«ИМбпST» — бесполезный термин

60-летний пациент с двумя предыдущими нижними стентированными ИМпST (ПКА), позвонил в службу 911 по поводу боли в груди в течение часа. У него в анамнезе не было сердечной недостаточности.

Вот первая догоспитальная ЭКГ (время 0, боль в течение часа):

Я не вижу доказательств ИМО, как и Королева Червей.

Вот 2-я догоспитальная ЭКГ (время 10 минут, через 70 минут после начала боли):

Без изменений

По прибытии в клинику первая ЭКГ в приемном больницы была записана через 20 минут после последней (через 90 минут после появления боли):

Что вы думаете?

Вот его последняя предыдущая ЭКГ:

Эта ЭКГ была записана после вмешательства по поводу нижнего ИМпST (с массивной элевацией ST, см. ниже) и показывает нижние зубцы Q с инверсией зубца Т, типичными для завершенного нижнего ИМО. Пик тропонина на тот момент составлял 32,5 нг/мл (довольно большой). Фракция выброса после этого инфаркта составила 60%; до инфаркта он составлял 70%.
Вот ЭКГ при поступлении в предыдущую госпитализацию с нижним ИМпST:

На ЭКГ это похоже на большой инфаркт. Нижний ИМпST за 3 года до этого имел аналогичную ЭКГ.

Депрессия ST в V2 является диагностическим признаком заднего ИМО, особенно если вы видите, что она изменилась по сравнению с 20 минутами ранее.

Вот интерпретация Королевы (у нее нет доступа к предыдущим или серийным ЭКГ — это то, что мы планируем добавить в будущем):

В отличие от многих искусственных интеллектов на основе глубоких свёрточных нейронных сетей, которые представляют собой черный ящик и, таким образом, порождают недоверие к результатам (не галлюцинирует ли она, как чатGPT?), Королева Червей может объяснять. Здесь она объясняет почему:

Вы можете видеть, что депрессия ST более 1 мм (выделено) в ОДНОМ отведении V2 в контексте небольшого комплекса QRS (выделено) позволила поставить диагноз.
Старый нижний ИМ не изменился.

Через 80 минут после первой ЭКГ боль пациента значительно уменьшилась:

Депрессия ST уменьшается, артерия открывается.

Вот интерпретация искусственного интеллекта глубокой нейронной сети PM Cardio Queen of Hearts:

ИМО со средней степенью уверенности

Вот объяснение ИИ:

Продолжение

Быстро активировали рентгенопенрационную. Время дверь-баллон составляло 120 минут, что довольно хорошо для ИМО без ИМпST.

Первый hs тропонин оказался на уровне 1100 нг/л.

Ангиограмма

Поражение 1-й артерии тупого края: Проксимальный отдел = 90% стеноз. Стентирован. Перед процедурой был отмечен поток TIMI III. После процедуры присутствовал поток TIMI III. Таким образом, до вмешательства артерия полностью спонтанно реперфузировалась; продолжительность окклюзии составляла около 2 часов.

Тропонин достиг максимума в 60 000 нг/л (очень большой инфаркт).

Формальная эхокардиограмма с пузырьковым контрастом

• Оценочная фракция выброса левого желудочка составляет 46%.
• Региональная аномалия движения стенок – нижняя.
• Региональная аномалия движения стенок – нижне-латеральная. (В общепринятой терминологии это означает задний)
• Нормальный размер полости ЛЖ с умеренно увеличенной толщиной.

Предыдущее эхо:

• Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка - 60%.
• Регионарное нарушение движения стенки, нижняя и, вероятно, нижне-боковая.

Таким образом, в острой фазе он потерял 25% своей фракции выброса.

Вот ЭКГ на следующий день:

Немного заметны задние реперфузионные зубцы Т (большие положительные зубцы Т в V2 и V3).

Через 2 года, в хронической фазе, фракция выброса после ремоделирования составила 15-20%. И это без какого-либо промежуточного инфаркта. У него «ишемическая кардиомиопатия» и «застойная сердечная недостаточность». И это после очень быстрого вмешательства.

То, что на ЭКГ может показаться небольшим «ИМбпST», является очень большим ИМО. В результате этого последнего «ИМбпST» у него развилась сердечная недостаточность, несмотря на быстрое лечение.

Вот почему ИМбпST — бесполезный термин. У него нет функции. От этого термина просто необходимо отказаться.

ИМбпST представляет собой огромный спектр заболеваний: от крошечных инфарктов до массивного ИМО. Элевация ST или ее отсутствие не говорит о том, есть ли острая окклюзия или нет, и не говорит о том, насколько миокард находится под угрозой.

На этом рисунке показан этот спектр:

Вертикальная ось — размер инфаркта, измеренный по пику тропонина.

Справа — ИМбпST. С каждой стороны расположен ИМбпST-ИМО (слева) и ИМбпST-не-ИМО справа. В современной парадигме ИМпST/ИМбпST эти два совершенно разных (гетерогенных) инфаркта объединены в один вид инфаркта!

От:

Мейерс, Брейси, Смит и др. Журнал неотложной медицины. Сравнение парадигм острого ИМ с подъемом ST (STEMI) и NSTEMI и окклюзионного ИМ (ИМО) и НеИМО  (Comparison of the ST elevation myocardial infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI paradigms of acute MI)

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Что мне так нравится в сегодняшнем случае, так это то, насколько скромны острые изменения ЭКГ, но насколько с учетом простого анамнестического факта выраженного снижения боли в груди эти скромные изменения ЭКГ абсолютно убедительны для диагностики ИМО с необходимостью оперативнго леченгия с ЧКВ!

• Для ясности — я выбрал только 2 из сегодняшних записей и соединил их на рисунке 1. Как было отмечено при повторной записи в приемном отделении, то есть примерно через 80 минут после ЭКГ №3, боль в груди у пациента значительно улучшилась .

Рисунок 1: 3-я и 4-я ЭКГ, записанные в сегодняшнем случае (это были 1-я и 2-я ЭКГ, записанные в отделении неотложной помощи).

Отведения V2 могут рассказать целую историю:

Маркер ЭКГ предыдущего нижнего ИМ пациента присутствует на обеих записях, показанных на рисунке 1, — в виде комплексов QS, которые видны в каждом из нижних отведений.

• Как показано цветными прямоугольниками, КЛЮЧЕВЫМ отведением на обеих ЭКГ, показанных на рисунке 1, является отведение V2.

• Первоначальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи, показывает раннюю переходную зону (с преобладанием зубца R уже в отведении V2) и положительный «зеркальный тест» в виде «полкообразной» формы аномальной депрессии ST в отведении V2 (подробнее «Мое мнение» относительно зеркального теста — см. мой комментарий в публикации «Задние отведения могут давать ложную уверенность»). Другие изменения ЭКГ на этой первоначальной записи при поступлении в основном состоят из неспецифического уплощения ST-T в большинстве оставшихся отведений. Именно на основании отведения V2 у этого пациента с новой болью в груди поставлен диагноз острого заднего ИМО.

• Диагноз острого заднего ИМО подтверждается повторной ЭКГ в отделении неотложной помощи, которая была сделана примерно через 80 минут после ЭКГ №3. Как показано в КРАСНОМ прямоугольнике, на ЭКГ № 4 полкообразная депрессия ST практически разрешилась, и это, если коррелировать с выраженным снижением интенсивности боли в груди, подтверждает диагноз динамических изменений ST-T, требующих немедленной катетеризации с ЧКВ. В остальных отведениях этой повторной ЭКГ наблюдаются незначительные изменения, соответствующие реперфузии, но в отсутствие описанного выше динамического изменения в отведении V2 результаты ЭКГ в других отведениях не будут диагностическими.

Заключительная мысль: Как отметил д-р Смит в своем обсуждении выше, приложение ИИ QOH правильно диагностировало острый ИМО.

• Оценка умеренных, но определенно идентифицируемых изменений ST-T, выделенных цветными прямоугольниками на рисунке 1, когда они коррелируют с наличием и тяжестью симптомов у пациента, — это навык, которому можно научить врача, восприимчивого к таким изменениям ЭКГ, которые являются диагностическими для острого ИМО.

Длительная общая слабость, головокружение и предобморочное состояние. Что можно заподозрить по ЭКГ?

Оригинал: Continuous prolonged generalized weakness, lightheadedness, and presyncope. What might you suspect from the ECG?

У молодого человека наблюдались постоянная, длительная генерализованная слабость, головокружение и предобморочное состояние. Была небольшая одышка, но боли в груди не было.

Вот его ЭКГ:

На ЭКГ - ГЛЖ с высокими амплитудами.

При ГЛЖ могут быть очень толстостенные желудочки и соответственно небольшая полость ЛЖ. ГЛЖ является распространенной этиологией сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, поскольку она может приводить к жесткости желудочка с плохой диастолической релаксацией.

См. эту статью: Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (обзор NEJM)

Одной из этиологий ГЛЖ на ЭКГ является гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), а иногда ЭКГ у пациентов специфичны для ГКМП.

Но эта ЭКГ НЕ является специфичной для ГКМП.

Наоборот, такая ЭКГ не типична для ГЛЖ: на большинство ЭКГ ГЛЖ проявляется  высокими амплитудами в прекардиальных отведениях, имея глубокие зубцы S в V1-V3. У этого пациента очень ранняя переходная зона: единственное отведение с глубоким зубцом S — это отведение V1.

АЛЦ - не устану повторять: «Увидев странную гипертрофию на ЭКГ в первую очередь думай о гипертрофической кардиомиопатии!»

Продолжение

Мы тщательно проверили амбулаторные материалы и действительно обнаружили, что у этого пациента была ГКМП и имплантированный ИКД. Пациент поступил с синусовым ритмом нормальной частоты; и скорее всего, его ИКД не допрошен.

Мы сделали прикроватное эхо (исходное качество было не очень хорошим, к тому же это видео с экрана iPhone — но оно достаточно хорошее):

Обратите внимание, насколько мала полость ЛЖ. Она пракически представляет собой щель. Это связано с большой массой миокарда ЛЖ из-за ГКМП. Наполнение очень мало и, следовательно, очень плохой ударный объем.

Сердечный ритм слишком быстрый для такого плохого наполнения.

Необходимо увеличить преднагрузку и замедлить частоту сердечных сокращений, чтобы обеспечить большее наполнение ЛЖ.

Дальнейшее УЗИ не выявило B-линий (отека легких).

Эти пациенты часто принимают бета-блокаторы, чтобы предотвратить такой сценарий. Мы просмотрели карту и обнаружили, что этому пациенту действительно прописали бета-блокатор, а также верапамил. Он заявил, что прекратил их принимать.

Мы капельно ввели ему метопролол, и его пульс нормализовался, после чего он почувствовал себя совсем хорошо.

Ниже ЭКГ из еще более интересного и более драматического случая: History of Hypertrophic Cardiomyopathy (HOCM), with Tachycardia and High Lactate

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

=================================

ВОПРОС:

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел сегодняшнюю ЭКГ без длинной полосы ритма.

• Можете ли вы диагностировать ГКМП (гипертрофическую кардиомиопатию) по сегодняшней ЭКГ?

Рисунок-1: ЭКГ в сегодняшнем случае.

ОТВЕТ:

Ответ - нет. Мы не можем диагностировать ГКМП исключительно на основании ЭКГ, представленной на рисунке 1:

• Все, что мы можем сказать об ЭКГ на рисунке-1 — это то, что ритм синусовый с нормальной осью (около +45°) и практически нормальными интервалами (возможно, пограничный QTc с учетом частоты сердечных сокращений).
• В боковых отведениях I и aVL видны маленькие и узкие зубцы q.
• Переходная зона в грудных отведениях обычно расположена между отведениями V2-V4 — но, по мнению доктора Смита, амплитуда зубца R резко увеличивается до 20 мм уже в отведении V3!
• Общая амплитуда QRS резко увеличена (даже у молодого человека) и легко соответствует вольтажным критериям ГЛЖ (гипертрофии левого желудочка).
• Не менее чем в 8/12 отведениях имеется депрессия ST-T, соответствующая «перегрузке» ЛЖ! Кроме того, ST и высокий зубец T в отведении V1 также являются проявлением «перегрузки» ЛЖ в переднем отведении с очень глубоким зубцом S (его глубина в V1 составляет 28 мм!).
• Единственная причина, по которой мы не видим «перегрузки» ЛЖ в отведении V2 — это то, что это «переходное отведение», которое отделяет отведение V1 с огромным зубцом S (и большим положительным зубцом T) — от отведения V3, в котором имеется очень высокий зубец R (и выраженную депрессию зубца ST-T).

Изменения ЭКГ при ГКМП vs Эхо?

Часто возникает вопрос о том, на какие изменения ЭКГ следует обращать внимание при поиске ГКМП. По оценкам, ГКМП встречается примерно у 1 из 500 молодых людей, что делает его одним из наиболее распространенных наследственных заболеваний сердца. Это наиболее распространенная основная причина внезапной сердечной смерти (ВСС) у бессимптомных молодых людей, что поднимает вопрос о том, следует ли проводить скрининг лиц, регулярно занимающихся высокоинтенсивным спортом? Если да, то КОГО проверять? Профессиональных спортсменов? Учащихся вузов? Всех  занимающихся высокоинтенсивными видами спорта?

• Эхокардиография является диагностическим методом. С помощью стандартного эхо можно получить точные измерения размера перегородки и камер и отслеживать их серийно. Эхо также помогает разобраться в большом «спектре» нарушений ГКМП, включая ГКМП «низкого риска» (у лиц со средней или умеренной гипертрофией, но без обструкции) и обструктивных формах ГКМП с более высоким риском.
• Выполнение Эхокардиографического исследования стоит дорого. Легче и дешевле записывать скрининговую ЭКГ у спортсменов, сохраняя Эхо на тот случай, когда ЭКГ выявит какие-либо данные, потенциально указывающие на ГКМП.

У большинства пациентов с ГКМП ЭКГ не нормальна. Среди многих изменений ЭКГ, которые можно наблюдать у пациентов с ГКМП, можно выделить следующие:

• Увеличение амплитуды QRS.
• Большие перегородочные зубцы Q (иногда их называют «кинжальными» зубцами Q, поскольку это глубокие, но узкие зубцы Q, видимые в боковых отведениях).
• Высокий зубец R в отведении V1 и/или ранняя переходная зона в грудных отведениях (отражающий увеличение «перегородочных» сил).
• Аномалии ST-T.
• Дефекты проводимости (т.е. БЛНПГ, неспецифические в/ж блокады).
• WPW
• Нарушения ритма (особенно мерцательная аритмия).
• Проблема: ни один из приведенных выше ЭКГ-признаков не является специфичным для ГКМП. Также интересно (если не сбивает с толку) — сколько разнообразия можно увидеть на ЭКГ пациента с ГКМП (т. е. в то время как высокие амплитуды QRS и изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ на сегодняшней ЭКГ имеются — больших перегородочных зубцов Q нигде нет).

Относительно сегодняшнего пациента:

Прикроватное эхо, выполненное доктором Смитом в сегодняшнем случае, поистине впечатляет! По словам доктора Смита, полость ЛЖ крошечная! В качестве компенсации за значительное снижение наполнения ЛЖ увеличивается частота сердечных сокращений, что закрепляет порочный круг дальнейшего сокращения времени наполнения ЛЖ. Неудивительно, что у сегодняшнего пациента появились симптомы головокружения и слабости (т.е., по существу, предобморочное состояние).

• Из приведенного выше прикроватного эхо, очевиден диагноз тяжелой ГКМП, предположительно со значительным обструктивным компонентом.
• Клиническую тяжесть многих случаев из широкого «спектра» расстройств ГКМП может быть не так легко оценить без более широкого Эхо-исследования.
• По словам доктора Смита, сегодняшний пациент может получить явную пользу от замедления частоты пульса и отрицательного инотропного эффекта бета-блокатора, который ему прописали, но который он перестал принимать.
• Тем не менее, учитывая тяжесть симптомов у этого пациента и чрезвычайное уменьшение размера полости ЛЖ (с предполагаемой обструкцией в систолу), я подозреваю, что вскоре потребуются дополнительные меры.

Рекомендуемые меры лечения ГКМП:

• В дополнение к терапии бета-блокаторами может быть полезен верапамил (иногда в сочетании с бета-блокаторами).
• Пресинкопальные симптомы сегодняшнего пациента потенциально опасны для жизни, учитывая тяжесть его ГКМП. На этом этапе, вероятно, рекомендуется направление в центр, обладающий особым интересом и опытом в лечении этого сложного и потенциально опасного для жизни расстройства.
• Если не будет четкого ответа на возобновление терапии бета-блокаторами, вскоре может потребоваться рассмотрение вопроса о редукционной терапии перегородки в форме хирургической миомэктомии или алкогольной септальной абляции, проводимой в центре, имеющем опыт в этой области.

Мужчина 60 лет с обмороком и депрессией ST. Что означает ЭКГ?

Написано доктором медицинских наук Шоном Тростелом, рецензировано Мейерсом, Смитом, Грауэром и др.: A man in his 60s with syncope and ST depression. What does the ECG mean?

Мужчина 60 лет с тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и эпидуральным абсцессом, длительно принимавшим ципрофлоксацин, поступил в отделение неотложной помощи после эпизода обморока, когда он стоял в очереди в продуктовом магазине.

У него не было болей в груди.

Вот его ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Моя интерпретация:

Синусовый ритм, нормальный комплекс QRS, широкая волна  ST с депрессией, заканчивающаяся поздними зубцами T/U с очень удлиненным интервалом QT. Никаких доказательств ИМО. QTc/QUc находится в диапазоне 630 мс.

Какова наиболее вероятная причина изменений ЭКГ пациента и каков будет ваш первый шаг в лечении?

ЭКГ соответствует тяжелой гипокалиемии и/или гипомагниемии, вызывающей удлинение интервала QT (QU) с высоким риском развития  Torsades de pointes (полиморфной желудочковой тахикардии на фоне удлиненного интервала QT).

Для сравнения была доступна предыдущая ЭКГ:

Нормальная

Может возникнуть соблазн интерпретировать депрессию ST как ишемию, но, как говорит Смит, «когда интервал QT невероятно длинный, думайте о гипокалиемии и зубце U, а не о зубце Т».

Посмотрите этот случай: Объясняет Стивен Смит: Это действительно зубцы Т Wellens?

Приложение Queen of Hearts PM Cardio AI было сбито с толку и сообщило «ИМО с низкой достоверностью», но она никогда не обучалась с помощью ЭКГ при гипокалиемии. Мы только что закончили тренировку версии 2 с некоторыми случаями гипокалиемии, так что это в будущем. Более того, Королеву предполагается использовать только при высокой предтестовой вероятности ОКС/ИМО.

Во время моего разговора с пациентом пришел результат биохимии, который подтвердил мои подозрения, показав уровень калия 1,6 ммоль/л. Чуть позже был дан магний, составивший 0,33 ммоль/л (N 0,66 - 1,07), а ионизированный кальций — 0,73 ммоль/л.

Пациенту были установлены электроды для кардиоверсии из-за возможной полиморфной ЖТ/ФЖ, ему немедленно ввели 2 г сульфата магния и 40 мг-экв перорального калия, а также обеспечили дополнительный внутривенный доступ для начала внутривенного введения KCl.

У этого пациента есть много причин для удлинения интервала QT в этом случае:

Гипокалиемия
Гипомагниемия
Хроническое применение ципрофлоксацина
Гипокальциемия (способствует удлинению интервала QT, но снижению риска TdP, как обсуждалось в этом сообщении: «Такие патогномоничные ЭКГ вы должны распознавать практически мгновенно»)

При основной жалобе на обмороки следует подозревать, что у пациента еще до прибытия возникла torsades de pointes. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения и возмещения дефицита электролитов, и его госпитализация прошла без осложнений.

См. другие соответствующие случаи:

Что это за необычная бигеминия???

Остановка сердца. Что показывает ЭКГ? Также видна довольно странная бигеминия

Припадок у 20-летней девушки

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Сегодняшнее превосходное обсуждение случая докторами Тростел и Мейерс обращают внимание на ряд важных моментов, касающихся оценки интервала QT. Я сосредоточиваю свой комментарий на некоторых дополнительных наблюдениях.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил начальную запись в сегодняшнем случае.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в этом случае — и быстрый метод оценки QTc (см. текст).

МОИ мысли по поводу сегодняшнего случая:

Существенное подспорьем в оценки исходной ЭКГ является сбор анамнеза. Пациент - мужчина 60 лет с установленным тяжелым расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и эпидуральным абсцессом, который лечится длительным курсом ципрофлоксацина, - который обратился в отделение неотложной помощи после синкопального эпизода.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Каждое из слов, выделенных жирным шрифтом в приведенном выше абзаце, имеет важное значение для нашей оценки.

По словам доктора. Тростела и Мейерса — ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует синусовый ритм с нормальным интервалом PR и нормальной продолжительностью QRS, но с заметно удлиненным интервалом QTc. Ось во фронтальной плоскости нормальная, увеличений камер нет. Имеется диффузная депрессия сегмента ST, по-видимому, с терминальной положительностью зубца Т во многих отведениях.

ВОПРОС 1:

• ВЫ заметили, что комплекс №4 — это поздняя сливная ЖЭ?

================================

ПОЧЕМУ эта ЖЭ потенциально имеет отношение к сегодняшнему случаю?

КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма во II отведении на рисунке 1 отмечают синусовые зубцы P. Обратите внимание, что зубец P под РОЗОВОЙ стрелкой возник как раз вовремя! - но интервал PR, предшествующий комплексу № 4, немного короче, чем интервал PR других комплексов в этой длинной полосе ритма отведений.

• Этот комплекс № 4 представляет собой сливной комплекс, который лучше всего виден, если посмотреть на одновременно записанный комплекс № 4 в отведении aVL, в котором маленький отрицательный комплекс QRS явно отличается от маленького положительного комплекса QRS для комплексов № 5 и № 6 в отведении aVL.
• Причина этой разницы в морфологии QRS заключается в том, что это конечно-диастолическая ЖЭ (т. е. в конце диастолы), при котором своевременный зубец P начинает проводиться на желудочки, но прежде чем деполяризация успевает завершить свой путь, она встречает желудочковый импульс, что приводит к промежуточной (сливной) форме, объединяющей морфологические особенности нормальной и желудочковой проводимости.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1. конечно-диастолические ЖЭ являются распространенной формой реперфузионной аритмии, и всякий раз, когда я их вижу, я очень внимательно изучаю запись, чтобы убедиться в отсутствии признаков недавнего инфаркта (подробнее об этом чуть позже).

=============================

ВОПРОС 2

• Если бы не заметно удлиненный интервал QTc, не выглядела бы ЭКГ №1 как диффузная субэндокардиальная ишемия?

ОТВЕТ

Как мы неоднократно обсуждали в блоге по ЭКГ, диагноз диффузной субэндокардиальной ишемии (ДСИ) ставится при обнаружении депрессии ST в нескольких (обычно не менее 6-7) отведениях в сочетании с подъемом ST в отведении aVR (а иногда и в отведении V1).

• На рисунке 1 — имеется депрессия ST не менее чем в 9 отведениях — с элевацией ST в обоих отведениях aVR и V1 — так что ЕСЛИ QTc не будет таким удлиненным, как есть — наш дифференциальный диагноз будет сосредоточен на состояниях, связанных с ДСИ (диффузная субэндокардиальная ишемия).
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Важно помнить, что ЭКГ показывает нам «чистый эффект» всего происходящего. Актуальность этой концепции для сегодняшнего случая заключается в том, что ЕСЛИ у пациента имеется более одного основного заболевания (т. е. тяжелая гипер- или гипокалиемия и ишемия), то ЭКГ-проявления одного из этих состояний могут «маскировать» другое. ИТОГ: Учитывая всю депрессию ST, наблюдаемую на ЭКГ № 1, будет невозможно исключить ДСИ до тех пор, пока ЭКГ не будет повторена после коррекции тяжелой гипокалиемии, гипомагниемии и гипокальциемии этого пациента.
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Как мы часто подчеркивали, ДСИ не является индикатором ИМО. Наоборот - ДСИ обычно отражает ишемию, вызванную тяжелой ишемической болезнью сердца. И хотя сегодняшний пациент не жаловался на боль в груди — учитывая его анамнез злостного употребления алкоголя, его длительное неврологическое состояние (т. е. эпидуральный абсцесс) — и причину его госпитализации (т. е. синкопальный эпизод) — обнаружение конечно-диастолической ЖЭ, отмеченной выше, дает еще одну причину для особой осторожности у этого пациента (который, возможно, не может точно вспомнить все, что он испытал) — и исключить недавнее событие с помощью повторной ЭКГ после коррекции тяжелых электролитных нарушений.

=============================

Как быстро оценить QTc:

По словам докторов Тростел и Мейерс — в сегодняшнем случае QTc заметно удлинен.

• Быстрый и простой способ с первого взгляда определить, имеется ли удлинение QTc, — это метод «на глазок». Предполагая, что частота сердечных сокращений не слишком высокая (этот метод менее эффективен при частоте сердечных сокращений > 90–100/мин) — можно заподозрить, что QTc будет длинным, если самый длинный интервал QT, который вы ясно видите на записи, превышает половину интервала R-R.
• Измерение интервалов — одна из задач, с которой компьютерная интерпретация ЭКГ обычно очень точна (при условии, что компьютер правильно идентифицирует конечную точку зубца Т).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Чтобы быстро оценить числовое значение QTc, я разработал поправочный коэффициент, который оказался для меня удивительно точным при оценке слишком многочисленных для подсчета значений QTc, которые я оценивал за последние 3 с лишним десятилетия. Согласно тексту под ЭКГ на рисунке 1 — вам нужно запомнить всего 3 значения (т. е. 1,1 для частоты ~75/мин; 1,2 для ~85/мин; и 1,3 для ~100/мин). Немного попрактиковавшись в использовании этого метода, вы сможете оценить QTc за считанные секунды.
• Применив мой метод к рассматриваемому случаю, ритм на ЭКГ №1 регулярный, с интервалом R-R чуть менее 4 больших клеток. Поэтому я оценил частоту сердечных сокращений примерно в 80/мин (т.е. немного быстрее, чем 300÷4).
• Я выбрал отведение V3 в качестве одного из отведений, по которому можно четко определить начало и окончание интервала QT. Я измеряю QT в этом отведении равным ~530 мс. Используя поправочный коэффициент 1,15 (поскольку частота сердечных сокращений ~ 80/мин) — я оцениваю QTc = 530 + [53 +27 = 80) = 530 + 80 ~ 610 мс. Для скорости и простоты расчета — я обычно округляю значения (в любом случае это все приблизительные!) — но мне понравилось, что я могу очень близко подойти к рассчитанным на компьютере значениям QTc с помощью этого простого метода поправочного коэффициента.
• ЖЕМЧУЖИНА №5: За прошедшие годы я обнаружил, что запоминание краткого СПИСКА причин удлинения интервала QT оказывает неоценимую помощь. Согласно моему комментарию в сообщении «Патогномоничная ЭКГ, для чего?» — и предполагая, что нет блокады ножки пучка Гиса, ишемии или инфаркта (поскольку эти состояния могут удлинять интервал QT) — ДУМАЙТЕ О: i) лекарственных средствах (многие препараты продлевают интервал QT) — и комбинации препаратов могут привести к выраженному удлинению); ii) электролиты (т.е. подумайте о низком уровне K⁺ и/или низком уровне Mg⁺⁺ и/или низком уровне Ca⁺⁺); и/или iii) катастрофе ЦНС (т. е. инсульт, кровотечение, кома, судороги, травма, опухоль головного мозга).

=============================

Какая из трех причин в приведенном выше СПИСКЕ вероятна?

На самом деле каждая из вышеперечисленных причин в моем СПИСКЕ может способствовать заметному удлинению интервала QTc в сегодняшнем случае.

• ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. Сегодняшний пациент длительное время принимает ципрофлоксацин для лечения эпидурального абсцесса. Ципрофлоксацин является одним из ряда препаратов, участвующих в потенциально значительном удлинении интервала QTc (включая предрасположенность к Torsades de Pointes), особенно при назначении с другими препаратами, которые могут влиять на интервал QTc, или при наличии других предрасполагающих факторов, которые могут повлиять на «резерв реполяризации» (например, серьезное истощение электролитов) — (Heart Rhythm 1(5):624-6, 2004) — and — Blondeau JM (Clin Ther 21(1):3-40, 1999)
• ЭЛЕКТРОЛИТЫ — Все три электролитных нарушения, упомянутые докторами Тростел и Мейерс были связаны с удлинением интервала QTc (т.е. гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия). Гипокалиемия и гипомагниемия связаны с идентичными проявлениями на ЭКГ, которые обычно включают диффузное уплощение и/или депрессию сегмента ST и зубцы U (особенно когда амплитуда зубца U превышает амплитуду зубца Т!). Хотя это трудно доказать на ЭКГ № 1, я подозреваю, что причина очень выраженной положительности терминального зубца Т во многих отведениях заключается в том, что гигантские зубцы U сливаются с окончанием зубца Т (в этом случае вместо очень длинного «QTc» «— мы, вероятно, ищем длинный интервал QU).
• ЦНС. Будучи пациентом с длительным тяжелым расстройством, вызванным употреблением алкоголя, и хроническим эпидуральным абсцессом (причиной госпитализации стал новый синкопальный эпизод), сегодняшний пациент имел ряд потенциальных неврологических состояний, которые могут способствовать его выраженному удлинению интервала QTc (т. е. причиной догоспитального обморока этого пациента был не эпизод Торсады — возможно, у него был припадок, связанный с алкоголем?).

Большое СПАСИБО докторам Тростелу и Мейерсу за сегодняшний интересный случай!

• Мне бы хотелось увидеть ЭКГ после коррекции множественных электролитных нарушений у этого пациента.

Такая форма зубца Т что-нибудь означает?

Написано Майклом Дойлом, DО и Тимоти Палмиери, MD. Под редакцией Брейси, Мейерса, Грауэра и Смита: Does this T wave pattern mean anything?

50-летняя женщина с неизвестным расстройством личности и расстройством, вызванным употреблением алкоголя, прибыла через службу скорой помощи после остановки сердца с восстановлением спонтанного кровообращения. Ритм был описан как нерегулярный, с широкими комплексами. По сообщению скорой помощи, рядом с местом происшествия были обнаружены открытые флаконы с таблетками, в том числе кветиапином, флуоксетином, гидроксизином и габапентином. Ее успешно реанимировали после нескольких курсов СЛР, включая дефибрилляцию и амиодарон.

По прибытии в отделение неотложной помощи пациентка была интубирована с нормальными жизненными показателями. Была записана первоначальная ЭКГ:

Начальная ЭКГ:

Синусовая тахикардия с удлиненным интервалом QT (QTc 0,534 с по Базетту). Ишемических изменений ST нет.

Ей эмпирически назначили магний. Начальный уровень калия в сыворотке составлял 3,5 ммоль/л, хотя проба подверглась гемолизу и потенциально результат мог быть ниже, чем сообщалось. Уровни ионизированного кальция и магния в сыворотке были в пределах нормы.

Повторная ЭКГ была записана через 2 часа после поступления:

Удлинение QTc теперь до 0,722 с теперь с чередующимся характером зубца Т (альтернация зубца Т)

Я написал это Смиту, и он ответил:

«Альтернирующий зубец Т и удлиненный интервал QT. Предвещает Torsades de Pointes».

Пациентке дополнительно ввели магний, и была начата инфузия магния с целью достижения высокого нормального восполнения электролитов. Ее поместили в отделение интенсивной терапии, где записали последующие ЭКГ:

ЭКГ через 12 часов

Удлинение QTc, разрешение альтернаций зубца Т

ЭКГ через 24 часа

Синусовая тахикардия с нормализацией интервала QTc.

Курс лечения в отделении интенсивной терапии прошел без осложнений, и она была экстубирована для постоянного лечения в стационарной психиатрической службе.

Уроки

1. Альтернация зубца Т характеризуется изменением морфологии зубца Т на фоне постоянного водителя ритма и постоянной морфологии QRS. (1) Альтернация зубца T может быть результатом гетерогенной реполяризации желудочков, которая предрасполагает к полиморфной желудочковой тахикардии (например, TdP). (2)
2. Альтернирующий зубец Т является предвестником сердечной нестабильности и TdP. (3)
3. Лекарства, удлиняющие интервал QT, и электролитные нарушения являются двумя распространенными причинами удлинения интервала QT и альтернации зубца Т.

Литература

1. Liu J, Hou H, Xu H, Chen Y, Su X. Prolonged ST segment and T-wave alternans with torsade de pointes secondary to hypocalcemia due to hypoparathyroidism: A case report. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2022 Jul;27(4):e12939. doi: 10.1111/anec.12939. Epub 2022 Feb 11. PMID: 35146844; PMCID: PMC9296802.
2. Molon G, Costa A, Bertolini L, Zenari L, Arcaro G, Barbieri E, Targher G. Relationship between abnormal microvolt T-wave alternans and poor glycemic control in type 2 diabetic patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2007 Oct;30(10):1267-72. doi: 10.1111/j.1540-8159.2007.00849.x. PMID: 17897130.
3. Narayan SM. T-wave alternans and the susceptibility to ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2006 Jan 17;47(2):269-81. doi: 10.1016/j.jacc.2005.08.066. Epub 2006 Jan 4. PMID: 16412847.
4. Moore PK, Raffel KE, Whitman IR. Macroscopic T-Wave Alternans: A Red Flag for Code Blue. JAMA Intern Med. 2017 Oct 1;177(10):1520-1522. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.3191.
5. van Opstal JM, Schoenmakers M, Verduyn SC, de Groot SH, Leunissen JD, van Der Hulst FF, Molenschot MM, Wellens HJ, Vos MA. Chronic amiodarone evokes no torsade de pointes arrhythmias despite QT lengthening in an animal model of acquired long-QT syndrome. Circulation. 2001 Nov 27;104(22):2722-7. doi: 10.1161/hc4701.099579. PMID: 11723026.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Различные формы электрической альтернации часто неправильно понимаются, а то и вовсе остаются незамеченными. В нашей надежде на более широкое признание клинических находок, которые может дать это не очень понятное явление, мы освещаем его возникновение в наших сообщениях в блоге.

• Клинически — электрическая альтернация чаще всего встречается в неотложной медицине в сочетании с наджелудочковыми тахикардиями (особенно при ритмах reentry-СВТ-АВРТ и АВУРТ).
• Электрическую альтернацию чаще всего «ищут» при рассмотрении выпота в перикарде (хотя феномен «качающегося сердца», который вызывает этот ЭКГ-признак  при этом состоянии, редко наблюдается при небольших выпотах).
• Сегодняшний пост доктора. Дойл, Палмиери и Брейси особенно примечательны, потому что они представляют ЛУЧШИЙ пример альтернации зубца Т, который я когда-либо видел.

=================================

Что такое ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АЛЬТЕРНАЦИЯ?

Последний раз я рассматривал явление электрической альтернации в своем комментарии в сообщении «Женщина 20 лет с обмороком». Ниже я привел выдержки в виде КЛЮЧЕВЫХ аспектов, позволяющих оценить это явление. К ним относятся следующие:

• Электрическая альтернация — это обобщенный термин, охватывающий ряд различных патофизиологических механизмов. Ее возникновение не ограничивается тампонадой перикарда, а вместо этого связано с широким спектром клинических состояний.
• Следует различать электрическую и механическую альтернации. Сам термин «альтернация» просто указывает на то, что в сердечном цикле существуют фазовые колебания некоторого сердечного сигнала от одного удара к другому. Это может быть сила пульса (или зарегистрированное артериальное давление) или одна или несколько форм сигналов в записи ЭКГ.

ПРИМЕЧАНИЕ. Может быть полезно сначала определить другие явления альтернации, которые иногда можно спутать с различными проявлениями на ЭКГ (особенно потому, что эти другие формы феноменов альтернации также могут наблюдаться при тампонаде сердца).

• Pulsus alternans — механическая форма альтернации. Ритм регулярный, но сердечный выброс варьируется от удара к удару. Наблюдается при выраженной систолической дисфункции. Альтернирующий пульс следует отличать от бигеминического пульса, при котором более слабый комплекс следует за более сильным с более коротким интервалом времени (как это происходит, когда альтернирующий комплекс представляет собой ЖЭ, который, по понятным причинам, генерирует меньший сердечный выброс).
• Альтернирующий пульс также следует отличать от pulsus paradoxus, при котором наблюдается ощутимое уменьшение амплитуды пульса (или измеренное падение артериального давления более чем на 10 мм) во время спокойного вдоха. Хотя альтернирующий пульс и парадоксальный пульс могут наблюдаться при тампонаде перикарда, они представляют собой явления, отличные от различных типов электрических альтернаций.

Электрическая альтернация: определение/особенности/механизмы

Электрическая альтернация — это пошаговые вариации одной или нескольких элементов записи ЭКГ. Это может происходить через каждый комплекс или с каким-либо другим повторяющимся соотношением (3:1; 4:1 и т. д.). Могут быть затронуты амплитуда или направление зубца P, комплекса QRS, сегмента ST и/или зубца T  (хотя альтернация зубца P встречается редко). Также может наблюдаться чередование продолжительности интервалов (интервалов PR, QRS или QT).

• Электрическая альтернация — впервые наблюдались в лаборатории Херрингом в 1909 году. Клинически о них сообщил сэр Томас Льюис год спустя, который охарактеризовал это явление как происходящее «либо тогда, когда сердечная мышца нормальна, но частота сердечных сокращений очень высокая, либо когда есть серьезное заболевание сердца, и показатель в норме». Это описание Льюиса, сделанное в 1910 году, и по сей день напоминает нам о двух основных клинических ситуациях, в которых чаще всего встречается электрическая альтернация: i) суправентрикулярная риентри-тахикардия; и ii) тампонада перикарда.

Механизмы:

Существует 3 основных типа явлений электрической альтернации, каждый из которых связан с различным патофизиологическим механизмом: i) альтернирующая реполяризация; ii) альтернирующая проводимость и рефрактерность; и, iii) альтернация из-за аномального движения сердца. В основе каждого из этих процессов может лежать общий клеточный механизм, связанный с аномальным высвобождением или обратным захватом кальция в саркоплазматическом ретикулуме.

• Альтернирующая реполяризация — влечет за собой изменение сегмента ST и/или зубца Т между комплексами. Изменение внешнего вида сегмента ST (или степени подъема или депрессии ST) часто связано с ишемией. Напротив, чередование зубца Т (именно это мы видим в сегодняшнем случае!) чаще связано с изменениями частоты сердечных сокращений или продолжительности интервала QT (особенно когда интервал QT удлинен). У пациентов с удлиненным интервалом QT — альтернация зубца Т может предвещать надвигающуюся Torsades de Pointes.
• Известно, что альтернация сегмента ST и зубца Т предшествуют злокачественным желудочковым аритмиям. Таким образом, этот тип электрических альтернаций может иметь важные неблагоприятные прогностические последствия, если наблюдаться в определенных ситуациях.
• Выше было сказано, что с альтернирующей реполяризацией связаны различные клинические состояния, из которых не всегда следуют неблагоприятные прогностические последствия. К числу таких клинических состояний относятся врожденный синдром удлиненного интервала QT — тяжелые электролитные нарушения (гипокальциемия; гипокалиемия; гипомагниемия) — алкогольная или гипертрофическая кардиомиопатия — острая тромбоэмболия легочной артерии — субарахноидальное кровоизлияние — остановка сердца и постреанимационный период — а также различные формы ишемии (спонтанной или вызванное тестированием на беговой дорожке или другим стимулом).
• Альтернирующая проводимость и рефрактерность — влечет за собой вариативность распространения импульса по некоторому участку проводящей системы. Это может быть результатом колебаний частоты сердечных сокращений или активности нервной системы, а также фармакологического лечения. ЭКГ-проявления этой формы альтернации могут включать меняющийся вид зубца P, комплекса QRS или попеременную разницу в продолжительности интервалов P-R или R-R. В частности, альтернация QRS во время ритмов СВТ с узкими комплексами была связана с тахикардией reentry.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя идентификация альтернации QRS во время регулярной СВТ часто указывает на ретроградное проведение по ДПП (добавочный проводящий путь) — это явление также наблюдалось у пациентов с простой пароксизмальной СВТ/АВУРТ, которая ограничивается исключительно механизмом повторного входа в самом АВ-узле. Следовательно, идентификация альтернации QRS во время регулярной СВТ не доказывает существования дополнительного пути. Альтернирующая проводимость и рефрактерность могут наблюдаться при WPW-связанной, а также при АВ-узловой реентри-тахикардии — фибрилляции предсердий — острой легочной эмболии — ушибе миокарда — и тяжелой дисфункции ЛЖ.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Иногда альтернация может наблюдаться при мономорфной ЖТ (Маури и Мецгер).
• Альтернация при движении сердца — является результатом движения сердца, а неистинной электрической альтернацией. Наиболее важной клинической особенностью, связанной с альтернацией движения, является большой перикардиальный выпот, хотя альтернация движения также наблюдалось в некоторых случаях гипертрофической кардиомиопатии. Важно понимать, что не все перикардиальные выпоты вызывают электрическую альтернацию. При этом развитие тотальной электрической альтернации (зубца P, комплекса QRS и зубца T) скорее всего будет предвестником надвигающейся тампонады.
• К сожалению, чувствительность тотальной электрической альтернации недостаточна для прогнозирования тампонады (т. е. у большинства пациентов, у которых развивается тампонада, предшествующая ей электрическая альтернация не фиксируется). Поэтому, хотя это может быть полезно, если вы видите тотальную электрическую альтернацию у пациента с большим перикардиальным выпотом, неспособность увидеть электрическую альтернацию никоим образом не исключает возможности возникновения тампонады. Эхо-исследования у пациентов с документированной тампонадой сердца подтверждают, что электрическая альтернация синхронна и является прямым результатом маятникового движения сердца в увеличенном, заполненном жидкостью перикардиальном мешке пациента с большим перикардиальным выпотом (феномен «качающегося сердца»). 

Электрическая альтернация: КЛЮЧЕВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТОЧКИ

Таким образом, электрическая альтернация встречается нечасто, но случается. Вы это увидите (как мы это сделали в сегодняшнем случае).

• На практике оказывается, что электрическая альтернация чаще всего наблюдаются в сочетании с ритмами регулярной СВТ (см. пример в моем комментарии в сообщении «Молодой человек с пульсом 257. Что это такое и как его вести?»). Если рассматривать это в этом контексте, это предполагает (но не доказывает) существование ДПП (вспомогательного пути). Независимо от того, является ли механизм регулярной СВТ АВУРТ или АВРТ — вполне вероятно, что имеет место reentry. Этот вывод может оказаться полезным при рассмотрении потенциальных исследовательских и терапевтических вмешательств.
• У пациента с перикардитом — ИЛИ — большим сердцем на рентгенограмме грудной клетки — ИЛИ — просто необъяснимой одышке (как в сообщении «Женщина 20 лет с обмороком») — распознавание электрических альтернаций должно предполагать возможность значительного перикардиального выпота, который может быть связан с перикардитом и с тампонадой.
• Сегодняшний случай альтернации зубца Т от доктора. Doyle, Palmieri и Bracey особенно актуален с клинической точки зрения, поскольку он предупреждает врачей о значительно повышенном риске Torsades de Pointes, если не начата оперативная коррекция электролитных нарушений, а также дополнительный прием магния.
• Наконец, несмотря на то, что электрическая альтернация являются неспецифическим ЭКГ-признаком, распознавание этого явления может побудить клинициста искать ишемию миокарда, дисфункцию ЛЖ и/или какой-либо другой потенциальный провоцирующий фактор(ы), которые могли ускользнуть от первоначальной оценки. ИТОГ: Если вы видите электрическую альтернацию — найдите основное клиническое состояние, которое может быть причиной этого признака на ЭКГ.

ЖТ? Или наджелудочковая тахикардия с аберрацией?

Оригинал: VT? Or Supraventricular tachycardic rhythm with aberrancy?

Мужчина лет 70 с лишним поступил с тяжелым респираторным расстройством.

У пациента нарушился психический статус, поэтому его подготовили к интубации. Перед интубацией у него возникла гипотония.

На мониторе у больного видна тахикардия с широкими комплексами.

Была записана вот такая ЭКГ:

Что вы думаете?

Дифференцировать необходимо между желудочковой тахикардией, наджелудочковой тахикардией с аберрантностью и синусовой тахикардией с аберрантностью.

Во II отведении возможно наличие зубцов P. Но это может быть расширение QRS, поэтому синусовая тахикардия не является точным заключением. Определенность может прийти с использованием отведений Льюиса. Гораздо проще увидеть, меняется ли частота в разные моменты времени, особенно если она снижается при поддерживающей терапии.

Такая морфология QRS не типична для какой-либо блокады ножки пучка Гиса, что делает аберрантность гораздо менее вероятной. Учитывая, что этот QRS не похож ни на какое нормальный вариант аберрантности, разумно использовать электрическую кардиоверсию.

Вот нормальная БЛНПГ:

При БЛНПГ монофазные широкие зубцы R должны быть ограничены боковыми отведениями при блокаде левой ножки пучка Гиса, как на этой ЭКГ.
На приведенной выше ЭКГ имеются монофазные зубцы R, начинающиеся в отведении V2 и доходящие до V6 + ЭОС +30°, что встречается довольно редко.

Учитывая резкое падение артериального давления у пациента, ему была выполнена синхронизированная кардиоверсия 200 Дж без изменения ритма.

Но почему эта ЭКГ совсем не похожа на блокаду левой ножки пучка Гиса?

После стабилизации состояния пациента с помощью поддерживающей терапии частота сердечных сокращений постепенно замедлялась, что подтверждало синусовую тахикардию.

На правой груди у него был обнаружен шрам от торакотомии.

Была сделана рентгенограмма грудной клетки:

Его сердце полностью находится в правой части груди!

Врачам удалось найти часть его анамнеза: при просмотре карты пациента в анамнезе была блокада левой ножки Гиса, поэтому, скорее всего, это синусовая тахикардия на фоне блокады левой ножки Гиса. В анамнезе у него также был рак легких с пневмонэктомией и ХОБЛ. Его состояние соответствовало тяжелому обострению ХОБЛ.

Вот последующий КТ-срез сердца в грудной клетке.

Это объясняет очень аномальный широкий комплекс QRS. Это блокада левой ножки пучка Гиса, которая деформирована из-за крайне аномального расположения сердца.

Благодаря поддерживающей терапии частота сердечных сокращений постепенно замедлялась.

Вот последующая запись ритма:

Запись монитора подтверждает синусовый ритм

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================
Часто бывает сложно просмотреть карты сложных случаев, когда у вас нет подробного последовательного описания произошедших событий. Я был в такой ситуации в сегодняшнем случае, в котором мне первоначально показали ЭКГ на рисунке 1, зная только, что у этого 70-летнего мужчины наблюдалась тяжелая респираторная недостаточность.

• С чисто точки зрения интерпретации ЭКГ. Как бы вы описали сегодняшний ритм?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Это синусовая тахикардия или ЖТ?

МОИ мысли по поводу ЭКГ на рисунке 1:

ЭКГ на рисунке 1 — это регулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой ~ 130 в минуту.

• Глядя на ЭКГ на рисунке 1, я не был уверен, видим ли мы предсердную активность. С одной стороны — заостренное вертикальное отклонение, наблюдаемое в конце каждого зубца Т в отведении II, может быть синусовым зубцом Р — и в этом случае ритм будет синусовой тахикардией с частотой ~ 130 в минуту (в пределах КРАСНОГО круга в отведении II на рисунке 2, показанном ниже).
• С другой стороны — нам не хватает четкого разграничения между этим вертикальным, заостренным отклонением и зубцом Т перед ним — возникает вопрос, действительно ли это отклонение является зубцом Р? – ИЛИ, это терминальная положительность зубца Т? — ИЛИ, сочетание зубца Р с некоторой терминальной позитивностью предыдущего зубца Т? И если бы это резкое отклонение было окончанием зубца Т (а не зубца Р) — то сегодняшним исходным ритмом могла бы быть ЖТ!
• ПРИМЕЧАНИЕ РЕДАКЦИИ: По моему опыту, когда ритм представляет собой синусовую тахикардию с БЛНПГ почти всегда имеется легко распознаваемое отрицательное отклонение, которое появляется перед комплексом QRS в отведении V1. Я не вижу этого в сегодняшней первоначальной записи — что просто означает, что я не знал наверняка, был ли этот ритм СВТ (т. е. синусовая тахикардия или reentry СВТ) — или — мог ли этот ритм быть ЖТ.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Различие между синусовой тахикардией с БЛНПГ и ЖТ имеет решающее значение — поскольку синхронизированная кардиоверсия будет показана при ЖТ у этого пациента с тяжелейшим респираторным и гемодинамическим статусом — но противопоказана, если ритм представляет собой синусовую тахикардию. В сегодняшнем случае провести такое клиническое различие непросто.
• Морфология QRS во время ритма с широкими комплексами: при оценке изолированной записи и отсутствии дополнительной информации — морфология QRS не соответствует проводимости БЛНПГ (либо из-за ранее существовавшей БЛНПГ, либо из-за аберрантного проведения БЛНПГ, связанного с частотой). Несмотря на то, что полностью положительные комплексы QRS в боковых отведениях верны для проведения по типу БЛНПГ (СИНИЕ стрелки на рисунке 2), я никогда не видел проведения БЛНПГ, при котором полностью положительные комплексы QRS начинаются уже в отведении V2 и продолжаются до отведения V6 (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях V2, V3, V4 на рисунке 2). И еще — довольно редко при БЛНПГ в отведении V1 можно увидеть начальный зубец R высотой до 6 мм (как показано ЗЕЛЕНОЙ стрелкой, которую мы видим на рисунке 2) — а преобладающая негативность комплекса QRS должна присутствовать и сохраняться при БЛНПГ по крайней мере до отведения V3, а чаще и до отведения V4 или V5.

ИТОГ: Если вас попросят просто оценить первоначальную ЭКГ в 12 отведениях в сегодняшнем случае (без доступа к каким-либо другим записям) — я бы оценил статистическую вероятность того, что этот регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами без четкого разграничения синусовых зубцов P — и с QRS морфологией, показанной на рисунке 2, — с вероятностью не менее 95% это ЖТ.

• Обнаружение предшествующей записи у сегодняшнего пациента с синусовым ритмом и расширением QRS может быть полезным, ЕСЛИ морфология QRS во время синусового ритма была идентична показанной на рисунке 2 (в этом случае базовая запись может показать, что у пациента  все это время была какая-то необычная форма неспецифической в/ж блокады).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Все меняется, как только вы видите рентгенограмму грудной клетки этого пациента (вставка внизу рисунка 2). У этого пациента с тяжелым респираторным дистрессом на рентгенограмме грудной клетки четко видны существенные отклонения, которые могли бы правдоподобно объяснить весьма необычную морфологию QRS на рисунке 2 (тогда как у пациента без такого обширного легочного заболевания такая морфология QRS просто не соответствовала бы наличию БЛНПГ).

УРОКИ, которые необходимо усвоить:

«Хорошая новость» заключается в том, что с улучшением клинического состояния этого пациента легко идентифицируемые синусовые волны P в сегодняшнем случае стали видимыми, поскольку частота сердечных сокращений замедлилась. Это подтвердило синусовый ритм с расширением QRS из-за очень необычного дефекта проводимости. Таким образом, сегодняшний случай подтверждает следующие выводы:

• ЭКГ-оценка ритмов регулярной тахикардии с широкими комплексами без четкого разграничения синусовых зубцов Р является несовершенной наукой. По статистике, в невыбранных случаях — около 80% таких ритмов окажутся ЖТ. Эта цифра увеличивается до ~90% даже до того, как вы посмотрите на ЭКГ, если рассматриваемый регулярный ритм такой тахикардии принадлежит взрослому «определенного возраста» и у пациента в анамнезе есть органическое заболевание сердца.
• Дополнительные критерии могут помочь превысить эту оценку в 90%. Это включает в себя оценку оси во фронтальной плоскости во время тахикардии (т. е. ЖТ становится гораздо более вероятной, если QRS во время тахикардии полностью отрицательны либо в отведении I, либо в отведении aVF).
• Оценка некоторых простых особенностей морфологии QRS во время тахикардии с широкими комплексами может оказаться особенно полезной. Например, ЖТ становится намного более вероятной, если морфология QRS во время тахикардии не соответствует какой-либо известной форме дефекта проводимости (чтобы узнать больше о «Моем взгляде» на критерии для различие между СВТ и ЖT см. мой комментарий в сообщении «Это ЖT или СВТ с аберрацией?»).
• Обнаружение на предшествующей записи у пациента расширения QRS при синусовом ритме может подтвердить наличие ранее существовавшего необычного морфологического дефекта проводимости, тем самым подтверждая СВТ-ритм.
• А при подозрении на синусовую тахикардию (хотя и с необычной морфологией QRS) ответ может дать ряд простых мер! Часто записывайте бумажные копии мониторных ритмов! КЛЮЧЕВАЯ характеристика синусовой тахикардии — то, что частота синусовой тахикардии должна меняться со временем, в зависимости от того, улучшается или ухудшается клиническое состояние пациента. Например, в сегодняшнем случае — небольшое клиническое улучшение привело к умеренному замедлению сердечного ритма — этого оказалось достаточно, чтобы теперь увидеть достаточно четкое разграничение между зубцами Р и зубцами Т, чтобы доказать, что ритм действительно был синусовым. с очень необычной морфологией QRS.
• Заключительное соображение: если вы столкнулись с неожиданно необычной формой морфологии QRS — подойдите к постели и ПОСМОТРИТЕ на пациента! Подумайте «шире» о других потенциальных причинах, которые могли бы объяснить такую неожиданную морфологию (т. е. артефакт пульса; необычное телосложение, грудные повязки или плевральная дренажная трубка — или, как в сегодняшнем случае, тяжелая легочная патология, которая может изменить запись ЭКГ).

Рисунок 2: Я разметил сегодняшнюю первоначальную запись и добавил рентгенограмму грудной клетки этого пациента.

Четыре пациента с болью в груди и «нормальной» ЭКГ: можно ли доверять компьютерной интерпретации?

Автор Джесси Макларен: Four patients with chest pain and ‘normal’ ECG: can you trust the computer interpretation?

Четверо пациентов обратились с жалобами на боль в груди. Все первоначальные ЭКГ были помечены как «нормальные» или «в остальном нормальные» согласно компьютерной интерпретации, а ниже приведены ЭКГ с окончательной интерпретацией кардиолога. Если бы вы работали в загруженном отделении неотложной помощи, хотели бы вы, чтобы вас оторвали от работы для интерпретации этих ЭКГ, или эти пациенты могут спокойно ждать приема после обычной компьютерной интерпретации?

Пациент 1: Старая (А), затем новая ЭКГ (Б)

Пациент 2:

Пациент 3: Старая (А), затем новая ЭКГ (Б)

Пациент 4:

ЭКГ, помеченные как «нормальные» при компьютерной интерпретации

Ряд небольших исследований показал, что ЭКГ, помеченные как «нормальные» или «в остальном нормальные» при компьютерной интерпретации, вряд ли будут иметь клиническое значение, и что было бы безопасно не прерывать врачей для их интерпретации, так что любая задержка в интерпретации не поставит под угрозу пациента Однако эти исследования были очень короткими и использовали кардиологическую интерпретацию ЭКГ или неотложную ангиографию, а не результаты лечения пациентов.

В блоге по ЭКГ постоянно публикуется растущий список из более чем 40 случаев ЭКГ, ошибочно расцененных компьютером как «нормальные», однако имеющих диагностические признаки окклюзионного ИМ, а Смит и др. опубликовали ряд предупреждений по поводу предыдущих обнадеживающих исследований [4,5].

Теперь мы официально изучили этот вопрос: Emergency department Code STEMI patients with initial electrocardiogram labeled ‘normal’ by computer interpretation: a 7-year retrospective review [6]. Среди 394 пациентов отделения неотложной помощи с кодом ИМпST с острым очагом поражения, требующим коронарной интерпретации, у 16 (4,1%) ЭКГ была помечена как «нормальная» или «в остальном нормальная» при компьютерной интерпретации. Более трети (37,5%) были идентифицированы врачом скорой помощи в режиме реального времени, что привело к более быстрому времени реперфузии, чем те, которые не были идентифицированы (среднее время от двери до катетера 80,2 против 237,7 минут). Большинству (62,5%) из тех, кто поступил с «нормальными» ЭКГ, была активирована экстренная катетеризация, при этом при автоматической интерпретации ни одна ЭКГ не была помечена как «ИМпST» – на основании признаков окклюзионного ИМ, включая изменения ЭКГ, регионарных аномалий движения  стенок при прикроватном УЗИ или рефрактерной ишемии. Это недооценка шкалы «нормальных» ЭКГ, поскольку мы рассматривали только пациентов, госпитализированных с кодом ИМпST, а не большее количество пациентов, поступивших с кодом «ИМбпST», у которых с большей вероятностью будут небольшие изменения, пропущенные компьютером.

Исследование включает в себя онлайн-дополнение всех «нормальных» ЭКГ, из которых были взяты эти 4 примера. Теперь давайте рассмотрим эти случаи, чтобы увидеть безопасность компьютерной интерпретации и то, как лечились эти пациенты. Мы также можем увидеть потенциал Королевы Червей (ИИ, обученный распознавать ИМО) и последующие шаги в обучении, что также помогает нашему собственному обучению.

Пациент 1: передний ИМО

По сравнению со старой ЭКГ (первая ЭКГ - А), исходная ЭКГ при поступлении в клинику (вторая ЭКГ - Б) имеет умеренную элевацию ST и острейшие зубцы Т в V2-3 и легкую депрессию ST в V6. Это диагностические признаки окклюзии ПМЖВ (прекардиальный вихрь), но оно неоднозначен для критериев ИМпST и был пропущен (и обе записи были помечены как «нормальные» в окончательной кардиологической интерпретации).

Повторная ЭКГ была записана через 1 час:

Дальнейшее распрямлениесегмента ST в передних отведениях, но кардиолог по-прежнему считает ЭКГ «нормальной» при автоматической интерпретации и повторной переоценке.

Сохраняющиеся симптомы и первоначальный уровень тропонина 611 нг/л (в норме <16 у женщин и <26 у мужчин) привели к консультации кардиолога и проведению катетеризации, которая выявила 100% окклюзию ПМЖВ. Время от двери до катетеризации составило 145 минут, а пик тропонина был >50 000.

См. интерпретации ИИ-бота Queen of Hearts ниже:

Без использования предыдущей ЭКГ Королева Червей оценила первую ЭКГ как не-ИМО, а вторую ИМО. Это показывает важность предварительной ЭКГ (которая станет следующим этапом обучения королевы) и тонкости острейших зубцов Т.

Заключение: Не ИМО, уверенность средняя.

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Пациент 2: высокий боковой ИМО.

Первая ЭКГ показала легкую элевацию ST aVL с нижним реципрокным изменением, что является диагностическим для ИМ высокой боковой стенки. Изменения были распознаны, что привело к немедленному обследованию пациента, включая повторную ЭКГ и консультацию кардиолога.

Ни одна ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST (и обе были отмечены при «слепой» интерпретации кардиологом как «в остальном нормальные»), но была активирована экстренная катетеризация, которая обнаружила 99% стеноз 1-й артерии тупого края. Время от двери до катетера составило 95 минут, первый тропонин составил 100 и пиковый уровень 13 280 нг/л.

Королева Червей назвала обе ЭКГ по отдельности не ИМО, но со временем учится и будет обучена учитывать последовательные изменения ЭКГ.

Заключение: Не ИМО в высокой уверенностью.

Пациент 3: нижний ИМО

По сравнению с предыдущей (первая ЭКГ - А), ЭКГ при поступлении (вторая ЭКГ - Б) имеет умеренную нижнюю элевацию ST и псевдонормализацию зубца Т, реципрокную депрессию ST в aVL, депрессию ST в V2 и более крупные зубцы Т в V4-6. Это является диагностическим признаком ИМ нижне-задней и данная ЭКГ была немедленно расценена верно. Повторная ЭКГ показала нарастание нижней элевации ST, но ЭКГ все еще не соответствует критериям ИМпST:

Была активированаэкстренная ангиография/ЧКВ, при которой найдена 100% окклюзия правой коронарной артерии (ПКА). Время от двери до баллона составило всего 52 минуты, а тропонин поднялся с 419 до 7875 нг/л.

Без использования предыдущей ЭКГ Королева Червей совершенно верно расценила первую (и вторую) ЭКГ как ИМО:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью

Пациент 4: задний ИМО.

На первой ЭКГ имеется депрессия ST в V2-3 и легкая элевация ST в V6, что является диагностическим признаком окклюзионного ИМ задней стенки, что и было немедленно распознано. В задних отведениях выявлена легкая задняя элевация ST, обозначенная аппаратом как «неспецифическая», но при окончательной интерпретации — ИМпST:

Пациент был экстренно взят в рентгеноперационную, где было обнаружена 100% окклюзия ramus intermedius. Время от двери до катетеризации составило 91 минуту, а уровень тропонина вырос со 183 до 46 226 нг/л.

Дама Червей определила первую ЭКГ как ИМО:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью.

Уроки

1. Не доверяйте компьютерной интерпретации: она может пометить ЭКГ, диагностическую для ИМО, как «нормальную».
2. ЭКГ-признаки ИМО могут быть изучены и могут помочь идентифицировать тонкие окклюзии, ведущие к быстрой реперфузии.
3. Королева Червей уже намного превосходит традиционные компьютерные интерпретации и будет продолжать совершенствоваться с течением времени, включая оценку последовательных ЭКГ. Это сделает экспертную интерпретацию ИМО широко доступной и поможет нам продолжать изучать тонкости интерпретации ЭКГ.
4. Ищите другие признаки ИМО, которые дополняют ЭКГ, включая новые регионарные нарушения движения стенок и рефрактерную ишемию.

Еще один урок  от АЛЦ

4+. На Востоке говорят: «На ИИ надейся, а верблюда привязывай!». Я хочу подчеркнуть, что трудные ЭКГ-диагностические случаи ИМ СЛОЖНЫ и для ИИ. Посмотрите еще раз пункт 4! 

Литература

1. Hughes KE, Lewis SM, Katz L, Jones J. Safety of computer interpretation of normal triage electrocardiograms. Acad Emerg Med. 2017; 24(1): 120-124
2. Winter LJ, Dhillon RK, Pannu GK, Terrazza P, Holmes JF, Bing ML. Emergent cardiac outcomes in patients with normal electrocardiograms in the emergency department. Am J Emerg Med. 2022; 51: 384-387
3. Villarroel NA, Houghton CJ, Mader SC, Poronsky KE, Deutsch AL, Mader TJ. A prospective analysis of time to screen protocol ECGs in adult emergency department triage patients. Am J Emerg Med. 2021; 46: 23-26
4. Litell JM, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should be shown all triage ECGs, even those with a computer interpretation of ‘normal’. J Electrocardiol. 2019; 54: 79-81.
5. Bracey A, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should interpret every triage ECG, including those with a computer interpretation of ‘normal’. Am J Emerg Med. 2022; 55: 180-182
6. McLaren JTT, Meyers HP, Smith SW, Chartier LB. Emergency department Code STEMI patients with initial electrocardiogram labeled “normal” by computer interpretation: A 7-year retrospective review. Acad Emerg Med 2023 https://doi.org/10.1111/acem.14795

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Доктор Макларен начинает обсуждение сегодняшнего поста со следующих слов:

«Ряд небольших исследований показал, что ЭКГ, помеченные как «нормальные» или «в остальном нормальные» при компьютерной интерпретации, вряд ли будут иметь клиническое значение — что было бы безопасно не прерывать врачей для их интерпретации — и что любая задержка с интерпретацией не поставит под угрозу ведение пациента — и что от врачей скорой помощи не следует ожидать выявления тонких изменений, ускользающих от компьютера».

Обзор доктором Маклареном ЭКГ четырех пациентов, которых он представил, убедительно демонстрирует ошибочность принятия компьютерной интерпретации понятия «норма» за чистую монету.

В своих комментариях я сосредоточиваю внимание на ошибочном выводе, сделанном в «множестве небольших исследований», на которые ссылается доктор Макларен. Мои выводы идентичны выводам доктора Макларена, а именно:

• Небезопасно не привлекать врача неотложной помощи — просто потому, что до применения искусственного интеллекта QOH (Королева червей) нельзя было вообще полагаться на компьютерную интерпретацию ЭКГ в виде «нормы» пациента с новыми или недавними симптомами боли в груди. Врачам неотложной помощи необходимо обязательно быстро просмотреть все ЭКГ пациентов с новой или недавней болью в груди.
• Следует (и можно!) ожидать, что врачи скорой помощи, прошедшие соответствующую подготовку, смогут выявлять неИМпST ИМО, которые ускользают от компьютера. Крайне важно, чтобы они были в состоянии сделать это, ЕСЛИ они работают в чрезвычайной ситуации.
• При обучении потребуется буквально менее 5 секунд, чтобы распознать большинство этих тонких ИМО, которые слишком часто игнорируются компьютером.
• Вышесказанное — печальная реальность (как задокументировано в прекрасном обсуждении доктора Макларена) — заключается в том, что тонкие ИМО, которые можно (и нужно!) быстро идентифицировать, все еще игнорируются слишком многими клиницистами, которые продолжают отрицать обоснованность новой парадигмы ИМО.

Чтобы доказать свою точку зрения:

Раньше я не видел 4 первоначальных ЭКГ, которые доктор Макларен представляет в сегодняшнем сообщением. «Вооруженный» знанием о том, что каждый из этих пациентов поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди — мне реально потребовалось менее 5 секунд на каждую из этих ЭКГ, чтобы понять, что потребуется немедленная катетеризация.

• Дополнительные подробности о каждом из этих четырех случаев подробно представлены в обсуждении доктора Макларена. Но они не нужны для быстрого принятия решения о необходимости немедленной катетеризации, учитывая исходную ЭКГ и анамнез новой боли в груди.
• Я твердо верю, что распознавание этих КЛЮЧЕВЫХ находок — это навык, которому можно научиться.

======================================

Проверь себя! — Взгляните еще раз на первоначальную ЭКГ в каждом из 4 случаев, представленных доктором Маклареном выше. Каковы 1 или 2 КЛЮЧЕВЫХ находки, которые в течение нескольких секунд подскажут вам, что пациенту с новой или недавней болью в груди потребуется немедленная катетеризация (даже до того, как вы просмотрите оставшиеся отведения)?

• Я воспроизвожу исходную ЭКГ из каждого из сегодняшних 4 случаев на рисунке 1.
• Я выделяю КРАСНЫМ прямоугольником отведение (или отведения), которые сразу для меня «бросаются в глаза»: «Это ни в коем случае не нормально для пациента с новой или недавней болью в груди».
• Затем я выделяю в СИНИМ прямоугольником отведение (или отведения), которое я вижу сразу после обнаружения находки в КРАСНОМ прямоугольнике(ах), что подтверждает следующее: «Ни в коем случае этот пациент с новой или недавней болю в груди не должен пройти мимо экстренной катетеризации».

Рисунок 1: Я воспроизвел и разметил исходные ЭКГ каждого из 4 случаев в сегодняшнем сообщении. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

Почему для КРАСНОГО и СИНЕГО прямоугольников я выбрал именно эти отведения:

• ЭКГ № 1: У пациента с новой или недавней болью в груди совершенно непропорциональны и чрезмерно «объемны» ST-T в отведении V2 (который превосходит амплитуду зубца R в этом отведении) — следует рассматривать как острейшие ST-T пока не доказано обратное (особенно учитывая аномальный зубец Q в этом отведении).
• Хотя это и не так явно ненормально, как ST-T в отведении V2, должно быть очевидно, что в соседнем отведении V3 также наблюдаются острейшие ST-T (где Т выше и «толще» на пике и шире в основании, чем должно быть, учитывая амплитуду QRS в этом отведении).
• ЭКГ № 2: «Уродливая» нисходящая депрессия ST с резким наклоном, заканчивающимся неадекватно высокими положительными зубцами Т в каждом из нижних отведений, — это явно ненормально.
• Подтверждение острого ИМО должно быть очевидным по аномальной элевации ST в отведении aVL (в пределах СИНЕГО прямоугольника).
• ЭКГ №3: В передних отведениях V2 и V3 в норме должна быть небольшая, плавно восходящая элевация ST. В результате, у пациента с новой или недавней болью в груди – обнаружение «полкообразного» распрямления с небольшой депрессией ST, которая максимальна в отведениях V2, V3 или V4 (как видно в отведении V2 внутри КРАСНОГО прямоугольника) – должно следует рассматривать как острый задний ИМО, пока не доказано обратное.
• Подтверждение острого заднего (а также нижнего) ИМО должно быть очевидным по непропорционально большим зубцам Q и острейшей элевации ST в отведениях III и aVF (внутри СИНЕГО прямоугольника).
• ЭКГ № 4: Это более тонкая версия ЭКГ № 3, в которой изменения в отведениях от конечностей не являются диагностическими. Но у пациента с новой или недавней болью в груди картина ST-T в виде «полки» с небольшой депрессией ST, максимальной в отведении V2, снова является диагностическим признаком острого заднего ИМО (внутри КРАСНОГО прямоугольника).
• Более незначительное, но все же несоответствующее уплощение сегмента ST в соседнем отведении V3 подтверждает острый задний ИМО (внутри СИНЕГО прямоугольника).