40-летний мужчина с неспецифическими симптомами, включая головокружение

Оригинал: A 40 year old with nonspecific symptoms including dizziness

Что вы заметили на ЭКГ?

Интервал QT очень короткий. Это часто встречается при гиперкальциемии. Подробности смотрите в комментариях Кена Грауэра ниже.

При биохимическом исследовании крови у пациента выявлено повышение ионизированного кальция до 1,57 ммоль/л (норма 1,16 – 1,32 ммоль/л).

Последующее наблюдение: у него обнаружили гиперпаратиреоз.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

==================================

Сегодняшняя ЭКГ примечательна необычным, но важным открытием, которое мы периодически не замечаем, потому его слишком легко упустить из виду. Например: ВЫ заметили короткий интервал QTc на сегодняшней записи?

• ЖЕМЧУЖИНА №1: ЛУЧШИЙ способ гарантировать, что потенциально важные тонкие изменения (такие как укороченный интервал QTc в сегодняшнем случае) не будут упущены из виду — это БЫТЬ систематическим в своем подходе к интерпретации ЭКГ.
• Независимо от того, следуете ли вы нашей системе или предпочитаете свою собственную систему, которую вы разработали с годами, одна из КЛЮЧЕВЫХ «привычек» заключается в том, чтобы всегда смотреть на интервалы (= интервал PR – продолжительность QRS – интервал QTc) на ранней стадии процесса анализа. Причина всегда смотреть на интервалы как можно раньше — это то, что выявление аномального (или изменяющегося) интервала PR — или широкого QRS — или очень длинного (или очень короткого) QTc — изменит вашу интерпретацию остальной части записи.
• (Подробнее о моем систематическом подходе  — здесь).

Взгляните еще раз на сегодняшнюю ЭКГ (которую я воспроизвел на рисунке 1):

Рисунок 1: В сегодняшнем случае я разметил первоначальную запись.

Насколько короткий QTc на сегодняшней записи?

QTc определяется путем измерения самого длинного интервала QT, который вы можете уверенно найти на ЭКГ в 12 отведениях, а затем корректировки этого интервала QT с учетом частоты сердечных сокращений.

• При частоте сердечных сокращений более 60/мин (при использовании формулы Базетта) интервал QTc будет больше измеряемого вами интервала QT.
• При более медленной частоте сердечных сокращений (менее 60/мин, если использовать формулу Базетта) интервал QTc будет меньше измеряемого вами интервала QT.

Глядя на запись в 12 отведениях на рисунке 1, я решил, что самый длинный интервал QT, который я мог четко измерить, находился в отведении V2. Я измерил его, получив 0,33 с = 8,2 маленьких клеточки (тонкие вертикальные КРАСНЫЕ линии в V2, показывающие место, где я измерял).

• Я прикинул, что средняя частота сердечных сокращений на ЭКГ №1 составляет ~75/мин (хотя есть небольшие вариации в интервале R-R — и, следовательно, небольшие вариации частоты сердечных сокращений).
• MD CALC — это удобная ссылка, которая обеспечивает практически мгновенную коррекцию измеренного интервала QT в зависимости от частоты сердечных сокращений, позволяя рассчитать QTc по любой из 5 наиболее часто используемых корректирующих формул (= Базетт — Фридеричии — Фремингема — Ходжес — Раутахарью). Ввод приведенных выше чисел в MD CALC для частоты сердечных сокращений 75/мин дало результаты в диапазоне 0,353–0,367 с для QTc (в зависимости от того, какую из этих 5 формул вы выберете).

============================

ЖЕМЧУЖИНА № 2: Для тех, кому интересно: я давно разработал удобный для пользователя поправочный коэффициент, который оказался для меня удивительно точным при оценке значений QTc, которые я оценивал за последние 3 с лишним десятилетия. Согласно тексту под ЭКГ на рисунке 2 — вам нужно запомнить всего 3 значения (т. е. 1,1 для частоты ~75/мин; 1,2 для ~85/мин; и 1,3 для ~100/мин). Немного попрактиковавшись в использовании этого метода, вы сможете оценить QTc за считанные секунды.

• Применяя мой метод к сегодняшней ЭКГ (которая показана выше на рисунке 1) — поскольку самый длинный интервал QT, который я измерил, составлял 330 мс (в отведении V2 — как показано на рисунке 1) — а средняя частота сердечных сокращений составляла ~75/мин — я оценил QTc = 0,330 + [0,330 X 0,1 = 0,033) = 0,330 + 0,033 ~0,363 с.
• Для скорости и удобства расчета — я обычно округляю значения (в любом случае это все прикидочные значения!) — но как видно моя оценка ~0,36 с. очень близко к значениям формулы, рассчитанным на сайте MD CALC.

Рисунок 2: Быстрый метод оценки QTc (рисунок из моего комментария в сообщении от 21 марта 2019 г.).

============================
Клинические последствия короткого интервала QTc:

Дифференциальный диагноз для сегодняшней записи с коротким QTc ~360 мс. это: i) SQTS (синдром короткого интервала QT); и ii) гиперкальциемия.

• Хотя нам говорят, что сегодняшний пациент — мужчина с гиперкальциемией в результате гиперпаратиреоза (со значительно повышенным уровнем ионизированного Са⁺⁺ в сыворотке - 1,57 ммоль/л при норме 1,16 – 1,32 ммоль/л) — стоит рассмотреть оба вышеуказанных субъекта, возможно ответственных за короткий QTc.

Особенности синдрома короткого интервала QT:

Из моего комментария внизу в публикации ЭКГ-блога «О чем нужно думать при такой, весьма необычной ЭКГ?»:

• SQTS — это наследственная сердечная каналопатия, определяемая наличием симптомов (обморок, остановка сердца) — положительным семейным анамнезом — и обнаружением на ЭКГ аномально короткого интервала QTc.
• SQTS — относительно новый диагноз, который был признан как отдельная клиническая единица только с 2000 года. Заболевание встречается редко, но оно приобретает важное значение как потенциальная причина предсердных и желудочковых аритмий, включая остановку сердца. Лечение проводится с помощью ИКД (имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора).
• Мужчины с QTc ≤330 мс и женщины с QTc ≤340 мс определяются как имеющие SQTS, даже если они бессимптомны.
• Сообщают, что мужчины с QTc ≤360 мс и женщины с QTc ≤370 мс имеют «короткий» QTc. У таких пациентов может быть SQTS, если помимо «короткого» QTc в анамнезе имеется остановка сердца, необъяснимые синкопе или фибрилляция предсердий в раннем возрасте.
• Что касается сегодняшнего случая: нам сказали, что сегодняшний пациент — 40-летний мужчина. С учетом QTc оценен для сегодняшнего пациента в 360 мс (0,36 с) — его ЭКГ соответствует критериям «короткого» QTc (но не настолько короткого, чтобы соответствовать критериям SQTC). Если предположить, что у пациента не было гиперкальциемии и в анамнезе не было остановки сердца, необъяснимых обмороков или мерцательной аритмии в раннем возрасте, то сердечный риск от «короткого» QTc явно меньше, чем у пациентов с явным SQTC.

ЭКГ-диагностика гиперкальциемии:

Из моего комментария внизу страницы в публикации «Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST»:

• Хотя в учебниках описание ЭКГ-находок при гиперкальциемии часто ограничивается «укорочением интервала QT», укорочение интервала QT не так легко распознать на ЭКГ (даже если вы его ищете!). Кроме того, в учебниках не описано, насколько высоко должен подняться уровень Са⁺⁺ в сыворотке крови, чтобы произошло такое укорочение интервала QT. В качестве врача-терапевта я тщательно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми встречался, у которых уровень кальция в сыворотке был повышен. По моему опыту, НИКАКИХ изменений на ЭКГ не отмечалось у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией до тех пор, пока уровень Са⁺⁺ в их сыворотке не был значительно повышен (т. е. общий уровень кальция не превысил 3 ммоль/л в N 2,2-2,5). КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: — Не ожидайте обнаружить гиперкальциемию на ЭКГ, если сывороточный Ca⁺⁺ не повышен значительно. (Уровень ионизированного кальция в сыворотке крови 1,56 ммоль/л в сегодняшнем случае явно квалифицируется как достаточно повышенный, чтобы вызвать изменения на ЭКГ).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Это больше, чем просто «укорочение» интервала QT. Основным признаком значительной гиперкальциемии на ЭКГ является укорочение интервала Q-пик-T. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое зубцу Т для достижения своего пика, сокращается при значительной гиперкальциемии. Я не знаю ни одного средства измерения этого сокращенного времени до пика зубца Т. Вместо этого — это субъективное суждение — что с опытом (вооруженным возросшим индексом подозрительности в данном случае) ВЫ можете научиться оценивать.
• Что касается сегодняшней ЭКГ — я выбрал отведение с наибольшим отклонением ST-T (= отведение V2 на рисунке 1), чтобы нарисовать две вертикальные СИНИЕ линии, подчеркивающие точку, где, по моему мнению, виден четкий «пик зубца Т». Субъективно. — Не кажется ли вам, что время до достижения пика зубца Т довольно маленькое?

Боль в груди, а также другие симптомы. Что Вы видите?

Оригинал: Chest pain, among other symptoms. What do you see? Перевод доц. Цепов А.Л.

У этого пациента было много жалоб, включая жалобу на боль в груди.

Компьютер оценил ситуацию как ***Острый ИМпST***
А что думаете вы?

ИМпST никогда не сопровождается очень коротким интервалом QT. Этот интервал QT составляет 0,32 с с QTc около 350, в зависимости от используемой формулы коррекции.

Если бы элевация ST здесь была вызвана ИМпST, это была бы окклюзия ПМЖВ. Вы можете использовать формулу Смита для окклюзии ПМЖВ/нормального варианта элевации ST. Я так и сделал, и результат был самым низким значением, которое я когда-либо получал (10,4). Практически невозможно столкнуться с окклюзией ПМЖВ при таком низком значении формулы.

Именно короткий QT снижает это значение.

Когда интервал QT очень короткий, необходимо учитывать 2 важных диагноза:

1. Синдром короткого интервала QT. Это вызывает смертельные аритмии и должно учитываться у пациентов с обмороками и коротким интервалом QT.
2. Гиперкальциемия.

Я отправил эту запись Джесси Макларену (@ECGCases), и он сразу же ответил: «Гиперкальциемия?»

Ионизированный кальций составил 3,25 ммоль/л (очень высокий, норма 1,16 - 1,32 ммоль/л).

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай касается пациента с «множеством жалоб», включая боль в груди, и ЭКГ, которая вызвала опасения по поводу острого переднего ИМО. По словам доктора Смита, в этом случае есть две «хорошие новости». Это:

• При тщательном рассмотрении исходная ЭКГ пациента не указывает на острый ИМО.
• Вместо ИМО исходная ЭКГ вызывает серьезные подозрения на гиперкальциемию.

«Красота» сегодняшнего случая — возможность быстро исключить острый ИМО из вероятного диагностического рассмотрения — и — возможность диагностировать метаболическое состояние по ЭКГ.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил сегодняшнюю начальную запись.

Рис. 1. В сегодняшнем случае я разметил первоначальную запись.

Почему острый ИМО маловероятен:

По словам доктора Смита, QTc на ЭКГ на рисунке 1 составляет 0,35 с. Это чрезвычайно короткое значение QTc.

• QTc при остром ИМО обычно увеличен. Хотя при ИМО QTc иногда может быть нормальным, он не должен быть коротким (см. ниже дополнительную информацию о продолжительности конкретных интервалов QTc).
• Несмотря на то, что в передних отведениях V1-V3 наблюдается выпуклость сегмента ST с некоторой элевацией ST в точке J, форма этих подъемов ST-T не «похожа» на острый ИМО. Даже больше, эта форма ST-T нетипична для ИМО, поскольку пик зубца T формируется рано! (Подробнее о времени пика зубца T см. ниже).
• Вместо «локальности» ST-T (что обычно наблюдается при остром ИМО) — форма ST-T на ЭКГ № 1 выглядит похожей в 10/12 отведениях (т. е. положительный зубец ST-T с распрямленным подъемом ST и короткое время до пика зубца T).

===================================

Согласно д-ру Смиту - дифференциальный диагноз для сегодняшней записи с ее коротким QTc ~ 0,35 с является: i) SQTS (синдром короткого интервала QT); и, ii) гиперкальциемия.

Особенности синдрома короткого интервала QT:

Из моего комментария в сообщении «О чем нужно думать при такой, весьма необычной ЭКГ?»:

• SQTS — это наследственная сердечная каналопатия, определяемая наличием симптомов (обморок, остановка сердца) — положительным семейным анамнезом — и аномально коротким интервалом QTc на ЭКГ.
• SQTS является относительно новым диагнозом, который был признан отдельной клинической единицей только в 2000 году. Расстройство встречается редко, но оно приобретает важное значение как потенциальная причина предсердных и желудочковых аритмий, включая остановку сердца. Лечение проводится с помощью ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор).
• Мужчины с QTc ≤330 мс и женщины с QTc ≤340 мс определяются как имеющие SQTS, даже если они бессимптомны.
• Если у мужчин QTc ≤360 мс или у женщин QTc ≤370 мс то говорят о «коротком» QTc. У таких пациентов может быть SQTS, если помимо «коротких» интервалов QTc — в анамнезе имеется остановка сердца, необъяснимые обмороки или мерцательная аритмия в раннем возрасте.
• Относительно сегодняшнего случая: Нам не сказали ни возраст, ни пол сегодняшнего пациента. Как видно из приведенных выше интервалов QTc — эта демографическая информация актуальна для сегодняшнего случая! Тем не менее, расчетный QTc для сегодняшнего пациента = 350 мс, что помещает пациента (независимо от того, мужчина это или женщина) в классификацию «коротких» QTc (но недостаточно коротких, чтобы претендовать на SQTC). Если предположить, что в анамнезе не было остановки сердца, необъяснимых обмороков или мерцательной аритмии в раннем возрасте, кардиальный риск от «коротких» QTc явно меньше, чем у пациентов с явным SQTC.

ЭКГ-диагностика гиперкальциемии:

Из моего комментария в сообщении «Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST»:

• В то время как описание гиперкальциемии в ЭКГ-учебниках часто ограничивается «укорочением интервала QT», укорочение интервала QT нелегко распознать (даже если вы его ищете!). Кроме того, в учебниках не описано, насколько высоко должен подняться уровень Са⁺⁺ в сыворотке, чтобы произошло такое укорочение интервала QT. В качестве семейного врача я неукоснительно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми я встречался, у которых был повышен уровень кальция в сыворотке. По моему опыту, у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией НИКАКИХ изменений на ЭКГ не отмечалось до тех пор, пока уровень Са⁺⁺ у них не был значительно повышен (т. е. уровень общего кальция превышал 2,9 ммоль/л). КЛЮЧЕВОЙ момент: — Не ожидайте появления гиперкальциемии на ЭКГ, если только уровень Са⁺⁺ в сыворотке не повышен значительно. (Уровень ионизированного кальция в сыворотке 3,25 ммоль/л в сегодняшнем случае явно достаточно высокий, чтобы вызвать изменения ЭКГ).
• ЖЕМЧУЖИНА: Больше, чем просто «укорочение» интервала QT — основным признаком значительной гиперкальциемии на ЭКГ является короткий интервал до вершины T. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое зубцу Т для достижения своего пика, при значительной  гиперкальциемии сокращается. Я не знаю измерений для количественной оценки этого укороченного времени до пика зубца Т. Наоборот, это субъективное суждение, которое с опытом (вооружившись повышенным индексом подозрительности в конкретном случае) ВЫ сможете научиться ценить.
• Что касается ЭКГ № 1, я выбрал отведение с наибольшим отклонением ST-T (= отведение V2 на рис. 1), чтобы нарисовать 2 вертикальные СИНИЕ линии, выделяющие точку, где, по моему мнению, виден определенно «заостренный зубец T». Субъективно — не кажется ли время до достижения этого пика зубца Т коротким? (относительно вертикальной КРАСНОЙ линии, которая отмечает конец зубца Т в этом отведении).

Важность анамнеза в сегодняшнем случае:

Гиперкальциемия, по крайней мере, умеренной степени (т. е. уровень кальция в сыворотке > 2,9 ммоль/л) не является частым диагнозом в неотобранной популяции пациентов отделений неотложной терапии.

• Хотя существует довольно длинный список потенциальных причин гиперкальциемии, более 90% этих пациентов будут иметь либо первичный гиперпаратиреоз, либо злокачественное новообразование. (Относительный процент пациентов с гиперкальциемией вследствие злокачественных новообразований, очевидно, будет намного выше в онкологической популяции).
• Вот где анамнез в сегодняшнем случае вступает в игру. В зависимости от возраста и пола сегодняшнего пациента, а также дополнительных анамнестических деталей - вероятность злокачественного новообразования по сравнению с неопасной для жизни причиной гиперкальциемии будет сильно от них зависеть. Необходимо найти причину гиперкальциемии.
• Заключительное предположение: нам сказали, что у сегодняшнего пациента «много жалоб». Боль в груди была лишь одной из этих жалоб. Значительная гиперкальциемия печально известна своей способностью вызывать симптомы, затрагивающие несколько систем организма — отсюда и поговорка «Камни/кости плюс брюшные и психические стоны» (Stones/Bones plus Abdominal and Psychic Groans). К системам организма, которые могут быть затронуты значительной гиперкальциемией, относятся желудочно-кишечный тракт (боль в животе, тошнота, рвота, запоры) — почки (камни в почках, непрекращающаяся жажда, частое мочеиспускание) — кости и мышцы (боль в костях, мышечная слабость) — сердечн0-сосудистая (дискомфорт в груди, сердцебиение вследствие индуцированных аритмий) — и психологические (депрессия или другие психологические расстройства, вялость, утомляемость и/или спутанность сознания). ПОЭТОМУ: — Возможно, «многочисленные жалобы» в отделении неотложной помощи были подлинным выражением у пациента мультиорганных симптомов выраженной гиперкальциемии!

Как связаны эти случаи?

Оригинал: How are these cases related?

Я нашел эти два случая в один день.

У этого пациента было желудочно-кишечное кровотечение и массивное переливание крови:

Что это такое?

У этого пациента в анамнезе были «онемение в плечах», и он долгое время лечился от этого в другой клинике. За 6 дней до этого его осматривали в отделении неотложной помощи по поводу сильной боли в плече и направили обратно в ортопедическую клинику. Ему сделали эту ЭКГ, потому что боль в плече может быть признаком ОКС:

Вы что-то заметили?

В первом случае имеется очень длинный сегмент ST и, следовательно, длинный QT. Это классический случай гипокальциемии; ионизированный кальций составлял 0,74 ммоль/л (в N 1,16-1,32). Это частое осложнение массивного переливания крови. Необходимо проявлять бдительность при гипокальциемии.

Во втором случае показан очень короткий QT с коротким сегментом ST. Компьютер измерил его длительность - 0,354 с. Это было предвестником гиперкальциемии, и поэтому мы заподозрили, что у этого пациента был рак как причина его боли. Рентген грудной клетки (который мы все равно собирались сделать) подтвердил новообразование в груди. Компьютерная томография грудной клетки также подтвердила это, и показала скрытое распространение на плечи. Ионизированный кальций составлял более 1,8 ммоль/л, а общий кальций составлял 3,74 ммоль/л (1,25-3 ммоль/л в N).

Вот ЭКГ после нормализации Са⁺⁺ во втором (гиперкальциемия) случае:

QTc теперь составляет 0,384 с.

Комментарий Кена Грауера

Гипокальциемия обычно приводит к появлению признака «палатки в конце пустыни» (т. е. относительно нормальный, но продолжительный сегмент ST, за которым следует зубец T, который в остальном не изменен) - это именно то, что показывает первая ЭКГ. Гипокальциемия часто сопровождает гиперкалиемию, поэтому зубец T в конце длинного ST может быть довольно большим у пациентов с почечной недостаточностью с обоими аномалиями.

ЭКГ №2 - прекрасный пример того короткого интервала от зубца Q до пика Т, наблюдаемого при гиперкальциемии. Я искал примеры гиперкальциемии на ЭКГ в течение ~ 3 десятилетий своей клинической практики (и тщательно проверял уровни Са⁺⁺ в сыворотке всякий раз, когда я подозревал такую находку), а по моему опыту, гиперкальциемию на ЭКГ можно увидеть (и уметь распознать) нечасто. В тех случаях, когда я смог это сделать - уровни Са⁺⁺ в сыворотке почти всегда были достаточно высокими (т. е. обычно выше 3,2 ммоль/л) - как это было в приведенном выше примере.

Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST» (обновлено)

Стив Смит обновил (дополнил) свое сообщение от 31 октября 2020 г: Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST».

Этот случай был отправлен Дэвидом Кэрроллом, ординатором 2 года, и его лечащим врачом Брэдом Калои (оригинал: Fatigue and Weakness and a computer interpretation of STEMI).

Мужчина 60 лет обратился в отделение неотложной помощи со слабостью и выраженной утомляемостью. Ему поставили диагноз вирусный синдром и выписали.

Он обратился еще раз позднее и прошел лабораторное обследование и ЭКГ. У него не было сердечного анамнеза. Боли в груди или одышки не было.

Вот его ЭКГ:

Компьютерная интерпретация:
Частота 93 | PR 0,146 | продолжительность QRS 0,112 | QT / QTc (Базетт) 0,353/0,439
Нормальный синусовый ритм
Переднебоковой инфаркт, острый / *** ОСТРЫЙ ИМ ***
Что вы думаете?

Проницательный доктор Кэрролл сразу понял, что что-то не так: так что же это?

На этой ЭКГ НЕТ сегмента ST (т.е. сегмент ST очень короткий). Зубец Т следует сразу после окончания QRS. Также имеется куполообразный зубец T. Оба эти явления типичны для гиперкальциемии, и доктор Кэрролл это понял. Однако обычно короткий ST также приводит к короткому QT. Но в этом случае компьютер точно измеряет QT. Куполообразный зубец T имитирует ИМпST.

Будучи осторожным клиницистом, ожидая результатов анализов крови, через 33 минуты он записал еще одну ЭКГ:

Эта ЭКГ не выглядела заметно иначе.
Думаю, QRS немного шире.

Кальций оказался 4,99 ммоль/л (N=2,2 - 2,55 ммоль/л, т.е. вдвое больше нормы). Ему была начата терапия гиперкальциемии и выполнен рентген грудной клетки:

Метастатический рак.

АЛЦ: я даже и не слышал о кальции, достигающем такого уровня. И всего со слабостью и утомляемостью! Легкая гиперкальциемия (<3,0 ммоль/л) обычно протекает малосимптомно или с наличием симптомов патологического состояния, являющегося ее причиной. При средней и тяжелой или быстро нарастающей гиперкальциемии появляются симптомы гиперкальциемического синдрома: нарушения функции почек (полиурия, гиперкальциурия, нефрокальциноз и нефролитиаз), пищеварительного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запор, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, панкреатит, холедохолитиаз), сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии, гиперчувствительность к сердечным гликозидам), нервно-мышечные симптомы (ослабление мышечной силы, ослабление сухожильных рефлексов, транзиторный паралич мышц лица), мозговые симптомы (головная боль, депрессия, дезориентация, сонливость, кома), а также обезвоживание. Гиперкальциемический криз: нарушение сознания, тошнота, рвота, боли в животе, аритмии, полиурия и обезвоживание сопутствующие тяжелой гиперкальциемии (обычно >3,75 ммоль/л). Гиперкальциемия может быть причиной удлинения интервала PQ и укорочения интервала QT на ЭКГ.

6 часов спустя Ca²⁺ снизился до 3,6 ммоль/л и была записана еще одна ЭКГ:

Сегмент ST по-прежнему короткий. Зубцы Т менее выпуклые. Но QT такой же.

Вот еще 2 примера гиперкальциемии, как с коротким QT, так и с коротким сегментом ST:

Это из книги К. Ванга (только V1-V6).

How are these cases related?

Баллы обучения:

1. Гиперкальциемия укорачивает сегмент ST.

2. Ев фоне короткого сегмента ST, QT может быть нормальным, если оставшаяся часть QT (собственно зубец Т) длинная.

Комментарий Кена Грауера, MD

Я думал, что сегодняшний случай является прекрасным примером важной находки на ЭКГ, которая часто остается незамеченной. Благодарность доктору Дэвиду Кэрроллу - который быстро понял значение этой находки!

Хотя в этом случае выше представлены 3 серийные ЭК, я не думаю, что между ними есть существенная разница. В результате - я сосредотачиваю свои комментарии на исходной ЭКГ, которую я воспроизвел на Рисунке 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ мысли относительно ЭКГ №1:

Как мы неоднократно подчеркиваем, для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ важен анамнез (!). Жалобы 60-летнего мужчины, чья ЭКГ показана на рисунке 1, заключалась в слабости и утомляемости, но не в боли в груди!

• Хотя я несколько раз обращал внимание на «немой ИМ», при котором острый ИМО может возникать при отсутствии боли в груди, анамнез сегодняшнего случая должна преимущественно увеличить вероятность некардиальной причины слабости и утомляемости этого пациента.
• Что касается самой ЭКГ - на ЭКГ №1 ритм синусовый с частотой ~ 85 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Нет увеличения камер.

Что касается изменений Q-R-S-T на ЭКГ №1:

• Зубцы Q отсутствуют (кроме как в отведении aVR, что не является клинически значимым).
• Прогрессия зубца R нормальная (переходная зона, отведения, в которых высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S, расположено обычно, между отведениями V3-V4). Зубцы S сохраняются до отведения V6.
• В отведениях с V2 по V6 имеется выпуклый сегмент ST. Похоже, что в каждом из этих отведений наблюдается некоторая элевация ST, хотя количественную оценку величины элевации ST в точке J выполнить сложно из-за того, что свод ST выглядит гладким. В каждом отведении от конечности наблюдается неспецифическое уплощение ST-T.

Резюме: Что касается моего клинического впечатления от отмеченных выше изменений ЭКГ на ЭКГ №1, я бы выделил следующее:

• ЖЕМЧУЖИНА №1. На ЭКГ №1 имеется артефакт в виде смещения изолинии в отведениях от конечностей. Как я уже отмечал ранее, ЛЕГКИЙ способ быстро определить «виновную» конечность, вызывающую артефакт, - это увидеть, что к каких 2 отведениях от конечностей и в 1 из дополнительных отведений артефакт максимален. Согласно треугольнику Эйнтховена, поскольку артефакт на ЭКГ № 1 максимален в отведениях от конечностей I и II - и в увеличенном отведении aVR - «виновная» конечность, скорее всего, (т. е. тремор, плохой контакт) Правая Рука (ПР).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Подробное описание того, КАК определить «виновную конечность», вызывающую артефакт, СМОТРИТЕ комментарий Кена внизу страницы в сообщении от 28 сентября 2019 - Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Согласно расчетам доктора Смита, приведенным выше, интервал QTc на ЭКГ №1 - нормальный.

• Я получил длительность  интервала QT в 0,350 с в нескольких грудных отведениях, что с учетом частоты сердечных сокращений ~ 85 в минуту приводит к коррегированной величине QT в ~ 0,42 с (= явно в пределах нормы).
• Тем не менее, несмотря на это нормальное значение QTc, интервал QT «выглядит» коротким! Как отмечалось выше д-ром Смитом, причина того, что QTc выглядит коротким, заключается в том, что на ЭКГ №1 практически нет сегмента ST.
• Несмотря на то, что сокращение сегмента ST в сочетании с подъемом ST в точке J в ряде последовательных грудных отведений может явно быть результатом острой ишемии, мы должны помнить, что дифференциальный диагноз короткого QTc (или QTc, который выглядит коротким) довольно ограничен = синдромы короткого интервала QT и/или гиперкальциемия.
• Также полезно помнить, что QTc при острой ишемической болезни сердца имеет тенденцию к удлинению. Отсутствие более длинного QTc на ЭКГ №1 свидетельствует о неишемической этиологии.

Гиперкальциемия, по крайней мере, в умеренной степени (т.е. уровень кальция в сыворотке> 2,6 ммоль/л) не является распространенным диагнозом в общей группе неотложных пациентов. Напротив, распространенность этого электролитного нарушения будет намного выше у пациентов с онкологией (т.е. более 90% пациентов с гиперкальциемией имеют первичный гиперпаратиреоз или злокачественные новообразования).

• Вот тут-то и появляется сегодняшний анамнез - у этого 60-летнего мужчины были слабость и утомляемость, но без боли в груди (т. е. как направление диагностики появляется злокачественная опухоль).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Хотя описание  изменений ЭКГ при гиперкальциемии в учебниках часто ограничивается «укорочением интервала QT», укорочение QT нелегко распознать на ЭКГ (даже если вы его ищете!). Кроме того, в учебниках не описывается, насколько должен быть высок уровень Са²⁺ в сыворотке, прежде чем произойдет такое укорочение интервала QT. За три десятилетия моей семейной медицины (работа в больнице и за ее пределами) - я внимательно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми я сталкивался, в т.ч. и с больными, у которых уровень кальция в сыворотке был повышен. По моему опыту - у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией изменений морфологии ЭКГ не отмечалось до тех пор, пока уровень Са²⁺ в сыворотке крови у них не был значительно повышен (т.е. обычно более 2,9-3 ммоль/л). Поэтому -, не ожидайте признаков гиперкальциемии на ЭКГ, если уровень Са²⁺ в сыворотке не увеличится значительно.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Больше, чем просто «укорочение» интервала QT, основной ЭКГ-признак значительной гиперкальциемии - это короткий интервал Q до пика Т. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое зубцу T для достижения своего пика при значительной гиперкальциемии сокращается. Я не встречал критериев количественной оценки этого сокращенного времени до пика зубца T. Напротив, такая оценка часто субъективна, но с опытом (+ высокий индекс подозрительности в зависимости от анамнеза) ВЫ можете научиться его оценивать.
• Что касается ЭКГ №1 - я затрудняюсь оценить время до пика зубца Т на этой записи, потому что выпуклый сегмент ST очень гладкий в большинстве грудных отведений. Я нарисовал вертикальные СИНИЕ линии в отведениях V4 и V5 ЭКГ №1 в той точке в этих отведениях, где, как мне казалось, был виден определенный «пик». Субъективно - время до достижения этого пика зубца Т показалось мне коротким по сравнению с вертикальной КРАСНОЙ линией, которая отмечает конец зубца Т в этих отведениях.

Продолжение СЛУЧАЯ: Как обсуждалось выше, уровень Са²⁺ в сыворотке, полученный во время записи ЭКГ №1, был резко увеличен почти до 5,0 ммоль/л. На рентгенограмме грудной клетки был очевиден диффузный метастатический рак.

• Как я отмечал ранее, я не заметил значительной разницы с двумя показанными выше ЭКГ, которые были записаны после ЭКГ №1 (несмотря на то, что уровень Са²⁺ в сыворотке крови значительно снизился до 3,6 ммоль/л к моменту регистрации 3-й ЭКГ, показанной выше).

ЖЕМЧУЖИНА №5: Чтобы лучше проиллюстрировать, что я имею в виду под коротким интервалом от Q до пика T, я воспроизвел ЭКГ из моего комментария внизу страницы в сообщении от 4 июля 2020 года в Блоге (Рисунок 2) - У этого пациента серьезное электролитное нарушение. Можете ли вы сказать, что это? (Не гипокалиемия).

• Еще раз - анамнез с случае от 4 июля 2020 года была поучительным. Годы в амбулаторной практики научили меня с подозрением относиться к пожилым пациентам, у которых в анамнезе нетипичная боль в какой-то определенной части тела. Хотя очевидно, что пациенты с «замороженным плечом» могут испытывать обострение боли в плече, я сразу же заподозрил, узнав анамнез и увидев ЭКГ на рисунке 2, что у пациента гиперкальциемия вторична по отношению к злокачественному новообразованию. Значимая ЭКГ-находка на этой записи - короткий интервал QTc.
• Вертикальные СИНИЕ линии в отведениях V2 и V3 этой ЭКГ от 4 июля 2020 г. расположены над пиком зубцов T в этих отведениях. Разве не кажется коротким время до достижения пика зубца Т? Уровень Са²⁺ в сыворотке, соответствующий этой ЭКГ, составлял 3,7 ммоль/л, а у пациента был обнаружен рак легких с метастазами в плечо, что объясняет усиление боли в конечностях.
• Теперь посмотрите на вставки в отведениях V2 и V3 на Рисунке 2. Я поместил по одному комплексу QRST в каждую вставку из повторной ЭКГ после коррекции повышенного уровня Са²⁺ в сыворотке. Разве после коррекции уровня Са2+ в сыворотке время до достижения пика зубца T (отмеченного вертикальными ЗЕЛЕНЫМИ линиями на вставках) не выглядит теперь большим (и более нормальным)?
• РЕЗЮМЕ (= Мой синтез): Я не нашел какой-то внятной литературы относительно клинической корреляции между различными уровнями Са²⁺ в сыворотке и временем до пика зубца T. Несмотря на высокий уровень Са₂₊ в сыворотке у пациента в сегодняшнем случае (= 4,9 ммоль/л), который вы, вероятно, вряд ли когда-либо увидите - и несмотря на то, что интервал QT «выглядит» коротким на ЭКГ № 1, QTc (с поправкой на частоту) для ЭКГ на рисунке 1 не было коротким. Значительное снижение уровня Са²⁺ в сыворотке, полученное через 6 часов, не привело к заметному изменению морфологии ЭКГ. Напротив, ЭКГ на Рисунке 2 действительно показала незначительные, но реальные изменения ЭКГ при гиперкальциемии, которые действительно улучшились, когда уровни Са²⁺ в сыворотке вернулись к норме. Мое «мнение» - каждый пациент индивидуален, и даже имея опыт, трудно оценить тонкие изменения ЭКГ у многих пациентов с гиперкальциемией.
• Финальная ЖЕМЧУЖИНА: знание анамнеза часто оказывает неоценимую помощь при интерпретации записей, таких как ЭКГ, показанные на рисунках 1 и 2.

Рисунок 2: Эта ЭКГ воспроизведена из моего комментария в сообщении от 4 июля 2020 г. в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. текст).

ADDENDUM

Благодарим Пранит Манекар, которая обратила внимание еще на одну находку связанную с гиперкальциемией. Было бы упущением не добавить это в свой комментарий. Как я уже неоднократно говорил, хотя волны Осборна чаще всего связаны с переохлаждением, иногда их можно увидеть и при других состояниях (см. комментарий внизу страницы в сообщении от 25 ноября 2019 г. : Вот это случай! Персистирующая фибрилляция желудочков, ЭКМО, ЧпЭХОКГ, восстановление гемодинамики, картина в виде «плавника акулы» на ЭКГ (также называемая «гигантским зубцом R»), постинфарктный регионарный перикардит).

• Волна Осборна описывается как отклонение в виде купола или горба, который возникает в точке, где окончание комплекса QRS пеерходит в начало сегмента ST. Это точка J (т.е. она соединяет окончание QRS с началом сегмента ST), поэтому волны Осборна являются гипертрофированными зубцами J.
• Кроме гипотермии, волны Осборна были зарегистрированы при повреждении мозга, субарахноидальном кровоизлиянии, синдроме Бругада, остановке сердца вследствие фибрилляции желудочков, тяжелой ишемии и, как в приведенном выше случае, гиперкальциемии (КРАСНЫЕ стрелки в нижних отведениях ЭКГ №1 - как показано на рисунке 3).
• Мне бы очень хотелось увидеть контрольную ЭКГ этого пациента после того, как уровень Са⁺⁺ в сыворотке вернулся к норме, чтобы увидеть, разрешились ли волны Осборна в нижних отведениях. (Отеро и Ленихан показывают разрешение вызванных гиперкальциемией волн Осборна после коррекции сывороточного Са⁺⁺ в этом отчете - Tex Heart Inst J 27:316, 2000. Ниже приведен мой перевод этого сообщения).
• Еще раз СПАСИБО Пранит Манекар.

Рисунок 3: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1, чтобы выделить вызванные гиперкальциемией волны Осборна в нижних отведениях (см. Текст).

Перевод сообщения Отеро и Ленихана: «Нормотермическая» волна Осборна, вызванная тяжелой гиперкальциемией

Tex Heart Inst J. 2000; 27(3): 316–317.
The "Normothermic" Osborn Wave Induced by Severe Hypercalcemia
Javier Otero, MD and Daniel J. Lenihan, MD

Хавьер Отеро, доктор медицины и Дэниэл Дж. Ленихан, доктор медицины

В феврале 1999 года 33-летний мужчина без серьезного медицинского анамнеза был госпитализирован в наше учреждение по поводу заметной потери веса и изменений психического статуса, которые произошли за последние несколько дней. У него была обнаружена гиперкальциемия: его уровень кальция в сыворотке составлял 4.07 ммоль/л (нормальный, от 2,14 до 2,65 ммоль/л), а ионизированный кальций составлял 2,56 ммоль/л (pH сыворотки, 7,39). Интактный паратиреоидный гормон составлял 661,9 пг/мл (норма от 10 до 65 пг/мл). Обычная электрокардиограмма показала классические волны Осборна (рис. 1). Диагноз аденома паращитовидной железы подтвержден патологическим анализом.

Рисунок 1. Электрокардиографические показания показывают волны Осборна (стрелки) у нашего пациента с тяжелой гиперкальциемией.

Электрокардиографическая волна J была связана с гипотермией со времен ранних исследований Осборна и обычно упоминается как волна Осборна. В нескольких последующих сообщениях было высказано предположение, что это электрическое явление могут также вызывать другие условия, помимо переохлаждения. В обзоре 1994 г., проведенном Пателем и его коллегами 2, сообщалось о 8 случаях волны Осборна при нормотермии, в условиях острых ишемических событий, употребления кокаина, передозировки галоперидола и гипертрофии левого желудочка из-за гипертонии. Предыдущие отчеты документировали этот феномен после реанимации сердца, и в связи с гиперкальциемией, сердечными ишемическими событиями и повреждением центральной нервной системы. Волна Осборна наблюдалась при центральной температуре 35,6°C, и становится более заметной при более низких температурах.

У нашего пациента не было признаков ишемии, в последнее время он не принимал лекарств, и у него была нормотермия. Единственной аномалией, которая могла объяснить волну Осборна, была тяжелая гиперкальциемия из-за аденомы паращитовидной железы. Как только уровень кальция у пациента вернулся к норме, электрокардиограмма также стала нормальной (рис. 2).

Рисунок 2. После коррекции гиперкальциемии электрокардиограмма в норме.

Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST»

Этот случай был отправлен Дэвидом Кэрроллом, ординатором 2 года, и его лечащим врачом Брэдом Калои (оригинал: Fatigue and Weakness and a computer interpretation of STEMI).

Мужчина 60 лет обратился в отделение неотложной помощи со слабостью и выраженной утомляемостью. Ему поставили диагноз вирусный синдром и выписали.

Он обратился еще раз позднее и прошел лабораторное обследование и ЭКГ. У него не было сердечного анамнеза. Боли в груди или одышки не было.

Вот его ЭКГ:

Компьютерная интерпретация:
Частота 93 | PR 0,146 | продолжительность QRS 0,112 | QT / QTc (Базетт) 0,353/0,439
Нормальный синусовый ритм
Переднебоковой инфаркт, острый / *** ОСТРЫЙ ИМ ***
Что вы думаете?

Проницательный доктор Кэрролл сразу понял, что что-то не так: так что же это?

На этой ЭКГ НЕТ сегмента ST (т.е. сегмент ST очень короткий). Зубец Т следует сразу после окончания QRS. Также имеется куполообразный зубец T. Оба эти явления типичны для гиперкальциемии, и доктор Кэрролл это понял. Однако обычно короткий ST также приводит к короткому QT. Но в этом случае компьютер точно измеряет QT. Куполообразный зубец T имитирует ИМпST.

Будучи осторожным клиницистом, ожидая результатов анализов крови, через 33 минуты он записал еще одну ЭКГ:

Эта ЭКГ не выглядела заметно иначе.
Думаю, QRS немного шире.

Кальций оказался 4,99 ммоль/л (N=2,2 - 2,55 ммоль/л, т.е. вдвое больше нормы). Ему была начата терапия гиперкальциемии и выполнен рентген грудной клетки:

Метастатический рак.

АЛЦ: я даже и не слышал о кальции, достигающем такого уровня. И всего со слабостью и утомляемостью! Легкая гиперкальциемия (<3,0 ммоль/л) обычно протекает малосимптомно или с наличием симптомов патологического состояния, являющегося ее причиной. При средней и тяжелой или быстро нарастающей гиперкальциемии появляются симптомы гиперкальциемического синдрома: нарушения функции почек (полиурия, гиперкальциурия, нефрокальциноз и нефролитиаз), пищеварительного тракта (отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запор, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, панкреатит, холедохолитиаз), сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии, гиперчувствительность к сердечным гликозидам), нервно-мышечные симптомы (ослабление мышечной силы, ослабление сухожильных рефлексов, транзиторный паралич мышц лица), мозговые симптомы (головная боль, депрессия, дезориентация, сонливость, кома), а также обезвоживание. Гиперкальциемический криз: нарушение сознания, тошнота, рвота, боли в животе, аритмии, полиурия и обезвоживание сопутствующие тяжелой гиперкальциемии (обычно >3,75 ммоль/л). Гиперкальциемия может быть причиной удлинения интервала PQ и укорочения интервала QT на ЭКГ.

6 часов спустя Ca²⁺ снизился до 3,6 ммоль/л и была записана еще одна ЭКГ:

Сегмент ST по-прежнему короткий. Зубцы Т менее выпуклые. Но QT такой же.

Вот еще 2 примера гиперкальциемии, как с коротким QT, так и с коротким сегментом ST:

Это из книги К. Ванга (только V1-V6).

How are these cases related?

Баллы обучения:

1. Гиперкальциемия укорачивает сегмент ST.

2. Ев фоне короткого сегмента ST, QT может быть нормальным, если оставшаяся часть QT (собственно зубец Т) длинная.

Комментарий Кена Грауера, MD

Я думал, что сегодняшний случай является прекрасным примером важной находки на ЭКГ, которая часто остается незамеченной. Благодарность доктору Дэвиду Кэрроллу - который быстро понял значение этой находки!

Хотя в этом случае выше представлены 3 серийные ЭК, я не думаю, что между ними есть существенная разница. В результате - я сосредотачиваю свои комментарии на исходной ЭКГ, которую я воспроизвел на Рисунке 1.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).

МОИ мысли относительно ЭКГ №1:

Как мы неоднократно подчеркиваем, для оптимальной клинической интерпретации ЭКГ важен анамнез (!). Жалобы 60-летнего мужчины, чья ЭКГ показана на рисунке 1, заключалась в слабости и утомляемости, но не в боли в груди!

• Хотя я несколько раз обращал внимание на «немой ИМ», при котором острый ИМО может возникать при отсутствии боли в груди, анамнез сегодняшнего случая должна преимущественно увеличить вероятность некардиальной причины слабости и утомляемости этого пациента.
• Что касается самой ЭКГ - на ЭКГ №1 ритм синусовый с частотой ~ 85 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) и ось в норме. Нет увеличения камер.

Что касается изменений Q-R-S-T на ЭКГ №1:

• Зубцы Q отсутствуют (кроме как в отведении aVR, что не является клинически значимым).
• Прогрессия зубца R нормальная (переходная зона, отведения, в которых высота зубца R становится больше, чем глубина зубца S, расположено обычно, между отведениями V3-V4). Зубцы S сохраняются до отведения V6.
• В отведениях с V2 по V6 имеется выпуклый сегмент ST. Похоже, что в каждом из этих отведений наблюдается некоторая элевация ST, хотя количественную оценку величины элевации ST в точке J выполнить сложно из-за того, что свод ST выглядит гладким. В каждом отведении от конечности наблюдается неспецифическое уплощение ST-T.

Резюме: Что касается моего клинического впечатления от отмеченных выше изменений ЭКГ на ЭКГ №1, я бы выделил следующее:

• ЖЕМЧУЖИНА №1. На ЭКГ №1 имеется артефакт в виде смещения изолинии в отведениях от конечностей. Как я уже отмечал ранее, ЛЕГКИЙ способ быстро определить «виновную» конечность, вызывающую артефакт, - это увидеть, что к каких 2 отведениях от конечностей и в 1 из дополнительных отведений артефакт максимален. Согласно треугольнику Эйнтховена, поскольку артефакт на ЭКГ № 1 максимален в отведениях от конечностей I и II - и в увеличенном отведении aVR - «виновная» конечность, скорее всего, (т. е. тремор, плохой контакт) Правая Рука (ПР).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Подробное описание того, КАК определить «виновную конечность», вызывающую артефакт, СМОТРИТЕ комментарий Кена внизу страницы в сообщении от 28 сентября 2019 - Боль в груди с недиагностической ЭКГ, но с диагностической компьютерной томографией.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Согласно расчетам доктора Смита, приведенным выше, интервал QTc на ЭКГ №1 - нормальный.

• Я получил длительность  интервала QT в 0,350 с в нескольких грудных отведениях, что с учетом частоты сердечных сокращений ~ 85 в минуту приводит к коррегированной величине QT в ~ 0,42 с (= явно в пределах нормы).
• Тем не менее, несмотря на это нормальное значение QTc, интервал QT «выглядит» коротким! Как отмечалось выше д-ром Смитом, причина того, что QTc выглядит коротким, заключается в том, что на ЭКГ №1 практически нет сегмента ST.
• Несмотря на то, что сокращение сегмента ST в сочетании с подъемом ST в точке J в ряде последовательных грудных отведений может явно быть результатом острой ишемии, мы должны помнить, что дифференциальный диагноз короткого QTc (или QTc, который выглядит коротким) довольно ограничен = синдромы короткого интервала QT и/или гиперкальциемия.
• Также полезно помнить, что QTc при острой ишемической болезни сердца имеет тенденцию к удлинению. Отсутствие более длинного QTc на ЭКГ №1 свидетельствует о неишемической этиологии.

Гиперкальциемия, по крайней мере, в умеренной степени (т.е. уровень кальция в сыворотке> 2,6 ммоль/л) не является распространенным диагнозом в общей группе неотложных пациентов. Напротив, распространенность этого электролитного нарушения будет намного выше у пациентов с онкологией (т.е. более 90% пациентов с гиперкальциемией имеют первичный гиперпаратиреоз или злокачественные новообразования).

• Вот тут-то и появляется сегодняшний анамнез - у этого 60-летнего мужчины были слабость и утомляемость, но без боли в груди (т. е. как направление диагностики появляется злокачественная опухоль).
• ЖЕМЧУЖИНА №3: Хотя описание  изменений ЭКГ при гиперкальциемии в учебниках часто ограничивается «укорочением интервала QT», укорочение QT нелегко распознать на ЭКГ (даже если вы его ищете!). Кроме того, в учебниках не описывается, насколько должен быть высок уровень Са²⁺ в сыворотке, прежде чем произойдет такое укорочение интервала QT. За три десятилетия моей семейной медицины (работа в больнице и за ее пределами) - я внимательно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми я сталкивался, в т.ч. и с больными, у которых уровень кальция в сыворотке был повышен. По моему опыту - у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией изменений морфологии ЭКГ не отмечалось до тех пор, пока уровень Са²⁺ в сыворотке крови у них не был значительно повышен (т.е. обычно более 2,9-3 ммоль/л). Поэтому -, не ожидайте признаков гиперкальциемии на ЭКГ, если уровень Са²⁺ в сыворотке не увеличится значительно.
• ЖЕМЧУЖИНА №4: Больше, чем просто «укорочение» интервала QT, основной ЭКГ-признак значительной гиперкальциемии - это короткий интервал Q до пика Т. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое зубцу T для достижения своего пика при значительной гиперкальциемии сокращается. Я не встречал критериев количественной оценки этого сокращенного времени до пика зубца T. Напротив, такая оценка часто субъективна, но с опытом (+ высокий индекс подозрительности в зависимости от анамнеза) ВЫ можете научиться его оценивать.
• Что касается ЭКГ №1 - я затрудняюсь оценить время до пика зубца Т на этой записи, потому что выпуклый сегмент ST очень гладкий в большинстве грудных отведений. Я нарисовал вертикальные СИНИЕ линии в отведениях V4 и V5 ЭКГ №1 в той точке в этих отведениях, где, как мне казалось, был виден определенный «пик». Субъективно - время до достижения этого пика зубца Т показалось мне коротким по сравнению с вертикальной КРАСНОЙ линией, которая отмечает конец зубца Т в этих отведениях.

Продолжение СЛУЧАЯ: Как обсуждалось выше, уровень Са²⁺ в сыворотке, полученный во время записи ЭКГ №1, был резко увеличен почти до 5,0 ммоль/л. На рентгенограмме грудной клетки был очевиден диффузный метастатический рак.

• Как я отмечал ранее, я не заметил значительной разницы с двумя показанными выше ЭКГ, которые были записаны после ЭКГ №1 (несмотря на то, что уровень Са²⁺ в сыворотке крови значительно снизился до 3,6 ммоль/л к моменту регистрации 3-й ЭКГ, показанной выше).

ЖЕМЧУЖИНА №5: Чтобы лучше проиллюстрировать, что я имею в виду под коротким интервалом от Q до пика T, я воспроизвел ЭКГ из моего комментария внизу страницы в сообщении от 4 июля 2020 года в Блоге (Рисунок 2) - У этого пациента серьезное электролитное нарушение. Можете ли вы сказать, что это? (Не гипокалиемия).

• Еще раз - анамнез с случае от 4 июля 2020 года была поучительным. Годы в амбулаторной практики научили меня с подозрением относиться к пожилым пациентам, у которых в анамнезе нетипичная боль в какой-то определенной части тела. Хотя очевидно, что пациенты с «замороженным плечом» могут испытывать обострение боли в плече, я сразу же заподозрил, узнав анамнез и увидев ЭКГ на рисунке 2, что у пациента гиперкальциемия вторична по отношению к злокачественному новообразованию. Значимая ЭКГ-находка на этой записи - короткий интервал QTc.
• Вертикальные СИНИЕ линии в отведениях V2 и V3 этой ЭКГ от 4 июля 2020 г. расположены над пиком зубцов T в этих отведениях. Разве не кажется коротким время до достижения пика зубца Т? Уровень Са²⁺ в сыворотке, соответствующий этой ЭКГ, составлял 3,7 ммоль/л, а у пациента был обнаружен рак легких с метастазами в плечо, что объясняет усиление боли в конечностях.
• Теперь посмотрите на вставки в отведениях V2 и V3 на Рисунке 2. Я поместил по одному комплексу QRST в каждую вставку из повторной ЭКГ после коррекции повышенного уровня Са²⁺ в сыворотке. Разве после коррекции уровня Са2+ в сыворотке время до достижения пика зубца T (отмеченного вертикальными ЗЕЛЕНЫМИ линиями на вставках) не выглядит теперь большим (и более нормальным)?
• РЕЗЮМЕ (= Мой синтез): Я не нашел какой-то внятной литературы относительно клинической корреляции между различными уровнями Са²⁺ в сыворотке и временем до пика зубца T. Несмотря на высокий уровень Са₂₊ в сыворотке у пациента в сегодняшнем случае (= 4,9 ммоль/л), который вы, вероятно, вряд ли когда-либо увидите - и несмотря на то, что интервал QT «выглядит» коротким на ЭКГ № 1, QTc (с поправкой на частоту) для ЭКГ на рисунке 1 не было коротким. Значительное снижение уровня Са²⁺ в сыворотке, полученное через 6 часов, не привело к заметному изменению морфологии ЭКГ. Напротив, ЭКГ на Рисунке 2 действительно показала незначительные, но реальные изменения ЭКГ при гиперкальциемии, которые действительно улучшились, когда уровни Са²⁺ в сыворотке вернулись к норме. Мое «мнение» - каждый пациент индивидуален, и даже имея опыт, трудно оценить тонкие изменения ЭКГ у многих пациентов с гиперкальциемией.
• Финальная ЖЕМЧУЖИНА: знание анамнеза часто оказывает неоценимую помощь при интерпретации записей, таких как ЭКГ, показанные на рисунках 1 и 2.

Рисунок 2: Эта ЭКГ воспроизведена из моего комментария в сообщении от 4 июля 2020 г. в блоге доктора Смита по ЭКГ (см. текст).

Мы никогда не узнаем...

Мы никогда не узнаем...

Просматривая обсуждения клинических случаев на одном из форумов наткнулся на это описание:
Пациент (взято из форума): К 74-летней женщине с жалобой на одышку была вызвана "скорая". Пациентка была найдена сидящей в кресле, в сознании и ориентированной, с с одышкой более 30 в мин. Она рассказала, что одышка появилась внезапно. У нее не было анамнеза патологии сердца или легких, а пациентка пояснила, что не принимает никаких лекарств. Кожные покровы холодные и влажные. SpO₂ на комнатный воздухе составляла 85%, улучшившись до 90% на кислороде 15 л/мин через маску. При аускультации - дыхание везикулярное, без хрипов.
Когда пациентку погрузили в машину, она внезапно перестала разговаривать, а ее взгляд зафиксировался влево. Врач отметил, что зрачки были неодинаковы и не реагировали, а АД "упало" до 67/43 мм рт.ст.

Во время транспортировки ЧСС стала менее 20, пульс исчез и развилось апноэ.

Монитор оценил АД как 46/25. В машине, а затем и в клинике проводилась сердечно-легочная реанимация, оказавшаяся безуспешной.

Ей были записаны 2 ЭКГ:

ЭКГ № 1: первая ЭКГ была записана приблизительно через 8 минут после прибытия неотложки.

Имеется масса артефактов, из-за которых сложно оценить ширину QRS, зубцы P и смещения точки J. Зубцы P лучше всего видны в V1-V3. Морфология QRS выглядит достаточно нормальной, а интервалы, вроде бы, находятся в нормальных пределах.
Имеется отчетливая элевация сегмента ST в V1-V6. В дополнение к элевации точки J, имеется "выпрямление" сегментов ST в прекардиальных отведениях (т.е. исчезновение вогнутой вниз морфологии ST). В отведении III наблюдается умеренная депрессия ST.

ЭКГ № 2: вторая ЭКГ записана примерно через девять минут после первой, сразу при ухудшении состояния.

Частота ритма около 20 в минуту, пульс в этот момент присутствовал. Три канала этой ЭКГ 12 отведений пишутся параллельно. Таким образом, отведения I, II и III записаны синхронно, а морфология 1-го QRS аналогична его морфологии на 1-й ЭКГ. Затем, после регистрирации aVR, aVL и aVF, морфология QRS меняется и отмечается расширение QRS примерно на 0,12 с (120 мс) или даже более, что представляет собой "выскальзывающий" ритм. Отчетливых зубцов P на этой ЭКГ не зафиксировано.

Оценка изменений ЭКГ (заключение автора поста и участников, взято с форума): очевидно, что у этой пациентки произошла острая катастрофа. Поскольку она умерла до того, как можно было провести окончательные исследования, мы никогда не узнаем, что это было. ЭКГ признаки элевации ST и отказ синусового узла, безусловно, соответствуют острому инфаркту миокарда, но единственной жалобой при обращении была одышка, что было возможно, но нетипично. Можно предположить и некоторые другие опасные для жизни заболевания, такие как инсульт или ТЭЛА, но изменения ЭКГ на них напрямую не указывают.

В ретроспективе нам остается задаться вопросом, мог ли ИМ вызвать потерю перфузии, что привело к этим симптомам, или какое-то другое состояние снизило перфузию, вызвав появление признаков ИМпST на ЭКГ. Общим знаменателем здесь является перфузия, и наша цель должна состоять в том, чтобы восстановить ее и получить время для проведения эффективного вмешательства. В зависимости от ситуации, мы можем использовать жидкости в/в, временную трансвенную или чрескожную ЭКС, механическую вентиляцию, лекарственные препараты и/или компрессии грудной клетки,для поддержания перфузии мозга и коронарных артерий. Конечно, некоторые катастрофические медицинские события - реально катастрофические - и, к сожалению, наши усилия терпят неудачу.

Комментарий АЛЦ:

Впервые ознакомившись с этим клиническим случаем, складывается впечатление, что все очевидно и достаточно понятно, но чем больше я разглядывал эти ЭКГ, тем больше меня буквально "сверлила" одна мысль.

Катастрофическое развитие ситуации у ранее здоровой 74-летней женщины, с единственной жалобой на одышку, с быстрым летальным исходом. Первоначальная ЭКГ указывает на довольно регулярный суправентрикулярный ритм чуть более 90 в мин, при этом зубцы Р лучше всего видны в передних прекардиальных отведениях. Артефакты практически исключают оценку ритма - я не вижу зубцов Р в отведениях от конечностей и в последнем по счету QRS. Предположительно, это либо синусовый ритм (с очень маленькими P во II отведении, которые скрыты артефактами), либо какой-то ускоренный предсердный ритм. По мнению автора поста и гостей форума, в ряде отведений имеется элевация ST, но не такая большая, какую я бы ожидал бы случае острой коронарной смерти... Нет и реципрокности, а аномалии ST-T в отведениях от V1 до V4 имеют преимущественно форму элевации, а не отчетливую элевацию ST. Только в V5- и V6 имеется нечто похожее на элевацию, но в I и aVL нет никаких намеков на нее. Элевация ST явно "диффузная". Поэтому причина внезапного ухудшения состояния пациентки по ее первоначальной ЭКГ совершенно неясна и следует учитывать возможные иные некардиальные причины.

Что касается 2-й ЭКГ - Актуально наблюдение автора (!), что морфология QRS в первых 3-х отведениях (I, II, III) идентична морфологии QRS, которая наблюдается на исходной ЭКГ. За этим следует расширение QRS и изменение морфологии, указывающий на более низкий пейсмейкер с частотой менее 20. Нет никакой предсердной активности (не видно зубцов P).

РАЗМЫШЛЕНИЯ: Элевация ST, на мой взгляд, явно диффузная . Я неплохо представляю себе кардиальную диффузную депрессию ST, но диффузную элевацию, и без реципрокности!

На 2-й ЭКГ, при ЧСЖ 20 в мин - интервал QT около 0,4 с, а в комплексе QRS после основного желудочкового зубца регистрируется дополнительное терминальное отклонение и мне хочется назвать его "зубцом Осборна". Зубец Осборна часто появляется при терминальных расстройствах обмена веществ/расстройствах ЦНС, а не при ОИМ.

Существует еще одна находка, которая может быть очень важна, а именно, что на первой ЭКГ виден короткий интервал QTc. Хотя для идентификации удлинения QTc имеется масса рекомендаций, обратная ситуация часто гораздо более трудная и из-за меньшей распространенности укорочения интервала QTc, особенно при относительно высокой ЧСС, как в этом случае. Но пик комплекса ST-Т в отведениях V1-V5 явно наступает раньше, чем обычно, а интервал QT = 0,314 с (QTc=0,37 с).
При ИМ, QTc в большинстве случаев заметно удлиняется, при ОНМК - удлиняется значительно! Важнейшей клинической ситуацией, связанной с укорочением интервала QTc, является гиперкальциемия. По моему опыту, для изменений ЭКГ и появления укорочения QTc  требуется достаточно высокий уровень сывороточного кальция (т. е.> 3-3,5 ммоль/л). Понимая, что у нас нет дополнительной клинической информации по этому случаю, я рискну предположить, что иной потенциальный сценарий может объяснить и  внезапное ухудшение со стороны ЦНС и изменения ЭКГ. Возможно, у нее была выраженная гиперкальциемия вследствие терминальной онкологии или развился т.н. гиперкальциемический криз ... К сожалению, мы никогда этого не узнаем.

Я хочу Вам показать пару ЭКГ с доказанной гиперкальциемией:

Обратите внимание, что элевация ST в данном случае, больше форма, чем содержание.

Зубцы Осборна при тяжелой гиперкальциемии (4,1 ммоль/л). Иллюстрация взята из Otero J, Lenihan DJ. The "normothermic" Osborn wave induced by severe hypercalcemia. Tex Heart Inst J. 2000;27(3):316-7. PMID: 11093425. Ссылка.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ МЫСЛЬ: Пре-терминальная ЭКГ не всегда говорит нам о причине внезапной клинической смерти. Тем не менее, хорошо иметь в виду, что клиника в свете находок на ЭКГ, может иногда указывать на возможную несердечную причину.