом инверсии T в условиях разрешения симптомов.

Смит: Новейшая модель, которая недоступна для общественности, делает вывод о «вероятной реперфузии».

Королева Червей не видит почти никаких доказательств активного ИМО (Activ OMI model), что является хорошим результатом модели. Модель «полного ИМО» (которая также положительна для реперфузируемых ИМО) также отрицательна, но значение 0,29 показывает, что pfgbcm имеет некоторые очень тревожные особенности.

Фрик: Когда Эван прислал мне эту ЭКГ без контекста, я сказал: «Не уверен, специфична ли она для реперфузируемого нижнезаднего инфаркта. Контекст?» Когда он сказал мне об острой жгучей боли в груди с потоотделением (теперь исчезнувшими) и повышением тропонина, я сказал: «Реперфузируемый нижнезадний инфаркт».
_________________________________________________

Смит: реперфузируемый ИМО имеет высокий риск. Это действительно транзиторный ИМО (или транзиторный ИМпST, если использовать эту терминологию, и он имеет диагностическую элевацию ST). Транзиторный ИМпST изучали Лемкес и др.

Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. Eur Heart J [Internet] 2019;40(3):283–91. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy651

Lemkes et al. рандомизировали 142 пациента с транзиторным ИМпST (у которых симптомы и подъем ST исчезли) на группы для неотложной ЧКВ или ЧКВ на следующий день, при этом все пациенты получали аспирин, ингибитор P2Y12 и антикоагулянт. Хотя размер инфаркта по данным МРТ был одинаковым в обеих группах, «4 пациентам (5,6%) в отсроченной инвазивной стратегии потребовалось срочное вмешательство из-за признаков и симптомов повторного инфаркта в ожидании ангиографии». Каждый пациент, имеющий реокклюзию в ожидании отсроченной катетеризации, рискует не показывать истинную реокклюзию, а его ИМ ухужшится из-за дополнительного времени ишемии во время задержки и небольшим, но реальным риском истинного ухудшения и смерти между выявлением реокклюзии и ЧКВ.

Поэтому я считаю, что безопаснее всего провести такому пациенту срочное ЧКВ.

__________________________________________________

Кардиологи рекомендовали срочную Эхо (т. е. не экстренную), серийные ЭКГ и тропонин, а также срочную катетеризацию утром. Во время осмотра кардиологиом у пациента не было боли в груди, согласно документации.

Решение и время отправки пациента в рентгеноперационную могут зависеть от удобства. У пациента «без элевации ST», который в настоящее время «без боли в груди» или даже с улучшением боли в груди без разрешения, улучшение может побудить интервенциониста отложить катетеризацию на более удобное время.

Фрик: Вот почему мы часто цитируем исследование Лупу, которое показало, что ИМбпST с самым высоким риском редко отправляют в рентгенопенрационную экстренно, как это должно быть согласно рекомендациям.

Повторные ЭКГ показаны ниже.

ЭКГ 2

Незначительные изменения, но в целом довольно похоже на ЭКГ 1.

Смит: Мне кажется, что депрессия ST в V3 исчезла.

В 8 утра пациент пожаловался на возобновление боли в груди, которую он оценил по шкале 5/10. Показана повторная ЭКГ в это время.

ЭКГ 3

Эта ЭКГ абсолютно диагностична для ИМО и крайне подозрительна для повторной окклюзии. Инверсия T в III сменилась на элевацию ST и положительные зубцы T. Кроме того, зубцы T в aVL, которые ранее были чрезмерно положительными из-за зеркальной реперфузии, теперь гораздо менее выражены.

Вот модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts. Она очень обеспокоена ЭКГ. Я не уверен, почему она думает, что это - реперфузия, даже после просмотра тепловой карты объяснимости.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает последнюю модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Можно найти в магазине для iOS или Android. 5 ЭКГ бесплатно в месяц.

Было сильное клиническое подозрение и продолжающиеся симптомы, поэтому была активирована рентгеноперационная.

Коронарная ангиография до и после вмешательства показана ниже.

Было кодоминантное кровообращение с 90% стенозом дистальной части огибаюшей и 100% тромботической окклюзией проксимальной части ПКА с TIMI 0. Стент в ПКА с лекарственным покрытием был развернут в 9 утра с планом поэтапного вмешательства на ОА на следующий день.

Эхо после катетеризации показала сохраненную ФВ 55-60% и гипокинез базальной и средней нижней стенки ЛЖ. Повторной ЭКГ или тропонина после вмешательства не было. Пациент был выписан с диагнозом ИМбпST.

Фрик: Если бы был повторный тропонин, он, вероятно, был бы очень высоким (как в этом случае - Сильнейшая боль в груди и нет ИМО на ЭКГ? Просто дать морфин, верно?, когда тропонин оставался в сотнях, прежде чем резко подскочить до 37 000 нг/л после ЧКВ). В случае окклюзии TIMI 0 тропонин «застревает» в ишемическом миокарде.

Полезные советы:

До того, как посмотреть ЭКГ, претестовая вероятность преобладает над всем. Положительная интерпретация QOH мало что значит, если она применяется к пациенту без боли в груди. Аналогично, отрицательная QOH не совсем обнадеживает, если претестовая вероятность очень высока, как в этом случае.

Ишемическая болезнь сердца чаще встречается у выходцев из Южной Азии. Согласно обзорной статье в Circulation, у выходцев из Южной Азии выше уровень атеросклеротических сердечных заболеваний.

Смит: ожидая ЧКВ при этом «транзиторном ИМО», пациент потерял много миокарда. Не ждите!!

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний случай меня беспокоит. Хотя есть определенные детали, которые неясны — похоже, что этот 41-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с болями в груди — но на момент записи ЭКГ №1 — тропонин был только лишь несколько повышен, а боль в груди пациента стихала.

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел эту первую ЭКГ в этом случае, которую я видел. Зная только предоставленную выше информацию, мои мысли относительно ЭКГ №1 были следующими:

• У пациента с болью в грули, достаточно тяжелой, чтобы побудить его пвызвать скорую, но у которого боль в руди значительно уменьшилась к моменту записи сегодняшней первой ЭКГ, я обнаружил, что ЭКГ №1 несет диагностические признаки острого нижнезаднего ИМО.
• Ритм синусовый.
• Три отведения, которые сразу же бросились мне в глаза, — это отведение III, отведение aVL и отведение V2 (внутри КРАСНЫХ прямоугольников).
• Отведение III сразу же вызывает подозрение. Мы видим очень глубокий (хотя и узкий) зубец Q + выпуклый сегмент ST + терминальную инверсию зубца T (СИНЯЯ стрелка). В двух других нижних отведениях (отведения II и aVF) действительно нет четкого подъема ST, поэтому само по себе отведение III не является окончательным подтверждением. Но зеркально-обратная картина ST-T, которую мы видим в отведении aVL (т. е. едва заметная, но реальная депрессия ST с терминальной положительностью зубца T) у этого пациента, у которого была новая боль в груди, которая теперь уменьшилась, — указывает на острый нижний ИМО, пока не доказано обратное (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Нормальная ЭКГ» в сумасшедшую ночь и в сообщении Прикроватная эхокардиография (на случай, если кто-то не разберется в ЭКГ). Изображения получены и интерпретированы новичком, среди многих других — относительно клинического значения «волшебной» зеркально-обратной связи между отведениями III и aVL).
• Подтверждение того, что ЭКГ № 1 является диагностической для острого нижнего ИМО, — появляется при четком указании на сопутствующий задний ИМО (учитывая очень распространенное общее кровоснабжение как нижней, так и задней стенок ЛЖ). Как мы часто подчеркиваем, в обоих отведениях V2 и V3 обычно наблюдается небольшая, плавно восходящая элевация ST. Когда это отсутствует (как подчеркивают КРАСНЫЕ и СИНИЕ стрелки в этих отведениях) у пациента с подозрением на нижний ИМО, — это настоятельно указывает на нижне-задний ИМО, пока не доказано обратное.

ЗАКЛЮЧАЯ: Хотя другие отведения на ЭКГ № 1 не являются диагностическими, вышеуказанные находки на ЭКГ в 3 отведениях в КРАСНЫХ прямоугольниках на рисунке 1 у этого пациента с новой болью в груди, которая теперь уменьшилась, указывают на острый нижнезадний ИМО, пока не будет доказано обратное.

• Стихание болт в груди в сочетании с умеренными, но определенно присутствующими аномалиями ST-T, которые мы видим в отведениях III, aVL и V2, V3, предполагает, что «виновный» сосуд (вероятно, ПКА) спонтанно открылся снова.
• Но как мы часто подчеркиваем, то, что спонтанно открывается снова, может так же легко в любой момент спонтанно закрыться. Поэтому оптимальное лечение — не откладывать катетеризацию до следующего утра, а вместо этого подразумевать окончательное лечение путем немедленной катетеризации с ЧКВ.

Рисунок 1: Первая ЭКГ, показанная в сегодняшнем случае.