Что вы думаете об этой инверсии зубца Т?

Автор: Магнус Носсен (What do you make of these T wave inversions?)

Сегодняшний пациент — 77-летний мужчина с избыточным весом, страдающий ХОБЛ и ХБП 5 стадии, который проходит обследование на предмет трансплантации почки. В анамнезе у него ИМ вследствие окклюзии артерии тупого края, леченный ЧКВ четыре года назад. После инфаркта миокарда была проведена эхокардиография, в ходе которой был обнаружен апикальный тромб в левом желудочке. После лечения варфарином тромб рассосался.

В рамках предоперационной оценки пациент был направлен на коронарографию (КАГ). Он не жаловался на боли в груди и был бессимптомным на момент записи ЭКГ при поступлении (показана ниже).

Что вы думаете об этой инверсии зубца Т?

ЭКГ, записанная при поступлении

Первоначальная запись ЭКГ производилась со скоростью 50 мм/с. Здесь изображение «сжато» по оси X, так что кажется, будто запись произведена со скоростью 25 мм/с. Формат представлен в формате Кабреры (см. комментарий доктора Грауэра в публикации от 27 октября 2020 г. в блоге об ЭКГ для ознакомления с форматом Кабреры).

Сегодняшние клинические данные не указывают на окклюзионный инфаркт миокарда (ИМО). На приведенной выше ЭКГ наблюдается обширная инверсия зубца Т, как это бывает при реперфузированном ИМО. Искусственный интеллект Queen of Hearts помечает «Реперфузированный ИМО», когда считает, что инверсия зубца Т обусловлена реперфузией. В данном случае модель ИИ правильно определяет, что эти инверсии зубца Т НЕ соответствуют реперфузии.

Смит: важно отметить, что подозревать реперфузию следует только в правильном клиническом контексте, обычно при стихании или исчезновении боли в груди. Эта ЭКГ была записана только в рамках предоперационного обследования.

Смит: сравните вышеуказанные инверсии зубца Т с классической динамикой волн Wellens:

Каково наиболее вероятное объяснение изменений на ЭКГ и анамнеза пациента?

На ЭКГ в сегодняшнем случае наблюдается синусовая брадикардия с частотой 50 в минуту. Комплекс QRS узкий. Следует отметить инверсию зубца Т во многих отведениях, наиболее выраженную в переднебоковых отведениях V4-V6. Нередко у пациентов с ХБП инверсия зубца Т является частью вторичных изменений реполяризации вследствие гипертрофии левого желудочка. В результате легко отмахнуться от инверсии зубца Т как от неспецифической и объяснить ее гипертрофией левого желудочка.

По моему опыту, у пациентов с гипертрофией левого желудочка вследствие концентрической гипертрофии не наблюдается морфология ST-T, как в сегодняшнем случае. См. изображение ниже для типичного паттерна перегрузки при гипертрофии левого желудочка.

Типичная картина «перегрузки», наблюдаемая при гипертрофии левого желудочка: За большими зубцами R следует депрессия ST-T с медленным спуском и более быстрым конечным подъемом. Морфология сегмента ST и инвертированного зубца T значительно отличается от исходной ЭКГ в сегодняшнем случае.

У этого пациента ранее был боковой инфаркт миокарда. Однако, поскольку ветвь тупого края левой огибающей артерии не кровоснабжает верхушку левого желудочка, инфаркт в этой артерии не должен вызывать апикальную гипокинезию, приводящую к образованию тромба в этом месте.

Внутрижелудочковые тромбы обычно развиваются в областях с гипокинезией, акинезией или дискинезией стенки желудочка. Наиболее распространенными причинами являются инфаркт миокарда или стресс-кардиомиопатия, которые приводят к региональным нарушениям движения стенки и могут предрасполагать к последующему образованию тромбов. Кроме того, выраженная систолическая дисфункция со значительно сниженным внутрижелудочковым кровотоком также может предрасполагать к образованию тромбов.

Существует несколько других состояний, связанных с внутрижелудочковым тромбозом. Интересно, что изменения ST-T, наблюдаемые в сегодняшнем случае, убедительно указывают на одну из этих менее распространенных этиологий.

• После изучения медицинской карты и оценки представленной ЭКГ пациент был направлен на эхокардиографию. Ниже я привел сфокусированный апикальный вид левого желудочка. Что вы наблюдаете?

Левый желудочек, апикальной вид.

Эта эхо-петля показывает сфокусированный вид левого желудочка. Верхушка левого желудочка находится в верхней части изображения (ближе к датчику), а основание левого желудочка и митральный клапан видны ближе к нижней части изображения. Как вы видите, миокард НЕ является диффузно гипертрофированным, как можно было бы ожидать, если бы гипертрофия была вторичной по отношению к гипертонии при ХБП. Скорее, наблюдается асимметричная гипертрофия, локализованная в апикальной области.

Обсуждение

Эхокардиография подтвердила предполагаемый диагноз в сегодняшнем случае. У этого пациента -апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП). Увидев ЭКГ, я сразу подумал об этом состоянии из-за умения «распознавания паттернов». Я еще больше убедился в вероятности АГКМП, изучив анамнез, поскольку развитие апикального тромба после окклюзии артерии тупого края не ожидалось бы. АГКМП, напротив, ассоциируется с апикальным тромбом.

Апикальная ГКМП имеет очень характерный паттерн ЭКГ из-за концентрации гипертрофии в апикальной области левого желудочка. Обычно присутствуют вольтажные критерии. У пациента в сегодняшнем случае была ХОБЛ и избыточный вес, что, вероятно, способствовало более низкой амплитуде комплекса QRS, чем ожидалось для пациента с АГКМП. Больше случаев АГКМП см. в этом ообщении.

Некоторая информация о (апикальной) ГКМП

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — это разнообразная группа заболеваний сердечной мышцы, традиционно выявляемых по гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) на эхокардиографии, без аномальных условий сердечной нагрузки. Хотя первоначально ГКМП описывалась морфологически, в настоящее время признано, что она в основном является результатом аутосомно-доминантных мутаций в генах саркомерных белков. Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП) — это вариант ГКМП, при котором утолщение происходит главным образом в верхушке сердца. Она чаще встречается в азиатских популяциях (до 40% случаев ГКМП) и реже в западных популяциях (~8% случаев ГКМП).

АГКМП, как правило, диагностируется в более позднем возрасте. Ее исход вариабелен — как правило, с более низким риском смертности, чем при типичной ГКМП. Чаще поражаются мужчины, а симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых. При ГКМП существует несколько типов гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), включая, помимо прочего, классическую асимметричную септальную ГКМП (также известную как обструктивная ГКМП), концентрическую ГКМП и апикальную (АГКМП). Также существуют редкие варианты, такие как изолированная латеральная или нижнесептальная ГЛЖ.

Схематическое изображение различных типов АГКМП. Изображение изменено по данным M. Fuad Jan et. al У сегодняшнего пациента была чистая АГКМП без аневризмы (соответствует «А» на рисунке выше).

АГКМП была впервые описана в 1979 году Yamaguchi et al.(1) Yamaguchi провел обзор вентрикулографии у пациентов с этим заболеванием и обнаружил пикообразную (иногда говорят – лопатообразную) полость левого желудочка у ряда пациентов, ЭКГ которых характеризовалась «гигантскими» отрицательными зубцами Т. АГКМП иногда называют кардиомиопатией Ямагучи. По сравнению с классической ГКМП, апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП) встречается более спорадически, характеризуется меньшим количеством мутаций саркомеров и более высокой частотой фибрилляции предсердий. АГКМП не так редка, как считалось ранее — она составляет до 25% случаев ГКМП в азиатских популяциях и от 1% до 10% в неазиатских популяциях (2).

В одном исследовании АГКМП, охватившем 105 пациентов, у 94% были выявлены изменения ЭКГ с вольтажными критериями гипертрофии левого желудочка (65%) и инверсией зубца Т (93%), но только у 47% наблюдались гигантские отрицательные зубцы Т (3).

Вентрикулография с пикообразной/лопатообразной формой полости желудочка. Изображения воспроизведены из работы Courtney R. Usry et. al.

Символ карт пикиовой масти и стоп-кадр из вышеуказанной эхокардиографии: Вверху: Слева: Символ пиковой карточной масти. Справа: Стоячий кадр из вышеуказанной эхокардиографии. Внутренний просвет левого желудочка выделен оранжевым цветом. Классически форма карт пиковой масти наблюдается в конце диастолы, но у некоторых пациентов с апикальной гипертрофической кардиомиопатией (АГКМП) отмечается значительный эндомиокардиальный фиброз и сглаживание верхушки желудочка, что делает форму пик более заметной во время систолы (это относится и к нашему пациенту).

В сумме:

Пациент был проинформирован о своем диагнозе, было проведено генетическое тестирование, результаты которого ожидаются. Приблизительно четверть случаев апикальной гипертрофической кардиомиопатии (АГКМП) являются семейными, что ниже, чем при классической форме заболевания.

АГКМП у него не была выявлена при эхокардиографии после окклюзии ветви тупого края четыре года назад. АГКМП стала причиной образования тромба в желудочке. Терапия варфарином была продолжена после рассасывания тромба в желудочке, а этому пациенту показана пожизненная антикоагулянтная терапия. У пациентов с ГКМП рекомендуется антикоагулянтная терапия при выявлении фибрилляции предсердий независимо от оценки по шкале CHA2DS2-VASc. В результате следует рассмотреть возможность проведения холтеровского мониторирования для выявления фибрилляции предсердий в этой группе пациентов.

Я также отдаю предпочтение магнитно-резонансной томографии сердца в отдельных случаях, поскольку она может выявить апикальные аневризмы, которые трудно обнаружить при эхокардиографии. У сегодняшнего пациента вентрикулография также была выполнена во время проведения коронарографии в рамках предоперационного обследования. Вентрикулография исключила апикальную аневризму.

Наблюдение за пациентами с апикальной ГКМП должно быть персонализировано с учетом факторов риска. Как правило, эхокардиография проводится каждые 1–2 года. Холтеровский мониторинг рекомендуется для выявления фибрилляции предсердий или желудочковых аритмий, и следует рассмотреть возможность имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при необходимости.

Основные моменты:

• Морфология и распределение инверсии зубца Т имеют значение. Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП) характеризуется характерной морфологией ST-T.
• Апикальный тромбоз и апикальные аневризмы связаны с этим вариантом гипертрофической кардиомиопатии.
• Тромбоз в левом желудочке вне рамок острого коронарного синдрома/стресс-кардиомиопатии и тяжелой систолической дисфункции встречается редко.
• В целом считается, что АГКМП имеет лучший прогноз, чем обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Тем не менее, аритмии и неблагоприятные сердечно-сосудистые события все же встречаются — особенно у пациентов с апикальной аневризмой.
• Более подробная информация об АГКМП содержится в этой обзорной статье.

Литература

1. Yamaguchi H, et. al. Hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy with giant negative T waves (apical hypertrophy): ventriculographic and echocardiographic features in 30 patients. Am J Cardiol. 1979;44:401–412.
2. Hughes, R. K. Et. al. (2020). Apical hypertrophic cardiomyopathy: the variant less known. Journal of the American Heart Association, 9(5). https://doi.org/10.1161/jaha.119.015294
3. Eriksson MJ. Et.al. Long‐term outcome in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002;39:638–645

==============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшняя публикация доктора Носсена показалась мне особенно интересной, поскольку я не был так убежден, как он, на основании сегодняшней первоначальной ЭКГ, что у этого пациента имеется апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (АГКМП). В результате я предложу другой взгляд на морфологию ST-T и ЭКГ-признаки «перегрузки» левого желудочка и АГКМП.

• Для наглядности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первоначальную ЭКГ и сравнил эту запись с другим примером АГКМП, опубликованным в сообщении от 28 декабря 2023 года в блоге об ЭКГ.
• Как указал доктор Носсен, сегодняшняя первоначальная ЭКГ была записана в формате Кабрера со скоростью 50 мм/сек, а затем «уплотнена» на 50%, чтобы выглядеть так, как если бы запись производилась со скоростью 25 мм/сек. Нижняя ЭКГ записана со скоростью 25 мм/сек.

==============================

Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае:

Следует отметить, что на сегодняшней начальной ЭКГ мы видим только 4 комплекса, поскольку те же 4 комплекса показаны во всех 12 отведениях (верхняя ЭКГ на рисунке 1).

• Ритм на ЭКГ № 1 — синусовая брадикардия с частотой ~50 в минуту.
• Наблюдается общее снижение амплитуды (для ознакомления с критериями и причинами снижения амплитуд QRS — НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ). Обратите внимание, что в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ № 1 при нормальной калибровке амплитуда QRS в грудном отведении (а также в отведениях от конечностей) значительно снижена.
• Ось во фронтальной плоскости смещена влево, но недостаточно, чтобы квалифицировать это как БПВЛН (в отведении II по-прежнему наблюдается чистое положительное отклонение QRS).
• Хотя зубцы r в отведениях V2 и V3 крайне малы, эти начальные положительные отклонения присутствуют (т.е., помимо QS в отведении V1, зубцов Q нет).
• По словам доктора Носсена, наблюдается диффузная инверсия зубца Т, наиболее выраженная в боковых грудных отведениях V4, V5, V6 (красные стрелки в этих отведениях).
• Синие стрелки указывают на отведения с меньшей степенью инверсии зубца Т (некоторые отведения показывают двухфазные зубцы Т с терминальной отрицательностью).

Мое клиническое впечатление от ЭКГ №1:

Учитывая анамнез этого пациента (т.е. пожилой мужчина с избыточным весом, ХОБЛ, известной ишемической болезнью сердца и тяжелой ХБП), многие потенциальные причины низкой амплитуды на ЭКГ могут быть связаны плевральным и/или перикардиальным выпотом, телосложением, ХОБЛ, кардиомиопатией, снижением функции левого желудочка).

• Хотя я полностью согласен с доктором Носсеном в том, что распределение наиболее глубокой инверсии зубца Т в боковых грудных отведениях необычно для реперфузии после инфаркта миокарда, подавляющее большинство случаев гипертрофической кардиомиопатии, которые я наблюдал, имели гораздо большую амплитуду комплекса QRS, чем та, что видна на ЭКГ № 1.
• Я посчитал, что размер, форма и распределение изменений ST-T на ЭКГ № 1 соответствуют нескольким потенциальным причинам низкой амплитуды, перечисленным выше.
• Особенно учитывая отсутствие боли в груди, я предположил, что инверсия зубца Т на ЭКГ № 1 вряд ли свидетельствует об остром или недавнем сердечном приступе.
• Очевидно, необходимо установить причину аномалий ST-T на ЭКГ № 1, для чего, как мне кажется, эхокардиография почти наверняка даст ключевые ответы.

Более типичная ЭКГ-картина при апикальной гипертрофической кардиомиопатии (АГКМП):

Я добавил нижнюю запись к рисунку 1 — в качестве иллюстрации типа ЭКГ, которая сразу же заставляет меня рассматривать АГКМП, пока не будет доказано обратное.

• Как указано в превосходной статье Hughes et al, на которую ссылался доктор Носсен в своем обсуждении, не во всех случаях АГКМП проявляются гигантские зубцы Т и заметно увеличенная амплитуда QRS (зубцы Т 8 и 9 мм в отведениях V4 и V5 не соответствуют критерию гигантского зубца Т ≥10 мм — а амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка на этой нижней записи удовлетворяется только в отведении aVL).
• Несмотря на ограничения, указанные выше, вторая запись на рисунке 1 просто «выглядит» как АГКМП, потому что: i) Хотя она немного не соответствует амплитудным ЭКГ-критериям гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях — амплитуда зубца R в грудном отведении все еще «выглядит» достаточно высокой, QRS кажется слегка расширенным — и отведение aVL удовлетворяет амплитудным критериям; и, ii) Выпуклая (но не приподнятая) форма сегмента ST с непропорционально глубокими, симметрично инвертированными зубцами Т в отведениях V4, V5, V6 выражена гораздо сильнее, чем обычно наблюдается при простой гипертрофии левого желудочка.

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ и сравнил ее с начальной ЭКГ из сообщения от 28 декабря 2023 года в блоге об ЭКГ.

==============================

Что насчет формы ST-T при «перегрузке» левого желудочка?

Я завершаю свои размышления о сегодняшнем захватывающем случае схематической иллюстрацией на Рисунке 2, которую я впервые нарисовал десятилетия назад, чтобы упростить диапазон возможных форм сегмента ST-T для того, как может выглядеть «перегрузка» или «эквивалент» перегрузки левого желудочка.

• Подпись к Рисунку 2 говорит сама за себя.
• Суть, на которую я хотел бы обратить внимание, описана в разделе «Предостережение» внизу легенды к рисунку. Хотя «чистая гипертрофия левого желудочка» теоретически будет проявляться более асимметричной морфологией ST-T, как показано на рисунке «C» (с медленным нисходящим и более быстрым восходящим наклоном), я наблюдал бесчисленное количество пациентов с выраженной гипертензией и/или различными формами кардиомиопатии, у которых наблюдалось высокие амплитуды, характерные для гипертрофии левого желудочка, с идеально симметричной инверсией зубца T в боковых отведениях, как показано на рисунке «D». По моему опыту, вид ST-T, подобный морфологии «D», не исключает «перегрузку» левого желудочка и/или перегрузку левого желудочка в сочетании с ишемическим компонентом.

Рисунок 2: Иллюстрация и описание «перегрузки» левого желудочка и «эквивалента» перегрузки.

Можете ли вы заметить этот едва заметный, но важный признак ЭКГ у пациента с исчезнувшей болью в груди?

Это написал Марк Хеллерман, кардиолог в Стоуни-Брук: Can you spot this subtle but important ECG finding in a patient with resolved chest pain?

У него есть куча отличных видео по ИМО и другим темам кардиологии на Youtube.

Случай:

60-летний мужчина без медицинского анамнеза обратился в отделение неотложной помощи из-за боли в груди. В течение последних 3 дней его беспокоила боль за грудиной при нагрузке, которая проходила в покое. На момент обследования в отделении неотложной помощи у него не было боли, и была записана следующая ЭКГ:

Вышеуказанная запись и клиническое описание были отправлены доктору Смиту, который ответил следующее: «Похоже на реперфузию нижнего и бокового ОИМ. Высокие зубцы T в V1-V3 также могут представлять реперфузию задней стенки».

На рисунке ниже выделен (красным) едва заметный паттерн нижнего и бокового реперфузионного зубца T, наблюдаемый доктором Смитом.

К сожалению, ИИ PMCardio Queen of Hearts не обнаружила реперфузию или активный ИМО.

Первоначальное значение высокочувствительного сердечного тропонина T (hs-cTnT) составило 24 нг/л (на 2 нг/л выше 99-го процентиля для мужчин согласно вкладышу в упаковке).

3 часа спустя повторный hs-cTnT оказался  уже 20 нг/л (на 2 нг/л ниже 99-го процентиля).

Через 8 часов после поступления hs-cTnT вернулся к 18 нг/л, и была записана следующая ЭКГ:

Пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение для дальнейшего обследования по поводу боли в груди. Через 12 часов после поступления у пациента развились головокружение и тошнота. Быстрое обследование показало АД 81/53. Была записана следующая ЭКГ:

Зубцы T теперь положительные («псевдо» нормальные)
Это признак повторной окклюзии (в этом случае повторная окклюзия не является едва заметной)

Была немедленно активирована экстренная катетеризация. В это время был взят повторный тропонин, который в конечном итоге оказался на уровне 17 нг/л. Пока мы ждали прибытия бригады интервенционистов, была записана следующая ЭКГ:

Ангиография выявила 100% тромботическую окклюзию проксимальной (доминантной) ПКА:

Через 1 час после ЧКВ была записана еще одна ЭКГ:

Снова мы видим едва заметную двухфазную терминальную инверсию зубца T в нижних и боковых областях — на этот раз связанную с реперфузией после ЧКВ. Эхокардиограмма, выполненная на следующий день, показала нормальную сократимость без аномалий движения стенки.

Обсуждение:

Этот случай напоминает нам о двух важных жемчужинах:

1. Реперфузионный паттерн на ЭКГ может быть едва заметным, но при его выявлении мы можем более вдумчиво стратифицировать риск и, таким образом, лечить пациентов с недавними симптомами стенокардии.
2. Нестабильная стенокардия (НС) все еще существует, даже в эпоху высокочувствительных сердечных тропонинов.

Реперфузионный паттерн:

Как было рассмотрено в множестве сообщений ранее, синдром Wellens — это синдром транзиторного окклюзионного инфаркта миокарда (ИМО), поражающего переднюю стенку, при котором ЭКГ регистрировалась не во время симптомов стенокардии, а только после спонтанного разрешения этих симптомов (соответствующих спонтанной коронарной реперфузии) — в это время ЭКГ показывает реперфузионные зубцы T с сохранением зубцов R.

При изучении синдрома Wellens многих стажеров учат распознавать только морфологию «Паттерна B» (характеризующуюся глубокой симметричной инверсией зубца T), не понимая, что реперфузионные зубцы T существуют в спектре — часто развиваясь из более тонкой двухфазной терминальной инверсии зубца T, характерной для «Паттерна A» (см. рисунок ниже).

В то время как передние прекардиальные зубцы T, характерные для синдрома Wellens, представляют собой важную подгруппу реперфузионных зубцов T (соответствующих реперфузии передней стенки миокарда), реперфузионные зубцы T можно обнаружить в отведениях, соответствующих любой миокардиальной территории, и подсказать вам недавнюю реперфузию в этой области.

Адаптировано из обучающих изображений доктора Смита для «Прогрессирования ИМО на ЭКГ» (Dr. Smith's Teaching Images for "The OMI Progression on ECG")

Смит: Паттерн А Wellens со временем развивается в Паттерн B, если вы записали достаточно ЭКГ. Смотрите здесь: Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов

Больше примеров тонких реперфузионных волн «типа А» можно посмотреть в следующих сообщениях:

Когда нормальная — это всего лишь Псевдонормальная, это может ввести врачей в заблуждение

Еще случаи:

Синдром Wellens: стентировать или нет? ВСУЗИ отрицательно, симптомы сохраняются, стресс-тестирование, мгновенный коэффициент вне волны и частичный резерв кровотока

40-летний здоровый мужчина с преходящим давлением в груди

Почему при синдроме Wellens необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях

Синдром Wellens, виновника нет, что случилось?

Больше примеров реперфузионных волн «типа В» можно посмотреть в следующих сообщениях:

Сильная боль в груди при поступлении в отделение неотложной помощи, после зубцов Т Wellens на догоспитальной ЭКГ

Нижняя элевация ST и острейшие зубцы T, но у пациента боли нет. Что происходит?

Поскольку этот паттерн ЭКГ связан с высокой частотой коронарной реокклюзии и последующим трансмуральным инфарктом миокарда, таких пациентов следует тщательно контролировать с быстрым введением антиагрегантов и непрерывной терапией гепарином в ожидании ангиографии. Порог для серийной ЭКГ должен быть очень низким.

На рисунке ниже показана едва заметная инверсия нижнего терминального зубца T в этом случае, которая — в клиническом контексте пациента, поступившего вскоре после спонтанного разрешения стенокардитической боли в груди — должна заставить вас рассмотреть возможность того, что она представляет собой паттерн реперфузии (обратите внимание, что аналогичный паттерн возникает после реперфузии с ЧКВ):

Нестабильная стенокардия

Появление высокочувствительного анализа тропонина заставило многих задуматься, не положит ли он конец эре нестабильной стенокардии (НС). Хотя этот анализ, по-видимому, значительно снизил частоту возникновения НС, он еще не устранил ее полностью.

Хотя в этом случае при поступлении «повреждение миокарда» технически присутствовало (поскольку первое значение тропонина было на 2 нг/л выше 99-го процентиля, специфичного для пола), и поэтому некоторые могут утверждать, что его проявление не следует классифицировать как «нестабильную стенокардию», я бы сказал, что нетрудно представить себе сценарий, при котором пациент поступил в отделение неотложной помощи немного позже, когда концентрация тропонина, вероятно, была бы ниже 99-го процентиля.

Более того, хорошо известно, что возраст также влияет на концентрацию тропонина. В возрасте 60 лет уровень hs-cTnT 24 нг/л, по-видимому, ниже 99-го процентиля верхнего референтного предела (см. рисунок ниже из исследования, включавшего здоровую референтную популяцию из 2746 человек, которое показало, что у мужчин в возрасте 60 лет и старше верхний референтный предел 99-го процентиля составляет 33 нг/л). По этой причине я считаю разумным классифицировать представленный диагноз пациента в этом случае как «нестабильную стенокардию», когда мы принимаем во внимание пол И возрастные пороги концентрации hs-cTnT.

Этот момент стоит подчеркнуть, поскольку низкая начальная концентрация тропонина/тенденция — даже в эпоху высокочувствительного тропонина — не должна давать ложного успокоения, когда клинический контекст остается тревожным. К счастью, этот пациент находился совсем рядом с рентгеноперационной во время последующего разрыва бляшки, где было очень короткое время от двери до баллона.

Источник: McEvoy, John W., et al. "Myocardial injury thresholds for 4 high-sensitivity troponin assays in US adults." Journal of the American College of Cardiology 81.20 (2023): 2028-2039.

Случай

В этом случае, вероятно, у пациента произошел аутолиз тромботического поражения правой коронарной артерии до поступления в отделение неотложной помощи. Окклюзия, вероятно, была слишком короткой, чтобы повредить миокард настолько, чтобы вызвать впечатляющую утечку тропонина. Аутолиз и реперфузия правой коронарной артерии до поступления в отделение неотложной помощи, вероятно, были ответственны за тонкую двухфазную инверсию терминального зубца T, наблюдаемую на его ЭКГ при поступлении. Через 12 часов после поступления правая коронарная артерия, вероятно, повторно окклюзировалась, что проявилось в четком инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, наблюдаемом в 2:00 утра.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Сегодняшний случай доктора Хеллермана показался мне особенно интересным по ряду причин. В дополнение к вопросам, касающимся меняющейся концепции нестабильной стенокардии и потенциальных тонкостей в распознавании паттернов реперфузии, я добавлю обманчивую роль, которую ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка) может сыграть в оценке ЭКГ пациентов с ОКС (острым коронарным синдромом).

На сегодняшней первичной ЭКГ имеются вольтажные критерии ГЛЖ, которую я воспроизвел и обозначил на рисунке 1.

• Я представлял «Мое мнение» относительно критериев ЭКГ для ГЛЖ несколько раз (см. среди прочих мой комментарий внизу страницы в сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ»). В качестве удобного напоминания об амплитудных критериях ГЛЖ и изменениях ST-T при «перегрузке» ЛЖ — я добавил Рисунок 2 и Рисунок 3 в ПРИЛОЖЕНИЕ ниже.

Рисунок 1: Я обозначил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

На ЭКГ на рисунке 1 присутствует ГЛЖ:

Определение критериев ГЛЖ затруднено на рисунке 1 из-за наслоения глубокого зубца S в отведении aVR — с высоким зубцом R в отведении aVL.

• Для ясности — я выделил КРАСНЫМ контур границ комплекса QRS в отведении aVL, в котором зубец R удовлетворяет амплитудным критериям  в этом отведении, достигая высоты 15 мм.
• Подтверждением того, что это реальное открытие, является высокий зубец R в отведении I (17 мм), который с относительно глубоким зубцом S в отведении III (11 мм) превосходит иногда используемый вольтажный критерий ГЛЖ в 25 мм для суммы этих 2 отведений.
• Наиболее часто встречающийся вольтажный критерий (самый глубокий зубец S в V1, V2 + самый высокий зубец R в V5, V6 ≥35 мм) не на ЭКГ на рис. 1 НЕ выполняется. Однако пациенты с ГЛЖ часто не удовлетворяют всем критериям, которые я перечислил на рисунке 2.

Какую оценку ГЛЖ можно применить в сегодняшнем случае?

Сегодняшний пациент — ранее здоровый 60-летний мужчина, который обратился в отделение неотложной помощи с новой болью в груди.

• Несмотря на отсутствие анамнеза, у этого 60-летнего мужчины наблюдается классическая стенокардия (т. е. 3 дня боли в груди при нагрузке, которая проходит в покое). И поскольку эта боль в груди, по-видимому, является новым симптомом — это соответствует одному из определений «нестабильной» стенокардии (а именно, что у этого пациента новая стенокардия) — с «тревожным» симптомом, который заключается в том, что этот 3-дневный анамнез боли стал достаточно тревожным для этого пациента, чтобы побудить его обратиться в отделение неотложной помощи.
• Итог: Независимо от того, что показывают начальная ЭКГ и тропонин этого пациента — вышеуказанный комплекс симптомов соответствует нестабильной стенокардии и заслуживает немедленной оценки.

НО — У сегодняшнего пациента нет «нормальной» ЭКГ. Вместо этого — у этого пациента наблюдаются амплитудные критерии ГЛЖ и аномальные изменения ST-T в нескольких отведениях.

• Наблюдается подъем ST и большие, чем ожидалось, положительные зубцы T в отведениях V1 и V2. Является ли этот подъем ST у пациента с болью в груди острым? — ИЛИ — Может ли это быть «перегрузкой» ЛЖ у пациента с ГЛЖ, у которого вместо боковых отведений мы видим «перегрузку» ЛЖ в передних отведениях? (См. мой комментарий в сообщении «Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?» для обсуждения этого важного клинического вопроса).
• Я подумал: величина подъема точки J и размеры зубца T в отведении V2 выглядят больше, чем я обычно ожидал, учитывая скромную глубину зубца S в этом отведении.
• В отведении V6 наблюдается неглубокая инверсия зубца T — с едва заметным изгибом ST, за которым следует неглубокая терминальная инверсия зубца T в отведении V5. Хотя инверсия T в V6 может соответствовать «перегрузке» ЛЖ — амплитуда зубца R в этом боковом грудном отведении минимальна (т. е. не то, что мы должны ожидать, если инверсия зубца T была вызвана ГЛЖ).
• «Перегрузка» ЛЖ не должна вызывать деформацию ST, которую мы видим в отведении V5.

В отведениях от конечностей:

• В обоих отведениях III и aVF наблюдается неглубокая инверсия зубца T. В то время как некоторая инверсия зубца T обычно может наблюдаться в отведении III и/или отведении aVF, когда QRS преимущественно отрицательный — отведение III преимущественно положительный, а изгиб ST, который появляется в этом отведении, обычно не наблюдается.
• Наконец, зубцы T положительны в 2 боковых отведениях от конечностей (= отведения I и aVL), которые демонстрируют амплитудные критерии ГЛЖ (т. е. почему должна быть «перегрузка» ЛЖ в отведении V6, которое имеет крошечный зубец R — но не в отведениях I и aVL, которые имеют наибольшую амплитуду зубца R?).

Итог: Хотя вольтажные критерии ГЛЖ на сегодняшней начальной ЭКГ удовлетворяются  — ST-T «не применимы» для диагностики «перегрузки» ЛЖ. И хотя я думал, что ЭКГ № 1 сама по себе не является диагностической — явно необходимо срочное дополнительное обследование этого пациента.

• Нахождение предыдущей ЭКГ сегодняшнего пациента может оказаться бесценным (т. е., если отличается от ЭКГ № 1 — предыдущая ЭКГ может подтвердить «динамические» изменения ST-T, указывающие на продолжающееся острое событие).
• При отсутствии предыдущей ЭКГ для сравнения — учитывая клиническую историю нестабильной стенокардии в сочетании с ненормальной начальной ЭКГ этого пациента — и небольшое начальное повышенное значение hs-тропонина — быстрая катетеризация могла бы быть оправдана.
• По крайней мере — были показаны повторные ЭКГ (задолго до того, как прошло 8 дополнительных часов) — которые могли бы подтвердить продолжающееся событие.

=============================
ДОПОЛНЕНИЕ к сегодняшнему сообщению:
==============================

Относительно ЭКГ-критериев ГЛЖ:

Существует множество ЭКГ-критериев ЭКГ диагностики ГЛЖ. Я перечисляю те, которые мне нравятся, на рисунке 2.

• Существует грубая (далекая от идеальной) корреляция между относительным размером комплекса QRS на ЭКГ — и степенью увеличения камеры ЛЖ. Клинически — Из ЭКГ можно почерпнуть представление об относительной величине увеличения камеры ЛЖ на основе: i) НАСКОЛЬКО увеличена амплитуда, согласно критериям на рисунке 2; и, ii) наличие и степень изменений ST-T, соответствующие либо «перегрузке», либо «эквиваленту перегрузки» (как показано ниже на рисунке 3).

Рисунок 2: Критерии, которые я предпочитаю для ЭКГ-диагностики ГЛЖ.

=================================

Относительно «перегрузки» ЛЖ (по сравнению с «эквивалентом перегрузки»):

Рисунок 3: Иллюстрация и описание «перегрузки» ЛЖ и паттерна «эквивалента перегрузки».

Иногда пациенту повезло, что у него остановилось сердце

Автор: Пенделл Мейерс (Sometimes a patient is fortunate to have a cardiac arrest)

Мужчина 60 лет обратился с острой болью в груди.

Вот его ЭКГ из приемного покоя:

Что вы думаете?

Синусовый ритм с четкой ГЛЖ. Отведения V5-6 подозрительны из-за положительных увеличенных зубцов T, которые, возможно, не соответствуют комплексу QRS, особенно V6. Но без исходных данных для сравнения мне было бы трудно сказать, что это специфично и диагностично для ИМО. Королева Червей соглашается, называя ЭКГ неспецифичной для ИМО.

Комментарий Смита: V6 очень нетипичен для ГЛЖ и очень подозрителен для ИМО. Имеется очень высокоамплитудный зубец R без зубца S (терминальная деформация QRS) и с конкордантным сегментом ST и зубцом T, с выпуклым сегментом ST. Важно сравнить со старыми ЭКГ. При отсутствии старых ЭКГ необходимо записывать серийные ЭКГ каждые 15 минут.

У него было несколько старых ЭКГ в архиве, вот два примера:

6 дней назад:

2 месяца назад:

В контексте симптомов ОКС и при возможности сравнить новую и старую ЭКГ первая ЭКГ является ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ для ИМО, пока не будет доказано обратное.

К сожалению, ЭКГ была интерпретирована как отсутствие существенных изменений по сравнению с предыдущей, «без ИМпST»!!

Он остался в зале ожидания, где у него случилась остановка сердца из-за фибрилляции желудочков. Была проведена дефибрилляция, и было достигнуто восстановление спонтанного кровообращения.

Примерно через 5 минут после восстановления спонтанного кровообращения была записана эта ЭКГ (примерно через 45 минут после поступления):

Очевидный переднебоковой ИМО и положительные критерии ИМпST для тех, кому это важно или нужно.

Комментарий Смита: Пациенту повезло, что у него была остановка сердца. Если бы ее не было, он бы сидел в зале ожидания, пока весь его миокард, находящийся под угрозой, не был вовлечен в инфаркт. Перенеся остановку сердца, врачи узнали о его ИМО, который не был замечен на его уже диагностической ЭКГ, и, таким образом, у него есть шанс на спасение какой-то части миокарда.

Также: обратите внимание, как окклюзия ПМЖВ приводит к УМЕНЬШЕНИЮ амплитуды зубца S по сравнению с предыдущими ЭКГ в V2 и V3. Я заметил, что это происходит почти всегда, и это причина того, что вы редко найдете ЭКГ, которая показывает КАК ГЛЖ с высокими прекардиальными амплитудами в правых отведениях, ТАК И острый ИМпST/ИМО.

Вскоре после ЭКГ выше на ангиографии была обнаружена и стентирована полная проксимальная окклюзия ПМЖВ. Вот несколько изображений:

ЭКГ на следующее утро:

Четко видны изменения вследствие реперфузии. 
Некоторые зубцы R сохраняются, хороший признак того, что часть миокарда остается жизнеспособной

Эхокардиограмма:

• ФВ 15%
• Выраженный глобальный гипокинез
• Акинез базально-средне-нижнего и нижнеперегородочного миокарда
• Выраженный гипокинез до акинеза апикального переднеперегородочного, переднего и нижнеперегородочного миокарда

Эхо, сделанное 3 месяца назад, показало ФВ 40% с легким глобальным гипокинезом без очаговых нарушений движения стенки.

Комментарий Смита: первоначальное эхо было настолько плохим, потому что даже спасенный миокард был «оглушен», и для восстановления функции требуется время. Спустя несколько недель ФВ улучшилась с 15% до 40%. Если бы у этого пациента не было фибрилляции желудочков и, следовательно, не было бы достаточно короткого времени для баллона, весь этот оглушенный миокард вместо этого был бы полностью инфарктирован с постоянной ФВ 15%.

Тропонин I быстро превысил лабораторный предел обнапружения в 25 000 нг/л.

4 дня спустя:

Продолжение реперфузии.

Его выписали домой, но он 4 раза госпитализировался в течение следующих нескольких месяцев из-за нарастания сердечной недостаточности. Долгосрочные результаты недоступны.

---

Комментарий Кена Грауэра, MD

На таких случаях, как сегодня нужно учиться. Сегодняшняя первичная ЭКГ — непростая для интерпретации. Это связано с тем, что (согласно доктору Мейерсу) — есть очевидная ГЛЖ, которая усложняет оценку потенциальных острых аномалий ST-T.

• Подчеркну: еще раз - КЛЮЧ это анамнез. Этот пациент — мужчина 60 лет, поступивший в отделение неотложной помощи с новой болью в груди. В результате — еще не взглянув на начальную ЭКГ, мы должны «настроиться» на то, что этот анамнез сам по себе ставит этого пациента в более высокую категорию риска острого сердечного события.
• В результате — мы должны «настроиться» на то, что нам нужно исключить острое событие, а не наоборот. Это означает, что если есть какая-либо неопределенность в диагнозе (или в начальной ЭКГ), нам нужно «копать дальше», пока мы не достигнем большей определенности в нашем диагнозе. К сожалению, в сегодняшнем случае этого сделано не было. Я говорю это, потому что по сравнению с ЭКГ, записанной всего 6 дней назад, явно наблюдалось значительное изменение ST-T, которые у этого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, должны быть признаны острым ИМО, пока не будет доказано обратное (см. рисунок 1 ниже, на котором я поместил эти первые 2 записи в сегодняшнем случае вместе).

В чем упущения?

По моему опыту — многие (если не большинство) клиницистов не сравнивают серийные ЭКГ, размещая обе ЭКГ, которые они просматривают, рядом.

• Я полностью признаю, что когда я этого не делаю, то сам упускаю важные находки. Я знаю, что в сегодняшнем случае этого не было сделано — потому что если бы сравнение было сделано бок о бок — то разница в морфологии ST-T между отведениями V4, V5, V6 на ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 не осталась бы незамеченной.
• Мы часто отмечали, что ГЛЖ может представлять сложность для распознавания острых ишемических изменений. Это связано с тем, что «перегрузка» ЛЖ часто проявляется выпрямленными и приподнятыми сегментами ST в передних отведениях с глубокими зубцами S из-за выраженной ГЛЖ. Например, как изолированная находка  — я бы не обязательно интерпретировал выпрямление и подъем сегмента ST, которые мы видим в отведениях V2, V3 на ЭКГ № 1 (обведены КРАСНЫМ и СВЕТЛО-СИНИМ) как ненормальные у пациента с выраженной ГЛЖ.
• Другая проблема, связанная с ЭКГ пациента с выраженной ГЛЖ с «перегрузкой», — это разграничение инверсии ST-T в одном или нескольких боковых отведениях, вызванной исключительно ГЛЖ, и инверсии ST-T, вызванной острой ишемией или инфарктом. Это различие еще больше усложняется, поскольку выраженная ГЛЖ может иногда маскировать изменения ST-T вследствие острой ишемии. При этом асимметричная депрессия ST-T в отведении V6 на ЭКГ № 2 является классической для ЭКГ-проявления «перегрузки» ЛЖ. Но 6 дней спустя (т. е. когда была записана ЭКГ № 1) — нет даже намека на уплощение или депрессию ST в отведениях V4, V5, V6. Это означает, что вид ST-T на ЭКГ № 1 явно представляет собой острое изменение (по сравнению с ЭКГ № 2), которое не было бы пропущено, если бы было сравнение отведений между этими двумя записями.

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней начальной ЭКГ — с предыдущей ЭКГ, сделанной всего 6 дней назад.

Как запомнить изменения ЭКГ при ГЛЖ и «перегрузке» ЛЖ?

В литературе существует более 50 ЭКГ-критериев ГЛЖ. И — вид ST-T при «перегрузке» ЛЖ и «эквивалентов перегрузки» является субъективным и может сбивать с толку.

Чтобы облегчить запоминание этих концепций — мы предлагаем почаще возвращаться к комментарию Кена в сообщении «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ», в котором он рассматривает удобный подход к ЭКГ-распознаванию ГЛЖ и «перегрузке» (см. рисунок 2).

Рисунок 2: Вот иллюстрация Кена из этого сообщения.

ПОЧЕМУ тогда сегодняшнюю начальную ЭКГ так сложно интерпретировать?

Как показано выше — я все еще нахожу сегодняшнюю ЭКГ невероятно сложной для интерпретации по той простой причине, что есть заметное перекрытие комплексов QRS практически во всех грудных отведениях.

• Признание: я провел более получаса, разглядывая комплексы QRS в каждом из грудных отведений, пытаясь отличить вершину зубцов R от перекрывающихся зубцов S. Я все еще не уверен, что моя цветовая кодировка на рисунке 1 полностью верна.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: в то время как выпрямление и подъем сегмента ST, которые мы видим в отведениях V2 и V3 ЭКГ № 1, не обязательно выглядят ненормальными (потому что, как отмечалось ранее, «перегрузка» ЛЖ из-за значительной ГЛЖ может показывать такой вид ST-T в передних отведениях), то же самое не относится к отведениям V4, V5, V6.
• Отведение V4 на ЭКГ № 1 (обведено темно-СИНИМ) — демонстрирует зубец S глубиной всего 13 мм. Разве выпуклый и приподнятый сегмент ST в этом отведении не выглядит непропорциональным и ненормальным?
• Как отмечалось ранее — «перегрузка» ЛЖ проявляется как депрессия ST-T в боковых отведениях (или, по крайней мере, как уплощение ST-T). «Перегрузка» ЛЖ не проявляется как выпуклость и подъем сегмента ST, что мы видим в отведении V5 и особенно в отведении V6 ЭКГ № 1.

Что можно было бы сделать для облегчения интерпретации?

• Вместо обычной калибровки — я бы немедленно повторил сегодняшнюю начальную ЭКГ при половине стандартной амплитуды (2 mV = 10 mm). Это свело бы к минимуму перекрытие — и облегчило бы оценку непропорциональности, прояснив относительный размер комплексов QRS и подъема ST-T.

Являются ли все эти изменения ST-T следствием ГЛЖ?

Оригинал: Are all of these ST-T findings due to LVH?

Мне прислали эту ЭКГ:

Что вы думаете? Что я ответил?

ЭКГ несет диагностические признаки острого нижне-заднего ИМО. Вот что я ответил:

«Это сложно, потому что изменения возникли на фоне гипертрофии левого желудочка. И я боюсь, что кардиолог скажет, что это все из-за ГЛЖ. Но я совершенно уверен, что это диагностический признак острого ИМО. А если найти старую запись, то она будет выглядеть иначе».

«См. V2: имеется косонисходящая форма сегмента ST. Зубец T в отведении III слишком велик для этого маленького зубца S. В aVF имеется терминальная деформация комплекса QRS. ST-T в aVF не являются дискордантным, как можно было бы ожидать при ГЛЖ, и имеется прямой сегмент ST».

Я отправил эту ЭКГ Пенделлу, и он тут же ответил:

«Отчетливый ИМО нижней и задней стенок. Скорее всего, его не заметят».

Доктор медицины, который прислал мне его, является высококвалифицированным специалистом по УЗИ,  прошедшим стажировку по неотложной помощи. Она сделала прикроватную эхокардиографию и не увидела каких-либо аномалий движения стенок.

Позже мне предоставили анамнез:

Мужчина 40 лет с анамнезом, значимым только для гипертонии, поступил в отделение неотложной помощи с остро возникшей болью в груди, сопровождавшейся потоотделением и одышкой.

Во время регистрации 2-й ЭКГ боль в груди уменьшилась, но все еще присутствует. Подобных эпизодов болей в груди в прошлом не было.

Он поступил с амбулаторного приема (не по скорой помощи) через час с четвертью после начала боли, а ЭКГ была записана еще через 27 минут (наша неотложная помощь совершенно перегружена пациентами, направленными в отделение неотложной помощи фактически ежедневно).

Была назначена катетеризация, и 2-я ЭКГ была записана через 55 минут после первой, в ожидании катетеризации:

Небольшая отрицательная динамика.

Ангиограмма:

ПКА: доминантная. Он отдает правую заднюю нисходящую артерию (ЗНА) среднего размера и малую правую заднебоковую (ЗБА). ПКА тромботически или эмболически окклюзирована в дистальном сегменте на бифуркации ЗНА и ЗБА. Артерия успешно стентирована.

Формальное эхо с пузырьковым контрастированием:

Снижение систолической функции левого желудочка, легкое; расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 45%.

Регионарное нарушение движения стенки - от среднего до дистального нижнего сегмента («задняя» больше не распознается как стенка на эхокардиограмме, но это равносильно нижнему и заднему ИМ)

Самый высокий уровень hs-тропонина, который я получил (через 6 часов после ЧКВ, при котором высвобождается «сдерживаемый» тропонин) = 24 500 нг/л.

На следующий день была записана вот такая ЭКГ:

Нижние зубцы Q и реперфузионные зубцы T (инвертированные) с реперфузионными зубцами T в V2 и V3 (положительные, увеличенные)

Вот несколько связанных сообщений:

Inferior MI? Or LVH?

Это ИМпST? Ключом является умение распознавать морфологию

Вы понимаете эту инверсию зубца Т?

Уроки

1. ГЛЖ может имитировать или скрывать признаки ИМО
2. Не все крупные ИМО, выявляемые на ЭКГ, можно увидеть на прикроватной эхокардиографии. Формальное эхо с пузырьковым контрастированием — единственный способ исключить аномалии движения стенок. Возможно, отслеживание спеклов может быть почти таким же хорошим.

См. эти сообщения о сердечном эхо с отслеживанием спеклов в ED:

Что происходит, когда пациент с ОМИ при окклюзии ПМЖВ не сразу попадает в рентгеноперационную?

Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости, седловидная элевация ST в III, с реципрокной депрессией ST в aVL: это псевдо-ИМО или ИМО? Эхо с Speckle Tracking дал ответ

Комментарий от КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний пост доктора Смита подтверждает важную и всегда сложную концепцию — как оценить наличие ИМО у пациента с ГЛЖ?

• Я сосредоточу свое внимание на нескольких дополнительных аспектах, помимо тех, что были обсуждены д-ром Смитом выше, которые, как я надеюсь, будут полезны для решения этой диагностической дилеммы.
• Для ясности на рис. 1 я воспроизвел первоначальную ЭКГ, которая была отправлена ​​доктору Смиту в сообщении без какой-либо истории. Для сравнения я добавил грудные отведения от пациента с ГЛЖ, но без острого ИМО (взято из сообщения от 30 июля 2022 г. «Два пациента с болью в груди и ГЛЖ: ни критерии ИМпST, ни критерии Армстронга не могут идентифицировать окклюзию или реперфузию»).

Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ, отправленная доктору Смиту (= ЭКГ №1). Сравните грудные отведения на ЭКГ № 1 с грудными отведениями на ЭКГ № 2 (которую я взял из случая, представленного в сообщении доктора Макларена от 30 июля 2022).

МОИ мысли о сегодняшнем случае:

По словам доктора Смита: Причины, по которым, несмотря на ГЛЖ — ЭКГ № 1, является диагностической для острого нижне-заднего ИМО, включают следующее:

• Согласно д-ру Смиту: «В отведении V2 имеется косонисходящий сегмент ST».
• Согласно д-ру Смиту: «Зубец T в отведении III слишком велик для этого маленького зубца S. В отведении aVF имеется терминальная деформация комплекса QRS, а сегмент ST в этом отведении прямой».

К комментариям доктора Смита я бы добавил следующее:

• Аномальная форма ST-T в отведении V2 подтверждается положительным зеркальном тестом. Даже без ГЛЖ - более высокий, чем ожидалось, начальный зубец R в отведении V2 и форма зубца ST-T в этом отведении немедленно навели меня на мысль о вероятном заднем ИМО.
• На нормальной записи (т. е. без ГЛЖ) сегмент ST в отведениях V2 и V3 очень часто слегка приподнят, с небольшим подъемом вверх переходящим в положительный зубец Т. Таким образом, в дополнение к определенно аномальной форме ST-T в отведении V2, я сразу подумал, что отведение V3 на ЭКГ № 1 очень подозрительно в отношении продолжения острого процесса.
• Знание того, что отведения V2 и V3 имели нарушения, быстро убедило меня в том, что непропорционально большой (гиперобъемный) ST и T в отведении III почти наверняка представляет собой острейший зубец T. И как только я узнал, что у рассматриваемого пациента впервые появились боли в груди, диагноз острого нижне-заднего ИМО был ведущим до тех пор, пока не было бы доказано обратное.
• ЖЕМЧУЖИНА: По моему опыту, фрагментированный комплекс QrS в отведении III фактически является диагностическим признаком инфаркта в какой-то момент времени. Гораздо больше, чем простое отрицательное отклонение (т. е. зубец Q) — обнаружение начального отрицательного отклонения (зубца Q), которое затем ненадолго становится положительным (маленький r, который мы видим в отведении III), — но который затем быстро снова опускается (в глубокий зубец S) — свидетельствует о наличии рубца, а чаще всего об инфаркте в какой-то момент времени. Учитывая острейшие  ST-T в отведении III, это убедительно свидетельствует о продолжающемся остром процессе!

Как при ГЛЖ должны выглядеть ST и T?

Я неоднократно рассматривал свой подход к ЭКГ-диагностике ГЛЖ в блоге доктора Смита об ЭКГ (см. мой комментарий в публикации от 22 июня 2020 года «Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ»— среди прочих).

• Наличие повышенного вольтажа комплексов на ЭКГ без нарушений ST-T, согласующихся с «перегрузкой» ЛЖ (или паттерном «эквивалента перегрузки»), не является специфичным для истинного увеличения полости ЛЖ. В таких случаях (ЕСЛИ есть необходимость это узнать) — будет необходимо Эхо, чтобы отличить доброкачественное увеличение амплитуды комплекса QRS на ЭКГ от истинного увеличения полости.
• В противоположность этому — у пациента с «правильным заболеванием» (т. е. с сердечной недостаточностью, длительной артериальной гипертензией) — определенного возраста (т. е. у молодых людей часто наблюдается увеличение амплитуды комплекса QRS не из-за увеличения камер) — обнаружение вольтажных критериев для ГЛЖ + изменения ST-T в виде «перегрузки» более чем на 90% специфичны для истинного увеличения ЛЖ!

Подробнее о влиянии ГЛЖ на ЭКГ:

У пациентов с выраженной ГЛЖ часто проявляются изменения ST-T  в виде «перегрузки» ЛЖ в одном или нескольких отведениях.

• Не у всех пациентов с эхо-подтвержденной ГЛЖ на ЭКГ выявляется «перегрузка» ЛЖ. Фремингемские исследования показали, что долгосрочный прогноз ухудшается, когда на ЭКГ присутствуют как изменения амплитуд, так и изменения реполяризации в виде «перегрузки».
• Изменения ST-T вследствие «перегрузки» ЛЖ чаще всего наблюдаются в одном или нескольких боковых отведениях (т. е. в отведениях I, aVL и/или V4, V5, V6). Типично — наблюдается медленное снижение сегмента ST с более быстрым подъемом в его окончании.
• У некоторых больных с ГЛЖ (особенно если ось во фронтальной плоскости вертикальна) также проявляются изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ в нижних отведениях.
• У некоторых пациентов с особенно глубокими передними зубцами S — появляется «зеркальная» картина «перегрузки» ЛЖ в виде изменений ST и положительного T, часто с некоторой элевацией ST в этих передних отведениях.
• Другим важным эффектом, вызванным ГЛЖ на ЭКГ, является то, что увеличение сил, направленных влево и кзади, может нивелировать суммарную ЭДС, направленную вперед, что в «конечном результате» приводит задержке прогрессии зубца R (иногда вплоть до образования комплексов QS в одном или нескольких передние отведения).

«Перегрузка» ЛЖ в сегодняшнем случае?

Два примера ЭКГ, которые я привожу на рис. 1, обобщают приведенные выше концепции:

ЭКГ №1 на рис. 1:

• Вольтажные критерии ГЛЖ на ЭКГ № 1 выполняются в нескольких отведениях. К ним относятся: i) одно или несколько отведений от конечностей с зубцом R ≥20 мм; ii) R в aVL ≥12 мм; iii) самый глубокий S из V1, V2 + самый высокий R из V5, V6 ≥35; и, iv) R в V6 ≥18 мм.
• Классический паттерн «перегрузки» ЛЖ наблюдается в отведении aVL (и, в меньшей степени, в отведении I). Подчеркну: медленно нисходящая форма сегмента ST с более быстрым возвратом к изолинии в отведении aVL настолько типична, что даже с учетом возможного дополнительного эффекта от реципрокных изменений ИМО я интерпретировал такую картину ST-T в этих высоких боковых отведениях как типичную для «перегрузки» ЛЖ.
• Пациентом в сегодняшнем случае является 40-летний мужчина с артериальной гипертензией, поэтому он явно относится к группе с более высокой распространенностью, вероятно, с истинной ГЛЖ.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: несмотря на то, что в нескольких отведениях наблюдается заметное повышение амплитуд, грудные отведения на ЭКГ №1 примечательны тем, что: i) нет подъема ST-T ни в одном из передних отведений; и, ii) хотя имеется неглубокая инверсия зубца Т в отведениях V5 и V6 - в этих отведениях практически отсутствует медленно нисходящая депрессия сегмента ST (как можно было бы ожидать у такого пациента, как этот, с таким большим количеством других ЭКГ-признаков истинной ГЛЖ с «перегрузкой»).
• РЕЗЮМЕ относительно ЭКГ № 1: Учитывая анамнез впервые возникшей сильной боли в груди — логический вывод состоит в том, что отсутствие типичных изменений в виде «перегрузки» ЛЖ в передних и боковых грудных отведениях связано с тем, что острый нижне-задний ИМО вызывает противоположные изменения сегмента ST и зубца T, которые ослабили то, что мы в противном случае наблюдали бы при «перегрузке» ЛЖ.

Грудные отведения на ЭКГ №2 на рис. 1:

Как упоминалось выше, 6 грудных отведений на ЭКГ № 2 получены от пациента с выраженной ГЛЖ, но без острого ИМО.

• Как иногда бывает — вместо увеличения амплитуды зубца R в боковых грудных отведениях — у этого пациента проявляются чрезвычайно глубокие передние зубцы S в отведениях V1 и особенно V2 (КРАСНЫМ цветом я обвел огромный зубец S > 30 мм в отведении V2).
• Учитывая, насколько глубок зубец S в отведении V2, элевация ST с большим остроконечным зубцом Т в этом отведении не является непропорциональной и является исключительно результатом выраженной ГЛЖ.
• Хотя боковые грудные отведения V5 и V6 показывают не более чем скромную амплитуду зубца R, тем не менее, эти отведения демонстрируют форму ST-T, весьма типичную для «перегрузки» ЛЖ.
• В ЗАКЛЮЧЕНИИ: В последний раз сравните картину ST-T, соответствующую «перегрузке» ЛЖ в передних и боковых грудных отведениях на ЭКГ № 2 — с отсутствием таких изменений в грудных отведениях на ЭКГ № 1 (на которой изменения ST и зубца Т были ослаблены противоположным эффектом продолжающегося острого нижне-заднего ИМО).