Мужчина 60 лет с болью в шее и плечах, без боли в груди.

Автор: Пенделл Майерс (оригинал у Смита - A 60s year-old man with neck and shoulder pain, no chest pain.)

Мужчина 60 лет обратился из-за остро возникшей боли в плечах, шее, горле и челюсти после интенсивной физической активности без травмы. Он категорически отрицал какую-либо боль или дискомфорт в груди. Его показатели жизненно важных функций при поступлении были в пределах нормы.

Смит: 33% случаев острого инфаркта миокарда не сопровождаются болью в груди. Необъяснимая боль в плече, шее или горле является стенокардией/инфарктом миокарда, что вызывает серьезные подозрения на острый инфаркт миокарда.

Вот его ЭКГ при поступлении с активной болью в 17:00:

Синусный ритм с относительно нормальным комплексом QRS. Диагностически значимого подъема сегмента ST нет, но есть намек на депрессию сегмента ST в отведениях V3 и V6. Аномально большие зубцы Т в отведениях I, aVL и V2, с вероятной аномальной инверсией зубца Т в отведениях III и aVF. Если эти данные обусловлены ИМО, то возникает вопрос, отроажают ли они нижнюю реперфузию или высокую боковую активную коронарную окклюзию. Конечно, мы знаем, что у пациента активная боль в груди, что серьезно склоняет к рассмотрению высокого бокового активного ИМО, а не к реперфузии (которая обычно связана с улучшением или отсутствием симптомов).

Вот его исходная ЭКГ, доступная несколько месяцев назад (без каких-либо острых ишемических событий на тот момент):

Врач интерпретировал ЭКГ как «Отсутствует ИМпST или ИМО. Имеются инверсии зубца Т в отведениях III и aVF, которые ранее не наблюдались».

Вот интерпретация Queen of Hearts исходной ЭКГ, записанной в отделении неотложной помощи:

Как видите, показатель от ИИ составляет 0,46. Показатель выше 0,50 является диагностическим признаком ИМО. Таким образом, это почти диагностический признак, поэтому мы обозначаем его как «Неопределенная зона ИМО». Это ситуация очень высокого риска, когда клиническая ситуация вызывает опасения по поводу ОКС. Этот результат находится на грани положительного/диагностического результата.

Оценка острейших Т: 0,85 (>=0,70 — положительный результат)

В отведениях I и aVL (и V2) зубцы Т соответствуют нашей формальной формуле острейших зубцов Т, специфичной для ИМО.

Вот, что сообщает  «Королева Червей» об исходной ЭКГ:

0,00 из 1,00. Самый низкий показатель для QOH.

Изменение с 0,00 до 0,44 — это огромное изменение, вызывающее серьезную обеспокоенность. QOH пока не включает автоматически серийную ЭКГ или анализ исходной ЭКГ по сравнению с острой ЭКГ. Врач должен делать это до выхода будущих версий.

Здесь они наложены друг на друга (розовый — исходная ЭКГ, синий — ЭКГ в приемном отделении).

ЭКГ была признана отрицательной, и пациент прошел обследование опорно-двигательного аппарата, включая КТ шейного отдела позвоночника, которая не выявила острого перелома или травмы. Затем были сделаны рентгеновские снимки обоих плеч, результаты также отрицательные.

Был назначен анализ на тропонин, результат оказался повышенным — 102 нг/л.

В это время в медицинской карте указано:

«Пациент был повторно обследован, он по-прежнему отрицает боль в груди или одышку, жалуется только на продолжающуюся боль в передней части шеи. Однако, учитывая двустороннюю боль в плечах и челюсти, а также повышенный уровень тропонина, будет назначена повторная ЭКГ, проверена дельта-тропонина».

Повторная ЭКГ была записана в 18:49, через 109 минут после первой (помните, что королева рекомендовала записывать ЭКГ каждые 15 минут!!):

Очевидно, что это ИМпST + ИМО. Паттерн «южноафриканского флага».

«К сожалению, на второй ЭКГ пациента в боковых отведениях, отведениях I и aVL, наблюдаются признаки развития ИМпST. Реципрокные изменения с инверсией зубца Т в отведениях III и aVF. В это время был инициализирован код ИМпST…»

Ангиограмма в 20:17:

Виновная артерия - D1 99%, выполнена ЧКВ.

Эхокардиограмма:

Нарушения подвижности стенок: гипокинезия средней и апикальной переднебоковой области миокарда, средней и апикальной нижнебоковой области миокарда

Второй анализ на тропонин: 5265 нг/л (дальнейших измерений не проводилось)

Пациент пережил госпитализацию.

Как вы считаете, улучшился бы его долгосрочный прогноз (сердечная недостаточность, продолжительность жизни), если бы ему было оказано лечение примерно на 2 часа раньше по поводу острой коронарной окклюзии, вызвавшей ИМпST на ЭКГ???

Я считаю, что Да.

Хотели бы вы, чтобы вашу коронарную окклюзию лечили на 2 часа раньше, чем это показано на ЭКГ при ИМпST?

Думаю, да.

Уроки:

• Мы можем обнаружить ИМпST раньше, чем это позволяют критерии ИМпST.
• Серийные ЭКГ — хорошая идея, независимо от того, насколько хорошо вы умеете их записывать. Пожалуйста, не ждите положительного результата на тропонин, чтобы их назначить.
• «ЭКГ при ИМпST», подобные этому случаю, составляют приблизительно 15% всех ИМпST (данные будут опубликованы позже).
• Даже если вас интересуют только ИМпST (а не ИМпST-ИМО), пожалуйста, подумайте о том, как вы можете быстрее выявлять такие случаи с помощью более качественной интерпретации ЭКГ.
• Следите за новостями о нашем многоцентровом исследовании с участием более 1000 пациентов по этой теме, которое скоро будет опубликовано.

===================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Сегодняшний случай, рассмотренный доктором Майерсом, подчеркивает, как необходимость незамедлительной катетеризации может (и должна) быть распознана не только до развития инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, но иногда даже до постановки диагноза острого инфаркта миокарда.

• В сегодняшнем случае врачи были введены в заблуждение отсутствием боли в груди. Тем не менее, хорошо известно, что не у всех пациентов с острым инфарктом миокарда развивается боль в груди. Сегодняшний ранее здоровый 60-летний мужчина обратился с острыми впервые возникшими симптомами (включая боль в плече, горле, шее и челюсти), которые появились после интенсивной физической активности без травмы. В результате, вместо того чтобы «успокаиваться» отсутствием боли в груди, сегодняшний анамнез, наоборот, усиливает беспокойство, поскольку сразу же относит этого пациента к группе повышенного риска острого сердечного приступа (особенно учитывая сохранение «активной боли», которая все еще присутствовала при поступлении в отделение неотложной помощи на момент записи первоначальной ЭКГ на рисунке 1).

===================================

Первоначальная сегодняшняя ЭКГ…

Для наглядности на Рисунке 1 я объединил 3 сегодняшние ЭКГ, обозначив ключевые находки на первоначальной ЭКГ. Рассмотрим сначала эту первоначальную запись:

• Ритм на ЭКГ № 1 синусовый, около 75 ударов в минуту. Интервал PR нормальный, комплекс QRS узкий, а интервал QTc не удлинен. Расширения камер сердца нет.
• В отведении V1 присутствует rSr’ (возможно, неполная блокада правой ножки пучка Гиса — учитывая небольшие, узкие терминальные зубцы s в отведениях I, V6) — с артефактом изолинии в отведении V1 требует оценки возможности наличия фенокопии Бругада в этом случае  (см. мой комментарий в публикации Мужчина 50 лет с болью в груди при поступлении относительно фенокопии Бругада).
• Следует отметить незначительную фрагментацию начальной части комплекса QRS в отведениях III и aVF (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях) — это поднимает вопрос о том, не перенес ли пациент инфаркт нижней стенки в какой-то момент времени.
• Также наблюдается потеря зубца r от отведения V1 к отведению V2 — с потенциальным наличием очень небольшого инфарктного зубца q в отведении V2 (ЖЕЛТАЯ стрелка в отведении V2).

Как я уже сказал, мое внимание привлекло следующее:

• Зубец T в отведении V2 выглядит непропорционально увеличенным по сравнению с умеренной глубиной зубца S в этом отведении (КРАСНАЯ стрелка в V2).
• Почти столь же заметно непропорциональное увеличение размера положительных зубцов T в отведениях I и aVL и отрицательного зубца T в отведении III, особенно учитывая отсутствие инверсии зубца T в отведении II (РОЗОВЫЕ стрелки в отведениях I, III, aVL). Хотя инверсия зубца Т иногда может наблюдаться, когда комплекс QRS преимущественно отрицательный в отведении III, я посчитал инверсию зубца Т в отведении III на ЭКГ № 1 неоправданно глубокой.
• Хотя элевация сегмента ST в точке J не наблюдается в отведениях I, aVL или V2, неожиданная выраженность зубца Т в отведениях I, III, aVL и V2 заставило меня задуматься, не представляют ли эти находки на ЭКГ № 1 ранний вариант паттерна «южноафриканского флага» (см. мой комментарий в публикации Боль в животе у пациента среднего возраста — обзор и иллюстрация паттерна «южноафриканского флага»).
• В подтверждение возможного поражения левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и/или окклюзии 1-й или 2-й диагональной коронарной артерии (ИМО) у этого 60-летнего мужчины с продолжающейся болью и впервые возникшими симптомами, — это уплощение сегмента ST с небольшим снижением, которое отчетливо присутствует в отведении V6 (и в меньшей степени в отведении V5).
• Наконец, в отведении aVR наблюдается элевация сегмента ST, которая в сочетании с уплощением/небольшим снижением ST-T в боковых грудных отведениях указывает на компонент диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) — потенциально результат многососудистого поражения.
• И мне стало интересно, что могла бы показать предыдущая ЭКГ этого пациента?

ИТОГ: Хотя ЭКГ №1 не является диагностической, я посчитал её весьма подозрительной на продолжающееся острое событие, которое, скорее всего, потребует немедленной катетеризации сердца:

• Согласно интерпретации QOH — показаны серийные ЭКГ (каждые 10-20 минут) — наряду с серийным определением уровня тропонина и поиском предыдущей ЭКГ для определения того, что является новым, а что старым.
• Учитывая тревожный анамнез в сегодняшнем случае, сопровождающийся продолжающейся болью, необходимо своевременно подтвердить необходимость немедленной катетеризации (т.е., любой признак в виде повышения уровня тропонина или «динамическое» изменение ST-T на серийных ЭКГ, или очевидные новые изменения ST-T по сравнению с предыдущей ЭКГ должны быть достаточными для подтверждения необходимости немедленной катетеризации).

===================================

Рисунок 1: Сравнение 3 ЭКГ в сегодняшнем случае.

===================================

Предыдущая ЭКГ найдена…

Сравнение сегодняшней исходной ЭКГ и базовой ЭКГ, записанной несколько месяцев назад «бок о бок» на Рисунке 1,  облегчает распознавание значимых острых изменений на ЭКГ № 1:

• Изменения ST-T на исходной ЭКГ, выделенные РОЗОВЫМИ стрелками, являются новыми по сравнению с базовой записью. Кроме того, я заметил увеличение выраженности зубца T в отведении V2 на ЭКГ № 1. Учитывая появление новых симптомов — я подумал, что это подтверждает мои подозрения на картину «южноафриканского флага» — необходимость немедленной катетеризации была подтверждена сразу после получения этой предыдущей базовой записи.
• Другие незначительные изменения, выявленные при сравнении ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2, включают: i) Схожая незначительная фрагментация в начале комплекса QRS в отведениях III и aVF на базовой записи — что предполагает возможность перенесенного ранее инфаркта нижней стенки; — ii) Отсутствие признаков элевации сегмента ST в отведении V1 на базовой записи — что подтверждает возможность разрешения фенокопии Бругада, возникшего в результате ишемии на исходной ЭКГ; — и, iii) Уплощение/депрессия ST-T в отведениях V4, V5, V6 были более выражены на базовой записи, сделанной несколькими месяцами ранее, — что предполагает, что к тому времени, вероятно, уже присутствовало значительное коронарное заболевание.

===================================

Повторная ЭКГ (записанная почти через 2 часа после ЭКГ № 1):

Как сказал доктор Майерс, повторная ЭКГ (записанная «всего» через 109 минут после первой ЭКГ) показала явный инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с полностью сформировавшимся паттерном «южноафриканского флага» (соответствующим инфаркту миокарда при поражении первой диагональной, обнаруженному при катетеризации).

• Как это часто бывает, после получения результатов катетеризации сердца полезно вернуться к первоначальной записи, чтобы лучше понять, как первоначальные изменения ЭКГ давали тонкие подсказки о том, что должно было произойти. Я всегда учусь, наблюдая за тем, как менялась первоначальная ЭКГ.
• Как сказал доктор Майерс, нам нужно извлечь из этого случая урок о том, как необходимость в срочной катетеризации могла (должна была) быть подтверждена на несколько часов раньше, чем это потребовалось.

===================================

Боль в груди у мужчины 50 лет. Насколько важны серийные ЭКГ у пациентов с постоянной болью?

Стив: Chest pain in a 50-something. How important are serial ECGs in patients with persistent pain?

У мужчины 50 лет возникла боль в груди, которая затем прошла. Примерно через час боль в груди возобновилась, и он обратился в отделение неотложной помощи. Примерно через 30 минут после начала боли в груди была записана эта ЭКГ. (Она была отправлена мне без какой-либо информации.)

Что вы думаете?

Отправитель дал следующую интерпретацию:

«Ранний нижний ИМО? Мне кажется, что элевация сегмента ST довольно незначительна, но затем есть инверсия зубца Т в отведениях aVL и I. Мне кажется, что в отведении aVL это не так важно, потому что комплекс QRS тоже отрицательный, а как насчет отведения I? Там комплекс QRS положительный, инвертированный зубец Т и некоторая депрессия сегмента ST».

Мой ответ: «Я согласен, что это очень подозрительно, но я также согласен, что это не позволяет поставить диагноз. Очень сложный вопрос. Продолжайте записывать серию ЭКГ. Я проверю это на «королеве червей». Я также подумал: меня особенно беспокоит это снижение сегмента ST в отведении I с зубцом Т, направленным вниз-вверх.

Я показал это в своей группе «EKG Nerdz» без какой-либо дополнительной информации, и все они назвали это ИМО (окклюзионным инфарктом миокарда).

Комментарий: ось QRS близка к вертикальной (между aVF и II и почти перпендикулярна отведению I). По этой причине в отведении aVL QRS отрицательный, как и зубец Т. Следовательно, отрицательный зубец Т в отведении aVL имеет меньшее значение, чем в противном случае. Однако в отведении I QRS изоэлектрический (одинаково положительный и отрицательный), поэтому зубец Т должен быть положительным, а сегмент ST должен быть изоэлектричным. Однако сегмент ST направлен вниз, а зубец Т — вниз-вверх.

Интерпретация модели ЭКГ PMCardio Queen of Hearts AI:

Обратите внимание, что Королева также рекомендует записывать серийные ЭКГ каждые 15-20 минут.

Повторная ЭКГ записана не была.

Продолжение случая:

Через 10 минут после ЭКГ (через 45 минут после возобновления боли в груди) был взят анализ на тропонин: результат составил 11 нг/л (URL для этого анализа Siemens Atellica — 53 нг/л). Второй анализ на тропонин был взят через час и показал результат 34 нг/л. Повторная ЭКГ не записывалась. Для данного анализа изменение уровня тропонина через час > 12 нг/л (в данном случае 23 нг/л) практически является диагностическим признаком острого инфаркта миокарда, как показано ниже:

Согласно протоколу Европейского общества кардиологов (ESC) 0/1-часового интервала, у этого пациента вероятность подтвержденного острого инфаркта миокарда (ИМ) составляет от 69,4% до 75,6%. Результаты обследования пациента попадают непосредственно в зону подтверждения диагноза из-за абсолютного изменения уровня тропонина, превышающего подтвержденные диагностические пороговые значения. Вероятность острого повреждения миокарда выше и составляет 95,7%. В контексте острой боли в груди любое повреждение миокарда считается острым инфарктом миокарда, пока не доказано обратное.

Пациент был отключен от монитора. Примерно через 2 часа после прибытия пациент был обнаружен без сознания и без пульса. У него была выявлена фибрилляция желудочков. Реанимационные мероприятия оказались безрезультатными.

Была ли эта остановка сердца вызвана острым инфарктом миокарда? Почти наверняка, хотя и не доказано. 1. Подозрительная клиническая картина, 2. ОЧЕНЬ подозрительная начальная ЭКГ, 3. Повышение уровня тропонина, диагностическое как инфаркт миокарда, затем 4. Фибрилляция желудочков.

Я показал эту ЭКГ без какой-либо дополнительной информации очень хорошо подготовленному врачу скорой помощи. Он сказал, что отправит пациента в зал ожидания.

После того, как я объяснил ему ситуацию, он согласился, что ЭКГ каждые 15 минут необходима.

Основные моменты:

• Всегда подключайте пациентов с болью в груди и постоянной болью к монитору.
• Научитесь распознавать едва заметные признаки возможного инфаркта миокарда.
• Всегда проводите серийные ЭКГ, независимо от наличия или отсутствия едва заметных признаков.
• Любое повышение уровня тропонина у пациента с болью в груди является признаком инфаркта миокарда, пока не доказано обратное.

Кен приводит множество других важных моментов ниже.

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Я всегда стараюсь сначала изучить подобные случаи, прежде чем читать дальше, чтобы понять, что произошло с пациентом. В результате — мой комментарий ниже основан на моем впечатлении от сегодняшней первоначальной ЭКГ, зная только краткий анамнез, представленный в первом абзаце доктора Смита. Таким образом, я могу быть более объективным в своем анализе результатов ЭКГ, потому что «задним числом все на 100% точно» (то есть, легко комментировать задним числом, когда вы уже знаете ответ на вопрос, что произошло с пациентом).

• Клиническая реальность: Большинство (если не все) из нас извлекли урок из болезненного опыта, когда нам «в руки» попадал пациент, который казался «нормальным», — но во время ожидания места в переполненном отделении неотложной помощи у пациента внезапно останавливалось сердце и он умирал, не успев пройти полное обследование.
• В результате — нам нужно учиться на подобных случаях. Поэтому я сосредоточусь на закреплении важных моментов, отмеченных выше в обсуждении доктора Смита.

================================

— Что пошло не так? —

Мы учимся, возвращаясь к конкретным случаям и размышляя о том, что в следующий раз можно было бы сделать по-другому.

i) АНАМНЕЗ не был полностью учтен…

• У 50-летнего мужчины в сегодняшнем случае был эпизод новой боли в груди, которая затем прошла, но через час возобновилась, что и побудило его обратиться в отделение неотложной помощи.
• В процессе развития острого состояния часто происходит спонтанная реперфузия «виновной» артерии. Когда это происходит, боль в груди у пациента проходит (или, по крайней мере, уменьшается), а показатели острой ишемии на ЭКГ могут в значительной степени (или даже полностью) исчезнуть.
• i) Проблема заключается в том, что нестабильная бляшка может в любой момент спонтанно повторно закупориться, что обычно сопровождается возвращением боли в груди и появлением изменений на ЭКГ.
• Где-то между процессом острой коронарной окклюзии (которая характеризуется элевацией сегмента ST) и спонтанной реперфузией (которая характеризуется депрессией сегмента ST и инверсией зубца T) может наблюдаться ЭКГ-паттерн, известный как «псевдонормализация», при котором ЭКГ может выглядеть почти нормальной.
• Поскольку анамнез в сегодняшнем случае потенциально «соответствует» вышеописанному сценарию, врачам необходимо знать о едва заметных изменениях на ЭКГ, которые могут наблюдаться, если начальная ЭКГ записана на стадии псевдонормализации.

ii) Тропонин на ранних стадиях может не быть повышен…

• Первый (и даже второй) высокочувствительный тропонин не обязательно будет повышен, несмотря на острый инфаркт миокарда. Это особенно верно, если период острого коронарного приступа короткий — как, по-видимому, произошло в сегодняшнем случае, когда первый эпизод коронарного синдрома у пациента спонтанно разрешился.
• У пациента с тревожными симптомами любое повышение уровня тропонина (даже очень незначительное) является значимым.
• В некоторых случаях первые два значения тропонина могут находиться в пределах верхнего референтного уровня (URL) — но необязательно указывали на нормальный результат. Как обсуждали доктора Смит и Макларен в публикации 85-летний мужчина с болью в груди, ИМпST отрицательный, затем нормальный тропонин, но с относительно большой дельтой: отпустить домой?, если дельта (т.е. изменение) в последовательных измерениях тропонина значимо увеличена (а дельта тропонина в сегодняшнем случае превышала норму более чем вдвое —  тропонины поднялись с 11 до 33 нг/л для второго измерения тропонина, проведенного всего через 1 час), — то это увеличение дельты следует рассматривать как аномальный результат.

iii) Изменения ЭКГ могут быть незначительными…

Для большей ясности на рисунке 1 я повторил и разметил сегодняшнюю ЭКГ.

• Ритм синусовый. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось во фронтальной плоскости в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Зубцы Q отсутствуют, а прогрессия зубца R нормальная.
• Я выделил несколько незначительных отклонений ST-T (например, некоторое выпрямление сегмента ST в отведениях II и V6 и инверсия зубца T в отведении aVL), но это неспецифические (и недиагностические) изменения, по которым нельзя сделать окончательный вывод (я подумал, что основание инвертированного зубца T в отведении aVL немного шире, чем ожидалось, учитывая небольшой размер комплекса QRS в этом отведении, но все же недиагностическое).
• Тем не менее, мое «внимание» сразу же привлек ST-T в отведении I (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Моё общее впечатление от этой записи совпало с мнением врача, представившего сегодняшний случай, а также с мнением доктора Смита и наших коллег из EKG Nerdz ==> Несмотря на недиагностическую морфологию ST-T в 11 из 12 отведений, ST-T в отведении I просто не должен выглядеть так!
• Для наглядности на рисунке 1 я увеличил отведение I, на котором, хотя и присутствует некоторое искажение ST-T артефактами с некоторыми вариациями в деталях, каждый из 3 комплексов в отведении I показывает уплощение сегмента ST с небольшим снижением ST.
• Форма важнее, чем величина отклонения ST на этой записи (особенно учитывая крошечный размер комплекса QRS в отведении I).
• Итог: Как отметил доктор Смит, хотя ЭКГ № 1 не является диагностической, она вызывает серьезные подозрения, если рассматривать ее в контексте клинического анамнеза (учитывая, что пациент, возможно, обратился в отделение неотложной помощи в период, который может соответствовать фазе «псевдонормализации»), особенно с учетом повышения уровня тропонина.

Рисунок 1: Я разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае.

================================

— Что делать? —

Ответ прост: Если вы не уверены, не развивается ли у вашего пациента острый ИМО (острый окклюзионный инфаркт миокарда):

• Повторите ЭКГ в течение 10-20 минут. Продолжайте часто повторять ЭКГ после этого, пока не будет с уверенностью установлена необходимость немедленной катетеризации (или пока вы не будете уверены, что немедленная катетеризация не требуется).
• Проведите прикроватную эхокардиографию (так как локализованное нарушение подвижности стенок сердца подтвердит необходимость немедленной катетеризации).
• Продолжающаяся боль в груди в сочетании с аномальным уровнем тропонина является показанием для немедленной катетеризации.
• И тем временем (по рекомендации доктора Смита) — держите пациента под наблюдением!

================================

«Недиагностическая» (даже задним числом), по мнению целой конференции врачей скорой помощи и кардиологов.

Подзаголовок: «Недиагностической» является не ЭКГ, а врачи!

(Оригинал: “Non-diagnostic” (even in retrospect) according to an entire conference full of ED docs and cardiologists.)

Эту ЭКГ мне прислал бывший ординатор без какой-либо информации.

Что вы думаете?

Смит: «Диагностические признаки нижнего инфаркта миокарда».

Вопрос: «Почему вы так считаете?»

Смит: «III и aVF, с реципрокной депрессией ST в aVL. Также имеются острейшие зубцы Т в V1-V3, поэтому это, вероятно, проксимальная окклюзия правой коронарной артерии с инфарктом правого желудочка (проксимальнее ветви острого края правого желудочка)».

Его ответ: «Да, это была проксимальная окклюзия правой коронарной артерии».

Описание случая:

45-летний мужчина обратился с болью в груди. Была записана ЭКГ, показанная выше. Она была интерпретирована как нормальная.

У пациента было два показателя высокочувствительного тропонина I, оба на уровне 24 нг/л (ниже верхнего предела нормы). Дальнейших ЭКГ не записывалось.

Пациент был выписан.

Некоторое время спустя он был доставлен в больницу на машине скорой помощи в состоянии остановки сердца, с фибрилляцией желудочков.

Восстановление спонтанного кровообращения было достигнуто после длительной реанимации.

Ангиография подтвердила острую окклюзию средней части правой коронарной артерии.

После этого состоялось совещание. Все врачи посчитали ЭКГ неинформативной. Когда мой друг высказал им свое мнение, они отнеслись к этому пренебрежительно.

Постоянно наталкиваюсь на принцип: «Если я этого не вижу, значит, этого не существует».

Вот почему приятно иметь нейтрального арбитра, такого как Королева Червей:

Эта ЭКГ ДИАГНОСТИРУЕТ нижнее повреждение. Тропонинам можно доверять только тогда, когда ЭКГ полностью не ишемическая.

Числовое значение, полученное Королевой, составило 0,73. Значения от 0,67 до 0,83 имеют 98% специфичность. Поэтому она ОЧЕНЬ уверена, что это - ИМО (иначе известный как «эквивалент ИМпST»).

Важные моменты:

• Не ЭКГ является «недиагностической». «Недиагностическим» является врач.
• То, что вы этого не видите, не означает, что это недиагностическая ЭКГ.
• Всем нужно МНОГО смирения. Выявить ИМО на ЭКГ может быть чрезвычайно сложно, и вряд ли кто-то является настоящим экспертом в её чтении.
• Всем нужна Королева Червей. Именно те ЭКГ, которые кажутся вам нормальными, больше всего нуждаются в Королеве, потому что именно они вас больше всего удивят.
• ИИ «Королева» — результат многолетней (моей и Пенделла) страсти к ЭКГ при острой коронарной окклюзии, в моем случае — более 35 лет.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

События сегодняшнего случая трагичны. Нам нужно извлечь из этого урок.

• Как и доктор Смит, я посмотрел на сегодняшнюю ЭКГ, не имея никакой информации.
• Как и доктор Смит, я сразу понял, что эта ЭКГ не «нормальная».

=======================================

Для ясности на Рисунке 1 я отметил потенциальные признаки, вызывающие опасения.

• Подчеркну: поскольку это была всего лишь одна ЭКГ, я посчитал эту запись недиагностической, но потенциально вызывающей опасения в ожидании дополнительной информации. Очевидно, что необходим анамнез.
• Впоследствии, узнав, что этот 45-летний мужчина обратился в отделение неотложной помощи с новой болью в груди, мы должны автоматически усилить свою обеспокоенность — поскольку даже до анализа ЭКГ это сразу же относит пациента к группе повышенного риска развития острого события. Это означает, что нам необходимо обращать внимание на едва заметные изменения, которые у бессимптомного пациента могут быть незначительными.
• Мы должны помнить, что — даже если ЭКГ кажется «без особенностей», — это не исключает острого события. Это связано с тем, что «псевдонормализация» часто наблюдается, если ЭКГ записана в промежутке между подъемом сегмента ST и появлением инверсии зубца Т, характерной для реперфузии. Или же, ЭКГ может быть записана незадолго до развития острых изменений сегмента ST-T.

=======================================

Изменения ЭКГ, вызывающие потенциальное беспокойство (рис. 1)…

Учитывая анамнез впервые возникшей боли в груди, я отметил ряд едва заметных, но потенциально важных изменений на ЭКГ (рис. 1):

• Мое внимание сразу привлекло картина ST-T в отведениях V1, V2, V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). КЛЮЧЕВОЙ момент — пропорциональность, и я подумал, что непропорционально высокий зубец T в отведении V1 никак не может быть «нормальным» у пациента с впервые возникшей болью в груди, учитывая очень небольшой размер зубца S в этом отведении.
• В подтверждение того, что зубец T в отведении V1 является аномальным, — едва заметное выпрямление сегмента ST в отведениях V2, V3.
• Артефакты затрудняют интерпретацию отведений V4, V5, V6, однако ясно видно, что в отведениях V5, V6 происходит уплощение сегмента ST (если не инверсия терминального зубца T, то, по крайней мере, в отведении V5). У пациента с впервые возникшей болью в груди и в связи с моими опасениями по поводу отведений V1, V2, V3 я задался вопросом, не представляют ли эти изменения в грудных отведениях ранний паттерн прекордиального вихря?
• Дополнительным подтверждением того, что на рисунке 1может быть острое состояние, является вид ST-T в отведениях от конечностей. Хотя выпрямление сегмента ST в отведении III явно незначительно, нельзя отрицать аномальную инверсию зубца T в отведении aVL (синяя стрелка в этом отведении).
• В контексте этих находок в отведениях III и aVL я интерпретировал уплощение сегмента ST в отведении aVF (синяя стрелка) как также аномальное.
• Хотя уплощение ST-T в отведении I явно неспецифично, я подумал, что оно может иметь аналогичное значение, как и уплощение зубца ST-T в боковых грудных отведениях.

=======================================

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в сегодняшнем случае.

=======================================

Мой вывод по поводу сегодняшней ЭКГ:

Хотя важно подчеркнуть, что описанные выше изменения на Рисунке 1 являются незначительными и недиагностическими при рассмотрении изолированно — у сегодняшнего пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, я интерпретировал изменения сегмента ST-T в отведениях V1, V2, V3 и aVL как отклонения от нормы, пока не будет доказано обратное. И в этом контексте я интерпретировал изменения сегмента ST-T не менее чем в 9 из 12 отведений как потенциально соответствующие острому инфаркту миокарда, пока не будет доказано обратное.

• Нам сообщили, что два значения высокочувствительного тропонина составили 24 нг/л каждое. Предполагая верхний предел нормы для мужчин в 20 нг/л, эти повторные значения в 24 нг/л не будут «нормальными», а повышенными. Даже незначительное повышение уровня тропонина является значимым у пациента с впервые возникшей болью в груди и потенциально вызывает опасения в связи с изменениями ЭКГ, как показано на Рисунке 1.
• Тем не менее, нормы высокочувствительного тропонина могут различаться в зависимости от учреждения и используемого метода анализа. Но независимо от того, повышены ли один или оба из этих двух показателей высокочувствительного тропонина, это не исключает возможности острого инфаркта миокарда (т.е., высокочувствительный тропонин может не повышаться, несмотря на острую коронарную окклюзию, ЕСЛИ период окклюзии короткий).
• Цитируя доктора Смита: «Использование тропонина для диагностики острой коронарной окклюзии — это как полагаться на зеркало заднего вида, чтобы избежать столкновения: оно показывает аварию позади вас, которая уже произошла, но не может видеть дорогу впереди». В результате — «Нормальный начальный уровень тропонина может дать ложное чувство безопасности, когда в реальном времени происходит лобовое столкновение!» (из сообщения 85-летний мужчина с болью в груди, ИМпST отрицательный, затем нормальный тропонин, но с относительно большой дельтой: отпустить домой?).

=======================================

Основные выводы:

• Независимо от того, нормальны ли первые два анализа на высокочувствительный тропонин — одна нормальная ЭКГ не исключает острого продолжающегося события.
• У пациента, поступившего в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди, подозрительных изменений на первоначальной ЭКГ часто бывает достаточно для обоснования экстренной катетеризации.
• ЕСЛИ есть сомнения в том, является ли первоначальная ЭКГ «нормальной» (как это было у врачей в сегодняшнем случае), — повторите ЭКГ! Ожидание в 10 (максимум 20) минут часто бывает достаточно, чтобы продемонстрировать «динамические» изменения сегмента ST-T, которые доказывают, что у вашего пациента развивается острый инфаркт миокарда.
• Учитывая анамнез впервые возникшей боли в груди, сегодняшней первоначальной ЭКГ должно было быть достаточно для экстренной катетеризации. Если бы это было сделано, возможно, исход сегодняшнего случая мог бы быть другим.

Некто лет пятидесяти с болью в груди. Посмотрите, что происходит, если не использовать Королеву Червей.

Это «критическое переосмысление» одного из старых случаев доктора Смита (A 50-something with chest pain. Look what happens if you don’t use the Queen of Hearts), к которым нужно возвращаться.

Итак, собственно случай:

Смит наткнулся на эту ЭКГ, просматривая все ЭКГ в системе.

Компьютерная интерпретация, подтвержденная кардиологом, такова:

• «Синусовая брадикардия с умеренной внутрижелудочковой задержкой проводимости, неспецифические нарушения зубца Т, аномальная ЭКГ».

===============================

Что вы думаете?

===============================

Вот моя интерпретация: в III и aVF наблюдается незначительная элевация сегмента ST. В aVF она «выпуклая» (выпуклостью вверх). Зубец Т инвертирован в III и aVF и реципрокно положителен в aVL (в aVL довольно большой положительный реципрокный зубец Т), с реципрокной депрессией сегмента ST в aVL. Наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях V4-V6. Это диагностический признак ОКС; похоже, это реперфузированный острый нижний инфаркт миокарда.

Позже я отправил это сообщение пяти участникам моей группы «ИМО-ботаники» без какой-либо клинической информации или результатов лечения, и все пятеро независимо друг от друга ответили с абсолютно одинаковым диагнозом: «реперфузия нижнего ИМО».

• Хотя эти изменения ОЧЕНЬ незначительны, они диагностически значимы. Но они настолько незначительны, что я ожидаю, что их распознают лишь немногие люди в мире.

Увидев это, я сразу же отправился выяснить, что произошло:

Описание случая:

Пациент — 55-летний мужчина, обратившийся в отделение неотложной помощи после примерно 3-4 дней периодической боли в центре груди, первоначально купируемой нитроглицерином, но теперь ставшей более постоянной и не поддающейся лечению нитроглицерином.

Неизвестно, когда эта боль возобновилась и стала постоянной.

Больше из анамнеза: гипертония, курение, ишемическая болезнь сердца с двухсосудистой ЧКВ правой коронарной артерии и огибающей артерии несколько лет назад. Ангиография, выполненная несколько лет назад, показала поражение ПМЖВ III типа с 60% поражением среднего сегмента ПМЖВ. Поражение РА умеренной степени. Поражение ПКА легкой степени.

Пациент жаловался на тошноту и рвоту. Он отметил, что эта боль в груди отличалась от боли в груди, которая была у него во время инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST/операции на открытом сердце, но не смог более подробно описать характер боли. Он отрицал прием аспирина или антигипертензивных препаратов в течение последних полутора лет. Он отрицал наличие других симптомов, но оставшаяся информация в анамнезе была ограничена из-за рвоты пациента.

Его доставили в палату с телеметрией.

Двигательный режим пациента не ограничивали.

Вот его ЭКГ еще раз:

===============================

Продолжение случая:

Изменения ЭКГ не были распознаны.

• Боль в груди у пациента продолжалась, несмотря на признаки реперфузии на ЭКГ; стойкая боль в груди с ишемической ЭКГ является показанием для активации экстренной катетеризации!
• В начале, пациента поместили в коридор, так как найти свободную палату было очень сложно. А уже примерно через 30 минут его перевели в палату.

===============================

Время прибытия = 0

• ЭКГ через 7 минут.
• Размещен в коридоре через 17 минут.
• Переведен в палату с монитором через 37 минут.
• Пациента кратко осмотрел врач, после чего врач пошел за аппаратом УЗИ.
• Через 47 минут, когда врач вернулся, у пациента была обнаружена фибрилляция желудочков с агональным дыханием. Быстро были предприняты попытки реанимации.

ФВ оказалась резистентной к амиодарону, лидокаину, двойной последовательной дефибрилляции, эсмололу и др. В конечном итоге произошла асистолия, и пациент скончался.

• Первый анализ на тропонин-I (который был взят до остановки сердца, но результат был получен значительно позже) составил 500 нг/л.

Я отправил эту ЭКГ Королеве Червей (PMcardio OMI), и вот результат:

Используйте модель искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts, и вы ничего подобного не пропустите!!

А пока вот вам урок: даже если вы считаете ЭКГ нормальной или недиагностической — у пациентов с высокой претестовой вероятностью ИМО, записывайте серийные ЭКГ!!

• Даже если Королева сказала бы: «ИМО не подтвержден с высокой степенью уверенности», вам следует записать серийные ЭКГ у пациента с высокой претестовой вероятностью ИМО.

Может быть Королева Червей просто называет все ИМО? Настолько, что это бесполезно? НЕТ! Она очень точна. Недавнее исследование показало, что она может снизить количество ложноположительных срабатываний с 42% до 8%!! И в то же время выявить 92% случаев ИМО на первой ЭКГ (против 71% у врачей). Специфичность составила 81% (против 29% у врачей).

А что, если ЭКГ действительно отрицательна? Претестовая вероятность ИМО у этого пациента чрезвычайно высока. У него в анамнезе поражение трёх сосудов с установленными стентами, и боли у него периодически возникают уже несколько дней. Это симптомы ОЧЕНЬ высокого риска. Поэтому, независимо от исходной ЭКГ, необходимо записывать серийные ЭКГ.

Имело бы значение, если бы ИМО был диагностирован до остановки сердца? Возможно. Предположим, ИМО был бы распознан, или если бы была записана другая ЭКГ, которая показала бы явный ИМО. Тогда пациента доставили бы в отделение интенсивной терапии с дефибриллятором рядом, пока ждали бы готовности рентгеноперационной. Но в данном случае задержка с дефибрилляцией была недолгой, и, возможно, ничего бы его не спасло. Поражение трёх сосудов может значительно затруднить реанимацию, поскольку сердечно-лёгочная реанимация не обеспечивает достаточного кровоснабжения поражённых сосудов.

===============================

Старая ЭКГ пациента, записанная 2 года назад, была найдена позже. Изначально данные были недоступны из-за альтернативного номера медицинской карты:

Сравните ее с ЭКГ при поступлении:

Такие ужасные случаи могут вызывать чувство стыда и вины. Все мы сталкивались с подобными ситуациями. Все мы испытывали эти ужасные чувства. Прошлое осталось в прошлом, и оглядываясь назад, мы сможем найти то, что можно было сделать по-другому. Поэтому мы делимся такими случаями в надежде, что другие смогут извлечь из них уроки и предотвратить подобные смерти.

В этом и заключается суть неотложной медицины.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Оговорка: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины, обновленного для нынешней публикации:

Я заметил «общую тему» во многих ЭКГ, которые представляют доктора Смит, Майерс и Макларен, рассматривая случаи, с которыми они сталкиваются (лично или по присланным им другими врачами), а именно:

• КАК мы можем распознать «то самое» на ЭКГ, которая в остальном малозаметна и сразу же говорит нам: «Осторожно!»?

Сегодняшний случай является прекрасным примером этой клинической проблемы. Мне показали сегодняшнюю первичную ЭКГ (которую я воспроизвел на Рисунке 1) — сообщив лишь, что эта запись относится к пациенту из отделения неотложной помощи (следовательно, пациенту, предположительно, с каким-то дискомфортом в груди, хотя продолжительность и тяжесть которого не указаны).

======================================

Рисунок 1: Я разметил первичную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Мои соображения по поводу ЭКГ на рисунке 1:

Присутствуют небольшие артефакты изолинии (особенно в отведениях от конечностей), но кривая всё ещё поддаётся интерпретации.

• Ритм на ЭКГ № 1 – синусовая брадикардия с частотой ~50-55 ударов в минуту. Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости нормальная, +70 градусов. Увеличения камер сердца нет.

Что касается изменений Q–R–S–T:

• В нижних отведениях наблюдаются крошечные, узкие зубцы Q неопределённого значения.
• Прогрессия зубца R нормальная, хотя и с небольшим замедлением перехода (зубец R становится выше, чем глубина зубца S между отведениями V4 и V5) – умеренная амплитуда зубца R в боковых грудных отведениях – и сохранение зубцов S до отведения V6.

Что касается аномалий сегмента ST-T:

Обратите внимание на рисунок 1, где я отметил нарушения сегмента ST-T (многие из которых едва заметны, но реальны) не менее чем в 10 из 12 отведений!

• Возвращаясь к главному моменту, который я поднял в начале своих комментариев — тому «нечто», что присутствует на сегодняшней начальной ЭКГ и сразу же подсказало мне: «Осторожно!» — это форма сегмента ST-T в отведении aVL. Просто невозможно, чтобы у пациента с болью в груди это уплощение сегмента ST с непропорционально большим, «громоздким» острейшим зубцом T в отведении aVL не указывало на недавний или острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.
• Подчеркну: без этого изменения сегмента ST-T в отведении aVL я бы все равно распознал аномальные изменения в остальных 9 отведениях. Но я был бы менее уверен в остром событии без дополнительной информации и предыдущих и/или серийных записей. Учитывая характер ST-T, наблюдаемый в отведении aVL, я за считанные секунды понял, что необходима немедленная катетеризация, как только это станет возможным.

Какие еще изменения ST-T мы наблюдаем?

• Менее выраженное, но похожее по виду, — уплощение сегмента ST с непропорционально большим (острейшим) зубцом T в отведении I.
• Тонкая, но реальная выпуклость сегмента ST отведений III и aVF без его элевации, которая заканчивается инверсией зубца T.
• В третьем нижнем отведении (= отведение II) наблюдается явное уплощение ST-T.
• В контексте вышеописанных изменений в отведениях от конечностей я предположил, что зубец T в отведении V2 непропорционально высок, а также «толще» в пике и шире у основания, чем ожидалось, учитывая амплитуду зубца R в этом отведении.
• Сегмент ST в соседних отведениях V3, V4 явно прямые (более плоские), чем должны быть в норме (обычно наблюдается как минимум небольшая, восходящая элевация сегмента ST в отведениях V2 и V3).
• Наконец, красные стрелки в отведениях V5, V6 показывают, что эти уплощенные сегменты ST имеют небольшую, но реальную депрессию сегмента ST.

======================================

Подводя итог:

В дополнение к вышеотмеченным результатам — в отведениях V3, V4, V5 наблюдаются зубцы U, поэтому необходимо проверить уровень калия и магния в сыворотке крови.

• Учитывая «то самое» в отведении aVL, это сразу же привлекло мое внимание — в сочетании с незначительными, но реальными отклонениями сегмента ST-T в 9 дополнительных отведениях — я посчитал, что катетеризация сердца показана, как только это можно будет сделать.
• Как отметил выше доктор Смит, недавний/острый нижне-задний инфаркт миокарда, теперь со спонтанной реперфузией, казался наиболее вероятным объяснением — потенциально с многососудистым коронарным заболеванием, учитывая депрессию сегмента ST в боковых грудных отведениях.
• Как только распознается эта ЭКГ-картина недавней спонтанной реперфузии, мы сталкиваемся с проблемой, что то, что спонтанно открывается, может с такой же легкостью (и в любое время) спонтанно закрыться снова — при этом спонтанная реокклюзия «виновной» артерии, предположительно, является причиной остановки сердца у этого пациента через 47 минут после поступления. Именно по этой причине по-прежнему показана немедленная катетеризация с ЧКВ, особенно если у пациента все еще сохраняется боль в груди.

======================================

Нужна ли этой пациентке тромболитическая терапия? Когда следует проводить ЧКВ после тромболитической терапии?

Это сообщение прислал старый друг, который работал с Лили Маклин, студенткой-ассистентом врача. Он как раз скачал «Королеву Червей», и этот случай заставил его обратиться к ИМО (Should this patient get thrombolytics? When should PCI be performed after thrombolytics?)

Они работали в больнице, где не было возможности проведения ЧКВ.

Лили и мой друг пришли на утреннюю смену, и уходящий врач скорой помощи сообщил им следующее: «Женщина около 60 лет, поступила с тяжестью в левой половине груди, которая началась 3,5 часа назад, когда она была дома и ходила. Тяжесть постепенно нарастала до 8 или 9/10. Иррадиации и одышки не было, лёгкая тошнота».

«Без известной ИБС, курит, контролируемая артериальная гипертензия, умеренное ожирение. Я назначил АСК, серийные тропонины. Я планировал дать желудочно-кишечный коктейль для этой «пациентки низкого риска». «Никаких изменений на ЭКГ». Компьютер отметил зубцы Q с возможным перенесённым инфарктом миокарда».

Вот эта ЭКГ: 

Что вы думаете?

Я показал её интервенционному кардиологу с 30-летним стажем, и он сказал: «Передний инфаркт миокарда».

Смит: Но это диагностирует острый инфаркт миокарда при поражении ПМЖВ. В отведении V2 наблюдается зубец QS, элевация ST на 0,5 мм в отведениях V2, 3 и 5 и 1 мм в V4. В отведениях V2-5 наблюдаются острейшие зубцы T. [Это инфаркт миокарда без подъема сегмента ST с окклюзией (ИМБП-ИМО)].

Моей подруге не понравилась ЭКГ, и пациентка всё ещё жаловалась на боль в 3/10. Она буквально объясняла мне свои опасения по поводу ЭКГ, пока Лили загружала PMCardio Queen of Hearts на свой телефон. В то же время начальный уровень тропонина оказался 0,314 нг/мл.

Вот интерпретация королевы: 

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель «Королева Червей» и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты). Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ Оно ещё не одобрено FDA, но одобрено CE в Европейском Союзе и используется многими больничными системами.

Моя подруга оценила тромболитический риск пациентки, и у неё не было противопоказаний. Поэтому был назначен тромболитик.

Комментарий: есть те, кто считает, что тромболитическая терапия показана только пациентам, соответствующим миллиметровым критериям инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Это полная чушь. Чтобы это опровергнуть, мне пришлось бы написать целую статью, но нет НИЧЕГО, что могло бы обосновать ограничение тромболитической терапии только теми, кто соответствует этим критериям. Если артерия окклюзирована или близка к окклюзии, и невозможно быстро доставить пациента на ЧКВ, то тромболитики показаны, если риск не слишком высок. Всегда следует помнить, что примерно у 1% пациентов, получающих тромболитики, развивается внутричерепное кровотечение. См. статью в NEJM внизу.

Продолжение: Боль полностью и быстро прошла, и через 20 минут мы записали повторную ЭКГ: 

Элевация ST и острейшие Т разрешились. Боли нет, и ЭКГ регрессирует: реперфузия.

Моя подруга пишет о заблуждениях у многих кардиологов в вопросе об ИМО (эквивалентов ИМпST):

«Я позвонила в приёмный центр ЧКВ и сказала старшей медсестре, что ввела тромболитики пациентке, которую нужно было перевести на экстренную катетеризацию. Она спросила: «О, вы имеете в виду ИМпST?» Я ответила: «Нет, ИМО», и попыталась объяснить. В конце концов я сдалась – она застряла на их протоколе «ИМпST» и была в замешательстве, когда я сказала, что просто лечите это как ИМпST, потому что я сказала ей, что нет подъема сегмента ST. Она позвала интервенциониста. «Я описала ЭКГ и сказала ему, что это эквивалент ИМпST, и ввела тромболитики и проверила уровень тропонина».

И продолжает: «Он сказал, что не будет делать ей катетеризацию до завтра из-за риска кровотечения после тромболитика. Затем он попытался убедить меня, что беспокоиться не о чем, что у неё не может быть продолжающегося повреждения сердца при отсутствии подъема сегмента ST. Я сказала, что не согласна. Затем, поскольку он не взял её сразу в рентгеноперационную, ответственный дежурный сказал, что мне придётся подождать, пока освободится койка в отделении интенсивной терапии, прежде чем принять пациентку. Столько всего в последующем цепляется за эту модель инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST. Слава богу, кардиолог хотя бы высказал мнение, что её нужно сразу переводить из нашего отделения неотложной помощи к ним».

«Кардиолог досадовал, чтобы пациентка получила тромболитик. Вероятно, они редко сталкиваются с этим, поскольку обычно сразу берут на катетеризацию и, вероятно, не видели, чтобы врачи в сельской местности вводили тромболитики при отсутствии типичной элевации сегмента ST. Я сказал ему, что тромболитики — единственное, что я могу сделать, чтобы помочь этой пациентке, которой до ЧКВ осталось как минимум 3 часа. Они просто не понимают общей картины и подходят к делу очень упрощенно, автоматически и эгоистично.

Результат: Поскольку у пациентки произошла реперфузия и она не испытывала боли без каких-либо дальнейших признаков ишемии на ЭКГ, ангиография была обоснованно отложена до следующего дня, когда виновником был признан 80% остаточный стеноз, но ЛПНА была всего 2 мм, что слишком мало для ЧКВ. Пациентка согласилась на аортокоронарное шунтирование (АКШ). Данные эхокардиографии, тропонина и последующие ЭКГ были недоступны.

Когда вводить тромболитики, если вы не в центре ЧКВ:

1. Если время первого медицинского контакта (приезда медиков на дом к пациенту) до ЧКВ (в центре ЧКВ) составит более 120 минут, и, это определено острый ИМО, введите тромболитики, а затем транспортируйте.
2. Если время от «Двери» (в небольшой больнице) до «Баллона» (в центре ЧКВ) составляет более 90 минут, введите тромболитики, а затем переводите.
3. Время от «Двери» до «Двери» не должно превышать 30 минут.
4. Только около 25% пациентов, перенесших ЧКВ, получают время первого медицинского контакта до ЧКВ менее 120 минут, поэтому в большинстве случаев следует назначать тромболитики.
5. Тромболитики наиболее эффективны вскоре после появления боли в груди и, что более важно, при высокой остроте на ЭКГ.

• Вот краткое описание высокой остроты из этого сообщения: Острейшие зубцы T указывают на большой объём жизнеспособного, подлежащего восстановлению миокарда. Зубцы Q указывают на более низкую остроту, но могут присутствовать на ранней стадии переднего инфаркта миокарда; таким образом, при перенесённом инфаркте миокарда зубцы T более важны. Инвертированные зубцы T указывают либо на низкую остроту, либо на открытую артерию.

Рекомендуемый протокол тромболитиков:

Перевожу (АЛЦ):

Тромболитики [TNK-tPA (тенектеплаза) является лучшим вариантом. Также можно использовать tPA (альтеплазу).

Наличие списка противопоказаний; аналогично инсульту (см. ниже) (например, АД > 185/110)
Аспирин 165-325 мг
Клопидогрель 300 мг, 75 мг для лиц старше 75 лет
Антикоагулянт

Эноксапарин (3 мг/кг подкожно, с предшествующей внутривенной нагрузкой 30 мг)

• Возраст > 75 лет: не нагружать, использовать 0,75 мг/кг
• Может усилить кровотечение при спасительном ЧКВ

Приемлем нефракционированный гепарин

• доза 60 МЕ/кг (макс. 4000), 12 МЕ/кг/ч (макс. 1000)

Избегать назначения бета-блокаторов (иногда могут назначаться при гипертонии)

• Не назначать бета-блокаторы при: ХСН, брадикардии, гипотонии, переднем инфаркте миокарда

Избегать капельного введения нитроглицерина (снижает эффективность tPA), контролировать артериальную гипертензию бета-блокаторами, если необходимо снизить АД ниже 185/110

 ____________________________________

Когда пациентам необходимо немедленное ЧКВ после тромболитической терапии, а когда следует подождать:

Пациентам, у которых после тромболитической терапии не наблюдается реперфузии, о чем свидетельствуют разрешение ЭКГ и исчезновение боли, после поступления в лечебное учреждение следует немедленно направить в рентгеноперационную. У пациентов с диагностированным подъемом сегмента ST, признаки реперфузии должны быть как минимум на 70% меньше. У пациентов, у которых наблюдается только острейшие Т, реперфузия не была четко определена. В данном случае острейшие Т явно разрешились.

Это называется «спасательным ЧКВ».

У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) высокого риска, которым была проведена тромболитическая терапия, ACC/AHA рекомендуют раннее ЧКВ (в течение 2–6 часов) пациентам с признаками высокого риска, такими как стойкий подъем сегмента ST, боль в груди или гемодинамическая нестабильность.

Однако рутинное ЧКВ сразу после тромболизиса у бессимптомных пациентов неэффективно. Пациентам с низким риском, у которых реперфузия осуществляется тромболитиками, следует отложить проведение ЧКВ: «В рекомендациях Американского колледжа кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) указано, что немедленное плановое ЧКВ после успешного тромболизиса при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) не приносит пользы и может быть вредным. Вместо этого рекомендуется спасательное ЧКВ (при неэффективности тромболизиса), а многим пациентам, которым изначально была успешно проведена тромболитическая терапия, рекомендуется раннее плановое ЧКВ в течение 2–24 часов. Первичное ЧКВ предпочтительнее, если пациента можно доставить в больницу, оборудованную для проведения ЧКВ, в течение 90 минут после первого обращения за медицинской помощью.

Вот статья из NEJM 2005, посвященная спасательному ЧКВ: Спасательная ангиопластика после неэффективной тромболитической терапии острого инфаркта миокарда.

Вот самая важная статья – исследование TRANSFER-AMI,проведенное Кантором и соавторами в журнале New England Journal (раннее плановое ЧКВ Ангиопластика после фибринолиза при остром инфаркте миокарда).

 =======================================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Случаи, подобные представленному сегодня, вызывают разочарование — мы знаем, что такое оптимальное лечение, но, несмотря на все наши усилия, объяснить предпосылки парадигмы ИМО коллегам, отрицающим существование ИМО (т.е. отрицающим клиническую реальность, согласно которой многие острые коронарные окклюзии просто не вызывают подъёма сегмента ST, достаточного для квалификации его как «ИМпST», — или даже если и вызывают, то зачастую только на гораздо более поздних стадиях).

=======================================================

Первоначальная ЭКГ:

Для ясности и удобства сравнения на рисунке 1 — я собрал сегодняшнюю первичную ЭКГ и повторную ЭКГ, записанную примерно через 20 минут после начала тромболитической терапии, к тому времени, когда боль в груди у этой пациентки практически прошла.

• Хотя это и незначительные изменения, первичная ЭКГ на рисунке 1 совершенно точно не «без изменений ЭКГ». Вместо этого (согласно доктору Смиту и интерпретации QOH) присутствуют острейшие зубцы T в грудных отведениях, которые являются диагностическим признаком острой окклюзии ПМЖВ, пока не будет доказано обратное.

 Добавлю следующие мысли по поводу ЭКГ №1:

• Низкий вольтаж в обоих отведениях от конечностей (т.е. ≤ 5 мм во всех 6 отведениях от конечностей) и грудных отведениях (т.е. ≤ 10 мм во всех 6 грудных отведениях). У пациента, проходящего обследование по поводу новой боли, это важно, поскольку низкий вольтаж может указывать на «оглушение» сердца вследствие продолжающегося обширного инфаркта (кратко о клинических проявлениях низкого вольтажа см. далее).

• Наблюдаются выраженные артефакты, особенно в грудных отведениях, что приводит к выраженной вариабельности морфологии ST-T. Это проблема, поскольку сложно определить, какие комплексы QRS в грудных отведениях представляют «истинную» морфологию ST-T.
• Например, у пациента с новой болью в груди комплексы «B» и «C» в отведении V1 сразу же привлекли мое внимание, поскольку сегмент ST сплющен и слегка (но непропорционально) приподнят относительно очень небольшого зубца S в этом отведении. Эта аномалия ST-T не наблюдается в комплексе «А», который искажен. Поэтому далее я взглянул на полосу ритма длинного отведения V1 под 12-канальной ЭКГ, которая обеспечивает 13 «взглядов» на морфологию ST-T отведения V1. Я выделил КРАСНЫМ цветом 5 явно аномальных ST-T в длинном отведении V1 (сегмент ST в длинном отведении V1 для комплексов № 4, 5; 10; 12, 13), тогда как остальные 8 ST-T в этом длинном отведении V1 не выглядели для меня столь аномальными.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: Оценка ST-T в отведении V1 была важна для меня при интерпретации, поскольку, как только я узнаю, что у пациента с впервые выявленной болью в груди 1 или 2 отведения определенно аномальны, становится гораздо более вероятным, что менее выраженные аномалии ST-T в соседних отведениях являются «реальными» и указывают на развивающееся острое событие.
• Я выделил КРАСНЫМИ линиями те грудные отведения (комплекс «B» в отведениях V2, V4, V5), где явно присутствуют выпрямление сегмента ST и непропорционально «массивные» зубцы T. Я был менее уверен, что комплекс «A» в каждом из 6 грудных отведений является патологическим.
• Наконец, комплекс «B» (но не «A» и «C») в отведении V6, по-видимому, указывает на уплощение сегмента ST с небольшой депрессией (КРАСНАЯ стрелка), что, если это действительно так, может соответствовать прекордиальному вихрю, учитывая картину ST-T в «B» и «C» в других грудных отведениях.

ГЛАВНОЕ: Когда решается вопрос о том, насколько решительно спорить с «неверующими» в ИМО и использовать ли тромболитики при отсутствии критериев ИМпST, мы хотим получить максимально качественную запись, чтобы оптимизировать валидность нашей интерпретации.

• Тем не менее, даже с учетом описанных выше артефактных изменений морфологии сегмента ST-T на ЭКГ №1, эта исходная ЭКГ выглядит как острая окклюзия ПМЖВ в стадии развития.
• Но если есть сомнения, немедленно повторите ЭКГ.

======================================================= 

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ, записанной примерно через 20 минут после начала тромболитической терапии (к этому моменту у пациентки уже не было боли!).

=======================================================

Повторная ЭКГ:

Артефакты на ЭКГ №2 меньше (хотя и не исчезли полностью). Тем не менее, сравнение морфологии сегмента ST-T по отведениям отчетливо демонстрирует выраженное улучшение с явным уменьшением чрезмерно «массивных» зубцов ST-T практически во всех грудных отведениях.

• В сочетании с одновременным полным купированием боли в груди в течение 20 минут после начала тромболитической терапии, такое улучшение, наблюдаемое на повторной ЭКГ, доказывает, что, несмотря на отсутствие критериев ИМпST, первичная ЭКГ была результатом острой окклюзии ПМЖВ.
• P.S.: Если уж на то пошло, вольтаж комплекса QRS на повторной ЭКГ ниже. Мне интересно, является ли этот драматически низкий вольтаж результатом оглушения миокарда, которое, к счастью, было нивелировано своевременным началом тромболитической терапии. Было бы интересно посмотреть, приведёт ли небольшое время к хорошему клиническому результату (в сочетании с окончательным восстановлением нормальной амплитуды комплекса QRS).
• ИТОГ: Решение о проведении тромболитической терапии в этом случае ИМпST/ИМ+ было потенциально спасительным.

Молодой человек с внезапной болью в груди

Из архива Стива Смита (24.03.2017) - A young man with sudden chest pain.

Мужчина примерно 30 лет, курящий по 2 пачки в день, пожаловался на внезапную боль в левой руке и груди во время работы на стройке. Это очень его беспокоило. Он приехал на личном транспорте, отметив, что боль уменьшается.

При поступлении ему записали следующую ЭКГ:

Компьютер «увидел» неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.
Длительность комплекса QRS 102 мс.

Что думаете Вы?

После обращения никаких существенных отклонений не было выявлено, и пациенту пришлось ждать 2 часа. К моменту перевода в палату боль прошла.

Была записана вторая ЭКГ, боли не было:

Если вы не заметили никаких отклонений на первой ЭКГ, возможно, вы заметите их сейчас, сравнив с этой в каждом отведении.

Первый анализ на тропонин I, проведенный через 4 часа после поступления, дал результат 1,6 нг/мл.

Анализ ЭКГ:

• Отмечается незначительная элевация сегмента ST в нижних отведениях II, III, aVF с реципрокной депрессией ST в aVL. Это подтверждает диагноз нижнего повреждения. Тот факт, что он разрешился с исчезновением боли в груди, лишь подтверждает это.
• Также наблюдается уменьшение величины боковых прекардиальных зубцов T.
• Обратите внимание, что элевация сегмента ST на первой ЭКГ НЕ соответствует критериям ИМпST. Нет ни 1 мм элевации сегмента ST ни в одном отведении.
• Но сегмент ST II, III, aVF на первой ЭКГ распрямлен (АЛЦ) и зубцы Т выглядят гораздо массивнее.
• 2-я только ЭКГ подтверждает диагноз повреждения.

Пациенту был назначен гепарин.

Вскоре после этого у него развился приступ желудочковой тахикардии. В связи с этим он был срочно доставлен в рентгеноперационную. [Пациентов с ОКС и персистирующей рефрактерной болью, гемодинамической или электрической нестабильностью, а также отеком легких следует срочно направить в рентгеноперационную.]

Ангиограмма была чистой!!

МРТ подтвердила диагноз миокардита.

• Нарушений движения стенки не выявлено (хотя они часто наблюдаются при миокардите).
• Признаков микрососудистой обструкции нет.
• На изображениях с отсроченным контрастированием, полученных через 10 минут после введения гадолиния, выявлены множественные (не менее 3) очаги отсроченного контрастирования размером около 2 см в нижней части перегородки и примерно такого же размера в нижней стенке.
• Демонстрируется сохранение субэндокардиального пространства (это практически подтверждает наличие миокардита, поскольку ишемия преимущественно затрагивает субэндокард).

Профиль тропонина I:

Время после поступления Тропонин I

    4                                            1613

    6,5                                         5887

    13,5                                       10 969

    15,5                                       11 347

    19                                           9001

    21,5                                        7521

    25                                           6175

Уроки:

1. Научитесь распознавать едва заметное повреждение. Это мог быть ранний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Время реперфузии у пациента было бы отсрочено.
2. Особенно легко пропустить повреждение, когда вам показывают ЭКГ, без какого-либо клинического контекста, как это часто случается с ЭКГ, записанными без вашего присутствия.
3. Повреждение, НЕ вызванное ишемией, также представляет высокий риск: в этом случае риск желудочковой Аритмии.
4. Миокардит и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST часто неразличимы. На ЭКГ могут быть видны повреждения, нарушения движения стенок и повышенный уровень тропонинов. ОКС также может иметь отрицательную ангиограмму при аутолизе тромба! МРТ позволяет поставить диагноз.

Вот ещё один интересный случай:

Беседуем с экспертом: Молодая женщина с давящей болью в груди и тонкая локальная элевация/депрессия ST